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E NIVEL III Ginecologa y Obstetricia Copia controlada SI HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Versin 03 Pgina 1 de 7 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DEFINICION La HUA (hemorragia uterina anormal) es el sangrado cuyas caractersticas de frecuencia y cantidad difieren de las menstruales normales. La duracin normal de la menstruacin es de 2 a 8 das, su patrn vara de una mujer a otra; el promedio es 4 das. Se considera como normal un intervalo entre los ciclos de entre 21 a 35 das; los estudios de grandes nmeros de mujeres con ciclos normales han demostrado que slo 2/3 partes de las mujeres adultas tienen ciclos que duran de 21 a 35 das. Los extremos de la vida reproductiva (despus de la menarquia y durante el periodo perimenopusico) se caracteriza por un porcentaje ms elevado de ciclos anovulatorios o que ocurren con irregularidad. Polimenorrea: Ciclo menstrual de duracin menor de 21 das. Oligomenorrea: Ciclo menstrual de duracin mayor de 35. Metrorragia: Hemorragia menstrual que dura ms de 7 das, o hemorragia que se presenta en cualquier da del ciclo y no coincide con la ovulacin o implantacin normal. Menorragia: Hemorragia menstrual abundante y con cogulos (as sea de una duracin normal). Menometrorragias: Hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero irregulares. Hipomenorrea: Hemorragia menstrual que dura menos de 2 das, con flujo menstrual escaso. Hipermonorrea: Hemorragia menstrual que dura ms de 7 das. Hemorragia Postmenopusica: Hemorragia menstrual que se presenta ms de 12 meses despus del ltimo periodo menstrual en una mujer menopusica. Hemorragia Intermedia: Hemorragia intermenstrual un ciclo menstrual que es consecuencia de hormonas exgenos. Amenorrea: Ausencia de periodo menstrual por un lapso mayor de 90 das. La Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) definida por la presencia de sangrado anormal no causado por patologa plvica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistmica es la causa ms comn de sangrado uterino anormal El diagnstico de HUD es entonces un diagnstico de exclusin y slo debe realizarse cuando se hayan descartado otras causas de sangrado. La hemorragia uterina disfuncional de causa anovulatoria y ovulatoria ocurre durante la edad reproductiva y constituye un diagnostico de exclusin y se realiza cuando se han descartado las anteriores causas. La hemorragia uterina disfuncional anovulatoria ocurre cuando existe un trastorno o alteracin en el eje hipotlamo-hipfisis-ovario que produce hemorragias menstruales irregulares, prolongadas, y algunas veces intensas. EPIDEMIOLOGIA Es una patologa frecuente en la consulta ginecolgica y del mdico de familia, llegando a afectar al 10-15% de las mujeres. El 95 % de las adolescentes que solicitan atencin mdica por hemorragia uterina excesiva, presentan ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotalamo-hipofisis- ovario (hemorragia uterina disfuncional). El 5 % restante presentan alteraciones patolgicas locales o sistmicas. CLASIFICACION

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GINECO-OBTETRICOS Miomas, Plipos, Hiperplasia endometrial, Procesos infecciosos, Adenomiosis, Cncer de endometrio, Cervicitis, Cncer de cervix, Problemas vagina vulva, Tumor de ovarios, Hiperplasia, Hipotiroidismo, Tumor en SNC, Hemorragias obsttricas, Hemorragia uterina disfuncional PREPUBERALES SISTEMICAS Alteracin en la cascada de la coagulacin, Anticoagulantes

ADOLESCENTES

EDAD REPRODUCTIVA

PERIMENOPAUSICAS POSMENOPAUSICAS

Vulvares y externas: Vulvitis con excoriacin, Traumatismo, Liquen escleroso, Condilomas, Molusco contagioso Vaginales: Vaginitis, Cuerpo extrao vaginal, Traumatismo (abuso, penetracin), Tumor vaginal Uterinas: Pubertad precoz, Tumor ovrico, Estrgenos exgenos, Tpicos, Enterales Anovulacion: Trastornos de la alimentacin: anorexia o bulimia nerviosa. Ejercicio fsico excesivo, Enfermedades crnicas, Abuso de alcohol y otras sustancias, Estrs, Enfermedades tiroideas, Diabetes, Sndromes de exceso de andrgenos Embarazo Empleo de hormonas exgenas, Coagulopatias: prpura trombocitopenica idiopatica y enfermedad de Von Willebran, Cervicitis por clamydia Hemorragia uterina disfuncional, Hemorragia relacionada con el embarazo, Hormonas exgenas (anticonceptivos), Causas endocrinas:: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes, Causas anatmicas: leiomiomas uterinos, plipos cervicales y endometriales, Coagulopatias, Enfermedad Heptica, Sndrome de ovario poliquistico, Adenoma de la hipfisis, Supresin hipotalamica, Enfermedad plvica inflamatoria Anovulacion, Fibrosis, Miomatosis, Plipos cervicales y endometriales, Carcinoma endometrial, Disfuncin tiroidea Lesiones endometriales, Empleo de hormonas exgenos (Terapia de reemplazo hormonal), Vaginitis atrfica, Tumores vulgares, vaginales o cervicales

DIAGNOSTICO Los paraclnicos generales incluyen el hemograma, el frotis de sangre perifrica y el recuento de reticulocitos para determinar la repercusin de la hemorragia; el PT y PTT, el tiempo de coagulacin y el recuento de plaquetas tienen especial importancia en el estudio de pacientes adolescentes. Se deben solicitar tambin uroanlisis y glicemia. Es mandataria la prueba de embarazo en la pacientes en edad reproductiva con vida sexual, y de ser positiva es probable que se trate de una complicacin de la gestacin. Cuando encontramos a pacientes con ictericia y hepatomegalia se considera la realizacin de test de funcin heptica. La ecografa plvica puede confirmar los hallazgos anormales del examen fsico o cuando no fue posible la exploracin plvica. Est indicado cuando los trastornos del ciclo son recurrentes en pacientes con hipermenorrea o con oligomenorrea. Se inicia con la determinacin de TSH y PROLACTINA. La determinacin de la concentracin de prolactina (PRL) es indispensable en el estudio, pues es la causa subyacente de muchas alteraciones del ciclo. El anlisis de las gonadotropinas se debe realizar 2 semanas despus de una prueba de progesterona ms estrgenos positiva. El aumento de las gonadotropinas indica falla ovrica primaria. Tanto en la menopausia fisiolgica como en la menopausia precoz, ocurre un aumento inicial de la FSH. Las pacientes con disgenesia gonadal por mosaicismos pueden presentar este trastorno. C Cifuentes, J Caro, S Capasso, G Rojas Elaborado por: Aprobado por: Gerardo Cano Revisado por: Grupo Funcional Ginecologa Fecha: 6 de junio de 2007 Divulgacin grupo funcional, copia en METODO DE DIVULGACION el servicio y subgerencia

HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E NIVEL III Ginecologa y Obstetricia Copia controlada SI HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Versin 03 Pgina 3 de 7 Una relacin LH/FSH mayor de 2.5 es compatible con anovulacin crnica (sndrome de ovario poliqustico) Las concentraciones normales o disminuidas de gonadotropinas en presencia de hipoestrogenemia indican disfuncin o falla a nivel central. Estas alteraciones requieren evaluacin anatmica hipotlamo hipofisiaria con neuroimgenes y de la reserva funcional hipofisiaria con pruebas dinmicas de estimulacin (GnRH. 100 mcg, TRH 200 mcg e hipoglicemia con insulina 0.15U/Kg). El aumento de las gonadotropinas despus del estmulo con GnRH debe ser verificado. El estmulo con TRH se evala en trminos de la respuesta de TSH y PRL. La hipoglicemia inducida por insulina estimula la liberacin de hormona del crecimiento y de ACTH (que se evala indirectamente midiendo el cortisol). TRATAMIENTO El manejo incluye tratamiento de sostn, prevencin de las recurrencias y tratamiento etiolgico Hemorragia Aguda: Hemorragia aguda significativa o prolongada, inestabilidad hemodinmica y hematocrito menor al 25%, se deben hospitalizar para estabilizacin, detener el sangrado y corregir la anemia con transfusin si se requiere. Se deben descartar complicaciones de la gestacin, las causas anatmicas y los trastornos hematolgicos. La anovulacin es la causa ms comn de sangrado abundante Dosis altas de estrgenos. Estrgenos equinos conjugados pueden ser administrados por va I.V a la dosis de 25mg cada 4 horas hasta que desaparezca la hemorragia lo cual ocurre en las primeras 24 horas o se pueden administrar va oral a la dosis de 10mg/da dividido en 4 dosis. Con esta dosis y ambas vias de administracin se reduce en una gran proporcin la hemorragia luego de 24 horas de haberse iniciado la terapia. Una vez el sangrado es controlado con altas dosis de estrgenos I.V. al paciente se le debe seguir administrando estrgenos conjugados a la dosis de 1.25 mg da via oral por 21 25 das, adicionando acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da concomitantemente con los estrgenos durante 10 das. La terapia oral se repite por 3 ciclos ms Otra opcin en el tratamiento del episodio de hemorragia aguda es el uso de altas dosis de estrgenos, progestinas. Esto se logra con el uso de anticonceptivos orales combinados: 4 tabletas/da hasta que se detenga la hemorragia (generalmente en 24 horas). A continuacin se disminuye gradualmente en el curso de una semana, hasta llegar a un comprimido da hasta completar 21 das. El anticonceptivo se administra despus a las dosis usuales por 3 ciclos ms. Hemorragia uterina disfuncional: Si la hemorragia es de carcter leve, se puede controlar con gestgenos cclicos solamente (acetato de medroxiprogesterona 10 mg al da del 15 al 25 del ciclo). El tratamiento, bien con ACO o con gestgenos, se debe mantener a largo plazo cuando existe anovulacin crnica. Si la paciente es mayor de 35 aos , y especialmente si es mayor de 40 aos, se recomienda terapia con progestgenos, si la hemorragia no es muy profusa. Tambin puede emplearse un preparado estrgeno progestgeno de baja dosis, si no existen otros factores de riesgo vascular como tabaquismo, hipertensin o diabetes. Legrado biopsia: Si no hay complicaciones de la gestacin, neoplasias y trauma genital el manejo es usualmente mdico y el legrado es la ltima lnea diagnstica y teraputica. En pacientes menores de 40 aos con hemorragia genital, la terapia hormonal es apropiada como aproximacin inicial antes de recurrir al curetaje En la HUD si persiste un sangrado significativo despus de 24 horas de terapia estrognica a altas dosis, se requiere curetaje uterino para detener la hemorragia y para descartar otras causas de sangrado. Tambin en casos de hemorragia recurrente a pesar de tratamientos mdicos repetidos, se Elaborado por: Revisado por:
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HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E NIVEL III Ginecologa y Obstetricia Copia controlada SI HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Versin 03 Pgina 4 de 7 deben sospechar miomas o plipos endomentriales. El curetaje tambin est absolutamente indicado en las pacientes perimenopusicas y en aquellas con factores de riesgo para hiperplasia y carcinoma de endometrio. En todos stos casos , la histeroscopia tambin es til y ms precisa TRATAMIENTO QUIRRGICO: Cuando la terapia medica falla o esta contraindicada, se requiere la realizacin de intervencin quirrgica.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Histeroscopia Miomectomia Reseccion transcervical de endometrio Ablacin endometrial Embolizacion de la arteria uterina Histerectoma INDICACIONES Anormalidades de estructuras intracavitarias Leiomioma Resistencia al tratamiento de la menorragia o menometrorragia Resistencia al tratamiento de la menorragia o menometrorragia o de otras alteraciones que produzcan hemorragia uterina anormal Leiomioma Hiperplasia atpica, cncer endometrial, sangrado que no responde a otras cirugas menos invasivas

FLUJOGRAMA MUJERES PERIMENOPAUSICAS

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Historia clnica y examen fsico con o sin cuadro hematico completo

Determinar niveles de HCG

Lesin del tracto genital Tratamiento, realizacin de biopsia

Aumento del tamao uterino Considerar ecografa transvaginal o sonohisterografia

Negativo

Positivo Evaluacin de embarazo Si la biopsia no es posible

Realizar biopsia endometrial

Etiologa no clara

Etiologa identificada Tratamiento

Patologa normal o atrofia Regulacin hormonal cclica/ observacin

Hiperplasia Terapia cclica con progesterona

Atpia o carcinoma Remitir a la paciente para tratamiento

Realizacin de ecografa, sonohisterografia, histeroscopia

Realizacin de histeroscopia

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HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E NIVEL III Ginecologa y Obstetricia Copia controlada SI HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Versin 03 Pgina 6 de 7 MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
Historia clnica y examen fsico con o sin cuadro hematico completo

Determinar niveles de -HCG

Lesin del tracto genital Tratamiento, realizacin de biopsia y tratamiento

Aumento de tamao uterino

Descartar embarazo, considerar ecografa

Negativo Determinar el estado ovulatorio

Positivo Evaluacin para embarazo

Ovulatorio Determinar el patrn de sangrado

Sangrado intermenstrual DIU?

Anovulatorio Adolescentes
No TSH y niveles de prolactina Si
Tranquilizar al paciente o iniciar anticonceptiv os orales

Menorragia

Polimenorrea

Oligomenorrea

Considerar Evaluar el evaluacin desorden hemorrgico para defectos de la fase luteinica

Realizacin de biopsia y ecografa para excluir patologa uterina

Progesterona cada 3 meses, anticonceptivos orales o induccin con clomifeno

Anticonceptivos orales o clomifeno No

Patologa cervical?

Retirar el DIU o dejar en observacin Si

Riesgo de alteraciones hipotalamicas (estrs, desordenes alimenticios, ejercicio)?

Anormal

Tratamiento del desorden

Hemorragia con ovulacin

tratamiento

No

Si

No

Si

Anticonceptivos orales

observacin

Considerar evaluacin de sndrome de ovario poliquistico (examen fsico, LH, FSH, sulfato de dehidroepiandrosterona y testosterona libre en el 3er da del ciclo

Tratamiento con anticonceptivos orales

Sndrome ovario poliquistico

Anovulacion crnica

Anticonceptivos orales, progesterona cada tres meses, o clomifeno para induccin de la ovulacin

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MUJERES POST MENOPAUSICAS

Historia clnica y examen fsico con o sin cuadro hemtico completo

Hallazgos normales Terapia de reemplazo hormonal? Si

Lesiones del tracto genital

Aumento del tamao uterino

Tratamiento, realizar biopsia o remitir si es necesario

Realizar ecografa trasvaginal o sonohisterografia

Determinar cual rgimen y duracin de terapia de reemplazo hormonal

Duracin > = 6 meses

Duracin < 6 meses

Si el sangrado es de aparicin temprana, incrementar las dosis

Comenzar un periodo de observacin Realizar biopsia endometrial o ecografa trasvaginal para excluir carcinoma endometrial Si el sangrado es abundante o ha tenido sangrados ntermenstruales en > de dos ciclos

Biopsia endometrial

Realizacin de ultrasonografia transvaginal

Hallazgos anormales Remitir a la paciente para manejo y tto

Hallazgos normales Paro la hemorragia?

Espesor endometrial < 5 mm

Espesor endometrial > 5 mm

Patologa uterina identificada Remitir a la paciente para manejo y TTO

Endometrio atrfico

Si

Realizar biopsia endometrial o histeroscopia con biopsia

Realizar ultrasonografia transvaginal, sonohisterogafia o histeroscopia segn las sospechas clnicas.

Comenzar un periodo de observacin

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