Confiabilidade Humana, Confiabilidade de Sistemas e Resilincia Uma Soluo para Aumento da Confiabilidade de Plantas Industriais Aplicada na Manuteno e Operao

Autores: Celso Figueira 1), rea: Manuteno Equipamentos, Confiabilidade, Falha Humana, Projeto Palavras-chaves: Tarefa, Manuteno, Projeto Anti Falha, Confiabilidade, Operao

Resumo Este trabalho discute a relao entre a confiabilidade de sistemas tratada nas empresas e a relao com a confiabilidade humana que pode tender o sistema para um aumento da confiabilidade como pode caminhar no sentido de reduzi-la. As abordagens tradicionais so pensadas para defender o sistema das falhas humanas, mas pouco reconhecido sobre a capacidade humana de trabalhar em um sistema com confiabilidade baixa, e aument-la. Apesar de representar uma nova forma de abordar o assunto confiabilidade, pois no permite mais a separao entre a tecnologia fsica, na forma de equipamentos, e o conhecimento tcito da tecnologia processual, o que se prope como ao j adotado em muitas empresas nacionais, porm de forma nem sempre sistematizada. Neste trabalho so apresentadas as abordagens que deram resultados na indstria, transporte e servios, e que compe um conjunto de solues que levam todo o sistema a uma condio de estabilidade e contnua melhoria. Este conjunto encontra o respaldo na proposta apresentada por profissionais de vrios segmentos econmicos, onde a falha humana tem grande impacto, chamada de engenharia de resilincia. Reconhecer o sucesso e no s as falhas uma forma de fazer com que o sistema evolua e leve a um estado de superar a confiabilidade estabelecida de projeto. Uma nova cultura de anlise de eventos negativos sem buscar culpados, com a proposta de entender como os humanos se adaptaram e conseguiram melhorar o sistema, fundamental para ser implantada como parte da cultura tcnica da confiabilidade. Na metodologia aplicada, apresentada neste trabalho, usa-se uma tarefa escolhida, seja de manuteno ou de operao, como um guia para analisar e avaliar o impacto dos aspectos psicolgicos (individuais e em grupo), das demandas fsicas e mentais do processo devido a tecnologia e a organizao e as combinaes destes fatores. Os resultados so apresentados para 04 e 06 meses aps a aplicao e o comparativo anual, e so apresentadas as aes que deram melhor resultado em cada situao.
(1) AREMAS Smart Business Solutions

Introduo
As empresas aprenderam a tratar o assunto Confiabilidade como uma ao de engenharia sobre os sistemas e equipamentos, avaliando estatisticamente as falhas e propondo solues como redundncias no sistema, melhoria de materiais e componentes e o projeto de sistemas com funes que suportam algumas falhas. Como a anlise em cima de falhas do sistema, apesar da percepo da palavra confiabilidade ser positiva, o assunto Falha Humana, Erro Humano ou Confiabilidade Humana tem sua relevncia reconhecida seja pelo impacto dos acidentes, na qualidade do produto, nos incidentes, na sade do trabalhador ou nas pequenas perdas de produo que afetam o resultado da empresa.

Porm a interao do homem com a tecnologia e seu ambiente organizacional pode levar a falhas deste como pode tender o sistema para um aumento da confiabilidade, conceito pouco absorvido pelos engenheiros especialistas, porm percebido pelos gestores em campo. O tratamento formal sobre a confiabilidade que esta uma caracterstica de projeto, e como tal, considerando que so mantidas as condies nominais, s poderia ser aumentada se o projeto for mudado. A ao de manuteno, por exemplo, seria apenas para trazer as condies de projeto e monitorar esta condio. Entretanto verifica-se em campo que boa parte dos sistemas complexos e equipamentos dinmicos operam fora de sua faixa nominal, e neste caso a confiabilidade estaria sempre abaixo do esperado. Porm a presena humana ajusta um sistema a um estado melhor que as suas condies operacionais impem. A presena humana modifica o sistema em todo o seu ciclo de vida (projeto, especificao, comissionamento, adaptao, operao, manuteno) e deve ser entendida e analisada tanto pelas falhas como pelos seus sucessos. Entender estes conceitos passa por perceber e aceitar resultados que no podem ser transformados em valores numricos. Este trabalho prope entender estes novos conceitos e dar solues para sistematizar o seu monitoramento.

2. A CONFIABILIDADE DAS FALHAS

As abordagens tradicionais so pensadas para defender o sistema das falhas, de sistema ou humanas. Criam-se as barreiras para preveno assim como as barreiras para mitigao para um evento negativo. Porm estas barreiras foram desenvolvidas, so operadas e mantidas por humanos, mesmo quando algo apenas fsico. Desta forma as barreiras so vivas e desenvolvem furos. Estes furos no podem se alinhar, de forma a evitar um evento de maiores propores. Gerenciar o erro humano estar em constante observao sobre esta movimentao. A figura abaixo um modelo do psiclogo cognitivista J. REASON [1990] que o apresenta como forma de explicar esta abordagem, um MODELO DE BARREIRAS para que o sistema no falhe. O Gerenciamento do Risco garantir que os furos no se alinhem sempre olhando as barreiras, ou seja monitorando e fechando os furos.

Figura 1. Barreiras como queijo suo, in Reason [1990] possvel ento monitorar estas barreiras, mas neste conceito em busca de furos, as falhas. relevante perceber que neste modelo intrinsecamente estamos dando a responsabilidade do sucesso ao homem, mas s falamos em falhas!

Pouco reconhecido sobre a capacidade humana de trabalhar em um sistema com confiabilidade baixa, e aument-la. Usando as referncias de Reason para a gesto da falha humana, necessrio aceitar que falhas so consequncias mais do que causas, que no se pode mudar a condio Humana, mas voc pode mudar as condies de trabalho Humano. Gerenciar sobre as falhas apenas no compreender que as pessoas no podem evitar facilmente as aes que elas no tm inteno de cometer. E lembrar que o ser humano um animal, alm de racional, extremamente criativo!

2. ENGENHARIA DE RESILINCIA
O conjunto de conceitos desenvolvidos pelos estudos sobre confiabilidade humana como integrado ao sistema, e como fator de melhoria do sistema, encontra o respaldo na proposta apresentada por profissionais de vrios segmentos econmicos, onde a falha humana tem grande impacto, chamada de engenharia de resilincia. A engenharia de resilincia um resumo de vrias linhas de trabalho sobre o assunto, no uma metodologia para aplicao, e sim um conjunto de conceitos. A expresso vem de um conceito das reas de psicologia e da sociologia, como sendo a capacidade de um grupo de ajustar ou absorver as variaes do seu ambiente, ou como podem lembrar os engenheiros, a propriedade mecnica dos metais de absorver as variaes de energia a que so submetidas. Trabalhando sobre sistemas complexos, estabelecido um dos seus princpios: por mais que se usem tcnicas adequadas as condies de desempenho do conjunto so sempre sub-especificadas, pois impossvel predizer TUDO, ou todas as possibilidades de eventos. Ou seja, aceita-se que a variabilidade inevitvel. A criatividade humana est a servio desta condio, e ela que torna os sistemas scio-tcnicos mais seguros e confiveis Reconhecer o sucesso e no s as falhas uma forma de fazer com que o sistema evolua e leve a um estado de superar a confiabilidade estabelecida de projeto. Outra premissa que muitos eventos adversos podem ser atribudos a uma parada/ quebra ou mal funcionamento de componentes e das funes normais do sistema, mas muitos no podem. Considera-se que o Gerenciamento de Risco efetivo no pode ser feito por anlise reversa dos fatos negativos ocorridos, nem sobre a tabulao de erros e pelo clculo das probabilidades de falhas. Procurar formas para aumentar a capacidade da organizao em criar processos que so robustos e tambm flexveis. A Resilincia amortecer a variabilidade que pode levar a sadas negativas e ao mesmo tempo reforar a variabilidade que leva a sadas positivas. Ento mais do que procurar por maneiras em que as coisas podem falhar ou funcionar mal, devemos tentar entender as caractersticas para a variabilidade do desempenho normal, e especificamente as condies que podem informar quo grande a variabilidade . O desenvolvimento e aplicao da engenharia de resilincia requer que sejam criadas habilidades para medir, monitorar e analisar a resilincia de uma organizao em seu ambiente operacional. Que existam mtodos e ferramentas para implantar uma organizao resiliente compatvel com seu ambiente, e como ao de engenharia desenvolver tcnicas para modelar e predizer os efeitos das mudanas de curto e longo prazo no operacional e organizacional. 3

3. PROPOSTA METODOLGICA
Ainda no conhecemos um mtodo que seja capaz de agrupar todas as questes envolvidas na complexidade do desempenho humano em uma tarefa. Mas muitas aes podem ser tomadas, e que so reconhecidas como capazes de gerar bons resultados. Na metodologia que a referncia apresentada neste trabalho, usa-se uma tarefa escolhida, seja de manuteno ou de operao, como um guia para analisar e avaliar o impacto dos aspectos psicolgicos (individuais e em grupo), das demandas fsicas e mentais do processo devido a tecnologia e a organizao e as combinaes destes fatores.

A ANLISE PELA INTERAO A abordagem que encontramos em textos sobre o assunto sempre chama a ateno para a interao dos fatores organizao, homem e tecnologia.

Figura 2. O trip que fundamenta a anlise Quando tratamos a organizao com o homem, busca-se entender as percepes que o homem tem sobre a organizao e sobre o seu trabalho. Verifica-se isto nas suas relaes com a lideranas e entendimento das polticas da empresa. Verifica-se tambm na forma como so montadas as equipes de trabalho e como elas podem impactar no desempenho do trabalho das funes analisadas. A tecnologia deve ser entendida no s pelos equipamentos e sistemas existentes, mas pela combinao deste que desenvolvem um processo produtivo. Os materiais envolvidos o histrico de falhas e acidentes so fatores que permitem entender o posicionamento dos humanos nestes sistemas. importante entender tambm que as escolhas tecnolgicas so decises histricas da organizao, influenciadas por fornecedores ou pelo contexto tecnolgico em que foram tomadas. Estas relaes so condicionantes do trabalho humano, e se refletem em mecanismos de escape para obter o melhor desempenho nas suas atividades de rotina e em emergncia. Para entender como funcionam estas relaes parte-se de uma tarefa selecionada que seja suficientemente representativa das atividades de uma funo e que seja critica para justificar uma anlise mais aprofundada.

A tarefa um conjunto de atividades que finalizam um processo de um ser humano e a equipe envolvida. Por ela podemos verificar todas as restries que condicionam a ao humana direta e indiretamente. Quando explodida em seus menores blocos fsico/ mentais possvel estabelecer solues pelo entendimento das limitaes humanas e de suas formas de aumentar o seu desempenho.

AES Apesar de representar uma nova forma de abordar o assunto confiabilidade, pois no permite mais a separao entre a tecnologia fsica, na forma de equipamentos, e o conhecimento tcito da tecnologia processual, o que se prope como ao sistematizar em Polticas da empresa e em mecanismos de acompanhamento. Como ter um programa que atenda aos requisitos de ter foco na confiabilidade global do meu sistema a questo que se impe para aqueles que tem como perfil realizar para atender as demandas das empresas. As aes que se seguem abaixo podem ser tomadas com aproximaes gerais que estabelecem polticas perante a melhoria do desempenho humano, e por conseqncia, do desempenho de todo o sistema. Para funes especficas (operao de compressores, manuteno de equipamentos dinmicos,...) : Anlise da Tarefa conforme comentado no item anterior Melhoria dos Procedimentos, no s na forma de apresent-los, mas principalmente atendendo a sequencia de aes que considerem as restries existentes e as do ser humano envolvido; Melhoria contnua das sinalizaes das informaes em campo; Como Aes Horizontais de forma a atender as vrias funes: Manter constantes reunies para entender a lacuna entre os padres estabelecidos e as prticas de trabalho; S aceitar padres e por conseqncia prticas de trabalho que sejam o resultado do consenso entre os executantes dentro das restries de segurana e qualidade de produto; Implantao de uma Cultura Sem Culpas - uma nova cultura de anlise de eventos negativos sem buscar culpados, com a proposta de entender como os humanos se adaptaram e conseguiram melhorar o sistema, fundamental para ser implantada como parte da cultura tcnica da confiabilidade. Implantao de uma cultura de avaliao do sucesso monitorar as atividades de rotina como forma de divulgar o sucesso das melhores prticas de trabalho atravs do entendimento das aes humanas nestas atividades. Os relatos podem ser enviados sem que haja o foco na busca de culpados, incentivando a divulgao das informaes como forma de aprendizado; Sistematizao da Avaliao Psicolgica e Ambincia - o suporte da anlise psicolgica para a avaliao das equipes dado aos lderes auxilia na tomada de decises e seleo de seus participantes para cada tipo de tarefa em cada tipo de ambiente. Com isso possvel montar equipes mais produtivas e eficazes a cada contexto e tarefa. importante sistematizar estas anlises individuais e do ambiente, pois as pessoas e os ambientes mudam ao longo do tempo. Melhoria dos Trabalhos em equipe fortalecer o grupo permite absorver as variaes internas e externas. Desenvolver Auditoria de Situaes Propensas a Erros, como forma de monitorar o sistema.

 Monitorar a rotina muitas empresas que possuem sistemas integrados de controle e automao j usam este recurso como forma de acompanhar o desempenho das equipes e de avaliar as tendncias. Projeto considerando o humano o projeto a soluo mais eficaz para reduzir falhas, e nos bens de capital nem sempre isto tratado de forma adequada. Avaliao da Percepo de Risco manter uma equipe de suporte a esta avaliao e desenvolver a capacitao para reconhecer os sinais dos desvios nas tarefas, a Conscincia Situacional, percebendo as margens que limitam o trabalho Atendendo outros anseios da engenharia de resilincia: Postura gerencial com foco em manter o equilbrio entre produtividade e segurana, metas mentais muitas vezes contraditrias; Poltica para manter uma postura sob a capacidade de antecipao s situaes que se apresentam no trabalho; Garantir a contnua capacidade para a flexibilidade da organizao para atender aos requisitos especficos que aparecem no seu contexto, dando o suporte adequado aos lderes em seus processos;

4. APLICABILIDADE
Neste trabalho so apresentadas as abordagens que deram resultados na indstria, transporte e servios, e que compe um conjunto de solues que levam todo o sistema a uma condio de estabilidade e contnua melhoria. A aplicao desta metodologia e seus conceitos encontra a complexidade que justifica a sua implantao nas seguintes situaes nas indstrias: Processos Contnuos equipamentos interligados, malhas de controle, malhas de intertravamento, monitoramento a distncia e nmero grande de variveis; Siderurgia movimentao de grandes equipamentos, amostragem contnua com processo em andamento, e uso em larga escala de pontes rolantes; Minerao complexidade das Usinas, grande nmero de pessoas envolvidas, espalhamento de mquinas; Energia Eltrica espalhamento de equipes e sistemas, convvio com tecnologias novas e velhas, risco dos trabalhos em rede viva/ quente. Transporte Areo interaes com o clima e o trfego areo, complexidade dos sitemas redundantes, miniaturizao da tecnologia embarcada; Textil inspeo com efeito de luz, inspeo de secagem, velocidade de mquinas de costura, grandes mquinas com nmero significativo de agulhas em falha

5. O CICLO DOS RESULTADOS

As aes quando so tomadas ocorrem geralmente em vrias frentes de forma que no possvel medir qual delas foi a mais adequada isoladamente. Porm o ciclo de resultados bem caracterstico.

Este ciclo ser dividido neste trabalho nos perodos de 04, 06 e 12 meses e acima. Estes perodos variam de empresa a empresa, e dos momentos das empresas, mas se repetem com baixa variabilidade. importante ressaltar que a implantao de programas de Confiabilidade Humana e de um ambiente resiliente no seguem uma planilha eletrnica com dados precisos, como muitas vezes esperado nas empresas. O aprendizado entre a equipe de implantao e a equipe envolvida nas tarefas lento devido ao desenvolvimento mutuo da confiana em tratar as informaes. 1 ETAPA O fato de ser dado foco a uma tarefa e de ouvir os executantes sobre como se desenrolam as suas atividades, que muitas vezes esto sendo ouvidos pela primeira vez, trs um esprito positivo para equipe envolvida e faz com que os envolvidos se comprometam mais com os resultados, e com os detalhes da tarefa. Nesta fase, que dura em torno de 04 meses, se associarmos as aes mais tcnicas de anlise a uma avaliao psicolgica os resultados so bastantes impressionantes, sendo comum redues de 50% de reduo das falhas ou mais, com conseqente aumento da produo. Nem mesmo os envolvidos conseguem aceitar estas quedas to substanciais, mas elas ocorrem. A anlise da tarefa tem grande efeito, pois coloca luz em pontos que esto dominados por poucos executantes e suscita a discusso na equipe. Este novo ambiente muda a forma de trabalhar. Porm a empresa e toda a sua infra-estrutura e suporte que podem ser dadas as equipes continuam as mesmas, ento lentamente se outras aes no forem tomadas que mudem este contexto os indicadores voltam a cair. 2 ETAPA O segundo momento o de baixa velocidade no andamento das implantaes, pois o operacional das tarefas acaba demandando mais que o tempo dedicado ao projeto e lentamente a motivao inicial e os primeiros conceitos so perdidos. No se trata apenas da lentido do processo de mudana cultural dos executantes, que geralmente esto vidos pelas mudanas, mas principalmente da dificuldade de finalizar as primeiras aes do plano proposto, que em geral entram em choque com as polticas das empresas de processos e formato de procedimentos. Alm disso os gerentes operacionais ainda no desenvolveram a habilidade para racionar. Para eles sim uma mudana cultural. Os resultados tornam-se irrisrios, e muito comum os indicadores voltarem a cair. A apresentao de novos procedimentos em formatos diferenciados mantm o ritmo das atividades ainda vivo. O auxlio na montagem das equipes pelo perfil psicolgico encontrado tambm auxilia a mudar o quadro. Este tambm um bom momento para tratar da cultura sem culpas nas anlises. 3 ETAPA Ao completar prximo de 01 ano de implantao, as principais aes j foram estabelecidas e os resultados comeam a melhorar na velocidade mais constante. Nesta etapa o mais impactante so as mudanas dos lderes, por poltica da empresa, ou a rotatividade normal do mercado envolvido.

No comparativo anual, os resultados tem sido bem acima do esperado, quando outras formas de solucionar o problema j foram tentadas. importante ressaltar que os tipos indicadores variam, e os reaultados aparecem em indicadores nem sempre esprados. No caso da manuteno a reduo do Resservio, do MTTR e do Backlog so geralmente esperadas, mas muito comum conseguir redues nos custos de manuteno bem antes destes indicadores, e principalmente nas perdas de produo associada a manuteno. As reunies para o estabelecimento de prticas e padres via consenso da equipe de executantes j se torna parte das atividades, a compreenso dos mecnicos de falha e a absoro dos conceitos de formatao dos procedimentos para uso dos executantes e o foco na distribuio adeauda das tarefas j parte da cultura da empresa. Neste momento possvel orientar a equipe para uma prxima tarefa critica em outra funo na empresa.

6. COMENTRIOS
Apesar da complexidade que faz com que muitos se limitem a uma parte do assunto sem ganhar a profundidade necessria para compreender os conceitos bsicos, e por fim acabam se afastando apesar de deixar na sua lista de itens interessantes a serem melhor pesquisados, vemos que muita coisa prtica pode ser desenvolvida imediatamente. importante que se entenda que os conceitos j so praticados a dcadas e com bons resultados, mas que a confiabilidade parte de uma soluo e no deve ser entendida como outros conceitos usados nas grandes empresa que vem para solucionar todos os problemas. Os sistemas e seus equipamentos existem, e nem todas as suas falhas podem ser atribudas a quem hoje est trabalhando nele, portanto podem ser mudados. A abordagem Global da confiabilidade permite que o processo esteja sendo monitorado constantemente as vrias fontes de sucesso e falha, dando margem para uma atuao mais consistente, nos sistemas ou nos humanos.

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