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DECHTLE i y Dillffi Tffh$croni. REGrrLAcrLsNrr

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DEPARTNTENTO DE SALTTD I'A I.AS PERSONAS Proqrane Anoado de Inmunizaciones

ORDINARIO 15AEN'__/ AJ',IT.: No hay lvfAT. :Nueva Norma de Tratmiento

RabiaHumana

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Santiago, 28FEB.003
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DE: A:

SIJBSECRETARIO DE SALUD

SEGUNDISTRIBUCIN

Informo a Ud., que el Programa Ampliado de Inmunizaciones de esta Subsecretara ha realizado rna revisin de la Norrra de Tratanie,nto de la Rabia Humana. Como rezultado de esta revisin se han incluido cambios en los criterios de indicacin de vacuoacin, ayalados por la sitacin epideuriolgica de la Rabia hurnana y animal obserrrada durante los timos l0 aos y edencias cie,utficas internacionales. En esta nonna tmbin se explica el nuwo esquema de vacunacin que se comenz.zr a usar, dado que la vaqura preparada en cerebro de ratn lactante (CRL) usada hast el
momento, ha sido cambiada por rna vacuna pre,parada
e,n

cuhivo celular.

Sooito a Ud. difundir a la brwedad esta informacin e,ntre los integrantes del equipo de salud y entre quie,n Ud. estime comenie,nte, ya que esa nueva vacuna ba come,nzado a ser distribuida a todos los Servicios de Salud del pas.
Se adjuata ficha tcnica de la vactrna Rabipur que se est distribuyendo en estos momentos, presentacin gnfica de esta mismb vrlcuna ms 2 algoritmos post e4posicin que deben ser colocados en los servicios de urge,ncia y SAPU Saluda atentamente a Ud.,

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SEREMS (i3)
N"103

Encargadas Programa,;mpliado de In .r.i:rz,": ; :i:: e :; i 2 8 )

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Rabia
o
Definicin
Encefalomielitis virica aguda con und letatidad e,n la practica de l00yo, causada por el Rirabdovirus ciei genero Lysswirus. Todos ios miembros de este gnero guardan relacin angnic4 pero por medio de los anticuerpos monoclonales se de,muesfia diferencia en la nucleocpsida y en los patrones de protenas superficiales, segn la especie animal o el sitio geografico del cual provino el virus. Existen dos presentaciones clnicas: paraltica y agjtada (furios4 hidrofobica).
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Reservorio

Todos los mamferos son susceptibles a la enfermedad, pero los responsables del mante,nimiento y propagacin de la enfermedad e,n hrmanos son los canvoros y lqs quirpteros (mrncilagos), distinguiendose dos ciclos de transmisin: el ciclo ubano ( virus de origen canino) y el ciclo silveske (virus de origen crnvoros salvajes y quirpteros. En los pases en desarrollo el perro sigue sie,ndo el reservorio principat.

En Chile, y gracias a la aplicacin desde 1960 del Progrma Naoional de Rabia se obtiene el contol de la rabia urbma Desde 1985 a la fech4 slo se registran casos espordicos, y desde 1n2 no ha habido casos hrmanos tranmitidos desde el perro.
En 1996, y despus de 25 dos libres de casos humanos, se produce el ultimo caso de rabia hrmana e,n 'Chile, el cual fue de producido por rm virus de origen murcilago.A la fecha actual, el ultimo de rabia canina se produjo en 1997 y fue de orige,n murcilago.
Rara vez contraen la infeccion los nnimales herbvoros, conejos, ardillas de diversos tipos, ratas y ratones y en caso de mordedrra por estos enimales, l necesidad de racunacin antimbica es excepcional y en caso de duda debe ser consultada con el Epidemilogo o la enfermera enctgada del PAJ del Servicio de Salud respectivo

o Modo de transmisin
Inoculacin de salira infecciosa del animal enfermo, intoducida a fiavs de la moniecirra o por rasgrro o, excepcionalmente, por aigrrna iesin reciente de ia piel contaminada por saliva que contiene el virusnibico. En teor.4 ia iranmisin de una personas a otra es posibie, porque ia saiiva de la persona infectada puede coner el virus, o*"uie ha comprobado ",-qo" tal situacin.

Perodo de incubacin

En el ser hrmano ge,neralmente es de 2 a B sernnas armque a veces puede ser

de sio 5 das o durar

ao o ms, depentendo

<ie

ias siguientes con<ciones:

,]s

L Sitia de ln iwculacn
2. Insvacn del sifio de inoculacn 3. Irmero de puritcuas vbaies inocuiadas 4. Distancia enfre el cerebro y Ia ?pna de ta mordeta 5. Factores imuwlgicos y otos.
El perodo de incubacin eir el perro es de l0 das a varios meses, pero la secrecin de salfia infecciosa comie,nza 5 das antes de la apaicion de los signos, en eso se iunciamenia ia obserracin dei animai po, iO rias despus

de la mordedura

Periodo de Transmisibilidad

E los peros y gatos (cicto urbmo) de 3 a 10 das antes de que comie,ncen los signos clnicos (rara vez lns de 3 das) y durante todo el curso de la
enfermedad. En el ciclo silvesEe se desconoce la drracin.

o Cuadro cthico
por la mordedra de rn a"rirnal.

En el ser humano, el cuadro clnico suele ser precedido por una se,nsacin de angustia cefaie4 fieire, maiestar generai y alteraciones iensias indefinicias que a me'lrudo gutrdan relacin con el sitio de una herida anterior, provocada

I"a enfermedad evoluciona hasta ta aparicim de parestesia o panilisis, con espasmo de los musculos de la deglucin cuando se intenta tr"gat, lo que provoca miecio ai agua (liciroiobid, despus surgen deiirios j, ,,**u*l*ioners, -,
finahnente la muerte.

Sin intervencin mdica la enfermedad suele durar de 2 a 6 das, y a menudo la muerte sobreene a consecuencia de parilisis respiratoria. En ei perro o en ei gato agresores someii<ios a observacin cinica drnante i0 das a partir de la fecha de la agresin, los'signos clnicos a observar son: cambios de conducta (retraimiento, trastornos del apetito) ^ 2. Exctiacln, agresiviciad e inquienrd 3. Fotofobia y aiisocoria 4. Mirada perdida 5. iiiperacusia 6. Paralisis fangea progresiva 7. Dificultad para agar 8. Aiteracin motora 9. Temblores lO.Poshacin i i.Muerte

l.

Medidas de control de Ia transmisin de ia Rabia ai ser humano

aplicacin de criterios que deben ser znali-ados indivianente en cada caso dc qtosicn, ia cuai tiebe ser ivesiiga<ia con ios datos aporiados por la persona e:rpuesta o $r acompaante. Los criterios mnimos a considerar son los siguie,ntes:

La indicacin de traamiento a las personas expuestas esi basada en la

3. Circarrstorrcios dc Ia qosicn 4. Obsqyacn del animat mordedor 5. conftrmaen del diognstico por et laboraforio
6. Antecedats dc tnnientos anfsioes

1- Especie dc anirrwl iwolacrado: estc q eI critsio ms importante en Ia ecisn dc taniento, y se basa u b siaucin quentowgica aca de fr Rabia 2. Anfrcedafcs dcl aninal agresor

o Medidas preyentivas generales o Vacunasin de todos los perros y gatos. o Conffol de los animales vagos. o Etff contacto ss enimales sospechosos ccn las sigp.ientes aaracterstica.g.
I

'

Los que muerden sin provocacin, sean stos domsticos o silvestres

2. Los que mueren sin causa aparente 3. Los que mueren con signos nerolgrcos 4. Los que mueren por atropeiiamiento (disfunciones neuroigicas dei 5.
animal lo hacen menos hbil) Todos los murcilagos (quirpteros)

exposicin con abrmriante agsa y jabn, apiicando luego soiucin antisptica: alcohol, solucin yodad4 etc. En studios con animales se ha demostrado que slo con esta medida" disminuye la tasa de infecsin en tm g0%. 2. Detensin y observacin clinica drrante 10 das de los perros y gatos aparentemente sanos que hayan mordido a una persona. Otros animales no debe,n ser obsenados, pues no iray informacin de signos confiabies de la enfermadad en ellos. 3. Los petros y gatos que presenen signos sospechosos de la enfermedad (ver cuarro cinirco) <ieben ser inmedatamerte sacrificados, plra brscar el virus de la rabia. 4. Si el animal era infectanfe e,n el momento en que ocrrri la mordedrr4 ios signos de Rabia aparecern (en ei animai puesto en obseracin) poi lo regula en el trmino de 5 a g das, acompdados de un cambio de conducta, excitabilidad o pmilisis, seguidos ae u muerte. 5- Ewo inmediafo al iaboraiorio, re ias cabezas intactas de ios nnimaies sospechosos de haber muerto por rabi4 empacadas eir hielo (ffa congelndas).

. Procedimiento post exposicin l- Inmediatame,lrte despus de producirse la exposici4 larm el sitio de

o Vacunacin
En Chile se ha usado la raqma CRL (vacrma Fuenzalida Palacios, producida en cerebro ratn latante), elaborada por el Instituto de Saiud priblica. Esta raouna no ha producido eventos adversos de po nernolgico en ms de 40 aosde uso. A coni:ar <iei ao 2003, ei Mnisterio cie Saiuri ciesconiinuani ei uso de ia vacuna CRL y en su reempltzo se usar vacuna antimibica de cultivo celular en clulas vero. Esta \acuna es de reconocida segrrridad y su inmunogenicidad es mayor que ia vacuna <ie ia vacuna cRL.

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Caractersticas de las vacunas antirrbicas de cultivo celular

o Antecedentes
Las lneas celulares ms frecuentemente tilizadas para desarrollar este tipo de vacuna antirrbica son: Clulas diploides hrmanas (cepa vacunal virus Piman Moore3-1503-3M) y celulas Vero (cepa Wistar PNdWI 38-1503-3M), esta ttltina es la que se comenzar a usar en el Programa de Control de la Rabia Hrmana. Existe tambin en el mercado la vacrma de virus cultivado en celulas embrionales de pollo, cepa flury LEp.

o .-W

Vacuna preparada en clulas Vero: composicin para una dosis vacunante

3M producida sobre olulas Vero. Inactivada y hrificada

Excipientes: maltosa, albrimina placeirtaria hrmana.

> Agua para preparaciones inyectables c-s.p.: 0.5 ml. > El virus conte,nido e,n la vasuna esi inactirado con beta-

>

propionolactona. La \acuna prese,lrta fiazas de esfieptomicina y neomicina. Esta vacuna tie,ne una potenoia igual o mayor de 2,5 U.I. por dosis (Test de potencia de laNtrD

o Presentacin
Frasco
j'

mpolla con una dosis

de vacuna liofilizada

y I jeringa con 0.5 mt de

solve,lrte.

Va de Administrasi6
e,n

Inamrscular,

el musculo deltoides.

o Almacenamiento, conseruacin y transporte

Ente +2 y +9"C.
No congelar Una vez reconstihrid4 sr inmsdiatamente.

Contraindicaciones La vacunacin post exoosicin no tiene contraindicaciones, dada Ia

evolucin fatal de la enfennedad.

En caso de vacunacin pre exposicin de refuerzo, es preferible postergar la vacrmacin si la persona est cursando un cuadro febrit o es embarazada.

Precauciones especiales de uso La vacuna debe utilizarse con prudencia en caso de existir antecedentes de atergia a la Neomicina y Esneitomicina. Interaccionesmedicamentosas El tratmiento con corticoides y drogas inmunosupresoras, pueden hacer fracasar la vacrmacin" lo mismo que ser portadoies de inmunodeficiencias conge,nitas o adquiridas. Se pueden administar simulneamente con ohas vaqma siempre oue se tenga la precaucin de rsar rm sitio de inyeccin y jeringa diferlnte. Eventos Adversos Icales: dolor, indrracion o eritema en el sio de inyeccin Generales: raram.ente se presenta fiebre o linfadenopatas.

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Inmunogenicidad

Despus de 14 das de iniciada la vacrmacin, el 1002o de las personas vacunadas muestran seroconversin (anticuerpos protectores) y en la mayor4 los niveles de ancuerpos son etectables a ls Z das post racrmacin.

Indicaciones de vacunacin
Vacunacin pre-exposicin
Se usa para las siguientes personas expuestas a riesgo de infeccin: veterinarios (incluye,ndo los estudiantes), y sus asiste,ntes, 2. Personal de laboratorio que trabajen con virus rbico, 3. Talddrmistas y cuidadores de animalss, 4. Guardias de caza,y cazadores, 5. visitantes a zonas de alta endemia y con riesgo de exposicin

l.

Esquema de vacunacin pre- exposicin

Das 0-7 y 28 yprimerrefuerzo al ao Reraounacin cada 3 aos
Vacuna cin post-exposicin Todas estas indicaciones se aplican iguairnente para adultos y nios de cualquier edad.

Personas expuestas:

l.

2. 4. 5.

3.

Persona mordid4 rasgurlada o lamida por un animal con signos sospechosos de rabia o diagnosticado rabioso. Perspna mordida por un animal vago que muera Persona mordida por un animat vago desaparezca posterior a la mordedura, especialmente si el animlno fue provocado, Persona mordida por un animal silvesfie carnvoro Persona mordida o que hayaestado en contacto con murcilagos fiuego con murcilagos, manipulacin a manos desnudas, haya enado a lugares cerrados donde ven colonias y sin usar
,

proteccin respiratoria, entrada de murcilagos a los dormitorios). Dosis de vacuna post exposicin: I dosis los das 0 3 -14 y 28 (totat 5 dosis)

-I

Esquema rpido: se usa en aquellos clsos en que la vacunacin se comienza en forma tardao ctando la exposicin es masira a un animal identificado como rabioso. El esquema es el siguie,lrte. ?u 0, 2 dosis, usmdo deltoides derecho e izErierdo Da7:1 dosis Da 14: I dosis Aa28:1 dosis

2- Ene uno y cinco aos de haber sido vacrmado: una dosis os das 0 -3 y7. 3. tas de sinco aos de haber sido vacrnado: esquema completo (0-3-714 y 28

o Esquema a usar en lrcrsonas anteriormente vacunadas l. Me,nos de rm ao de haber sido vacunado: 1 dosis los das 0 y 3 das)..

4- Las perspnas que no han completado el esquema de racunacin en

exposiciones anteriores, independiente del tiempo que haya transcurrido entre esa xposicin y la exposicin actual Uen recibir el esquema completo (S dosis).

indicador negativo de gestin del programa. Cuando esto ocgrre se debe reanudar el esquema a partir del momento del abandono, hasta completar el esquema. Po,r ejempio, si recibi elos dosis, reiriiciar cori la tereera ilc;si:, qur, colresponde al a7, continuando con la cuarta dosis 7 das mas tarde y la ultimq quinta dosis, 14 das despus.

Intermpcin del esquema de tratamiento Ioda intemrpcin constitrye abandono de tatamicnto, y es considerado un

Lo anterior debe ser cumplido, aun cuando cerca del 100% de los vacurados seroconerten con 2 o 3 dosis.

fnmunizacin pasiva contra la Rabia

Existen dos tipos inmunoglobulina antirnibica: Inmunoglobulina antinbica de origen hrmano Inmunoglobulina antirrbica de origen equino (suero equino antirrabico) Ningrma de estas forrrulaciones representa por si solas hatamiento antirrbico y ambas requieren uso de rvacrm4 siguiendo las indicaciones de vactmacin mencionadas anteriormente.

o o

-.Jis

Tratamiento con Inmunogtobrrlina Antirrbica de origen humano En Chile, el uso de inmunoglobulina antimbica de origen humano, se recomienda slo en circunstancias especiales, y su usodebe ser acordado con la encargada del PAI o epidemilogodel serri-sio de salud:

'

1.

2.
o

Personas exruestas enimales probadamente rabiosos, y que no fueron vacunados de,no de los primeros l0 das post-exposisin. Accidentes con eryosicin severa (grandes mordeduras) y ahtasospecha de animal rabioso.

Modo de Administra6i6 l. se aplica una sola yez, adosis de 20 uI po Kg de peso corporal. 2. se infiltra la mayor orotidad posible ahededor del sitio de li T:rdedry{s) y lo Ere resta se coloca por va intamuscutr e,n un lug.t distinto al de la vacrma.

Tratamiento con inmunoglobulina antfurbica de origen equino En Chile su rso se limita a casos donde no se dispone de InmunogloUutina Anrrbica de origen hrmmo{ verprrafo anterior)
Modo de administracin se aplica una sola vez, adosis de 40 uI por Kg de peso corporal. 2. Se infiltra la rruryor cantidad posible alrededor del sitio de la mordeua(s) y lo que resta se coloca por va innamuscullr en rm sitio distinto aI de la racrna.

. l.

Obtencin de inmunoglobulina antirrbica En los casos excepcionales , y prea aprobacin del Servicio de Sa]ud IPAI, epidemilogo), se debe solicitar al Stock Crtics rJel Hoseira,l c.: Jrgencia de la sistencia Pblica de santiago, de acuerdo ai procedimiento establecido.

coNDUcrA a SEGUTR posr_E)rPoslcrN. t

Es

fundammtal lovor Ia hqida

co@

Quehacercm el nimel
Perro ygato

[Jbicable: Obsenar 10

as
No ubicable: Animal
no provocado No ubicable

No racunar, hasta tener el resultado de la obserracin.s Vacunar sqgrn esquema

Slo si el animal desarrolla

sutomas

No

No racunara

provocadaa

No

Aninl muerto: Enviar

de inmediato cbeza

No naomar, decidir a base al resultado del eshdio. s No vacunar, hasta tner

resultado del estrdios

No

Si es posible, enviar de inncdiato par su estudio No ubicable Si es posible, enviar e innediato cabza del anirnal pra su estudio

C.amroro silrrestres:

zorrq
quique, purna,

No naornar, decidir en base al resuttado del esndio. 5

hurm, mmo

Esperar re"sultado del esudio Uso depeode del resultado y caractersticas de la mordedua

No ubicable

Vacrar segrh esqtrema

RoedorespequGt
lagmorfos:Ratas,
ratmes, cmejos,

Novacrmar, amen sea oraordinaia.6 No vacunar, a nenos qre la sihacio soa eraordinaria. 6

No

l.

El tratamiedo y vacmac Eposicim es oasada2 El larado

imsdiao y cory
sqgrm eshdios 6 animles elsruestos-

& ilfccim,

3. E-l uso de inmuneslob probadamente rabiosos y que no fterm ractmados eutro de c@ acasado del PAI o Enidenrilnon

bs rb primeros das post oiosicion, y en cosulta

o .

5.Si el esdio

si oriste seeuridad que el aaque fue prorrccado ( rcr algoriho): No vacunar. Si existen casos de abia caniq4 en la regim o si persiste la duda: vacunar.
El-Istiuno
Salud Riblica demora 3 das hbiles en hacer el xameo y todos los tLos resulados negativos

se envm Dor correo. q sehaya dtectado ry 9*n, de Salud Pblica, en la especie animal involucrada y iu region de ocurrencia del accidqrte iilo hay casos entraordinarios informados en el mundo. Si la persona tiene antecedentes de inmrmizacin rncorrpleta, ooryietar las 5 dosis en los das correspmdieutes. semh l e.ouu*".

TTf*_tTfy*".

TRATAMIENTO POST EXPOSICIN A MORDEDUR^AS DE PERROS

ESTA DISPONIBLE EL ANIMAL PARA I,.a OBSERVACIN O

EL

EXAMEN ?

OCURR| LA MORDEDURA PORQUE EL ANIMAL FUE PROVOCADO*?

RESULTADO DEL EXAMEN O DE I.A OBSERVACIN AL CABO DE 10 DAS

POStTtvo TRATAR INMEDIATAMENTE DE ACUERDO A ESQUEMA

TRATAR INMEDIATAMENTE DE ACUERDO A ESQUEMA

TRATAMIENT0 FosT

ueoslclx*

N'DE

DOSTS

VIA OBSERVACIONES ADMrryrsrRAcrx

en

Vacuna en lulas Vero Todas las vacunas de origen celular usan el mismo esquema de racunacim (celulas diploides, e,nbrim de pollo, etc.)

5 dosis en Das: 0-3 7-14 y 28

tdal: Intramuscular
deltoides

En nios usar cara anterior del

muslo

El-uso, dosis, procedimiento para ap {ebe 9r conversado y acordado con la encargada del PAI o el epideinilogo del servicio e Salid respectivo. Considerar su uso en: Personas etPy:q. a animales probadamente rabiosos, vagos o silvestres y que no fueron racrmados deto de

l'

Accidentes cgg:esEgin se\rera yatta sospda de ail!41 rabioso. Esquema a usar n personas a[tenormente racunadas: l4enos de un a, de hahe' siCn l cli"r rr:c;ndn. una rrn* dosis rlncie lnr ;ido racunado:
I

2.

los primeros

l0

das

postsipojicim.

-J

Enoargada

PAI Servicio Salud:

El abandono del tratamiento deja sin proteccin ' Dada la gravedad de la enfermedgd no existen contrindicaciones para la Vaama "*A"i-"I
hace que el animal lo agreda mordindolo. @or-ejemplo: Molestarlo mientras se alimenta, alimentar, acariciar a un animal desconocido, invadir su territorio_ etc

No oldar que las per.on;

**Arte cualquier duda: VACTINAR

PAI.MINSAL

Febrero 2003

CARACTENSTTC.S DE I,A VACI]NA IXTMNBICA PREPARADA EN CI'LTTVOS CELUI"ARES

Laboratorio Productor Nombre Comercial Forma Farmacutica Dosis Composicim
Chiron Vaccine (ftalia)

lfAITUl(

o
a

a
o

Presentacim

a
r

Va de administracim

Liofilizada I mI una vez reomstihrida Virus de la rabia i"".n*a lulas embriqrales de pollq purificadas (PCEC). Pdencia: IVfayor o igual a 2,5 lII. Trazas de Anfueric!a lrClortehaciclina y Neomicina l_ Frasco Ere cmtiene el liofilizado, 1@ diluyente y I ierinea de 2 ml cm aquia inchrida
Iutramuscrtar eo el m*c,rl muslo en el caso de nios poqueos. NUNCA COLOCAR EN EL GLUTEO

Cmsenacin Modo de empleo Indicacimes

Eficacia

E .

o [ \acuna una \rcz recmstitnid

WtreJZy+E.L

lplre

]rcrcA;-'.d*-#

vaclnacrfu despus del omtacto cm animales los oales son o se

sospecha sem rabiosos casi todas las persmas se logna un nivel de mic.rerpos prdecfores, despur* de rma serie de 3 in5rcccimes. La in)oci@ de la raqma induce la produccim de rn alo de auticuerpos, el c;al exaede las 0,5 wml en er ero que es el limite para proveer prceocim adecuada. Frlos casos de post enposicin- no existeri cmaincacimes, todas las persmas debn recibir la raouna despues de la sDposicin, la que la mznifestacin clinica de la rabia es &tel La racrma utinbica, si es necesario pueAe aeninist'ane

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a

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Contraindicacioes

.Asociacim

co

a.

diferentes \racunas

Observcioes

Eve,ritos Adversos

o a 6

cojuutamme con cualquiera racuna, sieryre que se usea sfios de inyeccim diferentes. El nit d la inmunizacio pueaffi personas que estn recibiendo terryia co drogas rnmunosupresonr o cue so. portadoras de inmrrnodeficiencia cmgsnita o adquirida. Se debe cvitreuso de agetes resores drranteel tratanieffo post exposicin Locales: Dolor, enrojecimico e inflamacin lerre Generales: Fiebre sobre 38"C, linftdenopatas ytrastomos
gastro.intestinales.

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R,aros: Cefalea. faig-a- sudor escaloios nrialrria< w ree.^-

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Ampolla con l ml
de

Frasco con vacuna

liofilizada

diluyente Jeringa de 2 ml