Urgente pediatrice

Diferente anatomice Diferente de respiratie - volum sange circulant mai mic - copilul mic respira mai frecvent decat adultul - pierde caldura corporala mai usor - nou-nascutul foloseste diafragmu - oase mai flexibile, predispozitie fracturi - efortul respirator sustinut poate conduce la - in conditii similare pacientul pediatric se insuficienta respiratorie accidenteaza mai grav Diferente de circulatie - grasimea care inconjura organele cantitate - AV creste concomitent cu afectiunea sau mai redusa traumatismul - leziuni interne importante, fara traume externe - vasoconstrictie periferica foarte eficienta vizibile pentru a mentine perfuzia organelor vitale Diferente la nivelul cailor respiratorii - vizualizare timpurie a semnelor de perfuzie - limba de volum mare in raport cu cavitatea deficitara (paloare, extremitati reci, timp bucala reumplere capilara crescut) - cartilaje traheale mai putin dezvoltate Cooperarea cu pacientul 0-1 an 1-3 ani 3-6 ani - raspunde la stimuli - mobil - inspaimantati fizici - nu ii place imobilizarea - nu le place sa fie dezbracati, atinsi - plange (modul de - protesteaza la - se tem de durere exprimare) separarea de mama - pot identifica zonele dureroase - poate fi dezbracat, - poate fi distras - li se permite sa interactineze cu examinat echipamentul - mama trebuie - li se explica pasii examenului clinic, implicata in examenul eventuale proceduri clinic al copilului 6-12 ani >12 ani - pot participa la anamneza - adolescent - curiosi, cooperanti - preocupat de aspectul fizic - trebuies familiarizati cu examenul fizic - respectarea intimitatii - sinceritate - inteleg conceptul de durere - trebuie lasati sa aleaga cand este - explicarea procedurilor posibil - tratament relaxat, calm, profesional Evaluare semne vitale Respiratia Puls Tensiunea arteriala Semne cutanate - orice anormalitate de - <1 an puls brahial - folosire mansoane de - temperatura, respiratie este semn de sau femural dimensiuni transpiratii, culoare, boala - utilizare puls corespunzatoare eruptii - de notat: efortul carotidian - procedura dificila? - 1 grad celsius se respirator, sunete, plans - numarat pe perioada NU PIERDETI TIMP traduce prin cresterea - frecventa: <12 rpm, unui minut - sub 3 ani? Fara TA cu 10% a AV si FR >60 rpm - observare intensitate - reumplere capilara

Urgente
Febra - cauze multiple, cel mai frecvent infectioasa - la copilul mic, febra inalta risc convulsii febrile - evaluare initiala - incepere racire pasiva (dezbracare, impachetari apa la temperatura camerei); fara gheata, alcool, apa rece - antitermice, tratament cauza Convulsiile febrile - apar intre 5 luni-5ani, cu incidenta maxima intre 8-20 luni - cauza febrei - infectii cai aerine 70% - enterocolite, ITU, boli eruptive, vaccinari mai putin comune - meningita 2% - clinic - terapie - anticonvulsicante: - semnele afectiunii - imobilizare - diazepam intrarectal / i.v. - 0,2-0,3 hipertermizante pacient mg/Kgc/doza pe o perioada de 2-3 min, cu - febra >39C - aspirare posibilitatea repetarii la 5-10 min) - de obicei tonico-clonice secretii - fenitoina 10-20 mg/kgc/zi generalizate - oxigen - fenobarbital 10-15 mg/kgc/zi incarcare, - durata 15 min - cale venoasa apoi 5 mg/kgc/zi Deshidratarea

- buze, mucoase uscate - cearcane, ochi adanciti in orbite, somnolent, iritabil - turgor cutanat afectat, fontanele depresate, oligurie (mai putine scutece ude) - evaluare respiratorie, cardio-vasculara, hidroelectolitica - identificare afectiune de baza - terapie reechilibrare Laringita - infectie a cailor aeriene superioare sub nivelul corzilor vocale - tuse latratoare, stridor, voce modificata, folosirea musculaturii accesorii , batai ale aripilor nazale - agitatie, letargie, cianoza - asigurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare, eventual intubare - nutritie parenterala - antiinflamatoare steroidiene i.v. + aerosoli, nebulizari adrenalina - reechilibrare hidro-elecrolitica, terapie antibiotica Epiglotita - infectie a cailor aeriene superioare in jurul corzilor vocale - urgenta majora - dispnee severa - imposibilitatea de a inghiti - orice agitatie a copilului poate duce la agravarea starii - Rx cervical profil - in caz de intubare se va folosi o sonda cu diametrul de 2x mai mic decat cea indicata uzual. Aspirare corp strain - blocaj partial: tuse seaca, frecventa, folosirea musculaturii accesorii, batai ale aripilor nazale, wheezing - blocaj total: lipsa sunete, nu plange, stridor, cianoza, pierderea constientei - evaluare urgenta cai respiratorii, respiratie, circulatie (Airway, Breathing, Circulation) - flux crescut de oxigen - pozitie confortabila - nu incercati vizualizarea gatului - nu puneti nimic in gura pacientului - interventie ORL urgenta Brosiolita - evaluare gravitate in functie de semnele clinice: tiraj, folosirea musculaturii accesorii, cianoza, agitatie, letargie, batai aripi nazale, frecventa respiratorie - DNF - oxigenoterapie - antiinflamatoare steroidiene nebulizate, bronhodilatatoare repetate la nevoie - antiinflamatoare steroidiene i.v. Astm - dispnee, wheezing, expir prelungit cu geamat, folosirea musculaturii accesorii, batai ale aripilor nazale - frecventa respiratorie - agitatie, somnolenta, confuzie - oxigenoterapie, corectarea deficitului acido-bazic, hidro-electrolitic - concomitent cu oxigenoterapia terapia bronhoconstrictiei cu brondohodilatator betamimetic i.v. sau nebulizat (medicatia adrenergica- ineficienta in acidoza) epinefrina - terapie cortizonica - miofilina Cea mai frecventa cauza de stop cardiac la copil = stop respirator Meningita - febra, cefalee, varsaturi - fotofobie, iritabilitate, redoare de ceafa - fontanela care bombeaza, crize convulsive, alterarea statusului mental - evaluare - oxigen, management febra, monitorizarea soc - transport Edemul cerebral acut - 3 sindroame majore: hipertermia, convulsii, hipertensiunea intracaniana - antitermice - fenitoin (NU Diazepam efect deprimant centrul respirator) - administrarea de solutii hiperosmolare (manitol 2-5g/kgc/zi iv 15 min, repetat la 3h, istoric se folosea ureea). Monitorizare C-V, renal, electroloti - furosemid - corticosteroizi eficacitate indoielnica (efect tardiv, sangerari digestive)

Pericardita - sugar rara purulenta - copil 7-10 ani pericardita reumatismala - copil mare, adolescent pericardita TBC - alte afectiuni insotite de poliserozita - clinic: - semnele bolii de baza, durere precordiala - rar disfagie, sughit, disfonie - frecatura pericardica patognomonic sp 2 ic stg, margine stern - semne suferinta cord - tahicardie - presiune venoasa crescuta (turgescenta vene periferice) - puls paradoxal - hepatomegalie - Rx silueta cord mult marita - EKG subdenivelare +crestere interval ST - terapie: - analgezice, antitermice, oxigenoterapie (dispnee) - evacuare revarsat (evitare tamponada) - terapie etiologica Endocardita infectioasa - majoritatea subacute, de etiologie bacteriana - alterarea neexplicata a starii generale (paloare, scadere ponderala, inapetenta) - febra prelungita 7-10 zile - semne cutanate, petesii, noduli Osler - semne de insuficienta cardiaca - embolii cerebrale, renale, respiratorii - complicatii imprevizibile - hemocultura - erapie tintita, bactericida, pana la sterilizarea totala a vegetatiilor (4-8 saptamani) PTI - afectiune autoimuna asociata cu distrugerea trombocitelor - asociata cu infectii, in special viroze (rujeola, rubeola, varicela, parotidita) , >50% din cazuri - debut brusc cu petesii, purpura, hemoragii spontane ale pielii si mucoaselor (epistaxis, gingivoragii) - dg diferential cu: - consum crescut de trombocite -SHU, CID, proteze valvulare, enterocolita necrozanta - autoimuna LES, Sdr Evans - sechestrare splenomegalie - scadere producere infiltare medulara, disfunctii medulare - disfunctii trombocitare - boala von Willebrand, AINS, antihistaminice - purpure fara trombocitopenii purpura H-S, colagenoze - terapie - masa trombocitara la <20.000 PLT/mm3 (viata scurta anticorpi) - corticoterapie - PEV cu gamaglobuline - splenectomie IRac - prerenal (scade perfuzia nefronului) - soc hipovolemic (deshidratare, hemoragie, acidoza diabetica) - soc distributiv (septic, anafilactic) - soc cardiogen (sindrom nefrotic cu scaderea volumului circulant, insuf hepatica, tromboza artere/vene renala mari) - renal (atingere nefron) - glomerulonefrite (infectioase, SHU, Purpura H-S, LES, Colagenoze) - necroze tubulare acute prin scaderea prelungita a perfuziei - nefrotoxine (aminoglicozide, diuretice, fenitoin, etilenglicol, substante radioopace, metale grele) - rabdomioliza, mioglobinuria, hemoglobinuria (pigmentul distruge nefronul) - neoplasme - postrenal (afectare flux urinar cu nefron intact): valva uretra, anomalii de jonctiune pielo-ureterala, litiaza, tumora, traumatisme Acidocetoza diabetica - polidipsie, poliurie, urmata la cateva zile de cefalee, varsaturi, constipatie, tahicardie, deshidratare accentuata, modificari TA, respiratie rapida si adanca (Kussmaul), halena cu miros de acetona (mere verzi), dureri abdominale intense, modificari ale constientei, obnubilare, coma - hiposodemie, Hipopotasemie, acidoza metabolica, hiperglicemie >300 mg/dl, glicozurie - terapie:

- reechiibrare hidroelectrolitica si acido-bazica agresiva pentru refacerea spatiului vascular, ameliorarea pulsului si respiratiei. Deshidratarea este izotona (60% extracelular cu Na, 40% intracelular cu K) - administrarea de insulina in PEV continua 0,1-0,2 U.I./kgc/ora pana la disparitia corpilor cetonici din sange; administrarea de insulina nu se opreste chiar daca glicemia scade sub 200 mg/dl (daca este necesar se suplimenteaza PEV cu Glu) Socul anafilactic - antibiotice, alte substante medicamentoase, substante de contrast, intepaturi insecte, anestezice, seruri imune, alimente, alergeni inhalati - stranut, rinoree, dispnee, tahipnee, tiraj, stridor, cornaj, edem glotic, laringian, bronhospasm cai respiratorii inferioare, wheezing, detresa marcata - dureri precordiale generate de ischemie, soc, hipotensiune, aritmii - prurit, urticarie, eritem, edem angioneurotic, greturi, varsaturi, diaree - tratament: admitere in terapie intensiva suport respirator, oxigenoterapie, intubare - adrenalina 0,1 ml / kgc subcutanat sau adrenalina 1:10.000 in doza de 0,1 ml/kgc/doza i.v. cu posibilitate de repetare - bronhodilatatoare - miofilina ca betaagonist rapid bronhodilatator- 6mg/kgc initial, apoi PEV continuu in doza de 0,91,3 mg/kgc/ora - antihistaminice - corticosteroizi - pozitie Trendelenburg pentru corectare soc - perfuzie hidroelectrolitica (20 ml/kgc/ 30 min) - dopamina 5-20 mg/kgc/min Urgente digestive chirurgicale: stenoza hipertrofica de pilor, invaginatia intestinala, apendincita acuta, diverticul Meckel

Intoxicatii

Antihistaminice 1. Toxsindromul anticolinergic blocarea receptorilor muscarinici Antidepresoare triciclice - membrane, mucoase uscate Antipsihotice - tegumente eritematoase Relaxante ale mm scheletice - retenie urinara Antipsihotice - reducerea sunetelor abdominale Antiparkinsoniene - alterarea constienei: delir Alacaloizi de belladonna - midriaza Amantadina: Amanita muscaria - cicloplegie (lipsa acomodarii de aproape) Ciumafaie (datura stramonium) 2. Toxidromul simpatomimetic - agitaie psihomotorie, tremor - HTA, tahicardie Cocaina, teofilina, amfetaminele, cafeina, - hiperpirexie, diaforeza fenciclidinele - midriaza Decongestionantele eliberate fara reeta: Mecanism de aciune: fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrina - eliberarea de catecolamine = amfetaminele - inhiba repreluarea catecolaminelor= cocaina - interferene cu metabolismul: IMAO - stimularea directa a locului receptor: epinefrina Organofosforice 3. Toxsindromul colinergic Carbamai: fizostigmina, carbaryl - sialoree, lacrimare, diaforeza, bronhoree (edem Ciuperci: clitocibi, inocibi pulmonar) Nicotina - urinare, golirea stomacului /intestinelor: diaree, Profesii: agricultori, militari, grupuri emesis antiteroriste: sarin - bradicardie, bronhospasm - convulsii Mecanism: - activitate excesiva anticolinergica - variai receptori stimulai dominant: muscarinici, nicotinici Colinergici centrali Muscarinic Mioza Bradicardie Bronhoree Bronhospasm Voma, diaree Sialoree, lacrimare, Incontinena Nicotinic Midriaza Tahicardie Bronhodilatare HTA Diaforeza Slabiciune Colinergic central Agitaie Confuzie Somnolena Coma Convulsii Moarte

urinara 4. Toxsindromul opiod - depresia SNC, depresie respiratorie + efecte periferice - mioza - bradicardie, hTA - scaderea motilitaii gastrice - mec: legarea de receptorii opioizi centrali - cauze: fentanil, morfina, metadona, heroina - antidot: naloxona 5. Toxsindromul sedativ-hipnotic - depresie pe centrii respiratori, bradicardie - status mental deprimat, depresia SNC - pupile normale, posibil hiporeactive - tegumente, mucoase normale, tranzit intestinal normal - cauze: benzodiazepine, barbiturice, antihistaminice, alcool

Managementul general al intoxicatiilor 1. Evaluarea rapida a pacientului: stare de constienta, respiratie, circulatie 2. Stabilizarea pacientului Respiratorie Cardio-circulator SNC Permeabilizarea cailor - verificare activitate Coctail pentru coma (GLUCOZA respiratorii cardiaca HIPERTONA, TIAMINA, NALOXONA) - dezobstructie, aspirare - masuri resuscitare - oxigenoterapie 5-6 L/min - hiperextensia capului - montare PEV endo- diazepam (convulsii) - ventilatie venos - IOT +/- ventilatie mecanica - monitorizare (EKG, AV, - monitorizare FR, SpO2 TA) 3. Scadera absorbtiei - decontaminare externa (tegumente, conjunctiva) intoxicatii acute cu pesticide, arsuri chimice - decontaminare interna - emeza sirop de ipeca, maxim 4-6 h postingestie. De considerat contraindicatiile - spalatura gastrica ser fiziologic pe sonda nazo-gastrica, la pacientii comatosi, cu risc de convulsii. NU in cazul corozivelor si causticelor

- carbune activat eficient in primele 4-6 ore. Nu in ingestia de corozive/caustice, insecticide, metale electroliti 4. Diagnostic complet - anamneza - examen obiectiv - diagnosticul toxicologic analitic de certitudine probe biologice pentru examenul toxicologic urina, sange 5. Cresterea eliminarii toxicului diureza fortata toxicul trebuie sa se elimine urinar nemodificat si sa se distribuie in compartimentul extracelular - electrolit slab - legare scazuta proteine plasmatice - diuretice de ansa (furosemid), diuretice osmotice (manitol) modificarea pH-ului plasmatic si urinar (modifica raportul dintre fractia ionizata (creste) si cea neionizata (scade), cu redistribuirea toxicului) alcalinizare / acidifiere hemodializa toxicul: - hidrosolubil, masa moleculara mica, volum aparent de distributie mic, - legare redusa de proteine plasmatice, clearence endogen scazut, - distributie monocomportamentala - etilenglicol, metanol, barbiturice,paracetamol,litiu, teofilina, glutetimida, salicilati,digitalice, ciuperci hemoperfuzia (pasajul sangelui printr-un dispozitiv care contine particule de carbune sau rasini schimbatoare de ioni) - barbiturice cu durata scurta de actiune, sedativ-hipnotice nebarbiturice (glutetimida, meprobanat), Paration, Malation plasmafereza: - indepartarea plasmei si reintroducerea componentei celulare in circulatia pacientului - toxine cu legare majora de proteine exsangvinotransfuzia: cazuri de hemoliza toxica masiva oxigen hiperbar - monoxid de carbon, hidrogen sulfurat, cianuri - complicatii: ruptura traumatica de timpan, nevrita optica, pneumotorax, convulsii 6. Antidotismul - antagonism competitiv la nivelul receptorului - antagonism necompetitiv - chimic: - precipitare cu saruri de Ca (oxalat de Ca, Acid Fluorhidric) - chelare (Deferoxamina, Dimecarpol, Penicilinamina) - reducere (Albastru de Metil) - electrostatic (Sulfat de Protamina) - fizic (dilutie corozive cu apa sau lapte) - fizico-chimic adsobtie - neutralizare tip antigen-anticorp - rectie enzimatica organofosforice - blocare geneza metaboliti toxici - geneza compusi cu afinitate superioara pentru toxic Toxic Acetaminofen Anticolinergice As si Hg Benzodiazepine Betablocante Botulism Blocani ai canalelor de Ca Cl gazos Cianuri Glicozizi digitalici Etilen glicol Heparina Sulfid de H Ageni hipoglicemiani, insulina Fe Izoniazida,monometilhidrazida Pb (DMSA = acid dimercaptosuccinic) Antidotul N acetil-cisteina fizostigmina dimercaprol, D-penicilamina flumazenil glucagon Antitoxina botulinica Ca, glucagon NaHCO3 Nitrit de amil, nitrit de Na, tiosulfat FAB specifici pt digoxin (Fragment, antigen-binding of immunoglobulins) Etanol, fomepizol, piridoxina protamina Nitrit de Na glucoza deferoxamina piridoxina EDTA calcic, dimercaprol, DMSA

Metanol Methemoglobinemie Methotrexat Opiacee Organofosforice si carbamai Sindromul serotoninergic Triciclice Anticoagulante Warfarinice

Etanol, fomepizol, folat, leucovorina Albastru de metilen Folat, leucovorina Naloxon, nalmefen Atropina, pralidoxim ciproheptadine NaHCO3 Vitamina K

7. Terapia de sustinere a intoxicatului acut - monitorizare continua pentru - toxicitate intarziata (paracetamol) - toxicitate in faze multiple (etilenglicol, salicilati) - atentie la: - infectii nosocomiale - tulburari hidro-electrolitice - efecte adverse ale terapiei Evaluare psihiatrica