Ley 20.

201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral, realizado al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado en el establecimiento educacional por el/la profesional responsable o que coordina dicho proceso. IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Nacionalidad Comuna Fono contacto Grado dominio por el o la estudiante: Oral

(Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
Sexo

F
Va comunicacin:

M
lengua seas Ciudad otra

RUN

Direccin del estudiante (calle, block, N) Madre/Padre/Tutor/Responsable

Regin

E-mail contacto Grado dominio del castellano:

comprende habla lee escribe otro comprende habla lee escribe otro Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano Modalidad educativa: SI NO SI Escuela comn Programa Integracin Escolar (PIE) Escuela Especial Alumno/a prioritario (Ley SEP) Asiste a un Otra (especificar) Curso / Nivel educativo establecimiento educacional

NO
(Indique motivo) ltimo curso efectuado (seale ao)

IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento Direccin (calle, N) Nombre Director Tipo dependencia Comuna Fono / E-mail contacto Fecha Ciudad Firma Fecha consentimiento familia RBD Regin

Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro.

DIAGNSTICO (Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante)
Discapacidad Intelectual Discapacidad Motora Discapacidad Auditiva Discapacidad Visual
Discapacidad Intelectual Grave/Severa Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje Trastorno del Espectro Autista Graves Alteraciones de la Capacidad de Relacin y Comunicacin

Dificultad Especfica de Aprendizaje Trastorno Especfico del Lenguaje Trastorno Dficit Atencional Rango Limtrofe

Fecha emisin del diagnstico

Seale las principales fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo y que es necesario seguir potenciando.

Seale las principales habilidades o reas relevantes en las que el/la estudiante necesita apoyos.

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Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO

IDENTIFICACIN DE LOS PROFESIONALES a. Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante
Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad E-mail contacto Cargo Firma profesional RUT Fono contacto Fecha

b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin integral del estudiante, que declaran no ser inhbiles de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL/1998, Ministerio de Educacin.
Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad N Registro Profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fecha evaluacin

Fono / E-mail contacto Fecha evaluacin

N Registro Profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto Fecha evaluacin

N Registro Profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto Fecha evaluacin

N Registro Profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto

SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE a) EVALUACIN MDICA Fecha realizacin Fecha prximo control Registre la informacin relevante de la valoracin general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crnicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., y de las evaluaciones mdicas especializadas realizadas para el diagnstico de una discapacidad o trastorno. Incluya indicaciones y recomendaciones de apoyo dadas por el o los profesionales.

2
Consigne especialidad(es) mdica(s) y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algn rea especfica

b) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, otro) Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas

Especialidad

Fecha

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante.

Especialidad

Fecha

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Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO

c) EVALUACIN PEDAGGICA Y PSICOPEDAGGICA - Trayectoria escolar del estudiante:
Edad de ingreso al sistema escolar N de colegios en que ha estudiado Asisti a jardn infantil Ha repetido curso(s) Curso(s) que ha repetido Motivo de los cambios

Si

No

Si

No

(curso /ao)

(curso /ao)

(curso /ao)

Modalidad de enseanza

Aspectos destacados en su historia educativa (De acuerdo a los antecedentes obtenidos, seale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)

- Situacin escolar actual Dificultad de aprendizaje Asiste regularmente a clases

Si Si

No No

Dificultad para participar en el aula Asiste con agrado a la escuela

Si Si

No No

Curso / Nivel actual Presenta conductas disruptivas Cuenta con apoyo de su familia

Si Si

No No

- Desempeo en los sectores de aprendizaje o mbitos de aprendizaje, segn el nivel que corresponda Registre los aprendizajes relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer) respecto del currculum Subsectores de su curso. Lenguaje y comunicacin Matemticas Ciencias Artes Otro(s) mbitos o Ncleos Formacin personal y Social Comunicacin Relacin con el medio natural y cultural Otro(s) -Habilidades del estudiante para aprender y participar en la sala de clases Habilidades Registre los logros ms relevantes en sus habilidades y competencias para aprender y participar en la sala de clases. Cognitivas Comunicativas Sociales y afectividad Hbitos de trabajo Autonoma y cuidado de s mismo Motricidad Capacidades sensoperceptivas mbito laboral y participacin en la comunidad Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

Registre las dificultades que presenta en su aprendizaje y para participar en el contexto escolar y familiar.

(cuando corresponda) Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario: Anamnesis Entrevista a la familia Social Neurolgico Psicolgico Fonoaudiolgico Informe(s) y Evaluaciones: Escolar Otro(s) (especificar): Observacin en la escuela Examen de salud Evaluacin pedaggica Evaluacin psicopedaggica

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