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SUMARIO
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Director Xavier Guirao Garriga
Junta directiva de la AEC
Presidente Alberto Muoz-Calero Peregrn Vicepresidente 1 Horacio Oliva Muoz Vicepresidente 2 Arturo Soriano Bentez de Lugo Secretario General Jos Luis Ramos Rodrguez Vicesecretaria Elena Martn Prez
CASOS CLNICOS
Volumen 2 - Nmero 1 / Enero-Abril 2010
CIRUGA GENERAL
EDITORIAL
La redaccin de un caso clnico tiene su gracia. A diferencia de la publicacin de un trabajo por estudio original en donde el esfuerzo en el diseo del estudio y anlisis de los datos quizs es superior al trabajo de campo, la publicacin de un caso clnico aleccionador requiere de intuicin clnica (para identificar el caso con posibilidades de ser publicado), la realizacin de pruebas complementarias de forma prospectiva (a diferencia del caso cerrado, en el que ya todo est hecho y nada es modificable) y, al igual que el fotgrafo de prensa, llevar la cmara fotogrfica cerca, para captar aquellas situaciones clnicas, irrepetibles con el paso del tiempo. El perfil del profesional capaz de construir el caso clnico desde su inicio coincide plenamente con el residente de ciruga general. Durante el periodo de formacin, el aspirante a cirujano tiene la oportunidad nica de explotar las dotes de observacin, curiosidad e intuicin (habilidades que idealmente deberan ser innatas en aquellos mdicos que eligen la especialidad), aprender a trabajar en equipo, pedir consejo y saber organizar el tiempo para compartir la asistencia con la formacin. En el segundo nmero de la revista de CCCG presentamos dos casos de oclusin intestinal, patologa quirrgica muy prevalente en el rea de Atencin de Urgencias Quirrgicas. El leo biliar sigue siendo una de las etiologas de oclusin intestinal de ms difcil diagnstico y que se asocia a retardo teraputico. El caso que presenta el grupo de Valencia es un reto para el cirujano. Si en el leo biliar debido al clculo enclavado en algn punto del intestino delgado, la enterotoma y cierre primario a travs de un segmento intestinal no inflamado es el tratamiento de eleccin, la misma tctica quirrgica en colon puede acompaarse de complicaciones como la fstula clica descrita. Un punto importante que el residente no debe olvidar es la exploracin de todo el segmento intestinal a partir de la fstula colecistoentrica. Adems del clculo causante de la oclusin, otras litiasis pueden estar en trnsito y ser la causa de un segundo episodio de oclusin intestinal y complicar el cierre primario practicado para la extraccin del clculo. La oclusin intestinal por un nudo ileosigmoideo es una entidad rara pero muy grave. Los autores plasman magnficamente la necesidad de evitar la manipulacin vigorosa del intestino ocluido, la descompresin controlada as como la valoracin paciente de los segmentos intestinales viables para evitar resecciones masivas. El sndrome de HELLP (acrnimo de H de hemolysis, EL de elevated liver enzymes y LP de low platelet count) es una entidad grave de etiologa desconocida que puede complicar el embarazo en el curso de una eclampsia. El grupo del Hospital Parc Taul presenta un caso muy bien documentado de sndrome de HELLP complicado con una rotura heptica espontnea. El diagnstico y tratamiento ptimo, de esta complicacin requiere una vigilancia intensiva, disponibilidad de angiorradiologa y de cirujanos con experiencia en ciruga heptica. El caso de feocromocitoma suprarrenal izquierdo no sospechado es realmente aleccionador. No hay palabras para elogiar la magnfica y extensa discusin del caso y queda muy claro que a todos los pacientes con tumoracin retroperitoneal se les debe medir, adems de otras determinaciones, las catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas. El correcto diagnstico antes de la intervencin, permitir la correcta preparacin preoperatoria y evitar complicaciones hemodinmicas potencialmente graves. Y por ltimo, un breve comentario del caso de infeccin quirrgica. Seguimos pensando que los pilares del tratamiento ideal de la infeccin intraabdominal son el diagnstico precoz, la reanimacin adecuada, el mejor control del foco y la adecuacin de la pauta antibitica en tiempo, dosis y espectro. El caso quiere reforzar estos aspectos con la inestimable ayuda de los comentarios del Dr. Miguel Gobernado del Servicio de Microbiologa del Hospital La Fe de Valencia. La relevancia y gravedad de la infeccin quirrgica est fuera de toda duda, por lo que animamos a los residentes en formacin y a los especialistas consolidados a enviar casos clnicos de infeccin para entender mejor esta parte de la fisiopatologa quirrgica y mejorar el pronstico de estos pacientes tan graves. Dr. Xavier Guirao Garriga Director
1 Lecciones de una infeccin intraabdominal des-
pus de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Oclusin intestinal a nivel de rectosigma por leo biliar y fstula colecistoclica Nudo ileosigmoideo gangrenado: caso clnico y revisin Rotura heptica en el sndrome de HELLP: manejo conservador Incidentaloma suprarrenal
Redactor Jefe Francisco Angulo Morales
Tesorero Juan M. Belln Caneiro Vocal de Relaciones Institucionales Jose Ignacio Landa Garcia Director de la Revista Ciruga Espaola Pascual Parrilla Paricio Presidente de la Junta Rectora del Patronato Jose Luis Balibrea Cantero
Comit cientfico de la AEC

Presidente Hctor Ortiz Hurtado Vocales Daniel Casanova Rituerto
Juan C. Garca-Valdecasas Salgado Luisa Fernanda Martnez de Haro Jos Vicente Roig Vila Eduardo M. Targarona Soler
CASOS CLINICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada uno de los casos presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado Publicaciones. Impreso en Espaa Para cuestiones de acreditacin por favor consultar la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos www.aecirujanos.es
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2009 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid). Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.
X. Guirao, M. Amillo, J.M. Tarrech, J.M. Bada Hospital General de Granollers, Barcelona.
LECCIONES DE UNA INFECCIN INTRAABDOMINAL DESPUS DE UNA COLANGIO-PANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA: IDENTIFICACIN RPIDA DE LA SEPSIS, INICIO PRECOZ DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO Y
MXIMA COBERTURA PARA ENTEROBACTERIAS
INTRODUCCIN
Correspondencia
Xavier Guirao Garriga Adjunto Servicio de Ciruga General Hospital General de Granollers Av.da Frances Ribas s/n, 08402 Granollers Email: xguirao@aecirujanos.es
Entre los factores pronsticos ms importantes del tratamiento de la infeccin grave destacan la adecuacin1 y la precocidad2 del tratamiento antibitico. Estudios retrospectivos han demostrado que la ventana teraputica en la infeccin intraabdominal (IIA) puede ser limitada. As, se ha observado una mejor evolucin en aquellos pacientes en los que el tratamiento antibitico emprico fue activo frente a los patgenos que crecieron en las muestras de la intervencin quirrgica inicial. La inadecuacin del tratamiento antibitico emprico en la IIA se presenta en el 13-16% de los casos, observndose una mayor tasa de fracaso en las IIA de origen nosocomial. A pesar de ser un procedimiento mnimamente invasivo, la colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE) comporta una tasa de complicaciones que pueden llegar al 7%. La infeccin biliar que ocurre en el paciente despus de la CPRE es grave porque presenta factores de riesgo de fracaso teraputico, como son la alta frecuencia de bacteriemia y de sepsis grave asociada y la posible implicacin de patgenos resistentes a los antibiticos -lactmicos de amplio espectro.
DESCRIPCIN DEL CASO

Mujer de 70 aos de edad con antecedentes de alergia a la penicilina y herpes zster a los 20 aos. Dos aos antes del presente episodio, la paciente fue intervenida mediante colecistectoma a travs de laparotoma media para el tratamiento quirrgico
de una vescula con paredes parcialmente calcificadas y de una hernia umbilical irreductible. Se practic colecistectoma y reparacin de la hernia mediante malla de polipropileno. El curso postoperatorio fue satisfactorio y el informe anatomopatolgico confirm la presencia de una colecistitis crnica escleroatrfica. Un mes antes, la paciente fue atendida en el servicio de Urgencias por un cuadro de dolor abdominal y vmitos. En la analtica de este episodio destacaba la presencia de una citlisis heptica discreta (AST de 57 U/L y ALT de 142 U/L) junto a una colestasis disociada (257 U/L, GGT de 229 U/L y bilirrubina total de 0,8 mg/dL). El antgeno de superficie virus hepatitis B y el anticuerpo de virus de hepatitis C fueron negativos. Los valores de CEA, CA19.9, CA 125 y CA15.3 fueron normales. Se realiz una ecografa abdominal que inform de una ligera dilatacin de la va biliar intraheptica con un coledco de 11 mm de dimetro y material hiperecognico en su interior que podra corresponder a microlitiasis o barro biliar coledocal (Fig. 1). Un mes despus y con la orientacin de colestasis extraheptica por coledocolitiasis, se practic CPRE observndose una papila duodenal infradiverticular, opacificndose la va biliar intraheptica dilatada sin apreciar defectos de replecin sugestivos de litiasis. Se realiz esfinterotoma amplia sin complicaciones inmediatas. La paciente sigui tratamiento mediante dieta absoluta, sueroterapia y tratamiento antibitico profilctico mediante clindamicina (600 mg/8 h)
Casos Clnicos Ciruga General
X. Guirao y cols.
Tabla 1. Cronologa del caso clnico

Da /hora Clnica D0/20:58 Dolor abdominal y nuseas T : 36,9C TA: 128/74 FC: 85 l x min No taquipnea 7.400 /0/129.000 D3/08:40 Persistencia dolor abdominal y alteracin del sensorio T: 36C TA: 60/40 FC: 120 FR:Taquipnea 9.700/7/71.000 D3/18:00 Shock sptico D4/11:00 D5
Paciente en IOT y necesidad de Paciente en IOT y inotropos y vasoconstrictores necesidad de inotropos y vasoconstrictores T: 38,4C TA: 140/67 FC: 133 FR: Ventilacin mecnica 14.300/5/32.000 T: 34,5C TA: 60/30 FR: Ventilacin mecnica 20.800/nd/30.000
Constantes vitales
TA: 93:58 FC133 FR: Ventilacin mecnica 4.000/nd/43.000
Recuento leucocitos (109/L)/ (% bandas)/ plaquetas (109/L) Protena C reactiva (mg/L) Bioqumica
25 Amilasa: 2014 U/L
378 Amilasa:1512 U/L AST: 469 U/L GGT: 304 U/L Crt: 2,6 mg% Sepsis grave-shock sptico 23 6 Pancreatitis grave e inestabilidad hemodinmica Rx de trax
381 Amilasa: 1.100 AST: 703 U/L Crt: 1,9 mg% PH: 7,27 mg% (EB: -11) Shock sptico 21 ND Pancretitis aguda Shock sptico TAC abdominal: coldoco dilatado con paredes hipercaptantes Pancreatitis ceflica focal C de Balthazar No
434 Amilasa: 519 U/L AST 712 U/L Crt: 2,7 mg% Bili T: 6,85 U/L PH: 7,3 (EB:-7) Shock sptico 25 ND Shock sptico de origen intraabdominal 2 hemocultivos (UCI) Cultivo lquido peritoneal y biliar (quirfano)
216 Crt: 0,9 mg% Amilasa 294 U/L CPK: 3.070 U/L PH: 7.2 (EB:-12) Shock sptico
SIRS APACHE RANSON Orientacin diagnstica Pruebas complementarias
No ND 2 Pancreatitis post-CPRE No
ND Shock sptico refractario No
Tratamiento quirrgico
No
No
Laparotomia exploradora: esteatonecrosis pancretica, va biliar y coldoco dilatado con bilis infectada Aztreonam Metronidazol Linezolid UCI
No
Tratamiento antibitico Clindamicina 600 mg/8 h ev+ Gentamicina 240 mg/24 h mbito tratamiento y evolucin Sala ciruga
No
Aztreonam+ Metronidazol+ Linezolid UCI
Piperacilina-Tazobactam
Sala ciruga, ingreso en UCI
UCI y exitus
Abreviaciones de la tabla: T: temperatura axilar; TA: presin arterial; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; AST: aspartato transaminasa; GGT: gamma-glutamiltransferasa; Crt: creatinina plasmtica; EB: exceso de base; Bili T: bilirrubina total; ND: no realizado.
y gentamicina (240 mg/24 h) durante las 24 horas siguientes. Nueve horas despus de la CPRE, la paciente inici un cuadro de dolor en epigastrio e irradiado hacia el hipocondrio derecho. En la exploracin inicial se document una paciente nauseosa, hemodinmicamente estable y apirtica. La palpacin abdominal era dolorosa en epigastrio y en hipocondrio derecho. En la analtica inicial (Tabla 1, D0) destacaba: amilasas 2.014 U/L y protena C reactiva (PCR) de 25,3 mg/L,
objetivndose dos criterios en la puntuacin inicial de la escala de Ranson. Al 2 dia, a pesar de la mejora del dolor abdominal se constat en la analtica de control la presencia de citlisis heptica (AST 209 U/L; ALT 235 U/L) y colestasis completa (FA 396 U/L, GGT 372 U/L, bilirrubina total 3,82 mg%) junto a un incremento de la PCR (182 mg/L). Al tercer da, la enfermera de la unidad avis de forma urgente por presentar la paciente una alteracin del nivel de mejor
conciencia, taquipnea, taquicardia e hipotensin. En este momento destacaba el incremento de los parmetros inflamatorios (PCR de 378 mg/L) y acidosis metablica severa con consumo de bases junto a la persistencia de la hiperamilasemia, citlisis heptica con colestasis completa y parmetros de insuficiencia renal (Tabla 1, D3/8:40). Se iniciaron medidas de reanimacin en la sala de ciruga mediante sobrecarga de volumen y la paciente fue ingresada en la UCI. Se procedi a la intubacin orotraqueal, perfusin
Lecciones de una infeccin intraabdominal despus de una colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica:...
FIGURA 1. Ecografa (corte sagital-oblicuo a nivel del hilio heptico) realizada antes de la CPRE en donde se observa dilatacin del coldoco (flecha amarilla) y presencia de material hiperecognico en su interior (flecha roja) con sombra acstica posterior (flecha morada).
FIGURA 2. TC abdominal con contraste. Duodeno engrosado (flecha blanca) con gas peri-duodenal (flecha roja). Cabeza de pncreas engrosada (flecha amarilla) sin claros signos de dficit de captacin y proceso uncinado (flecha azul).
de cristaloides en sobrecargas de 500 ml (un total de 3 litros en 11 horas), tratamiento mediante dopamina y noradrenalina y perfusin de bicarbonato 1 molar. Tras conseguir estabilizacin hemodinmica, se practic una TAC abdominal con contraste observndose un aumento del volumen de la cabeza pancretica y proceso uncinado (Fig. 2) compatible con una pancreatitis focal de la cabeza del pncreas grado C de Balthazar y burbujas areas en el retroperitoneo (Figs. 2 y 3). No se identific una necrosis pancretica clara. Tambin se inform de una dilatacin de la va biliar intra y extraheptica (Fig. 4) observndose el conducto heptico comn dilatado (Fig. 5). Aproximadamente diez horas despus del inicio del cuadro de inestabilidad hemodinmica y con la orientacin diagnstica de shock sptico de origen no filiado, se inici tratamiento antibitico junto a actocortina a dosis de insuficiencia suprarrenal relativa (200 mg ev de inicio y posteriormente,100 mg/8 h ev). Dado el antecedente de alergia a la penicilina, se administr aztreonam (1 g/8 h ev) y metronidazol (500 mg/8 h ev) y, 24 horas despus, linezolid (600 mg/12 h ev) (Tabla 1, D3/18:00) A las 24 horas del ingreso en la UCI y a pesar de la estabilizacin hemodinmica, la paciente continu presentando oliguria y parmetros de insuficiencia renal, acidosis metablica y un empeoramiento de los parmetros inflamatorios con una PCR de 432 mg/L y recuento leucocitario de 14.300 x109/L, plaquetopenia y elevacin de la creatinin-fosfokinasa de 1943 U/L. Con el diagnstico de shock sptico refractario de origen intraabdominal se decidi la intervencin quirrgica urgente (Tabla 1, D4/11:00). Se practic una laparotoma subcostal bilateral y maniobra de Kocher amplia. Se constat una esteatonecrosis de cabeza y cola pancretica con peritonitis difusa sin observarse perforacin duodenal evidente, documentndose una va biliar dilatada con bilis purulenta. Se tomaron muestras de lquido peritoneal y biliar y se concluy la intervencin quirrgica mediante drenaje del coldoco sobre tubo en T- Kher y cierre primario de la laparotoma. Durante el acto quirrgi-
X. Guirao y cols.
co, la paciente present inestabilidad hemodinmica severa y arritmia supraventricular que precis de cardioversin y posterior tratamiento mediante amiodarona ev (Tabla 1, D4/11:00). Al 5 da del proceso, la paciente segua en shock sptico refractario a pesar de dosis elevadas de cristaloides y drogas presoras. Veinticuatro horas despus de la extraccin de los hemocultivos y la tomas de muestras peritoneal y biliar, se inform del crecimiento de bacilos gramnegativos en todas la muestras. Dada la gravedad de la paciente y despus de interrogar a la familia sobre el antecedente de alergia a la penicilina, se decidi cambiar la cobertura antibitica por piperacilina-tazobactam. La paciente persisti en shock sptico y fallo multiorgnico falleciendo en las horas siguientes. Los cultivos de sangre, lquido peritoneal y bilis fueron positivos para Escherichia coli con un patrn de resistencia a las cefalosporinas de 3 generacin y al aztreonam, tpico de la hiperproduccin de -lactamasas de espectro extendido (BLEE) (Tabla 2).
DISCUSIN Deteccin precoz de la infeccin intraabdominal grave

Uno de los factores que se correlacionan con un peor pronstico en la infeccin grave es el retardo diagnstico2. La paciente del presente caso present un cuadro inicial compatible con pancreatitis aguda post-CPRE. Sin embargo, a pesar del incremento notable de las amilasas plasmticas existan datos acerca de que la gravedad en la evolucin de la paciente no poda ser explicada solamente por la inflamacin pancretica. La inestabilidad hemodinmica y taquipnea que ocurri al tercer da de la CPRE se puede observar en una pancreatitis aguda grave (puntuacin inicial de Ranson mayor de 3 y un ndice de severidad tomogrfico mayor de 7) . En ausencia de la rara infeccin pancretica precoz, los pacientes con pancreatitis aguda grave que precisan el ingreso en la UCI presentan inestabilidad hemodinmica de origen mixto (tercer espacio, colecciones intraabdominales o
FIGURA 3. TC abdominal con contraste. Se observa un engrosamiento de la cabeza de pncreas sin claras reas de necrosis (flecha roja), una banda de lquido de forma semilunar entre el duodeno y el pncreas (flecha amarilla) y pequeas burbujas areas en el retroperitoneo y rea periduodenal (flecha negra).
hipertensin abdominal) e insuficiencia respiratoria (atelectasias pulmonares e hipertensin abdominal). La exploracin fsica de la paciente (ausencia de distensin abdominal) y la baja puntuacin de Ranson (dos criterios a las 24 horas), deberan haber sugerido otras causas que justificaran el deterioro sbito de la enferma al tercer da de la CPRE. La TC practicada posteriormente confirm un grado moderado de pancreatitis (grado C de Baltazhar) sin que se pudieran objetivar claras reas de necrosis. Adems de la clnica, los parmetros biolgicos como la PCR, la procalcitonina y el cido lctico pueden ser tiles para diferenciar los procesos inflamatorios de los spticos. La presencia de una PCR de casi 400 mg/L (D3, Tabla 1), demuestra una respuesta inflamatoria desmesurada que se observa principalmente en procesos que cursan con niveles plasmticos muy elevados de endotoxina como
en las bacteriemias o las peritonitis difusas3. Estudios observacionales han demostrado niveles extremadamente elevados de procalcitonina (10-1.000 ng/ml) a diferencia de procesos inflamatorios no spticos (5-20 ng/ml). Sin embargo, un reciente metaanlisis no apoya la medicin sistemtica de la procalcitonina en la diferenciacin entre inflamacin e infeccin4. El cido lctico es un indicador de hipoxia tisular, y niveles superiores a 4 mmol/L, en el contexto de infeccin, permite clasificar al paciente en la fase de shock sptico sin esperar a la confirmacin de fracaso hemodinmico resistente a la reposicin de volumen y tributario de tratamiento mediante drogas vasoactivas.
Factores de riesgo de mala evolucin en la infeccin intraabdominal

Estudios controlados han identificado como factores de riesgo en relacin al fraca-
FIGURA 4. TC abdominal con contraste. Dilatacin de la va biliar intraheptica (flecha roja).
FIGURA 5. TC abdominal con contraste. Dilatacin del heptico comn (flechas rojas).
so teraputico en el tratamiento de la infeccin intraabdominal, la inadecuacin del tratamiento antibitico (en relacin fundamentalmente a la infeccin por enterobacterias productoras de BLEE), la presencia de shock sptico, la coexistencia de comorbilidad, la edad superior a 65 aos y el control de foco difcil. Si hasta hace poco tiempo, las enterobacterias productoras de BLEE, en particular Klebsiella spp. productoras de -lactamasas del tipo SHV y TEM, se observaban en infecciones nosocomiales, se ha documentado ms recientemente un incremento de infecciones de origen comunitario (sobre todo en pases del sur y del este de Europa) producidas por E. coli con expresin de BLEE del tipo CTX-M5. Estudios caso-control han identificado como factores de riesgo de infeccin comunitaria por E. coli BLEE, la diabetes mellitus, tratamiento previo mediante quinolonas, infecciones urinarias de repeticin, ingresos hospitalarios (sobre todo en el ltimo ao) y la edad avanzada en el paciente varn6. La paciente del presente caso presentaba como factores de riesgo conocidos la edad (70 aos), la sepsis grave en trnsito hacia shock sptico y una posible perforacin periampular en relacin a la CPRE que, en la situacin clnica de la paciente, no permiti un control adecuado de la infeccin (Figs. 2 y 3). A pesar de la revisin exhaustiva del historial de la paciente no fue posible identificar algn factor de riesgo de infeccin por E. coli BLEE. Ni el ingreso hospitalario dos aos antes del episodio actual por una colecistectoma electiva sin complicaciones, ni la reciente visita al servicio de Urgencias parece que puedan ser los inductores de la colonizacin intestinal por enterobacterias resistentes, en tanto que tampoco se pudo objetivar tratamiento antibitico prolongado en ninguno de los anteriores episodios asistenciales. Por lo tanto, es posible que la infeccin que presentamos tenga relacin con la presencia de portadores intestinales de E.coli BLEE, cada vez ms extendida en la poblacin y que puede transmitirse por elementos gnicos mviles o plsmidos. Delante de este panorama, y a la espera de identificar nuevos factores de riesgo, los pacientes que presenten sep-
X. Guirao y cols.
sis grave de origen intraabdominal deberan recibir tratamiento antibitico emprico que cubra E. coli BLEE.
Tabla 2. Antibiograma de los cultivos de sangre, bilis y lquido peritoneal

Muestra Antibitico Ampicilina Amoxicilina-clavulnico Piperacilina-tazobactam Cefazolina Cefoxitina Cefotaxima Gentamicina Imipenem Aztreonam Ciprofloxacino Hemocultivo Disco-placa R R S R S I S S R R Bilis CMI:mg/L (interpretacin antibiograma) >16 (R) 8/4 (R) 16 (R) >16 (R) 8/4 (S) 4 (R) 4(S) 2(S) >16 (R) >2 (R) Lquido peritoneal CMI:mg/L (interpretacin antibiograma) >16 (R) 8/4 (R) 16 (R) >16 (R) 8/4 (S) 8 (R) 4(S) 2(S) >16 (R) >2 (R)
Adecuacin del tratamiento antibitico emprico

El presente caso clnico es un claro ejemplo de inadecuacin del tratamiento antibitico emprico por inicio tardo y dficit de espectro. As, se constata una dilacin de casi 10 horas desde que la enferma presenta el cuadro de inestabilidad hemodinmica y el inicio del tratamiento antibitico emprico. La coexistencia inicial de patologia inflamatoria no infecciosa (pancreatitis aguda) contamin el juicio clnico previo y fue la responsable del retardo diagnstico y en consecuencia del retardo del tratamiento antibitico emprico. El tratamiento antibitico emprco es ms efectivo cuando, adems de adecuarse a los patgenos causantes de la IIA, se instaura precozmente. Estudios de cohorte en pacientes con sepsis grave, han demostrado que por cada hora que se retrasa el inicio del tratamiento antibitico apropiado, se incrementa la mortalidad en un 7,6%2. El resultado de los cultivos bacteriolgicos demostrarn tambin la inadecuacin en relacin al espectro microbiolgico. Varias son la razones que la precipitaron. En primer lugar, el antecedente de la paciente de alergia a la penicilina hizo restringir la pauta antibitica a aztreonam y metronidazol. Debido al bajo porcentaje de reacciones alrgicas cruzadas (alrededor del 1% en pacientes que no padecen de fibrosis qustica), aztrenonam ha sido el monobactmico de eleccin de la combinacin antibitica empleada en el tratamiento emprico de los pacientes con infeccin mixta que dicen ser alrgicos a la penicilina. Sin embargo, la seguridad en relacin a los efectos adversos no se debe asegurar a costa de un espectro antibacteriano deficiente. Aztreonam no es activo frente a las enterobacterias productoras de BLEE y tampoco cubre los cocos grampositivos (10-15% de los aislamientos en IIA). As pues, en estas situaciones es preciso primero, confirmar la etiqueta de alergia a la penicilina mediante interrogatorio dirigido en busca de episo-
Abreviaciones. MIC: concentracin mnima inhibitoria; S: sensible; I: intermedio; R: resistente.
dios claros de hipersensibilidad tipo I, como son el rash cutneo, el angioedema o el espasmo bronquial, coincidiendo con la administracin del antibitico -lactmico. Estudios realizados en la UCI han demostrado que slo el 5% de los pacientes que explicaban reacciones alrgicas inespecficas, presentaban el test cutneo de alergia a la penicilina positivo7. En ausencia de claros antecedentes de alergia y en situacin de gravedad, la mayora de los clnicos, sobretodo en el mbito de la UCI, optan por iniciar el tratamiento antibitico disponible ms eficaz. En caso de duda, o si existe el antecedente de un exantema maculopapuloso (reaccin menor), se puede realizar el test cutneo de hipersensibilidad (cuya lectura se puede realizar en 30 minutos)7 o iniciar la administracin controlada de aztreonam o, mejor en este paciente, meropenem o imipenem dado el riesgo relativamente bajo de reacciones cruzadas de los carbapenemes con los antibiticos -lactmicos8. En el presente caso clnico, debido a la mala evolucin y despus de investigar la historia de alergia a los -lactmicos, se inici tratamiento mediante piperacilina-tazobactam, cambio realizado muy al final del proceso y que tampoco fue el adecuado para este paciente. Otra posible alternativa para este enfermo podra haber sido la administracin de
un antibitico no -lactmico como tigeciclina junto a una quinolona antipseudomnica a dosis altas (ciprofloxacino 400 mg/8 h ev) para completar la cobertura contra Pseudomonas aeruginosa. Los aminoglucsidos, antibiticos con una actividad relativamente conservada contra las enterobacterias BLEE, no seran de primera eleccin en un paciente en fracaso renal y con volumen extracelular expandido.
Interpretacin del antibiograma

Las infecciones por enterobacterias productoras de -lactamasas representan un reto para el clnico y tambin para el microbilogo. La capacidad de estos microorganismos de producir altos niveles de BLEE, puede precipitar el fracaso clnico en situaciones de infeccin con inculo bacteriano alto, como en el caso de la infeccin intraabdominal de este paciente. As, la cepa de E. coli descrita productora de BLEE, desde el punto de vista de resistencia in vitro y segn los patrones del CLSI (Clinical Laboratory Standard Institute) se inform como resistente a ampicilina, cefalosporinas de 3 generacin, aztreonam, cirpofloxacino y sensible a amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazobactam, cefoxitina, gentamicina e imipenem, siguiendo el patrn tpico de las enterobacterias productoras de BLEE.
Sin embargo, la interpretacin clnica debe ser diferente. Dado el elevado porcentaje de fracasos clnicos, existe un consenso para considerar el microorganismo portador de BLEE, con independencia del valor de sensibilidad obtenido, como resistente para amoxicilina-clavulnico y piperacilina-tazobactam, y sensible para aminoglucsidos y carbapenemes. En el caso que presentamos, a pesar de que el antibiograma del E. coli demostr in vitro una CMI de 16 mg/L (justo por debajo del punto de corte que indica resistencia bacteriana), la capacidad para producir BLEE en el foco de infeccin y de inhabilitar la accin del antibitico y de producir fracaso teraputico, hace necesario interpretar el antibiograma para piperacilina-tazobactam como resistente. Dado que los resultados iniciales de los hemocultivos se basan en la inhibicin del halo en el disco-placa, sin conocerse todava la capacidad de produccin de BLEE,
piperacilina-tazobactam de inform como sensible.
3. Vasilescu C, Buttenshoen K, Olteanu M, Flondor P. Severe acute pancretitis between sistemic inflammatory response syndorme and sepsis: insights from a mathematical model of endotoxin tolerance. Am J Surg 2007;194:S33-S8. 4. Tang B, Eslick G, Craig J, McLean A. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007;7:210-7. 5. Rodriguez-Bao J, Navarro M. Impacto de las BLEE en los tratamientos empricos y las polticas antibiticas Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25 Supl(2):54-9. 6. Rodrguez-Bao J, Navarro M, Romero L, MartnezMartnez L, Munianian M, Perea E, et al. Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing escherichia coli in nonhospitalized patients. J Clin Microbiol 2004;42:1089-94. 7. Arroliga M, Wagener W, Bobek M, Hoffman-Hogg L, Gordon S, Arroliga A. A pilot ptudy of penicillin skin testing in patients with a history of penicillin allergy admitted to a medical ICU. Chest 2000; 118:1106-8. 8. Barbern J, Mensa J, Farias C, Llinares P, Olaechea P, Palomar M, et al. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en pacientes alrgicos a antibiticos betalactmicos. Rev Esp Quimioterap 2008;21(1):60-82.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a la Dra. Nuria Rosn del servicio de Radiologa del Hospital General de Granollers su colaboracin en la descripcin de los detalles de las imgenes de la ecografa abdominal y de la TAC.
BIBLIOGRAFA
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10
X. Guirao y cols.
COMENTARIO
En este caso clnico se hacen unos comentarios finales acertados sobre la interpretacin del antibiograma que parece lgico que se complementen con otros adicionales. En la teraputica antibitica, en las infecciones que lo requieren, es comn realizar en el laboratorio de Microbiologa pruebas con diversas tcnicas estandarizadas, manuales o automticas, para determinar la sensibilidad de los microorganismos a los antibiticos y sus mecanismos de resistencia en los causantes de infecciones que a juicio clnico lo requieran. Estas pruebas son las que se conocen como antibiograma. Los resultados, utilizando los llamados puntos de corte, se expresan con los trminos microorganismo sensible, intermedio o resistente (valores cualitativos), o informando de la concentracin mnima que inhibe a las bacterias (CMI en mg/L) (valores cuantitativos) siguiendo los criterios de organizaciones internacionales o nacionales como el CLSI americano (Clinical Laboratory Standards Institute), el EUCAST europeo (European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing), MENSURA (Mesa Espaola para la Normalizacin de la Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos) y otras, dependiendo de los diferentes pases, con complejidad variable, aunque con criterios bsicos similares. Los datos que se obtienen in vitro, puesto que lo que se pretende es una respuesta favorable in vivo de la infeccin, deben interpretarse teniendo en cuenta, adems de la sensibilidad o resistencia y mecanismos gnicos de la misma, una serie de parmetros adicionales de los antibiticos ensayados, como son los farmacocinticos (PK) (absorcin, distribucin, metabolismo, eliminacin), farmacodinmicos (PD) (interaccin del frmaco con el microbio unos concentracin-dependientes, otros tiempo-dependientes), rgimen teraputico, formulacin utilizada, va de administracin y, en ltimo trmino, experiencia de los resultados clnicos en situaciones similares anteriores1-7. Esta interpretacin final es conjunta: microbiologa y clnica. Aunque todava hay temas no resueltos, lo que se trata es de informar que, independientemente de las defensas del husped, con una dosificacin adecuada se puedan conseguir, cuando decimos que un microorganismo es sensible, concentraciones adecuadas del antibitico administrado en el lugar donde se localiza la infeccin (lugar anatmico, tejido, lquido intersticial, intracelular) y que no haya otras circunstancias que impidan su mecanismo de accin. Por ejemplo, los aminoglucsidos funcionan mal en anaerobiosis y cualquier antibitico en el interior de los abscesos. Estos parmetros son distintos para cada clase de antibiticos y tipo de infeccin, as en una meningitis por Streptococcus pneumoniae por muy sensible que sea a un antibitico determinado en el laboratorio, si este no es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica el informe del micro-
Dr. Miguel Gobernado

Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario La Fe de Valencia
bilogo al clnico debe ser como resistente, interpretacin diferente en las infecciones extramenngeas. Desde un punto de vista microbiolgico, en el laboratorio, la lectura interpretada del antibiograma pretende establecer el fenotipo de sensibilidad y resistencia (natural y adquirida), deducir el posible mecanismo de resistencia y predecir el fenotipo previamente determinado e inferir la actividad de los antibiticos sobre los microorganismos que presenten este fenotipo, para poder redefinir adecuadamente la interpretacin clnica de los resultados y deducir el comportamiento de los antibiticos similares no estudiados, consiguiendo con ello la deteccin de nuevos mecanismos de resistencia y la adecuacin del tratamiento antibitico. Para ello se aplican cuatro procesos: caracterizacin de la resistencia observada, fenotipo observado frente a algunos antibiticos de las diferentes familias seleccionados juiciosamente, deduccin de los mecanismos de resistencia ante el fenotipo detectado e inferencia de la prediccin de resistencia a otros antibiticos8-10. En muchas situaciones, un solo antibitico basta como indicador para detectar la presencia de mecanismos que confieren resistencia no slo al propio antibitico, sino tambin a otros relacionados. As, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (y mejor a cefoxitina) arrastra resistencia a las penicilinas, ampicilinas, cefalosporinas y carbapenemes, es decir, a todos los -lactmicos, por eso basta con probar en el laboratorio la meticilina y deducir el resto de los resultados11. Klebsiella pneumoniae tiene resistencia natural a la ampicilina, y Enterobacter cloacae a la ampicilina, cefalosporinas de 1 generacin, cefuroxima y cefotaxima, por lo que siempre se informa como resistente a estos antibiticos. En el caso de Escherichia coli productor de -lactamasas de espectro extendido, enzimas capaces de hidrolizar cefalosporinas de amplio espectro y monobactames pero no los carbapenemes, independientemente de los resultados fenotpicos detectados en el laboratorio, se informa como resistente a ampicilina, cefalotina, cefuroxima, cefotaxima, ceftazidima, cefepima, aztreonam y piperacilina-tazobactam, que es lo sucedido en el presente caso clnico. Tanto para K. pneumoniae como para E. coli, para detectar las BLEE en el laboratorio se usa como indicador preferente la asociacin de cefotaxima y ceftazidima12. Los -lactmicos son frmacos ideales para la lectura interpretada del antibiograma de las enterobacterias ya que tienen una gran variedad de mecanismos de resistencia, incluyendo ms de 300 tipos de -lactamasas, su conocimiento puede deducirse simplemente teniendo en cuenta la clasificacin clsica de este tipo de enzimas propuesta en el ao 199513. De la misma manera que hay reglas de expertos para interpretar la sensibilidad a los -lactmicos, tambin las hay para las fami-
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lias de quinolonas, aminoglucsidos, glucopptidos, macrlidos, tetraciclinas y otras. Las reglas de la interpretacin del antibiograma no slo estn presentes en la mente de los microbilogos, sino tambin en las mquinas automticas empleadas para las pruebas de sensibilidad al incorporar algoritmos y decisiones informticas que se conocen como sistema experto que facilitan la lectura e interpretacin final14. Un comentario adicional es que a la hora de probar antibiticos en el laboratorio, estos se eligen con varios propsitos: en funcin de su inters teraputico habitual, como alternativa para microorganismos multirresistentes, con fines epidemiolgicos y como ayuda a la interpretacin del antibiograma. Ms detalles acerca de la lectura interpretada del antibiograma se salen del propsito de estos breves comentarios asociados al caso clnico, pero en la bibliografa incorporada los cirujanos interesados pueden informarse con ms detalle.
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M. Bruna Esteban1, J. Mir Labrador2, E. Artigues Snchez de Rojas2, R. Fabra Ramis3, J.V. Roig Vila5. 1MIR Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2Mdico Adjunto. 3Jefe de Seccin. 4Jefe de Servicio. Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
CASO CLNICO
OCLUSIN INTESTINAL A NIVEL DE RECTOSIGMA
POR LEO BILIAR Y FSTULA COLECISTOCLICA
RESUMEN
Correspondencia
Marcos Bruna Esteban MIR Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia Avda. Tres Cruces, s/n. 46014 Email: mbruna16@yahoo.es, drbruna@comv.es
El leo biliar debido a la impactacin en un segmento intestinal de un clculo migrado a travs de una fstula colecistoentrica es una enfermedad rara, que representa el 23% de todas las oclusiones intestinales, siendo la localizacin a nivel del colon extremadamente infrecuente. Una clnica tpica de oclusin intestinal junto a determinados hallazgos radiolgicos, como la trada de Rigler (dilatacin de asas intestinales, aerobilia y clculo radiopaco) permiten sospechar el diagnstico, aunque hasta en un tercio de los pacientes este se establece intraoperatoriamente. El tratamiento endoscpico mediante la movilizacin o fragmentacin del clculo raramente es efectivo siendo la ciruga el procedimiento ms resolutivo. La opcin quirrgica ms aceptada consiste en la resolucin del cuadro oclusivo con extraccin del clculo, aunque algunos autores recomiendan la colecistectoma y el tratamiento de la fstula colecistoclica en el mismo acto quirrgico en pacientes sin afectacin del estado general ni comorbilidades. Palabras clave: leo biliar; Fstula colecistoclica; Obstruccin de colon.
nica de la vescula biliar es una patologa muy infrecuente. La clnica de oclusin intestinal, junto a los hallazgos radiolgicos y ecogrficos caractersticos, permite establecer la sospecha diagnstica en estos pacientes, aunque hasta en un tercio de los casos el diagnstico es intraoperatorio. Las modalidades teraputicas son varias en este tipo de patologa: desde el intento de movilizacin endoscpica hasta la ciruga resolutiva del cuadro oclusivo, acompaada, en ciertas condiciones y segn determinados autores, de la colecistectoma y resolucin de la fstula colecistoclica en el mismo acto quirrgico. Presentamos a continuacin el caso clnico de una paciente que consult por un cuadro de leo biliar con impactacin del clculo a nivel de rectosigma.
OBSERVACIN CLNICA
Mujer de 73 aos con antecedentes personales de hernia de hiato, clicos biliares y hbito intestinal estreido, que acudi a urgencias por cuadro de dolor abdominal, vmitos y disminucin de la expulsin de heces y gases de 3 das de evolucin. A la exploracin presentaba un regular estado general con un abdomen con peristaltismo incrementado, distendido y timpnico a la percusin, que resultaba doloroso de forma difusa a la palpacin profunda pero sin signos de irritacin peritoneal. Los orifi-
INTRODUCCIN
La obstruccin intestinal en el colon por un clculo biliar migrado a travs de una fstula colecistoclica sobre una inflamacin cr-
Oclusin intestinal a nivel de rectosigma por leo biliar y fstula colecistoclica
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FIGURA 1. Radiografa de abdomen con visualizacin de asas clicas dilatadas e imagen ovalada y radiopaca de clculo biliar en fosa ilaca izquierda.
cios herniarios no estaban ocupados y al tacto rectal existan escasos restos fecales sin productos patolgicos ni palpacin de masas tumorales. Analticamente, la paciente presentaba una leucocitosis con neutrofilia y una protena C reactiva elevada. En la radiografa de abdomen se evidenci una gran distensin de asas de colon hasta su zona descendente con una imagen sugestiva de clculo biliar a nivel de sigma (Fig. 1). La ecografa practicada mostr la presencia de un plastrn vesicular con aerobilia y escasa cantidad de lquido periheptico. Ante la sospecha de leo biliar obstructivo y la afectacin del estado general de la paciente se decidi intervenirle de forma urgente, obviando la realizacin de cualquier otra prueba como la colonoscopia, ante la sospecha de sufrimiento intestinal y la escasa rentabilidad teraputica de esta prueba. Tras la realizacin de una laparotoma media suprainfraumbilical se evidenci una gran distensin de todo el colon con el ngulo hep-
tico adherido a un plastrn vesicular y un clculo de unos 4 cm de dimetro enclavado firmemente a nivel de la unin rectosigmoidea. Tras intentar la fragmentacin o movilizacin del clculo sin xito, se decidi hacer una colotoma con extraccin del mismo (Fig. 2) y una colorrafia posterior, colocando un drenaje en la pelvis. No existan signos de diverticulitis ni estenosis neoplsicas en la zona de impactacin ni a nivel distal. Durante el postoperatorio, se produjo una fstula clica de escaso dbito y controlada a travs del drenaje plvico, que se resolvi espontneamente con recuperacin del trnsito intestinal y siendo dada de alta la paciente al sptimo da postquirrgico.
DISCUSIN
El leo biliar es una enfermedad infrecuente que representa el 2-3% de todas las oclusiones intestinales. Es debido a la oclusin de una parte del tracto intestinal por un clculo biliar migrado a travs de una fstula
biliodigestiva. Normalmente, la fstula es colecistoduodenal, siendo otro tipo de fstulas como la coledocoduodenal o la colecistoclica mucho ms raras. Aunque la impactacin del clculo puede producirse en cualquier zona del intestino, el leon terminal es la localizacin ms frecuente, siendo la oclusin a nivel duodenal (sndrome de Bouveret) y el colon mucho ms raras, presentndose en esta ltima regin tan slo el 4,1% de todos los leos biliares1. Es una patologa ms frecuente en mujeres, en torno a los 60 o 70 aos y de pacientes con ciertas comorbilidades2, como es el caso que presentamos. Se han descrito en la literatura casos de leo biliar tras una esfinterotoma endoscpica previa3 o incluso en pacientes colecistectomizados4. En ocasiones es difcil establecer un diagnstico correcto, llegando a ser, hasta en un tercio de los pacientes, un hallazgo intraoperatorio insospechado5. Sin embargo, son varios los datos clnicos y radiolgicos que deben hacernos pensar en el diagnstico de leo biliar. Adems de la sintomatologa de oclusin intestinal que refieren estos pacientes, con vmitos, distensin abdominal y disminucin de la expulsin de heces y gases, en la radiografa de abdomen podemos observar los signos definidos por la denominada trada de Rigler6, que consiste en la visualizacin del clculo radiopaco, la presencia de asas intestinales dilatadas y aerobilia. En el caso que presentamos se visualiz una importante dilatacin del colon proximal a la oclusin con una imagen ovalada y radiopaca a nivel de fosa ilaca izquierda. Por otro lado, la ecografa ayuda en gran medida al diagnstico, evaluando la patologa biliar, con presencia de un plastrn vesicular y confirmando la presencia de aerobilia, como en nuestra paciente. Otras pruebas como el enema opaco, el trnsito esofagogastroduodenal, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o la tomografa computarizada con contraste intraluminal pueden ser tiles para establecer el diagnstico de oclusin, localizar el nivel de la misma e incluso dibujar la fstula biliodigestiva. En los infrecuentes casos de leo biliar con oclusin a nivel del colon es importante des-
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M. Bruna y cols.
FIGURA 2. Colotoma y extraccin del clculo impactado a nivel de la unin rectosigmoidea.
Por tanto, la oclusin intestinal secundaria a un leo biliar a nivel del colon es una patologa infrecuente con una considerable morbimortalidad, que debemos sospechar en pacientes con clnica oclusiva, antecedentes de patologa biliar y en cuyas exploraciones complementarias podemos advertir signos caractersticos como la trada de Rigler. El tratamiento quirrgico ms aceptado es la resolucin del cuadro oclusivo mediante colotoma y extraccin del clculo, aunque algunos autores recomiendan la colecistectoma y el tratamiento de la fstula colecistoclica en el mismo acto quirrgico en pacientes sin afectacin del estado general ni comorbilidades.
cartar cualquier patologa que pudiese justificar la impactacin del clculo en dicha regin, ya sea una neoplasia o un proceso inflamatorio local. La realizacin de una colonoscopia permite, en ocasiones, descartar estas afecciones, establecer el diagnstico de leo biliar e intentar la manipulacin del clculo para conseguir su movilizacin o fragmentacin. Sin embargo, raramente estas maniobras son efectivas para conseguir la extraccin de los clculos7. En nuestro caso, el estado general afectado de la paciente, la presencia de leucocitosis en la analtica sangunea y la gran distensin radiogrfica de asas clicas nos hizo descartar la realizacin de esta prueba, que consideramos de utilidad en pacientes con situaciones estables como primera aproximacin diagnstica y teraputica, a pesar de su escaso rendimiento para la extraccin de los clculos. Para la mayora de los autores2, el tratamiento de eleccin del leo biliar es quirrgico mediante la realizacin de una enterotoma y extraccin del clculo. El abordaje en el mismo acto de la colecistitis crnica y la fistula biliodigestiva es tema controvertido, debido a la elevada morbimortalidad que puede conllevar esta opcin. As, muchos
autores recomiendan el tratamiento de la fstula y el problema biliar de forma diferida nicamente si posteriormente producen sintomatologa, postura que compartimos, ya que muchos de estos pacientes son aosos y con importantes patologas asociadas, pudiendo permanecer asintomticos de su problema biliar durante muchos aos. Por otra parte, siempre que el estado general del paciente lo permita, ciertos autores defienden actuar sobre la patologa oclusiva y biliar en el mismo acto quirrgico 8 por el elevado riesgo de desarrollar colangitis, gangrena o sndrome de mala absorcin, habindose descrito incluso el manejo del cuadro oclusivo y de la fstula colecistoentrica por va laparoscpica9. En nuestra opinin esta opcin debe reservarse para casos muy seleccionados, en pacientes jvenes con buen estado general y sin comorbilidades, lo cual es infrecuente en esta patologa. La morbilidad asociada a esta patologa y su tratamiento ronda el 30-40%, debida principalmente a infecciones de la herida quirrgica e intraabdominales y otros problemas mdicos. La mortalidad alcanza hasta el 2030% en algunas series publicadas10.
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C. Ynez Bentez, C. Casamayor Franco, E. Hernando Almud, F. Baque Sanz Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital San Jorge, Huesca.
3 2
NUDO ILEOSIGMOIDEO GANGRENADO:
CASO CLNICO Y REVISIN
INTRODUCCIN
El vlvulo complejo ileosigmoideo o nudo leo-sigmoideo es una causa infrecuente y extremadamente grave de oclusin intestinal aguda. De etiologa mecnica con fenmeno de doble asa cerrada, se produce al envolverse en un nudo asas ileales mviles y el sigma, por lo general redundante, comprometiendo al meso en el centro del nudo y provocando rpidamente la isquemia de los segmentos involucrados. Descrita inicialmente por Parker en 1845 es una causa inusual de obstruccin intestinal en el mundo occidental y comparativamente comn en algunos pases de Asia, frica y el Medio-Oriente. El diagnstico precoz es difcil debido a lo inespecfico de los hallazgos radiolgicos, su rpida evolucin y lo infrecuente de su presentacin. El diagnstico oportuno, la reposicin hdrica y la laparotoma precoz son esenciales en el manejo de esta entidad.
Correspondencia
Carlos Ynez Bentez Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital San Jorge Avda. Martnez de Velasco, 36 22004 Huesca Email: carlosyb1@gmail.com
dosis metablica. La radiologa simple de abdomen en bipedestacin mostraba gran dilatacin de asas sin evidencia de neumoperitoneo (Fig. 1). En la ecografa abdominal se apreciaba gas abdominal y dilatacin de asas delgadas con discreta cantidad de lquido subfrnico izquierdo y en fondo de saco de Douglas. Se practic laparotoma exploradora evidencindose lquido serohemtico oscuro libre en cavidad y gran dilatacin de asas de intestino delgado con cambios de coloracin de tipo isqumico de asas ileales (Fig. 2) y de sigma (Fig. 3) conformando un nudo ileosigmoideo gangrenado (Fig. 4). Se procedi a practicar descompresin con aguja de los segmentos dilatados y posterior reseccin en bloque de los segmentos ileales y sigmoideos gangrenados, con anastomosis leo-clica ascendente y colostoma de tipo terminal.
DISCUSIN CASO
Varn de 35 aos sin antecedentes mdicos o quirrgicos de inters que acudi al Servicio de Urgencias por presentar desde haca 6 horas dolor abdominal clico difuso de inicio brusco, de fuerte intensidad, acompaado de vmitos y sudoracin profusa. A la exploracin el paciente estaba afebril, deshidratado con abdomen discretamente distendido y doloroso de forma difusa, con defensa leve a la palpacin y silencio intestinal. La analtica reflejaba discreta leucocitosis 12,4 x 109/L con desviacin a la izquierda y aciEl nudo ileosigmoideo es una emergencia quirrgica infrecuente que puede evolucionar rpidamente a gangrena del segmento ileal y sigmoideo comprometido 1. Inicialmente descrito en 1845 por Parker, en un paciente con un cuadro de obstruccin intestinal condicionado por un anudado del leon en la base del sigma2. Afecta ms a hombres en la cuarta dcada de la vida aunque tambin se ha descrito en la poblacin peditrica. Clnicamente se presenta como un cuadro de obstruccin intestinal alto con poca distensin abdominal,
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C. Ynez y cols.
FIGURA 1. FIGURA 2.
dolor intenso y difuso, deshidratacin y vmitos. Si hay gangrena puede acompaarse de peritonitis severa, acidosis y shock sptico precoz. El diagnstico preoperatorio es difcil debido a lo infrecuente y a los hallazgos inespecficos en la radiologa. Ocasionalmente se aprecia una imagen de doble asa cerrada, el colon sigmoideo dilatado y niveles hidroareos en mltiples asas ileales. Tambin se describe de forma inconstante pero muy sugestiva la desviacin medial del colon descendente. La tomografa puede revelar signos de vlvulo sigmoideo y la imagen del remolino creada por el giro intestinal y del mesocolon, as como signos de isquemia y neumatosis. Aunque la etiologa no est clara hay varios factores descritos que condicionan la formacin del nudo ileosigmoideo. En lo anatmico hay dos consideraciones: la primera es un meso ileal largo y delgado, el cual otorga libre movilidad al intestino delgado, y segundo, un colon sigmoideo largo y redundante asociado a un meso angosto. Tambin el hbito de alimentacin ha demostrado ser otro factor en su etiopatogenia, el consumo de dieta de alto residuo en presencia de un intestino delgado vaco puede condicionar la formacin de nudos ileosigmoideos. Cuando el alimento llena el yeyuno proximal incrementa el peristaltismo condicionando por efecto
FIGURA 3.
de gravedad la cada de las asas del intestino delgado excesivamente mviles en el cuadrante inferior derecho del abdomen, que con un posterior movimiento de rotacin a favor o contra de las agujas del reloj condiciona la formacin del nudo. Una serie de 92 casos de nudos ileosigmoideos a lo largo de 16 aos publicada por Shepard mostr que este
fenmeno ocurra en la tribu de los Bagandans de Uganda quienes comen una vez al da. Tambin se ha descrito en musulmanes en Afganistn quienes comen una nica comida diaria durante la celebracin del Ramadn. Segn la clasificacin propuesta por Alver hay cuatro tipos: la tipo I es la ms comn y ocurre cuando el leon acta como compo-
Nudo ileosigmoideo gangrenado: caso clinico y revisin
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FIGURA 4.
cin depender de las condiciones del paciente, en nuestro caso debido a la inestabilidad se opt por una colostoma dejando la restitucin del trnsito para un segundo tiempo. En nuestro caso el paciente tuvo una evolucin favorable, pese a la extensa necrosis ileoclica. La mortalidad es variable y se ve directamente relacionada con la gangrena, siendo del 6,8% a 8% en casos sin gangrena visceral y del 20% al 100% cuando hay segmentos gangrenados, siendo la causa de muerte ms frecuente el shock sptico. El anudado ileosigmoideo es una causa infrecuente pero grave de obstruccin intestinal, en la cual el paciente sufre rpido deterioro hemodinmico y shock. El diagnstico se basa en la sospecha clnica y la detallada interpretacin de los estudios radiolgicos. La reduccin mediante laparotoma urgente disminuye el riesgo de gangrena de los segmentos involucrados.
nente activo y se envuelve alrededor del colon sigmoide. En la tipo II es el sigma el que envuelve al leon. La tipo III la porcin ileocecal se enrolla alrededor del sigma, y la tipo IV son los casos indeterminados en los cuales no es posible definir el componente activo. No es la nica forma de anudado intestinal ya que se han descrito nudos ileoileales, apendico-ileales e ileocecales. Una vez formado el nudo se crea una oclusin y el hiperperistaltismo contribuye a cerrar rpidamente el nudo retorciendo los mesos y comprometiendo la irrigacin de los segmentos involucrados. Shepard en su serie describe una incidencia de gangrena del 15% en sigma, 34,8% en leon y 40% en ambos segmentos, como fue en nuestro caso. Existe controversia con respecto a la conducta quirrgica ideal cuando no hay isquemia
y todos los segmentos son viables, se argumenta que la simple reduccin es suficiente ya que la recidiva es improbable. Por lo contrario otros recomiendan la sigmoidectoma en todos los casos aunque sea viable, evitando as el riesgo de recidiva. Cuando hay isquemia irreversible, la conducta unnime es la descompresin mediante puncin con aguja o enterotoma controlada y la posterior reseccin de los segmentos gangrenados. No se recomienda la manipulacin del nudo en el intento de reducirlo, dado que conlleva un alto riesgo de perforacin libre, peritonitis y eventual shock sptico. Una vez resecado el leon necrosado se practica anastomosis ileoileal si no hay afectacin del leon distal; si est afectado o el segmento restante es menor de 10 cm es preferible la anastomosis leo-clica ascendente. La decisin de si anastomosar el sigma posterior a su resec-
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ROTURA HEPTICA EN EL SNDROME DE HELLP:
MANEJO CONSERVADOR
INTRODUCCIN
En 1982, Weinstein describe por primera vez el sndrome de HELLP como un cuadro que cursa con hemlisis microangioptica, trombocitopenia e hipertransaminasemia1. Se presenta entre el 1-6% de los embarazos y hasta un 12-20% en casos de pre-eclampsia o eclampsia severas2. La mortalidad materna es elevada, alcanzando el 40-50% cuando se complica con hematoma subcapsular y rotura heptica3. El hematoma subcapsular fue descrito por Aberombic4, y se presenta en un 1% de los casos de sndrome de HELLP. El riesgo de recurrencia oscila entre el 4-27%5. La sospecha clnica, un rpido diagnstico y un agresivo tratamiento multidisciplinar son fundamentales para mejorar la morbi-mortalidad de estas pacientes. El tratamiento del hematoma subcapsular heptico abarca desde la conducta expectante y seguimiento clnico 6, la embolizacin de las arterias hepticas7 o incluso se propone tratamiento quirrgico en presencia de inestabilidad hemodinmica, persistencia del sangrado o aumento del dolor8. En caso de rotura heptica se recomienda el tratamiento quirrgico, que incluye desde el packing, la ligadura de arterias hepticas, resecciones parciales y ocasionalmente se han descrito trasplantes hepticos9. Se ha descrito tambin la utilizacin del bistur de argn10 y de factor VIIa recombinante11 para la hemostasia heptica.
DESCRIPCIN DEL CASO

Paciente de 30 aos procedente de Marruecos, P1001 (paridad: 1 parto a trmino y 1 hijo vivo), con un curso de embarazo correcto y con el antecedente de una preeclampsia en la gestacin anterior. Ingresa a las 38,3 semanas de embarazo en expulsivo, dando a luz un nio de 2.800 g con un parto eutcico y sin anestesia peridural. La tensin arterial (TA) en el posparto inmediato fue de 140/90 mmHg. A las 6 horas posparto inicia cuadro de dolor sbito en hipocondrio derecho resistente a AINE (antiinflamatorios no esteroideos). TA=230/110 mmHg. Se administra un bolus de hidralazina y otro de sulfato de magnesio, que se mantiene en perfusin. El dolor mejora de forma paulatina, y en la tomografa computerizada (TC) abdominal se objetiva edema periportal y perivesicular (Fig. 1), sin la presencia de lquido libre intraabominal. Ante estos hallazgos inespecficos y el intenso dolor de la paciente, se realiza una ecografa para descartar patologa biliar. Se evidencia una vescula biliar prcticamente colapsada, sin colecistitis. A las 2 horas del inicio del cuadro inicia una rpida anemizacin, plaquetopenia (69.000x109/L), hipertransaminemia leve e inestabilidad hemodinmica de difcil control. Ante la sospecha de hematoma subcapsular heptico asociado a sndrome de HELLP, se repite ecografa que demuestra una banda lquida hiperecognica, de 3 cm de grosor sugestiva de hematoma subcapsular e importante cantidad de lquido libre periheptico y en pelvis. Rpidamente se sospecha rotura heptica y se practica arteriografa, en la
Correspondencia
Dr Alexis Luna Aufroy Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Parc Taul de Sabadell Parc Taul s/n 08208 Sabadell E-mail: aluna@tauli.cat
Rotura heptica en el sndrome de hellp: manejo conservador
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que se objetiva un sangrado mltiple y puntiforme de la arteria heptica, con deformidad del contorno heptico por gran hematoma subcapsular de predominio en lbulo heptico derecho (Fig.2). Se decidi ante la situacin de la paciente, embolizar la arteria heptica derecha con partculas de Gelfoam. Se transfundieron 5 concentrados de hemates y 3 bolsas de plasma fresco congelado, consiguindose la estabilizacin de la paciente y descartndose tratamiento quirrgico inmediato. La evolucin result favorable en das posteriores, con difcil control de la TA a pesar de tratamiento con hidralazina y labetalol. Present cifras de ALT=684 U/L y AST=495 U/L que mejoraron de forma progresiva. A las 48 horas se realiza eco-Doppler que demuestra seal Doppler en el inicio de la arteria heptica derecha y en la pared vesicular. La paciente es dada de alta a los 14 das. El control de TC al mes muestra una resolucin completa del sangrado con reabsorcin del hematoma subcapsular y permeabilidad de la arteria heptica (Fig. 3).
FIGURA 1. Primer TC donde se observa edema periportal y perivesicular.
DISCUSIN
En las pacientes en que se sospecha el sndrome de HELLP con rotura heptica y que han de ser sometidas a una cesrea urgente, recomendamos un abordaje quirrgico del hgado en el mismo acto. Si, como en nuestro caso, el sndrome de HELLP se desarrolla en el puerperio y tiene un hgado sano, se puede valorar un manejo ms conservador mediante la embolizacin de la arteria heptica comn o bien una de sus ramas principales, en funcin de la afectacin heptica, siempre que se disponga de esta tcnica. En caso de no disponer de arteriografa de forma gil o bien si la situacin hemodinmica de la paciente no lo permite, recomendamos el manejo quirrgico con packing heptico, ligadura de arteria heptica o bien, en casos ms leves, mediante mtodos hemostticos como el bistur de argn o esponjas hemostticas como Tachosil. Si el hematoma subcapsular est contenido recomendamos un manejo conservador intentando el control de la ten-
FIGURA 2. A) Arteriografa selectiva de tronco celaco que muestra la presencia de imgenes puntiformes mltiples por sangrado heptico difuso, con formacin de hematoma subcapsular. B) Estudio postembolizacin de arteria heptica derecha con partculas de Gelfoam.
sin arterial y se puede valorar la embolizacin de la rama de la arteria heptica del lbulo afectado en caso de signos, como sera el aumento del dolor, que sugieran que el hematoma se puede romper. Ante una situacin de rotura heptica con shock hemorrgico, antes de cualquier accin teraputica se debe intentar corre-
gir los trastornos de la coagulacin con la transfusin de derivados sanguneos, si es preciso. El abordaje quirrgico se debe efectuar mediante una laparotoma media, se debe controlar el hilio heptico mediante maniobra de Pringle y se debe conseguir una correcta exposicin heptica seccionando el ligamento falciforme para intentar el con-
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A. Luna y cols.
2. Sibai BM. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-6. 3. Sibai BM. Risc factors associated with pre-eclampsia in healthy nulliparous women. The Calcium for Pre-eclampsia Prevention (CPEP) Study group. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1003-10. 4. Aberombic J. Haemorrage of the liver. London Medical Gazette 1884;34:792-4. 5. Rojas G. HELLP syndrome.Critical state.Current concepts.Ginecol Obstet Mex 1996;64:64-72.
FIGURA 3. A) TC de control al mes. Resolucin ad integrum del hematoma subcapsular con mnima banda residual y con perfusin heptica homognea. B) Reconstruccin MIP coronal del angioTC que muestra permeabilidad de arteria heptica.
6. Pilco P. Ruptured subcapsular hepatic hematoma associated with HELLP syndrome. Rev Gastroenterol Per 2006;26(2):207-10. 7. Rinehart BK. Preeclampsia-associated hepatic hemorrhage and rupture: mode of management related to maternal and perinatal outcome. Obstet Gynecol Survey 1999;54:196. 8. Wilson RH. Postpartum rupture of subcapsular hematoma of the liver. Acta Obstet Gynecol Scandinav 1992;71:394. 9. Reck T. Surgical treatment of HELLP sybdrome-associated liver rupture. An update. Eur J Gynecol Reprod Biol 2001;99(1):57-65. 10. Shrivastava VK. Argon beam coagulator for treatment of hepatic rupture with hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets (HELLP) syndrome. Obstet Gynecol 2006;107:525-6. 11. Dart BW. A novel use of recombinant factor VIIa in HELLP associated with spontaneous hepatic rupture and abdominal compartment syndrome. J Trauma 2004;57(1):171-4.
trol de la hemostasia y en su defecto realizar un packing heptico. Puede ser precisa la ligadura de una rama o la propia arteria heptica. La embolizacin o ligadura de la arteria heptica o de una de sus ramas principales, en un hgado sano, suele producir como efecto secundario una citlisis transitoria sin mayor trascendencia clnica. Esto es debido al mayor flujo que aporta la cir-
culacin portal. Si la embolizacin se realiza con partculas de Gelfoam suele ser reversible mientras que si se realiza con coils puede ser permanente.
BIBLIOGRAFA
1. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzimes and a low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67.
E. Garca Abril1, B. Prez Cabrera1, J. Maldonado Contreras2, J.M. Garca Gil1 1Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivoa, 2Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital Universitario San Cecilio, Granada.
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CASO CLNICO
INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
INTRODUCCIN
Los incidentalomas suprarrenales son descritos como lesiones suprarrenales, clnicamente silentes, descubiertos mediante alguna tcnica de imagen durante el estudio de una entidad nosolgica no relacionada inicialmente con las glndulas suprarrenales1. Si el tumor no es hormonalmente activo no dar una clnica definida, alcanzando un tamao considerable que, finalmente, ser el que determine las molestias por compresin de rganos vecinos. Es de destacar la importancia de protocolos multidisciplinares de actuacin clnica, con la finalidad de consensuar la estrategia diagnstico-teraputica de esta entidad clnica y, as, evitar las potenciales complicaciones de un tratamiento inadecuado. Presentamos el caso complejo de un incidentaloma suprarrenal izquierdo, orientado inicialmente como una masa qustica de cola de pncreas, que result ser un feocromocitoma con carcter poco agresivo.
Correspondencia
Hospital Universitario San Cecilio. Avenida Dr. Olriz/sn 18012 Granada Email: edugarabril@aecirujanos.es
DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO

Anamnesis: mujer de 45 aos, fumadora de 10-15 cigarrillos al da. Exbebedora. Depresin mayor once aos atrs, con nuevo brote en tratamiento antidepresivo durante los ltimos cuatro meses (coincidiendo con problemas familiares), diagnosticada de diabetes leve y dislipemia en los ltimos seis meses, cefaleas tipo migraa. Apendicectomizada. La paciente es estudiada en consulta de Servicio del Aparato Digestivo por historia
de malestar en mesogastrio de 1-2 aos de evolucin, aumentando con la ingesta y acompaado de vmitos alimentarios ocasionales y sntomas vegetativos (taquicardia, sudoracin fra y sensacin de mareo sin prdida de conocimiento). Asmismo presentaba cuadro diarreico de 7 a 11 deposiciones lquidas al da, abundantes y sin productos patolgicos, sin respetar el descanso nocturno. Prdida de peso (15 kg durante el ltimo ao) asociado a decaimiento general progresivo, sin fiebre. Fue estudiada por el Servicio de Cardiologa de manera ambulatoria sin evidenciar patologa cardiovascular y catalogada de sndrome ansioso. Nunca diagnosticada de hipertensin arterial (HTA). Exploracin fsica: en la exploracin la paciente estaba consciente y orientada con regular estado general, delgadez y sensacin de enfermedad. Coloracin mucocutanea normal, no adenopatas perifricas y auscultacin cardiorrespiratoria dentro de la normalidad, tensin arterial (TA) 134-85 mmHg, frecuencia cardaca (FC) 88 lat/min. Abdomen excavado con distasis de msculos rectos anteriores, dolor selectivo a la palpacin en epigastrio y zona paraumbilical izquierda a la palpacin profunda, sin poder apreciar masas. Ruidos intestinales conservados. Sin edemas en miembros inferiores. Pruebas complementarias: Hemograma y bioqumica: glucemia 134 mg/dl, colesterol 309 mg/dl y resto dentro de la normalidad.
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E. Garca y cols.
FIGURA 1.
FIGURA 2.
Hormonas tiroideas normales. Ecografa abdominal: masa hipoecoica a nivel de cuerpo y cola de pncreas de 7,4 x 10 cm con reas qusticas perifricas e imgenes compatibles con necrosis tumoral. Hgado, vescula, va biliar y
bazo sin alteraciones. Rin izquierdo desplazado por la masa. Marcadores tumorales: CEA 6,2 ; Ca 19.9, Ca 125, Ca 15.3 dentro de la normalidad. TC abdominal con contraste intravenoso: neoformacin esferoidal a nivel de cola
de pncreas, capsulada, definida, que rechaza estmago y comprime rin izquierdo, mostrndose en el ngulo del receso pancretico y la adrenal izquierda sin apreciarse infiltracin de estos. La formacin no presenta calcio discontinuo, curvilneo perifrico o puntiforme. Se evidencian reas qusticas no modificables al medio de contraste iodado ev y reas slidas con realce dishomogneo. No se observan reas de afectacin grasa ni linfadenopatas retroperitoneales (Fig.1). PAAF de masa retoperitoneal: tumor con gran componente mesenquimal, compatible con tumor papilar. Con la sospecha clnica de neoplasia papilar de cola de pncreas, la paciente es remitida a nuestro servicio para ciruga electiva, realizndose el estudio preanestsico pertinente. Intervencin quirrgica: se practica laparotoma subcostal bilateral, identificando un pncreas de aspecto normal, bazo de pequeo tamao y una gran tumoracin pararrenal izquierda que en principio parece depender de la glndula suprarrenal izquierda o al menos est en ntimo contacto con esta (Fig. 2). Durante la extirpacin del tumor, la paciente comienza a presentar TA 170- 110 mmHg y FC 120 lat/min que se interpreta como insuficiente analgesia, instaurndose perfusin con remifentanilo, que no consigue frenar ni la taquicardia ni la HTA. Trascurridos 10 min presenta TA 180/120 mmHg y FC 135 lat/min, motivo por el que se detiene la intervencin y se administran 2 mg de propanolol. Pocos minutos despus comienza una desaturacin importante decreciente de 93-78% de oxgeno. A la auscultacin aparecen crepitantes y la TA sistlica se hace indetectable lo que hace pensar en edema pulmonar por fallo ventricular izquierdo incapaz de vencer una poscarga tan elevada. Llama la atencin la palidez intensa de la paciente, la pequea amplitud de la onda del pulso a pesar de la HTA y la oligoanuria hasta ese momento. Se procede a la estabilizacin de la paciente mediante aspiracin de lquido a travs del tubo orotraqueal, presin espirato-
Incidentaloma suprarrenal
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ria final positiva y corticoterapia, administrndose bolo de 25 mg de urapidilo y 40 mg de furosemida. Tras mejorar la situacin hemodinmica de la paciente, se realiza ligadura del pedculo vascular y se completa la reseccin tumoral. Perodo postoperatorio: La paciente ingresa en reanimacin, extubndose la misma tarde, precisando frmacos vasoactivos durante 24 horas y completando tres das en total hasta su traslado a sala de Ciruga, donde evoluciona favorablemente siendo dada de alta a los 13 das de la intervencin, previo estudio por servicio de Endocrinologa. En el seguimiento, a los diez meses, la paciente ha ganado peso, se encuentra asintomtica y sin alteraciones en el estudio hormonal. Funcin y morfologa tiroidea normales. Anatoma patolgica: (Fig. 3) el informe definitivo es de tumoracin aparentemente circunscrita, slido-qustica de dimensiones 11x9x6 cm con zonas amarillentas y anaranjadas en superficie correspondientes a corteza suprarrenal, diagnstico feocromocitoma. En el estudio inmunohistoqumico se correlaciona con variedad de comportamiento poco agresivo.
FIGURA 3.
COMENTARIOS Y DISCUSIN
En ocasiones las masas retroperitoneales, sobretodo las de gran tamao, plantean problemas de diagnstico diferencial a pesar del gran avance de las tcnicas de imagen. En especial el carcinoma papilar seroso de pncreas y el schwanoma retroperitoneal son tumores que pueden plantear este tipo de problemas confundindose, a veces, con masas suprarrenales y viceversa2,3. A pesar de que la tomografa computerizada es la tcnica de imagen ideal y ms utilizada para identificar y definir tumoraciones retroperitoneales, algunas masas de gran tamao y de localizacin en hipocondrio izquierdo pueden plantear problemas de diagnstico a la hora de delimitar el origen y relaciones de estas mediante tcnicas de imagen. Es por esto la importancia de incidir en la necesidad de un abordaje multidisciplinar en el diagnstico de este tipo de lesiones. Es de destacar en estas situaciones, la importancia de la histo-
FIGURA 4. Algoritmo diagnstico/teraputico.
ria clnica, junto con el uso de las determinaciones hormonales, tcnicas de imagen e histolgicas necesarias para hacer la mejor aproximacin diagnstica a la hora de plantear la mejor estrategia teraputica. En el caso que hemos presentado, varias son las preguntas a las que hemos de responder: se trata en senso estricto de un incidentaloma tal y como se ha definido? De haberse sospechado en la TC, tendramos que haber solicitado un estudio hormonal? Se habra realizado la PAAF? Se habra resecado? En realidad el feocromocitoma fue sospechado en la propia intervencin ya que la ausencia de hipertensin, los antecedentes
de alcoholismo y sndrome depresivo y la clnica predominantemente digestiva, hicieron que no se tomara en consideracin este diagnstico a pesar de que la taquicardia y sudoracin, atribuidas a sus crisis de ansiedad, as como la diarrea y prdida de peso podran justificarse con este cuadro. De otro lado, los informes de la ecografa y TC abdominal describiendo una lesin ocupante de espacio pancretica, hicieron que el digestlogo no se planteara realizar ningn estudio hormonal previo. Si se hubiera sospechado una lesin suprarrenal, habra cambiado la estrategia? La necesidad de realizar estudios hormonales sistemticos a todos los pacientes porta-
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E. Garca y cols.
Tabla 1. Determinaciones hormonales5

Feocromocitoma:cido vanilmandlico, catecolaminas y metanefrinas en orina/24 h. Gammagrafa con I-MIBG, en caso de dudas. Hiperaldosteronismo: potasio srico, aldosterona y renina plasmtica. Sndrome de Cushing subclnico: test de Nugent (1 mg de dexametasona la noche anterior a la determinacin de cortisol plasmtico). Hiperplasia adrenal congnita en varones: 17- OH progesterona. Carcinoma suprarrenal: puede aparecer elevado el sulfato de dihidroepiandrosterona.
Tabla 2. Criterios radiolgicos de malignidad5

TC Aspecto heterogneo de la masa. Contorno irregular. Invasin de estructuras adyacentes. Metstasis o adenopatas. Ms de 18 unidades Hounsfield. RMN Los carcinomas suelen presentar un refuerzo en T2. Los adenomas muestran una prdida de seal por su alto contenido lipdico.
dores de una masa suprarrenal ha estado en discusin y, si bien, en teora, slo tendran rendimiento en aquellos pacientes que tuvieran una sospecha de funcionalidad por criterios clnicos y/o analticos bsicos, la potencial agresividad del feocromocitoma hace que actualmente se aconseje realizar un estudio hormonal bsico a todos los pacientes con sospecha de masa suprarrenal, an estando asintomticos1. En los adenomas suprarrenales, la grasa intracitoplasmtica produce una atenuacin baja en la TC no contrastada mientras que los no adenomas producen una atenuacin ms elevada. En la TC contrastada, retardada, los adenomas muestran un lavado rpido del medio de contraste, mientras que los tumores suprarrenales no adenomas tienen un lavado retardado. Diez minutos despus de la administracin del medio de contraste, se lava ms del 50% del medio de contraste, lo que da una sensibilidad y especificidad del 100% para el diagnstico de adenoma, como se ha comprobado comparando pacientes con adenomas y aquellos con carcinomas, feocromocitomas o metstasis. Aunque el fenotipo de la imagen no es predictivo de la funcin hormonal, predice la patologa subyacente, siendo los pacientes con imgenes de incidentalomas suprarrenales sospechosos, candidatos para la reseccin quirrgica.
En la citologa se observaron grupos de clulas de aspecto epitelial, escaso pleomorfismo y citoplasma amplio. Entre las tinciones efectuadas al bloque de parafina confeccionado se encontr positividad a la vimentina, por lo que se inform de tumor con gran componente mesenquimal compatible con tumor papilar. De haberse localizado correctamente la lesin, la PAAF hubiera estado contraindicada sin antes descartar un feocromocitoma, ya que esta maniobra puede provocar una crisis hipertensiva e incluso la muerte del paciente4. Su rendimiento es bajo y slo se aconseja en caso de metstasis nica con neoplasia previa conocida5. Un correcto diagnstico basado en la sospecha clnica, pruebas bioqumicas y tcnicas de imagen, es la base para la fundamental preparacin preoperatoria mediante la administracin de drogas vasoactivas de tipo , antagonistas y bloqueantes de canales de calcio, que llega a reducir la morbimortalidad intraoperatoria de un 20-45% a un 2,9%6. En cuanto a los criterios de reseccin, se estima que del total de pacientes con incidentaloma, entre un 1-9% presentarn cncer adrenocortical y un 2-20% hipersecrecin hormonal1. La reseccin estar indicada en cualquiera de las siguientes circunstancias: masas hormonalmente funcionantes (Tabla 1), mayo-
res o iguales de 4 cm, criterios radiolgicos de malignidad (Tabla 2), angiomiolipomas y metstasis nicas de neoplasia conocida5. En nuestra paciente, el tamao de la lesin, aun siendo no funcionante y de caractersticas benignas, justificaba su reseccin. La laparotoma por va anterior es lo indicado en estos casos, quedando la laparoscopia para lesiones de tamao ms reducido5,7. La prevalencia de un feocromocitoma en la poblacin general es del 0,13% y de los incidentalomas, del 6,5%. Este tumor se origina a partir de las clulas cromafines de la mdula suprarrenal, que produce, almacena y secreta catecolaminas. El feocromocitoma es un tumor con una morbi-mortalidad cardiovascular alta si no se trata adecuadamente, siendo la reseccin quirrgica la nica terapia curativa hasta el da de hoy. No existen criterios histolgicos ni citolgicos definitivos de malignidad, establecindose dicho diagnstico con base en la invasin tumoral de estructuras adyacentes, a la recidiva local tras la reseccin y a la existencia de metstasis.8 La trada de cefalea, sudoracin y palpitaciones en pacientes hipertensos conduce al diagnstico de feocromocitoma con una especificidad del 94% y una sensibilidad del 91%8. Por otra parte, pueden aparecer tambin hipotensin ortosttica, ansiedad, diarrea, estreimiento, prdida de peso, arritmias, hiperglucemia, hipercalcemia, alcalosis hipocalimica, incluso sndrome febril, por lo que se ha llegado a llamar al feocromocitoma el gran simulador. El diagnstico bioqumico de eleccin es la determinacin de catecolaminas, metanefrinas y cido vanilmandlico en orina de 24 horas. La gammagrafa con I-MIBG nos proporciona informacin anatmica, pero sobre todo funcional, con una sensibilidad del 90% y una especificidad cercana al 100%. Adems nos informa sobre la existencia de lesiones a otros niveles o de la presencia de metstasis. El hallazgo incidental de una masa suprarrenal obliga a realizar un diagnstico diferencial con el feocromocitoma. Al menos el 10% de los feocromocitomas son extraadrenales y en ocasiones no se localizan en la cavidad abdominal8, motivo por
Incidentaloma suprarrenal
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el que ser necesario utilizar tcnicas de imagen, adems de para elegir la mejor va de abordaje quirrgico, valorar criterios radiolgicos de malignidad. La preparacin preoperatoria est basada fundamentalmente en la administracin de6: bloqueante, como la fenoxibenzamina a dosis creciente, segn tolerancia (inicialmente 20 mg/h/8 h hasta 60-120 mg/da) o el prazosn (8-12 mg/da). Se recomienda su utilizacin entre 10 y 14 das previos a la ciruga. bloqueantes cuando existan alteraciones del ritmo cardiaco, el ms usado es el propanolol (30 mg/da aumentando la dosis hasta 80-120 mg/da). Debindose pautar siempre despus de, al menos una semana, el bloqueo , nunca antes. En las 24 horas previas a la ciruga puede ser conveniente iniciar sueroterapia y tratamiento con calcio antagonistas para revertir la situacin de alta resistencia perifrica que existe en estos pacientes9.
En lo referente al abordaje quirrgico, se suele realizar laparotomas subcostales y medias en caso de paragangliomas abdominales y tumores de gran tamao; el abordaje laparoscpico est indicado para masas inferiores a 8 cm y sin criterios de malignidad5. La manipulacin tumoral ha de ser cuidadosa, con ligadura vascular previa. Este es el momento de mayor riesgo de crisis hipertensiva por la liberacin de catecolaminas, y donde una tcnica quirrgica depurada, y el correspondiente apoyo anestsico harn que la intervencin sea segura y exitosa.
3. Demir MK, Unlu E, Genchellac H, Temizoz O, Ozdemir H. Primary serous papillary carcinoma of the retroperitoneum: magnetic resonance imaging findings with pathologic correlation. Australas Radiol. 2007 Oct;51 Spec No.:B71-3. 4. Sood SK, Balasubramanian SP, Harrison BJ. Percutaneous biopsy of adrenal and extra-adrenal retroperitoneal lesions: beware of catecholamine secreting tumours!. Surgeon 2007;5(5):279-81. 5. Fe Candel M, Flores B, Albarracn A, Soria V, Miguel J, lvaro Campillo, del Pozo P, Sol Alcaraz M, Aguayo JL. Incidentalomas suprarrenales. Una enfermedad en auge. Cir Esp 2006;79:237-40. 6. van der Horst-Schrivers AN, Kerstens MN, Wolffenbuttel BH. Preoperative pharmacological management of phaeochromocytoma.Neth J Med 2006 Sep;64(8):290-5. 7. Jaime Ruiz-Tovar, Joaqun Prez de Oteyza, Natalia Alonso Hernndez, Mara Dez Tabernilla, Roberto Rojo Blanco, Mara Vicenta Collado Guirao, Augusto Garca Villanuev. Adrenalectoma laparoscpica. Cir Esp 2007;82:161-165. 8. Rodrguez Gonzlez JM, Parrilla Paricio P, Piero Madrona A. Feocromocitoma. En: A. Sitges Serra, J.J. Sancho Insenser. Gua clnica de ciruga endocrina (AEC). Madrid: Aran.1999;p:143-149. 9. Karel P, Marston LW, Graeme E, MacClellan W, David G. Recent advances in genetics, diagnosis, localization and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 2002;134:315-329.
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TEST DE AUTOEVALUACIN
Volumen 1 - Nmero 1 / Septiembre 2009 CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada uno de los casos clnicos presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado Publicaciones. A continuacin se publican las preguntas correspondientes al nmero anterior de CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompaadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acreditacin por favor consultar la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos www.aecirujanos.es.
GANGRENA DE FOURNIER 1. El diagnstico de gangrena de Fournier es: A.Eminentemente clnico. B. Basado en estudios de laboratorio. C.Combinacin de manifestacin clnica ms estudios por imgenes. D.Anatomopatolgico.
Norton KS, Johnson LW, Perry T. Management of Fournier's gangrene: an eleven year retrospective analysis of early recognition, diagnosis, and treatment. Am Surg 2002; 68(8):70913. 3. La derivacin uretral est indicado en: A.Todos los casos. B. En casos de insuficiencia renal. C.Cuando exista compromiso infeccioso de la uretra. D.En pacientes ancianos.
Saffle JR, Morris SE. Fournier's gangrene: management at a regional burn center. J Burn Care Res 2008; 29(1):196-203.
OBSTRUCCIN INTESTINAL POR HERNIA INCISIONAL POSTLAPAROSCOPIA TRATADA MEDIANTE LAPAROSCOPIA 1. De las siguientes afirmaciones, cul no es correcta?: A.El desarrollo de la laparoscopia ha disminuido la incidencia de eventraciones. B. La aparicin de hernias incisionales tras laparoscopia puede producirse en el postoperatorio inmediato. C.En los puertos de 5 mm no se desarrollan hernias. D.Los efectos del CO2 comprimido contribuye al desarrollo de la hernia. E. El estado nutricional, obesidad o infeccin son factores predisponentes al desarrollo de hernias.
Respuesta: A Su diagnostico se basa en la presencia de tumefaccin ms necrosis y supuracin de la zona perineal o escrotal. Laucks SSII. Gangrena de Fournier. Surg Clin North Am 1994;74(6): 1339-52.
2. Su tratamiento consiste en: A.Antibioticoterapia va oral. B. Estabilizacin hemodinmica + desbridacin quirrgica + antibioticoterapia. C.Tratamiento quirrgico programado. D.Estabilizacin hemodinmica + desbridacin quirrgica.
Respuesta: C La extensin de la necrosis a la zona uretral es una indicacin de derivacin, como tambin el antecedente de obstruccin o trauma. Irazu JC, Miceu J. Gangrena de Fournier, nuestra experincia clinica, etiopatogenia y tratamiento. Actas Urol Esp 1999;23(9):778-783.
4. Cul es la comorbilidad ms frecuente en estos pacientes?: A.Tabaquismo. B. Diabetes mellitus. C.Sedentarismo. D.Alcoholismo. Respuesta: B La diabetes representa la comorbilidad ms frecuente, presente en el 55% de los casos.
Respuesta: B Que el paciente sobreviva depende de un correcto tratamiento basado en: estabilizacin hemodinmica, una amplia desbridacin quirrgica de urgencia y una correcta antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro.
Respuesta correcta: C Aunque infrecuentes, los movimientos en diferentes direcciones del material quirrgico pueden ampliar significativamente el defecto, con el consiguiente desarrollo de la hernia. Referencia bibliogrfica: 1.
Test de autoevaluacin
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2. Seale la afirmacin incorrecta: A.La incidencia de las hernias incisionales en laparoscopia es de 1,5-1,8%. B. Su incidencia es mayor de lo reflejado en los estudios, debido a la existencia de pacientes asintomticos no diagnosticados. C.Se pueden presentar a largo plazo tras la intervencin. D.El diagnstico inicial puede ser difcil, siendo la TC definitiva para su diagnstico. E. Aparecen con mayor frecuencia a partir del 9 da postoperatorio.
E. El vaco del neumoperitoneo es un factor favorecedor de la hernia. Respuesta correcta: B El mover la pared durante la extraccin del gas favorece la liberacin del intestino que puede quedar atrapado por el efecto de vaco que se produce. Referencia bibliogrfica: 6.
D.Invasin capsular y vascular, con frecuentes focos de necrosis. E. Puede representar una neoplasia entera o asociarse con el carcinoma diferenciado, folicular o papilar.
CARCINOMA INSULAR DE TIROIDES CON METSTASIS PULMONARES 1. Respecto al carcinoma insular de tiroides, seale la respuesta correcta: A.Se origina a partir de las clulas parafoliculares. B. Se trata de una variante de buen pronstico. C.Raramente metastatiza va hemtica. D.Es especialmente frecuente en el Sudeste asitico. E. Todas las respuestas anteriores son falsas.
Respuesta correcta: E La mayor frecuencia de aparicin es en el postoperatorio inmediato entre el 1 y 9 da postoperatorio, con clnica de obstruccin intestinal. Referencia bibliogrfica: 8.
3. De las siguientes afirmaciones, seale la incorrecta: A.Las hernias de aparicin precoz debutan habitualmente con vmitos y distensin abdominal. B. En este tipo solo existe defecto aponeurtico. C.En la obesidad mrbida debido a la laxitud preperitoneal puede desarrollarse una hernia, a pesar de un adecuado cierre aponeurtico. D.En las de presentacin tarda el saco herniario est formado por el peritoneo. E. Existe un tercer tipo en que el intestino protuye directamente a travs de la piel.
Repuesta correcta: B En las hernias precoces existe defecto tanto del peritoneo como de la aponeurosis, quedando el intestino atrapado en el trayecto. Referencia bibliogrfica: 7.
4. En cuanto a la prevencin de las hernias incisionales, seale la incorrecta: A.Evacuar progresivamente el CO2. B. Mover la pared abdominal durante la evacuacin del gas favorece el atrapamiento del intestino en el trayecto del trcar. C.Se debe retirar el trcar bajo control visual para comprobar la ausencia de sangrado y de adhesiones viscerales. D. Sutura sistemtica del defecto peritoneal y aponeurtico en los orificios de 10-12 mm.
Respuesta correcta: E El carcinoma insular de tiroides es un tumor maligno de bajo grado de diferenciacin de la glndula tiroides generado por proliferacin a partir del epitelio folicular (respuesta A falsa). Se trata de un tumor de peor pronstico que las variantes diferenciadas papilar y folicular (respuesta B falsa), con habitual diseminacin extratiroidea, tanto linftica como hemtica (respuesta C falsa). Se ha encontrado mayor frecuencia en Italia y Paraguay (respuesta D falsa). Por tanto, todas las afirmaciones son falsas (respuesta E correcta). Hassoun AAK, Hay ID, Goellner JR, Zimmerman D. Insular thyroid carcinoma in adolescents. A pontential lethal endocrine malignancy. Cancer 1997;79:1044-8. Naranjo-Gmez JM, Folqu-Gmez E, Moreno-Mata N, et al. Carcinoma insular de tiroides. Una neoplasia poco frecuente pero agresiva. Cir Esp 2005;77(4):236-9.
2.Todas las caractersticas microscpicas descritas a continuacin son propias del carcinoma insular de tiroides, excepto: A.Formacin de islotes de clulas tumorales con un nmero variable de pequeos folculos con tiroglobulina. B. Clulas grandes y homogneas. C.Actividad mittica siempre presente.
Respuesta correcta: B Las caractersticas descritas por Carcangiu et al son: formacin de islotes de clulas tumorales, que contienen un nmero variable de pequeos folculos con tiroglobulina (respuesta A correcta), clulas pequeas y homogneas en cuanto a su tamao (respuesta B falsa), actividad mittica variable pero siempre presente (respuesta C correcta), invasin capsular y vascular (respuesta D correcta) y frecuentes focos de necrosis. Puede representar una neoplasia entera o asociarse con el carcinoma diferenciado, folicular o papilar (respuesta E correcta). Carcangiu ML, Zampi G, RosaiJ. Poorly indifferentiated (insular) thyroid carcinoma. A reinterpretation of Langhans wuchernde struma. Am J Surg Pathol 1984;8:655-68.
3. El tratamiento del carcinoma insular de tiroides debe incluir: A.Hemitiroidectoma del lbulo afectado por el tumor. B. Tiroidectoma total. C.Tiroidectoma total y diseccin ganglionar del cuello. D.Tiroidectoma total y diseccin ganglionar del cuello, seguido de ablacin con yodo radiactivo de las metstasis y posible adyuvancia con radioterapia y quimioterapia. E. Quimioterapia y radioterapia de forma paliativa.
Respuesta correcta: D Se recomienda realizar un tratamiento enrgico con tiroidectoma total y diseccin ganglionar del cuello, seguido de la ablacin con yodo radiactivo de las metstasis. Otros tratamientos adicionales que tambin hay que considerar son la radioterapia y la quimioterapia. (respuesta D correcta). Rodrguez JM, Parrilla P, Moreno A, Sola J, Pinero A, Ortiz S, et al. Insular carcinoma: infrequent subtype of thyroid cncer. J Am Coll Surg 1998;187:503-8.
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Flynn SD, Forman BH, Stewart AF, Kinder BK. Poorly indeffierentiated (insular) carcinoma of the thyroid gland: an aggressive subset of differentiated thyroid neoplasm. Surgery 1998; 104:963-70. 4. Respecto al pronstico del carcinoma insular de tiroides, seale la afirmacin correcta: A.El componente insular dominante en un tumor tiroideo implica peor pronstico que cuando es mnimo o no est presente. B. Con tratamiento apropiado, se pueden obtener supervivencias prolongadas. C.La evolucin natural es mala, con tendencia a las metstasis linfticas y hemticas. D.Las recurrencias y fallecimientos son numerosos. E. Todas son correctas.
Respuesta correcta: A La hernia inguinal indirecta es la hernia ms frecuente en varones y mujeres. La hernia crural es ms frecuente en mujeres. En varones la presentacin de la hernia ms comn es la hernia inguinal indirecta. Merello Lardies J. Hernias y Eventraciones. En Ciruga de Michans, Oria A y Ferraina P. 2000;35: 422. Ed. El Ateneo, Buenos Aires.
2. Cul es la primera causa de muerte por cncer en la poblacin occidental y el tumor digestivo ms frecuente?: A.Cncer de pncreas. B. Cncer de esfago. C.Cncer colorrectal. D.Cncer de va biliar. E. Cncer de estmago.
mentado con un estudio por imgenes dado que el diagnstico del contenido del saco es fundamental para la tctica quirrgica. Merello Lardies J. Hernias y Eventraciones. En Ciruga de Michans, Oria A y Ferraina P. 2000;35:424-426. Ed. El Ateneo. Buenos Aires.
4. Una hernia inguinal irreductible se caracteriza por: A.Dolor agudo, fiebre y falta de eliminacin de gases. B. Imposibilidad de mantener el contenido del saco en la cavidad abdominal. C.Diagnstico clnico de peritonitis a punto de partida de la hernia inguinal. D.Ninguna es correcta. E. Todas son correctas.
Respuesta correcta: E El componente insular dominante en un tumor tiroideo implica peor pronstico que cuando es mnimo o no est presente (respuesta A correcta). Se trata de una neoplasia con evolucin natural mala, pero con tratamiento algunos tienen supervivencias prolongadas (respuesta B correcta). No obstante, la evolucin a pesar de tratamiento suele ser desfavorable, con numerosas recurrencias y fallecimientos (respuestas C y D correctas). Por tanto, todas las afirmaciones son correctas (respuesta E correcta). Naranjo-Gmez JM, Folqu-Gmez E, Moreno-Mata N, Moldes-Rodrguez M, MartnezMartnez P, Gonzlez-Aragoneses F, OruscoPalomino E. Carcinoma insular de tiroides. Una neoplasia poco frecuente pero agresiva. Cir Esp 2005;77(4):236-9.
Respuesta correcta: C El cncer de colon es el tumor ms frecuente en varones luego del cncer de prstata y pulmn y luego del cncer de mama en la mujer. Bonadeo F. Colon y Recto en Ciruga de Michans, Oria A y Ferraina P. Cap 2000;44: 843. Ed El Ateneo, 5 Ed. Buenos Aires. Rozman C. Compendio de Medicina Interna. Ed. Harcourt Brace, 1997. Madrid. Consenso Argentino para la Prevencin del Cancer Colorrectal, 2004. http:// www. acamedbai.org.ar/pagina/academia/consenso%20colo rrectal.htm NCCN Practices in Clinical Oncology, 2008 Colon Cancer, MS1-2-3. Online-version.
3. De acuerdo al contenido del saco herniario debe plantearse: A.No es importante dado que lo principal es la plstica de la pared inguinal. B. El contenido del saco puede realizarse nicamente mediante el examen fsico. C.Permite realizar el diagnstico diferencial con otras situaciones clnicas. D.Define si la plstica ser con colocacin de prtesis o no. E. 1 y 4 son correctas.
Respuesta correcta: D Una hernia inguinal irreductible se caracteriza porque su contenido no puede ser totalmente reintegrado a la cavidad abdominal. Son ms frecuentes en las hernias crurales, inguinales indirectas y umbilicales. Su instalacin es insidiosa por lo cual carece de sntomas propios y especficos. Merello Lardies J. Hernias y Eventraciones. En Ciruga de Michans, Oria A y Ferraina P. Cap 35:419. Ed. El Ateneo, 2000. Buenos Aires.
5.Ante un paciente con una probable enfermedad neoplsica (cncer de colon) estadio IV con compromiso de la regin inguinal por recurrencia de la enfermedad a dicho nivel, Ud qu conducta tomara?: A.Laparoscopia exploradora. B. Quimioterapia adyuvante. C.Tratamiento paliativo. D.Completara la estadificacin para resolver la tctica adecuada. E. Ninguna es correcta.
CNCER DE COLON CON COMPROMISO DEL PERITONEO Y EPIPLN MAYOR PRESENTNDOSE COMO HERNIA INGUINAL IRREDUCTIBLE 1. Cul es la hernia ms frecuente en varones?: A.Hernia inguinal indirecta. B. Hernia inguinal directa. C.Hernia inguinal mixta. D.Hernia crural. E. Hernia umbilical.
Respuesta correcta: C El diagnstico diferencial debe realizarse con otras situaciones clnicas tales como el hidrocele, hematocele y tumores de la pared. Puede realizarse con el examen fsico, pero es fundamental ser comple-
Respuesta correcta: D La estadificacin del cncer de colon, en particular en estadios avanzados es la primera actitud diagnstica y teraputica a realizar, dada las diferentes opciones de tratamiento en cada estadio y si la forma de presentacin de estos casos es sintomtica o slo fue diagnosticada por un estudio de rutina o seguimiento. NCCN Practices in Clinical Oncology, 2008. Colon Cancer, MS1-2-3. Online-version.
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CONTRABANDO DE DROGAS CON HUMANOS COMO TREN DE MERCANCAS: CIRUGA URGENTE EN CASO DE INTOXICACIN AGUDA POR COCANA 1. Cul de las siguientes zonas no suele ser un punto de obstruccin por paquetes de cocana?: A.Vlvula ileocecal. B. ngulo esplnico. C.ngulo de Treitz. D.Ploro. E. ngulo heptico.
Respuesta correcta: E Existen casos de positividad para txicos en la orina por contaminacin por droga de la capa externa de los paquetes durante su preparacin, o bien, porque el ltex es semipermeable, permitiendo la difusin de una pequea cantidad del txico a la luz intestinal4. Segn un estudio publicado3 slo un pequeo porcentaje (3,7%) de los pacientes con ansiedad, dolor abdominal y nuseas presentan complicaciones. Existen signos radiolgicos de rotura inminente como el halo radiolcido (gas) alrededor del cuerpo extrao5.
3. Qu prueba diagnstica no recomendaras de entrada en caso de sospecha de ingesta de paquetes de cocana?: A.Rx simple de abdomen. B. Ecografa. C.TC abdominal. D.Gastroscopia. E. RMN.
foracin siendo la TC la tcnica precisa para localizar cuerpos extraos. Existen series en las que los paquetes de cocana y herona se extrajeron por gastroscopia o colonoscopia, pese a los resultados satisfactorios, su uso es controvertido por el gran riesgo de rotura6.
4. Cul de las siguientes situaciones sera indicacin de ciruga urgente?: A.Anlisis de orina positivo para cocana. B. Suboclusin/oclusin. C.Presencia de cuerpo extrao en el tracto gastrointestinal. D.Antecedentes de ingesta de paquetes de droga. E. Ansiedad, dolor abdominal y nuseas.
Respuesta correcta: C Los puntos de obstruccin ms frecuentes son: ploro, vlvula ileocecal y flexuras heptica y esplnica del colon4.
2. Cul de los siguientes datos implica intoxicacin aguda por cocana?: A.Taquicardia B. Taquipnea. C.Hipertensin. D.Anlisis de orina positivo para cocana. E. Halo radiolcido alrededor del cuerpo extrao en la radiografa de abdomen.
Respuesta correcta: D La tcnica de eleccin sigue siendo la radiografa simple, los ultrasonidos pueden detectar leo y/o lquido libre intraabdominal en caso de per-
Respuesta correcta: B Existen signos radiolgicos de rotura inminente como el halo radiolcido (gas) alrededor del cuerpo extrao5 que junto con un paciente con signos y sntomas de intoxicacin aguda y la oclusin seran las tres indicaciones de tratamiento quirrgico urgente. Segn un estudio publicado3 slo un pequeo porcentaje (3,7%) de los pacientes con ansiedad, dolor abdominal y nuseas presentan complicaciones.
NORMAS DE PUBLICACIN
Los contenidos de la revista de Casos Clnicos de Ciruga General incluyen a todos los propios de la especialidad, haciendo nfasis en los principales temas de las bases fisiopatolgicas de la Ciruga, como la infeccin quirrgica, la oncologa, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrizacin. Dentro de los temas de la ciruga se diferenciarn tambin aquellos casos que hacen referencia a los aspectos bsicos y comunes como la oclusin intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos ms especficos de capacitacin tcnica en relacin a las superespecialidades (ciruga hepatobiliopancretica, endocrina, colorrectal, etc.). La revista tambin quiere dar cabida a aquellos casos en relacin a temas ticos o de toma de decisin.
Los casos se seleccionarn por su inters formativo/docente, sin que en ello influya la escasa frecuencia del caso, puesto que la intencin primordial es el planteamiento y solucin de casos prcticos. Todos los casos seleccionados para su publicacin sern premiados. Los trabajos debern ser originales y no podrn haber sido publicados en ningn otro medio. Se enviarn a CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL: casosclinicos@aecirujanos.es En la primera hoja se incluir el ttulo del trabajo, el nombre de los autores, cuyo nmero no debe ser superior a 4, el servicio y el hospital de procedencia con direccin, cdigo postal, telfono y la direccin de correo electrnico para la comunicacin con el primer autor o responsable del trabajo. Cada caso constar de los siguientes apartados: 1. Introduccin. Deber ser lo ms breve posible, proporcionando la informacin necesaria sobre el inters del caso que se presenta. Su extensin no debe sobrepasar 15 lneas. 2. Descripcin del caso. Ser lo ms detallada posible, incluyendo las dudas y/o problemas planteados para su diagnstico y tratamiento, ya sea por las dificultades inherentes al caso o por las complicaciones que han surgido. La iconografa
tambin debe presentarse con vocacin pedaggica. As pues, los autores no deben dudar en consultar a los colegas radilogos o patlogos para que completen mediante flechas o signos, aquellos detalles de las pruebas de imagen o de los cortes histolgicos que puedan mejorar la identificacin de los aspectos clnicos y patolgicos del caso. 3. Comentarios y discusin. La discusin tiene que presentarse de forma estructurada, en relacin a los puntos que los autores hayan considerado ms relevantes del curso del caso clnico, discutiendo aquellos aspectos que puedan ser ms instructivos. Se concluir con un breve apartado, a modo de reflexin y resumen, de las caractersticas ms importantes con las principales consecuencias formativo-docentes, y se incluir un resumen de la situacin actual del problema planteado y sus diferentes opciones. 4. Bibliografa. Se incluirn un mximo de 8 citas, de acuerdo con las normas publicadas en Ciruga Espaola: Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicacin en revistas biomdicas, elaborados por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en el Index Medicus/Medline:List of Journals Indexed.
5. La extensin del trabajo debe tener un mximo de 8-10 pginas DIN A4, con letra arial de 12 puntos a 1,5 espacios de interlineado. 6. Se recomienda que los casos sean muy grficos, por lo que podrn incluirse las figuras y/o tablas que los autores consideren tiles. Se incluirn un mnimo de 2 figuras y un mximo de 4. En cuanto a las tablas, deber haber un mximo de 2. Las figuras (fotos) se enviarn en soporte digital, intentando que sean de la mxima calidad posible (300 puntos por pulgada como mnimo) en cualquier formato. 7. El Comit Editorial se reserva el derecho a que el caso pueda ser comentado por un experto. 8. En hoja aparte se incluirn 5 preguntas tipo test de respuesta mltiple (5 respuestas posibles), entre las que slo una ser verdadera. Cada respuesta deber acompaarse de una explicacin que no debe superar 4 lneas de texto, y siempre que sea posible con la cita bibliogrfica que avale la respuesta. El Comit Editorial podr incluir alguna pregunta. Estas preguntas test sern publicadas en la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos y servirn para conseguir crditos de formacin mdica continuada.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin. Cada vial contiene meropenem trihidrato equivalente a 500 mg de meropenem anhidro. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin. Cada vial contiene meropenem trihidrato equivalente a 1 g de meropenem anhidro. Excipientes: Cada vial de 500 mg contiene 104 mg de carbonato sdico que equivalen a aproximadamente 2,0 mEq de sodio (aproximadamente 45 mg). Cada vial de 1 g contiene 208 mg de carbonato sdico que equivalen a aproximadamente 4,0 mEq de sodio (aproximadamente 90 mg). Para consultar la lista completa de excipientes ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA: Polvo para solucin inyectable o para perfusin. Polvo blanco a amarillo claro. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas. Meronem est indicado para el tratamiento de las siguientes infecciones en adultos y nios mayores de 3 meses (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Propiedades farmacodinmicas, esta ltima en la Ficha Tcnica). Neumona, incluyendo neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial. Infecciones broncopulmonares en fibrosis qustica. Infecciones complicadas del tracto urinario. Infecciones complicadas intra-abdominales. Infecciones intra- y post-parto. Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos. Meningitis bacteriana aguda. Meronem puede emplearse en el tratamiento de pacientes neutropnicos con fiebre que se sospecha debida a infeccin bacteriana. Deben tenerse en cuenta las guas oficiales para el uso apropiado de agentes antibacterianos. Posologa y forma de administracin: Las tablas a continuacin aportan recomendaciones generales para el tratamiento. La dosis administrada de meropenem y la duracin del tratamiento deben tener en cuenta el tipo de infeccin a tratar, incluyendo su gravedad y la respuesta clnica. Cuando se traten algunos tipos de infecciones, como las infecciones nosocomiales debidas a Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp., puede ser particularmente apropiada una dosis de hasta 2 g tres veces al da en adultos y adolescentes, y una dosis de hasta 40 mg/kg tres veces al da en nios. Se necesitan consideraciones adicionales en cuanto a la dosis cuando se traten pacientes con insuficiencia renal (para ms informacin ver a continuacin). Adultos y adolescentes:
Infeccin Dosis a ser administrada cada 8 horas 500 mg o 1 g 2g 500 mg o 1 g 500 mg o 1 g 500 mg o 1 g 500 mg o 1 g 2g 1g
Neumona, incluyendo neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial Infecciones broncopulmonares en fibrosis qustica Infecciones complicadas del tracto urinario Infecciones complicadas intra-abdominales Infecciones intra- y post-parto Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos Meningitis bacteriana aguda Tratamiento de pacientes con neutropenia febril
cin y concentracin plasmtica del mismo. Si se co-administra probenecid con meropenem, se requiere precaucin. No se ha estudiado el efecto potencial de meropenem sobre la unin a protenas de otros medicamentos o el metabolismo. Sin embargo, la unin a protenas es tan baja que no seran de esperar interacciones con otros compuestos en base a este mecanismo. Se han notificado descensos en los niveles sanguneos del cido valproico cuando se ha co-administrado con agentes carbapenemes, dando lugar en unos dos das a una disminucin de un 60-100% en los niveles de dicho cido. Debido al rpido inicio y al amplio descenso, la co-administracin de cido valproico con agentes carbapenemes no se considera manejable, y por tanto debe evitarse (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Anticoagulantes orales. La administracin simultnea de antibiticos con warfarina puede aumentar sus efectos anticoagulantes. Ha habido muchas notificaciones de aumentos de los efectos anticoagulantes de agentes anticoagulantes administrados oralmente, incluyendo warfarina, en pacientes que han recibido concomitantemente agentes antibacterianos. El riesgo puede variar con la infeccin subyacente, edad y estado general del paciente, de manera que es difcil de evaluar la contribucin del antibitico al incremento en el INR (International Normalized Ratio). Se recomienda que el INR debe monitorizarse frecuentemente, durante y justo al terminar la co-administracin de antibiticos con agentes anticoagulantes orales. Embarazo y lactancia: Embarazo. No existen datos suficientes, o son limitados, sobre la utilizacin de meropenem en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no muestran efectos dainos directos o indirectos respecto a toxicidad reproductiva (ver seccin Datos preclnicos sobre seguridad en la Ficha Tcnica). Como medida de precaucin, es preferible evitar el uso de meropenem durante el embarazo. Lactancia. Se desconoce si meropenem se excreta en la leche humana. Meropenem se detecta a concentraciones muy bajas en leche materna en animales. Se debe decidir si interrumpir la lactancia o si se interrumpe/evita el tratamiento con meropenem, teniendo en cuenta el beneficio de la terapia para la mujer. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Reacciones adversas: En una revisin de 4.872 pacientes con 5.026 exposiciones a tratamiento con meropenem, las reacciones adversas relacionadas con el frmaco comunicadas ms frecuentemente fueron diarrea (2,3%), rash (1,4%), nuseas/vmitos (1,4%) e inflamacin en el lugar de la inyeccin (1,1%). Los acontecimientos adversos de laboratorio relacionados con meropenem comunicados ms frecuentemente fueron trombocitosis (1,6%) y aumento de los enzimas hepticos (1,5-4,3%). Las reacciones adversas recogidas en la tabla con una frecuencia no conocida, no se observaron en los 2.367 pacientes que fueron incluidos en los estudios clnicos pre-autorizacin con meropenem va intravenosa e intramuscular, pero se han notificado durante el periodo postcomercializacin. En la tabla posterior se recogen todas las reacciones adversas por rgano y sistema y frecuencia: muy frecuentes ( 1/10); frecuentes ( 1/100 a <1/10); poco frecuentes ( 1/1.000 a <1/100); raras ( 1/10.000 a <1/1.000); muy raras (< 1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Clasificacin por rgano o sistema Infecciones e infestaciones Trastornos de la sangre y del sistema linftico Frecuencia Poco frecuentes Frecuentes Poco frecuentes No conocida Trastornos del sistema inmunolgico No conocida Reacciones adversas Candidiasis oral y vaginal trombocitemia Eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, neutropenia Agranulocitosis, anemia hemoltica Angioedema, anafilaxis (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo) Cefalea Parestesia Convulsiones (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo) Diarrea, vmitos, nuseas, dolor abdominal Colitis asociada a antibitico (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Aumento de transaminasas, aumento de fosfatasa alcalina sangunea, aumento de deshidrogenasa lctica sangunea Aumento de bilirrubina sangunea Rash, prurito Urticaria Necrlisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme Aumento de creatinina sangunea, aumento de urea sangunea Inflamacin, dolor Tromboflebitis dolor en el lugar de la inyeccin
Meropenem se administra normalmente por perfusin intravenosa durante aproximadamente 15 a 30 minutos (ver en la Ficha Tcnica secciones Incompatibilidades, Periodo de validez y Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones). Alternativamente, se pueden administrar dosis de hasta 1 g mediante inyeccin intravenosa en bolus durante aproximadamente 5 minutos. Se dispone de datos limitados sobre seguridad para avalar la administracin de una dosis de 2 g en adultos mediante inyeccin intravenosa en bolus. Insuficiencia renal: En adultos y adolescentes con aclaramiento de creatinina inferior a 51 ml/min, la dosis debe ser ajustada, tal y como se indica a continuacin. Los datos para avalar la aplicacin de estos ajustes de dosis para una unidad de dosis de 2 g son limitados.
Aclaramiento de creatinina (ml/min) 26-50 10-25 <10 Dosis (basada en un rango de unidad de dosis de 500 mg o 1 g o 2 g, ver tabla anterior 1 unidad de dosis mitad de una unidad de dosis mitad de una unidad de dosis Frecuencia
Trastornos del sistema nervioso
Frecuentes Poco frecuentes Raras Frecuentes No conocida
cada 12 horas cada 12 horas cada 24 horas
Trastornos gastrointestinales
Meropenem se elimina por hemodilisis y hemofiltracin. Se debe administrar la dosis necesaria tras la finalizacin del ciclo de hemodilisis. No hay recomendaciones establecidas de dosis para pacientes que reciben dilisis peritoneal. Insuficiencia heptica: No es necesario ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia heptica (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Dosis en pacientes geritricos: No se requiere ajuste de dosis en individuos de edad avanzada con funcin renal normal o con valores de aclaramiento de creatinina superiores a 50 ml/min. Poblacin peditrica: Nios menores de 3 meses. No se ha establecido la seguridad y eficacia de meropenem en nios menores de 3 meses y no se ha identificado el rgimen ptimo de dosis. Sin embargo, los limitados datos de farmacocintica sugieren que 20 mg/kg cada 8 horas puede ser un rgimen apropiado (ver seccin Propiedades farmacocinticas en la Ficha Tcnica). Nios desde 3 meses hasta 11 aos y con un peso de hasta 50 kg. En la siguiente tabla se indican los regmenes de dosis recomendados:
Infeccin Dosis a ser administrada cada 8 horas Neumona, incluyendo neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial 10 o 20 mg/kg Infecciones broncopulmonares en fibrosis qustica 40 mg/kg Infecciones complicadas del tracto urinario 10 o 20 mg/kg Infecciones complicadas intra-abdominales 10 o 20 mg/kg Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos 10 o 20 mg/kg Meningitis bacteriana aguda 40 mg/kg Tratamiento de pacientes con neutropenia febril 20 mg/kg
Trastornos hepatobiliares
Frecuentes
Poco frecuente Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Frecuentes Poco frecuentes No conocida Poco frecuentes Frecuentes Poco frecuentes No conocida
Trastornos renales y urinarios Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administracin
Nios con un peso superior a 50 kg. Se debe administrar dosis de adultos. No hay experiencia en nios con insuficiencia renal. Meropenem se administra normalmente por perfusin intravenosa durante aproximadamente 15 a 30 minutos (ver en la Ficha Tcnica secciones Incompatibilidades, Periodo de validez y Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones). Alternativamente, se pueden administrar dosis de meropenem de hasta 20 mg/kg mediante un bolus intravenoso durante aproximadamente 5 minutos. Se dispone de datos limitados sobre seguridad para avalar la administracin de una dosis de 40 mg/kg en nios mediante inyeccin intravenosa en bolus. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Hipersensibilidad a cualquier otro agente antibacteriano carbapenem. Hipersensibilidad grave (por ejemplo reaccin anafilctica, reaccin cutnea grave) a cualquier otro tipo de agente antibacteriano betalactmico (por ejemplo penicilinas o cefalosporinas). Advertencias y precauciones especiales de empleo: En la seleccin de meropenem para tratar a un paciente, se debe tener en cuenta la idoneidad de utilizar un agente antibacteriano carbapenem basndose en factores tales como la gravedad de la infeccin, la prevalencia de la resistencia a otros agentes antibacterianos adecuados y el riesgo de seleccin de bacterias resistentes a carbapenem. Como con todos los antibiticos betalactmicos, se han comunicado reacciones de hipersensibilidad graves y ocasionalmente fatales (ver secciones Contraindicaciones y Reacciones adversas). Los pacientes con historial de hipersensibilidad a los carbapenemes, penicilinas u otros antibiticos betalactmicos tambin pueden ser hipersensibles a meropenem. Antes de iniciar el tratamiento con meropenem, se debe realizar un cuidadoso estudio sobre reacciones previas de hipersensibilidad a antibiticos betalactmicos. Si tiene lugar una reaccin alrgica grave, se debe interrumpir el medicamento y tomar las medidas adecuadas. Con casi todos los agentes antibacterianos, incluido meropenem, se ha comunicado colitis asociada a antibiticos y colitis pseudomembranosa, pudiendo oscilar en gravedad desde leve hasta amenazante para la vida. Por lo tanto, es importante considerar este diagnstico en pacientes que presenten diarrea durante o tras la administracin de meropenem (ver seccin Reacciones adversas). Se debe tener en cuenta la interrupcin del tratamiento con meropenem y la administracin de un tratamiento especfico para Clostridium difficile. No deben administrarse medicamentos que inhiban la peristalsis. Durante el tratamiento con carbapenemes, incluido meropenem, se han notificado con poca frecuencia convulsiones (ver seccin Reacciones adversas). Debido al riesgo de toxicidad heptica (disfuncin heptica con colestasis y citolisis), durante el tratamiento con meropenem debe monitorizarse la funcin heptica estrechamente (ver seccin Reacciones adversas). Uso en pacientes con enfermedad heptica: durante el tratamiento con meropenem, se debe monitorizar la funcin heptica de los pacientes con trastornos hepticos preexistentes. No es necesario el ajuste de dosis (ver seccin Posologa y forma de administracin). Durante el tratamiento con meropenem puede desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirecto. No se recomienda el uso concomitante de meropenem y cido valproico/valproato de sodio (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Meronem contiene sodio. Meronem 500 mg: Este medicamento contiene aproximadamente 2,0 mEq de sodio por cada dosis de 500 mg, lo que debe tenerse en cuenta por pacientes bajo una dieta controlada de sodio. Meronem 1,0 g: Este medicamento contiene aproximadamente 4,0 mEq de sodio por cada dosis de 1,0 g, lo que debe tenerse en cuenta por pacientes bajo una dieta controlada de sodio. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: No se han realizado estudios especficos de interaccin con medicamentos, con la excepcin de probenecid. ste compite con meropenem en la secrecin tubular activa y, por tanto, inhibe su excrecin renal, con el consiguiente aumento de la vida media de elimina-
Sobredosis: Puede ser posible una sobredosis relativa en pacientes con insuficiencia renal si la dosis no se ajusta, tal como se describe en la seccin Posologa y forma de administracin. La experiencia postcomercializacin limitada indica que si se producen reacciones adversas tras una sobredosificacin, stas son consecuentes con el perfil de reaccin adversa descrito en la seccin Reacciones adversas, son generalmente leves en cuanto a gravedad y desaparecen con la retirada o la reduccin de la dosis. Se deben considerar tratamientos sintomticos. En individuos con funcin renal normal, se producir una rpida eliminacin renal. La hemodilisis eliminar meropenem y su metabolito. DATOS FARMACUTICOS: Lista de excipientes: Meronem 500 mg: carbonato sdico anhidro. Meronem 1 g: carbonato sdico anhidro. Incompatibilidades: Este medicamento no debe mezclarse con otros excepto con los mencionados en la seccin Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones. Periodo de validez: 4 aos. Tras la reconstitucin: Las soluciones reconstituidas para inyeccin o perfusin intravenosa deben utilizarse inmediatamente. El intervalo de tiempo entre el inicio de la reconstitucin y el final de la inyeccin o perfusin intravenosa, no debe exceder de una hora. Precauciones especiales de conservacin: No conservar a temperatura superior a 30C. No congelar la solucin reconstituida. Naturaleza y contenido del envase: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin. 674 mg de polvo en un vial de 20 ml de vidrio Tipo I con tapn (goma de halobutilo de color gris con una tapa de aluminio). Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin. 1348 mg de polvo en un vial de 30 ml de vidrio Tipo I con tapn (goma de halobutilo de color gris con una tapa de aluminio). Este medicamento se suministra en tamaos de envases de 1 o 10 viales. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Inyeccin: Para emplear meropenem en inyeccin intravenosa en bolus se debe reconstituir con agua estril para inyeccin. Perfusin: Los viales para perfusin intravenosa de meropenem se pueden reconstituir directamente con soluciones para perfusin de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5%. Cada vial es slo para un nico uso. Para la reconstitucin y administracin de la solucin se deben emplear tcnicas aspticas estndares. La solucin se debe agitar antes de utilizar. La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l, se realizar de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: AstraZeneca Farmacutica Spain, S.A. C/ Serrano Galvache, 56 - Edificio Roble 28033 Madrid. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin: 60.639. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin: 60.640. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin: 1 Junio 1995 / 30 Abril 2008. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin: 1 Junio 1995 / 30 Abril 2008. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO: Enero 2010. REGIMEN DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Uso Hospitalario. PRESENTACIONES Y PRECIOS: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin: Envase con 1 vial de vidrio de 20 ml, conteniendo 500 mg de meropenem. PVL: 13,65 . PVPiva: 21,31 . Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin: Envase con 1 vial de vidrio de 30 ml, conteniendo 1 g de meropenem. PVL: 23,69 . PVPiva: 36,98 . Para mayor informacin, consultar la Ficha Tcnica completa y/o dirigirse a AstraZeneca Farmacutica Spain, S.A., Tfno: 900 200 444. 30.Nov.09 (Arm)/23.Jul.09 (CHMP).
ESHMER0414 (Fecha elaboracin: Enero 2010)

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Volumen 2 - Nmero 1 / Enero-Abril 2010

1 Lecciones de una infeccin intraabdominal des-

Comit cientfico de la AEC

D. Legal: M-39466-2009 ISSN: En tramitacin

Solicitada reacreditacin al Sistema Espaol de Acreditacin de la Formacin Mdica Continuada (SEAFORMEC)

MXIMA COBERTURA PARA ENTEROBACTERIAS

DESCRIPCIN DEL CASO

Volumen 2 - Nmero 1 / Enero-Abril 2010

Casos Clnicos Ciruga General

Tabla 1. Cronologa del caso clnico

TA: 93:58 FC133 FR: Ventilacin mecnica 4.000/nd/43.000

25 Amilasa: 2014 U/L

SIRS APACHE RANSON Orientacin diagnstica Pruebas complementarias

ND Shock sptico refractario No

Aztreonam+ Metronidazol+ Linezolid UCI

Sala ciruga, ingreso en UCI

Casos Clnicos Ciruga General

Volumen 2 - Nmero 1 / Enero-Abril 2010

Lecciones de una infeccin intraabdominal despus de una colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica:...

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DISCUSIN Deteccin precoz de la infeccin intraabdominal grave

Factores de riesgo de mala evolucin en la infeccin intraabdominal

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Lecciones de una infeccin intraabdominal despus de una colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica:...

FIGURA 4. TC abdominal con contraste. Dilatacin de la va biliar intraheptica (flecha roja).

Volumen 2 - Nmero 1 / Enero-Abril 2010

Casos Clnicos Ciruga General

Tabla 2. Antibiograma de los cultivos de sangre, bilis y lquido peritoneal

Adecuacin del tratamiento antibitico emprico

Abreviaciones. MIC: concentracin mnima inhibitoria; S: sensible; I: intermedio; R: resistente.

Interpretacin del antibiograma

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Volumen 2 - Nmero 1 / Enero-Abril 2010

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piperacilina-tazobactam de inform como sensible.

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Dr. Miguel Gobernado

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OCLUSIN INTESTINAL A NIVEL DE RECTOSIGMA

POR LEO BILIAR Y FSTULA COLECISTOCLICA

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Oclusin intestinal a nivel de rectosigma por leo biliar y fstula colecistoclica

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FIGURA 2. Colotoma y extraccin del clculo impactado a nivel de la unin rectosigmoidea.

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NUDO ILEOSIGMOIDEO GANGRENADO:

CASO CLNICO Y REVISIN

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Nudo ileosigmoideo gangrenado: caso clinico y revisin