OTRAS TECNICAS Y METODOS DE ASISTENCIA DE LA RESPIRACION

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

A pesar de los avances cientficos y clnicos realizados en los ltimos 20 aos, no ha sido posible establecer una estandarizacin adecuada de los mtodos de asistencia ventilatoria mecnica en los pacientes con insuficiencia respiratoria. La ausencia de suficientes estudios clnicos controlados, asociada a la existencia de mltiples causas de insuficiencia respiratoria, han contribuido al desarrollo de diferentes estrategias ventilatorias. La ventilacin mecnica convencional con sus diversas opciones, intenta la normalizacin de los gases en sangre arterial, evitando a la vez la produccin de dao pulmonar imputable a la metodologa utilizada. Con ello, si bien se logra resolver el problema en un nmero considerable de pacientes, la morbimortalidad en algunas patologas contina siendo lo suficientemente elevada como para que se justifique la investigacin y aplicacin de otras tcnicas y mtodos de asistencia de la respiracin. Las tcnicas que se describen en el presente captulo intentan facilitar la eliminacin de dixido de carbono o mejorar la distribucin del V/Q pulmonar a fin de incrementar la PaO2. Algunas de estas tcnicas son sumamente simples y de aplicacin casi diaria en las unidades de terapia intensiva, tal como la administracin de oxgeno por mscara; otras requieren de una alta invasividad del paciente, como es el caso del empleo del IVOX o de la ECMO (ver ms adelante), mientras que otras por su parte requieren de un equipamiento especfico y apropiado (administracin de xido ntrico). TCNICAS DESTINADAS A MEJORAR LA OXIGENACIN ARTERIAL ADMINISTRACIN DE OXGENO El oxgeno es una de las sustancias teraputicas ms frecuentemente utilizadas en la prctica de la medicina crtica. La indicacin ms comn del tratamiento con oxgeno es la prevencin o el tratamiento de la hipoxemia, y el objetivo final de un tratamiento efectivo es evitar o resolver la hipoxia tisular. La hipoxia tisular se produce cuando el aporte de oxgeno es inadecuado para satisfacer las demandas metablicas de los tejidos. El metabolismo aerbico requiere de un balance entre la disponibilidad de oxgeno y el requerimiento del mismo. La respiracin de mezclas gaseosas enriquecidas en oxgeno puede aumentar la PaO2, la saturacin porcentual de la hemoglobina y el contenido de oxgeno, aumentando de tal modo la disponibilidad hasta que la causa de base de la hipoxia pueda ser corregida. Sistemas de aporte de oxgeno Con la excepcin de los circuitos de anestesia, prcticamente todos los sistemas de aporte de oxgeno son abiertos, lo que significa que el aire espirado no es reinhalado. En estos circuitos, el gas inspirado no es contaminado por el volumen corriente espirado, y slo se inhala la fraccin de CO2 que existe en el aire ambiente. A efectos de evitar la reventilacin, los gases exhalados deben ser capturados por vlvulas unidireccionales, y los gases inspirados deben ser presentados en un

volumen y un flujo suficientes como para satisfacer las altas demandas de ventilacin por minuto y de flujo pico de los pacientes crticos. Existen dos tipos de sistemas de aporte de oxgeno, los de bajo flujo y los de alto flujo. Los sistemas de bajo flujo dependen de la inspiracin del aire ambiente enriquecido con oxgeno para satisfacer las demandas de flujo y volumen. Los sistemas de alto flujo proveen la totalidad de la atmsfera inspirada. Estos ltimos utilizan reservorios que brindan una alta velocidad de flujo para satisfacer tanto las demandas de alto flujo inspiratorio como el volumen minuto exagerado que se presentan en muchos pacientes en terapia intensiva. Sistemas de bajo flujo. Los sistemas de bajo flujo, por definicin, son incapaces de liberar una concentracin de oxgeno inspirado consistente en pacientes con una patente respiratoria variable o anormal, debido a que la FiO2 est en funcin de cunto aire ambiente es captado. Esto depende del volumen corriente y de la velocidad de flujo inspiratorio del paciente. Cuando el paciente tiene una patente ventilatoria normal y estable, los sistemas de bajo flujo pueden aportar una FiO2 predecible. Cuando se requiere un aporte fijo de FiO 2, por ejemplo en pacientes con retencin crnica de CO2, es recomendable el empleo de un sistema de flujo alto, debido a que estos sistemas mantienen una FiO2 predecible independientemente de la patente ventilatoria. Sistemas de alto flujo. Los sistemas de aporte de alto flujo de oxgeno tienen un reservorio mayor que el espacio muerto anatmico, una velocidad de flujo elevada, o ambos, debido a que deben generar la atmsfera inspiratoria total tan rpido como el paciente lo demande. En los pacientes crticos con un estmulo ventilatorio elevado, la velocidad del flujo pico inspiratorio puede ser ms alta que la normal, debiendo ser satisfecha por un sistema de alto flujo si se pretende que la FiO2 permanezca constante. Para ello, pueden requerirse flujos en exceso de cuatro veces el volumen minuto (30-40 l/min.). Los sistemas de alto flujo utilizan controladores de oxgeno (blenders) y dispositivos de aporte de oxgeno (mscaras tipo Venturi) para liberar el flujo y la concentracin requeridos de oxgeno. Dos indicaciones clnicas comunes de los dispositivos de alto flujo son los pacientes con un aumento del CO2 que requieren una FiO2 conocida para revertir la hipoxemia sin provocar al mismo tiempo un aumento incontrolado del CO2; y los jvenes con hipoxemia significativa y un gran esfuerzo respiratorio que se asocia con flujos muy altos y el requerimiento de una FiO2 elevada. Dispositivos de aporte de oxgeno Dispositivos de bajo flujo. El oxgeno a bajo flujo puede ser aportado por cnulas nasales o por mscaras faciales. Cnulas nasales. Las cnulas nasales son la forma ms sencilla y confortable de aportar oxgeno. Adaptadas a las narinas, liberan 100% de oxgeno a un flujo de 1 a 6 litros por minuto a la nasofaringe, que acta como el reservorio del gas inspirado. El paciente puede respirar a travs de la boca o de la nariz, y recibe oxgeno suplementario en la medida en que el pasaje a travs de las fosas nasales est libre. Asumiendo una patente ventilatoria normal, la FiO2 variar con la velocidad de flujo. Cada aumento en el flujo de oxgeno de 1 l/min. aumenta la FiO2 en 4%. Si se aumenta el flujo por

encima de 6 l/min. se reduce la tolerancia del paciente sin que se produzca un aumento de la FiO 2 por encima de 44%. Aunque se trata de un mtodo simple en diseo y funcin, la cnula nasal presenta algunos inconvenientes. Se han descripto lesiones nasales por presin o prolongado contacto con la cnula. Los flujos elevados desecan e irritan la mucosa, y pueden producir epistaxis, broncoespasmo, dolor retroesternal. La FiO2 generada por la cnula nasal es aproximada e impredecible, lo que puede hacer que vare la PaO2, ocurriendo episodios de sobre o suboxigenacin, en particular en pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC. Mscaras faciales. Las mscaras de oxgeno aumentan el tamao del reservorio, permitiendo aumentar la FiO2 por encima del 44%, mientras mantienen las ventajas de los sistemas de bajo flujo. El volumen de la mscara con dos orificios laterales alcanza a 100 a 200 ml, y permite un aumento de la FiO2 por encima del 60% con patentes ventilatorias normales. Si el flujo de oxgeno de la mscara es menor de 5 l/min., el gas exhalado se puede acumular y generar reventilacin. El aumentar el flujo ms all de 8 l/min. no aumenta la FiO2. Cuando se utiliza una mscara facial, a la lista de complicaciones producidas por el empleo de cnulas nasales se debe adicionar el riesgo posible de la aspiracin de contenido gstrico. Si se requiere una FiO2 mayor de 60%, se debe utilizar una mscara de reventilacin parcial, con una bolsa reservorio de 600 a 1000 ml. Con este dispositivo se puede aportar oxgeno al 80-85%. Con este sistema el primer tercio del volumen exhalado es secuestrado por la bolsa reservorio. Antes de la exhalacin, este volumen de gas ocupa el espacio muerto anatmico y, por tanto, contiene mnima cantidad de CO2 y una concentracin relativamente alta de O2. En la etapa inicial de la exhalacin, el primer tercio del volumen corriente entra a la bolsa reservorio, mientras que el resto del volumen exhalado, que contiene la mayor parte del CO2, sale a travs de los orificios de la mscara. Se debe tener en cuenta que para evitar la reinhalacin de un gran volumen del aire espirado la bolsa reservorio siempre debe estar presurizada. El flujo de gas fresco debe llegar al menos a 6 l/min. para asegurar la adecuada distensin de la bolsa y la eliminacin del CO2 fuera de la mscara. Dispositivos de alto flujo. Los dispositivos de alto flujo son las mscaras de tipo Venturi y los nebulizadores de oxgeno. Mscaras de Venturi. Los sistemas de alto flujo proveen en forma ideal la atmsfera inspiratoria total del paciente, tan rpidamente como es demandada, sin disminuir la FiO2. Para ello, estos dispositivos deben generar flujos de tres a cuatro veces la ventilacin minuto del paciente o el gas debe ser inspirado durante la fase de flujo pico inspiratorio de la ventilacin. Venturi describi una mscara en la cual el flujo de gas total se aumenta mediante la administracin de un flujo elevado en el centro de la misma (Fig. 1). En la mscara, el gas que penetra por la parte central es oxgeno y la cantidad de aire ambiente captado determina la FiO2. Existen relaciones fijas entre la velocidad de flujo del oxgeno, el tamao del lugar de entrada, la FiO2 obtenida y la velocidad de flujo del aire fresco total.

Fig. 1.- Mscara de Venturi con distintos adaptadores para proveer distintas concentraciones de oxgeno inspirado.

Debido a la capacidad de proveer un incremento pequeo y controlado de la tensin de oxgeno inspirado, la mscara de Venturi es til para tratar la hipoxemia en los pacientes con EPOC. La mscara de Venturi provee una FiO2 confiable hasta 50%. A medida que la FiO2 aumenta, sin embargo, el flujo total de gas liberado al paciente disminuye, lo que hace que los pacientes con alta ventilacin minuto puedan exceder las capacidades de flujo de la mscara, presentando como complicacin una hipercapnia progresiva. Nebulizadores de oxgeno. Los nebulizadores de oxgeno proveen al paciente con un flujo elevado de gas con una FiO2 predecible en una mezcla aerosolizada. Estos dispositivos de gran volumen se conectan con un tubo corrugado ya sea a una mscara facial, o si existe una va area artificial, a un adaptador en T. El nebulizador puede liberar una FiO2 de 35 al 100% pero, del mismo modo que ocurre con las mscaras de Venturi, a medida que aumenta la FiO2 disminuye el flujo total. Complicaciones de la teraputica con oxgeno Se deben recordar los riesgos de dao tisular producidos tanto por los gases no humidificados como por la presin por las mscaras o cnulas nasales, y el rol de la hiperoxia relativa, que puede producir una depresin de la ventilacin en pacientes retenedores de CO 2. La toxicidad por oxgeno es una secuela potencialmente grave de la teraputica con este gas. Una complicacin descripta de la teraputica con oxgeno es la aparicin de atelectasias por reabsorcin. Ello se ha atribuido a la conversin de alvolos con baja relacin V A/Q en alvolos colapsados por la reabsorcin, inicialmente del nitrgeno y luego del oxgeno. La lesin pulmonar por oxgeno es un problema clnicamente significativo luego de 8 a 12 horas de respiracin de una mezcla gaseosa con alta FiO 2. Aunque el pulmn normal parece tolerar una FiO2 de hasta 60%, el pulmn lesionado puede ser susceptible a concentraciones de oxgeno menores. Los factores que contribuyen a este proceso mrbido incluyen la FiO2, la duracin de la exposicin y la presin baromtrica a la cual ocurre la exposicin. Se admite que los radicales libres de oxgeno formados localmente produciran la disfuncin de las clulas endoteliales. Estos

metabolitos del oxgeno inactivan enzimas sulfhidrlicas, detienen la sntesis de ADN y alteran la integridad de la membrana celular. Los mecanismos normales de remocin de radicales libres del pulmn, que incluyen compuestos sulfhidrlicos, superxido dismutasa y vitamina E, podran ser sobrepasados durante los perodos de hiperoxia tisular. Se ha atribuido a la intoxicacin por oxgeno la generacin de un proceso similar al SDRA, caracterizado por alteracin de la permeabilidad, con edema intersticial y engrosamiento septal, hemorragia alveolar, deposicin de fibrina, y formacin de membranas hialinas con disminucin del surfactante y destruccin de las clulas alveolares tipo II. Las altas concentraciones de oxgeno producen patologa pulmonar, y el uso indiscriminado de oxgeno es daino, pero nunca se debe evitar el oxgeno por temor a su toxicidad. Las secuelas de la hipoxia comprometen la vida y son de ocurrencia habitual, mientras que la lesin txica por oxgeno es infrecuente y tarda horas o das en desarrollarse. VENTILACIN NO INVASIVA CON PRESIN POSITIVA Durante varias dcadas, la ventilacin mecnica se administr a travs de la intubacin endotraqueal, y en los casos de asistencia prolongada, a travs de un tubo de traqueostoma. Esto expone al paciente a las complicaciones originadas durante el procedimiento de intubacin o traqueostoma, durante el curso de la asistencia ventilatoria mecnica, o luego de la remocin del tubo. Los mtodos no invasivos de ventilacin mecnica han sido desarrollados para evitar estas complicaciones, al mismo tiempo que aseguran un grado similar de eficacia. Concepto. La ventilacin no invasiva (VNI) incluye varias tcnicas destinadas a aumentar la ventilacin alveolar sin necesidad de utilizar una va area artificial endotraqueal. Las ventajas tericas de esta metodologa incluyen el evitar las complicaciones asociadas con la intubacin endotraqueal, la mejora del confort del paciente, la preservacin de los mecanismos de defensa de la va area y la preservacin del hablar, el deglutir y el expectorar. Por otra parte, la VNI provee una mayor flexibilidad en la institucin y remocin de la asistencia respiratoria mecnica convencional. Un hecho favorable adicional es la disminucin del tiempo requerido para el retiro de la asistencia respiratoria, con la consiguiente reduccin de los costos. Los mtodos no invasivos incluyen la presin negativa externa, la ventilacin por oscilacin de la pared torcica y la ventilacin no invasiva con presin positiva (VNPP) administrada a travs de una mscara, que se analizar en particular en este apartado. Seleccin del paciente. El primer aspecto a destacar para la realizacin de VNPP es la adecuada seleccin del paciente, que debe reunir los criterios indicados en la Tabla 1. Los pacientes deben ser evaluados, comprobndose que aquellos con formas leves de insuficiencia respiratoria no requieren ser ventilados, mientras que aquellos muy graves como para ser manejados en forma no invasiva deben ser rpidamente intubados. La mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria no son candidatos para la VNPP, pero sta es apropiada para una sustancial minora, hasta el 23% de los casos admitidos a una UTI con insuficiencia respiratoria aguda. Tabla 1.- Criterios de seleccin de pacientes para VNPP Paciente alerta y cooperativo (los pacientes con EPOC pueden ser una excepcin) Paciente estable hemodinmicamente (ritmo y presin arterial) Capacidad adecuada de proteccin de la va area

Ausencia de secreciones abundantes Ausencia de traumatismo facial Ausencia de ciruga gastroesofgica reciente Ausencia de hemorragia digestiva alta activa Posibilidad de fijar adecuadamente la mscara Metodologa de aplicacin. El segundo aspecto a tener en cuenta es la obtencin de una adecuada interface entre el sistema de aporte ventilatorio y el paciente. Para ello se utilizan mscaras, que pueden ser nasales (para realizacin de VNPP intermitente) (Fig. 2), o faciales (especialmente cuando se utiliza presin positiva continua en la va area -CPAP-) (Fig. 3). La mscara nasal adiciona menos espacio muerto, es mejor tolerada, minimiza el riesgo de aspiracin en casos de vmitos, y permite la expectoracin y la ingesta sin necesidad de removerla. Con la mscara nasal, el paciente puede vocalizar ms claramente y discontinuar voluntariamente la ventilacin abriendo la boca. Por otra parte, las mscaras faciales son preferibles en pacientes con insuficiencia respiratoria severa, debido a que en general respiran por la boca. En estos casos, el empleo de la mscara nasal se asocia en general con una gran fuga area por la boca. La mscara se conecta al respirador de un modo similar a lo que se hace con el tubo endotraqueal. Es necesario utilizar un humidificador en el circuito para prevenir la desecacin de la va area, pero no es necesario el empleo de un calentador, debido a que la va area superior contina cumpliendo la tarea de calentamiento del aire inspirado. Un hecho importante a tener en cuenta es el confort del paciente. Para ello, el ajuste de la mscara debe ser lo suficientemente hermtico como para no permitir una fuga significativa de aire y mantener la presin positiva; pero no debe ser tan ajustado como para producir lesiones faciales. Pequeas cantidades de prdida area son bien toleradas si el volumen corriente de retorno es adecuado (> 7 ml/kg). Los pacientes desdentados presentan dificultades caractersticas para el adecuado ajuste de las mscaras. La intolerancia a la mscara es una de las causas principales de fracaso de la ventilacin no invasiva. En un intento para mejorar la tolerancia, recientemente se ha propuesto el empleo de un sistema escafandra (helmet) como nueva interfase para el uso clnico con VNI y CPAP (Fig. 4). La escafandra permite que el paciente se comunique, beba y coma, y mejora la colaboracin entre el paciente y el cuerpo mdico durante el periodo de tratamiento, mejorando la calidad del cuidado.

Fig. 2.- Mscara nasal para VNI.

Fig. 3.- Mscara facial para VNI.

Fig. 4.- Ventilacin no invasiva con la aplicacin de un casco o escafandra (helmet). Mecanismos de accin de la VNI. Los efectos favorables de la ventilacin no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda son debidos en parte a la reduccin en el trabajo muscular inspiratorio, evitando de este modo la fatiga muscular. Numerosos estudios han examinado los efectos de la VNI en la patente respiratoria y en los ndices de trabajo de la respiracin en pacientes con enfermedad obstructiva o restrictiva. En los pacientes en que la tcnica es efectiva, la frecuencia respiratoria invariablemente disminuye a medida que aumenta el volumen corriente.

Estudios ulteriores se han focalizado en la eficacia de la VNI para poner en reposo a los msculos respiratorios. Carrey col. hallaron que la presin de soporte es muy efectiva para reducir la seal electromiogrfica del diafragma en pacientes con defectos ventilatorios. Efectos similares se han observado en pacientes obesos, en los que la ventilacin de dos niveles es efectiva para reducir la descarga de presin del diafragma. Otros estudios han comprobado que cuando se aplican adecuadamente, tanto la presin inspiratoria como la CPAP reducen el trabajo muscular respiratorio en pacientes con EPOC. En este contexto, la PEEP extrnseca es efectiva para contrabalancear el trabajo inspiratorio necesario para vencer la PEEP intrnseca, y la presin de soporte aumenta el volumen corriente para cada esfuerzo inspiratorio. Estudios sobre aplicaciones agudas de VNI han observado una rpida mejora en el intercambio gaseoso. El aumento de la ventilacin que habitualmente se produce dentro de la primera hora de teraputica indudablemente es responsable de parte de esta mejora. Por otra parte, la mejora en la oxigenacin est relacionada con la capacidad del paciente de tolerar una FiO 2 ms elevada sin generar hipoventilacin. A diferencia de la ventilacin invasiva, la VNI tiene escaso efecto sobre la presin arterial, presumiblemente debido a que las presiones de inflacin son relativamente bajas en comparacin con las utilizadas con la ventilacin invasiva. Por otra parte, la CPAP o la ventilacin con presin positiva intermitente pueden tener efectos hemodinmicos favorables o adversos en pacientes con disfuncin cardiaca, dependiendo del estado de la volemia y de la funcin sistlica ventricular izquierda. La descarga de los msculos respiratorios durante la ventilacin no invasiva requiere que el paciente coordine sus esfuerzos respiratorios con la accin del ventilador, permitiendo una reduccin en el esfuerzo inspiratorio espontaneo en respuesta a la presin exgena administrada. Esta adaptacin es en parte volitiva cuando el paciente est despierto, habindose comprobado que la familiarizacin con la tcnica no invasiva puede facilitar la respuesta. Modos de ventilacin. Las opiniones difieren respecto del tipo de ventilador a utilizar para realizar VNPP, el ventilador clsico de terapia intensiva que se emplea para brindar ventilacin a presin positiva en forma invasiva o el denominado ventilador de dos niveles, que es un dispositivo porttil diseado para brindar ventilacin no invasiva. En el momento actual, cualquiera de los tipos permite realizar una ventilacin no invasiva efectiva, con modos asistidos por presin o por volumen, con similares caractersticas de respuesta. La mayor diferencia estriba en que los ventiladores de terapia intensiva ofrecen un mejor sistema de monitoreo y de alarmas y pueden desarrollar altas presiones inspiratorias si son necesarias. Los ventiladores de dos niveles, por su parte, pueden compensar mejor las prdidas de aire, son ms compactos y menos costosos. Se han utilizado ventiladores limitados por presin y por volumen para realizar VNI. Dos ensayos controlados comparando los dos modos demostraron que la ventilacin con presin de soporte (VPS) tiende a ser algo ms eficiente que la ventilacin limitada por volumen, y los pacientes con VPS se encuentran ms confortables. La ventilacin limitada por presin mejora la eficacia de la respiracin espontnea a travs del logro de una sincrona ptima entre los esfuerzos del paciente y la asistencia aportada. La inspiracin es iniciada por la activacin por parte del paciente de los msculos inspiratorios y de los abductores de la glotis, con la consiguiente apertura gltica. Durante la ventilacin con presin de soporte (VPS), los esfuerzos del paciente determinan el volumen y la duracin de la inspiracin. El flujo de gas comienza luego que el esfuerzo

inspiratorio del paciente reduce la presin en el circuito inspiratorio del ventilador hasta un valor predeterminado, habitualmente 1 a 2 cm H2O. El ciclo inspiratorio termina cuando el respirador detecta una cada en la velocidad de flujo por debajo de un valor umbral o luego de un perodo prolongado, en general de ms de tres segundos. Puede aparecer un problema para terminar el ciclo si existe una fuga area significativa, o cuando el flujo inspiratorio es muy prolongado como en el caso de los pacientes con obstruccin severa. Este problema puede ser evitado utilizando el modo de presin controlada, que establece un tiempo inspiratorio fijo y una frecuencia respiratoria mnima. Los ventiladores de dos niveles de presin positiva en la va area proveen un flujo continuo elevado de presin positiva que cicla entre una presin positiva alta y una presin positiva baja. En el modo espontneo, la VNPP de dos niveles responde a la velocidad de flujo del paciente y cicla entre una presin alta (inhalacin) y una presin baja (exhalacin). El equipo reconoce adecuadamente los esfuerzos respiratorios del paciente, aun si existen fugas areas en el circuito. Cuando se detecta la inspiracin, se libera la presin alta durante un tiempo fijado o hasta que el flujo caiga por debajo del umbral. El modo espontneo de VNPP de dos niveles es similar en concepto a la ventilacin con presin de soporte. La terminologa difiere, sin embargo, en el hecho de que la presin espiratoria en la VNPP de dos niveles es equivalente a la PEEP, y la presin inspiratoria es equivalente a la suma de la PEEP y del nivel de presin de soporte. Por tanto, una VNPP de dos niveles fijada para 12 cmH2O de presin inspiratoria y 5 cmH2O de presin espiratoria es equivalente a un ventilador estndar fijado a 7 cmH2O de presin de soporte y 5 cmH2O de PEEP. Una tcnica reciente es la VNPP bifsica. Se trata de un modo ventilatorio limitado por presin ciclado por tiempo, donde dos niveles distintos de presin positiva continua en la va area (CPAP) alternan a intervalos de tiempo preestablecidos. Adems permite la respiracin espontnea del paciente, sin lmites en ambos valores de CPAP y en cualquier momento del ciclo respiratorio. La duracin de cada fase, como los niveles de presin correspondientes, es programada en forma independiente y de esta manera es posible modificar la proporcin del componente mecnico y el trabajo realizado por el paciente. En comparacin con la ventilacin ciclada por volumen, la ventilacin limitada por presin minimiza el pico inspiratorio de presin en la mscara, lo que la hace ms confortable, y genera menos fuga area. Si bien se prefiere el empleo de ventilacin controlada por presin, el propio paciente debe informar al mdico con cul modo de ventilacin se encuentra ms confortable, en particular en cuanto a la disminucin de la disnea. En la Tabla 2 se indica la metodologa utilizada en la Universidad de Tennessee, Memphis para la realizacin de ventilacin no invasiva con presin positiva en pacientes con insuficiencia respiratoria (Dr. U. Meduri). Tabla 2.- Metodologa para la realizacin de ventilacin con presin positiva en pacientes con insuficiencia respiratoria. Posicionar la cabecera de la cama en un ngulo de 45. Elegir el tamao correcto de la mscara facial y conectar la mscara al ventilador.

Encender el ventilador y silenciar las alarmas; el inicio de la asistencia se realiza con una CPAP de cero cmH2O y una presin de soporte de 10 cmH2O, con una FiO2 titulada a los fines de lograr una saturacin de oxgeno por encima del 90%. Explicar la modalidad al paciente y proveer seguridad. Adaptar la mscara a la cara del paciente hasta que est confortable y con sincrona total con el ventilador. Aplicar apsitos de proteccin sobre el puente de la nariz y otras zonas de presin. Asegurar la mscara con las agarraderas de cabeza, evitando una prdida de aire significativa. Dejar suficiente espacio como para pasar dos dedos por debajo de las agarraderas. Lentamente incrementar la CPAP a 5 cmH2O o ms. Aumentar la presin de soporte para obtener un volumen corriente exhalado de 7 ml/kg o ms, una frecuencia respiratoria de 25 respiraciones minuto o menos y un adecuado confort. En pacientes hipxicos, aumentar la CPAP en incrementos de 2-3 cmH2O hasta lograr una FiO2<0,6. Evitar presiones pico en la mscara por encima de 30 cmH2O. Permitir una fuga de aire mnima si el volumen corriente exhalado es adecuado. Restablecer las alarmas del ventilador y el reaseguro de apnea. Informar al paciente que debe llamar en caso de necesidad de reposicionar la mscara, dolor o disconfort, expectoracin, dificultad respiratoria, distensin abdominal, nuseas o vmitos. Monitoreo con oximetra de pulso y ajuste de las variables del ventilador luego de los resultados de gases en sangre arterial. No existe una forma particular definida para iniciar la VNPP, siendo conveniente realizar la titulacin de los parmetros del respirador en funcin de la respuesta del paciente. El objetivo es proveer suficiente asistencia inspiratoria como para al menos descargar en forma parcial del trabajo respiratorio al paciente y aliviar la dificultad respiratoria, al mismo tiempo que se minimiza el efecto desagradable de la excesiva presin de aire en la mscara. La mayora de los expertos recomiendan iniciar con bajos niveles de presin e ir gradualmente titulando los valores, antes que empezar con altas presiones desde el comienzo. La forma tpica de inicio incluye una presin inspiratoria variando entre 8 y 12 cmH2O, con una presin espiratoria de 4 a 5 cmH2O, o sea que se genera una presin de soporte de 4 a 8 cmH2O y una PEEP de 4 a 5 cmH2O. La presin espiratoria se utiliza para contrabalancear la autoPEEP potencial de los pacientes con exacerbaciones de la EPOC, y para reducir la contribucin potencial de la reventilacin de CO2 en pacientes que utilizan ventiladores de dos niveles. Pueden ser necesarios niveles mayores de PEEP en pacientes con hipoxemia por injuria pulmonar aguda, o para mantener la permeabilidad de la va area en pacientes con apnea de sueo. Indicaciones. La ventilacin no invasiva con mscara de CPAP o con ventilacin no invasiva con presin positiva intermitente es un mtodo seguro y efectivo para reclutar alvolos y aumentar la ventilacin en muchos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Como ya se adelant, la seleccin de los pacientes es esencial para el logro de buenos resultados teraputicos y para evitar complicaciones. En la Tabla 3 se indican los tipos de insuficiencia respiratoria aguda en los cuales se han realizado ensayos para establecer la utilidad de la la ventilacin no invasiva.

Tabla 3.- Tipos de insuficiencia respiratoria aguda en los cuales ha sido evaluada la ventilacin no invasiva. Insuficiencia respiratoria hipercpnica Exacerbaciones agudas de la EPOC Insuficiencia respiratoria aguda postextubacin Insuficiencia respiratoria en pacientes con fibrosis qustica Pacientes a la espera de transplante pulmonar debido a enfermedad pulmonar terminal Pacientes que no son candidatos a intubacin: mal estado fisiolgico, enfermedad terminal Insuficiencia respiratoria hipoxmica Edema pulmonar cardiognico sin inestabilidad hemodinmica severa Insuficiencia respiratoria posoperatoria Insuficiencia respiratoria postraumtica Insuficiencia respiratoria en pacientes con SIDA Pacientes que no son candidatos a intubacin El proceso de implementacin puede requerir desde 15 minutos a ms de una hora, pero si el paciente no obtiene beneficios dentro de las primeras dos horas, es improbable que se tenga xito. Muchos mdicos sostienen que la frecuencia de xito es altamente dependiente del operador, de modo que se recomienda que alguien con experiencia sea el encargado de implementar la VNPP. En la Tabla 4 se indican los criterios para la discontinuacin de la VNPP en pacientes que no responden adecuadamente a su aplicacin. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tabla 4.- Criterios para discontinuar la VNPP Incapacidad de tolerar la mscara debido a disconfort o dolor Incapacidad de mejorar el intercambio gaseoso o la disnea Necesidad de intubacin endotraqueal para manejar secreciones o proteger la va area Inestabilidad hemodinmica Inestabilidad electrocardiogrfica con evidencias de isquemia o arritmias ventriculares significativas Incapacidad de mejorar el estado mental, dentro de los 30 minutos del inicio de la VNPP en pacientes que se encuentran letrgicos por retencin de CO 2 o agitados por hipoxemia

Recientemente, Keenan y col realizaron diversas evaluaciones de la bibliografa existente para establecer los grados de evidencia relativos a la eficacia de la ventilacin no invasiva en la asistencia de pacientes con insuficiencia respiratoria. Lightowler y col., por su parte, realizaron una revisin y metaanlisis para la Cochrane Library, analizando exclusivamente pacientes con exacerbaciones de la EPOC. A continuacin se indican los resultados de distintos estudios en diversos escenarios clnicos. a.- Exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Existe en la actualidad un nivel de evidencia 1 para soportar el empleo de la VNPP en las exacerbaciones agudas severas de la EPOC. Las guas de la British Thoracic Society sobre el empleo de VNI en la insuficiencia respiratoria aguda establecen que la misma debe ser considerada la primera lnea de

intervencin en los pacientes con EPOC hipercpnica con insuficiencia respiratoria. En la revisin de Lightowler se comprob un claro beneficio de la VNI como un tratamiento adyuvante al cuidado mdico usual en el manejo de pacientes admitidos al hospital con insuficiencia respiratoria secundaria a una exacerbacin aguda de la EPOC. La VNI reduce en forma significativa la mortalidad, la necesidad de intubacin endotraqueal, los fracasos de tratamiento, las complicaciones, el tiempo de estada en el hospital y mejora los gases en sangre. Si bien clsicamente se admite que los pacientes con severo deterioro del estado de conciencia no son candidatos para tratamiento con VNI, un estudio reciente de Gonzlez Daz y col. desafa este concepto. En efecto, en un estudio comparativo de pacientes con escore de Glasgow menor de 8, los autores comprobaron que la VNI era tan efectiva como en pacientes con buen estado neurolgico. Es obvio que si se decide esta conducta, el paciente debe encontrarse en terapia intensiva y con la posibilidad de intubacin y asistencia respiratoria mecnica inmediata en caso de agravacin. Aunque la VNI reduce la necesidad de intubacin, en algunos pacientes el mtodo fracasa, y es esencial que se disponga de todos los dispositivos destinados a una pronta intubacin en esta circunstancia. Ello hace que sea recomendable que la VNI se practique en una unidad de terapia intensiva en este particular grupo de pacientes. Es interesante destacar que, en un estudio reciente, Conti y col. pudieron comprobar que el empleo de VNI en pacientes con EPOC se asocia con beneficios a largo tiempo. Un ao despus de la descarga del hospital, con tratamiento y programa de rehabilitacin similares, el grupo de VNI present menos readmisiones al hospital por exacerbaciones agudas y requiri menos suplementacin permanente de oxgeno. Por otra parte, este grupo present una tendencia a mejorar la sobrevida (74% vs 54%). Las razones para la mejora a largo tiempo no son claras, pero es posible que la reduccin en las complicaciones spticas desempee un rol importante. b.- Ataque de asma agudo. Slo existe una evidencia de nivel 5 para soportar el empleo de VNPP en pacientes con ataques severos de asma, siendo necesario realizar estudios randomizados. El empleo de VNPP para la administracin de teraputica con agonistas en los ataques moderados es potencialmente prometedor, pero se requiere mayor informacin. c.- Insuficiencia respiratoria hipoxmica. En este grupo se incluyen pacientes con insuficiencia respiratoria producida por neumona, edema agudo de pulmn, hemorragia pulmonar, contusin pulmonar y otras causas. El empleo de la VNI en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxmica es an controvertido. Parte de la controversia surge de la heterogeneidad de pacientes clasificados dentro de este grupo, que responden en forma diferente a la aplicacin de la VNI. Se realizaron cuatro estudios randomizados sobre la utilidad de la VNI en pacientes inmunocompetentes con insuficiencia respiratoria hipoxmica de diversas etiologa. En el estudio de Wysocki, la tcnica no confiere ventajas significativas en el grupo de hipoxemia pura. En otros estudios (Antonelli, Martin, Ferrer) la tcnica parece ser conveniente para reducir la necesidad de intubacin en grupos particulares de pacientes, tales como los inmunosuprimidos con insuficiencia respiratoria y aquellos en el posoperatorio de neumonectoma. Un anlisis de multivariancia identifica al SDRA, la neumona grave de la comunidad, y la falta de mejora en la relacin PaO2/FiO2 al cabo de una hora de tratamiento como factores de riesgo independientes de fracaso de la VNI. Un hecho a destacar es que los resultados varan significativamente en funcin del grupo de trabajo involucrado, observndose que los estudios de centros con inters y experiencia en la tcnica (ej. grupo de Ferrer) son uniformemente mejores que los de los estudios multicntricos.

d.- Neumona. No existe en la actualidad una evidencia suficiente para soportar el empleo de VNPP en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda originada en una neumona. e.- Sndrome de dificultad respiratoria aguda. Slo existe evidencia de nivel 5 para soportar el empleo de VNI en el SDRA, por lo que es necesaria la realizacin de mayores estudios para clarificar el rol de esta tcnica en esta poblacin de pacientes. Al presente el empleo de la VNI en pacientes con SDRA debe quedar limitado a pacientes estables hemodinmicamente, que puedan ser monitorizados en una unidad de cuidados intensivos donde puedan ser intubados y asistidos mecnicamente en forma inmediata en caso necesario. f.- Edema agudo de pulmn cardiognico. Se realizaron cinco estudios randomizados controlados en 336 pacientes con insuficiencia respiratoria por edema pulmonar cardiognico. Los pacientes fueron tratados utilizando CPAP en tres estudios y presin positiva de dos niveles y ventilacin con presin de soporte en los otros dos. La intubacin endotraqueal fue requerida en 16% de 167 pacientes asignados al grupo de VNI y en el 32% de 169 pacientes asignados a tratamiento convencional. La tcnica de VNI con CPAP es particularmente efectiva en pacientes con edema agudo de pulmon cardiognico que cursan con hipercapnia, en cuyo caso se observa una mejora ms rpida de la relacin PaO2/FiO2, disnea, PaCO2 y frecuencia respiratoria. La reduccin de la mortalidad no fue significativa en los estudios sealados. g.- Hipoxemia postoperatoria. Squadrone y col. llevaron a cabo un estudio controlado destinado a evaluar el empleo de la ventilacin no invasiva en pacientes que presentaban hipoxemia severa luego de ciruga abdominal mayor. La tcnica, empleando una escafandra para proveer CPAP, permiti disminuir la incidencia de intubacin endotraqueal y otras complicaciones severas, interrumpindose el estudio luego de incorporar 209 pacientes debido a los favorables resultados obtenidos. h.- Pacientes inmunocomprometidos. Recientemente se ha propuesto el empleo de la VNI para evitar la intubacin endotraqueal en los pacientes inmunocomprometidos, con lo cual se reducira la incidencia de complicaciones infecciosas y hemorrgicas. Varios estudios (Antonelli y col., Hilbert y col., Rocco y col.) han demostrado la factibilidad del empleo de esta tcnica, con reduccin de las complicaciones infecciosas y el tiempo de estada en terapia intensiva. Los grupos estudiados incluyen pacientes con trasplante de rganos slidos, inmunosuprimidos por tratamiento farmacolgico y pacientes con VIH y neumonia por P. jiroveci. i.- Retiro difcil de la ARM. Algunos estudios han postulado que la VNI podra facilitar el retiro del respirador y mejorar la evolucin de pacientes con retiro dificultoso, presumiblemente por evitar las complicaciones de la intubacin prolongada. Ferrer y col. randomizaron un grupo de pacientes con fracaso persistente del retiro de ARM para extubacin con VNI o intubacin persistente y retiro por mtodos convencionales. Los pacientes asignados a VNI tuvieron un periodo ms corto de intubacin, menor tiempo de estada en terapia intensiva y en el hospital, menor incidencia de neumona nosocomial, y una mejor sobrevida. Este estudio promueve el empleo de la VNI con este objetivo, pero se debe destacar que dos tercios de los pacientes evaluados presentaban EPOC o insuficiencia cardiaca congestiva, y los resultados podran no ser aplicables a otros diagnsticos. j.- Fracaso de extubacin. Es conocido que la necesidad de reintubacin luego del fracaso de la extubacin se asocia con mala evolucin y mayor mortalidad que en aquellos pacientes extubados con xito. Una serie de estudios no controlados informaron una mejora en las variables fisiolgicas y una reducida necesidad de reintubacin en pacientes tratados con VNI luego de fracasar una extubacin inicial. Estos resultados no pudieron repetirse en estudios ms controlados. Keenan y col., en un un ensayo multicntrico, debi concluir precozmente su estudio debido a que los pacientes sometidos a ventilacin no invasiva presentaban una incidencia mayor de mortalidad.

Una observacin importante del estudio es que el tiempo para la reintubacin fue mucho ms largo en el grupo de VNI (12 horas) que en el grupo de teraputica estndar (2,5 horas), destacando el efecto de la pronta institucin de una teraputica definitiva ante la inminencia de la asfixia. Recientemente, Esteban y col. realizaron un estudio multicntrico controlado para evaluar el impacto de la VNI en el fracaso de extubacin y mortalidad en un grupo de pacientes extubados en forma electiva luego de al menos 48 horas de ARM. No existi diferencia entre el grupo con VNI y con teraputica estndar en cuanto a la necesidad de reintubacin (48% en ambos grupos). Sin embargo, la incidencia de muerte en UTI en el grupo de VNI fue mayor que en el grupo de teraputica estndar (25% vs 14%). El tiempo medio para la reintubacin fue mayor en el grupo de VNI. Los autores concluyen que la VNI no es til para reducir la mortalidad o la necesidad de reintubacin en pacientes que presentan insuficiencia respiratoria luego de la extubacin, y que por el contrario su empleo puede ser riesgoso, ya que al demorar la reintubacin puede conducir a isquemia de miocardio, broncoaspiracin e intubacin de emergencia. Ventajas. Las ventajas de la VNI se relacionan con el hecho de que no es invasiva y evita las complicaciones dependientes de la intubacin endotraqueal. La ventilacin por mscara es sencilla de iniciar y de discontinuar. En situaciones agudas, es ms rpida de implementar que la intubacin endotraqueal y evita las complicaciones asociadas con ella. La VNI elimina el trabajo adicional impuesto por el tubo endotraqueal. Durante el retiro de la ARM, la ventilacin no invasiva puede reducir la frecuencia de reintubaciones asociadas con la remocin prematura del ventilador. La VNPP, por su parte, es fcil de retirar y puede ser rpidamente reinstituida si es necesario. Con la ventilacin no invasiva, el retiro sin la presencia de un tubo endotraqueal permite evaluar mejor la reserva fisiolgica del paciente. Una observacin habitual es que la duracin de la VNPP es sustancialmente menor que la de la asistencia respiratoria mecnica con intubacin endotraqueal. En la experiencia de Meduri y colaboradores sobre 203 pacientes con distintas patologas, la duracin media fue de 25 horas. Los factores a los cuales se ha atribuido esta menor duracin de la ventilacin incluyen la intervencin ms temprana, el evitar la sedacin y la parlisis, la reduccin de la incidencia de atrofia muscular respiratoria inducida por el respirador, la eliminacin del trabajo impuesto por el tubo endotraqueal, y la menor incidencia de complicaciones, especialmente infecciosas. Distintos estudios randomizados y observacionales incluyendo ms de 300 pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos muestran que la VNI, al evitar la intubacin endotraqueal, reduce drsticamente la incidencia de infeccin y sepsis. En un estudio en pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC, la incidencia de neumona fue del 17% en el grupo con tratamiento mdico convencional y del 5% en el grupo de VNI. En otro estudio evaluando pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxmica, los asignados a tratamiento convencional desarrollaron ms frecuentemente complicaciones infecciosas (neumona o sinusitis) en relacin con la presencia del tubo endotraqueal (3% vs 31%). Girou y col., por su parte, evaluaron la experiencia del Henri Mondor Hospital en Francia en 479 pacientes con EPOC o edema pulmonar, y comprobaron que en la medida en que el empleo de la ventilacin no invasiva aument en la unidad (20% a 90%) se redujo la incidencia de neumona nosocomial (del 20 al 8%) y la mortalidad en UTI (del 21% al 7%). Complicaciones. Meduri evalu 14 estudios que involucraban 545 pacientes tratados con CPAP, en los cuales se constat una incidencia de complicaciones del 2%, incluyendo seis casos de necrosis localizada en la cara, tres casos de distensin gstrica, un caso de neumona, un caso de

retencin de CO2 y una intolerancia a la mscara. En otra serie de 15 estudios involucrando 451 pacientes, la incidencia de complicaciones fue del 15%, incluyendo casos de necrosis de la piel de la cara, distensin gstrica, neumona, conjuntivitis y otras varias. La hipoxemia es una complicacin potencial que resulta de la remocin de la mscara sin la provisin de oxgeno suplementario. El empleo de la oximetra de pulso continua y de las alarmas adecuadas del ventilador es crucial para la rpida deteccin y correccin. Es mucho menos probable que la hipoxemia transitoria produzca problemas serios en los pacientes ventilados por insuficiencia aguda hipercpnica que en los pacientes ventilados por insuficiencia respiratoria hipoxmica con altos niveles de CPAP. La complicacin ms comn de la VNPP es el desarrollo de necrosis de la piel en el sitio de contacto de la mscara, con una incidencia total del 10%. Los factores que contribuyen a la necrosis de la piel incluyen isquemia local por presin de la mscara y friccin. La colocacin de una lmina de Duoderm o similar en los sitios de apoyo evita esta complicacin. Cuando se utiliza una mscara facial completa y la presin de apertura del esfnter esofgico superior (25-30 cm H2O) es superada, se puede producir distensin gstrica, pero este no es un evento comn. Algunas mscaras permiten el pasaje de una sonda nasogstrica, protegiendo del riesgo de aerofagia, aun con presiones por encima de 25 cm H2O. Como ya se adelant, el empleo de la VNI puede ser riesgoso en pacientes con dificultades postextubacin, ya que el demorar la reintubacin puede conducir a isquemia de miocardio, aumento de la fatiga de los msculos respiratorios, broncoaspiracin y complicaciones de la intubacin de emergencia. Discontinuacin. El retiro de la VNPP se puede realizar disminuyendo gradualmente la presin inspiratoria, o retirando en forma intermitente al paciente del ventilador con control de los signos vitales, intercambio gaseoso y respuesta subjetiva. Muchos expertos prefieren este ltimo mtodo. La velocidad de retiro depende en gran parte de la resolucin de la causa de base de la insuficiencia respiratoria. Los pacientes con edema agudo de pulmn pueden requerir slo algunas horas de asistencia, mientras que los pacientes con EPOC descompensada generalmente requieren entre dos y tres das de asistencia. Estos pacientes pueden ser apoyados durante varios das con VNPP, e incluso pueden ser enviados a su domicilio con apoyo nocturno. XIDO NTRICO INHALADO El xido ntrico (NO) es una molcula simple, altamente soluble en los lpidos, que se encuentra en forma gaseosa a la temperatura ambiente, y que ejerce efectos diversos y complejos sobre mltiples sistemas biolgicos. Fue identificado como un factor relajante derivado del endotelio en el ao 1987, pero en la actualidad se sabe que desempea roles importantes en la regulacin del tono vascular, de la funcin plaquetaria, en la neurotransmisin, en la muerte bacteriana y en la modulacin de las funciones inmunes. El empleo del NO inhalado se ha recomendado para el tratamiento de varias patologas respiratorias. Farmacologa. El xido ntrico se sintetiza en mltiples tipos celulares a partir de la Larginina por la enzima xido ntrico sintetasa, actuando como un mensajero intra o intercelular. Cuando es producido por las clulas endoteliales, el NO difunde a las clulas musculares

subyacentes, activa la guanilato ciclasa soluble por unin al ncleo hem y, a travs de ello, produce un aumento del monofosfato cclico de guanosina (GMPc). El aumento del GMPc produce una disminucin en la concentracin de calcio intracelular, resultando en la relajacin de la fibra muscular y vasodilatacin. A medida que el NO difunde al espacio intravascular, es inactivado por combinacin con la hemoglobina formando nitrosilhemoglobina, que es rpidamente convertida en metahemoglobina. La metahemoglobina es reducida por la metahemoglobina reductasa a hemoglobina ferrosa, siendo el nitrato el producto final. La rpida inactivacin del NO por la hemoglobina hace que el NO inhalado ejerza efectos selectivos exclusivamente sobre el pulmn, sin producir efectos sistmicos. En adicin a sus efectos vasodilatadores pulmonares, el NO inhalado tiene otros efectos en el pulmn. En algunos casos produce efectos broncodilatadores, y adems presenta efectos antiinflamatorios y antiproliferativos. Efectos fisiolgicos. El efecto fisiolgico de mayor inters del NO inhalado en los enfermos sometidos a asistencia ventilatoria mecnica es la regulacin selectiva del tono vascular pulmonar. El NO inhalado disminuye la presin pulmonar en varias patologas cardiopulmonares. El NO inhalado es liberado en forma preferencial a las unidades pulmonares mejor ventiladas, donde la difusin desde el alvolo permite que el NO alcance la musculatura lisa de los vasos pulmonares. La vasodilatacin resultante aumenta en forma preferencial el flujo sanguneo a las reas bien ventiladas del pulmn, shunteando sangre desde las zonas mal ventiladas. Se debe esperar una mejora en la relacin V/Q y en la oxigenacin arterial, en particular en los pacientes con injuria pulmonar aguda y SDRA, donde el shunt contribuye en forma significativa a la hipoxemia. Se debe tener presente que el NO endgeno vasodilata continuamente la circulacin pulmonar, de modo que el NO inhalado no tiene efecto sobre la circulacin pulmonar normal, no vasocontrada. En la injuria pulmonar aguda, el NO tiene efectos adicionales. El NO reacciona con las molculas que contienen thiol formando S-nitrosotioles, que son potentes inhibidores de la agregacin plaquetaria in vitro. La adhesin plaquetaria tambin es inhibida por el NO. El aumento de la agregacin plaquetaria en el pulmn, con la injuria pulmonar asociada, puede jugar un rol en la fisiopatologa del SDRA y puede ser afectado en forma favorable por el NO inhalado. Tambin se ha revelado que el NO inhalado tiene efectos antiinflamatorios. Estos pueden estar relacionados con la disminucin en la activacin de los neutrfilos y en la liberacin de interleuquinas en el pulmn. Indicaciones. En grupos seleccionados de nios y adultos severamente hipoxmicos, el NO inhalado mejora la oxigenacin arterial (PaO2) y reduce en forma selectiva la presin en la arteria pulmonar. Las indicaciones clnicas del NO inhalado incluyen la insuficiencia respiratoria hipxica del recin nacido y la evaluacin de la reactividad vascular pulmonar en pacientes con hipertensin pulmonar. Los usos del NO inhalado en investigacin incluyen el tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria aguda, trasplante cardiaco y pulmonar, enfermedades cardiacas congnitas y adquiridas, hipertensin pulmonar crnica, y crisis aguda de la anemia de clulas falciformes. El nico uso para el cual el NO inhalado ha sido aprobado por la U.S. Food and Drug Administration es para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipxica en el recin nacido.

Numerosos estudios sobre los efectos del NO inhalado en pacientes con SDRA han demostrado reducciones agudas de la presin de la arteria pulmonar y de la admisin venosa, y mejora en la oxigenacin, pero ninguno ha demostrado que el uso del NO inhalado reduzca la morbilidad o la mortalidad en tales pacientes. A pesar de la falta de evidencias de los efectos del NO inhalado sobre la evolucin final en el SDRA, su uso se ha hecho casi rutinario en ciertas unidades de terapia intensiva. En pacientes con SDRA, el xido ntrico inhalado produce vasodilatacin predominantemente en las reas ventiladas del pulmn. Este efecto induce la redistribucin del flujo sanguneo pulmonar desde las reas no ventiladas a las reas ventiladas, produciendo una disminucin en el shunt y una mejora en la oxigenacin arterial. Este efecto es distinto al producido por la administracin endovenosa de un vasodilatador convencional tal como el nitroprusiato o la prostaciclina. Estos agentes intravenosos disminuyen la presin en la arteria pulmonar, pero al vasodilatar reas pulmonares con colapso alveolar, aumentan el flujo sanguneo a reas no ventiladas, aumentando el shunt de sangre venosa y reduciendo de tal modo la PaO2. Betbese y col. han comprobado que el empleo de niveles ptimos de PEEP mejora la respuesta al xido ntrico inhalado, probablemente debido a que la PEEP, reclutando alvolos colapsados, permite que el gas llegue a estas zonas, produciendo su efecto de redistribucin del flujo sanguneo intrapulmonar en una mayor rea de seccin. Se ha constatado por otra parte, que pacientes considerados no respondedores a la accin del NO cuando son ventilados con presin de fin de espiracin cero, pueden hacerse respondedores cuando se adiciona PEEP. Gallart y col. utilizaron NO inhalado en combinacin con un vasoconstrictor pulmonar selectivo, el bismesilato de almitrina. La almitrina se ha utilizado en pacientes con SDRA en un intento de aumentar la vasoconstriccin pulmonar en regiones no ventiladas del pulmn y se ha informado que mejora la oxigenacin en el 50 a 60% de los casos. La almitrina intravenosa puede aumentar la vasoconstriccin pulmonar en las zonas no ventiladas del pulmn, y puede por lo tanto ser usada para aumentar la desviacin del flujo sanguneo producida por el NO inhalado hacia las reas ventiladas. Eficacia. En los primeros estudios en pacientes con SDRA severo, el NO inhalado demostr ser capaz de producir vasodilatacin pulmonar selectiva, disminucin de la presin capilar pulmonar y el flujo transvascular de albmina, y mejorar la oxigenacin. Sin embargo, ensayos subsiguientes mostraron resultados poco favorables. La teraputica con NO no afect la duracin del soporte ventilatorio ni la mortalidad en dos estudios en centros nicos y en tres ensayos randomizados multicntricos. Debido a que la mayora de los pacientes con SDRA mueren de fallo orgnico mltiple, es improbable que una teraputica selectiva para el pulmn como la inhalacin de NO pueda mejorar la sobrevida. En un estudio de nivel II, Troncy y colaboradores no hallaron diferencias significativas en la mortalidad a 30 das en pacientes que recibieron NO inhalado o tratamiento habitual durante un episodio de SDRA. En un estudio randomizado contra placebo en fase 2, en pacientes con SDRA, Dellinger y col. evaluaron la inhalacin de NO a 1,25, 5, 20, 40 y 80 ppm. Aunque no se comprobaron diferencias en la mortalidad a 28 das entre los grupos de NO y los de placebo, los pacientes que recibieron 5 ppm de NO inhalado mostraron una mejora en el nmero de das vivos y fuera de la ventilacin mecnica, en el porcentaje de pacientes vivos con y sin ventilacin y en el

nmero de das vivos luego de alcanzar los criterios de oxigenacin para la extubacin. Un estudio Europeo (AGA-sponsor) en pacientes con ALI, tampoco revel diferencias significativas en la mortalidad a 30 das entre el grupo de pacientes tratados con NO y con terapia convencional. Ms recientemente, un gran ensayo controlado contra placebo de 5 ppm NO tambin fall en demostrar cambios favorables en la evolucin clnica, y slo se comprob una mejora transitoria en la oxigenacin en los pacientes tratados con NO (Taylor y col.). Es claro que utilizando las dosis actualmente aceptadas de NO inhalado, el mismo no mejora la evolucin clnica en pacientes con injuria pulmonar aguda severa. No existen subgrupos que se beneficien del NO inhalado, ya sea SDRA primario o secundario, grado de hipoxemia o grado de presin en la arteria pulmonar. Los resultados de los estudios citados no soportan el uso rutinario de NO inhalado en pacientes hospitalizados con ALI-SDRA. Tcnica de administracin. Un paciente ventilado mecnicamente con una mezcla de NO inhalado de 1-100 ppm (parte por milln) y una ventilacin minuto de 10 l/min. requiere 0,01 a 1,0 ml/min. de NO puro. Un flujo tan bajo resulta muy difcil de monitorizar y de controlar, ya que pequeos errores producirn grandes efectos en la concentracin de NO inhalado. Por ello es que se utilizan mezclas de NO diluidas en un gas inerte (nitrgeno). El transportador no debe contener oxgeno, puesto que el NO rpidamente se oxida a NO2, que es mucho ms txico que el NO. Los factores que deben ser considerados cuando se elige la concentracin de un cilindro de NO son: 1) la necesidad de tener un flujo en el rango manejable, ya que flujos muy bajos son difciles de titular y flujos muy altos producen una disminucin significativa de la concentracin de oxgeno inspirado; y 2) cuanto ms diluida sea la mezcla ms rpido se va a agotar el cilindro. La mayora de las mezclas de NO utilizadas contienen 400 a 1.000 partes por milln (ppm). El NO en concentraciones por encima de 200 ppm es citotxico; por lo tanto, no debe ser administrado en forma directa a travs de un catter intratraqueal en contacto con la mucosa. Para la administracin de NO inhalado, se aplica un flujo continuo a la rama inspiratoria del ventilador. Esto resulta en la acumulacin del NO en la rama inspiratoria durante la espiracin, con liberacin al paciente en cada inspiracin. Este sistema permite la liberacin de una concentracin promedio de NO durante la inspiracin, aunque diferentes perodos de la inspiracin pueden tener diferentes niveles de NO. Es aconsejable aportar el NO lo ms cercano posible al tubo endotraqueal, para evitar que la mezcla con oxgeno produzca NO2. Se puede disponer de un sistema de inyeccin del gas reglado por tiempo, de modo que el NO sea liberado al sistema slo durante la inspiracin. Para evitar la toxicidad producida por el producto oxidado NO2, se debe realizar un control permanente de la relacin NO-NO2. El NO inhalado se puede monitorizar por quimioluminiscencia, sensores electroqumicos, espectrografa de masa y por dispositivos infrarrojos. Los dispositivos corrientemente en uso incluyen la quimioluminiscencia y los detectores electroqumicos. La quimioluminiscencia es extremadamente precisa para medir el NO y es capaz de medir concentraciones 1.000 veces menores que las que se utilizan en clnica. Las desventajas incluyen el uso de un gran volumen de gas aspirado para la determinacin, lo que puede asociarse con un efecto de succin que disminuye la PEEP. En la actualidad se utilizan analizadores electroqumicos menos costosos, que miden en forma separada el NO2 y el NO. Es recomendable que los mtodos de determinacin sean de respuesta rpida y que evalen la muestra de gas a nivel intratraqueal.

La administracin de NO inhalado exige disponer de un equipamiento adecuado y un cuerpo mdico entrenado y conocedor de la tcnica, por cuanto los beneficios potenciales pueden ser anulados si su empleo se realiza sin un completo conocimiento metodolgico. Dosis. La mejora en la oxigenacin se observa con dosis muy pequeas de NO (aproximadamente 0,1 ppm) y habitualmente alcanza una meseta alrededor de las 2 ppm, mientras que la reduccin en la presin pulmonar es pequea a dosis bajas y alcanza su meseta en el rango de 10 a 20 ppm. En ausencia de shock o sepsis, los efectos del NO sobre la presin pulmonar son mximos a concentraciones de < 5 ppm. Los pacientes en ECMO o con shock sptico requieren mayores concentraciones de NO para afectar la presin pulmonar, implicando que los efectos del NO dependen, en parte, de la fisiopatologa de la hipertensin pulmonar. Los efectos del NO inhalado sobre la PaO2 pueden ser observados 10 segundos despus de la administracin, y alcanzan un valor estable aproximadamente 15 minutos despus. Los pacientes con SDRA habitualmente responden al NO inhalado (2 a 18 ppm) aumentando su relacin PaO2/FiO2 en 40 a 70% y disminuyendo su fraccin de shunt pulmonar (Qs/Qt) en un 10 a 18%. Teniendo en cuenta la variabilidad de la respuesta, es aconsejable la medicin continua de la SvO2 para establecer la concentracin mnima eficiente de NO a la cabecera del paciente. Efectos adversos. La toxicidad del NO an no est claramente definida, pero se reconocen efectos adversos potenciales a partir de la formacin de metahemoglobina y de dixido de nitrgeno (NO2). Es improbable que la metahemoglobinemia sea importante si las concentraciones de NO inhalado son <40 ppm. La mayora de los estudios han demostrado solo modestas elevaciones en los niveles de metahemoglobina (< 3%) a dosis de NO inhalado por debajo de 20 ppm. Los adultos con deficiencia congnita o adquirida de metahemoglobin-reductasa y los neonatos pueden ser ms susceptibles al desarrollo de niveles significativos de metahemoglobina. Cuando el NO se expone al oxgeno, se forma espontneamente NO2, que tiene mayor toxicidad pulmonar que el NO. La velocidad de la oxidacin a NO2 es directamente dependiente de la concentracin de oxgeno y del cuadrado de la concentracin de NO. El NO 2 inicia la peroxidacin lipdica que puede resultar en injuria celular y muerte, y las altas concentraciones de NO2 pueden producir edema de pulmn, hemorragia pulmonar, hipoxemia y muerte en minutos u horas. Los sistemas de aporte de NO deben reducir el tiempo de contacto entre ste y el oxgeno para disminuir la produccin de NO2. Otros efectos adversos clnicos que se han informado con el empleo de NO inhalado incluyen edema agudo de pulmn en pacientes con limitada funcin ventricular izquierda, colapso hemodinmico en pacientes con hipertensin pulmonar primaria, alteracin de la agregacin plaquetaria e incremento en el tiempo de sangra. El NO inhalado se debe suspender en forma gradual, con estrecho monitoreo de la oxigenacin y de la hemodinamia pulmonar. La discontinuacin brusca del NO inhalado luego de un empleo prolongado puede causar un rpido deterioro de la oxigenacin y elevacin de la resistencia vascular pulmonar, lo que ocurrira como consecuencia de la inhibicin de la NOsintetasa endotelial por la administracin de NO. Como consecuencia de ello, se produce un efecto

de vasoconstriccin de rebote en las unidades ventiladas del pulmn al suspender la inhalacin de NO. VENTILACIN LQUIDA Un hallazgo comn en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o injuria pulmonar aguda es la reduccin de la distensibilidad pulmonar. Se ha comprobado que la causa de esta disminucin de la compliance pulmonar es una alteracin del surfactante pulmonar, con un aumento de la tensin superficial. El aumento en la tensin superficial produce un aumento en las fuerzas que actan en la interface aire-lquido, resultando finalmente en un colapso alveolar al final de la espiracin, atelectasias, aumento del shunt derecha-izquierda y una disminucin en la PaO2. Una manera de resolver las alteraciones precedentes es eliminando la interface aire-lquido mediante el llenado del pulmn con un fluido que presente una elevada solubilidad tanto para el oxgeno como para el dixido de carbono. Esta tcnica es llamada ventilacin lquida y se basa en los hallazgos de von Neergaard, quien mostr que la presin requerida para expandir un pulmn lleno con aire es cuatro veces mayor que la requerida para distender un pulmn lleno con lquido. La ventilacin lquida puede ser de dos tipos principales: la ventilacin lquida total y la ventilacin lquida parcial. Ambas tcnicas utilizan lquidos que son capaces de mantener el intercambio gaseoso a nivel de la barrera alveolocapilar bajo presiones normobricas. Estos lquidos son los perfluorocarbonos (PFC). La propiedades fsicas ms importantes de los PFC que los hacen tiles con propsitos ventilatorios son su capacidad de disolver grandes cantidades de oxgeno y dixido de carbono y su remarcablemente baja tensin superficial. Los PFC son compuestos orgnicos relativamente simples en los cuales todos los tomos de hidrgeno han sido reemplazados por fluoro, bromo o iodo. Estos lquidos son insolubles en medio acuoso. Los PFC son muy estables biolgicamente, inertes y no se metabolizan en los sistemas biolgicos. Administrados en el pulmn, son eliminados totalmente por evaporacin, la cual depende de la presin de vapor del PFC especfico utilizado. El producto utilizado en la actualidad es el perflubron ( LiquiVent Alliance Pharmaceutical Corp., San Diego, California), el cual tiene una gran capacidad de dispersin y baja presin de vapor, con una baja tensin superficial, todo lo cual facilita una amplia distribucin en el tejido pulmonar injuriado y una mnima prdida por evaporacin. Este producto es radiopaco, por lo que la radiografa obtenida durante su administracin es caractersticamente blanca. La ventilacin lquida puede mejorar la funcin pulmonar por dos mecanismos. Los PFC pueden actuar como un surfactante exgeno y disminuir la tensin superficial adhirindose a la superficie alveolar, estabilizando el alvolo y preservando su volumen. En adicin, cuando el PFC llena completamente el alvolo, elimina la lnea de interface alvolo/aire y distiende fsicamente el parnquima pulmonar. En los estados en que el problema primario es la prdida del surfactante, estos efectos de los PFC pueden ser de particular importancia. La ventilacin lquida parcial puede ser considerada una estrategia ventilatoria protectora del pulmn en la medida en que recluta y estabiliza unidades dependientes del rgano debido a su elevada densidad (efecto PEEP-lquida). Por otra parte, la tcnica tambin puede atenuar el proceso inflamatorio establecido en los pulmones de pacientes con SDRA. En la Tabla 5 se indican las ventajas que se han atribuido a la implementacin de la ventilacin lquida parcial con perfluorocarbonos.

Tabla 5.- Ventajas atribuibles a la implementacin de la ventilacin lquida parcial con PFC Disminucin de la tensin superficial Ausencia de inactivacin por las protenas alveolares Estabilizacin de la arquitectura alveolar y de la capacidad residual funcional Disminucin de la desigualdad V/Q, con mejora de la compliance Disminucin del trabajo respiratorio Estimulacin de la produccin de surfactante Disminucin de la respuesta inflamatoria local del pulmn Mejora de la distribucin de drogas por va intrapulmonar La tcnica de ventilacin lquida fue realizada originalmente por Clark y Gollan instilando PFC directamente en el pulmn a un volumen equivalente a la capacidad residual funcional. Para ventilar al pulmn se utiliza un circuito extracorpreo que remueve el CO2 del PFC y lo oxigena antes de reciclarlo al pulmn. Esta tcnica se denomina ventilacin lquida total. La complejidad y el alto requerimiento tcnico de la ventilacin lquida total hicieron que la misma tuviera una aplicacin clnica muy limitada. En 1991, Fuhrman y colaboradores describieron el mtodo de ventilacin lquida parcial o de intercambio gaseoso asociado con PFC (PAGE). En ste, el PFC es administrado en el pulmn a un volumen menor o igual a la capacidad residual funcional, y la ventilacin mecnica es sobreimpuesta utilizando un ventilador convencional sin necesidad de un equipo adicional. En teora, la ventilacin lquida parcial estara indicada tericamente en todas las enfermedades pulmonares donde existe una alteracin del surfactante que produce una tensin superficial en la interfaz aire-lquido mayor que la del PFC. La ventilacin lquida parcial se ha investigado en los ltimos aos en ensayos clnicos en neonatos y adultos con SDRA. Leach y col. informaron un estudio piloto de seguridad y eficacia en siete prematuros con distress respiratorio. No se constataron efectos adversos con la tcnica, y tres de siete pacientes sobrevivieron. Hirschl y col. informaron un estudio en 19 adultos, nios y neonatos con insuficiencia respiratoria que fueron tratados con ventilacin lquida parcial. Todos los pacientes toleraron la administracin de PFC sin compromiso hemodinmico. De los 19 pacientes, 14 fueron retirados con xito de la circulacin extracorprea y 11 sobrevivieron bien y sin evidencias de efectos adversos. Se admite que una serie de ensayos clnicos inminentes clarificar el rol de la ventilacin lquida en el tratamiento de los pacientes crticos y definir al subgrupo que ms se beneficiar con esta tecnologa de avanzada. Ms recientemente, Hirschl y col. evaluaron la seguridad y eficacia de la ventilacin lquida con perflubron en pacientes adultos con injuria pulmonar aguda y SDRA en un estudio multicntrico, prospectivo y controlado. Noventa pacientes adultos con PaO2/FiO2 >60 y <300 con SDRA de no ms de 24 horas fueron randomizados para recibir ventilacin lquida parcial o ventilacin mecnica convencional por un mximo de cinco das. Aunque se not una reduccin significativa en la progresin del SDRA en pacientes con ventilacin lquida, no se demostr ninguna diferencia significativa en el nmero de das libres de ARM a los 28 das, en la incidencia de mortalidad ni en ningn parmetro pulmonar relacionado. Durante un anlisis ulterior de subgrupos, en los menores de 55 aos se demostr una significativamente ms rpida

discontinuacin de la ventilacin mecnica y una tendencia a un mayor nmero de das libres de ventilador en los pacientes que recibieron ventilacin lquida. En el ao 1999, la compaa Alliance inici un gran estudio multicntrico en fase III para evaluar la seguridad y la eficacia de dos volmenes diferentes de perflubron, correspondiente a una capacidad residual funcional completa y del 50%, en comparacin con un grupo control de ventilacin mecnica convencional. La poblacin en estudio, que incluy ms de 300 pacientes, consisti en adultos con injuria pulmonar aguda que haban estado en ventilacin mecnica por menos de 120 horas, con una PaO2/FiO2 por debajo de 200 mm Hg. No se demostr mejora en el nmero de das libres de ventilador ni en la mortalidad a 28 das. La mortalidad fue mayor en el grupo de baja dosis de perflubrom (26,3%) en comparacin con el 19,1% en el grupo de alta dosis y 15% en el grupo control. Los pacientes sometidos a ventilacin lquida parcial presentaron una incidencia mayor de neumotrax. Los resultados finales negativos de los estudios recientes en humanos con ventilacin lquida parcial han llevado a suspender el desarrollo comercial del producto y a discontinuar futuros estudios clnicos. REEMPLAZO DE SURFACTANTE La contribucin de una anormalidad en la funcin del surfactante en la fisiopatologa del SDRA fue sugerida por Ashbaugh y Petty en la descripcin original del sndrome. Mientras que en el sndrome de distress respiratorio del infante o prematuro, la anormalidad de la funcin del surfactante se relaciona con una deficiencia cuantitativa del mismo, en el SDRA parte del surfactante probablemente sea inactivado por las protenas plasmticas presentes en el fluido exudado, y adems pueden producirse alteraciones en la composicin lipdica del mismo. Estas anormalidades del surfactante se asocian con inestabilidad alveolar, una disminucin de la capacidad residual funcional y una disminucin de la compliance. Considerando que la teraputica de reemplazo con surfactante se demostr til para mejorar la morbilidad y mortalidad en el sndrome de distress respiratorio del infante, es lgico que se evaluara el rol potencial del surfactante en el tratamiento del SDRA. Varios estudios experimentales demostraron una mejora en los parmetros fisiolgicos pulmonares incluyendo la compliance, la oxigenacin e incluso la sobrevida en modelos animales de injuria pulmonar. Un estudio multicntrico randomizado contra placebo realizado por Anzueto y col., no pudo demostrar ningn impacto del surfactante artificial Exosurf en la oxigenacin, la duracin de la ventilacin mecnica, ni la sobrevida de los pacientes tratados. Las explicaciones que se han sugerido para los resultados negativos de este ensayo incluyen: a) la droga posiblemente no fue administrada en forma adecuada, ya que slo el 4,5% del surfactante administrado alcanza con la tcnica utilizada los espacios areos distales; b) el producto utilizado, libre de protenas, podra no ser el adecuado; y c) los pacientes tratados incluan un gran nmero de spticos, y la mortalidad principal fue atribuible a la sepsis y a la falla pluriparenquimatosa, y no a la insuficiencia respiratoria. El segundo estudio randomizado doble ciego evalu la eficacia del Venticute, un producto recombinante de protena C en base de surfactante, instilado por cuatro veces en la trquea

en un periodo de 24 horas (Spragg y col.). No se comprobaron diferencias significativas entre los grupos control y de tratamiento en cuanto a los das libres de ventilador o la sobrevida a los 28 das. Sin embargo, la oxigenacin fue significativamente mejor durante las 24 horas de tratamiento con surfactante, sugiriendo un posible beneficio en un tratamiento a largo tiempo. En la actualidad se encuentra en marcha un nuevo estudio examinando la eficacia de un tratamiento de hasta cinco das en pacientes con injuria directa pulmonar por aspiracin o neumona. Hasta que los resultados de este estudio no sean publicados, no existen evidencias para soportar el uso rutinario de surfactante exgeno en pacientes con SDRA. VENTILACIN EN POSICIN PRONA En 1974, Bryan sugiri que los pacientes anestesiados y paralizados, en la posicin decbito ventral (prone position), solan exhibir una mejor expansin de las regiones dorsales del pulmn, con la consecuente mejora en la oxigenacin, que en la posicin supina donde la perfusin pareca ser prevalente. A partir de all, varios autores mostraron, en series pequeas, que el colocar a los pacientes ventilados mecnicamente con hipoxemia refractaria en la posicin prona poda producir una mejora significativa de la oxigenacin. En consecuencia, se considera a la posicin prona como un mtodo simple y seguro de mejorar la oxigenacin en pacientes con insuficiencia respiratoria. Los mecanismos por los cuales la posicin prona mejora la oxigenacin en el SDRA han sido investigados en modelos animales. En un modelo canino de injuria pulmonar por cido oleico, la posicin prona mejora en forma consistente la PaO 2 y reduce la fraccin de shunt, comparada con la posicin supina. Se ha comprobado que, en los animales en posicin supina, la presin pleural aumenta desde las regiones no dependientes a las dependientes. En el contexto del edema de pulmn, se ha comprobado que la presin pleural en posicin supina es positiva en la mayor parte de las regiones dependientes o dorsales. Esto tiene como resultado la formacin de atelectasias en las regiones dorsales altamente perfundidas del pulmn, con el concomitante desarrollo de shunt intrapulmonar e hipoxemia. En la posicin prona, el gradiente de presin pleural es menor, y las regiones dorsales no dependientes estn expuestas a una menor presin pleural, resultando en la apertura de zonas previamente atelectsicas. Durante el posicionamiento en posicin prona, el shunt intrapulmonar se puede reducir debido a que la perfusin de las regiones dorsales es mantenida. Gattinoni y col. mostraron evidencia indirecta de que en los pacientes con SDRA se producira un fenmeno similar. Utilizando anlisis densitomtrico de imgenes de tomografa, mostraron que en posicin supina las zonas menos aireadas del pulmn se distribuan predominantemente en las regiones dorsales (Fig. 5). Al colocar a los pacientes en la posicin prona, la masa tisular se redistribuye hacia reas ventrales, mientras que las regiones dorsales aparecen mejor aireadas. En la posicin prona en pacientes con SDRA se producira el reclutamiento de las reas previamente atelectsicas situadas en las regiones dorsales (Fig. 6). Aunque el mecanismo ms probable responsable de la mejora del intercambio gaseoso sera el reclutamiento de las reas previamente colapsadas pero bien perfundidas del pulmn, tambin podran contribuir otros factores. En este sentido, se han constatado cambios en la compliance dinmica y esttica de la pared torcica y de la cavidad abdominal, que influiran en la mecnica respiratoria.

Varios estudios han informado una mejora de la oxigenacin en el 50 al 75% de los pacientes con injuria pulmonar aguda cuando son colocados en posicin decbito ventral, siendo el grado de mejora lo suficientemente satisfactorio como para permitir una reduccin en los niveles de PEEP y/o de FiO2. Por ello, esta maniobra se propuso para mejorar la oxigenacin en los pacientes con insuficiencia respiratoria grave y SDRA. Adems de esta mejora en la oxigenacin asociada con el cambio de posicin, algunos de estos estudios comprobaron que la elevacin de la PaO2 podra mantenerse una vez que el paciente retorna a la posicin supina; se producira una redistribucin marcada de las densidades tomogrficas en la posicin prona, y una disminucin en dichas densidades al retornar al paciente a la posicin supina luego de cuatro horas en posicin prona. Recientemente, Broccard comprob que la posicin prona podra disminuir los efectos desfavorables de la ventilacin con altos volmenes corrientes. Gattinoni, por su parte, observ un cambio favorable en las propiedades mecnicas del pulmn luego de estar en posicin prona.

Fig.5.- Paciente con SDRA en posicin decbito dorsal.

Fig. 6.- Mismo paciente luego de 12 horas en posicin prona.

Aunque la posicin prona parece mejorar la oxigenacin en la mayora de los pacientes con SDRA, un nmero significativo de ellos no mejora y, en algunos, el intercambio gaseoso se deteriora. La respuesta a la posicin prona no puede ser predicha con certeza en la actualidad. Langer y col. comprobaron que los pacientes cuya PaO2 aumenta 10 mm Hg o ms con respecto a la posicin supina luego de 30 minutos en decbito ventral, es probable que muestren una mejora contnua a los 120 minutos. En contraste, los pacientes que no responden luego de 30 minutos es improbable que obtengan beneficios ulteriores. Tericamente, una respuesta beneficiosa al cambio de posicin sera ms probable durante la fase inicial, edematosa, del SDRA, en la cual predominan las atelectasias y el edema. Durante el pasaje de los pacientes a la posicin prona se pueden producir complicaciones, que incluyen la extubacin inadvertida, la remocin de accesos venosos o tubos de trax, el aumento de las secreciones bronquiales, el deterioro hemodinmico transitorio, el deterioro de la oxigenacin, en especial durante el cambio de posicin y en los minutos siguientes, edema facial, lceras por presin en cara, trax y rodillas. Se han descrito una serie de mtodos para pasar a los pacientes a la posicin prona. Los mismos incluyen el posicionamiento sobre soportes acolchados especiales en hombros, cara y

pelvis, la deflacin de las secciones medias de los lechos de aire, un dispositivo especial en el cual se acomoda al paciente o simplemente dando vuelta a ste sobre un lecho estndar y posicionando sus brazos y cara sobre almohadas para facilitar el confort. En la prctica el cambio de posicin puede ser hecho por dos o tres personas, siendo prudente asignar a una de ellas la responsabilidad de asegurar que el tubo endotraqueal y los catteres no modifiquen su posicin. Cuando el paciente tiene una PaO2 baja, cualquier movimiento disminuir la saturacin de oxgeno en forma marcada y abrupta. El cambio que se produce al pasar al paciente a la posicin prona generalmente es transitorio, retornando a los valores basales al cabo de algunos segundos o minutos. No se ha establecido cul es el tiempo recomendable de estada del paciente en la posicin prona, habiendo oscilado entre cuatro y 20 horas por da. Si el paciente presenta una modificacin favorable de la saturacin de oxgeno, si no es necesario darlo vuelta por otras razones, y si se logra una buena proteccin de las zonas de decbito; no parece haber inconveniente en prolongar el tiempo de posicionamiento en decbito ventral. Gattinoni y col. publicaron en el 2001 el primer estudio diseado para evaluar los efectos de la posicin prona en la sobrevida de pacientes con ALI/SDRA. En el mismo se comprob que los pacientes sometidos a posicin prona durante siete horas por da durante 10 das no modifican su mortalidad con respecto al grupo control al cabo de los 10 das del estudio, al momento de la descarga de la UTI ni a los seis meses, a pesar de que se observ una mejora en el grupo de los pacientes ms graves. Las crticas realizadas a este estudio incluyen que los pacientes slo fueron colocados siete horas por da en posicin prona y el estudio estuvo limitado a 10 das, lo que puede ser muy corto para esperar un resultado beneficioso a largo tiempo. En el editorial del mismo artculo Slutsky sostiene: ... para los pacientes ms graves, si no hay contraindicaciones, es razonable utilizar ventilacin a bajos volmenes corrientes con el paciente en posicin prona, por varias razones: las razones biolgicas para el uso de la posicin prona son fuertes; las complicaciones mayores son limitadas; el costo es mnimo; y existe evidencia, aunque sea dbil al presente, de que la mortalidad disminuye en el subgrupo de pacientes que estn ms severamente enfermos. Esto no implica que la posicin prona deba ser el estndar de la prctica ni que no sea necesario un estudio ms definitivo, en particular incluyendo mayor nmero de pacientes, mayor nmero de das manteniendo la posicin prona, o un mayor nmero de horas de dicha posicin por da. En el ao 2004, Guerin y col., por su parte, completaron un nuevo estudio que incluyo 791 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda proveniente de 21 unidades de terapia intensiva en Francia en un periodo de cuatro aos. Trescientos ochenta y cinco fueron asignados a la posicin supina y 417 a la posicin prona. Los pacientes en posicin prona estuvieron en dicha posicin por una media de cuatro das, ocho horas por da. No se constat diferencia en la mortalidad a 28 das entre los grupos, ni en el tiempo de asistencia ventilatoria o la proporcin de extubaciones exitosas. Sin embargo, en el grupo de posicin prona se constat una menor incidencia de neumona nosocomial (20,6% vs 24,1%). El hecho de que la posicin prona no mejore el pronstico parece estar relacionado con el hecho que esta metodologa lo que mejora es la oxigenacin, y en la actualidad difcilmente los pacientes con SDRA mueran por hipoxemia intratable. Los resultados de este estudio han llevado a de Len y Spiegler a sostener que la posicin prona no debe ser considerada un estndar de teraputica en la insuficiencia respiratoria hipoxmica, y en vista de sus potenciales complicaciones, slo debe ser utilizada para la hipoxemia severa que no responde a otros tratamientos.

Recientemente, Oczenski y col. evaluaron el rol de las maniobras de reclutamiento en pacientes con SDRA ventilados en posicin prona. Para ello, luego de seis horas en posicin prona, se realiz una inflacin sostenida con 50 cm H2O mantenida durante 30 segundos. En pacientes con SDRA extrapulmonar precoz, la maniobra produjo una mejora significativa en la oxigenacin y en la admisin venosa en pacientes que responden como en aquellos que no responden al tratamiento con posicin prona. El nmero de pacientes evaluados fue muy pequeo, por lo que se requieren estudios ms numerosos para establecer si el mtodo justifica su aplicacin. VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA La ventilacin de alta frecuencia (HFV) fue desarrollada en parte para evitar las complicaciones y limitaciones de la ventilacin mecnica convencional. Ms que una modalidad simple, la ventilacin de alta frecuencia incluye una serie de estrategias ventilatorias que emplean frecuencias respiratorias mayores que la frecuencia respiratoria fisiolgica normal (ej.: 60 a 3.000 respiraciones por minuto), con volmenes corrientes que estn cerca o son menores que el espacio muerto anatmico. Como tal, los mecanismos de intercambio gaseoso y las fuerzas dinmicas que actan sobre el pulmn son muy diferentes de las que se evidencian en la ventilacin mecnica convencional. La HFV puede, de tal modo, lograr el intercambio gaseoso utilizando una metodologa que limita una serie de factores que se han identificado como predisponentes de la injuria pulmonar: 1) sobredistensin de los alvolos y de las vas areas terminales, 2) utilizacin de grandes volmenes corrientes, y 3) incapacidad de exceder el mnimo de volumen necesario al final de la espiracin para evitar el cierre prematuro de las unidades alveolares. En teora, el potencial para generar barotrauma con HFV es menor que con las tcnicas convencionales, aunque a la fecha, no hay ningn ensayo clnico concluyente que lo haya demostrado. La ventilacin de alta frecuencia hace referencia a varias tcnicas ventilatorias. La distincin entre los varios modos en general es arbitraria, y se basa primariamente en la frecuencia respiratoria utilizada y los equipos empleados para generar el volumen corriente (Tabla 6). Aunque existe una considerable superposicin, la ventilacin a presin positiva de alta frecuencia (HFPPV) tiene frecuencias respiratorias de 1-2 Hz (60-120 respiraciones por minuto), la ventilacin jet de alta frecuencia (HFJV) tiene frecuencias en el rango de 2-10 Hz, y la oscilacin de alta frecuencia (HFOV) tiene frecuencias de 3-9 Hz en adultos. En la HFPPV y HFJV, el gas fresco es inyectado en la va area desde una fuente de alta presin, la espiracin es pasiva, y el volumen corriente, aunque bajo, es aun mayor que el espacio muerto anatmico del pulmn. En contraste, la HFO utiliza un diafragma oscilante o un pistn para proveer una inspiracin y exhalacin activas, con un volumen corriente habitualmente menor que el espacio muerto anatmico. Una cuarta tcnica, denominada oscilacin de superficie de alta frecuencia (HFBSO), emplea HFOV aplicada directamente sobre la pared torcica o el espacio pleural ms que sobre la va area.

Tabla 6.- Modos de ventilacin de alta frecuencia

Estrategia ventilatoria HFPPV HFJV HFOV HFBSO Modo de generacin del volumen corriente CMV modificada Jet de alta presin ms aspiracin de gas Bomba pistn, diafragma Vibracin de pared torcica Inspiracin/espiracin (A: activo, P: pasivo) A/P A/P A/A A/A Rango de volmenes corrientes (ml/kg) 2,5-3,5 1,5-2,5 0,8-2 0,1-10 Rango de frecuencias respiratorias (1 Hz = 60 min.) 1-2 2-10 3-40 1-30

La HFPPV fue desarrollada inicialmente para minimizar las variaciones en la presin arterial sincrnicas con la respiracin, y consiste en aplicar volmenes corrientes relativamente pequeos (3-4 ml/kg) y frecuencias respiratorias de 60-100 ciclos por minuto. La HFPPV ha sido utilizada para la ventilacin durante la broncoscopia y la laringoscopia, as como tambin en pacientes en insuficiencia respiratoria. Las ventajas informadas sobre la ventilacin mecnica convencional incluyen la reduccin de la asincrona paciente/ventilador y la reduccin en la necesidad de sedacin. En 1977, Klain y Smith describieron la tcnica de HFJV en la cual pequeos volmenes corrientes de gas se administraban como un jet de alta velocidad a travs de un catter colocado en la trquea. Debido al atrapamiento de gas del ambiente, el volumen corriente liberado es significativamente mayor que el volumen de gas inyectado por el catter. Los ventiladores modernos que proveen HFJV liberan gas a altas presiones (10-50 psi) a travs de una pequea cnula colocada en el tubo endotraqueal. Generalmente, se utilizan frecuencias de 100-150 respiraciones por minuto con presiones de 10-40 psi, con volmenes corrientes en el rango de 2-5 ml/kg. La relacin inspiracin expiracin vara entre 11,1 y 0,5. La exhalacin es pasiva y depende de la retraccin pulmonar. La humidificacin es un problema de difcil solucin, y se puede obtener a travs de un flujo coaxial de solucin salina enfrente de la cnula de jet. La ventilacin con oscilacin de alta frecuencia (HFOV) difiere de las dos tcnicas precedentes en que tanto la inhalacin como la exhalacin son fases activas. La ventilacin de HFOV se logra primariamente a travs de oscilaciones de aire alrededor de una presin media en la va area preestablecida, habitualmente con volmenes corrientes mucho menores que los requeridos con ventilacin controlada, evitando de esta manera la sobredistensin alveolar. Los dispositivos que deben ser utilizados para generar las oscilaciones de alta frecuencia incluyen bombas pistn, sistemas hi-fi y motores magnticos lineales. Como durante la HFOV el ventilador por s no provee gas fresco al individuo, muchos sistemas tienen una fuente de flujo de aire fresco para administrar el oxgeno y remover el dixido de carbono. En un intento para evitar los problemas asociados con la intubacin as como las limitaciones de la ventilacin a presin negativa convencional (pulmn de acero), varios investigadores han desarrollado mtodos para aplicar oscilacin de alta frecuencia ya sea a la superficie pleural o a la pared torcica, a fin de lograr soporte ventilatorio o aumentar la ventilacin en pacientes con obstruccin crnica del flujo areo. El uso de oscilaciones a nivel de la superficie corporal tiene la ventaja clnica de ser efectivo en un paciente no intubado. Sin embargo, el

acoplamiento mecnico entre el ventilador y la superficie corporal constituye un problema de difcil solucin. La ventilacin de alta frecuencia se ha utilizado para el tratamiento de la injuria pulmonar aguda, en cuyo caso se han postulado dos ventajas potenciales: 1) un riesgo reducido de barotrauma debido a las bajas presiones pico utilizadas y a los pequeos volmenes corrientes desarrollados en relacin con la ventilacin convencional, y 2) una mejora en la relacin ventilacin/perfusin debido a los distintos mecanismos involucrados de transporte de gases. La ventilacin de alta frecuencia ha conducido a mejoras dramticas en el intercambio gaseoso y en la sobrevida, as como en la reduccin de la injuria pulmonar histolgica, en varios modelos animales de SDRA. La mayor serie de casos fue publicada recientemente por Mehta y col. Estos autores evaluaron retrospectivamente la experiencia con HFOV en 156 adultos con SDRA severo en tres hospitales acadmicos. En general, la HFOV fue empleada como teraputica de rescate. Los autores comprobaron una mejora significativa en la relacin PaO2/FiO2, pero la mortalidad a 30 das alcanz al 61,7%. Los predictores independientes de mortalidad fueron la edad avanzada, el escore APACHE II elevado, el pH bajo, y un nmero mayor de das recibiendo ventilacin convencional antes de la HFOV. Recientemente, Wunsch y Mapstone realizaron una revisin sistemtica de la aplicacin de la ventilacin de alta frecuencia en el tratamiento del SDRA. Se identificaron solamente dos estudios randomizados controlados para la inclusin en esta revisin de HFV versus ventilacin convencional para el tratamiento del ALI y el SDRA en nios y adultos. Ni el estudio de Derdak y col. ni el de Arnold y col., mostraron una diferencia estadsticamente significativa en la mortalidad con la aplicacin de HFOV, aunque ambos mostraron una tendencia hacia una disminucin de la mortalidad a los 30 das, ms evidente en el grupo adulto de Derdak y col. (37% vs 52%). Los pacientes que recibieron HFOV mostraron una tendencia hacia una reduccin en la mortalidad a seis meses, el tiempo de ventilacin mecnica, y la necesidad de soporte ventilatorio continuo a 30 das y a seis meses, aunque ninguna fue estadsticamente significativa. La nica diferencia hallada fue en el grupo peditrico, en el cual se demostr una diferencia significativa en la necesidad de oxgeno suplementario en los sobrevivientes a los 30 das en el grupo randomizado para HFOV, sugiriendo que existira cierto beneficio en la calidad de vida con el empleo de esta tcnica. Otras aplicaciones en las cuales se ha utilizado la ventilacin de alta frecuencia son en el manejo ventilatorio de pacientes con fstulas broncopleurales y disrupcin de la va area, en la ventilacin durante procedimientos diagnsticos y teraputicos, y en pacientes con inestabilidad hemodinmica. A pesar de las ventajas postuladas para el mtodo, ste tambin tiene inconvenientes. Como cualquier otro modo de ventilacin, existe el riesgo de desarrollo de atrapamiento areo y auto-PEEP. Esto ocurre si el tiempo espiratorio es muy corto como para permitir una exhalacin completa. Aunque en ocasiones es beneficiosa para aumentar la oxigenacin, la hiperinflacin dinmica puede conducir al barotrauma y tiene consecuencias hemodinmicas desfavorables. Por esta razn, la ventilacin de alta frecuencia, y en particular la HFJV, no es recomendada en pacientes con obstruccin de la va area, especialmente con EPOC. La traqueobronquitis necrotizante es una forma severa de dao de la va area que puede ser fatal y que se ha relacionado con el uso de HFPPV y HFJV. El desarrollo de traqueobronquitis

necrotizante se ha atribuido a la alta velocidad del flujo de gas impactando sobre la va area, y a la dificultad en humidificar adecuadamente el gas inspirado. Otra limitacin significativa para el uso de la ventilacin de alta frecuencia es la falta de familiaridad con la tcnica por parte del personal mdico. En estos casos, los cambios en las variables del ventilador pueden producir cambios diferentes a los que ocurren en igual circunstancia durante la ventilacin convencional, en especial con relacin a la evaluacin del volumen corriente. Aun deben ser demostrados los beneficios de la HFOV en comparacin con una tcnica adecuada de ventilacin mecnica convencional. Teniendo en cuenta los costos elevados de los ventiladores de HFO, y su aplicacin en una significativa minora de pacientes ventilados, deben ser demostradas claras ventajas en la morbilidad y mortalidad antes de justificar el empleo de esta tecnologa. Ello requiere comparaciones rigurosas entre los mtodos convencionales y las estrategias de HFOV en grandes ensayos clnicos. TCNICAS DESTINADAS A FACILITAR LA ELIMINACIN DE DIXIDO DE CARBONO INSUFLACIN DE GAS TRAQUEAL Desde hace tiempo se sabe que la oxigenacin y la eliminacin de CO2 pueden lograrse mediante la insuflacin de gas fresco intratraqueal, aun en ausencia de excursiones del pulmn. Se han desarrollado dos tcnicas ventilatorias que utilizan la insuflacin de gas traqueal (IGT) sin excursiones sobreimpuestas de volumen corriente: la oxigenacin apneica y la ventilacin de flujo constante. En contraste, las aplicaciones habituales de IGT superponen el aporte de gas fresco a las excursiones del volumen corriente, y a esta metodologa se har referencia en este apartado. Los sistemas de aporte de oxgeno transtraqueal a bajo flujo se han empleado por largos perodos en pacientes con hipoxemia crnica. Adems de corregir la hipoxemia, esta teraputica parece mejorar la disnea y la tolerancia al ejercicio reduciendo los requerimientos ventilatorios. Investigaciones recientes han comprobado que el aporte transtraqueal de oxgeno disminuye la ventilacin minuto en sujetos que respiran espontneamente hasta en un 20 % sin producir cambios en la PaCO2. Cuando se aplican en forma conjunta con la ventilacin mecnica, la IGT continua o fsica pueden mejorar la eficacia de la ventilacin alveolar y/o minimizar los requerimientos de presin del ventilador. Durante la ventilacin suplementada con IGT, se introducen flujos bajos o moderados, continuos o fsicos, de gas fresco en las proximidades de la carina, los cuales diluyen el CO 2 que se encuentra en el espacio muerto anatmico adyacente al extremo del catter. Puesto que el CO2 es lavado durante la espiracin, menos CO2 ser reciclado hacia los alvolos en la prxima inspiracin. El flujo a travs del catter durante la inspiracin contribuye al volumen corriente (V T) inspiratorio, pero evita el espacio muerto anatmico proximal al extremo del catter. Con flujos altos del catter (Vc), se genera una turbulencia en el extremo por el jet de gas, lo cual facilita la mezcla de gases en las regiones distales al orificio del catter, contribuyendo a la remocin de CO2. El mecanismo principal de eliminacin de CO2 durante la IGT es el lavado espiratorio del espacio muerto anatmico proximal, con una pequea contribucin de la turbulencia distal al extremo del catter. Puesto que el mecanismo principal de la IGT es el lavado del espacio muerto anatmico, es improbable que la tcnica sea muy efectiva cuando el problema fundamental es el aumento del

espacio muerto alveolar. En conclusin, la presencia de volmenes corrientes pequeos, en los cuales el espacio muerto anatmico es especialmente elevado, es la situacin ideal para que la IGT sea efectiva. En la actualidad, no existe un mtodo estndar de introducir el catter de insuflacin en la trquea. En la mayora de los estudios en humanos, la IGT se logra mediante la insercin de un catter fino (1.5 mm) por dentro o lateral al tubo endotraqueal, tratando de que su extremo se encuentre lo ms prximo posible a la carina. La posicin del catter puede ser verificada bajo gua broncoscpica o en forma ms sencilla, mediante la estimacin en una radiografa de trax de la distancia entre el extremo proximal del tubo endotraqueal y la carina. El flujo de gas fresco se puede administrar durante todo el ciclo respiratorio (flujo continuo), o durante un segmento especfico de ste (flujo fsico). La eliminacin de CO2 durante la IGT depende principalmente de la velocidad de flujo a nivel del catter, debido a que el gas lava el espacio muerto anatmico proximal ms efectivamente a flujos elevados. La turbulencia generada a estos flujos elevados tambin facilita la mezcla de gas distal y la eliminacin de CO2. El Vc ptimo en trminos del decremento logrado en la PaCO 2 es una funcin compleja del volumen del espacio muerto proximal, el volumen de gas fresco liberado por espiracin, la patente de exhalacin de CO2 desde el pulmn, y las caractersticas de intercambio de CO2 del aparato respiratorio previo a la iniciacin de la tcnica. Los flujos utilizados en los estudios realizados en animales y humanos varan entre 4 y 10 L/min. Durante la ventilacin ciclada por volumen, la IGT continua contribuye al VT inspiratorio. En tal caso, el VT inspirado total se compone del volumen aportado por el ventilador y el volumen liberado por la IGT. El componente de IGT del volumen inspiratorio total puede ser estimado a partir del tiempo inspiratorio (Ti) y el Vc como Ti x Vc. Durante la ventilacin controlada por presin, el componente liberado por el ventilador disminuye en la medida en que aumenta el Vc y el VT inspirado permanece constante, siempre que la TGI no sobrepresurice el circuito. A valores elevados de Vc y Ti, la IGT puede presurizar el circuito por encima de la presin establecida. Cuando esto ocurre, aumentan el VT total inspirado y la presin media en la va area. La IGT aumenta el volumen pulmonar de fin de espiracin por tres mecanismos: 1) parte del jet descargado es transferido al alvolo; 2) la colocacin del catter dentro de la trquea disminuye su rea seccional, aumentando la resistencia espiratoria y retardando el vaciado; 3) el flujo del catter a travs del tubo endotraqueal, circuito espiratorio y vlvulas espiratorias durante la espiracin puede crear un frente de presin que impide el flujo espiratorio desde el pulmn. El resultado de esto es la creacin de una hiperinsuflacin dinmica. Desde el punto de vista clnico, la IGT ha sido aplicada con xito en pacientes ventilados mecnicamente para reducir la PaCO2 mientras se mantiene constante el volumen corriente y la frecuencia respiratoria, es decir, el volumen minuto. Por otra parte, la tcnica tambin se puede utilizar para disminuir las fuerzas de distensin pulmonar mientras se mantiene la PaCO2 constante. La aplicacin ms lgica de la IGT en pacientes con SDRA es limitar el nivel de PaCO 2, el VT, o ambos. Sin embargo, an no se ha determinado en estudios controlados el rol de esta tcnica como un adjunto de la ventilacin mecnica en pacientes con SDRA.

Otro grupo que se beneficia con la IGT son los pacientes con enfermedades neuromusculares. Estos tienen un parnquima pulmonar relativamente normal y retienen CO2 debido a que slo pueden generar un volumen corriente limitado, con un gran aumento del espacio muerto anatmico proximal, siendo excelentes candidatos para la IGT. El efecto de un determinado cambio en la ventilacin del espacio muerto (VD) y la PaCO2 inducido por la IGT depende de la PaCO2 y de los valores de VD/VT previos a la iniciacin de la IGI y de los efectos de sta sobre la produccin de CO2. Para un determinado cambio fraccional en el VD, el cambio porcentual en la PaCO2 aumenta dramticamente en la medida en que VD/VT excede de 0,70. En definitiva, la IGT es ms efectiva para disminuir la PaCO2 en presencia de hipercapnia. En perros normales, la IGT tiende a reducir la admisin venosa (QV/QT) y aumentar la PaO2, habindose observado esta misma tendencia en un grupo de pacientes crticos. Sin embargo, se ha comprobado que la IGT no afecta significativamente la PaO2 en los pacientes con SDRA. Aunque constituye un mtodo prometedor para adjuntar a la ventilacin mecnica convencional, la IGT no carece de complicaciones potenciales. Cuando se liberan flujos altos en la va area, cualquier obstruccin a la salida del gas puede sobreinsuflar el pulmn en segundos y producir neumotrax, embolismo gaseoso venoso o compromiso hemodinmico. Otra lesin potencial es el dao a la mucosa traqueobronquial causado por el impacto de un jet gaseoso sobre la misma, as como por el efecto de las bruscas oscilaciones del extremo del catter sometido a un flujo alto. El empleo prolongado de la IGT puede espesar las secreciones, especialmente si el gas insuflado no es humidificado en forma adecuada. La presencia del flujo de gas y del catter en la trquea puede aumentar la produccin de moco y agravar este problema. La presencia del catter de IGT tambin puede dificultar la aspiracin de secreciones. SOPORTE EXTRACORPREO La tecnologa de soporte extracorpreo se desarroll en el campo de la ciruga cardiaca hacia finales de la dcada del 40. El intercambio gaseoso a travs de oxigenadores de burbuja o de membrana permite el soporte cardiopulmonar total por algunas horas; la produccin de hemlisis debido al contacto directo entre la sangre y la fase gaseosa constituye el mayor factor limitante del tiempo de exposicin. Durante la dcada del 60, la investigacin en oxigenacin extracorprea con oxigenador de membrana (ECMO) se dedic a desarrollar varios oxigenadores de membrana que permitieran la mejor interface en trminos de intercambio gaseoso y biocompatibilidad. La separacin de las faces hemtica y gaseosa por un oxigenador de membrana disminuye el dao de los componentes de la sangre, permitiendo un tiempo ms prolongado de perfusin. A partir de ello la aplicacin del soporte extracorpreo se extendi a la asistencia prolongada de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Terminologa. Se utilizan diferentes acrnimos para designar los aspectos individuales de las distintas tcnicas de soporte extracorpreo. La oxigenacin extracorprea con oxigenador de membrana (ECMO) se refiere al empleo de un bypass venoarterial de alto flujo que destaca los aspectos de la oxigenacin durante el soporte extracorpreo. La remocin extracorprea de CO2 (ECCO2R) se refiere al empleo de un bypass

venovenoso de bajo flujo, que utiliza el 20-30% del volumen minuto cardaco, requerido para remover totalmente el CO2 producido. Si se realiza slo una remocin parcial del CO2, como ocurre en pacientes que respiran espontneamente con enfermedades pulmonares crnicas, se utiliza el acrnimo PECO2R. Tratando de uniformar la terminologa, Bartlett acu el trmino soporte vital extracorpreo (ECLS), que incluye todas las tcnicas que utilizan un pulmn artificial para soportar a pacientes con insuficiencia respiratoria o cardiaca. Metodologa. Cualquiera que sea la tcnica utilizada, una descripcin adecuada de un circuito de asistencia extracorprea incluye: 1. El acceso vascular utilizado, venoarterial (VA) o venovenoso (VV). El circuito VA tambin acta como soporte circulatorio. En caso de requerirse exclusivamente soporte respiratorio, es preferible utilizar el acceso venovenoso, mientras que si tambin se requiere un soporte hemodinmico, se deber recurrir a un acceso venoarterial. 2. La cantidad de flujo sanguneo extracorpreo (ECBF) en relacin con el volumen minuto cardaco (CO). Cuanto mayor sea la relacin ECBF/CO, mayor ser la contribucin del sistema extracorpreo a la oxigenacin. 3. El manejo ventilatorio asociado del paciente. En la Tabla 7 se indican las principales diferencias entre el ECMO y el ECCO2R. Tabla 7.- Diferencias entre ECMO y ECCO2R
Bypass ECBF Ventilacin pulmonar Perfusin pulmonar Asistencia circulatoria ECMO Venoarterial Alto Normal Disminuida S ECCO2R Venovenoso Bajo Oxigenacin apneica de baja frecuencia Conservada No

En la actualidad se tienden a utilizar sistemas con bypass venovenoso de bajo flujo, en los cuales la sangre venosa es drenada desde la vena cava inferior a travs de catteres insertados por va percutanea a nivel de las venas femorales. La sangre oxigenada es retornada a la vena cava superior a travs de un catter que se avanza por va percutanea a travs de la vena yugular interna hasta la vena cava superior. Se establece un bypass venovenoso femoral-yugular utilizando bombas de circulacin y oxigenadores en lnea. La Fig. 7 muestra un sistema ECMO del tipo de los utilizados actualmente. Experiencia con ECMO. En los inicios de los 70 se realizaron una serie de ensayos con ECMO en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Entre 1974 y 1977, se llev a cabo un ensayo clnico prospectivo randomizado, apoyado por el NHLBI, en nueve centros mdicos de EE.UU. En l, se comprob la misma sobrevida entre los pacientes sometidos a VA-ECMO y el grupo control (9%). Estos resultados desalentaron estudios futuros, sin embargo, las mejoras introducidas en la tcnica en los ltimos aos han conducido a una reevaluacin de la misma. En este sentido, en la Universidad de Michigan, donde un grupo trabaja especificamente con esta tcnica (Hemmila y col.) son tratados aproximadamente 20 pacientes por ao con SDRA severo (PaO2/FiO2 100) con una sobrevida estimada del 52%.

Oxigenador es

Fig. 7.- Representacin esquemtica de un circuito de ECMO de bajo flujo venovenoso. En el ao 1989 se form The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) como un grupo de centros que utilizaban en forma activa el soporte vital extracorpreo (ECLS) en el manejo de la falla cardiopulmonar. Dentro de las funciones del ELSO se encuentran aumentar la comunicacin, desarrollar guas para soporte extracorpreo, y mantener un registro de los casos de ECLS. La aplicacin de ECLS para el tratamiento del fallo respiratorio en adultos creci rpidamente hasta 1996, y ha permanecido casi constante en aproximadamente 100 casos por ao a partir de esta fecha en los centros de EE.UU. La sobrevida total ha permanecido relativamente estable en aproximadamente 50%, pero es variable y depende del diagnstico (Tabla 8). La mejor evolucin parece estar relacionada con la neumona viral, la neumona por aspiracin y la falla respiratoria no imputable a SDRA. Tabla 8.- Soporte vital extracorpreo para la falla respiratoria en adultos (Julio 2004, registro ELSO). Total de casos Sobrevivientes % sobrevientes Neumona bacteriana 186 97 52 Neumona viral 87 54 62 Neumona por aspiracin 32 18 56 SDRA postor/trauma 132 68 52 SDRA no postor/trauma 196 100 51 ALI, no SDRA 55 35 64 Otros 317 154 49 Experiencia con ECCO2R. La tcnica ECCO2R ha sido utilizada ampliamente en el tratamiento de pacientes con SDRA en Europa. Esta tcnica disminuye la ventilacin alveolar, permitiendo reducir la ventilacin mecnica y con ello la injuria producida por el ventilador. Aproximadamente el 30% del volumen minuto cardaco es derivado al circuito extracorpreo. La frecuencia respiratoria puede reducirse a dos a cuatro respiraciones por minuto, la presin pico en la va area se limita a 35 cm H2O. El propsito de esta respiracin de baja frecuencia no es remover CO2 sino adicionar oxgeno para prevenir las atelectasias. La oxigenacin se obtiene insuflando oxgeno (2-4 l/min.) a travs de un catter intratraqueal.

En los estudios realizados en Europa, que incluan hasta diciembre de 1995 un total de 615 pacientes, la sobrevida global fue del 53%, variando entre el 29 y el 70%, segn los centros. Se admite que uno de los factores ms importantes en la determinacin de los resultados es la curva de aprendizaje del equipo tratante. La complicacin ms importante de la tcnica de soporte extracorpreo es la hemorragia. Esta es ms significativa cuando el paciente requiere maniobras quirrgicas tales como la colocacin de tubos de trax o procedimientos ms invasivos. En muchos casos puede hacer necesaria la interrupcin del tratamiento. Gattinoni refiere que en 1986 los pacientes tratados en su servicio requeran un promedio de 1,8 L de sangre por da, mientras que a partir de la introduccin de la canulacin percutnea, los requerimientos disminuyeron dramticamente a 200-300 ml/da. En el registro ELSO, las complicaciones ms frecuentes fueron la hemorragia en el sitio quirrgico y en el sitio de implantacin de la cnula, la hemlisis, la hemorragia gastrointestinal y en casos aislados convulsiones. OXIGENADOR INTRAVENOSO EN LA VENA CAVA (IVOX) El IVOX es un dispositivo consistente en una gran cantidad de fibras huecas semipermeables agrupadas en un cilindro de pequeo dimetro, que permite su insercin por va venosa. Una vez que el catter se encuentra en la vena cava inferior, las fibras son expuestas a la sangre venosa. La sangre fluye alrededor de las fibras mientras se adiciona oxgeno al interior de las mismas a presin subatmosfrica. De esta manera, se produce el intercambio gaseoso entre la sangre venosa y el gas que transcurre por la membrana IVOX. La sangre venosa se oxigena parcialmente, y se remueven pequeas cantidades de CO2. Los dispositivos corrientes pueden asumir hasta el 30% del intercambio gaseoso total en un adulto con insuficiencia respiratoria. La performance del IVOX se puede cuantificar midiendo los flujos de CO 2 y O2 a travs del dispositivo. Una segunda medida de la eficacia es observar la disminucin en la saturacin de la sangre venosa mixta cuando el flujo de gas a travs del IVOX se suspende. Si bien se obtiene cierta proteccin contra la trombosis por la heparina que se encuentra en el dispositivo, siempre se requiere anticoagulacin total para su aplicacin. La insercin del IVOX requiere un acceso quirrgico, con control radiolgico durante la insercin para lograr una adecuada localizacin dentro de la vena cava. El tiempo mayor de empleo del IVOX en humanos ha sido de 18 das. La capacidad de intercambio limitada del dispositivo, as como el requerimiento de un implante quirrgico y anticoagulacin sistmica, restringen su utilidad clnica. BIBLIOGRAFA
Acton R., Hotchkiss J., Dries D.: Noninvasive ventilation. J Trauma 53:593-2002 Albert R.: Permissive hypercapnia or the prone position in ARDS? En Marini J., Evans T. (Edit.): Acute Lung Injury. Springer, Berlin 1997 Albert R.: The effect of body position on perfusion, ventilation, and gas exchange in normal and injured lungs. En Marini J., Slutsky A.: Physiological basis of ventilatory support. Marcel Dekker, New York 1998

Albert R.: Clinical application of proning. Symposium of the Society of Critical Care Medicine, San Francisco 1999 Ambrosino N., Clini M.: Non invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure. Medscape Respir Care 1(7):1997 Antonelli M., Conti G., Rocco M.: A comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 339:429-1998 Antonelli M., Conti G.: Noninvasive positive pressure ventilation as treatment for acute respiratory failure in critically ill patients. Crit Care 4:15-2000 Antonelli M., Conti G., Bufi M.: Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 283:235-2000 Antonelli M., Conti G., Moro M.: Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med 27:1718-2001 Antonelli M., Conti M., Pelosi P.: New treatment of acute hypoxemic respiratory failure: noninvasive pressure support ventilation delivered by helmet. Crit Care Med 30:602-2002 Antonelli M., Pennisi M., Conti G.: New advances in the use of noninvasive ventilation for acute hypoxaemic respiratory failure. Eur Respir J 22:(Suppl 42)S65-2003 Antonelli M., Pennisi M., Montini L.: Noninvasive ventilation in the clinical setting: experience from the past 10 years. Critical Care 9:98-2005 Arnold J., Hanson J., Toro-Figuero L.: Prospective, randomized comparison of high frequency oscillatory ventilation and convencional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure. Crit Care Med 22:1530-1994 Arroliga A.: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure: does it improve outcomes? Cleveland Clin J Med 68:677-2001 Artigas A., Bernard G., Carlet J.: The American-European Consensus Conference on ARDS. Part II. Am J Respir Crit Care Med 157:1332-1998 Augostides J., Ochroch E.: Inhaled selective pulmonary vasodilators. Intern Anesth Clin. 43:101, Spring 2005 Barker M., Beale R.: Optimal positioning for the adult intensive care patient while prone. En Vincent J. (Edit.): Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer, Berln 2000 British Thoracic Society Standards of Care Committee: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 57:192-2002 Brochard L., Mancebo J., Wysocki M.: Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 333:817-1995 Burns K., Sinuff T., Adhikari N.: Bilevel noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure: survey of Ontario practice. Crit Care Med 33:1477-2005 Caples S., Gay P.: Noninvasive positive pressure ventilation in the intensive care unit: a concise review. Crit Care Med 33:2651-2005 Chan K., Stewart T.: Clinical use of high-frequency oscillatory ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 33:(Suppl 3)S170-2005 Chatte G., Sap J., Dubois J.: Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Amer J Respir Crit Care Med 155:473-1997 Chiappero G., Robacio M., Ceraso D.: BIPAP: Un modo ventilatorio no convencional. Med Intensiva (Argentina) 14: 45-1997 Conrad S., Rycus P., Dalton H.: Extracorporeal Life Support Registry report 2004. ASAIO Journal 51:4-2005 Conti G., Antonelli M., Navalesi P.: Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 28:1701-2002 de Leon D., Spiegler P.: The role of prone positioning in the management of hypoxemic acute respiratory failure. Clin Pulm Med 12:128-2005

Dellinger R.: Inhaled nitric oxide: toxicity and monitoring issues. En Marini J., Evans T. (Edit.): Acute Lung Injury. Springer, Berlin 1997 Derdak S., Mehta S., Stewart T.: High-frequency ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 166:801-2002 Dries D.: Prone positioning in acute lung injury. J Trauma, Injury, Infect and Crit Care 45:8491998 Dupre J., Davis W.: Pulmonary oxygen toxicity: does it make a difference? Clin Pulmonary Med 4:213-1997 Elliott M.: Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a new gold standard? Intensive Care Med 28:1691-2002 Elliot M.: Non-invasive ventilation for acute respiratory disease. Brit Med Bull 72:83-2004 Esteban A., Frutos Vivar F., Ferguson N.: Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 350:2452-2004 Fan E., Mehta S.: High-frequency oscillatory ventilation and adjunctive therapies: inhaled nitric oxide and prone positioning. Crit Care Med 33:(Suppl)S182-2005 Ferrer M., Esquinas A., Arancibia F.: Noninvasive ventilation during persistent weaning failure. A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 168:70-2003 Ferrer M., Esquinas A., Leon M.: Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure. A randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 168:1438-2003 Fessler H., Brower R.: Protocols for lung protective ventilation. Crit Care Med 33:(Suppl. 3)S2232005 Fridrich P., Krafft P., Hochleuthner H.: The effects of long term prone positioning in patients with trauma induced adult respiratory distress syndrome. Anesth Analg 83:1206-1996 Gallart L., Lu Q., Puybasset L.: Intravenous almitrine combined with inhaled nitric oxide for ARDS. Amer J Resp Crit Care Med 158:1770-1998 Gattinoni L., Pelosi P., Brazzi L.: The effects of prone position on respiratory function. En Marini J., Evans T. (Edit.): Acute Lung Injury. Springer, Berlin 1997 Gattinoni L., Tognoni G., Pesenti A.: Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 345:568-2001 Gerlach H., Keh D., Falke K.: Inhaled nitric oxide: clinical experience. En Marini J., Evans T. (Edit.): Acute Lung Injury. Springer, Berlin 1997 Giannasi S., San Romn E.: Ventilacin lquida. Med Intensiva (Argentina) 15: 23-1998 Girault C., Briel A., Hellot M.: Noninvasive mechanical ventilation in clinical practice: a 2-year experience in a medical intensive care unit. Crit Care Med 31:552-2003 Girou E., Brun-Buisson C., Taille S.: Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvaive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 290:2985-2003 Gonzlez Daz G., Alcaraz A., Pardo J.: Non-invasive positive pressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory failure. Chest 127:952-2005 Greene J., Klinger J.: The efficacy of inhaled nitric oxide in the treatment of ARDS: an evidencebased medicine approach. Crit Care Med 14:387-1998 Gregoretti C., Beltrame E., Lucangelo U.: Physiologic evaluation of non invasive pressure support ventilation in trauma patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 24:785-1998 Griffiths M., Evans T.: Inhaled nitric oxide therapy in adults. N Engl J Med 353:2683-2005 Guerin C., Gaillard S., Lemasson S.: Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure. JAMA 292:2379-2004 Hemmila M., Rowe S., Boules T.: Extracorporeal life support for severe acute respiratory distress syndrome in adults. Ann Surg 240:595-2004 Hilbert G., Gruson D., Vargas F.: Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 344:481-2001

Hill N.: Noninvasive ventilation: does it work, for whom, and how? Am Rev Respir Dis 147:10501993 Hill N.: Noninvasive mechanical ventilation for post acute care. Clin Chest Med 22:35-2001 Hillberg R., Johnson D.: Noninvasive ventilation. N Engl J Med 337:1746-1997 Hirschl R.: Experience in liquid ventilation. En Marini J., Evans T. (Edit.): Acute Lung Injury. Springer, Berlin 1997 Hirschl R., Conrad S., Kaiser R.: Partial liquid ventilation in adult patients with ARDS: a Multicenter Phase I-II Trial. Ann Surg 228:692-1998 Hirschl R., Croce M., Gore D.: Prospective, randomized, controlled pilot study of partial liquid ventilation in adult acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 165:781-2002 Hoffmann B., Welte T.: The use of noninvasive pressure support ventilation for severe respiratory insufficiency due to pulmonary edema. Intensive Care Med 25:15-1999 Honrubia T., Garcia Lopez F., Franco N.: Noninvasive vs conventional mechanical ventilation in acute respiratory failure. A multicenter, randomized controlled trial. Chest 128:3916-2005 Hurford W.: Inhaled nitric oxide: current concepts. American Society of Anesthesiologists. Vol 31: 2003 Ichinose F., Roberts J., Zapol W.: Inhaled nitric oxide: a selective pulmonary vasodilator. Circulation 109:3106-2004 John J., Idell S.: Strategies for optimizing oxygenation in acute respiratory distress syndrome. Clin Pulm Med 11:318-2004 Kaisers U., Nelly K., Busch T.: Liquid ventilation. Brit J Anaesth 91:143-2003 Keenan S., Brake D.: An evidence-based approach to noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Clin 14:359-1998 Keenan S., Powers C., McCormack D.: Noninvasive positive pressure ventilation for postextubation respiratory distress. JAMA 287:3238-2002 Keenan S., Sinuff T., Cook D.: Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med 32:2516-2004 Klein Y., Blackbourne L., Barquist E.: Non ventilatory based strategies in the management of Acute Respiratory Distress Syndrome. J Trauma 57:915-2004 Koh Y., Hurford W.: Inhaled nitric oxide in acute respiratory distres syndrome: from bench to bedside. Intern Anesth Clin. 43:91, Spring 2005 Krishnan J., Brower R.: High-frequency ventilation for acute lung injury and ARDS. Chest 118:795-2000 Lachmann B., Fraterman A., Verbrugge S.: Liquid ventilation. En Marini J., Slutsky A.: Physiological basis of ventilatory support. Marcel Dekker, New York 1998 Lewis J., Jobe A.: Surfactant and the ARDS. Am R Respir Dis 147:218-1993 Len D., Spiegler P.: The role of prone positioning in the management of hypoxemic acute respiratory failure. Clin Pulm Med 12:128-2005 Lewandowsky K.: Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. Critical Care 4:156-2000 Lightowler J., Wedzicha J., Elliott M.: Non-invasive positive presure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 326:105-2003 Lowson S.: Inhaled alternatives to nitric oxide. Crit Care Med 33:(Suppl 3):S188-2005 MacIntyre N.: New modes of mechanical ventilation. Clin Chest Med 17:411-1996 MacIntyre N.: High-Frequency ventilation. Sem Respir and Crit Care Med 21:167-2000 Majid A., Hill N.: Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Curr Opin Crit Care 11:772005 McLuckie A.: High-frequency oscillation in acute respiratory distress syndrome. British J Anaesth 93:322-2004

Meade M., Jacka M., Cook D.: Survey of interventions for the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 32:946-2004 Meduri G., Turner R., Abou-Shala N.: Noninvasive positive pressure ventilation via face mask: first-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 109:1791996 Meduri G.U.: Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. En Marini J., Slutsky A.: Physiological basis of ventilatory support. Marcel Dekker, New York 1998 Mehta S.: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med 24:1113-1998 Mehta S., Hill N.: Noninvasive ventilation. State of the art. Am J Respir Crit Care Med 163:5402001 Mehta S., Granton J., MacDonald R.: High-frequency oscillatory ventilation in adults: the Toronto experience. Chest 126:518-2004 Messerole E., Peine P., Wittkopp S.: The pragmatics of prone positioning. Am J Resir Crit Care Med 165:1359-2002 Michael J., Barton R., Saffle J.: Inhaled nitric oxide versus conventional therapy. Am J Resir Crit Care Med 157:1372-1998 Moore M., Schmidt G.: Non invasive ventilation: Why does it fail? En Vincent J. (Edit.): Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer, Berln 2000 Morris A.: Evaluation of new therapy: Extracorporeal CO2 removal. J Crit Care 7:280-1992 Mure M., Martling C., Lindahl S.: Dramatic effect on oxygenation in patients with severe acute lung insufficiency treated in the prone position. Crit Care Med 25:1539-1997 Mure M., Glenny R., Domino K.: Pulmonary gas exchange improves in the prone position with abdominal distension. Am J Respir Crit Care Med 157:1785-1998 Nahum A., Shapiro R.: Adjuncts to mechanical ventilation. Clin Chest Med 17:491-1996 Nahum A., Marini J., Slutsky A.: Tracheal gas insufflation. En Marini J., Slutsky A.: Physiological basis of ventilatory support. Marcel Dekker, New York 1998 Nahum A.: Partial liquid ventilation. Clin Pulm Med 10:93-2003 Nakos G., Tsangaris I., Kostanti E.: Effect of the prone position on patients with hydrostatic pulmonary edema compared with patients with acute respiratory distress syndrome and pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 161:360-2000 Nava S., Ambrosino N., Clini E.: Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 128:721-1998 Nava S., Carbone G., DiBattista N.: Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 168:1432-2003 Nourdine K., Combes P., Carton M.: Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? Intensive Care Med 25:567-1999 OConnor B., Vender J.: Oxygen therapy. Crit Care Clin 11:67-1995 Oczenski W., Hormann C., Keller C.: Recruitment maneuvers during prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 33:54-2005 Oliver R., Rozycki H.l, Greenspan J.: Tracheal gas insufflation as a lung protective strategy: physiologic, histologic, and biochemical markers. Pediatr Crit Care Med 6:64-2005 Ost D., Corbridge T.: Independent lung ventilation. Clin Chest Med 17:591-1996 Peek G., Moore H., Moore N.: Extracorporeal membrane oxygenation for ARF. Chest 112:7591997 Papazian L., Bregeon F., Gaillat F.: Respective and combined effects of prone position and inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 157:580-1998 Pelosi P., Tubiolo D., Mascheroni D.: Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. Am R Respir Crit Care Med 157:387-1998 Pesenti A., Fumagalli R.: Extracorporeal respiratory support. En Marini J., Evans T. (Edit.): Acute Lung Injury. Springer, Berlin 1997

Pesenti A., Bombino M., Gattinoni L.: Extracorporeal support of gas exchange. En Marini J., Slutsky A.: Physiological basis of ventilatory support. Marcel Dekker, New York 1998 Phua J., Kong K., Lee K.: Noninvasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease vs. other conditions: effectiveness and predictors of failure. Intensive Care Med 31:533-3005 Puibasset L., Rouby J.: Pharmacological approach to hypoxemia in patients with acute respiratory distress syndrome. En Marini J., Slutsky A.: Physiological basis of ventilatory support. Marcel Dekker, New York 1998 Ram F., Picot J., Lightowler J.: Noninvasive positive presure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev I:CD004104, 2004 Ritacca F., Stewart T.: High frequency oscillatory ventilation in adults: a review of the literature and practical applications. Critical Care 7:385-2003 Rocco M., DellUtri D., Morelli A.: Noninvasive ventilation by helmet or face mask in immunocompromised patients. Chest 126:1508-2004 Schuster D., Lange N., Tutuncu A.: Clinical correlation with changing radiographic appearance during partial liquid ventilation. Chest 119:1503-2001 Spragg R., Lewis J., Walmrath H.: Effect of recombinant surfactant protein c-based surfactant on the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 351:884-2004 Squeadrone V., Coha M., Cerutti E.: Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia. A randomized controlled trial. JAMA 293:589-2005 Stocker R., Neff T., Stein S.: Prone positioning and low volume pressure limited ventilation improve survival in patients with severe ARDS. Chest 111:1008-1997 Taylor R., Zimmerman J., Dellinger R.: Low-dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury. A randomized controlled trial. JAMA 291:1603-2004 Troncy E., Collet J., Shapiro S.: Inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 157:1483-1998 Venet C., Gyonomarc S., Migeot C.: The oxygenation variations related to prone positioning during mechanical ventilation: a clinical comparison between ARDS and non-ARDS hypoxemic patients. Intensive Care Med 27:1352-2001 Walmrath D., Gunther A., Ghofrani H.: Bronchoscopic surfactant administration in patients with severe ARDS and sepsis. Am J Respir Crit Care Med 154:57-1996 Wiedemann H.: Partial liquid ventilation for acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 21:543-2000 Viellard-Baron A., Rabiller A., Chergui K.: Prone position improves mechanics and alveolar ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 31:220-2005 Wunsch H., Mapstone J., Takala J.: High frequency ventilation versus conventional ventilation for the treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and Cochrane analysis. Anesth Analg 100:1765-2005 Wysocki M., Tric L., Wolff M.: Non-invasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 107:761-1995 Zapol W., Bloch K.: Nitric oxide and the lung. Marcel Dekker, New York 1997 Zimmerman J., Hanania N.: Vasodilators in mechanical ventilation. Crit Care Clin 14:611-1998