ARTIGO ORIGINAL

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A APLICAO DE CRIOTERAPIA, CINESIOTERAPIA E ONDAS CURTAS NO TRATAMENTO DA OSTEOARTRITE DE JOELHO
COMPARISON OF CRYOTHERAPY, EXERCISE AND SHORT WAVES FOR IN KNEE OSTEOARTHRITIS TREATMENT ADRIANA LUCIA PASTORE SILVA1, DANIELA MAYUMI IMOTO2, ALBERTO TESCONI CROCI3
RESUMO A osteoartrite a forma mais prevalente de doena articular. Os agentes fsicos como o gelo e o calor podem combater o processo lgico quando corretamente indicados e utilizados. O objetivo deste trabalho foi a comparao de protocolos de tratamento fisioteraputico, que envolveram o uso de cinesioterapia, crioterapia e ondas curtas, em indivduos com osteoartrite de joelho. Em um estudo randomizado prospectivo cego foram tratados 25 indivduos (25 joelhos), de 58 a 78 anos. GRUPO A: cinesioterapia e ondas curtas (n=9). GRUPO B: cinesioterapia e gelo (n=6). GRUPO C: cinesioterapia (grupo controle) (n=9). As variveis analisadas foram: percepo subjetiva de dor (Borg), qualidade funcional (Lequesne), amplitude de movimento, flexibilidade e fora muscular. A dor melhorou significativamente somente no grupo B, com qualidade funcional e flexibilidade positiva em todos grupos. O ganho de amplitude foi semelhante nos grupos B e C. Houve manuteno da fora flexora nos grupos A e B e ganho nos indivduos do grupo C. Na musculatura extensora observou-se ganho de fora no grupo B e C e perda no grupo A. O melhor protocolo foi aquele que envolveu a aplicao de gelo e cinesioterapia para analgesia; no houve relao de ganho de amplitude, flexibilidade e fora associado a termoterapia. Descritores: Osteoartrite de joelho; Crioterapia; Ondas curtas; Fisioterapia
Citao:Silva ALP , Imoto DM, Croci AT. Estudo comparativo entre a aplicao de crioterapia, cinesioterapia e ondas curtas no tratamento da osteoartrite de joelho. Acta Ortop Bras. [peridico na Internet]. 2007; 15(4):204-209. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/aob.

SUMMARY Osteoarthritis is the most prevalent form of joint disease. Physical agents such as ice and heat can fight the pain process, when correctly indicated and used. The objective of this study was to compare physiotherapy protocols involving the use of exercise, cryotherapy and short waves in individuals with knee osteoarthritis. In a prospective randomized study, 25 individuals were treated (25 knees), with ages ranging from 58 to 78 years. GROUP A: exercise and short-waves (n=9). GROUP B: exercise and ice (n=6). GROUP C: exercise alone (control) (n=9). Analyzed variables were: subjective perception of pain (Borg), functional quality (Lequesne), range of motion, flexibility and muscular strength. Pain significantly improved only for group B, with positive functional quality and flexibility in all groups. The improvement in range of motion was similar for groups B and C. Flexion strength was maintained for groups A and B, and strength gain for individuals in group C. In the extensors muscles, strength gain was seen in groups B and C, while strength loss was reported for group A. The best protocol was that one involving cryotherapy and exercises for pain relief. All groups showed improved functional quality; no correlation was found for range of motion gain, flexibility and strength gain associated with thermotherapy. Keywords: Osteoarthritis of the knee; Cryotherapy; Short wave; Physiotherapy

Citation: Silva ALP , Imoto DM, Croci AT. Comparison of cryotherapy, exercise and short waves for in knee osteoarthritis treatment. Acta Ortop Bras. [serial on the Internet]. 2007; 15(4): 204-209. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.

INTRODUO A osteoartrite (OA) uma das doenas mais comuns do sistema esqueltico e pode ser definida como uma condio degenerativa que afeta as articulaes sinoviais(1), sendo a forma mais prevalente de doena articular que no leva a acometimento sistmico, sem mortalidade associada(2). A OA do joelho uma doena de carter inflamatrio e degenerativo que provoca a destruio da cartilagem articular e leva a uma deformidade da articulao(3). A dor, geralmente, o primeiro fator incapacitante da OA, levando posteriormente a alteraes articulares, periarticulares e disfuno progressiva(1).

Os agentes fsicos podem combater o processo lgico, quando corretamente indicados e utilizados. Dentre estes agentes destacam-se a crioterapia, o calor superficial e profundo(1). Embora a OA esteja relacionada com fatores mecnicos de sobrecarga articular levando leso cartilaginosa a atividade fsica regular e dosada pode melhorar algumas das alteraes secundrias relacionadas com esta doena(1). O tratamento da OA deve ser continuado, baseando-se em terapia medicamentosa e fsica(2). A literatura de monstra interesse nas comprovaes cientficas das propostas de medicina fsica, at o momento muitas vezes baseadas na observao e empirismo. As revises tentam demonstrar o efeito be-

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IOT HC FMUSP). Projeto de pesquisa aprovado pela Comisso de tica da FMUSP Endereo para correspondncia: Rua Tamandar, 734 ap 154 bloco A Liberdade So Paulo SP - Cep: 01525-000 E-mail: adriana_pastore@hotmail.com 1. Fisioterapeuta, Mestre em Cincias na rea de Ortopedia e Traumatologia pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP . 2. Fisioterapeuta do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP 3. Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Coordenador do Banco de Tecidos do IOT/ HC/FMUSP Trabalho recebido em 20/04/05 aprovado em 05/06/05

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nfico de certas tcnicas, porm vrias comprovaes so necessrias sobre a real utilidade de cada mtodo ou aparelho seja proposto(2). O objetivo deste trabalho foi a comparao de protocolos de tratamento fisioteraputico, que envolvem o uso de cinesioterapia, crioterapia e uma forma de calor profundo (ondas curtas), em pacientes com diagnstico de OA de joelho atendidos no ambulatrio do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. CASUSTICA Foram analisados 25 pacientes sedentrios (19 do sexo feminino e 6 do sexo masculino) num total de 25 joelhos (15 direitos e 10 esquerdos) no perodo de Maio a Dezembro de 2003, com diagnstico de osteoartrite primria do joelho, cuja idade variou de 58 a 78 anos (mdia de 67,56 anos), peso corporal entre 53 e 136 kg (mdia de 76,16kg), altura entre 1,50 e 1,85 m (mdia 1,60m), encaminhados do Grupo de Artroplastias da Disciplina de Ortopedia Geral do IOT HC FMUSP . Os critrios de incluso foram os seguintes: a) indivduos com idade entre 58 e 78 anos; b) indivduos com diagnstico de osteoartrite grau I de joelho, unilateral; c) no possuir nenhum outro tipo de doena associada que acometesse os MMII (por exemplo: espondilite anquilosante, artrite reumatide, doenas degenerativas, doenas neurolgicas, Diabetes Mellitus, fraturas em tornozelo e p, Parkinson, Paralisia Cerebral); d) no ter realizado artroplastia de joelho ou quadril no membro estudado ou contralateral ou qualquer outro procedimento cirrgico ortopdico nos membros inferiores; e) no possuir nenhum distrbio neurolgico que promovesse alteraes cognitivas; f) no possuir qualquer tipo de implante metlico e/ou marcapasso; g) no praticar atividade fsica regular h pelo menos 3 meses; h) no ter realizado tratamento de fisioterapia h pelo menos 6 meses; i) possuir tempo disponvel, duas vezes na semana, para o tratamento. Os critrios de excluso foram os seguintes: a) abandono do programa de tratamento antes de completar 10 sesses; b) possuir duas faltas consecutivas; c) apresentar hipersensibilidade aos meios fsicos aplicados. MATERIAL Foram aplicados questionrios no pr e ps tratamento fisioteraputico para evidenciar dados pessoais e questes relacionadas a qualidade funcional do indivduo(4) com a queixa principal de cada paciente. Foram utilizados o gonimetro para medir a amplitude de movimento, a escala de dor(5) para percepo subjetiva de dor e um esfigmomanmetro devidamente calibrado para avaliao da fora muscular.(6) A aplicao do tratamento fisioteraputico foi realizado segundo o Padro do IOT HCFMUSP com lenis, bicicleta ergomtrica e almofada para treino proprioceptivo, gelo triturado e o aparelho de Ondas curtas (Diatermed II). MTODO Aps triagem seguindo os critrios de incluso e excluso, cada paciente previamente informado pelo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pela Comisso Cientfica do Instituto era sorteado por um funcionrio do registro para determinao do grupo de destino.
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Os pacientes foram divididos em trs grupos: GRUPO A: com aplicao de ondas curtas com individuo deitado com joelhos estendidos por 20 minutos mais a realizao de exerccios. GRUPO B: com a aplicao de gelo por 20 minutos mais a realizao de exerccios. GRUPO C: somente com a realizao de exerccios. Foram formados trs grupos distintos de tratamento. O primeiro grupo constou de cinesioterapia mais ondas curtas, contendo nove joelhos tratados. O segundo grupo constou de cinesioterapia mais gelo, contendo nove joelhos tratados. O terceiro grupo foi o grupo controle tratado somente com cinesioterapia, contendo sete joelhos tratados. Os pacientes foram avaliados antes e depois do tratamento quanto fora muscular, intensidade da dor, amplitude de movimento e qualidade funcional, nos dois membros (o lado acometido e no acometido), pois os exerccios foram realizados bilateralmente e a aplicao de ondas-curtas e gelo somente no lado acometido. A triagem e a avaliao foram realizadas por fisioterapeutas no envolvidos neste estudo (estudo cego) e todos os pacientes foram atendidos no ambulatrio de Fisioterapia do IOT HCFMUSP no qual realizaram 10 sesses duas vezes por semana, com a aplicao de exerccios de alongamento e fortalecimento (isometria) para os msculos: trceps sural, abdutores e adutores de quadril, quadrceps e isquiotibiais, propriocepo em almofada e bicicleta ergomtrica e aplicao de ondas-curtas ou gelo dependendo do grupo. ANLISE ESTATSTICA Nas comparaes dos valores no paramtricos, foram utilizados os testes de Wilcoxon e Kruskal-Wallis e nas comparaes dos valores paramtricos, foram utilizados os testes t de student (pareado), t no pareado e a Anlise de varincia (ANOVA). Nas comparaes entre os grupos A, B e C para a inferncia sobre a diferena entre suas mdias, foi utilizada a anlise de varincia com discriminao das diferenas Tukey. Adotou-se o nvel de significncia de 5% em todas as comparaes e os resultados estatisticamente significantes foram indicados com asterisco (*). RESULTADOS Os resultados foram apresentados em tabelas com os valores de mdia, desvio padro e erro padro para cada varivel analisada nos trs diferentes grupos no pr e ps tratamento fisioteraputico e em quadros com os resultados estatsticos. (Tabelas 1, 2, 3, 4, Quadro 1, 2, 3, 4).
Dor Mdia Desvio Padro Erro Padro Grupo A Pr Ps 7 4,33 2,74 4 13,04 30,76 Grupo B Pr Ps 7,43 4 2,15 2,83 0,81 1,06 Grupo C Pr Ps 5,56 6,22 2,46 3,03 0,81 1,01

Tabela 1 - Valores obtidos para a varivel dor. Comparao Dor A pr x A ps B pr x B ps C pr x C ps AxBxC Teste Wilcoxon Wilcoxon Wilcoxon Kruskal-Wallis p 0,742 0,03125* 0,3672 0,3607

Legenda: Grupo A: OC; Grupo B: Gelo; Grupo C: S exerccios; * : significante

Quadro 1 - Resultados das comparaes feitas entre os diferentes grupos de tratamento no pr e ps-tratamento, mtodo estatstico utilizado e resultados obtidos para dor.

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Qualidade Funcional Mdia Desvio Padro Erro Padro

Grupo A Pr 11,83 4,16 11,72 Ps 8,89 6,15 23,07

Grupo B Pr 15,36 3,42 1,29 Ps 9,50 3,67 1,38

Grupo C Pr 15,12 3,65 1,21 Ps 10,89 3,74 1,24

Flexo Passiva Lado acometido A pr x A ps B pr x B ps C pr x C ps AxBxC Flexo Passiva Lado no acometido A pr x A ps

Teste Teste t Teste t Teste t Anova 0,1108

0,0326* 0,0049* 0,1880

Tabela 2 - Valores obtidos para a varivel de qualidade funcional

Teste t Teste t Teste t Anova

0,1995 0,0150* 0,0407* 0,4721

Comparao Qualidade Funcional A pr x A ps B pr x B ps C pr x C ps AxBxC

Teste Wilcoxon Wilcoxon Wilcoxon Kruskal-Wallis

p 0,10155 0,0078* 0,0039* 0,9374

B pr x B ps C pr x C ps AxBxC Flexibilidade Lado acometido A pr x A ps B pr x B ps C pr x C ps AxBxC Flexibilidade Lado no acometido A pr x A ps

Legenda: Grupo A: OC; Grupo B: Gelo; Grupo C: S exerccios; * : significante

Quadro 2 - Resultados das comparaes feitas entre os diferentes grupos de tratamento no pr e ps-tratamento, mtodo estatstico utilizado e resultados obtidos para qualidade funcional.

Teste t Teste t Teste t Anova

0,0886 0,1174 0,0019* 0,5115

Teste t Teste t Teste t Anova

0,3327 0,0107* 0,1127 0,3424

Flexo Passiva acometido

Grupo A Pr Ps 114,78 18 5,22

Grupo B Pr 105,14 17,38 6,56 Grupo B Ps 115,56 17,77 5,12 Pr 112,29 12,61 4,76 Grupo B Ps 163,78 12,35 2,51 Pr 150,71 12,50 4,72 Grupo B Ps 163,11 9,06 1,85 Pr 161,86 9,81 3,70 Ps Ps Ps 118,71 9,46 3,57 Ps 113,29 14,82 5,60

Grupo C Pr 116,44 12,28 4,09 Grupo C Pr 119,33 10,54 3,51 Grupo C Pr Ps 155,67 12,65 4,21 Ps 129,89 6,94 2,31 Ps 126,33 13,11 4,37

B pr x B ps C pr x C ps AxBxC

Mdia Desvio Padro Erro Padro Flexo Passiva no acometido

109,78 13,40 4,06 Grupo A Pr

Legenda: Grupo A: OC; Grupo B: Gelo; Grupo C: S exerccios; * : significante

Quadro 3 - Resultados das comparaes feitas entre os diferentes grupos de tratamento no pr e ps-tratamento, mtodo estatstico utilizado e resultados obtidos para amplitude de movimento de flexo e extenso passiva e flexibilidade.

Flexores - acometido Mdia Desvio Padro Erro Padro Flexores no acometido Mdia Desvio Padro Erro Padro Extensores - acometido Mdia Desvio Padro Erro Padro Extensores no acometido Mdia Desvio Padro Erro Padro

Grupo A Pr Ps 62,67 61,44 16,67 10,06 8,86 5,45 Grupo A

Grupo B Pr Ps 73,71 78,57 19,91 22,68 7,52 8,57 Grupo B

Grupo C Pr Ps 50,44 62,22 18,49 17,87 6,16 5,95 Grupo C

Mdia Desvio Padro Erro Padro

Flexibilidade - acometido

110,33 14,09 4,25 Grupo A Pr

Mdia Desvio Padro Erro Padro

Flexibilidade no acometido

156,22 8,09 1,71 Grupo A Pr

157,43 139,56 8,46 3,19 5,81 1,93 Grupo C Pr

Pr Ps 68,56 61,11 28,10 11,33 13,66 6,17 Grupo A Pr Ps 76,67 75,56 23,98 13,33 10,42 5,88 Grupo A

Pr Ps 75,71 80 16,18 8,16 6,11 3,08 Grupo B Pr Ps 80 105,71 22,36 11,34 8,45 4,28 Grupo B

Pr Ps 54,78 64,44 14,75 12,36 4,91 4,12 Grupo C Pr Ps 67,67 101,56 23,48 46,70 7,82 15,56 Grupo C

Ps 158,89 12,17 4,05

Mdia Desvio Padro Erro Padro

158,56 6,77 1,42

164,57 143,33 8,70 3,28 11,92 3,97

Pr 77,78 22,79 9,76

Ps 78,89 19,65 8,30

Pr 90 23,09 8,72

Ps 95,71 22,99 8,68

Pr 71 24,29 8,09

Ps 89,11 27,61 9,20

Tabela 3 - Valores obtidos para a varivel de grau de flexo passiva e exibilidade.

Tabela 4 -Valores obtidos para a varivel de grau de fora muscular para os grupos flexores e extensores.
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Fora Flexores Lado acometido A pr x A ps B pr x B ps C pr x C ps AxBxC Fora Flexores Lado no acometido A pr x A ps B pr x B ps C pr x C ps AxBxC A x B* AxC CxB Fora Extensores Lado acometido A pr x A ps B pr x B ps C pr x C ps AxBxC Fora Extensores Lado no acometido A pr x A ps B pr x B ps C pr x C ps AxBxC

Teste Teste t Teste t Teste t Anova

p 0,3825 0,2448 0,0584 0,1129

Teste t Teste t Teste t Anova Tukey Tukey Tukey

0,0678 0,0171* 0,2513 0,0484* < 0,05 * > 0,05 > 0,05

Teste t Teste t Teste t Anova

0,4418 0,0083* 0,0870 0,1107*

Teste t Teste t Teste t Anova

0,4059 0,4270 0,2515 0,8452

Legenda: Grupo A: OC; Grupo B: Gelo; Grupo C: S exerccios; * : significante

Quadro 4 - Resultados das comparaes feitas entre os diferentes grupos de tratamento no pr e ps-tratamento, mtodo estatstico utilizado e resultados obtidos para fora muscular.

DISCUSSO A prioridade desse trabalho foi determinar qual protocolo de tratamento (gelo, OC, cinesioterapia) seria mais eficaz para gerar um alvio na dor(5), melhora na qualidade funcional(4), ganho de amplitude de movimento(7), flexibilidade de isquiotibiais(8) e ganho de fora(6), seguindo o sugerido pelos autores Baker e McAlindor(9) e Fransen et al.(10) que relataram que o mecanismo do exerccio continua no sendo claro e merece estudos futuros para definir o melhor consenso de tratamento. Brandt(11) tambm relatou a carncia de pesquisas clinicas randomizadas sobre a aplicao do calor e do frio para a melhora da condio msculo-esqueltica em pacientes com OA. Aps a triagem, os pacientes enquadrados foram avaliados segundo o autor Cipriano(12) que relata que uma histria completa constitui um dos aspectos mais importantes do protocolo de avaliao clinica. A histria clnica foi colhida diretamente numa avaliao pr-tratamento fisioteraputico. A queixa de dor do indivduo foi avaliada atravs da escala CR10(5) que uma escala de intensidade geral que pode ser utilizada para estimar a maioria dos tipos de intensidades perceptivas. Um programa de exerccios pode ser efetivo na diminuio da dor assim como o tratamento medicamentoso com anti-inflamatrios no hormonais(11, 13). O tratamento do paciente com OA deve ser compreensivo com tcnicas no farmacolgicas consideradas de primeira escolha e analgsicos e anti-inflamatrios no hormonais como terapia adjunta(11). Conforme descrito por Yates(14) e Minor(15) os objetivos para um programa de exerccios para pacientes com OA devem ser: reduo
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da incapacidade e melhora da funo, reduo da dor articular, aumentar a ADM e flexibilidade, e facilitao da performance na realizao de AVDs; proteo da articulao reduzindo os riscos de stress, atenuao das foras articulares, melhorar a biomecnica e preveno da inabilidade e sedentarismo melhorando a forma fsica. Aplicaes de calor e frio, ou os dois, devem ser empregados para aliviar a dor msculo-esqueltica em vrias doenas, inclusive OA. Entretanto no h controles clnicos recentes comparando a aplicao de calor e frio, em recente reviso, aproximadamente 60% dos pacientes com artrite reumatide e OA atendidos em clnicas especializadas tm a indicao de aplicao de calor, enquanto apenas 22% relataram utilizar aplicao de gelo em articulaes doloridas(11), sendo observado em nosso estudo, que a maioria dos pacientes avaliados utilizavam uma forma de calor (bolsa de gua quente) para alvio da dor. A diatermia por ondas curtas, que promove calor profundo, pode apresentar benefcios diminuindo a sintomatologia, porm o tratamento com diatermia caro e precisa de estudos clnicos randomizados nos quais sua aplicao seja acompanhada por um protocolo de cinesioterapia para alongamento e fortalecimento muscular, porm Brandt(11) relata no haver evidncias que tratamentos com calor so mais efetivos em analgesia do que somente exerccios. A aplicao de calor pode produzir alvio da dor e relaxamento muscular pela elevao da temperatura subcutnea, porm contra-indicado em pacientes com dficit circulatrio, sedados, alterao de sensibilidade e casos de cncer(11). A aplicao de calor uma parte limitada no programa teraputico e deve ser usado apenas temporariamente(14). A utilizao do gelo tem a vantagem do seu baixo custo, do grande espectro de ao e da fcil aplicao tcnica, mas quando um indivduo j apresenta diminuio da sensibilidade dolorosa, sinal de que a contrao voluntria est comprometida devido ao aumento do limiar motor, decorrente do aumento da latncia e da durao do potencial de ao. O gelo age diretamente no fuso muscular e no rgo tendinoso, portanto uma sobrecarga na execuo de exerccios aps resfriamento do msculo, pode levar a uma nova leso muscular, uma vez que o controle motor est com o seu limiar alterado(16), devido a isso nos baseamos em um programa de exerccios que no causasse danos musculares aos indivduos. A varivel dor obteve uma melhora significativa somente no grupo B. Este trabalho demonstrou que o tratamento utilizando somente a cinesioterapia no foi benfico na varivel dor, porm apresentou resultados positivos na melhora da qualidade funcional, ganho de amplitude de movimento e ganho de fora muscular, contrariando Brandt(11) e Fransen et al.(10) que relataram que somente exerccios teraputicos em indivduos com OA de quadril e joelho reduzem a dor e melhoram a atividade funcional. Estudo realizado por Teixeira e Olney(17) mostrou a existncia de correlao entre dor e rigidez articular e entre dor e funo. Este achado sugere que o alvio da dor est diretamente relacionado com ganhos da funo, sendo, portanto um objetivo importante a ser considerado no tratamento de pacientes com OA. Estes sugerem que uma abordagem teraputica, visando o alvio da dor e reduo da rigidez articular, fundamental para que os pacientes com OA apresentem um melhor empenho funcional. Jitpraphai et al.(18) realizaram um estudo em pacientes com OA de joelhos e aplicam um tratamento utilizando calor e exerccios encontrando que exerccios so apropriados por serem fceis, de baixo custo e seguros. Obtiveram melhora nos sintomas de dor e na capacidade para caminhar, sendo apenas 7.66% dos pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos. O ndice Algo Funcional de Lequesne(4,19) juntamente com o ndice Algo Funcional de WOMAC apresentam a eficcia para a avaliao da qualidade de vida em pacientes portadores de OA, porm em nosso estudo preferimos a utilizao do ndice de Lequesne(4,19), por ser validado para a lngua portuguesa. A qualidade de vida

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mensurada com este ndice obteve resultados positivos em todos os grupos, porm s estatisticamente significante no grupo B e no grupo C, no entanto, esta melhora no apresentou diferenas quando comparadas entre os trs grupos, mostrando os benefcios da realizao de exerccios. A utilizao da crioterapia para o aumento da amplitude de movimento articular ainda incerta. O aumento do limiar da dor e a diminuio da velocidade de conduo nervosa beneficiam o alongamento muscular, em contrapartida, a diminuio da extensibilidade do tecido conectivo atua reduzindo a flexibilidade muscular(16). A amplitude de movimento teve resultados positivos quando comparados pr e ps-tratamento com significncia no grupo B e no grupo C tanto para o lado acometido como para o no acometido, quando comparados os trs grupos pela anlise de varincia esta melhora no apresentou diferena estatisticamente significativa. Houve ganho de flexibilidade em todos os grupos, porm sendo significativo quando comparados pr e ps-tratamento no grupo C somente no joelho acometido e no grupo B somente no joelho no acometido, quando comparados os trs grupos pela anlise de varincia esta melhora no apresentou diferenas. Estes resultados so discutveis uma vez que em todos os joelhos no acometidos foram realizados cinesioterapia e no existem estudos que avaliem essa varivel para eventual comparao. A avaliao da fora muscular uma tcnica importante para diagnosticar a etiologia da doena e para definir e avaliar estratgias de reabilitao. Tradicionalmente a fora muscular tem sido avaliada atravs do teste muscular manual e esta tcnica tem sido criticada devido sua natureza subjetiva. Com o desenvolvimento de dinammetros tornou-se possvel medidas objetivas de torque muscular, sendo este o melhor mtodo para avaliao de fora muscular(17). Por no ser possvel a utilizao do dinammetro isocintico devido ao seu alto custo a fora muscular da musculatura de joelho foi avaliada segundo o descrito por Bastone, modificado e validado por Helewa et al.(20) em 1981. Reilly et al.(21), aps avaliar 300 indivduos entre homens e mulheres com idade entre 40 e 79 anos, concluram que a fraqueza do msculo quadrceps est diretamente associada a dor articular no joelho e desabilidade da articulao, o que foi verificado em nosso estudo durante as avaliaes pr-tratamento. A OA resulta em alteraes que afetam no s tecidos intracapsulares, como tambm tecidos periarticulares, como os ligamentos, cpsula, tendes e msculos. Pacientes com OA quando comparados com indivduos saudveis de mesma idade apresentaram fraqueza do msculo quadrceps, reduo da propriocepo de joelho e diminuio do equilbrio e senso de posio(13, 22). Wilson e Mayer(23) referiram que a presena de efuso articular, mesmo em pequena quantidade, um potente mecanismo inibitrio da atividade muscular reflexa daquela articulao. A diminuio da atividade muscular reflexa causa hipotrofia e fraqueza precocemente, com os conseqentes prejuzos mecnicos associados(24). Booth(25) referiu que a fora muscular declina rapidamente durante a imobilizao de um membro por diminuio do tamanho do

msculo e da tenso por unidade de rea transversa do msculo. A grande perda absoluta de massa muscular ocorre no inicio do processo de hipotrofia(24). Segundo Greve et al.(24) a dor inibe a atividade muscular reflexa, causando hipotrofia e fraqueza muscular, o processo doloroso prvio ao quadro de fraqueza muscular, essa afirmao sugere que exerccios so benficos para ganho de fora e conseqentemente melhora na dor. Os benefcios dos exerccios aerbicos incluem o aumento da capacidade aerbica, alongamento e fortalecimento muscular, resistncia e perda de peso. Os mais indicados so a caminhada, ciclismo, natao, dana, e hidroginstica. Os exerccios isomtricos so geralmente preferidos no incio do tratamento do que os isotnicos(11, 13). Em estudo randomizado controlado realizado por Brandt(11) e Bischoff e Ross(13) com pacientes com OA moderada, que realizaram fortalecimento muscular com isometria obtiveram uma significante diminuio da dor articular, e pacientes com avanada OA, aps oito semanas de realizao de isometria de quadrceps permitem a reduo da dose diria de analgsicos. Este estudo demonstrou a manuteno da intensidade da fora aferida da musculatura flexora de joelho nos grupos A e B nos joelhos acometidos e no grupo B nos joelhos no acometidos, em contrapartida houve ganho de fora nos indivduos do grupo C nos joelhos acometidos e no acometidos e perda de fora nos joelhos no acometidos no grupo A. Em relao a musculatura extensora do joelho, foi observado ganho de fora no grupo B e C nos joelhos acometidos e perda de fora no grupo A. Nos joelhos no acometidos, houve ganho de fora no grupo C, perda de fora no grupo B e manuteno do grupo A. Infere-se assim, que o ganho de fora para a musculatura flexora e extensora do joelho no deve estar relacionado a aplicao de gelo ou OC. A divergncia dos dados pode ser em decorrncia do mtodo de avaliao utilizado, durao de tratamento preconizado neste trabalho ou do protocolo de tratamento para ganho de fora que se manteve durante todo o perodo no havendo aumento de carga na realizao dos exerccios, contrariando os autores Kisner e Colby(26) que afirmam ser necessrio o aumento de carga progressiva para significativo ganho de fora. Acreditamos que novos estudos clnicos prospectivos sejam realizados para validao do mtodo de aferio de fora utilizando esfigmomanmetro e aplicao deste protocolo adaptando o tempo de tratamento e a carga utilizada. CONCLUSES 1. O protocolo mais adequado de tratamento para alivio da dor foi o que envolveu a aplicao de gelo e cinesioterapia. 2. O nvel de qualidade funcional melhorou nos trs grupos estudados. 3. O ganho de amplitude de movimento, flexibilidade e fora muscular no possui relao de melhora que envolva a aplicao de gelo e calor.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Greve JMA, Plapler PG, Seguchi HH, Pastore EH, Battistella LR. Tratamento fisitrico da dor na osteoartrose. Rev Hosp Clin Fac Med Univ So Paulo. 1992; 47:185-9. Mhlen CA. Osteoartrose: como diagnosticar e tratar. Rev Bras Med. 2000; 57(3):150-5. Camanho GL. Tratamento da osteartrose do joelho. Rev Bras Ortop. 2001; 36:135-40. Borg G. Escalas de Borg para a dor e o esforo percebido. So Paulo: Manole; 2000. Bastone AC. Impacto da atividade fsica no desempenho funcional do idoso institucionalizado [dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2000. Lequesne M, Mery C, Sanson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritr of the hip and knee.Validation-value in comparison eith other in comparison. Scand J Rheumatol. 1987; 65:85-9. Marques AP. Manual de goniometria. So Paulo: Manole; 1997. Mangine RE. Physical therapy of the knee. 2th ed. New York: Churchill Lingstone; 1995. Baker KB, Mcalindon T. Exercise for knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2000; 12: 456-63. Fransen M, McConnell S, Bell M. Therapeutic exercise for people with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review. J Rheumatol. 2002; 29:1737-45. Brandt KD. The importance of nonpharmacologic approaches in management of osteoarthritis. Am J Med. 1998; 105(1B): 39S 44S. Cipriano JS. Manual fotogrfico de testes ortopdicos e neurolgicos. 3 ed. So Paulo: Manole; 1999. Bischoff HA, Roos EM. Effectiveness and safety of strengthening, aerobic, and coordination exercises for patients with osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2003; 15:141-4. Yates DAH. The treatment of osteoarthorsis. Practitioner. 1972; 208:43-7. 15. Minor M. Exercise in the management of osteoarthritis of the knee and hip. Arthritis Care Res. 1994; 7:198-204. 16. Guirro R, Abib C, Mximo C. Os efeitos fisiolgicos da crioterapia: uma reviso. Rev Fisioter Univ So Paulo. 1999; 6:164-70. 17. Teixeira LF, Olney SJ. Avaliao clinica, radiolgica e estudo isocintico da fora muscular em pacientes idosos portadores de osteoartrite de joelho. Rev Fisioter Univ So Paulo. 1995; 2:56-64. 18. Jitpraphai C, Cheamvaraporn K. Conservative management of degenerative knee: an experience with 508 cases at ramathibodi hospital. J Med Assoc Thai. 1992; 75:35-8. 19. Lequesne M. Indices of severity and disease activity for ostearthritis. Semin Arthritis Rheum. 1991; 20(6Suppl 2):48-54. 20. Helewa A, Goldsmith CH, Smythe HA. The modified sphygmomanometer-an instrument to measure muscle strength: validation study. J Chronic Dis. 1981; 34:353-61. 21. O`Reilly SC, Jones A, Muir KR, Doherty M. Quadriceps weakness in knee ostearthritis: the effect on pain and disability. Ann Rheum Dis. 1998; 57:588-94. 22. Hassan BS, Mockett S, Doherty M. Static postural sway, proprioception, and maximal voluntary quadriceps contraction in patients with knee osteoarthritis and normal control subjects. Ann Rheum Dis. 2001; 60:612-8. 23. Wilson CH Jr, Mayer WP. Exercise and mobilization techniques in principles of physical medicine and rehabilitation in the muscles diseases. Orlando: Grune & Stratton; 1986. 24. Greve JMD, Plapler PG, Seguchi HH, Pastore EH, Battistella LR. Cinesioterapia na osteoartrose. Med Reabil. 1992; 31:5-9. 25. Booth FW. Physiologic and biochemical effects of immobilization on muscle. Clin Orthop Relat Res.1987; (219):15-20. 26. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3a. ed. So Paulo: Manole; 1998.

2. 3. 4. 5.

6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

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