Auditoria en historia clnica

CHICLAYO - PER 2011

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AUDITORIA EN HISTORIA CLNICA

ASIGNATURA: Administracin en Salud I DOCENTE: Beatriz Saliz Rosas De Aaita INTEGRANTES: Arrieta Guevara, Frida Fernndez Zelada, Boris Meja Mena, Wilser Olgun Zamora Sergio Veles Saavedra Francisco

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INTRODUCCIN
Los aspectos relacionados con la responsabilidad medica y el aumento de demandas por resultados adversos y/o por reales negligencias, mdicas son temas que han estado siempre presentes en el ejercicio de la medicina, con una exacerbacin ilimitada en las ltimas dcadas, generando un incremento de costos y preocupacin en el mbito de los prestadores sanitarios originando as una medicina defensiva. Es por esto que la historia clnica es catalogada como el documento mdico legal por excelencia, junto con el dictamen pericial son los de mayor importancia, pero aquellas es donde se recogen la mayor parte de los sanitarios de una persona y de mxima importancia tambin asistencial y administracin. La Historia Clnica rene los documentos relativos a los procesos asistenciales de los pacientes. Los documentos deben contener la informacin que se considere trascendental para el conocimiento y seguimiento del estado de salud del paciente. El objetivo fundamental de la historia clnica es facilitar la asistencia sanitaria. En este sentido la calidad asistencial tambin se puede medir basndose en una correcta complementacin de la historia clnica. El incumplimiento puede generar responsabilidad y ser demostrativo de una mala praxis. La historia clnica es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico brinda al paciente. Dentro del amplio tema de la auditoria mdica nos vamos a circunscribir a la importancia de los registros mdicos, especialmente a la historia clnica como documento y la auditoria de historias clnicas como procedimiento de control, educacin y prevencin de errores. 2

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En la clnica se deben registra los procesos asistenciales sanitarios de cada persona en su calidad de paciente o usuario del sistema de servicios de salud, as
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como datos que lo ubican en el medio social, cultural y econmico que integra. La historia clnica posee sus caractersticas peculiares que cumplan como un objetivo en comn: consignar la asistencia sanitaria que brinda al paciente, no permitiendo de vista que debe ser completa pero concisa, clara puntual, continuada y objetiva. Sus fines no son solo asistenciales, sino tambin cientficos, para a docencia y la investigacin. La historia clnica es, o debera ser, medio de comunicacin entre los integrantes del equipo de salud actuante, adems de ser una garanta para el propio paciente, para el equipo de salud y para la institucin. En ella se ve reflejada claramente la relacin mdicopaciente o relacin del equipo de salud con el paciente. Concretamente respecto de las Auditorias es del caso destacar que tienen fines educativos. Todo lo argumentado se lleva a cabo mediante el anlisis cualitativo de las historias clnicas, por lo que el presente trabajo pretende medir mediante la auditoria de historias clnicas, la calidad de registro estas e indiferencias, la calidad atencin medica, esta informacin y las recomendaciones sern proporcionales al comit de tica y al servicio de hospitalizacin de hospital, para su utilizacin en mejoramiento continuo de la calidad.

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MARCO TERICO
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En la actualidad la historia clnica es el documento mdico legal por excelencia, es donde se recogen la mayor parte de los datos sanitarios de una persona y de mxima importancia tambin asistencial y administrativa. El incumplimiento puede generar responsabilidades y ser demostrativo de una mala praxis. Dentro del vasto tema de la auditoria mdica nos vamos a circunscribir a la importancia de los registros mdicos, especialmente a la historia clnica como documento y la auditoria de historias clnicas como procedimiento de control, educacin y prevencin de errores.

Estado actual del tema

La evaluacin de la calidad de la atencin mdica es desde hace tiempo una preocupacin de muchos autores e instituciones y es indudable que cualquier establecimiento debe esforzarse por elevar la calidad de la atencin a sus pacientes. Existe una relacin directa entre la calidad de la atencin prestada y la calidad de las historias clnicas. Desde hace muchos aos los mdicos y las autoridades de los establecimientos asistenciales han dedicado esfuerzos al ordenamiento de la historia clnica. Se le pide al mdico tratante, la mejor calidad de ese documento que, es la nica forma que hay para analizar la evolucin de una enfermedad, adems de las ventajas administrativas y medico legales que tiene. Hay muchos modelos de historia clnica pero lo fundamental es que esta correctamente elaborada, contenga los datos que realmente son utilizados en el trascurso de la internacin y despus del regreso, consigue correctamente la atencin de enfermera y otros departamentos tcnicos, que este escrita con letra legible y si fuera posible con computadora. A si elaboradas son tiles y sirven al establecimiento y a los profesionales que en el trabajan, como servirn a la justicia toda vez que sea requerida su intervencin. 4

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La historia clnica es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial pues acta como gua en el
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manejo clnico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el anlisis retrospectivo del desempeo de los profesionales sanitarios. La historia clnica se puede definir como un documento donde se recoge la informacin que procede de la prctica clnica relativa de un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido. Segn la organizacin panamericana de la Salud (OPS) es un conjunto de formularios normativos, grficos y de ambas formas en los cuales se registran en forma detallada y ordena las observaciones y hallazgos relacionados con la salud de una persona. Estos registros constituyen la base para la toma de decisiones medicas en el diagnostico y tratamiento de los problemas de salud y permiten su evaluacin. En nuestras leyes no existen principios bsicos sobre la ordenacin de la historia clnica por lo que queda a criterio de la institucin o profesional la forma de llevar la misma. Lo que si est establecido legalmente es que debe existir una historia clnica aunque se hace mencin de ciertas reglas para su confeccin. La ley 26842, ley General de Salud, en su artculo 290 consigna que, el acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. Segn el reglamento de los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo, en sus artculos: Artculos 17.- En todo establecimiento de salud, las alteraciones de salud realizadas en consulta ambulatoria, hospitalizacin y emergencia deben registrarse obligatoriamente en una historia clnica. Articulo 18.- La historia clnica debe elaborarse en forma clara, legible y sin enmendaduras. Cada anotacin que se efectan debe contar con fecha, hora, nombre, firma del responsable y numero de colegiatura si correspondiera. Al 5

Auditoria en historia clnica inicio o pie de cada folio se debe consignar la identidad del paciente o usuario, el numero de historia clnica y, cuando corresponda, la identificacin del establecimiento, el servicio y el numero de cama.
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Articulo 20.- El establecimiento de salud est obligado a organizar, mantener y administrar un archivo de historia clnica en medios convencionales o electrnicos. Artculo 66.- las historias clnicas que se elaboran en el rea de hospitalizacin deben contener como mnimo la siguiente informacin: a) Datos de filiacin: nombre, edad, sexo, raza, estado civil, documento de identidad, ocupacin, lugar de nacimiento , fecha de nacimiento, procedencia, domicilio, telfono, fecha de ingreso o de atencin y referencia de familiar ms cercano. b) Consentimiento genrico con capacidad de ser revocado, para trasplante, injerto u otro procedimiento, y otros datos que el establecimiento considere relevante. c) Anamnesis con informacin referida a la enfermedad actual, incluyendo la revisin anamnsica de apartados y sistemas, antecedentes personales y familiares. d) Examen fsico, general y regional. e) Impresin diagnostica y plan de trabajo. f) Resultados de exmenes auxiliares. g) Evolucin h) Notas de enfermera. i) Notas de otros profesionales o tcnicos administrativos. j) Procedimientos, intervenciones y tratamiento. k) Epicrisis. 6

Auditoria en historia clnica l) Diagnostico y formalidades de egreso, incluyendo el plan de atencin del paciente con posterioridad a su egreso. Articulo 67.- La responsabilidad del correcto llenado de la historia clnica corresponde al mdico tratante o al jefe del equipo de los mdicos tratantes. Segn la norma tcnica de auditora de la calidad de atencin en salud dad por el MINSA en el ao 2005, define a la Auditoria Mdica como el anlisis crticos y sistemtico de la calidad de la atencin medica, incluyendo procedimientos, diagnostico y decisiones teraputicas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal mdico para determinar la adecuacin y correspondencia con los criterios normativos pre-establecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de atencin brindada al usuario, as como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a travs de una correcta y oportuna retroalimentacin y educacin permanente.
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Fundamentos tericos AUDITORIA MDICA

Auditoria en historia clnica El trmino de auditora mdica ha sido usado durante mucho tiempo, en diferentes sentidos dependiendo
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principalmente del contexto donde se aplicaba.

As el Dr. Piscoya lo define como un proceso interdisciplinario, por el cual el cuerpo mdico mediante el comit de auditora medica revisa colectivamente las historias clnicas, las evala y pone en prctica los correctivos necesarios, luego de haberlos comparado con estndares validados.

La Auditoria Medica de las prestaciones y servicios en salud, no se aparta de las auditorias que se realizan en otros campos del quehacer humano en cuanto a proceso, objetivos, evaluacin e informe, constituyndose en un instrumento de perfeccionamiento y educacin continuas, que permiten tomar resguardos en aspectos tcnicos, administrativos, ticos y mdicos- legales en bsqueda de la excelencia. Consiste en una evaluacin sistemtica, realizada por mdicos, que compara las caractersticas o calidad de la atencin brindada y observada con la calidad ideal y deseada, de acuerdo a criterios y normas preestablecidas. Las acciones anteriores se complementan con la gestin de riesgo, reclamos y conflictos adems de la realizacin de auditoras programada en forma prospectiva, con una visin de futuro, de acuerdo a las necesidades institucionales. Este proceso asociado inicialmente al termino industrial de control de calidad, ha sido sustituido en la literatura, mdica por el termino aseguramiento o garanta de calidad (Quality Assuurance); en la bsqueda de eliminar la connotacin negativa de la palabra control, sin embargo Donnbedian- clsico en la literatura de calidad medica- prefiere el termino ms realista de mantenimiento de la calidad; sin embargo los mrgenes entre la mejora de la calidad (Quality

Auditoria en historia clnica Improvement) e innovacin, pueden suplirse con la propuesta de Jurann , de mejora continua de la calidad.
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As, la auditoria Mdica se concibe como una instancia educadora ms que punitiva y sancionadora, donde se trata de aprovechar las experiencias, tanto las negativas, a travs del anlisis de incidentes- accidentes, como de las positivas para ir introduciendo en forma gradual correcciones y mejoramiento en cada uno de los procesos de atencin, para satisfacer los requerimientos de los pacientes y sus familiares y as poder cubrir las crecientes expectativas de los clientes que acuden a nuestros instituciones de salud. CARACTERSTICAS DE LA AUDITORIA MDICA Se aplica adentro del concepto de educacin permanente, pues se orienta a que los mdicos aprendamos de los aciertos o errores, teniendo como meta aumentar los conocimientos, criterios y destrezas, mediante una metodologa autoinstruccional.

Es un instrumento de gestin, como parte de un sistema de garanta de la calidad y de un sistema de control.

El valor educacional de auditora mdica es unnimemente reconocido pues permite a los mdicos pensar crticamente sobre lo actuado y discutido con sus colegas, cumpliendo el efecto multiplicados al tener una participacin plural y activa, sin coaccin.

La confidencialidad del procedimiento, en lo relacionado al acto mdico y a las inconsistencias que se hallarn, pues el fin primordial es educar y mejorar la calidad de la atencin medica.

Auditoria en historia clnica Es un trabajo multidisciplinario, la auditoria medica se realiza con la participacin de un equipo de especialistas, por ello al conformar un comit de auditora debe constituirse un comit ad hoc.
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La auditoria mdica debe considerarse como una evaluacin planificada, en la cual se seala un objeto, plantea una hiptesis y se establece un anlisis.

Es un proceso peridico y basado en el enfoque sistemtico evala las partes relacionados entre s, analiza secuencialmente los procesos que interactan en la prestacin de los servicios asistenciales y lo ms importante del control de los sistemas es la retroalimentacin, por ende su aplicacin sebe ser continua.

Los resultados de la auditoria mdica deben expresarse en trminos de calidad: oportunidad, eficacia, eficiencia, efectividad, equidad.

Evolucin de la auditoria en la prctica mdica

Las mltiples estrategias educacionales han confluido en el abordaje de la enseanza por la metodologa de la identificacin de problemas y desarrollando notablemente en las ltimas tres dcadas la medicina basada en la evidencia (MBE), que se ubica como un instrumento imprescindible para la gestin clnica, destacando la orientacin original de Archie Cochrane, conformando un escenario cambiante que no debemos perder de vista al evaluar la calidad de la atencin. En el contexto de una atencin de calidad cuyo eje es la auditoria mdica, se requiere revaluar el contexto de organizacin que fundamentalmente implica la divisin del trabajo de distintas tares y la coordinacin de las mismas; para ello se propone un esquema secuencial: 10

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1. Delimitan las acciones precisas para alcanzar los objetivos. 2. Agrupar dichas actividades en una estructura lgica. 3. Asignar las tares y definir los puestos de trabajo, el cambio organizacional en el tema que nos convoca ha derivado en la incorporacin en los hospitales de una comisin central de garanta de calidad y la asistencia tecnolgica; este modelo que tiene mltiples variantes asegura la calidad de atencin basada fundamentalmente en la auditoria mdica. En este rubro se inscribe, una combinacin de estrategias ha sido plantada por la OMS en 1995 para reformar la enseanza y el ejercicio de la medicina, reforma que responde a la necesidad de mejorar la idoneidad, calidad, eficiencia de la prestacin de la atencin sanitaria.
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Hitos histricos en el mundo

La auditoria mdica est ntimamente ligada a la calidad del cuidado mdico y esto no es novedoso pues los cdigos de la prctica de la medicina datan de miles de aos y son muy bien conocidos. La primera referencia en el mundo la encontramos en el cdigo de leyes que encargo a recopilar Hammurabi en 1750 A. de JC. Y que aparece escrito en babilonio antiguo e inscrito en una estela de diorita de unos tres metros de altura; en la parte superior de la misma se nos muestra en relieve a Hammurabi de pie recibiendo las leyes del Dios Samash senta, que descubierta en Irn se halla actualmente en el Loure de pars. Acepta la pena del Talion (ojo por ojo y diente por diente) y castiga severamente la negligencia. El juramento hipocrtico (data de 460 A. de JC.), que forma parte de la coleccin Hipocrtica junto con los aforismos, este seala explcitamente en uno de sus prrafos que no practicar la talla vesical quien no sabe hacerla aludiendo puntualmente a un tema de calidad que a pesar del transcurrir del tiempo no es conceptualizado en toda su dimensin. 11

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En el siglo XIX nos sorprende una leccin de calidad en la atencin mdica, este se da en una pennsula en el mar negro, durante la guerra de Crimea en 1854 cuando
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Inglaterra y Francia invaden la pennsula sobre la costa norte para ayudar a Turqua en su guerra contra Rusia, despus del xito inicial en la batalla de Alma River, sobrevino una mortalidad impresionante en los hospitales Britnicos. En enero de 1855 hubieron 3168 fallecimientos: 83 por heridas, 2761 por enfermedades infecciosas y 300 por otras causas; por ello el parlamento Britnico encargo a la enfermera Florence Nightingale que fuera a los hospitales scutari cerca de Constantinopla. El relato de ella sobre el hospital Barrack es pavoroso, estaba inundado con aguas albaal y no haba provisin de agua potable, infirindose las condiciones de ese centro. Hecho el diagnostico propuso soluciones a corto plazo. El ejemplo de scutari es remarcable por dos razones: la primera porque es el reporte pionero sobre calidad del cuidado mdico y soluciones viables y el segundo porque en Scutari en los seis meses siguientes bajo la modalidad de 40% de soldados admitidos a los hospitales a 2%. Aunque estas evidencias pueden parecer remotas, ilustran algunos de los rasgos bsicos de la auditoria mdica.

En 1914 Edmard Godman (Boston _ E:U) inicia esfuerzos para ordenar estrategias hospitalarias que permiten decidir si el tratamiento fue exitoso o no, con la finalidad de prevenir errores. En 1918 el colegio Americano de Cirujanos (ACS-E:U) define los principios de la estructuracin orgnica hospitalaria, y los criterios mnimos de acreditacin por auditoria medica. En 1927 Gustav Ward: investiga la mortalidad e infeccin post operatoria de cada cirujano y publica su experiencia de 8 aos en Hospitales para mujeres de Nueva York comparando tasas. Fue un mtodo aparentemente efectivo. En 1929 tomas ponto (ACS- E.U.), publico en el boletn del American College of Surgeons: auditoria medica en base a mtodos de contabilidad financiera, que fue rechazada porque la codificacin buena, regular o mala no poda aplicarse a pacientes no quirrgicos,. En 1950 la Universidad de Michigan (USA) procesa estudio piloto en 15 Hospitales, luego de dos aos de su aplicacin por el cuerpo mdico, se institucionaliza. En 1955 Virgil N. sleee, difunde el procedimiento como un recurso de la educacin mdica Continua, para aminorara la mortalidad. En 1963, se aplica auditoria medica en 281 hospitales en 41 Estados de USA, apaliando notablemente la cobertura inicial de los 15 establecimientos de 1950, se consideran 12

Auditoria en historia clnica hospitales hasta de 975 camas. En 1980 se generaliza la experiencia precedente a todos los hospitales modernos, en base a mtodos simples que se estandarizan con los resultados satisfactorios.
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La revolucin de la enseanza en la medicina a inicios del siglo XX deviene igualmente de una valoracin de la calidad de la atencin, Abraham Flexner en 1910 en un reporte para la fundacin Camiege textualmente dice que observo hospitales miserables, trampas mortales sin equipos suficientes para hacer un examen clnico ordinario esto dio lugar a que el colegio Americano de cirujanos estableciera estndares mnimos para la profesin y la enseanza medica fuera solo patrimonio de las universidades. En 1972 se sanciona en EEUU la ley ue implanta la organizacin para la revisin de estndares profesionales (PSRO: profesional Stndar Review organizacin).

En gran Bretaa en 1967 el reporte cogwheel sobre mortalidad materna y el servicio de consejera hospitalaria en 1969 (HAS: Hospital Advisory Dervice) fueron los primeros esfuerzos de implementar la auditoria, sin embargo el documento trabajando para los pacientes marco un hito en el desarrollo de la auditoria medica.

Visin histrica en el Per

En el Per se documenta auditoria del 5% de historias clnicas entre 1968 y 1971, en este mismo ao auditoria medica sobre casos denunciados en el Hostal General Base de Abancay del rea Hospitalaria N 6 de la zona de salud Nor oriental y en el ao de 1979 en el Hospital Nacional Manuel Nez Butrn de Puno; todo ello esta compendiado en el libro de resmenes del seminario Taller sobre Auditoria medica desarrollado por el Colegio Mdico del Per y la Escuela Nacional de Salud Publica en Agosto de 1979. Entre las conclusiones destacada la falta de material estndar para escribir la historia clnica, el funcionamiento inadecuado de los comits de historias clnicas y auditora mdica, la aprobacin de un formato de una historia clnica presentado por el colegio mdico, proponen organizar comits de historias clnicas y auditoria medica, encargada al consejo nacional del colegio mdico evaluar los procesos del funcionamiento de estos comits. 13

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En 1987 ( del 16 de setiembre al 14 de octubre ) se tiene la primera referencia de propuestas de inicio de Auditoria Medica en el Hospital Almenara del Seguro Social
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del Per a cargo de Carol Lewis con el apoyo de la organizacin Panamericana de la salud, quien concluyo con una adecuacin del archivo de Historias Clnicas, sin iniciar el procedimiento de Auditoria; adems asesora al Hospital Mara Auxiliadora del Ministerio de Salud sobre registros, al San Bartolom sobre la historia clnica perinatal simplificada, culmina su trabajo con un ciclo de charlas en la universidad peruana Cayetano Heredia. Con este antecedente Jos Piscoya conjuntamente con el director del hospital almenara de Es Salud y la junta Directiva del cuerpo Medico establecen las bases de un servicio de auditora medica el cual funciona ininterrumpidamente desde esa fecha y es el referente obligatorio a nivel nacional con sus doce publicaciones sobre temas de la especialidad. La direccin General del Hospital puso en vigencia el modelo nico de Historia Clnica y acto seguido se cre la oficina de Auditoria medica, con dependencia directa de la misma direccin general; esta oficina posee un jefe y un comit integrado por los jefes de los departamentos Mdicos, Quirrgico y de ayuda al diagnostico. El trabajo de Auditoria se pauto de acuerdo con la segmentacin propuesta por Feld que reconoce tres aspectos: inspectora , Auditoria Medica propiamente dicha y Fiscalizacin o anlisis de costos. Para efectos de una calificacin objetiva se adapto un primer modelo o plantilla que posteriormente se adecua a la propuesta de Barkin, por ser practica, esta plantilla modifica se puso en prctica en el ao 1991 en el hospital Almenara, con estos instrumentos de trabajo los primeros doce meses. Luego del periodo inicial de difusin del procedimiento y la aplicacin de su mtodo, la experiencia ganada hizo posible proponer una nueva ficha de calificacin simplificada que se utiliza en el momento actual gracias a que conto con la aprobacin unnime del comit de auditora medica, que ha permitido superar las dificultades de las anteriores fichas y procesar una evaluacin ms objetiva del procedimiento. El marco de referencia para planificar la estrategia fue la conceptualizacin de auditora medica planteada por la publicacin de servicios de salud Ingleses que la define como Anlisis crtico y sistemtico de la calidad del acto mdico incluyendo mtodos de diagnostico y tratamiento, utilizando recursos que den mejor calidad de vida a los 14

Auditoria en historia clnica pacientes, sin embargo definir que es atencin medica de buena calidad y su adecuada mensuracin, es un reto para los investigadores de este campo.
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El ciclo de la auditoria
Presenta varias etapas, se inicia con la formulacin y validacin de estndares, observaciones y medir la prctica, comparar con estndares de la salud, implementar los cambios necesarios y analizar los efectos especiales.

Histricamente, la forma fundamental de medir la repercusin de una actividad o intervencin sanitaria sobre los pacientes se haba circunscrito a medidas llamadas duras como la mortalidad y morbilidad. Este tipo de parmetros no resultan suficientes para describir y saber cmo influyen diferentes acciones sobre la poblacin, o pacientes, ni que grado de efectividad conseguimos. Por ello, se ha expandido enormemente en los ltimos aos el campo de la medicin de los resultados, distintitos 15

Auditoria en historia clnica de los exclusivamente clnicos. Entre los diferentes componentes de la medicin de resultados, las auditorias mdicas son una de las formas de recoger informacin sobre el efecto de una intervencin sanitaria, teniendo como sujeto principal activo, o fuente de
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informacin, al paciente o usuario. Adems dentro de los programas de evaluacin y mejora continua de la calidad de atencin las encuestas a los pacientes permiten obtener informacin valiosa sobre qu aspectos precisan de mejora.

Modelos de auditoria
Tenemos auditoras internas, que responden a la definicin de ser realizadas por quienes practican el acto mdico, por su natural efecto retroalimentador, estas auditoras tambin son llamadas de primera parte en el lenguaje de las normas ISO. Las auditorias de segunda parte o auditoras externas son realizadas por una organizacin a sus proveedores o sub-contratistas y la auditora externa propiamente dicha o de tercera parte debe ser realizada por una organizacin acreditada en el tema de la calidad de la atencin mdica. Otro abordaje sistemtico en la auditoria mdica es el que tiene como modelo la propuesta del profesor Donabedian quien segmenta la atencin mdica en los componentes estructura, proceso y resultado. El avance mayor de la implementacin del mtodo en el pas ha sido sobre el resultado, esto es sobre el acto mdico; habiendo tenido episdico tratamiento el enfoque del proceso y un notable impulso- ahora disminuido- significa el proceso de Acreditacin Hospitalaria que toma puntualmente el aspecto de la estructura y con su cumplimiento se refleja en una mejora de la atencin medica.

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Tipos de auditora en el sector salud

Auditoria de caso:
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Es aquella que por su implicancia en las polticas de la organizacin, su carcter legal, en merito a los reclamos, quejas y/o denuncias presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participacin de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo - administrativas del establecimiento de salud. La participacin de los integrantes de este tipo de auditora se fundamenta en el anlisis de la historia clnica y sus anexos, y en el consenso tcnico - cientfico basado en el conocimiento acadmico y legal que regula el trabajo profesional. Auditoria de la calidad del registro asistencial: verificacin seriada o muestral de la calidad de los registros mdicos y de los formatos asistenciales de la historia clnica en relacin a un determinado servicio asistencial. Auditoria en salud.- es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado clnico de los pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud mdicos y no mdicos, cuya finalidad es mejorar la claridad de atencin con la participacin de los diversos grupos de profesionales. Auditoria de oficio: es aquella que se encuentra contenida en el Plan de Auditorias de la claridad de Atencin de Salud, obedece al anlisis d la problemtica organizacional, y se puede basar en indicadores asistenciales/administrativos.

Auditoria y calidad en salud

Auditoria de la calidad de atencin en salud, es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de a calidad en salud. Implica la realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas; y la adopcin de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos. 17

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Historia clnica y garanta de calidad

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El eje de la auditoria medica es una historia clnica adecuadamente confeccionada, punto de controversia permanente a nivel mundial, todos coinciden en la referencia a Hipcrates como el responsable de su incorporacin a la prctica mdica pues l insisti con sus aforismos en la eliminacin de todo elemento divino o sobrenatural como cusa de las enfermedades y sealo la observacin y la experiencia como metodologa primordial. La historia clnica sirve para realizar una recoleccin ordenada de datos de identidad, sntomas, signos y otros elementos que permitan al mdico plantar un diagnostico clnico sindrmico y nosolgico, que pueda ser provisional en su primera etapa, y se afirmar o negar con el anlisis del resultado de las investigaciones de laboratorio clnico, radiografas, endoscopias o de otro tipo. De igual forma, considera la historia clnica como el documento bsico en todas las etapas del paradigma de la atencin medica y debe ser apreciada como una gua metodolgica para la identificacin integral de los problemas de salud en cada persona que establece todas sus necesidades; tambin se emplea para el planteamiento, ejecucin y control de las acciones destinadas al momento, recuperacin, y rehabilitacin de la salud. Algunos la definen ms como un expediente clnico que como historia clnica, debido a que el documento no solo recoge una exposicin sistemtica de acontecimientos clnicos pasado y presentes, sino adems puede reunir informacin de ndole variada. Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta de notas del cientfico, pero a diferencia de este, el tipo de anotaciones e informacin almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodolgicas en todos los casos. El cientfico experimental observa, anota y tabula utilizando un lenguaje fundamental simblico y a la hora del informe final es que convierte estos smbolos en lenguaje expresivo comprensible para todos. El mdico tambin observa, anota y tabula, pero su lenguaje tiene que ser menso simblico, debido a que a diferencia del cientfico fsico, qumico y biolgico, su objeto de estudio es a la vez sujeto, por tanto, se deben reflejar las interacciones reciprocas que se establecen con cada enfermo; tambin el trabajo en 18

Auditoria en historia clnica equipos multi e interdisciplinarios de los tiempos actuales obliga a que la informacin obtenida de cada paciente sea igualmente comprensible para todos sus miembros, sobre todo para el personal no mdico que lo compone.
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De aqu se deduce la notable importancia que tiene el hecho de que nuestros mdicos hagan buenas historias clnicas y como la realidad se aleja de estos objetivos. En los ltimos 25 aos se han realizado estudios en nuestros centros hospitarios del pas y de forma reiterada han mostrado serias deficiencias en la calidad de las historias clnicas. Este fenmeno ha adquirido dimensiones alarmantes, al externo de que muchos docentes plantean que las historias clnicas actuales carecen de valor cientfico. Estas deficiencias han sido divididas en 2 grandes grupos: Administrativas por incumplimiento de las normas de obligaciones para el registro de los datos. Mdicos que se relacionan con el procedimiento de los datos, diagnostico mdico, juicio clnico y la toma de decisin mdica (diagnostico, teraputica y pronostica). Deficiencias similares han sido presentes en relieve por diversos autores en investigaciones realizadas en otras latitudes, por lo que son exclusivas de nuestro medio. A continuacin enunciamos algunos de las causas que se consideran que afectan la claridad del expediente clnico: a) La concepcin puramente biomdica de la medicina con su tecnologa sofisticada y su farmacologa compleja. b) El crecimiento exponencial de los conocimientos y la informacin a emplear por el equipo de salud y la no utilizacin de mtodos administrativos apropiados para la organizacin de estos en el expediente clnico. c) La subestimacin de gran parte de los mdicos y profesores de la tecnologa cognitiva y del mtodo cientfico. d) Sobrevaloracin de los datos de las investigaciones mdicas en detrimento de la relacin mdico- paciente, anamnesis y examen fsico. 19

Auditoria en historia clnica e) Falta de supervisin y control de las historias clnicas en forma diaria y permanente. f) Aumento de las especialidades y la fragmentacin incordinada de la atencin
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medica individual. g) Deficiencias organizativas y de direccin de muchos de los servicios mdicos actuales. Hoy en da podemos identificar 2 tipos de historias clnicas: la estructurada segn las fuentes de informacin y la estructurada segn los problemas de salud. A) Estructuradas segn las fuentes de informacin: Tambin conocida como historias clnicas tradicionales o de viejo estilo. En este tipo de expedientes los datos se registran en secuencia cronolgica. Sus secciones e titulan segn el personal fuente de los datos como sigue: notas medicas, notas de enfermera, historias psicosociales, reporte de exmenes complementarios, y notas administrativas. En este formato se refiere los datos y problemas del enfermo de ndole diversa, como anotaciones en orden cronolgico de muchas personas en equipo de salud que deben ser consideradas por el mdico de asistencia, quien, a su vez har una evaluacin integral de las dificultades encontradas y planificar, coordinara y preparar las decisiones y eventos que sern recogidos como notas de evolucin. a. Datos administrativos. b. Anamnesis. Datos de identidad. Motivo de consulta/ ingreso. Historia de la enfermedad actual. Antecedentes patolgicos personales y familiares. Hbitos psicosocial Interrogatorio por sistemas y sntomas generales. c. Examen fsico. General. 20

Auditoria en historia clnica Regional. Por sistemas. d. Historia psicosocial.

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Nacimiento y desarrollo psicomotor Datos sobre edades preescolares y escolares. Historia educacional. Historia sexual y matrimonial. Adaptabilidad social. Actividades generales e intereses. Historia mdica psicopatolgica anterior. Historia socioeconmica. e. Discusin diagnostica. f. Control de laboratorio. g. Evolucin. h. Hoja de especialidades. i. Indicaciones mdicas. j. Observaciones d enfermera. k. Hoja de egreso. Este tipo de historias clnicas se critica entre otras cuestiones por lo siguiente: No relaciona con claridad los problemas individuales con los planes apropiados para darles solucin. La lgica de las acciones del equipo de salud no se manifiesta de manera continua. Lo anterior podra traer como consecuencia quela retroalimentacin que debe existir entre ciencias bsicas y la medicina clnica se rompa, de modo que los principios tericos y la practica medica deambulen separadamente.

B) Estructurada por problemas de salud. Denominada de nuevo estilo; como caracterstica distintiva esta estructurada por problemas de salud conservando la secuencia cronolgica y los datos 21

Auditoria en historia clnica estn organizados dentro de problemas diversos, identificados por las diferentes fuentes. Las notas de evolucin estarn incluidas dentro de cada problema
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identificando y se confeccionan siguiendo la cronologa ya especificada. Su autor, Lawrence L. Weed, postulo que el mdico deba organizar sus historias de forma que quede constancia permanente de la informacin bsica obtenida en todos los enfermos. En estos quedan identificados problemas de salud que reciben un titulo, cdigo y nmero, y a cada uno de ellos se le realizan planes de tipo diagnostico, teraputico y de educacin al paciente. En el expediente clnico estructurado por problemas de salud, los componentes son: a. Datos administrativos. b. Informacin bsica. c. Listado inicial de problemas. Lista maestra. d. Discusin diagnostica/ patoflujograma. e. Planes inciales. f. Notas de evolucin y consultacin. g. Indicaciones mdicas. h. Anotaciones de enfermera. i. Resumen de egreso.

Informacin bsica
Motivo de ingreso o consulta. Anamnesis reciente. Historia de las enfermedades actuales. Anamnesis remota. Antecedentes patolgicas personales y familiares. Perfil del paciente. Interrogatorio por sistemas aparatos.

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Examen fsico.
Perfil del paciente Situacin conyugal. Situacin familiar. Situacin psiquitrica. Situacin laboral. Situacin econmica. Situacin poltica.

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A este expediente se le reconocen las siguientes ventajas: o Es congruente con el mtodo clnico y la lgica. o Facilita el acceso a la informacin del expediente. o Puede ser comprendido por el enfermo y el personal mdico. o Facilita la comunicacin entre los miembros del equipo de salud. o Facilita el empleo de las tcnicas ce control de la calidad. o Facilita la aplicacin de las tcnicas de computacin. Las secciones o partes incluyen: filiacin, enfermedades actual, antecedentes, examen clnico, diagnostico, plan de tratamiento, evoluciones de enfermera, exmenes auxiliares, evolucin medica, teraputica y epicrisis. Eventualmente puede haber hojas de anotaciones de personal no mdico y/o administrativas. Este ordenamiento puede tener variantes y/o agregados pero debe ser un modelo nico, tarea que es competencia del Ministerio de Salud, entre rector en el pas y enmarcado en la problemtica derivada de la aplicacin de la ley general de salud. Los objetivos fundamentales de la auditoria de historias clnicas son dos: conocer la calidad del ingreso, verificando si se han registrado todos los antecedentes preestablecidos y que estn legibles y de acuerdo a los estndares de calidad; y, conocer la calidad de la atencin medica, segn las normas y estndares preestablecidos 23

Auditoria en historia clnica denominados criterios de auditora, los cuales son llamados referentes (leyes, normas tcnicas, documentos institucionales, etc.) a los cuales se compara la evidencia (registro, declaraciones de hechos o cualquier otra informacin pertinente) de la auditoria. La
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evaluacin de la calidad de atencin de los pacientes en los servicios hospitalarios implica evaluar los registros y basado en estos la atencin mdica propiamente dicha.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFAS

Wilton Rojas; auditoria de la calidad del registro de la historia clnica peditrica en el hospital provincial docente Beln de Lambayeque 2010; Tesis para optar el ttulo de mdico cirujano; Chiclayo- Per; 2011.

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