Linfoma no Hodgkin

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La impresin de esta publicacin fue posible en parte gracias a los subsidios educativos de

Un mensaje de John Walter

Presidente y Director General de LLS
La Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma (LLS, por sus siglas en ingls) tiene el compromiso de ofrecerle la informacin ms actualizada sobre los distintos tipos de cncer de la sangre. Sabemos lo importante que es para usted comprender con exactitud su diagnstico, su tratamiento y sus opciones de apoyo. Con este conocimiento, puede trabajar junto con los miembros de su equipo de profesionales de la oncologa para seguir adelante, con la esperanza de alcanzar la remisin y recuperarse. Nuestra visin es que, algn da, la gran mayora de las personas a quienes se les diagnostique linfoma no Hodgkin (NHL, por sus siglas en ingls) se curen o puedan manejar la enfermedad con una buena calidad de vida. Esperamos que la informacin de este librito lo ayude en su camino. LLS es la organizacin voluntaria de salud ms grande del mundo, dedicada a financiar la investigacin mdica, la educacin y los servicios al paciente sobre el cncer de la sangre. Desde su fundacin en 1954, LLS ha invertido ms de $750 millones en la investigacin mdica especficamente dirigida a los distintos tipos de cncer de la sangre. Seguiremos invirtiendo en la investigacin mdica para buscar curas, as como en programas y servicios que mejoren la calidad de vida de las personas con NHL y sus familias. Le deseamos lo mejor.

John Walter Presidente y Director General

Contenido
Introduccin Estamos aqu para ayudar Resumen del linfoma no Hodgkin Incidencia, causas y factores de riesgo Signos y sntomas 2 3 6 9 11

Diagnstico 12 Estadificacin 14 Resumen del tratamiento Tratamientos de los subtipos agresivos: Parte 1 Tratamientos de los subtipos agresivos: Parte 2 Tratamientos de los subtipos de bajo grado de malignidad Efectos secundarios del tratamiento para el linfoma no Hodgkin Efectos a largo plazo y tardos del tratamiento para el linfoma no Hodgkin Investigacin mdica y ensayos clnicos Sangre y mdula sea normales y el sistema linftico Trminos mdicos Ms informacin 17 22 25 27 34 35 35 38 41 59

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Introduccin
Linfoma es el nombre de un grupo de tipos de cncer de la sangre que comienzan en el sistema linftico. Alrededor del 54 por ciento de los tipos de cncer de la sangre que ocurren cada ao son tipos de linfoma. El linfoma ocurre cuando un linfocito (un tipo de glbulo blanco) sufre un cambio maligno y se multiplica, desplazando con el tiempo a las clulas sanas y creando tumores. Estos tumores agrandan los ganglios linfticos, o crecen en otros sitios que forman parte del sistema inmunitario (por ejemplo, la piel y otros rganos). La leucemia linfoctica, un tipo de cncer de la sangre que tambin se origina en un linfocito, est estrechamente relacionada con el linfoma. Existen dos tipos principales de linfoma: el linfoma de Hodgkin (consulte el librito gratuito de LLS titulado Linfoma de Hodgkin) y el linfoma no Hodgkin (NHL, por sus siglas en ingls). Hay aproximadamente 60 subtipos de NHL. Estos subtipos se caracterizan adems por ser agresivos (de progresin rpida) o de bajo grado de malignidad (de progresin lenta). El tipo de NHL (y si es agresivo o de bajo grado de malignidad) determina el tratamiento adecuado, por lo que es fundamental obtener un diagnstico correcto. Este librito ofrece informacin sobre los tipos ms comunes de NHL a pacientes y sus familiares. Hay informacin acerca del NHL, incluidos el diagnstico, la estadificacin y el tratamiento, y una breve descripcin del sistema linftico y de la sangre y la mdula normales. La mayora de las secciones de este librito proporcionan informacin que corresponde a todos los subtipos de NHL. La informacin adicional sobre subtipos especficos se organiza de la siguiente manera:
Tratamiento de los subtipos agresivos: Parte 1, pgina 22
 Linfoma difuso de clulas B grandes  Linfoma anaplsico de clulas grandes  La mayora de los subtipos de linfomas perifricos de clulas T  Linfoma folicular transformado  Linfoma de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT) transformado

Tratamiento de los subtipos agresivos: Parte 2, pgina 25

 Linfoma asociado con el SIDA  Linfoma de Burkitt  Linfoma del sistema nervioso central (SNC)  Linfoma de clulas del manto  Linfoma o leucemia de precursores de clulas B y T

Tratamiento de los subtipos de bajo grado de malignidad, pgina 27

Linfoma folicular  Linfoma cutneo de clulas T Linfoma linfoplasmactico y macroglobulinemia de Waldenstrm  Linfoma de la zona marginal  Linfoma linfoctico de clulas pequeas y leucemia linfoctica crnica

Esta publicacin se dise para brindar informacin precisa y fidedigna. Es distribuida por The Leukemia & Lymphoma Society (La Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma, LLS por sus siglas en ingls) como un servicio pblico, entendindose que LLS no se dedica a prestar servicios mdicos ni otros servicios profesionales.

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Se incluye un glosario al final del librito para ayudar a los lectores a entender los trminos mdicos que no conozcan. Algunos de los trminos mdicos utilizados en este librito pueden ser sinnimos de otras palabras o frases empleadas por los profesionales mdicos. Si tiene preguntas sobre cmo se aplican a usted los trminos usados en este librito, consulte a su mdico.

Estamos aqu para ayudar

Este librito lo ayudar a hablar con su mdico sobre las pruebas mdicas y el tratamiento que usted necesita. Lo animamos a tomar la iniciativa en hacer preguntas y hablar sobre sus temores e inquietudes. Estas acciones les darn a los miembros de su equipo de profesionales mdicos la oportunidad de responder a sus preguntas, brindarle apoyo emocional y facilitarle las consultas necesarias con especialistas. Un diagnstico de NHL suele causar conmocin al paciente, a sus familiares y a sus amigos. Algunas de las reacciones o emociones que las personas pueden tener son negacin, depresin, desesperanza y miedo. Tenga en cuenta que M  uchas personas sobrellevan su situacin mejor una vez que su plan de tratamiento ha sido establecido y pueden empezar a pensar en su recuperacin E  l pronstico para las personas con NHL sigue mejorando. Se estn estudiando nuevos enfoques de terapia en ensayos clnicos para pacientes de todas las edades y en cada etapa del tratamiento. LLS tiene recursos para ayudar. El tratamiento para el NHL afectar su vida diaria, al menos durante un tiempo. Durante y despus del tratamiento, es posible que desee que sus amigos, familiares o cuidadores lo ayuden a obtener informacin. Las decisiones sobre el tratamiento, el pago de la atencin mdica y la comunicacin con los profesionales mdicos, familiares y amigos son algunas de las causas del estrs que surgen como resultado de un diagnstico de cncer. LLS ofrece informacin y servicios gratis para los pacientes y las familias afectadas por el cncer de la sangre. Hable con un especialista en informacin. Nuestros especialistas en informacin son profesionales de la oncologa titulados a nivel de maestra. Ofrecen informacin precisa y actualizada sobre la enfermedad y el tratamiento, y estn disponibles para hablar con quienes llamen de lunes a viernes, de 9 a.m. a 6 p.m. hora del Este, al (800) 955-4572. Puede enviar un correo electrnico a infocenter@LLS.org o hablar por Internet con un especialista en www.LLS.org. Servicios de idiomas. Hay servicios de interpretacin gratis disponibles cuando se comunica con un especialista en informacin. Adems, dgale a su mdico si desea la presencia de un intrprete mdico profesional durante su consulta, que hable su lengua materna o use lenguaje de seas. Muchas veces este servicio es gratis.
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Informacin en espaol. LLS tiene varios recursos disponibles en espaol para los pacientes, los cuidadores y los profesionales mdicos. Puede leer y descargar estos recursos por Internet visitando www.LLS.org/espanol, o pedir copias impresas por correo. Directorio de recursos para el cncer de la sangre. A travs de nuestro sitio web en www.LLS.org ofrecemos una extensa lista de recursos para los pacientes y sus familias sobre ayuda econmica, orientacin, transporte, campamentos de verano y otras necesidades. Programas y servicios de las oficinas comunitarias de LLS. LLS tiene oficinas comunitarias en todo Estados Unidos y Canad que ofrecen apoyo y educacin. A travs del Programa Primera Conexin de Patti Robinson Kaufmann, la oficina de LLS en su comunidad puede coordinarle apoyo de otras personas que se encuentran en la misma situacin que usted. El Programa de Ayuda Econmica para Pacientes ofrece una cantidad limitada de ayuda econmica a los pacientes que cumplen ciertos requisitos. Puede localizar la oficina de LLS en su comunidad llamando al (800) 955-4572 o en www.LLS.org/espanol (ingrese su cdigo postal donde dice Enter Your Zip en la parte superior derecha de la pgina principal). Programa de Asistencia para Copagos. Este programa ofrece asistencia a pacientes que cumplen los requisitos econmicos y que tienen ciertos diagnsticos de cncer de la sangre, para ayudarlos a pagar por las primas de seguros mdicos privados o pblicos y los costos de copagos de medicamentos recetados. Para obtener ms informacin sobre los requisitos de participacin, visite www.LLS.org/espanol o llame al (877) 557-2672 para hablar con un especialista del programa. Ensayos clnicos. Nuestros especialistas en informacin ayudan a los pacientes a obtener informacin sobre ensayos clnicos especficos con sus mdicos. Los especialistas en informacin hacen bsquedas de ensayos clnicos para pacientes, sus familiares y profesionales mdicos. Tambin puede usar TrialCheck, un servicio por Internet de bsqueda de ensayos clnicos respaldado por LLS, que ofrece a los pacientes y sus cuidadores acceso inmediato a listas de ensayos clnicos relacionados con el cncer de la sangre. (La informacin est en ingls, pero se ofrece asistencia en espaol a travs del Centro de Recursos Informativos). Consulte www.LLS.org/clinicaltrials (en ingls). Materiales gratuitos. LLS publica muchos materiales educativos y de apoyo gratis para pacientes y profesionales mdicos. Se pueden leer en Internet o descargarse en formato PDF. Tambin se pueden pedir versiones impresas sin costo. Visite www.LLS.org/#/espanol/materiales. Programas educativos telefnicos o por Internet. LLS ofrece varias presentaciones y seminarios en vivo por telfono o por Internet, presentados por expertos para los pacientes, cuidadores y profesionales mdicos. Preocupaciones acerca de los nios. Cada familia que recibe un diagnstico de NHL infantil se ve inmersa en un mundo desconocido de tratamientos y cuidados de seguimiento. El nio, sus padres y sus hermanos y hermanas necesitan apoyo. Recuerde que hay ayuda disponible. No dude en pedir ayuda para su hijo, para usted o para otros miembros de la familia, incluso si usted ya consulta a un psiclogo, un trabajador social o un especialista en el cuidado de nios. Proporcionarle a su hijo informacin adecuada para su edad sobre la enfermedad y el tratamiento lo ayudar a confiar tanto en usted como en el equipo de tratamiento, y a sentirse cmodo al hablar de sus miedos e inquietudes. Para obtener orientacin prctica sobre cmo apoyar a su hijo y a los dems miembros de la familia, manejar sus propias preocupaciones,

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compartir las noticias con el resto de la familia y los amigos y hacer la transicin a la vida normal una vez terminado el tratamiento, consulte el librito gratuito de LLS titulado Cmo enfrentarse a la leucemia y el linfoma en los nios.

Sugerencias de otras personas que viven con cncer

 Obtenga informacin sobre la seleccin de un especialista en cncer o de un centro de tratamiento.  Averige sobre los temas econmicos: Qu servicios cubre su pliza de seguro mdico? Qu ayuda econmica tiene a su disposicin?  Entrese de las pruebas y tratamientos ms actualizados para el NHL.  Cumpla con todas las citas con el mdico, y hblele con franqueza acerca de sus temores o preocupaciones, o sobre cualquier efecto secundario que tenga.  Hable con familiares y amigos sobre cmo se siente y cmo ellos lo pueden ayudar.  Comunquese con su mdico si siente fatiga o tiene fiebre, dolor o problemas para dormir, para que sea posible tratar cualquier problema desde su inicio.  Pida asesoramiento mdico si nota cambios en su estado de nimo, tristeza o depresin.

Pida ayuda. Usted y sus seres queridos pueden obtener ayuda de varias maneras. Por ejemplo: L  LS ofrece foros de comunicacin y salas de conversacin por Internet sobre el cncer de la sangre en www.LLS.org (en ingls). E  xisten otros foros para obtener apoyo, por ejemplo grupos de apoyo que se renen en las comunidades o que se comunican por Internet, as como blogs. A  menudo, los pacientes tienen la oportunidad de conocer a otros pacientes y estas amistades les brindan apoyo. Informacin para veteranos. Los excombatientes con NHL que estuvieron expuestos al agente naranja mientras prestaban servicio en Vietnam tal vez puedan recibir ayuda del Departamento de Asuntos de los Veteranos. Para obtener ms informacin, llame al Departamento de Asuntos de los Veteranos al (800) 749-8387 o visite www.publichealth.va.gov/exposures/agentorange/ (en ingls). Depresin. El tratamiento para la depresin ofrece beneficios comprobados a las personas con cncer. La depresin es una enfermedad que debe tratarse, incluso durante el tratamiento para el NHL. Pida asesoramiento mdico si su estado de nimo no mejora con el tiempo, por ejemplo si se siente deprimido todos los das durante un perodo de dos semanas. Pngase en contacto con LLS o pida ayuda al equipo de profesionales mdicos para obtener orientacin y recomendaciones de otras fuentes de ayuda, como los grupos de apoyo, servicios de asesoramiento o programas de la comunidad. Para obtener ms informacin, puede comunicarse con el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en ingls) en www.nimh.nih.gov (escriba depresin en la casilla de la parte superior de la pgina web, donde dice Search NIMH), o llame gratis a la organizacin al (866) 615-6464.
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Queremos saber sus opiniones. Esperamos que este librito le resulte til. Puede ofrecer sus opiniones usando la pgina web en www.LLS.org/#/espanol/materiales (busque la seccin Nos gustara saber sus opiniones). Haga clic en Publicaciones de LLS sobre enfermedades y tratamiento: Encuesta para pacientes, familiares y amigos.

Resumen del linfoma no Hodgkin

Linfoma no Hodgkin (NHL, por sus siglas en ingls) es el trmino que se refiere a un grupo diverso de tipos de cncer de la sangre que comparten una sola caracterstica: surgen a partir de una lesin en el ADN de un linfocito progenitor. El dao al ADN es adquirido (ocurre despus del nacimiento) ms que heredado. El ADN alterado en un linfocito produce una transformacin maligna. Esta transformacin da como resultado la proliferacin descontrolada y exagerada del linfocito; le da una ventaja de supervivencia al linfocito maligno y a las clulas que se forman por su multiplicacin. La acumulacin de dichas clulas tiene como resultado masas tumorales que se ubican en los ganglios linfticos y en otros lugares del cuerpo. El NHL suele aparecer en los ganglios linfticos o en el tejido linftico que se encuentra en rganos tales como el estmago o los intestinos. En algunos casos, el NHL afecta la mdula sea y la sangre. Las clulas del linfoma pueden aparecer en uno o ms lugares del cuerpo (vea la seccin Signos y sntomas en la pgina 11). La Tabla 1 menciona algunos de los subtipos de NHL segn la Clasificacin de tumores: enfermedades hematopoyticas y linfoides, de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Muchos mdicos utilizan la Clasificacin Europea Americana Revisada de Linfomas de la Organizacin Mundial de la Salud (REAL/OMS) que categoriza los subtipos segn el aspecto de las clulas de linfoma, la presencia de protenas sobre la superficie de las clulas y las caractersticas genticas. El linfoma folicular y el linfoma difuso de clulas B grandes son los dos tipos ms comunes, y juntos representan alrededor del 50 por ciento de los casos. La clasificacin completa de la OMS incluye tambin varios tipos de leucemia linfoctica o linfoblstica, pero estos no figuran en la Tabla 1. Las leucemias linfoctica y linfoblstica y el linfoma estn estrechamente relacionados. Un cncer que se origina en el tejido linftico de la mdula se llama leucemia linfoctica o linfoblstica; los dos ejemplos ms importantes de este tipo de cncer de la sangre son la leucemia linfoblstica aguda y la leucemia linfoctica crnica (para obtener ms informacin, consulte los libritos gratuitos de LLS titulados Leucemia linfoblstica aguda y Leucemia linfoctica crnica). Un cncer que comienza en un ganglio linftico o en otra estructura linftica de la piel, en el tubo digestivo o en otros sitios del cuerpo se llama linfoma (vea la seccin Linfoma linfoctico de clulas pequeas y leucemia linfoctica crnica en la pgina 33).

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Tabla 1. Denominaciones de diagnstico para el linfoma no Hodgkin

Tipos y frecuencia
A) Linfoma de clulas B
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Linfoma difuso de clulas B grandes (31%) Linfoma folicular (22%) Linfoma de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT) (7.5%) Linfoma linfoctico de clulas pequeas leucemia linfoctica crnica (7%) Linfoma de clulas del manto (6%) Linfoma mediastnico (tmico) de clulas B grandes (2.4%) Linfoma linfoplasmactico macroglobulinemia de Waldenstrm (menos del 2%) Linfoma ganglionar de clulas B de la zona marginal (menos del 2%) Linfoma esplnico de la zona marginal (menos del 1%) Linfoma extraganglionar de clulas B de la zona marginal (menos del 1%) Linfoma intravascular de clulas B grandes (menos del 1%) Linfoma primario de cavidades corporales (menos del 1%) Linfoma de Burkitt o leucemia de Burkitt (2.5%) Granulomatosis linfomatoide (menos del 1%)

B) Linfoma de clulas T y de clulas citolticas naturales (alrededor del 12%)

1. 2. 3. 4. 5. Linfoma perifrico de clulas T, sin ms especificacin Linfoma cutneo de clulas T (sndrome de Szary y micosis fungoide) Linfoma anaplsico de clulas grandes Linfoma angioinmunoblstico de clulas T Linfoma de clulas citolticas naturales

C) Trastornos linfoproliferativos asociados con inmunodeficiencia

Los porcentajes presentados en esta pgina de los subtipos A y B de linfoma no Hodgkin (NHL) son aproximados; se proporcionan para dar una idea de la distribucin relativa de los subtipos de NHL. Los trastornos linfoproliferativos asociados con inmunodeficiencia representan un porcentaje muy pequeo del total de los casos de NHL.

Tabla 1. Esta tabla se basa en informacin presentada en World Health Organization Classification of Tumors: Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Diseases (Clasificacin de tumores de la Organizacin Mundial de la Salud: tumores de enfermedades hematopoyticas y linfoides). Los nombres de algunos subtipos de la enfermedad (por ejemplo, linfoma folicular, de clulas del manto y de la zona marginal) estn relacionados con los nombres de las reas especficas donde se ubican los ganglios linfticos normales (las zonas folicular, del manto y marginal) donde el linfoma parece haberse originado.

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Linfoma no Hodgkin agresivo y de bajo grado de malignidad. Los onclogos (especialistas en cncer) caracterizan los ms de 30 subtipos especficos de NHL segn qu tan rpido o despacio progresa la enfermedad (vea la Tabla 2).

Tabla 2. Ejemplos de subtipos agresivos y de bajo grado de malignidad

Subtipos agresivos
NHL que progresa rpidamente o de alto grado de malignidad: alrededor del 60 por ciento de los casos en los Estados Unidos. El linfoma difuso de clulas B grandes (DLBCL, por sus siglas en ingls) es el tipo ms comn de NHL agresivo. Vea las pginas 22 a 26 para leer descripciones de las enfermedades e informacin sobre el tratamiento. Linfoma difuso de clulas B grandes Linfoma de clulas del manto Linfoma de Burkitt*  Linfoma del sistema nervioso central (SNC) Linfoma asociado con el SIDA* Linfoma anaplsico de clulas grandes Linfoma agudo de clulas T en adultos Linfoma linfoblstico*  Linfoma/leucemia de precursores de clulas B y T * El linfoma de Burkitt, el linfoma asociado con el SIDA y el linfoma linfoblstico se clasifican como subtipos de alto grado de malignidad o subtipos muy agresivos.

Subtipos de bajo grado de malignidad

NHL que progresa lentamente o de bajo grado de malignidad: alrededor del 40 por ciento de los casos en los Estados Unidos. El linfoma folicular (FL, por sus siglas en ingls) es el tipo ms comn de NHL de bajo grado de malignidad. Vea las pginas 27 a 33 para leer descripciones de las enfermedades e informacin sobre el tratamiento. Linfoma folicular  Linfoma de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT, por sus siglas en ingls)  Linfoma linfoctico de clulas pequeas (SLL, por sus siglas en ingls)/leucemia linfoctica crnica (CLL, por sus siglas en ingls)  Linfoma linfoplasmactico y macroglobulinemia de Waldenstrm  Linfoma cutneo de clulas T (micosis fungoide y sndrome de Szary)  Linfoma ganglionar de clulas B de la zona marginal

Tabla 2. En esta tabla se mencionan algunos subtipos agresivos y de bajo grado de malignidad de NHL. Adems, se considera que algunos pacientes tienen una enfermedad de grado intermedio, que posee un ritmo de progresin entre agresivo y de bajo grado de malignidad. Por otra parte, algunos casos de NHL de bajo grado de malignidad se transforman en NHL agresivos.

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Incidencia, causas y factores de riesgo

Incidencia. Se anticip que en 2010 se diagnosticaran cerca de 65,500 nuevos casos de NHL en los Estados Unidos. (Fuente: Surveillance, Epidemiology and End Results [SEER] Program, 2010). La mayora de ellos (alrededor del 85 por ciento) estn compuestos de uno de los 14 tipos diferentes de NHL en los que se encuentran los linfocitos llamados clulas B. Los dos subtipos ms comunes de NHL, el linfoma difuso de clulas B grandes y el linfoma folicular, son ejemplos de linfomas de clulas B. En el otro 15 por ciento aproximado de los casos de NHL se encuentra los linfocitos llamados clulas T o clulas citolticas naturales (NK, por sus siglas en ingls). Entre los linfomas de clulas T se incluyen el linfoma perifrico de clulas T y el linfoma cutneo de clulas T. El linfoma puede surgir prcticamente a cualquier edad, pero es poco frecuente en los nios. La incidencia del NHL aumenta con la edad, tal como se muestra en la Figura 2 a continuacin. En el grupo de 20 a 24 aos de edad se dan 2.4 casos por cada 100,000 personas. Entre los 60 y los 64 aos la tasa se multiplica casi por 20, con 46.3 casos por cada 100,000 personas, y despus de los 75 aos se multiplica por ms de 40, con ms de 100 casos por cada 100,000 personas.

Linfoma no Hodgkin Tasas de incidencia por edad (20032007)

120

Incidencia por cada 100,000

100 80 60 40 20 0

Edad (aos)

Figura 1. El eje horizontal representa edades en intervalos de 5 aos. El eje vertical muestra la frecuencia de nuevos casos de linfoma no Hodgkin cada ao por cada 100,000 personas, por grupo etario. (Datos del Surveillance, Epidemiology and End Results [SEER] Program del National Cancer Institute, 2010.) La incidencia aumenta en forma significativa con la edad. Mientras se dan menos de 8 casos por cada 100,000 personas de entre 35 y 39 aos, la incidencia aumenta progresivamente a 119.4 casos por cada 100,000 personas en las personas que tienen entre 80 y 84 aos.

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Causas y factores de riesgo. La incidencia del NHL ajustada por edad aument en ms de un 82 por ciento entre 1975 y 2007, lo cual es un aumento anual promedio de cerca del 2.7 por ciento. Las causas de este aumento son inciertas, y probablemente existan mltiples causas. Desde mediados de la dcada de 1980, la incidencia del NHL en personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha contribuido moderadamente al aumento general de la incidencia. No obstante, el aumento en la poblacin general comenz antes de la propagacin del VIH. Adems, si bien el NHL tiene una prevalencia entre 50 y 100 veces mayor entre personas con VIH/SIDA que entre personas no infectadas, las terapias ms nuevas para la infeccin por VIH han disminuido la incidencia del linfoma relacionado con el SIDA. Hay una mayor incidencia de NHL entre comunidades agrcolas. Los estudios parecen indicar que ciertos ingredientes especficos en herbicidas y pesticidas, como los organoclorados, los organofosforados y los fenoxicidos estn vinculados con el linfoma. La cantidad de casos de linfoma causados por tales exposiciones no se ha determinado. La exposicin a determinados virus y bacterias est asociada con el NHL. Se cree que la infeccin con un virus o una bacteria puede tener como resultado una intensa proliferacin de clulas linfoides, lo que aumenta la probabilidad de un evento cancergeno en una clula. A continuacin se ofrecen algunos ejemplos. L  a infeccin por el virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en ingls) en pacientes de zonas geogrficas especficas est estrechamente asociada con el linfoma de Burkitt africano. No se sabe bien qu papel desempea el virus, ya que el linfoma de Burkitt africano tambin se presenta entre personas no infectadas por el EBV. L  a infeccin por el virus de Epstein-Barr tal vez desempee un papel en el aumento del riesgo de NHL entre personas cuyo sistema inmunitario est deprimido como resultado de un trasplante de rganos y del tratamiento asociado con este tratamiento. E  l virus linfotrpico T humano (HTLV, por sus siglas en ingls) se asocia con un tipo de linfoma de clulas T en pacientes de determinadas regiones geogrficas en el sur de Japn, el Caribe, Amrica del Sur y frica. L  a bacteria Helicobacter pylori causa lceras estomacales y se asocia con la presencia de linfoma de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT, por sus siglas en ingls) en la pared del estmago. Alrededor de una docena de sndromes hereditarios pueden predisponer a las personas a una posterior aparicin de NHL. Estos trastornos heredados son poco comunes, pero se est estudiando el concepto de genes predisponentes para determinar su papel en la ocurrencia espordica de NHL en personas que por otra parte se consideran sanas. Para obtener ms informacin, pngase en contacto con nuestros especialistas en informacin llamando al (800) 955-4572, vea Disease RegistriesOther Disease Studies en www.LLS.org/resourcedirectory (en ingls) o visite www.LLS.org/clinicaltrials (en ingls).

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Signos y sntomas
Un ganglio linftico agrandado en el cuello, la axila o la ingle o, con menos frecuencia, un ganglio inflamado cerca de las orejas, el codo o en la garganta cerca de las amgdalas, a veces es un indicador de linfoma. En el cuerpo hay aproximadamente 600 ganglios linfticos (vea la Figura 2). Tenga en cuenta que los ganglios linfticos agrandados pueden ser consecuencia de una inflamacin, y que no son necesariamente un signo de cncer. Sin embargo, si se detectan ganglios linfticos agrandados durante un examen mdico o durante una prueba de diagnstico por imgenes (por ejemplo, una radiografa de trax), sin que exista una explicacin obvia (por ejemplo, una infeccin en un sitio cercano), el linfoma podra ser la causa.

El linfoma no Hodgkin y el sistema linftico

Bazo

Los ganglios se encuentran por todo el cuerpo.

Mdula sea

El sistema linftico forma parte del sistema inmunitario. El sistema inmunitario normal ayuda a proteger el cuerpo de las infecciones. La mdula, los ganglios linfticos, los linfocitos y el bazo son algunas de las partes del sistema inmunitario. Hay aproximadamente 600 ganglios linfticos en todo el cuerpo. Figura 2. Los ganglios linfticos y otros tejidos linfoides que comnmente estn afectados en el linfoma se encuentran alrededor de las orejas y la mandbula, en las amgdalas y las adenoides, en la parte anterior y posterior del cuello, por encima y por debajo de la clavcula, en las axilas, cerca del codo, en el pecho, en el abdomen, en la pelvis y en la ingle. El bazo contiene muchas concentraciones de linfocitos que pueden volverse malignos y crecer, produciendo un aumento de tamao del bazo. El tejido linftico del intestino tambin puede ser un sitio de aparicin del linfoma.

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De vez en cuando, la enfermedad comienza en otro lugar y no en los ganglios linfticos, como por ejemplo en los huesos, en un pulmn, en el tubo digestivo o en la piel. En estas circunstancias, los pacientes pueden tener sntomas asociados con ese sitio, como por ejemplo, dolor en los huesos, tos, dolor en el pecho, dolor abdominal, erupciones cutneas o bultos en la piel. Puede que los pacientes tambin tengan fiebre, sudor excesivo (especialmente notorio por las noches), fatiga inexplicable, falta de apetito o prdida de peso. Durante un examen clnico, es posible que el mdico detecte el bazo agrandado. A veces una persona carece de sntomas y la enfermedad slo puede descubrirse durante un examen mdico de rutina o mientras la persona est recibiendo tratamiento para otro problema no relacionado.

Diagnstico
El diagnstico de NHL suele hacerse mediante el examen de una muestra de biopsia de un ganglio linftico; el examen comprende pruebas llamadas inmunofenotipificacin y anlisis citogentico. Es importante que todos los pacientes reciban un diagnstico preciso y que conozcan el subtipo de NHL que tienen. Es buena idea que el mdico anote el nombre del subtipo para el paciente. Biopsia de ganglio linftico. Puede ser difcil hacer un diagnstico preciso del tipo especfico de NHL de un paciente. Los subtipos de NHL se pueden confundir entre s, y como el pronstico, las metas de tratamiento y el enfoque del tratamiento quiz sean distintos, es necesario hacer un diagnstico exacto. Se necesita un hematopatlogo con experiencia (un mdico especializado en interpretar y diagnosticar los cambios fsicos causados por enfermedades en la sangre y en la mdula sea) para analizar las muestras de biopsias. Puede ser necesario obtener una segunda opinin por parte de otro hematopatlogo si existe alguna duda sobre el diagnstico. Se requiere una biopsia de un ganglio linftico afectado o de otro sitio en que haya un tumor para confirmar el diagnstico de NHL y el subtipo. Generalmente una biopsia por puncin del ganglio linftico no es suficiente para realizar un diagnstico concluyente. El ganglio linftico o parte de ste se extirpa quirrgicamente de modo que el hematopatlogo tenga suficiente tejido para dar un diagnstico concluyente. Generalmente el tejido del ganglio linftico se puede extirpar utilizando anestesia local. En ocasiones es necesario realizar una ciruga de trax o de abdomen a fin de obtener la muestra de biopsia necesaria para el diagnstico, y esta ciruga requiere anestesia general. Existen nuevos enfoques mnimamente invasivos que utilizan un tubo delgado provisto de una fuente de luz, denominado laparoscopio, que permiten realizar biopsias dentro de las cavidades corporales sin necesidad de realizar incisiones ni manipulaciones grandes.

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El NHL que afecta sitios fuera de los ganglios linfticos por lo general afecta tambin a los ganglios linfticos. Cuando se detecta un linfoma que se encuentra exclusivamente fuera de los ganglios linfticos, esto se llama linfoma primario extraganglionar y la muestra de biopsia se toma del tejido afectado (por ejemplo, el pulmn o un hueso). Para preparar la muestra, el hematopatlogo toma parte del tejido de la biopsia, lo coloca en un medio de conservacin y lo tie. La muestra se examina al microscopio y se identifican las clulas con las alteraciones de ganglios linfticos que son caractersticas de los subtipos especficos de NHL. Los patrones caractersticos de estas clulas ayudan al patlogo a clasificar el NHL del paciente en uno de varios subtipos. Examen de muestras de biopsia de ganglios linfticos. Se pueden usar varios mtodos, entre los que se incluyen I nmunofenotipificacin, un proceso que le permite al patlogo estudiar las clulas obtenidas en el momento de la biopsia de tejido. La inmunofenotipificacin puede proporcionar pruebas adicionales de que estas clulas son clulas de linfoma y, adems, si son clulas B, clulas T o clulas citolticas naturales. El tipo de clula tambin se puede determinar mediante otras tcnicas, tales como A  nlisis citogentico, en el cual se estudian las clulas para ver si se encuentran anomalas cromosmicas. Las anomalas cromosmicas pueden ser importantes para identificar subtipos especficos de NHL y elegir el enfoque de tratamiento ms eficaz. P  erfiles de expresin gentica y tcnicas de micromatriz, que identifican subtipos de cncer y factores de riesgo. Ayudan a predecir la respuesta al tratamiento y qu pacientes pueden correr mayor riesgo de sufrir una recada de la enfermedad. Por ejemplo, el perfil de expresin gnica se usa para identificar distintas formas de linfoma difuso de clulas B grandes. El grado de expresin de protenas especficas producidas por los genes puede ser un pronstico de lo bien que responder un paciente a un tratamiento con terapias especficas. Estos grados pueden evaluarse mediante una reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en ingls), una tcnica para ampliar las cantidades mnimas de ADN o ARN para poder determinar el tipo especfico de ADN o ARN. Esta tcnica se ha vuelto til para detectar una concentracin muy baja de clulas residuales de linfoma, demasiado baja como para verse con un microscopio. La tcnica puede detectar la presencia de una clula de linfoma entre quinientas mil a un milln de clulas que no son de linfoma. El uso de la PCR requiere una anomala o un marcador especfico de ADN, como por ejemplo, un oncogn, en las clulas de linfoma.

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Estadificacin
Se utilizan un examen fsico y pruebas de diagnstico por imgenes (llamadas tambin radiologa de diagnstico), biopsias de tejido y pruebas de sangre para determinar la extensin del NHL. Este proceso se llama estadificacin y la informacin se usa para determinar los tratamientos adecuados, por ejemplo, si debe incluirse radioterapia como parte del rgimen de tratamiento del paciente. Examen fsico y pruebas de diagnstico por imgenes. El examen fsico y las pruebas de diagnstico por imgenes lo ayudan al mdico a evaluar La ubicacin y distribucin del aumento de tamao de los ganglios linfticos Si hay otros rganos afectados adems de los ganglios linfticos Si existen masas de tumor muy grandes en uno u otro sitio. Las pruebas de diagnstico por imgenes incluyen Radiografas Tomografa computarizada (CT, por sus siglas en ingls) del trax, del abdomen y de la pelvis Resonancia magntica (MRI, por sus siglas en ingls)  Tomografa por emisin de positrones con18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET, por sus siglas en ingls). Las tcnicas de diagnstico por imgenes tales como las MRI o las CT se usan en muchos centros oncolgicos. A los pacientes se hacen pruebas de CT del cuello, del trax, del abdomen y de la pelvis (todas las zonas en las que hay ganglios linfticos) para identificar las reas afectadas por la enfermedad. La prueba de CT tambin mostrar si estn afectados los pulmones, el hgado y otros rganos; esta informacin puede resultar til para estadificar la enfermedad. En algunos casos, las pruebas de PET pueden ayudarlo al mdico a identificar sitios con linfoma en el abdomen, en el trax o en otros lugares. Las pruebas de FDG-PET son distintas de las radiografas, las CT, las MRI y las ecografas, que slo proporcionan imgenes anatmicas; las FDG-PET tambin miden el metabolismo (la actividad) de los tejidos alterados. Esta tcnica funcional de diagnstico por imgenes se basa en un marcador radioactivo llamado FDG. La FDG es un anlogo de la glucosa. El marcador radioactivo se administra por va intravenosa al paciente y entra en las clulas. Las clulas cancerosas tienen una mayor afinidad por la glucosa que las clulas normales, por lo que captan una mayor cantidad del marcador radioactivo y esto permite que se mida la concentracin local del marcador. La FDG revela las diferencias en el metabolismo de la glucosa entre las clulas cancerosas y las clulas normales. Es posible que la medicin del aumento de captacin de FDG por parte de las clulas de linfoma con la FDG-PET proporcione una evaluacin muy sensible y relativamente rpida de la respuesta de las clulas del linfoma al tratamiento.

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El uso de las pruebas de PET o de PET/CT no forma parte rutinaria de la estadificacin del NHL. La prueba de PET no puede reemplazar a la CT ni a la biopsia de mdula sea en la estadificacin del NHL. Sin embargo, puede proporcionar informacin complementaria. Las PET se usan ampliamente para evaluar la respuesta al tratamiento cuando se lo ha finalizado, en especial en los linfomas curables. Pruebas de sangre y mdula sea. A los pacientes tambin se hace un hemograma completo (CBC, por sus siglas en ingls) que puede mostrar Anemia (conteos bajos de glbulos rojos) Neutropenia (conteos bajos de neutrfilos) Trombocitopenia (conteos bajos de plaquetas). Las pruebas de sangre se usan para D  eterminar la presencia de clulas de linfoma en la sangre y para saber si las inmunoglobulinas producidas por los linfocitos son deficientes o anormales V  erificar los indicadores de la gravedad de la enfermedad, tales como las concentraciones de protenas en la sangre, las concentraciones de cido rico y la velocidad de sedimentacin de los glbulos rojos (ESR, por sus siglas en ingls) E  valuar la funcin renal y heptica, y la situacin del paciente respecto a la hepatitis A y la hepatitis B M  edir dos importantes marcadores biolgicos, la deshidrogenasa lctica (LDH, por sus siglas en ingls) y la beta 2-microglobulina, que son indicadores de pronstico tiles en varios tipos de NHL. A la mayora de los pacientes que reciben un diagnstico de NHL se har una biopsia de mdula sea para asegurarse de que la enfermedad no se haya extendido hacia la mdula sea y para evaluar el uso de terapias especficas, incluida la radioinmunoterapia (vea el trmino Inmunoterapia en la pgina 49). Puede que no sea necesario hacer una biopsia de mdula sea en el caso de pacientes en las primeras etapas de la enfermedad. Algunas de las pruebas que se realizan estn asociadas con un subtipo especfico y no son necesarias para todos los pacientes con NHL. Ejemplos de pruebas especficas son L  a evaluacin completa del tubo digestivo, incluidas las endoscopias del tubo digestivo superior e inferior en pacientes cuya enfermedad afecte al tubo digestivo L  a colonoscopa, para pacientes con linfoma de clulas del manto (la colonoscopia rutinaria es importante para todas las personas a partir de los 50 aos o antes si hay antecedentes familiares de cncer de colon) U  na puncin lumbar o una prueba de diagnstico por imgenes del cerebro o de la columna vertebral (puede ser necesario en pacientes con determinados subtipos o con sntomas que sugieran que est afectado el sistema nervioso central).

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Etapas y categoras del linfoma no Hodgkin. El NHL se puede describir como Etapa I: afectacin de un grupo de ganglios linfticos E  tapa IE: afectacin de una zona o de un rgano aparte de los ganglios linfticos (E se refiere a extraganglionar, lo que significa que el NHL se encuentra en una zona o en un rgano fuera de los ganglios linfticos, o que se ha extendido hacia los tejidos fuera de las principales reas linfticas, pero cerca de ellas) E  tapa II: afectacin de dos o ms grupos de ganglios linfticos del mismo lado del diafragma (un msculo delgado que queda debajo de los pulmones) E  tapa IIE: afectacin de una zona o de un rgano aparte de los ganglios linfticos y de los ganglios linfticos cercanos a dicha zona u rgano, y que posiblemente incluya a otros grupos de ganglios linfticos del mismo lado del diafragma  Etapa III: afectacin de grupos de ganglios linfticos a ambos lados del diafragma E  tapa IV: afectacin de uno o ms rganos aparte de los ganglios linfticos y posible afectacin de los ganglios linfticos (vea la Figura 3 a continuacin). Categoras A y B: La categora A indica la ausencia de fiebre, sudoracin nocturna excesiva y prdida de peso. La categora B indica que los pacientes tienen fiebre, sudoracin nocturna

Etapas del linfoma no Hodgkin

Diafragma

Etapa I Enfermedad localizada; una sola regin de ganglios linfticos o un solo rgano.

Etapa II Dos o ms regiones de ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma.

Etapa III Dos o ms regiones de ganglios linfticos por arriba y por abajo del diafragma.

Etapa IV Enfermedad extendida; varios rganos; con o sin afectacin de los ganglios linfticos.

Figura 3. La ilustracin muestra la ubicacin del linfoma no Hodgkin en el cuerpo en cada etapa.

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excesiva y prdida de peso. Los pacientes en la categora B a menudo necesitan un tratamiento ms intensivo. Como ejemplo, la etapa IIB indica que el paciente tiene D  os sitios de ganglios linfticos, uno cerca del otro, afectados por la enfermedad (por ejemplo, ganglios linfticos agrandados en el cuello y cerca de la clavcula, o en el cuello y la axila)  Fiebre, sudoracin nocturna excesiva y prdida de peso. Tenga en cuenta que la etapa IV no implica lo mismo en el NHL que en otros tipos de cncer. El NHL no necesariamente comienza en la etapa I para luego extenderse a la etapa II y as sucesivamente. Ms del 50 por ciento de los pacientes con enfermedad intermedia o agresiva, y ms del 80 por ciento de los pacientes con tipos de NHL que progresan ms lentamente tienen un diagnstico de etapa III o IV. Un diagnstico de NHL en etapa IV puede tener altas probabilidades de cura, dependiendo del subtipo especfico de enfermedad que tenga el paciente. Cuando se completen todas las pruebas de diagnstico y estadificacin, el mdico podr evaluar la informacin, identificar el subtipo de NHL y determinar qu regiones del cuerpo estn afectadas.

Resumen del tratamiento

La terapia inicial y la intensidad del tratamiento indicada para un paciente se basan en el subtipo y en la etapa de la enfermedad. En general, la meta del tratamiento es destruir tantas clulas de linfoma como sea posible e inducir una remisin completa, es decir, eliminar todo indicio de la enfermedad. Los pacientes que entran en remisin a veces logran curarse de su enfermedad. El tratamiento tambin puede controlar el NHL durante muchos aos, aunque las pruebas de diagnstico por imgenes u otros estudios muestren que an queda enfermedad en algunos sitios. Esta situacin puede denominarse remisin parcial. En general, la quimioterapia y la radioterapia son las dos principales formas de tratamiento para el NHL (vea la Tabla 3 en la pgina 18 y la Tabla 4 en la pgina 19). Si bien la radioterapia no suele ser la nica terapia curativa, ni la principal, es un tratamiento adicional importante en ciertos casos. Tambin se utilizan el trasplante de clulas madre y una estrategia de observacin y espera para tratar determinados subtipos de NHL. Estn surgiendo otras formas de tratamiento y ya se han aprobado algunas para tratar formas especficas de NHL. Se estn investigando muchas otras terapias nuevas en ensayos clnicos.

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Tabla 3. Algunos frmacos utilizados en el tratamiento del linfoma no Hodgkin

Frmacos que daan el ADN bendamustina (Treanda )

Inhibidores de enzimas reparadoras del ADN etopsido (Etopophos, VePesid, VP-16) Frmacos que evitan la divisin celular mediante el bloqueo de la mitosis paclitaxel (Abraxane, Onxol, Taxol) vinblastina (Velban) vincristina (Oncovin) Hormonas que pueden destruir a los linfocitos dexametasona (Decadron)

carboplatino (Paraplatin )

carmustina (BCNU, BiCNU) clorambucil (Leukeran) cisplatino (Platinol )

ciclofosfamida (Cytoxan) dacarbazina (DTIC, DTIC-Dome) ifosfamida (Ifex )

melfaln (Alkeran) procarbazina (Matulane) Antibiticos antitumorales doxorrubicina (Adriamycin ) idarrubicina (Idamycin) mitoxantrona (Novantrone)

metilprednisolona (Medrol) prednisona Inmunoterapia

Antimetabolitos cladribina (Leustatin )

yodo131-tositumomab (Bexxar) rituximab (Rituxan)  ibritumomab tiuxetan con itrio 90 (Zevalin) Inhibidor de la deacetilasa de las histonas vorinostat (Zolinza)

 citarabina (citosina arabinosida, ara-C, Cytosar-U) fludarabina (Fludara) gemcitabina (Gemzar) nelarabina (Arranon) metotrexato (Rheumatrex , Trexall )  6-tioguanina (Thioguanine Tabloid) Frmaco inhibidor del proteosoma bortezomib (Velcade)

Retinoide bexaroteno (Targretin)

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Tabla 4. Ejemplos de combinaciones de frmacos que se usan para tratar el linfoma no Hodgkin
R-CHOP: Rituxan, ciclofosfamida, doxorrubicina (hidroxidoxorrubicina), Oncovin (vincristina), prednisona R-FCM: Rituxan, udarabina, ciclofosfamida, mitoxantrona R- o F-CVP: Rituxan o fludarabina ms ciclofosfamida, vincristina, prednisona R-HCVAD: Rituxan, ciclofosfamida, vincristina, Adriamycin (doxorrubicina) y dexametasona, alternando con R-MTX-ARAC: Rituxan, metotrexato y citarabina

Tabla 4. Los investigadores clnicos siguen estudiando las combinaciones de frmacos ms eficaces para el tratamiento de distintos grupos de pacientes: los que tienen NHL recin diagnosticado, los que tienen NHL que no responde totalmente al tratamiento inicial (NHL refractario) o los que tienen NHL recurrente (NHL recidivante).

El anticuerpo monoclonal rituximab (Rituxan) ha sido una adicin importante a los programas tradicionales de terapia con frmacos y est aprobado para pacientes con N  HL de clulas B en recada o resistente al tratamiento, de bajo grado de malignidad o folicular, CD20 positivo, como frmaco nico N  HL de clulas B folicular, sin tratamiento previo, CD20 positivo, en combinacin con quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CVP) N  HL de clulas B que no progresa (incluyendo la enfermedad estable), de bajo grado de malignidad, CD20 positivo, como frmaco nico, luego de quimioterapia con CVP como tratamiento primario N  HL difuso de clulas B grandes, sin tratamiento previo, CD20 positivo, en combinacin con CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, Oncovin [vincristina] y prednisona) u otros tratamientos de quimioterapia basados en antraciclinas N  HL de clulas B folicular avanzado, CD20 positivo, como tratamiento de mantenimiento, tras la respuesta a un tratamiento inicial con Rituxan ms quimioterapia (tratamiento de induccin). Meses o aos despus del tratamiento puede suceder una recidiva (recada) de NHL. En tales casos, el tratamiento adicional suele ser exitoso en el restablecimiento de una remisin. Si la recada ocurre mucho tiempo despus del tratamiento, a veces pueden resultar eficaces los mismos frmacos usados en el tratamiento anterior, o frmacos similares. En otros casos, puede que se usen enfoques diferentes. Vea la seccin Trminos mdicos al final de este librito para leer descripciones generales de Alotrasplante de clulas madre (pgina 41), Autotrasplante de clulas madre (pgina 43), Quimioterapia (pgina 53), Inmunoterapia (pgina 49), Radioterapia (pgina 54) y Trasplante de clulas madre de intensidad reducida (pgina 57).

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Factores que influyen en el tratamiento. Cada persona debera hablar con su mdico sobre las opciones de tratamiento y pedirle ayuda para entender los beneficios y riesgos de cada una. El mdico y otros miembros del equipo de oncologa pueden poner en contexto la informacin acerca del tratamiento y hablar con el paciente sobre su situacin especfica. El plan de tratamiento ms eficaz para un paciente con NHL es personalizado y depende de E  l subtipo de NHL (saber si las clulas del linfoma estn ms estrechamente relacionadas con las clulas T, las clulas B o las clulas citolticas naturales le da al mdico pistas importantes sobre qu tratamientos se deben usar) L  a etapa y la categora de la enfermedad (la distribucin del linfoma por el cuerpo a veces es importante para tomar decisiones respecto al tratamiento; vea la Figura 2 en la pgina 11) F  actores tales como fiebre, sudoracin nocturna excesiva, y una prdida de peso de ms del 10 por ciento del peso corporal, que se llaman sntomas B L  a presencia de linfoma en regiones del cuerpo ajenas a los ganglios linfticos (afectacin extraganglionar)  Otros factores pronsticos. La edad del paciente puede ser un factor, pero la edad avanzada ya no es un factor determinante importante del tratamiento en la mayora de los pacientes. No obstante, otros problemas mdicos, el estado de salud general del paciente y las decisiones del paciente acerca del tratamiento son todos factores importantes que se deben tener en cuenta. Consideraciones previas al tratamiento. Los adultos en edad de tener hijos y los padres de nios con un diagnstico de NHL deberan pedir a su mdico informacin sobre los posibles efectos a largo plazo y tardos, incluidos los efectos sobre la fertilidad (vea la seccin Efectos a largo plazo y tardos del tratamiento para el linfoma no Hodgkin en la pgina 35; para obtener ms informacin, consulte las hojas de informacin gratuitas de LLS tituladas Fertilidad, Efectos a largo plazo y tardos del tratamiento en adultos y Efectos a largo plazo y tardos del tratamiento de la leucemia o el linfoma en nios). Entorno del tratamiento. Puede que los pacientes reciban tratamientos durante largos perodos de tiempo, pero la mayora de la terapia puede administrarse en un entorno ambulatorio. La radioterapia, la quimioterapia o la inmunoterapia se pueden administrar en una clnica ambulatoria de un centro oncolgico. En ocasiones son necesarios breves perodos de hospitalizacin. La terapia particularmente intensiva puede causar disminuciones prolongadas o graves de las cantidades de glbulos rojos, los glbulos blancos o las plaquetas. Es posible que sea necesario realizar transfusiones de hemoderivados adecuados y administrar citocinas (hormonas que mejoran la produccin de clulas sanguneas). El tratamiento ambulatorio sigue siendo posible, aun en estos casos. No obstante, si hay fiebre u otros signos de infeccin, quiz sean necesarias la hospitalizacin y la administracin de antibiticos. Atencin de seguimiento. La atencin de seguimiento es importante tanto en las formas de NHL invasivas como en las de bajo grado de malignidad porque, incluso si la enfermedad reaparece, an hay opciones curativas disponibles para muchas personas. Las necesidades de
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cuidado de seguimiento deben ser personalizadas y basarse en varios factores, incluido el modo en que se manifest la enfermedad inicialmente. Los pacientes que se encuentren en remisin deben seguir siendo examinados regularmente por sus mdicos. Es importante asegurar la evaluacin peridica del estado de salud, de la cantidad de clulas sanguneas y, si es necesario, de la mdula sea del paciente. Con el tiempo, se puede aumentar el perodo de tiempo entre las evaluaciones, pero las evaluaciones deben continuar indefinidamente. Factores que se deben tener en cuenta en el tratamiento de nios, adolescentes y adultos jvenes. El NHL representa alrededor del 4 por ciento de los tipos de cncer en personas menores de 15 aos. El linfoma de Burkitt es el subtipo de NHL predominante en nios de entre 5 y 14 aos. El linfoma difuso de clulas B grandes es el subtipo ms comn entre los 15 y los 29 aos. Los nios y adolescentes con NHL deberan ser transferidos a centros mdicos con equipo especializado de oncologa peditrica para asegurar que los pacientes jvenes obtengan tratamiento, apoyo y seguimiento ptimos. Es importante que los jvenes y los padres de los nios diagnosticados con NHL hablen con los miembros del equipo de oncologa sobre la etapa y el subtipo especficos de NHL. Los mdicos utilizan esta informacin sobre la enfermedad del paciente para determinar el tratamiento ms eficaz. Tambin es importante hablar con los miembros del equipo de oncologa sobre el tratamiento que piensan administrar para informarse sobre los frmacos, los posibles efectos secundarios, los efectos a largo plazo y las consultas de tratamiento. Vea la seccin Consideraciones previas al tratamiento en la pgina 20. Es posible que se usen distintas estrategias de tratamiento para los nios y los adultos con NHL. La decisin sobre las opciones de terapia para adolescentes y adultos jvenes puede representar un desafo y es un tema de investigacin continua. Actualmente se usan estrategias de tratamiento peditrico para tratar a adultos con ciertos subtipos de NHL, incluyendo el linfoma de Burkitt y el linfoma linfoblstico. Los adolescentes y los adultos jvenes deberan tener en cuenta la posibilidad de ser evaluados y tratados en un entorno de oncologa peditrica, o recibir tratamiento con un protocolo peditrico como parte de un ensayo clnico. Los ensayos clnicos para nios, adolescentes y adultos jvenes con cncer suelen tener como objetivo comparar una terapia potencialmente ms eficaz con la terapia actualmente aceptada como estndar. Uno de los principales avances del tratamiento en los ltimos tiempos es la capacidad de los mdicos de elaborar planes de tratamiento que limitan la cantidad de terapia requerida para lograr la remisin. Los especialistas en informacin de LLS, (800) 955-4572, ofrecen orientacin a los pacientes para ayudarlos a determinar con sus mdicos si un ensayo clnico especfico es una opcin adecuada de tratamiento en su caso. Los especialistas en informacin llevarn a cabo bsquedas personalizadas de ensayos clnicos para pacientes, familiares y profesionales mdicos. El servicio tambin est disponible en el sitio web de LLS en www.LLS.org/clinicaltrials (en ingls). Los nios, adolescentes y jvenes supervivientes del cncer necesitan un seguimiento atento, porque los efectos secundarios de la terapia para el cncer pueden persistir o presentarse meses o aos despus del tratamiento. Para obtener ms informacin, consulte la hoja informativa de LLS titulada, Efectos a largo plazo y tardos del tratamiento de la leucemia o el linfoma en nios.
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Tratamiento de los subtipos agresivos: Parte 1

La informacin de esta seccin se aplica a Linfoma difuso de clulas B grandes Linfoma anaplsico de clulas grandes La mayora de los subtipos de linfomas perifricos de clulas T Linfoma folicular transformado (vea Linfoma difuso de clulas B grandes a continuacin) L  infoma de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT) transformado (vea Linfoma difuso de clulas B grandes a continuacin). El objetivo del tratamiento para muchos tipos de linfoma agresivo es la cura. Es preciso que un onclogo especializado en el tratamiento del NHL evale la situacin de cada paciente en forma individual y que hable con el paciente sobre el subtipo y la etapa de la enfermedad, as como las opciones de tratamiento. Tambin es importante obtener tratamiento en un centro con experiencia en el tratamiento de NHL. El tratamiento de estos subtipos comienza en el momento del diagnstico. Los pacientes con NHL de progresin rpida son tratados frecuentemente con una quimioterapia que consta de cuatro o ms frmacos. En la mayora de los casos se trata del tratamiento combinado llamado R-CHOP (rituximab [Rituxan] ms ciclofosfamida, doxorrubicina, Oncovin [vincristina] y prednisona). Esta quimioterapia intensiva con mltiples frmacos puede ser muy eficaz en casos de linfoma agresivo, y el resultado puede ser la cura. Por ejemplo, entre el 50 y el 60 por ciento de los pacientes con linfoma difuso de clulas B grandes se curan con este tratamiento. Linfoma difuso de clulas B grandes (DLBCL, por sus siglas en ingls). Este es el subtipo ms comn de NHL, y representa alrededor del 30 por ciento de los casos de NHL diagnosticados en los Estados Unidos. En el DLBCL, las clulas de linfoma estn diseminadas por todo el ganglio linftico, perturbando la estructura normal del ganglio linftico en un patrn uniforme. La aparicin del DLBCL suele ocurrir en los ganglios linfticos del cuello o del abdomen, y se caracteriza por la presencia de masas de clulas B (linfocitos) grandes. Suele diseminarse en el cuerpo e incluye Masas tumorales compuestas de linfocitos B grandes A  fectacin extraganglionar (masas tumorales fuera de los ganglios linfticos, en otras partes del cuerpo)  Fiebre y sudoraciones nocturnas extremas. El DLBCL puede ser el diagnstico inicial o puede originarse por transformacin de un linfoma de bajo grado de malignidad, como un linfoma de clulas B pequeas o un linfoma folicular. Ocurre ms frecuentemente en personas de la segunda y tercera edad. La mayora de los casos carece de causa conocida. Se han utilizado perfiles de expresin gnica para delinear
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grupos de pacientes que pueden diferir en cmo responden a la terapia. Hasta la fecha, los estudios de perfiles de expresin gnica han logrado distinguir tres subtipos moleculares de DLBCL, llamados linfoma de clulas B del centro germinal (GCB, por sus siglas en ingls), linfoma de clulas B activadas (ABC, por sus siglas en ingls) y linfoma de clulas B primario mediastnico. Estos subtipos diferenciados de DLBCL surgen debido a alteraciones genticas especficas. Segn algunos estudios, los resultados del tratamiento de pacientes con DLBCL del tipo GCB fueron mucho mejores que los resultados del tratamiento en pacientes con otros subtipos de DBCL. Se est realizando una serie de estudios clnicos para investigar si el uso de nuevos enfoques teraputicos mejorar los resultados del tratamiento en pacientes que no tienen el subtipo GCB. Para obtener ms informacin, hable con su mdico o pngase en contacto con un especialista en informacin. El rituximab (Rituxan) est indicado en casos de NHL difuso de clulas B grandes, sin tratamiento previo, CD20 positivo, en combinacin con CHOP u otros tratamientos de quimioterapia basados en antraciclina. Si le han diagnosticado linfoma folicular o linfoma folicular transformado, vea la pgina 28 para obtener ms informacin. Si le han diagnosticado linfoma de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT) transformado, vea la pgina 32 para obtener ms informacin. Linfoma anaplsico de clulas grandes. Este subtipo suele comenzar en los ganglios linfticos y puede propagarse a la piel, pero tambin puede comenzar en la piel. El tratamiento con quimioterapia o radioterapia es a menudo exitoso, en especial si las clulas tumorales contienen una protena llamada ALK-1. Son prometedores algunos estudios clnicos sobre el uso de brentuximab vedotin (SGN-35) como tratamiento con un solo frmaco para pacientes con recada del linfoma de clulas grandes, con resistencia al tratamiento de este subtipo de linfoma, y se continuarn llevando a cabo ensayos sobre esta opcin de tratamiento. Alrededor del 80 por ciento de los pacientes con este subtipo se curan. Esta enfermedad es ms comn entre personas jvenes. Informacin sobre el linfoma perifrico de clulas T. Este subtipo agresivo es uno de los tipos de linfoma ms difciles de tratar. Actualmente, en la mayora de los casos se trata igual que el DLBCL. Se estn realizando estudios para lograr nuevos enfoques de tratamiento, y se recomienda que los pacientes buscan participar en estos ensayos. Entre los subtipos se cuentan el linfoma extraganglionar de clulas T o de clulas citolticas naturales; el linfoma de tipo nasal, que suele afectar a las vas respiratorias altas, como la nariz y la nasofaringe, pero tambin invade la piel y el tubo digestivo; el linfoma enteroptico de clulas T, que puede ocurrir en personas sensibles al gluten; y el linfoma panicultico subcutneo de clulas T, que invade las capas ms profundas de la piel y provoca la formacin de ndulos bajo la piel. Se estn evaluando muchos frmacos nuevos para tratar el linfoma de clulas T.

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Recientemente se aprob el uso de pralatrexato (Folotyn) en pacientes con linfoma de clulas T en recada o resistente al tratamiento. Para obtener ms informacin sobre el linfoma perifrico de clulas T, incluyendo sus opciones de tratamiento, vea la hoja de informacin gratuita de LLS titulada Informacin sobre el linfoma perifrico de clulas T. Ejemplos de enfoques especficos de terapia para subtipos agresivos. En las primeras etapas de la enfermedad, el tratamiento incluye la quimioterapia de combinacin CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, Oncovin y prednisona) y puede que incluya rituximab (Rituxan) y/o radioterapia dirigida al rea afectada. El estndar de atencin para las etapas avanzadas de la enfermedad es R-CHOP. La cantidad de ciclos de quimioterapia utilizados depende de la etapa y la extensin de la enfermedad. Si el linfoma est en la mdula sea, los senos nasales o los testculos, o si se encuentra cerca de la mdula espinal, es posible que se disemine hacia el sistema nervioso central. Por lo tanto, existe la posibilidad de que se administre quimioterapia en el lquido cefalorraqudeo. Es posible que los pacientes con enfermedad de alto riesgo segn los factores pronsticos se beneficien de un tratamiento inicial ms intensivo y deberan hablar con sus mdicos respecto a las opciones de ensayos clnicos. Una concentracin elevada de beta 2-microglobulina, una concentracin alta de deshidrogenasa lctica (LDH, por sus siglas en ingls) en el suero, la expresin de survivina (una protena que inhibe la muerte celular), la expresin de ciclina D3, la mutacin del gen p53 y otros factores determinados se asocian con un mayor riesgo de recada luego de la terapia estndar. Puede que se pruebas de diagnstico por imgenes con FDG-PET para evaluar la respuesta despus de la terapia y determinar si es necesario administrar una terapia ms intensiva. Las recadas son ms comunes en los primeros dos o tres aos posteriores al diagnstico, pero son poco frecuentes pasados cuatro aos del diagnstico. Cuando la terapia destruye muchas clulas de linfoma simultneamente, la cantidad de cido rico (un producto derivado de la descomposicin celular que entra en la sangre y se elimina en la orina) aumenta y eso puede interferir con la funcin cardaca y la funcin renal. A los pacientes con concentraciones altas de cido rico se les puede administrar un frmaco llamado alopurinol (Zyloprim) a fin de minimizar la acumulacin de cido rico en la sangre. El alopurinol se administra por va oral. Otro frmaco, la rasburicasa (Elitek), administrado como una sola dosis intravenosa, puede disminuir rpidamente una concentracin elevada de cido rico. Enfermedad resistente al tratamiento o en recada. En algunos pacientes, el NHL no responde al tratamiento inicial. Esto se llama linfoma resistente al tratamiento. En otros pacientes el linfoma regresa despus de que se ha logrado la remisin. Esto se llama recada de la enfermedad. La mayora de los pacientes con enfermedad resistente al tratamiento o en recada reciben una terapia secundaria, en algunos casos seguida de un alotrasplante o un autotrasplante de clulas madre. (Los tratamientos secundarios quiz incluyan ifosfamida, carboplatino y etopsido [ICE], a veces con adicin de Rituxan [RICE]; dexametasona, citarabina y cisplatino [DHAP]; o etopsido, metilprednisolona, citarabina en dosis altas y cisplatino [ESHAP], a veces con adicin de Rituxan [R-ESHAP].)

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El trasplante de clulas madre autlogo luego de altas dosis de quimioterapia puede ser una opcin para algunos pacientes con linfoma que han sufrido una recada despus de la quimioterapia con R-CHOP. El autotrasplante de clulas madre permite que ms pacientes, incluidos pacientes de edad avanzada que sufren una recada de la enfermedad, reciban quimioterapia intensiva y rescaten la funcin de su mdula sea mediante la infusin de clulas madre, pero puede que no sea tan eficaz en el tratamiento de la enfermedad como un alotrasplante. Si el autotrasplante no es una opcin, ya sea por la edad avanzada o por complicaciones mdicas, entonces se recomienda que exploren la posibilidad de recibir tratamiento en un ensayo clnico.

Tratamiento de los subtipos agresivos: Parte 2

La informacin de esta seccin se aplica a Linfoma asociado con el SIDA Linfoma de Burkitt Linfoma del sistema nervioso central Linfoma de clulas del manto Linfoma/leucemia de precursores de clulas B y T Linfoma asociado con el SIDA. Los principales tipos de NHL observados en personas con SIDA son el linfoma difuso de clulas B grandes, el linfoma de Burkitt y el linfoma primario del sistema nervioso central (SNC). Los resultados del tratamiento se ven afectados por lo bien que el SIDA est respondiendo al tratamiento, y la capacidad para manejar los efectos de la quimioterapia sobre los conteos sanguneos. La cantidad de personas que presentan NHL asociado con el SIDA ha disminuido en los ltimos aos debido a las mejoras en el tratamiento del VIH. Linfoma de Burkitt. Este subtipo agresivo de clulas B representa cerca del 2.5 por ciento de los casos de NHL, suele manifestarse en masas abdominales de clulas de linfoma y no se asocia uniformemente con el virus de Epstein-Barr. Puede afectar la mdula, la sangre, el SNC y otros rganos. Ms de la mitad de las personas que reciben tratamiento se pueden curar con las terapias actuales. El linfoma de Burkitt le llam la atencin por primera vez a Dennis Burkitt, un cirujano que trabajaba en frica ecuatorial. All la enfermedad suele aparecer en los nios como una masa en un hueso facial, en especial en la mandbula, y por lo general se encuentran signos del virus de Epstein-Barr en las clulas de linfoma junto con una anomala del cromosoma 8. Se cree que en frica, tanto la anomala cromosmica como la infeccin viral desempean un papel causal en la aparicin del linfoma de Burkitt. El linfoma de Burkitt ocurre con una frecuencia mucho menor en otras partes del mundo. Se utiliza quimioterapia muy intensiva para tratar este tipo de NHL y a menudo se requiere la hospitalizacin del paciente. Los frmacos que se usan por lo general son prednisona, ciclofosfamida, vincristina, citarabina, doxorrubicina y metotrexato.
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Linfoma del sistema nervioso central (SNC). El linfoma primario del sistema nervioso central se localiza en el cerebro o la mdula espinal. Ocurre con ms frecuencia como caracterstica de un linfoma asociado con el SIDA, pero puede que est relacionado con otros subtipos de NHL. El linfoma secundario del SNC comienza con un linfoma en otras partes del cuerpo, que se propaga hasta el cerebro o la mdula espinal. Ambos linfomas del SNC, el primario y el secundario, son poco frecuentes. Las opciones de tratamiento dependen de la etapa, la ubicacin de la enfermedad dentro del sistema nervioso central, si la enfermedad se acaba de diagnosticar o si es recurrente, y la edad y salud en general del paciente. El tratamiento posiblemente conste de terapia estndar o de un tratamiento en estudio en un ensayo clnico. El tratamiento estndar posiblemente consista en quimioterapia, frmacos glucocorticoesteroides o radioterapia. La inmunoterapia y quimioterapia en dosis altas con trasplante de clulas madre son ejemplos de tratamientos del linfoma del SNC que se estn estudiando en ensayos clnicos. Linfoma de clulas del manto. El linfoma de clulas del manto representa el 6 por ciento del total de casos de NHL. Las clulas malignas se originan a partir de un linfocito en la zona del manto de un ganglio linftico. Este subtipo se presenta por lo general en personas de ms de 50 aos y su frecuencia es cuatro veces mayor en los hombres que en las mujeres. En el momento del diagnstico la enfermedad suele estar ya diseminada, afectando los ganglios linfticos, la mdula sea y a veces el hgado, los intestinos y el bazo. Para obtener ms informacin sobre el linfoma de clulas del manto, incluyendo sus opciones de tratamiento, consulte la hoja de informacin gratuita de LLS titulada Linfoma de clulas del manto. Linfoma/leucemia de precursores de clulas B y T. El linfoma o la leucemia linfoblstica de precursores de clulas B y T son enfermedades poco comunes que se pueden desarrollar en las clulas B o T. Una enfermedad que tiene lugar principalmente en la mdula se describe como leucemia, mientras que una enfermedad que se ubica principalmente en tejidos fuera de la mdula se describe como linfoma. La mayora de los casos de leucemia linfoblstica aparece en las clulas B, y la mayora de los casos de linfoma linfoblstico aparece en las clulas T. El diagnstico y el tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda se describen en detalle en el librito gratuito de LLS titulado Leucemia linfoblstica aguda. El tratamiento para pacientes recientemente diagnosticados con linfoma o leucemia linfoblstica de precursores de clulas T consiste en quimioterapia y radioterapia intensivas. La FDA ha aprobado el uso de nelarabina (Arranon) para el tratamiento de pacientes con linfoma linfoblstico de clulas T o con leucemia linfoblstica de clulas T cuya enfermedad no haya respondido al tratamiento, o que hayan tenido una recada luego de por lo menos dos tratamientos de quimioterapia. Se anima a los pacientes con diagnstico de linfoma o leucemia linfoblstica de precursores de clulas T a buscar tratamiento en un centro oncolgico y a hablar con sus mdicos, o ponerse en contacto con un especialista en informacin de LLS para enterarse de los ensayos clnicos que puedan estar disponibles para ustedes.

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Tratamiento de los subtipos de bajo grado de malignidad

La informacin de esta seccin se aplica a El linfoma folicular El linfoma cutneo de clulas T (micosis fungoide y sndrome de Szary) El linfoma linfoplasmactico y la macroglobulinemia de Waldenstrm El linfoma de la zona marginal E  l linfoma linfoctico de clulas pequeas (SLL, por sus siglas en ingls) y la leucemia linfoctica crnica (CLL, por sus siglas en ingls). El manejo de los subtipos de linfoma de bajo grado de malignidad al momento del diagnstico inicial vara desde la observacin con observacin atenta (a veces denominado observar y esperar) hasta la terapia intensiva. El manejo adecuado para un paciente en particular es sumamente personal y depende de factores que incluyen las siguientes caractersticas del paciente: Factores pronsticos La etapa de la enfermedad Edad y otras afecciones mdicas La mayora de los casos de linfoma de clulas B de bajo grado de malignidad, como por ejemplo, el linfoma folicular y el linfoma linfoctico de clulas pequeas, son enfermedades crnicas que deberan tratarse cuando se indique. Los datos actuales sugieren que no existe un tratamiento inicial que altere fundamentalmente las tasas de supervivencia de los pacientes. En los casos de linfoma de bajo grado de malignidad, el retraso del tratamiento inicial es, a menudo, una opcin de tratamiento muy adecuada. El enfoque de observar y esperar. Muchos mdicos consideran que la observacin (observar y esperar) es una forma activa de tratamiento, ya que implica evaluacin y seguimiento atentos. Los pacientes deben hablar con sus mdicos sobre los posibles beneficios del enfoque de observar y esperar en comparacin con el inicio inmediato de la quimioterapia u otros tratamientos. Los estudios que comparan el enfoque de observar y esperar con la terapia inmediata no han demostrado ventajas de supervivencia en el grupo de pacientes tratados en el momento del diagnstico, en comparacin con los que fueron observados. Todava se estn estudiando este tema en estudios actuales, y un ensayo en particular revel que el tratamiento con rituximab (Rituxan) demoraba la llegada del momento en que los pacientes necesitaban quimioterapia, en comparacin con el enfoque de observar y esperar. Sin embargo, se necesitan realizar ms estudios para confirmar esta informacin. Hay pacientes con linfoma de bajo grado de malignidad que necesitan una terapia inicial intensiva. No obstante, los pacientes sin sntomas y con un pequeo volumen de enfermedad con frecuencia pueden estar en observacin sin iniciar el tratamiento durante largos perodos de tiempo. Algunos estudios indican que el enfoque de observar y esperar permite que alrededor de la mitad de los
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pacientes posterguen el tratamiento durante por lo menos tres aos. Algunos pacientes que han estado en observacin y espera durante ms de 10 aos nunca han necesitado tratamiento. En la mayora de los casos, el tratamiento comienza en el momento del diagnstico en pacientes con enfermedad ya diseminada. No obstante, el enfoque de observar y esperar posiblemente sea indicado para pacientes con enfermedad diseminada en el diagnstico inicial si sus opciones de terapia no son curativas. Es posible que algunos pacientes permanezcan estables durante aos, evitndose as los efectos secundarios de una terapia innecesaria. Es preciso comenzar la terapia si el paciente muestra signos de progresin del linfoma, como por ejemplo nuevos ganglios linfticos afectados o agrandados, huesos u otros rganos afectados o una disminucin de la formacin de clulas sanguneas que tiene como resultado bajas cantidades de glbulos blancos, glbulos rojos o plaquetas. Opciones de tratamiento. Cuando los pacientes con linfoma de bajo grado de malignidad reciben tratamiento, se pueden usar entre uno y cinco frmacos. El Rituxan ha sido una adicin importante a los programas tradicionales de terapia con frmacos. Est aprobado para el tratamiento del linfoma difuso de clulas B grandes, as como tambin para los pacientes con linfoma de bajo grado de malignidad que tienen N  HL de clulas B en recada o resistente al tratamiento, de bajo grado de malignidad o folicular, CD20 positivo, como frmaco nico N  HL folicular de clulas B, sin tratamiento previo, CD20 positivo, en combinacin con quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CVP) N  HL de clulas B que no progresa (incluyendo la enfermedad estable), de bajo grado de malignidad, CD20 positivo, como frmaco nico, luego de quimioterapia con CVP como tratamiento primario N  HL folicular avanzado de clulas B, CD20 positivo, como tratamiento de mantenimiento, para pacientes que respondieron bien al tratamiento inicial con Rituxan ms quimioterapia (tratamiento de induccin). El linfoma de progresin lenta suele reaparecer despus del tratamiento, y es posible que ms adelante se necesiten nuevas combinaciones de frmacos. Suele ocurrir una serie de remisiones que duran algunos aos y los pacientes pueden continuar con sus actividades habituales por perodos de tiempo muy prolongados. Los pacientes con linfoma de bajo grado de malignidad, cuya enfermedad sigue progresando despus de recibir otras formas de tratamiento, posiblemente se beneficien de un autotrasplante de clulas madre. Linfoma folicular (FL, por sus siglas en ingls). En el linfoma folicular, las clulas anormales de linfoma de clulas B ms pequeas se agrupan en concentraciones o folculos por todo el ganglio linftico. Este es el segundo tipo ms frecuente de linfoma y representa alrededor del 20 por ciento de los casos de NHL. Las clulas del linfoma folicular suelen tener una anomala cromosmica especfica (una translocacin entre partes de los cromosomas 14 y 18) que causa una sobreexpresin del gen BCL-2, haciendo que las clulas sean resistentes al tratamiento. No obstante, es posible que el tratamiento controla la enfermedad durante aos, incluso cuando las pruebas muestren que hay vestigios de la enfermedad en algunas partes del cuerpo. El linfoma folicular tiene una tasa relativamente alta de transformacin en una enfermedad ms invasiva.

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Tratamiento del linfoma folicular. El FL en la etapa I o la etapa II se puede tratar con  Radioterapia  Quimioterapia/Rituxan seguido de radioterapia O  bservacin y espera (los pacientes con enfermedad menos avanzada se pueden mantener en observacin, con exmenes y pruebas peridicas de diagnstico por imgenes). Algunos pacientes con FL que responden al tratamiento pueden ser observados sin necesidad de ms terapia. No obstante, la observacin peridica sigue siendo importante para identificar pacientes que necesiten tratamiento adicional. Para pacientes con FL de etapa II con ganglios linfticos agrandados, FL de etapa III o IV o recada de FL en una etapa avanzada, el tratamiento se basar en los sntomas, el volumen de enfermedad y las decisiones del paciente en cuanto a sus opciones de tratamiento. Un paciente con FL que requiere tratamiento tal vez desee considerar participar en un ensayo clnico. Otras opciones de tratamiento incluyen R  adiacin en ganglios linfticos que presentan sntomas, o en una masa localizada grande, si hay una presente F  rmacos de quimioterapia en combinacin con Rituxan. Pueden ser frmacos individuales como ciclofosfamida, clorambucil o bendamustina (Treanda), o combinaciones de frmacos como ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CVP) U  n anticuerpo monoclonal radioactivo, como el ibritumomab tiuxetan con itrio 90 (Zevalin) o el tositumomab con yodo 131 (Bexxar). Bexxar y Zevalin son radioinmunoterapias actualmente aprobadas para el tratamiento de linfomas de clulas B, transformado o folicular, de bajo grado de malignidad, CD20 positivo, en recada o resistentes al tratamiento. Tambin se ha aprobado el uso de Zevalin para pacientes con NHL folicular sin tratamiento previo que logran una respuesta parcial o total a la quimioterapia primaria U  n trasplante de clulas madre para algunos pacientes (vea lo siguiente en la seccin Trminos mdicos: Alotrasplante de clulas madre, pgina 41; Autotrasplante de clulas madre, pgina 43; Trasplante de clulas madre de intensidad reducida, pgina 57)  Observacin sin tratamiento especfico (observar y esperar) M  antenimiento con Rituxan luego de finalizada la terapia inicial con Rituxan solo o con Rituxan combinado con quimioterapia. Esto implica una sola dosis de Rituxan segn un programa recetado (en general, cada 2 o 3 meses). El mantenimiento con Rituxan puede durar dos aos. FL transformado. El FL tiene una tasa relativamente alta de transformacin en un linfoma agresivo de clulas B grandes. Los pacientes con FL transformado parecen beneficiarse de terapias de dosis altas junto con un autotrasplante de clulas madre. (Vea la seccin Linfoma difuso de clulas B grandes en la pgina 22).

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Un ensayo clnico puede ser una buena opcin de tratamiento para pacientes con un tipo de enfermedad que se transforme luego de haber intentado varios enfoques de tratamiento distintos. Otras opciones incluyen Quimioterapia con o sin Rituxan Tratamiento con un anticuerpo monoclonal radioinmunoteraputico (Bexxar, Zevalin) Radioterapia Atencin de apoyo. Para el FL que se encuentra en un solo lugar y se transforma al inicio del tratamiento, dos enfoques posibles de tratamiento son la quimioterapia con Rituxan o la combinacin de quimioterapia con Rituxan y radioterapia. El tratamiento para el FL transformado puede incluir un autotrasplante de clulas madre dentro de un estudio clnico. Cuando el autotrasplante de clulas madre es una opcin, se deben recolectar las clulas madre antes del tratamiento con radioinmunoterapia. El ndice de pronstico internacional para el linfoma folicular (FLIPI , por sus siglas en ingls). El FLIPI es un sistema de puntuacin utilizado para predecir qu pacientes con linfoma folicular pueden correr un riesgo mayor de recidiva de la enfermedad. Esta informacin ayuda a los mdicos a determinar la atencin adecuada para pacientes que hayan recibido tratamiento para el FL. Se asigna un punto por cada uno de los siguientes factores de riesgo: edad mayor de 60 aos; enfermedad en etapa III o IV; ms de cuatro ganglios linfticos afectados; concentraciones altas de deshidrogenasa lctica (LDH, por sus siglas en ingls) en suero; y concentraciones bajas de hemoglobina (menos de 12 g/dL). Cada punto representa un riesgo mayor de recidiva de la enfermedad. El total de puntos identifica los siguientes grupos de riesgo: bajo riesgo (0 a 1 punto); riesgo intermedio (2 puntos); alto riesgo (3 a 5 puntos). Puede que un paciente desee comentar los factores de riesgo con su mdico a fin de entender las opciones de tratamiento, incluyendo la participacin en ensayos clnicos. Linfoma cutneo de clulas T (micosis fungoide y sndrome de Szary). Este subtipo de NHL afecta principalmente la piel y los ganglios linfticos; en la enfermedad avanzada tambin se ven afectados otros rganos. El linfoma se origina en una clula T. La enfermedad puede presentarse con altibajos durante varios aos, y puede que sea difcil diagnosticarla con certeza en sus primeras fases, incluso con una biopsia de piel. Puede que se denomine como micosis fungoide cuando est muy afectada la piel. Los linfocitos malignos pueden entrar en la sangre y, en cantidades suficientes, pueden imitar algunas caractersticas de la leucemia linfoctica crnica. Los linfocitos que se acumulan en la sangre tienen, al observarlos de cerca, el caracterstico pliegue del ncleo. Cuando la enfermedad tenga estas caractersticas se denominar sndrome de Szary. Tanto la micosis fungoide como el sndrome de Szary se suelen denominar actualmente como linfoma cutneo de clulas T.

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La terapia para el linfoma cutneo de clulas T depende de la naturaleza de las lesiones cutneas y de si la enfermedad se encuentra en los ganglios linfticos. Las terapias tpicas se encuentran entre los enfoques utilizados para tratar las lesiones de la piel. Estas incluyen frmacos que se aplican directamente sobre la piel, y dos formas distintas de terapia basada en exponer las lesiones de la piel a la luz: terapia con luz ultravioleta y terapia de rayos de electrones. La luz ultravioleta se usa junto con psoralen y se suele denominar terapia PUVA (psoralen y radiacin ultravioleta A). Si hay una amplia afectacin de los ganglios linfticos y otros sitios, se pueden usar mono o poliquimioterapia (quimioterapia con uno o varios frmacos) y fotofresis, dependiendo del objetivo de la terapia y del ritmo de evolucin de la enfermedad. Para obtener ms informacin sobre el linfoma cutneo de clulas T, vea la hoja de informacin gratuita de la LLS titulada Linfoma cutneo de clulas T. Linfoma linfoplasmactico y macroglobulinemia de Waldenstrm. El linfoma linfoplasmactico y la macroglobulinemia de Waldentstrm son tipos de linfoma de progresin lenta que estn estrechamente relacionados y que se originan en un precursor de linfocito B. En el linfoma linfoplasmactico, los ganglios linfticos estn ms afectados que en la macroglobulinemia de Waldenstrm. Ambos trastornos exhiben clulas linfoplasmacticas malignas en la mdula y en el bazo. El linfoma linfoplasmactico se suele diagnosticar mediante una biopsia de los ganglios linfticos, mientras que la macroglobulinemia de Waldenstrm se diagnostica mediante un examen de la mdula. Estos dos tipos de linfoma representan menos del 2 por ciento de los casos de NHL. Las clulas linfoplasmacticas malignas en ambos trastornos segregan una protena anormal, la inmunoglobulina monoclonal M (IgM). Si las concentraciones de IgM monoclonal en la sangre llegan a ser lo suficientemente elevadas, los pacientes presentan un aumento de la viscosidad de la sangre, flujo sanguneo inadecuado y sntomas y signos de flujo sanguneo retardado (por ejemplo, dolor de cabeza, visin borrosa, confusin mental). Esto se llama sndrome de hiperviscosidad, lo que puede requerir una intervencin urgente. El sndrome de hiperviscosidad se puede tratar con plasmafresis (un proceso en el que se separa el plasma de la sangre y el resto se devuelve al paciente) para invertir los sntomas y signos agudos, pero el control a largo plazo requiere una reduccin en la masa de clulas de linfoma que producen la protena. Una opcin es adoptar un enfoque de observar y esperar, seguido de poliquimioterapia (quimioterapia con varios frmacos) y un anticuerpo monoclonal, si est indicado. Si la enfermedad parece ser progresiva, se puede administrar terapia en el momento del diagnstico. Una enfermedad que ha progresado puede afectar tambin a los pulmones, el tubo digestivo y otros rganos. Para obtener ms informacin sobre la macroglobulinemia de Waldenstrm, consulte la hoja de informacin gratuita de LLS titulada Macroglobulinemia de Waldenstrm.

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Linfoma de la zona marginal. Este subtipo de linfoma de clulas B de bajo grado de malignidad puede ser extraganglionar (enfermedad fuera de los ganglios linfticos) o ganglionar (enfermedad dentro de los ganglios linfticos). La enfermedad tiende a permanecer localizada. Los linfomas de la zona marginal incluyen E  l linfoma de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT, por sus siglas en ingls), que afecta lugares fuera de los ganglios linfticos, como el tubo digestivo, los ojos, la glndula tiroides, las glndulas salivales, los pulmones o la piel, y representa cerca del 7.5 por ciento de los casos de NHL. Los pacientes con linfoma MALT posiblemente tengan antecedentes de enfermedades autoinmunitarias. Se observa una incidencia ms alta del linfoma MALT que afecta el estmago en pacientes que han estado infectados con la bacteria Helicobacter pylori (H. pylori). Otras bacterias tambin se han asociado con otras formas del linfoma MALT. El tratamiento suele incluir potentes combinaciones de antibiticos, las que erradican la infeccin por H. pylori y causan un empeoramiento del linfoma. Muchos pacientes se han curado del linfoma MALT sin radioterapia ni quimioterapia. E  l linfoma MALT transformado es un linfoma agresivo poco comn. En este pequeo subgrupo de pacientes, el linfoma MALT puede transformarse en un linfoma difuso de clulas B grandes (DLBCL, por sus siglas en ingls). Estos pacientes han demostrado beneficiarse de tratamientos que se usan para el DLBCL. (Vea la seccin Linfoma difuso de clulas B grandes en la pgina 22).  Linfomas ganglionares de clulas B de la zona marginal, tambin conocidos como linfomas monocitoides de clulas B, que pueden encontrarse en el bazo y la sangre. Esta forma de NHL es poco comn, comprendiendo menos del 2 por ciento de los casos de NHL, y generalmente se trata como un linfoma folicular.  Linfoma esplnico de la zona marginal (SMZL, por sus siglas en ingls), un linfoma de bajo grado de malignidad, que se diagnostica en menos del 1 por ciento de todos los pacientes con NHL. El SMZL comnmente afecta a pacientes mayores de 50 aos. Uno de los primeros signos de SMZL es un bazo agrandado; sin embargo, los sntomas pueden presentarse lentamente. Los sntomas B (vea la pgina 16) no son comunes, pero los pacientes pueden presentar fatiga. A menudo estn afectadas la mdula sea y la sangre.  Para diagnosticar este tipo de linfoma, un mdico realizar una tomografa computarizada (CT), una biopsia de mdula sea y pruebas de sangre adicionales. El SMZL se ha asociado con la infeccin por el virus de la hepatitis C. El tratamiento para la hepatitis C con interfern (solo o en combinacin con ribavirina), puede dar como resultado una remisin del linfoma del paciente. Si el paciente no tiene hepatitis C ni ningn otro sntoma, el primer tratamiento comprende observacin y seguimiento, que a menudo se conoce como observar y esperar.  Cuando es necesario administrar tratamiento, generalmente es por un bazo agrandado que est causando sntomas o disminucin en la cantidad de glbulos blancos. Los sntomas de un bazo agrandado pueden consistir en no poder comer porciones grandes de alimentos o sentir molestias, sensacin de saciedad, o dolor en el lado superior izquierdo del abdomen. Si el paciente tiene un bazo agrandado, el tratamiento preferido para el SMZL es la extraccin del bazo (esplenectoma).
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  Para los pacientes que no pueden someterse a ciruga, pueden considerarse la quimioterapia o el rituximab (Rituxan). Algunas de las combinaciones de quimioterapia que se usan son CVP (ciclofosfamida [Cytoxan], vincristina [Oncovin] y prednisona) o CHOP (ciclofosfamida [Cytoxan], doxorrubicina [Adriamycin], Oncovin [vincristina] y prednisona). La fludarabina (Fludara) sola o combinada con ciclofosfamida tambin puede usarse con Rituxan.  El Rituxan solo puede ser la mejor opcin de tratamiento para pacientes mayores y para quienes tienen problemas de la funcin renal.  Actualmente se estn realizando ensayos clnicos para investigar nuevos enfoques de tratamiento para el SMZL. Hable con su mdico o con un especialista en informacin de LLS para saber ms sobre los ensayos clnicos. Linfoma linfoctico de clulas pequeas (SLL, por sus siglas en ingls) y leucemia linfoctica crnica (CLL, por sus siglas en ingls). El linfoma linfoctico de clulas pequeas y la leucemia linfoctica crnica son subtipos sumamente similares en cuanto a Su incidencia (el promedio de edad de los pacientes es de 65 aos) L  os signos y sntomas (por lo general, ganglios linfticos agrandados en todo el cuerpo [linfadenopata] y leve afectacin de la mdula y la sangre) La evolucin de la enfermedad (puede ser muy lenta) El tratamiento. El SLL principalmente afecta los ganglios linfticos o el tejido linfoide y representa aproximadamente un 7 por ciento de los casos de NHL. La CLL es fundamentalmente una enfermedad de la sangre y de la mdula, pero las clulas pueden trasladarse hacia los ganglios linfticos. La bendamustina (Treanda) es un frmaco de quimioterapia aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con CLL y para pacientes con NHL de clulas B de bajo grado de malignidad que han progresado en un plazo de seis meses a partir del tratamiento con rituximab (Rituxan) o con un rgimen que contiene Rituxan. El SLL localizado es una enfermedad poco comn. La radioterapia sola dirigida al sitio especfico es una opcin de tratamiento sobre la cual se debe hablar con el mdico. (Para obtener ms informacin sobre la CLL, consulte el librito gratuito de LLS titulado Leucemia linfoctica aguda).

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Efectos secundarios del tratamiento para el linfoma no Hodgkin

Los efectos secundarios del tratamiento para el linfoma dependen de la intensidad y del tipo de tratamiento (tal como, la ubicacin de la radioterapia), la edad del paciente y los problemas mdicos coexistentes (por ejemplo, diabetes mellitus e insuficiencia renal crnica). Adems, algunos frmacos tienen tendencia a afectar determinados tejidos (por ejemplo, la vincristina tiende a afectar el tejido nervioso). En los ltimos aos, nuevos frmacos y otros tratamientos han aumentado la capacidad de los mdicos de controlar los efectos secundarios que molestan a muchos pacientes, como las nuseas y los vmitos. Cuando se presentan efectos secundarios, la mayora son temporales y se resuelven una vez terminado el tratamiento. El beneficio del tratamiento, con su objetivo de remisin (y en ciertos casos, de cura), supera ampliamente los riesgos, las molestias y las situaciones desagradables. Para obtener ms informacin, consulte el librito gratuito de LLS titulado Farmacoterapia y manejo de los efectos secundarios. Inhibicin de la produccin de clulas sanguneas. Los pacientes tratados con quimioterapia pueden presentar una disminucin de los conteos de clulas sanguneas. Puede que algunos pacientes un conteo bajo de clulas sanguneas necesiten transfusiones de sangre. Si las disminuciones de los conteos de glbulos blancos son graves y continan durante perodos de tiempo prolongados, puede presentarse una infeccin que requiera tratamiento con antibiticos. A veces, las dosis de quimioterapia o el tiempo que transcurre entre los ciclos de quimioterapia deben alterarse para permitir que los conteos sanguneos del paciente se recuperen de los efectos del tratamiento. A veces se usa un factor estimulante de colonias de granulocitos para provocar la liberacin de glbulos blancos al torrente sanguneo. Esta es una inyeccin subcutnea que se da para aumentar los glbulos blancos que ayudan a prevenir infecciones. Efectos bucales y gastrointestinales. El tratamiento del linfoma puede provocar lesiones en la boca, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, irritacin de la vejiga y sangre en la orina. Otros efectos. La terapia puede generar un cansancio extremo, fiebre, tos, y deterioro de la funcin pulmonar y cardaca. Puede que los pacientes adems padezcan erupciones cutneas, cada del cabello, debilidad, trastornos de la funcin nerviosa (desde sensacin de hormigueo hasta deterioros ms graves, con menos frecuencia) y otros efectos. Estos y otros posibles efectos dependen de los frmacos y las dosis utilizadas, y de la susceptibilidad de cada paciente. Por ejemplo, la vincristina (Oncovin) puede provocar un dao nervioso llamado neuropata. Inicialmente el paciente siente cosquilleo y entumecimiento en los dedos de las manos y los pies. Esta sensacin puede ser espordica, pero si contina, puede volverse permanente. En ese caso, las opciones de tratamiento suelen ser limitadas.

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Por lo tanto, es importante observar al paciente entre los ciclos de quimioterapia con vincristina para ver si se presentan estos efectos secundarios. Si la neuropata se vuelve grave, puede que sea necesario ajustar la dosis de vincristina. Los nios presenten efectos secundarios del tratamiento que afecten su proceso de aprendizaje tanto a corto como a largo plazo. Para obtener ms informacin, vea el librito gratuito de LLS titulado Aprender y vivir con cncer: En defensa de las necesidades educativas de su hijo.

Efectos a largo plazo y tardos del tratamiento para el linfoma no Hodgkin

Los efectos a largo plazo de la terapia para el cncer son problemas mdicos que duran meses o aos una vez terminado el tratamiento. El cansancio relacionado con el tratamiento y los problemas de fertilidad son ejemplos de los posibles efectos a largo plazo. Los efectos tardos son problemas mdicos que no se desarrollan o no aparecen hasta aos despus de terminado el tratamiento. Dos ejemplos de efectos tardos son las enfermedades del corazn y tipos de cncer secundario. Los efectos a largo plazo y los efectos tardos varan de leves a graves. Varios factores pueden influir sobre el riesgo de tener efectos a largo plazo o tardos, entre ellos el tipo y la duracin del tratamiento, la edad en el momento del tratamiento, el sexo del paciente y su estado de salud general. Muchos supervivientes de NHL no presentan efectos importantes del tratamiento a largo plazo ni tardos. No obstante, es importante que todos los pacientes adultos y los padres de nios que reciban tratamiento para el NHL hablen acerca de los posibles efectos a largo plazo y tardos con miembros del equipo de tratamiento, a fin de poder llevar a cabo la planificacin, la evaluacin y el seguimiento adecuados. Para obtener ms informacin, consulte las hojas de informacin gratuitas de LLS tituladas Efectos a largo plazo y tardos del tratamiento de la leucemia o el linfoma en nios; y Efectos a largo plazo y tardos del tratamiento en adultos.

Investigacin mdica y ensayos clnicos

LLS invierte fondos tanto en programas de investigacin bsica como aplicada sobre el linfoma no Hodgkin y otros tipos de cncer de la sangre. LLS financia la investigacin mdica sobre el NHL relacionada con la inmunoterapia y la resistencia a los frmacos.

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Ensayos clnicos. Todo frmaco o tratamiento nuevo pasa por una serie de ensayos clnicos antes de volverse parte de la terapia estndar. Los ensayos clnicos estn meticulosamente diseados y rigurosamente supervisados por profesionales mdicos e investigadores expertos para garantizar la mayor seguridad y precisin cientfica posibles. La participacin en un ensayo clnico meticulosamente llevado a cabo tal vez sea la mejor opcin disponible de tratamiento. Los especialistas en informacin de LLS, disponibles for telfono al (800) 955-4572, ofrecen orientacin a los pacientes para ayudarlos a comunicarse con sus mdicos para determinar si un ensayo clnico especfico es una opcin adecuada de tratamiento en su caso. Los especialistas en informacin llevarn a cabo bsquedas personalizadas de ensayos clnicos para pacientes, familiares y profesionales mdicos. Este servicio tambin est disponible en www.LLS.org/clinicaltrials (en ingls). Los siguientes enfoques de investigacin se estn evaluando en estudios clnicos para el tratamiento de pacientes con NHL. Perfiles de expresin gentica y tcnicas de micromatriz. Determinados biomarcadores en clulas tumorales estn asociados con una mayor o menor respuesta a la terapia y pueden servir como factores de pronstico que indiquen si alguien sufrir una recada luego de la terapia. Algunos de los biomarcadores ms importantes tienen una base gentica. Una herramienta utilizada para analizar la actividad de los genes se llama micromatriz. Microambiente. Hay cada vez ms inters en el microambiente, lo cual significa examinar las clulas asociadas con el tumor, pero no al tumor mismo. En el linfoma folicular, ciertas clulas que se encuentran junto a las clulas del tumor han demostrado ser eficaces para predecir un resultado mejor o peor. Trasplante de clulas madre de intensidad reducida (alotrasplante no mieloablativo). Se estn llevando a cabo ensayos clnicos para determinar la utilidad de este enfoque en pacientes mayores y ms enfermos con muchos tipos de cncer de la sangre, incluyendo algunos subtipos de NHL. Como resultado, puede que el trasplante sea una opcin para los pacientes entre los 60 y 70 aos de edad. Los pacientes que se acondicionan para un trasplante de intensidad reducida reciben dosis ms bajas de frmacos de quimioterapia y/o radioterapia como preparacin para el trasplante. Los frmacos inmunodepresores se usan para evitar el rechazo del injerto, y es posible que el injerto de los inmunocitos del donante permita que estas clulas ataquen la enfermedad. La eficacia del trasplante de intensidad reducida se debe al efecto injerto contra linfoma de los linfocitos del donante ms que a las dosis altas de quimioterapia. Vacunas. Los cientficos estn produciendo vacunas que estimulan el sistema inmunitario para combatir e inhibir la proliferacin de las clulas de linfoma. A diferencia de las vacunas clsicas, stas no previenen la enfermedad sino que, si se usan durante la remisin, estimulan al sistema inmunitario para atacar las clulas residuales de linfoma y evitar que causen una recada.

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Frmacos en fase de estudio. A continuacin hay ejemplos de frmacos especficos que estn en fase de estudio: E  l frmaco de quimioterapia bendamustina (Treanda), aprobado para la leucemia linfoctica crnica (CLL, por sus siglas en ingls) y para recadas de NHL de bajo grado de malignidad, se est estudiando para el linfoma de clulas del manto recin diagnosticado, en combinacin con bortezomib (Velcade) y lenalidomida (Revlimid). V  elcade, un frmaco conocido como inhibidor del proteosoma, que ha sido aprobado para el tratamiento de pacientes con linfoma de clulas del manto que han recibido al menos una terapia previa, se est estudiando ahora en cuanto a su eficacia como tratamiento inicial o como parte del tratamiento del linfoma de clulas del manto. Los investigadores tambin estn explorando el uso de bortezomib en combinacin con otros frmacos, como Treanda. L  os frmacos conocidos como inhibidores de la deacetilasa de las histonas (HDAC, por sus siglas en ingls) son un tipo de frmaco que se dirige a los cambios epigenticos del ADN. Un inhibidor de la HDAC, el vorinostat (Zolinza), que controla el modo en que se regula el ADN, est aprobado para el tratamiento de pacientes con linfoma cutneo de clulas T cuya enfermedad es progresiva, persistente o recurrente durante o despus del tratamiento con dos terapias sistmicas. Este frmaco se est estudiando para tratar el linfoma de clulas T y B, tanto solo como en combinacin con otros frmacos. E  l frmaco inmunomodulador Revlimid se est estudiando para el tratamiento del linfoma difuso de clulas B grandes, el linfoma de clulas del manto y la leucemia linfoctica crnica (CLL, por sus siglas en ingls). L  as terapias con anticuerpos monoclonales Zevalin y Bexxar han sido aprobadas para recadas del linfoma de bajo grado de malignidad. Tambin se ha aprobado el uso de Zevalin para pacientes con NHL folicular que no han recibido tratamiento y que logran una respuesta parcial o total a la quimioterapia como tratamiento primario. La eficacia de estos frmacos se est estudiando ahora en la repeticin del tratamiento del linfoma, como terapia para el linfoma de bajo grado de malignidad recin diagnosticado, como terapia para las formas invasivas de NHL combinado con otros tratamientos farmacolgicos o luego de ellos, y como parte de programas de terapia de altas dosis junto con el apoyo de un autotrasplante de clulas madre. E  l ofatumumab (HuMax-CD20) es un anticuerpo monoclonal que se ha aprobado para el tratamiento de recadas de la CLL, y ahora se est estudiando en ensayos clnicos en varias combinaciones para el tratamiento de la leucemia linfoctica crnica, el linfoma difuso de clulas B grandes y el linfoma folicular. E  l pralatrexato (Folotyn), aprobado para varios subtipos de linfoma de clulas T, se est estudiando en combinacin con otros frmacos de quimioterapia. El pralatrexato es un tipo de quimioterapia que interrumpe el desarrollo de procesos celulares necesarios para la duplicacin celular. Lo animamos a ponerse en contacto con un especialista en informacin y a visitar www.LLS.org/espanol para obtener ms informacin acerca de tratamientos especficos en fase de estudio en ensayos clnicos.
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Sangre y mdula sea normales y el sistema linftico

Sangre y mdula sea. La sangre est compuesta de plasma y clulas suspendidas en el plasma. El plasma est compuesto principalmente de agua, en la cual hay muchas sustancias qumicas disueltas. Entre esas sustancias qumicas se incluyen Protenas  Albmina, la protena ms abundante de la sangre  Protenas que coagulan la sangre, producidas por el hgado  Eritropoyetina, una protena producida por los riones que estimula la produccin de glbulos rojos  Inmunoglobinas, anticuerpos producidos por las clulas plasmticas en respuesta a infecciones, como los que producimos cuando recibimos vacunas (como los anticuerpos contra el virus de la poliomielitis, los cuales son producidos por clulas plasmticas normales en la mdula sea)  Hormonas (tales como la hormona tiroidea y el cortisol)  Minerales (tales como el hierro y el magnesio)  Vitaminas (tales como el cido flico y la vitamina B12)  Electrolitos (tales como el calcio, el potasio y el sodio)  Anticuerpos, elaborados por clulas plasmticas. Las clulas suspendidas en el plasma son los glbulos rojos, las plaquetas y los glbulos blancos (neutrfilos, monocitos, eosinfilos, basfilos y linfocitos). L  os glbulos rojos constituyen poco menos de la mitad del volumen de la sangre. Estn llenos de hemoglobina, la protena que recoge el oxgeno de los pulmones y lo transporta a las clulas de todo el cuerpo; la hemoglobina recoge luego el dixido de carbono de las clulas del cuerpo y lo devuelve a los pulmones, de donde se elimina cuando exhalamos aire. L  as plaquetas son clulas pequeas (de un dcimo del tamao de los glbulos rojos) que ayudan a detener las hemorragias en el sitio de una lesin en el cuerpo. Por ejemplo, cuando una persona se corta, se desgarran los vasos sanguneos que transportan la sangre. Las plaquetas se adhieren a la superficie desgarrada del vaso sanguneo, se amontonan y tapan el sitio de la hemorragia con ayuda de las protenas que coagulan la sangre, como la fibrina, y de electrolitos, como el calcio. Posteriormente se forma un cogulo firme. Entonces la pared del vaso sanguneo sana en el sitio del cogulo y vuelve a su estado normal. L  os neutrfilos y los monocitos son glbulos blancos. Se denominan fagocitos (clulas que ingieren) porque pueden ingerir las bacterias o los hongos y destruirlos. A diferencia de los glbulos rojos y las plaquetas, los monocitos pueden salir de la sangre y entrar en los tejidos,
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donde pueden atacar a los organismos invasores y ayudar a combatir las infecciones. Los eosinfilos y los basfilos son tipos de glbulos blancos que reaccionan ante los alrgenos o parsitos. L  a mayora de los linfocitos, otro tipo de glbulo blanco, se encuentra en los ganglios linfticos, el bazo y los conductos linfticos, pero algunos entran en la sangre. Hay tres tipos de linfocitos: linfocitos T (clulas T), linfocitos B (clulas B) y linfocitos citolticos naturales. Estas clulas forman parte fundamental del sistema inmunitario.

Desarrollo de las clulas sanguneas y de los linfocitos

CLULAS MADRE

Clulas hematopoyticas multipotenciales Se diferencian y maduran para transformarse en seis tipos de clulas sanguneas Glbulos rojos Neutrfilos Eosinfilos Basfilos Monocitos Plaquetas

Clulas linfoides multipotenciales Se diferencian y maduran para transformarse en tres tipos de linfocitos Linfocitos T Linfocitos B Clulas citolticas naturales

Figura 4. Este diagrama representa el modo en que las clulas madre se transforman en clulas sanguneas y linfticas.

La mdula sea es un tejido esponjoso donde tiene lugar la produccin de las clulas sanguneas. Ocupa la cavidad central de los huesos. En los recin nacidos, todos los huesos tienen mdula sea activa. Para cuando una persona comienza su edad adulta, los huesos de las manos, los pies, los brazos y las piernas ya no tienen mdula sea en funcionamiento. La columna vertebral (vrtebras), los huesos de las caderas y los omplatos, las costillas, el esternn y el crneo contienen la mdula sea que produce las clulas sanguneas en los adultos. El proceso de la formacin de clulas sanguneas se denomina hematopoyesis. Un pequeo grupo de clulas, las clulas madre, se convierte en todas las clulas sanguneas de la mdula sea mediante un proceso de diferenciacin (vea la Figura 4). En las personas sanas hay suficientes clulas madre para seguir produciendo nuevas clulas sanguneas continuamente. La sangre pasa a travs de la mdula y recoge los glbulos rojos y blancos y las plaquetas, todos plenamente desarrollados y funcionales, para que circulen en la sangre.

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Algunas clulas madre entran en la sangre y circulan. Se encuentran en cantidades tan pequeas que no pueden contarse ni identificarse en los conteos sanguneos estndar. Su presencia en la sangre es importante porque pueden ser recolectadas mediante una tcnica especial. Tambin hay mtodos para inducir a ms clulas madre para que salgan de su lugar de origen en la mdula sea y circulen en la sangre, permitiendo una mayor recoleccin de clulas madre. Si se recolectan suficientes clulas madre de un donante compatible, se pueden trasplantar a un receptor. La circulacin de las clulas madre, desde la mdula sea hacia la sangre y de regreso, tambin ocurre en el feto. Despus del parto, la sangre de la placenta y del cordn umbilical se puede recolectar, almacenar y usar como fuente de clulas madre para trasplantes. En resumen, las clulas sanguneas se producen en la mdula sea. Cuando las clulas estn formadas y son funcionales, muchas de ellas salen de la mdula sea y entran en la sangre. Los glbulos rojos y las plaquetas realizan sus respectivas funciones de transportar el oxgeno y tapar los vasos sanguneos lesionados en el cuerpo. Los glbulos blancos (neutrfilos, eosinfilos, basfilos, monocitos y linfocitos) entran en los tejidos (por ejemplo en los pulmones) para combatir infecciones, como la neumona, y realizar otras funciones inmunitarias. El sistema linftico. La mdula es, en realidad, dos rganos en uno. El primero es el rgano que produce las clulas sanguneas. El segundo es el rgano que produce los linfocitos y forma parte del sistema inmunitario. La mdula sea produce los tres tipos principales de linfocitos L  os linfocitos B (clulas B), que producen anticuerpos en respuesta a sustancias extraas (antgenos), especialmente microbios. L  os linfocitos T (clulas T), que maduran en el timo. Los linfocitos T tienen varias funciones, entre las que se incluye ayudar a los linfocitos B a producir anticuerpos para combatir las bacterias, los virus u otros microbios invasores. El anticuerpo se une al microbio, posibilitando que otros glbulos blancos reconozcan el anticuerpo y lo introduzcan (ingieran) en su interior junto con el microbio que lleva acoplado. Entonces el glbulo blanco destruye y digiere al microbio. L  as clulas citolticas naturales, que atacan las clulas infectadas por virus sin necesidad de un anticuerpo ni de otra mediacin. Las clulas T y las clulas citolticas naturales tienen adems otras funciones, y son elementos importantes en estudios que estn diseando inmunoterapias para el tratamiento de la leucemia y de otros tipos de cncer. Los linfocitos circulan a travs de conductos denominados linfticos, que conectan los ganglios linfticos diseminados por el cuerpo. Los conductos linfticos convergen en grandes conductos que se vuelcan en un vaso sanguneo. Los linfocitos entran en la sangre a travs de estos conductos. La mayora de los linfocitos se encuentran en los ganglios linfticos y en otras partes del sistema linftico como la piel, el bazo, las amgdalas y las adenoides (ganglios linfticos especiales), la membrana intestinal y, en las personas jvenes, el timo.

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Trminos mdicos
ADN. El material gentico de la clula. cido desoxirribonucleico es el nombre cientfico del ADN, el cual se compone de un eje de azcar y fosfato con escalones compuestos de purinas y pirimidinas (estructuras de los cidos nucleicos). La secuencia de las purinas y las pirimidinas en el ADN es la responsable de pasar la informacin gentica a las clulas nuevas durante el proceso de divisin celular, de pasar la informacin gentica de una generacin a la siguiente durante la reproduccin y de proporcionar las instrucciones para la formacin de protenas, las que a su vez llevan a cabo las funciones principales de una clula. Una mutacin es generalmente un cambio o una prdida de la secuencia de las purinas o pirimidinas del ADN. Las mutaciones pueden provocar la muerte celular, cambios en la forma en la que funciona una clula y en algunos casos el cncer. Afresis. El proceso de extraer componentes de la sangre de un donante y devolverle los que no se necesitan. El proceso, que tambin se denomina hemafresis, utiliza la circulacin continua de la sangre de un donante a travs de un aparato, desde donde regresa al donante. La afresis hace posible la extraccin de los elementos deseados a partir de grandes volmenes de sangre. Se pueden extraer por separado plaquetas, glbulos rojos, glbulos blancos y plasma. Por ejemplo, esta tcnica permite recolectar suficientes plaquetas para una transfusin a partir de un solo donante (en vez de seis u ocho donantes individuales). De esta forma, el receptor de las plaquetas est expuesto a menos donantes, o puede recibir plaquetas con HLA compatible de un solo donante emparentado. Esta tcnica tambin se usa para extraer las clulas madre que circulan en la sangre, que pueden congelarse, almacenarse y utilizarse posteriormente para trasplante, en lugar de utilizar las clulas madre de la mdula sea. Alotrasplante de clulas madre. Un tratamiento que emplea clulas madre de un donante para restaurar la mdula sea y las clulas sanguneas del paciente. En primer lugar, el paciente recibe una terapia de acondicionamiento (altas dosis de quimioterapia o altas dosis de quimioterapia con radioterapia en todo el cuerpo) para tratar el cncer de la sangre y para apagar el sistema inmunitario, para que no rechace las clulas madre del donante. Se est estudiando un tipo de trasplante denominado de intensidad reducida o no mieloablativo. Utiliza dosis bajas de terapia de acondicionamiento y puede ser ms seguro, en especial para pacientes de ms edad. El tipo de trasplante de clulas madre empleado en la terapia del NHL suele ser un autotrasplante de clulas madre. No obstante, como terapia experimental, el alotrasplante puede tenerse en cuenta para el tratamiento del NHL de bajo grado de malignidad, en particular en los pacientes ms jvenes cuya enfermedad se comporta en forma ms invasiva que el linfoma promedio de bajo grado de malignidad. En caso de que el alotrasplante de clulas madre se contemple como alternativa para un paciente en algn momento del tratamiento, lo mejor es intentar planificarlo al comienzo del tratamiento. Para obtener ms informacin sobre todos los tipos de trasplante de clulas madre, consulte la publicacin gratis de LLS titulada Trasplante de clulas madre sanguneas y de mdula sea.

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Anlisis citogentico. El proceso de analizar la cantidad y el tamao de los cromosomas de las clulas. Adems de detectar alteraciones cromosmicas, en algunos casos es posible identificar los genes reales que se vieron afectados. Estos resultados son muy tiles para diagnosticar tipos especficos de cncer de la sangre, a fin de determinar enfoques de tratamiento y para hacer un seguimiento de la respuesta al tratamiento. La persona que prepara y examina los cromosomas e interpreta los resultados se llama citogenetista. Anemia. Una disminucin de la cantidad de glbulos rojos y, por lo tanto, de la concentracin de hemoglobina en la sangre. Esto reduce la capacidad de la sangre para transportar oxgeno. Si es grave, la anemia puede causar palidez, debilidad, fatiga y dificultad para respirar al hacer esfuerzos. Anticuerpos. Protenas liberadas por las clulas plasmticas (derivadas de los linfocitos B), que reconocen sustancias extraas especficas, llamadas antgenos y se unen a ellas. Los anticuerpos cubren, marcan para su destruccin o inactivan a las partculas extraas, como bacterias, virus o toxinas nocivas. Los anticuerpos tambin se pueden producir en el laboratorio de dos maneras. La primera forma aprovecha el hecho de que si se inyecta material de una especie en otra diferente, esta ltima reconocer el material como extrao y elaborar anticuerpos para atacarlo. Estos anticuerpos suelen ser anticuerpos policlonales; es decir, reaccionan ante varios blancos especficos (antgenos). La segunda manera tiene que ver con los anticuerpos monoclonales, que reaccionan ante un solo blanco (antgeno) y pueden usarse en varias formas importantes. Pueden usarse para identificar y clasificar tipos de cncer de la sangre, o se pueden modificar para que sean tiles en la inmunoterapia mediada por anticuerpos. Antgeno. Una sustancia extraa, usualmente una protena, que estimula una respuesta inmunitaria cuando se ingiere, se inhala o entra en contacto con la piel o las membranas mucosas. Las bacterias, los virus o los alrgenos son ejemplos de antgenos. Los antgenos estimulan a las clulas plasmticas para producir anticuerpos. Antgenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en ingls). HLA es la sigla en ingls de antgenos leucocitarios humanos. Estos antgenos son protenas que estn en la superficie de la mayora de las clulas de los tejidos y le dan a una persona su tipo de tejido caracterstico. Los factores de HLA se heredan de la madre y del padre, y la mayor probabilidad de tener el mismo tipo de HLA se encuentra entre hermanos. En promedio, es de esperar que 1 de cada 4 hermanos comparta el mismo tipo de HLA. La prueba de antgenos del HLA se denomina tipificacin de tejido. Hay 6 grupos principales de antgenos HLA: A, B, C, D, Dr y Dq. Estas protenas de la superficie de las clulas actan como antgenos cuando son donadas (trasplantadas) a otra persona (el receptor). Si los antgenos de las clulas del donante son idnticos (como en los gemelos idnticos) o muy similares (como en los hermanos con HLA compatible), el trasplante (las clulas madre donadas) tendr ms probabilidades de sobrevivir (injertarse) en el receptor. Adems, las clulas del cuerpo del receptor tendrn menos probabilidades de ser atacadas por las clulas inmunitarias donadas (un resultado denominado reaccin de injerto contra husped).

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Antioncogn. Vea Gen supresor de tumor. Aspiracin de mdula sea. Una prueba para examinar clulas de la mdula sea a fin de detectar anomalas celulares. La muestra de mdula sea por lo general se toma del hueso ilaco del paciente. Despus de que se administra un frmaco para anestesiar la zona, se extrae la muestra lquida mediante una aguja especial que se introduce a travs del hueso y dentro de la mdula sea. La muestra se observa al microscopio para detectar clulas anormales. La muestra se evala no slo para detectar la presencia de linfoma sino para determinar la cantidad presente. Las clulas obtenidas tambin pueden emplearse en anlisis citogentico, en citometra de flujo y en otras pruebas. Autosomas. Vea Cariotipo. Autotrasplante de clulas madre. Tratamiento que usa las propias clulas madre de un paciente para retrasar la evolucin de determinados tipos de cncer de la sangre. El proceso de autotrasplante tiene lugar una vez que el paciente logra una respuesta completa (remisin) o una buena respuesta parcial a la farmacoterapia de induccin. El proceso comprende lo siguiente: 1) se recolectan clulas madre del paciente, por lo general de la sangre; 2) se congelan las clulas madre para uso posterior y el paciente recibe farmacoterapia de acondicionamiento; 3) se descongelan las clulas madre y se vuelven a infundir al paciente a travs de un catter permanente (va central). Los principales efectos secundarios del trasplante son los resultados de la terapia de acondicionamiento; entre ellos se incluyen lesiones en la boca, cada del pelo, nuseas, vmitos, diarrea y riesgo de infeccin. Los pacientes reciben atencin de apoyo para ayudar a prevenir o manejar los efectos secundarios. Por lo general, luego de entre 10 y 14 das, los conteos sanguneos comienzan a normalizarse y los efectos secundarios de la terapia de acondicionamiento comienzan a resolverse. Tanto para el linfoma difuso de clulas grandes como para el linfoma de clulas del manto y para el linfoma folicular, el autotrasplante en la primera remisin podra ser una buena opcin de tratamiento. El hecho de que se recomiende o no un autotrasplante en la primera remisin depende de varios factores, incluyendo los factores de riesgo especficos de un paciente y otras opciones de tratamiento. El estado de la enfermedad del paciente en el momento del trasplante puede afectar los resultados del trasplante. Para obtener ms informacin sobre todos los tipos de trasplante de clulas madre, consulte la publicacin gratis de LLS titulada Trasplante de clulas madre sanguneas y de mdula sea. Bandeo cromosmico. La tincin de cromosomas con colorantes que resaltan bandas o regiones transversales en el cromosoma. Las bandas proporcionan a los cromosomas caractersticas ms especficas, lo que permite diferenciarlos individualmente. Esta tcnica permite la identificacin ms precisa de cromosomas. Vea Hibridacin in situ con fluorescencia. Bazo. rgano situado en la parte superior izquierda del abdomen, inmediatamente debajo del lado izquierdo del diafragma. Contiene concentraciones de linfocitos y adems filtra las clulas viejas o gastadas de la sangre. A menudo resulta afectado en casos de leucemia linfoctica

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y linfoma. El aumento del tamao del bazo se denomina esplenomegalia. La extirpacin quirrgica del bazo se conoce como esplenectoma. Ciertas enfermedades se tratan mediante la extirpacin del bazo. La mayora de las funciones del bazo pueden ser realizadas por otros rganos, como los ganglios linfticos y el hgado, pero una persona a la que se le haya extirpado el bazo corre ms riesgo de sufrir una infeccin. La persona recibe una terapia de antibiticos de inmediato al presentar el primer signo de infeccin, tal como fiebre. Biopsia. Un procedimiento para obtener tejidos con fines diagnsticos. En muchos casos, se puede usar una aguja especial para obtener el tejido. En algunos casos, se puede extirpar quirrgicamente un trozo ms grande de tejido. Como el aspecto de un ganglio linftico es importante en la categorizacin del tipo de linfoma que puede estar presente, puede que sea necesaria la extirpacin quirrgica de todo el ganglio o los ganglios linfticos inflamados (biopsia de ganglios linfticos). Un anatomopatlogo coloca el tejido en un conservante, lo tie y lo examina al microscopio. Biopsia de mdula sea. Una prueba para examinar clulas de la mdula sea a fin de detectar anomalas celulares. Esta prueba difiere de la aspiracin de mdula sea en que se extirpa una pequea cantidad de hueso lleno de mdula sea, por lo general del hueso ilaco. Una vez que se administra un medicamento para anestesiar la zona, se extirpa una muestra de hueso que contiene mdula sea, mediante una aguja hueca especial para biopsias. La mdula sea se examina al microscopio para determinar la presencia de clulas anormales. Es posible hacer la aspiracin de mdula sea y la biopsia en el consultorio del mdico o en el hospital. Las dos pruebas casi siempre se hacen a la vez. Ambas pruebas se hacen tambin despus del tratamiento, para determinar el porcentaje de clulas sanguneas cancerosas eliminadas por la terapia. Cambio epigentico. Todo cambio que altere la actividad gentica sin cambios en la secuencia del ADN. Se han identificado muchos tipos de cambios epigenticos. Si bien los cambios epigenticos son naturales y esenciales para muchas de las funciones corporales, ciertos cambios epigenticos pueden causar importantes eventos adversos de salud, incluso el cncer. Los frmacos dirigidos a cambios epigenticos especficos, como el vorinostat (Zolinza), un inhibidor de las deacetilasas de las histonas (HDAC, por sus siglas en ingls), se estn usando en el tratamiento de algunos subtipos de NHL. Cariotipo. El arreglo sistemtico, mediante imgenes, de los 46 cromosomas humanos de una clula en 22 pares complementarios (un cromosoma materno y uno paterno en cada par) segn su longitud, del ms largo al ms corto, y otras caractersticas, con los cromosomas sexuales mostrados como un par separado (ya sea XX o XY). Los 22 pares se denominan autosomas. Vea Hibridacin in situ con fluorescencia. Catter central. Un tubo especial que se introduce en una vena grande de la parte superior del trax. El catter central, denominado a veces catter permanente se tuneliza por debajo de la piel del trax para que se mantenga en su sitio. El extremo externo del catter se puede utilizar para administrar medicamentos, lquidos o hemoderivados, o para extraer muestras de sangre.

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Con cuidado meticuloso, los catteres centrales pueden permanecer en su sitio por perodos prolongados (varios meses), si es necesario. Pueden taparse y permanecer en su sitio en los pacientes luego de su alta del hospital, y usarse para administrar quimioterapia ambulatoria o hemoderivados. En los pacientes que reciben quimioterapia intensiva o suplementos nutricionales se pueden utilizar varios tipos de catteres (por ejemplo Groshong, Hickman y Broviac). Bsicamente existen dos tipos de catteres; en el que se acaba de describir, los tubos se encuentran fuera de la piel y requieren cuidados diarios. El otro, denominado puerto, se implanta por completo bajo la piel. Se puede dejar un puerto colocado indefinidamente, y se puede retirar cuando ya no se necesite. Los puertos deben enjuagarse peridicamente. Los pacientes o los cuidadores reciben instrucciones para el cuidado del puerto. Vea Puerto. Catter permanente. Vea Catter central. Catter venoso central de insercin percutnea (va PICC o PIC). Un tubo largo, delgado y flexible que se introduce en el cuerpo y se puede dejar colocado durante semanas, o incluso meses, para administrar medicamentos, lquidos y nutricin. Tambin se puede usar para obtener muestras de sangre. Antes de la introduccin del PICC, el paciente recibe un anestsico local para adormecer el brazo en la zona entre el codo y el hombro. El PICC se introduce a travs de la piel en una vena del brazo y hasta alcanzar la vena cava superior, por arriba del corazn. La vena cava superior es una de las venas del sistema venoso central. El PICC elimina la necesidad de administracin intravenosa (IV) estndar. Clulas madre. Clulas primitivas de la mdula que son fundamentales para la formacin de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Las clulas madre se encuentran principalmente en la mdula, pero algunas salen de ella y circulan en la sangre. Mediante el uso de tcnicas especiales, las clulas madre de la sangre pueden ser extradas, conservadas mediante congelacin, y posteriormente descongeladas y utilizadas en terapia de clulas madre. Vea Hematopoyesis. Clulas madre del cordn umbilical. Las clulas madre que estn presentes en la sangre extrada de la placenta y el cordn umbilical. Estas clulas madre tienen la capacidad de repoblar la mdula de un receptor compatible y producir clulas sanguneas. La sangre del cordn umbilical congelada es una fuente de clulas madre del donante para un trasplante a receptores con HLA compatibles. La mayora de los trasplantes de sangre del cordn umbilical son posibles gracias a donantes no emparentados compatibles o casi compatibles. Chip de ADN. Vea Micromatriz. Ciclo de tratamiento. Un perodo intensivo y concentrado de quimioterapia y/o radioterapia. Es posible que la terapia se administre durante varios das o semanas y este perodo representa un ciclo de tratamiento. El plan de tratamiento puede requerir dos, tres o ms ciclos de tratamiento.

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Citometra de flujo. Una prueba que permite identificar los tipos celulares especficos dentro de una muestra de clulas. La prueba puede utilizarse para examinar clulas sanguneas, clulas de mdula sea o clulas de una biopsia. Una suspensin diluida de clulas de una de estas fuentes se puede marcar con un anticuerpo especfico para un sitio en la superficie de la clula. El anticuerpo lleva unida una sustancia qumica que emitir luz cuando se active por un rayo lser. Las clulas fluyen a travs del instrumento, llamado citmetro de flujo; cuando las clulas pasan a travs de su rayo lser, las que tienen la caracterstica superficial especfica los anticuerpos se iluminan y as se pueden contar. Un uso de la citometra de flujo es para determinar si una muestra de clulas est compuesta de linfocitos T o de linfocitos B. Esto le permite al mdico determinar si la leucemia o el linfoma es de linfocitos B o T. La citometra de flujo tambin se usa para seleccionar clulas madre de una poblacin de clulas mixta, para poder usarlas posteriormente en un trasplante de clulas madre. Clonal. La designacin de una poblacin de clulas derivada de una clula original nica transformada. Prcticamente todos los tipos de cncer se derivan de una nica clula que sufre una lesin (mutacin) en su ADN y, por lo tanto, son monoclonales. La leucemia, el linfoma y el mieloma son ejemplos de cncer clonal, es decir, cncer derivado de una nica clula anormal. Conteo absoluto de neutrfilos (ANC, por sus siglas en ingls). La cantidad de neutrfilos (un tipo de glbulo blanco) que una persona tiene para combatir infecciones. Se calcula multiplicando el nmero total de glbulos blancos por el porcentaje de neutrfilos (clulas segmentadas y cayados). Cromosoma. Cada una de las 46 estructuras del ncleo de todas las clulas del cuerpo humano (salvo los glbulos rojos) que contienen un filamento de ADN. Este filamento est compuesto principalmente por genes, que son extensiones especficas del ADN. Genoma es el trmino que representa el conjunto completo de ADN de un organismo. Se ha calculado que el genoma humano contiene aproximadamente 30,000 genes. Los genes de los cromosomas X e Y, los cromosomas sexuales, son los que determinan nuestro sexo: dos cromosomas X producen una mujer y un cromosoma X y otro Y producen un hombre. Cada cromosoma tiene un brazo largo (llamado q) y un brazo corto (llamado p). La cantidad o el tamao de los cromosomas tal vez se vea modificado en las clulas de cncer de la sangre como resultado de la ruptura y la reordenacin cromosmicas. Vea Translocacin. Denominacin de grupo (CD, por sus siglas en ingls). Un trmino usado junto a un nmero para identificar una molcula especfica en la superficie de un inmunocito. Suele usarse en su forma abreviada, por ejemplo CD20 (el blanco de la terapia con el anticuerpo monoclonal rituximab [Rituxan]) y CD52 (el blanco de la terapia con el anticuerpo monoclonal alemtuzumab [Campath]). Deshidrogenasa lctica (LDH, por sus siglas en ingls). Una enzima presente en todas las clulas, normales y anormales. Pasa de las clulas a la sangre y se encuentra en cantidades normales en la parte lquida de la sangre (el plasma). Cuando se extrae sangre y se deja coagular, la porcin lquida se llama suero. En el suero se miden muchas sustancias qumicas, entre ellas

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la LDH. El suero normal contiene concentraciones bajas de LDH. La LDH puede estar elevada en muchas enfermedades, como la hepatitis y varios tipos de cncer. Tambin est elevada en el linfoma y las leucemias linfocticas. Los cambios en la LDH son inespecficos, pero cuando est elevada en presencia de distintos tipos de cncer linfocticos, el cambio podra reflejar la extensin del tumor y la velocidad de crecimiento de ste. El control de la LDH se utiliza a veces, junto con otras medidas, para planificar la intensidad del tratamiento para el linfoma. El linfoma de Burkitt y otros tipos de linfoma agresivo suelen asociarse con notorias elevaciones de la LDH en el suero. Tambin se conoce como deshidrogenasa del cido lctico. Diferenciacin. Proceso mediante el cual las clulas madre crean clulas funcionales de una nica lnea de clulas sanguneas. El proceso de diferenciacin de clulas madre forma glbulos rojos, plaquetas y glbulos blancos (neutrfilos, monocitos, eosinfilos, basfilos y linfocitos). Vea Hematopoyesis. Enfermedad residual mnima (MRD, por sus siglas en ingls). Las pequeas cantidades de clulas cancerosas que pueden quedar despus del tratamiento, incluso cuando la sangre y la mdula parecen estar normales. Estas clulas residuales slo pueden identificarse mediante tcnicas moleculares sensibles. Eosinfilo. Un tipo de glbulo blanco que interviene en reacciones alrgicas y ayuda a combatir ciertas infecciones parasitarias. Eritrocitos. Vea Glbulos rojos. Factor de crecimiento. Una sustancia qumica que se usa para estimular la produccin de neutrfilos y para acortar el perodo de conteos bajos de neutrfilos en la sangre despus de la quimioterapia. El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, por sus siglas en ingls) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF, por sus siglas en ingls) son ejemplos de factores de crecimiento producidos comercialmente. El GM-CSF tambin puede estimular monocitos. Factor estimulante de colonias. Vea Factor de crecimiento. Fagocitos. Clulas que comen (ingieren) rpidamente microorganismos tales como bacterias y hongos y los destruyen como una forma de proteger al organismo de las infecciones. Los dos principales fagocitos son los neutrfilos y los monocitos. Salen de la sangre y entran en los tejidos donde se ha producido una infeccin. La principal causa de susceptibilidad a las infecciones en pacientes tratados con radioterapia y/o quimioterapia intensivas es una grave disminucin de las concentraciones de estas clulas en la sangre. Es posible que el tratamiento inhiba la produccin de clulas sanguneas en la mdula sea, lo que produce escasez de estas clulas fagocticas. Gammaglobulinas. Unas de las protenas llamadas globulinas que se encuentran en el plasma. Las globulinas consisten en tres grupos principales: alfa, beta y gamma. Las gammaglobulinas se denominan a veces globulinas inmunitarias o inmunoglobulinas, porque son elaboradas por las clulas inmunitarias, especficamente por los linfocitos B y las clulas

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plasmticas. Las gammaglobulinas son elementos clave del sistema inmunitario porque protegen al cuerpo de las infecciones. Los pacientes con deficiencias inmunitarias cuyos linfocitos B no pueden elaborar gammaglobulina (como los pacientes con leucemia linfoctica crnica y algunos pacientes con linfoma) quiz reciban inyecciones de gammaglobulina peridicamente para disminuir el riesgo de infeccin. Ganglios linfticos. Pequeas estructuras, del tamao de frijoles, que contienen grandes cantidades de linfocitos y estn conectadas entre s mediante pequeos canales denominados vasos linfticos. Estos ganglios estn distribuidos por todo el cuerpo. En pacientes con linfoma y algunos tipos de leucemia linfoctica, los linfocitos malignos crecen y agrandan los ganglios linfticos de modo que stos pueden aumentar de tamao. Este aumento del tamao de los ganglios linfticos se puede ver, sentir o medir mediante tomografa computarizada (CT, por sus siglas en ingls) o resonancia magntica (MRI, por sus siglas en ingls), dependiendo del grado de aumento del tamao y de la ubicacin. G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos). Vea Factor de crecimiento. Gen supresor de tumor. Un gen que acta para evitar la proliferacin celular. Si este gen sufre una mutacin que lo apaga y se produce una prdida de funcin, puede que la persona quede ms susceptible a tener cncer en el tejido donde ocurri la mutacin. Otro trmino con el que se conoce al gen supresor de tumor es antioncogn. Glbulos blancos. Cualquiera de los cinco tipos principales de clulas de la sangre que combaten las infecciones: neutrfilos, eosinfilos, basfilos, monocitos y linfocitos. Los glbulos blancos tambin se llaman leucocitos. Glbulos rojos. Clulas sanguneas (eritrocitos) que transportan hemoglobina, que se une al oxgeno y lo transporta a los tejidos del cuerpo. Los glbulos rojos constituyen aproximadamente del 40 al 45 por ciento del volumen de la sangre en las personas sanas. GM-CSF (factor estimulante de colonias de macrfagos y granulocitos). Vea Factor de crecimiento. Granulocito. Un tipo de glbulo blanco que tiene un gran nmero de grnulos en el cuerpo de la clula. Los neutrfilos, los eosinfilos y los basfilos son tipos de granulocitos. Hemafresis. Vea Afresis. Hematlogo. Un mdico especializado en el tratamiento de las enfermedades de las clulas sanguneas. Esta persona puede ser un internista que trata a los adultos, o un pediatra que trata a los nios. Hematopatlogo. Vea Patlogo. Hematopoyesis. El proceso de desarrollo de clulas sanguneas en la mdula sea. Las clulas ms primitivas de la mdula sea son las clulas madre, que comienzan el proceso de desarrollo

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de clulas sanguneas. Las clulas madre comienzan a convertirse en clulas sanguneas jvenes o inmaduras, como los glbulos rojos o los glbulos blancos de distintos tipos. Este proceso se denomina diferenciacin. Las clulas sanguneas jvenes o inmaduras luego se desarrollan an ms para convertirse en clulas sanguneas totalmente funcionales. Este proceso se denomina maduracin. Las clulas maduras salen de la mdula sea, entran en la sangre y circulan por el cuerpo. La hematopoyesis es un proceso continuo que est activo normalmente durante toda la vida. El motivo de esta actividad es que la mayora de las clulas sanguneas tienen un perodo de vida corto y deben ser sustituidas constantemente. Los glbulos rojos mueren a los 4 meses, las plaquetas a los 10 das y la mayora de los neutrfilos despus de uno a tres das. Cada da se producen alrededor de cien mil millones de clulas sanguneas. Cuando la mdula sea es invadida por clulas cancerosas, no es posible satisfacer la constante demanda de nuevas clulas sanguneas, lo que resulta en una grave deficiencia en los conteos de clulas sanguneas. Hibridacin in situ con fluorescencia (FISH por sus siglas en ingls). Una tcnica para examinar tejidos que utiliza sondas de ADN marcadas con molculas fluorescentes que emiten luz de distintas longitudes de onda y distintos colores. Las sondas se unen a los cromosomas dentro de las clulas, y los cromosomas emiten fluorescencia con cierto color. Infecciones oportunistas. Infecciones poco comunes a las que los pacientes que reciben tratamiento para el cncer pueden ser susceptibles debido a la depresin del sistema inmunitario. Oportunista es el trmino utilizado para describir infecciones por bacterias, virus, hongos o protozoarios a las cuales las personas con un sistema inmunitario normal no son susceptibles. Los organismos que causan la infeccin aprovechan la oportunidad proporcionada por la inmunodeficiencia, especialmente cuando est acompaada por una baja cantidad de glbulos blancos como resultado de la terapia o de la enfermedad misma. Inmunofenotipificacin. Un mtodo en el cual se usa la reaccin de anticuerpos con antgenos celulares para determinar un tipo especfico de clula en una muestra de clulas sanguneas, clulas de la mdula sea o clulas de los ganglios linfticos. Los anticuerpos reaccionan con antgenos especficos en la clula. Se pone una marca a un anticuerpo para poder detectarlo. La marca puede ser identificada con los equipos de laboratorio que se usan para la prueba. A medida que las clulas que portan un conjunto de antgenos se marcan con anticuerpos especficos, se pueden identificar. Inmunoterapia. Este trmino denomina varios enfoques de tratamiento que los mdicos usan para aprovechar los mecanismos del sistema inmunitario para el tratamiento del linfoma y de otras enfermedades. Estas terapias abarcan la terapia con anticuerpos monoclonales, la radioinmunoterapia y la terapia con vacunas. Los anticuerpos monoclonales son protenas que se pueden elaborar en el laboratorio y que reaccionan ante los antgenos de las clulas a las que estn dirigidos o se acoplan a ellos. Los anticuerpos se usan en forma teraputica de tres maneras: como anticuerpos desnudos

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(anticuerpos monoclonales), como anticuerpos a los cuales se acoplan istopos radiactivos (radioinmunoterapias) y como anticuerpos a los cuales se acoplan toxinas (inmunotoxinas). El Rituxan es un anticuerpo desnudo cuyo blanco es el antgeno CD20 de la superficie de los linfocitos B, y ha sido una adicin importante a los programas de tratamiento del linfoma. El Rituxan se ha utilizado solo y ahora suele agregarse a los programas de quimioterapia. Puede aumentar la frecuencia, la calidad y la duracin de las remisiones en varios tipos de linfoma. Los investigadores creen que cuando el anticuerpo monoclonal se acopla a la clula B, el sistema inmunitario responde destruyendo la clula cancerosa, o que la clula sufre daos internos que provocan su destruccin. Las radioinmunoterapias como Bexxar y Zevalin transportan una sustancia radioactiva a las clulas del linfoma que luego irradian a las clulas del linfoma en forma local y selectiva. Este enfoque minimiza los efectos de la radiacin sobre los tejidos normales. Bexxar y Zevalin estn aprobados actualmente para el linfoma de clulas B recidivante o resistente al tratamiento, CD20 positivo, de bajo grado de malignidad, folicular o transformado, y Zevalin est aprobado para el linfoma no Hodgkin folicular que no se ha tratado previamente en pacientes que lograron una respuesta parcial o total a la quimioterapia de primera lnea. Los linfocitos normales podran resultar afectados por los tratamientos con anticuerpos monoclonales y la radioinmunoterapia, pero estos tratamientos son ms selectivos que la quimioterapia o la radioterapia estndares. Por lo tanto, estas terapias no provocan algunos de los efectos secundarios txicos de los frmacos quimioteraputicos. Las terapias con vacunas son otro tipo de inmunoterapia que se est estudiando. Los investigadores estn trabajando en el desarrollo de vacunas diseadas para atacar las clulas del linfoma. Hasta el momento, las vacunas siguen en estado experimental. Para obtener ms informacin, consulte la hoja de informacin gratis de LLS titulada Informacin sobre la inmunoterapia. Intrarraqudeo. El espacio entre el recubrimiento o la membrana del sistema nervioso central (CNS, por sus siglas en ingls) y el cerebro o la mdula espinal. Esa membrana se llama meninges. En algunas situaciones, los frmacos se deben administrar directamente en el conducto vertebral cuando hay clulas cancerosas en las meninges. Este procedimiento se llama terapia intrarraqudea. Istopo radioactivo. Una forma de una molcula que emite radiacin. Ciertos tipos de radiacin pueden daar a las clulas cancerosas. Los mdicos utilizan istopos radioactivos para tratar el cncer en varias formas, entre ellas uniendo el istopo a anticuerpos. Los anticuerpos pueden unirse a la clula cancerosa y la radiacin la puede destruir. Leucocitos. Vea Glbulos blancos. Leucopenia. Disminucin de la concentracin de leucocitos (glbulos blancos) de la sangre por debajo de lo normal.

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Linfadenopata. Aumento de tamao de los ganglios linfticos. Linfocito. Un tipo de glbulo blanco que constituye el tipo de clula fundamental del sistema inmunitario del cuerpo. Existen tres tipos principales de linfocitos: linfocitos B, que producen anticuerpos para ayudar a combatir agentes infecciosos como bacterias, virus y hongos; linfocitos T, que tienen varias funciones, entre las que se incluye ayudar a los linfocitos B a producir anticuerpos; y las clulas citolticas naturales (NK, por sus siglas en ingls), que pueden atacar clulas infectadas por virus o clulas tumorales. Linfoma extraganglionar. Un linfoma que se ha extendido fuera de los ganglios linfticos a los rganos: la tiroides, los pulmones, el hgado, los huesos, el estmago o el sistema nervioso central. Los mdicos ajustan su enfoque teraputico si se ven afectados otros rganos fuera de los ganglios linfticos. Si se vieran afectados el cerebro, el hgado o los huesos, por ejemplo, el enfoque de tratamiento probablemente se centre en esas regiones. Si hay linfoma en cualquiera de los rganos, pero no en los ganglios linfticos ni en mltiples sitios linfticos, la enfermedad se denomina linfoma extraganglionar solitario. Linfoma extraganglionar solitario. Vea Linfoma extraganglionar. Macrfago. Vea Monocito (macrfago). Maduracin. Vea Hematopoyesis. Mdula. Vea Mdula sea. Mdula sea. Un tejido esponjoso que se encuentra en la cavidad central hueca de los huesos y en el que se forman las clulas sanguneas. Al llegar a la pubertad, la mdula sea de la columna vertebral, las costillas, el esternn, las caderas, los hombros y el crneo es la ms activa en la formacin de clulas sanguneas. En los adultos, los huesos de las manos, los pies, las piernas y los brazos no contienen mdula sea donde se produzca sangre. En estos sitios, la mdula se llena de clulas adiposas. Cuando las clulas de la mdula han madurado para transformarse en clulas sanguneas, entran en la sangre que pasa a travs de la mdula y son transportadas por todo el cuerpo. Meninges. Vea Intrarraqudeo. Micromatriz. Una cuadrcula bidimensional de molculas (que suelen ser genes de ADN o puntos de fragmentos de genes, aunque no siempre), por lo general dispuesta sobre un portaobjetos de vidrio o una oblea de silicona. Una micromatriz (tambin llamado chip de ADN) contiene entre 10,000 y 200,000 puntos de ADN microscpicos. Los cientficos usan una micromatriz para estudiar la expresin gnica y para aprender cules genes se expresan y cules no en determinadas circunstancias. Vea Perfiles de expresin gnica. Monocito (macrfago). Un tipo de glbulo blanco que representa entre el 5 y el 10 por ciento de las clulas en la sangre humana normal. Los monocitos y los neutrfilos son las dos clulas

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principales que ingieren y destruyen microbios en la sangre. Cuando los monocitos salen de la sangre y entran en el tejido, se convierten en macrfagos. El macrfago es el monocito en accin: puede combatir infecciones en los tejidos, ingerir clulas muertas (en esta funcin se denomina clula carroera, scavenger cell en ingls) y ayudar a los linfocitos en sus funciones inmunitarias. Monoclonal. Vea Clonal. Mutacin. Una alteracin en un gen como consecuencia de un cambio en una parte del ADN que representa ese gen. Una mutacin de clula reproductora est presente en el vulo o el espermatozoide, y se puede transmitir de padres a hijos. Una mutacin de clula somtica tiene lugar en una clula de un tejido especfico y puede provocar la proliferacin de clulas de ese tejido especfico hasta formar un tumor. La mayora de los tipos de cncer comienzan luego de una mutacin somtica. En la leucemia, el linfoma o el mieloma, una clula primitiva de la mdula sea o de un ganglio linftico sufre una o varias mutaciones somticas que provocan un tumor. Si la mutacin es consecuencia de una anomala cromosmica grave, como una translocacin, se puede detectar mediante un examen citogentico. A veces, la alteracin en el gen es ms sutil y requiere pruebas ms sensibles para identificar el oncogn. Neutrfilo. El principal fagocito (clula que ingiere microbios) de la sangre. El neutrfilo es la principal clula que combate infecciones. Los pacientes con ciertos tipos de cncer de la sangre, o que hayan recibido quimioterapia, no suelen tener cantidades suficientes de neutrfilos circulando en su torrente sanguneo. Una deficiencia grave de neutrfilos aumenta la susceptibilidad del paciente a las infecciones. Un neutrfilo puede llamarse polimorfonuclear o segmentado porque su ncleo tiene varios lbulos. Neutropenia. Disminucin de la concentracin de neutrfilos, un tipo de glbulo blanco, por debajo de lo normal. Oncogn. Gen mutado que constituye la causa de un cncer. Varios subtipos de leucemia mieloide aguda, de leucemia linfoblstica aguda y de linfoma, y casi todos los casos de leucemia mieloide crnica, se asocian con un oncogn. Onclogo. Un mdico que diagnostica y trata a pacientes con cncer. Por lo general, se trata de un internista que trata a pacientes adultos o de un pediatra que trata a nios. Los onclogos con especialidad en radioterapia se especializan en el uso de radioterapia para tratar el cncer, y los cirujanos onclogos se especializan en el uso de procedimientos quirrgicos para diagnosticar y tratar el cncer. Estos mdicos cooperan y colaboran unos con otros para proporcionar el mejor plan de tratamiento (ciruga, radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia) para el paciente. Pancitopenia. Disminucin, por debajo de lo normal, de la concentracin de los tres tipos principales de clulas sanguneas: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Patlogo. Un mdico que identifica enfermedades mediante el estudio de tejidos al

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microscopio. Un hematopatlogo es un tipo de patlogo que estudia las enfermedades de las clulas sanguneas observando frotis de sangre perifrica, aspiraciones y biopsias de mdula sea y ganglios linfticos y dems tejidos, y que usa su conocimiento experto para identificar enfermedades tales como el linfoma no Hodgkin. Adems de usar el microscopio, el hematopatlogo tambin usa valores de laboratorio, citometra de flujo y pruebas de diagnstico molecular para llegar al diagnstico ms preciso. El hematopatlogo trabaja muy de cerca con el hematlogo/onclogo que atiende al paciente y decide el mejor tratamiento segn el diagnstico. Perfiles de expresin gnica. Un mtodo de investigacin que usa tcnicas de micromatriz para identificar una combinacin de genes que se apagan o se prenden en respuesta a una afeccin especfica. Se puede usar un juego de genes en una muestra de tejido o de sangre para controlar los niveles de miles de genes a la vez. Los perfiles de expresin gnica se usan para identificar los subtipos de cncer y los factores de riesgo a fin de predecir la respuesta al tratamiento y saber qu pacientes podran correr un mayor riesgo de sufrir una recada de la enfermedad. El anlisis de micromatriz y sus tcnicas relacionadas tambin podran llevar al descubrimiento de nuevos objetivos de tratamiento. PICC o va PIC. Vea Catter venoso central de insercin percutnea. Plaquetas. Pequeas clulas sanguneas (de aproximadamente una dcima parte del volumen de los glbulos rojos) que se adhieren al sitio de una lesin de un vaso sanguneo, se unen unas a otras y sellan el vaso sanguneo daado para detener el sangrado. Trombocito es un sinnimo de plaqueta, y se usa a menudo como prefijo en trminos que describen trastornos plaquetarios, tales como trombocitopenia (muy pocas) o trombocitemia (demasiadas). Prueba de la antiglobulina. Procedimiento de laboratorio que puede identificar los anticuerpos en la superficie de los glbulos rojos o las plaquetas. Los pacientes con linfoma pueden elaborar anticuerpos contra sus propios glbulos rojos o plaquetas (autoanticuerpos). Estos anticuerpos podran causarle al paciente una anemia o un bajo conteo de plaquetas. La prueba de antiglobulina se puede usar para identificar la presencia de autoanticuerpos en las clulas sanguneas. Puerto (acceso venoso). Un pequeo dispositivo que se usa junto con un catter central para tener acceso a una vena. El puerto se coloca por debajo de la piel del trax. Una vez que el sitio cicatriza, no se necesitan vendajes ni cuidados especiales en casa. Para administrar medicamentos o elementos nutritivos, o para sacar muestras de sangre, el mdico o la enfermera introduce una aguja en el puerto a travs de la piel. Se puede aplicar una crema adormecedora en la piel antes de usar el puerto. Quimioterapia. El uso de sustancias qumicas (frmacos o medicamentos) para destruir las clulas malignas. A estos efectos se han desarrollado varias sustancias qumicas, y la mayora de ellas actan para daar el ADN de las clulas cancerosas. Cuando se daa el ADN, las clulas no pueden crecer ni sobrevivir. Una quimioterapia exitosa depende del hecho de que las clulas malignas son de algn modo ms sensibles a las sustancias qumicas que las clulas normales.
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Como las clulas de la mdula sea, del tubo digestivo, de la piel y de los folculos pilosos son las ms sensibles a estas sustancias qumicas, los daos a estos rganos causan los efectos secundarios comunes de la quimioterapia, como lceras bucales y cada del cabello. Los mdicos suelen usar combinaciones de varios frmacos para matar las clulas malignas. La combinacin de frmacos con distintos mecanismos de accin ayuda a prevenir la resistencia a los frmacos. La terapia combinada suele administrarse en ciclos que duran tres o cuatro semanas. Algunos frmacos se administran continuamente durante varios das, mientras que otros se usan de manera interrumpida, slo por algunos das durante el ciclo. A veces se administran dos combinaciones de frmacos en ciclos alternos. Las decisiones sobre el tipo de terapia que se utilizar se basan en la duracin del efecto del frmaco, la tolerancia del paciente al frmaco y el mantenimiento de las concentraciones adecuadas del frmaco en la sangre o en los tejidos. El tratamiento podra constar de seis o ms ciclos, y durar entre cuatro y 12 meses. Los frmacos se disuelven en un lquido y generalmente se administran al paciente por un catter intravenoso (IV) perifrico. Es posible que para algunos pacientes con NHL se utilice un puerto, un catter central o un catter venoso central, conocido como PICC o PIC, de insercin percutnea. Los ejemplos de los frmacos y las combinaciones de frmacos utilizadas en el tratamiento del NHL se muestran en las tablas 3 y 4 de las pginas 18 y 19. Radioinmunoterapia. Vea Inmunoterapia. Radioterapia. Es el uso de rayos X y otras formas de radiacin en el tratamiento. La radioterapia puede resultar til en el tratamiento del linfoma localizado. Pocos casos de linfoma no Hodgkin se tratan slo con radioterapia, porque las clulas del linfoma tienden a extenderse ampliamente por el cuerpo. La radioterapia puede ser una adicin importante al tratamiento cuando existen masas particularmente grandes de linfoma en una zona localizada, o cuando ganglios linfticos grandes locales estn comprimiendo o invadiendo rganos o estructuras normales y la quimioterapia no puede controlar el problema. Reaccin de injerto contra husped (GVHD, por sus siglas en ingls). Es el ataque inmunitario efectuado por linfocitos de la mdula o la sangre de un donante (el injerto) contra los tejidos del receptor (el husped). Las clulas inmunitarias ms comprometidas en esta reaccin son los linfocitos T del donante, presentes en la sangre o la mdula del donante, que es la fuente de clulas madre. Los sitios principales de lesin son la piel, el hgado y el tubo digestivo. Esta reaccin no ocurre en trasplantes entre gemelos idnticos. La reaccin tal vez pueda ser mnima en personas con mayor compatibilidad, o grave en personas entre las cuales exista una menor compatibilidad. Estas reacciones estn mediadas en parte por antgenos que no se encuentran en el sistema principal de los antigenos leucocitarios humanos (HLA), y su compatibilidad no puede establecerse antes del trasplante. Por ejemplo, en el caso de un donante de clulas madre de sexo femenino y un receptor de sexo masculino, puede que los factores producidos por los genes en el cromosoma Y del receptor de sexo masculino sean percibidos como extraos por las clulas del donante de sexo femenino, que no comparten los genes del cromosoma Y. Este

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hecho no prohbe que el donante sea de sexo femenino y el receptor de sexo masculino, pero aumenta el riesgo de una reaccin inmunitaria. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en ingls). Una tcnica para ampliar cantidades mnimas de ADN o ARN, para poder determinar o estudiar el tipo especfico de ADN o ARN. Esta tcnica se ha vuelto til para detectar una concentracin muy baja de clulas cancerosas residuales que sea demasiado baja como para verse con un microscopio. La tcnica de PCR puede detectar la presencia de una clula de linfoma entre quinientas mil y un milln de clulas que no son de linfoma. La PCR requiere de una anomala o un marcador de ADN (o de ARN) especfico, como un oncogn, en las clulas de linfoma, a fin de usarlos para identificar las clulas residuales anormales. Recidiva (recada). La reaparicin de una enfermedad despus de haber estado en remisin luego del tratamiento. Remisin. La desaparicin de indicios de una enfermedad, por lo general como resultado de un tratamiento. Los trminos completa y parcial algunas veces se usan para modificar el trmino remisin. Remisin completa quiere decir que ha desaparecido todo indicio de la enfermedad. Remisin parcial quiere decir que la enfermedad ha mejorado notablemente por el tratamiento, pero que an hay indicios residuales de la misma. Para obtener un beneficio a largo plazo generalmente se requiere una remisin completa, especialmente en casos de linfoma progresivo. Reordenacin del gen BCL-2. Reordenaciones del gen BCL-2 que tienen lugar en las clulas B y se encuentran en muchos casos de linfoma folicular y linfoma difuso de clulas B grandes, como tambin en otros tipos de cncer. La reordenacin del gen BCL-2 se asocia con una translocacin cromosmica, t(14;18) (q32;q21), que coloca al BCL-2 (que normalmente est en el cromosoma 18) junto a la regin de unin (JH) del locus de la cadena pesada de la inmunoglobulina (que normalmente est en el cromosoma 14). La reordenacin provoca un alto nivel de expresin de la protena BCL-2. La sobreexpresin de la protena BCL-2 otorga a las clulas del linfoma una ventaja de supervivencia, al inhibir la muerte celular. La sobreexpresin de la protena BCL-2 puede ocurrir sin que se detecte una reordenacin del gen BCL-2. Resistencia a mltiples frmacos (MDR, por sus siglas en ingls). Es la caracterstica de las clulas que las hace resistentes a los efectos de varias clases de frmacos diferentes. La resistencia a los frmacos proviene de la expresin de genes que dirigen la formacin de grandes cantidades de una protena que evita que los frmacos acten sobre las clulas cancerosas. Si el gen o los genes involucrados no se expresan o se expresan dbilmente, las clulas sern ms sensibles a los efectos del frmaco. Si hay una alta expresin de los genes, las clulas sern menos sensibles a los efectos del frmaco. Vea Oncogn. Resistencia al tratamiento. La capacidad de las clulas de proliferar a pesar de su exposicin a una sustancia qumica que generalmente destruye las clulas o inhibe su proliferacin. El linfoma refractario es la circunstancia en la que un porcentaje de clulas cancerosas resiste los efectos

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dainos de uno o varios frmacos. Las clulas desarrollan una resistencia a los frmacos de varias maneras distintas. Vea Resistencia a mltiples frmacos. Resonancia magntica (MRI, por sus siglas en ingls). Esta tcnica proporciona imgenes detalladas de las estructuras corporales. Difiere de una tomografa computarizada en que el paciente no queda expuesto a rayos X. Las seales generadas en los tejidos en respuesta a un campo magntico producido por el instrumento se convierten, por computadora, en imgenes de las estructuras corporales. Por lo tanto, se puede medir el tamao y determinar cambios de tamao de los rganos, como los ganglios linfticos, el hgado y el bazo, o de las masas tumorales. Sistema linftico. Este sistema consta de ganglios linfticos, el timo (durante las primeras dcadas de vida), los conductos linfticos, el tejido linftico de la mdula sea, el tubo digestivo, la piel y el bazo, y los linfocitos T, los linfocitos B y las clulas citolticas naturales (NK, por sus siglas en ingls) contenidos en dichos sitios. Suero. Vea Deshidrogenasa lctica. Terapia con anticuerpos monoclonales. Vea Inmunoterapia. Terapia de vacunas. Vea Inmunoterapia. Tomografa computarizada (CT, por sus siglas en ingls). Una tcnica de anlisis por imgenes de tejidos y rganos del cuerpo. Las transmisiones de rayos X se convierten en imgenes detalladas, utilizando una computadora para sintetizar los datos de los rayos X. Las imgenes se muestran en un corte transversal del cuerpo en cualquier nivel, desde la cabeza hasta los pies. Una tomografa computarizada del trax o del abdomen permite la deteccin de un ganglio linftico, hgado o bazo inflamados. Se puede usar una tomografa computarizada para medir el tamao de stas y otras estructuras durante y despus del tratamiento. Tomografa por emisin de positrones (PET, por sus siglas en ingls). Un procedimiento utilizado para obtener imgenes de masas de linfoma. En esta tcnica se marca la glucosa, un tipo de azcar, con un radioistopo (como el flor-18) que emite positrones. La utilizacin de azcar es mayor en las clulas de linfoma que en el tejido normal y entonces el istopo se concentra en las zonas de linfoma. La ubicacin de los sitios de linfoma en el cuerpo se puede identificar mediante la deteccin de la emisin intensa de las partculas de positrones. La PET se combina con la TC para establecer la ubicacin exacta de las masas de linfoma y, en comparacin con otros procedimientos de diagnstico por imagen, la PET puede detectar masas de linfoma mucho ms pequeas. En algunos casos, el linfoma que ha recibido tratamiento exitoso puede convertirse en tejido fibroso que se ve como una masa en los estudios de diagnstico por imagen, llevando quiz al mdico a pensar que el tratamiento no surti efecto. Como el tejido del linfoma no es fibroso y las cicatrices (principalmente fibrosas) no absorben la glucosa marcada

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con flor-18, la PET puede distinguir el linfoma residual del tejido cicatrizado sano. La PET se usa cada vez ms, tanto para estadificar el linfoma como para evaluar la respuesta al tratamiento. Toxina. Una sustancia derivada natural que es venenosa para las clulas. Una toxina se puede unir a los anticuerpos que luego se unen a las clulas cancerosas. La toxina puede matar las clulas cancerosas. Transfusin de plaquetas. La transfusin de plaquetas de un donante que podra ser necesaria como apoyo para algunos pacientes que reciben tratamiento para el NHL. Las plaquetas pueden extraerse de varios donantes no emparentados y administrarse como plaquetas extradas de donantes escogidos al azar. Se necesitan las plaquetas de aproximadamente seis donantes de una unidad de sangre cada uno, para elevar en forma considerable la cantidad de las plaquetas de un receptor. Pueden obtenerse suficientes plaquetas de un solo donante mediante un procedimiento denominado afresis. Esta tcnica extrae las plaquetas de grandes volmenes de sangre a medida que pasa a travs de la mquina de afresis. Los glbulos rojos y el plasma se devuelven al donante. La ventaja de recibir plaquetas de un solo donante es que el paciente no se expone a los distintos antgenos de las plaquetas de diferentes personas y tiene por eso menos probabilidades de producir anticuerpos contra las plaquetas del donante. La transfusin de plaquetas con HLA compatible puede provenir de un donante emparentado que tenga un tipo de tejido con HLA idntico o muy similar. Translocacin. Una anormalidad de los cromosomas en las clulas de la mdula sea o los ganglios linfticos que ocurre cuando se desprende una parte de un cromosoma y se adhiere al extremo de otro cromosoma. En una translocacin balanceada, se intercambia el material gentico entre dos cromosomas distintos sin ganancia ni prdida de informacin gentica. Cuando tiene lugar una translocacin, se altera el gen en el que ocurre la ruptura. Esta es una forma de mutacin somtica que tal vez pueda transformar al gen en un oncogn (gen que causa cncer). Vea Mutacin. Trasplante de clulas madre de intensidad reducida. Una forma de alotrasplante que actualmente se encuentra en etapa de ensayo clnico (vea la pgina 36). En un trasplante de intensidad reducida (tambin llamado trasplante no mieloablativo de clulas madre), los pacientes reciben dosis inferiores de frmacos de quimioterapia y/o radioterapia como preparacin para el trasplante. Se usan frmacos inmunosupresores para evitar el rechazo del injerto (tejido del donante) y el injerto de los inmunocitos del donante puede permitir que estas clulas ataquen la enfermedad (efecto de injerto contra el linfoma). Se necesitan ms estudios para determinar la eficacia de este tratamiento en los pacientes con NHL. Tambin hay estudios en curso para determinar la utilidad del trasplante de clulas madre de intensidad reducida en pacientes mayores. Para obtener ms informacin sobre todos los tipos de trasplante de clulas madre, consulte la publicacin gratis de LLS titulada Trasplante de clulas madre sanguneas y de mdula sea. Trasplante de mdula sea. Vea Alotrasplante de clulas madre, Autotrasplante de clulas madre.

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Trasplante no mieloablativo de clulas madre. Vea Trasplante de clulas madre de intensidad reducida. Trombocito. Vea Plaquetas. Trombocitopenia. Disminucin de la concentracin de plaquetas en la sangre por debajo de lo normal. Velocidad de sedimentacin. Una prueba de sangre que mide la velocidad con la cual se sedimentan los glbulos rojos (eritrocitos) en un tubo de ensayo en el lapso de 1 hora. Se hace una prueba de velocidad de sedimentacin para averiguar si existe inflamacin en el cuerpo, para controlar la evolucin de una enfermedad o para ver lo bien que est funcionando un tratamiento. Esta prueba tambin se llama velocidad de sedimentacin eritroctica (ESR, por sus siglas en ingls), velocidad de sedimentacin globular o tasa de sedimentacin eritroctica.

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Ms informacin
Las publicaciones gratuitas de LLS incluyen: Blood Transfusion Farmacoterapia y manejo de los efectos secundarios Fertilidad Informacin sobre el linfoma perifrico de clulas T Linfoma cutneo de clulas T Linfoma de clulas del manto Los ensayos clnicos para el cncer de la sangre Macroglobulinemia de Waldenstrm Trasplante de clulas madre sanguneas y de mdula sea Las publicaciones con ttulos en espaol estn actualmente disponibles en espaol. Puede leer y descargar estas y otras publicaciones de LLS en espaol visitando www.lls.org/#/espanol/materiales, o puede pedirlos comunicndose con un especialista en informacin de LLS al (800) 955-4572. Referencias Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Waldron W, Ruhl J, Howlader N, Tatalovich Z, Cho H, Mariotto A, Eisner MP, Lewis DR, Cronin K, Chen HS, Feuer EJ, Stinchcomb DG, Edwards BK, eds. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007/, basado en la presentacin de datos del SEER en noviembre de 2009, publicados en el sitio web del SEER en 2010. Barr P, Fisher R, Friedberg J. The role of bortezomib in the treatment of lymphoma. Cancer Investigation. 2007;25:766-775. Bloor AJ, Thomson K, Chowdhry N, et al. High response rate to donor lymphocyte infusion after allogeneic stem cell transplantation for indolent non-Hodgkin lymphoma. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2008;14:50-58. DeAngelo DJ. Nelarabine for the treatment of patients with relapsed or refractory T-cell acute lymphoblastic leukemia or lymphoblastic lymphoma. Hematology/Oncology Clinics of North America. 2009;23(5):1121-1123, vii-viii. Hoelzer D, Gkbuget N. T-cell lymphoblastic lymphoma and T-cell acute lymphoblastic leukemia: a separate entity? Clinical Lymphoma, Myeloma and Leukemia. 2009; (9 supl. 3):S214-S221.
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Jacobs SA, Foon KA. The expanding role of rituximab and radioimmunotherapy in the treatment of B-cell lymphomas. Expert Opinion on Biological Therapy. 2007;7:1749-1762. Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Prchal J, Seligsohn U. Williams Hematology. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill Professional; 2010:chap 98,100-106. Reilly KM, Kisor DF. Prole of nelarabine: use in the treatment of T-cell acute lymphoblastic leukemia. OncoTargets and Therapy. 2009;2:219-228. Sandlund JT. Should adolescents with NHL be treated as old children or young adults? Hematology/the Education Program of the American Society of Hematology. 2007; 2007: 297-303. Schaefer-Cutillo J, Friedberg JW, Fisher RI. Novel concepts in radioimmunotherapy for non-Hodgkins lymphoma. Oncology. 2007;21:203-212. van Oers MH. Rituximab maintenance in indolent lymphoma: indications and controversies. Current Oncology Reports. 2007;9:378-383. Agradecimientos La Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma expresa su gratitud, por su revisin crtica y sus importantes contribuciones al material presentado en esta publicacin, a: Jonathan W. Friedberg, MD, MMSc Profesor de medicina University of Rochester Jefe, Divisin de hematologa/oncologa James P. Wilmot Cancer Center Rochester, New York y Lynn Rich, MS, NP Programa sobre el linfoma James P. Wilmot Cancer Center Rochester, New York

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Nuestra misin: curar la leucemia, el linfoma, la enfermedad de Hodgkin y el mieloma, y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
LLS es una organizacin sin fines de lucro que depende de la generosidad de las contribuciones particulares, corporativas y de fundaciones para continuar con su misin.

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