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Prctica

Clnica

Nicte-H Jimnez Nah* Rosa Francisca Rosales Cedillo**

Proceso de Enfermera a Paciente con Preeclampsia Severa


Resumen La actividad del profesional de Enfermera se centra en el cuidado del paciente; este se logra a travs de la identificacin de sus necesidades. Con el fin de promover respuestas adaptativas eficaces de la paciente con preeclampsia severa, se utiliz el proceso de Enfermera como instrumento metodolgico y el modelo de la adaptacin de Callista Roy, como marco de referencia para su aplicacin. Se identificaron los estmulos focales, contextuales y residuales; se utiliz la tipologa de Roy e implic la utilizacin de la taxonoma de la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera (NANDA) y la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Palabras clave: proceso de Enfermera, adaptacin, preeclampsia severa Nursing process in a patient with severe preeclampsy Summary The activity of the nursing professional is centered in the care of the patient; this it is obtained through the identification of his necessities. W ith the purpose of promoting effective adaptive answers of the patient with severe preeclampsia, it was used the nursing process like methodological instrument and the model of the adaptation of Callista Roy, as frame of reference for its application. The focal, contextual and residual stimuli were identified; the typology of Roy was used and it implied the use of the taxonomy of the North American Nursing Diagnoses Association) (NANDA) and Nursing Interventions Classification of Nursing (NIC). Key words: Nursing process , adaptation, severe preeclampsy

*Pasante de Maestra en Ciencias de Enfermera. Facultad de Enfermera de Celaya, Gto. Adscrita al Hospital GinecoPediatra No. 7, Cancn, Quintana Roo. E-mail: fjimenez80@yahoo.com.mx ** MC. Tutora de la Facultad de Enfermera y Obstetricia de Celaya. Universidad de Guanajuato. Adscrita al Hospital ISSSTE, Celaya, Gto. Manuscrito recibido Junio, aceptado Septiembre, 2007.

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Introduccin
Al poner en prctica el proceso de Enfermera, se ejecutan habilidades cognitivas, afectivas y psicomotrces, que contribuyen a lograr acciones que favorezcan la recuperacin del individuo, familia y/o comunidad. As mismo, su importancia radica en la aplicacin de una base terica en el ejercicio profesional dando como resultado una orientacin al cuidado integral para la satisfaccin de las necesidades detectadas en el paciente. En este trabajo se emple el Modelo de la Adaptacin de Sor Callista Roy en una paciente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), se utilizaron los diagnsticos de Enfermera de la (NANDA) y la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera; en la valoracin se podrn apreciar los modos adaptativos alterados con sus correspondientes estmulos (focal, contextual y residual). Por medio de la organizacin de estos datos, se identificarn las respuestas adaptativas eficaces y/o ineficaces, que darn pauta a los siguientes pasos del proceso enfermero. Caso clnico G. S. T. es una paciente de 20 aos, casada, dedicada a las labores del hogar, religin catlica, escolaridad secundaria completa, procedente del municipio de Motul, Yucatn. Es una primigesta que actualmente cursa con embarazo de 36 Semanas de Gestacin (SDG), diagnosticada por ultrasonido y fecha probable de parto de acuerdo con el ltimo da de menstruacin. Entre sus antecedentes familiares destaca antecedentes maternos de hipertensin durante el embarazo. Acude a consulta por presentar cefalea frontal de tres horas de evolucin y vmitos (tres episodios, tipo alimentario). Comenta que desde hace tres das que empez a sentir mareos, visin borrosa y sonidos en los odos, que con el paso de los

das han sido ms intensos. Adems ha notado que los pies se le han hinchado. Al examen fsico se obtienen los siguientes datos: TA: 170/110 mmHg, FC 83 x', FR: 22 x' (expresa ligera dificultad para respirar), se observa la falta de aliento y ligero aleteo nasal. Temperatura: 36.6C. Presenta edema en miembros superiores e inferiores +++. En la exploracin abdominal se determina una altura uterina (AU) de 30 cms, sin dinmica uterina, latido cardiaco fetal de 148 x', movimientos fetales activos, maniobras de Leopold describen a un feto nico, situacin longitudinal, dorso a la derecha, presentacin ceflica, al tacto vaginal un cervix sin modificaciones. En los exmenes de laboratorio se obtiene: Glbulos rojos: 3.700.000/mm3. Hematocrito: 30%; Hg: 11mg/dl; Glbulos blancos: 7.500/ mm3; Plaquetas: 160.000/mm3; Creatinina: 0.7 mg/dl. Uricemia: 6.8 mg/dlGlucemia: 87mg/dl. Proteinuria: 5 g/lt. Se establece el siguiente diagnstico mdico: Primigesta 36 SDG con preeclampsia severa. Se decide internacin y se indica tratamiento farmacolgico (terapia antihipertensiva y anticonvulsivante). La paciente comenta desconocer todo lo que se le har en el transcurso de su estancia hospitalaria, pues como le ha informado el mdico, el tiempo de estancia dependera de la evolucin de su problema. Al tercer da del internamiento se decide la aplicacin del madurador pulmonar. Al sexto da de la internacin y debido a que la paciente no responde al tratamiento, el mdico decide interrumpir el embarazo por va abdominal. Al saber que ser sometida a una cesrea, la paciente comenta con voz temblorosa sentir mucho miedo y terror por el procedimiento. Se realizan los preparativos previos a la cesrea. La paciente pasa a la sala de recuperacin con una tensin arterial de 140/80 mmHg. Tres das despus del posoperatorio, es egresada, su evolucin fue favorable, con presin arterial de 120/80 mmHg.

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Razonamiento diagnstico: organizacin y anlisis de los datos


Datos significativos Edema +++, tiempo de recuperacin de 15 segundos a la presin de la piel a nivel de los tobillos contra el hueso subyacente, disminucin de la hemoglobina y del hematocrito, oliguria Anlisis deductivo Modo alterado Estmulos Identificacin del problema

Alterado el Dominio 2: . Fisiolgico: balance Nutricin-metabolis- de lquidos y mo, Clase 5: hidra- electrlitos tacin

. Focal: edema Exceso de volumen Contextual: cambios de lquidos. en los lquidos extracelulares. . Residual: aumento de la presin arterial.

Alterado el Dominio 5: Fisiolgico: funcin Cefalea, acfenos y Percepcin/Cognicin. neurolgica Clase 3: sensacin/ fosfenos percepcin.

. Focal: cambios Trastorno de la percepcin sensorial: neurolgicos. Visual, auditiva y cinestsica. Contextual:

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Datos significativos

Anlisis deductivo Modo alterado

Estmulos vasoespasmo generalizado. Residual: aumento de la presin arteral.

Identificacin del problema

Disnea, ligero aleteo Alterado el Fisiolgico: Oxigena- Focal: dificultad para Patrn respiratorio innasal y falta de aliento Dominio 4: Actividad/ cin. respirar. eficaz. Contextual: Aumento Reposo de los lquidos extraClase 4 : Respuestas celulares. cardiovasculares/resResidual: vasoespaspiratorias. mo generalizado. Desequilibrio Vmito, informe de no Alterado el Dominio 2: Fisiolgico: elimina- Focal: vmito. nutricional por defecContextual: Alteraciocin. tolerar alimentos Nutricin. Clase 1, into. nes gastrointestinales. gestin. Residual: cambios en la presin arterial. Informes de inquietud y terror. Identificacin del objeto del miedo: procedimiento hospitalario (cesrea) Alterado el Dominio 9 Autoconcepto. Afrontamiento /tolerancia al estrs. Clase 2: proceso de afrontamiento Focal: temor Temor. Contextual: procedimiento hospitalario (cesrea) Residual: Informacin.

Verbalizacin del pro- Alterado el Dominio 5 Interdependencia. blema (sobre el rgi- Cognitivo/perceptivo. Clase 4 (2): cognicin men teraputico)

Focal: desconocimien- Conocimientos defito del rgimen tera- cientes. putico. Contextual: primigesta. Focal: aumento de los Riesgo de lesin. Riesgo de aspiracin. valores tensionales. Riesgo de asfixia.

Posibles complicacioAlterado el Dominio 11 Fisiolgico nes: Tensin arterial Seguridad/Proteccin. descontrolada, hipoxia Clase 2: lesin fsica. tisular (vasoespasmo generalizado), convulsiones Diagnstico 1: Exceso de volumen de lquidos relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores manifestado por edema en miembros superiores e inferiores y cambios de la presin arterial. Objetivo: la paciente presentar disminucin del edema de los miembros afectados. Intervencin 4120 Manejo de lquidos Pesar a diario y controlar evolucin Realizar un preciso registro de ingesta y eliminacin Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas hmedas, pulso sanguneo y presin ortosttica)

Monitorizar signos vitales Administrar terapia i.v., segn prescripcin Administrar los diurticos prescritos, si procede Evaluar la ubicacin y extensin del edema 4130 Monitorizacin de lquidos Llevar un registro preciso de ingresos y egresos Observar niveles de osmolaridad y protena total en suero Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin Observar si las venas del cuello estn distendidas, si hay crepitacin pulmonar, edema perifrico y ganancia de peso

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2380 Manejo de la medicacin Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con prescripcin mdica Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin 0580 Sondaje vesical " Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervencin Mantener una tcnica asptica estricta Insertar el catter urinario en la vejiga Utilizar el tamao de catter adecuado Conectar el catter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado Controlar la ingesta y eliminacin 3590 Vigilancia de la piel Observar si hay enrojecimiento y prdida de la integridad de la piel Vigilar el color de la piel Anotar cambios en la piel y membranas mucosas. Observar su color, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las extremidades. Fundamentacin: La necesidad bsica del modo de adaptacin fisiolgico es la integridad fisiolgica. El modo fisiolgico est relacionado con los procesos fsicos y qumicos que participan en la funcin y en las actividades de los organismos vivos. Evaluacin: la paciente present disminucin del edema Diagnstico No. 2: Trastorno de la percepcin sensorial: visual, auditiva y cinestsica relacionado con vasoespasmo arteriolar generalizado a nivel cerebral manifestado por cefalea, fosfenos y acfenos. Objetivo: La paciente presentar disminucin de los sntomas de sobrecarga sensorial. Intervencin: 6480 Manejo del ambiente Crear un ambiente seguro para el paciente. Eliminar los factores de peligro del ambiente. Disponer medidas de seguridad mediante barandillas lateral o el acolchonamiento de la barandilla. Disponer dispositivos de adaptacin (banco de escalera). Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente. Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible. Controlar la iluminacin para conseguir beneficios teraputicos.

6490 Prevencin de cadas Identificar dficit cognoscitivo o fsicos de la paciente que puedan aumentar la posibilidad de cadas en un ambiente dado Pedir a la paciente su percepcin del equilibrio, segn proceda Ayudar a la deambulacin de la persona inestable Bloquear las ruedas de las sillas, camas Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa Utilizar la tcnica adecuada para colocar y levantar a la paciente de la silla de rueda, cama, bao, etc. Utilizar barandillas laterales Orientar a la paciente sobre el orden fsico de la habitacin 6654 Vigilancia: seguridad Observar si hay alteraciones de la funcin fsica o cognoscitiva del paciente que pueden conducir a una conducta insegura. Vigilar el ambiente par ver si hay peligro potencial para su seguridad. Determinar el grado de vigilancia requerido para la paciente en funcin del nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente. Fundamentacin: Las respuestas ineficaces son las que amenazan los objetivos de la adaptacin. La Enfermera tiene como nico propsito ayudar a las personas en su esfuerzo por adaptarse a tener bajo control el entorno. El resultado de esto es la consecucin de un ptimo nivel de bienestar para la persona. Evaluacin: la paciente present disminucin de los sntomas de sobrecarga sensorial. Diagnstico 3: Patrn respiratorio ineficaz relacionado con disminucin de la energa manifestada por disnea, discreta aleteo nasal y falta de aliento. Objetivo: mantener la normalidad del patrn respiratorio. Intervencin: 3350 Monitorizacin respiratoria Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones Observar si hay fatiga muscular diafragmtica Auscultar los sonidos respiratorios Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran Instaurar tratamientos de oxigenoterapia, si es necesario 3320 Oxigenoterapia Preparar el equipo de oxgeno Administrar el oxgeno suplementario segn ordenes Vigilar el flujo de litro de oxgeno

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Asegurar la colocacin de la mscara y/o puntas nasales Observar si hay signos de toxicidad por oxigeno Fundamentacin: Roy menciona que la oxigenacin constituye una de las cinco necesidades bsicas de la integridad fisiolgica. Por lo tanto, al haber la presencia de sintomatologa que afecta el aparato respiratorio no se mantiene el equilibrio de este modo. Evaluacin: el patrn respiratorio de la paciente se mantuvo estable Diagnstico 4: Desequilibrio nutricional por defecto relacionado incapacidad para digerir los nutrientes debido a factores biolgicos manifestado por vmitos e informes verbales de no tolerar alimentos. Objetivo: disminucin del nmero de episodios de vmito. 1570 Manejo del vmito Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duracin y el alcance de la tmesis Medir o estimar el volumen de la emesis Verificar el historial diettico donde conste los alimentos que ms gradan al paciente, los que no le gusten y las preferencias culturales Identificar factores (medicacin y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vmito Controlar los factores ambientales que pueden provocar el vmito (malos olores, ruido y estimulacin visual desagradable) Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin Mantener las vas areas abiertas Proporcionar apoyo fsico durante el vmito Proporcionar alivio, posterior al vmito Limpiar despus del vmito poniendo especial atencin en eliminar el olor Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz Empezar con lquidos claros Aumentar gradualmente la ingesta de lquidos Fomentar el descanso Pesar al paciente con regularidad 1160 Monitorizacin nutricional Vigilar las tendencias de prdida y ganancia de peso. Observar la turgencia de la piel Vigilar los niveles de energa, malestar, fatiga y debilidad Observar el ambiente en el que se produce el acto de comer. Proporcionar comida y lquidos, segn corresponda Fundamentacin: La respuesta adaptativa en este modo es la homeostasis del cuerpo humano. Si se ve alterado alguna de ellos no se logra la adaptacin al entorno. Por lo tanto las respuestas de la personas son negativas y se ven reflejadas con la presencia de enfermedad.

Evaluacin: la paciente present ausencia de vmito Diagnstico 5: Temor relacionado con procedimiento hospitalario invasivo manifestado por informes de inquietud y terror ante la cesrea. Objetivo: la paciente mencionar disminucin del temor ante la cesrea. 5270 Apoyo emocional Comentar la experiencia emocional con la paciente Explorar con la paciente qu ha desencadenado las emociones Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminucin de la respuesta emocional Abrazar o tocar a la paciente para proporcionarle apoyo Animar a la paciente a que exprese los sentimientos Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Fundamentacin: El modo de adaptacin de autoconcepto es uno de los tres modos psicosociales y se centra en particular, en los aspectos psicolgicos y espirituales del sistema humano. Hay que trabajar sobre el autoconcepto del "yo de la persona" que est formada por la constancia, los valores o expectativas, la moral, la tica y la espiritualidad del ser. Evaluacin: la paciente mencion disminucin del temor ante la cesrea. Diagnstico 6: Conocimientos deficientes relacionado poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin respecto al tratamiento durante su estancia hospitalaria manifestado por expresin verbal. Objetivo: la paciente describir los cuidados que debe llevar a cabo para el cuidado de la salud, posterior a las explicaciones proporcionadas por la enfermera. 5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento Informar al paciente cuando y donde ser el procedimiento/tratamiento si procede Informar al paciente sobre la persona que realizar el procedimiento/tratamiento Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si es el caso Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimiento relacionados con el procedimiento/tratamiento Explicar el propsito del procedimiento/tratamiento Describir las actividades a seguir Explicar el procedimiento/tratamiento Ensear al paciente como cooperar en el momento del procedimiento/tratamiento

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Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones Informar al paciente sobre la forma en la que puede ayudar en su recuperacin Determinar las expectativas del paciente sobre el procedimiento Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta inquietudes Fundamentacin: Enfermera busca lograr respuestas eficaces en el cliente. Ya que estas respuestas fomentan la integridad y ayudan a la persona a conseguir el objetivo de adaptarse: la supervivencia, el crecimiento, la reproduccin, el control sobre las cosas y las transformaciones que sufre la persona y el entorno. Evaluacin: la paciente describi los cuidados para el mantenimiento de la salud Conclusiones. Es importante el uso del proceso enfermero en nuestra prctica profesional, ya que facilita el cuidado integral a nuestros usuarios. Al tener un enfoque con un modelo, en este caso, el de la adaptacin de Callista Roy, nos permite identificar el modo alterado y los estmulos del entorno que afectan las respuestas de las personas. En dicho modelo se menciona que, una de las principales actividades del profesional de Enfermera es aplicar intervenciones cuyo objeto sea manipular, eliminar, potenciar, reducir o modificar os estmulos y promover la adaptacin; al realizar esta actividad, la enfermera "potencia la interaccin de la persona con el entorno y promueve as la salud". Por lo tanto, se debe considerar al proceso enfermero como una actividad organizada para la planificacin de cuidados individualizados y no como una carga tediosa en la prctica profesional, que no tiene trascendencia en la calidad de la atencin al usuario.
Bibliografa: Direccin nacional de salud materna infantil. Gua para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin en el embarazo, 2004. Dis ponible en: http:www//ms al.gor.ar/htm/Site/promin/ UCMISALUD/Publicaciones ( 2007 Abril 6). Marriner,A. y Raile, M. Modelos y Teoras en Enfermera. Madrid, Espaa: 4 ed, Ed. Harcourt-Mosby, 2004. Mondragn H. Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: 5 ed, Ed. Trillas, 2002. McCloskey J. y Bulechek,G. Clasificacin de intervenciones de Enfermera (NIC). Madrid, Espaa: 4 ed, Ed. Elsevier-Mosby; 2005. NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin. Madrid. Espaa: Ed. Elsevier, 2005.

ENCONTRAR EL SENTIDO A LOS DATOS CUALITATIVOS Estrategias complementarias de investigacin Autores: Amanda Coffey y Paul Atkinson. Publicaciones Universidad de Alicante.
A lo largo de este libro, Amanda Coffey y Paul Atkinson intentan ofrecer una respuesta a la siguiente pregunta: cul es la mejor manera de dotar de utilidad a la gran cantidad de datos disponibles, una vez que se ha diseado el proyecto de investigacin y que se han recogido los datos necesarios? Los autores subrayan la diversidad de perspectivas y las mltiples tcnicas de anlisis que puede emplear e linvestigador cualitativo a partir de un nico grupo de datos. Con una finalidad divulgativa, Encontrar el sentido a los datos calitativos no pretende ser tan slo un mero inventario de mtodos de investigacin cientfica. Esta obra ilustra y describe un buen nmero de enfoques complementarios al anlisis de datos cualitativos, ofrece consejos prcticos sobre los diversos modos de utilizarlos y anima al lector a explorar sus posibilidades, al tiempo que presta una especial atencin al anlisis asistido por computadora. De estilo sencillo y directo, Encontrar el sentido a los datos cualitativos es una aportacin imprescindible para estudiantes y profesionales de la investigacin cualitativa y de la metodologa de la investigacin, as como una valiosa herramienta para disciplinas como la sociologa, la antropologa, la comunicacin, la administracin y la educacin.

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