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La deshidratacin es una situacin clnica en la que se produce una prdida de agua del organismo, aunque este trmino tambin se suele utilizar para referirse a un dficit combinado de Na+ y de agua corporal total. La prdida excesiva o patolgica de agua del organismo es la consecuencia del desequilibrio entre la ingesta y la eliminacin, habitualmente controlada por mecanismos homeostticos. La deshidratacin puede afectar a cualquier edad, aunque es ms frecuente y grave en los nios y ancianos, en los que las defensas corporales estn disminuidas y los mecanismos compensatorios que tienden a evitar la prdida de lquidos son ms lbiles. Las causas que provocan deshidratacin son mltiples, pero llama especialmente la atencin las prdidas digestivas de agua, como consecuencia de procesos diarreicos, la mayora de las veces infecciosos. La deshidratacin provoca gran morbimortalidad infantil. Cerca de cuatro millones de nios mueren cada ao por esta causa. La mayora de las muertes se producen en pases subdesarrollados o del Tercer Mundo, donde las infecciones intestinales que cursan con diarrea copiosa son una epidemia (por ejemplo, infecciones por clera). Paradjicamente el tratamiento de la deshidratacin es muy fcil y econmico. Con una poltica sanitaria correcta, con la adecuada formacin de los profesionales de la salud y con unos medios econmicos razonables se podran evitar millones de muertes. No obstante, la deshidratacin no es slo un problema del Tercer Mundo y de los pases menos desarrollados, sino que representa un problema de salud de primera magnitud incluso en pases desarrolla-

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dos, en los que en ocasiones no se presta la atencin que merece a este importante problema de salud. En Espaa, al igual que en el resto de pases desarrollados, la deshidratacin no provoca los efectos devastadores del Tercer Mundo. Sin embargo, sigue siendo un problema de salud que requiere la adecuada atencin y formacin del profesional sanitario.

1. CANTIDAD DE AGUA EN EL NIO

La cantidad de agua en el nio es proporcionalmente mayor que la del adulto. El equilibrio hdrico del nio suele ser inestable, pasando fcilmente de la deshidratacin al edema. En el adulto, la cantidad de agua en el organismo es aproximadamente un 60% del peso total. El 20% del peso corresponde al lquido extracelular (LEC). El 15% del peso es agua intersticial. El 5% del peso es agua intravascular. El 40% restante del peso corresponde al lquido intracelular (LIC). En condiciones normales, la osmolaridad del LEC (290 mOsm/kg de agua) es aproximadamente igual a la del LIC. Por tanto, la osmolaridad plasmtica es una gua prctica y precisa de la osmolaridad intracelular.

2. LA PRDIDA PATOLGICA DE AGUA Y SALES PUEDE PRODUCIRSE POR DIFERENTES VAS

Prdida digestiva: es la va patolgica ms frecuente de prdida de lquidos y deshidratacin. Paradjicamente, en los individuos sanos la eliminacin digestiva de agua es cuantitativamente la menos importante en relacin con otras vas de eliminacin fisiolgica de lquidos. Prdida cutnea a travs de: Perspiracin insensible. Gran sudacin (golpe de calor): se pueden llegar a perder hasta 50 cc/kg/da (el golpe de calor se puede producir tambin en invierno por abrigar mucho al nio). La concentracin del Na+ en el sudor es normalmente de 20 a 50 mmol/l (hipotnico), cifras que disminuyen cuando hay sudacin copiosa. Como el sudor es hipotnico, con la sudacin

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se pierde ms agua que Na+, por lo que en caso de producirse deshidratacin por esta va, sta ser hipertnica (vanse a continuacin los tipos de deshidratacin). La sensacin de sed que provoca esta deshidratacin tiende a limitar la prdida de agua. Prdida por el aparato respiratorio: En la hiperventilacin aumenta la prdida de agua que se evapora, sobre todo en los pacientes con fiebre sometidos a ventilacin mecnica. Prdidas renales: hay muchos procesos que producen prdidas excesivas de agua y Na+: Diabetes mellitus: Al aumentar la filtracin de solutos no reabsorbidos (como la glucosa o la urea), tambin puede disminuir la reabsorcin tubular del Na+ y el agua, induciendo una diuresis osmtica o de solutos. Tubulopatas: Necrosis tubular aguda. Frmacos: Los diurticos tiazdicos y del asa provocan la inhibicin parcial de la reabsorcin de Na+ en diferentes porciones de la nefrona. Consecuentemente, se produce diuresis. El manitol es otro diurtico que produce diuresis osmtica porque el tbulo renal es impermeable a este frmaco. Insuficiencia renal crnica: Por disminucin de la capacidad para regular correctamente la eliminacin renal de sal y agua. Ingesta deficiente: Por falta de aporte. Por anorexia. Algunos factores predisponentes a la deshidratacin aguda del nio: Malnutricin. Alimentacin artificial. Mala higiene. Edad del nio: Cuanto menor es la edad, mayor es la tendencia a la deshidratacin.

3. TIPOS DE DESHIDRATACIN
Segn sea la proporcin de agua y Na+ eliminados, tendremos tres tipos diferentes de deshidratacin: Deshidratacin isotnica: Prdidas proporcionadas de agua y sales. Deshidratacin hipotnica: Se pierde proporcionalmente ms cantidad de sales que de agua, por lo que queda en el organismo un estado de hipotonicidad o hiponatremia en el LEC.

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 Deshidratacin hipertnica: Se pierde proporcionalmente ms cantidad de agua que de sales, por lo que queda en el organismo un estado de hipertonicidad o hipernatremia en el LEC. La etiologa y sintomatologa de cada tipo de deshidratacin es diferente, y obviamente la teraputica de rehidratacin debe contemplar objetivos distintos en cada caso.

Algunos signos de deshidratacin EXTRACELULAR

ISOTNICA Pliegue Fontanela hundida Ojos hundidos Mucosas secas Aspecto txico HIPOTNICA Pliegue Fontanela hundida Ojos hundidos Mucosas secas Aspecto txico Convulsin Gravedad

INTRACELULAR
HIPERTNICA Fiebre Irritabilidad Sed Afectacin neurolgica

3.1. DESHIDRATACIN ISOTNICA Las prdidas de agua y sales del LEC estn proporcionadas, de manera que no se altera la osmolaridad remanente. Debido a la deshidratacin del compartimento intersticial del LEC se observa: Disminucin de la turgencia cutnea, con signo del pliegue positivo (se explora sobre todo en la piel del abdomen). Ojos hundidos y grandes ojeras. Fontanela deprimida en el nio pequeo. Debido a la deshidratacin del compartimento intravascular del LEC, se observa: Disminucin de la volemia, lo que produce hipotensin, colapso vascular perifrico, con frialdad y cianosis de las partes acras (manos, pies, nariz). Hipoxia tisular con acidosis y respiracin jadeante.

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Obnubilacin. Oliguria. Taquicardia con pulso dbil. Tonos cardacos poco audibles.

El colapso circulatorio provoca hipoxia celular que origina acidosis, con el consiguiente aumento de la permeabilidad capilar, que provoca la salida de lquido desde el lecho vascular al espacio extracelular, originando edema que disminuye an ms la volemia, acenta el colapso circulatorio y se establece un crculo vicioso de graves consecuencias si no se ataja con celeridad el estado de deshidratacin. La hipotensin produce adems oliguria por disminucin del filtrado glomerular y la consiguiente retencin de productos cidos y nitrogenados que contribuyen a aumentar la obnubilacin. A nivel heptico, la hipotensin y la anoxia provocan un fallo funcional del hgado, que tambin contribuye a la obnubilacin. El Sistema Nervioso Central es una diana patolgica de la deshidratacin, siendo frecuente una sintomatologa en la que predomina la inmovilidad: mirada perdida. Los datos de laboratorio indican poliglobulia, hiperproteinemia, incremento de la uremia y unos valores aproximadamente normales de los electrolitos, al tratarse de una deshidratacin isotnica. En nuestro medio, la deshidratacin isotnica es la ms frecuente.

3.2. DESHIDRATACIN HIPOTNICA Las prdidas de sales del LEC son proporcionalmente mayores que las de agua, lo que conduce a una disminucin de la osmolaridad del LEC. La consecuencia derivada de esta circunstancia es el paso de agua desde el LEC (menos concentrado) hacia el LIC (ms concentrado). Se producir, por tanto, edema celular (LIC) e hipovolemia (LEC). Las manifestaciones clnicas son semejantes a las observadas en la deshidratacin isotnica, pero ms acusadas. El edema celular provoca en el SNC sndrome de excitacin y tendencia a cuadros convulsivos. Los datos de laboratorio indican hiponatremia (Na+ < 140 mEq/l).

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Manifestaciones clnicas de la hiponatremia

Cefalea Nuseas Vmitos Confusin y letargia Debilidad muscular Calambres Mioclonas Depresin o exaltacin de reflejos Delirio Convulsiones Coma

Causas de hiponatremia I. PSEUDOHIPONATREMIA

A) Osmolaridad del plasma normal: 1. Hiperlipidemia. 2. Hiperproteinemia. B) Osmolaridad del plasma aumentada: 1. Hiperglucemia. 2. Manitol.

II. HIPONATREMIA HIPOOSMOLAL

A) Prdidas primarias de Na+ (aumento secundario de agua). 1. Prdidas cutneas: sudacin, quemaduras. 2. Prdidas digestivas: vmitos, tubos de drenaje, fstulas, obstruccin, diarreas. 3. Prdidas renales: diurticos, diuresis osmtica, hipoaldosteronismo, nefropata con prdida de sal, diuresis postobstructiva, necrosis tubular aguda no oligrica. B) Aumento primario de agua (prdida secundaria de Na+): 1. Polidipsia primaria. 2. Menor ingestin de solutos. 3. Liberacin de AVP debida a dolores, nuseas, frmacos... 4. Sndrome de secrecin inadecuada de ADH. 5. Dficit de glucocorticoides. 6. Hipotiroidismo. 7. Insuficiencia renal crnica. C) Aumento primario de Na+ (superado por el aumento secundario de agua): 1. Insuficiencia cardaca. 2. Cirrosis heptica. 3. Sndrome nefrtico.

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3.3. DESHIDRATACIN HIPERTNICA Las prdidas de sales del LEC son proporcionalmente menores que las de agua, lo que conduce a un aumento de la osmolaridad del LEC. La consecuencia derivada de esta circunstancia es el paso de agua desde el LIC (menos concentrado) hacia el LEC (ms concentrado). Como este paso es inmediato, no se observa en primera instancia ni el colapso circulatorio ni la hipovolemia. Las manifestaciones clnicas de la deshidratacin hipertnica incluyen: Sed intensa por deshidratacin del espacio intracelular. Mucosas secas y rojas. Fiebre, ya sea por la sed o por la existencia de infecciones solapadas. Agitacin y tendencia a las convulsiones. Acidosis metablica en el 90% de los casos.

Manifestaciones clnicas de la hipernatremia

HIPERNATREMIA CRNICA CRNICA: Irritabilidad. Depresin sensorial (letargo o coma). Aumento del tono muscular. Hiperreflexia. Espasmos musculares. Convulsiones. Aumento de proteinorraquia. Hiperglucemia. Hiperpotasemia. Acidosis metablica. Hipocalcemia. HIPERNATREMIA AGUDA AGUDA: En nios: Vmitos, fiebre, aumento del trabajo respiratorio, espasticidad, convulsiones, coma, muerte. En adultos: Sed, somnolencia, estupor, irritabilidad muscular, convulsiones, coma, muerte.

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Etiologa de los trastornos hipertnicos

1. DFICIT AISLADO 1. DFICIT AISLADO DE DE AGUA AGUA Trastorno de la sed: Lesin hipotalmica. Hipernatremia esencial. Coma, demencia. Falta de acceso al agua: ancianos, ingresados en residencias geritricas. Prdidas renales: diabetes inspida: Diabetes inspida central. Diabetes inspida nefrognica. Prdidas mucocutneas. Estados febriles/hipercatablicos, taquipnea
+ (PRDIDAS HIPOTNICAS) 2. DFICIT DE AGUA Y NA+ Prdidas renales: diuresis osmtica: Diabetes mellitus descompensada. Exceso de urea, administracin de manitol.

Prdidas mucocutneas: Quemaduras extensas, hiperhidrosis, enfermedad fibroqustica, golpe de calor. Prdidas gastrointestinales. Gastroenteritis infantil, vmitos y diarreas con intolerancia oral en adultos. 3. 3. EXCESO EXCESO DE DE SOLUTOS SOLUTOS IMPERMEABLES IMPERMEABLES PARA PARA LA LA CLULA CLULA Administracin de CO3H 1 M. Envenenamiento por sal. Error en la mezcla del lquido de dilisis. Exceso de manitol, glucosa o glicerol. Correccin demasiado rpida de hiponatremia: hipertonicidad relativa. 4. 4. DESPLAZAMIENTO DESPLAZAMIENTO DE DE AGUA AGUA AL AL INTERIOR INTERIOR DE DE LA LA CLULA CLULA Convulsiones. Rabdomilisis.

4. GRADOS DE DESHIDRATACIN
El grado de deshidratacin de una persona es el factor ms importante de la gravedad del proceso. Los signos y sntomas observables tambin estn condicionados por la intensidad de la deshidrata-

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cin y obviamente la actitud teraputica tambin gira en funcin del grado de prdida de agua del organismo. Habitualmente el grado de deshidratacin se clasifica en leve, moderada o grave, en funcin de la prdida de peso del paciente:
Deshidratacin Leve Moderada Grave Prdida de peso < 5% 5-10% >10% Estimacin del dficit de fluidos < 50 ml/kg 50-100 ml/kg > 100 ml/kg Tratamiento: rehidratacin Oral Oral Intravenosa

Desde el punto de vista clnico, se indican algunos signos y sntomas que pueden aparecer segn el grado de deshidratacin:
Leve: 3%-5% Presin sangunea Frecuencia cardaca Turgencia de piel Fontanela Mucosas Ojos Extremidades Nivel de conciencia Sed Normal Normal Normal Normal Algo secas Normal Calientes Normal Algo aumentada Moderada: 6%-9% Normal Aumentada Disminuida Hundida Secas Hundidos Fras Normal o aptico Aumentada Grave: >9% Normal o reducida Aumentada Disminuida Hundida Secas Muy hundidos Fras y moteadas Normal o letrgico Muy aumentada

En los nios mayores, debido a su menor proporcin en agua corporal, se considera deshidratacin leve hasta un 3% de prdida de peso, moderada de 3 a 6% y grave de 6 a 9%. Por encima de estos valores se consideran muy graves. La velocidad de instauracin de la deshidratacin tambin es importante. A igualdad de grado de deshidratacin, es ms grave la que se instaura ms rpidamente o ms bruscamente.

5. DESHIDRATACIN EN EL DEPORTE
Durante la actividad deportiva, la contraccin muscular consume hidratos de carbono y energa y genera calor, que el organismo intenta disipar por medio del sudor.

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El exceso de sudor provoca en mayor o menor medida una prdida de agua y electrolitos que pueden conducir a deshidratacin. La cantidad de sudor vara en funcin de la intensidad y duracin del ejercicio fsico realizado, as como de la temperatura y la humedad relativa del ambiente. En casos de ambientes calurosos y ejercicio intenso la sudacin puede superar los 2 litros/hora. Hay otras variables que intervienen en la cantidad de sudor producido, como son la edad y el sexo: los nios y ancianos producen menos cantidad de sudor que los adultos, y, por su parte, los varones sudan proporcionalmente ms que las mujeres. Durante el ejercicio en ambiente caluroso uno de los objetivos es evitar la deshidratacin, igualando la ingesta de lquidos con la prdida de sudor. Tericamente esto debera estar controlado por la sensacin de sed que experimenta el deportista y que servira de alerta fisiolgica ante una deshidratacin subyacente. Lamentablemente esto no es exactamente as, ya que probablemente la sed no es percibida hasta que el individuo se encuentra con un dficit de agua del 2% del peso corporal, principalmente cuando las prdidas se producen en un corto perodo de tiempo. En consecuencia, para evitar o paliar la deshidratacin en el ejercicio fsico se aconseja la ingesta de lquidos antes, durante y despus de la actividad fsica. En condiciones ideales, la hidratacin debera acompaarse con la reposicin de los hidratos de carbono utilizados como fuente de energa durante la contraccin muscular y con la reposicin de los electrolitos perdidos. Se debera recomendar a los deportistas que consumieran la mxima cantidad de lquido que pudieran tolerar sin molestias gastrointestinales, en una cantidad igual a la que se pierde con el sudor. Tambin se recomienda que las bebidas sean ms fras que la temperatura ambiente (entre 15 y 22 C) y con sabor, para aumentar la palatabilidad y promover la ingesta de lquido.

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