Seminrio de Biopatologia

Glomerulonefrites
Leccionada por: Prof. Clara Sambade Desgravada por: Pedro Carvalho e Petra Gouveia

2006-12-06

O seminrio est organizado da seguinte forma: Comic Sans MS o seminrio propriamente dito (questes) Times New Roman a resoluo do seminrio Em caixas de texto foram introduzidas as noes tericas que a Professora referiu durante a aula

- Quais so os 4 componentes morfolgicos bsicos do rim? Glomrulos, tbulos, interstcio e vasos sanguneos. As leses podem ser agrupadas de acordo com as suas associaes mais frequentes: - glomrulos + vasos sanguneos - tbulos + interstcio Mas no possvel limitar a patologia nestes dois grupos pois, por exemplo: leses nos glomrulos vo reflectir-se nos tbulos e originar patologia tubulo-intersticial tbulos e interstcio podem sofrer na sequncia de doena vascular ou, por outro lado, patologia tubulo-intersticial pode originar leses vasculares Perante qualquer imagem glomerular devemos ser capazes de identificar as seguintes estruturas (que se dispem sempre pela mesma ordem): - Espao de filtrao - Podciotos - Membrana Basal - Clula endotelial - Lmen capilar Em alguns casos logo aps a clula endotelial temos matriz ou clula mesangial em substituio da membrana basal. 1

- Nas figuras 1, 2 e 3 indique o nome das estruturas apontadas.

Figura 1
(folheto parietal)

Figura 2

Figura 3
A membrana basal B pedicelos (prolongamentos dos
podcitos)

A cpsula de Bowman A clula endotelial B espao de Bowman/ B espao de Bowman espao de filtrao C podcito
(clula do folheto visceral da csula de Bowman) (pedicelo tambm era aceite)

C membrana basal D matriz E clula mesangial

C clula endotelial

D ansa capilar E clula endotelial F clula mesangial G membrana basal

As manifestaes clnicas das doenas glomerulares tm vrias designaes: 1. - Sndrome Nefrtico Agudo 2. - Sndrome Nefrtico 3. - Glomerulonefrite rapidamente progressiva 4. - Insuficincia Renal Aguda 5. - Hematria ou Proteinria assimptomtica

Glomerulonefrites
Primrias Glomerulonefrite proliferativa difusa Glomerulonefrite crescntica Glomerulonefrite membranosa Glomerulosclerose focal e segmentar Glomerulonefrite membranoproliferativa Glomerulonefrite crnica Glomerulopatia de leses mnimas
Lipide) (Nefrose

Secundrias Lupus Sistmico Eritematoso Diabetes Mellitus Amiloidose Sndrome de Goodpasture Pararterite nodosa Granulomatose de Wegener Prpura Henoch-Schnlein Endocardite bacteriana A glomerulonefrite a manifestao de doena sistmica

Nefropatia por IgA A glomerulonefrite idioptica. O doente no apresenta doena sistmica

A designao das glomerulonefrites a mesma independentemente se so primrias ou secundrias. Uma doena (p.e. Lupus) no origina apenas um tipo de glomerulonefrite, pode dar origem a vrios.

Caso 1
Homem de 19 anos de idade apresenta: Pirexia (38,4 C); Edema peri-orbitrio; Oligria; Hipertenso ligeira; Hematria; e Proteinria ligeira (1,1 g/dia). Os sinais e sintomas tiveram incio sbito. Duas semanas antes, o doente teve uma infeco respiratria, que foi tratada com antibitico. - Observe e descreva as figuras 1A, 1B, 1C, 1D e 1E.

Nas figuras 1A, 1B: Hipercelularidade (infiltrado inflamatrio polimorfonucleares; proliferao de clulas endoteliais e mesangiais). Obliterao de ansas capilares.

Na figura 1C: est um neutrfilo no lmen do vaso. Vem depsitos de imunocomplexos na membrana basal. Na figura 1D: depsito de imunocomplexos em localizao sub-epitelial em dorso de camelo (humps) infecciosas (geralmente estreptoccicas). depsitos

surgem normalmente em glomerulonefrites ps-

- Como designa a sndrome apresentada por este doente? Sndrome nefrtico agudo.

- Qual o diagnstico?
Glomerulonefrite proliferativa aguda difusa ps-estreptoccica.

- Qual a evoluo clnica mais provvel e qual a menos provvel? Mais provvel: recuperao imediata e total Menos provvel: leses residuais (glomerulonefrite focal e segmentar) glomerulonefrite progressiva rpida ( glomerulonefrite crnica insuficincia renal)

Caso 2
Criana de 4 anos de idade, do gnero feminino, internada com: Edema generalizado; Proteinria marcada (3,8 g/dia); Hipoalbuminemia; Hiperlipidemia; e Lipidria. Seis dias antes do internamento, a criana teve uma infeco respiratria ligeira, com durao de 3 dias. - Observe e descreva as figuras 2A, e 2B.

Figura 2A: glomrulo de aparncia normal. Figura 2B: achatamento, retraco e hipertrofia dos pedicelos tpico da doena das leses mnimas. 5

- Como designa a sndrome que este doente apresenta? Sndrome nefrtico (1 - Proteinria massia, 2 - hipoalbuminuremia, 3 - Edema generalizado anasarca, 4 - hiperlipidemia e lipidria) - O que esperava observar no exame de imunofluorescncia? Nada (ausncia de depsitos de imunoglobulinas ou componentes do S. Complemento). - Qual o seu diagnstico? Doena das leses mnimas (nefrose lipide um termo mais antigo causa mais comum de doena glomerular na criana. - Qual o prognstico mais provvel? Recuperao total (com teraputica: corticosterides). a evitar). a

Caso 3
Homem de 27 anos de idade apresenta episdios recidivantes de hematria macroscpica e proteinria ligeira, de incio sbito e com durao de 6 dias. Exame fsico: sem alteraes. Sinais vitais: normais.

- Observe e descreva a figura 3A. Proliferao de clulas mesangiais. Espessamento da matriz extracelular.

- Qual o diagnstico (morfolgico)? Glomerulonefrite membranoproliferativa

- Em que doenas pode ocorrer esta glomerulonefrite?

Glomerulonefrite membranoproliferativa
Primria Tipo I Depsitos de imunocomplexos densos A membrana Tipo II Doena dos depsitos SLE (+ frequente) Infeco por VHB Endocardite basal Neoplasias malignas Outras est muito densa Secundria Tipo I

sempre uma doena primria renal isolada!

- Observe agora a figura 3B e faa o diagnstico. Nefropatia por IgA (Doena de Berger).

- O que esperava encontrar no exame de microscopia electrnica? Depsitos electrondensos no mesngio.

Que leses glomerulares podem ainda ser observadas nesta doena? Glomerulonefrite proliferativa focal (a reparao desta leso pode resultar em glomerulosclerose focal segmentar) Glomerulonefrite crescntica (muito raro) Mas os glomrulos podem parecer normais

Caso 4
Uma senhora de 68 anos de idade internada por sndrome nefrtica e insuficincia renal rapidamente progressiva (creatinina 83 m/l 6 meses antes, 480 m/l na admisso). Antecedentes: carcinoma da mama (diagnosticado 7 anos antes), com metstases sseas. Fez tratamento com pamidronato 2 meses antes do internamento actual. Esteve tambm medicada com omeprazole. Observe as figuras 4A, 4B, e 4C.
- Espessamento da M. basal. - Atingimento heterogneo do glomrulo.

Atingimento heterogneo do glomrulo.

- Presena de linfcitos e moncitos - Material hialino a +. - Podcitos a +, com adeso cpsula.

Colorao pela prata. (Imagem pouco importante)

Fig 4B: Glomrulo pobre em ansas.

Fig 4C: Colapso das ansas capilares.

Excesso de material amorfo - glomerulosclerose Poro com aspecto normal

Aspecto final de muitas doenas glomerulares: glomeruloesclerose

- Qual o diagnstico? Glomerulosclerose focal e segmentar (atinge algumas pores de alguns glomrulos) - O que espera observar nos exames de microscopia electrnica e de imunofluorescncia? 1. ME: perda e fuso dos podcitos (sinal de agresso epitelial) 2. Imunoflourescncia: depsitos de IgM e C3. - Qual a etiologia provvel? Secundria ao pamidronato (neste caso) muito raro esta doena ter origem em frmacos! Situaes em que a glomerulosclerose aparece mais frequentemente: 1. Associada a infeco por HIV, dependncia de herona, anemia falciforme e obesidade mrbida. Secundria 2. Como consequncia da cicatrizao dos glomrulos (ex.: Nefropatia por IgA) 3. Resposta adaptativa por perda de tecido renal (ex.: ablao renal) 4. Formas hereditrias de sndrome nefrtico (mutao de genes codificadores das protenas do diafragma podocitrio nefrina, podocin , -actinina 4) Primria 5. Idioptica

- Qual a evoluo mais provvel? Insuficincia renal terminal (neste caso). mais comum o desenvolvimento de insuficincia renal mas no de forma to abrupta. Geralmente so necessrios 10-20 anos at ao doente necessitar de dilise ou transplante. (Aps o transplante o risco de recidiva grande uma vez que os mecanismos que levaram leso continuam presentes)

Caso 5
Homem de 75 anos de idade internado por insuficincia renal aguda (IRA):
18 dias antes do internamento No dia do internamento Dia 4 Dia 9 Azoto (mg/dl) Creatinina (mg/dl) 1,1 ureico 26 71 105 119

valores normais
5,3 13 14,1

No exame fsico, os sinais vitais eram normais. No se observaram sinais de desidratao (o que exclui IRA de causa pr-renal). Os exames imagiolgicos permitiram afastar IRA de causa ps-renal. Causa pr-renal (ex): choque, aporte sanguneo insuficiente... Causa ps-renal (ex): clculos renais insuficincia renal de causa obstrutiva

- Concluiu-se que a causa de IRA se devia a doena renal intrnseca, que pode ser dividida em 4 componentes. Quais so? Vascular, tubular, glomerular e intersticial. Qualquer doena que atinja um ou mais destes componentes pode originar insuficincia renal aguda (ex.: glomerulonefrites, necrose tubular aguda, nefropatias agudas por frmacos / anestsicos, vasculites).

O doente foi submetido a uma biopsia renal. - Observe e descreva as figuras seguintes (Fig. 5A e 5B).

Crescentes

Glomerulonefrite crescntica Espessamento da matriz Proliferao de clulas mesangiais Glomerulonefrite membranoproliferativa Presena de clulas inflamatrias

(neutrfilos) 10

- Qual o diagnstico? Glomerulonefrite membranoproliferativa + Glomerulonefrite crescntica - Em que doenas pode observar este tipo de glomerulonefrite?

Glomerulonefrite crescntica
Tipo I (anti-membrana basal) Idioptica Sndrome de Goodpasture Tipo II (imunocomplexos) Idioptica Infecciosa SLE Prpura Henoch-Schlein Outras - Observe agora a figura 5C. Que diagnstico faz? Glomerulonefrite crescntica tipo I (deposio de anticorpos anti-membrana basal). Dado que na histria clnica no figuram queixas pulmonares pouco provvel que o diagnstico seja Sndrome de Goodpasture. Logo, admite-se que uma glomerulonefrite idioptica. crescntica tipo I Tipo III (Pauci-Imune) Idioptica Associada a ANCAS Granulomatose de Wegener Panarterite nodosa

- Nesta doena pode coexistir envolvimento de outro(s) orgo(s)? Caso se tratasse de Sndrome de Goodpasture o pulmo poderia estar envolvido.

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Caso 6
Senhora de 42 anos de idade dirigiu-se a uma clnica para avaliao de hematria microscpica crnica. A hematria microscpica fora detectada 14 anos antes, durante um episdio de cistite. Exame fsico: sem alteraes; Ecografia renal: sem alteraes; Sedimento urinrio: o 20 a 50 eritrcitos / cga (campo grande de ampliao); o proteinria 1+; o exame microscpico: eritrcitos dismrficos, raros cilindros

eritrocitrios (Fig. 6A e 6B);

Pielografia: sem alteraes; Hemograma, bioqumica, ureia, creatinina e glicose: normais; Exame citolgico da urina: negativo para clulas malignas; Antecedentes familiares: o Pai: morre aos 72 anos de idade, por AVC; o Me: viva; tem diabetes mellitus; o Irmo: morre aos 46 anos, em dilise, com insuficincia renal terminal (insuficincia renal causada por abuso de analgsicos, utilizados no tratamento de gota crnica); o 2 irms: hematria, funo renal aparentemente preservada; o 2 filhas: sem evidncia de doena. 12

A hematria microscpica geralmente definida como a presena de mais de 1 a 3 eritrcitos por campo grande de ampliao, numa amostra de urina centrifugada. O diagnstico diferencial amplo. A presena de eritrcitos dismrficos e cilindros eritrocitrios sugestiva de leso glomerular. - Porqu? Porque a configurao cilndrica adquirida nos tbulos renais. A causa sempre renal. Eritrcitos ficam dismrficos na travessia pela membrana basal aquando da filtrao. - Quais os 3 grandes grupos de diagnstico diferencial na hematria de origem glomerular? Glomerulonefrites: Primrias Secundrias Hereditrias: Nefropatia de membrana basal fina, Sndrome de Alport, doena de Fabry, Sndrome de Nail-patella Foi realizada uma biopsia renal para diagnstico e prognstico, no sentido de esclarecer a etiologia da doena. - Observe e descreva as figuras seguintes (Fig. 6C, 6D e 6E). Fig 6C: Discreta hipercelularidade

Fig 6D e 6E: Membrana basal fina e muito irregular

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- Quais so os diagnsticos possveis? Nefropatia de Membrana Fina Sndrome de Alport

- Que genes sequenciaria para avanar no esclarecimento da situao? COL4A3, COL4A4 (codificam as cadeias 3 e 4 do Colagnio IV) COL4A5 (codifica a cadeia 5 do Colagnio IV)

Nefropatia de membrana basal fina Algumas formas de Sndrome de Alport (no ligadas ao cromossoma X)

Sndrome

de

Alport

ligado

ao

cromossoma X

- Observe agora as figuras 6F e 6G. Qual o diagnstico? Nefropatia de membrana basal fina (tambm denominada Hematria Familiar Benigna), pois h uma reduo na espessura da membrana basal detectada na imunoflourescncia para a cadeia 3 do colagnio IV)

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