Cap.

ETIOLOGIA EDENTAIEI PARIALE NTINSE

Etiologia edentaiei parial ntinse este variat, influennd decisiv morfologia cmpului protetic, precum i indicii ce caracterizeaz suportul odonto-parodontal i muco-osos, constituind un punct de plecare pertinent pentru alegerea soluiei terapeutice corecte, precum i n realizarea unei pregtiri specifice. Incidena ridicat n rndul populaiei, explicat prin factorul civilizaie - diversificarea alimentaiei - duce la creterea incidenei cariilor i parodontopatiilor . Sintetiznd factorii cauzali, stnd de cele mai multe ori sub semnul evoluiei, putem vorbi despre dou mari categorii de factori, mprite pe mai multe subgrupe: 1. factori determinani:

Factori determinani A. Cauze congenitale ale edentaiei parial ntinse Aspectele congenitale ale edentaiei se datoreaz unor factori care i ncep aciunea nc din sptmna a 6-a de via intrauterin i se reflect n anomaliile de numr caracterizate de absena unitilor odontoparodontale de pe arcad, ca urmare a ageneziei mugurilor dentari n etapa embrionar. Numrul unitilor dentare absente definete una din urmtoarele forme clinice: hipodonie - atunci cnd agenezia a interesat unul pn la 4 muguri dentari; oligodonie - definete absena unui numr mai mare de 8 uniti dentare; anodonie reprezint absena tuturor unitilor dentare de pe arcad, form clinic foarte rar, coabitnd cu alte afeciuni sistemice. Formele clinice de hipodonie i oligodonie sunt cele care conduc la o abordare interdisciplinar a cazului, ntr-un prim timp realizndu-se tratamentul ortodontic n vederea obinerii unui spaiu protetic optim aplicrii terapiei protetice, varianta implantar

1.a. cauze congenitale; 1.b. cauze aparente; 1.c. cauze dobndite - locale i

generale. 2. factori favorizani:

2.a. factori genetici; 2.b. factori de risc; 2.c. factori socio-demografici i economici.

Etiologia edentaiei parial ntinse

deinnd supremaia n paleta de alternative de tratament n acord cu vrsta pacientului i arhetipul morfo-funcional ce caracterizeaz cmpul protetic. Forma clinic cea mai ntlnit n practica medicinii dentare este reprezentat de hipodonie, dinii interesai, n ordinea incidenei absenei acestora pe arcad, sunt reprezentai de molarul 3, considerat emblematic pentru evoluia filogenetic a speciei umane, urmat de incisivul lateral superior i premolarul doi. Reprezentativ pentru problematica abordat este un caz clinic cu agenezie de

lateral, etiologie a edentaiei ce a atras modificri n plan orizontal, redimensionarea spaiului protetic potenial prin terapie ortodontic constituindu-se ntr-un obiectiv prioritar al planului de tratament (fig.1). n ce privete rezolvarea terapeutic protetic propriu-zis la cazurile clinice cu o astfel de etiologie a edentaiei, aceasta ncepe dup finalizarea procesului de cretere a maxilarelor, etap evolutiv ce are loc dup vrsta de 18 ani.

Fig. 1. Caz clinic de agenezie de laterali superiori

B. Cauze aparente ale edentaiei parial ntinse Acest prototip etiologic definete orice spaiu protetic potenial, consecin a absenei erupiei dintelui pe arcad, sub forma clinic a incluziei sau a anclavrii dentare.

Incluzia dentar (fig. 2) poate fi generat de multiple cauze: Lipsa potenialului eruptiv; Condensri osoase; Persistena dintelui temporar; Prezena tumorilor sau chisturilor;

Displazii ectodermale ce determin anomalii de morfodifereniere n perioada de dezvoltare. n funcie de grosimea osului, incluzia poate fi: Profund; Superficial. O alt clasificare se face n funcie de partea dentar expus: Total/complet; Parial. Cauzele incluziei dentare sunt locale, loco-regionale i generale. 1. CAUZE LOCALE: Forma mugurelui dentar; Poziia prea profund a mugurelui;

Forma dintelui inclus; Structurile traversate n erupie; Lipsa de spaiu pe arcad. 2. CAUZE LOCO REGIONALE: Traumatisme; Despicturi labio- palatine. 3. CAUZE GENERALE: carene/afeciuni sistemice care afecteaz metabolismul osos (sindroame disgenice, discrinii, hipovitaminoze C i D, rahitism).

Asocierea incluziei dentare, totale sau pariale, cu factori colaterali, reprezentai de restaurri incorecte sau diferite tipuri de patologie dobndit, contribuie la extinderea edentaiei reduse, transformnd-o n una ntins.

Fig.2. Aspectul clinic i radiografic al incluziei dentare

n ceea ce privete anclavarea dentar, putem descrie o unitate dento-parodontal care are coroana dentar parial degajat de os, situat sub mucoasa gingival, dar comunic prin sacul pericoronar cu cavitatea oral (Timoca, Brabant). Erupia este oprit printr-un obstacol mecanic un alt dinte.

C. Cauze dobndite ale edentaiei parial ntinse Se remarc prevalena etiologiei dobndite a edentaiei pariale ntinse, materializat prin suma tuturor complicaiilor afeciunilor sistemului stomatognat sau prin

eecul terapeutic al fiecrei entiti clinice din teritoriul oro-maxilo-facial, consecina imediat fiind reprezentat de extracia dentar, manoper terapeutic ce influeneaz morfologia viitoarei componente muco-osoase. Cauzele dobndite pot fi clasificate n: 1. Locale: Caria i complicaiile ei; Parodontopatia marginal; Extracia n scop ortodontic; Traumatismele complexe; Osteomielite maxilare; Tumori maxilare; Boala de focar; Nevralgia de trigemen;

Etiologia edentaiei parial ntinse

Iatrogenia; Supraerupia dinilor prin fenomen de atriie. 2. Generale: Diabet zaharat; Osteoporoza senil; Rahitism. CAUZE DOBNDITE LOCALE Afeciunile odontale Afeciunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificri ale integritii, formei, poziiei sau culorii poriunilor extra-alveolare ale dinilor. Din punct de vedere clinic, ele se mpart (Andrian, Gafar, Iliescu) n: I. Leziuni (distrucii) ale esuturilor dure dentare, care n funcie de factorii etiologici, pot fi:

a) De etiologie carioas - cariile dentare;

b) De etiologie necarioas:

fisurile i fracturile dentare; uzurile dentare. II. Anomalii coronare dentare aprute n urma unor anumii factori (genetici, congenitali, inflamatori sau bio-mecanofuncionali) n timpul dezvoltrii i erupiei dinilor pe arcade. Ele cuprind modificrile de form, volum, culoare, numr i poziie ale dinilor (Zarnea). Complicaiile acestor entiti clinice, prin pierderile de substan amelo-dentinar de ntindere mare i evoluia negativ periapical, sunt principalele cauze ale extraciilor dentare, n situaiile n care tratamentul conservator nu mai poate da rezultate (fig. 3). Un fapt incontestabil este acela c pacienii, dei contemporaneitatea medical este guvernat de principiul profilactic, se prezint la cabinetul de medicin dentar n urgen, declanat de fenomenul dureros, n aceast situaie, extracia fiind opiunea final.

Fig. 3. Aspecte clinice ale complicaiilor odontale

Una dintre cele mai importante complicaii ale distruciilor coronare majore post-carioase o reprezint dezechilibrele ocluzo-articulare, care sunt, de fapt, cauza principal de edentaie. Modificrile unitilor odonto-parodontale survin n pat de ulei pe toat arcada: pierderea punctului de contact; nclinarea / versia / rotaia:

dintelui afectat; antagonistului; dintelui vecin.

Rezultatul este reprezentat de egresii att de pronunate, nct impun extracia. Ca urmare, n timp, dinamica ocluziei este modificat prin: abrazii (se ajunge pn la distrugerea coroanei dentare); asimetrizarea curbelor sagitale (fig. 4); desfacerea n evantai a dinilor frontali (fig. 5); instalarea parodontopatiei de suprasolicitare.

Fig.2.4. Egresii, asimetria curbelor sagitale

Fig. 2.5. Desfacerea n evantai a dinilor frontali

Dar unul dintre cele mai grave aspecte din modificarea fiziologic a dinamicii ocluzale este reprezentat de tulburrile micrilor articulaiei temporo-mandibulare (poziionarea vicioas a condililor n cavitile glenoide, laterodeviaia, modificri definitive ale arhitecturii masivului facial) . Afeciunile pulpare n marea lor majoritate sunt complicaii ale bolii carioase. Reacia pulpar la stimulii externi (carii, traumatisme, proceduri operative) este legat de permeabilitatea dentinar. n condiii normale, smalul i cementul acioneaz ca o barier relativ impermeabil care blocheaz canaliculele dentinare. Cnd aceast barier este ntrerupt, prin carie, traumatism, proceduri operative, canaliculele dentinare devin potenial bidirecionale, iar din mediul extern ptrund iritanii (produse microbiene, bacterii,

solubilizai din materialele dentare, restauratoare), care difuzeaz ctre pulp. Cariile dentare i microorganismele prezente n dentin constituie principalele surse ale iritanilor microbieni pentru pulpa dentar i regiunea periapical. Manoperele terapeutice, chiuretajul parodontal agresiv, deplasarea ortodontic necontrolat i traumatismele pot fi considerai ageni mecanici ai inflamaiei pulpare. Unele substane chimice utilizate n toaleta cavitii, aplicarea incorect a linerilor i bazelor ca i unele substane toxice din materialele de obturaie definitiv pot produce lezare pulpar. Pe lng factorii locali, afectarea pulpar se poate produce prin aciunea att a factorilor locali, loco-regionali, ct i generali. Starea de sntate pulpar poate fi influenat de:

- Factorii generali (sistemici) precum

intoxicaiile endodontic/exogene, bolile de

Etiologia edentaiei parial ntinse

nutriie, avitaminoze, boli infecioase pe cale hematogen (septicemii); - Factorii loco-regionali care pot afecta pulpa sunt: Afeciunile care evolueaz n apropierea apexului osteite, periostite, chisturi; Existena de pungi parodontale - de cele mai multe ori afectarea endodontic se produce pe cale retrograd. Dei sunt afeciuni care beneficiaz de tratament endodontic conservator, pot constitui un factor etiologic al edentaiei parial ntinse atunci cnd o serie de condiii generale sau locale (poziia dintelui pe arcad, morfologie endodontic care implic dificulti n abordarea clinic, calcificri pulpare, canale impermeabile, iatrogenii - modificri ale traiectoriei canalare i cile false, instrumentele rupte n canal, sub/supra instrumentarea, sau sub/supraobturarea radicular, etc.) impun extracia dintelui. Afeciunile periapicale Sunt leziuni osteitice cu caracter necrotic i distructiv, rezultate prin procesul de resorbie la nivelul apexului i al parodoniului apical. Apar prin extensia unei infecii minore periapicale (fig. 6).

Fig. 6. Fistula de drenare a unui proces periapical

Sunt reprezentate de complicaiile afeciunilor septice pulpare (gangrena). Gangrena simpl evolueaz spre cuprinderea zonei periapicale prin complicarea cu parodontite apicale; slbete rezistena dintelui datorit descompunerii fermentative a substanelor proteice din tubulii dentinari i favorizeaz fracturi coronare sau chiar coronoradiculare la presiuni masticatorii. Gangrena dentar constituie un factor important de infecie, putnd ntreine, n anumite condiii, mbolnviri la distan (nefrite, miocardite, endocardite, boli reumatismale). Parodontitele apicale apar n urma constituirii la nivel periapical sau lateroradicular (n cazul canalelor accesorii) a unui focar inflamator ce poate fi acut (parodontite apicale acute) sau cronic (parodontite apicale cronice) fig. 7.

Fig. 7. Aspecte radiologice

n situaiile clinice n care terapia chirurgical ajuttoare nu conduce la rezultate viabile extracia unitilor odonto-parodontale irecuperabile rmne singura variant terapeutic, crend astfel premisele instalrii edentaiei parial ntinse, n contextul absenei i a altor uniti odonto-parodontale. Afeciunile parodontale Afeciunile parodontale inflamatorii induse de plac sunt probabil cele mai rspndite afeciuni inflamatorii la oameni, afectnd n mod virtual toi adulii din ntreaga lume. Considerate n trecut ca maladii eseniale, afeciunile inflamatorii ale parodoniului marginal i profund recunosc la ora actual o etiologie microbian specific, cu factor primordial placa bacterian, la care se adaug o multitudine de factori favorizani i sistemici, ce se pot clasifica (Pawlack) n factori locali (determinani i favorizani) i factori sistemici . Multitudinea factorilor etiologici determin includerea parodontopatiilor n grupa cu etiologie multifactorial complex. Factorii favorizani determin acumularea plcii bacteriene (factor determinant) i nu pot declana apariia bolii parodontale n lipsa plcii bacteriene. Factorii funcionali (de exemplu: trauma ocluzal) prezint o aciune indirect care accelereaz evoluia bolii parodontale.

Factorii sistemici sunt factori predispozani care acioneaz prin reducerea potenialului de aprare a esuturilor gazd sau prin diminuarea capacitii funcionale a parodoniului care devine vulnerabil la aciunea factorilor locali. La nivel parodontal, inflamaia este rezultatul aciunii complexe a unui numr mare de factori, ncepnd cu cei pe care placa bacterian i aduce n preajma gingiei, dar care nu sunt dect ntr-o oarecare msur responsabili de distrugerea esuturilor parodontale. Acetia declaneaz i reacii umorale i celulare care pn la un anume nivel au rol de protecie a esuturilor; ulterior ei devin parte din componenta autoimun. Faza de inflamaie cronic are durat variabil, putnd stagna, evolua rapid sau foarte lent. Sub zona de inflamaie cronic pot apare noi zone de inflamaie acut, mai profunde, n pusee, urmate de distrugerea tot mai avansat i neuniform a esuturilor parodontale. Evoluia bolii parodontale nu este uniform ci se efectueaz prin perioade de activitate (Haffajee, Socranski i Goodson) ce alterneaz cu perioade de linite relativ lungi. Criteriile clinice ale activitii bolii parodontale sunt reprezentate de: Supuraie: abcese parodontale acute/cronice (coleciile purulente parodontale sunt expresia situsurilor active); Sngerare: aprut la sondaj sau la stimulare este indicator clinic al activitii bolii;

Etiologia edentaiei parial ntinse

Halitoz: este un semn al infeciei parodontale i se poate datora sintetizrii de compui sulfurai i mercaptan de ctre flora bacterian patogen. Mobilitate: migrarea - agravarea brusc i/sau apariia migrrilor (versii, rotaii, extruzii) pot reprezenta un semn de activitate infecioas. Aspectul radiologic: prezena laminei dura este asociat leziunilor parodontale inactive, n timp ce absena sa poate fi interpretat ca semn de activitate (Rams) fig. 8.

Pierderea avansat de ataament poate reprezenta (n multe situaii clinice) indicaie de extracie a dintelui, boala parodontal netratat putnd duce la expulzia spontan a dintelui/dinilor afectai (fig. 9). Acest tip de etiologie influeneaz negativ viitoarea component muco-osoas, conferindu-i valene deficitare (creasta edentat restant este uniform, regulat, dar de dimensiuni mici, i cu o rat mare de atrofie i resorbie), ceea ce creeaz dificulti n protezare.

Fig. 8. Aspecte clinice ale afectrii parodontale

Fig. 9. Aspecte clinice afectare parodontal

n edentaiile pariale, suprancrcarea peste tolerana fiziologic determin tulburri circulatorii (hiperemie), inflamaie mecanic, fenomene de necroz. Presiunea parodontal este n cretere i duce la procese de resorbie osoas, lrgirea spaiului periodontal,

nclinarea dinilor limitrofi breei, egresia dinilor antagoniti, trauma ocluzal direct i indirect. Traumele ocluzale antreneaz procese distructive parodontale crend condiii pentru dezechilibru n favoarea resorbiei. Vrsta i numrul dinilor restani sunt parametrii cei mai

strns corelai cu cantitatea de os alveolar pierdut . (Diamanti Kipiottia). Etiologie mixt: boala carioas i parodontopatia De obicei, clinic se produce suprapunerea cauzelor, iar pe fondul factorilor favorizani (condiii socio-economice, igiena oral deficitar, absena tratamentelor de specialitate), simptomatologia se agraveaz: pierderea dentar apare precoce la tineri. Boala de focar n contextul cercetrilor actuale n domeniul imunologiei, boala de focar dentar i-a pierdut locul n ierarhia cauzelor ce conduceau la extracii dentare, pacientul ajungnd de multe ori, prin prisma acestui concept ce periclita starea general a organismului la edentaie parial ntins, subto-

tal sau total. Un element de certitudine al medicinei contemporane este acela c boala de focar nu se constituie ntr-un factor etiopatogenic de baz al edentaiei parial ntinse, consecina extraciilor dictate de aceast entitate clinic. Din punct de vedere clinic, infecia de focar poate fi localizat n teritoriul oro-maxilofacial (complicaii periapicale ale afeciunilor pulpare, sinuzite odontogene) sau ORL (amigdalita cronic, adenoidita cronic, sinuzita cronic), avnd rsunet articular (reumatismul articular acut), renal (glomerulonefrita streptococic) sau cardiac (endocardita poststreptococic). Pentru a fi cu adevrat patogen, focarul de infecie trebuie s ndeplineasc unele condiii de patogenitate, care definesc infecia de focar patogen (Tabelul 1).

Tabelul 1. Condiiile de patogenitate ale bolii de focar Nr. crt. 1. 2. 3. 4. Condiii de patogenitate Situarea focarului de infecie n aria sau n contact direct ori drenator cu esuturile limfoide imunocompetente. Delimitarea focarului infecios prin esut de granulaie sau fibros, slab vascularizat, care limiteaz aciunea factorilor de aprare circulant, dar permit un drenaj extrafocal parial, episodic. Popularea focarului infecios cu germeni avnd patogenitate particular. Prezena n focar a proceselor de degradare morfologic a germenilor i a celulelor fazei de contact i prelucrare a antigenelor, elemente care atest declanarea procesului imunologic. Dezvoltarea reaciilor generale inflamatorii i disimune i confirmarea acestora (protetinele fazei acute de inflamaie, crioprotetine, anticorpi nespecifici). Corelaia clinic ntre activitatea focarului infecios i evoluia bolii de fond (puseele de activare agravare). Atenuarea evoluiei bolii de fond dup eradicarea corect a focarului. dintre dintele lezat i organul afectat este clar demonstrat. Osteomielitele maxilare

5. 6. 7.

La ora actual, exist multiple mijloace terapeutice i metodologii de recuperare a dinilor ce ntrein astfel de procese, recomandndu-se extracia doar cnd legtura

Etiologia edentaiei parial ntinse

Osteomielita este inflamaia care intereseaz osul n totalitatea sa, att structurile dure ct i esutul medular, producnd procese de necroz i sechestrare. Etiologia osteomielitei este variat, cel mai frecvent contaminarea realizndu-se prin contiguitate (infecii periapicale sau parodontale), existnd i posibilitatea diseminrii hematogene a infeciei. Evoluia procesului inflamator recunoate dou stadii: exudativ-distrofic i regenerativ. n stadiul degenerativ are loc formarea de sechestre osoase, pe care de cele mai multe ori exist dini, prezena acestor sechestre exacerbnd virulena microbian, ducnd la

fistulizarea procesului i eliminarea sechestrului. Tratamentul chirurgical al acestei afeciuni include extracia dinilor cauzali i a celor din focarul supurativ, pe segmente ntinse de arcad. Tumorile benigne i maligne Terapia chirurgical a tumorilor benigne i maligne presupune ndeprtarea componentelor tumorale precum i a dinilor ce sunt inclui n tumor. De asemenea, tumora prin evoluia sa (n special formele maligne agresive) poate determina expulzia dinilor de pe arcad. n egal msur radioterapia regiunilor cervico-faciale era incriminat n pierderea dinilor (fig. 10).

Fig. 10. Aspecte ale extirprilor tumorilor maligne i granulomului cu celule gigante, nsoite de extracia dinilor din formaiunile tumorale

Traumatismele Consecin a unui accident sau a unei agresiuni, traumatismele intervin n apariia edentaiei fie direct (avulsia dintelui), fie indirect (extracia dinilor din focarele de fractur sau a celor cu fracturi coronoradiculare/radiculare nerecuperabile). Pstrarea dinilor n focarele de fractur poate mpiedica formarea normal a calusului, conducnd la consolidri vicioase sau poate ntreine focare septice generatoare de osteite, osteomielite sau supuraii n loje. Nevralgii trigeminale Nevralgia de nerv trigemen, prin durerile atroce pe care le genereaz, conduce de

multe ori la extracia unitilor odontoparodontale pe care le indic pacientul ca fiind generatoare de dureri supraliminale. Durerile sunt paroxistice, de intensitate maximal, dar de scurt durat, cu debut spontan sau provocat prin atingerea unei zone de provocare, trigger zone, cunoscut de pacient. Sediul durerii se afl pe traiectul unei ramuri a nervului trigemen, cel mai adesea maxilar sau mandibular. Durerea este nsoit de manifestri vegetative (roeaa brusc a hemifeei respective, congestie conjunctival, secreie lacrimal sau salivar) i motorii (spasme cu secuse musculare). ntre crize, durerile sunt absente i nici atingerea zonei

trigger nu declaneaz criza n acest interval (fig. 11).

Fig. 11. Nevralgia de nerv trigemen

Nevralgia de trigemen este nsoit de un tablou clinic impresionant conducnd la erori de diagnostic, ce atrag ca i soluii terapeutice pulpectomii, urmate de extracii, manopere terapeutice, ce din nefericire nu ndeprteaz durerea ns se nscriu n categoria factorilor etiologici ai edentaiei parial ntinse, subtotale i totale. Iatrogenia stomatologic Iatrogenia stomatologic este rezultatul unei ecuaii n care necunoscutele sunt reprezentate de insuficienta pregtire profesional a medicului dentist, reflectat n manopere incorecte sau n alegerea soluiei terapeutice, decizia final nerespectnd principiile unui tratament corect, coroborat cu criteriul dotrii tehnice i cel socio-economic. Iatrogeniile produse n practica curent pot fi determinate de:

- cauze

obiective,

ce

in

de

complexitatea cazului sau de particularitile pacientului;

- cauze subiective, ce sunt legate de

particularitile medicului dentist; insuficienta pregtire practic;

deficiena conceptual; deficiena n execuia actului terapeutic; lipsa de dotare corespunztoare. Iatrogeniile ce conduc n final la extracii se regsesc pe urmtoarele compartimente: 1. Erori n terapia afeciunilor coronare odontale - abordare incorect prin nerespectarea metodologiei corespun-ztoare (ex. lipsa ndeprtrii n totalitate a dentinei alterate, extensia preventiv insuficient, adaptarea marginal incorect etc.), fr a eluda principiile minim invazive ntlnite n practica actual privind protecia pulpodentinar. Aceste elemente se reflect n recidiva de carie, carii secundare, generatoare de afeciuni peri-apicale, ce conduc n final la extracie, care poate interesa un dinte ce limiteaz spaiul protetic potenial preexistent, instalndu-se edentaia parial ntins. 2. Erori n tratamentul afeciunilor pulpo-periapicale - incriminate n eecul terapiei conservatoare prin fracturarea instrumentelor n canale, perforaii, ci false, modificri de arhitectur apical ce impun frecvent extracia dintelui cauzal; n cazul n care acesta este dintele stlp distal al unei bree edentate se creeaz condiiile de instalare a edentaiei parial ntinse. 3. Erori n tratamentul bolii parodontale n cadrul terapiei parodontale trebuiesc folosite tehnici de avangard din teritoriul medicinii dentare actuale, reprezentate de terapia cu laser, de tehnicile de regenerare tisular ghidat, ns aplicarea lor n practic este limitat; de multe ori nici metodele bazale tip detartraj, periaj, terapia medicamentoas, imobilizare nu sunt aplicate, n aceste condiii alegndu-se ca soluie terapeutic extracia, n defavoarea unei alternative conservative. 4. Erori n tratamentul anomaliilor dento-maxilare - tratamentul se realizeaz de

Etiologia edentaiei parial ntinse

multe ori incorect i incomplet, nerespectnduse tendinele de cretere i dezvoltare, fr a se lua n considerare echilibrul biologic stabilit. Recurgerea nejudicioas la extracie n scopul realizrii de spaiu pentru alinierea dinilor reprezint cea mai frecvent iatrogenie ortodontic. 5. Erori n tratamentele chirurgicale tratamentele chirurgicale reprezint i ele o surs de extracii dentare datorate unor erori cum ar fi: complicaiile infecioase postchirurgicale, utilizarea unor mijloace agresive de imobilizare n fracturi, neechilibrarea ocluzal postimobilizare etc. 6. Erori n tratamentele protetice aceste tratamente fac parte din cauzele principale ale iatrogeniei stomatologice, ele intervenind n etapa de evaluare clinic i paraclinic, ce influeneaz elaborarea planului terapeutic, n derularea etapelor de tratament sau n ce privete execuia tehnic final. Astfel, absena corectrii complicaiilor locale i loco-regionale, cu meninerea parametrilor negativi ce caracterizeaz suportul odonto-parodontal i muco-osos, fr a fi realizat protezarea provizorie, cu redimensionarea etajului inferior i repoziionarea cranio-mandibular i aplicarea soluiei definitive, conduce la un real eec terapeutic cu repercursiuni asupra integritii unitilor odonto-parodontale restante. n etapa protetic propriu-zis pot interveni erori n ce privete prepararea substructurilor organice vitale, prin nerespectarea preparrii cu ap, realizndu-se

supranclzirea i periclitarea vitalitii pulpare, cu degenerescena organului pulpo-dentinar i apariia complicaiilor peri-apicale, ce atrage ulterior extracia dentar. O amprentare intempestiv poate traumatiza chimic, termic sau mecanic substructura organic, structurile odonto-parodontale i esuturile moi din vecintate, acest act iatrogen mbrcnd un caracter limitat n contextul materialelor actuale de amprent. Erorile n nregistrarea relaiilor mandibulo-craniene conduc la protezri necorespunztoare ce se transform n veritabile extractoare de dini. Execuia tehnologic necorespunztoare a elementelor protetice reprezint sursa cea mai frecvent a iatrogeniilor soldate cu extracia dinilor prin realizarea unui modelaj incorect al suprafeelor laterale ale dinilor, a corpului de punte, a elementelor de meninere, sprijin i stabilizare n cazul protezrii mixte. Nerespectarea principiului biomecanic n conceperea design-ului viitoarei restaurri protetice conduce la mobilizarea dinilor stlpi, fapt regsit frecvent n restaurrile fixe n care nu se respect legea polinomului, valoarea presiunii fiind mai mare dect cea a rezistenei sau n cazul extensiilor corelate cu neechilibrarea presiunii la nivelul corpului de punte i a elementelor de agregare (fig. 12). n ce privete protezrile mobile, alegerea incorect a elementelor de agregare, sau a design-ului conectorului principal n acord cu numrul de dini restani i statusul suportului muco-parodontal sunt principalele cauze de eroare care se pot manifesta (fig. 13).

Fig. 12. Suprasolicitare i resorbie

Fig. 13. Erori de realizare a protezelor mobile

n imaginile de mai sus (fig. 13) sunt prezentate dou exemple de erori conceptuale grave: n primul caz alegerea unui design incorect al conectorului principal, n condiiile n care mai sunt 3 uniti odonto-parodontale pe arcad. n aceast situaie clinic un conector cu o ntindere mai mare reprezint varianta optim. n cel de-al doilea caz amplasarea elementelor speciale tip culis extracoronar pe un singur element odontoparodontal determin transmiterea forelor n afara poligonului de sprijin, ceea ce conduce ntr-un timp foarte scurt la mobilizarea i extracia acestora. Edentaia parial ntins este o entitate clinic complex, cu o etiologie variat ce influeneaz evoluia acestui tip de edentaie, cu implicaii n evaluarea clinic i paraclinic, precum i n planul de tratament. CAUZE DOBNDITE GENERALE Se refer la maladii generale care accelereaz efectul factorilor etiologici locali: - Diabetul zaharat: favorizeaz edentaia prin rezistena sczut la infecii, alterare rapid a ligamentelor, acidoz local i

general, osteoporoz secundar, tulburri ale metabolismului glicoproteic i calcic; - Rahitismul: caracterizat prin slaba mineralizare a osului; - Osteoporoza senil. Toate aceste afeciuni sunt considerate factori de risc. (Cleary, Sanpedro). Factori favorizani A. Factori genetici Factorii genetici afecteaz n proporie de 80% rezistena individual, astfel: - RASA- negroizii sunt mai puin expui la edentaie datorit rezistenei crescute a esuturilor orale la mbolnvire; - VRSTA I SEXUL - edentaia este considerat ca marker al mbtrnirii sistemului, predictor al senescenei oaselor maxilare. B. Factori de risc Consumul de alcool, cafea, tutun au contribuii majore la instalarea diferitelor tipuri de edentaie. Exist de asemenea unele profesii - cofetari, patiseri, brutari, vopsitori, tipografi, mineri, la care incidena bolilor

Etiologia edentaiei parial ntinse

odonto-parodontale dentare.

accelereaz

pierderile

C. Factori socio-economici i demografici O realitate clinic incontestabil este aceea c stigmatul socio-economic de foarte

multe ori influeneaz abordarea terapeutic, aceasta ancorndu-se n teritoriul extraciei, n defavoarea tratamentelor conservatoare, motivele ce stau la baza acestei decizii fiind de ordin financiar, evitndu-se edinele de tratament numeroase, apanajul tratamentului conservator.

Cap. MIJLOACE PROTETICE CLASICE I MODERNE N EDENTAIA PARIAL NTINS

Indicaii i contraindicaii Protezele pariale sunt indicate n orice tip de edentaie parial, astfel nct contraindicaiile sunt reduse, ns putem vorbi de un caracter limitat n contextul reabilitrii implantoprotetice, care de multe ori nu poate fi transpus practic datorit strii generale afectate, ce atrage imposibilitatea realizrii pregtirii specifice. Este adevrat c edentaia parial de clasa I i II Kennedy reprezint indicaia de elecie dar i edentaiile de clasa III i IV Kennedy pot beneficia cu succes de aceast terapie. Protezele pariale mobilizabile sunt indicate la pacienii cu stare general bun i psihic echilibrat n special acolo unde starea de igien oral este bun

- Beneficiaz de aceast terapie protetic bolnavii tineri cu camera pulpar voluminoas i copiii n perioada de cretere deoarece terapia prin protezare fix poate bloca dezvoltarea suturilor. Mijloacele protetice mobile pariale au contraindicaii restrnse:

- Acestea sunt dictate de starea general alterat sau un psihic neechilibrat.

- Infeciile cronice sau acute (lues, TBC,

actinomicoz) sau leziuni precanceroase contraindic aplicarea protezelor pariale mobile pn la rezolvarea lor.

- Cavitile orale neasanate nu beneficiaz de terapie prin proteze mobilizabile dect dup asanarea lor.

- Cmpurile protetice nefavorabile necesit n prealabil o terapie proprotetic chirurgical. Protezele mobilizabile pariale sunt mai biologice deoarece nu necesit rezecii tisulare importante i refac corespunztor morfologia i funciile sistemului stomatognat. Se pot realiza uor n condiiile de dotare tehnic minim i au posibiliti de igienizare mult mai uoar i mai corect dect lucrrile protetice fixe. Protezele mobile pariale au dezavantajul c prin mobilizarea lor menin bolnavul ntr-o stare de infirmitate crend adevrate psihoze cu fenomene de rejet psihic fa de terapia mobil. Ele au un volum mult mai mare n raport cu cele fixe, crend uneori disconfort i chiar tulburri de fonaie i deglutiie care ulterior sunt compensate. Prin contactul ntins cu epiteliul oral pot determina leziuni de decubit sau stri alergice iar n timp i pierd sensibilitatea accentund resorbia osoas la nivelul suportului osos, mrind astfel solicitarea dinilor restani pe care se ancoreaz. Protezarea provizorie (de tranziie): proteza acrilic Proteza parial mobil acrilic reprezint o soluie de tranziie n algoritmul terapeutic de reabilitare a edentaiei pariale ntinse, absolut necesar repoziionrii cranio-mandibulare i redimensionrii etajului inferior. Situaiile clinice cele mai frecvente care necesit proteze imediate cu caracter provizoriu sunt (fig. 1): - Arcade dentare integre la care se vor executa extracii n zona frontal i lateral n mai multe etape; - Arcade dentare integre la care apare o bre redus n zona frontal;

- Arcade dentare edentate parial protezate prin restaurri fixe la care se recomand ablaia punilor dentare n scopul refacerii lor; - Arcade dentare edentate parial protezate mobil la care se recomand noi extracii, cu transformarea protezei pariale n protez total.

Fig. 1. Proteza parial provizorie

Protezarea de urgen poate rezolva situaii limit, cnd considerente personale ale pacientului, de maxim urgen - fizionomie, fonaie, o impun. Principalul scop al protezrii de urgen este acela de a conserva integritatea morfologic i funcional a sistemului stomatognat, de a menaja psihic bolnavul i n condiiile unor intervenii chirurgicale de amploare, complexe i care necesit un timp mai ndelungat de refacere nainte de protezarea ulterioar (fig. 2 a, b, c).

Fig. 2a. Situaie clinic de edentaie parial ntins

Aceast variant terapeutic ofer posibilitatea dirijrii cicatrizrii, ntruct proteza va aciona ca un conformator, contribuind astfel la procesul vindecrii unor zone ale fibro-mucoasei de acoperire sau parodontale periferice, ajutnd la pregtirea cmpului protetic n ved-

Etiologia edentaiei parial ntinse

erea amprentrii respective. Astfel fenomenele de resorbie osoas pot fi reduse, va orienta funcional organizarea trabeculelor osoase, ameliornd i procesul de cicatrizare i cel de osteogenez.

Fig. 2b. Protezarea provizorie

de vindecare sau compensare, depinznd de vrsta pacientului sau gravitatea afeciunii, poate grbi sau ntrzia aplicarea protezei definitive. Funcie de fiecare caz se indic i proceduri recuperatorii, fizioterapice, chinezioterapice, medicamentoase care au rolul de a anula orice proces inflamator i de a contribui o dat n plus la repoziionarea mandibulo-cranian corect, la protejarea cmpului protetic, ntregind dezideratul terapiei de condiionare tisular. Importana utilizrii protezrii mobile relev urmtoarelor aspecte: - obligativitatea izolrii substructurilor de mediul oral i de agenii fizici datorit plgii create prin preparare;

- mpiedicarea migrrilor odontale i imobilizarea elementelor odonto-parodontale; - protejarea parodoniului marginal i dirijarea cicatrizrii lui; refacerea temporar a funciilor pierdute prin preparare; - conservarea rapoartelor mandibulocraniene. Structura protezei pariale acrilice Proteza parial acrilic este compus din urmtoarele elemente (fig. 3): 1. eile protezei 2. Arcada dentar artificial 3. Conectorul principal Elemente 4. Elementele de meninere, sprijin i de mentinere, sprijin i stabilizare

Fig. 2c. Refacerea integritii i morfologiei arcadelor n protezarea provizorie

Proteza de temporizare amn din considerente biologice protezarea definitiv. Monitorizarea clinic a parodoniului i ocluziei i temporizarea tratamentului definitiv au echivalentul unui element de pruden. Capacitatea

stabilizare

Elemente de meninere, sprijin i stabilizare ea acrilic Arcada dentar artificial Conector principal acrilic

Fig. 3. Elementele protezei pariale acrilice

1. eile acrilice eile reprezint principalele elemente ale protezelor pariale mobile, n contact direct cu creasta edentat, ce refac din punct de vedere morfo-funcional deficitul produs prin edentaie, avnd urmtoarele caracteristici: - au rolul de suport al dinilor artificiali i de transmitere a forelor masticatorii spre suportul muco-osos i dento parodontal; - transmit forele de solicitare conectorului principal; - se opun forelor de deplasare verticale i orizontale constituind i un element antibasculant; - sunt realizate din polimetacrilat de metil de grosime 2 mm;

- amplitudinea eilor este superpozabil

pe amplitudinea spaiului protetic potenial; - numrul acestora este n acord cu numrul spaiilor protetice poteniale; - prezint doi versani: vestibular i oral.

Versantul vestibular se modeleaz i se ntinde pn n zona de reflecie a mucoasei mobile i va fi ngroat marginal i corect modelat pentru a pune n valoare tonicitatea musculaturii orofaciale. Acest versant poate lipsi din eaua frontal atunci cnd creasta edentat din aceasta zon este proeminent. La nivelul tuberozitilor i al tuberculului piriform eaua acrilic va acoperi aceste zone biostatice (fig. 4). Versantul oral va trebui s aib o nlime egal cu cel vestibular pentru ca eaua s prezinte o bun stabilitate. La contactul su cu dintele limitrof eaua nu trebuie s ptrund n zonele retentive de sub ecuatorul protetic i trebuie s protejeze papila interdentar i parodoniul marginal (fig. 5). Marginea oral a eii se continu cu conectorul principal sub form de plcu palatin sau lingual.

Fig. 4. Protecia parodoniului marginal

Etiologia edentaiei parial ntinse Fig. 5.Versantul oral al crestei

2. Arcadele artificiale Arcadele artificiale susinute de eaua protetic sunt elemente componente ale protezei pariale acrilice, contribuind esenial la refacerea funciilor perturbate ale sistemului stomatognat prin edentaie. Elementele lor caracteristice sunt (fig. 6): - alegerea dinilor artificiali trebuie s fie concordant prin form, culoare, grad de transluciditate cu dinii restani integri sau cu restaurrile fixe prezente pe arcad;

- pot fi realizate din porelan sau acrilat,

din metal i acrilat sau metal i porelan. Dinii acrilici pot fi prefabricai sau realizai prin stupuire, iar cei din porelan pot fi anatofori (???) sau faete cu crampoane sau glisier; - pentru a conserva stabilitatea reliefului ocluzal, n situaiile clinice ce presupun solicitri ocluzale intense, se recomand con-

fecionarea feelor ocluzale din metal turnat sau realizarea din inlay-uri metalice la nivelul stopurilor ocluzale. O alt modalitate este pstrarea de stopuri ocluzale metalice pornite din ea sau obturaii de amalgam de argint pe feele ocluzale. Realizarea arcadelor artificiale este guvernat de o serie de legi biomecanice ce trebuiesc bine cunoscute de clinician. Chayes demonstreaz c suprafaa unei ei trebuie s fie cel puin dubl fa de suprafaa de seciune, la colet, a dinilor pe care i nlocuiete. Acest autor propune realizarea unor ei cu dimensiuni strict raportate la suprafaa dentar, dar suprafaa eilor fiind redus duce la suprasolicitri ale suportului muco-osos cu apariia resorbiei alveolare. Din acest motiv noi considerm c suprafaa eii trebuie extins ct mai mult, n limitele funcionale ale cmpului protetic.

Fig. 6. Alegerea dinilor artificiali

Conod susine c fora de solicitare ocluzal trebuie s cad n mijlocul eii, la nivelul centrului geometric sau s fie ct mai aproape de dintele limitrof edentaiei i care contribuie la sprijinul dento-parodontal al protezei mobile. Atunci cnd se realizeaz proteze mobile fr sprijin ocluzal, forele vor trebui s cad n centrul geometric al eii. Legea lui Ant urmrete micorarea solicitrii suportului muco-osos prin diminuarea suprafeei ocluzale a dinilor artificiali cu 10% pentru fiecare dinte pe care l nlocuiete. Noi

recomandm ca suprafaa ocluzal s nu fie redus mai mult de 60% pentru a nu se diminua eficiena masticatorie. Cnd se trece la o arcad artificial se calculeaz suprafaa dup formula S/S< >1. Cnd suprafaa dintelui de pe protez este mai mic dect a dintelui natural valoarea raportului va fi subunitar, iar fora de solicitare va fi i ea redus. Ackermann a sintetizat principiile biomecanice ale realizrii arcadelor artificiale n cadrul Legii celor trei H:

- Heteropoziia urmrete schimbarea

ordinii dinilor artificiali astfel nct dinii cu suprafaa ocluzal mai mare s fie plasai ctre centrul geometric al eii n vederea realizrii unei stabiliti mai bune. Se inverseaz astfel poziia ntre molarul 1 i premolarul 2.

- Heteromorfia

urmrete

modificarea

morfologiei dinilor artificiali fa de cea a dinilor naturali. Morfologia dinilor artificiali se modific prin reducerea suprafeelor ocluzale astfel ca raportul S/S s fie subunitar n vederea reducerii solicitrilor la nivelul arcadelor artificiale. Pentru reducerea forelor parazitare de suprasolicitare se intervine i asupra cuspidrii suprafeelor ocluzale. Suprafaa ocluzal decuspidat nseamn fore ce cad n axul dintelui, ceea ce duce la o solicitare egal a suportului mucoosos. Atunci cnd suportul osos este suficient de nalt, realiznd suprafee ocluzale decuspidate, obinem o bun stabilitate a eii dar scade eficiena masticatorie. Feele ocluzale cuspidate duc la descompunerea forei verticale de presiune cu rezultante orizontale paraxiale ce destabilizeaz eaua protetic.

La maxilar conectorul principal este orientat transversal la nivelul bolii palatine, purtnd denumirea de plac acrilic palatin, n timp ce la mandibul este dispus pe versantul oral al crestei alveolare dentare frontale, prezentndu-se sub form de plac acrilic lingual. Conectorul principal acrilic palatinal are o grosime de 2 mm i acoper n totalitate bolta palatin, pn la dinii restani i ei. Faa extern lustruit se realizeaz pe principiul replicii anatomice, avnd modelate rugile palatine i papila bunoid (fig. 7).

- Heteronumrul se refer la reducerea

numrului de dini n arcada artificial, n special la nivelul eilor terminale. Ca regul molarul trei nu se monteaz n arcada artificial pentru a nu suprasolicita zonele biostatice ale cmpului protetic. Uneori, cnd condiiile de stabilitate a eii sunt precare se renun i la molarul 2. ntre ultimul dinte montat pe ea i extremitatea distal a eii se rezerv un spaiu de liber de 1 1,5 cm. Ackers recomand s se execute attea ei cte bree edentate sunt. 3. Conectorul principal acrilic Definete partea component a protezei pariale mobilizabile cu rolul de a reuni ntr-o structur unitar, rigid i rezistent elementele construciei protetice mobile.

Fig. 7. Aspect al machetei feei externe a protezei mobile modelat cu replica anatomic

Faa mucozal a conectorului principal acrilic este nelustruit i situat la distan de zonele ce nu suport presiuni: torusul palatin, rafeul median, papila bunoid, etc. n zona dinilor restani va avea contact cu faa palatin a lor, avnd rol de contracroet, dar va menaja parodoniul marginal al acestora peste care trece n punte. Conectorul principal acrilic palatinal poate fi ameliorat prin rscroire distal sau decupare, prin decoletare sau fenestrare (fig. 8 a, b). Decoletarea se face n zona anterioar, distanarea la colet fiind de 5-10 mm, iar rscroirea distal i fenestrarea vor fi efectuate cu mult grij pentru a nu se produce destabilizarea protetic (fig. 9 a, b).

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 8a. Conector principal - plcu palatin total

Fig. 8b. Conector principal - plcu palatin rscroit distal

Fig. 9a. Conector principal - plcu palatin decoletat

Fig. 9b. Conector principal - plcu palatin fenestrat

n edentaia frontal se poate utiliza un tip special de conector principal acrilic maxilar sub forma unei benzi centrale ce se dilat posterior spre centrul bolii palatine lund aspectul de lingur (spoon) fig. 10 a. Nu lezeaz par-

odoniul marginal al dinilor restani i are stabilitate suficient de bun. Conectorul principal acrilic poate avea forma de T la care cele dou prelungiri laterale ofer sprijin pentru croete (fig. 10 b).

Fig. 10a. Conector principal - plcu Spoon

Fig. 10b. Conector principal - plcu n T

O alt form de conector principal acrilic palatinal este conectorul Every, format dintr-un conector central ce trimite prelungiri n zonele edentate (fig. 11a). Alt tip de conector acrilic este miniconectorul utilizat n proteza de retenie Kemmeny, cu versantul palatinal puin lrgit spre

mezial i distal avnd aspect de fluture (fig. 11b). Toate ameliorrile conectorului acrilic palatinal se realizeaz numai n raport de ntinderea edentaiei, de calitatea suportului mucoosos i dento- parodontal i de existena sau nu a unor creste edentate suficient de retentive.

Fig. 11a. Conector principa l- plcu Every

Fig. 11b. Proteza Kemmeny

Conectorul principal acrilic lingual se prezint sub form de plac lingual semilunar n U deschis posterior, avnd aceeai grosime de 2 mm. Caracteristici: - Faa lustruit este orientat spre limb iar faa mucozal nelustruit are orientare dento-alveolar; - Marginea superioar se plaseaz la nivelul dinilor restani supracingular sau ecuatorial. Conectorul va trece n punte peste paro-

doniul marginal pentru despovrare, iar marginea inferioar a sa va ptrunde n zona funcional lingual central, fiind uor ngroat pentru a nu jena funcionalitatea muchiului genioglos. n zona lingual lateral profunzimea conectorului se stabilete n raport de aceleai criterii pe care, la edentatul total, le stabilete creasta miohioidian. Nia lui Ney i Bowen va fi pus n valoare numai n cazul eilor terminale cu resorbie accentuat a osului rezidual (fig. 12 a, b).

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 12a. Conector principal - plcu lingual decoletat

Fig. 12b. Conector principal - plcu lingual cu sprijin dento-parodontal

4. Elemente de meninere, sprijin i stabilizare Elementele de meninere, sprijin i stabilizare reprezentate n protezarea acrilic de croete asigur ancorarea i deci meninerea protezelor pariale acrilice. Pe lng latura tehnologic, o mare importan o prezint i latura clinic, de proiecie, care va fi efectuat

obligatoriu de clinician n colaborare cu tehnicianul dentar. a) Croetele acrilice: Caracteristici: - sunt realizate din acrilat; - fac corp comun cu restul construciei protetice, putnd porni fie din conectorul principal, fie din ea.

Clasificare: 1. Croete simple acrilice alveolare (fig. 13):

lo-plastii, favorizeaz retracia parodontal i retenia de plac dentar. 3. Croetele simple acrilice dentoalveolare (fig. 15): Au form de inel secionat pentru a putea fi introduse pe dinte; se sprijin parial pe dinte, parial pe procesul alveolar. Pot fi acrilice sau mixte acrilo-metalice.

Fig. 13. Croete simple acrilice alveolare

- Sunt prelungiri ale eilor ce utilizeaz zonele retentative vestibulare sau orale ale crestei alveolare, fiind deci n funcie de gradul de retenie al acesteia; 2. Croete simple acrilice dentare (fig. 14):

Fig. 15. Croet acrilic inelar

Fig. 14. Croet simplu acrilic dentar

- Pot fi sub form de pelote sau digitaii, cu o grosime de 2-3 mm; - Au dezavantajul c fiind rigide produc leziuni de decubit i se fractureaz uor. Cel mai cunoscut tip este cel n tur de ah, descris de Kemmeny, n care poriunea dentar este realizat din acrilat de culoarea dintelui, iar poriunea gingival din acrilat roz. Extremitatea sa se situeaz sub linia ghid. Au dezavantajul c se fractureaz uor i se refac cu dificultate. Croetele dentare cu aspect de epiteze folosite n caz de recesiune parodontal, n proteze zise parodontale, dup gingivo-alveo-

b) Croetele simple metalice: pot fi confecionate din folie metalic sau din srm. 1. Croetele metalice din folie sau band: Sunt denumite i croete plane. Se plaseaz pe ecuatorul protetic, jumtate n conul de sprijin, jumtate n conul de retenie. Avnd suprafa mare de contact cu dintele, duc, pe de o parte, la eroziuni dentare, iar pe de alt parte, favorizeaz acumularea plcii dentare. 2. Croetele din srm rotund sau semirotund: 0,6 - 0,8 mm diametru; prezint o mare elasticitate n toate sensurile i un contact redus cu dintele. Dup raportul pe care l au cu dintele, ele se clasific n:

- Croet cervico-ocluzal deschis dental sau croetul cu umr (fig. 16). Este indicat pe dini cu retentiviti moderate. Asigur retenia prin braul elastic i un oarecare sprijin prin umr; favorizeaz, ns, bascularea protezei.

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 16. Croet cervico-ocluzal deschis dental

Fig. 19. Croet cervico-ocluzal ntors

- Croet

cervico-ocluzal

deschis

- Croet cervico-ocluzal interdentar

(croetul Stahl, Adams) fig. 20:

edental: cu acelai traseu ca i primul, dar cu extremitatea liber orientat spre edentaie (fig. 17). Este indicat n edentaiile terminale cnd ntre dintele stlp i vecin exist trem; are aciune antibasculant.

Fig. 20. Croet Adams

Este utilizat mai ales pentru ancorarea aparatelor ortodontice. Similare sunt i croetele Schwartz, Jakson (fig. 21).

Fig. 17. Croet cervico-ocluzal deschis edental

- Croet cervico-ocluzal bidentar: este

indicat n situaia cnd pe arcad sunt restani doi dini vecini (doi premolari sau un canin i un premolar) fig. 18. Reciprocitatea este asigurat de conectorul principal situat oral.
Fig. 21. Croet Jakson

- Croet cervico-alveolar deschis dental (fig. 22): Denumit i croet cu bucl, este indicat pe dinii retentivi, lungimea buclei permind o mai mare elasticitate. Are deschidere spre dini, bucla poate fi n form de Z sau V i este la distan de 0,5 - 0,6 mm de mucoasa alveolar.

Fig. 18. Croet cervico-ocluzal bidentar

- Croet cervico-ocluzal ntors: braul

su elastic are poriunea supraecuatorial i o alta, extremitatea liber, situat subecuatorial n zona retentiv (fig. 19). Este indicat pe molarii mezializai.

Fig. 22. Croet cervico-alveolar deschis dental

- Croet
edental (fig. 23):

cervico-alveolar

deschis

Se recomand n edentaiile terminale, avnd i rol antibasculant. Prezint retenie bun, dar ncercuire slab.

natural limitrof edentaiei sau ntr-o microprotez.

Croet din srm cu trei brae

(fig. 27): este realizat din srm de vipl de 0,6 0,8 diametru. Este asemntor croetului Ackers. Pe lng ncercuire i retenie asigur i sprijinul.
Fig. 23. Croet cervico-alveolar deschis edental

- Croet cervico-alveolar interdentar

(fig. 24): Abordeaz zona inter-proximal vestibular, unde se termin cu o bucl situat interdentar.

Fig. 27. Croet din srm cu trei brae

Fig. 24. Croet cervico-alveolar interdentar

- Croet proximal cu patrice (fig. 25):

se recomand n zona frontal i este ancorat pe o matrice situat pe o microprotez cimentat pe dintele limitrof spaiului edentat.

Croetul alveolar (muco-alveolar): Se prezint sub form de dou anse din srm situate pe versantul vestibular al procesului frontal de o parte i de alta a frenului labial superior la distan de mucoas. Retenia este n funcie de retentivitatea procesului alveolar i de tonicitatea muscular. c) Croetele simple metalo-acrilice: Sunt formate dintr-un fir metalic din vipl de grosime variabil ce susine la extremitatea liber o poriune acrilic sub form de pelot. Lungimea firului metalic le confer elasticitate mare i posibilitatea de a fi activate. Pot fi la rndul lor: dentare, alveolare sau dento-alveolare. Protezarea mobil definitiv Protezarea parial mobil este reprezentat de: 1. Protezarea flexibil; 2. Protezarea scheletat, care poate fi clasic, utiliznd ca elemente de meninere, sprijin i stabilizare croetele sau modern, cu utilizarea sistemelor speciale ca elemente clasice i moderne. Protezarea flexibil vine n sprijinul: - pacienilor alergici la acrilate;

Fig. 25. Croet proximal cu patrice

(fig. 26):

Croet proximal cu caset

Fig. 26. Croet proximal cu caset

Extremitatea sa liber se sprijin ntr-o caset realizat pe faa proximal a dintelui

Etiologia edentaiei parial ntinse

- situaiilor clinice la care parametrii ce caracterizeaz suportul odontal nu ofer condiiile necesare amplasrii corecte a croetelor turnate; - aspectelor clinice particulare caracterizate de torusuri sau tuberoziti voluminoase;

Acest tip de protezare vine n sprijinul pacienilor alergici la acrilate. Acrilatul injectabil se prezint sub form de granule cu greutate molecular mic. Din punct de vedere chimic acrilatele injectabile sunt polimetilacrilai cu polimerizare liniar, n care procentul de monomer rezidual este minim, conferind noi valene biocompatibilitii. Din categoria acestor materiale este necesar s remarcm superioritatea materialelor injectabile produse de firmele Ivoclair i Kulzer, intitulate Ivocap Plus i Pala X Press, asociate sistemelor de injectare specifice: sistemul S.R.Ivocap i sistemul Palajet. Aceste materiale conduc la o excelent adaptare a protezei mobilizabile la nivelul liniei Ah, zon de nchidere marginal deosebit de important. Este de remarcat faptul c nlarea ocluziei, frecvent n tehnologiile clasice este aproape absent. Baza pieselor protetice mobile realizate din rini acrilice injectabile se caracterizeaz prin omogenitate, fapt ce asigur o compatibilitate tisular optim, avnd ca rezultat minimalizarea mucoasei la care contribuie n mod pregnant i coninutul redus n monomer rezidual. Recent, firma Detrey-Dentsply a propus un nou sistem de injectare ce utilizeaz o rin poliuretanic monocomponent, microbase. Acrilatul flexibil tip VALPLAST (fig. 28) a fost utilizat n stomatologie nc din 1954.

- considerentelor estetice de mascare a

recesiunii gingivale; - evitrii stresului pe unitile odontoparodontale restante. Contraindicaiile protezrii flexibile sunt materializate de starea general alterat sau psihic neechilibrat, de infeciile cronice sau acute sau n situaiile clinice caracterizate de prezena leziunilor precanceroase. n egal msur nu se recomand acest tip de protezare cnd starea de igien oral este precar, n situaiile clinice n care spaiul protetic posterior este mai mic de 4-6 mm, fr a omite prezena unui overbite mai mare de 4 mm precum i atrofia accentuat a cmpului protetic. Biomateriale din care se realizeaz protezele flexibile Acrilatele flexibile prezint avantajul unui grad nalt de densitate. Balana avantajdezavantaj n ce privete utilizarea acestor materiale n practica curent este destabilizat de investiia iniial mare pe care o presupune folosirea acestora, asociat cu o rezisten mic la fracturare, neeludnd nici dificultile legate de adeziunea la dinii artificiali.

Fig. 28 Proteze din Valplast.

Aparine familiei de nylon-uri, ceea ce nseamn c este mai rezistent i mai flexibil dect acrilatele utilizate. Protezele din Valplast sunt durabile i se adapteaz confortabil n jurul dinilor naturali restani pe arcad. Datorit proprietilor sale poate fi fcut foarte subire i flexibil, n croete de culoarea esuturilor naturale, fcndu-l neobservat. Poate fi utilizat i n protezrile cnd exist afectarea ATM, la confecionarea de gutiere, etc. Are o rezisten mecanic deosebit i poate fi utilizat att la confecionarea eilor i conectorilor, ct i la confecionarea EMSS. Poate fi utilizat de asemeni i la confecionarea protezelor Kemmeny (soluii provizorii de tratament pentru edentaii pariale reduse). ntre indicaiile utilizrii acestui biomaterial enumerm: - pacienii care prezint protuberane osoase sau tuberoziti plonjante care n condiiile unei stri generale bune ar trebui reduse chirurgical pentru a permite inseria unei proteze pariale mobilizabile; - pacienii care prezint alergii la monomerul acrilic; - pentru cptuiri cosmetice cu scopul de a masca recesiunea gingival; - rezolv mai multe probleme dificile de tratament care implic dini parodontotici, sensibilitate dentar, cancere orale sau alte situaii n care dinii sunt compromii sau confortul este problematic;

- de elecie n tratamentul pacienilor cu torus foarte mare sau despicturi palatine. Protezele pariale din Valplast sunt cele mai flexibile proteze pariale (fig. 29). Plasticul este translucid, permind culorii naturale a esuturilor s transpar prin protez. Pacienii consider aceste proteze ca fiind extrem de confortabile, durabile i cu o estetic deosebit.

Fig. 29. www.dentalcare.ro

Avantajele cheie ale protezelor realizate din acest material sunt: - Retenia proteza este flexibil n zonele retentive; - Confortul proteza este subire, uoar i flexibil; - Estetica proteza poate fi realizat n tonuri de culori care permit obinerea unor nuane ct mai naturale; - Duritatea proteza nu este casant, fiind mult mai durabil dect protezele acrilice; - Nu apar pete sau mirosuri neplcute dup purtarea sa; - Uurina n realizare: nu necesit preparri ale dinilor, astfel nct aceast soluie terapeutic este conservativ i nedureroas;

Etiologia edentaiei parial ntinse

- n plus, flexibilitatea rinii confer un efect de scdere a stress-ului ocluzal fr a se utiliza alte mijloace de meninere complicate, greu de realizat; - esuturile gingivale sunt uor stimulate n timpul masticaiei, iar forele care acioneaz asupra dinilor restani sunt reduse substanial; - Duritatea materialului i rezistena sa la aciunea substanelor chimice asigur o durat crescut acestei proteze. Prin distribuia forelor n mod echilibrat, natural la nivelul esuturilor din cavitatea oral, dinii restani i esuturile parodontale adiacente i pstreaz sntatea un timp mult mai ndelungat, spre deosebire de pacienii cu proteze acrilice convenionale; - Nu mai sunt necesare croetele din srm; - Poate fi uor rebazat. - Tehnica de realizare a protezei pariale din Valplast: Dinii artificiali sunt confecionai din acrilat sau din porelan (fig. 30). Fabricile productoare realizeaz garnituri de dini de mrime, forme i culori extrem de diferite, astfel nct practicianul are o larg libertate de alegere.

Fig. 31. www.dentalcare.ro Baie cu ultrasunete pentru curarea protezelor din Valplast

Fig. 32. Proteze din Valplast cu croete din aliaj metalic

FLEXITE este un polimer monomer- free indicat la pacienii care prezint reacii alergice (fig. 33). Se comercializeaz sub urmtoarele forme:

FLEXITE MP: pentru proteze totale; FLEXITE SUPREME CAST TERMOPLASTIC: pentru proteze pariale cu croete de culoarea esuturilor, cu un aspect estetic superior;

Fig. 30. www.dentalcare.ro

FLEXITE PLUS: pentru proteza parial din nylon; FLEXITE PRO-GUARD: pentru confecionarea gutierelor.

Aceste proteze, dup o folosire ndelungat, sufer o mbtrnire fireasc a materialului, reuind s-i recapete vigoarea prin curarea direct ntr-o baie cu ultrasunete (fig. 31). n decursul timpului s-au fcut numeroase cercetri i s-a reuit obinerea protezelor scheletate cu noul material Valplast Combi (fig. 32).

www.dentalcare.ro
Fig. 6.33.

THERMOFLEX: prezint o flexibi-litate superioar - asigur o funcionalitate superioar a protezei pariale mobilizabil i stabilitate n timp (fig. 34).

Fig. 6.34. www.dentalcare.ro

Caracteristici: - este rezistent la abrazie, rezistent la fore care ar fractura acrilatele, durabil, stabil, uor de ajustat - rebazat, cptuit; - utilizarea materialului la confecionarea croetelor, a ntregii proteze pariale i chiar la aparatele orodontice; - procedeul de turnare a materialului n tipar utilizeaz cldura i presiunea, asigurnd o densitate optim materialului i o aplicare fidel;

- fiind un material termoplastic, odat ce a fost injectat, poziia i forma sa nu se schimb. Bio Dentaplast (fig. 35, 36, 37a, b): Este o rin termo-plastic eminamente cristalin, avnd o baz din poliosilmetilen; face parte din grupul de rini acetilice i se prezint sub form de cartu predozat. Pentru a reui s fie injectat, firma Bredent Germania recomand ca aceste cartue predozate mai nti s fie prenclzite la temperatura de 220C timp de 15 minute; nclzirea chiuvetei se face de la 50 C pn la 120C, iar dup nclzirea cartuului s se exercite o presiune constant de 7,2 7,5 bar. Densitatea acestei rini este de 1,41 gr/cm3; ea devine pentru un timp scurt lichid la temperatura de 150C, apoi devenind o rin cristalin termoplastic. Spre deosebire de acrilatul clasic nu este afectat de un pH mai mic de 4, iar dup ce se ntrete devine microretentiv.

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 35. Bioproteze proteze suple fr metal, firma Bredent

Fig. 36. Bio Dentaplast modelul cu elemente speciale de meninere i stabilizare

Fig. 37a. Dentalos

Fig. 37b. Flexiplast

Rina Bio Dentaplast este disponibil n 4 nuane dentare, culorile fiind codate astfel: A2, A3, B2, B3. Este un material foarte rezis-

tent din punct de vedere biomecanic i satisface cele mai riguroase exigene fizionomice.

Fig. 38. Aspecte clinice ale protezrii flexibile (Cazuistica Dr. M. Antohe)

Protezele scheletate tip Bio Dentaplast reprezint cea mai modern form de protezare. Croetele sunt estetice (au culoarea dinilor - nu sunt metalice ca la protezele scheletate metalice) i au o doz de elasticitate. Elasticitatea este dat de materialul din care sunt fcute. Atta timp ct se respect grosimea optim a croetului acesta nu se va rupe. i la protezele din Bio Dentaplast putem folosi metode speciale de meninere i sprijin (culise, capse). Protezele din Bio Dentaplast au urmtoarele avantaje: - Croete cu elasticitate foarte bun (inserarea i dezinserarea protezei se face fr a afecta dinii stlpi); - Materialul este, dup cum arat i numele su (Bio Dentaplast), n momentul de fa, cel mai bine acceptat de esuturi; - Culoarea croetelor este aceeai ca i a dinilor, astfel nct nu se va observa prezena protezei; - Rezistena bun a materialului n timp (nu se impregneaz cu resturi alimentare, nui schimb compoziia chimic). Din studiile derulate de autori se desprinde n mod cert comportamentul biomecanic al acestor proteze ce ofer imaginea proceselor de resorbie i atrofie n contextul factorilor locali i locoregionali (fig. 38).

Protezarea scheletat clasic Biomateriale implicate n realizarea protezrilor scheletate 1. Biomateriale metalice Apariia aliajelor la nceputul secolului XX a revoluionat protetica dentar, realiznd recunoaterea proteticii ca tiin. La nceput se utilizau aliaje din aur pentru proteze, dar dezavantajul major era preul ridicat al acestora, adresndu-se unui numr redus de pacieni. n 1919 se propune pentru a fi utilizat oelul inoxidabil V2A, acest aliaj numit oel 18/8 datorit coninutului de Cr i Ni, fiind folosit pn n zilele noastre sub numele de vipl sau oel Cr-Ni. n 1930, sub numele de Ticonium, a fost scos pe piaa aliajul Co-Cr. Diversificarea materialelor fizionomice de placare rini acrilice, compozite - au determinat apariia aliajelor alternative. Numrul mare al aliajelor existente i comercializarea lor a necesitat elaborarea unor clasificri. Astfel, Siebert propune urmtoarea clasificare: - aliaje nobile: cu coninut crescut de aur; cu coninut redus de aur; pe baza de Ag-Pd;

Etiologia edentaiei parial ntinse

pe baza de Pd (Pd-Ag, Pd-Cr). - aliaje nenobile (fr coninut de metale nobile) : pe baza de Ni-Cr; pe baza de Co-Cr; pe baza de Fe; pe baza de Ti. Aliajele de Crom-Cobalt sunt realizate i produse de la nceputul secolului al XX-lea i sunt cunoscute i sub denumirea de stelite. Biocompatibilitatea lor a fost atestat n urma a 60 ani de ntrebuinare n design-ul protezelor pariale, prezentnd proprieti excelente de curgere i un modul de elasticitate care le confer un nalt grad de rigiditate. Rezistena la coroziune este strns legat de compoziia chimic, care este foarte stabil. Aliajele din aceast grup sunt amestecuri complexe, n care elementele de baz sunt: Cromul (15-30%) - ce creeaz o protecie fa de aciunea oxigenului (creterea exagerat are efecte negative asupra rezistenei mecanice i a flexibilitii); Cobaltul (1-64%) - ce particip la completarea stabilitii chimice a aliajului, protejndu-l de aciunea coroziv a acizilor i bazelor, finisnd structura cristalin; Nichelul (4-55%) - care particip prin creterea ductibilitii aliajului (devine mai uor prelucrabil), combaterea oxidrii i mbuntirea flexibilitii; Molibdenul (5-18%) - care mrete rezistena la coroziune i la rupere, mrete flexibilitatea; Siliciul, Magneziul; Aluminiul - mpiedic oxidarea i mrete fluiditatea. Proprietile fizico-chimice ale acestor aliaje vor fi urmtoarele: - Sunt aliaje inoxidabile, rezistente la aciunea acizilor i bazelor;

mic (comparativ cu cea realizat din aliajele din aur);

- Intervalul de topire este cuprins ntre

1000 - 15000C; - Cristalizeaz la rcire omogen i uniform, cu o structur autentic; - Fluiditatea este mai mare n stare topit; - Coeficientul de contracie este cuprins ntre 1,7 - 2,3%, care este compensat n cea mai mare parte de expansiunea tiparului; - Temperatura de fluidificare nalt i coeficientul de contracie la rcire mare impun utilizarea maselor de ambalat cu liani silicai sau fosfai, caracterizate de: rezisten termic, duritate mare i coeficient de dilatare corespunztor contraciei aliajului respective;

- Duritatea este cuprins ntre 180 - 360

kg/mm2 Brinell, proprietate care determin dificulti de prelucrare prin abraziune (nefavorabil pentru confecionarea microprotezelor i a punilor dentare); - Rezistena la oc (rupere), proprietate favorabil realizrii elementelor de legtur ntre ei i a conectorilor secundari cu volum redus; - Srma, produsul trefilat, are flexibilitate mai bun, comparativ cu un produs turnat, la dimensiuni egale. Turnrile subiri prezint flexibilitate, dar ea este limitat. Prelucrate, sunt lustruite, proprietate care se pstreaz o lung perioad de timp i este favorabil pentru meninerea igienei cavitii orale. Preul de cost al unei proteze scheletate este de 10 ori mai mic comparativ cu cea din aur-platinat. Aliajul confer beneficii tehnice, mai ales n cazul placrii bazei cu dini din porelan (temperatura de ardere de 10000C) fr a necesita ulterior aplicarea unor elemente speciale de retenie a acestora n baza protezei.

- Greutatea lor specific este ntre 810g/cm3, iar ca urmare greutatea protezei este

Modulul de elasticitate este de 2 ori mai mare dect al aliajelor nobile, ceea ce confer i un oarecare avantaj estetic, putndu-se realiza un design delicat i n acelai timp rigid. VITALLIUM 2000 este noul standard pentru aliajele de crom-cobalt, datorit proprietilor sale: - este rezistent la fracture; - are o elongaie de 9%; - duritatea mic face ca abrazia la nivelul dinilor antagoniti s fie minim; - este uor de finisat i lustruit. Titanul prezint proprieti asemntoare aliajului de Co-Cr. Caracteristic pentru titan este radiotransparena, care permite tehni-cianului dentar un control al calitii turnrii, fapt care nu este posibil la aliajele nobile. Titanul are numrul atomic 22, greutatea atomic 47,20 i densitatea de 4,5g/cm3. Fa de greutatea specific a aliajelor dentare, este de 2 ori mai uor dect aliajele de cobalt-crom care au greutatea specific de 9 g/cm3, de 3 ori mai uor dect aliajele de paladiu argint, paladiu aur (palidor) i de 4 ori mai uor dect aliajele de aur, care au greutatea specific de circa 17,5 g/cm3, aliajele de aur cu platin ajungnd la 19,5 g/cm3. Titanul ca metal prezint o foarte mare afinitate pentru oxigen. Oxizii titanului corespund valenelor +2, +3, +4, fiind bine cunoscut bioxidul de titan, de culoare alb -albul de titan, folosit n tehnologia protezelor dentare pentru capacitatea de opacifiere i colorare n alb. Pelicula de oxid de titan, aderent la suprafaa protezelor dentare metalice ori a componentelor metalice din titan, a implantelor din titan, utilizate pentru reabilitarea protetic sau pentru proteze chirurgicale, pentru fixarea epitezelor, confer acestora o pasivitate, o rezisten deosebit la aciunea factorilor din mediul oral.

Metalul titan are temperatura de topire 1675 C - titanul 100%, zis i titan nealiat. La temperatura de pn la 882,50C are o structur cristalin, hexagonal forma , iar peste aceast temperatur are o structur microcristalin cubic, centrat intern, urmat de creterea afinitii pentru oxigen, azot, hidrogen i carbon. Modulul de elasticitate al titanului nealiat este comparabil cu cel al aliajelor din metale nobile - 85.000-126.000 N/mm2 i este n medie jumtate fa de modulul de elasticitate al aliajelor dentare nenobile, care este de 200.000220.000 N/mm2. Aceast diferen se face simit numai n cazul protezrilor de mare amplitudine, cum sunt suprastructurile pe implante sau scheletele metalice ale unor proteze pariale mobilizabile scheletate. Coeficientul de dilatare (de contracie n cazul metalului turnat i topit) este de 9,7x10-6 deci, mai redus comparativ cu cel al aliajelor dentare pe baz de aur i paladiu (13,515,5x10-6) . Coeficientul de contracie (dilatare) este mai redus i dect al aliajelor dentare pe baz de cobalt-crom i nichel-crom (14,510,5x10-6). Lentz comunic o contracie liniar de 1,5%-1,6% la titan dup topire i turnare, comparativ cu 1,6%-1,8% contracie liniar la aliajele de aur cu platin, 1,7%-1,8% la aliajele aur paladiu, 1,8%-2,17% la aliajele nenobile pe baz de nichel i 2%-2,3% la aliajele cromcobalt. Concluzionnd cele enunate mai sus se disting 5 proprieti ale acestui metal care l deosebesc de alte materiale de restaurare:
0

- greutatea specific mic de 4,5g/cm3;

- conductibilitate termic foarte redus, 22 W/Mk; - raportul favorabil dintre modulul de elasticitate/greutatea specific; - rezistena relativ mare, care poate fi crescut prin aliere;

Etiologia edentaiei parial ntinse

- rezistena extraordinar la coroziune n medii agresive, ceea ce i confer o deosebit compatibilitate. Rezistena la coroziune i biocompatibilitatea titanului pur se datoreaz afinitii crescute pentru oxigen. Astfel, chiar la temperatura camerei titanul se oxideaz, iar stratul de oxizi formeaz n continuare o barier mpotriva agenilor corozivi. Aceast reactivitate crescut a titanului impune desfurarea procesului de turnare n condiii deosebite (n vacuum sau medii protejate i n creuzete de cupru). Conform normelor germane (DIN 17 850) titanul curat este specificat n grade de 1 pn la 4: Ti1 = Fe-0,15%; O-0,12%; N-0,05%; C-0,06%; H-0,013%; restul titan; Ti2 = Fe-0,20%; O-0,20%; N-0,05%; C-0,06%; H-0,013%; restul titan; Ti3 = Fe-0,30%; O-0,35%; N-0,05%; C-0,06%; H-0,013%; restul titan; Ti4 = Fe-0,30%; O-0,35%; N-0,05%; C-0,06%; H-0,013%; restul titan. Titanul, datorit biocompatibilitii sale crescute i a preului de cost sczut, ctig tot mai mult teren n tehnologia de realizare a protezelor scheletate. Muli specialiti consider c titanul, datorit proprietilor sale, este alternativa viitorului. Titanul poate fi prelucrat prin turnare, frezare i electroeroziune. Prelucrarea titanului prin turnare: Componenta metalic din titan a protezelor scheletate se modeleaz pe modele de lucru integrale, montate cu modelul antagonist n raport de ocluzia corespunztoare relaiei centrice, n articulatoare medii, parial sau complet adaptabile. Pregtirea machetei pentru ambalare i ambalarea acesteia se face n funcie de aparatura utilizat pentru topirea i

turnarea titanului. Aceasta poate fi diferit att n privina modului de topire a titanului, ct i n ceea ce privete introducerea titanului topit n tipar. S-a constatat c utilizarea curenilor de nalt frecven nu este cea mai bun soluie pentru topirea titanului nealiat, dup cum nici centrifugarea nu asigur n cea mai mare msur succesul ptrunderii metalului n tipar. Cea mai modern i eficient metod pentru topirea metalului nealiat este aceea cu arc electric sau cu laser. n cazul utilizrii aparatului TITANIUMER Tanaka/Ohara Japonia, este obligatorie amplasarea la macheta canalelor de evacuare a gazelor (din srm de cear), care trebuie s se deschid liber la suprafaa tiparului opus conului de turnare. Grosimea machetelor canalelor de turnare aplicate pe machetele elementelor scheletului metalic trebuie s aib un diametru de 5 mm. Tiparul se face n masa de ambalat special pentru titan, pe baz de silicat de aluminiu, cu liant fosfatic. Dup ambalarea i priza materialului de ambalat se ndeprteaz conformatorul. Tiparul se aeaz cu conul de turnare n jos n cuptorul de prenclzire i se ridic lent temperatura pn la 8000C, la care se ine 30 min, dup care, n cuptorul de coacere, n decurs de 60 min. se ridic temperatura de 10800C la care se ine tot 30 min. Tiparul se rcete apoi pn la 400C i la aceast temperatur se aeaz n faa creuzetului nclzit la 80-1000C. Apoi se aeaz n creuzet bara (pastila) de titan, se centreaz i se fixeaz vrful electrodului de Wolfram, se echilibreaz cu contragreutatea centrifuga vertical i apoi se armeaz arcul prin 36-38 de rotaii i se imprim centrifugii o for de 200G la nceput. Se etaneaz apoi camera centrifugii i se umple n decurs de 10 secunde cu gaz de protecie Argon. Urmeaz apoi fuziunea titanului cu arc electric care dureaz

40 secunde pentru bara (pastila) de 25g de modern pentru fuziunea titanului cu arc electric titan nealiat, succedat imediat de turnarea rotativ n cmp magnetic variabil i turnarea centrifugal, estimndu-se umplerea tiparului titanului topit cu ajutorul presiunii cu gaz inert cu titan topit n 0,02 secunde. Argon i vacuum. Canalul principal de turnare Dup turnare, se evacueaz Argonul i are forma circular, n S, plecnd din se scoate tiparul din centrifug. Se procedeaz canalele secundare care asigur o turnare la dezambalare prin sfrmarea masei de foarte bun. ambalat cu cleti speciali cu flci ascuite, Instalaia CYCLARC este prevzut cu 2 urmat de sablarea cu oxid de aluminiu 250m camere mici, legate ntre ele: n camera cu presiunea de 3-4 bari. Secionarea tijelor superioar are loc topirea titanului pe creuzet metalice de turnare i a canalelor de evacuare de cupru masiv, n timp ce n camera inferioar se face cu discuri abrazive speciale pentru chiuveta prenclzit este poziionat i fixat titan. etan la camera superioar cu ajutorul unui lift. Pentru realizarea componentei metalice Instalaia dispune de un procedeu automat de din titan a AGP scheletate este utilizat i prelucrare a titanului prin stabilirea puterii i a aparatul CYCLARC, compania J.Morita, timpului de topire n funcie de cantitatea Frankfurt - Main, Germania. Este un aparat metal/aliaj (Tabelul 1). Tabelul 1.
SISTEM (APARAT) TITANIUMER TITAN-CASTVAC 12 TYCAST 3000 VACUTHERM 3.3TITAN TANCOCAST CASTMATIC CYCLARC FIRMA PRODUCTOARE Compania Tanaka / Ohara Japonia Cowa-Dental, Dusseldorf, Germania Jeneric/Pent Linn, Hirschbach, Germania Bego AG, Bremen, Germania Dentaurum, Pforzheim, Germania J.Morita, Frankfurt/Main, Germania MASA DE AMBALAT Ohara-Titanium Vest Cowa- Titan Vest Masa de ambalat fin cu oxid de zirconiu Masa de ambalat fin cu oxid de zirconiu Tancovest Rematitan Plus Titavest PROCEDEU DE TOPIRE Arc electric Inducie cureni cu nalt frecven Arc electric Inducie cureni cu nalt frecven Inducie cureni cu nalt frecven Arc electric Arc electric PROCEDEU DE TURNARE Centrifug Centrifug Centrifug

Centrifug Centrifug Presiune vacuum Presiune vacuum

Sistemul REMATITAN , propus de firma Dentaurum, include instalaia de topire n vacuum CASTMATIC , o mas de ambalat special cu lichide diferite pentru coroane, puni i schelete metalice, indicaii pentru machetare, turnare i prelucrare a pieselor protetice din titan. Cele mai utilizate aliaje folosite n confecionarea croetelor sunt:

- a) Aliajele nobile: sunt aliaje din aur

de 833%o sau 750%o i 12%o platin. - Caracteristici: - Au o duritate mare (140 n scala Brinell);

- Rezisten la rupere, traciune i ncovoiere (80-90 kgf-mm2); - Au contracie mic (1,1-1,2%); - Sunt uor de prelucrat; - Curg bine, realiznd turnturi de precizie;

Etiologia edentaiei parial ntinse

- Sunt bine tolerate n cavitatea bucal; - Au greutate specific mare; - Preul de cost ridicat le limiteaz utilizarea; - Adaosul de platin le confer o structur destul de fin.

- convenionale

comport

aspecte, putnd fi nearjate (fr umplutur), cealalt variant fiind reprezentat de rinile armate cu polifibre sau carbon.

- high impact.
- Polimetacrilatul de metil autopolimerizabil cuprinznd rinile utilizate n realizarea sau repararea imediat a protezelor pariale mobilizabile, precum i rinile injectabile (Bratu, 1994). Rinile acrilice convenionale Se prezint n sistem bicomponent lichid i pulbere, ambalate separat. Lichidul este reprezentat de monomer, materializat prin metacrilatul de metil polimerizabil. Componenta lichidian a polimetilmetacrilatului este un lichid clar la temperatura camerei, volatil, cu miros puternic aromat; este inflamabil, bactericid, solubil n solveni organici; temperatura de fierbere este 1030C; se caracterizeaz prin tendina spontan de polimerizare sub aciunea cldurii i luminii. Se pstreaz prin adugarea unui inhibitor de polimerizare (hidrochinon i pirogalol). La 650 reacia de polimerizare se declaneaz n toat masa materialului; prin polimerizare, monomerul sufer o contracie foarte puternic, eliminarea acestui neajuns realizndu-se prin amestecul cu pulberea de polimetacrilat de metil. Pulberea este reprezentat de polimetacrilatul de metil, element stabil din punct de vedere chimic: proprietile mecanice ale polimetilmetacrilatului sunt corespunztoare din punct de vedere al duritii, rezistenei la traciune; un inconvenient ce caracterizeaz aceast component este reprezentat de rezistena sczut la abraziune; n ce privete proprietile optice, putem constata c sunt remarcabile datorit indicelui de refracie

- b) Aliajele inoxidabile tip CromCobalt: - Au o duritate foarte mare (350 pe scara Brinell); - Sunt foarte rezistente la rupere i la ncovoiere;

- Sunt suficient de fluide, dar mai puin

fluide ca aliajele nobile, avnd contracia mai ridicat de 1,8-2,2%;

- Prelucrarea este mai dificil, dar luciul

se pstreaz o perioad mai lung de timp;

- n turnturi subiri sunt mai elastice la

dimensiuni egale cu o structur din aliaje nobile;

- Au greutate specific mai mic, un

schelet avnd 20g. i necesitnd pentru turnare aproximativ 40g; - Au pre de cost mult mai redus, ceea ce constituie un avantaj considerabil n favoarea aliajelor de Crom-Cobalt. 2) Biomateriale acrilice: Materialele polimerice domin de mai multe decenii tehnologia protetic, fiind utilizate n realizarea n totalitate a protezelor mobilizabile sau ca parte component n structura acestora. Polimetacrilatul de metil a fost introdus n 1937; chimic este stabil, dar are afinitate pentru ap (0,3 - 0,4% la 24 ore); mecanic, are proprieti satisfctoare, duritate KNOOP 1820, rezisten la traciune de 60 N, iar modulul de elasticitate 2, 4, avnd o rezisten sczut la abraziune. Rinile acrilice pot fi clasificate astfel:

- Polimetacrilatul

de

metil

termo-

polimerizabil, ce cuprinde 2 categorii de rini:

apropiat de cel al smalului. Posibilitile de colorare ofer o gam larg de combinri, conferindu-i restaurrii protetice un aspect ct mai natural. n acest scop n pulbere se mai pot aduga fibre minuscule colorate din naylon sau acrilat, care simuleaz reeaua de capilare din mucoas, mimnd vascularizaia, aspect ce are un important impact asupra esteticii finale (Craig, 2001). Rinile acrilice clasice sisteme monocomponente Este cunoscut faptul c cea mai mare parte a produselor se prezint n sistem bicomponent pulbere-lichid. O serie de firme productoare au lansat pastele de polimetilmetacrilat, care au n general aceleai componente cu sistemele alctuite din pulbere i lichid. Pastele de polimetilmetacrilat se caracterizeaz printr-o durat scurt de conservare a produsului. Durata de via a pastei, ce se poate ncadra ntr-un interval de 2 ani, este n strns corelare cu temperatura de pstrare i cantitatea de inhibitor pe care o deine compoziia materialului. Produsele sub form de paste se depoziteaz n congelatoare; n ziua n care sunt folosite se menin n frigidere (Romnu, 2000). Un mare avantaj pe care-l prezint polimetilmetacrilatul sub form de past l constituie faptul c pulberea i lichidul sunt predozate industrial, aspect ce confer o nalt precizie elementelor componente, conducnd la o omogenizare foarte bun, avnd ca finalitate obinerea unui produs de polimerizare caracterizat de certe caliti superioare. Polimetacrilaii hidrofili

Acest tip de produse, cunoscute i sub denumirea de poliHEMA, sunt utilizai ca materiale pentru baza protezelor, gsindu-i o larg utilizare i n sfera manoperei de cptuire cu materiale moi. Polimerul absoarbe apa n proporie de 20% n procente de greutate, ceea ce conduce la o consisten moale a acestuia. Acest material se aseamn foarte bine cu produsele utilizate n confecionarea lentilelor de contact (Romnu, 2000). Monomerul se copolimerizeaz cu metilmetacrilatul n scopul obinerii unui material optim n ce privete parametrii biomecanici pentru realizarea bazelor protezelor. Rinile acrilice high-impact Acest tip de rini a fost elaborat cu scopul obinerii unui material cu indici de rezisten foarte buni, cu posibiliti reduse de abraziune, elemente ce conduc la o integrare i meninere optim a pieselor protetice la nivelul sistemului stomatognat. Rezistena crescut la impact a fost obinut prin nglobarea unei faze de cauciuc n perle n cursul obinerii acestora. n stomatologia actual se utilizeaz perle cu distribuie uniform de incluziuni de cauciuc precum i perle n care numai nucleul este constituit din cauciuc, nveliul extern fiind format din paste de polimetil metacrilat (Frederick, 2001). Alturi de rezistena crescut la impact este notabil scderea riscului de fisurare sau fracturare, factori ce asigur longevitatea protezelor total mobilizabile. Cauciucurile utilizate n compoziia rinilor acrilice highimpact sunt reprezentate de cauciucurile butadien-stirenice solubile n metil metacrilat. Rinile acrilice injectabile

Etiologia edentaiei parial ntinse

Aceast categorie de materiale prezint avantajul unui grad nalt de densitate. Balana avantaj-dezavantaj n ce privete utilizarea acestor materiale n practica curent este destabilizat de investiia iniial mare pe care o presupune folosirea acestora, asociat cu o rezisten mic la fracturare, neeludnd nici dificultile legate de adeziunea la dinii artificiali. Acrilatul injectabil se prezint sub form de granule cu greutate molecular mic. Din punct de vedere chimic acrilatele injectabile sunt polimetilacrilai cu polimerizare liniar, n care procentul de monomer rezidual este minim, conferind noi valene biocompatibilitii. Din categoria acestor materiale este necesar s remarcm superioritatea materialelor injectabile produse de firmele Ivoclair i Kulzer, intitulate Ivocap Plus i Pala X Press, asociate sistemelor de injectare specifice: sistemul S.R.Ivocap i sistemul Palajet (Romnu, 2000) fig. 39.

Fig. 39. Sistemul Ivocap Plus (Firma Ivoclair) i Sistemul Palajet (Firma Kelzer)

Aceste materiale conduc la o excelent adaptare a protezei pariale mobilizabile sau tip overdenture la nivelul liniei Ah, zon de nchidere marginal deosebit de important. Este de remarcat faptul c nlarea ocluziei, frecvent n tehnologiile clasice, este aproape absent.

Dintre cele dou sisteme de injectare produse de firmele Ivoclar i Kulzer, balana performanelor se nclin spre sistemul propus de firma Kulzer. n acest sens pledeaz coninutul n monomer rezidual mult mai redus pe care-l regsim atunci cnd utilizm materialul Pala X Press, acesta fiind dup 6 zile de 0,8%, comparativ cu Ivocap Plus unde atinge valoarea de 2% dup 7 zile. Baza pieselor protetice mobilizabile realizate din rini acrilice injectabile se caracterizeaz prin omogenitate, fapt ce asigur o compatibilitate tisular optim, avnd ca rezultat minimalizarea mucoasei la care contribuie n mod pregnant i coninutul redus n monomer rezidual. Firma Detrey-Dentsply a propus un nou sistem de injectare ce utilizeaz o rin poliuretanic monocomponent, microbase. Tehnologia Microbase propune un biomaterial microcompozit cu matrice organic pe baz de poliuretan, biomaterial ce va fi termopolimerizat n cuptor special cu microunde timp de 20 min., la presiune de 5,5 bari. Elementul cheie al acestui sistem l reprezint indubitabil acest biomaterial injectabil n stare plastic ce se ntrete rapid sub influena energiei electromagnetice. Polimerizarea cu microunde este net superioar celorlalte tipuri de polimerizri asigurnd o ntrire total i uniform a materialului. Mecanismul de aciune al microundelor se bazeaz pe creterea energiei interne a pastei polimerice prin creterea agitaiei moleculare i nclzirea consecutiv a materialului. Trebuie menionat faptul c aceast cldur este utilizat de rin pentru declanarea propriei reacii de polimerizare, confruntndu-ne de fapt cu o termopolimerizare. n urma unui studiu comparativ realizat de Ballesteros J.C. i colab. (1999) ntre 3

tehnici de polimerizare: poli-merizarea cu microunde (tehnica KIMURA), termopolimerizarea clasic i polimerizarea dup prealabila injectare a materialului acrilic s-au constatat cele mai nefavorabile rezultate privind interfaa dini artificiali - rin, ntinderea i profunzimea maxim a hiatusurilor la interfaa dinte -rin precum i prezena polilor la suprafaa rinii n cazul polimerizrii cu microunde. Rezultatele nefavorabile nu s-au datorat tipului de polimerizare propriu-zis ci presiunii insuficiente, nefavorabile adeziunii rinii la dinte. Prezena porozitilor remarcate n cazul polimerizrii la microunde ct i n tehnica clasic de termobaropolimerizare se explic prin inserarea manual a rinii n tipar, ceea ce atrage ncorporarea unor bule de aer. Se contureaz concluzia c asocierea dintre tehnica de injectare a pastei polimerice i polimerizarea cu microunde este benefic. Rini acrilice de tip fluid Aceast categorie de rini are avantajul c piesa protetic poate fi eliberat din tiparul flexibil de hidrocoloid ntr-un timp foarte scurt, cu un efort minim, finisrile ulterioare ale protezei fiind reduse. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt reprezentate de coninutul ridicat de monomer rezidual, ceea ce atrage reacii inflamatorii la nivelul mucoasei de sprijin; este necesar s remarcm proprietile mecanice mai slabe, neputnd exclude o distorsiune posibil a protezei total mobilizabile datorat flexibilitii tiparului. n scopul anulrii dezavantajelor prezente n metoda expus anterior s-a realizat o perfecionare a tehnicii, materializat prin utilizarea unei rini acrilice de tip fluid termopolimerizabil ntr-un tipar de hidrocoloid sub influena dual a vidului rspunztor de adaptarea bazei protezei la tipar, i a presiunii

ce diminu efectul contraciei de polimerizare (Romnu, 2003). Rini acrilice rapid termopolimerizabile Aceste materiale au fost elaborate n scopul reducerii timpului necesar polimerizrii bazelor protezelor totale. Din punct de vedere chimic aceste rini aparin clasei de acrilai hibrizi. Polimerizarea se realizeaz prin introducerea chiuvetei n ap clocotind timp de 20 min. Sistemul de iniiere este reprezentat de o variant hibrid ntre cea utilizat la rinile acrilice autopolimerizabile i cele termopolimerizabile convenionale, condu-cnd la o polimerizare rapid fr apariia porozitilor, deziderat deosebit de important cu impact n ce privete rezistena i estetica protezei totale (Craig, 2001). Copolimerii vinil-acrilici Aceste materiale sunt termo-polimerizabile, putnd fi utilizate att prin tehnica clasic ct i prin injectare. Sunt livrate n sisteme bicomponente compuse din pulbere i lichid. Pulberea este reprezentat de un copolimer obinut din clorur i acetat de vinil, n timp ce lichidul este metilmetacrilatul. Ulterior saturrii pulberii cu lichid se obine o past omogen ce se introduce n tipar. Regimul de polimerizare este identic cu cel aplicat n vederea obinerii polimetil metacrilatului. Dup finalizarea procesului de polimerizare se obine o structur corespunztoare din punct de vedere biomecanic, restabilind n egal msur i funcia fizionomic, compunndu-se din polimetilmetacrilat, compoziia majoritar revenindu-le copolimerilor vinilacrilici (Bratu, 1994).

Etiologia edentaiei parial ntinse

Rini fotopolimerizabile pentru realizarea protezelor pariale mobilizabile Fotopolimerizarea a cuprins conside-rabil att teritoriul cabinetului stomatologic ct i cel al laboratorului de tehnic dentar. Rinile diacrilice compozite fotopolimerizabile i gsesc utilizarea n ultimii ani n elaborarea bazelor protezelor totale. Din punct de vedere chimic matricea organic este un uretan dimetacrilat arjat cu silice pirolitic, perle din acrilat i monomeri de rini acrilice cu mas molecular mare. Fotoiniiatorul, reprezentat n cazul acestor tipuri de rini de camforchinon, este activat de sursele de lumin care au aceeai lungime de und i intensitate cu sursele de lumin utilizate n cabinetul stomatologic. Polimerizarea final se realizeaz cu ajutorul unei surse de lumin special foarte puternic. Rinile colorate, precum i cele utilizate n rebazri, se gsesc livrate sub form monocomponent n ambalaje ermetice protejate de lumin. Referitor la rezistena straturilor superficiale ale bazelor pieselor protetice totale realizate din rin acrilic este necesar s ne referim la fotopolimerizarea acestora i la efectul asupra structurii finale i al rezistenei n timp. Utilizarea acestor materiale, cunoscute sub denumirea de polimetilmetacrilate de glazurare, se deruleaz de peste 10 ani. Folosirea acestora n laboratoarele de tehnic dentar transform fenomenul de finisare ntro sarcin relativ uoar. Procedeul de finisare asigurat de utilizarea acestor materiale conduce la creterea durabilitii protezelor totale precum i la creterea confortului pacientului. Ceea ce afecteaz o protez dentar este uzura acesteia n timpul utilizrii sau curirii. ntruct uzura se datoreaz contactului cu materialele abrazive, duritatea suprafeelor externe ale protezelor totale este o proprietate fizic

intrinsec important. Metodele de finisare convenionale afecteaz rezistena la impact a suprafeelor din rina acrilic, n timp ce folosirea polimetilmetacrilatelor de glazurare confer o rezisten sporit la zgrieturi, reducnd considerabil colonizarea bacteriilor i formarea plcii dentare la nivelul suprafeelor protezelor (Delacrix, 1991). Ultimele 2 aspecte sunt n deplin concordan cu duritatea i porozitatea redus a suprafeelor protezelor pariale mobilizabile. n plus, aceste rini protejeaz suprafaa mpotriva soluiilor dezinfectante ce afecteaz materialul din rina acrilic. Prin urmare reducerea rugozitii suprafeelor materialelor prin aplicarea unui strat de suprafa asociat cu augmentarea duritii are ca rezultat creterea rezistenei la uzur. Spre deosebire de reducerea rezistenei de suprafa n cazul rinilor compozite ce sunt acoperite cu un agent de sigilare penetrant, aplicarea rinilor de glazurare duce la o cretere semnificativ a rezistenei de suprafa. n conformitate cu studiile efectuate n acest sens s-a constatat c n timpul desfurrii funciilor sistemului stomatognat se vor observa mai puine zgrieturi i un grad de uzur redus dup mese i igienizare.

Structura mijloacelor protetice mobilizabile pariale

Fig. 40. Proteza parial scheletat

1. Conectorii principali i secundari Conectorul principal: - Realizeaz unirea eilor protetice i transmiterea forelor de solicitare ocluzal de la o ea la alta i de la ea la elementele de meninere i stabilizare;

Pentru a atinge aceste deziderate este obligatoriu ca acest arc de conexiune s fie rigid i plasat ct mai simetric; Pentru a se asigura profilaxia parodontal a dinilor restani se va plasa la distan suficient de parodoniul marginal; Va avea un volum redus i o grosime minim pentru a nu modifica volumul cavitaii bucale i pentru a nu jena funcionalitatea limbii.

- Restrnge designul protezei scheletate la o suprafa redus, ceea ce o face confortabil, dar are dezavantajul grosimii crescute ce modific esenial relieful bolii palatine; - Are limea de 6-7 mm i o grosime de 3 mm; - Este poziionat la distan de mucoas n funcie de rezilien i de unele zone cum ar fi: parodoniul marginal, torus, papila bunoid, etc.

- Pe seciune are form ovalar, rotund

sau semiovalar cu suprafaa plan spre mucoas. Cea mai utilizat este bara semiovalar deoarece prin form i grosime asigur confortul i rezistena. Barele palatine pot fi transversale i sagitale. Bara transversal (fig. 41): - Poate fi situat anterior, mediu sau posterior n raport cu molarul de 6 ani; bara mijlocie este situat la nivelul molarului 1. - Bara posterioar transversal se poziioneaz posterior de molarul 1 - de aceea este mai puin perceput de limb. - Nu se va aplica la limita de reflexie a vlului palatin, pentru a nu produce jen n fonaie i deglutiie. - Poate prezenta curburi pentru ocolirea torusului palatin, iar la unirea cu elementele pe care le conecteaz se lete n evantai pentru ca unghiul de unire s fie rotunjit, evitnd astfel disconfortul i retenia, asigurnd n acelai timp rezistena.

Conectorii principali metalici Se pot prezenta sub form de bar sau plcue putnd fi utilizai att la nivelul maxilarului conectori metalici palatinali - ct i la nivelul mandibulei conectori principali metalici mandibulari. Conectorii principali metalici se realizeaz din aliaje metalice cu duritate i rezistena mare, cum ar fi aliajele stelite de crom cobalt, aliaje nobile din aur platinat, sau aliaje inoxidabile de crom- nichel sau fier crom - nichel. Aliajele nobile, datorit greutii lor specifice mari i preului ridicat, nu mai sunt utilizate astzi. Stelitele s-au impus n faa celorlalte aliaje prin calitile lor mecanice i biologice. Conectorul principal metalic sub form de bar are urmtoarele caracteristici: - Conexiunea sub form de bar este cel mai vechi sistem utilizat;

- Extremitile ei se continu n ea cu elementele de conexiune secundar sau cu mijloacele de meninere i stabilizare.

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 41. Conectorii principali metalici sub form de bar transversal - posterioar, mijlocie, anterioar

Bara anterioar palatin transversal urmrete curbura arcadei. Fiind situat n zona de frecare, adeseori jeneaz fonaia i deglutiia - de aceea se confecioneaz mai ngust i mai subire. Barele palatine sagitale Orientate paramedian sunt cele mai nebiologice. Urmeaz curbura arcadei la 10 mm distan de parodoniul marginal. Sunt elemente de conexiune a unor ei sau elemente de meninere i stabilizare situate pe aceeai hemiarcad.

Regula simetriei impune plasarea unei bare identice pe partea opus. Din combinaia barelor transversale cu cele sagitale rezult conectori principali metalici de forme variate. Combinaia a doua bare sagitale i una transversal situat anterior d natere conectorului metalic palatinal n forma de U deschis posterior iar din combinarea a doua bare sagitale i una transversal dispus posterior se formeaz conectorul palatinal metalic n forma de U deschis anterior.

Combinaia dintre dou bare sagitale i dou bare transversale formeaz conectorul inelar (fig. 42), rigid i rezistent, dar inconfortabil prin suprafaa mare palatin pe care o ocup.

Fig. 42. Conectorul inelar

Barele mandibulare pot fi plasate lingual, vestibular sau dentar, au form semilunar deschis posterior, iar pe seciune pot fi: ovalar, rotund, semieliptice, bifilare sau semipar. Bara lingual se plaseaz ntre limb, dini i parodoniu, planeul bucal i versantul oral al crestei alveolare, ct mai profund dar fr s interfereze cu planeul bucal. Distana de la parodoniul marginal la bar va fi de cel puin 3 mm, aceeai distana va trebui respectat i ntre bare i planeul bucal. Limea barei va fi de 4-5 mm iar grosimea de 2 mm (fig. 43). n concluzie aplicarea barei linguale este n funcie de nlime i nclinarea versantului lingual al crestei alveolare; nlimea versantului lingual al crestei alveolare trebuind s depeasc 9-10 mm.

crestei alveolare este n funcie de orientarea acestuia (fig. 44). Cnd versantul lingual este vertical bara se va plasa la 0,5 mm de acesta, iar n cazul cnd este oblic bara va fi distanat de versant la 1 - 1,5 mm. Atunci cnd versantul este retentiv distana dintre bara i retentivitate trebuie s fie de 0,5 mm. Bara lingual se continu cu eile protetice i susine conectorii secundari. Conectorul principal bar lingual poate fi nsoit de croet continuu cu rol antibasculant, de distribuie a forelor ocluzale i de contenie (fig. 45). Atunci cnd arcada dentoalveolar are o nclinare lingual prea mare i bara lingual nu poate fi aplicat se indic bara mandibular vestibular, situat n anul vestibular frontal n aceleai condiii ca i bara lingual.

Fig. 43. Spaiul necesar barei linguale

Distanarea barei de versantul lingual al

Dac versantul vestibular al crestei este redus ca nlime bara vestibular nu se poate aplica. n cazul n care ambii versani ai crestei alveolare sunt de nlime redus se indic aplicarea conectorului principal dentar bara dentar care poate fi situat fie vestibular caz n care este inestetic, fie lingual, supracingular sau supraecuatorial. Se aseamn cu croetul continuu, avnd lime de 3-4 mm i grosime de 2 mm. Bara dentar nu trebuie confundat cu croetul continuu deoarece dimensiunile i funciile lor difer.

Fig. 44. Plasarea barei linguale n funcie de morfologia versantului oral al crestei alveolare versant vertical, oblic, respectiv retentiv

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 45.Conectorul principal bara lingual

Conectorul principal metalic sub form de plcu poate fi situat maxilar sau mandibular. Conectorul maxilar sub form de plcu poate avea contact mucozal sau dento-mucozal, n timp ce conectorul principal mandibular sub forma de plcu are raport numai dento-mucozal. Conectorii principali sub form de plcu sunt benzi metalice cu lime mai mare de 10 mm i o grosime cuprins ntre 0,3 - 0,5 mm. Cu ct limea conectorului plcu este mai mare, cu att mai mult se poate reduce grosimea ei.

Plcua mucozal palatin se poate realiza n mai multe variante, medicul fiind rspunztor de stabilirea elementelor structurale ale protezei mobilizabile scheletate. Concepia american urmrete plasarea conectorului principal plcu palatin n limitele edentaiei stabilite de dinii limitrofi spaiului edentat (fig. 46). Nu ine cont de principiul profilactic, trecnd peste torus i parodoniu marginal, i este n acelai timp destul de incomod.

Acest tip de conector poate fi utilizat n edentaia subtotal, acoperind n ntregime bolta palatin i n edentaia total cu indicaie la bolnavii epileptici.

Fig. 46. Conectorul american (imagine clinic dup McCracken)

Varianta francez utilizeaz suprafaa mucozal cu discernmnt, realiznd conec-

torul mucozal plcu palatin decoletat,

metod introdus de Housset n 1933 i continuat de Battarec i Soyer n 1950. Etapele realizrii conectorului principal n acord cu principiile colii Ieene (V. Burlui i Maria Chiru) vor fi: (fig. 47). Marcarea indicilor clinico-biologici pozitivi i negativi pe modelul funcional cu creion rou - zonele ce trebuiesc ocolite de ctre plcua mucozal (parodoniu marginal, rugile palatine, zonele Schroder, papila bunoid) iar cu verde - zonele ce contribuie la sprijinul mucoosos (muchia crestei edentate i bolta palatin).

Se traseaz linia median sagital, dou linii de simetrie ce pornesc din punctul interincisiv spre extremitile distale ale arcadei i apoi dou axe ce pornesc n diagonal de la nivelul dinilor limitrofi i a cror intersecie va defini zona de maxim stabilitate a conectorului principal (centrul C). Se traseaz dou linii la 5 mm anterior i posterior de centrul C pe linia medio-sagital cu direcia transversal pn la intersecia cu axele de simetrie.

Fig. 47. Etapele de realizare a conectorului conceput n cadrul colii Ieene

Se stabilete apoi tangenta unghiului palatinal proximo-edental al fiecrui dinte lim-

itrof, iar din punctul tangent la unghi se ridic o perpendicular de 5 mm.

Etiologia edentaiei parial ntinse

Se continu n linia curb ocolind parodoniul marginal la 5-8 mm i mergnd paralel cu el pn la unghiul proximal opus edentaiei dup care linia se unete cu liniile transversale de la nivelul bolii palatine. Prin linii curbe se vor realiza astfel aripioare de stabilizare. Designul conectorului mucozal decoletat este variat n funcie de forma edentaiei. Marginile conectorului se realizeaz rotunjite i uor ngroate pentru a mri rezistena i a evita leziunile de decubit. La nivelul rugilor palatine plcua mucozal palatin, prin aripioarele de stabilizare, se va termina n depresiunea dintre dou rugi palatine sau pe versantul ascendent al rugii, niciodat pe vrful ei.

Conectorul trebuie s fie simetric, iar n zonele Schroder plcua nu trebuie s ia sprijin. Acest tip de conector d posibilitatea ca din poriunea aripioarelor de stabilizare, prin prelungiri, s se realizeze o nchidere inelar a conectorului sau s se trimit degete Cummer sprijinite pe dinii anteriori. Tot din aripioar exist posibilitatea de a se realiza prelungiri anterioare pentru edentaiile frontale. O variant de conector metalic este miniconectorul palatinal utilizat n edentaia unilateral, denumit i conector unilateral, varianta scheletat a protezei de retenie Kemmeny (fig. 48). Utilizarea sa nu este avantajoas, putndu-se rota foarte uor datorit echilibrului su precar.

Fig. 48. Conectorul principal plcua palatin metalic maxilar ameliorat

Plcua dento-mucozal maxilar se sprijin cu o margine pe dinii restani i cu cealalt pe mucoas (fig. 49). Are de regul aspect de U deschis posterior, sprijinindu-se dentar pe marginea cingular sau pe un prag supracingular avnd i rol de croet continuu, trece apoi n punte peste parodoniul marginal i ia contact n suprafa cu mucoasa palatin. Poriunea oral va fi modelat cu replica anatomic, iar marginea liber este ngroat pentru a nu avea aciune secant asupra mucoasei. La nivelul rugilor va fi situat n depresiunea dintre dou rugi sau pe versantul ascendent al rugii palatine pentru a fi disimulat.

Plcua dento-mucozal lingual se

aplic n situaia n care dinii restani prezint un grad de parodontopatie marginal cronic iar versantul oral al crestei alveolare are nlime redus (fig. 50). Se sprijin pe un prag plasat supracingular, iar decoletarea, dac este posibil, se realizeaz n aceeai manier ca la maxilar. Faa dentoalveolar nu se lustruiete, n timp ce faa oral lustruit va fi modelat ca replic anatomic. Exist i la mandibul un miniconector metalic unilateral care prezint aceleai inconveniente ca i la maxilar.

Fig. 49. Plcu palatin cu sprijin dento-mucozal

Fig. 50. Plcu lingual cu sprijin dento-mucozal

Conectorii secundari Conectorii secundari sunt elemente rigide ale protezelor pariale scheletate ce se realizeaz prin turnare odat cu celelalte elemente metalice ale protezei. Au rolul de a uni fie eile protetice la elementele de meninere i stabilizare, fie pe acestea din urm la conectorul principal. Conectorii secundari elastici au form de S i unesc eile segmentate cu conectorul principal n sistemul Rigolet. Conexiunea elastic se poate aplica i lingual ntre un croet i conectorul principal lingual sub form de bar (stress brackers). Conectorii secundari rigizi, frecvent

utilizai (fig. 51), pot fi situai proximal, legnd

eaua de elementele de meninere i stabilizare, sau interdentar, fcnd legtura dintre conectorul principal i elementele de meninere, sprijin i stabilizare. Plasarea lor interdentar se face astfel nct s nu interfereze zonele de retenie i vor avea o form triunghiular pe seciune, poriunea mai ngust fiind plasat n spaiul interdentar. Adeseori, n vederea anulrii retentivitii dentare se cere pregtirea prin lefuire a dinilor ntre care se plaseaz. Vor fi distanai de parodoniul marginal, iar unirea cu conectorul principal, ca i cea cu elementele de meninere i stabilizare va fi uor ngroat i terminat prin unghiuri rotunjite pentru a se asigura confortul i rezistena.

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 51. Tipuri de conectori secundari rigizi

Conectorii secundari ai braelor elastice ale croetelor turnate sunt bare metalice de diferite forme i lungimi ce susin braele active ale croetelor. 2. Elementele de meninere, sprijin i stabilizare Protezele scheletate beneficiaz n slab msur de unele dintre forele ce menin protezele mobilizabile totale (succiune, adeziune), n schimb, posed diverse mijloace mecanice ce le ancoreaz de dinii restani. Elementele de meninere, sprijin i stabilizare sunt pri componente ale protezelor mobilizabile pariale ce asigur contactul permanent al piesei protetice cu cmpul protetic att n poziie static, ct i n timpul funcionrii sistemului stomatognat. Axa de inserie Pentru realizarea mijloacelor de sprijin i retenie, specifice protezelor pariale mobilizabile, este necesar s depistm zonele de retenie i zonele de sprijin. Detectarea se face pe modelul de studiu i apoi se transfer pe modelul de lucru, avnd ca scop stabilirea unei axe de inserie n raport cu care se traseaz linia celui mai mare contur coronar, denumit linia ecuatorului protetic sau linia ghid. Determinarea axei de inserie este dificil datorit abaterii de la paralelism a dinilor restani prin poziia lor natural, ct i prin malpoziii secundare consecutive edentaiei

pariale sau diverselor anomalii dento-maxilare. McCracken definete axa de inserie ca fiind direcia de micare a unei proteze mobile de la contactul iniial al prilor ei rigide cu dinii de sprijin spre poziia de repaus terminal, cu stabilirea sprijinelor ocluzale i a contactului dintre baza protezei pariale mobilizabile i esuturile cmpului protetic. De-a lungul anilor s-au cristalizat mai multe concepii privitoare la alegerea axei de inserie a protezelor mobilizabile pariale. coala francez, prin Dubecq i Lagerodie, susine ideea c axa de inserie trebuie s fie ntotdeauna vertical n timp ce planul ocluzal al modelului se orienteaz cu o nclinare antero-posterioar de 30o fa de orizontal. Ackermann consider axa de inserie a protezei ca fiind bisectoarea unghiului format de axele dinilor limitrofi edentaiei care vor primi elemente de sprijin i retenie. Pentru determinarea ei se traseaz pe soclul modelului i apoi se prelungesc i se preiau pe un cartona axele celor doi dini limitrofi. Bisectoarea unghiului format prin intersecia celor dou axe, va fi axa de inserie a protezei. n cazul folosirii mai multor dini, se determin mai nti bisectoarea unghiului format de axele a doi dintre ei, apoi se afl bisectoarea unghiului dintre aceasta i cel de-al treilea dinte i aa mai departe, n funcie de

numrul dinilor ce limiteaz edentaia i care vor susine croetele. Ultima bisectoare se consider a fi axa de inserie a protezei pariale mobilizabile. Aceste concepii stabilesc un raport de strict dependen a conceperii protezei fa de o ax de inserie determinat pe baza unor norme rigide. Concepia american consider c axa de inserie a protezei poate fi aleas n funcie de zonele de retenie ale modelului i de posibilitile de realizare practic a protezei. n acest fel modelul poate fi nclinat n orice direcie care s favorizeze raportul retenie-sprijin n conformitate cu imaginaia i priceperea specialistului, n timp ce tija nscriitoare a paralelografului rmne vertical. Astfel, se las o libertate total n alegerea axei de inserie a protezei, grupnd totui infinitatea de posibiliti n: calea anterioar, posterioar, lateral dreapta stnga i orizontal. Paralelograful Paralelograful a fost introdus prima dat n laboratorul de tehnic dentar n anul 1918, fiind folosit la realizarea design-ului protezei pariale scheletate (fig. 52).

Fig. 52. Analiza modelului de lucru la paralelograf

ELEMENTELE COMPONENTE PARALELOGRAFULUI sunt:

ALE

1. Tija de analiza (reperaj): Are rol n

determinarea retentivitilor dentare i paralelismul suprafeelor de ghidaj (fig. 53).

Fig. 53. Determinarea planurilor de ghidaj

2. Mina de grafit: Este deplasat n jurul dintelui stlp, precum i de-a lungul crestei alveolare pentru a identifica i marca linia ecuatorului protetic. La nivelul dintelui, va trebui s aib vrful la nivelul marginii gingivale, permind trasarea liniei ghid (fig. 54 a, b).

Fig. 54a. Poziionarea corect a minei de grafit

Etiologia edentaiei parial ntinse Fig. 54b. Poziionarea incorect a minei de grafit - utilizat astfel va determina erori n amplasarea elementelor protezei

2. Reteniometrul (fig. 55): permite msurarea retentivitilor dentare i stabilirea locului de amplasare a poriunii terminale, flexibile, a braului retentiv al croetului. Acest punct va fi notat la locul unde marginea discului reteniometrului atinge dintele stlp, avnd grij ca, n acelai timp, tija reteniometrului s ating dintele la nivelul ecuatorului protetic. Prezint urmtoarele mrimi: 0.25 mm; 0.50 mm; 0.75 mm.

Fig. 57a. Proteza parial nu poate fi inserat n cavitatea oral datorit nendeprtrii retentivitii

Fig. 57b. Elementele protezei nu interfer cu axa de inserie

Fig. 55. Msurarea retentivitilor dentare cu reteniometru

3. Rzuele (fig. 56, 57 a, b): Acest accesoriu este utilizat cnd se dorete s se ndeprteze retentivitile nedorite de pe modelul de studiu. Se adug cear n zonele retentive nedorite i apoi se ndeprteaz excesul cu ajutorul rzuei, obinnd astfel suprafee paralele i deci axa de inserie.

Fig. 58. Utilizarea rzuei n cazul ndeprtrii retentivitilor

Fig. 56. ndeprteze retentivitile nedorite de pe modelul de studiu

Rzuele pot fi de asemeni utilizate la prepararea suprafeelor de ghidaj, prin ndeprtarea cerii de la nivelul machetelor dinilor stlpi (fig. 58). Timpii analizei modelului de studiu la paralelograf vor fi: 1. Stabilirea celei mai acceptabile axe de inserie i dezinserie a protezei; 2. Trasarea ecuatorului protetic; 3. Stabilirea locului n care se plaseaz vrful poriunii flexibile a braului retentiv al croetului; 4. Fixarea poziiei modelului fa de paralelograf (tripodarea).

Stabilirea suprafeelor de ghidaj: (fig. 59):

Fig. 61. Analiza feei proximale a dintelui distal edentaiei

Zonele retentive dentare necesare amplasrii poriunii terminale a braului retentiv al croetelor: Modelul este poziionat cu planul ocluzal orizontal. Se determin zonele retentive corespunztoare axei de inserie apreciind mrimea unghiului de convergen ecuatorial (fig. 62).

Fig. 59. Stabilirea planurilor de ghidaj

Sub aciunea forelor, proteza are tendina de a se desprinde de pe cmpul protetic. Axul de inserie trebuie ales astfel nct design-ul protezei s asigure un unghi drept ntre planul de ocluzie i acesta. Modelul este poziionat pe msua paralelografului astfel nct planul de ocluzie s fie orizontal.

Fig. 62. Determinarea mrimii unghiului de convergen ecuatorial

Cnd modelul maxilar prezint edentaie frontal, proteza parial cu axul de inserie vertical va fi inestetic datorit spaiului dintre ea i dinii stlpi (fig. 63).

Fig. 63. Prezena spaiului dintre ea i dinii stlpi

Fig. 60. Analiza feei proximale a dintelui mezial edentaiei

Aspectul protezei va fi mbuntit dac axul de inserie este ghidat de edentaia terminal (fig. 64).

Etiologia edentaiei parial ntinse Fig. 65. (dup Davenport, 2001)

Modificarea axei de inserie va fi paralel cu suprafaa vestibular a crestei (fig. 66).

Fig. 64. mbuntirea aspectului protezei prin acoperirea spaiilor dintre dinii restani i protez

Zonele de interferen n cazul existenei unei interferene osoase vestibulare maxilare inseria eii la acest nivel, n cazul unei axe de inserie perpendicular pe planul de ocluzie, ar determina plasarea acesteia la distan de cmpul protetic, cu repercusiuni negative asupra stabilitii protezei (fig. 65).

Fig. 66. (dup Davenport, 2001)

Pentru a obine retenia protezei pe cmpul protetic retentivitile dentare trebuie s fie relativ orizontale (fig. 67a, b, c). Principiul nclinrii modelului pentru a obine retenia protezei pe cmpul protetic consta n alterarea axei de inserie (1) a prii rigide a protezei determinnd ptrunderea acesteia n zonele retentive (fig. 68).

Fig. 67a. Lipsa retentivitilor dinilor stlpi cnd modelul este orizontal; b. crearea de retentiviti (relative) prin nclinarea modelului; c. braele croetelor plasate sub aceste retentiviti false nu se opun micrii de desprindere a protezei

Fig. 68. Principiul nclinrii modelului (dup Davenport, 2001)

Proteza fiind n contact cu faa distal a caninului (zona de interferen), este acceptat din punct de vedere fizionomic. Tabelul 2. Funciile croetelor dentare turnate

3. Croetele Croetele constituie legtura direct a protezei pariale cu dinii naturali de pe arcad. Croetul este elementul de meninere i stabilizare cel mai vechi cunoscut i trebuie considerat i ca mijloc de profilaxie i terapie, a crui valoare mecano-estetic i ale crui caliti profilactice i de confort realizeaz, odat cu funcia, conservarea dinilor restani. Funciile croetelor dentare turnate sunt prezentate n Tabelul 2.

MENINERE

STABILIZARE

- Este funcia prin care croetul mpiedic desprinderea involuntar a protezei de pe cmpul protetic; - Se datoreaz braului retentiv al croetului; - Depinde de gradul de retentivitate al dintelui stlp; - Necesit stabilirea ecuatorului protetic al dintelui cu ajutorul paralelografului n funcie de axa de inserie. - Este funcia prin care croetul se opune deplasrilor orizontale; - Elementele rigide ale croetului trebuiesc plasate bilateral; - Prelungirea braelor opozante rigide pe mai muli dini mrete stabilizarea; - Solidarizarea prin microproteze a dinilor stlpi mrete valoarea lor parodontal i rezistena la micrile orizontale ale protezei. - Este funcia croetului prin care se neutralizeaz efectul poriunii flexibile a braului retentiv, care solicit orizontal dintele stlp n timpul inseriei i dezinseriei;

RECIPROCITATE - lefuirea feei pe care se aplic braul opozant; - Aplicarea de microproteze al cror perete oral este paralel cu axa de inserie; - Renunarea la braul opozant, rolul de contracroet revenind unui pinten intern sau unui conector secundar, plasat interdentar; - Utilizarea unui croet numit R.P.I. - Este funcia croetului prin care acesta, dup ce este aplicat corect pe dintele stlp, nu trebuie s mai exercite fore active. - Este funcia prin care croetul se opune deplasrilor verticale n direcie mucozal asigurnd sprijinul parodontal; - Elementul principal care asigur sprijinul parodontal este pintenul; - Pintenii interni vor fi plasai pe dini acoperii cu microproteze; - Pintenii externi pot fi aplicai pe dini neacoperii n lcae de mici dimensiuni perate n smal prin frezare; - Orice pinten trebuie ntrit cu un conector secundar.

PASIVITATE

SPRIJIN

Etiologia edentaiei parial ntinse NCERCUIRE - Este funcia prin care croetul trebuie s cuprind mai mult de 1800 din circumferina dintelui; - La ncercuire trebuie s ia parte numai poriunile rigide ale croetului; - Asigur stabilizarea orizontal a protezei n sens sagital i transversal. - Prin poriunile terminale flexibile ale braelor retentive ale croetelor circulare orientate ctre edentaie; - Prin jumtatea distal, subecuatorial, orientat ctre edentaie, a poriunii orizontale a croetului divizat n "T"; - Prin braele opozante, mai ales cele care sunt plasate pe microproteze prevzute cu prag supragingival.

MENINERE RECT

INDI-

Particulariti de design Multe principii de design ale protezelor scheletate se bazeaz mai mult pe experiena clinic dect pe dovezile tiinifice. n lumina acestei idei, specialitii din toate colile din Marea Britanie i Irlanda au naintat o serie de principii de design cu caracter orientativ. S-a realizat apoi un studiu statistic al acordului sau dezacordului acestor specialiti privind aceste principii de design. Graficele ce nsoesc fiecare principiu arat prerile specialitilor (fig. 69).

deplasare a protezei n direcie ocluzal care restabilete contactul croetului cu dintele. Astfel, proteza ar putea s par larg pacientului. b) Vrful croetului se poate afunda i afecta gingia.

Fig. 69. Model grafic al acordului privind un anumit principiu de design

1. Un croet ar trebui ntotdeauna s aib sprijin Un croet ar trebui susinut pentru a-i menine poziia vertical n relaie cu dintele. Fr un asemenea suport, acesta va avea tendina de a se deplasa gingival cu urmtoarele efecte adverse: a) Vrful retentiv al croetului va pierde contactul cu dintele. Astfel, nu va mai asigura retenia protezei pn cnd exist suficient

Fig. 70. Sprijinul croetului (dup Davenport)

Aceast regul nu este universal valabil. Deseori, proteza parial mobilizabil cu suport mucozal utilizeaz croete din vipl fr a asigura suportul dentar. ns i n aceast situaie, dintele suport pentru croet poate fi uor obinut prin extinderea braelor croetului pe suprafaa ocluzal.

Ar fi preferabil s se omit suportul dentar (fig. 70), acolo unde cazul clinic arat prezena unui numr extrem de mic de dini restani, iar sprijinul pe acetia ar da natere unei axe de basculare, dinii suport genernd instabilitatea protezei. Dac ns exist puini dini restani, sprijinul pe acetia ar genera o ax suport care formeaz o tangent la creasta rezidual i aceti dini se pot pstra fiind valorificai, proteza fiind relativ stabil. 2. Croetul inelar pe molar trebuie s aib pinteni ocluzali mezial i distal a) Poate contribui la o sarcin mai mare axial a unui dinte stlp nclinat aa cum este indicat de sgeata neagr (figura 71). Acest lucru va reduce prghia pe dinte comparativ cu utilizarea unui sprijin doar la nivel mezial. b) Poate susine braul croetului pe dinte la nivel distal. Dac braul croetului este inadecvat nclinat, este improbabil ca braul s se deplaseze gingival astfel nct s traumatizeze esuturile parodontale.

unui croet inelar este cu sprijin ocluzal adiacent eii. Ocazional, circumstanele clinice pot dicta utilizarea unui sprijin non-adiacent. Aceast situaie determin ca ntreaga sarcin a eii s se transmit de-a lungul zonei proximale a croetului. Este necesar s se dea un plus de rezisten acestei zone, de exemplu prin ngroarea ei. 4. Un croet inelar pe molar, care angajeaz o retentivitate lingual, ar trebui s aib un element de rezisten vestibular

Fig. 72. Elementul de rezisten vestibular al croetului inelar (dup Davenport, 2001)

Croetul inelar pe molar are un bra lung, care este vulnerabil la deformri accidentale dac este manipulat greit. Pentru a preveni acest lucru se adaug un bra suplimentar la nivel vestibular. Aceast variant nu este mbriat de specialiti, posibil datorit complicaiilor de design i faptului c reine placa bacterian i reduce tolerana pacientului (fig. 72).
Fig. 71. Croet inelar aplicat pe molar (dup Davenport, 2001)

Specialitii, ns, nu agreeaz acest principiu. Metoda cea mai utilizat pentru sprijinul

4. Croetele pot fi utilizate pentru meninere indirect pentru o ea distal prin plasare la nivelul hemiarcadei opuse

Etiologia edentaiei parial ntinse

Cnd o sarcin ocluzal este aplicat pe eaua distal, deplasarea mucoasei de suport permite eii s alunece. Proteza se rotete n jurul axei de basculare, astfel nct componentele protezei aflate anterior de axa suport se vor deplasa n direcie ocluzal. Un croet plasat de cealalt parte a axei suport fa de eaua distal va avea tendina s se opun acestei micri ntr-un anumit grad. ns sarcina ocluzal tinde s fie crescut i fora retentiv generat de croet relativ sczut. Sarcinile ocluzale favorizeaz mecanic croetul, de aceea acest design este ineficient. Dac clinicianul consider c sprijinul indirect este justificat ntr-un anumit caz, se recomand utilizarea de croete multiple. n locul alegerii soluiei sprijinului indirect pentru o ea distal, se recomand: a) Optimizarea sprijinului direct prin: extensia total a bazei; utilizarea de pinteni ocluzali meziali; optimizarea meninerii regulat.

ocluzale totale. Este foarte important s se reduc suprafaa ocluzal deoarece aceasta reduce lungimea prghiei creat de eaua distal. De asemenea, ajut i reducerea limii suprafeei ocluzale, n acest caz permind dinilor protezei s acioneze asupra bolusului alimentar mai uor i prin aceasta s transmit o sarcin mai mic esuturilor suport. Suportul indirect poate fi util n protezarea edentaiei clasa a IV-a Kennedy (fig. 73). 5. Croetele cu sprijin ocluzal nu ar trebui s fie plasate la o distan mai mic de 1 mm de marginea gingival Dac croetul se afl la o distan mai mic de 1 mm, atunci exist probabilitatea de a leza esutul gingival.

Fig. 74. Plasarea croetelor fa de marginea gingival

Dac croetul nu este susinut de un pinten, distana dintre vrful croetului i marginea gingival ar trebui s fie mai mare de 1 mm, astfel nct atunci cnd proteza se nfund pe cmpul protetic, croetul s nu traumatizeze gingia (fig. 74). 6. Croetele cu sprijin ocluzal ar trebui s porneasc din acea zon a dintelui cu retentivitate sczut n acea zon cu retentivitate mai mare Acest lucru are de obicei loc n: a) Cea mai eficient utilizare a retentivitii disponibile. Dac braul unui croet trece de la o retentivitate maxim la una minim, atunci aceast retentivitate poate fi prea mic pentru

Fig. 73. Utilizarea meninerii indirecte (dup Davenport, 2001)

b) Minimalizarea sarcinilor ocluzale generate n timpul masticaiei prin reducerea suprafeei

a asigura retenia adecvat n regiunea vrfului croetului. b) Poziionarea optim a braului croetului pe dinte. Doar treimea terminal a croetului poate trece de ecuatorul protetic, componenta mai rigid rmnnd deasupra acesteia. Astfel, dac croetul nu are traiectoria corect, vrful croetului poate fi plasat inutil aproape de marginea gingival, iar poriunea iniial a croetului va fi plasat mult prea sus la nivelul dintelui nct poate crea interferene ocluzale. Exist excepii ale acestui principiu - de exemplu dac dintele are o coroan clinic prea lung. n aceast situaie, linia ecuatorial poate permite croetului trecerea de la o retentivitate mare la una mic fr compromiterea poziionrii poriunii distale sau proximale a braelor croetului sau a adncimii retentivitii angajate. Un tip de croet care nu respect ntru totul acest principiu este croetul cu aciune posterioar invers (fig. 75).

mm, atunci este necesar s se adauge rin compozit pentru a crea cel mult o valoare de 0, 25 mm. Modificarea conturului dintelui cu compozit este o metod conservativ, simpl, durabil i o eficient metod de a crea o retentivitate acolo unde ori nu exist ori este inadecvat. Tehnica presupune crearea unei faete din rin compozit la nivel supracingular care produce o retentivitate abia detectabil cu ochiul liber. O verificare mai precis poate fi fcut cu ajutorul unui model de studiu, ns n practic acest lucru nu este necesar de obicei. Rina compozit ar trebui s acopere o poriune larg a suprafeei dentare pentru a putea fi uor modelat n conformitate cu conturul dentar. O cantitate mic de rin compozit nu este la fel de eficient (fig. 76).

Fig. 76. Creterea retentivitii dintelui prin adaos de rin compozit (dup Davenport, 2001)

Fig. 75. Croetul cu aciune posterioar invers(dup Davenport, 2001)

7. Dac retentivitatea unui dinte care va susine un croet este mai mic de 0,25

Cnd se utilizau rini compozite de prim generaie, particulele mari i neregulate determinau o abrazie semnificativ a croetelor care avea drept urmri pierderea retentivitii i chiar fractura croetului. De asemenea, abrazia rinii compozite nu este o problem, n particular, dac se utilizeaz un

Etiologia edentaiei parial ntinse

croet din srm cu seciunea rotund. Abrazia rinii compozite apare cteodat cnd croetul cu sprijin ocluzal este uzat cci vrful croetului acioneaz ca o dalt. Alte metode de a crea retenie pentru croete sunt: ameloplastia, prin utilizarea unei freze care s creeze o cavitate mic n smal n care poate ptrunde vrful croetului; faete din metal sau porelan aplicate pe suprafaa smalului; aplicarea de coroane cu contur adecvat. 8. Croetele cu sprijin ocluzal ar trebui s se utilizeze doar la nivelul molarilor dac sunt realizate din aliaj de crom-cobalt Un croet cu sprijin ocluzal aplicat la nivelul unui molar poate avea o lungime de 15 mm, ns la nivelul unui canin sau premolar valoarea va fi considerabil mai mic. Un croet inelar aplicat pe un molar poate avea lungime mai mare de 15 mm, ns creterea convexitii apare n urma creterii corespondente a rigiditii astfel c o retentivitate de 0,25 mm rmne valoarea maxim care poate fi utilizat. Un croet cu sprijin gingival poate avea o lungime mai mare de 15 mm i n acest caz croetul se poate angaja n zone cu retentivitate mai mare de 0,25 mm. Ar trebui subliniat c un croet este utilizat mai mult pentru stabilitate dect pentru retenie i n acest caz principiul anterior nu se aplic. Un croet scurt din crom-cobalt plasat ntr-o zon fr retentivitate este ideal pentru atingerea acestui obiectiv. Chiar dac acest croet are rol de fixare i nu angajeaz retentivitatea, poate contribui la retenie prin frecarea cu dintele (fig. 77).

Fig. 77. Utilizarea croetelor cu sprijin ocluzal doar n zona molar

9. Elementele retentive i de reciprocitate ale croetului ar trebui s nconjure dintele cu mai mult de 180 grade Aceasta este funcia de ncercuire (fig. 78). Dac ea nu este realizat, croetul se poate desprinde de dinte sau viceversa i astfel se pierd rolul retentiv i funcia de meninere. Poate fi realizat prin combinaia de brae retentive i de meninere a croetelor sau prin croete i plcue de ghidaj n sistemul RPI. Orice ncercare de a utiliza ali dini dect cei care susin croetele pentru a realiza aceast funcie nu este eficient. Acest lucru se datoreaz faptului c pierderea contactului croetului cu dintele se poate produce ca rezultat al micrii unui dinte n relaie cu ceilali.

Fig. 79. Plasarea zonei de reciprocitate

11. Dac se utilizeaz un croet de reciprocitate i nu o plcu, atunci acesta ar trebui plasat n zona gingival a suprafeei de ghidaj a dintelui ce susine croetul (fig. 80).

Fig. 78. Funcia de ncercuire a croetelor (dup Davenport, 2001)

Fig. 80. Plasarea croetului cu rol de reciprocitate

10. Reciprocitatea ar trebui realizat pe dinte n zona situat diametral opus fa de vrful retentiv al croetului (fig. 79).

12. Cnd se utilizeaz un conector plcu, reciprocitatea se poate obine printro plcu de ghidaj pe conector (fig. 81). 13. Croetele cu sprijin gingival sunt contraindicate dac anul vestibular are o adncime mai mic de 4 mm (fig. 82). 14. Croetele cu sprijin gingival sunt contraindicate dac exist o retentivitate la nivel tisular vestibular cu o adncime mai mare de 1 mm i mai mic de 3 mm fa de marginea gingival (fig. 83). 15. Sistemul RPI ar trebui utilizat pe un premolar stlp pentru eile distale ale protezelor inferioare dac anatomia dintelui i a sulcusului vestibular sunt favorabile (fig. 84).

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 83. Folosirea croetelor cu sprijin gingival (dup Davenport, 2001)

Fig. 81. Plcu de ghidaj pe conector (dup Davenport, 2001)

Fig. 84. Utilizarea sistemului RPI (dup Davenport, 2001)

Fig. 82. Folosirea croetelor cu sprijin gingival (dup Davenport, 2001)

16. O protez care trateaz o edentaie clasa a II-a Kennedy ar trebui s aib un croet ct mai aproape posibil de ea i cellalt ct mai posterior posibil, n zona opus a arcadei (fig. 85).

molari dac exist o retentivitate adecvat (fig. 87).

Fig. 85. Tratamentul unei edentaii de clasa a II-a

17. Clasa a III-a Kennedy cu o modificare ar trebui s aib o protez cu 2 croete care s formeze o ax de basculare care s fie bisectoarea protezei (fig. 86).

Fig. 87. Edentaia de clasa a IV-a

Din punct de vedere didactic, noi clasificm croetele n: 1. Croete simple 2. Croete sistemice

sistemul Ney (croetul nr. 1,

croetul nr. 2, croetul combinat 1-2, croetul cu aciune posterioar, croetul inelar, etc.);

sistemul Roach (croete di-

vizate sau croete bar - C, L, U, S, T, I, R; pensele, croetul unibar, croetul inelar etc.). Croetele sistemice Acestea sunt turnate odat cu scheletul metalic al protezei scheletate i sunt cele mai utilizate elemente de meninere i stabilizare. Se cunosc dou sisteme utilizate astzi cel mai mult n confecionarea protezelor scheletate: sistemul Ney i sistemul Roach. A) SISTEMUL NEY: este unicul sistem standardizat de croete turnate. Indicaiile acestor croete sunt n funcie de natura i cal-

Fig. 86. Edentaia de clasa a III-a

18. Proteza clasei a IV-a Kennedy ar trebui s aib croete la nivelul primilor

Etiologia edentaiei parial ntinse

itatea dintelui suport, precum i de profilul ecuatorului protetic. Utilizeaz ca zone retentive suprafeele laterale, vestibulare i orale ale dintelui suport i sunt confecionate, dup urmtoarele principii: Sprijinul ce este asigurat, n general, de toate poriunile rigide situate n conul de sprijin sau supraecuatorial; elementul principal de sprijin este ns pintenul ocluzal plasat ntrun loca pregtit fie n foseta mezial, fie n foseta distal a dintelui natural limitrof edentaiei sau pe o microprotez ce acoper acest dinte. Utilizat adeseori n foseta distal, poate fi poziionat i n foseta mezial, adeseori putndu-se utiliza doi pinteni ocluzali pe acelai dinte suport. Atunci cnd diametrul mezio-distal sau vestibulo-oral este mai mare dect seciunea la colet a dintelui respectiv, pintenul va fi prelungit spre centrul feei ocluzale pentru a transmite presiunea n axul dintelui. Lcaul va avea o adncime de 1,5 mm i va fi de form ovalar cu unghiuri rotunjite. Lungimea sa va fi de 1/4 din diametrul meziodistal al feei ocluzale, iar limea 1/3 din diametrul vestibulo-oral al aceleiai fee. Lcaul are o form de linguri, iar n cazul n care coroana natural este afectat sau exist predispoziie la carie, se va aplica ntr-un loca realizat pe faa ocluzal a unei microproteze. Sprijinul poate fi realizat fie pe praguri situate supracingular pe dinii frontali naturali, fie pe microproteze care n zona lateral a arcadei asigur i o bun reciprocitate. Sprijinul poate fi realizat, de asemenea, i prin gherue incizale, pinteni metalici sprijinii incizal deasupra punctului de contact a doi dini frontali. Se mai poate realiza sprijinul prin

onlay ocluzal, mai ales pe dinii suport din zona lateral aflai n infraocluzie (sprijin de tip Steigert). ncercuirea este funcia croetului ce asigur stabilitatea protezei n sens lateral; se realizeaz atunci cnd croetul cuprinde dintele pe mai mult de jumtate de circumferina sa. Croetul trebuie s ncercuiasc coroana dentar pe 2/3 din circumferin, lucru ce se poate realiza i prin stabilirea a patru puncte de contact unul ocluzal la nivelul pintenului, dou la nivelul elementelor rigide (corp, umr, contracroet) i unul la extremitatea elastic. Retenia este funcia ce tinde s se opun forelor verticale de desprindere. Aceast funcie se realizeaz prin plasarea braului elastic n conul de retenie. Pentru ca retenia s fie eficient se cere i reciprocitate, care este asigurat de braul opozant sau de conectorul secundar. Croetele Ney sunt standardizate n funcie de linia ghid n dou grupe: primul grup ce cuprinde patru croete bi-active i un al doilea grup de dou croete. Croetul Ney numrul 1 este asemntor croetului Ackers (fig. 88):

- Este aplicat pe dinii cu linia ghid nr. 1

ce pornete aproape de jumtatea feei proximale adiacente edentaiei i urc spre ocluzal la nivelul feei proximale opuse;

- Prezint excelent ncercuire, bun sprijin, retenie i reciprocitate satisfctoare; - Este format dintr-o parte rigid, corpul din care pornete pintenul ocluzal, cei doi umeri situai n conul de sprijin i dou brae elastice situate sub linia ghid n conul de retenie.

Fig. 88. Croetul Ney nr. 1

Croetul Ney numrul 2 (fig. 89): - Este derivat din croetul T al lui Roach; - Se aplic pe dinii cu linia ghid nr. 2 opus liniei ghid numrul 1; - Traseul liniei ghid numrul 2: acesta pornete nalt, aproape de faa ocluzal proximal limitrof edentaiei i coboar oblic pe feele laterale aproape de colet, spre faa proximal opus;

Prezint un conector secundar ce pornete separat din a, conector care se termin cu pinten ocluzal i doi conectori secundari ce trec n puncte peste festonul gingival, lund contact cu dintele la nivel ecuatorial, unde braul elastic se bifurc; O parte se aplic n zona de sprijin, o parte n conul de retenie. Are sprijin foarte bun, retenie bun prin cele dou brae elastice, dar slab ncercuire n comparaie cu croetul nr. 1.

Fig. 89. Croetul Ney nr. 2

Croetul Ney combinat 1-2 (fig. 90): - Este indicat pe dinii la care linia ghid are pe o fa aspectul numrul 1, iar pe cealalt fa aspectul liniei ghid numrul 2;

Este indicat pe dinii n versie sau rotaie i pe molarii conici; Are bun sprijin, o retenie bun prin cele dou brae elastice, o ncercuire i reciprocitate satisfctoare.

Fig. 90. Croetul Ney nr. 1-2

Croetul numrul 3 (fig. 91): - Este indicat pe dinii tronconici cu baza mare spre ocluzal, linia ghid fiind nalt, orizontal aproape de faa ocluzal;

Se aseamn foarte mult cu croetul numrul 1, ns corpul croetului i pintenul ocluzal sunt realizate prin turnare, n timp ce cele dou brae elastice din srm se sudeaz la corpul croetului;

Etiologia edentaiei parial ntinse

Prezint sprijin bun, retenie satisfctoare, dar ncercuire slab.

conectorul secundar. Braul rigid plasat supraecuatorial asigur excelent ncercuire ntr-o singur direcie, de aceea se impune aplicarea pe hemiarcada opus a unui alt croet cu aciune posterioar pentru a se asigura reciprocitatea;

Prezint o elasticitate foarte bun, putnd

Fig. 91. Croetul Ney nr. 3

Din cea de-a doua grup de croete din sistemul Ney fac parte dou croete: Croetul cu aciune posterioar (fig. 92): - Aplicat n special pe premolari i canini, la care linia ghid este foarte nalt pe o fa i cobort pe cealalt; - Prezint un sprijin ocluzal i dou brae unul flexibil i unul rigid ce se continu cu

fi aplicat sub linia ghid chiar i n zona distal. I se reproeaz faptul c pintenul ocluzal nu are un conector secundar i este plasat ntr-o zon de mare elasticitate; - Atunci cnd linia ghid este foarte nalt oral i cobort vestibular (cazul premolarilor inferiori nclinai oral), se aplic croetul cu aciune posterioar invers; - Conectorul secundar rigid este plasat vestibular, braul rigid disto-vestibular, iar braul elastic este situat lingual.

Fig. 92. Croetul cu aciune posterioar

Fig. 93. Croetul inelar

Croetul inelar (fig. 93): - Este utilizat n special pe molarul 2 ce delimiteaz distal edentaia. nconjoar dintele pe toat circumferina sa; - Linia ghid este relativ cobort pe una din feele laterale i nalt pe cealalt; - Prezint un bra flexibil cu extremitate liber i un sprijin ocluzal n zona distal; - Braul rigid este fixat la schelet prin doi conectori secundari unul anterior ce poart ntotdeauna un al doilea pinten

ocluzal i unul posterior ce ntrete astfel sprijinul posterior. Devine astfel un croet cu patru brae, avnd sprijin foarte bun, ncercuire bun, retenie i reciprocitate excelent. B) SISTEMUL ROACH: cuprinde croete ce se mai numesc i croete bar sau divizate, deoarece braele croetului pornesc separat din conectorul principal sau din eaua protetic.

Spre deosebire de sistemul Ney, sistemul Roach utilizeaz zonele proximale ale feelor laterale pentru retenie, ceea ce l face mai estetic. Braele divizate i confer, de asemenea, elasticitate mai mare, dar trasarea i proiectarea lor este ceva mai dificil pentru practician. Principiile de realizare i aciune a acestor croete sunt: Retenia: se refer la mijloacele ce permit meninerea pe cmpul protetic a protezei. Ea poate fi: - retenia natural oferit de convexitile naturale ale dinilor de sub linia ghid. Ney o caut pe feele vestibulare i orale, iar Roach n zonele meziale i distale ale acestor fee; - retenia la distan oferit de convergena sau divergena dinilor naturali, datorit axului de implantare diferit; - retenia prin friciune ce completeaz retenia natural i suplimenteaz retenia la distan, are loc ntre suprafaa intern a elementelor croetului i suprafeele paralele ale dintelui stlp. Este mai manifest la elementele speciale de sprijin i stabilizare; - retenia artificial, creat de ctre practician n cazul dinilor cu retentiviti reduse. Se obine fie prin crearea unei fosete n smalul dentar unde se va sprijini extremitatea braului elastic al croetului, fie prin aplicarea de inlay sau microproteze de acoperire. Reciprocitatea: este neutralizarea forei exercitat de braul elastic printr-o alt extremitate elastic sau printr-o poriune rigid plasat n zona diametral opus. Reciprocitatea poate fi asigurat fie pe acelai dinte, fie la distan pe un alt dinte. Absena ei duce la traumatizarea dintelui suport. La protezele acrilice re-

ciprocitatea este asigurat de marginea acrilic a bazei protezei. Stabilizarea: se obine prin plasarea ct mai judicioas a diferitelor croete astfel nct s fie situate la periferia cmpului protetic, iar liniile ce unesc croetele s treac prin centrul geometric al cmpului protetic. Fixarea: se obine prin realizarea i respectarea principiilor enunate anterior. Anumite poriuni ale protezei i croetul trebuie s aib contact strns cu dintele. n acest sistem exist unsprezece croete repartizate n dou grupe: o prim categorie de croete avnd formula mnemotehnic C, L, U, S, T. I, R., datorit asemnrii braului elastic cu aceste litere a alfabetului latin i o a doua grup de patru croete. Croetele din prima grup sunt: Croetul n C (fig. 94): pornete printr-un conector secundar din ea, trece n punte peste festonul gingival i poriunea retentiv subecuatorial a dintelui, descrie o curb superioar la nivelul liniei ghid, ia contact cu dintele i se termin subecuatorial n zona de retenie vecin eii. Utilizat n regiunea meziolingual a molarilor sau vestibulo-distal a premolarilor, prezint i variante cum ar fi croetul n C inversat sau C ntors.

Fig. 94. Croet n C

Croetul n L (fig. 95): pornete cu un conector secundar ce trece n punte peste rebordul gingival, iar poriunea activ se termin sub linia ghid n partea opus edentaiei.

Etiologia edentaiei parial ntinse

zona mezial, alta spre cea distal, fie una, fie ambele extremiti terminndu-se n zona de retenie. Ca variante, braul retentiv poate fi sub form de Y sau cu o singur extremitate elastic (croet n semi T).
Fig. 95. Croet n L

Croetul n U (fig. 96): pornete din ea printr-un conector secundar ce trece n punte peste rebordul alveolar i se termin sub linia ghid prin dou brae, unul n zona distovestibular, cellalt n zona mezio-vestibular. Este indicat pe premolarii nali cu linia ghid apropiat de faa ocluzal.

Fig. 71. Croet n T

Fig. 96. Croet n U

Croetul n S (fig. 70): pornete din ea printr-un conector secundar scurt, merge oblic spre linia ghid pe care o depete i ia contact cu dintele supraecuatorial dup care se recurbeaz, extremitatea liber terminndu-se sub ecuatorial n partea opus edentaiei. Este utilizat pe premolarii inferiori cu rdcina denudat.

Croetul n I (fig. 72): puin flexibil, pornete din ea spre zona vestibular adiacent spaiului edentat printr-un conector secundar scurt, extremitatea elastic terminndu-se vestibulodistal ecuatorial. Este utilizat pe faa distovestibular a premolarilor superiori din motive estetice. Pentru reciprocitate necesit un alt croet pe hemiarcada opus.

Fig. 72. Croet n I

Fig. 70. Croet n S

Croetul n T (fig. 71): este cel mai cunoscut i frecvent utilizat. Pornete din ea printrun conector secundar ce trece n punte peste procesul alveolar, iar bara vertical a T-ului ia contact cu mijlocul feei laterale vestibulare, de unde pleac cele dou extremiti una spre

Croetul n R (fig. 73): pleac din ea printrun conector secundar ce trece n punte peste mucoasa procesului alveolar, urc pe faa vestibular i supraecuatorial se divide n dou poriuni, o parte merge spre ocluzal, terminndu-se printr-un pinten situat n foseta central a molarului, iar cealalt parte se recurbeaz i se termin subecuatorial n zona de retenie adiacent eii.

tal ce mbrieaz toat faa oral a dintelui supracingular;

- pensa

mezio-distal

compus

Fig. 73. Croet n R

O a doua categorie de patru croete sunt astfel prezentate: Pensele mezio-distale: sunt utilizate pe dinii frontali i pot fi:

- pensa mezio-distal cu dubl extremitate liber (fig. 74a), prezint un conector secundar situat pe faa lingual a dintelui, iar supra-cingular se divide n dou prelungiri n form de T, una spre mezial, cealalt spre distal mbrind dintele;

- pensa mezio-distal simpl (fig.

74b), prezint o singur extremitate liber; pornete dintr-un conector secundar situat oral interdentar, iar la nivelul punctului de contact se desprinde o prelungire orizon-

(fig. 74c), aplicat n situaia cnd pe arcad rmn doi dini restani. Prezint un conector secundar situat interdentar din care pornesc, supracingular, dou prelungiri orizontale ce mbrieaz feele orale ale celor doi dini; Croetul unibar (fig. 75): pornete din ea i fie c trece n punte peste mucoasa gingival a procesului alveolar la nivelul feei laterale a dintelui lund contact cu dintele pe faa proximal opus eii i terminndu-se pe cealalt fa lateral, fie c ia contact direct cu dintele pe faa lateral a poriunii de unde pleac i se continu pe faa distal n acelai fel. Este indicat pe premolarii izolai convergeni sau divergeni. Poziia diferit a molarilor superiori i inferiori face ca el s se aplice vestibular la molarii inferiori i oral la cei superiori.

a)

b)

c) retenia este nul. n alt variant circumscrie dintele la distan pe mucoasa gingival, asigurnd retenia prin dou croete n C i sprijinul printr-un pinten ocluzal.

Fig. 74. Pensa mezio-distal: cu dubl extremitate liber (a), simpl (b), respectiv compus (c)

Fig. 75. Croetul unibar

Croetul cingtoare: este o variant a croetului unibar aplicat pe o arcad nentrerupt. Croetul inelar (fig. 76): folosit pe molarii de minte de form conic. Poate fi circular n contact strns cu dintele situat supraecuatorial. Este excelent factor de sprijin i stabilizare, dar

Fig. 76. Croetul inelar

Etiologia edentaiei parial ntinse

Croete speciale Aceste croete sunt nestandardizate i utilizate n cazuri particulare. Croetul circular Ackers, denumit i croet cu trei brae (fig. 77): - Se aplic pe premolarii i molarii cu retentiviti vestibulare i orale favorabile; - Prezint un corp susinut de un conector secundar situat proximal, un bra elastic sau retentiv ce debuteaz cu o poriune rigid situat supraecuatorial i se continu cu o poriune elastic situat n conul de retenie, precum i un bra rigid sau contra-croetul; - Corpul, umrul, poriunea rigid a braului elastic se situeaz n conul de sprijin i numai extremitatea braului elastic se situeaz n conul de retenie; Sprijinul este asigurat de poriunile rigide, supraecuatoriale i de ctre pintenul ocluzal situat mezial sau distal; Poate fi deschis dental sau edental; n funcie de acest lucru pintenul ocluzal se plaseaz fie mezial, fie distal. Are sprijin i stabilizare bun, reciprocitatea este ns slab, deoarece braul rigid ce asigur reciprocitatea prsete primul dintele la dezinseria protezei.

Croetul circular cu ase brae sau croetul cu aciune reciproc al lui Bonwill (fig. 78): Este alctuit din dou croete Ackers unite prin corpul lor. Se plaseaz de obicei pe o arcad sau o hemiarcad integr n vederea stabilizrii protezei; Prezint sprijin excelent, foarte bun ncercuire i bun retenie prin cele patru brae care pot fi dou rigide i dou elastice sau toate patru brae elastice.

Fig. 78. Croetul Bonwill

Croetul continuu (Housset) fig. 79: este un foarte bun element de sprijin i stabilizare utilizat adeseori i ca element antibasculant n edentaia parial de clasa I-a Kennedy, aplicat pe faa oral a dinilor frontali, supracingulari sau pe un prag realizat n smal sau pe microprotez. Are limea de 2 mm i poate fi situat supraecuatorial la nivelul dinilor laterali. Poate porni din braele rigide ale unor croete Ackers sau separat de aceste croete i susinut de conectori secundari interdentari.

Fig. 79. Croetul continuu

Croetul RPI (Rest-Proximal-Played-I) al lui Kroll (fig. 80):

Fig. 77. Croetul Ackers

 Croetul Nally-Martinet (fig. 82): este un croet circular, dar cu pintenul ocluzal situat n foseta mezial. Este utilizat de obicei pe premolari, cu scopul de a mpiedica bascularea dintelui spre edentaie.

Fig. 82. Croetul Nally-Martinet Fig. 80. Croetul RPI

Este folosit n edentaiile pariale ntinse pe dintele ce delimiteaz mezial edentaia pentru a evita torsiunea distal a acestui dinte prin basculare; Prezint pintenul ocluzal lsat n foseta mezial i susinut de un conector secundar plasat interdentar, plcua proximo-lingual ce are rol de ghidaj al protezei i realizeaz reciprocitatea cu braul retentiv, un croet divizat n I ce pleac din ea, avnd contact redus cu dintele. Croetul half and half (jumtate-jumtate), aplicat n special pe premolari n edentaiile de clasa a III-a Kennedy (fig. 81): este un croet cu patru brae, un pinten ocluzal i un bra susinut de un conector secundar care ncercuiete o fa, iar un alt pinten ocluzal i alt bra susinut de un al doilea conector secundar este aplicat pe cealalt fa. Este un croet bi-activ cu sprijin i ncercuire bun, reciprocitate asigurat, retenie bun. Ecuatorul protetic are orientare opus pe cele dou fee.

Croetul n form de agraf de pr (fig. 83): este un croet Ackers, la care braul elastic este recurbat, formnd o bucl n ac de pr. Se aplic pe premolari sau pe molari n malpoziie secundar. Braul retentiv se ntoarce n zona de retenie dinspre edentaie.

Fig. 83. Croet agraf de pr

Croetul equi-poise (fig. 84): este un croet descris de Soyer i prezint un pinten liber situat ntr-o incrustaie ocluzo-proximal. Indicat pe dinii stlpi vizibili n edentaia de clasa a III-a i a IV-a Kennedy.

Fig. 84. Croet equi-poise

Croetul n T cu conector secundar prelungit imaginat de Boinyhard (fig. 85):

Fig. 81. Croetul half and half

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 85. Croet n T cu conector secundar prelungit

Se utilizeaz n edentaiile de clasa I-a i a II-a Kennedy atunci cnd se cere aplicarea unui croet cu un conector secundar ct mai elastic pentru a reduce efectul de prghie asupra dintelui stlp. Conectorul secundar prelungit pornete din mijlocul eii. Croetul n form de sgeat (flash) fig. 86: este indicat n edentaiile terminale clasa Ia i a II-a Kennedy. Prezint un conector secundar prelungit ce trece n punte peste procesul alveolar, iar partea activ n form de sgeat se sprijin interdentar sub punctul de contact.

Fig. 86. Croet n form de sgeat

Croetele dentare sunt elemente de meninere i stabilizare simple, accesibile oricrui specialist stomatolog, necesitnd o dotare minim a laboratorului de tehnic dentar. Exist ns elemente de meninere i stabilizare mult mai complexe i mai sofisticate, care cer din partea clinicianului mult discernmnt, privind indicaiile lor, iar din partea tehnicianului dentar o pregtire tehnic deosebit. Elemente speciale de meninere, sprijin i stabilizare Elementele speciale sunt mecanisme de nalt precizie, fiind compuse din dou poriuni

ce se imbric, o poriune ce se fixeaz la dintele suport, acoperit cu o restaurare fix i o poriune ce se ataeaz la proteza scheletat. n decursul anilor ele au fost definite diferit. Mc.Cracken, n 1964, referindu-se la elementele speciale de meninere i stabilizare, afirm c ele sunt reprezentate de orice construcie protetic care aplicat pe dinte asigur fixarea protezei. Jablonsky, n 1982, denumete elementele speciale de meninere i stabilizare ca mecanisme ce asigur meninerea i stabilizarea protezelor. Indicaiile elementelor speciale de meninere, sprijin i stabilizare sunt bine justificate i argumentate n asigurarea meninerii, sprijinului i stabilizrii protezelor compozite, protezelor overlay, protezelor Swing-lock. Sistemele speciale confer certe valene estetice i de stabilitate biomecanic protezrilor mobile ce le utilizeaz, alegerea acestora fiind dictat de valoarea suportului odonto-parodontal sau muco-osos. Aplicarea elementelor speciale are ns o serie de contraindicaii: la pacienii cu stare general precar; la bolnavii necooperani sau cu disabiliti psihomotorii; n edentaiile de clas D Lejoyeux, cnd att suportul dento-parodontal, ct i cel muco-osos nu sunt favorabile. Aceast contraindicaie poate deveni pur formal n situaia reabilitrii implanto-protetice, cnd pregtirea specific poate conduce la o situaie optim de utilizare a acestora n protezarea mobil pe implante. Avantajele sistemelor speciale vor fi: Realizeaz o foarte bun meninere, sprijin i stabilizare a protezelor mobile; Asigur o foarte bun solidarizare a protezei la elementele restante,

realiznd o legtur stabil i inofensiv - Necesit preparri complexe impentru esuturile orale; punnd devitalizarea dinilor suport. Prin distribuirea corect a Osborne, Lamnia n 1978, clasific acest forelor la nivelul cmpului protetic pot retip de elemente n: elemente intracoronare, elduce sau amortiza ntr-o anumit msur emente extracoronare, butoni i bare, iar Ene, forele care se transmit de la protez la Ionescu n 1982, fac o clasificare a eledinii restani; mentelor speciale n: sisteme de culisare, sisSunt elemente puin vizibile, teme de capse, sisteme de bare, sisteme de discrete, plasndu-se intra- sau extracorotelescopare i sisteme articulare. nar n zona proximal a dinilor restani, Cteva dintre consideraiile n alegerea respectnd astfel funcia fizionomic; elementelor speciale de meninere, sprijin i Se depreciaz greu, avnd o stabilizare sunt prezentate n Tabelul 3. bun rezisten n timp; Sisteme speciale - conjunctoare Exist posibiliti de reoptiAceste elemente sunt alctuite din dou mizare n caz de dezactivare, frecvent prin componente: una fixat pe dintele suport nlocuirea inserturilor ceramice. printr-un sistem fix i una care se ataeaz i Dezavantajele sistemelor speciale sunt: face parte din proteza mobilizabil i se cu- Sunt laborioase; pleaz prin imbricare. - Necesit exigene n execuie i Dup felul cum acioneaz se descriu elmateriale speciale, uneori dificil de procuemente conjunctoare realizate prin telescorat; pare, elemente conjunctoare realizate prin - Tehnica executrii lor este dificil, culisare, bare i capse. aplicarea lor necesitnd o instruire special a ntregii echipe stomatologice; Tabelul 3. Consideraii n alegerea elementelor speciale de meninere, sprijin i stabilizare
CONSIDERAII Indicii suportului odonto-parodontal Indicii suportului muco-osos Arcada antagonist Dimensiunea vertical (msurat de la papil la suprafaa ocluzal) Dimensiunile dinilor suport Ocluzia Numrul dinilor suport SEMNIFICAIA n cazul unor dini suport puternici, bine implantai, se indica ESMSS rigide. O resorbie osoas rampant i o rezilien mare a mucoasei la nivelul crestelor edentate contraindic sistemele disjunctoare. A se evita realizarea pe ambele maxilare a unor construcii amovibile cu ESMSS disjunctoare (antagoniste). Exist o nlime minim necesar pentru fiecare element special n parte; de exemplu, majoritatea sistemelor intracoronare impun o nlime minim de 3,5 mm. O camera pulpar larg sau o dimensiune mezio-distal redus contraindic elementele intracoronare. O ocluzie normal indic orice tip de ESMSS; bruxismul ns contraindic sistemele speciale mici, fragile. ntotdeauna, eile distale trebuie s beneficieze de cel puin 2 dini suport; dac nu e posibil, se indic sistemele disjunctoare pentru ca suportul muco-osos s preia din sarcina ocluzal, evitnd suprasolicitarea dinilor suport. ESMSS cu aciune strict de arnier, precum sistemul Dalbo (rezilient), trebuie s fie strict paralele nu numai n plan vertical, ci i de-a lungul crestei, astfel nct sistemele s funcioneze la unison. Dac ns se impune utilizarea unor elemente speciale reziliente, ns nu se poate obine un paralelism al dinilor suport, se indic sisteme universale de tipul culiselor sau capselor cu rezilien. n general, sistemele extracoronare sunt mai uor de inserat dect cele intracoronare; dintre coroanele telescopate, inserarea i dezinserarea celor conice este mai facil dect a celor cilindrice.

Poziia dinilor suport

Dexteritatea i manualitatea pacientului

Biomaterialele din care sunt realizate coroanele de nveli

Etiologia edentaiei parial ntinse Unele elemente speciale impun numai metalele preioase, altele pot fi utilizate pe alte aliaje.

Telescoparea: se poate realiza coronar, corono-radicular i radicular. Indicaiile coroanelor telescopate: Stabilizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin pur parodontal prin patru coroane telescopate s-a dovedit a fi foarte eficient funcional i igienic, dinii acoperii fiind mai uor de igienizat ca un stlp de punte. n edentaiile terminale, frontale sau combinate, unde protezele mobilizabile au sprijin mixt muco-parodontal, s-a dovedit c prin nfundarea eii terminale sub aciunea presiunii ocluzale, dintele limitrof, lipsit la nceput de mobilitate, se mobilizeaz, ns pn la un anumit grad. Ceea ce este interesant este faptul c dinii mobili, la nivelul crora s-au aplicat coroane telescopate, i reduc mobilitatea, deoarece solicitarea orizontal (paraaxial) este limitat i "controlat" de ctre protez. n raport cu tipul de coroane telescopate se pot prezenta urmtoarele indicaii:

- prezena pe arcad a doi dini solitari

(de regul caninii inferiori, nu rareori doi incisivi centrali superiori);

- prezena pe arcad a trei dini vecini

(de regul frontalul superior sau inferior);

- prezena pe arcad a trei dini solitar

(de regul caninii inferiori i un premolar inferior) etc. O form clinic aparte de edentaie, care se rezolv mai bine prin proteze stabilizate, prin coroane telescopate, este edentaia parial ce are ca etiologie o despictur maxilo-palatin n care poziia dinilor nu permite o restaurare fix satisfctoare. Uneori se pot corecta astfel i mici defecte postoperatorii velopalatine prin aplicarea plcii mobilizabile ce acoper comunicarea buco-nazal. O alt indicaie major o reprezint restaurarea protetic parial mobilizabil a maxilarelor rezecate parial (aa numitele defectoproteze). Contraindicaii: Nu se pot aplica adulilor tineri, la care camera pulpar este nc prea mare sau i la ali pacieni la care camera pulpar pstreaz un aspect juvenil (documentat prin radiografia dentar). Telescoparea coronar poate fi total sau parial (prin inel i prin coroan parial tip Steiger). Telescoparea coronar total: presupune o construcie fix care se fixeaz pe substructura organic preparat (fig. 87).

coroanele telescopate fricionale

(Boettger) sunt recomandate mai ales pentru protezele cu sprijin pur parodontal;

coroanele

telescopate

conice

(Koerber) sunt recomandabile pentru orice alt form de edentaie combinat;

coroanele

telescopate

cu

rezilien (Hoffmann) sunt de obicei rezervate formelor de edentaie subtotal, n cadrul restaurrii de tip over-denture. De exemplu:

- prezena pe arcad doar a unui dinte

(de regul caninul sau molarul de minte inferior);

- prezena pe arcad a doi dini vecini

(de regul caninul i primul premolar inferior);

Fig. 87. Telescoparea coronar total

Sistemul se compune dintr-o cap metalic cu prag cervical, cu agregare total, care difer de coroana de nveli prin faptul c nu are morfologie coronar, ci realizeaz o suprafa tronconic spre cilindric i dintr-o coroan de nveli modelat morfologic i funcional. n vederea telescoprii capa metalic trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: 1. s fie subire i s acopere strns substructura organic; 2. s aib o nlime suficient pentru a asigura retenia; 3. raportul dintre diametrul vertical i orizontal al substructurii preparate s fie minimum 1/1, raportul fiind favorabil atunci cnd diametrul vertical este mai mare dect cel orizontal; 4. s fie realizat cilindric datorit necesitii unor perei paraleli i s prezinte la colet un prag cervical pe care se va sprijini coroana care va telescopa; capa va fi cimentat definitiv pe dintele suport. Coroana care telescopeaz realizeaz un raport strns cu capa metalic, iar la exterior reproduce morfologia dintelui respectiv, fiind solidar la conectorul principal al protezei scheletate. Funciile coroanei telescopate ating parametri optimi:

dup utilizare, n timp, scade datorit numeroaselor micri funcionale efectuate n masticaie i deglutiie. Pentru mbuntirea reteniei coroanei telescopate se pot aplica o serie de elemente suplimentare de retenie cum ar fi clipsurile, croetele (fig. 88).

Fig. 88. Coroana telescopat cu clips i cu croet

Sprijinul este realizat la nivelul

feelor ocluzale ale capei i coroanei prin poriunile orizontale de la nivelul pragului.

ncercuirea se realizeaz pe

toat circumferina coronar prin care este nconjurat capa.

Retenia este dat de fora de

frecare dintre cap i coroana telescop, n urma contactului strns ntre suprafeele acestora, ce permit apariia friciunii. Fora de friciune la nceput este mare, ns

Clipsul const dintr-o sfer de dimensiuni mici plasat n grosimea coroanei n care se afl un canal filetat i este acionat de un arc ce o mpinge permanent ntr-un godeu realizat n cap. Diametrul sferei trebuie s ptrund n godeu pn la jumtate. Cu timpul prin uzur se poate inactiva i pentru activarea lor se folosesc hold-uruburi fr cap. Clipsurile se pot activa chiar de bolnav cu ajutorul unei mici urubelnie. Acest sistem se mai poate folosi la sistemul Ancorvis. Pentru a mbunti retenia cu ajutorul croetelor, se va realiza un prag mai nalt la nivelul feei palatinale sub zona de retentivitate maxim i se va plasa sub aceast retentivitate braul activ al unui croet solidarizat la coroana telescop. n distribuirea forelor de la nivelul construciei protetice mobile pe dinii suport i pe suportul muco-osos trebuie s se ia n consideraie diferena de rezilien dintre suportul dento-parodontal i muco-osos. Dintele are o rezilien de zece ori mai mic dect mucoasa cmpului protetic. Transferul forei pe cmpul protetic se poate realiza crend un spaiu ntre cap i coroan la nivelul pragului gingival i la nivelul suprafeei ocluzale. Cnd nu exercit for

Etiologia edentaiei parial ntinse

masticatorie spaiul este real. Cnd apare fora, deplasarea se realizeaz prin nfundare pe cmpul protetic, fora masticatorie fiind preluat de mucoas, pn n momentul cnd coroana ajunge n contact cu pragul capei, dup care fora va fi transmis i la nivelul suportului dentar. Realizarea spaiului dintre cap i coroan este necesar pentru distribuirea forelor att pe suportul muco-osos, ct i pe suportul dento-parodontal, existena acestui spaiu impunnd obligatoriu dispensarizarea sistematic a purttorilor de coroane telescopate. O variant a coroanei telescopate o constituie telescoparea bazei protezei n sistem over-lay peste cape cilindrice sau cilindro-conice. Dac friciunea dintre baza protezei i cap dispare, sistemul se poate reactiva prin cptuiri cu acrilat. Telescoparea parial inelar (fig. 89) presupune o construcie compus dintr-un element fix reprezentat de o cap metalic cu prag care pstreaz morfologia ocluzal a dintelui i care se fixeaz pe dinte i un element inelar care realizeaz telescoparea pe feele laterale ale capei, sprijinindu-se pe prag i fiind solidarizat la proteza scheletat. Inelul care realizeaz telescoparea reproduce la exterior morfologia feelor laterale ale dintelui respectiv.

Steiger este realizat dintr-un element fix (coroan semifizionomic sau metalic) la care jumtatea oral este realizat asemntor preparrii substructurii organice pentru o coroan parial. Feele laterale ale cuspidului oral sunt paralele, telescoparea realizndu-se n jumtatea oral a dintelui.

Fig. 90. Telescoparea prin coroan parial

Fig. 89. Telescoparea parial inelar

Partea mobil este fixat n proteza scheletizat i completeaz morfologia dintelui prin suprapunere. Prezint o nervur ce intr n anul n form de U care i ofer o bun retentivitate. O variant a coroanei Steiger este coroana cu elemente suplimentare de retenie prin arcuri sau clipsuri. Coroana Kelly (fig. 91) este o coroan ce se aplic pe dini sau resturi radiculare care au fost preparai ca pentru coroane de substituie. Elementul fix este alctuit dintr-un pivot radicular, o cap coronar i un bont metalic care se fixeaz pe dintele suport. Peste bontul metalic telescopeaz o coroan semifizionomic este fixat la aparatul scheletat. Avantajele utilizrii coroanei Kelly constau n micorarea prghiei extraalveolare i posibilitatea realizrii unui aspect fizionomic ct mai natural. Aceste coroane pot fi utilizate i n telescoparea bazei protezei n sistem over-lay. Coroana Gerber este o variant a coroanei Kelly, care prezint un an de retenie pe bontul metalic n care se fixeaz un arc metalic.

Telescoparea prin coroana parial de tipul coroanei Steiger (fig. 90): Coroana

Fig. 91. Coroana Kelly

Fig. 92. Capsa

Capsele (fig. 92) reprezint o alt variant a telescoprii. Ele se compun dintr-un dispozitiv corono-radicular, n care bontul coronar este sub forma unei sfere retentive. Dispozitivul se fixeaz la substructura preparat.

La nivelul protezei scheletate se fixeaz o caps care permite angajarea pe acest bont i ncercuirea lui realiznd retenia.

O variant a capselor metalice este reprezentat de utilizarea acrilatului elastic cu care se poate cptui zona din imediata vecintate a sferei retentive, permindu-se astfel inseria i dezinseria protezei. Se mai cunosc capsele prefabricate: Sandri, Bona, Dalbo, Bayer etc.

Fig. 93. Telescoparea radicular

Telescoparea radicular (fig. 93) se realizeaz prin prepararea substructurii organice la nivelul dinilor restani ca pentru o coroan de substituie. Se aplic pe substructura respectiv un dispozitiv corono-radicular format dintr-o cap i pivot ce prezint n interior o teac n care va telescopa un pivot radicular solidarizat la o coroan de substituie ce face parte din proteza mobilizabil.

Exist posibilitatea de a seciona pivotul radicular prin secionarea axial a dispozitivului radicular. Dezavantajul acestui sistem este c necesit o preparare larg a canalului radicular i nu se poate igieniza corect. Culisarea: se bazeaz pe friciunea ce apare ntre suprafeele de contact dintre o

Etiologia edentaiei parial ntinse

patrice i matrice i se poate realiza intracoronar i extracoronar. Culisele intracoronare (fig. 94) sunt elemente conjunctoare ce se fixeaz pe substructura organic printr-o coroan de nveli (metalic, semifizionomic) sau corp de punte, care n interior prezint un loca retentiv n toate sensurile cu excepia axului de inserie i dezinserie a aparatului scheletizat. Indicaii: protezrile cu sprijin odontoparodontal; soluie de elecie n edentaiile frontale; conexiunea se realizeaz profund n interiorul coroanei dintelui suport, astfel nct forele ocluzale se direcioneaz foarte aproape de axul dintelui. Cavitatea retentiv necesit o preparare profund a substructurii organice, uneori fiind necesar devitalizarea dinilor suport. Forma cavitii poate fi realizat n coad de rndunic sau n form de T cu unghiurile rotunjite. n lcaul realizat vor fi aplicate elemente prefabricate ce se fixeaz n perioada de machetare cu ajutorul tijei paralelografului, atandu-se machetei scheletului n poziie paralel cu axul de inserie a protezei scheletate. n partea mobil se afl patricea care prin culisare ptrunde n cavitatea elementului fix (matricea), realiznd sprijinul i prin friciune retenia.

Datorit uzurii elementelor prefabricate culisele au posibilitatea de reactivare prin clipsuri sau seciuni la nivelul braelor T-ului ce pot fi acionate cu ajutorul unei spatule. Dintre culisele intracoronare prefabricate cele mai cunoscute sunt culisele Crismani, Mc. Collum, Brown, Sorensen etc. Avantajul culiselor intracoronare const n faptul c sprijinul nu depete perimetrul de susinere parodontal. Culisele extracoronare (fig. 95) fixeaz patricea pe elementul fix (o coroan), matricea fiind realizat la nivelul protezei scheletate. Indicaii:

Cnd se impune o reducere

minim din structura dentar. Dimensiunea mezio-distal a dintelui suport este redus sau camera pulpar este voluminoas - pentru a evita prepararea excesiv prin utilizarea attachments-urilor intracoronare sau expunerea pulpei dentare, devitalizarea;

Presupun o preparare facil a

sub-structurii organice; Sistemele extracoronare sunt mai uor de inserat i ndeprtat. Acestea sunt folosite la pacienii cu dexteritate manual limitat sau cnd proteza are un ax dificil de inserie i dezinserie; Pacienii nu poart tot timpul proteza mobilizabil. Matricea intracoronar plasat la nivelul dintelui stlp ar favoriza acumularea de alimente i vor aprea dificulti la inseria protezei.

Fig. 94. Culisa intracoronar

Fig. 95. Culisa extracoronar

Attachments-urile extracoronare prezint un anumit grad de rezilien pentru a permite micarea liber a protezei, permind distribuirea forelor nocive de la nivelul dintelui stlp ctre suportul osos i esuturile moi. Se disting trei tipuri de micri funcionale: basculare, verticale i rotaie. Cu ct sunt mai puini dini stlpi restani i cu ct acetia sunt mai puin rezisteni crete necesitatea rezilienei sau a micrilor libere pentru a permite transmiterea forelor de la nivelul dinilor stlpi la suportul muco-osos prin intermediul bazei protezei. Culisarea extracoronar este mai avantajoas din punct de vedere al preparrii substructurii organice, ns dezavantajul const n plasarea forelor n afara perimetrului de susinere parodontal. Exist mai multe variante ale culiselor extracoronare. Toate culisele intracoronare pot fi utilizate i n culisarea ex-

tracoronar. Firme diverse pun la dispoziie diferite forme de culise prefabricate: Ancorvis, Dalbona, Ceka, Z. I., Roach etc. Culisele Ceka (fig. 96) sunt compuse dintr-un element inelar ce se fixeaz la nivelul coroanei. n orificiul inelului ptrunde patricea reprezentat de un buton metalic secionat n patru, n vederea asigurrii elasticitii i posibilitii de reactivare. Culisa Roach este asemntoare cu o articulaie, fiind alctuit dintr-un tub metalic nchis la un capt, fixat pe coroana metalic i prevzut cu o fant lateral. n aceast fant i n tub ptrunde patricea format dintr-o sfer cu un col ngustat. Colul oprete ptrunderea sferei n tub datorit apariiei forei de presiune. Forma de sfer permite o oarecare micare a patricei n matrice. Acest sistem se poate folosi i ca disjunctor cnd se evalueaz c proteza se va nfunda n anumite poriuni.

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 96.

Culisele New Ancorvis: Sistemul Linea SV (fig. 97) este un sistem vertical rigid realizat din plastic, conceput cu forme anatomice particulare pentru obinerea rezultatelor maxime n ceea ce privete confortul i funcionalitatea. Patricea din rin calcinabil prezint o parte cilindric vertical, unde va lucra, prin

friciune, teaca inserat n matrice. La partea inferioar a patricei s-a creat un plan nclinat care permite utilizarea chiar n cazuri dificile cu papile gingivale tumefiate. Matricea se prezint n dou variante: din rin calcinabil i din oel.

Fig. 97. Sistemul Linea SV

Sistemul Aktiv click rigid (fig. 98): Sistemele retentive rigide sunt recomandate la realizarea de puni mobilizabile, proteze pariale i combinate (fixe + mobile), cazuri n care forele se distribuie exclusiv pe dinii stlpi. Sistemul de ancorare rigid se compune dintr-o coroan primar avnd ataat patricea i coninnd frezarea pentru umrul de sprijin (cu rol de protejare a sistemului i a parodoniului dinilor stlpi); partea mobilizabil conine

matricea, umrul de sprijin i eaua cu dinii lipsa. mpreun, cele dou componente dau o lucrare solid, stabil, funcional i igienic. Linia mini AN (fig. 99): Patricea este disponibil n dou nclinaii (dreapt sau 30); toate patricele se pot combina cu cele patru tipuri de matrice interschimbabile, dar diferite n ceea ce privete modul n care asigur retenia. Matricea realizat din oel are anuri laterale.

Fig. 98. Sistemul Aktiv click rigid

Fig. 99. Patricea sistemului mini AN

Sistemul cu retenie mecanic (fig. 100): constituit din pri exclusiv metalice, se compune dintr-un lca circular filetat, un arc i un pin, ultimele dou putnd fi livrate i la o dimensiune majorat n cazul n care s-a produs, n urma utilizrii ndelungate, o anumit uzur a matricei. Sistemul cu retenie combinat: (fig. 101): este compus din arc i pin i n plus dintr-o teac din plastic rezistent la uzur, existent n dou duriti diferite (rou mic, albastr mare) care garanteaz o friciune mai blnd n faza de inserare, pn la ajungerea pinului n lcaul lui de pe teac, fenomen care se produce atunci cnd sistemul este complet inserat pe poziie.

Sistemul cu retenie rezilient, redus i nclinat (fig. 103): Versiunea rezilient este n acest caz integrat ntr-o matrice redus dimensional pentru realizarea cazurilor protetice care implic folosirea liniei Mini AN, fie n sectorul anterior (din considerente estetice) fie pentru rezolvarea cazurilor cnd resorbia osoas a crestei edentate implic utilizarea unei matrici nclinate.

Fig. 102.

Fig. 103.

Barele: sunt elemente conjunctoare care realizeaz o bun stabilizare, sprijin protezelor i o repartiie a presiunilor pe suportul dentoparodontal restant. Exist mai multe tipuri de bare: Bara Gilmore (fig. 104): cunoscut sub denumirea de bar cu clre sau cavaler, este o bar rotund pe seciune ce se plaseaz ntr-o bre edentat, fiind susinut la capete de elemente de agregare (coroane de nveli metalice sau semifizionomice). Pe aceast bar se va aplica eaua protezei n care se afl doi cavaleri din srm elastic sub form de bucl ce ptrund pe bar i retenioneaz eaua.

Fig. 100. Sistemul cu retenie mecanic

Fig. 101. Sistemul cu retenie combinat

Sistemul cu retenie rezilient (fig. 102): Sistemul de friciune se bazeaz exclusiv pe teaca din plastic rezistent la uzur, existnd posibilitatea alegerii ntre dou duriti diferite (rou mic, albastru mare). Rmne posibil trecerea de la retenia rezilient la cea combinat, substituind teaca i insernd componentele mecanice metalice.

Fig. 104. Bara Gilmore

Bara Dolder (fig. 105): este o bar ce se aplic n edentaiile subtotale pe ultimii dini restani, de obicei ultimii doi canini.

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 105. Bara Dolder

Dinii vor fi tratai radicular i preparai pentru a primi coroane de substituie. Elementele de susinere sunt cape cu pivoturi radiculare peste care se aplic bara Dolder. Pe seciune, raportat la creasta alveolar, bara poate avea forme variate: elipsoidal, par inversat, pictur inversat. Forma pe seciune realizeaz zona retentiv. Bara retenioneaz proteza printr-o gutier metalic cu extremiti elastice care acoper bara pe toat lungimea ei. Extremitile elastice se desfac i las bara s ptrund pe gutier, dup care se strng din nou. Gutierele elastice au elemente care le permit retenionarea n eaua acrilic a protezei. Barele Dolder descrise prezint dezavantajul c necesit devitalizarea dinilor su-

port i un sacrificiu mare de substan amelodentinar, prin secionarea coroanei. Prof. Maria Chiru a aplicat la Iai bara Dolder, aducndu-i unele modificri, prin care se evit devitalizarea dinilor stlpi i secionarea coroanelor. Procedeul const n aplicarea pe dinii restani a dou coroane de nveli, bara fiind fixat ntre acestea. Pentru aplicarea barei Dolder, la nivelul crestei edentate ntre dinii restani trebuie s existe un spaiu suficient de nalt, iar creasta s fie rectilinie. Bara este indicat n edentaiile subtotale att n zona frontal, ct i n zona lateral. Bara Ackermann (fig. 106): este o bar angulat ce se aplic n cazurile n care creasta edentat ntre dinii restani nu este rectilinie, ci curb. Are marele dezavantaj c prelungete solicitarea dento-parodontal dincolo de poligonul de sprijin. Se pot construi i dou bare n extensie distal, care vor schimba axul de basculare a protezei mobilizabile i vor suprasolicita dinii restani, propunndu-se aplicarea de implanturi dentare pentru echilibrarea forelor.

Fig. 106. Bara Ackermann

Bara de tip Steg (fig. 107): cunoscut sub denumirea de bar de friciune, este o construcie simpl de form dreptunghiular pe

seciune. Este plasat ntre doi sau mai muli dini de pe arcad, avnd o grosime de minimum 1 mm i urmrind curbura arcadei. Se

aplic n caz de bree ntinse (3 dini succesivi), forma fiind liniar n plan vertical, iar n plan orizontal urmrind conturul crestei.

Fig. 107. Bara Steg

Bara se realizeaz n scopul mbuntirii reteniei protezei scheletate, fiind acoperit n totalitate de proteza mobilizabil i realiznd o variant a protezrii over-lay. Bara cu capse Ceka (fig. 108 a, b, c): sunt bare metalice care se aplic ntre dou coroane de nveli, iar patricea este fixat n faa mucozal a eilor protezei - barele solidarizeaz dinii suport, realizeaz sprijinul odonto-parodontal, iar capsele asigura meninerea protezei mobilizabile.

Fig. 108 c. Fig. 108. Bara cu capse Ceka

Elemente speciale de meninere i stabilizare disjunctoare sau distributoare simple: Elemente conjuncte cu amortizor (cu resort rezilient): sunt elemente de precizie concepute pentru a anihila suprasolicitarea cmpului protetic i deplasrile protezelor generate de diferena ntre reziliena mucozal i cea parodontal. Ele au fost imaginate datorit dezavantajelor pe care le prezint elementele conjunctoare care sunt prea rigide i suprasolicit dinii. Din acest grup fac parte croetele disjunctoare:

Fig. 108 a.

croetul n form de balan-

Fig. 108 b

soar descris de Kennedy (fig. 109): este un sprgtor de for foarte util la protezarea mandibular. Este alctuit din dou croete Ackers fixate la conectorul principal prin doi conectori secundari prelungii ce confer o elasticitate foarte bun. Cnd este solicitat una din ei dinii restani respectivi nu suport n totalitate fora deoarece aceasta nu se transmite n totalitate datorit conexiunii prelungite, ocul fiind absorbit de bucla de balansare, eaua nfundndu-se pe cmpul protetic, sprijinul muco-osos va primi presiunea ce va fi distribuit i pe dinii restani. n sistemul rigid numai dinii restani vor primi i transmite fora de presiune.

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 111. Croetul Thompson

Fig. 109. Croetul n form de balansoar - Kennedy

croetul cu conector n form

de S (fig. 110): realizeaz unirea unui croet Ackers cu conectorul principal printr-un conector secundar n form de S.

Culisele fr sprijin ocluzal (fig. 112): sunt culise extracoronare n care patricea este n form de coad de rndunic. Matricea plasat la nivelul aparatului mobil culiseaz peste patrice att ct permite mucoasa, datorit desfiinrii sprijinului ocluzal la nivelul matricei.

Fig. 112. Culis fr sprijin ocluzal

Fig. 110. Croetul cu conector n form de S

croetul cu aciune contrar:

este realizat din dou croete Ackers, care sunt unite cu conectorul principal printr-un conector secundar prelungit n form de bucl, inserate n partea opus.

croetul prelungit: este un

croet al crui bra elastic depete dinii vecini edentaiei fiind plasat pe dinii restani la distan de brea edentat, ceea ce i confer o elasticitate crescut.

Elemente disjunctoare articulate fr dispozitiv de revenire: arnierele (balamalele) fig. 113: sunt elemente disjunctoare larg utilizate n edentaiile terminale de cl. I i a II-a Kennedy. eile terminale ale protezei mobilizabile, dac sunt unite rigid la dinii restani, acetia vor fi suprasolicitai, torsionai n sensuri neadecvate i n cele din urm mobilizai.

croetul cu extremitate liber

Fig. 113. arniera

Rigolet: este un croet n form de S ce unete eaua segmentat a protezei echilibrate de conectorul principal.

croetul lui Thompson (fig.

111): este un croet n form de coas ce este utilizat la mandibul, avnd conectorul secundar angulat.

Atunci cnd dinii restani prezint un parodoniu sntos, iar eaua terminal se sprijin pe o creast osoas nalt acoperit de o mucoas ferm, se pot utiliza sisteme conjunctoare. Cnd dinii restani sunt paro-

dontotici cu creasta osoas resorbit, cu mucoasa cu rezilien mare, utilizarea sistemului fix va duce la suprasolicitare i la mobilizarea dinilor restani, acest lucru impunnd aplicarea unui element disjunctor. arniera este realizat dintr-un croet continuu care se aplic pe dinii restani i care prezint, la nivelul zonelor distale, un orificiu sub form de culis vestibulo-oral. Croetul continuu este fixat la o bar sublingual. Pe extensia distal a croetului continuu se va aplica zona mezial a eii, ambele elemente fiind traversate de un ax (balama), permind eii rotirea n jurul acestuia. Solicitarea eii va permite nfundarea nspre distal, evitnd suprasolicitarea dinilor restani. O variant a arnierei este reprezentat de arniera lui Strini. eaua terminal n urma solicitrilor funcionale se nfund distal i realizeaz suprasolicitarea n zona distal a suportului muco-osos, fapt ce accentueaz resorbia crestei alveolare. Pentru evitarea sindromului de resorbie alveolar, solicitarea crestei edentate trebuie s se realizeze uniform. Strini a imaginat o arnier dubl cu dou etaje (fig. 114) care realizeaz o distribuie uniform a forei pe ntreaga creast edentat. Etajul superior este etajul care suport arcada artificial i este cuplat de dinii restani printr-un sistem clasic de arnier.

primul etaj printr-o arnier al crui ax este paralel cu axul primei arniere. Etajul inferior se poate roti n jurul axului n orice direcie. Cnd fora de masticaie nfund etajul superior basculndu-l spre distal, etajul inferior intr n aciune n urma rotaiei celui de al doilea ax, permindu-i un contact intim pe toat lungimea crestei edentate. Sistemul Ax-Ro (fig. 115): este un sistem compus dintr-un croet continuu terminat distal cu dou croete Ackers ce sunt unite la o bar palatin sau lingual, bar ce prezint dou orificii paralele. Cealalt component a sistemului este realizat din dou ei unite printr-o bar care n dreptul orificiilor prezint dou patrici ce culiseaz. Cnd se aplic n cavitatea oral, se aplic nti eile cu patricele i apoi croetul cu orificiile de culisare care ptrund pe patrice, retenionnd proteza mobilizabil.

Fig.115. Sistemul Ax-Ro

Fig. 114. arniera dubl

Etajul inferior este zona eii de sprijin n contact direct cu creasta i este cuplat de

Rolul acestui sistem este de a realiza retenia prin friciune, favoriznd solicitarea egal a suportului osos i despovrnd suprafeele odontoparodontale. Acioneaz mpotriva forelor de solicitare orizontal a protezelor.

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 116.

Dintre ruptorii care permit o singur micare a eilor (nfundarea extremitii distale), amintim balamalele. Bascularea prin nfundare care apare n timpul masticaiei nu poate fi mai mare dect reziliena mucoasei, unghiul sub care se face aceast deplasare fiind de 35 grade. Prin resorbia osoas i atrofia crestelor, acest unghi poate crete. Se indic solidarizarea a cel puin doi dini suport. Toate balamalele sunt astfel concepute astfel nct s nu permit deplasarea invers, adic bascularea prin desprindere. Balamalele, ca de altfel toate sistemele articulate, sunt indicate mai ales la mandibul, dei ele pot fi utilizate i la maxilar (fig. 116).

Attachment-urile extracoronare uni-laterale (balamale) se indic numai n edentaiile de clasa a II-a Kennedy (excepional n clasa I) pentru eile distale unilaterale. Nu necesit schelet metalic, nici conector principal, nu implic un paralelism riguros, chiar dac se aplica bilateral, iar spaiul vertical necesar este de doar 3 mm. Poate fi uor dezinserat de ctre pacient n scopul meninerii igienei, ns nu exist pericolul dislocrii. Ruptorul de fora de la Preat are sistem de nchidere lingual (fig. 117).

Fig. 117. Ruptori de for

Dintre ruptorii care permit dou micri ale eilor, translaia vertical i bascularea prin nfundare a extremitii distale a eilor, menionm capsele Ceka (fig. 118 a, b).

Fig. 118 a. Capsele Ceka

solidarizate (sau se toarn odat cu acestea), i matricea care include lcaul de rotaie corespunztor patricei, coninnd un resort ce poate fi ndeprtat pe la partea distal, unde exist: - un pin cilindric de stop; - un arc elicoidal (arcuri mai rigide disponibile la comand); - un urub pentru solidarizarea componentelor. Sistemul asigur o nfundare de 2-3 mm la captul eii. Singura micare permis este aceea de nfundare. Existena jocurilor care permit micri laterale poate duna sistemului, de aceea se interzice lustruirea suprafeelor de rotaie aflate n contact. Dispozitivul este folosit pentru protezrile unilaterale terminale i implic o relaie corect ntre dinii suport i ea. Este obligatorie solidarizarea fix a cel puin doi dini suport. Se recomand o rebazare periodic a eii pentru a menine bascularea n limite normale (fig. 119).

Fig. 118 b. Capsele Ceka

Elemente disjunctoare articulate cu dispozitiv de revenire: Acest tip de elemente prezint structura identic cu a elementelor disjunctoare descrise mai sus, cu diferena c sunt prevzute cu dispozitive elastice (resorturi ) cu rol de amortizare a forelor masticatorii, ce aduc elementele speciale n poziia iniial dup ncetarea aciunii forei. Dintre acestea, cea mai cunoscut este arniera cu resort elastic. Acest dispozitiv conine un sistem elastic (arc) pentru revenirea la poziia static (iniial, cnd arcadele dentare nu sunt n contact). Sistemul este alctuit din dou componente: patricea, care conine axa balamalei de rotaie, care se sudeaz pe cele dou microproteze

Fig. 119. Element special cu resort elastic.

Alte elemente disjunctoare cu dispozitiv de revenire sunt: Coroanele cu amortizor Barele cu amortizor Alte sisteme amortizate: Swing amortizat (New Ancorvis) fig. 120: Sistem de amortizare cu nuca sferica, produs n doua variante dimensionale, recomandat

Etiologia edentaiei parial ntinse

pentru soluionarea edentaiilor terminale bilaterale, cu dini stlpi slab implantai.

Fig. 120.

Miniancor amortizat (New Ancorvis) fig. 121.

Fig. 123. Sistemul extracoronar ASC 52 Fig. 121.

Seria special amortizat (New Ancorvis) fig. 122.

Fig. 122. New Ancorvis

Sistemul extracoronar ASC 52 (fig. 123): prezint o matrice din iridium la nivelul coroanei dintelui suport. Matricea este rezistent la uzur i nu retenioneaz alimente datorit design-ului. Poate fi nlocuit uor. Fiind un sistem universal de articulaie, acest ataament este unic deoarece nu impune paralelism, nu torsioneaz dintele suport, dar mai ales poate fi aplicat pe coroana de nveli a unui singur dinte; astfel, tehnicianul poate nlocui doar elementul de agregare cu sistemul ASC-52. Inseria protezei mobilizabile se face fr dificultate.

Sistemul special ERA (Sterngold) fig. 124: are o machet de plastic a matricii ataat la coroana ceramo-metalic. Procesul tehnologic de turnare a matricii trebuie s fie foarte precis. Datorit faptului c matricea este realizat din acelai metal ca i coroana, trebuie utilizat un aliaj cu duritate suficient de mare pentru a limita uzura. Acest sistem este relativ uor de fabricat, reparat i se menine dac e utilizat corect. Presupune totui un proces tehnologic de realizare i metode de amprentare foarte riguroase.

Fig. 124. Sistemul special ERA

Indicaii de utilizare:

- spaiul dintre muchia crestei proximal de dintele suport i antagonist trebuie sa fie suficient; - ASC-52 necesit o nlime de minim 5,5-6,0 mm; - ERA - necesit o nlime de 4,5 mm. Elementele speciale de meninere, sprijin i stabilizare s-au impus definitiv n tehnologia protetic prin efectul lor de meninere i stabilizare. Multitudinea sistemelor speciale face dificil clasificarea lor. Frecvena lor tot mai ridicat n tehnologia protetic trebuie dublat de o cunoatere

mai amnunit a indicaiilor, contraindicaiilor, avantajelor i dezavantajelor. Utilizarea corect a acestor elemente este posibil numai prin asigurarea condiiilor corespunztoare de execuie. Tehnologia realizrii elementelor speciale este deosebit de precis, orice rabat la exigene realiznd condiii de suprasolicitare a cmpului protetic. Extinderea metodologiei se va face cu pruden, pe msura cptrii experienei i numai cu indicaii foarte bine justificate.

Cap. ALGORITMUL DE TRATAMENT N EDENTAIA PARIAL NTINS

Tratamentul edentaiei pariale cuprinde urmtoarele etape: 1. TRATAMENTUL PREPROTETIC (nespecific) 2. TRATAMENTUL PROPROTETIC (specific) 3. TRATAMENTUL PROTETIC PROPRIU-ZIS n primele etape de examinare ale pacientului se poate contura un plan de tratament protetic, plan care n urma etapelor nespecifice i specifice se poate modifica. Acest aspect trebuie adus la cunotina pacientului, astfel nct acesta s nu pun sub semnul ntrebrii priceperea medicului. Un medic trebuie s aib n vedere permanent faptul c de calitatea tratamentelor pre i proprotetic precum i de cel protetic propriuzis depinde nu numai restaurarea morfofuncional a aparatului dento-maxilar, ci i meninerea n bune condiii i pentru un timp ct mai lung a dinilor restani i a esuturilor de sprijin muco-osos. Stabilirea unui plan de tratament presupune personalizarea tuturor datelor generale referitoare la aspectele clinice, paraclinice i tehnologice ale realizrii protezelor pariale mobilizabile, precum i o sintez a indicilor clinico-biologici pozitivi i negativi. Dup aceast evaluare complex, abordarea medical a cazului presupune alegerea, pe baza experienei teoretice i practice acumulate, a soluiei terapeutice optime care va condiiona apoi toate etapele de tratament general i local, astfel nct, la final, sistemul stomatognat s fie capabil s primeasc varianta de tratament realizat. Att timp ct planul de tratament iniial nu va coincide cu soluia final de tratament, acest plan de tratament se vrea a fi un proiect cu rol de coordonare a tuturor procedurilor din etapele care preced execuia n sine a protezei mobilizabile. De aceea, noi considerm c sta-

bilirea unui plan de tratament n edentaia parial nu trebuie s vizeze protezarea fix sau mobil. Este vorba despre un ntreg proces de proceduri pre i proprotetice care n final vor determina eficiena ntregului tratament. Dac una din aceste etape premergtoare nu este corect realizat, eficiena ntregului tratamentului este pus sub semnul ntrebrii, subminnd n timp, rezistena sustitutului protetic aplicat sau, mai grav, afectnd, uneori chiar iremediabil, elementele sistemului stomatognat. Trebuie remarcat faptul c diagnosticul nu poate cuprinde n totalitate situaia clinic a pacientului, cu numeroasele particulariti care individualizeaz fiecare caz n parte. Prin urmare planul terapeutic va trasa linii generale de tratament n concordan cu diagnosticul, iar soluia final de tratament va fi gsit doar prin studiul amnunit al cazului i dup parcurgerea etapelor premergtoare tratamentului protetic propriu-zis. Tratamentul preprotetic Tratamentul preprotetic este denumit i tratament nespecific. El se instituie dup examinarea clinic a modelelor documentare i a radiografiilor. Are rolul de a asana cavitatea oral, independent de soluia final de tratament protetic. Generic, tratamentul preprotetic poate cuprinde urmtoarele elemente: Interveniile chirurgicale Aceste tratamente sunt primele care se efectueaz deoarece necesit un timp ulterior pentru vindecare. Extraciile dentare: Decizia de extracie se va lua numai dup o atent examinare clinic a modelelor i radiografiilor. Se va avea n vedere salvarea oricrui dinte care are importan pentru planul

viitoarei proteze i n general se va ncerca salvarea dinilor posteriori pentru a evita pe ct posibil edentaiile terminale. Indicaiile extraciei dentare sunt: - distrucii corono-radiculare extinse; - necroza septic complicat; - complicaii infecioase perimaxilare severe; - dini care au determinat osteomielite; - dini implantai pe sechestre osoase deja detaate; - dini care ntrein procese infecioase sinusale; - dini care ntrein procese infecioase ganglionare; - dini care provoac manifestri severe n cadrul bolii de focar; - mobilitate accentuat; - resorbie avansat a osului alveolar i pungi adnci ; - dini fracturai irecuperabil; - dini aflai n focarele de fractur ale maxilarelor; - dinii extruzai, cu devieri importante ale axului de implantare; - dini izolai care mpiedic o soluie protetice corespunztoare; - dini care produc leziuni traumatice ale mucoasei; - dini supranumerari care produc tulburri funcionale. Se va avea n vedere ca orice extracie, indiferent de cauza determinant, s fie executat cu minimum de sacrificiu de substan osoas, iar ulterior se va realiza o regularizare a osului pentru a asigura un cmp protetic uniform i neted viitoarelor ei ale protezei mobilizabile. Chirurgia endodontic Este cunoscut faptul c n cazul necrozelor septice i al complicaiilor acestora tratamentele conservatoare endodontice nu dau ntotdeauna rezultate. Prin urmare, chirur-

gia endodontic se adreseaz att proceselor acute, ct i celor cronice, asigurnd condiiile necesare unei vindecri complete, restaurarea osoas i recuperarea morfofuncional a dinilor n cauz. a) Osteotomia transmaxilar este indicat n: parodontita apical acut n faza periapical la dinii la care nu se poate realiza drenajul prin cateterizarea canalului i deschiderea apexului, sau cnd acest drenaj endodontic nu este suficient; parodontitele apicale cronice cu secreie bogat. b) Chiuretajul periapical este indicat n: situaiile n care, dei s-a efectuat tratamentul corect al canalului, procesul patologic nu a putut fi oprit la nivel periapical;

cnd n timpul obturaiei de

canal materialul de obturaie a depit foramenul apical i a determinat reacii de intoleran manifeste, cu dureri violente, inflamaii, hipoestezii, parestezii sau chiar anestezii; n caz de necroz a apexului. c) Rezecia apical (fig. 1) este indicat n: leziuni apicale cronice: parodontita apical cronic granulomatoas, chisturile radiculare, osteita periapical cronic, procesele inflamatorii ale vrfului rdcinii; obstacole care mpiedic tratamentul endodontic corect: anomalii anatomice care mpiedic abordarea complet i corect a canalului radicular pn la nivelul apexului, canale obstruate de procese dentinare, ace rupte accidental n canal; eecuri ale tratamentului endodontic: parodontite cronice cu secreie

persistent, obturaii incomplete, dispozitive corono-radiculare la dinii cu obturaii

incomplete, ci false, granuloame reziduale;

fracturi radiculare.

Fig. 1 Reprezentare schematic - rezecie apical

Timpii rezeciei apicale (fig. 2) vor fi adaptai n funcie de aceste situaii clinice: Incizia; Decolarea lamboului mucoperiostal; Trepanarea tbliei osoase; Rezecia apexului;

Chiuretajul periapical - ndeprtarea complet a esuturilor patologice din jurul apexului; Obturarea canalului radicular n concordan cu situaia clinic, n funcie de aspectele discutate anterior; Sutura plgii.

Fig. 2. Timpii rezeciei apicale: acces, evidenierea procesului patologic, rezecie apical i chiuretaj, situaia clinic final

Rezecia apical se poate realiza naintea tratamentului protetic (n cadrul pregtirii nespecifice) sau ca parte integrant a tratamentului specific, cnd, dup tratamentul endodontic, se pregtete substructura organic i se amprenteaz loja radicular. Adaptarea incrustaiei se face preoperator, iar fixarea definitiv se realizeaz intraoperator, n edina n care se execut i rezecia apical. Dup realizarea tratamentelor endodontice se realizeaz restaurarea dinilor devitali i/sau cu distrucii coronare/radiculare severe.

d) Amputaia radicular const n ndeprtarea complet a uneia dintre rdcinile molarilor 1 i 2 superiori i inferiori, rdcin la nivelul creia se afl un proces apical ce nu mai poate beneficia de alt metod terapeutic. e) Excizia hiperplaziilor de mucoas.

Terapia parodontal n etapa de pregtire nespecific secvena procedurilor parodontale cuprinde faza I de terapie - faza etiologic sau etiotrop (antiinflamatorie, nechirurgical) ce are ca obiectiv eliminarea i controlul tuturor factorilor

implicai n distrucia parodontal, n scopul interceptrii i opririi evoluiei afectrii parodontale. Aceast etap presupune:

- controlul plcii, prin msuri de autocontrol

sau profesionale;

- detartraj/ surfasaj;
- corectarea factorilor iritani restaurativi i protetici; - tratamentul proceselor carioase (temporar sau definitiv, n funcie de prognosticul dintelui);

terapia antimicrobian local sau sistemic; terapia ocluzal; deplasri ortodontice minore; imobilizare provizorie. Dac exist pungi parodontale, adevrate sau false se va face tratamentul medicamentos i chirurgical al acestora. -

Gingivectomia sau gingivo-alve-

oloplastia (fig. 3) este necesar uneori pentru a mri coroana clinic a unui dinte stlp.

Fig. 3. Reprezentare schematic gingivectomie

Timpii chirurgicali ai unei gingivectomii sunt urmtorii: Marcarea profunzimii pungilor; - Realizarea unei incizii vestibulare i orale festonate la 2 mm apical de punctele hemoragice; - Prin nclinarea bisturiului n direcie coronar, se obine o bizotare extern a gingiei; - Se ndeprteaz n totalitate esutul de granulaie, iar resturile de tartru existente subgingival se ndeprteaz prin detartraj, urmat de netezirea suprafeelor radiculare. Hipercreterile gingivale se trateaz chirurgical n urmtoarele situaii clinice: persistena dup tratamentul antiinflamator / controlul factorilor sistemici care le induc

(Nifedipin, Difenilhidantoina, Ciclosporina A); cnd au o etiologie idiopatic (hiperplazia gingival familial). Dup realizarea inciziei, esutul hiperplazic se separ la nivelul septului interdentar utilizndu-se un bisturiu lanceolat (Orban). Dup excizarea esutului n exces, gingia este suturat n fiecare spaiu interdentar. Prin gingivectomie-gingivoplastie: se realizeaz desfiinarea pungii prin ablaia chirurgical a peretelui moale i obinerea unei anatomii funcionale a conturului gingival; este indicat n cazurile cnd exist pungi gingivale adnci - n cazul hiperplaziei

gingivale i pungi supraosoase cu o gingie ataat suficient de nalt. O tehnic special de gingivectomie este tehnica ENAP (fig. 4) - excizia pentru obinerea unui nou ataament (Yukna) i varianta ENAP modificat, care are drept scop eliminarea epiteliului pungii: Cu un bisturiu se realizeaz o incizie cu bizou intern pn la nivelul fundului pungii

(varianta iniial) sau pn la nivelul crestei osoase (ENAP modificat). Dup eliminarea esuturilor alterate i surfasarea suprafeei radiculare, esuturile se repoziioneaz i se sutureaz interdentar. Metoda are avantajul c mbuntete accesul la suprafeele radiculare, realizeaz un traumatism minim asupra gingiei i recesiune minim postoperatorie dar nu favorizeaz un nou ataament.

Fig. 4.Timpii gingivectomiei

Tratamentul de echilibrare ocluzal Echilibrarea ocluzal va avea n vedere trei aspecte: realizarea unui plan de ocluzie corect, eliminarea contactelor premature i a interferenelor, refacerea dimensiunii verticale de ocluzie dac aceasta se impune. Planul de ocluzie este frecvent modificat n edentaia parial din cauza migrrilor dentare, mai ales n sens vertical. Astfel planul

de ocluzie va fi adus la nivelul dinilor care nu au suferit migrri. Pentru nivelare, n funcie de gradul de denivelare sunt necesare (fig. 5): lefuiri selective la nivelul cuspizilor; amputri coronare urmate de devitalizri, gingivectomie sau alveoloplastie i acoperirea cu microproteze;

ndeprtarea restaurrilor fixe necorespunztoare; extracia dintelui i uneori chiar rezecia modelant a osului, cum se ntmpl n cazul

molarilor superiori egresai mpreun cu tuberozitatea; nlturarea contactelor premature i a interferenelor.

Fig. 5. lefuiri selective

Evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie se face iniial prin teste funcionale. n cazul n care pacientul se prezint cu o DVO supradimensionat se vor ndeprta obligatoriu restaurrile protetice prin care s-a realizat aceast mrire a etajului inferior al feei i se refac n condiiile unei DVO corecte. Dac pacientul se prezint cu o DVO micorat redimensionarea nu este necesar dect atunci cnd au aprut manifestri patologice n diverse structuri sau cnd pacientul reclam aceast redimensionare. Orice redimensionare a DVO trebuie tatonat, n ceea ce privete efectele, prin protezri provizorii. Medicul va avea n vedere c o supradimensionare a DVO este de departe mai traumatogen

pentru esuturile aparatului dento-maxilar dect o subdimensionare. Tratamentul ortodontic Acest tratament poate fi aplicat chiar i la adult, fiind necesar pentru redresarea nclinrii dinilor i a refacerii punctelor de contact pierdute prin migrri orizontale. n fapt este un tratament ortodontic minor, realizat cu ajutorul celor mai simple aparate sau metode, dar care n practic se utilizeaz mai puin, mai ales din cauza grabei pacienilor de a termina tratamentul protetic. Tratamentul ortodontic trebuie realizat n cazul dinilor malpoziionai, astfel nct la solicitrile verticale s reacioneze toate fibrele parodontale. n cazul dinilor frontali migrai orizontal cu apariia de treme i diastem, cu

micorarea spaiului protetic potenial, cel mai rapid i eficace tratament ortodontic este inelul de cauciuc, mai ales pentru refacerea punctelor de contact. Tratamentul conservativ odontal Acest tratament va fi realizat spre finalul etapei preprotetice i se adreseaz: cariilor simple care se trateaz corespunztor; nlocuirea obturaiilor vechi i incorecte cu unele corecte; tratamente endodontice atunci cnd acestea se impun. Protezarea provizorie Este o etap a tratamentului nespecific indicat pentru a evitarea tulburrile funcionale fizionomice. Atunci cnd aceast protezare provizorie are ca obiectiv mbuntirea indicilor clinico-biologici ai sistemului stomatognat, etapa de tranziie este parte integrant a tratamentului proprotetic.

Tratamentul proprotetic Tratamentul proprotetic este denumit i tratament specific i urmrete pregtirea cmpului protetic pentru aplicarea tratamentului protetic propriu-zis. n aceast etap sunt necesare modele de studiu pe care se vor nota aspectele legate de toate interveniile proprotetice. Acest tratament este specific edentaiei pariale pentru c el modific morfologia cmpului protetic n vederea obinerii unor condiii optime de meninere, sprijin i stabilizare a viitoarei construcii protetice. Desigur, exist situaii clinice n care nu sunt necesare tratamente proprotetice, astfel nct, dup efectuarea etapei preprotetice se trece direct la tratamentul protetic propriu-zis prin amprentare funcional. Intervenii chirurgicale asupra mucoasei Frenectomie, frenotomia sau frenoplastia: Frenul labial inserat foarte aproape de parodoniul marginal sau muchia crestei edentate mpiedic extinderea eii i favorizeaz leziunile de decubit (fig. 6).

a) preoperator

b) intraoperator

c) postoperator

d) postoperator

Fig. 6. Frenectomie maxilar

Frenul lingual inserat prea aproape de parodoniul marginal sau inseria sa n form de evantai mpiedic aplicarea unei bare linguale (fig. 7). Bridele laterale inserate aproape de muchia crestei: Aceste formaiuni anatomice mpiedic extinderea eilor laterale i micoreaz suprafaa de sprijin muco-osos. Rezultatul acestor intervenii chirurgicale se poate menine cu o protez provizorie sau

cu o protez veche completat corespunztor cu material termoplastic. Hipertrofii i hiperplazii de mucoas: Modificrile mucozale n exces pot apare la nivelul versanilor crestelor, fundurilor de sac sau bolii palatine. Aceste elemente mpiedic realizarea unui sprijin muco-osos corespunztor pentru ei sau baza protezei sau extinderea i modelarea funcional a marginilor protezei (fig. 8).

Plastia anurilor vestibulare sau linguale: Aceste intervenii chirurgicale proprotetice se realizeaz mai rar n edentaia parial. Ele sunt indicate n atrofii mari ale crestelor edentate din edentaii terminale, n special la mandibul. De obicei, aceste proceduri chirurgicale deplaseaz inseriile musculare i mucoase n vederea obinerii unei creste edentate cu o nlime de minim 5 mm. Intervenii chirurgicale asupra osului Exostozele: Neregularitile osoase, dure la palpare care fac, de cele mai multe ori, imposibil purtarea protezei vor fi ndeprtate prin rezecii modelante localizate sau regularizri de creast.

Fig. 7. Frenectomie lingual

Fig. 8. Aspecte ale ndeprtrii mucoasei hipertrofice

Crestele retentive: Atunci cnd crestele edentate sunt retentive, n special n regiunea frontal, vor interfera cu marginile eilor i vor mpiedica inseria protezei, beneficiind, astfel, de rezecii osoase modelante. Torusul maxilar sau mandibular: Atunci cnd aceste formaiuni au dimensiuni exagerate mpiedic aplicarea conectorilor principali i fac necesar rezecia (fig. 9). Tuberoziti maxilare retentive sau procidente: Aceste modificri ale cmpului protetic edentat parial necesit rezecii modelante,

fr a desfiina complet retentivitatea acestei formaiuni anatomice. Atrofiile marcante ale crestelor edentate: Aceste situaii clinice pot beneficia de plastii osoase cu diverse materiale de adiie sau transplante. Se recomand ca toate interveniile dintro anumit regiune s fie efectuate ntr-o edin pentru a evita anestezii multiple i a scurta timpul de vindecare. ntre momentul realizrii interveniilor chirurgicale i momentul amprentrii funcionale trebuie s existe o perioad de 2-6 sptmni necesar vindecrii.

Fig. 9. Torus maxilar i mandibular

Etapa protetic propriu-zis Intervenii asupra dinilor stlpi Dinii stlpi sunt acei dini restani pe care vor fi aplicare elementele de meninere, sprijin i stabilizare (EMSS). Pregtirea dinilor stlpi care nu necesit microproteze: n aceast categorie sunt inclui dinii restani care au smalul gros, nu prezint leziuni carioase i au o implantare convenabil. Secvena preparrii DS presupune urmtoarele etape: a) Realizarea planurilor de ghidaj: Planurile de ghidaj sunt situate pe suprafeele proximale ale dinilor stlpi vecine edentaiei. n momentul n care aceste planuri sunt realizate corect permit inseria i dezinseria facil a protezei, fr a transmite fore nefiziologice asupra dinilor stlpi i fr ca el-

ementele de meninere s sufere deformri (fig. 10, 11). Pentru a-i ndeplini obiectivul de ghidare a protezei la inserie i dezinserie aceste suprafee trebuie s fie paralele cu axa de inserie a protezei. Acest paralelism poate exista n mod natural, el fiind apreciat pe modele de studiu montate la paralelograf i folosind tija de reperaj. La pregtirea planurilor de ghidare se va asigura o zon dentar care s menajeze parodoniul marginal. Prepararea acestor elemente este, n general, oarecum imprecis, folosindu-se acuitatea vizual a practicianului. Poziia n care piesa trebuie inut pentru a prepara suprafeele necesare se va stabili mai nti pe modelul de studiu pentru a putea aprecia cantitatea de substan dentar care trebuie ndeprtat (fig. 12).

Fig. 10. Planuri de ghidaj

Fig. 11. Realizarea planurilor de ghidaj

Fig. 13. Sacrificiu minim de substan dentar

Fig. 12. Utilizarea modelului de studiu pentru stabilirea planurilor de ghidaj

Dup prepararea planurilor de ghidaj pe modelul de studiu, acesta se va duplica cu ajutorul unei amprente cu alginate i apoi noul model se va analiza la paralelograf cu ajutorul tijei de reperaj, ulterior realizndu-se i coreciile intraorale, dac se dovedesc necesare. Un plan de ghidaj trebuie realizat prin ndeprtarea unei cantiti minime de substan dentar (smal), de la nivelul convexitii maxime a dintelui, n general nu mai mult de 0,5 mm (fig. 13). Poziionarea planurilor de ghidaj este dependent de funcia acestora. Planurile de ghidaj poziionate pe feele proximale ale dinilor stlpi vecine edentaiei vor determina viitoarea ax de inserie, iar planurile de ghidaj situate pe feele opuse celor pe care se va aplica braul retentiv al croetelor turnate vor asigura funcia de reciprocitate.

Planurile de ghidaj paralele ntre ele i cu axa de inserie sunt necesare mai ales n edentaiile intercalate. n edentaiile terminale nu sunt necesare planuri de ghidaj. n aceste situaii trebuie s fie pstrat o uoar convexitate a feei distale a DS care s permit bascularea prin nfundare a eilor fr suprasolicitarea dinilor stlpi.

Fig. 14. Asigurarea corect a funciei de reciprocitate

Planurile de ghidaj asigur de asemenea i ndeplinirea corect a funciei de reciprocitate (fig. 14). Ele permit braului opozant al croetului s aib un contact permanent cu dintele n timpul inseriei i dezinseriei protezei. Astfel, braul elastic este nevoit s se deformeze n timp ce se deplaseaz spre coronar. n edentaiile frontale nu se realizeaz planuri de ghidaj deoarece prin preparare se modific forma dinilor cu afectarea funciei lor estetice. Realizarea planurilor de ghidaj pe care alunec conectorii secundari prezint mai multe avantaje (Tabelul 1).

Tabelul 1. Avantajele planurilor de ghidaj:

RECIPROCITATE MAI BUN IGIENIZAREA MULT MAI FACIL EFECT FIZIONOMIC MAI BUN STABILITATEA ORIZONTAL CRESCUT UN ANUMIT GRAD DE RETENIEI pentru croetele cu aciune proximal desfiinarea zonelor retentive proximale corpul croetului poate fi aplicat mai aproape de colet n direcie mezio-distal prin friciunea dintre conectorul secundar i planurile de ghidaj ale dinilor stlpi

b) Remodelarea dinilor stlpi:

Reducerea convexitilor vestibuloorale exagerate:

Aceast procedur este indicat pentru Reducerea retentivitilor datorate mifaa vestibular pentru a putea cobor braul regrrilor orizontale ale dinilor stlpi: tentiv al croetelor, mbuntind astfel fizionoZonele care vor trebui preparate se stamia, iar pe faa oral pentru realizarea rebilesc cu ajutorul paralelografului i se ciprocitii. marcheaz cu creionul rou pe modelul de Astfel poriunea iniial a braului retentiv studiu. Se vor reduce doar retentivitile mici, al croetului va trebui plasat n cele dou treicare necesit preparri minime, n toate celemi supraecuatoriale ale dintelui, iar poriunea lalte cazuri dinii stlpi vor fi acoperii cu microterminal flexibil n treimea gingival. Braul proteze. Se poate astfel interveni pe (Tabelul opozant va putea fi plasat n treimea medie a 2): feei opuse celei pe care se aplic braul retentiv sau chiar mai aproape de colet. Tabelul 2.
FEELE LINGUALE ALE DINILOR INFERIORI LINGUALIZAI FEELE VESTIBULARE ALE DINILOR LATERALI SUPERIORI VESTIBULARIZAI FEELE DISTALE ALE CANINILOR SUPERIORI NCLINAI CTRE EDENTAIA POSTERIOAR FEELE MEZIALE ALE MOLARILOR MANDIBULARI NCLINAI CTRE MEZIAL FEELE PROXIMALE ALE DINILOR ANTERIORI, PE PARTEA DINSPRE EDENTAIA FRONTAL, mpiedic aplicarea corect a braului opozant sau chiar a conectorului principal pentru a facilita aplicarea braelor retentive ale croetelor Pentru a facilita inseria i dezinseria protezei, precum i a creea un raport intim ntre dinte i eaua protezei pentru a permite aplicarea corect a dinilor artificiali

Reducerea unor zone care de obicei interfer cu braele croetului: marginea mezio-lingual la premolarii i molarii inferiori; marginea disto-vestibular la premolarii superiori; marginea mezio-vestibular la molari superiori. Remodelarea dinilor laterali abrazai la care ecuatorul protetic se afl n apropierea feei ocluzale. n aceste situaii se vor prepara: muchiile ocluzo-laterale pentru a realiza convexiti favorabile aplicrii braelor retentive ale croetelor; feele proximale, care s realizeze planuri de ghidare; faa ocluzal n vederea creterii eficienei masticatorii. Crearea de retentiviti artificiale pentru braele elastice ale croetelor (fig. 15): n regiunea n care se aplic braele retentive ale croetelor smalul este de cele mai

multe ori foarte subire astfel nct posibilitile de creare a acestor retentiviti fr a ajunge la dentin sunt limitate. n cazul n care reteniile naturale ale dinilor nu sunt suficiente este bine s se creeze aceste zone n mod artificial prin aplicarea pe DS a unor coroane de nveli modelate corespunztor.

Fig. 15. Crearea de retentiviti artificiale prin preparare

Zone retentive pot fi create, de asemenea, prin utilizarea restaurrilor cu rini compozite (fig. 16).

forelor ocluzale. Forele orizontale rezultate pot determina migrarea dintelui suport sau chiar pierderea acestuia prin suprasolicitare. Pregtirea lcaurilor pentru pinteni va conduce la o solicitare a dintelui n axul de implantare, va asigura un suport dento-parodontal mai eficient i va preveni migrarea dentar (fig. 17).
Fig.16.Crearea de retentiviti artificiale cu ajutorul rinilor compozite

n aceste situaii este necesar o suprafa larg de adeziune ntre smal i restaurarea compozit pentru a reduce riscul desprinderii acesteia i a putea crea un contur convenabil pentru retenia croetului. Rinile compozite de generaie mai veche nu se pretau la astfel de proceduri din cauza cantitilor reduse de particule de siliciu, ceea ce determina o abrazie rapid produs de braul croetului cu pierderea consecutiv a retentivitii. Utilizarea compozitelor moderne cu microumplutur, precum i a compozitelor hibride duce la o abrazie reciproc minim ntre restaurare i croet, astfel nct aceast tehnic este durabil, eficient i biologic n acelai timp prin conservarea esuturilor dentare. c) Prepararea lcaurilor pentru pinteni externi: Aceast preparare trebuie s urmeze i nu s precead remodelrile menionate mai sus. Prepararea lcaurile pentru pinteni este necesar deoarece: se asigur o suprafa optim pentru aplicarea elementelor de suport dento-parodontal; previne apariia contactelor premature i a interferenelor; pintenii devin mai puin sesizabili tactil de ctre pacient. Un pinten aplicat pe o suprafa nclinat va avea tendina s alunece sub aciunea

a. Efect disortodontic b. Solicitare fiziologic Fig. 17. Prepararea lcaurile pentru pinteni supracingulari

n plus un pinten aplicat pe o suprafa dentar nepreparat va fi n relief determinnd interferene, retenia alimentelor i dificulti de adaptare din partea pacientului (fig. 18).

Fig. 18. Plasarea pintenilor supracingulari n interiorul conturului dintelui

Pregtirea unui lca pentru pinten va determina plasarea acestuia n interiorul conturului dintelui, fiind mai greu sesizabil de ctre pacient, fr a produce interferene ocluzale sau contacte premature. Lcaurile pentru pinteni laterali: Vor fi realizate pe feele ocluzale ale molarilor i premolarilor n fosetele meziale sau distale. Au form aproximativ triughiular, cu vrful rotunjit, apropiat ct se poate de mult de

centrul feei ocluzale, cu fundul concav ca o lingur. Prepararea lcaurilor pentru pintenii plasai pe dinii laterali va determina o reducere a nlimii crestei marginale corespunztoare n vederea obinerii spaiului necesar pentru a asigura o cantitate suficient de mate-

rial la mbinarea dinte pinten i conectorul su secundar. n plan orizontal lcaul va fi astfel realizat nct pintenul s fac cu conectorul su secundar un unghi drept sau ceva mai mic de 900 (fig. 19).

Fig. 19. Unghiul de ntlnire dintre pinten i conectorul secundar

Un unghi obtuz favorizeaz alunecarea protezei pe dintele stlp sau declaneaz fore disortodontice ca urmare a aciunii pintenului pe un plan nclinat. Lcaul ar trebui realizat numai n smal. Forma concav a lcaului este necesar mai ales n edentaiile terminale, astfel nct pintenul s se mite asemntor unei articulaii, mai ales n timpul basculrii prin nfundare a eilor. Limea lcaului trebuie s fie 1/3 din limea vestibulo-oral, lungimea 1/4 din diametrul mezio-distal al dintelui, iar adncimea la nivelul crestei marginale de 1,5 mm. Este important ca adncimea lcaului s nu ajung la dentin, dar n acelai timp s asigure o grosime suficient pintenului, pentru o bun rezisten mecanic (fig. 20).

Aceast grosime se verific cu ajutorul unei folii de cear pe care pacientul nchide gura n ocluzie centric (fig. 21). Lipsa de adncime a lcaului datorat abraziunii dintelui poate fi compensat prin creterea limii acestuia. Dac n urma preparrii lcaului se ajunge n dentin este necesar s se aplice o obturaie de amalgam, o incrustaie sau o microprotez pentru a evita apariia cariilor.

Fig. 21. Verificarea adncimii lcaurilor pentru pinteni ocluzali

Fig. 20. Adncimea lcaurile pentru pinteni ocluzali

Locul de plasare a lcaurilor n edentaiile laterale intercalate este de obicei n fosetele marginale de lng edentaie, iar n edentaiile terminale n foseta mezial a dinilor stlpi (fig. 22).

Fig. 22. Plasarea pintenilor ocluzali n foseta mezial

Adncimea lcaurilor trebuie verificat n poziiile diagnostice ale mandibulei, precum i n micrile de lateralitate i propulsie. Un pinten plasat ntr-un lca ocluzal insuficient preparat poate genera contacte premature (fig. 23).

tenii vor trebui amplasai ct mai departe de linia de rotaie a protezei, de obicei n foseta mezial a primului premolar. Lcaurile realizate pe dinii abrazai vor fi mai late i mai puin adnci. Dei n cazul dinilor abrazai se indic de cele mai multe ori acoperirea cu microproteze, se consider c fenomenul de abrazie apare la vrste cnd carioactivitatea este sczut, iar dentina este dur i rezistent la atacul acid. Lcaurile la dinii nclinai se aplic n fosetele opuse direciei de nclinare pentru a nu accentua i mai mult versia dintelui. Lcaurile interdentare se prepar pe hemiarcade integre unde se aplic croete de tip Bonwill. Lcaurile pentru pinteni vor fi fcute numai dup ce s-au creat spaiile necesare pentru braele croetului care pleac din pinten. Lcaurile pe dinii anteriori: Dinii anteriori nu sunt api s asigure aplicarea unui pinten, datorit morfologiei lor, totui, n unele cazuri, pot fi utilizai pentru sprijinul protezei. Lcaurile supracingulare se aplic pe dini cu cingulum bine reprezentat i sunt, de fapt, nite trepte supracingulare, realizate cel mai adesea pe caninii superiori (fig. 24).

Fig. 23. Adncimea corect a lcaurilor pentru pinteni ocluzali

n cazul dinilor rotai lcaurile pot fi realizate n fosetele marginale sau n oricare alt zon a feei ocluzale n funcie de spaiu i cerine fizionomice. Lcaurile realizate pe dinii stlpi indireci vor avea aceleai caracteristici ca i cele de pe dinii stlpi direci, cu precizarea c pin-

Fig. 24. Prepararea lcaurilor pentru pinteni supracingulari

Lcaurile incizale pot fi realizate pe orice dinte frontal cu condiia ca pintenul sau gherua incizal s nu jeneze rapoartele ocluzale funcionale (fig. 25).

Fig. 25. Prepararea lcaurilor pentru pinteni incizali

Lcaurile pe dinii care prezint procese carioase: Se realizeaz n obturaiile de amalgam sau incrustaiile care au fost realizate dup prepararea cavitilor carioase.
Acoperirea dinilor stlpi cu microproteze a) Indicaii pacient cu boal carioas, cu nivel de afectare mediu sau crescut; igien oral deficitar; dinii nu prezint retentiviti naturale; remodelarea feelor laterale necesit sacrificii mari de substan; realizarea lcaurilor ocluzale implic sacrificiu mare de substan; nivelarea planului de ocluzie presupune preparri importante; dinii restani prezint mobilitate patologic i necesit imobilizare; exist microproteze vechi, necorespunztoare; dinii prezint abrazie accentuat;

este necesar realizarea unor rapoarte ocluzale normale; viitoarea protez va fi prevzut cu mijloace speciale de MSS. b) Caracteristici: Lcaurile pentru pintenii ocluzali se prepar cu o adncime mai mare dect pe dinii naturali; Convexitate vestibular adecvat tipului de croet, dar nu mai mare de 1 mm, n general plasat spre mezial sau distal; Planurile de ghidaj pe feele proximale se realizeaz n funcie de axa de inserie a viitoarei proteze; Fa oral se modeleaz perfect plan, sau prevzut cu un prag situat la 1 mm de parodoniul marginal, paralel cu axa de inserie (fig. 26). Toate aceste elemente vor fi modelate cu ajutorul paralelografului i al spatulelor speciale de cear. Aplicarea de dispozitive radiculare Dispozitivele radiculare sunt aplicate pe rdcini preparate pn la nivelul parodoniului marginal att vestibular ct i oral. Aceste dispozitive vor fi acoperite de eile protezei asigurnd un sprijin parodontal excelent, stabilitate i uneori retenie prin aplicarea unui sistem de capse (fig. 27, 28). Se recurge la dispozitive corono-radiculare atunci cnd (fig. 29, 30): raportul coroan - rdcin este modificat n favoarea coroanei; dinii prezint mobilitate patologic; se impun msuri de ancorare fizionomice ale protezei.

Fig. 26. Modelarea plan i cu prag cervical a feei orale

Fig. 27. Prepararea lojei radiculare

Fig. 28. Aplicarea dispozitivelor de retenie ancorate radicular

a)
Fig. 29. Model de supraprotezare pe attachment-uri

b)

Fig. 30. a) Capse pentru retenia matricii b) Sistem metalic ce gzduiete capsele de retenie

Dup adaptarea provizorie a microprotezelor acestea se cimenteaz definitiv naintea amprentei funcionale. Numai microprotezele care prezint mijloace speciale de MSS nu vor fi cimentate definitiv, deoarece acestea trebuie repuse n amprenta funcional i apoi pe modelul de lucru n vederea realizrii protezei. Amprentarea preliminar Clasificarea i adaptarea portamprentelor Ca suport pentru materialele de amprent, sunt necesare portamprente, care pot fi clasificate n portamprente preliminare i portamprente funcionale. Portamprenta reprezint suportul rigid, nedeformabil necesar manipulrii materialului de amprent. n funcie de modalitatea de realizare a obiectivelor amprentrii, portamprentele se pot clasifica n portamprente standard, portamprente semifuncionale i portamprente individuale funcionale. Portamprentele standard, de serie sau universale, sunt confecionate n seturi de o mare varietate de forme i mrimi pentru maxilarul superior i mandibul, din metal cromat sau nichelat, din aluminiu sau materiale plastice. Cele metalice au avantajul c nu se deformeaz n timpul amprentrii, pot fi adaptate

cu cramponul, pot fi sterilizate i utilizate n repetate rnduri. Se descriu urmtoarele tipuri de portamprente standard:

- portamprenta standard metalic S. S.

Witte, n seturi de trei mrimi pentru maxilar i trei pentru mandibul.

- portamprenta ortomorf Devin, confecionat din folii de aluminiu, care se modeleaz uor n funcie de varietatea clinic a cmpurilor protetice. Uneori prin resorbii neuniforme, cmpul protetic capt forme particulare greu ncadrabile n seriile de portamprente standard. Aceste portamprente ortomorfe rezolv tocmai problema aceasta, ncadrndu-se formelor particulare de arcad alveolar rezidual.

- portamprenta Schrainemakers prezint

o trus format dintr-o serie de portamprente n ase mrimi pentru maxilar i apte pentru mandibul, mpreun cu un compas care msoar deschiderea distal a cmpului protetic n vederea alegerii portamprentei.

- portamprenta metalic cu dispozitiv

de retenie, este utilizat n cazul amprentrii de materiale elastice. Reteniile sunt sub form de perforaii la 2 mm distan sau sub forma

unei srme ce urmeaz conturul portamprentei.

- portamprenta cu dispozitiv de irigare

cu ap, este utilizat n cazul amprentrii cu hidrocoloizi reversibili. Este format dintr-o portamprent obinuit care ns este circumscris de o conduct de ap, cu dou deviaii pentru apa cald i rece.

- portamprenta din material plastic are

avantajul c se poate adapta uor, prin retu, la varietatea mare a cmpurilor protetice. Au dezavantajul c nu se pot steriliza avnd o ntrebuinare unic.

- portamprenta global (S. R. Ivotray)

este alctuit din dou portamprente cte una pentru fiecare maxilar, solidarizate reglabil ntre ele. n cadrul Bazei Clinice de nvmnt Stomatologic din Iai utilizm portamprente standard din metal nichelat puse la dispoziie de I. T. M., seriile de portamprente fiind diferite prin forma gutierei (jgheabului) n patru mrimi pentru maxilar (1, 2, 3, 4) i ase pentru mandibul (00, 0, 1, 2, 3, 4), ct i un numr variat de portamprente din material plastic, adaptate dup necesitile impuse de varietatea formelor clinice. Portamprentele semifuncionale se confecioneaz din mase plastice acrilice uor transparente i se pot completa prin adaus de mase termoplastice sau prin retuare, apropiindu-se astfel de portamprentele funcionale. Portamprentele individuale funcionale sunt confecionate pe modelul preliminar utiliznd acrilatul auto i termopolimerizabil, masele plastice (placa de baz) sau metalul prin tehnologii de turnare sau tanare. Portamprentele funcionale trebuie s acopere n ntregime suprafaa cmpului protetic pn n zonele de mucoas pasiv-mobil, n zonele edentate, respectiv faa vestibular a dinilor restani, n zonele edentate. Sunt pre-

vzute cu mner i butoni de presiune, iar uneori pot prezenta i borduri de ocluzie. Alegerea portamprentei se face n funcie de tehnica de amprentare adoptat din seriile de portamprente standard disponibile. Se va alege separat pentru maxilar i pentru mandibul pe baza examenului clinic amnunit sau msurarea cu compasul. Adaptarea n cavitatea bucal are rolul de a dezinhiba bolnavul care poate fi ocat de dimensiunile portamprentei i n acelai timp de a orienta practicianul n tehnica ce va urma (centrare, compresiune, dezinserie). Adaptarea se va face n sens: transversal, sagital i vertical. n plan transversal marginile portamprentei trebuie s fie la 4-5 mm distan de cmpul protetic, asigurnd spaiul necesar pentru realizarea unei grosimi optime i uniforme a materialului ct i a unei presiuni moderate. n sens sagital port-amprenta trebuie s fie la 4 mm de versantul vestibular al crestei alveolare n zona frontal, iar distal s depeasc cu 2 mm anurile retrotuberozitare i cu 4 mm foveele palatine pn n zona de reflexie a vlului palatin moale. n sens vertical, portamprenta trebuie s fie la o distan de 4 mm de bolta palatin, iar marginile portamprentei la 2 mm sub nivelul zonei de reflexie a mucoasei mobile. Pentru a elimina riscul unei centrri incorecte, cnd portamprenta este ncrcat cu material, putem de la nceput s confecionm butoni de distanare. Se utilizeaz n cazul edentaiilor totale, subtotale, terminale sau frontale de amplitudine mare care compromit stabilitatea portamprentei individuale. Butonii de distanare sunt reprezentai de pastile de mas termoplastic sau cear aezate n zona incisivo-canin i a molarului de 6 ani (n cazul edentaiei totale i subtotale), respectiv la nivelul breei edentate (n cazul edentaiilor terminale i frontale). Prin ramolire i centrare

corect, crestele edentate se imprim n butoni, iar port-amprenta poate fi uor repoziionat. Adaptarea portamprentei la nivelul marginilor se face prin ndoirea acestora cu ajutorul unui crampon, sau cnd marginile portamprentei sunt scurte prin completarea acestora cu mas termoplastic. Exist autori care recomand aplicarea unui rulou din masa termoplastic pe versantul intern al marginii portamprentei pe tot conturul acestuia, cu scopul de a realiza o compresiune la nivelul zonei de mucoas pasiv-mobil. S-ar crea n acest fel o structur prin care un material fluid utilizat ulterior, ar putea realiza mai uor succiunea. Plasarea ruloului din mas termoplastic, dup prerile altor autori, s-ar putea realiza i de-a lungul versantului extern al marginilor portamprentei. n acest fel apare un spaiu prin ndeprtarea uoar a obrazului, spaiul necesar mobilizrii nestingherite a formaiunilor mobile de la periferia cmpului protetic. Se pot obine astfel portamprente bine adaptate care s ofere condiii bune pentru o amprentare preliminar corect. Dac se trece la utilizarea unui material alginic, portamprenta trebuie pregtit prin realizarea unor retenii suplimentare necesare stabilitii materialului pe suportul rigid. Aceste retenii se obin prin crearea unor mici conuri de mas termoplastic pe faa intern a portamprentei, prin aplicarea unor benzi de leucoplast pe margini i faa intern, prin uti-

lizarea de lacuri adezive sau prin utilizarea de cear bucoplastic fluid ce are nglobate fire de bumbac (metoda Jordon). Amprenta preliminar Amprenta preliminar, ca prim etap n algoritmul clinico-tehnologic de realizare a protezelor pariale mobilizabile, trebuie s in seama de particularitile cmpului protetic edentat parial care este un cmp protetic retentiv, precum i de alternana celor dou suporturi, muco-osos i dento-parodontal. n vederea nregistrrii amprentei preliminare, se va proceda mai nti la alegerea portamprentei care trebuie s fie suficient de rigid, s nu jeneze micarea formaiunilor mobile, s cuprind n totalitate cmpul protetic, s asigure o grosime suficient materialului de amprent, iar marginile acestuia s se opreasc la 2-3 mm de linia ghirlandat. Se va verifica portamprenta astfel aleas, n cavitatea oral, iar n cazul n care condiiile de mai sus nu sunt ndeplinite, se va realiza adaptarea portamprentei prin completare cu mase termoplastice (fig. 31). Prin definiie, amprenta preliminar reprezint negativul cmpului protetic edentat nregistrat cu un material specific de amprentare ntr-o portamprent standard n condiiile mobilizrii periferiei de ctre medic. Obiectivele amprentrii sunt realizate parcelar n cursul fazei de amprentare preliminar.

Fig. 31. Adaptarea portamprentei standard cu mase termoplastice

Obiectivele mecanice: Amprenta preliminar va trebui s asigure condiiile necesare meninerii protezei pariale mobilizabile prin utilizarea mijloacelor obinuite de meninere, sprijin i stabilizare. Se realizeaz o bun adeziune, amprenta preliminar reuind s surprind toate suprafeele plane i orizontale ale cmpului protetic, dei nu are fidelitatea necesar datorit materialului mai puin fidel pe care-l utilizm. Amprenta preliminar nu reuete s redea condiiile realizrii unei succiuni optime. Succiunea care se obine este tranzitorie i extern datorit portamprentei voluminoase i a materialului mai vscos i cu fidelitate mai redus utilizat. Chiar dac se obine un simulacru de succiune acesta se pierde deoarece portamprenta nu se cofreaz la turnare. Ocolirea formaiunilor mobile de la periferia cmpului protetic se realizeaz parial din cauza materialului mai vscos, portamprentei voluminoase ce jeneaz mobilizarea funcional a periferiei i a micrilor nefuncionale care se practic n aceast faz. Tonicitatea muscular nu se nregistreaz pe amprenta preliminar, iar echilibrul neuro-muscular nu se poate obine n aceast etap de tratament. Amprenta preliminar asigur condiiile de stabilitate prin nregistrarea suprafeelor verticale i retentive ale cmpului protetic, dar datorit fidelitii relative a materialului de amprent este incomplet, fiind definitivat n cursul amprentrii funcionale. Amprenta preliminar asigur parial condiiile de sprijin prin nregistrarea tuturor suprafeelor de sprijin, dar nu poate realiza compresiuni selective i uneori nu poate s se extind n zone periferice ale cmpului protetic (nia retromolar, parafrenulare, etc.). Obiectivele funcionale: nu pot fi realizate de ctre amprenta preliminar.

Obiectivele biologice sunt realizate insuficient de amprenta preliminar din cauza parametrilor aproximativi ai amprentrii. Toate obiectivele realizate n aceast faz de amprentare constituie condiii pentru amprentarea funcional optim i trebuie stocate prin intermediul modelului preliminar pe care se vor realiza corecturile ulterioare necesare n vederea completrii obiectivelor urmrite. Clasificarea amprentelor preliminare n funcie de zona nregistrat, amprentele preliminare pot fi: unimaxilare, maxilar sau mandibular, acestea fiind amprentele preliminare uzuale, obinuite i bimaxilare (globale) utilizate de excepie prin intermediul unor portamprente speciale. n funcie de compresiunea exercitat n timpul amprentrii, amprentele preliminare pot fi: compresive, utilizate n cmpuri protetice dure i nregistrate cu material termoplastic sau siliconi i decompresive, utilizate n cmpuri protetice moi prin intermediul unor materiale de mare fluiditate. n raport de numrul de materiale utilizate, deosebim amprente preliminare simple ce utilizeaz un singur material i amprente preliminare compozite cu mai multe materiale, de regul de consistene diferite. n raport de materialul de amprent utilizat, amprentele preliminare se pot clasifica n amprente preliminare nregistrate n gips, amprente preliminare din alginat, amprente cu materiale termoplastice i amprente cu mase siliconate. Materiale de amprentare preliminar: n funcie de condiiile clinice i de obiectivele urmrite se va prefera unul din urmtoarele materiale: gips, mase alginice, mase termoplastice, siliconi. Tehnica va fi diferit n

funcie de materialul ales. Prepararea materialelor trebuie s se fac conform prescripiilor de utilizare, obinnd n funcie de necesitile clinice, o variaie a gradului de vscozitate a materialului utiliznd amelioratori de priz. Micrile realizate n timpul amprentrii Realizarea funcionalizrii periferiei cmpului protetic precizeaz limita i grosimea marginilor viitoarei proteze, influennd meninerea i stabilitatea acesteia. Schematiznd posibilitile de funcionalizare ale periferiei cmpului protetic, putem descrie trei tipuri principale de micri care se pot realiza n cursul amprentrii. Au ca scop funcionalizarea periferic fr a realiza condiiile din cadrul amprentrii funcionale. Aceste micri trebuie s fie cu att mai energice cu ct materialul de amprent este mai vscos. Micrile nefuncionale: sunt efectuate de ctre medic i au scopul de a modela corespunztor marginile amprentei. Se realizeaz mobilizarea nodulului comisural care pune n tensiune toi muchii orofaciali ce interfer cu marginea protezei mobilizabile. Sunt executate de medic pentru c marginile portamprentei jeneaz micrile efectuate de bolnav. Se execut masaje prin intermediul obrajilor pe toat periferia vestibular a amprentei. Pentru mandibul se utilizeaz i deplasri ale limbii lateral, balansarea mandibulei i contracia orbicularului buzelor. Micrile funcionale neautomatizate: sunt micri recomandate de medic bolnavului sub form de teste care sintetizeaz tipurile de micri posibile n cursul exercitrii funciilor. Micrile funcionale automatizate: sunt micri care utilizeaz toat gama de micri capabile s le execute sistemul stomatognat materializate prin: fonaie, mimic, masticaie, deglutiie.

Tehnici de amprentare preliminar naintea fazei de amprentare propriu-zis se procedeaz la o serie de pregtiri n vederea realizrii amprentrii. Se va pregti instrumentarul necesar (instrumente de consultaie, dou tvie renale, compas, creion chimic, spatul, fuloar, pentru prepararea materialului de amprent) i se va face o pregtire a bolnavului. n urmtoarea etap vom proceda la pregtirea psihic, medicamentoas i fizic a bolnavului, n vederea amprentrii. Vom ncerca obinerea colaborrii pacientului, a calmrii acestuia, iar cu ajutorul unor substane medicamentoase vom combate anxietatea i reflexul de vom i vom diminua secreia salivar. Pregtirea fizic a bolnavului presupune aezarea n poziie corect a acestuia, protecia vestimentar cu halate, babete, oruri, tvi renal pentru colectarea salivei i a surplusului de material de amprent. O atenie deosebit o vom acorda pregtirii cmpului protetic n sensul ndeprtrii mucusului salivar i al realizrii unei vasoconstricii a mucoasei, prin duuri bucale reci. De asemeni, vom realiza deretentivizarea cmpului protetic, prin introducerea la nivelul zonelor retentive create de dinii restani sau de restaurrile fixe, a unor materiale de obturaie provizorie ca plastobtur, cavidur, provimat. n caz de reflex de vom accentuat se poate desensibiliza vlul palatin prin utilizarea anestezicelor de contact prin badijonare sau prin spray. Medicul trebuie s cunoasc foarte bine timpii operatori, succesiunea lor i s aib un ajutor pentru prepararea materialului de amprent. Avnd n vedere particularitile cmpului protetic edentat parial ntins, utilizarea materialelor alginice (fig. 32) este cea mai frecvent, datorit proprietilor privind aspectul i gustul plcut, vscozitatea medie i n mod deosebit

elasticitatea. Pentru portamprentele care nu sunt prevzute cu retenii, acestea se vor realiza extemporaneu, pentru retenionarea alginatului. Pregtirea materialului va trebui s in seama de recomandrile firmei productoare privind proporia pulbere-ap, timpul de spatulare, timpul de manipulare i de priz. Materialul odat preparat, se introduce n portamprent, se netezete suprafaa sa cu mna umed, se red impresiunea crestei n zona edentat, dup care se poziioneaz centric portamprenta n cavitatea oral, exercitnd presiuni dinspre posterior spre anterior, pentru

ndeprtarea surplusului de material. n timpul amprentrii vor fi realizate o serie de micri de ctre medic, masaje, traciuni, rotaii ale buzelor i obrazului n scopul obinerii unei amprente preliminare ct mai exacte. Dup priza materialului, dezinseria amprentei se va face printr-o micare unic, pentru evitarea tensiunilor interne. Amprenta se va spla pentru ndeprtarea mucusului, salivei sau sngelui, se va examina atent, dup care se expediaz laboratorului pentru turnarea imediat a modelului.

Fig. 32. Amprentarea preliminar cu material alginic

Amprentarea funcional Clasificarea amprentelor funcionale Numrul foarte mare i varietatea tehnicilor de amprentare funcional fac aproape imposibil o clasificare unitar. De aceea, de cele mai multe ori se utilizeaz o grupare a amprentelor funcionale. n raport de gradul de mobilizare al periferiei cmpului protetic, amprentele funcionale se clasific n amprente funcionale mucostatice i amprente funcionale mucodinamice. Amprentele funcionale mucostatice se nregistreaz cu ajutorul portamprentelor individuale cu margini scurte pentru a nu influena periferia cmpului protetic, utiliznd material de amprentare de mare fluiditate (mucoseal). Prin amprentarea mucostatic se obin am-

prente de adeziune care nu utilizeaz i nu pun n valoare succiunea, tonicitatea muscular etc. Marginile amprentei sunt subiri, nalte i necesit retuarea ulterioar a marginilor protezelor. Au o utilizare extrem de redus datorit dezavantajelor amintite. Amprentele funcionale muco-dinamice se nregistreaz cu portamprente individuale funcionalizate pe baza funcionalizrii periferiei mobile prin teste. Aceste teste se utilizeaz n etapa de amprentare propriu-zis. Intensitatea mobilizrii periferiei este direct proporional cu gradul de vscozitate al materialului utilizat. Datorit mobilizrii corespunztoare se pot obine amprente cu margini bine delimitate, ce ocolesc formaiunile mobile, periferice, asigurnd o bun meninere printr-o succiune de efect. Sunt criticate din cauza

variaiilor de presiune ce se pot realiza printr-o compresiune neglijent de ctre un operator neatent i mai puin versat. Dup poziia mandibulei n timpul amprentrii, amprentele funcionale se mpart n amprente cu gura deschis, amprente cu gura nchis i amprente combinate. Amprentele funcionale cu gura deschis sunt cele mai frecvent utilizate datorit uurinei de nregistrare i posibilitilor de mobilizare a periferiei prin teste. Amprentele funcionale cu gura nchis sunt de regul amprente nregistrate sub presiune ocluzal. n scopul nregistrrii amprentelor cu gura nchis sunt necesare portamprente rezistente prevzute cu valuri de ocluzie. Se mai pot utiliza n acelai scop protezele vechi. Se mai descrie i o tehnic mixt care debuteaz ntr-o prim etap cu o amprentare cu gura nchis completat cu o amprentare cu gura deschis pentru modelarea periferiei mobile, portamprenta fiind meninut n aceast etap prin compresiuni digitale. Dup numrul de materiale utilizate, amprentele funcionale se pot clasifica n amprente funcionale simple i amprente funcionale compozite. Amprentele funcionale simple utilizeaz n cursul procedurii de amprentare un singur material, n timp ce amprentele funcionale compozite utilizeaz cel puin dou materiale diferite. Tehnicile moderne sunt de obicei tehnici compozite, fiecare material avnd consisten i fluiditate diferit, urmrind obiective diferite. Dup gradul de compresiune, amprentele funcionale se mpart n amprente funcionale compresive, amprente funcionale decompresive i amprente funcionale cu compresiune selectiv.

Amprentele funcionale compresive se adreseaz cmpurilor dure, utiliznd portamprente rezistente i materiale cu vscozitate ridicat. Amprentele funcionale decompresive sunt rezervate cmpurilor protetice moi. Utilizeaz portamprente la distan i materiale fluide. De cea mai larg utilizare se bucur amprentele funcionale cu compresiune selectiv. Obinerea compresiunii selective deriv din utilizarea materialului n raport cu reziliena cmpului protetic, distanarea portamprentei prin foliere sau radiere, despovrarea selectiv cu ajutorul orificiilor practicate n baza portamprentei individuale. n raport de funcia stimulat n declanarea testelor automatizate, amprentele funcionale pot fi: fonetice (Harve, Devin), de masticaie (Max Speng), de deglutiie (Hromatke). Dup nregistrarea separat sau concomitent a celor dou cmpuri protetice, amprenta funcional poate fi unimaxilar sau maxilar, global. Dup zona cmpului protetic amprentat, amprentele funcionale pot fi amprente funcionale care nregistreaz n totalitate cmpul protetic sau amprente parcelare care se adreseaz numai anumitor zone ale cmpului protetic. Cel mai frecvent se utilizeaz amprentarea periferic n scopul obinerii succiunii i a modelrii marginale i amprenta central. Menionm c n amprentrile parcelare, tehnicile succesive se completeaz reciproc n scopul obinerii unei amprentri corecte. Se mai descriu tehnici de autor cu indicaii i utilizri restrnse.

Portamprenta individual Portamprentele individuale (fig. 33) sunt variate ca form i concepie. Ele se confecioneaz din plac de baz sau acrilate auto sau termopolimerizabile (mai ales pentru mandibul).

n raport de concepia ce st la baza amprentrii, se cunosc mai multe metode de confecionare a portamprentelor. Astfel sunt descrise: portamprente n contact complet, portamprente complet distanate, portamprente cu contact marginal i portamprente distanate parcelar.

Fig. 33. Portamprenta individual

Portamprentele complet distanate se utilizeaz cnd urmeaz a fi folosite materiale vscoase (mase termoplastice, siliconi) ca i n amprentele decompresive, situaie n care, n dreptul incisivilor laterali i al molarilor de 6 ani pe faa mucozal a portamprentei se plaseaz butoni de distanare. Portamprentele cu contact marginal sunt portamprente individuale care pstreaz contactul portamprentei cu cmpul protetic pe o distan de 3 mm de la periferia acestuia. n rest portamprenta este distanat de cmp. Se obine n felul acesta o compresiune mai mare la periferie (mucoasa pasiv-mobil) ce are drept consecin obinerea unei succiuni marginale optime. Portamprentele parcelelor distanate sunt utilizate n amprentele cu compresiune selectiv. Sunt confecionate la distan de zonele sensibile sau cu rezilien mare. Indiferent de modalitatea de construcie a portamprentei individuale, marginile portamprentei trebuie s fie ngroate, rotunjite, iar raportul cu linia ghirlandat s corespund concepiei de amprentare. Mnerul trebuie s fie

plasat n zona incisivilor centrali avnd forma i direcia lor.

Micri efectuate n amprentarea funcional Micrile efectuate n cursul amprentrii funcionale pot fi efectuate de medic sau de pacient (teste automatizate sau semifuncionale). Micrile efectuate de medic sunt puin permise n amprentarea funcional. Se admit uoare compresiuni i traciuni la periferia cmpului protetic cnd materialul de amprent este vscos (stents, silicon vscos), cnd pacienii nu pot efectua micrile necesare datorit unor paralizii, hipotomii musculare, n imposibilitatea coordonrii unor grupe musculare la pacienii n vrst. Micrile efectuate de pacient i sugerate, comandate, dirijate de medic sunt cele mai uzuale. Sunt micri selectate din micrile efectuate n timpul exercitrii funciilor selectate din stomatognat i sunt efectuate att n timpul adaptrii portamprentei individ-

uale ct i n timpul amprentrii funcionale periferice i centrale. Franz Herbst a fost cel care a sistematizat cel mai bine aceste teste funcionale, preciznd i zona pe care o modeleaz fiecare, separat pentru maxilar i pentru mandibul. Autorul atrage atenia asupra faptului c este

necesar ca micrile s se efectueze lent, cu amplitudine normal i n succesiunea dat. Ele nceteaz n momentul nceperii prizei materialului. Pentru a asigura cooperarea corect a bolnavului este necesar ca nainte de amprentare, acesta s fie instruit prin repetarea testelor (fig. 34).

Fig. 34. Micrile funcionale efectuate n timpul amprentrii funcionale

Testele lui Franz Herbst pentru maxilar sunt urmtoarele: - deschiderea uoar a gurii, pune n tensiune periferia cmpului protetic la nivelul premolarului 2 i al molarului 1; - deschiderea larg a gurii realizeaz modelarea la nivelul pungii Eisenring, prin punerea n tensiune a ligamentului pterigomandibular; - surs forat, realizeaz modelarea la nivelul zonei vestibulare laterale; acelai test realizeaz o traciune posterioar plicii alveolojugale; - sugere, suflat, fluierat, srut, modeleaz marginile portamprentei n zona vestibular frontal; se realizeaz o traciune spre interior a plicii alveolo-jugale; - mobilizarea periferiei cmpului protetic n zona distal prin probe Valsalva, tuse, test fonetic: a, ah. Aceste teste trebuie completate cu balansarea mandibulei dreapta-stnga ceea ce realizeaz modelarea zonei distale a pungii Eisenring prin intermediul apofizelor coronoide. Testele F. Herbst pentru mandibul sunt urmtoarele:

- deschiderea larg a gurii, modeleaz zona distal a pungii Fisch, versantul vestibular al tuberculului piriform prin contracia marginii anterioare a maseterului; se pune n tensiune ligamentul pterigomandibular; - umezirea roului buzelor (de la o comisur la alte), modeleaz zona milohioidian n dreptul molarilor; - vrful limbii ntr-un obraz i n cellalt modeleaz aceeai zon milohioidian ntre canin-premolar; - limba ctre nas pune n tensiune zona Slack n poriunea sa anterior de canin, modelnd mai cu seam zona genioglosului; - sugere, fluierat, modeleaz zona vestibular central; - deglutiie, modeleaz zona pungii Neill i Bowen. Micrile automatizate efectuate de pacient sunt reprezentate de utilizarea testelor fonetice, testelor de masticaie i testelor de deglutiie. Aplicarea testelor funcionale automatizate n amprentarea funcional necesit portamprente cu o bun meninere i stabilitate datorit faptului c aceste amprente sunt de durat. Pentru nregistrarea lor se folosesc cerurile buco-plastice i materialele cu priz

retard. Exist autori care consider c o micare funcional nu poate fi perfect dac portamprenta este nou pentru bolnav. Dei testul este realizat ntr-o singur edin, micarea nu poate fi armonic cci bolnavul prin prezena portamprentei are o nou configuraie a cavitii orale la care el nu s-a adaptat. Cele mai bune rezultate n practicarea acestor tipuri de micri pentru modelarea periferiei se obin cu ajutorul portamprentelor ce i se dau acas sau cu ajutorul unor proteze tranzitorii sau vechi i material cu priz retard. Testele fonetice Devin i Herve sunt difereniate pentru maxilar i mandibul i determin modelarea periferiei mobile urmnd o tehnic asemntoare testelor Herbst. Micrile masticatorii se vor realiza cu ajutorul unor portamprente individuale rezistente prevzute cu valuri de ocluzie, cu ajutorul unor proteze vechi sau tranzitorii. Urmrind obinerea unei proteze mandibulare extinse n special n zona lingual, Hromatka propune amprenta de deglutiie. Micrile combinate utilizate n amprentarea funcional se adreseaz cazurilor cu materiale vscoase sau n cazuri n care colaborarea bolnavului nu este posibil (hipotonii, paralizii, etc.). Se refer la combinarea micrilor efectuate de medic cu micrile automatizate practicate de bolnav. Se mai pot realiza combinaii de micri funcionale (semiautomatizate) cu micri automatizate.

zinc, ceruri, mase termoplastice), elastice (siliconi, thiocauciucuri, materiale cu priz retard). n raport de tehnica pentru care optm vom alege materiale cu proprieti fizico-chimice (fluiditate, timp de priz, toxicitate, elasticitate) potrivite. Tehnica amprentrii funcionale Dup alegerea tehnicii de amprentare funcional se trece la pregtirea general i local a bolnavului n vederea developrii fr riscuri a tehnicii pentru care s-a optat. Se pregtesc materialele i instrumentarul necesar dup care se procedeaz la verificarea i adaptarea portamprentei individuale. Verificarea i adaptarea portamprentei individuale Verificarea i adaptarea portamprentei individuale se realizeaz mai nti ntr-o faz extraoral i apoi intraoral. n cadrul verificrii extraorale se examineaz portamprenta din punctul de vedere al corectitudinii execuiei i al respectrii indicaiilor date n prealabil tehnicianului privind materialul utilizat, distanarea total sau parial, plasarea butonilor, plasamentul mnerului etc. Se controleaz cu atenie i se ndeprteaz eventualele neregulariti de la nivelul bazei, marginilor, etc., urmrind de asemenea raportul marginilor cu linia ghirlandat i stabilitatea portamprentei necesare unei bune amprentri. Verificarea intraoral urmrete aceleai obiective ca i verificarea extraoral, precum i modul n care ele se realizeaz la nivelul cavitii orale. Se practic o verificare static i una dinamic, urmrind mai ales rapoartele marginilor portamprentei cu zona de mucoas pasiv-mobil. i n amprentarea funcional va trebui s inem seama de particularitile cmpului protetic edentat parial, privind prezena reten-

Materiale utilizate n amprentarea funcional n scopul amprentrii funcionale a cmpului protetic edentat parial ntins se utilizeaz materiale de amprent din toate categoriile descrise de Poggioli: materiale rigide (gips, acrilat, mucoseal), semirigide (eugenat de

tivitilor, a alternanei suportului muco-osos i dento-parodontal, iar n cazul protezrilor mixte, de existena concomitent a unor restaurri fixe i a unor bree edentate. Exist autori care consider c ntinderea eilor protezei pe ntreaga suprafa oferit de cmpul protetic edentat parial nu ar fi necesar n cazul realizrii protezei pariale mobilizabile scheletate. Clinica de Protetic din Iai nu este de acord cu acest punct de vedere, recomandnd utilizarea n ntregime a cmpului protetic. Adaptarea i verificarea portamprentei trebuie s se realizeze cu mult grij, din aproape n aproape, pentru fiecare zon n parte, urmrind mobilitatea elementelor periferice ale cmpului protetic. Este deosebit de important s se realizeze att adaptarea static ct i una dinamic, utiliznd testele Herbst specifice topografiei zonei edentate. Exist o mare varietate de tehnici de amprentare funcional, n cele ce urmeaz oprindu-ne asupra acelora care prezint importan clinic i practic.

Amprenta final prin tehnica dublului amestec (wash technique) Acest tip de amprent se realizeaz cu ajutorul unei portamprente preliminare i a dou materiale de consisten diferit, unul vscos (silicon sau mas termoplastic) i altul mai fluid. n cazul utilizrii materialului siliconic (optosil, dentaflex), se vor realiza retenii la nivelul portamprentei, se va pregti materialul siliconic prin malaxare manual i se va introduce n portamprent. Se poziioneaz centric portamprenta pe cmpul protetic i sub presiune digital se va funcionaliza amprenta de ctre medic. Dup priza materialului i dezinseria amprentei se va proceda la prelucrarea acesteia prin suprimarea unor poriuni din marginile prea groase, scurtarea cu 2 mm a nlimii marginilor sau ndeprtarea unor fragmente ptrunse interdentar. n vederea realizrii celui de al doilea timp al amprentrii, se va aplica n portamprenta astfel pregtit, material fluid (xantopren, dentaflex past), nregistrndu-se o amprent de splare, care red cu exactitate i periferia cmpului protetic (fig. 35).

Fig. 35. Amprentarea prin tehnica de splare primul timp, de amprentare cu material siliconic solid, scurtarea marginilor i realizarea anurilor de descrcare; timpul doi, de amprentare cu material siliconic de consisten fluid

Utilizarea masei termoplastice n locul siliconului vscos presupune plastifierea acesteia ntr-o baie termostat, introducerea n portamprent i poziionarea pe cmpul protetic sub presiune digital. Dezinseria amprentei se va realiza naintea fluidificrii complete a materialului termoplastic, n vederea evitrii unor accidente provocate de material, care dup priz devine rigid i deci, greu de ndeprtat de pe cmpul protetic edentat parial, retentiv. Amprenta se examineaz, se corecteaz prin nclzire n zonele unde este necesar acest lucru, dup care se va trece la realizarea amprentei de splare, prin introducerea n portamprent a unui material fluid (silicon). Amprenta final cu portamprent individual complet Este o metod de amprentare ntr-un singur timp, care utilizeaz portamprent individual din plac de baz (n edentaia subtotal) sau din acrilat. Aceste portamprente acoper n totalitate cmpul protetic i dinii restani i sunt prevzute cu perforaii la nivelul dinilor. n continuare se realizeaz adaptarea static i dinamic a portamprentei, iar pentru nregistrarea amprentei se va utiliza material elastic de tip siliconic. Dei unii autori recomand i alginatul ca material de amprent n aceast tehnic, Clinica de Protetic din Iai l contraindic datorit deformabilitii sale n strat subire.

Amprenta final cu portamprent decupat vestibular A fost iniiat de Gyssi i reluat de Osborne i Lammie. Aceast tehnic utilizeaz o portamprent care acoper n ntregime crestele edentate, faa oral i marginea incizal a dinilor restani, lsnd liber faa vestibular a acestora (fig. 36). Dup verificarea static i dinamic a portamprentei, se trece la amprentare, utiliznd ca material de amprent siliconii, masele termoplastice sau pastele de zinc-oxideugenol, dac retentivitatea cmpului protetic nu este prea accentuat. n etapa urmtoare se realizeaz o cheie vestibular cu gips, silicon vscos sau mas termoplastic. ndeprtarea amprentei se face pe fragmente, mai nti cheia vestibular, apoi restul.

Fig. 36. Portamprent decupat vestibular

Amprenta final cu portamprent decupat dentar Este o tehnic de amprentare n doi timpi introdus de Hindel, care utilizeaz dou portamprente. Prima este o portamprent funcional decupat n dreptul dinilor, eliberndu-le faa vestibular i oral i prevzut cu butoni de presiune la nivelul crestei edentate. Cea de a doua portamprent este standard, prevzut cu dou orificii n dreptul butonilor de presiune ai primei portamprente. Prima amprent se nregistreaz cu portamprenta funcional adaptat n prealabil, static i dinamic, utiliznd ca material de amprent zinc-oxid-eugenolul sau alt material. n timpul al doilea se nregistreaz o amprent cu alginat utiliznd portamprenta standard, care va fi poziionat peste prima, astfel nct grupul dentar s fie complet acoperit, iar butonii de presiune s ptrund prin orificiile speciale create de portamprenta standard. Este o amprent de compresiune la nivelul spaiului edentat. Amprenta funcional cu portamprent decupat incizal Amprenta funcional cu portamprent decupat incizal, a fost propus de Rapuano. Dup adaptarea portamprentei individuale i amprentarea crestelor edentate cu zinc-oxideugenol, cu ajutorul unei seringi, se introduce materialul alginic prin deschiderea incizal, care s acopere spaiul peridentar. Amprenta funcional cu portamprent decupat incizal, variant descris de Greenfield: Aceast metod este asemntoare cu tehnica precedent numai c alginatul se aplic pe toat suprafaa ocluzal a portamprentei, n scopul nregistrrii concomitente a relaiei de ocluzie. La nivelul materialului alginic, se plaseaz un fir metalic, pentru a uura ndeprtarea amprentei.

Tehnicile de amprentare descrise mai sus sunt cu model obinuit, n timp ce tehnicile mai evoluate folosesc modelul corectat. Tehnicile de amprent cu model corectat (secionat) n ultima vreme sunt utilizate din ce mai mult tehnicile de amprent cu model corectat (secionat), introduse de Applegate, Holmes, etc. Aceste tehnici se adreseaz edentaiilor terminale, iar interesul pentru diversificarea acestui tip de amprent rezid n dorina de a se nregistra n relaie funcional suportul muco-osos n raport cu suportul dento-parodontal. n acest scop, se exercit presiuni funcionale ocluzale sau prin presiune digital pe eile terminale, n prealabil tapetate cu material de amprent. Se obine n felul acesta o compresiune funcional a muco-periostului de la nivelul crestelor edentate, cu o solicitare mult mai redus a suportului dento-parodontal n momentul procedurii, ceea ce face ca n momentul aplicrii protezei mobilizabile, presiunile s fie distribuite judicios asupra dinilor i asupra suportului muco-osos. Dup nregistrarea unei amprente finale prin tehnica dublului amestec sau eventual a unei amprente secundare, utiliznd portamprente complete i amprentarea ntr-un singur timp, se obine un model de lucru, pe care se realizeaz un schelet prevzut cu ei acrilice la nivelul zonelor edentate terminal. n continuare se secioneaz modelul la nivelul crestelor edentate terminale, la 1-2 mm distal de dinii restani, crendu-se totodat, retenii n modelul restant. Scheletul cu eile acrilice se adapteaz static i dinamic n cavitatea bucal. Se nregistreaz apoi o amprent marginal cu cear termoplastic, care realizeaz pe lng o extensie maxim a eilor i o oarecare succiune, urmat de amprentarea funcional cu zinc-oxid-eugenol sau ceruri buco-plastice, plasate la nivelul eilor. Schele-

tul este meninut prin presiune digital pe bordurile de ocluzie sau pe butonii de presiune. Urmeaz poziionarea scheletului i turnarea modelului funcional, la nivel terminal. Gipsul turnat va face corp comun cu modelul de lucru prin intermediul reteniilor create la acest nivel (fig. 37, 38).

Tehnica modelului corectat cu portamprent funcionalizat a fost introdus de Boucher i Renner. Dup ce s-a

amprentat n maniera prezentat anterior i s-a turnat modelul de gips, cofrat, se ndeprteaz masa de amprent, iar n spaiul rmas se introduce acrilat elastic. Se dezinser scheletul cu portamprenta astfel funcionalizat i se nregistreaz o nou amprent, care reprezint forma final, urmrindu-se extensia maxim a eilor protetice. Amprenta funcional se nregistreaz dup ce toate pregtirile proprotetice au fost realizate (lcauri, reapri coronare, etc.).

Fig. 37. Amprenta cu model secionat etape clinice: scheletul metalic cu portamprent individual din plac de baz sau acrilat; adaptare cu cear termoplastic; orificii de descrcare; amprentare funcional cu silicon fluid

Fig. 38. Amprenta funcional cu model secionat etape de laborator: decuparea modelului cu realizarea de retenii; fixarea scheletului metalic cu amprenta funcional la modelul secionat; realizarea conformatorului; modelul final i scheletul metalic adaptat

n protezrile mixte, amprenta funcional se nregistreaz cu restaurarea fix adaptat pe cmpul protetic. Tehnica modern ns, utilizeaz amprentarea global, cu ajutorul creia se nregistreaz substructurile organice preparate precum i breele edentate. Astfel tehnicianul va obine un singur model de lucru, care, aezat n relaie cu antagonitii, i va permite confecionarea restaurrii fixe, dup care n mod firesc va trece la realizarea protezei mobilizabile. Aceast tehnic face economie de materiale i de timp, este mai corect dect confecionarea pe modele separate a restaurrii fixe i a protezei mobilizabile, dar cere un nivel ridicat de profesionalism, att din partea medicului ct i din partea tehnicianului. nregistrarea relaiilor mandibulo-craniene n tratamentul edentaiei pariale prin proteze mobilizabile Dup amprentarea funcional i obinerea modelului funcional, urmtoarea etap clinic n tratamentul edentaiei pariale o reprezint nregistrarea principalelor relaii mandibulo-craniene. Din mulimea poziiilor mandibulocraniene, nregistrarea rapoartelor fundamentale, relaia de postur i relaia centric, are o importan primordial n evaluarea strii de

normalitate precum i a gradului de afectare a morfologiei i funciilor sistemului stomatognat. n cazul n care cele dou arcade dentare sunt mutilate prin edentaie parial, restaurarea relaiei de postur i a relaiei centrice reprezint problema fundamental a protezrii, deoarece n acest mod se va realiza o poziionare corect a mandibulei fa de craniu ce va permite reluarea corect a funciilor perturbate ale sistemului stomatognat. Tulburarea relaiilor de postur i centric, n edentaia parial, cunoate diverse cauze, ncepnd cu pierderea stopurilor ocluzale centrice, continund cu destrmarea reflexelor parodontomusculare i ncheind cu necoordonarea activitii musculare, care poate altera chiar reflexele nnscute de postur. Exist i posibilitatea ca relaiile mandibulo-craniene s nu fie modificate, att datorit pstrrii unui numr suficient de stopuri ocluzale centrice, ct i posibilitii bolnavului de poziionare a mandibulei pe baza altor reflexe periferice, cu punct de plecare articular, muscular sau gingivo-parodontal. n scopul unei determinri ct mai exacte a acestor relaii sunt necesare unele msuri din partea medicului ce trebuie s urmreasc crearea unor condiii de confort clinic i psihic pentru bolnav, care trebuie informat despre importana acestei etape n cadrul tratamentului complex i complet al maladiei de care sufer,

realizndu-se o atmosfer de ncredere reciproc ntre pacient i medic. n situaia existenei unor malrelaii mandibulo-craniene este necesar depistarea cauzelor i instituirea unui tratament adecvat, care s faciliteze repoziionarea corect a mandibulei i consolidarea unor relaii corecte. Astfel, n cazul existenei unor contacte deflective sau a unor interferene la nivel ocluzal care blocheaz micrile mandibulare, se va proceda la reechilibrarea ocluziei prin lefuiri selective, reapri coronare, remodelarea reliefului ocluzal protetic al restaurrilor protetice defectuoase. Un aspect deosebit de important n determinarea relaiilor mandibulocraniene l reprezint ndeprtarea oricrei aciuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular, care ar putea influena poziionarea mandibular. De aici i necesitatea tratamentului afeciunilor articulaiilor temporomandibulare printr-o terapie adecvat. Relaxarea muscular i ndeprtarea durerii, a spasmelor i contraciei prin antrenament, miogimnastic, medicaie, inhibitori de ocluzie, sunt condiii importante ale poziionrii corecte mandibulo-craniene. Nu este lipsit de interes s amintim utilizarea n aceleai scopuri a balneofizioterapiei. Aplicarea unor restaurri protetice tranzitorii constituie un alt mijloc deosebit de valoros n obinerea unor relaii mandibulare corecte. Dup revenirea la relaia mandibulo-cranian corect i consolidarea acestei situaii, se poate trece la nregistrarea relaiei de postur i a relaiei centrice, prin diverse tehnici. Astfel, unele metode utilizeaz scheletul protezei mobilizabile, montnd la nivelul eilor acesteia, borduri de ocluzie. Aceast tehnic d rezultate bune, ns de cele mai multe ori necesit dou nregistrri, una naintea realizrii scheletului datorit faptului c la nivelul cmpului protetic exist elemente care interfereaz ocluzia i o a doua nregistrare, dup

construcia scheletului, n vederea montrii dinilor artificiali. Este o tehnic mai laborioas, fiind necesare mai multe faze clinice i de laborator. Din motivele expuse mai sus noi preferm nregistrarea relaiei de postur i a relaiei centrice, cu ajutorul machetelor de ocluzie, deoarece se nregistreaz o singur dat, modelele se monteaz de la nceput n articulator, iar pe aceste modele se vor realiza n continuare fazele ulterioare. De asemenea, metoda reabilitrii totale a cavitii orale necesit o singur nregistrare a relaiei centrice, deoarece dup o singur amprent i pe un singur model, din motive ergonomice i economice, se pot realiza att restaurrile fixe ct i protezele mobilizabile, dup cum n cazul protezrii fixe pot fi rezolvate toate cele patru cadrane. nregistrarea relaiilor mandibulocraniene urmrete s repoziioneze mandibula n relaie centric corect, cu respectarea reperelor articular, muscular, osos, dentar, labial i lingual, astfel nct s se permit musculaturii s realizeze o relaie de postur corespunztoare. n cadrul nregistrrii relaiilor mandibulo-craniene vom avea n vedere i prefigurarea unor parametri ai ocluziei centrice ca nivelul i orientarea planului de ocluzie, rapoartele interarcadice, conservarea clearance-ului ocluzal (free way space). Comparnd clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul normal, se poate stabili msura n care exist o abatere de la morfologia i funcia normal, precum i orientarea privind necesitatea nlrii planului de ocluzie. n practic, n edina de nregistrare a relaiilor mandibulo-craniene putem ntlni diverse situaii care necesit adoptarea unei conduite adecvate. Astfel, n cazul n care pe unul din maxilare vom realiza o protez parial mobil, iar cellalt va fi protezat prin protez total mo-

bil, pentru nregistrarea relaiilor mandibulocraniene vom utiliza machetele de ocluzie. n determinarea nivelului i orientrii planului de ocluzie ne vom orienta dup cel pe care l imprim grupul dinilor restani, avnd grija aprecierii corecte a clearace-ului ocluzal i a nregistrrii unei relaii centrice normale. Cele dou machete de ocluzie se vor solidariza ast-

fel n relaie centric corect, iar n cazul cnd acestea nu vin n contact pe suprafee suficient de ntinse pentru a putea fi solidarizate, pe suprafaa ocluzal a bordurii de ocluzie a maxilarului edentat total se vor crea retenii dup care se va aplica o past de zinc-oxid-eugenol, care va conserva poziia corect a celor dou machete de ocluzie (fig. 39, 40).

ASPECTE MODERNE:

Fig. 39. nregistrarea i transferul pe simulator a relaiilor mandibulo-craniene n protezarea mixt: stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie i transferul pe simulator; realizarea machetei scheletului metalic; realizarea scheletului metalic i a machetelor de ocluzie; nregistrarea impresiunilor dentare din zona lateral n macheta de cear n relaie centric

O alt situaie clinic este oferit de cazul cnd pe un maxilar se va realiza o protez mobilizabil, iar cellalt va fi protezat fix, astfel nct rapoartele interarcadice sunt suficient de stabile. n acest caz nregistrarea relaiilor de ocluzie se va realiza fie cu ajutorul unei folii de cear decupat dup forma arcadei, fie cu past de zinc-oxid-eugenol, plasat pa un cadru de srm cu suport textil, utiliznd metode simple ca metoda Ramfjord, metoda Barrelle, metoda deglutiiei, metoda compresiunii pe maseteri. Krogh-Poulsen recomand ca la aceste cazuri n care se pstreaz suficiente stopuri centrice, relaia centric s se realizeze

prin poziionarea de ctre medic a celor dou modele n relaie centric (fr a mai fi necesar o nregistrare intraoral), prin metoda discriminrii tactile. Desigur, aceast nregistrare nu permite montarea modelelor dect ntr-un simulator de tipul ocluzorului, urmnd ca echilibrarea ocluzal s se realizeze de ctre practician n cavitatea oral. n cazul n care att proteza mobilizabil ct i restaurarea fix se vor realiza concomitent, se va amprenta n aceeai edin att maxilarul cu substructurile organice preparate, ct i cel ce va primi proteza mobilizabil. Se va nregistra relaia centric, modelele se vor monta n articulator, dup care se vor re-

aliza att restaurrile fixe ct i proteza mobiliz-

abil, care vor fi livrate cabinetului n acelai timp.

ASPECTE MODERNE:

Fig. 40. nregistrarea i transferul pe simulator a relaiilor mandibulo-craniene n protezarea mixt: nregistrarea rapoartelor interarcadice n zona anterioar prin injectare de silicon fluid i n zona posterioar cu eugenat de zinc (Re-

pin); realizarea restaurrii fixe; nregistrarea relaiei centrice cu borduri de ocluzie fixate la eile metalice ale protezei pariale mobilizabile scheletate; montarea n articulator

Cnd unul din maxilare este protezat prin protez mobilizabil, cu sau fr restaurri fixe asociate, iar pe maxilarul antagonist vom realiza o protez mobilizabil, caz n care se asociaz i o instabilitate mandibulocranian, se nregistreaz amprentele pentru maxilar i mandibul, n aceeai edin. Dup confecionarea machetelor de ocluzie, se vor stabili nivelul i orientarea planului de ocluzie pentru zonele edentate, servindu-ne de criteriile antropometrice gnatoprotetice cunoscute, precum i de nivelul i orientarea planului de ocluzie pe care o imprim grupul dentar restant. n continuare se va proceda la nregistrarea clearance-ului ocluzal i a relaiei centrice prin metode simple (Ramfjord, Barrello, metoda deglutiiei, manevra maseterin Gysi), urmat de solidarizarea machetelor. i n acest caz, pe acelai model de lucru, se vor realiza toate fazele tehnologice pn la finalizarea restaurrilor protetice. Atunci cnd situaia clinic se prezint ca cea descris anterior, dar cu stabilitate mandibulo-oral, nregistrarea relaiilor mandibulo-craniene se poate realiza dup metoda Krogh-Poulsen sau prin metode simple, descrise anterior, cu interpunerea ntre arcade a unei folii de cear sau a unui strat de zinc-oxid-eugenol pe cadru de srm cu suport textil. i n acest caz utilizarea machetelor de ocluzie ofer mai mult siguran. Uneori, arcada antagonist poate fi dentat sau edentat parial sau total i rezolvat corespunztor, prin proteze fixe sau mobilizabile. nregistrarea relaiilor mandibulocraniene poate fi realizat fie prin metoda Krogh-Poulsen, fie cu ajutorul machetelor de ocluzie, cu bordura de ocluzie ramolit, pe care se vor imprima prin micarea arcadei antagoniste, traiectoriile funcionale ale acesteia, n scopul funcionalizrii reliefului ocluzal.

Determinarea relaiei centrice i nregistrarea sa este o manoper dificil, existnd uneori i insuccese, datorit numeroaselor influene anatomice, funcionale i clinice, ce pot interfera poziionarea corect a mandibulei n raport cu craniul. n cazul elaborrii protezelor mobilizabile, cauzele insucceselor nregistrrii corecte a relaiilor mandibulo-craniene ar fi dup Saunsbury, cele care in de cavitatea oral. Astfel, dac se foreaz nchiderea gurii, machetele se deformeaz, iar dac bordurile sunt realizate din cear moale, acestea au o anumit elasticitate. Uneori, n ocluziile adnci sau n supraextensia bazei machetei, dinii anteriori mandibulari fac contact cu baza machetei maxilare, sau alteori bordura maxilar contacteaz i deformeaz mucoasa tuberculului mandibular, astfel nct poziionarea modelelor nu se mai poate realiza. De asemeni, tot ca o cauz a insuccesului n nregistrarea relaiei centrice, este considerat i excesul de gips posterior, care mpiedic aezarea modelelor n machete. n cazul edentaiei totale bimaxilare, poziionarea corect mandibulo-cranian nu mai este posibil pentru c lipsesc mijloacele de poziionare centric. Reflexele din perioada dentat, care participau la poziionarea centric, rmn sub forma unor reflexe vestigiale pe care cutm s le stimulm n timpul edinelor de determinare a relaiei centrice la edentatul total. Factorii care particip la realizarea relaiei centrice sunt factori anatomici reprezentai de arcadele dentare i factori funcionali neuro-musculari reprezentai de reflexele de poziionare centric. Exist numeroase forme de determinare a relaiei centrice, numrul acestora fiind direct

proporional cu varietatea de preri i principii ce interfer n acest capitol controversat. Relaia de ocluzie se definete ca fiind contactul static sau dinamic ntre cele dou arcade dentare. Ocluzia centric se definete ca fiind contactul dintre arcadele dentare atunci cnd mandibula se afl n relaie centric. Reperele ocluziei centrice sunt stabilite de profesorul Costa. Ele includ repere osoase, articulare, musculare, care asigur relaia centric mandibulo-cranian i repere dentare reprezentate de linii mediane corespondente, circumscrierea arcadei mandibulare de ctre arcada maxilar, devansarea cu jumtate de cuspid a dinilor mandibulari fa de cei maxilari, contactul tripodal, cuspid mezio-vestibular al primului molar maxilar plasat ntre cuspidul mezio-vestibular i medio-vestibular al primului molar mandibular, feele distale ale ultimilor molari maxilari i mandibulari plasate n acelai plan frontal. Relaiile centrice reprezint relaii de referin n refacerile sistemului stomatognat datorit faptului c ele sunt relativ constante n timp i repoziionarea mandibulo-cranian se va face ntotdeauna n funcie de acestea. Asigurarea condiiilor de determinare a relaiilor mandibulo-craniene Condiiile obiective de determinare a relaiilor fundamentale mandibulo-craniene au fost postulate de Lejoyeux. Legea I naintea oricrei ncercri de determinare i de nregistrare a relaiei centrice, bolnavul trebuie s fie plasat n condiii ideale de echilibru fiziologic i psihic. Legea a II-a Determinarea dimensiunii verticale a ocluziei corecte constituie elementul prealabil indispensabil pentru determinarea relaiei centrice. Oricrei poziii a mandibulei n plan frontal i corespunde o poziie n plan orizontal, n funcie de anatomia suprafeelor

mandibulo-temporale i de fiziologia muchilor pterigoidieni externi. Legea a III-a Stabilizarea bazei abloanelor de ocluzie pe modelul provenit dintr-o amprent funcional este condiia necesar i suficient pentru ca n stadiul determinrii relaiei centrice esuturile suprafeei de sprijin s se regseasc ntr-o stare identic cu cea care le caracterizeaz n momentul amprentrii. Legea a IV-a Presiunea exercitat pe bazele abloanelor n momentul determinrii i nregistrrii relaiei centrice trebuie s corespund celei exercitate n momentul amprentrii. Considernd c legile Lejoyeux sintetizeaz complexitatea condiiilor necesare evalurii relaiilor mandibulo-craniene, ne abinem de la ncercarea de a dezvolta n continuare postulatele enunate, detalierea lor reprezentnd de fapt o problematic ce rezult din organizarea stagiului practic. Verificarea machetelor de ocluzie Machetele de ocluzie reprezint piese intermediare protetice care prin volum i form prefigureaz viitoarele proteze. Ele au rolul de a crea suportul material necesar stabilizrii celor dou oase maxilare n poziii fundamentale, de referin i ulterior a transferului acestor date pe un simulator al sistemului stomatognat pe care se va construi proteza definitiv. O machet de ocluzie este alctuit dintro baz confecionat din material termoplastic (plac de baz) sau acrilat i o bordur de ocluzie confecionat din cear sau alt material termoplastic. Forma bordurii de ocluzie va fi asemntoare cu forma viitoarei arcade dentare artificiale. Etapa clinic de verificare a machetelor de ocluzie se realizeaz n dou secvene: verificarea extraoral i verificarea intraoral.

a. Verificarea extraoral se execut cu machete pe model funcional i se adreseaz: modalitii de execuie a bazei, marginilor i bordurii de ocluzie. Se urmrete ca: baza s fie rigid, nedeformabil i bine adaptat pe modelul funcional incluznd n ntregime toat suprafaa de sprijin a cmpului protetic. Marginile trebuie s fie rotunjite, netraumatizante, plasate exact la nivelul liniei ghirlandate. Bordura de ocluzie prin form, volum i poziie trebuie s aib valorile medii ale unei arcade dento-alveolare normale.

cuprinde mai multe proceduri care se suprapun n realizarea scopului propus.

a. Determinarea nivelului planului de ocluzie se va realiza pe bordura de

ocluzie a machetei maxilare sau mandibulare, n funcie de tipul edentaiei, ghidndu-ne dup reperele odontale restante. Se va face difereniat pentru zona frontal a arcadei i pentru zona lateral. Nivelul planului de ocluzie n zona frontal, n funcie de particularitile constituionale ale bolnavului, va fi situat la 1,5 - 2 mm sub marginea inferioar a buzei superioare. La edentatul subtotal vrstnic, lund n considerare hipotonia generalizat, marginea bordurii de ocluzie n zona frontal va putea fi plasat i mai sus de reperul amintit. Acelai lucru apare necesar i n cazul unor bolnavi la care trebuie redat morfologia secundar dentar pe care acetia o prezentau anterior edentrii. Bolnavii cu pareze i paralizii vor necesita de asemenea corecii ale nivelului planului de ocluzie urmrind obinerea unui efect ct mai fizionomic. Pentru zonele laterale, nivelul planului de ocluzie se va fixa la mijlocul distanei dintre cele dou creste edentate. n cazul atrofiei i resorbiei exagerate la nivelul unui maxilar, planul de ocluzie se va apropia de cmpul protetic deficitar.

b. Verificarea intraoral se va
practica dup dezinfecia prealabil a machetelor de ocluzie i va urmri n primul rnd modalitatea de inserie pe cmp i gradul de adaptare ntre baza machetei i cmpul protetic. n cazul n care apar basculri este necesar stabilizarea machetelor prin cptuirea intraoral a acestora cu materiale adezive sau alte materiale. Se va verifica apoi bordura de ocluzie care prin volum i poziie trebuie s redea plenitudinea obrajilor i a buzelor. Dac este necesar, n acest scop se va proceda la corecia bordurii de ocluzie prin radiere de material sau adugare de material. Dup terminarea etapei de verificare a machetelor de ocluzie se poate trece la urmtoarea etap cea de adaptare i individualizare a machetelor. Adaptarea i individualizarea machetelor de ocluzie Adaptarea i individualizarea machetelor constau ntr-o succesiune de etape care au ca scop: determinarea nivelului i a orientrii planului de ocluzie, determinarea relaiei de postur i asigurarea reperelor pentru determinarea relaiei centrice. Metodologia clinic de determinare a obiectivelor mai sus amintite

b. Orientarea planului de ocluzie se face difereniat la nivel frontal i la

nivel lateral. n zona frontal, planul de ocluzie are o orientare paralel cu linia bipupilar considerat n condiii de paralelism linia solului. n zonele laterale, orientarea se realizeaz raportndu-se la planul lui Camper, plan realizat prin unirea punctelor cranio-metrice: subnazale-porion. Se poate prelua la nivelul tegumentelor prin unirea marginii inferioare a aripii nasului cu tragusul. Pentru uur-

ina n determinare se poate utiliza plcua Fox. Plcua Fox este reprezentat de o folie de plastic care permite verificarea concomitent n zona anterioar i n zonele laterale a orientrii planului de ocluzie. Exist situaii de excepie n care orientarea planului de ocluzie nu se mai face paralel cu planul Camper i anume n dismorfii grave, malrelaii mandibulo-craniene, accentuate n sens antero-posterior, decelarea fcndu-se n funcie de profilul bolnavului. Exist o anumit particularitate antropologic privind orientarea planului de ocluzie n zonele laterale i anume: - profilul drept reprezint prototipul normal i va avea paralelism perfect ntre planul de ocluzie i planul lui Camper; - profilul convex cu mentonul retras, la bolnavii care au avut ocluzie clasa a II-a Angle, va avea planul ocluzal convergent cu planul Camper; - profilul concav, la bolnavii ce au fost posesorii unor ocluzii de clasa a III-a Angle, va avea planul de ocluzie divergent fa de planul Camper, sau descendent distal. Stabilirea nivelului i a orientrii planului de ocluzie se poate realiza i prin metoda disocierii analitice Lejoyeux, pe baza unei teleradiografii de profil. Poriunea anterioar a planului de ocluzie va trece dintr-un punct plasat la 2 mm sub marginea inferioar a buzei superioare, materializat pe teleradiografie ca o uoar opacitate. Poriune posterioar a planului de ocluzie trece printr-un punct X situat la intersecia punctelor mediene ale laturilor formate de marginile ramului ascendent mandibular. Adaptarea machetei de ocluzie mandibulare se realizeaz din punctul de vedere al nivelului i orientrii planului de ocluzie plecnd de la datele obinute prin adaptarea machetei maxilare. Din necesitatea cooptrii perfecte a celor dou borduri de ocluzie, ori-

entarea planului de ocluzie pe macheta mandibular se face n raport de determinarea anterior realizat. Nivelul planului de ocluzie pe macheta mandibular este hotrt pe baza determinrii (asigurrii) dimensiunii verticale a etajului inferior, ndeprtnd sau adugnd cear pe bordura mandibular pn cnd dimensiunea vertical corect este asigurat.

c. Determinarea dimensiunii verticale n relaie centric i n relaie de postur

Dimensiunea vertical a etajului inferior se obine prin msurarea distanei dintre un reper fix maxilar (subnazal) i un reper mobil mandibular (gnaion) i compararea acestei distane cu un segment etalon. Dimensiunea vertical reprezint unul din reperele comune relaiei centrice i relaiei de postur. Trebuie de la nceput subliniat c dimensiunea vertical a etajului inferior n relaie centric este unic i trebuie reprodus cu exactitate. Diferena dintre dimensiunea vertical n postur i cea n relaie centric este de aproximativ 2 - 4 mm, reprezentnd spaiul de inocluzie fiziologic. Metodele de determinare a dimensiunii verticale a etajului inferior difer dup metodologie i scop. Ele pot fi grupate n dou mari categorii: metode antropometrice i metode funcionale. Determinarea relaiei centrice Etapa clinic impropriu denumit de determinare a relaiei centrice reprezint o etap complex de determinare a relaiei de postur, a relaiei centrice i a relaiei de ocluzie (vezi determinarea nivelului i a orientrii planului de ocluzie). Iat de ce am intitulat capitolul de fa Evaluarea clinic a relaiilor mandibulo craniene fundamentale i restaurarea acestora, rezervnd determinrii relaiei centrice pro-

priuzise spaiul ce i se cuvenea n finalul prelegerii. NU EXISTA ACEST CAP. Metode simple de determinare a relaiei centrice:

Ambele metode sunt doar facultative i nu pot fi utilizate singular ci numai n combinaie cu alte metode pentru verificare.

- Manevra

condilial

urmrete

- Metoda

homotropismului

lingo-

mandibular se bazeaz pe reflexul homotropismului lingo-mandibular, conform cruia mandibula urmeaz limba n periplul su static sau dinamic. n scopul valorificrii acestui reflex, Walchoff plaseaz o bobi de cear pe bolta palatin a bazei machetei superioare ct mai posterior pe linia median. Bolnavul va nchide gura cu vrful limbii pe bobi. Datorit homotropismului, mandibula va urma limba i va cpta o poziie apropiat de relaia centric.

obinerea poziiei corecte a relaiei centric prin uoara presiune exercitat n timpul micrii de deschidere nchidere de amplitudine mic (pentru a se obine axa de rotaie pur) practicat cu indexul n conductul auditiv intern i policele pretragian. S-ar putea verifica astfel simetric poziia centric a condililor.

- Manevra maseterin Gysi const n

compresiunea maseterului bilateral, n timp ce bolnavul realizeaz nchiderea gurii cu scopul obinerii de contracii echilibrate.

- Manevra temporal Green are acelai scop, obinerea de contracii musculare simetrice i se realizeaz prin compresiunea fascicolului posterior al temporalului cu palparea n paralel a condilililor mandibulari.

- Metoda compresiunii pe menton

const n dirijarea mandibulei n poziia sa centric prin compresiunea postero superioar a mentonului (metod derivat din metoda Lauritzan Barrelle). Aceast metod este riscant deoarece conduce mandibula ntr-o poziie incorect mult mai retrudat dect relaia centric.

- Stimularea reflexului de ocluzie

molar reprezint o metod simpl prin care cutm redeteptarea vechilor reflexe parodontomusculare de poziionare centric. n acest scop aezm pulpa degetelor pe bordurile de ocluzie n dreptul molarilor i invitm bolnavul s nchid gura. Pulpa degetului ndeplinete rolul unui resort elastic ce va stimula reflexele vestigeale de poziionare centric.

- Metoda deglutiiei se utilizeaz datorit faptului cunoscut c acest reflex se produce cu mandibula centrat. Utilizm aceast metod prin invitarea bolnavului s mimeze n gol deglutiia sau chiar s nghit o linguri de ap cu pstrarea poziiei obinute. Machetele sunt solidarizate cu adezivi care nu risc s modifice cu nimic rapoartele ocluzale centrice create.

- Metoda Patterson utilizeaz n scopul

stimulrii reflexelor vestigeale de poziionare centric, machete de ocluzie special pregtite. Astfel fiecare bordur de ocluzie, maxilar i mandibular, se scurteaz cu 2 mm, dup care n grosimea acestora se sap un an retentiv care se umple cu material abraziv (corindor). Bolnavul va executa micri test de propulsie i lateralitate dreapta stnga. Se va produce abrazia celor dou suprafee, ce nlesnete poziionarea centric spontan a mandibulei. Metoda are un mare dezavantaj: dac bordurile nu sunt bine individualizate i fasonate

- Metoda flexiei forate a capului urmrete prin compresiunea realizat de prile moi prevertebrale asupra mandibulei, conducerea acesteia n relaia centric.

- Metoda extensiei forate urmrete

ca prin traciunea ctre posterior exercitat de muchii subhioidieni s se determine o poziie a mandibulei ct mai apropiat de relaia centric.

din etapa anterioar, se obin relaii excentrice prin derapaj Devin. Solidarizarea machetelor de ocluzie Solidarizarea celor dou machete de ocluzie n relaia centric se poate realiza prin mai multe procedee: - Utilizarea unor anse de srm n form de U care, nclzite n prealabil, sunt introduse n masa de cear a ambelor machete solidarizndu-le; - Practicarea unor lcauri sau ancoe n cele dou valuri la nivelul primilor premolari. Cu ajutorul unei mase termoplastice plastifiate i apoi rcit, introdus n anco se stabilizeaz machetele. - Folosirea de tifturi de interpoziionare ntre cele dou machete; - Utilizarea de material tip Repin sau cear topit; Practicarea unor linii oblice intersectate la nivelul zonelor laterale n ceara bordurilor de ocluzie. Indiferent de modalitatea de solidarizare utilizat, trebuie s nu pierdem din vedere scopul esenial: solidarizarea s se fac n poziie corect de relaie centric i s fie perfect, fr a exista joc ntre cele dou machete, ceea ce antreneaz erori n montarea n ocluzor. nainte de a transmite laboratorului machetele solidarizate, mai este necesar stabilirea anumitor repere necesare n alegerea dinilor artificiali. Stabilirea reperelor pentru alegerea i montarea dinilor artificiali Volumul, forma i poziia bordurii machetei de ocluzie au fost de aa manier adaptate i individualizate nct s reprezinte volumul, forma i poziia arcadei dentare artificiale. Astfel marginile incizale ale dinilor frontali vor fi la nivelul planului de ocluzie frontal, feele lor

vestibulare vor descrie o curb identic cu cea descris de bordura de ocluzie ce va reda plenitudinea obrajilor i buzelor i va compensa eventualele resorbii osoase asimetrice. Mai rmne s indicm tehnicianului lungimea i limea dinilor artificiali, indicaii pe care le vom aprecia n funcie de o serie de repere. Principalele repere necesare alegerii dinilor artificiali sunt urmtoarele: - linia median: va reprezenta planul medio-sagital al feei, apreciindu-se n funcie de frenurile buzelor superioar i inferioar, filtru piramida nazal; - linia caninilor: materializeaz faa distal a caninilor, iar spaiul rezultat ntre linia median i linia craninului reprezint limea celor trei dini frontali-superiori. Faa distal a caninului corespunde la majoritatea pacienilor cu nivelul comisural bucal sau cu intersecia perpendicularei coborte din pupil cu planul de ocluzie. Vrful cuspidului caninului se afl pe bisectoarea unghiului format de aripa nasului cu anul labio-genial, acolo unde bisectoarea intersecteaz planul de ocluzie. - linia sursului: reprezint limita de maxim vizibilitate a grupului frontal superior, fiind totodat nivelul la care se plaseaz linia coletelor dentare. Pentru trasarea acestui reper se poate lua conturul buzei superioare i inferioare n timpul sursului. n finalul edinei, n urma trasrii reperelor necesare alegerii dinilor artificiali, se va practica ndeprtarea cu grij din cavitatea oral a celor dou machete de ocluzie, fcnd i o ultim evaluare a determinrii anterioare pe modelele de lucru. Verificarea clinic a scheletului i a machetei cu dini Verificarea clinic a scheletului este o etap deosebit de important n tratamentul edentaiei pariale prin proteze pariale mobilizabile scheletate, de care depinde reuita

etapelor care urmeaz. Se urmrete modul de respectare a indicaiilor terapeutice, a calitilor tehnologice i a corectitudinii fazelor de tratament anterioare (tratament preprotetic, proprotetic, amprentare, etc.). Verificarea se va efectua extraoral (pe modelul de lucru i n afara modelului) i intraoral. La verificarea extraoral pe model se urmrete dac tehnicianul a respectat toate indicaiile date din cabinet, dac toate elementele componente ale scheletului corespund cu proiectul desenat adaptndu-se perfect la model. n momentul inseriei pe model scheletul nu trebuie s intre forat i s abrazeze unele poriuni ale dinilor de pe model. Se va verifica dac butonii de distanare de la nivelul eilor pstreaz un spaiu suficient pentru componenta acrilic. La controlul scheletului n afara modelului se apreciaz rigiditatea conectorului principal, prezena unor plusuri, poroziti sau lipsuri mai importante la nivelul elementelor de meninere sprijin i stabilizare, etc. (din cauza unor defecte de turnare, ambalare). Modul de execuie tehnologic a diverselor elemente componente (ei, conectori, bare, culise, croete) se apreciaz de ctre un specialist printr-un examen defec-

toscopic de macro i microstructur ntr-un laborator special amenajat. Se verific dac exist muchii tioase care se vor corecta rotunjindu-se, dac exist zone de minim rezisten la nivelul unirii eilor cu conectorul principal, conectorul secundar, dac exist o descretere uniform n grosime a braelor retentive ale croetului i dac scheletul metalic a fost corect prelucrat i lustruit. Examenul intraoral al scheletului se realizeaz dup o igienizare perfect a dinilor restani i a zonelor de amplasare a elementelor de meninere, sprijin i stabilizare i o igienizare perfect a scheletului. Se va stabili mai nti prin tatonri axul de inserie al scheletului dup cel stabilit la paralelograf. Exist cazuri cnd un schelet se adapteaz perfect pe model ns nu se adapteaz perfect n cavitatea oral din cauza unor incorectitudini din etapele clinice sau tehnologice anterioare, producnd greuti n inseria scheletului sau chiar imposibilitatea inseriei. Dac dup un examen atent al cmpului protetic i al scheletului se stabilesc modificri minore se pot face retuuri ale scheletului n cabinet. n cazul unor defeciuni mai importante, scheletul se va reface (fig. 41).

Fig. 41. Verificarea stabilitii scheletului metalic (Mini SG System)

Verificarea scheletului n cavitatea oral urmrete n principal dou aspecte: mecanic i biologic. Prin presiuni uoare exercitate n axul de inserie se va urmri dac s-a realizat o angajare n poziie corect a tuturor ele-

mentelor scheletului. Se verific stabilitatea static i dinamic a scheletului pe cmp prin presiuni alternative executate pe diferite pri componente. Basculrile latero-laterale sau antero-posterioare necesit depistarea

cauzelor i remedierea lor. Se verific, de asemeni, dac pintenul ocluzal ptrunde perfect n lcaul realizat, avnd grosimea smalului lefuit, dac braele active i opozante ale croetelor sunt corect plasate exercitndu-i funcia lor de meninere a scheletului pe cmp. Elementele de meninere, sprijin i stabilizare nu trebuie s se opun dezinseriei voluntare ci s se opun numai deplasrilor spontane involuntare. Se urmrete dac se realizeaz o friciune eficient la nivelul elementelor speciale de meninere, sprijin i stabilizare (bare, culise, telescoape, etc.). Se apreciaz rapoartele ocluzale n special la nivelul pintenilor ocluzali i a elementelor speciale de meninere, sprijin i stabilizare care ar putea modifica rapoartele de ocluzie. Verificarea ocluziei se face n intercuspidare maxim, relaie centric, lateralitate dreapt i stng, propulsie cnd nu trebuie s existe contacte premature, interferene ocluzale ce ar putea determina limitri ale micrilor mandibulare n lateralitate sau nlri ale dimensiunii verticale a etajului inferior. Cnd modificrile ocluzale sunt minime ele se pot corecta prin lefuiri avnd grij s nu se distrug relieful ocluzal al dinilor restani sau antagoniti i s nu fie periclitat rezistena elementelor de meninere, sprijin i stabilizare. Cnd modificrile ocluzale sunt importante apare necesitatea realizrii unui nou schelet. Adaptarea biologic a scheletului ine n principal de raportul existent ntre elementele scheletului i elementele cmpului protetic. n momentul inseriei scheletului se va urmri cu atenie dac nu apar leziuni sau dureri la nivelul prilor moi i al dinilor restani (dac scheletul nu exercit o aciune secant asupra acestora) i se fac corecturile necesare. Se apreciaz toto-

dat dac s-a pstrat spaiul suficient pentru componenta acrilic a eilor, dac la mandibul conectorul principal (bara) este distanat corespunztor de parodoniul dinilor restani, de planeu, de versantul lingual al procesului alveolar, dac conectorul principal maxilar (placa palatin) este distanat corespunztor de dinii restani i de mucoas mai ales atunci cnd exist torus spre a evita decubitusurile. Se verific dac au fost ocolite sau despovrate de presiuni i alte zone ale cmpului protetic (papila bunoid, sutura intermaxilar, rugile palatine, zonele Schrder, frenul lingual, linia milohioidian). Se evit contactul prea intim cu zona "Ah" ca i grosimea prea mare a conectorului principal ce ar putea crea senzaii de vom. Se vor avea n vedere n permanen asigurarea condiiilor necesare meninerii ct mai mult pe arcad a dinilor restani n condiii funcionale. Scheletul astfel verificat se trimite n laborator unde se va realiza macheta componentei acrilice a eilor i se vor monta dinii artificiali. Verificarea clinic a machetei cu dini va urmri n general aceleai obiective ca i la edentatul total efectundu-se n dou etape: extraoral (pe model cu simulatorul deschis, cu simulatorul nchis i detaat de pe model) i intraoral. Verificarea extraoral cu simulatorul deschis va urmri dac au fost respectate toate indicaiile de alegere i montare a dinilor dup regulile generale i individuale de montare, inndu-se seama de morfologia i poziia dinilor restani, ntinderea i topografia spaiului protetic potenial. Examinarea cu simulatorul nchis ne permite s apreciem corectitudinea realizrii rapoartelor ocluzale statice i dinamice (fig. 42).

Fig. 42. Verificarea i adaptarea machetei cu dini n articulator i intraoral ocluzie, adaptare marginal etc.

Machetele se detaeaz apoi de pe model cu atenie pentru a nu le deforma i se apreciaz dac marginile eilor sunt corect conformate, uniforme i rotunjite. Dup ce au fost splate i rcite, machetele se angajeaz pe cmpul protetic n axul de inserie stabilit i se verific dac satisfac din punct de vedere mecanic, avnd o bun stabilitate static i dinamic. Stabilitatea dinamic se verific prin teste de basculare sagital i transversal ca i la edentatul total. O basculare latero-lateral poate aprea atunci cnd dinii sunt montai n afara crestei, iar bascularea antero-posterioar se poate datora incorectitudinii realizrii machetei eilor terminale. Modelajul incorect al falsei gingii ar putea determina interferena musculo-ligamentar ce deplaseaz macheta de pe

cmp. Se controleaz dac au fost realizai parametrii sistemului stomatognat: rapoartele ocluzale statice i dinamice, relaia centric, relaia de postur. Se verific dac contactele ocluzale sunt multiple, stabile fr interferen att pe dinii naturali ct i pe cei artificiali. n poziiile test i micrile test se urmrete dac a fost respectat conceptul ocluzal indicat n realizarea arcadelor artificiale. Din punct de vedere funcional se poate aprecia dac macheta satisface funcia fizionomic, n principal. Dup verificarea clinic macheta este trimis n laborator pentru transformare n protez finit.

Adaptarea protezei pariale mobilizabile Adaptarea protezei mobilizabile este o etap la fel de important ca i celelalte etape ale tratamentului protetic n cadrul creia bolnavul este la primul contact cu aparatul n faza finit. De precizia i de calitatea etapelor clinice va depinde adaptarea rapid i succesul restaurrii protetice. Adaptarea protezarii mobilizabile parcurge obligatoriu aceleai sensuri ca i la edentatul total: adaptarea protezrii mobilizabile de la pacient la pacient i adaptarea pacientului la proteza mobil, acestea realizndu-se n etape ce se intric i se completeaz (adaptarea imediat, primar, secundar, tardiv). n cadrul fiecrei etape se va urmri dac au fost realizate principalele obiective ale tratamentului: mecanice, funcionale, biologice, psihice. Adaptarea imediat are loc la primul contact al pacientului cu proteza finit. Dac la verificarea clinic a scheletului i machetei cu dini, acestea corespund din toate punctele de vedere, nu vor exista probleme deosebite n adaptarea protezei. Verificarea intraoral este precedat de o examinare atent extraoral, urmrindu-se dac au fost respectate toate indicaiile transmise laboratorului. Verificarea extraoral se va efectua nainte de venirea pacientului, apreciindu-se corectitudinea execuiei tehnice a bazei (componenta metalic i acrilic), arcadelor artificiale, elementele de meninere, sprijin i stabilizare, prelucrarea, lustruirea, modelajul feelor externe (rugi, papile, false gingii, etc.). Grosimea bazei trebuie s fie uniform, evitndu-se astfel zonele de minim rezisten. Se examineaz faa extern i mucosal care nu trebuie s prezinte deteriorri, poroziti, surplusuri ca urmare a nerespectrii unui regim termic de polimerizare corect. Porii reduc rezistena mecanic a acrilatului i constituie

locurile retentive pentru resturile alimentare, microorganisme, etc. La nivelul eilor se va verifica trecerea de la poriunea metalic la poriunea acrilic care trebuie s fie fr denivelri, n acelai plan, de asemeni butonul de distanare de pe faa mucosal s fie inclus n masa acrilic. Marginile bazei trebuie s fie rotunjite i nu ascuite pentru a nu avea aciune secant asupra esuturilor de vecintate. Se verific de asemenea dinii artificiali dac sunt bine implantai n masa acrilic a eilor, fr fisuri, deplasri i dac s-au respectat indicaiile de alegere i montare a dinilor. Se verific elementele de meninere i stabilizare, dac nu s-au deteriorat n momentul tupuirii acrilatului, dac exist surplusuri de acrilat n anurile de retenie destinate barelor de friciune, la nivelul culiselor (matricei), balamalelor, etc. Acrilatul ptruns n croetele turnate i dini va fi ndeprtat prin lefuire, de asemeni se vor degaja croetele atunci cnd ptrund prea adnc n masa acrilic. Orice retuare va fi urmat de o lustruire perfect. Pentru verificarea intraoral protezele mobilizabile vor fi splate i degresate n faa pacientului, realizndu-se totodat toaleta cmpului protetic pentru ndeprtarea resturilor alimentare retenionate i a tartrului. Concomitent se vor da indicaii bolnavului privind inseria i dezinseria protezei, avertizndu-l totodat asupra senzaiilor curioase pe care le va avea n momentul inseriei. Inseria protezei mobilizabile se va realiza n funcie de axul de inserie stabilit la paralelograf, aplicnd o uoar presiune pe arcadele artificiale pn la corecta aezare pe cmpul protetic i se verific dac au fost satisfcute principiile adaptrii mecanice, biologice, funcionale, psihice. Adaptarea mecanic const n armonizarea protezei la structurile cmpului protetic. Ea ncepe odat cu introducerea protezei pe cmpul protetic. Cnd exist dificulti de

inserie cauzate de unele spine iritative ce nu au fost decelate i retuate la examenul extraoral, se pot realiza uoare retuuri la nivelul marginilor ascuite, bazei, etc. n unele cazuri inseria protezelor, n special acrilice, nu se poate realiza corect din cauza unor deficiene de realizare (lipsa deretentivizrii unor zone din vecintatea dinilor limitrofi edentaiei) fiind necesar o lefuire important, cu riscul pierderii contactului dintre a i dinii restani. Contactul cu arcada restant va fi refcut ulterior avndu-se n vedere faptul c unul din principalele obiective ale tratamentului este refacerea continuitii arcadei. Din acest motiv eile vor fi ntotdeauna ncastrate n breele edentate avnd contact intim cu dinii limitrofi. Adaptarea mecanic a protezei pariale mobilizabile scheletate este mai uor de realizat dac s-au efectuat toate remedierile la proba scheletului n cavitatea oral. Proteza parial mobilizabil scheletat nu mai utilizeaz pentru meninere i stabilizare adeziunea, succiunea (dect n mic msur) ci mijloace auxiliare de legtur cu dinii restani. Se va verifica plasarea corect a elementelor de sprijin i stabilizare (pinten, bra activ, elemente speciale). Braele croetelor nu trebuie s fie active n repaos ci atunci cnd apare o for care tinde s disloce proteza de pe cmp. Dac observm c proteza parial mobilizabil scheletat nu are stabilitate n repaos, vom urmri i remedia cauzele instabilitii: fora gravitaional n cazul protezei maxilare, interferenele musculo-ligamentale n cazul unor margini prea lungi, modelajul exagerat al bazei, etc. Stabilitatea se verific prin teste de basculare, executnd presiuni pe diferite poriuni ale protezei alternativ (arcade, ei, pinteni, etc.). Bascularea antero-posterioar sau transversal poate fi datorat montrii unor dini laterali n afara crestei sau cu dimensiuni i relief ocluzal neconcordant cu dimensiunile crestei, contactului incorect al conectorului

principal cu torusul palatin, frenul lingual, procesul alveolar, fie datorit unor greeli n realizarea eilor cnd nu s-a pstrat spaiul suficient pentru componenta acrilic. Stabilitatea static i dinamic va fi obinut i prin realizarea unui contact intim ntre elementele de meninere i stabilizare i dinii restani, de aceea se verific cu atenie dac braele active ale croetelor elastice sau unele componente ale elementelor speciale. Reactivarea croetelor turnate este contraindicat din cauza pericolului de fracturare. O alt surs de instabilitate mecanic o reprezint rapoartele ocluzale disarmonice, nefuncionale care se reduc prin lefuiri selective. Se admite pstrarea unei uoare nlri ocluzale n prima edin, de aproximativ 1 mm. Aceast nlare se justific prin aceea c imediat dup aplicarea protezelor are loc o rezorbie mai mare a suportului muco-osos, ce se stabilizeaz cam la o lun dup protezare, moment n care se produce i o tasare a mucoasei. Aceast nlare a ocluziei poate fi mai redus n raport de reziliena mucoasei. Adaptarea biologic se refer la receptarea restaurrilor protetice de ctre organism n general i de ctre esuturile sistemului stomatognat n special. Rezolvarea problemelor de ordin mecanic i biologic trebuie s asigure posibilitatea integrrii corticale i subcorticale, fr de care procesul de integrare biologic a protezei nu are loc sau rmne instabil i capabil de noi tulburri patologice. n edentaiile pariale protezate mobil pot apare uneori probleme de biocompatibilitate la primul contact cu proteza, care, venind n contact cu o mare varietate de esuturi, provoac uneori pe lng durere i compresiune, senzaii neobinuite (hipersalivaie, senzaii de vom, intolerane, etc.) ce fac dificil adaptarea biologic. S-ar prea c una din principalele condiii ale integrrii biologice o

constituie stabilitatea i precizia execuiei tehnice a protezei mobilizabile. Instabilitatea protezelor pariale acrilice i scheletate poate fi sursa unor insatisfacii imediate la nivelul prilor moi (dureri, ulceraii, compresiuni) sau la nivelul suportului dento-parodontal restant. Durerea nsoit frecvent de lezarea prilor moi face imposibil aplicarea protezei pe cmpul protetic, fiind necesar corectarea defectelor existente. Ea poate fi datorat unor defecte ale scheletului nedecelate la verificarea clinic a acestuia prin aciunea unor elemente metalice ale protezei, cum ar fi: conectorii secundari cu traseu mucosal (croete pentru conectori cu bra prelungit, pentru conector n "T", etc.), conectori principali plasai pe bolta palatin prevzut cu torus, conectori ce nu respect frenul lingual sau nclinarea versantului lingual, etc. eile protezei pot cauza i ele dureri i leziuni de decubit. Durerea poate fi localizat i la dinii stlpi forai n momentul inseriei protezei sau la sfritul inseriei i la nivelul tuberozitilor, crestei zigomato-alveolare, liniei milohioidiene, tuberculului piriform, proeminenele osoase, etc. De asemeni poate fi localizat la nivelul parodoniului marginal, cnd braele active ale croetelor sunt plasate defectuos n contact prea intim cu parodoniul marginal. Se va verifica de asemeni dac s-a respectat integritatea parodoniului marginal printr-o decoletare sistematic sau printr-o distanare corespunztoare a tuturor elementelor protetice. Integrarea biologic depinde i de stabilitatea materialului n mediul bucal i de mrimea suprafeei de contact dintre protez i esuturile cele mai reactive ale cavitii orale, parodoniul i mucoas. Dac exist incompatibilitate ntre aliaje pot apare fenomene de galvanism imediat sau la cteva zile dup inserie, dup alterarea stratului omogen realizat prin lustruire.

Printr-o colaborare contient a pacientului la reuita receptrii, adaptarea biologic se va realiza n scurt timp. Adaptarea funcional se refer la restaurarea funciilor fizionomice, fonetice, masticatorii. Edentaia, fie ea parial sau total, afecteaz n msur diferit funciile sistemului stomatognat prin dispariia organului dentar principal efector implicat direct n producerea principalelor funcii. n mod obinuit exist o strns relaie ntre topografia, amploarea edentaiei i tulburarea funciilor amintite. Tratamentul edentaiei pariale fiind n ntregime protetic, problema relurii funciilor sistemului stomatognat se pune cu o deosebit acuitate nc din faza de concepere a planului de tratament prin crearea condiiilor de fond utile exercitrii principalelor funcii. De aceea, n aceast etap se va verifica dac au fost realizate rapoartele mandibulo-craniene statice i dinamice normale, dac au fost asigurate contracii musculare manducatoare echilibrate, o echilibrare a tonusului postural i o echilibrare ocluzoarticular. n aceast edin recuperarea funcional prin mijloace specific protetice se va face cu oarecare uurin cnd au fost respectate principiile biologice i mecanice. n edentaiile pariale ntinse sau terminale prin utilizarea protezelor pariale mobilizabile recuperarea funcional n prima edin i are problemele ei din cauza volumului mare al protezei, a cmpului protetic receptor ntins, etc. i se va face cu unele amendamente. Funcia fizionomic nu satisface pe deplin prima etap dei s-a refcut morfologia arcadelor edentate, s-a creat suportul material pentru prile moi periorale, n scopul refacerii arhitecturii faciale, a redimensionrii etajului inferior, a reproducerii profilului. Contracia reflex a muchilor faciali determinat de prezena protezei d bolnavului uneori un as-

pect caracteristic cu rigiditatea esuturilor feei urmnd ca n etapele urmtoare s se produc o relaxare muscular. n zona frontal se va urmri dac s-a respectat forma, dimensiunea, culoarea dinilor n armonie cu dinii restani folosii ca elemente de comparaie sau n raport cu criteriile generale ale aspectului fizionomic nct s se nscrie n armonia facial. Se verific dac dinii artificiali restaureaz simetria arcadei, curbura vestibular a arcadei frontale i a marginii incizale, vizibilitatea corespunztoare a dinilor n timpul fonaiei i al sursului, dac modelarea versantului vestibular este corect realizat n zona frontal asigurnd suport pentru buz. Se urmrete de asemeni dac nivelul marginii gingivale a dinilor artificiali este plasat n funcie de nivelul festonului gingival al dinilor restani. Se va aprecia calitatea fizionomic a elementelor de meninere, sprijin i stabilizare care s fie ct mai puin vizibile n timpul fonaiei i rsului astfel nct s nu trdeze restaurarea protetic. Exist uneori cazuri cnd obinerea unor restaurri estetice satisfctoare antreneaz compromisuri de ordin mecanic sau biologic. Fizionomia nerestaurat protetic corespunztor, este problema care poate genera bolnavului cele mai multe conflicte de ordin psihic contribuind prin aceasta la adaptarea biologic a restaurrilor protetice. Funcia fonetic nu este complet recuperat n aceast prim edin. n momentul inseriei protezei mobilizabile n cavitatea oral, prin modificarea rezonatorului bucal se produce o modificare n funcia fonetic. De aceea, unii pacieni acuz tulburri fonatorii mai ales atunci cnd ei s-au prezentat pentru refacerea n principal a acestei funcii. Bolnavul va fi avertizat c funcia fonetic nu se realizeaz imediat ci dup o activitate recuperatorie, realizat n urmtoarele zile prin exerciii de fonaie.

Protezele pariale mobilizabile se pot integra fonetic dac se urmrete ndeplinirea unor deziderate: simetrizarea elementelor protetice prin ocuparea unui volum ct mai redus din cavitatea oral, cu pstrarea spaiului corespunztor pentru limb, prin poziionarea corect a dinilor frontali artificiali ct mai aproape de poziia dinilor naturali, prin ocolirea zonelor fonetice (plasarea conectorului principal n apropierea axei de simetrie, n afara zonelor de funcionalitate maxim, ntrun loc unde nu este perceput de vrful limbii). Funcia masticatorie n edentaia parial se asigur n principal prin refacerea morfologiei arcadelor, fiind condiionat i de alte aspecte: stabilitatea static i dinamic a protezelor pe cmp, sprijinul pe care l realizeaz (dento-parodontal, muco-osos, mixt), de modul de realizare a arcadelor artificiale, a relaiei de ocluzie, a relaiei centrice, relaiei de postur, n armonie cu muchii i articulaia temporomandibular. Dinii artificiali trebuie s fie montai conform stereotipului de masticaie n armonie cu dinii restani vecini. De asemeni se verific ca planul de ocluzie s fie corect orientat i la un nivel corespunztor plasat i dimensiunea vertical a etajului inferior dac este corect, pentru a permite limbii s resping n momentul optim alimentele ntre arcade n vederea unei triturri eficiente. Orice modificare a condiiilor spaiului vital al limbii creeaz o perturbare a reflexelor cu toate consecinele ei. Introducerea protezelor poate redetepta la unii bolnavi reflexe de funcionalitate normal (n funcie de topografia edentaiei, ntinderea ei, valoarea cmpului protetic, calitatea tipului de protezare) i recuperarea s-au putea obine imediat. La alii se pot elabora noi reflexe condiionate de tolerana protezrii n timp mai scurt sau mai lung. Bolnavului i se cere rbdare, i se dau indicaii privind etapele ulterioare de adaptare, recomandndu-i-se exerciii de

reeducare funcional. Restaurarea protetic nu atinge niciodat eficacitatea masticatorie a arcadei integre i chiar n multe cazuri n mod deliberat se urmrete reducerea forelor masticatorii prin ngustarea oro-vestibular i decuspidarea dinilor artificiali pentru a preveni deplasarea protezelor i a despovra esuturile de sprijin. Utilizarea elementelor pariale mobile reduce randamentul funcional al protezrii prin recuperarea funciilor masticatorii ntr-o proporie mai redus. Refacerea funciei masticatorii poate merge de la valori foarte apropiate de cele obinuite n edentaiile reduse, pn la o recuperare ce se apropie de valoarea edentatului total n edentaia subtotal realiznd astfel trepte variate de eficien masticatorie ntre 1/3 - 1/20 din eficiena masticatorie. Pentru realizarea funcional a deglutiiei este necesar realizarea unui calaj perfect interarcade, a unui plan de ocluzie plasat corect, a unei relaii centrice corecte cu realizarea unui etaj inferior perfect dimensionat i a unei contracii musculare echilibrate. Avnd n vedere numrul mare de deglutiii i faptul c fora muscular declanat de deglutiie este mai mare dect cea de masticaie, se va verifica ca aceast for s fie ct mai uniform dispersat la nivelul cmpului protetic evitnd suprasolicitrile. n mecanismul adaptrii psihice a protezei pariale mobilizabile intervine sistemul nervos care prin stimulii exteroceptorilor creeaz integrarea cortical. n adaptarea psihic trebuie s se in cont de faptul c edentaia parial ntins poate produce o ruptur dramatic n viaa social, viaa afectiv, viaa intim profund a bolnavului. De aceea, ntotdeauna se vor avea n vedere raiunile care l-au determinat s ne solicite ajutorul: estetice, fonetice, afective, sociale sau numai tulburrile masticatorii i n aceast prim etap ne vom axa pe satisfacerea funciei care este pe primul plan.

Pacientul care nu sesizeaz dureri n masticaie sau instabilitatea protezei i prin receptorii auditivi nregistreaz stimuli cu care este obinuit, iar fizionomia facial este corespunztoare schemei corporale, poate beneficia de o integrare psihic complet. Bolnavului i se vor explica toate aspectele pozitive i negative ale protezrii mobilizabile ca i faptul c recuperarea funcional nu este total ci parial. El va fi totdeauna abordat mpreun cu elementele pozitive din familie care l ncurajeaz n receptarea protezelor i va fi izolat de cei ce prezint aversiune fa de protezele mobilizabile. Consolidarea integrrii psihice i prevenirea recorticalizrii existenei protezei se asigur prin individualizarea reliefului ocluzal ce se va realiza pe simulator n laborator i se va perfecta n cavitatea oral. Orice restaurare protetic va putea fi lsat n cavitatea oral numai dup ce au fost ndeprtate zonele care provocau dureri ca i contactele premature, interferenele ocluzale. Starea psihic a bolnavului, mai mult dect oricare alt factor, poate fi o garanie solid a succesului protezrii. Pentru ca perioada de adaptare a restaurrii protetice s se desfoare n condiii optime, bolnavului i se vor da o serie de indicaii privind modul de utilizare i ntreinere a esuturilor dure i moi, a protezelor mobilizabile privind igienizarea, inseria i dezinseria, recuperarea funcional, indicaii privind necesitatea relaiilor strnse cu medicul n aceast perioad. Bolnavul va primi indicaii precise referitoare la modul de inserie i dezinserie a protezei mobilizabile dup un anumit ax, manoper pe care trebuie s o execute n faa oglinzii cu mult rbdare solicitndu-i atenia i ndemnarea. Este un moment de cumpn pentru psihicul pacientului care nu trebuie s plece din cabinet fr s stpneasc perfect tehnica respectiv spre a nu produce deformri sau de-

teriorri ale protezelor mnuite incorect. I se vor da indicaii precise asupra modului de a igieniza protezele mobilizabile i cavitatea oral dup fiecare mas. Protezele vor fi bine splate cu peria i pasta de dini evitndu-se pulberile abrazive i substanele chimice care le-ar putea deteriora, insistndu-se cu periajul asupra zonelor mai retentive de la nivelul arcadelor artificiale, elementelor de meninere, sprijin i stabilizare. Periodic se pot utiliza soluii antiseptice pentru igienizarea protezelor i soluii slabe de acid acetic cu rol n ndeprtarea tartrului. Se va insista la igienizarea spaiilor interdentare, a lcaurilor ocluzale pentru pinteni sau a altor zone de contact intim cu elementele protetice unde depunerea plcii i tartrului este mai frecvent. Suportul mucoosos va fi periat zilnic cu o perie moale spre a favoriza keratinizarea. Se vor utiliza ape de gur cu efect antiseptic, dezodorizant i keratinizant. Bolnavul va fi instruit de asemeni asupra modului i regimului de utilizare a protezelor. Protezele pariale mobilizabile ndeplinesc toate condiiile ca s fie purtate continuu ziua i noaptea, exceptnd cazurile de intoleran la unele materiale de construcie sau n cazul unor parafuncii (bruxism). Ele va fi ndeprtat n momentul igienizrii, masajului gingival i al retuurilor. Colaborarea bolnavului are un rol hotrtor n receptarea restaurrilor protetice i pentru a o obine acesta va fi prevenit asupra unor deficiene tranzitorii: senzaii de disconfort pe care le va avea la primul contact cu proteza din cauza volumului mare, hipersalivaie, senzaie de vom, modificri gustative, dureri, senzaii ce dispar dup primele zile de purtare a protezei. Va fi de asemeni informat asupra tulburrilor funcionale, inerente la contactul cu proteza i care dispar n edinele urmtoare. Vom instrui bolnavul s nu-i creeze obiceiul

vicios de a palpa cu limba elementele protetice i s le ignore. Fonaia se va recupera prin exerciii de dicie n zilele care urmeaz, iar masticaia va fi iniial cu alimente de consisten redus, crescnd treptat consistena lor i evitnd pe ct posibil alimentele lipicioase. Se recomand ca masticaia s se efectueze pe ambele hemiarcade. n unele cazuri se indic pacienilor exerciii de miogimnastic, de relaxare a unor grupe musculare n scopul adaptrii musculaturii la noua situaie creat. Bolnavul va fi de asemeni informat asupra posibilitilor de mbolnvire care ar putea surveni (dentare, parodontale, mucoosoase) ca i asupra modificrilor permanente de la nivelul esuturilor sistemului stomatognat. I se va explica c procesul de adaptare se va face treptat i c n final, dup nlturarea deficienelor se va putea obine o eficien funcional optim i c el nu trebuie s ntrerup legtura cu medicul su curant ci s se prezinte periodic la control pentru meninerea n condiii optime a esuturilor sistemului stomatognat i a protezei mobilizabile. Adaptarea primar se realizeaz n prima sptmn dup inseria protezelor mobilizabile. Prima edin are loc a doua zi deoarece apar tulburri chiar n cazurile n care bolnavul se simte bine la adaptarea imediat. Se vor urmri cu atenie n continuare tulburrile de adaptare mecanic, biologic, funcional, psihic (fig. 43). Neadaptarea mecanic poate fi cauzat n principal de rapoartele ocluzale dizarmonice, neechilibrate suficient, de aceea n aceast edin trebuie s obinem o bun stabilitate a protezei mobilizabile pe cmp. Vom verifica cu atenie rapoartele ocluzale statice i dinamice, dac au fost realizai parametrii morfologiei ocluzale.

Fig. 43. Adaptarea imediat i primar verificarea stabilitii i a adaptrii marginale

n poziia static, cu ajutorul indicatorilor ocluzali se va verifica multitudinea contactelor ocluzale, stabilitatea lor, realizarea unitilor masticatorii. Proba spatulei pozitiv ar putea s ne dea indicaii ca i la edentaia total asupra unor deficiene n montarea dinilor sau n realizarea eilor. Se verific de asemeni rapoartele ocluzale dinamice n lateralitate dreapt, lateralitate stng, protruzie, urmrind dac exist alunecri armonioase ntre suprafeele cuspidiene, dac a fost respectat principiul de baz indicat n realizarea arcadelor artificiale (ocluzie unilateral echilibrat, ocluzie bilateral echilibrat, protecie canin, funcie grup, point-centric, long-centric, etc.). Orice contact prematur sau interferen (lucrtoare, nelucrtoare) se vor remedia prin una din metodele descrise la edentaie total, obinndu-se astfel libertatea micrii mandibulare n cele trei planuri. lefuirile selective se vor executa dup principii similare celor descrise la nivelul dentiiei naturale, avnd grij s respectm principiile conceptului ocluzal care a stat la baza realizrii arcadelor artificiale. n final, dinii vor fi astfel armonizai prin lefuire nct fora muscular s nu tind s deplaseze proteza n timpul utilizrii conservnd la maximum dimensiunea vertical. Se va verifica n continuare dac relaiile mandibulo-craniene sunt corecte i dac mandibula este corect repoziionat n cele trei planuri. O dimensiune vertical n exces ar putea produce imposibilitatea purtrii protezei,

oboseal muscular, dureri, etc. Se verific de asemeni retenia oferit de elementele de meninere, sprijin i stabilizare dac este suficient sau nu, existnd posibilitatea reactivrii unor dintre ele. n aceast etap bolnavul poate nc prezenta o neadaptare biologic din cauza durerilor ce pot apare la nivelul prilor moi, la nivelul dinilor sau parodoniului, datorate incompletei returi, contactelor premature, instabilitii care nu a fost remediat. Proteza, pe msur ce se aeaz, se nfund, marginile pot deveni secante i acioneaz asupra esuturilor de la periferie n raport de mobilitatea i reziliena prilor moi. Elementele protetice situate n vecintatea coletului, terminndu-se pe mucoas, n momentul micrilor de nfundare pot irita parodoniul marginal. Bolnavul nsui va urmri pe baza indicaiilor medicului starea esuturilor, precizndu-se sediul leziunilor. Uneori depistarea zonelor de sensibilitate la presiune i localizarea lor prin palpare nu d indicaii dect vagi, fiind indispensabil utilizarea pastelor revelatoare, evitndu-se astfel reducerile aberante care anuleaz definitiv stabilitatea protezei fr a remedia neajunsurile. Dup retuurile efectuate se vor indica splturi bucale cu soluii antiseptice uoare cu efect cicatrizant i calmant. Probleme deosebite n adaptarea biologic le creeaz i persistena senzaiei de vom cauzat de o protez prea voluminoas sau instabil. Durerea i hipersalivaia pot i ele provoca senzaii de grea la pacienii hipersensibili i vor fi nlturate.

Adaptarea biologic ar trebui s fie rezolvat n 1-2 zile, fiind dependent n mare parte de reactivitatea psihosomatic a bolnavului i de capacitatea proteticianului de a conduce tratamentul. Adaptarea funcional trebuie s fie rezolvat practic n decursul primei sptmni, timp n care bolnavul trebuie s-i realizeze tipare de mimic, fonaie, masticaie, deglutiie, consolidndu-le n perioada secundar. Funcia fizionomic este recuperat treptat prin relaxarea esuturilor feei i corectrile efectuate. Funcia fonetic va fi i ea recuperat n cteva zile prin exerciii fonetice de repetare cu glas tare a unor cuvinte ce conin foneme mai greu de pronunat. n cazul n care n urma exerciiilor i corecturilor efectuate se pstreaz nc tulburri de fonaie, se indic intervenia logopedului. Funcia masticatorie trebuie dirijat cu rbdare n aceast etap i se va restaura treptat. Bolnavul i reface stereotipul de masticaie destrmat prin edentaie, sau, n cazul edentaiei ntinse i transform vechiul stereotip de masticaie (frector, toctor, intermediar) n reflexe cu predominana micrilor verticale. Pentru aceasta de multe ori este necesar o terapie kinetic de reluare a unor tipare dinamice mai vechi, anterioare edentaiei sau de reeducare a unor noi modele de micare mandibular. Schimbarea stereotipului masticator prin realizarea i remodelarea inadecvat a arcadelor artificiale poate constitui un impediment n reluarea ct mai aproape de normal a principalelor funcii datorit crerii unui cadru morfologic ce nu respect parametrii funcionali ai sistemului stomatognat. Bolnavul va fi instruit n continuare asupra modului cum s realizeze o deglutiie fiziologic, astfel ca la sfritul acestei perioade s se realizeze cu uurin.

Dac recuperarea mecanic, biologic i funcional nu au fost complet realizate nu se va putea obine o adaptare psihic corespunztoare. Se consider c proteza mobilizabil este receptat din punct de vedere psihic atunci cnd bolnavul uit de prezena ei n cavitatea bucal. Adaptarea secundar dureaz 30 de zile dup inseria protezei pariale mobilizabile, perioad n care se va consolida tot ceea ce sa realizat n etapele anterioare. Se mai pot ntlni n aceast etap fenomene de neadaptare mecanic, biologic, funcional, psihic n cazurile n care nu s-au remediat complet deficienele existente. Va fi necesar ca bolnavul s se prezinte la control sptmnal sau mai frecvent atunci cnd este nevoie, pentru a putea menine n condiii optime restaurarea protetic i esuturile orale. n aceast etap se realizeaz o faz de echilibru ntre protez i cmpul protetic. De felul cum se realizeaz adaptarea elementelor protezei mobilizabile n contextul bio-funcional al sistemului stomatognat i al organismului va depinde rapiditatea i calitatea integrrii biologice i funcionale. Se vor efectua retuurile protezelor la nivelul zonelor de compresiune i se va continua reechilibrarea ocluzal dac s-au depistat contacte premature. Fonaia i fizionomia ar trebui s fie complet recuperate. Dac adaptarea primar depinde n principal de corectitudinea execuiei protezei mobilizabile, adaptarea secundar este variabil ca durat i problematic depinznd n principal de caracterul esenial al mobilitii protezei. Funcia masticatorie fiind dirijat, cu rbdare se reia treptat, ajungndu-se la o masticaie normal. Se va urmri ca restaurarea funciei masticatorii s se fac cu respectarea integritii tisulare fr a suprancrca esuturile de sprijin. Deglutiia se efectueaz cu

uurin. Se va insista n continuare pe recondiionarea esuturilor purttoare de proteze mobilizabile cu ocazia controalelor la care se prezint bolnavul. Vizitele la medic se vor distana n aceast perioad i ele pot avea influene psihologice determinante asupra bolnavului care nu se simte abandonat i este convins c adaptarea este indispensabil i c ea trebuie supravegheat. Nu vor exista probleme n acceptarea psihic a restaurrilor protetice dac acestea sunt funcionale. Adaptarea tardiv (teriar) are loc dup 30 de zile cnd bolnavul trebuie s fie perfect adaptat la protez i proteza la esuturile cavitii orale. Aceast perioad este condiionat de modificrile rapoartelor protez - cmp protetic ce apar n timp, ca urmare a deteriorrii construciei protetice pe de o parte i a modificrilor inevitabile ale cmpului protetic pe de alt parte. Deoarece utilizarea restaurrilor protetice nseamn inseria unor materiale nebiologice n structuri biologice avnd grade diferite de depreciere, tratamentul protetic nu se va considera ncheiat i va fi urmat de o dispensarizare activ condus cu aceeai exigen ca i etapele anterioare. Periodic, la o dat fixat n comun sau de cte ori este nevoie bolnavul se va prezenta la control. Este bine s prevenim totdeauna bolnavul de caracterul tranzitoriu al restaurrii protetice, de necesitatea de a-i verifica calitile mecanice, biologice, funcionale la anumite intervale de timp. La aceste controale se va urmri starea protezelor mobilizabile, eventualele deteriorri aprute la nivelul bazei (fracturi, fisuri, modificri de culoare sau structur), eilor, arcadelor artificiale, elementelor de meninere, sprijin i stabilizare (fracturi, lrgiri) i se vor remedia. Se va urmri stabilitatea protezelor mobilizabile. Instabilitatea constatat survine frecvent din cauza modificrii esuturilor de sprijin. De aceea nu trebuie de pierdut din vedere nici

un moment factorul biologic, care impune n continuare conservarea la maximum a integritii esuturilor ce vin n contact cu proteza mobilizabil. Datorit deplasrii i instabilitii protezelor, stimulii funcionali pot deveni nefiziologici depind gradul de compensare a esuturilor i dau natere la procese patologice la nivelul suportului dento-parodontal (leziuni carioase, uzur, modificri de poziie, mobilitate dentar, inflamaie parodontal, pungi, recesiune), prilor moi (leziuni de decubit, soluii de continuitate la nivelul limbii, buzelor, obrajilor) i la nivelul suportului osos (sindromul de resorbie i atrofie). Ori de cte ori se folosete sprijin mixt sau muco-osos se poate constata o tendin de nfundare a eii sub presiune ocluzal, ceea ce va impune rebazarea lor periodic spre a elimina posibilitile de basculare i suprasolicitare a dinilor restani. Cnd sprijinul este muco-osos, protezele se nfund mai repede prin resorbia mai accelerat de la nivelul crestelor, putnd apare uneori un spaiu de inocluzie ntre arcadele dentare artificiale i dinii antagoniti. Se vor corecta modificrile de la nivelul rapoartelor ocluzale care pot apare ca o consecin a sindromului de resorbie i atrofie, a migrrilor dentare, a abraziei dinilor artificiali sau restani. n timp, pot apare i modificri ale rapoartelor mandibulo-craniene (subdimensionarea etajului inferior, mezializarea sau distalizarea mandibulei, latero-deviaii) cu modificri ale poziiei centrice a condililor nsoite uneori de fenomene de restructurare cu tulburri ale echilibrului neuro-muscular, necesitnd corectarea lor. Se vor urmri prin micri test i examene paraclinice eventualele modificri de dinamic mandibular survenite prin modificarea rapoartelor ocluzale, a contactelor ocluzale dezechilibrate. Toate modificrile survenite n timp la nivelul restaurrilor protetice i al esuturilor de sprijin pot

cauza tulburri funcionale importante care nu vor putea fi remediate dect dup reoptimizrile protezelor mobilizabile i recondiionarea esuturilor de sprijin. Bolnavul trebuie convins de necesitatea prezentrii imediate la cabinet ori de cte ori observ apariia unei modificri, chiar dac aceasta s-a produs nainte de data fixat de medic pentru control. Tratamentul de reactivare a esuturilor de sprijin continu i consolideaz o serie de rezultate obinute n etapele anterioare. Pentru punerea n condiie a suportului muco-osos se utilizeaz mijloace balneo-fizioterapice (duuri bucale) ce se realizeaz cu ap simpl alternnd din punct de vedere al temperaturii (cald, rece) n scopul reactivrii circulaiei i echilibrrii metabolismului celular ce asigur o reorganizare treptat a structurii osoase i o rezisten mrit la presiunile ocluzale. Se pot introduce de asemeni substane active: gaze (bioxid de carbon, oxigen), soluii antiseptice, soluii deodorante cu rol n grbirea vindecrii leziunilor inflamatorii ale mucoasei i cu rol de keratinizare. Alt mijloc fizioterapic este masajul muco-osos realizat manual cu pulpa degetului sau mecanic cu instrumentar adecvat, avnd rol deosebit de important n reactivarea circu-

laiei esuturilor de sprijin, cu consecine favorabile asupra nutriiei i echilibrrii metabolismului local. Recuperarea postprotetic se adreseaz i grupelor musculare disfuncionalizate i articulaiei temporo-mandibulare, ca urmare a tulburrilor morfologice consecutive edentaiei. Dup realizarea substratului morfologic corespunztor al sistemului stomatognat, n cursul tratamentului postprotetic se continu i se consolideaz realizarea unor tipare funcionale musculare, articulare, de dinamic mandibular normal. n acest scop se vor realiza exerciii de kinoterapie periodic n cabinetul de recuperare funcional i de ctre bolnav la domiciliu, n scopul refacerii unei dinamici mandibulare corecte. Kinetoterapiei i se pot asocia o serie de proceduri fizioterapice cum ar fi electroterapia i sonoterapia. Aceste proceduri vor fi aplicate n scopul pregtirii grupelor musculare n vederea realizrii unei kinetoterapii n condiii optime de funcionare muscular. Aceste proceduri pot fi aplicate i pentru tratarea unor afeciuni articulare sau musculare de natur inflamatorie sau degenerativ ce mpiedic realizarea unei dinamici mandibulare normale.

Fig. 44. Incongruena dintre structurile muco-osoase i proteza mobilizabil aprut la civa ani dup instituirea tratamentului

Protecia dinilor restani i a dinilor pe care se aplic croetele va fi realizat n continuare prin proceduri de fluorizare local. Toate aceste proceduri se aplic individualizat fiecrui caz clinic n toate etapele tratamentului protetic. Dup realizarea suportului morfologic al sistemului stomatognat i punerea n condiii funcionale a esuturilor se

poate trece la realizarea reeducrii funciilor globale ale sistemului stomatognat. Pentru aceasta se va stabili deficitul pentru fiecare funcie tulburat i se va acorda asisten recuperatorie n vederea corectrii acestor deficite. Asistena recuperatorie se realizeaz individualizat fiecrui caz clinic n raport de

deficitul constatat pentru fiecare funcie, realizndu-se proceduri ce vor ncerca s

recupereze ntr-un grad ct mai nalt funciile globale ale ntregului sistem stomatognat.

Fig. 45. Etapa de dispensarizare nlocuirea insertului unei culise extracoronare i activarea acesteia (Mini SG System) (www.dentalcare.ro)