CUESTIONARIO PARA LA FAMILIA

El Colegio preocupado por la orientacin y ayuda educativa de su hijo/a : __________________________________________ y siguiendo con nuestro objetivo pedaggico , es que establece la necesidad de atencin psicopedaggica y orientacin a la familia , por lo que en este sentido , le rogamos responda a las preguntas del presente Cuestionario , ya que con ello podremos complementar los resultados obtenidos en nuestras exploraciones .Fecha : ________________________________________________ .DATOS PERSONALES APELLIDOS : NOMBRES : FECHA DE NACIMIENTO : DOMICILIO: CURSO : NOMBRE PAP :

EDAD :

NOMBRE MAM :

1.- Indique a continuacin en el lugar correspondiente , y en orden de mayor a menor , todos sus hijos especificando los aos y estudios que tienen : HIJOS NOMBRE AOS ESTUDIOS O PROFESION

2.- Seale con una cruz aquellos aspectos que estn ms en consonancia con l/ella y que destaquen claramente como rasgos ms llamativos de su carcter : a) Aspectos Psicoeducativos Si Parto normal Parto con complicaciones Anduvo al ao , aproximadamente La mano que usa para alcanzar objetos es la derecha No tiene habilidad con las manos b) Comportamiento General Si Sociable Dominante Simptico Tmido Destructor Obediente Ordenado Impulsivo Muy Nervioso Egosta No Limpio Celoso Carioso Miedoso Mentiroso Entusiasta con los estudios Meticuloso Decidido Poco constante Toma objetos del hogar o del colegio Si No Tuvo tics en alguna ocasin Poco inters en el estudio Se muerde las uas Agresivo Audaz Solitario Desorganizado Replegado en s mismo Valiente Si No No Us la izquierda , pero cambi La mano que usa es la izquierda Usa indistintamente la derecha y la izquierda Al hablar , tartamudea un poco Es un /a nio/a un poco lento/a Si No

c) Pequeas Deficiencias Si Tiene frecuentes enfermedades crnicas Leves trastornos de audicin Ciertas deficiencias visuales Se orin en la cama hasta los _______ aos Ha sido operado/a de __________________ d) Respecto al trabajo o juego Si Prefiere una actividad conocida Se fatiga con facilidad Es indiferente ante cualquier trabajo Aprende con facilidad Es minucioso/a en su trabajo Prefiere juegos instructivos, artsticos Es limpio/a y afectivo/a Es desorganizado/a e) Actitud frente a los estudios Si Le gusta ir al colegio Frecuentemente ha faltado a clases Le cuesta venir al colegio Su escolaridad ha sido buena Se queja de su profesor/a f) Comportamiento Social Si Le gusta la compaa de los mayores Le agrada la compaa de los pequeos Es sensible a la aprobacin y reproches Se deja dominar por los dems Se aprovecha de la debilidad Le gusta mandar Se comporta como ms mayor g) Otros puntos a valorar Si Presenta sueo tranquilo Tiene frecuentes pesadillas Se duerme con facilidad Le aterra la oscuridad Tiene celos de sus hermanitos/as No Le dan miedo los perros Se niega a comer Pierde mucho tiempo durante la comida Tiene miedos injustificados Es bastante mimoso/a Si No No Tiene pocos amigos/as Es envidioso/a Protege a los compaeros/as Le gusta la compaa de los nios/as de su misma edad Le gusta hacerse el beb Le cuesta hacer amigos/as Si No No Comenta en casa las actividades escolares Habla en casa de profesores/as compaeros/as Su escolaridad ha sido regular Su escolaridad ha sido mala Se resiste ante el trabajo escolar y Si No No Es inquieto/a en su trabajo Es rpido/a Le gusta trabajar solo/a Es constante Le gusta trabajar acompaado/a Prefiere juejos violentos Es eficaz Distribuye mal su tiempo Si No No Ha guardado cama con frecuencia Se queja con frecuencia de dolores de cabeza Tiene frecuentes diarreas Ha presentado en algunas ocasin comvulsiones con o sin fiebre Si No

A rellenar por el apoderado /a o adulto responsable , con una cruz ( x ) : Excelente Comportamiento General Nivel de Aprendizaje Nivel de Inters Motivacin e Bueno Medio Mejorable Muy Mejorable Muy Bajo Muy Bajo

Seale los aspectos positivos del nio/a :

Seale dificultades observadas :

Agradeciendo su ayuda , cooperacin y compromiso , la saluda atte ,