PENELITIAN Joanna Jefferis, Rafael Perera, Hazel Everitt, Henk van Weert, Remco Rietveld, Paul Glasziou dan

Peter Rose

Infeksi konjungtivitis akut pada layanan kesehatan primer: Apakah membutuhkan antibiotik? Meta-analisis data individu pasien Abstrak Latar belakang Infeksi konjungtivitis akut adalah masalah umum dalam pelayanan kesehatan primer, yang secara tradisional dikelola dengan antibiotik topikal. Sejumlah penelitian klinis

mempertanyakan manfaat antibiotik topikal untuk infeksi konjungtivitis akut. Tujuan Menentukan manfaat antibiotik untuk pengobatan infeksi konjungtivitis akut pada layanan kesahatan primer dan keuntungan bagi sebagian besar kelompok. Desain meta-analisis data individu pasien Metode Penelitian yang relevan dimana identifikasi dan data individu pasien dikumpulkan untuk meta-analisis dan analisis subkelompok. Hasil Tiga penelitian yang memenuhi syarat diidentifikasi. Data penelitian individu pasien yang tersedia dari semua layanan kesehatan primer dan data yang tersedia pada 622 pasien untuk analisis. Delapan puluh persen (246/308) dari pasien yang menerima antibiotik dan 74% (233/314) dari kontrol yang sembuh pada hari ke 7. Ada manfaat yang berarti pada antibiotik yang dibandingkan dengan kontrol untuk kesembuhan pada hari ke 7 pada semua kasus gabungan (perbedaan risiko 0,08, 95% Interval kepercayaan (CI) = 0,01-0,14). Subkelompok yang menunjukkan manfaat signifikan dari antibiotik adalah pasien dengan cairan purulen (Perbedaan resiko 0,09, 95% CI = 0,01-0,17) dan pasien dengan mata merah ringan (Perbedaan resiko 0,10, 95% CI = 0,02-0,18), dimana jenis kontrol yang digunakan (dengan plasebo tetes versus tidak menggunakan) menunjukkan interaksi yang berarti (P = 0,03). Kesimpulan Konjungtivitis akut dalam layanan kesehatan primer dapat dianggap sebagai kondisi yang dapat sembuh sendiri, dengan kebanyakan pasien menjadi lebih baik terlepas dari terapi
1

antibiotik. Antibiotik mungkin memiliki manfaat pada pasien dengan cairan purulen atau mata merah ringan. Peresepan praktek perlu diperbarui, dengan mempertimbangkan hasil penelitian ini. Kata kunci Agen antibakteri ; konjungtivitis; praktek keluarga; meta-analisis.

PENDAHULUAN Konjungtivitis infeksi akut adalah masalah umum dalam layanan kesehatan primer, perhitungannya hingga 1% dari konsultasi dokter di Inggris. Standar pengobatan infeksi konjungtivitis akut secara tradisional adalah dengan antibiotik topikal. Dimana sedikit bukti dari pelayanan primer yang menjadi dasar pengobatan sampai tahun 2005, ketika tiga penelitian berdasarkan layanan kesehatan primer diterbitkan. Penelitian ini mengkonfirmasi perubahan tinggi pada kasus yang tidak diobati antibiotik dan efek terbatas antibiotik dalam layanan kesehatan primer. Selain itu, pedoman klinis telah diperbarui untuk membatasi penggunaan antibiotik. Ditambahkan, perbedaan antara virus dan bakteri karena sulit pada dasar klinis, dan umumnya tidak praktis untuk meminta dan menunggu hasil mikrobiologi sebelum memulai pengobatan. Sejak tahun 2005, dokter telah merespon dibuktikan berkurangnya peresepan untuk infeksi konjungtivitis akut, namun menghadapi ketersediaan bebas kloramfenikol di Inggris menghasilkan peningkatan 48% dalam penggunaan kloramfenikol topikal. Identifikasi subkelompok yang diuntungkan dengan antibiotik penting untuk membimbing peresepan praktek di kedua pelayanan primer dan apotek. Meta analisis data individu pasien terbukti menjadi metode yang efesien untuk analisis subkelompok ketika hanya sejumlah penelitian yang tersedia. Dalam penelitian dilakukan meta-analisis menggunakan data pasien, dengan aimof yang menilai manfaat keseluruhan antibiotik pada infeksi konjungtivitis akut dalam layanan kesehatan primer.

METODE Pemilihan penelitan The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Embase, MEDLINE, PubMed dan penelitian acak terkontrol sampai dengan April 2010. Metodologi filter digunakan untuk mengidentifikasi penelitian acak terkontrol (RCT) pada Embase dan MEDLINE, tidak ada batas atau filter yang digunakan. Istilah pencarian berikut adalah
2

digunakan: (konjungtivitis kata kunci, bakteri) atau (akut atau menginfeksi * atau bakteri *) conjunctiv *) dan (kata kunci anti-bakteri agen) atau (* antibiotik). Penelitian yang memenuhi kriteria inklusi kemudian mendapat perlakuan dalam layanan kesehatan primer dan diacak, kemudian dibandingkan antibiotik dengan plasebo atau tanpa pengobatan. Sebanyak 332 penelitian yang relevan telah diidentifikasi, 325 ini dikeluarkan dari hasil review terhadap judul dan abstrak oleh dua pengamat independen; diambil tujuh teks lengkap untuk ditinjau, dan di mana hubungan penjelasan diperlukan para penulis. Penulis penelitian menghubungkan dan meminta bahan data mereka. Data berikut diminta dari setiap penyidik sidang: hasil pada hari ke 7, hasil kultur, usia, gejala atau buku catatan harian dokter, adanya cairan purulen, dan tingkat keparahan mata merah.

Bagaimana hal ini cocok Tetes mata kloramfenikol tersedia untuk pasien secara bebas di Inggris, meskipun kurangnya pedoman pada pasien tentang keuntungan antibiotik. Sejumlah uji klinis telah mempertanyakan manfaat dari antibiotik topikal pada konjungtivitis akut, tetapi mereka secara individu terlalu kecil untuk melakukan analisis subkelompok. Meta-analisis data pasien individu menunjukkan bahwa kebanyakan pasien dengan infeksi konjungtivitis akut akan menjadi lebih baik tanpa antibiotik. Pasien dengan cairan purulen dan mata merah yang ringan mungkin antibiotik dapat bermanfaat.

Hasil pengukuran Hasil utama pengukuran adalah kesembuhan pada hari ke-7. Kultur bakteri positif digunakan sebagai hasil pengukuran sekunder untuk mengidentifikasi gambaran pertumbuhan bakteri positif. Alasan untuk menggunakan pertumbuhan bakteri positif pada hasil pengukuran sekunder adalah telah menunjukkan bahwa ada efek kuat pada pengobatan pasien dengan kultur bakteri positif, dan ini lebih berguna dalam klinis di mana kultur bakteri jarang dilakukan. Sembuh pada hari 7 didefinisikan sebagai tidak ada gejala tersisa yang dicatat dalam buku harian pasien pada hari ke 7 untuk penelitian menggunakan buku harian, jika tidak menurut catatan dokter pada hari 7 dinyatakan konjungtivitis resolusi lengkap. Untuk penelitian menggunakan buku harian, pasien dengan data yang hilang pada hari ke 7 dihitung sebagai sembuh pada hari ke 7 jika catatan harian terakhir mereka menunjukkan mereka sebagai sembuh. Analisis menunjukkan buku harian bahwa tingkat kekambuhan setelah 'sembuh' yang sangat rendah (<5%), dan karenanya hubungan ini wajar. Pasien dengan buku harian tidak ada informasi dan data yang hilang pada hari ke 7 adalah
3

diperlakukan sebagai hilang, dan sensitivitas analisis dengan asumsi (a) semua sembuh dan (b) tidak sembuh untuk mengkaji dampak terhadap hasilnya. Kultur bakteri positif didefinisikan sebagai pertumbuhan bakteri patogen dari penelitian mata. Bakteri patogen diambil sebagai Haemophilus influenzae atau Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis dimasukkan sebagai bakteri patogen pada anak-anak (0-18 tahun) dan pertumbuhan Staphylococcus aureus yang signifikan disertakan untuk salah satu penelitian.

Efek potensi modifier Efek potensi modifier untuk analisis subkelompok yang dipilih sesuai dengan literature dan pedoman saat ini, serta data yang tersedia. Pedoman saat ini menunjukkan peresepan antibiotik dimana konjungtivitis yang berat, atau pada anak-anak di mana mereka dapat istirahahat dari sekolah atau perawatan anak. Literatur sebelumnya telah menyarankan prediktor bakteri-positif konjungtivitis yang mungkin memperoleh manfaat dari antibiotik adalah keparahan mata merah, kemerahan meningkat, dan cairan purulen. Oleh karena itu, modifier efek potensial yang dipilih adalah usia (<5 tahun /> 5 tahun tetapi <18 tahun), kultur positif (positif / negatif bagi patogen bakteri), keparahan mata merah (ringan / sedang atau berat), dan cairan purulen (ya / tidak). Penelitian perawat atau catatan dokter pada kunjungan pertama digunakan untuk dokumentasi penyebab.

Analisis statistik Semua data penelitian diperiksa untuk pengobatan digunakan analisis. Data set digabungkan dalam file SPSS dan diperoleh hasil dari tabulasi silang. Hasil ini dimasukkan dalam ulasan Manajer Cochrane software RevMan 5.0 untuk menghitung perkiraan sekumpulan efek, interval kepercayaan 95%(CIs) untuk sekumpulan efek, dan tingkat heterogenitas (I2) untuk seluruh penelitian masing-masing subkelompok. Kedua perbedaan risiko dan Rasio risiko digunakan sebagai ringkasan pengukuran untuk perhitungan (fixed effect-Model regresi logistik yang digunakan pada semua). Untuk menilai apakah efek antibiotik diubah oleh salah satu efek potensial modifier (usia, kultur positif, tingkat keparahan mata, dan cairan purulen), sebuah fixed effect-Model regresi logistik yang digunakan untuk menghitung interaksi. Untuk model ini, tergantung variabel sembuh pada hari ke 7 (ya/tidak), dengan variabel independen yang diberikan oleh pengacakan kelompok (dengan antibiotik dibandingkan tanpa), efek diubah (misalnya, usia <5 tahun / > 5 tahun tetapi <18 tahun), dan Istilah interaksi (usia pengacakan kelompok).
4

Model ini dipasang di STATA menggunakan perintah xtlogit, dengan penelitian sebagai indeks variabel untuk menjelaskan perbedaan dalam penelitian. Untuk menggali potensi prediktor kultur positif, ringkasan pengukuran diagostik yang dihitung (sensitivitas, spesifisitas, kemungkinan rasio positif, kemungkinan rasio negatif, dan odds ratio [OR] dari rasio kemungkinan) dari data frekuensi sederhana (tidak terhitung perbedaan penelitian). Sebuah OR disesuaikan untuk memperhitungkan perbedaan penelitian, menggunakan fixed effect-Model regresi logistik mirip yang digunakan untuk menilai pengaruh interaksi, tetapi dalam kasus ini, kultur positif sebagai variabel terikat (hasil).

Table 1. Karakteristik prinsip penelitian Everitt et al, 2006 Rietveld et al, 2005 Rose et al, 2005

Pengaturan

Inggris Primary care

The Netherlands Primary care 181 remaja

Inggris Primary care

Peserta

307 remaja dan anak-anak

326 berumur

anak-anak 6 bulan

sampai 12 tahun

Desain penelitian

Open, factorial, randomised control trial,

Double-blind, randomised placebo-controlled trial

Double-blind, randomised placebo-controlled trial

Intervensi

Pemberian segera tetes mata Fusidic

acid

gel Klorampenikol 0,5%

klorampenikol dibandingkan dibandingkan dengan dibandingkan dengan pemberian klorampenikol plasebo plasebo

yang terlambat dibandingkan dengan yang tidak diberikan Penetapan kesembuhan pada hari 7 Kesembuhan pasien dinilai Dokter menilai pada Orang tua menilai dicatat dalam catatan harian hari ke 7 kesembuhan dicatat

dalam catatan harian

Table 2. Hasil analisis subkelompok yang sembuh pada hari ke 7

Kelompok Antibiotik Numbers n/N

Kelompok Kontrola n/N RD(95 %Cl) NN T 13 RR(95% Cl) 1.11 (1.02 to 1.21)

P-value

for

interactionb

All cases

622

246/308

223/314

0.08 (0.01 to 0.14)

Type control Placebo

of 622 0.03 ( 0.04 to 0.11

480

185/235

181/245

34

1.05 (0.95 to 1.15)

Nonplacebo

142

61/73

42/69

0.23 (0.08 to 037

1.40 (1.13 to 1.73)

0.03

Culture result Negative

547 0.02 ( 0.09 to 0.12) 0.08 ( 0.01 to 0.17)

255

92/127

89/128

50

1.02 (0.88 to 1.19)

Positive

292

119/141

113/151

13

1.11 (0.99 to 1.24) 0.33

0.33

Discharge Nonpurulent

619 266 94/126 93/140 0.08 ( 0.03 to 0.19) 13 1.12 (0.96 to 1.31) 12 1.12 (1.00 to 1.25) 0.72

Purulent

353

151/181

127/172

0.09 (0.01 to 0.17)

Severity Mild redness

599 365 158/186 134/179 0.10 (0.02 to 0.18) 0.06 ( 0.06 to 0.18) 10 1.13 (1.02 to 1.25) 17 1.10 (0.91 to 1.33) 0.40 0.40

Moderate or severe redness

234

77/110

77/124

Age, years <5

384 0.07 ( 15 0.01 to 0.16) 0.04 ( 0.10 to 0.18)

287

125/145

112/142

1.09 (0.98 to 122)

5-18

97

42/49

39/48

25

1.05 (0.88 to 1.24) 0.74

0.74

Kelompok control berhubungan dengan plasebo atau kelompok yang tidak menggunakan

antibiotik. bP-value untuk pengumpulan interaksi menggunakan fixed effect-Model regresi logistik dengan penelitian yang digunakan sebagai indeks variabel. P-value yang signifikan kurang dari 0.05. NNT = number needed to treat. RD = risk difference. RR = risk ratio

HASIL Pencarian tiga RCT dilakukan pada aturan perawatan primer diambil dari data yang memenuhi syarat penelitian ditunjukkan pada Tabel 1. Penelitian Rietveld et al, diambil data 163 dari 181 pasien. Penelitian Roseet al, diambil data 317 dari 326 pasien. Tujuan dari meta analisis ini adalah untuk membandingkan terapi antibiotik plasebo dengan terapi non antibiotik, dan penelitian penundaan pemberian antibiotik dilakukan oleh Everitt et al (n = 109) tidak termasuk dalam meta-analysis. Dari 198 pasien dalam uji coba Everitt et al, data yang sesuai ada 142. Maka jumlah total uji coba meta analisis ada 622 pasien. Semua data dari tiga penelitian digabungkan, 80% (246/308) pasien menerima terapi antibiotik dan 74% (233/314) kelompok kontrol dalam 7 hari. Risiko perbedaan antara kelompok antibiotik dan

kelompok kontrol adalah 0,08 (95% CI = 0,01-0,14), maka diberi nomer 13. Tabel 2 menunjukkan efek antibiotik pada hari ke 7 dengan subkelompok yang berbeda. efek penggunaan tanpa placebo pada kelompok kontrol digabungkan ke kelompok kontrol placebo. Subkelompok yang memberikan manfaat signifikan dari terapi antibiotik yaitu pasien dengan discharge purulen dan dengan mata merah ringan. Jenis kontrol yang digunakan (plasebo atau tanpa tetes) ditunjukkan data statistik yang signifikan.penelitian non plasebo menunjukkan efek signifikan antibiotik dibandingkan dengan kelompok kontrol (perbedaan risiko [RD] = 0,23, 95% CI = 0,08 sampai 0,37). Sedangkan 2 penelitian dengan placebo yaitu antibiotik tidak memberikan efek yang signifikan dibandingkan kelompok kontrol. (RD = 0,03, 95% CI = -0 04-0,11). Gambar 1 menunjukkan RDS antara kelompok antibiotik dan non antibiotik pada penyembuhan hari ke 7 untuk subkelompok masing-masing. Tingkat heterogenitas seluruh uji coba ditunjukkan pada Gambar 1 subkelompok semua Non placebo placebo positif negatif purulent RD 0.08 0.23 0.03 0.08 0.02 0.09 0 0 26 0 67 81 0 95 CI 69 I2 3 1 2 3 3 3 3 3 3 Uji coba 622 142 480 292 255 353 266 234 365 0.4 0.72 0.33 0.03 n interaksi

Non purulent 0.08 0.06 Mata merah 0.1 ringan Usia 15-18th Umur <5th 0.04 0.07

65 0

2 2

97 287

0.74

Sensitivitas analisis didasarkan pada asumsi semua data yang hilang adalah untuk pasien yang (a) sembuh atau (b) tidak sembuh ditunjukkan dengan efek penurunan pada kelompok non placebo (hanya penelitian menurut Everitt et al). Data hilang dianggap tidak sembuh (RD0,14, 95% CI = 0 sampai 0,28). dianggap hipotesis nol pada analisis primer. Sisa hasil yang kuat untuk pilihan nilai diperhitungkan untuk data yang hilang.

Kultur positif

Kultur negatif

Sensit ivitas, %

LR+

LR-

Tidak

Sesuai*

sesuai,LR+/LR- (95%CI)

Discarge purulent Moderate +

233/311

110/281

75

1.91

0.41

4.6

1.7 (1.082.58)

100/295

131/277

34

0.72

1.25

0.6

1.4 (0.892.12)

Usia <5th

239/273

45/100

88

1.95

0.23

8.6

7.9 (4.6013.61)

Discarge purulent moderate + Discarge purulent usia <5th Moderate+ &usia <5th Discarge purulent moderate & + & &

66/293

49/276

23

1.27

0.94

1.4

1.3 (0.801.96)

204/271

32/99

75

2.33

0.37

6.4

5.9 (3.549.77)

58/255

9/97

23

2.45

0.85

2.9

3.2 (1.506.98)

51/253

7/97

20

2.79

0.86

3.3

3.0 (1.317.07)

& usia < 5th * Rasio yang tidak sesuai diperoleh dengan menggunakan fixed effect-Model regresi logistik dengan percobaan yang digunakan sebagai variabel pengindeksan. LR = rasio kemungkinan. Tabel 3 menunjukkan hasil kultur positif. Menunjukkan hasil yang spesifik dan sensitif dengan kemungkinan rasio bisa positif atau negatif. nilai prediktif faktor gabungan keduanya

Diskusi Penggunaan antibiotik untuk konjungtivitis akut pada terapi awal menunjukkan bahwa efek antibiotik sedikit dibandingkan kontrol, bila sembuh diberi nomer 13. Namun, apakah kebanyakan pasien yang sembuh dalam hari ke 7 tersebut, menerima antibiotik atau tidak. Dari dua percobaan yang digunakan untuk kontrol plasebo, tidak ada efek signifikan antibiotik versus kontrol. Subkelompok pasien yang memperoleh manfaat dari antibiotik yaitu mata merah dengan discharge purulent.didapatkan kultur bakteri positif pada discharge
9

purulent dan usia kurang dari 5 tahun pasien dengan mata merah ringan cenderung mendapat efek antibiotik lebih dibandingkan dengan mata merah sedang atau berat. Ini bisa jadi karena penyebabnya virus dan konjungtivitis alergi, serta penyakit lain seperti episkleritis pasien dengan mata merah ringan juga didapatkan tanda khas seperti ofmore dengan didapatkan discharge purulen. Studi sebelumnya telah dijelaskan discharge purulen sebagai indikator adanya bakteri, dengan harapan akan membantu dokter untuk memutuskan terapi antibiotik pada pasien yang sesuai. Dalam studi ini, diharapkam adanya discharge purulen penggunaan antibiotik dapat bermanfaat, dan memperkirakan hasil kultur bakteri positif. Namun, kultur bakteri yang positif bukan indikator penggunaan antibiotic. Hal ini dapat berakibat buruk bila terjadi ketidak-tepatan kultur, khususnya pada terapi awal dimana transport waktu dapat membaurkan hasil. bisa juga karena tidak cukupnya ukuran sampel. Namun, dalam kasus lain, kemungkinan efek ini kecil dan temuan lain menunjukkan bahwa kebanyakan terapi konjunctivitis bakteri akan lebih baik tanpa menggunakan antibiotik. Selain tingkat kesembuhan selama 7 hari, yang merupakan patokan utama dalam penelitian ini, penting juga untuk tahu apakah antibiotik dapat mempersingkat durasi gejala. Untuk mengetahuinya, analisis dilakukan dengan dua dataset menggunakan kegiatan keseharian pasien. Hasil yang dilaporkan dalam meta-analisis ini, menurut penelitian Rose et al, tidak didapatkan adanya perbedaan waktu pemulihan tapi dalam penelitian Everitt et al, didapatkan perbedaan yang jelas tanpa penggunaan placebo.

Kelebihan dan keterbatasan Kelebihan utama dari studi ini yaitu menggunakan data dari tiga penelitian pada 622 pasien, sehingga dapat mengkaji kelompok yang lebih besar daripada mengkaji individu saja dan dapat memungkinkan analisis subkelompok. Ada rendahnya tingkat heterogenitas

seluruh Penelitian menggunakan data yang akan digabungkan. Namun, ada juga beberapa keterbatasan. Kualitas penelitian juga penting. Semua penelitian menggunakan teknik randomisasi. penelitian Rose et AL dan Rietveld et AL dibuat obyektif agar hasilnya adekuat. Penelitian Roseet al 9 dari 326 pasien tidak respek pada follow up selama 7 hari. Penelitian Rietveld dkk, 18 dari 181 pasien tidak dilakukan follow up. Penelitian Everitt et al, tidak didapatkan data kesembuhan selama 7 hari untuk 56 dari 198 pasien. Sehingga sejumlah besar pasien (30%) dalam kelompok kontrol penelitian et al Everitt tidak menerima terapi antibiotik.

10

Dua penelitian menggunakan plasebo untuk kelompok kontrol, sementara satunya tidak. Gambar 1 menunjukkan efek signifikan antibiotik versus kelompok kontrol non plasebo, tetapi 2 penelitian lain tidak menggunakan placebo. Placebo tidak hanya digunakan untuk kelompok kontrol, tetapi juga untuk membuktikan adanya higienitas atau efek irigassi tetes mata non antibiotik. Hal ini menarik untuk dicari tahu. Meskipun kurangnya pedoman yang jelas di sini, kebersihan mata adalah prosedur sederhana dan murah yang dapat disarankan dokter pada pasien. Semua penelitian dilakukan populasi perawatan primer. Sehingga penelitian terbatas pada populasi perawatan primer saja

Perbandingan dengan literatur yang ada Tinjauan sebelumnya, penggunaan antibiotik untuk konjungtivitis menunjukkan manfaat yang signifikan Namun, tinjauan yang termasuk dalam perawatan sekunder serta perawatan primer dan termasuk beberapa penelitian sebelumnya dianggap tidak memiliki kualitas tinggi. Tiga-penelitian terbaru pada pearwatan primer, menunjukkan efek signifikan terapi antibiotik untuk konjungtivitis. Sulit membandingkan penelitian ini dengan penelitian perawatan sekunder, yang lebih memfokuskan aspek mikrobiologi ketimbang klinis. Semua penelitian terbatas pada analisis kultur-positif pasien, dan karenanya dikecualikan lebih dari setengah pasien secara acak.spektrum penyakit terlihat pada perawatan sekunder, dan fokus pada kesembuhan dalam microbiologis, hal ini jelas berbeda. Efek kecil antibiotik pada konjungtivitis akut mirip dengan efek penggunaan antibiotik pada sakit tenggorokan dan otitis media. Bukti terbaru juga menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik pada otitis media akut dapat meningkatkan rasio kekambuhan Institut kesehatan nasional dan klinik terkemuka telah menyusun pedoman untuk membatasi penggunaan antibiotik pada infeksi saluran pernapasan pada perawatan primer. Sehubungan dengan Temuan ini, pedoman yang sama perlu dibuat untuk penggunaan antibiotik dalam infeksi konjungtivitis akut. hasil ini mendukung pernyataan baru-baru ini dalam kesalahan pemberian klorampenikol yang berlebihan karena efikasi obat rendah dalam mengobati konjungtivitis.

Implikasi dalam praktek Penelitian ini mebuktikan bahwa antibiotik memiliki manfaat pada infeksi konjungtivitis akut dan sebagian besar pasien dapat sembuh tanpa antibiotik. Hanya sedikit pasien yang mendapat manfaat dari antibiotik, yaitu pasien dengan discharge purulen dan pasien dengan mata merah ringan.
11

Namun, kelompok yang mendapat manfaat dari antibiotik ini terbatas, pengurangan penggunaan antibiotik ini penting untuk mengurangi risiko resistensi. Peresepan dalam praktek perlu diperbarui. Selanjutnya, keputusan pemberian resep dengan menggunakan antibiotik pada pasien perlu dipertimbangkan.

12