UNIVERSIDAD CATLICA REDEMPTORIS MATER

POST GRADO EN PSICOLOGIA EDUCATIVA

MDULO DE INTERVENCIN PARA EL MANEJO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIN EN NIOS Y ADOLESCENTES

Lic. Ma. Emilia Ramrez Msc. Violencia y salud mental Managua, 18 de Mayo del 2013

Trastornos de Ansiedad en nios

Qu son los trastornos de ansiedad? Son un grupo de entidades nosolgicas psiquitricas que pueden presentarse en todas las etapas del desarrollo (nio, adolescente, adulto), pero que adquieren una importancia fundamental en la niez. Por qu? En primer lugar porque pese a integrar el grupo de enfermedades psiquitricas de mayor prevalencia en la niez , es el de menor consulta. En segundo lugar, por el nivel de sufrimiento en silencio que implica para el que lo padece. En tercer lugar, por la repercusin emocional, social y eventualmente acadmica que conlleva. Y por ltimo por la evolucin que puede acarrear cuando no es tratada a tiempo. Cules son las caractersticas bsicas de los trastornos de ansiedad? Los nios (tambin los adolescentes y los adultos) portadores de algn tipo de trastorno de ansiedad tienden a tener un tipo de pensamiento particular que se caracteriza por ser exagerado, irracional, negativo, difcil de controlar, casi parsito. Podemos llamarlo Pensamiento Catastrfico Reverberante (CR). Esta forma de pensar podr dar lugar a cierto tipo de sentimientos bsicos, a saber: excesivo miedo, excesiva vergenza, excesiva preocupacin. Ntese que remarcamos el adjetivo, ya que la exageracin es uno de los problemas cognitivos importantes de los nios portadores de estos trastornos. El miedo, la preocupacin y la vergenza son propios del ser

humano. Lo que define la enfermedad es la intensidad o la frecuencia desmedida con la que aparecen, o ambas. En realidad lo que se exagera es la interpretacin de los estmulos que recibimos del medio. De esta manera, un ruido en la noche se transforma en un asesino que viene a buscarnos; una mala calificacin en la seguridad de que perd el ao; el alejamiento de mis padres porque se van a trabajar en la seguridad de que no los ver nunca ms; el agua de la playa en la conviccin de que me ahogo; una discusin entre mis padres, el divorcio. El Manual Diagnstico y Estadstico de la Enfermedades Mentales en su ltima versin (DSM IV TR)define un grupo de entidades nosolgicas que, si bien tienen en comn los elementos descritos anteriormente, se diferenciarn entre s de tal modo que su abordaje deber ser diferente.

Trastornos de ansiedad que pueden manifestarse en la niez

Trastorno por ansiedad especfico. Trastorno por ansiedad de separacin. Trastorno por ansiedad social. Trastorno por ansiedad generalizada. Trastorno obsesivo compulsivo. Trastorno por estrs postraumtico. Trastorno por pnico.

Caractersticas ms importantes de los cuadros frecuentes en la niez

Lo primero que debe aprender a identificar el ya descrito pensamiento catastrfico reverberante(CR).

Previamente deber percibir, o le relatarn sentimientos de intensa vergenza, preocupacin o miedo exagerados. Luego deber identificar ante qu situaciones aparecen estos pensamientos. Debemos sealar que la sintomatologa que describiremos aparece y desaparece por temporadas, a veces sin un desencadenante claro.

Trastorno por ansiedad especfica

Los pensamientos CR aparecern ante un objeto o situacin claramente discernible y circunscripta, ya sea animales, fenmenos de la naturaleza, maniobras mdicas, situaciones, lugares, etctera. Esto generar un miedo intenso, persistente, que podr manifestarse por crisis de angustia severa, con prdida del autocontrol, desencadenando una serie de repuestas fsicas que dan idea de la puesta en marcha del sistema de alarma, con manifestaciones neurovegetativas. A este cuadro se le conoce tambin como fobia especfica. Un tipo de fobia especfica importante en la edad escolar o liceal es la fobia escolar. Dado que la evitacin (huida) es el mecanismo ms frecuente en la niez, el ausentismo escolar es uno de los riesgos de esta entidad. En general es tan intenso el miedo a ir a la escuela que puede constituir una verdadera emergencia psiqui- trica. Debe aclararse que no es la causa ms frecuente de rechazo a ir a la escuela.

Trastorno por ansiedad de separacin

Es el trastorno de ansiedad de mayor prevalencia en la infancia. El pensamiento CR aparecer ante la separacin del hogar o de las personas a las que el nio est afectivamente vinculado. El pensamiento CR podr ser del tipo nunca ms voy a ver a mis padres, me llevan al supermercado para abandonarme all, se va a caer el avin que los lleva a..., me van a secuestrar, etctera.

El sentimiento ser de preocupacin intensa o miedo y podr manifestarse con signos somticos, especialmente cefaleas y/o epigastralgias. Estas manifestaciones ceden ante la comprobacin de que sus ideas eran irracionales. Por ejemplo, al reencontrarse con sus padres a la salida de la escuela, o cuando hablan por telfono con ellos. Este alivio casi inmediato lleva a que el nio pueda ser subestimado en sus manifestaciones. Cuando a un nio con ansiedad de separacin se lo lleva a la consulta peditrica por este tipo de dolores y la conclusin es que no tiene nada o que est llamando la atencin, puede desarrollar un problema adicional a su trastorno por ansiedad a saber: la prdida de esperanza de poder ser ayudado. Esto puede aumentar su trastorno de base. El trastorno por ansiedad de separacin es una de las causas ms importantes de rechazo escolar y debe diferenciarse de la fobia escolar, ya que su tratamiento es diferente. Hay estudios que muestran una correlacin significativa entre trastorno de ansiedad de separacin no tratado en la niez y trastorno de pnico en la etapa adulta.

Trastorno por ansiedad social

El pensamiento CR aparecer ante situaciones de exposicin social. El sentimiento predominante es la vergenza excesiva, con conductas de evitacin y rechazo a cualquier situacin en la cual haya probabilidad de avergonzarse o ser humillado(3). As, rechazan ir a fiestas o bailes donde no conocen a mucha gente, hablar en pblico, participar espontneamente frente a la clase, etctera. Por lo general son excesivamente tmidos, serios, con poco contacto visual directo. Estas caractersticas pueden complicar el relacionamiento adecuado con otros. Este trastorno puede tener repercusin importante en el futuro ya que el nio no tratado desarrolla la evitacin como mecanismo de defensa primordial y pierde oportunidades de crecimiento personal con sus pares, por miedo. En nuestra poca, la evitacin est adems reforzada por el uso de la computadora, los videojuegos, etctera, que pueden generar la

prescindencia del otro por parte del nio, o la tendencia a conformarse con los cyber amigos a travs de la actividad del chat. Hay un tipo particular de ansiedad social que se puede manifestar como mutismo selectivo.

Trastorno por ansiedad generalizada

El pensamiento CR aparecer ante gran nmero de situaciones del presente, pasado o hechos por venir. El nio est gran parte de su tiempo preocupado por algo. En Estados Unidos se les conoce como worriers. Son nios estresados crnicos. Esto se acompaa con manifestaciones fsicas de estrs: dolores (musculares, cefaleas, epigastralgias), fatigabilidad fcil, dificultad en concentrarse por momentos (quedan como suspendidos en sus pensamientos). Puede haber repercusin en el sueo, ya sea en los aspectos cuantitativos (insomnio o hipersomnia), como cualitativos (pesadillas). Pueden presentarse como hiper responables. Sus padres o maestros los definen como muy maduros, adultitos. Sus pares a veces los rechazan porque sus cdigos comunicacionales son diferentes. El nivel acadmico puede ser excelente, pero a costa de un gran sacrificio yque les cuesta dejar librado al azar los acontecimientos, por lo que estn condenados a cumplir con todo lo indicado. El motivo de consulta ms frecuente en estos casos fue por dolores inexplicables o falla en la integracin social con pares. La preocupacin de estos nios o adolescentes se puede detectar en las preguntas que realizan, preocupados por el futuro, por las guerras, por la muerte, etctera. Tienen, como caracterstica bsica, rasgos obsesivos que se ven en el orden, la necesidad de controlar todo, la preocupacin por la puntualidad y tendencia a necesitar certezas.

Trastorno obsesivo compulsivo

En este cuadro los pensamientos son ms reverberantes que catastrficos. Se llaman pensamientos obsesivos. El individuo no puede controlarlos pese a que los criticpor ridculos o inaceptables (a veces moralmente inaceptables). Ante estos pensamientos se desarrollan actos repetitivos, muchas veces sin un sentido aparente,que tambin tienen el carcter de parsitos. Se llaman compulsiones o rituales. El carcter ritualista est dado porque detiene momentneamente las ideas obsesivas, liberando al paciente de este sufrimiento. En los prepberes, especialmente los ms pequeos aparecen las compulsiones (por ejemplo lavarse las manos cada pocos minutos, verificar los cajones, ordenar constantemente la mochila del colegio, tocar los bordes de los objetos) sin una clara relacin con las ideas obsesivas. Muchos pacientes saben que estos sntomas son raros y se avergenzan de tener estas actividades o pensamientos, por lo que tratan de ocultarlos. Muchos estn convencidos de que si descubren sus pensamientos los tratarn de locos, por lo que el nivel de sufrimiento es muy grande.

Trastorno por Estrs Postraumtico

Los pensamientos CR aparecen ante la exposicin o el recuerdo de un hecho vivido como traumtico por el nio. El paciente tiene frecuentemente recuerdos involuntarios del trauma por medio de ideas, imgenes emociones o pesadillas, tendiendo a evitar estmulos que le recuerden el trauma de varias maneras. Esto es, evitando ir a los lugares donde el trauma ocurri, no hablar de lo ocurrido, inhibir actividades, emociones y pensamientos hasta el punto de sufrir perodos de disociacin. La exposicin al recuerdo del trauma puede causar agitacin, agresividad o pnico. Adems puede haber repercusin en el sueo, en el sistema de alerta, con hipervigilancia o dificultad en concentrarse, irritabilidad,

tristeza y respuesta exagerada a estmulos imprevistos Es el cuadro que aparece con frecuencia en el nio maltratado o abusado sexualmente.

Trastorno por Pnico

El pensamiento CR aparece de manera sbita con la idea de que algo malo est por pasar en estos momentos (me estoy muriendo, me estoy enloqueciendo) generando una crisis de angustia severa con todo el cortejo neurovegetativo que implica. Esto de por s no define al trastorno de pnico. Es una crisis de pnico o angustia severa. Es una experiencia muy desagradable. El cuadro podr aparecer en el futuro, en la medida que el pensamiento CR vuelve a aparecer pero esta vez con la idea de que lo malo que va a pasar es que me va a volver el ataque de pnico. El miedo a tener ese miedo es lo que define el trastorno de pnico. Dado que el paciente en algunos casos no puede estar en lugares donde se siente desprotegido (shopping, estadio, etctera) se le define como trastorno de pnico con agorafobia. Cuando esto no sucede tenemos un trastorno de pnico sin agorafobia. Es un cuadro poco frecuente en la niez. Muy frecuente en los jvenes y adultos. Por qu son poco diagnosticados si su prevalencia es tan alta? Las razones pueden ser varias. A) El nio no consulta solo. Lo lleva a consultar un adulto. Para que esto ocurra, el adulto a cargo debe estar motivado. Las razones de mayor motivacin para consultar en salud mental infantil son los problemas de conducta y el bajo rendimiento acadmico. b) Gran parte de los nios con trastorno de ansiedad pueden presentarse sin estas caractersticas. C) La consulta en primer lugar se realiza al pediatra. Si este no tiene la informacin adecuada o suficiente, corre el riesgo de interpretar parte de la sintomatologa como una forma de ser del nio, quedarse con la mscara somtica, o asumir que es un simple llamado de atencin.

Este ltimo punto nos parece importante como concepto. Cuando un nio tiene dolores de cualquier tipo, y se han descartado causas orgnicas, debemos saber que es muy poco frecuente que un nio invente esto. Pero incluso si un nio tuviera que inventar un dolor para llamar la atencin, sin duda necesita ayuda especializada. Por lo tanto debe realizarse la consulta correspondiente. A estas razones debemos agregar que, como dijimos anteriormente, la sintomatologa puede desaparecer espontneamente para volver a aparecer en otras circunstancias, por lo que los padres prefieren esperar a que el tiempo solucione el problema.

La Etiologa de estos Trastornos nos lleva a tener en cuenta los siguientes aspectos:
Los aspectos biolgicos refieren en primer lugar a factores genticos. Estudios en gemelos idnticos avalan esta hiptesis. Por otro lado, las posibles bases biolgicas estaran relacionadas con alteraciones en el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisin del sistema nervioso central, fundamentalmente noradrenrgicos, serototoninrgicos y gabargicos. Sobre esta predisposicin biolgica podr actuar un ambiente sobreprotector, aprehensivo, generador de inseguridad y/o miedo, desencadenando una forma de interpretar el mundo exagerada, irracional, catastrfica. Los estudios realizados fundamentalmente en nios y adultos portadores de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), muestran alteraciones significativas a nivel de ganglios basales y su conexin con corteza prefrontal. Estos circuitos seran fundamentalmente serotoninrgicos y esto va a tener una connotacin importante en la teraputica. Incluso, ciertas enfermedades que tambin afectan estos circuitos se acompaan frecuentemente de sintomatologa obsesivo compulsiva (por

ejemplo corea de Syndenham, enfermedad de tics crnicos conocida como trastornos de Gilles de La Tourette). Desde hace varios aos se viene identificando un grupo de nios que desarrollaron sintomatologa tipo TOC unos meses despus de haber contrado una faringitis estreptoccica . Se plantea la hiptesis del desarrollo de inmunidad cruzada contra ciertas neuronas de los ganglios basales. En alguno de estos nios, la sintomatologa remiti totalmente al realizarse la remocin de los anticuerpos de la sangre. Hay autores que plantean determinados antgenos linfocitarios como marcadores para la predisposicin a desarrollar TOC.

Modalidades de tratamiento e intervencin

Los tres pilares del tratamiento son: Psicofarmacologa, psicoterapia y psicoeducacin.
1-La Psicofarmacologa:

De acuerdo a lo que se ha planteado, el tratamiento biolgico se transforma en una herramienta fundamental. Los frmacos que han demostrado eficacia son los que actan sobre el sistema serotoninrgico, fundamentalmente los inhibidores selectivos de la recaptacin serotoninrgica. En este sentido, nos parece fundamental sealar que el tratamiento debe ser indicado y guiado por el psiquiatra. El uso de psicofrmacos en nios es un arte que exige tener en cuenta una serie de conocimientos que no son slo la indicacin y la dosis, sino lo que implica para un nio y su familia recibir una sustancia que va a actuar en su cerebro. Los ansiolticos ms comunes son del grupo de las benzodiazepinas. Estas actan a nivel del sistema gabargico, que no est totalmente desarrollado en la edad infantil. El uso de benzodiazepinas en nios se limitan a casos muy concretos ya que son sustancias potencilamente adictivas y tienen efectos cognitivos no deseados en esta etapa del desarrollo como la afectacin del sistema de atencin y memoria.

2- El Psicoteraputico En lneas generales, la psicoterapia es una forma de abordaje que utiliza fundamentalmente la palabra para definir y resolver determinada problemtica. Hay distintas modalidades que dependen del marco terico, de las hiptesis que se manejen en la causa de la enfermedad. En los trastornos de ansiedad la modalidad psicoteraputica que ha mostrado ser eficaz es la terapia cognitivo conductual. Se basa en ayudar al nio o adolescente a identificar los pensamientos CR y darles estrategias para modificarlos. Esto se hace con diferentes tcnicas, dependiendo de la edad y posibilidades intelectuales del paciente. 3) El Psicoeducativos La psicoeducacin implica tratar de decodificar conceptos que desde el punto de vista psicolgicos pueden ser de alta complejidad conceptual, para hacerlos comprensibles y transformarlos en herramientas tiles para ayudar al nio. Los dos grupos de adultos significativos para el nio sern sus padres y sus maestras. Pero junto a ellos est el referente mdico fundamental que es el pediatra. Es necesario contar con el apoyo de todos estos adultos para que el abordaje de estos cuadros por parte del psiquiatra peditrico sea efectivo. Los estudios publicados muestran mayor xito con la combinacin de frmacos, terapia cognitivo conductual y psicoeducacin, que cada uno de estos abordajes aislados.

La Evolucin de estos trastornos si no se atienden :

Las evoluciones ms frecuentes tienen que ver con la repercusin a nivel acadmico o laboral, relacional social y emocional . En este sentido, se ha detectado un porcentaje muy importante de adultos portadores de depresin mayor, que previamente tenan trastorno de ansiedad que no haba sido tratado en la niez o adolescencia. La comorbilidad

depresin/ansiedad es muy frecuente y en la amplia mayora de los casos aparece primero el trastorno de ansiedad. Recordemos que la depresin mayor es una enfermedad potencialmente mortal. Hay estudios que sealan una correlacin significativa entre el alcoholismo y los trastornos de ansiedad.

FORMAS DE INTERVENCIN PARA LA ANSIEDAD DENTRO DE LA PSICOTERAPIA ( TCNICAS Y HERRAMIENTAS)

1-Entrevista:
La Entrevista individual y con los padres de familia, son una de las herramientas ms importantes dentro del proceso de intervencin. Ya que con ella obtendremos toda la informacin pertinente para poder llevar a cabo el trabajo psicoteraputico con los nios (as) y adolescentes. Esta tcnica se propone explorar distintos aspectos del crecimiento y desarrollo los jvenes que consultan en el mbito clnico. La versin aqu presentada est dirigida a padres o tutores y est constituida por cuatro apartados: 1. Datos sociodemogrficos del consultante, 2. Anamnesis del desarrollo, 3. Consideracin de aspectos adaptativos, 4. Indicadores de sintomatologa asociada a trastornos psicopatolgicos e indicadores de otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Asimismo, tiene como objetivo brindar al clnico grillas de valoracin de la informacin obtenida, facilitando la formulacin de hiptesis diagnsticas que se nutren de diversas vertientes de exploracin. (ver Anexo)

2- RELAJACIN
Las tcnicas de relajacin constituyen un conjunto de procedimientos de intervencin tiles no slo en el mbito de la psicologa clnica y de la salud sino tambin en el de la psicologa aplicada en general. stas tcnicas empiezan a tomar forma estructurada a partir de principios del siglo pasado con las primeras publicaciones sobre la Relajacin Progresiva de Jacobson (1.929) y la Relajacin Autgena de Schultz (1.932). Otras tcnicas ms modernas como las de biofeedback o retroalimentacin son bastante ms recientes y empiezan a desarrollarse a partir de los aos 60 y 70 bajo el soporte de los avances en el terreno electrnico y la posibilidad de medir con precisin diferentes parmetros vitales (tasa cardiaca, resistencia piel, etc.). No obstante, pese a lo reciente de su incorporacin desde el punto de vista formal, la relajacin de una forma u otra, ha estado presente desde los mismos inicios de la cultura humana. Cuando una mam le canta a su pequeo una cancin de cuna, cuando lo baa o le acaricia el pelo, cuando sabe escucharlo..., est generando consciente o inconscientemente tranquilidad y seguridad en su pequeo, en definitiva logra relajarlo. A continuacin se expondrn las caractersticas, ventajas y formas de aplicacin, segn edad, de la relajacin aplicadas a nios as como su utilidad en algunos trastornos. Qu es la relajacin? Todo el mundo coincidir en sealar que la relajacin es un estado de reposo o tranquilidad. El polo opuesto a un estado de excitacin general. Desde la psicologa de las emociones, la relajacin ha sido entendida como un estado de caractersticas fisiolgicas, subjetivas y conductuales similares a las de los estados emocionales, pero de signo contrario. Las emociones intensas, especialmente las negativas (ira, agresividad, estrs, etc.) cursan con un alto nivel de actividad fisiolgica, por el contrario, los estados de tranquilidad, caso de la relajacin, el nivel de activacin fisiolgica se supone mnimo, siendo su principal mecanismo de accin la activacin del sistema nervioso parasimptico. Sea como fuere, lo importante es que conocer y aplicar estas tcnicas supone un potente recurso para combatir las emociones negativas y ayudar, tambin a los nios, a generar estrategias para el control de ciertas conductas y afrontar o reducir eficazmente miedos, ansiedad o sntomas depresivos.

La importancia de las tcnicas de relajacin no reside en ellas mismas, sino en la aplicacin que se haga de ellas. No son fines en s mismas, sino medios para alcanzar una serie de objetivos. El objetivo fundamental es dotar al individuo de la habilidad para hacer frente a las situaciones cotidianas que le estn produciendo tensin o ansiedad. Durante la infancia, son los padres los que deben guiar y supervisar las distintas tcnicas, no obstante, a medida que el nio va aprendiendo y hacindose mayor puede irlas practicando l mismo e incorporarlas como un mecanismo habitual para afrontar diversas situaciones de estrs. Practicar tcnicas de relajacin desde la infancia supone, adems, crear unos espacios de interaccin padres-hijos y afianzar vnculos afectivos. Diferentes ejercicios y tcnicas de relajacin segn la edad de los nios Tcnicas de relajacin segn edad Durante el primer ao de vida, el beb suele tranquilizarse mucho si siente a la madre cerca, hay contacto fsico o se le balancea suavemente en sus brazos o en la cuna. Tambin el hablarle o cantarle en tono suave y relajado propicia la transicin hacia el sueo o un estado ms calmado. Sin duda, todos estos recursos ya constituyen formas de relajacin natural y universal. Es a partir aproximadamente de los 2 aos y medio y en paralelo al aumento de la capacidad de los nios para empezar a comunicarse verbalmente, cuando podemos introducir, si lo consideramos necesario, alguna actividad de relajacin ms estructurada. En la siguiente tabla se expone las diferentes tcnicas de relajacin segn edad . a) Primera Se inicia la relajacin bsicamente como un juego. infancia (2,5 a 6 aos) b) Infancia (de 7 En esta etapa pueden introducirse tcnicas ms a 9 aos) estructuradas. Recomendamos probar con la progresiva (tensin-distensin) y con la autgena. Hay que adaptar la tcnica a la edad del nio. c) En esta edad debemos actuar segn las preferencias Preadolescencia naturales del nio. Si no se ha familiarizado antes con (10 a 12 aos) estas tcnicas, aconsejamos probar con todas ellas para

averiguar la que se adapta mejor al nio. El orden puede ser: Progresiva, Autgena, Pasiva y Respuesta Relajacin. Puede utilizarse tambin una mezcla de ellas. d) Adolescencia En esta etapa es importante que el nio consolide el (13 a 17) hbito de aplicar las diferentes tcnicas por l mismo y segn sus necesidades. A esta edad puede utilizar cualquiera de las tcnicas o combinacin de ellas que le resulten agradables o ms fciles de manejar. En general, pero, se prefieren las de tipo autgeno. a) Primera infancia (de 2,5 a 6 aos) Evidentemente, en esta etapa hablaramos de juegos de relajacin ms que de tcnicas. Con ello queremos resaltar el hecho de que este tipo de intervenciones guiadas por los padres deben ser, ante todo, vividas y entendidas por el nio como un juego. Ms adelante, a partir de los 6 aos, podemos ya introducir diferentes tcnicas ms estructuradas en funcin de las necesidades de cada caso. Con los ms pequeitos, nos ayudar tener un entorno tranquilo, silencioso. Podemos trabajar la relajacin justo antes de empezar a dormir, en la cama, y facilitarle as su transicin al sueo. La forma en que debemos aplicarla es bsicamente a travs de los cuentos. Podemos utilizar, por ejemplo, el cuento de la tortuga y la liebre. El cuento narra la historia de una liebre que ret a una tortuga a efectuar una carrera. Convencida de su superioridad, la liebre empez a correr y se dispuso a esperar la tortuga justo antes de cruzar la meta y as poder reirse de ella. La tortuga fue llegando poco a poco pero, cuando lleg, la libre se haba dormido A partir de este relato se le puede pedir al nio que haga de tortuga (respirar lento, mover brazos y pies lentamente, meterse en su casa y permanecer quieto unos instantes) o de liebre (respirar rpido, agitar brazos y pies). El cuento debe acabar que gana la tortuga y el nio efecta las respiraciones lentas y relaja todas las extremidades. Al final la tortuga se mete en su casa, apaga la luz y se dispone a descansar para recuperarse y empezar el da bien Los cuentos pueden variarse utilizando otros animales (elefante-hormiga; gato-ratn; etc..) o situaciones pero buscando siempre que el nio tenga que imitar ciertos comportamientos antagnicos (lento-rpido; ruidosilencio; tenso-relajado, etc).

Podemos utilizar tambin algn objeto o juguete para ayudarle a identificar tensin-distensin. Por ejemplo una pequea pelota de goma colocada en su mano y haciendo los ejercicios apretando y aflojando la presin sobre la pelota. Otra opcin es utilizar algn peluche de su preferencia. Los ejercicios de respiracin (aprender a inspirar por la nariz y expirar por la boca de forma pausada) lo podemos hacer tambin dicindole al nio que se imagine que es un globo que lentamente se va hinchando (le damos tambin instrucciones para que vaya alzando los brazos al tiempo que se hincha) para despus deshincharse (expirando el aire y bajando lentamente los brazos). A medida que se va haciendo mayor podemos introducir imgenes y sensaciones, por ejemplo, que el nio piense en sus colores, juguetes, situaciones o personas favoritas que le ayudan a sentirse bien y, tambin, instrucciones del tipo Estas muy relajado y tranquilo o Nota como sientes un calorcito muy agradable en tus brazos o piernas En definitiva, deberemos ir probando diferentes recursos para adaptarnos a las caractersticas de cada nio. En esta primera etapa el objetivo es ms que el nio se empiece a familiarizar con algo que se llama relajarse que no a conseguir resultados espectaculares respecto a las reas que queremos mejorar. b) Infancia (de 7 a 9 aos) En esta etapa podemos ir dejando los cuentos para centrarnos en instrucciones ms estructuradas. Podemos empezar a utilizar la Relajacin progresiva, la pasiva, la autgena o una combinacin de ellas. La idea es seguir trabajando la diferenciacin entre tensar y relajar de los diferentes grupos musculares, el control de la respiracin, y las sensaciones de calor, pesadez, etc. Podemos hacerlo en la cama por la noche o tambin utilizando un sof, un asiento cmodo, etc. Lo importante es hacerlo en momentos del da tranquilos. El nio debe interiorizar que cuando est nervioso, cuando tiene miedo o simplemente est enojado, parte de sus msculos estn tensos y todo l est activado. Reconocer estas sensaciones es el primer paso para poner en marcha las estrategias trabajadas de relajacin y tratar de tomar l mismo el control de la situacin. En esta etapa la visualizacin de colores o situaciones suele funcionar

bastante bien. As que podemos darle instrucciones para que cuando tome aire pausadamente lo convierta en su color preferido y de esta forma llene todo su cuerpo de tranquilidad y bienestar. Debe notar como entra por la nariz baja por la garganta y llena los pulmones al tiempo que una agradable sensacin de calor inunda su cuerpo. Debemos tambin trabajar en el sentido de que el nio practique por l mismo la relajacin en los momentos en los que est especialmente nervioso a lo largo del da. Para ello primero deber identificar sus emociones y tensin para aplicar la respiracin tranquila y la visualizacin de su color o imagen preferida. Tambin podemos aadir autoinstrucciones del tipo: relajate, tranquilo, respira Normalmente estas rutinas pueden costar algn tiempo o pueden parecer irrelevantes para el nio, pero con la supervisin y el trabajo constante se producen mejoras significativas. Otros recursos interesantes, segn caractersticas del nio, es efectuar algn ejercicio de relajacin ms fsico a travs de los cepillos con ruedas, varillas y otros elementos que permiten a los padres dar masajes en la cabeza, espalda, etc.. Este tipo de relajacin es muy adecuado en nios muy nerviosos y como prembulo de la relajacin ms formal por la noche antes de acostarse. c) Preadolescencia (10 a 12 aos) A estas edades las tcnicas de relajacin preferidas por los nios ya estn muy bien definidas si se han trabajado con anterioridad y aconsejamos utilizar las de su preferencia. En el caso de empezarlas a trabajar ahora, es necesario probar un poco con todas ellas para averiguar la que se adapta mejor al nio. El orden puede ser: Progresiva, Autgena, Pasiva y Respuesta Relajacin. Puede utilizarse tambin una mezcla de ellas. Ahora el objetivo debe ser que el nio sea capaz de aplicar en su vida cotidiana los recursos que le hemos ido enseando. Debe ser l mismo que delante de situaciones de conflicto o estrs genere respuestas de relajacin. Si se han trabajado correctamente, estas estrategias se van interiorizando y se convierten en procesos casi automticos. d) Adolescencia (13 a 17) Al llegar esta etapa, el joven, ya debera tener adquiridos los recursos necesarios para manejar la relajacin. En caso de no haberse iniciado en

su prctica puede ser ahora el momento. Como en la etapa anterior deberemos efectuar una pequea prueba con las diferentes tcnicas para encontrar la que mejor se ajuste a sus caractersticas (Progresiva, Autgena, Pasiva y Respuesta Relajacin). Es importante que el joven tome parte ms activa y que sea capaz de practicar l solo experimentando cul de ellas le resulta ms cmoda y eficaz. Igualmente debe aprovechar cualquier situacin cotidiana para practicar los recursos de afrontamiento. Relajacin Progresiva de Jacobson Las tcnicas basadas o adaptadas de la original de Jacobson, consisten bsicamente en aprender a tensar y luego relajar los distintos grupos musculares del cuerpo, de forma que el nio o adulto sepa discriminar entre las sensaciones cuando el msculo est tenso y cuando est relajado. Se supone que una vez se ha aprendido a discriminar y lo convirtamos en un hbito, estaremos en mejores condiciones para identificar y tratar las diferentes situaciones cotidianas que nos crean ansiedad, tensin o emociones negativas. Este tipo de relajacin puede aplicarse en nios a partir de los 7 u 8 aproximadamente. El mtodo de aplicacin bsico es el que exponemos a continuacin, si bien, deberemos ser capaces de adaptarlo a las necesidades o caractersticas de cada nio o persona. Forma de aplicacin: Aconsejamos aplicar esta tcnica por las noches, antes de dormir o en su defecto buscar algn momento a lo largo del da que sea tranquilo. El nio debe estar cmodamente instalado en un silln, sof o cama. Mejor que est ligeramente con el cuerpo algo incorporado (podemos colocar alguna almohada en la espalda si est en la cama) que completamente tumbado. Las primeras instrucciones verbales por parte de la persona que aplica la tcnica deben orientarse a crear una atmsfera tranquila: Estas cmodo y relajado para despus ir introduciendo instrucciones ms concretas: Ahora me gustara que siguieras dejando relajado todo tu cuerpo, mientras concentras tu atencin en tu mano derecha (o izquierda si es su dominante). Cuando yo te diga, cierra el puo, muy fuerte, todo lo que puedas. Ahora! Fjate lo que sientes cuando los msculos de la mano y antebrazo estn tensosConcntrate en ese sentimiento de tensin y malestar que experimentas.

Pocos segundos despus (5 a 7) aadimos la siguiente instruccin: Ahora cuando te diga suelta, quiero que tu mano se abra completamente y la dejes caer sobre tus piernas, djala caer de golpe. Suelta! Con frecuencia, al principio, el nio no ser capaz de dejar caer la mano de golpe y la colocar sobre las piernas. Si sucede esto hay que insistir, tranquilamente, en las instrucciones de soltar de golpe. Si es necesario se le puede sujetar el brazo y se deja caer a la instruccin de Suelta! Si el brazo cae a plomo, el nio ha conseguido relajar el miembro y podemos introducir entonces las siguientes instrucciones:Nota ahora como la tensin y la incomodidad han desaparecido de tu mano y brazo. Fjate en las sensaciones de relajacin, de tranquilidad que tienes ahora. Quiero que notes la diferencia entre tener la mano tensa y tenerla relajada. La tcnica empieza centrando su atencin en la relajacin de los brazos y manos (en la primera sesin) para incorporar en sesiones progresivas la cabeza (frente y cuero cabelludo, ojos y nariz, boca y mandbulas); el cuello; hombros, pecho y espalda; estmago; y finalmente las piernas. Este orden puede cambiarse segn las necesidades y edad del nio. Una vez tenemos un grupo muscular trabajado podemos pasar a otro. Las instrucciones siempre son las mismas y van dirigidas a notar la diferencia, dentro de cada grupo muscular, entre tensin y distensin. As si trabajamos, por ejemplo el estomago, en el momento de tensin daremos instrucciones para que se meta para adentro aguantando la respiracin, y en la distensin soltamos aire y el estomago vuelve a su sitio. Una vez entrenados todos los grupos musculares podemos pasar a una segunda fase en la que efectuaramos toda la secuencia completa pero slo de relajacin. Ahora ya no aplicaramos la tensin previa. Es importante, despus de los ejercicios, dejar un tiempo de transicin para recuperar el estado normal de activacin si efectuamos los ejercicios fuera de la hora previa a iniciar el sueo. La Relajacin Pasiva Esta tcnica se diferencia de la anterior (progresiva) en que no utiliza ejercicios de tensin. Puede resultar indicada cuando los sujetos presentan dificultades o incapacidad orgnica para tensar los msculos o relajarlos una vez tensados. Tambin hay que destacar que aparte de las frases de la relajacin pasiva

se introducen frases tpicas de la relajacin autgena. Forma de aplicacin: Como en cualquier otro tipo de relajacin, deberemos encontrar el sitio (silln, sof, cama, etc) adecuado y el momento oportuno del da. Las instrucciones seran algo parecido a: Estas tranquilamente sentado (o tumbado) con los ojos cerrados, todo tu cuerpo se adapta perfectamente al silln (u otro) de modo que no hay necesidad de tensar ningn msculo (pausa). Ahora concentrate en tu mano derecha, deja que desaparezca cualquier tipo de tensin. Nota como estos msculos se van volviendo cada vez ms relajados, ms tranquilos, ms calmados.. Ahora focaliza la atencin ms arriba, en tu antebrazo derecho; nota como desaparece cualquier tensin; deja que se relajen ms y ms Mientras que continas con todo tu brazo, antebrazo, y mano derecha relajados, concntrate ahora en tu mano izquierda. El proceso va continuando siguiendo todos los grupos musculares como se haca en la relajacin progresiva, pero cada vez que termina de relajar uno, vuelve a mencionar los anteriores, por ejemplo: La relajacin se extiende ahora por tus brazos toda tu caratu cuerpoy baja por los hombros Es en este punto es donde los autores (Schwartz y Haynes 1.974), proponen la inclusin de instrucciones autgenas para consolidar el proceso de relajacin: Estas muy relajado, sientes que tus msculos se han vuelto pesados y notas un agradable calor en ellos Siente lo agradable que es ese calor y como tus msculos se relajan todava ms. Al final la tcnica finaliza con instrucciones para relajar todo el cuerpo y adems se incluye el control sobre la respiracin: Nota todo tu cuerpo relajado, muy, muy tranquilo. Deja tus piestus piernastu estomagotu pechotu espaldatus hombrostus brazostu cuello tu cara muy, muy relajados. Deja que tu respiracin lleve su propio ritmo montono, tranquilo. Djate llevar por este estado de tranquilidad Todas las partes de tu cuerpo estn muy relajadas, muy clidas, muy pesadas Finalmente comentar que el tono de voz suele ser ms lento y pausado que el de la relajacin progresiva pero sin llegara a adquirir tonos

hipnticos. Si aplicamos esta tcnica a nios o personas con dificultades debemos evitar pasar de un grupo muscular a otro si no se consigue un mnimo de relajacin en el grupo previo. Recordar que hay que adaptarse a la edad y caractersticas de cada persona.

La Relajacin Autgena Esta tcnica fue estructurada inicialmente por Schultz (1.932). Consiste, bsicamente, en una serie de frases elaboradas con el fin de inducir en el sujeto estados de relajacin a travs de autosugestiones sobre: 1-Sensaciones de pesadez y calor en sus extremidades. 2-Regulacin de los latidos de su corazn. 3-Sensaciones de tranquilidad y confianza en s mismo. 4-Concentracin pasiva en su respiracin. Al igual que sucede con las otras tcnicas, se espera que tras el entrenamiento supervisado por el terapeuta o persona que lo aplique, el propio sujeto vaya practicando por l mismo hasta conseguir relajarse de forma automtica. Forma de aplicacin: Las instrucciones a nivel orientativo seran las siguientes, una vez situada en posicin cmoda la persona: La sesin comienza con el sujeto cmodamente instalado en el sof, silln u otro y con los ojos cerrados. Las primeras frases son para que tome conciencia de cmo siente su cuerpo en el silln Nota como todo tu cuerpo se adapta al silln nota los puntos de contacto entre tu cuerpo y el silln, los puntos de contacto de la cabeza, la espalda, los brazos y las piernas Tu cuerpo se adapta totalmente y esto te crea una agradable sensacin de reposo -Hay que dejar unas breves pausas en silencio de unos 10 segundos entre instruccionesSeguidamente podemos introducir ejercicios de respiracin: Ahora quiero que te concentres en tu respiracin, a medida que inspiras tu abdomen se eleva, y cuando espiras, el abdomen baja suavemente Ahora

concentrate en tu mano y brazo derecho y comienza a decirte interiormente: Siento mi mano derecha pesada (se repite tres veces), siento una agradable sensacin de calor que recorre mi mano y brazo derecho (dejar un tiempo para que el sujeto trate de sentir estas sensaciones). Luego seguimos: Visualiza tu mano y brazo derecho en un sitio clido, dndoles el sol,nota esa agradable sensacin Imaginate que estas tumbado sobre la arena caliente, en la playa (u otro), siente como tu brazo toca la arena clida. Repite tu mismo interiormente: Mi mano y brazo derecho se vuelven muy clidos y pesados(dejar un tiempo) y seguimos: una agradable sensacin los invade y los notas cada vez ms relajados. Respira profunda y lentamente, tus brazos estn ya relajados. Este tipo de instrucciones se van dando sucesivamente para la mano y brazo izquierdo, pie y pierna derecha e izquierda, volviendo despus sobre todas las extremidades antes de pasar al abdomen. Mis manos y brazos estn clidos y pesados (15 segundos repitindolo). Mis pies y piernas estn clidas y pesadas (15 segundos repitindolo). Mi abdomen est ahora tambin clido y puedo notar una agradable sensacin de tranquilidad por todo mi cuerpo. Aqu, segn como vaya la sesin, podemos volver a trabajar la respiracin: Mi respiracin es lenta y regular. Mi corazn late calmada y relajadamente Mi mente est tranquila En este punto es muy probable que el sujeto se halle totalmente relajado y, a partir de aqu, podamos introducir instrucciones ms concretas dependiendo de lo que queramos trabajar. Por ejemplo, el sujeto deber repetir interiormente por 3 veces: Me siento seguro y capaz de vencer mis problemas, Cada vez que espiro relajadamente mis preocupaciones se alejan, Soy capaz de controlar mi mente y mi cuerpo, etc. Ahora soy ms capaz de mantenerme ms relajado a lo largo del da. Dado que el sujeto puede llegar a un estado de relajacin profundo, resulta imprescindible terminar la sesin con instrucciones para que paulatinamente vaya recuperando el estado de activacin normal pero todava manteniendo los ojos cerrados. Para ello podemos irle dando instrucciones del tipo:Gradualmente voy volviendo a mi estado normal siendo consciente de los sonidos externos Voy sintiendo mi cuerpo sobre el silln (u otro) Cuando lo desees, puedes empezar a mover tus dedos y poco a poco abriendo los ojos

Recordar que las instrucciones deben primero ser dadas por el instructor pero despus el sujeto debe ir aprendindolas para autoaplicrselas. Por eso se han utilizado frases en primera o tercera persona. Esta tcnica, como se ha explicado, es la que introduce ms elementos de autosugestin. No se pretende llegar a ningn estado hipntico sino a un nivel de relajacin suficiente para que el sujeto aprenda a interiorizar y automatizar estrategias de afrontamiento delante situaciones que le preocupan o cursan con reacciones emocionales desmesuradas (agresividad, etc). La Respuesta de relajacin Este mtodo fue desarrollado por Benson (1.975) a partir de una adaptacin de las tcnicas de meditacin tradicionales. En ellas se utiliza un mantra o palabra secreta susurrada al iniciado para producir estados de meditacin profunda. Segn este autor, cualquier palabra puede causar los mismos cambios fisiolgicos que el mantra. Los cambios fisiolgicos ms consistentemente encontrados son: decrementos en el consumo de oxgeno, eliminacin dixido de carbono y en la tasa respiratoria. Forma de aplicacin: La sesin comienza con instrucciones de relajacin general del cuerpo para luego centrarse en el control de la respiracin a partir de la repeticin de una palabra clave: Sintate en una posicin cmoda; Cierra tus ojos; Relaja profundamente todos tus msculos, empezando por tus pies y subiendo hasta tu cara; Respira a travs de la nariz siendo consciente de tu espiracin A medida que expulses el aire di la palabra paz para ti mismo (puede utilizarse cualquier otra palabra: relax, paz, amor. ). Inspira (coge aire) expira al tiempo que repites paz (se continua por un perodo de 5 a 15 minutos segn caractersticas del sujeto). Se incluyen instrucciones del tipo: Puedes abrir los ojos para ver la hora, pero procura hacerlo poco y no utilices el despertador Tambin hay que introducir instrucciones para que el sujeto aprenda a salir del estado de relajacin despus de la sesin: Cuando termines, sintate durante varios minutos, primero con los ojos cerrados, y luego, con ellos abiertos. No te levantes hasta que pasen algunos minutos; No te preocupes si no te relajes completamente al principio. Deja que la relajacin ocurra a su propio ritmo, no la fuerces. Practica una o dos veces

al da. Con la prctica la respiracin ocurrir sin ningn esfuerzo En definitiva, lo caracterstico de esta tcnica es centrarse en la repeticin de una palabra como forma de ayudarnos a respirar ms lenta y profundamente y as conseguir el estado de relajacin. Aplicaciones en diferentes problemas Tradicionalmente, estas tcnicas de relajacin se han utilizado para tratar las actividades rutinarias que el sujeto est llevando a cabo con ms tensin de la necesaria para su correcta realizacin, y que le est provocando un elevado estado de activacin o ansiedad generalizada. Tambin para aquellas situaciones especficas ante las que el sujeto experimenta ansiedad o estrs. En adultos, hay evidencia cientfica de su utilidad en problemas psicosomticos como el insomnio, el asma, la hipertensin y, tambin en las cefaleas, entre otros. En nios pueden suponer una ayuda importante en el tratamiento de fobias, miedos, problemas de sueo, hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad. No obstante, lo ms importante, es que los nios pueden aprender estrategias aplicadas a las que pueden recurrir cuando haga falta. Hemos comentado que uno de los objetivos fundamentales es que sean los propios sujetos los que aprendan a manejarse en estas tcnicas llegando a ser procesos automticos. De esta forma y con el entrenamiento adecuado, un nio puede, por ejemplo, reproducirse una palabra mentalmente asociada a la relajacin practicada (tranquilo, controlate, etc.) en momentos en los que identifica una situacin de riesgo y as evitar daos mayores. En definitiva, la relajacin aplicada a nios, presenta numerables beneficios. Entre ellos cabe destacar una mejora en el autocontrol, suavizando los episodios disruptivos o impulsivos, un aumento de la seguridad en s mismos con una mayor capacidad de afrontar miedos y temores, as como una disminucin de la ansiedad anticipatoria delante de sucesos que cursan con gran ansiedad. No en vano la relajacin forma parte fundamental de la tcnica que denominamos Desensibilizacin sistemtica y que se aplica para el tratamiento de fobias. Finalmente sealar la importancia que la persona o nio que aprenda las tcnicas, comprenda bien no slo lo que va a hacer y cmo, sino tambin para qu.

Recordar siempre que es necesario adecuar la tcnica al paciente y no al revs. Esto es especialmente vlido en el caso de nios. La mejor tcnica de relajacin es la que as lo sea para cada persona. Psico educacin Se brinda educacin al paciente y/o a figuras cercanas en lo relativo a la ansiedad. Se busca darles informacin al respecto y sobre todo ayudarlos a entender el problema de ansiedad que presenta el paciente. Expresar y liberar la ansiedad Se ayuda al paciente a expresar verbalmente su ansiedad y a utilizar recursos prcticos que lo ayuden a liberarla de forma adecuada: deporte, juego, arte, etc. Solucin de problemas Se ayuda al paciente a darse cuenta de que un problema tiene ms de una solucin. A generar diversas alternativas de solucin frente a un problema, analizar los pros y contras de cada alternativa, aplicar las mejores alternativas de solucin y evaluar el resultado obtenido. Entrenamiento asertivo Se ensea al paciente a desarrollar conductas asertivas (no pasivas ni agresivas) y habilidades sociales que lo ayuden a enfrentar adecuadamente una situacin evaluada como peligrosa. Muy til en casos de fobia social y para saber pedir ayuda para enfrentar el problema de ansiedad. Tcnicas de distraccin Se busca que el paciente deje de enfocar su atencin en la situacin que percibe como amenazante/situacin temida y ms bien la dirija a cualquier otro estmulo (externo o interno). Ejemplo: prestar atencin al paisaje, a la decoracin del lugar, contar, rezar, imaginarse situaciones agradables, planificar actividades, etc. Entrenamiento en auto instrucciones Se busca identificar los pensamientos negativos que tiene el paciente (pensamientos que fomentan su ansiedad y le impiden afrontarla) y reemplazarlos por pensamientos positivos que lo ayuden a enfrentar exitosamente su ansiedad.

Reestructuracin Cognitiva Se ayuda al paciente a tomar conciencia de la relacin directa que existe entre sus cogniciones (pensamientos y creencias) y sus emociones y conductas. Se le ensea a identificar pensamientos distorsionados y creencias irracionales responsables de su problema de ansiedad, a revisarlos o cuestionarlos para determinar su grado de lgica, validez y funcionalidad, y finalmente a cambiarlos por otras cogniciones que se ajusten a la realidad y lo ayuden a superar su problema de ansiedad. No es un simple reemplazo de pensamientos sino un cambio profundo y real de sus cogniciones.

EMOCIONES
IDENTIFICAR LOS SENTIMIENTOS EN LOS NIOS Los padres por lo general no aceptan los sentimientos de sus hijos, por ejemplo: -En realidad tu no te sientes as - simplemente dices eso porque ests cansado -No hay ninguna razn para que ests tan alterado Esta constante negacin de los sentimientos puede confundir y encolerizar a los nios. Y tambin les ensea a no saber cules son sus sentimientos a no confiar en ellos. Ejemplo de negacin de los sentimientos: Nio: mami, estoy cansado. Mam: No puedes estar cansado; acabas de dormir la siesta. Nio: (en voz ms alta). Pero estoy cansado. Mam: No ests cansado; solo tienes un poco de sueo. Vamos a vestirse. Nio: (sollozando) !No, estoy cansado! Ponerse en el lugar de su nio:

*Suponga que usted es una nio(o) que est cansada(o) *Suponga que quieres que ese adulto tan importante en su vida se enterara de lo que est sintiendo? *Sintonizarse con lo que crea que sus hijos estn experimentando: Ej: De manera que todava ests cansado a pesar de que acabas de dormir la siesta Ejercicios: Situacin 1. Nio: no me gusta el nuevo Beb Padre: (negando el sentimiento) Situacin 2. Nio: Tuve una fiesta de cumpleaos muy aburrida.(despus de que usted se esmer para que fuese un da maravilloso) Pap: (negando el sentimiento) Para ayudar con los sentimientos: 1. Escuche con toda atencin 2. Acepte sus sentimientos con una palabraohMmmya veo. 3. Deles un nombre a los sentimientos de sus hijos. Ej:! eso me suena de lo ms frustrante! 4. Concdales sus deseos en la imaginacin quisiera tener en este momento! Pero algo ms importante que cualquier palabra que podamos emplear es nuestra Actitud. Esta debe ser compasiva, sino el nio la va a percibir falsa o manipulativa. El Reconocimiento de los sentimientos hace que los nios y adolescentes se sientan consolados y se sientan en libertad, para empezar a enfrentarse a sus propios problemas.

 QU SIENTES? Siento miedo QU PIENSAS? Que mi mam me va a dejar QU HACES? Lloro y no me le quiero despegar

4-Solucin de problemas Se ayuda al paciente a darse cuenta de que un problema tiene ms de una solucin. A generar diversas alternativas de solucin frente a un problema, analizar los pros y contras de cada alternativa, aplicar las mejores alternativas de solucin y evaluar el resultado obtenido. Es bueno que los nios desde la edad preescolar comiencen a solucionar problemas del da a da que les ayude a ser ms autnomos y a pensar en alternativas para llegar a un determinado objetivo. La resolucin de problemas en la infancia es esencial para evitar la sobreproteccin que muchas veces generamos los adultos sobre los nios (pensando que no son capaces de tomar algunas decisiones adaptadas a sus posibilidades), al igual que es muy positiva para aumentar su autoestima y la confianza en s mismos, fomenta las habilidades interpersonales en los nios y reduce la impulsividad. Pero, cmo se hace? 1- Ensear a los nios palabras y frases cortas que les ayude en su da a da a resolver pequeos problemas (un nio le quita un juguete, le han pegado, necesita algo, quiere ir al bao...). Frases cortas y palabras sencillas le ayudarn a memorizarlas y poderlas reproducir ante el problema. Por ejemplo, "no me gusta", "quiero...", "necesito...". 2- Se generan conversaciones con el nio con el apoyo de dibujos, pelculas o juguetes que le gusten para ensearle que otros nios o los

adultos sentimos y pensamos de forma diferente los unos de los otros. Le podremos decir que la mejor forma de fijarnos en cmo se sienten o qu les gusta a los otros es mirar qu hacen, escuchar lo que dicen y preguntndoles. Debatiendo con l a la par que jugando conseguimos que empiece a entender que los dems pueden sentir, actuar y pensar de forma diferente a nosotros o entre ellos.

3- A travs de dibujos o muecos podemos representar las situaciones que l debera resolver en su vida diaria. De esta forma, busca la solucin del problema de su mueco (que es el mismo que podra tener l), busca opciones, alternativas hasta que llega a la solucin de aquello que necesita resolver por s mismo. Para ello, nosotros tendremos que jugar con l/ella y exponer las diferentes opciones que se va a encontrar en la vida diaria. 5-Entrenamiento asertivo

Se ensea al paciente a desarrollar conductas asertivas (no pasivas ni agresivas) y habilidades sociales que lo ayuden a enfrentar adecuadamente una situacin evaluada como peligrosa. Muy til en casos de fobia social y para saber pedir ayuda para enfrentar el problema.

CMO PODEMOS AYUDAR A LOS NIOS Y NIAS A SER ASERTIVOS? La asertividad es una habilidad que se puede desarrollar. Crea un clima libre de Comunicacin, donde los nios y nias sientan que tienen libertad de opinin y expresin. Escucha sus opiniones, no les cortes y atiende a lo que dicen, no juzgues sus deseos ni sus ideas. Ensale a decir lo que le molesta y lo que no le gusta con respeto. La idea no es que tienen que callarse por educacin, sino

que lo educado es decir las cosas pero con respeto y sin faltar a nadie. Veamos un ejemplo: Los primos de Daro vienen a verle a su casa. Daro quiere jugar a un juego pero sus primos quieren jugar a otro. Ante esta situacin Daro tiene varias opciones, la primera el estilo pasivo Daro se calla y juega a lo que quieren sus primos. Si usa un estilo agresivo Daro amenaza con no dejarles ningn juguete si no juegan a lo que l quiere, es su casa y son sus juguetes. La opcin adecuada, el estilo asertivo sera el siguiente Daro les dice a sus primos que l prefiere el otro juego e intenta convencerles, finalmente acuerda con ellos jugar un rato a cada cosa. Cultiva la Autoestima de los ms pequeos. Si tienen una sana autoestima y una imagen positiva de s mismos no tendrn miedo a expresarse libremente, no tendrn miedo a las crticas y al rechazo, entendern que sus derechos son tan importantes como los de los dems. Estimula la responsabilidad. Los nios y nias responsables, lo son tambin de lo que dicen y como lo dicen. Con esto conseguimos que se hagan responsables de sus palabras, si estn agreden a los dems son ellos los responsables. Tendrn por lo tanto que pensar la forma de decir las cosas sin daar a los dems Transmite confianza y fortalece as su identidad. A veces es difcil tener confianza para decir lo que uno piensa en realidad, es importante que cuando el nio o la nia diga alguna cosa que le molesta o una opinin contraria a la nuestra, no le riamos por ello. Le escucharemos y tendremos en cuenta su opinin, si lo dice de una forma no adecuada le explicaremos que puede decirlo de otra manera.

Veamos un ejemplo: Laura tiene 5 aos y quiere que su ta le haga unos dibujos para colorearlos. Su ta tiene que irse a trabajar y le

dice que no tiene tiempo. Laura se enfada y le dice a su ta que es mala y tonta. Le explicaremos entonces a Laura que entendemos que le moleste que su ta no pueda dibujar con ella, pero que si insulta no consigue nada, que su ta no tiene tiempo ahora. Le diremos que le diga a su ta algo como Ta me apeteca mucho que dibujars conmigo y como no puedes me molesta Aydale a tener criterio propio. Para que los nios y nias expresen sus opiniones, es importante que primero las tengan. Para ello cultivaremos su mente de forma que tengan su propio criterio. Para ello, no le impongas lo que tiene que hacer, aydale a elegir presentndole varias alternativas. Veamos como: Alberto no quiere comer y quiere irse a jugar. Entonces podemos ofrecerle varias alternativas, hasta que no termines de comer no puedes irte a jugar, si no quieres comer no comas, pero te quedas aqu sentados. Conseguimos lo que queremos pero hacemos que la responsabilidad y la eleccin sea suya. Es decir no le imponemos. Favorece la Empata. *Ensale a ponerse en el lugar de los dems. Cuando el nio o la nia insulten por ejemplo le diremos que las dems personas se ponen tristes con el insulto. Ensea a respetar opiniones y tenerlas en cuenta. Para ello es fundamental que le enseemos a escuchar a los dems puede que nos digan cosas interesantes. Le explicaremos tambin que si todos estamos contentos ganamos todos. Cree en ellos, si t crees en ellos, ellos creern en s mismos. Haz de ejemplo. En todo momento comuncate transmitiendo tus opiniones, escuchando y respetando a los dems. Los pequeos aprenden ms de lo que ven que de lo que les decimos. ACTIVIDADES QUE PODEMOS HACER CON ELLOS INFANTIL (3 a 6 aos)

 Cuento. Podemos emplear cuentos e historias donde algn personaje tenga que aprender a expresar lo que piensa. Me gusta/No me gusta ACTIVIDADES QUE PODEMOS HACER CON ELLOS INFANTIL (3 a 6 aos) Cuento. Podemos emplear cuentos e historias donde algn personaje tenga que aprender a expresar lo que piensa. Me gusta/No me gusta PRIMARIA (6 a 9 aos) Aprendo a decir no. Le enseamos a los nios y nias como pueden decir que no de forma firme pero a la vez tolerante. Para esta actividad usaremos ejemplos de distintas situaciones. Como por ejemplo: Nacho va a comprar el pan y le sobra algo de dinero, su amigo le dice que porque no gastan el dinero en unos chicles. Nacho sabe que aquello no est bien, que al llegar a casa sus padres le reirn, pero no sabe decir que no a su amigo. Les exponemos las situaciones a los pequeos y a continuacin les pedimos que piensen como actuaran si fueran Nacho, cmo le diran que no a su amigo. Somos amables. Les pediremos a los nios y nias que piensen en una palabra amable que debern decir a sus compaeros de clase, a sus hermanos y/o hermanas, padres y familiares. PRIMARIA (9 a 12 aos) Cul es mi opinin? En esta actividad ayudaremos a los nios y nias a tener su propia opinin. Para ello comenzaremos con el

entrenamiento en opiniones simples y continuaremos con otras ms complejas. Les entregaremos una ficha donde ponga qu opino de? Y un espacio en blanco para escribir. Empezaremos por ejemplo poniendo del color naranja. Continuaremos con cosas ms complejas de la hora de entrar al cole, del patio del colegio, de mi habitacin, etc. Somos amables. Les pediremos a los nios y nias que piensen en una palabra amable que debern decir a sus compaeros de clase, a sus hermanos y/o hermanas, padres y familiares. Aprendo a decir no y a expresarme. La actividad es similar a la de la etapa anterior. Pondremos ejemplos a los nios y nias de diversas situaciones donde sea preciso decir un no, pero ahora no solo tendrn que decir que no y pensar como lo haran tambin les pediremos que hagan una lista de consecuencias y beneficios de las diferentes opciones de SECUNDARIA (12 aos en adelante) Aprendo a decir no y a expresarme. La actividad es similar a la de la etapa anterior. En esta actividad tendrn que hacer lo mismo que hacan en las etapas anteriores, pero debern aportar mnimo tres alternativas de respuesta a la situacin. Podemos utilizar tambin la ficha de la etapa anterior para ayudarles a tomar decisiones. Pelculas y lecturas. Donde algn personaje tenga que expresar su opinin, decir no, etc. Debates. Debatiremos con ellos sobre distintas situaciones crticas.

 Rolle playing. Esta actividad consiste en escenificar con ellos algunas situaciones. 6-Tcnicas de distraccin

Se busca que el paciente deje de enfocar su atencin en la situacin que percibe como amenazante/situacin temida y ms bien la dirija a cualquier otro estmulo (externo o interno). Ejemplo: prestar atencin al paisaje, a la decoracin del lugar, contar, rezar, imaginarse situaciones agradables, planificar actividades, etc.

Tcnicas de exposicin Se fomenta que el paciente se exponga a la situacin temida sin presentar conductas de escape ni de evitacin. Al enfrentarlas tomar conciencia de que la ansiedad experimentada es irracional en la medida de que no se cumplen sus predicciones catastrficas (no ocurre nada peligroso ni que desborde su capacidad para enfrentarlo). Antes de aplicarlas se requiere haber entablado un vnculo de confianza entre terapeuta y paciente y haber trabajado otras tcnicas de manejo de la ansiedad que utilizar durante la exposicin. La exposicin se puede hacer en vivo o imaginaria, asimismo puede ser gradual o no gradual.

Tcnica de Modelado El modelado es un proceso de aprendizaje observacional, en el que la conducta de un individuo o un grupo (el modelo), acta como estmulo para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes, en otras personas que observan la actuacin del modelo. Hay que tener en cuenta: a.Explicar la tcnica b. Relajacin breve c.Presentar al modelo a imitar

d.Observar el modelo cmo lo hace e.Explicar las conductas (qu vio en el modelo que le puede ayudar) f.Emitir esas conductas con ayuda del terapeuta g.Emitir de forma individual las conductas del modelo

Tcnica de Exposicin en Vivo Implica exponerse sistemtica y deliberadamente a situaciones temdas reales en la vida diaria; por ejemplo, sitios altos, transportes pblicos, hablar con figuras de autoridad, extraerse sangre, etc Role playing El Role Playing es una tcnica a travs de la cual se simula una situacin que se presenta en la vida real. Al practicar esta tcnica debes adoptar el papel de un personaje concreto y crear una situacin como si se tratara de la vida real. El objetivo es imaginar la forma de actuar y las decisiones que tomara cada uno de los personajes en situaciones diferentes. Despus, se trata de actuar como ese personaje en casa uno de los casos. Tcnica de Autoinstrucciones El entrenamiento autoinstruccional es una tcnica cognitiva de cambio de comportamiento en la que se modifican las autoverbalizaciones (verbalizaciones internas o pensamientos) que un sujeto realiza ante cualquier tarea o problema, sustituyndolas por otras que, en general, son ms tiles para llevar a cabo dicha tarea El procedimiento completo consta de cinco pasos: 1- El terapeuta o monitor acta como modelo y lleva a cabo una tarea mientras se habla a s mismo en voz alta sobre lo que est haciendo (Modelado cognitivo). 2- El nio lleva a cabo la misma tarea del ejemplo propuesto por el terapeuta, bajo la direccin de las instrucciones de ste (Gua externa en

voz alta). 3- El nio lo vuelve a hacer mientras se dirige a s mismo en voz alta (Autoinstrucciones en voz alta). 4- Ahora el nio lleva a cabo la tarea de nuevo, pero slo verbalizando en un tono muy bajo (autoinstrucciones enmascaradas) 5- El nio gua su propio comportamiento a travs de autoinstrucciones internas, mientras va desarrollando la tarea (autoinstrucciones encubiertas). Para entender el tipo de instrucciones que el autor sugiere como marco general para cualquier tarea, se describe a continuacin un ejemplo de tarea escolar, como pintar un rectngulo en la pizarra(Santacreu, 1.983). En este caso, el terapeuta tiene como objetivo reducir la impulsividad y mejorar el enfrentamiento a los fracasos de un nio hiperactivo. De acuerdo con el procedimiento sealado anteriormente, el terapeuta comenzar la tarea (fingiendo cometer errores igual que el nio) dicindose a s mismo: Vamos a ver.......qu es lo que tengo que hacer?. Tengo que pintar un rectngulo en la pizarra. Muy bien. Cmo puedo hacerlo? Tengo que ir despacio y con cuidado. Primero pinto una lnea hacia abajo.....un poco ms....bien....eso es.... Despus tengo que ir hacia la derecha.....eso es... Lo estoy haciendo bastante bien. Recuerda que hay que ir despacio. Ahora tengo que ir hacia arriba. No! No tan desviado a la derecha.....Bueno no pasa nada......ahora borro la lnea y veamos.....aunque cometa un error puedo continuar. Lo borro y voy ms despacio. Recto hacia arriba....eso es. Tengo que ir con cuidado para hacer los dos lados iguales. Muy bien, ya lo tengo. Ahora tengo que unir los dos lados por aqu. Despacio....Bien, ya he terminado. Lo he hecho! Lo que el modelo trata de ensear al nio a travs de estas instrucciones puede concretarse en: 1- Definir el Problema: Qu tengo que hacer? 2- Gua de la Respuesta: Cmo tengo que hacerlo? (despacio, pinta la raya hacia abajo....).

3- Autorrefuerzo: Lo estoy haciendo bastante bien. 4- Autocorreccin: En el caso de que no se alcance el objetivo propuesto, afrontar el error (si cometo un error puedo continuar. Ir ms despacio.

Hay que recordar que el objetivo de esta tcnica es modificar las verbalizaciones internas que el sujeto utiliza ante aquellos problemas o situaciones en los que habitualmente fracasa, realizando respuestas inadecuadas para alcanzar el objetivo. As, pues, el xito de la tcnica viene determinado, no slo por el cambio de verbalizaciones internas del sujeto, sino por el cambio de comportamiento ante dichas situaciones. Es muy importante adecuar la tcnica a las caractersticas del nio. Se aconseja aplicarla de una forma ldica para que el nio lo viva como un juego. Tcnica del Refuerzo Contingente El uso del refuerzo contingente se utiliza para reafirmar la comprensin de la idea de que hay algn tipo de consecuencia tanto para los comportamientos positivos como para los negativos. Las consecuencias dependen de si la persona que proporciona el refuerzo quiere que el comportamiento se evite o contine. La tambin llamada tcnica de reforzamiento contingente se puede utilizar en el hogar, la escuela y el sitio de trabajo por personas que la aplican de manera intencional o inconsciente.

Ejemplo: A menudo, los padres usan el refuerzo contingente para controlar el comportamiento de sus hijos. Por ejemplo, si una madre quiere a un nio comparta sus juguetes con un hermano, puede ofrecer pequeos elogios cada vez que lo haga. Cmo al nio le gusta recibir la recompensa, seguir compartiendo con el fin de ganar ms elogios. Este es el refuerzo positivo. El refuerzo negativo se produce cuando la madre insiste continuamente en que el nio comparta sus juguetes y deja de hacerlo cuando el nio de hecho, comienza a compartir. El retiro del estmulo negativo (las

observaciones persistentes de la madre) invita a seguir con el buen comportamiento. El castigo se producira si por ejemplo, la madre decide decomisar los juguetes debido a que el nio no est dispuesto a compartirlos con el hermano. Finalmente, cabe sealar, que la terapia es un proceso de cambio que demanda mucho esfuerzo y compromiso no slo del profesional sino sobre todo de parte del paciente y de sus figuras de apoyo. Con la terapia cognitiva conductual es posible ayudar al paciente a desarrollar un manejo adecuado de su ansiedad en un corto plazo (los resultados se observan en los primeros dos meses), sin embargo, requiere que el paciente practique en su vida cotidiana las diferentes estrategias y herramientas aprendidas en consultorio para asegurarnos un xito sostenido del tratamiento.

Programa cognitivo-conductual (Kendall, 1990, 1994).

OBJETIVOS : Reconocer los sentimientos de ansiedad y las reacciones somticas Detectar los pensamientos del nio en las situaciones que le provocan ansiedad Desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad Evaluar su propia actuacin y autorreforzarse cuando sea adecuado. ESTRATEGIAS Modelado. Exposicin en vivo. Role-playing. Relajacin. Autoinstrucciones. Refuerzo contingente.

APLICACIN Individual CONTENIDO DE LAS SESIONES Bloque 1 : sesiones de entrenamiento Sesin 1: Toma de contacto entre el terapeuta y el nio, y obtencin de informacin sobre las situaciones que le provocan ansiedad. Sesin 2: Identificacin de los distintos tipos de sentimientos. Sesin 3: Construccin de una jerarqua de las situaciones que generan ansiedad en el nio para diferenciar su reaccin de ansiedad de otro tipo de reacciones e identificar sus propias reacciones somticas. Sesin 4: Entrenamiento en relajacin mediante una grabacin auditiva que se utiliza fuera de las sesiones, y colaboracin de uno de los padres para revisar los objetivos del tratamiento e intercambiar informacin sobre la ansiedad del nio. Sesin 5: Reconocimiento por parte del nio de las autoverbalizaciones en situaciones falicitadoras de ansiedad. Sesin 6: Desarrollo de estrategias de afrontamiento a la ansiedad. Sesin 7: Ejercicios de autoevaluacin y autorrefuerzo. Sesin 8: Revisin de los conceptos y habilidades aprendidas en las sesiones anteriores. Bloque 2: sesiones de prctica de las habilidades aprendidas Sesin 9: Prctica de las habilidades aprendidas en situaciones que no le provocan ansiedad y posteriormente exposicin a situaciones que le facilicitan ansiedad leve, primero de forma imaginal y despus en vivo. Para ello, se utilizan tcnicas de modelado y de role playing. Sesiones 10 a 13: Exposicin del nio a situaciones reales e imaginativas que le provocan ansiedad elevada, apoyndose en el role-playing y en la administracin de refuerzo.

 Sesiones 14 y 15: Prctica de las habilidades de afrontamiento en situaciones que provocan mucha ansiedad. Elaboracin de un trabajo en el que se explique a otros nios como afrontar la ansiedad. Sesin 16: Revisin de las estrategias aprendidas e invitacin para practicar las habilidades de afrontamiento en la vida diaria.