Generalidades de Salud Ambiental

Autores: Grupo Central de Diseo Disciplinas Sociomdicas* Salud Comunitaria y Familiar II, 2007

Introduccin El entorno o ambiente es un espacio socio-natural donde transcurre la produccin social de la salud, su estudio es de gran importancia para el profesional de la salud ya que constituye el escenario donde acontece la vida de todos seres vivos, en l por tanto viven, trabajan y se desarrollan los seres humanos, organizados en grupos y colectivos, que incluyen desde la familia hasta otras formas de organizacin ms complejas, vinculadas al estudio, trabajo, religin, disfrute del tiempo libre y las actividades polticas; todos se encuentran inmersos en una comunidad, un contexto histrico-social determinado, que configuran cultura, creencias, normas y valores sobre la salud. Es importante para el desempeo efectivo de las acciones conjuntas del equipo de salud y en especial las del mdico que labora en la Atencin Primaria de Salud, conocer los elementos esenciales sobre el ambiente, la Salud Ambiental y las disciplinas que le sirven de base, as como la forma en que la Promocin de Salud contribuye a lograr entornos saludables. El presente material tiene como principal objetivo poner en manos de profesores y estudiantes un documento que integre los elementos tericos relacionados con la

creacin de ambientes saludables para el desarrollo exitoso del proceso de enseanza aprendizaje en la asignatura Salud Comunitaria y Familiar II.

Desarrollo Durante el desarrollo de asignaturas precedentes se ha estudiado la Promocin de Salud. La carta de Ottawa refiere que ella: consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Esta definicin establece tambin que para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social una persona o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus

aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. Se trata de un concepto positivo que acenta los recursos sociales y personales as como las aptitudes fsicas y que no concierne exclusivamente al sector sanitario, lo que deriva

un grupo de implicaciones para la participacin activa de la sociedad en su conjunto, que estn relacionadas con:

elaboracin de polticas pblicas sanas, creacin de ambientes saludables, reforzamiento de la accin comunitaria, desarrollo de las aptitudes personales, reorientacin de los servicios de salud.
La Carta de Ottawa se mantiene vigente como demuestran diferentes documentos de foros internacionales sobre el tema, que la han enriquecido para la prctica, ya que una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, econmico y social y una dimensin importante de la calidad de vida. Las reas de intervencin de la Promocin de Salud se definen a partir sus implicaciones, por tanto las intervenciones tendrn como reas de inters los factores que la determinan, ellos son: polticos, econmicos, sociales, culturales, del ambiente fsico natural, conductuales y biolgicos. Ellos son los que en ltima instancia intervienen a favor o en detrimento de la salud. Por tanto estas intervenciones tiene su campo de accin en: las estructuras de gobierno de la sociedad, el ambiente natural y social, el comportamiento humano y la organizacin de los servicios de salud.

Salud y ambiente La salud, su cultivo, su deterioro o su prdida irreparable, estn inexorablemente ligados al modo de vida, a los riesgos y retos ambientales, a los alimentos que se consumen, a la vida productiva, a la distribucin desigual de los recursos econmicos y, en definitiva, al espacio pblico en el que viven las personas y las organizaciones en la comunidad. La salud y la enfermedad no son acontecimientos que ocurren exclusivamente en el espacio privado de la vida personal. La calidad de vida, el cuidado y promocin de la salud, la prevencin, la rehabilitacin, los problemas de salud y la muerte misma, acontecen en el denso tejido social y ecolgico en el que transcurre la historia personal. En la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, la salud se define como "un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad" (1948). Esta es la ms usual y conocida definicin de salud moderna. Los conceptos de enfermedad, incapacidad y muerte tienden a ser mucho ms fciles de identificar para los profesionales de la salud que este concepto de salud. Como resultado, las ciencias de la salud han sido en su mayor parte ciencias de las
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enfermedades, puesto que han centrando mucho ms su atencin en el tratamiento de las enfermedades y las lesiones que en mejorar la salud. En algunos idiomas (ej., el Sueco) distintos trminos como "tratamiento de la enfermedad" y "cuidado de la salud" son de uso comn, pero desafortunadamente esta diferencia resulta imprecisa en el idioma Ingls. Inclusive definiciones similares de ambiente se han propuesto, dentro de un marco de salud. El ambiente fue definido (1995) como Todo lo que es externo al individuo humano. Puede clasificarse en fsico, biolgico, social, cultural, etc., cualquier cosa o todo lo que puede influir en la condicin de salud de la poblacin." Esta definicin esta basada en la nocin de que la salud de una persona esta determinada bsicamente por dos factores: la gentica y el ambiente. Los padres de un individuo aportan los factores genticos (los genes), lo que constituye el ADN en cada clula del cuerpo. Los genes existen desde que el embrin se forma, y con poca frecuencia cambian durante el curso, las pobres condiciones de vida y de trabajo y la carencia de educacin son los impedimentos ms importantes para la salud. A travs de los aos se ha llegado a la conclusin que no se pueden alcanzar logros en la salud si no se hacen cambios sustanciales en las condiciones econmicas y sociales. La poltica de Salud Para Todos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), establecida en la Conferencia Internacional de Atencin Primaria de Salud, en Alma-At antigua URSS en 1978, est orientada al propsito de ofrecer servicios de salud integrales en estas esferas. La declaracin final dispuso que el objetivo de gobiernos, organizaciones internacionales y de la comunidad mundial sera "la obtencin por parte de todas las personas del mundo en el ao 2000 de un nivel de salud que les permitir a ellos tener una vida social y econmicamente productiva". De forma clara pudo verse que esto podra lograrse nicamente mediante un uso pleno y adecuado de los recursos: "La salud es nicamente posible donde los recursos son disponibles para resolver las necesidades humanas y donde el ambiente de trabajo y de vida est protegido de las amenazas a la vida, las contaminaciones, los peligros fsicos y patgenos". (OMS, 1992). La Salud Ambiental en la Atencin Primaria de Salud constituye una estrategia

bsicamente preventiva y participativa, que reconoce el derecho del ser humano a vivir en un ambiente saludable y agradable y a informarse acerca de los riesgos que el ambiente plantea para la salud, el bienestar y la supervivencia. El suministro de agua potable y el saneamiento bsico, acompaados de la educacin de la comunidad en materia de salud, la nutricin adecuada, la salud de la madre y el nio, la

inmunizacin, la prevencin de enfermedades endmicas, el tratamiento de las enfermedades endmicas, la promocin de la salud mental y el suministro de frmacos esenciales son las actividades sanitarias bsicas definidas en Alma At, para el desarrollo de la Atencin Primaria de Salud, como estrategia priorizada para alcanzar Salud Para Todos. La degradacin y la contaminacin ambiental tienen un impacto enorme en la vida de las personas. Cada ao, cientos de millones de personas sufren de enfermedades respiratorias asociadas con la contaminacin externa e interior del aire. Centenares de millones de personas se exponen a innecesarios peligros fsicos y qumicos en el lugar de trabajo y el ambiente de vida. Medio milln mueren como resultado de accidentes de trnsito. Cuatro millones de nios mueren cada ao de enfermedades diarreicas, en su mayor parte como resultado de agua o alimentos contaminados. Centenares de millones de personas sufren morbilidad por parsitos intestinales. Dos millones de personas mueren de malaria cada ao, mientras 267 millones de personas la padecen en cualquier poca. Tres millones de personas mueren cada ao de tuberculosis y 20 millones estn enfermas de este mal. Cientos de millones sufren desnutricin. Potencialmente, todos estos problemas de salud pueden prevenirse. Como se puede apreciar en el libro Nuestro Planeta, Nuestra Salud (OMS, 1992), la responsabilidad para proteger y promover la salud se extiende a todos los grupos en la sociedad. La responsabilidad de la salud no es slo de los profesionales que tradicionalmente cuidan de la salud pblica (mdicos, enfermeros, funcionarios de seguridad sanitaria e ingenieros sanitarios) quienes procuran curar la enfermedad, el cuidado de los enfermos, la eliminacin de los patgenos y la reduccin de daos. La salud es ahora claramente responsabilidad de proyectistas, arquitectos, profesores, patronos, gerentes industriales y todas las otras personas que influyen sobre el ambiente fsico o social.

Ambiente El ambiente constituye el lugar donde el hombre vive, trabaja y se desarrolla. Es un sistema compuesto por dos hemisistemas interrelacionados e independientes: por un lado, el hombre viviendo en sociedades o formaciones socioeconmicas con caractersticas diferentes y por el otro, los elementos de la naturaleza o los transformados por los hombres, en los cuales estos viven inmersos. Estos elementos estn constituidos,

generalmente, por el aire, los fenmenos climatolgicos, el agua, el relieve y el medio artificial o social creado por la accin humana, que en conjunto conforman el hbitat. Adems forman parte integrante del medio ambiente natural la flora y la fauna, a las cuales se acostumbra denominar biota. Con frecuencia, el medio natural crea determinadas condiciones especficas para la conservacin y el desarrollo de la salud. Se sabe que entre los elementos del medio ambiente natural y el hombre se producen cadenas de causa-efecto. Tambin son conocidas las influencias que ocasionan la actividad solar, las fases de la luna, los cambios de temperatura, las fluctuaciones de la presin atmosfrica, la humedad relativa, la altitud, etc., no solo en el comportamiento fisiolgico de las relaciones del organismo, sino que a veces ejercen una influencia sobre la frecuencia de las agudizaciones en el transcurso de una serie de enfermedades y de la posibilidad, inclusive, de morir por su causa. El ambiente es todo lo que existe fuera del organismo vivo, todo lo que lo rodea en el universo externo, incluyendo todos los factores o circunstancias externas ante los cuales el organismo reacciona o puede reaccionar. As pues, una definicin sinttica, suficiente y consensual de ambiente sera: conjunto de circunstancias fsicas, culturales, econmicas, sociales que rodean a las personas. El ambiente, entendido en su forma ms amplia, puede actuar de forma negativa sobre el individuo de cuatro maneras diferentes: 1. Crea o favorece las condiciones que determinan la presencia de enfermedad; ejemplo: la tuberculosis se acenta por la desnutricin, el estrs, la extrema fatiga, el hambre, la miseria, la insalubridad, entre otros. 2. Provoca directamente la afeccin; ejemplo: en el medio ambiente laboral se pueden dar condiciones que estn relacionadas con accidentes y enfermedades profesionales. El ambiente de las grandes alturas o de las grandes profundidades tambin puede estar relacionado con algunas de estas entidades. 3. Influye en el transcurso de la enfermedad; ejemplo: la falta de educacin problema social que puede ser causa de una tarda solicitud de atencin mdica que influya sobre una afeccin. 4. Transmite factores causales agentes o patobiontes de la enfermedad; ejemplo: las infecciones gastrointestinales son transmitidas por elementos ambientales agua, alimentos, objetos, etc. El paludismo, el dengue y la leishmaniasis son transmitidas por factores biolgicos que forman parte de la biota de determinados ecosistemas.

Factores del ambiente El ambiente est compuesto por multitud de factores que pueden clasificarse en tres tipos fundamentales del modo siguiente: Factores fsicos: aire, agua, tierra, temperatura, ruido, radiaciones, iluminacin

residuales ropas, alimentos, locales, mobiliario e instrumentos de trabajo, entre otros. Factores biolgicos: animales, plantas, insectos y microorganismos, as como sus

interrelaciones. Factores Sociales: culturales o supraorgnicos: educacin, economa, tecnologa,

organizacin poltica y social, ciencias, religin, artes, folklore e idioma, entre otros. La salud humana depende de la capacidad de una sociedad para mejorar la interrelacin entre las actividades humanas y los ambientes fsicos, qumicos y biolgicos este ltimo incluye todo desde los ambientes inmediatos de trabajo y el hogar hasta el nivel regional y nacional. Clasificacin ecolgica El ambiente se clasifica ecolgicamente en dos tipos: 1. Ambiente abitico: a) Fsico o inorgnico. b) Qumico. 2. Ambiente bitico: a) Biolgico u orgnico. b) Psicosocial o cultural supraorgnico. Componentes del medio ambiente abitico (soporte fisicoqumico) Medio. Elemento que rodea el organismo y, por consiguiente, con el cual mantiene los intercambios ms inmediatos e importantes. Estos medios son: - Gaseoso (aire). - Lquido (agua). Sustrato. Superficie sobre la que se apoyan o desplazan los organismos. Puede ser: - Suelo. Para organismos terrestres o de vida subterrnea. - Agua. Para organismos acuticos; no necesitan sustrato. - Aire. Para organismos del medio areo; deben disponer de sustrato, al menos durante alguna etapa de su ciclo vital. Clima. Conjunto de los estados atmosfricos que dominan y alternan de forma continuada, en una localidad determinada:

- Macroclima. Clima predominante en reas geogrficas extensas, bastante uniforme dentro de la totalidad de su atmsfera. - Mesoclima. Clima predominante en reas geogrficas menos extensas praderas, sabanas, pantanos, lagos, etc. - Microclima clima efectivo Clima muy variable, en sentidos vertical y horizontal, por debajo de los 2 m de altitud, en donde un determinado espacio presenta un clima particular, muy diferente al de los espacios vecinos.

Disciplinas que apoyan el estudio del Ambiente Las disciplinas son las herramientas intelectuales que pueden aplicarse para resolver problemas ambientales de salud; los profesionales son los los trabajadores de salud, generalmente definidos por la disciplina, que existen para el desarrollo de la misma. En muchos pases en desarrollo, la especializacin puede no ser realista, y una persona puede responsabilizarse con tareas que requieren habilidades de varias disciplinas. Mientras la fortaleza y el carcter de las profesiones varan de un pas a otro, puede ser til en cualquier escenario apreciar la gama de disciplinas pertinentes a la salud ambiental. Ninguna disciplina es ms importante que otra, la Ecologa, la Sociologa, la Demografa, la Geografa Mdica, la Higiene Comunal, la Toxicologa, la Microbiologa, la Epidemiologa, entre otras constituyen ejemplos de las mltiples que sustentan la Salud Ambiental, por inters en el tema que nos ocupa trataremos algunas de ellas.

Salud Ambiental La necesidad bsica humana de un ambiente seguro, uno que provea agua pura, alimentos y techo adecuado y donde la gente pueda vivir junta y en paz, es la misma para todos. La salud ambiental es aquella parte de las ciencias ambientales que se ocupa de los riesgos y efectos que para la salud humana representan el medio que habita y donde trabaja, los cambios naturales o artificiales que ese lugar manifiesta y la contaminacin producida por el mismo hombre a ese medio. La OMS define la salud Ambiental como: . aquella disciplina que comprende aquellos aspectos de la salud humana, incluida la calidad de vida, que son determinados por factores ambientales fsicos, qumicos, biolgicos, sociales y psicosociales. Tambin se refiere a la teora y prctica de evaluar, corregir, controlar y prevenir aquellos factores en

el medio ambiente que pueden potencialmente afectar adversamente la salud de presentes y futuras generaciones. Desde los fundamentos de la Promocin de la Salud, que reconocen al Ambiente como el mayor determinante de la salud individual y colectiva, se podra decir que la Salud Ambiental es un espacio privilegiado de prctica de la Salud Pblica. No obstante, tanto a nivel acadmico como a nivel gubernamental la Salud Ambiental se presenta en muchos pases como un rea menor, poco definida y dotada de escasos recursos. Desde esta situacin los conflictos ambientales son oportunidades concretas muy favorables para trabajar y desarrollar la Salud Ambiental.

Ecologa Modernamente se acepta que la ecologa estudia en particular las relaciones dinmicas entre las diferentes fuerzas que actan en las comunidades de seres vivos. Va ms all de la simple descripcin del hbitat y de los habitantes, analiza las relaciones causales y estudia coordinadamente los procesos constructivos y destructivos que se producen en la comunidad. El objeto de estudio de la ecologa son las relaciones de los animales y vegetales entre s con sus respectivos ambientes. Se define como la rama de la biologa que estudia las correlaciones e interacciones del hombre o de sus asociaciones con su ambiente, tanto animado como inanimado. Categoras principales en el estudio de la Ecologa: Ecosistema: Es un sistema de relaciones dinmicas interdependientes entre los organismos vivos y su ambiente. Es una entidad limitada que ha adquirido mecanismos estables propios y un balance interno que ha evolucionado a travs de los siglos. Dentro de un ecosistema estable una especie no elimina a otra porque sino desapareceran las fuentes de alimentos de las especies depredadores. Los

ecosistemas con un buen equilibrio y estabilidad sobrevivirn mejor. No puede existir un ecosistema donde una gran cantidad de materiales y energa se consuman por parte de una especie sin privar a otras y poner eventualmente en peligro la viabilidad de todo el ecosistema. Biota: Conjunto de organismos o seres vivos de cualquier especie de una regin geogrfica, incluye los elementos de la flora y la fauna. Hbitat: Es el complejo ambiental factores abiticos ocupado por una especie particular o comunidad simple. Es el lugar donde una especie encuentra lo necesario

para su existencia y el cumplimiento de sus funciones biolgicas. A su vez se clasifica en macrohbitat y microhbitat. Macrohbitat. Recinto geogrfico con espacio amplio donde se realiza la totalidad de las funciones biolgicas de la comunidad. Microhbitat. Recinto limitado con espacio restringido donde se cumplen solo algunas de las funciones biolgicas, como desove, apareamiento, sueo y reposo. Poblacin: Cualquier grupo de individuos de una misma especie de organismos vivos que pueblan una determinada zona o lugar, es decir, conjunto de individuos de una especie animal o vegetal que viven en determinado hbitat. La poblacin tiene un carcter dinmico, no existen en la naturaleza equilibrios biolgicos de tipo esttico, lo que nos demuestra que la biologa es un dinmico y permanente cambio de la biomasa de las diferentes especies, sean estos cambios cclicos o no. El estudio de estas transformaciones constituye una importante aplicacin de la ecologa al prever, segn los factores en juego, la aparicin, el aumento y la disminucin o desaparicin de especies que tienen preponderancia en la vida, actividad, salud o economa humanas, sea en forma favorable o desfavorable. Biocenosis: trmino propuesto por Mobius, en 1880, para denominar en ecologa un grupo de animales y vegetales mutuamente acoplados que pueblan una misma zona natural, dado que la categora comunidad se empleaba en el lenguaje corriente en varios sentidos. En trminos tcnicos, la biocenosis o comunidad simple es un conjunto de seres vivos ligados por interdepenencia obligada. Y aade que estas biocenosis pueden tener un solo macrohbitat, pero con frecuencia poseen varios microhbitat donde en cada uno cumplen distintas funciones de su ciclo biolgico. Las biocenosis pueden estar compuestas por animales o vegetales, pero la mayora de ellas comprende tanto a unos como a otros. Las ms tpicas comprenden asociaciones de especies que realizan las funciones esenciales del productor, consumidor, reductor y transformador; por lo que estas comunidades son, por tanto, ampliamente independientes de las otras. Nicho ecolgico: es una categora dinmica, temporoespacial y funcional. El nicho ecolgico es el papel o las funciones que realizan las diferentes especies de animales o vegetales dentro del complejo ecolgico. Esta categora indicara la funcin que cada organismo o especie desempea en la comunidad, y no el lugar o posicin fsica de un organismo en el hbitat. Se proponen dos categoras:

1. Nicho lugar. Posicin fsica de un organismo o especie en el hbitat. Es la estructura. 2. Nicho ecolgico. Funcin o papel que desempea una especie u organismo dentro de la comunidad. Algunos la hacen sinnimo de hbitat o mejor, de microhbitat. Nicho ecolgico = Nicho funcional Nicho lugar = Hbitat (micro)

Higiene Las normas higinicas han sido de habitual aplicacin desde antes de nuestra era, aunque con los conceptos de higiene propios de cada etapa histrica. Esto se puede comprobar con la existencia de documentos como el papiro de Eberth (Egipto), El Ayur y Rigt Veda (India), Ney Ching (China), La Biblia y otras informaciones de la cultura japonesa, incaica, griega y romana, entre otras, as como textos de Aristteles e Hipcrates, algunos an vigentes. En la Edad Media, el perodo del siglo V al XV constituy en el mundo cristiano una etapa de retroceso sanitario influida en gran medida por las ideas religiosas de la poca y por mltiples confrontaciones blicas y numerosas epidemias. La higiene es el estudio y la actuacin sobre las condiciones o factores personales o ambientales que influyen sobre la salud, es decir, el conjunto de normas y prcticas tendientes a la satisfaccin ms conveniente de las necesidades humanas. La importancia fundamental de la Higiene radica en que brinda las normas para mantener la salud, gozar de la vida y hacerla ms hermosa. La Higiene procura el bienestar del hombre: Ensendole a preservarse de los agentes que pueden alterar su salud. Mediante el mantenimiento de su integridad fsica, intelectual y psquica. Como un elemento didctico se consideran en la higiene dos grandes divisionesen su clasificacin: 1. Higiene ambiental. Comprende los subsistemas o ramas siguientes: a) Higiene comunal. Se ocupa del control sanitario del agua de consumo y la de uso recreativo, as como de los residuales lquidos y deshechos slidos, del control de artrpodos y roedores de importancia sanitaria, de la calidad sanitaria del aire atmosfrico, del control del ruido y otros factores fsicos ambientales, del control higinico de viviendas y otras instalaciones y del control de la microlocalizacin de edificaciones y de la urbanizacin.

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b) Higiene de los alimentos y de la nutricin. Se realiza el control de los alimentos, de sus manipuladores y de la produccin, elaboracin, expendio y consumo de estos productos en establecimientos de todo tipo. c) Higiene escolar. Est a cargo de la salud de los escolares y trabajadores de la enseanza y de las condiciones de los locales, mobiliarios, equipos y medios de enseanza. d) Higiene del trabajo. Tiene como objetivo el control de la salud de los trabajadores, y el control sanitario de los centros de trabajo y del proceso laboral. 2. Higiene personal. Tiene como objetivos crear y mantener condiciones ptimas de salud en las personas. La importancia para la Salud Ambiental est basada en sus funciones que estn

directamente asociadas con la promocin de salud. Es conocido que la Higiene tiene dos funciones fundamentales: una funcin educativa y una profilctica, la primera se relaciona con hacer que se conozcan y comprendan los preceptos higinicos apoyndose en herramientas como la comunicacin y la Educacin para la Salud , la segunda aconseja una serie de medidas o mensajes bsicos que tienden a fomentar la salud y prevenir riesgos y enfermedades.

Geografa Mdica El hombre nace, crece y se multiplica bajo la influencia, beneficios y daos del medio ambiente. Las ms importantes premisas tericas que sustentan el desarrollo de las relaciones entre la Geografa y la salud, son sin dudas Hipocrticas. En la observacin de los aires, y las aguas sintetizaba el decisivo significado de las influencias naturales en la produccin de enfermedades y los lugares eran el marco de la diferenciacin entre los componentes naturales y de sus relaciones con la salud, all donde los hombres se asentaban o deambulaban. Hipcrates sintetizaba la dinmica de las relaciones entre la naturaleza y los parajes humanos, en la generacin de salud o de enfermedad, principios que con reelaboraciones ms o menos complejas, continan vigentes. El nacimiento y desarrollo de una nueva ciencia del saber, la Geografa Mdica, tiene como propsito brindar conocimientos generales para comprender los procesos (histricos, polticos, econmicos, sociales y culturales) que expliquen la desigual distribucin y localizacin espacial y territorial de la situacin de salud. Las relaciones del espacio geogrfico con la Salud Pblica se estrechan al considerar su nivel de anlisis poblacional, su carcter interdisciplinario en la investigacin, e

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intersectorial en la accin, y su capacidad de articular las acciones gubernamentales con la de las comunidades educadas y organizadas, y los servicios para el diagnstico y tratamiento de enfermedades o discapacidades, con los que procuran el mejoramiento ambiental fsico y social. Su importancia para la salud radica en que constituye una herramienta que permite el anlisis situacional desde una perspectiva espacial. Mientras mejor sea identificada la poblacin desde esta perspectiva, ms efectivos sern los diagnsticos y, mejor planeadas las acciones de salud como por ejemplo las acciones de promocin en el rea del saneamiento bsico ambiental. Por otra parte debemos tener en cuenta que la

coincidencia espacial o geogrfica, no implica que los problemas de salud sean atributo de los grupos sociales, ni de las unidades espaciales en s mismas, sino resultado de las relaciones de los grupos sociales en su territorio, que ofrecen un contexto dinmico particular en continuo desarrollo e interaccin con los diferentes ecosistemas existentes en su espacio poblacional. De ah la importancia de trabajar los diferentes ambientes y la salud ambiental para lograr una armona entre el hombre y su ambiente. Hoy da las herramientas informticas permiten el anlisis, seguimiento y evaluacin de situaciones complejas, adems del apoyo a la toma de decisiones en la bsqueda de soluciones eficaces a una gran variedad de problemas. Los Sistemas de Informacin Geogrficas (GIS por sus siglas en ingls) son un ejemplo de la aplicacin de la

informtica para guardar, analizar y visualizar datos geogrficos y alfanumricos con los fines mencionados anteriormente.

Epidemiologa La Epidemiologa naci en la Grecia Clsica como una disciplina social que se ocupaba de la salud de la poblacin relacionada con su ambiente de vida. Posteriormente se desarroll al aplicarla al estudio de las grandes epidemias que afectaron a la humanidad en la edad media. Metodolgicamente alcanz un grado de desarrollo alto an antes de la era bacteriolgica; existen descripciones y anlisis notables de enfermedades infecciosas y nutricionales estudiadas antes de que se conociera su etiologa. Buenos ejemplos son los de Willian Budd en la Fiebre Tifoidea, Snow en el Clera y los relativos a las avitaminosis y otras enfermedades carenciales. El origen de la palabra epidemiologa est relacionado en los prefijos griegos epi que significa sobre, demos que significa pueblo y logos que significa tratado o descripcin.

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Si hacemos la transcripcin directa la idea se asocia al tratado o descripcin de todo lo relacionado con la poblacin. Mltiples son las definiciones de Epidemiologa que se han hecho en el transcurso del tiempo de esta ciencia socio-mdica se ha considerado que: es el estudio de algo que cae sobre el pueblo, es la rama de la medicina que estudia la enfermedad como fenmeno de masa, analizando los factores y condiciones que determinan su ocurrencia, frecuencia y distribucin en las colectividades humanas, es la Historia Natural de las enfermedades, se preocupa de la frecuencia, distribucin y tipo de las enfermedades infecciosas en diferentes puntos de la tierra y en diversas pocas y que al mismo tiempo estudia las relaciones del hombre y del ambiente que lo rodea, se interesa en la naturaleza de los agentes etiolgicos, en los factores que influyen en las enfermedades y transfiere a la prctica estos conocimientos como preventivos y supresivos de un proceso infeccioso, es considerada una ciencia cuya metodologa encierra una forma de actuacin aplicable al estudio de todo tipo de enfermedad o alteracin de la salud, que estudia la difusin de las enfermedades llamadas de masas, que estn condicionadas e influenciadas por las condiciones propias de la sociedad, serie ordenada de razonamientos con inferencias biolgicas derivadas de

observaciones sobre la ocurrencia de enfermedades y de los fenmenos relacionados con grupos de poblacin humana. Es una disciplina integradora elptica que para estudiar la enfermedad en poblaciones aprovecha conceptos y mtodos de otras disciplinas como la estadstica, la sociologa y la biologa. De forma sinttica se puede definir la epidemiologa como la ciencia que estudia la salud de las poblaciones humanas. Las races de la Salud Pblica deben estar firmemente implantadas en una base epidemiolgica. Ella es una aplicacin de las leyes ecolgicas al estudio de factores y de asociacin de factores que producen la aparicin, la frecuencia y la distribucin de los estados de salud y de enfermedad y de otros riesgos en una poblacin determinada y en sus diversos grupos.

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El estudio epidemiolgico de estos fenmenos tiene por objeto conocer su frecuencia y sus caractersticas, en su distribucin, en su evolucin, su causalidad y en las maneras de prevencin y/o tratamiento. Su objeto de estudio esta referido a la salud de las poblaciones, que han ido

evolucionando a travs del tiempo. En un principio slo se vislumbraban como problemas de salud de la poblacin, las enfermedades epidmicas o pandmicas que azotaban poblaciones, pases enteros, posteriormente se identificaron las enfermedades que afectaban a poblaciones o grupos humanos como consecuencia de la carencia de alimentos especficos, relacionados con determinadas vitaminas, as como se

consideraron problemas de salud poblacionales las enfermedades que afectaban a los trabajadores por la labor que desempeaban en la minera, la agricultura, la industria y otras; ms recientemente, las enfermedades o afecciones relacionadas con el modo, las condiciones, los estilos de vida, la sociedad, la biologa humana, el ambiente y los

servicios de salud. De modo que actualmente se concibe como problema de salud, cualquier situacin que poblaciones. afecta o tenga potencialidad de afectar la salud de las

Trada Ecolgica Desde el punto de vista que interesa a la epidemiologa, el medio ambiente contiene ciertos elementos o factores, denominados ecolgicos, que tienen una enorme importancia, ya que de sus interrelaciones y de su equilibrio armnico depender la salud y de su desviacin hacia la inadaptacin: la enfermedad. Estos tres elementos tienen que estar presentes, interrelacionarse e interactuar para que se produzca el desequilibrio dinmico que representa el proceso patolgico, o sea, son imprescindibles y necesarios para que surjan las enfermedades. Debido a esta condicin reciben el nombre de factores primarios o primordiales, ya que sin su presencia la enfermedad no se produce. Estos factores ecolgicos primordiales, primarios o fundamentales son: el agente causal, la va de transmisin y el husped susceptible. Pero no basta o no es suficiente que en el sociosistema donde se encuentra el hombre coexistan estos tres elementos bsicos para que la enfermedad se produzca. En la vida real se ha visto que son innumerables los factores y variables que deben ponerse en juego para que se produzca la enfermedad o dao, a veces, la condicin impropia o desfavorable de una sola de ellas ser suficiente para su fracaso. Adems, cada uno de los elementos primordiales puede estar influido por un grupo de factores y sometido a

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mltiples condiciones. .A todos estos factores que actan sobre los elementos primordiales modificndolos y que condicionan, con su presencia o ausencia, la aparicin o no de la enfermedad y/o el dao, los llamaremos factores ecolgicos secundarios. Esta denominacin podra sugerir que se trata de aspectos de segundo orden o de poco valor dentro del fenmeno o dao, sin embargo, utilizamos el trmino secundario porque son elementos que desempean su papel slo en presencia de los tres factores principales, de lo contrario no se produce el dao, pero no son secundarios en cuanto a su valor en s. Entre las categoras de trabajo fundamentales de la Epidemiologa se encuentra la causa y el riesgo.

Causalidad El concepto de causa es importante en el campo de la Salud Pblica, no slo para la prevencin, diagnstico y tratamiento, sino para mantener la salud de la poblacin. Tiene diferentes significados segn el contexto por lo que ninguna definicin resulta apropiada en todas las ciencias. La causa de una enfermedad es un evento, condicin, caracterstica o una combinacin de esos factores que juegan un importante papel en la presencia de una enfermedad. Una causa es suficiente cuando inevitablemente produce una enfermedad y es necesaria si la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia. Una causa suficiente no es usualmente un solo factor, generalmente tiene varios componentes. Por ejemplo, el tabaquismo es uno de los componentes de la causa de cncer de pulmn; pero no es suficiente por s sola, ya que muchas personas fuman y no desarrollan un cncer de pulmn. En la poca actual se han estructurado enfoques que permiten el estudio del proceso salud enfermedad desde las posiciones de la Epidemiologa, la Ecologa y las Ciencias Sociales que han permitido superar las interpretaciones unicausales, reduccionistas y biologizadoras puras. A lo largo del tiempo se han elaborado diferentes modelos causales, en el caso de la Epidemiologa en los ltimos causales. El primero y ms simple es el de una causa, un efecto. Una sola causa es suficiente para producir un efecto observado. Fue muy utilizado a partir de los descubrimientos de la microbiologa en los aos finales del siglo XIX y principios del XX, cuando las enfermedades infecciosas predominaban. Este modelo explicativo y de corte monocausal 100 aos su estudio se ha apoyado en tres modelos

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dio origen posteriormente al llamado modelo ecolgico, segn el cual los problemas de salud se explicaban por la relacin agente-husped, en un determinado ambiente. El segundo modelo, ms complejo, es el de mltiples causas, un efecto. Se comenz a usar cuando apareci la transicin en los perfiles epidemiolgicos en algunos pases, al disminuir las enfermedades infecciosas y aumentar las crnicas. El tercer modelo de causalidad, mltiples causas, mltiples efectos es extremadamente complejo. Es el ms aceptado actualmente por lo que hoy en da se habla de la multicausalidad, pero la mayora de los investigadores an buscan una causa y piensan en una sola o en unas pocas causas de enfermedad. Otros modelos causales han sido elaborados por diferentes cientficos para la explicacin de los problemas de salud contemporneos, basado en la teora de la complejidad que pueden revisar en el material Algunas Consideraciones sobre Epidemiologa.

Riesgo En cada sociedad existen comunidades, grupos de personas, familias o personas que presentan ms posibilidades que otros, de sufrir en un futuro enfermedades, accidentes, muertes prematuras, se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables. A medida que se incrementan los conocimientos sobre los diferentes procesos, la evidencia cientfica demuestra en cada uno de ellos que: en primer lugar las enfermedades no se presentan aleatoriamente y en segundo que muy a menudo esa "vulnerabilidad" tiene sus razones. La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto nmero de caractersticas de tipo gentico, ambiental, biolgicas, psicosociales, que actuando individualmente o entre s desencadenan la presencia de un proceso. Surge entonces el trmino de "riesgo" que implica la presencia de una caracterstica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadstica de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado. El trmino de riesgo implica que la presencia de una caracterstica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. La medicin de esta probabilidad constituye el enfoque de riesgo (21). Un factor de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia detectable de una persona, grupo de personas y/o del ambiente, que se sabe asociada con un cambio en la

probabilidad de que ocurre algn evento dentro del proceso salud enfermedad. Estos factores de riesgo (biolgicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales,

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econmicos) pueden coincidir y modificar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenmeno llamado interaccin. El concepto de riesgo ocupa un lugar central en la Atencin Primaria de Salud y figuran en l numerosas sugerencias acerca de las aplicaciones en la asistencia sanitaria. Estas ideas han surgido precisamente por la determinacin de las posibilidades de predecir un acontecimiento tanto en el plano de la enfermedad como en el de la salud, lo que ofrece a la atencin primaria un nuevo instrumento para mejorar su eficacia y sus decisiones sobre el establecimiento de prioridades. El riesgo se relaciona con todas las acciones de promocin y prevencin. Los factores de riesgo pueden ser: Biolgicos: ciertos grupos de edad. Ambientales: abastecimiento deficiente de agua. Comportamiento: fumar, alcoholismo. Atencin de salud: calidad, baja cobertura. Sociales-culturales: educacin. Econmicos: ingreso. Interaccin: biolgicos asociados con otros.

Existen dos estrategias fundamentales para intervenir en el proceso salud enfermedad dirigidas a las personas en particular o a la poblacin, ambas de gran valor en

dependencia de situacin de salud y las condiciones que la determinan, son las llamadas estrategias individuales y poblacionales. A continuacin se desarrolla la estrategia poblacional, con esta estrategia se procura controlar los factores determinantes de la incidencia, reducir el nivel promedio de los factores de riesgo y desplazar en una direccin favorable toda la distribucin de la exposicin. Bajo su forma tradicional de Salud Pblica comprende mtodos masivos de control ambiental; en su forma moderna est intentando (con menos xito) modificar algunas de las normas sociales de comportamiento. Sus ventajas son notorias. La primera de estas es ser radical. Esta estrategia intenta eliminar las causas subyacentes que hacen que una enfermedad sea comn. Tiene un gran potenciala menudo mayor que el esperado para la poblacin en su totalidad. En un futuro la esperanza es que la educacin para la salud orientada a hacer cambiar a los individuos sea solamente una necesidad temporal que desaparecer cuando varen las normas de lo que es socialmente aceptable.

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Desdichadamente, la estrategia poblacional de prevencin tambin tiene algunos inconvenientes de importancia. Ofrece solamente un beneficio limitado para cada individuo, dado que la mayora de ellos se mantendr sanos de todas maneras, al menos por muchos aos. Esto se traduce en la paradoja preventiva: una medida de prevencin que da mucho beneficio a la poblacin ofrece poco a cada individuo participante. Esta ha sido la historia de la Salud Pblica en cuanto a la inmunizacin, el uso de cinturones de seguridad y. actualmente, el intento de modificar diversas caractersticas del estilo de vida. Aunque tienen una enorme importancia potencial para la poblacin como un todo, estas medidas ofrecen muy poco a cada individuo en el corto plazo: por consiguiente, la motivacin del sujeto es deficiente. No debera sorprendernos que la educacin para la salud tienda a ser relativamente ineficaz a nivel individual y en el corto plazo. La mayor parte de las personas acta en funcin de recompensas sustanciales e inmediatas, y la motivacin de la educacin para la salud es dbil de por s.

Problemas ambientales del mundo contemporneo: Peligro y riesgo ambiental Entre las grandes alteraciones del ambiente que estn teniendo lugar en la tierra, como consecuencia de las acciones humanas, se encuentran los cambios climticos, el calentamiento del planeta, el efecto invernadero, la desertificacin, las lluvias cidas, el agotamiento de los recursos naturales, la desaparicin de especies, la acumulacin de residuos txicos y radiactivos en los suelos, agua, aire y otros. Todos estos efectos vienen incrementndose de manera tal, que de no tomarse medidas, comprometern la vida del hombre en la Tierra en un tiempo no muy remoto. Para poder sobrevivir, es necesario conocer y controlar las relaciones de

interdependencia y equilibrio que se dan entre las diferentes especies y entre stas y el ambiente, se cumple as con un principio ecolgico denominado sustentabilidad, que significa que ninguna especie, incluyendo la humana, puede excederse en el uso de sus recursos bsicos hasta agotarlos, ya que provocar as su propia destruccin. El proceso de sustentabilidad est en peligro por el desarrollo tecnolgico, la urbanizacin y el crecimiento demogrfico; comenz un proceso inverso que se ha intensificado en los ltimos aos, al que se han sumado los problemas socioambientales asociados a la pobreza, tales como, la desnutricin y el hambre, la miseria, el desempleo, el analfabetismo e inadecuados servicios de salud, entre otros.

La preocupacin a nivel mundial por estos problemas comenz a manifestarse a finales de la dcada del 70. En 1992, tuvo lugar la Conferencia Mundial sobre Medio Ambiente y

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Desarrollo de las Naciones Unidas, que adopt un nuevo paradigma de desarrollo para la humanidad, denominado desarrollo sostenible. La estrategia para lograr este nuevo modelo qued plasmada en un documento que establece la poltica a seguir, conocido con el nombre de Agenda 21. La definicin de desarrollo sostenible expresa que para satisfacer las necesidades de las generaciones presentes, sin comprometer la capacidad de las generaciones futuras para satisfacer sus propias necesidades, la humanidad debe tomar conciencia de que los recursos naturales son finitos, es decir, agotables, y que la relacin entre los hombres depender de que se alcancen nuevas formas de armonizacin con la naturaleza, as como de la superacin de los actuales patrones de consumo, incluyendo las normas de calidad de vida y equidad social. Es importante destacar que en la formulacin de polticas para lograr una sociedad sustentable, se hace necesaria la voluntad simultnea de todos en este objetivo comn. Es necesario reconocer que los problemas ambientales que se confrontan y su agravamiento para los prximos aos no constituyen una fantasa, sino un peligro real y creciente, tanto desde la dimensin global, como regional y nacional.

La respuesta a las preocupaciones ambientales no deben consistir en detener el desarrollo ni el crecimiento econmico, sino disear nuevos modelos de desarrollo que no afecten el ambiente.

Caractersticas ambientales en pases de bajo nivel de desarrollo En los pases con bajo nivel de desarrollo los problemas ambientales pueden resumirse en: 1. Dotacin insuficiente de sistemas pblicos de abasto de agua y mala calidad sanitaria de la misma, generalmente como consecuencia de la contaminacin biolgica de las fuentes de abasto. 2. Deficiente o mal control sanitario de la evacuacin de residuales lquidos y desechos slidos. 3. Alto ndice de infestacin por artrpodos y roedores. 4. Dficit en la cantidad y calidad de los alimentos. 5. Insuficiente disponibilidad de viviendas y malas condiciones de habitabilidad en un alto porcentaje de las mismas. 6. Malas condiciones de trabajo que se traduce en elevada accidentabilidad y enfermedades profesionales.

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Como se puede apreciar en estos casos existe un predominio de problemas sanitarios con insuficiencia en las instalaciones bsicas esenciales. Las causas de los problemas ms acuciantes de los pases en desarrollo, tales como la contaminacin del medio, las prdidas o destruccin de los recursos naturales y culturales y la exposicin de las poblaciones urbanas a peligros naturales y provocados por el hombre, se encuentran en gran medida, en la falta de conciencia pblica y poltica, por regulaciones ineficientes y por una falta de conocimientos e informacin. La mayora de las ciudades del mundo en desarrollo comparten algunos de estos problemas con causas comunes, sin embargo, las preocupaciones ambientales de cada zona son diferentes, dependen de su estado econmico, de la prevalencia de la pobreza y del acceso desigual a los servicios urbanos, entre otros factores.

Para resolver los problemas especficos de cada lugar, es necesario establecer una serie de prioridades ambientales sobre la base de las necesidades y recursos locales disponibles.

Caractersticas ambientales en pases de alto nivel de desarrollo En estos pases los problemas ambientales difieren de los expresados anteriormente de manera general, aunque en algunos sectores de la poblacin se mantienen varios de los ya mencionados como consecuencia de las desigualdades existentes en grupos marginados. En estas sociedades los principales problemas pueden resumirse en: 1. Contaminacin del aire de origen industrial y por vehculos de motor en zonas urbanas. 2. Contaminacin ambiental (aire, suelo, agua y alimentos) con compuestos qumicos, muchos de ellos altamente txicos. 3. Graves problemas urbansticos por falta de una adecuada planificacin urbana y el crecimiento incontrolado de las grandes urbes. El grado de desarrollo tiene, por tanto, una repercusin en la situacin de salud, al exponer a la poblacin a factores de riesgo fsico, qumico, biolgico y social presente en cada caso. En las regiones con un bajo nivel de desarrollo predominan las enfermedades trasmisibles y carenciales con una elevada mortalidad y morbilidad, la esperanza de vida al nacer es baja y elevada la mortalidad infantil.

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Es fundamental para la proteccin de la salud humana y el ambiente, la estimacin de los riesgos a la salud debido a peligros ambientales especficos. El marco de trabajo y los mtodos han sido desarrollados para conducir tales estimaciones para problemas de salud ambiental. Un peligro es definido como "un factor de exposicin que puede afectar a la salud adversamente" (Last, 1995). Es bsicamente una fuente de dao. Es un trmino cualitativo que expresa el potencial de un agente ambiental para daar la salud de ciertos individuos si el nivel de exposicin es lo suficientemente alto y/o si otras condiciones se aplican.

Los tipos de peligros a la salud ambiental Los peligros ambientales que tienen un efecto directo sobre la salud humana pueden aparecer tanto de fuentes naturales como antropognicas (causadas por el hombre). Se incluyen los peligros biolgicos (bacterias, virus, parsitos y otros organismos patognicos), peligros qumicos (tales como metales txicos, contaminantes del aire, disolventes y pesticidas) y peligros fsicos (radiacin, temperatura y ruido). La salud puede tambin estar profundamente afectada por peligros biomecnicos (peligros de daos en los lugares de trabajo, en la agricultura, el hogar, en los deportes y por vehculos automotores) y peligros psicosociales (estrs, ruptura del estilo de vida, discriminacin en el lugar de trabajo, efectos de cambios sociales, marginalizacin y desempleo). En una escala global, los factores ambientales incluyendo el hacinamiento, la pobre sanidad y el amplio uso de pesticidas ntimamente involucrados a la transmisin de agentes infecciosos han tenido una profunda contribucin a la ocurrencia de enfermedades. Cuando las enfermedades infecciosas son eliminadas o reducidas en algunos ambientes, otros factores ambientales pueden causar enfermedades en humanos (ejemplo, sustancias qumicas, radiaciones ionizantes, luz ultravioleta) llegan a ser importantes.

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Constituyen siguientes:

ejemplos de peligros tradicionales y modernos a la salud los

Peligros Tradicionales Enfermedades por vectores Agentes infecciosos Viviendas y refugios Agua potable y sanidad Contaminacin del aire interior proveniente de cocinas Deficiencias dietarias Reproduccin Peligros de dao en la agricultura

Peligros Modernos Humo del tabaco Alcohol Peligros por transporte Contaminacin ambiental Contaminacin del aire exterior proveniente de la industria y los automviles Uso de sustancias qumicas Peligros ocupacionales Dieta desbalanceada

El estudio de peligros de la salud ambiental puede ser enfocado de varias formas. Examinando la naturaleza del peligro, el cual puede ser biolgico, qumico, fsico, mecnico o psicosocial, es una de las formas. O puede ser estudiado por subtipos dentro de estas categoras. Los peligros biolgicos pueden por ejemplo ser divididos en virus, bacterias, parsitos, etc. El estudio de los peligros a la salud ambiental puede ser organizado tambin por rutas de exposicin; aire, agua subterrnea contra agua superficial contra agua potable. Otra proposicin es realizar el enfoque de acuerdo al ambiente donde ocurren los peligros, por ejemplo el hogar, el trabajo, la escuela o ambientes pblicos.

Saneamiento bsico La estrategia de atencin a la salud ambiental debe incluir dos componentes fundamentales: el saneamiento bsico y la calidad ambiental, estos dos elementos definen como las necesidades de accin por la Organizacin Panamericana de la Salud en la Regin de las Amricas. El saneamiento bsico incluido dentro de las condiciones para el logro de la salud ambiental, es un trmino que agrupa las actividades relacionadas con el mejoramiento de las condiciones ambientales para proteger la salud. La Organizacin Mundial de la Salud, dada la importancia que merece el cuidado del medio ambiente por su repercusin directa sobre la salud humana ha establecido la

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definicin de saneamiento como " el control de todos aquellos factores del ambiente fsico del hombre que ejercen o pueden ejercer un efecto nocivos sobre su desarrollo fsico, su salud y supervivencia". Las medidas para minimizar las posibilidades de la ocurrencia del riesgo ambiental, pueden ser: Organizativas, Tecnolgicas, Educativas, Sanitarias y Econmicas. En el rea de saneamiento bsico se contemplan aquellas actividades relacionadas con el mejoramiento de las condiciones bsicas que afectan a la salud, o sea, el abastecimiento de agua, disposicin de excretas, residuos slidos, vivienda. Los componentes operativos del Saneamiento Bsico son los siguientes: 1. Agua Cobertura, disponibilidad y accesibilidad Mejoramiento y preservacin de la calidad del agua

2. Residuales lquidos y desechos slidos Cobertura, disponibilidad y accesibilidad Higiene de la vivienda

El rea de calidad ambiental comprende la caracterizacin del impacto del desarrollo y su efecto sobre la salud pblica y sus componentes operativos son: 1. Calidad del agua Aguas superficiales Aguas subterrneas

2. Calidad del aire 3. Sustancias peligrosas 4. Residuos peligrosos Especiales (bioinfecciosos) Residuos txicos

5. Biologa y control de vectores Importacin de especies exticas Plaguicidas

6. Energa contaminante Tanto las actividades del Saneamiento Bsico como las de Calidad Ambiental incluyen los aspectos siguientes: Legislacin Sistemas de informacin Laboratorios

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Desarrollo de recursos humanos Capacidad gerencial Participacin social Desarrollo de centros cooperantes Uso eficiente de recursos Aspectos econmicos-financieros Aspectos de polticas como: privatizacin o descentralizacin

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
Fundamentos de Salud Pblica. Gabriel Toledo Curbelo y col. La Habana 2003 Texto bsico de salud Ambiental para licenciatura en tecnologa de la salud. Especialidad higiene y epidemiologa, Tomo I. Conrado del Puerto Quintana. 2006 Introduccin a la Medicina General Integral. Dr. Leonardo Snchez Santos y Col. Salud Ambiental Bsica. Annalee Yassi Tord Kjellstrom Theo deKok Tee Guidotti. Versin al espaol Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa. Salud y ambiente en el desarrollo sustentable, Victoriano Garza Almanza Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud.1986. Apuntes sobre Promocin de Salud. Lic. Bertha Gonzlez Valcrcel. ENSAP. Cuba. 2004 Contexto internacional de la Promocin de Salud. Tomado de Proyecto Regional de Evidencias de Efectividad en Promocin de Salud en Amrica. Edwin Pea Herrera S. 2003

Autores
*Grupo Central de Diseo Disciplina Sociomdicas. Dra. Rosa E. Gonzlez Miranda. Dr. Gustavo Daz Pacheco. MsC. Dra. Alina M. Segredo Prez. MsC. Dra. Clarivel Presno Labrador. MsC. Dr. Leonardo Snchez Santos. Dra. Nancy Gener Arencibia. Dr. Jorge C. Abad Araujo. MsC. Dr. Julio C. Espn Falcn. Dr. Rubn Garca Nez. MsC. Lic. Ignacio Garca Hernndez. MsC. Lic. Anais Martha Valladares Gonzlez. MsC. Lic. Graciela de la Cruz Blanco. Dra. Ana Teresa Farias Reinoso. MsC.

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