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A ESPAN OLA CIRUGI

www.elsevier.es/cirugia

culo especial Art

ndices prono sticos de mortalidad postoperatoria I en la peritonitis del colon izquierdo

Domenico Fraccalvieri y Sebastiano Biondo
Unidad de Cirug a Colorrectal, Servicio de Cirug a General y Digestiva, Hospital Universitari de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan a

n del art informacio culo

Historia del art culo: Recibido el 12 de febrero de 2009 Aceptado el 25 de marzo de 2009 On-line el 12 de mayo de 2009 Palabras clave: lica Peritonitis co n co lica Perforacio n Sistemas de puntuacio sticos Factores prono

r e s u m e n
n del colon izquierdo conlleva mortalidad y La peritonitis secundaria a perforacio n de factores de riesgo de mortalidad postoperatoria morbilidad elevadas. La identicacio n de sistemas de puntuacio n con signicado prono stico que han ha llevado a la elaboracio sido aplicados a diferentes escenarios cl nicos y alguno ha sido disen camente ado espec para pacientes quiru rgicos. Los ndices de gravedad permiten cuanticar y predecir el riesgo de morbilidad y metros siolo gicos, anal n es una mortalidad segu n para ticos o cl nicos, y su aplicacio lida y rigurosa para medir la probabilidad de complicaciones y mortalidad forma va postoperatoria. n que pueda proporcionar una estimacio n objetiva del El uso de un sistema de puntuacio riesgo individual de mortalidad postquiru rgica del paciente es una gran ayuda para una n de la estrategia terape utica y para la gestio n de recursos sanitarios, correcta planicacio principalmente ante enfermos que requieren estancia y tratamiento en unidades de cuidados intensivos. & 2009 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.

Scoring systems for postoperative mortality in left colonic peritonitis abs tra ct
Keywords: Colonic peritonitis Colonic perforation Scoring systems Prognostic factors Left colonic perforation is associated with high mortality and morbidity. The identication of risk factors for postoperative mortality led to the development of scoring systems with prognostic values that have been used in various clinic situations and some of which were designed specically for surgical patients. Severity index allows the mortality and morbidity risk to be quantied and predicted based on physiological, analytical or clinical factors; its application is a valid and rigorous method to calculate the probability of complications and postoperative death. The use of a score system that can provide an objective assessment of individual postoperative death risk is an important aid for an accurate planning of treatment and for management of health resources, mainly where patients may need intensive care. & 2009 AEC. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

nico: dofrac@yahoo.es (D. Fraccalvieri). Correo electro 0009-739X/$ - see front matter & 2009 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ciresp.2009.02.006

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n Introduccio
n del colon izquierdo es La peritonitis secundaria a perforacio un escenario cl nico relacionado con elevados ndices de mortalidad y morbilidad a pesar del progreso alcanzado en el manejo de los procesos infecciosos de origen intraabdominal mbitos de la anestesioy de las mejoras conseguidas en los a log a, la cirug a y la terapia intensiva postoperatoria. s precisos medios La disponibilidad de nuevos y ma sticos, la mejora general en la indicacio n quiru diagno rgica y cnicas operatorias han contriel perfeccionamiento de las te buido a disminuir la incidencia de complicaciones y mortalidad postoperatorios respecto al pasado. Las tasas de mortalidad var an entre el 5 y el 35% segu n las series n de la etiolog publicadas y en funcio a y el tipo de procedimiento quiru rgico aplicado16. La supervivencia a corto plazo de los pacientes con n del colon izquierdo peritonitis secundaria a perforacio n entre distintos factores: edad, sexo, depende de la relacio estado general, coexistencia de otras enfermedades, etiolog a n de la de la enfermedad, grado y tiempo de evolucio n peritonitis. Debido a la mayor longevidad de la poblacio general, con mayor frecuencia que en el pasado, los servicios de urgencias atienden a pacientes de edad muy avanzada y con mayor comorbilidad, especialmente de tipo respiratorio y n que aumenta los casos de lesiones cardiovascular, situacio licas de etiolog mica. El paciente anciano derivado co a isque desde un centro de acogida o de convalecencia, a veces, llega s de haberse iniciado el cuadro de al hospital d as despue peritonitis y en precarias condiciones cl nicas, con sepsis avanzada. Un eventual estado de inmunodeciencia conge nito o adquirido, secundario a tratamiento sustitutivo con picos o inmunosupresores tras el corticoides o quimiotera s vulnerable al trasplante, hace que el paciente sea ma mica es proceso infeccioso: la respuesta inamatoria siste decitaria, la cl nica suele ser at pica y poco llamativa y, n terafrecuentemente, comporta un retraso en la actuacio ncer perforado, la alteracio n inmuni utica7. En caso de ca pe n taria inducida por la neoplasia se sumar a a la repercusio lica determinada por la sepsis, con empeoramiento metabo stico. del prono La relevancia cl nica de la peritonitis secundaria a perfora n co lica ha motivado, desde hace muchos an cio os, la n de factores de riesgo con signicado prono stico identicacio de mortalidad postoperatoria. Los primeros factores estudia dicas dos han sido la edad del paciente, las enfermedades me ptico, la insuciencia orga nica, el concomitantes, el shock se n de la perforacio n y el origen de la tiempo de evolucio peritonitis810.

ndices prono sticos de morbimortalidad I

Los primeros ndices de gravedad de la enfermedad fueron elaborados a partir de los an os sesenta con el sito de cuanticar y predecir el riesgo general de propo metros siolo gicos y morbilidad y mortalidad segu n para cadas se han propuesto diferentes anal ticos. En las u ltimas de n con signicado prono stico ndices y sistemas de puntuacio

de mortalidad. Se han establecido, principalmente, en pacientes en estado cl nico cr tico y alguno ha sido disen ado de forma espec ca para enfermos quiru rgicos11. Se han aplicado diferentes clasicaciones para escenarios cl nicos espec cos, como el ndice de Ranson12 para la 13 tica. pancreatitis o el de Child para la insuciencia hepa Muchos autores han estudiado variables de forma aislada y ptico o las enfermedades han observado que el shock se concomitantes son factores predictivos de mortalidad post n co lica8,9. Se han identicado operatoria en la perforacio diferentes factores de riesgo con valor predictivo de morbilidad y mortalidad postoperatorias y se han elaborado ndices sticos va lidos para pacientes quiru prono rgicos, aunque no espec cos de los procedimientos de urgencia ni de la enfermedad colorrectal. n de la American Society of Anesthesiologist La clasicacio (ASA) se ha utilizado ampliamente desde 196314. A pesar de n pobremente denida y subjetiva, difeser una clasicacio n entre el grado rentes estudios han demostrado la relacio n se ha ASA y la mortalidad postoperatoria9,15,16. Tambie n relacionados demostrado que el grado ASA y la edad esta directamente con la estancia hospitalaria, el ndice de complicaciones postoperatorias y el nu mero de visitas dicas despue s del alta17. El Cardiac Risk Index (CRI), me disen a la probabilidad de complica ado por Goldman, evalu gicas en pacientes sometidos a cirug ciones cardiolo a no card aca18. El Prognostic Nutritional Index (PNI) fue elaborado para predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias segu n el estado nutricional preoperatorio: las concentracio ricas de albu nes se mina y transferrina, el grosor del pliegue nea, medida como tiempo tricipital y la hipersensibilidad cuta n intrade rmica de diferentes ant de respuesta a la inyeccio genos, se relacionan con el desarrollo de sepsis postoperatoria y muerte. El PNI puede emplearse para seleccionar a pacientes que pueden recibir soporte nutricional preoperato el Mortality rio o postoperatorio19. En 1985 se describio Prediction Model (MPM), que considera, como factores de riesgo de mortalidad postoperatoria, la edad, la frecuencia n arterial sisto lica, el ingreso de tipo card aca, la presio n anterior al quiru rgico y urgente, si ha habido reanimacio ingreso, la malignidad del proceso, la insuciencia renal nica, la historia de ingreso previo en unidad de cuidados cro intensivos, las infecciones y el estado de coma20. Posteriormente, este ndice fue modicado a MPM II para pacientes con sepsis21. Sepsis Score22, Sepsis Severity Score23 y Progndices con valor predictivo de nostic Index24 son otros mortalidad: fueron disen camente para pacientes ados espec con sepsis, pero no han sido muy utilizados. El APACHE II (Acute Physiologic And Chronic Health ndice de gravedad con Evaluation)25 es, probablemente, el stico ma s conocido y empleado en la signicado prono ctica cl pra nica. Fue disen ado especialmente para pacientes con enfermedad severa ingresados en unidades de cuidados metros intensivos; utiliza 12 variables que incluyen para gicos, cl micos, y considesiolo nicos, anal ticos y hemodina ra, por cada variable, el peor de los valores registrados durante las primeras 24 h del ingreso. El APACHE II es un n muy va lido y se ha demostrado su sistema de puntuacio utilidad en enfermos con sepsis de origen intraabdominal n entre aptos para cirug a, con un alto grado de correlacio

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n y mortalidad26,27. Sin embargo, no es un puntuacio ndice espec co para pacientes quiru rgicos, no considera el signi stico de factores relacionados con la intervencado prono n, como las caracter cio sticas del l quido peritoneal y el origen de la peritonitis, y no distingue entre cirug a urgente y reas de urgencias en electiva. Su manejo resulta dif cil en las a metros de obtencio n compleja cuanto contempla algunos para n y que limitan su aplicacio n a los que precisan monitorizacio pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Hay estudios que concluyen que este ndice proporciona stico cuando se aplica a pacientes mejor signicado prono sometidos a cirug a de urgencia respecto a los intervenidos de forma electiva28. Por otra parte, hay quien considera que el APACHE II infravalora la mortalidad en los enfermos no quiru rgicos y en los quiru rgicos de alto riesgo, mientras que sobrestima la posibilidad de fallecimiento en los pacientes de bajo riesgo28. n de mejorar la El APACHE III fue elaborado con intencio n de riesgo de mortalidad del APACHE II que, segu prediccio n los autores, subestimaba el impacto en la mortalidad gicas como, por hospitalaria de algunas variables siolo n arterial29. Se incorporaron otros ejemplo, la hipotensio metros, como la diuresis, las concentraciones se ricas de para nica albu mina, bilirrubina, urea y glucosa, la enfermedad cro n del paciente antes del inicio del de base, la ubicacio tratamiento intensivo (domicilio, otro hospital o departamen fano), el motivo de ingreso y la distincio n entre to, quiro cirug a urgente y electiva. El mayor nu mero de variables n de datos ma s ardua y, conlleva el problema de una recoleccio s sujeta a errores. El riesgo de mortalidad por lo tanto, ma hospitalaria puede ser estimado solamente para grupos neos de pacientes y no de forma individual; adema s, homoge es aplicable a pacientes con enfermedades comunes, mientras que en caso de enfermedad inusual o rara el sistema no n del riesgo adecuada e igualpuede ofrecer una estimacio mente precisa. El ndice POSSUM (Physiological and Operative Score for the enUmeration of Mortality and morbidity) fue descrito por metros Copeland et al30 en 1991. Se identicaron 12 para gicos y 6 operatorios como factores de riesgo de siolo mortalidad y morbilidad y se utilizaron para elaborar un n. La estimacio n del riesgo de mortalisistema de puntuacio n de un complejo me todo dad se obtiene mediante la aplicacio lisis estad n de tipo exponencial. Este de ana stico de regresio cr cnica de ca lculo sistema recibio ticas por no utilizar una te ndar, por la dicultad de valorar el riesgo individual de esta stico de morbimortalidad31 y porque sobrestimaba el prono mortalidad en pacientes de bajo riesgo quiru rgico32. Con el n de mejorar estos aspectos, Whiteley et al aportaron modi lculo de las variables caciones en la metodolog a de ca originarias y elaboraron el P-POSSUM (Portsmouth predictor lisis de regresio n de tipo modication)32, que emplea un ana lineal, de menor complejidad. Estos ndices fueron considerados u tiles en cuanto, a diferencia de otros sistemas ya en gicos como quiru uso, reun an tanto criterios siolo rgicos. Estudios posteriores revelaron que ambos sistemas, POSSUM n de mortalidad y P-POSSUM, sobrestimaban la prediccio postoperatoria en los pacientes sometidos a cirug a colorrectal electiva, mientras que la subestimaban en los pacientes sometidos a cirug a colorrectal urgente33. Esta falta de

n motivo la elaboracio n de un s espec precisio ndice ma co, como el CR-POSSUM (Colorectal POSSUM)33, utilizado en la ncer. No obstante POSSUM, cirug a colorrectal por ca P-POSSUM y CR-POSSUM hayan sido ampliamente empleados para estudios de mortalidad y morbilidad en diferentes escenarios quiru rgicos y para comparar resultados entre diferentes pa ses y sistemas sanitarios34, se trata de sistemas que no son espec cos de procedimientos quiru rgicos urgentes y no consideran variables operatorias como el tipo y el n. grado de la peritonitis o la causa de la perforacio Un inconveniente comu n a los ndices descritos es que metros anal incluyen datos de laboratorios o para ticos y de n de o rgano que no siempre tienen correlacio n directa funcio n de un proceso infeccioso con el inicio y la progresio intraabdominal, con el desarrollo de una peritonitis y la n de una situacio n de sepsis. Otra desventaja es instauracio que su disen o y sus variables tienen como objetivo determinar resultados en grupos de enfermos con caracter sticas cl nicas similares, mientras que no permiten estudiar el riesgo de mortalidad individual del paciente35. n ideal debe poder aplicarse con el Un sistema de puntuacio mismo rigor tanto en departamentos de medicina intensiva n como en las unidades de urgencias o de hospitalizacio convencional de hospitales de diferente nivel asistencial; ctico y fa cil de usar, reproducible, y su ca lculo, debe ser pra gil y ra pido. Las variables a considerar deben ser datos o a factores objetivos y espec cos para que, posteriormente, se puedan comparar resultados entre cirujanos y hospitales diferentes. Un elemento que contribuye a mejorar el poder n de gravedad es su predictivo de un sistema de puntuacio n con la enfermedad y el contexto especicidad en relacio cl nico, emergente-urgente o electivo. El Mannheim Peritonitis Index (MPI) ha sido el primer n de gravedad disen sistema de puntuacio ado con el n de stico de mortalidad postopeevaluar y proporcionar el prono ratoria individual de pacientes con peritonitis y que pueden recibir tratamiento quiru rgico. Descrito en 1987 por Wacha et lisis de 20 posibles factores al10, fue elaborado mediante ana de riesgo prequiru rgicos e intraoperatorios, de los cuales solamente 8 resultaron tener relevancia signicativa. La en relacio n con severidad de la sepsis intraabdominal esta nico, la presencia variables como la edad, el sexo, el fallo orga n neopla sica, la duracio n de la peritonitis, el origen de lesio lico de la perforacio n, la extensio n de la peritonitis y extraco lisis multivalas caracter sticas del l quido peritoneal. El ana que los factores de mayor relevancia cl riable demostro nica nico preoperatorio y la peritonitis purulenta eran el fallo orga o fecaloidea. El MPI ha sido ampliamente utilizado en numerosos centros y aplicado a diferentes escenarios quiru rgicos, y su ecacia ha sido evaluada en mu ltiples estudios, ntrico36. Estudios comparativos han algunos de tipo multice demostrado que su poder predictivo de mortalidad postoperatoria es superponible al APACHE II36,37. Sus principales cil aplicacio n al ventajas se deben a que es un sistema de fa n del riesgo individual de mortalidad: ofrecer una estimacio cada variable puede calcularse en condiciones cl nicas pidamente, sin ayuda te cnica y se registra habituales, ra n. Es un u nicamente al momento de la intervencio ndice espec co para pacientes con peritonitis de manejo quiru rgi metros operatorios co urgente y atribuye signicado a para

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n del exudado peritoneal como las caracter sticas y la extensio n de la peritonitis. Sin embargo, con y el tiempo de evolucio respecto a las variables que el sistema tiene en cuenta, lico de la peritonitis no sea sorprende que el origen co considerado como factor de gravedad, ya que no incrementa n y, por consecuencia, no se relaciona con una la puntuacio mayor mortalidad. Por el mismo motivo, resulta dif cil entender el amplio uso que se hace de este sistema de n en los estudios de mortalidad en peritonitis de puntuacio lica. origen co En el an o 2000 se ha descrito un nuevo sistema de n para la peritonitis, el Left Colonic Peritonitis puntuacio Severity Score (PSS), elaborado de forma espec ca para la n del colon izquierdo y basado en para metros perforacio li gicos y quiru objetivos siopatolo rgicos38. Mediante un ana n log la relacio n sis de regresio stica univariable se evaluo sticos, previamente estudiaentre diferentes factores prono dos y descritos por otros autores, y la mortalidad postoperatoria. Las variables estad sticamente signicativas en n con mayor mortalidad fueron la edad 470 an relacio os, el nica grado ASA IIIIV, la presencia de insuciencia orga mica o peritonitis purulenta difusa preoperatoria, colitis isque lisis o fecal y el eventual estado de inmunodeciencia. El ana , como factores de peor prono stico, el multivariable identico nico preoperatorio, motivo por el grado ASA IV y el fallo orga n, que puede cual estas condiciones incrementan la puntuacio variar entre 6 y 14. Recientemente, un estudio prospectivo, que compara el poder predictivo de mortalidad del sistema PSS y del sistema MPI en pacientes intervenidos por n del colon izquierdo, ha analizado el signicado perforacio stico del PSS39. Ambos sistemas han resultado ser prono adecuados para identicar a los pacientes con mayor riesgo lisis descriptivo de mortalidad postoperatoria, aunque el ana s preciso de los resultados ha evidenciado que el PSS es ma que el MPI en predecir la mortalidad postquiru rgica, especialmente en los enfermos con puntuaciones intermedias. En casos seleccionados, ante puntuaciones de PSS entre 6 y 8, la n con anastomosis primaria se indicar reseccio a como n, mientras que con un valor de procedimiento de eleccio PSS elevado (1214) deber a realizarse una cirug a menos n de Hartmann. Hay controveragresiva, como la intervencio cnica operatoria, en el caso de sias, en cuanto al tipo de te registrar puntuaciones de PSS intermedias entre 9 y 11. n objetivos y fa ciles de PSS y MPI son sistemas de puntuacio calcular en condiciones habituales, que permiten seleccionar y clasicar a los pacientes segu n el riesgo individual de mortalidad. Sin embargo, una importante caracter stica diferencial entre ambos es que el sistema PSS ha sido elaborado espec camente para aplicarlo a pacientes con pticas del colon izquierdo como consecomplicaciones se n, mientras que el MPI es un cuencia de una perforacio ndice lido en peritonitis de cualquier etiolog va a. Esta prerrogativa, n de variables que reejan el estado unida a la inclusio gico del paciente en el momento de la cirug siopatolo a, aumenta el signicado cl nico del PSS como ndice predictivo de mortalidad postoperatoria. Factores como la edad avanzada y la peritonitis generalizada no son contraindicaciones n co lica con anastomosis primaria, absolutas para la reseccio stico la mientras que adquieren signicado de mal prono nica preoperatoria, un eventual estado de insuciencia orga

n isque mica del inmunodeciencia y la presencia de lesio colon.

n Discusio
n objetiva del riesgo La posibilidad de obtener una estimacio individual de morbimortalidad postoperatoria mediante una n cl valoracio nica preoperatoria es de gran ayuda para una n de la estrategia terape utica y para la correcta planicacio n de recursos sanitarios, tecnolo gicos y farmacolo gicos gestio de alto coste, principalmente ante pacientes que requieren estancia y tratamiento en unidades de cuidados intensivos. Las tasas brutas de mortalidad son recursos comu nmente usados para comparar resultados quiru rgicos entre diferentes centros y sistemas sanitarios, pero representan indicadores limitados y potencialmente engan osos de calidad asisten n con signicado cial40,41. El uso de un sistema de puntuacio stico de mortalidad proporciona una forma ma s objeprono tiva y rigurosa para medir la probabilidad de complicaciones y s del ingreso y del tratamiento me dico o fallecimiento despue n quiru rgico aplicado. El empleo de sistemas de puntuacio como el PSS es una recurso u til a la hora de elegir y modular el n de las caracter tratamiento quiru rgico en funcio sticas n cl nicas del paciente y de su enfermedad. Su aplicacio permite identicar a enfermos que, por su bajo riesgo de ticamortalidad postoperatoria, se pueden beneciar, sistema mente, de una cirug a urgente con anastomosis primaria; s, facilita la seleccio n de pacientes aptos para recibir adema n cl un proceso de optimizacio nica preoperatoria que puede contribuir a mejorar la supervivencia a corto plazo. En el mbito de la cirug a a urgente, cuando es frecuente la uticas repentinas en el necesidad de tomar decisiones terape mismo acto quiru rgico, adquiere enorme importancia poder n prono stica ra pida, a gil y, al mismo realizar una valoracio tiempo, exhaustiva y cuidadosa del paciente. n predictor de Un ndice o un sistema de puntuacio metros objetivos que mortalidad ideal debe basarse en para reejen las condiciones cl nicas del paciente en el momento n y que consideran el estado siopatolo gico de la intervencio previo a la cirug a: los resultados de laboratorios, frecuentemente, no se correlacionan con la gravedad de la peritonitis. s, debe ser fa cil de aplicar y calcular, reproducible en Adema condiciones habituales y debe tener elevadas especicidad y n es una variable a sensibilidad. La etiolog a de la perforacio tener en cuenta, ya que hay evidencia de que la inmunode ncer y lesio n isque mica del colon ciencia relacionada con ca aumentan la mortalidad del proceso. cnica quiru La te rgica no inuye de forma relevante en la n del colon supervivencia de los pacientes con perforacio izquierdo42. La morbimortalidad de los pacientes con peritonitis de grado 3 y 4 de Hinchey tratados con procedimiento de Hartmann no es menor que la de los intervenidos por n y anastomosis primaria: en la literatura se comureseccio nican tasas que oscilan entre el 15 y el 20%, aunque estudios recientes han publicado valores de hasta el 40%39,4346. Estos n de Hartmann no datos indican que la intervencio s seguro que la puede considerarse un procedimiento ma n con anastomosis primaria y que no siempre una reseccio cirug a menos agresiva es la que ofrece mayor garant a de

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supervivencia o mejores resultados en general. Probablemente, la gran mortalidad que conlleva la cirug a de Hartmann se n de una gran proporcio n de pacientes de debe a la inclusio muy alto riesgo quiru rgico por edad, importante comorbilidad por enfermedad cardiovascular, respiratoria, renal o secundaria a un precario estado inmunitario por la coexistencia de pico concomitante o otra neoplasia, tratamiento quimiotera sustitutivo con corticoides. Por otra parte, en pacientes con bajo riesgo de mortalidad postoperatoria seleccionados mediante el uso de ndices de gravedad, es posible realizar n y anastomosis incluso una cirug a en un tiempo de reseccio en presencia de peritonitis purulenta difusa o fecal47,48.

Conclusiones
A pesar de su indiscutible utilidad cl nica, el uso de sistemas n con signicado prono stico debe ser muy de puntuacio n de la te cnica quiru exible y ponderado: la eleccio rgica tambie n de otros factores, como el estado dependera mico del paciente durante el acto quiru hemodina rgico, su entorno familiar y social, la experiencia del cirujano y las condiciones laborales en las que opera. En el manejo de la lico, la aplicacio n de un sistema sepsis abdominal de origen co n debe considerarse como una herramienta de de puntuacio utica ma s trabajo u til a la hora de elegir la estrategia terape adecuada para cada paciente y planicar intervenciones s o menos agresivas, ajustadas segu quiru rgicas ma n el riesgo individual de muerte postoperatoria. En vista de la actual tendencia de los diferentes sistemas n de para metros sanitarios a clasicar los hospitales en funcio como las tasas de mortalidad y la estancia hospitalaria, es n ajustados por muy importante asegurar que estos datos este utico. severidad de enfermedad y procedimiento terape sticos son un me todo va lido para compaLos ndices prono rar resultados y estudios entre diferentes hospitales y cirujanos, ya que permiten estraticar y clasicar a los metros de gravedad objetivos. Otras pacientes por para n, la propuesta y la valoracio n aplicaciones son la investigacio uticas y la evaluacio n del uso y de nuevas estrategias terape n de recursos. distribucio
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