Manual Aiepi

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MANUAL DE CAPACITACIN EN AIEPI
Atencin integrada a los nios y nias de 2 meses a 4 aos de edad
INTRODUCCIN
La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es considerada en la actualidad la principal intervencin disponible para mejorar las condiciones de salud de la infancia en los pases en desarrollo. Adems de representar un instrumento til para la deteccin precoz y tratamiento efectivo de las principales enfermedades que afectan la salud de las y los menores de 5 aos, contribuye a mejorar los conocimientos y las prcticas de las familias para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud. De esta forma, su aplicacin en los servicios de salud y en la comunidad puede producir un importante impacto en trminos de la reduccin del nmero de muertes en la infancia, en la disminucin del nmero y gravedad de enfermedades que afectan a este grupo de edad, y en las condiciones nutricionales y de desarrollo de los menores de 5 aos. En los pases en los que persisten an elevadas tasas de mortalidad en la niez, e incluso en aquellos en que las tasas de mortalidad es menor, AIEPI tambin puede brindar una gran contribucin. En primer lugar, garantiza una atencin adecuada y eficiente a los grupos de poblacin ms vulnerables, en los que las tasas de mortalidad se encuentran generalmente muy por encima del promedio nacional. En segundo lugar, mejora la calidad de la atencin, tanto en los servicios de salud como en el hogar, reduciendo el uso innecesario de tecnologas de diagnstico y tratamiento, mejorando la cobertura de las medidas de prevencin, y promoviendo mejores prcticas de cuidado y atencin en el hogar. Componentes del abordaje integrado La estrategia AIEPI incluye intervenciones tanto preventivas como curativas y de promocin de la salud, que llevan a mejorar las prcticas en las unidades operativas, en el sistema de salud y en los hogares. El eje de la estrategia es la atencin integrada de los problemas ms frecuentes en la infancia, focalizando en las causas ms comunes de mortalidad y de consulta en las unidades de salud. La estrategia incluye tres componentes principales: Mejoramiento de las habilidades del personal de salud para el manejo de casos, mediante la provisin de guas para la Atencin Integrada de las Enfermedades de la Infancia, adaptadas localmente y actividades para promover su aplicacin. Mejoramiento en la totalidad del sistema de salud, necesario para un efectivo manejo de las enfermedades y salud de la niez. Mejoramiento en las prcticas de cuidado de la salud entre las familias y comunidades.
Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otros niveles de atencin, permitir garantizar que el personal de salud, utilice la mejor calidad en la evaluacin, clasificacin, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectan la salud de las y los menores de cinco aos. De este modo, contribuir a reducir la mortalidad en la infancia y la niez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitar su agravamiento, as como reducir la ocurrencia de secuelas o complicaciones, mejorando las prcticas de tratamiento y atencin.
1. EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS

El proceso de AIEPI describe cmo atender a un nio o nia que asiste a una unidad de salud por una enfermedad, o para una visita de seguimiento programada con el fin de verificar el progreso de un tratamiento prescrito, realizar evaluacin del desarrollo, prevencin del maltrato, evaluacin de prcticas de lactancia y alimentacin, estado de inmunizacin o por cualquier otro motivo. Las pautas ofrecen instrucciones sobre la manera de evaluar sistemticamente a un nio o nia por signos generales de enfermedades comunes, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems del tratamiento, el proceso incorpora actividades bsicas para la prevencin de enfermedades. La atencin integrada depende de la deteccin de casos con el uso de signos clnicos simples, clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utiliza el nmero ms bajo posible de signos clnicos, basados en opinin clnica, resultados de investigaciones que logran un equilibrio cuidadoso entre la sensibilidad y la especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo segn clasificaciones orientadas a acciones en lugar de diagnstico exacto. Cubren las enfermedades ms probables representadas por cada clasificacin y parte de medicina basada en evidencias. El proceso de AIEPI puede ser utilizado por mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud que ven a lactantes y nios o nias enfermos desde el nacimiento hasta cinco aos de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado en un establecimiento de primer nivel como sera un subcentro de salud, un centro de salud o un consultorio ambulatorio de un hospital. Este manual le ensear a utilizar el proceso de AIEPI entrevistando a la madre o a la persona a cargo del nio o nia, reconocer con exactitud los signos clnicos, elegir los tratamientos apropiados y proporcionar consejera y atencin preventiva. El proceso de atencin integrada de casos de AIEPI incluye los siguientes elementos: Evaluar a un nio o nia detectando en primer lugar signos de peligro (o posible enfermedad grave en un neonato o en un lactante menor de 2 meses), mediante la formulacin de preguntas acerca de las condiciones comunes, los signos de peligro presentes, as como la verificacin de la nutricin y el estado de vacunacin. La evaluacin incluye examinar al nio o nia para comprobar la existencia de otros problemas de salud. Clasificar las enfermedades por medio de un sistema codificado por colores. Dado que muchos nios o nias tienen ms de una enfermedad, la cual se clasifica, dependiendo de si requiere: 1. Tratamiento y referencia urgente al hospital (rojo) 2. Tratamiento especfico y consejera (amarillo) 3. Consejera y tratamiento en la casa (verde). Despus de clasificar todas las condiciones, identificar tratamientos especficos, si un nio o nia requiere referencia urgente, administre el tratamiento esencial antes de transferirlo. Si necesita tratamiento en la casa, elabore un plan integrado de tratamiento y administre la primera dosis de los medicamentos la consulta. Si debe vacunarse, administre las vacunas.
Proporcionar instrucciones prcticas para el tratamiento, tales como ensear a la madre o la persona a cargo del nio o nia cmo administrar medicamentos orales, alimentar y administrar lquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en la casa. Solicite a la persona a cargo que regrese para el seguimiento en una fecha especfica y ensele cmo reconocer signos que indican que el nio o nia debe regresar de inmediato al establecimiento de salud. Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de prcticas de lactancia materna, y ofrecer consejera para resolver todo problema de alimentacin identificado. Luego aconsejar a la madre sobre su propia salud. Cuando se lleve nuevamente a un nio o nia a la consulta segn se solicit, proporcionar atencin de seguimiento y, si fuera necesario, para determinar si existen problemas nuevos. El proceso de AIEPI cubre la mayora de las enfermedades principales, aunque no todas, por las que se lleva a un nio o nia a una consulta. Un nio o nia que regresa con problemas crnicos o enfermedades menos comunes puede requerir atencin especial no descrita en este manual. Las normas no describen la atencin de traumatismos u otras emergencias agudas como consecuencia de accidentes o lesiones. El manejo de casos solo es eficaz en la medida en que las familias llevan a sus hijos o hijas enfermos a un profesional de salud capacitado para recibir atencin de manera oportuna e integral. Si una familia espera para traer a un nio o nia a un consultorio hasta que est sumamente enfermo, o concurren a un profesional de salud no capacitado, hay ms probabilidades de que muera por la enfermedad. Por consiguiente, ensear a las familias cundo buscar atencin para un nio o nia enfermo es una parte importante del proceso de manejo integrado de casos. El proceso de manejo de casos se presenta en dos series diferentes de Cuadros de Procedimientos: una para nios y nias de 0 a 2 meses de edad y otro para nios y nias de 2 meses a 4 aos de edad.
RESUMEN DEL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA
2. SELECCIONAR LOS MANEJO DE CASOS
CUADROS
APROPIADOS
PARA
EL
El manejo de casos de AIEPI se presenta en una serie de Cuadros de Procedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan informacin para realizarlos. La mayora de los establecimientos de salud tienen incluido en su registro diario y mensual de los nios o nias atendidos por AIEPI u otra razn como: una visita de control de crecimiento y desarrollo, vacunacin, o para el tratamiento de una lesin. Cuando los padres o cuidadores traen a un nio o nia, es necesario averiguar su edad para seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluacin. Nios y nias de 2 meses a 4 aos de edad son aque4llos que todava no han cumplido cinco aos. Por ejemplo, este grupo de edad incluye hasta un nio o nia que tiene 4 aos, 11 meses, 29 das de edad. El proceso de manejo de casos para los nios o nias enfermos de 2 meses a 4 aos de edad se presenta en los Cuadros de Procedimientos titulados:
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO O NIA: Verificar si hay signos generales de peligro Evaluar tos o dificultad respiratoria Diarrea Fiebre Problema de odo Desnutricin y anemia Evaluar el desarrollo Evaluar si es vctima de maltrato Valorar los antecedentes de vacunacin
IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO Y TRATAR AL NIO O NIA ACONSEJAR A LOS PADRES O CUIDADORES VISITA O ATENCIN DE SEGUIMIENTO
3.
USO DE LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS Y LOS FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOS
Los Cuadros de Procedimientos de AIEPI y los formularios de registro lo podrn guiar por los siguientes pasos: Evaluar al nio o nia Clasificar la enfermedad Identificar el tratamiento Tratar al nio o nia Aconsejar a los padres o cuidadores Proporcionar atencin de seguimiento
3.1
EVALUAR Y CLASIFICAR
Dentro de los Cuadros de Procedimientos la parte derecha en colores, describe cmo evaluar al nio o nia, clasificar las enfermedades y determinar los tratamientos. La columna en el margen izquierdo describe cmo registrar una historia y realizar un examen fsico. Usted observar los sntomas y los signos principales identificados durante el examen en la columna EVALUAR del formulario de registro de casos. La columna CLASIFICAR en el re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR enumera los signos clnicos de la enfermedad y sus clasificaciones. Clasificar significa tomar una decisin acerca de la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales del nio o nia, usted seleccionar una categora, o "clasificacin," correspondiente a la gravedad de las enfermedades. Luego escribir sus clasificaciones en la columna CLASIFICAR del formulario de registro de casos.
Evaluar, clasificar y registrar los datos
3.2
DETERMINAR EL TRATAMIENTO
La columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO del recuadro EVALUAR Y CLASIFICAR le ayuda a determinar rpidamente el tratamiento para las clasificaciones escritas en su formulario de registro de casos. Se recomiendan tratamientos apropiados para cada clasificacin. Cuando un nio o nia tiene ms de una clasificacin, deber observar ms de un cuadro para determinar los tratamientos apropiados. Los tratamientos identificados para cada clasificacin se describen en el reverso del formulario de registro de casos. Determinar tratamiento y registrar los datos
3.3
TRATAR AL NIO O NIA
Los cuadros titulados TRATAR AL NIO O NIA muestra cmo realizar los pasos del tratamiento identificados en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. TRATAR significa administrar tratamiento en el consultorio, prescribir medicamentos u otros tratamientos que se administrarn en la casa y tambin ensear a la madre o la persona a cargo del nio o nia cmo realizar los tratamientos.
3.4
ACONSEJAR A LOS PADRES O CUIDADORES
En todos los nios y nias de 2 meses a 4 aos, usted evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentacin identificados y les orientar sobre la alimentacin, estimulacin del desarrollo, promocin de la salud, los lquidos y cuando regresar para recibir atencin adicional. Escribir los resultados de la evaluacin de la alimentacin. Registrar la fecha ms prxima en la que deber regresar para seguimiento. Tambin aconsejar a la madre sobre su propia salud.
Aconsejar a la madre y registrar los datos
3.5
PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO
En una atencin de seguimiento usted puede determinar si el nio o nia est mejorando con el medicamento u otro tratamiento prescrito. La seccin PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO del cuadro TRATAR AL NIO O NIA describe los pasos para conducir cada tipo de visita de seguimiento Las enfermedades en esta seccin corresponden a la clasificacin anterior del nio o nia. Registrar en la historia clnica y formulario de AIEPI.
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ATENCIN INTEGRADA A LOS NIOS Y NIAS DE DOS MESES A CUATRO AOS DE EDAD
1. Evaluar y Clasificar al Nio o Nia
En los Cuadros de Procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO Y NIA DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD se describe la evaluacin y la clasificacin de tal manera que no se pasen por alto signos de enfermedades. Por lo tanto, el cuadro ayuda a identificar los tratamientos apropiados para cada clasificacin. De acuerdo con el cuadro, usted har preguntas a los padres o cuidadores sobre el problema del nio o nia y verificar si ste presenta signos generales de peligro. Luego formular preguntas sobre los cuatro signos principales: tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre y problemas del odo. Un nio o nia que presente uno o ms de los signos principales podra padecer una enfermedad grave. Ante un signo principal, formule ms preguntas con el fin de clasificar la enfermedad e identificar el tratamiento o los tratamientos apropiados. Verifique si el nio o nia padece malnutricin y anemia. Tambin verifique el estado de vacunacin, desarrollo e identifique si es vctima de maltrato, adems evale los dems problemas mencionados por los padres o cuidadores. Estas actividades se describirn en los captulos siguientes.
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1.1 Cuando se lleva a un nio o nia al servicio de salud?
Nota: En la mayora de los servicios de salud, cuando llegan los pacientes, el personal de la unidad de salud pregunta sobre el motivo de la visita del nio o nia y se encarga de obtener su peso y temperatura. Estos datos se anotan en la ficha del paciente, en la hoja de registro escrito o en una hoja de papel. Luego los padres o cuidadores con el nio o nia pasan a la consulta con el personal de salud.
SALUDE cortsmente a los padres o cuidadores y pregnteles acerca de la salud del nio o nia.
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OBSERVE si se registr la edad, el peso y la temperatura del nio o nia Fjese si se pes al nio o nia, se tom su temperatura y se registraron estos datos. En caso contrario, psele y tmele la temperatura ms tarde, cuando evale y clasifique los signos principales. No le desvista o perturbe ahora. PREGUNTE a los padres o cuidadores qu problemas tiene el nio o nia
Una razn importante para formular esta pregunta es establecer una buena comunicacin con los padres o cuidadores. Una buena comunicacin ayudar a convencerles que el nio o nia recibir la atencin debida. Ms adelante, cuando atienda al nio o nia, tendr que ensear y dar las recomendaciones sobre la manera de cuidarle en la casa cuando est enfermo. De modo que es importante establecer una buena comunicacin con los padres o cuidadores desde el comienzo de la consulta utilizando buenas tcnicas de comunicacin.
DETERMINE si se trata de una visita inicial o de seguimiento para este problema Si se trata de la primera visita del nio o nia por este episodio de enfermedad o problema, entonces se trata de una visita inicial. Si se vio al nio o nia con anterioridad por la misma enfermedad, se trata de una visita de seguimiento. El propsito de la visita de seguimiento es diferente al de la visita inicial. Durante una visita de seguimiento, el personal de salud determina si el tratamiento indicado en la visita inicial ha ayudado al nio o nia. Si no experimenta mejora o empeora, deber modificar el tratamiento o referirlo a un hospital. Para la atencin al nio o nia utilice el Formulario de de la historia clnica, escriba las respuestas y marque ( ) donde corresponda en el formulario.
Ejemplo
Al Centro de Salud de Cotocollao es llevada Ftima Prez por su madre, naci el 23 de abril de 2008, tiene 18 meses de edad, pesa 11.5 kg y tiene una temperatura de 37.5 oC. El personal de salud pregunta: Qu problema tiene la nia? La madre dice "Ftima ha presentado tos y dificultad para respirar desde hace 6 das". Esta es la visita inicial para esta enfermedad. Es el 10 de Octubre del 2009, a las 11h00.
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Seccin anterior del formulario: Atencin a nios y nias de 2 meses a 4 aos
1.2 Signos de peligro en general

En el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, de los Cuadros de Procedimientos, encontrar un recuadro titulado VERIFICAR SI HAY SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL. Formule las preguntas e intente identificar los signos clnicos descritos.
Un nio o nia con un signo de peligro en general presenta un problema grave, debe referirse URGENTEMENTE a un hospital o a una unidad de cuidados intensivos, ya que posiblemente necesita recibir tratamiento para salvarle la vida con antibiticos inyectables, oxgeno u otras medidas, que tal vez no se encuentren disponibles en un establecimiento de salud de primer nivel. Complete el resto de la evaluacin inmediatamente. Para determinar si hay signos de peligro en general, PREGUNTE: Puede el nio o nia beber o tomar el pecho?
Un nio o nia presenta el signo "no puede beber o tomar el pecho" si no consigue succionar o tragar cuando se le ofrece algo de beber o el pecho.
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Cuando le pregunte a los padres o cuidadores si el nio o nia puede beber, cercirese de que comprenda la pregunta. Si responde que no puede beber o tomar el pecho, pdale que le describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Si no est seguro de la respuesta de los padres o cuidadores, pdale que le ofrezca al nio o nia un sorbo de agua o leche materna. Obsrvele para ver si traga.
Vomita el nio o nia todo lo que ingiere? El nio o nia que no retiene nada de lo que ingiere, presenta el signo "vomita todo". En este caso no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de administracin oral. Un nio o nia que vomita varias veces, pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo de peligro en general. Formule esta pregunta con palabras que los padres o cuidadores entiendan. Dles tiempo para responder. Si no estn seguros de que el nio o nia vomita todo, aydelos a responder claramente. Por ejemplo, pregnteles sobre la frecuencia con que vomita. Pregnteles tambin si vomita cada vez que ingiere alimentos o lquidos. Si no est seguro de la respuesta, pdales que le ofrezca algo de tomar. Fjese si tiene el signo vomita todo.
Ha tenido el nio o nia convulsiones? Durante una convulsin el nio o nia presenta movimientos anormales e involuntarios del cuerpo y/o extremidades; tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que se pronuncien. Pregunte a los padres o cuidadores si tuvo convulsiones en esta enfermedad. Use palabras que entiendan. Por ejemplo, es posible que ella se refiera a las convulsiones como "ataques" o "espasmos". Verifique si el nio o nia est letrgico o inconsciente. Un nio o nia letrgico no est despierto y alerta, se encuentra adormecido y no muestra inters en lo que ocurre a su alrededor. A menudo el nio letrgico no mira a los padres o cuidadores ni lo mira a usted a la cara cuando le habla. Puede tener una mirada vaca, sin expresin y, aparentemente, no darse cuenta de lo que sucede a su alrededor. Es imposible despertar a un nio inconsciente. No responde si se le toca, mueve o habla. Pregnteles si el nio o nia parece extraordinariamente somnoliento o si no pueden despertarle. Fjese si el nio o nia se despierta cuando usted le habla, le toca para despertarle o si usted aplaude.
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Continuando con el formulario, coloque un visto ( ) en los signos generales de peligro que encuentre.
Ejemplo
Es el 4 de noviembre del 2009; Mara Elena Pozo, nacida el 14 de mayo del 2008, es llevada al Centro de Salud de Guaman tiene 18 meses de edad. Pesa 11,5 kg. Tiene una temperatura de 37,5 oC. El profesional de salud pregunt: "Qu problemas tiene esta nia?" La madre respondi: "Mara Elena ha estado tosiendo desde hace 6 das, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la consulta inicial por esta enfermedad. El personal de salud verific si Mara Elena presentaba signos de peligro en general. La madre dijo que Mara Elena puede beber. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El personal de salud pregunt: "Est Mara Elena excepcionalmente somnolienta?" La madre respondi: "S". El personal de salud le realiz un estmulo sonoro (hablar, aplaudir). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Mara Elena abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El personal de salud le habl a Mara Elena, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurra a su alrededor.
Encabezado de un formulario de registro con signos de peligro en general: Seccin anterior del formulario: ATENCIN A NIOS / NIAS DE 2 MESES A 9 AOS
Si el nio o nia presenta un signo de peligro en general, complete de inmediato la evaluacin y administre el tratamiento indicado y refirale al hospital sin demora.
Realizar el ejercicio 1 del Cuaderno de Ejercicios (pag 2)
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2.
Tos o Dificultad para Respirar
Las infecciones respiratorias pueden ocurrir en cualquier parte del aparato respiratorio, como nariz, garganta, laringe, trquea, bronquios o pulmones. Un nio o nia con tos o dificultad para respirar tal vez padezca neumona u otra infeccin respiratoria aguda. La neumona puede ser causada por bacterias o virus, pero en los pases en desarrollo suele originarse por bacterias, de las cuales las ms comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Estafilococos aureus y otros. Nota. Los nios o nias con neumona bacteriana pueden morir por hipoxia (muy poco oxgeno) o por septicemia (infeccin generalizada). En su mayora, los nios o nias con tos o dificultad para respirar solo padecen una
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infeccin leve. Por ejemplo, un nio o nia resfriado quiz tosa porque las secreciones nasales gotean por detrs de la garganta, o tal vez tenga una infeccin viral de los bronquios (bronquitis). Estos nios o nias no padecen enfermedades graves. No necesitan tratamiento con antibiticos y sus familias pueden tratarles en la casa. Usted necesita reconocer a los nios o nias muy enfermos con tos o dificultad para respirar que necesitan tratamiento con antibiticos y referencia urgente. Podr reconocer casi todos los casos de neumona si verifica estos signos clnicos: respiracin rpida, tiraje subcostal, estridor y sibilancias. Cuando los nios o nias contraen neumona, los pulmones se tornan rgidos. Una de las respuestas del cuerpo a la rigidez pulmonar y a la hipoxia es la respiracin rpida. Si la neumona se agrava, aumenta la rigidez de los pulmones y se produce tiraje subcostal, o inflamacin de la laringe, traquea o epiglotis, se puede escuchar estridor en reposo, lo cual indica neumona grave.
2.1
Cmo evaluar a un nio o nia con un signo principal?
Si un nio o nia tiene tos o dificultad para respirar, observe en los Cuadros de Procedimientos el recuadro del primer signo principal. Cada recuadro de signo principal contiene dos partes: una seccin de evaluacin en el extremo izquierdo y un recuadro de clasificacin codificado por colores en el extremo derecho. La seccin de evaluacin enumera preguntas y signos clnicos bajo los encabezados preguntar, observar, escuchar y/o determinar. Antes de ingresar a un recuadro de signo principal, pregunte si el nio o nia presenta el signo. Por ejemplo: "Tiene el nio o nia tos o dificultad para respirar?" Si la respuesta es negativa, deje este recuadro y siga hasta el siguiente recuadro de signo principal. Si la respuesta es afirmativa, formule las preguntas y verifique los signos clnicos en la seccin de evaluacin del recuadro. Luego siga a la derecha hasta el recuadro de clasificacin. En TODOS los casos de nios o nias enfermos, PREGUNTE: Tiene el nio o nia tos o dificultad para respirar? La dificultad para respirar comprende toda forma inusual de respirar. Los padres o cuidadores describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin del nio o nia es "rpida" o "ruidosa" o "entrecortada". Si la madre responde que el nio o nia SI tiene tos o dificultad para respirar, formule la prxima pregunta:
Cunto tiempo hace? Un nio o nia que ha padecido tos o dificultad para respirar durante ms de 30 das, tiene tos crnica y puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos
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ferina u otro problema. Cuente las respiraciones por minuto El personal de salud debe contar cuantas veces respira el nio o nia por minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El nio o nia debe estar quieto para observar y escuchar la respiracin. Si el nio o nia est asustado, lloroso o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. Explique a los padres o cuidadores que va a contar las respiraciones del nio o nia. Solictele que lo mantenga tranquilo. Si est dormido, no lo despierte. A fin de contar el nmero de respiraciones por minuto utilice un reloj con segundero o digital. Verifique si hay movimiento respiratorio en el pecho o el abdomen, generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun cuando el nio o nia est vestido. Si no encuentra este movimiento fcilmente, solicite a la madre que le levante la ropa. Si comienza a llorar, pida a la madre que le calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el nio o nia se estaba moviendo activamente y era difcil observar el pecho, o si estaba intranquilo o llorando), repita el recuento.
Nota: El nio o nia que tiene exactamente 12 meses de edad tiene respiracin rpida si se cuentan 40 respiraciones o ms por minuto . Antes de verificar los tres signos siguientes --tiraje subcostal, estridor y sibilancias-- observe al nio o nia para determinar cundo INSPIRA y cuando ESPIRA. Luego OBSERVE:
Si hay tiraje subcostal Si no le levant la ropa para contar las respiraciones, solicite a los padres o cuidadores que la levante en este momento. Observe si hay tiraje subcostal cuando el nio o nia inspira. Observe la
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parte inferior de la pared torcica. El nio o nia tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se hunde durante la inspiracin, debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiracin normal, toda la pared torcica (parte superior e inferior) y el abdomen se expanden cuando el nio o nia inspira. En casos de tiraje subcostal, la parte inferior de la pared torcica se hunde cuando el nio o nia inspira. Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el nio o nia est doblado a la altura de la cintura, es difcil observar el movimiento de la parte inferior de la pared torcica. Solicite a los padres o cuidadores que le cambie de posicin, de modo que quede acostado boca arriba en la falda de la madre. Si an no detecta el hundimiento de la parte inferior de la pared torcica cuando el nio o nia inspira, no hay tiraje subcostal. En caso de tiraje subcostal, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con el llanto o la alimentacin, el nio o nia no tiene tiraje subcostal. Si solo el tejido blando entre las costillas se hunde cuando el nio o nia inspira (denominado retraccin intercostal), el nio o nia no tiene tiraje subcostal. En esta evaluacin, el tiraje subcostal es la retraccin de la parte inferior de la pared torcica.
Observe y escuche para detectar estridor El estridor es un ruido spero que produce el nio o nia cuando inspira. El estridor se produce cuando hay inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis. Estas condiciones generalmente se denominan crup. sta inflamacin interfiere con el ingreso de aire a los pulmones y es potencialmente mortal cuando obstruye las vas respiratorias. El estridor cuando est en reposo indica una afeccin grave. Para escuchar si hay estridor: coloque el odo cerca de la boca del nio. Se puede confundir con un sonido de gorgoteo si la nariz est congestionada; lmpiele la nariz y escuche nuevamente. Si se manifiesta el estridor solo cuando llora o esta molesto, la condicin del nio o nia no es muy grave. Asegrese de observar y escuchar la existencia de estridor EN REPOSO. Quiz oiga un silbido cuando el nio o nia espira o exhala; no es estridor. Observe y escuche si hay sibilancias Las sibilancias parecen un sonido musical cuando el nio o nia exhala y se produce cuando hay una constriccin de los bronquios por causas alrgicas o infecciosas, lo que dificulta la salida del aire de los pulmones, puede estar presente en un nio o nia con neumona o con un cuadro asmtico, en este
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ultimo caso puede confundirse con neumona ya que la constriccin de los bronquios puede producir dificultad respiratoria. Para observar y escuchar las sibilancias, observe cuando el nio o nia exhala, luego escuche si hay sibilancias, coloque su odo cerca de la boca del nio o nia. Lmpiele la nariz si est tapada y escuche cuando el nio o nia est tranquilo.
2.2
Cmo clasificar tos o dificultad para respirar?
Hay tres maneras posibles de clasificar a un nio o nia con tos o dificultad respiratoria, a saber: NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONA Y NO TIENE NEUMONA: RESFRIADO, GRIPE o BRONQUITIS. Para clasificar la tos o la dificultad para respirar: 1. Observe los signos en la hilera roja (o superior). Tiene el nio o nia un signo de peligro en general? Tiene tiraje subcostal o estridor en estado de reposo? Si presenta un signo de peligro en general o cualquier otro signo enumerado en la hilera rosada, elija la clasificacin grave: NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE. Ejemplo 1 Cuadro de clasificacin para tos o dificultad respiratoria
2. Si el nio o nia no tiene la clasificacin grave, observe la hilera amarilla (o
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segunda). Tiene el nio o nia respiracin rpida? Si tiene respiracin rpida con o sin sibilancias, un signo en la hilera amarilla, y no tiene clasificacin grave, elija la clasificacin en la hilera amarilla: NEUMONA. 3. Si el nio o nia no presenta ninguno de los signos de las hileras rosada o amarilla, observe la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificacin NO TIENE NEUMONA: RESFRIADO, GRIPE O BRONQUITIS. Las clasificaciones para tos o dificultad para respirar pueden describirse del siguiente modo:
NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE (color rojo)

Un nio o nia con tos o dificultad para respirar y con alguno de los signos siguientes: un signo de peligro en general, tiraje subcostal o estridor en estado de reposo, se clasifica como NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE. Un nio o nia con tiraje subcostal presenta un riesgo mayor de muerte por neumona que el nio o nia con respiracin rpida sin tiraje subcostal. Si est cansado y el esfuerzo que necesita realizar para expandir los pulmones rgidos es demasiado grande, la respiracin se vuelve ms lenta. Por lo tanto, un nio o nia con tiraje subcostal tal vez no tenga la respiracin rpida y el tiraje subcostal puede ser el nico signo de neumona grave que presentar. Un nio o nia clasificada como NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE est muy enfermo. Necesita referencia urgente a un hospital para la administracin de tratamientos como oxgeno, broncodilatador o antibiticos inyectables. Antes de que el nio o nia deje el servicio de salud, administre la primera dosis de un antibitico apropiado. El antibitico contribuye a evitar el empeoramiento de la neumona grave y tambin ayuda en el tratamiento de otras infecciones bacterianas graves, como septicemia o meningitis. En caso de que presente sibilancias, dle la primera dosis de un broncodilatador de accin rpida que le ayudar a respirar mejor.
NEUMONA (color amarillo)
Un nio o nia con tos o dificultad para respirar que presenta respiracin rpida con o sin sibilancias y ningn signo de peligro en general, (tiraje subcostal o estridor en estado de reposo) se clasifica como NEUMONA. Si presenta sibilancias, trate las mismas con un broncodilatador de accin rpida. Reevalu en 30 minutos. Si en esta reevaluacin ya no presenta respiracin rpida, clasifique al nio o nia como NO TIENE NEUMONA: RESFRIADO, GRIPE O BRONQUITIS. Si persiste la respiracin rpida, trtelo con el antibitico y broncodilatador apropiado. Un nio o nia con NEUMONA requiere tratamiento con un antibitico apropiado. En el captulo Tratar se explica como identificar y administrar un antibitico
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apropiado y como ensear a los padres o cuidadores a administrar tratamientos en el hogar.

NO TIENE NEUMONA: RESFRIADO, GRIPE O BRONQUITIS (color verde)
Un nio o nia con tos o dificultad para respirar que no presenta ningn signo de peligro en general, tiraje subcostal, estridor en estado de reposo ni respiracin rpida se clasifica como NO TIENE NEUMONA: RESFRIADO, GRIPE O BRONQUITIS. Un nio o nia que NO TIENE NEUMONA: RESFRIADO, GRIPE O BRONQUITIS no necesita antibiticos. Los antibiticos no aliviarn los signos; ni servir para prevenir que el resfriado se convierta en neumona. En cambio, aconseje a los padres o cuidadores sobre cmo suministrar buena atencin en el hogar. En la evaluacin y la clasificacin de tos o dificultad para respirar, trace un ( ) en los signos encontrados en el formulario de registro de casos.
Ejemplo
Ariel Morillo de 18 meses de edad acudi al Subcentro de Salud de Carceln el 12 de Julio del 2009. Naci el 14 de enero del 2008. Pesa 11,5 kg. Tiene una temperatura de 37,5 oC. El personal de salud pregunt: "Qu problemas tiene este nio?" La madre respondi: "Ariel ha estado tosiendo desde hace 6 das, y tiene dificultad para respirar". Esta es la consulta inicial por esta enfermedad. El personal de salud verific si Ariel presentaba signos de peligro en general. La madre dijo que Ariel puede beber. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El personal de salud pregunt: "Est Ariel somnoliento?" La madre respondi: "S". El personal de salud efectu un estmulo sonoro (aplauso). Le pidi a la madre que moviera al nio. Ariel abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El personal de salud le habl a Ariel, pero l no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurra a su alrededor. El personal de salud le pidi a la madre que levantara la camisa de Ariel. Luego cont el nmero de respiraciones por minuto, las cuales fueron 41. El personal de salud no observ signos de tiraje subcostal, estridor en reposo ni sibilancias.
Seccin anterior del formulario:
ATENCION A NIOS / NIAS DE 2 MESES A 9 AOS
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Realizar el ejercicio 2 del Cuaderno de Ejercicios (pag 5) Realizar el ejercicio 3 con video, del Cuaderno de Ejercicios (pag 6)
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3. Diarrea
En la diarrea el contenido de agua en heces es ms elevado que el nivel normal. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y, generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio o nia. La definicin de diarrea incluye tres o ms deposiciones sueltas o lquidas en un perodo de veinticuatro horas. Cules son los tipos de diarrea en el nio o nia de 2 meses a 4 aos? En la mayora de los casos, las deposiciones que causan deshidratacin son sueltas o lquidas. El clera es un ejemplo de diarrea lquida pero solo una baja proporcin de las diarreas lquidas se deben al clera. Si un episodio de diarrea dura menos de 14 das, se trata de diarrea aguda. La diarrea
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lquida aguda provoca deshidratacin y contribuye a la malnutricin. Generalmente, la muerte de un nio o nia con diarrea aguda se debe a deshidratacin. Si la diarrea persiste durante 14 das o ms, se denomina diarrea persistente. Aproximadamente 20% de los episodios de diarrea son persistentes. Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios o nias con diarrea. La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina disentera. En la mayora de pases, la causa ms comn de la disentera es la bacteria Shigella. Un nio o nia puede padecer diarrea y disentera.
3.1
Cmo evaluar a un nio o nia con diarrea?
En TODOS los nios o nias, PREGUNTE: Tiene el nio o nia diarrea? Refirase a la diarrea con palabras que los padres o cuidadores entiendan. Si responden que el nio o nia NO tiene diarrea, pregntele sobre el prximo signo principal, fiebre. No necesita seguir evaluando respecto de otros signos relacionados con la diarrea. Si responden que el nio o nia S tiene diarrea, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo por el que haba acudido al servicio de salud, registre la respuesta. Luego evale para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea persistente y/o disentera. Cunto tiempo hace? La diarrea con una duracin de 14 das o ms es diarrea persistente. Dele tiempo para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite recordar el nmero exacto de das. Hay sangre en las heces? Pregnteles si han visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de diarrea. A continuacin, verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nia comienza a deshidratarse, se muestra inquieto e irritable. deshidratacin persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el pierde lquidos, los ojos pueden verse o estar hundidos. Si se pellizca vuelve a su posicin inicial lenta o muy lentamente. nio o Si la cuerpo la piel
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Luego, observe: El estado general del nio o nia Cuando verific la presencia de signos de peligro en general, observ si el nio o nia se encontraba letrgico o inconsciente. Si est letrgico o inconsciente, presenta un signo de peligro en general. Recuerde utilizar este signo de peligro en general para clasificar la diarrea. Un nio o nia presenta el signo inquieto e irritable si todo el tiempo se comporta de esta manera o cada vez que le tocan o mueven. Muchos nios o nias pueden estar molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolarlos y calmarlos, lo cual significa que no tienen el signo "inquieto e irritable". Si los ojos estn hundidos Los ojos de un nio o nia deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted considera que los ojos estn hundidos. Luego pregnteles a los padres o cuidadores si piensan que los ojos del nio o nia se ven diferentes. Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos. Nota: En un nio o nia severamente desnutrido, visiblemente emaciado (es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si no padece deshidratacin. A pesar de que el signo de los ojos hundidos es menos confiable en un nio o nia visiblemente emaciado, aun debe utilizar el signo para clasificar la deshidratacin.
Ofrezca lquido al nio o nia

Ofrezca agua en una taza o cuchara. Observe como bebe. No puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Bebe mal si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Solo puede tragar cuando se le pone el lquido en la boca. Bebe vidamente, con sed si es evidente que desea beber. Observe si el nio o nia intenta alcanzar la taza o la cuchara cuando se le ofrece lquidos. Cuando se le retira el agua, observe si se enoja porque quiere beber ms. Si el nio o nia toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta el signo "bebe vidamente, con sed.
Pellizque la piel del abdomen

Solicteles que coloquen al nio o nia en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pdales que le coloque sobre su regazo, acostado boca arriba.
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Localice la regin del abdomen del entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice; no emplee la punta de los dedos porque causar olor. Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pellizque la piel durante un segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar: 3. muy lentamente (en ms de 2 segundos) 4. lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) 5. inmediatamente En un nio o nia con marasmo (desnutricin grave), la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un nio o nia con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente an si est deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para clasificar la deshidratacin. Realizar el ejercicio 4 del Cuaderno de Ejercicios
3.2
Cmo clasificar la diarrea?
Algunos cuadros de signos principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen ms de un cuadro de clasificacin. Por ejemplo, si un nio o nia presenta el signo principal de diarrea, puede clasificarse como diarrea con o sin deshidratacin, diarrea persistente y disentera. Al clasificar la diarrea, los nios o nias: o o o Si presentan signos de deshidratacin, se clasifican como diarrea con deshidratacin. Si han padecido diarrea durante 14 das o ms, clasifique como diarrea persistente. Si tienen sangre en las heces, clasifique como disentera.
3.2.1 Clasificar la deshidratacin La deshidratacin en un nio o nia, con diarrea puede clasificarse de tres maneras posibles: DESHIDRATACIN GRAVE o CON SHOCK, DESHIDRATACIN y NO TIENE DESHIDRATACIN
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Cuadro de clasificacin para la deshidratacin
DESHIDRATACIN GRAVE (color rojo)

Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio o nia presenta dos o ms de los siguientes signos: estado letrgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal, tiene los ojos hundidos, el pliegue cutneo vuelve a su lugar muy lentamente. Todo nio o nia con deshidratacin necesita lquidos adicionales. Uno con DESHIDRATACIN GRAVE necesita lquidos rpidamente, por lo tanto administre tratamiento con lquidos por va intravenosa usando Plan C.
DESHIDRATACIN (color amarillo)

Si el nio o nia no presenta signos de DESHIDRATACIN GRAVE, observe la hilera siguiente. Tiene signos de DESHIDRATACIN? Clasifique como DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los siguientes signos: inquieto o irritable; bebe vidamente con sed; ojos hundidos; pliegue cutneo retorna a su
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lugar lentamente cuando se pellizca. Si un nio o nia presenta un signo que se menciona en la hilera rosada (seccin superior) y un signo incluido en la hilera amarilla (seccin central), clasifquelo en la hilera amarilla (DESHIDRATACIN). Un nio o nia que presenta DESHIDRATACIN necesita lquido y alimentos. Administre suero oral (SRO). Adems de suero oral, el nio o nia con DESHIDRATACIN necesita alimentos. Los lactantes no deben interrumpir su lactancia y los dems nios o nias deben recibir la leche habitual o algn alimento nutritivo al cabo de 4 horas de tratamiento con suero oral. El tratamiento se describe en el recuadro "Plan B: Tratar la deshidratacin con suero oral".
NO TIENE DESHIDRATACIN (color verde)

Un nio o nia que no presenta dos o ms signos de la hilera rosada o de la hilera amarilla se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN. Este nio o nia necesita lquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratacin. Las tres reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar lquidos adicionales, 2) Continuar la alimentacin y 3) Regresar urgentemente si el nio muestra signos de peligro en general o si tiene sangre en las heces o si le falta agua en el cuerpo. El tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" describe qu lquidos se ensear a usar a la madre y en qu cantidad. Un nio o nia que NO TIENE DESHIDRATACIN tambin necesita alimentos. Realizar el ejercicio 5 del Cuaderno de Ejercicios 3.2.2 Clasificar la diarrea persistente Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio o nia con diarrea persistente si la duracin ha sido de 14 das o ms. La diarrea persistente puede clasificarse de dos maneras: DIARREA PERSISTENTE GRAVE y DIARREA PERSISTENTE. Cuadro de clasificacin para diarrea persistente
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DIARREA PERSISTENTE GRAVE (color rosado)

Clasifique la enfermedad del nio o nia como DIARREA PERSISTENTE GRAVE si ha padecido diarrea durante 14 das o ms y tambin tiene deshidratacin o deshidratacin grave. Los nios o nias que se clasifican con DIARREA PERSISTENTE GRAVE deben referirse a un hospital porque necesitan atencin especial para ayudar a prevenir la prdida de lquido. Tal vez sea necesario tambin un cambio en el rgimen alimentario y anlisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea. Trate la deshidratacin antes de referirlo al hospital, a menos que tenga otra clasificacin grave. La administracin de tratamiento para la deshidratacin en nios o nias con otra enfermedad grave puede ser difcil, por lo cual deben recibir tratamiento en un hospital.
DIARREA PERSISTENTE (color amarillo)

Un nio o nia que ha padecido diarrea durante 14 das o ms y que no tiene signos de deshidratacin se clasifica como DIARREA PERSISTENTE. El tratamiento ms importante para la diarrea persistente es la alimentacin especial. 3.2.3 Clasificar la disentera Hay solo una clasificacin para la disentera: DISENTERA Cuadro de clasificacin para disentera
DISENTERA (color amarillo) Clasifique a un nio o nia con diarrea y sangre en las heces como DISENTERA. Un nio o nia con disentera debe recibir un antibitico recomendado en su rea para Shigella. Hay que prevenir la deshidratacin con plan A y tratamiento para la deshidratacin con plan B. Usted puede suponer que la Shigella ocasion la disentera porque: Shigella ocasiona cerca de 60% de los casos de disentera que llegan a
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los servicios de salud. Shigella ocasiona casi todos los casos de disentera que ponen en peligro la vida. A fin de identificar la causa real de la disentera se requiere un cultivo de heces, para el cual puede tomar al menos 2 das para obtener resultados efectivos en el laboratorio. En la evaluacin y la clasificacin de diarrea, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en el formulario de registro de casos. EJEMPLO
Rosa Almeida tiene 18 meses de edad. Acude el 23 de Noviembre del 2009 al Centro de Salud de Cayambe. Pesa 11,5 kg. Tiene una temperatura de 37.5 o C. El personal de salud pregunt: "Qu problemas tiene esta nia?" La madre respondi: "Rosa ha estado tosiendo desde hace 6 das, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la consulta inicial por esta enfermedad. El personal de salud verific si Rosa presentaba signos de peligro en general. La madre dijo que Rosa no puede beber. No ha vomitado. No ha presentado convulsiones durante esta enfermedad. El personal de salud pregunt: "Est Rosa somnolienta?" La madre respondi: "S". El personal de salud realiz estmulo tctil o sonoro (aplaudi). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Rosa abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El personal de salud le habl a Rosa, pero ella no le mir a la cara... fij la vista en blanco y aparentemente no se estaba dando cuenta de lo que ocurra a su alrededor. El personal de salud le pidi a la madre que levantara la blusa de Rosa. Luego cont el nmero de respiraciones por minuto, las cuales fueron 41. El personal de salud no observ signos de tiraje subcostal, ni estridor, ni sibilancias. El personal de salud pregunt: "Tiene la nia diarrea"? La madre respondi: "S, hace ya 3 das, no haba sangre en las heces. Los ojos de Rosa parecan hundidos. El personal de salud pregunt: "nota alguna diferencia en los ojos de Rosa?". La madre respondi: "S". El personal de salud dio a la madre agua potable en una taza y le pidi que se la ofreciera a Rosa pero la nia no bebi. Cuando le pellizc la piel del abdomen sta regres lentamente a su posicin inicial.
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ATENCION A NIOS Y NIAS DE 2 MESES A 9 AOS
Encabezado del formulario de registro con el signo principal: diarrea:
Realizar el ejercicio 5 y 6 del Cuaderno de Ejercicios (pag 8-11) Realizar el ejercicio 4 y 7 con video del Cuaderno de Ejercicios (pag 8 y 14)
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4. Fiebre
Un nio o nia con fiebre puede tener malaria, dengue u otra enfermedad grave, de lo contrario tal vez tenga tos, resfriado simple u otra infeccin viral.
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Malaria
La malaria es causada por parsitos en la sangre denominados "plasmodios" que se transmiten a travs de la picadura de mosquitos anfeles. Hay cuatro especies de plasmodios que pueden causar malaria, pero la ms peligrosa es Plasmodium falciparum que determina casos de malaria grave . En nuestro pas lo mas comn es la malaria por Plasmodium vivax. El signo principal de la malaria es la fiebre, la cual puede estar presente todo el tiempo o desaparecer y reincidir a intervalos regulares. Otros signos de malaria por falciparum incluyen escalofros, transpiracin y vmitos. Un nio o nia con malaria tal vez padezca anemia crnica (sin fiebre) como nico signo de la enfermedad. Los signos de la malaria pueden confundirse con los signos de otras enfermedades. Por ejemplo, un nio o nia puede tener malaria y toser con respiracin rpida, lo cual es un signo de neumona, por lo que necesita tratamiento para la malaria por falciparum y para la neumona. En las zonas con transmisin muy alta de la malaria, sta es una causa importante de muerte en los nios o nias. En un lapso de 24 horas despus de la aparicin de la fiebre, un caso de malaria sin complicaciones puede convertirse en malaria grave. Esta afeccin tiene complicaciones como malaria cerebral o anemia grave y puede ocasionar la muerte si el nio o nia no recibe tratamiento de urgencia. Dengue El dengue es causado por la picadura del Aedes aegypti, puede presentarse como fiebre indiferenciada, fiebre del dengue hemorrgico, choque y dengue visceral. La fiebre es la manifestacin ms comn de la enfermedad, se presenta intensa y repentina, puede acompaarse de con cefalea frecuentemente, dolor muscular y articular, nusea, vmito, erupcin cutnea, manifestaciones hemorrgicas, prurito, alteraciones del gusto, depresin luego de la fase aguda de la enfermedad. El dengue visceral tiene alta mortalidad aun sin progresar a dengue hemorrgico por meningitis, encefalopata, insuficiencia heptica, hepatitis fulminante, miocarditis, hemorragias gastrointestinales graves. El dengue hemorrgico puede presentarse en diferentes grados de severidad 1. Grado 1. Fiebre, plaquetas < 100000 por ml, o manifestacin de sangrado, prueba de torniquete positiva. Grado 2. Sndrome de Escape : Lquido libre en serosas, albmina menos a 3,5g; hemoconcentracin > 20% del real, hemorragia espontnea a travs de piel, mucosas u otros sitios.
2.
3. Grado 3. Falla circulatoria, pulso dbil, piel fra y hmeda, baja de la tensin arterial media y estado mental alterado.
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4. Grado 4. Choque profundo con pulso y presin arterial no detectable 4.1. Cmo evaluar a un nio o nia con fiebre? El recuadro de evaluacin para la fiebre consta de dos partes. En la parte superior, se describe como evaluar al nio o nia para identificar signos de enfermedad febril muy grave, enfermedad febril, malaria y dengue. Pregunte sobre la fiebre (o determnela) en todos los casos de nios o nias enfermos. Pregunte: Tiene el nio o nia fiebre? Verifique si el nio o nia tiene antecedentes de fiebre, el cuerpo caliente o una temperatura axilar de 37,5 C o ms. El nio o nia tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Para referirse a la "fiebre" utilice palabras que los padres o cuidadores comprendan. Cercirese que entienden qu es la fiebre. Por ejemplo, pregunte si el cuerpo del nio o nia estaba caliente o tiene calentura. Determine si se siente caliente al tacto (palpe con el dorso de la mano el abdomen o axilas del nio o nia). Verifique si se tom su temperatura en el da y si se registr. Si su temperatura axilar es de 37,5C o ms, tiene fiebre. Si no se ha tomado la temperatura y usted tiene un termmetro, tmela. Si el nio o nia no tiene fiebre (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente al tacto ni temperatura axilar de 37,5C o ms), pregunte sobre el prximo signo principal: problemas del odo. En este caso, no es necesario evaluarlo por signos relacionados con la fiebre. En el caso de que el nio o nia si tuviera fiebre, evale otros signos relacionados a la misma.
Determine el grado de riesgo de malaria y dengue

A fin de clasificar y tratar nios o nias con fiebre, usted debe conocer el riesgo de malaria y dengue en su zona. Existe riesgo de malaria o dengue alto en zonas donde ms del 5% de los casos de nios o nias con fiebre se deben a la malaria, o si han reportado brotes de dengue en gran magnitud. Existe riesgo de malaria o dengue bajo en zonas donde menos del 5% de los casos de nios o nias con fiebre se deben a la malaria, o si han reportado brotes espordicos de dengue. No existe riesgo de malaria o dengue en zonas donde no hay
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transmisin. El riesgo de malaria y dengue vara con las estaciones. Las condiciones para la reproduccin de los mosquitos son limitadas o inexistentes durante la estacin seca, en consecuencia, el riesgo de malaria y dengue suele ser bajo. Las zonas donde se registra malaria y dengue, pero solo raramente, tambin se consideran como de bajo riesgo para estas afecciones. Determine el riesgo de malaria o dengue en su rea. Si el riesgo cambia de acuerdo con la estacin, establezca con certeza los perodos de alto y bajo riesgo. Si un nio o nia reside en una zona de bajo riesgo o sin riesgo de malaria o dengue, tal vez necesite formular una pregunta adicional: Ha viajado el nio o nia a una zona de alto riesgo de malaria o dengue en los dos ltimos meses? En caso afirmativo, debe evaluarlo como si viviera en la zona a la cual viaj. Determine si el riesgo de malaria o dengue es alto, bajo o no existe. Utilizar esta informacin posteriormente cuando clasifique la fiebre del nio o nia. Pregunte: Cunto tiempo hace que tiene fiebre? Si son ms de siete das, pregunte: ha tenido fiebre todos los das? En la mayora de los casos, la fiebre por enfermedades virales desaparece en pocos das. Cuando la fiebre persiste todos los das durante ms de siete das puede indicar que el nio o nia padece una enfermedad ms grave, como fiebre tifoidea , absceso o infeccin de vas urinarias. Luego, OBSERVE
Observe o palpe: para determinar si tiene rigidez de nuca

Un nio o nia con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y requiere tratamiento urgente con antibiticos inyectables y referencia a un hospital. Mientras conversa con los padres o cuidadores durante la evaluacin, observe si el nio o nia mueve y dobla su cuello fcilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve y dobla el cuello, no tiene rigidez de nuca. Si an no le ha observado doblar el cuello, pdales que le ayuden a acostar al nio o nia boca arriba. Sostngale con delicadeza la espalda y los hombros con una mano, con la otra mano, sostngale la cabeza y luego inclnesela cuidadosamente hacia adelante en direccin al pecho. Si el cuello se dobla fcilmente, no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rgido y se resiste a doblarse, s tiene rigidez de nuca. Generalmente un nio o nia con rigidez de nuca llorar cuando trate de inclinarle la cabeza hacia adelante.
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Sangrados (petequias, equimosis, epistaxis, hematemesis, melenas, sangrado genital, gingivorragia o hematuria). El sangrado se presenta luego de que los nios o nias han padecido del dengue clsico y el inicio de manifestaciones hemorrgicas se produce por la baja de plaquetas (menos de 100.000 por ml.), existiendo una evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar con extravasacin del plasma. Si est inquieto e irritable Un nio o nia tiene el signo de intranquilo e irritable si est en ese estado todo el tiempo o cada vez que le tocan o mueven. Si un lactante o un nio o nia est tranquilo cuando est tomando el seno pero vuelve a estar intranquilo e irritable cuando deja de mamar, presenta el signo "intranquilo e irritable". Muchos nios o nias se molestan por el solo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo general es posible consolar y calmarlos, en cuyo caso no presentan el signo "intranquilo e irritable". Dolor abdominal y/o distensin abdominal Los dos signos son indicativos de la presencia de irritacin abdominal por microsangrados. Desde el momento que los nios o nias pueden comunicarse es significativo investigar el dolor abdominal y distensin, no as en los ms pequeos en los cuales es importante verificar si existe o no distensin abdominal. 4.2. Cmo clasificar a un nio o nia con fiebre? El grfico EVALUAR y CLASIFICAR incluye ms de un cuadro para clasificar la fiebre. Uno se emplea para clasificar la fiebre cuando el riesgo de malaria es alto, los otros
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se utilizan para clasifica r la fiebre cuando el riesgo de malaria es bajo o no existe. Para clasificar la fiebre, debe saber si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe y un tercero para clasificar el dengue. Tambin debe determinar si el nio o nia ha viajado fuera de la zona en los ltimos dos meses para la malaria y en los ltimos 15 das para el dengue. Luego seleccione el cuadro apropiado de clasificacin. Si el nio o nia presenta signos de fiebre y signos de malaria o dengue, clasifquele por la fiebre y la malaria o dengue. Si el nio o nia tiene fiebre pero no muestra signos de malaria o dengue, clasifquele como fiebre, puede ser signo de otra enfermedad. 4.2.1. Alto riesgo de malaria Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre cuando el riesgo de malaria es alto: ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O MALARIA GRAVE y MALARIA.
Cuadro de clasificacin para alto riesgo de malaria

SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO
Nota: Estas temperaturas se basan en la temperatura axilar.
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O MALARIA GRAVE (color rojo)

Si un nio o nia con fiebre presenta algn signo de peligro en general o rigidez de nuca, clasifquelo como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O MALARIA GRAVE. Un nio o nia con fiebre y algn signo de peligro en
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general o rigidez de nuca puede padecer meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es posible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un nio/nia cuyo estado se clasific como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O MALARIA GRAVE necesita tratamiento de urgencia y referencia al hospital. Antes de la referencia urgente, usted le administrar varios tratamientos para las enfermedades graves que padezca.
MALARIA (color amarillo)

Si el nio o nia no presenta ningn signo de peligro en general ni rigidez de nuca, observe la hilera amarilla. Dado que el nio o nia tiene fiebre (por antecedentes, se siente caliente al tacto o temperatura de 37,5C o ms) en una zona de alto riesgo de malaria, clasifquelo como MALARIA. Cuando el riesgo de malaria es alto, tambin hay gran probabilidad de que la fiebre sea causada por la malaria. La mayora de las infecciones virales duran menos de una semana. Una fiebre que persiste todos los das durante ms de siete das puede ser un signo de fiebre tifoidea, absceso, infeccin de vas urinarias u otra enfermedad grave. Si la fiebre ha persistido todos los das durante ms de siete das, refiralo para que reciba evaluacin adicional. Trate a un nio o nia clasificado bajo MALARIA con un antimalrico oral. Si tambin tiene tos y respiracin rpida, tal vez padezca malaria y/o neumona. Se necesitan pruebas de laboratorio para determinar si ha contrado malaria.
4.2.2. Bajo riesgo de malaria Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre en una zona con bajo riesgo de malaria: ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE y FIEBRE. En algunas zonas de bajo riesgo para la malaria, tal vez haya familias que han viajado a zonas de alto riesgo para la malaria. Si los padres o cuidadores le dicen que el nio o nia ha viajado a una zona donde usted sabe que existe un alto riesgo de malaria, emplee el cuadro de clasificacin para alto riesgo de malaria.
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Cuadro de clasificacin para la fiebre en zona con bajo riesgo de malaria

El ejemplo muestra los cuadros de clasificar y tratar para la fiebre en zona con bajo riesgo e malaria.
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)

Si el nio o nia en estado febril presenta algn signo de peligro en general o rigidez de nuca, clasifquelo como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.
FIEBRE (color amarillo)

Cuando el riesgo de malaria es bajo, un nio o nia con fiebre y no presenta otra causa de fiebre se clasifica como FIEBRE. Son escasas las probabilidades de que la fiebre de un nio o nia se deba a malaria. La posibilidad de malaria es incluso menor si tiene signos de otra infeccin que puede causar fiebre. Por ejemplo, la fiebre puede deberse a un resfriado comn u otra causa obvia como celulitis, absceso o infeccin del odo. Sin embargo, cuando no hay signos de otra infeccin, clasifique como FIEBRE e investigue la posibilidad de otra enfermedad que cursa con fiebre. Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de siete das, refiralo a un hospital para evaluacin. 4.2.3. Clasificacin del Dengue En zonas de alto o bajo riesgo de dengue hay dos clasificaciones posibles para la fiebre en zonas de riesgo de dengue: DENGUE GRAVE y SOSPECHA DE DENGUE CLSICO.
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Cuadro de clasificacin para la fiebre en zona de riesgo de dengue

DENGUE GRAVE (color rojo) Si el nio o nia en estado febril que proviene o ha estado en zona de alto o bajo riesgo para dengue en los ltimos 15 das y presenta algn signo de peligro en general acompaado de al menos dos de los siguientes: manifestaciones de sangrado (petequias, equimosis, hematuria, sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis, sangrado genital), prueba del torniquete positiva o dolor y/o distensin abdominal clasifquelo como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE o DENGUE GRAVE.
SOSPECHA DE DENGUE CLSICO (color amarillo)

Si el nio o nia en estado febril, proviene o ha estado en zona de alto o bajo riesgo para dengue en los ltimos 15 das, clasifquelo como SOSPECHA DE DENGUE CLSICO. Se debe realizar la prueba del torniquete que consiste en: - Inflar el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos - Prueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada2 (6,25 cm2)
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EJEMPLO
Judy Garca, nacida el 11 de Febrero del 2008, tiene 18 meses de edad. Acude al Sub-centro de salud del Roco, el da 16 de Agosto del 2009. Pesa 11,5 kg. Tiene una temperatura de 37,5 oC. El personal de salud pregunt: "Qu problemas tiene esta nia?" La madre respondi: "Judy ha estado tosiendo desde hace 6 das, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la consulta inicial por esta enfermedad. El personal de salud verific si Judy presentaba signos de peligro en general. La madre dijo que Judy puede beber. No ha vomitado. No ha presentado convulsiones durante esta enfermedad. El personal de salud pregunt: "Est Judy somnolienta?" La madre respondi: "S". El personal de salud realiz estmulo tctil o sonoro (aplaudi). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Judy abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El personal de salud le habl a Judy, pero ella no lo mir a la cara, fij la vista en blanco y aparentemente no se estaba dando cuenta de lo que ocurra a su alrededor. El personal de salud le pidi a la madre que levantara la blusa de Judy. Luego cont el nmero de respiraciones por minuto, las cuales fueron 41. El personal de salud no observ signos de tiraje subcostal o estridor. El personal de salud pregunt: "Tiene la nia diarrea"? La madre respondi: "S, hace ya 3 das". No haba rastros de sangre en las heces. Los ojos de Judy parecan hundidos. El personal de salud pregunt: "Nota alguna diferencia en los ojos de Judy?" La madre respondi: "S". El personal de salud dio a la madre agua potable en una taza y le pidi que se la ofreciera a Judy pero la nia no bebi. Cuando le pellizc la piel del abdomen, sta regres lentamente a su posicin inicial. Dado que la temperatura de Judy es de 37,5 oC y se siente caliente al tacto, el personal de salud evalu ms a Judy para identificar signos relacionados con la fiebre. La madre dijo que la fiebre de Judy empez hace dos das. Es la estacin seca, y el riesgo de la malaria es bajo. La madre explic que Judy no ha viajado en los dos ltimos meses. No tiene rigidez de nuca.
Formulario de registro de casos con el signo principal fiebre

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Realizar el ejercicio 8 del Cuaderno de Ejercicios (pag 16) Realizar el ejercicio 9 con video del Cuaderno de Ejercicios (pag
18)
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5. Problemas de odo
Un nio o nia con problemas de odo, puede tener una infeccin de odo. En este caso puede acumularse pus en el odo medio causando frecuentemente dolor y fiebre. Si el nio o nia no recibe tratamiento para la infeccin, el tmpano puede perforarse y salir pus a travs del odo y sentir menos dolor porque disminuye la tensin causada por la coleccin de pus. Tambin puede ceder la fiebre y los otros signos acompaantes. El nio o nia puede no or bien cuando tiene el tmpano perforado. La perforacin, generalmente, cierra espontneamente y de no suceder, la secrecin persiste y compromete la audicin. En ocasiones, la infeccin puede extenderse del odo a la apfisis mastoidea (ubicada detrs de la oreja) ocasionando mastoiditis o al cerebro produciendo meningitis. Estas son consideradas enfermedades graves, requieren atencin urgente y la necesidad de referir a estos nios o nias a un servicio de mayor complejidad para que sea atendido por el especialista.
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5.1
Cmo evaluar a un nio o nia con problemas de odo?
Primero pregunte: Tiene el nio o nia problemas del odo? Si los padres o cuidadores responden NO, pase al prximo recuadro y verifique si hay desnutricin y/o anemia. Si responden afirmativamente, contine con la prxima pregunta. Tiene el nio o nia dolor de odo? El dolor de odo puede indicar que el nio o nia tiene una infeccin de odo. Si no estn seguros de que el nio o nia tiene dolor de odo, pregntele si ha estado irritable y si se ha estado frotndose la oreja. Supura el odo? en caso afirmativo, pregunte: cunto tiempo hace? La supuracin del odo es tambin signo de infeccin. Cuando pregunte sobre supuracin del odo, hgalo con palabras que entiendan. Si el nio o nia ha tenido supuracin de odos, pregunte cuanto tiempo hace. Deles tiempo para que respondan la pregunta. Tal vez necesiten recordar cuando empez a supurar. Usted clasificar y tratar el problema de odo segn el tiempo que haya estado supurando. Un odo que ha supurado por 2 semanas o ms se considera INFECCIN CRNICA DE ODO. Un odo que haya supurado por menos de 2 semanas se considera INFECCIN AGUDA DE ODO.
No necesita informacin ms precisa sobre cuanto tiempo ha supurado el odo. Luego, Observe si el odo supura La supuracin que sale del odo es signo de infeccin, incluso si el nio o nia ya no siente dolor. Observe dentro del odo para ver si supura y realice, de ser posible, una otoscopa. Palpe para detectar si hay tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja Palpe detrs de ambas orejas. Comprelas y decida si hay tumefaccin dolorosa al tacto de la apfisis mastoidea. Para clasificar como MASTOIDITIS, es necesario que haya tumefaccin y dolor. La mastoiditis es una infeccin profunda del hueso mastoideo. Debe tratar de no confundir la inflamacin de los ganglios linfticos con la mastoiditis.
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5.2
Cmo clasificar los problemas del odo? Hay cuatro clasificaciones para los problemas del odo: MASTOIDITIS, INFECCIN AGUDA DE ODO, INFECCIN CRNICA DE ODO Y NO TIENE INFECCIN DE ODO.
Cuadro de clasificacin para problemas del odo

MASTOIDITIS (color rojo)

Si un nio o nia presenta tumefaccin dolorosa al tacto detrs del odo, clasifquelo como MASTOIDITIS y refirale urgentemente al hospital porque debe recibir antibiticos inyectables y puede requerir ciruga. Antes de que salga para el hospital, administre la primera dosis de un antibitico apropiado y una dosis de paracetamol si tiene dolor.
INFECCIN AGUDA DE ODO (color amarillo)

Si observa supuracin de pus del odo y sabe que ha estado as por menos de dos semanas, o si hay dolor de odo o el tmpano est rojo e inmvil por otoscopa, clasifquele como INFECCIN AGUDA DE ODO. Administre un antibitico apropiado. Los antibiticos para tratar la neumona son eficaces contra las bacterias que causan la mayora de las infecciones agudas del odo. Administre paracetamol para aliviar el dolor de odo (o la fiebre alta). Si el odo supura, squelo con una tela o gasa limpia. Si este es el segundo episodio en menos de 4 meses, refiera al nio o nia, sin urgencia, al hospital para ser evaluado por un especialista.
INFECCIN CRNICA DE ODO (color amarillo)
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Si usted observa que el odo supura y que esta supuracin comenz hace dos semanas o ms, clasifique la enfermedad del nio o nia como INFECCIN CRNICA DE ODO. Casi todas las bacterias que causan INFECCIN CRNICA DE ODO son diferentes de las que causan infeccin aguda de odo. Por esta razn, los antibiticos de administracin oral no son generalmente eficaces contra las infecciones crnicas de odo. No administre repetidamente antibiticos para un odo que supura. En la infeccin crnica de odo, el tratamiento ms eficaz e importante es mantener el odo seco y limpio. Ensele a la madre cmo mantener limpio y seco el odo externo y refiera al nio o nia a un especialista. En la evaluacin y la clasificacin de problemas del odo, marque una ( ) junto a los signos encontrados y clasifique en el formulario de registro de casos
Ejemplo
Jos Chicaza, naci el 2 de enero del 2007, tiene 3 aos de edad. Acude al Subcentro de Salud de la Troncal, el 15 de enero del 2010. Pesa 13 kg. Tiene una temperatura axilar de 37,5 oC. Su madre la trajo al servicio de salud porque en los ltimos 2 das Jos se siente caliente al tacto. La noche anterior llor y se quej que le dola el odo. El personal de salud verific y no encontr ningn signo de peligro en general. Jos no tiene tos, dificultad respiratoria ni diarrea. El riesgo de malaria es alto por lo que su fiebre se clasific como MALARIA. A continuacin, el personal de salud pregunt acerca del problema del odo. La madre dijo estar segura de que Jos tiene dolor de odo. El nio llor casi toda la noche porque le dola el odo. No hubo secrecin. El personal de salud no observ supuracin de pus del odo. Palp detrs de las orejas pero no encontr tumefaccin dolorosa.
Formulario de registro de casos con el signo principal PROBLEMA DE ODO

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Realizar el ejercicio 10 del Cuaderno de Ejercicios(pag 20)
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6. Verificar Desnutricin y/o Anemia
Los padres o cuidadores pueden consultar porque su hijo o hija tiene una enfermedad aguda. Quizs no tenga trastornos que indiquen desnutricin. Un nio o nia enfermo puede estar desnutrido y tal vez su familia no lo haya notado, lo que lo hace ms susceptible a numerosos tipos de enfermedades las cuales cursan con mayor gravedad. Tambin los nios o nias con peso muy bajo para la edad tienen mayor riesgo de morir que el resto de los nios o nias no desnutridos. El reconocimiento y tratamiento de nios o nias con desnutricin puede ayudar a prevenir numerosas enfermedades graves y la muerte. Algunos casos de desnutricin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir alimentacin especial, transfusiones de sangre o un tratamiento especfico para la enfermedad que contribuye a la desnutricin (como por ejemplo la tuberculosis). Causas de desnutricin La desnutricin se debe a diversas causas que varan segn el pas y an al interior de las comunidades. Un tipo de desnutricin es la calrica-proteica, que se desarrolla cuando el nio o nia no obtiene de sus alimentos suficiente energa o protenas para satisfacer sus necesidades nutricionales.
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Aquellos que padece enfermedades frecuentes tambin puede contraer desnutricin calrico-proteica. El apetito disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente. En la desnutricin calrica-proteica, el nio o nia: Puede sufrir emaciacin grave visible, un signo de marasmo. Puede desarrollar edema, un signo de kwashiorkor. Tal vez no se desarrolle bien y se retrase su crecimiento (talla demasiado baja) Un nio o nia desnutrido tiene carencias vitamnicas y de minerales esenciales, debido a que no ingiere con los alimentos que recibe, cantidades suficientes y necesarias de vitaminas o minerales (como el hierro , vitamina A y Zinc). Una dieta sin alimentos ricos en hierro puede llevar a la carencia de este mineral y a la anemia. Anemia significa que el paciente tiene un nmero reducido de glbulos rojos o una disminucin de la hemoglobina en cada glbulo rojo. Un nio o nia tambin puede contraer anemia como resultado de: Infecciones Parsitos como anquilostomas o tricocfalos, los cuales pueden causar prdida de sangre por el aparato digestivo y anemia. La malaria, que puede destruir rpidamente los glbulos rojos. Los nios o nias pueden contraer anemia ante episodios reiterados de malaria o tratamiento inadecuado de esta afeccin. La anemia puede aparecer lentamente y generalmente se debe tanto a desnutricin como a malaria. Cmo evaluar a un nio o nia con desnutricin y/o anemia?
6.1
Evale a todos los nios o nias para determinar si padecen desnutricin y anemia, primero observe: Si hay emaciacin grave visible Un nio o nia con emaciacin grave visible tiene marasmo, una forma de desnutricin grave. Presenta este signo si est muy delgado, no tiene grasa y parece como si solo tuviera piel y huesos. Algunos nios o nias son delgados pero no tienen emaciacin grave visible. Este paso de la evaluacin le ayudar a reconocer los nios o nias con emaciacin grave visible que necesiten tratamiento y referencia urgente a un hospital. Para poder observar si existe emaciacin grave visible, desvista al nio o nia. Observe si hay atrofia muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fcilmente el contorno de las costillas. Observe las caderas, tal vez se vean pequeas si se las compara con el trax y el abdomen.
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Obsrvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que el nio o nia da la impresin de estar usando pantalones demasiado anchos. El rostro de un nio o nia con emaciacin grave visible puede an parecer normal y el abdomen quiz est grande o distendido. Si hay palidez palmar La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio o nia padece palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomndola suavemente desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al bloquear el suministro de sangre. Compare el color de la palma del nio o nia con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la piel de la palma est plida, tiene palidez palmar leve. Si la piel de la palma es muy plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar intensa. Realizar el ejercicio 11 del Cuaderno de Ejercicios (pag 22) Palpe para determinar si hay edema en ambos pies Un nio o nia con edema en ambos pies puede padecer kwashiorkor (otra forma de desnutricin grave). Otros signos comunes de kwashiorkor incluyen cabello fino, ralo y descolorido que cae fcilmente; piel seca y escamosa especialmente en brazos y piernas, y rostro hinchado o en forma de "luna". El edema se produce cuando se acumula una cantidad extraordinariamente grande de lquido en los tejidos. Los tejidos se llenan de lquido y parecen hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el nio o nia tiene edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superior de cada pie. Tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su pulgar. Realizar el ejercicio 12 del Cuaderno de Ejercicios Luego:
Determine el peso para la edad En el peso para la edad se compara el peso del nio o nia con el peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios y nias cuyo peso para la edad estn por debajo de la curva de crecimiento del grfico de referencia de
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menores de cinco aos del MSP (carn de salud del nio y de la nia). Los nios o nias que se encuentran por encima de la curva inferior del grfico tambin pueden estar desnutridos, pero aquellos que estn por debajo de la curva inferior tienen PESO MUY BAJO y necesitan que se preste especial atencin a su alimentacin. Para determinar el peso para la edad: 1. Calcular la edad del nio o nia en meses. 2. Pesar al nio o nia si aun no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarle deber estar desvestido o con el mnimo de ropa, pdales que le ayuden a quitarle la ropa. 3. Utilizar el cuadro de peso para la edad en la determinacin del peso. a) Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso. b) Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad en meses. c) Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso se cruza con la lnea de su edad. 4. Determinar si el punto est encima, por debajo de la curva inferior o coincide con ella. Si el punto est por debajo de la curva inferior, el peso del nio o nia es muy bajo para la edad. Si el punto est en la curva inferior o por encima, el peso del nio o nia no es muy bajo para la edad.
5. Cuando las nias y los nios acuden a los servicios pblicos, privado o comunitarios, por morbilidad o por control de su crecimiento y desarrollo psicomotor, es importante pesarlos y medirlos adecuadamente y registrar en el carn de salud y las grficas de crecimiento de la Historia Clnica nica. Con estos datos, regularmente obtenidos, se grafica la TENDENCIA DEL CRECIMIENTO que se manifiesta en la lnea que une las mediciones secuenciales anotadas en la curva. La tendencia del crecimiento debe ir en ascenso y paralela a las curvas de referencia de la Grfica de Crecimiento. Utilice el carn de salud y explique la tendencia del crecimiento a los padres o cuidadores empleando los recuadros de la esquina superior izquierda de la curva de peso-edad, en los que si: La curva est en ascenso y paralela a las de referencia, el nio o nia crece bien. La curva empieza a ponerse horizontal o es francamente horizontal, significa que el nio o nia no crece bien, por un problema reciente como una enfermedad, maltrato o falta de estimulacin o afecto que
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provocan cambio negativo en la tendencia. Cuando la curva se dirige hacia abajo, significa que el nio o nia no crece bien debido a un problema de mayor gravedad o de mayor tiempo de duracin.
CURVAS DE CRECIMIENTO PESO/EDAD TALLA/EDAD DEL MSP CARNE DE LA NIA CON CUADROS EXPLICATIVOS
6.2 Cmo clasificar la situacin nutricional? Hay tres clasificaciones para la situacin nutricional del nio o nia: DESNUTRICIN GRAVE Y/O ANEMIA GRAVE, PESO MUY BAJO Y/O ANEMIA LEVE y NO TIENE PESO MUY BAJO NI ANEMIA.
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Es necesario evaluar la alimentacin de todos los nios o nias, en especial aquellos: cuyo estado se clasifica como PESO MUY BAJO Y/O ANEMIA LEVE, o que son menores de 2 aos de edad.
Cuadro de clasificacin para desnutricin y anemia
DESNUTRICIN GRAVE Y/O ANEMIA GRAVE (color rojo)

Si el nio o nia tiene emaciacin grave visible, palidez palmar intensa o edema en ambos pies, clasifquelo como DESNUTRICIN GRAVE Y ANEMIA GRAVE. Los
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nios o nias con edema en ambos pies pueden padecer otras enfermedades como sndrome nefrtico. No es necesario distinguir estas otras condiciones del kwashiorkor ya que tambin requieren referencia. Los nios o nias cuyo estado se clasifica como DESNUTRICIN GRAVE Y/O ANEMIA GRAVE estn expuestos al riesgo de muerte por neumona, diarrea y otras enfermedades graves, necesitan por lo tanto la referencia urgente a un hospital donde pueda vigilarse atentamente el tratamiento. Probablemente necesiten alimentacin especial, antibiticos o transfusiones de sangre. Antes de que el nio o nia vaya al hospital, adminstrele una dosis de vitamina A.
PESO MUY BAJO Y/O ANEMIA LEVE (color amarillo)
Si el nio o nia tiene peso muy bajo para su edad o palidez palmar leve, clasifquelo como PESO MUY BAJO Y/O ANEMIA porque presenta un riesgo mayor de padecer enfermedades graves. Cuando registre esta clasificacin, puede escribir solamente ANEMIA si solo padece palidez palmar o PESO MUY BAJO PARA LA EDAD si solo tiene peso muy bajo para la edad. Evale la alimentacin y asesore a los padres o cuidadores sobre la alimentacin de su hijo o hija de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones del recuadro de ALIMENTOS del grfico ACONSEJAR A LOS PADRES O CUIDADORES. Un nio o nia con palidez palmar leve puede padecer anemia. Administre un tratamiento con hierro. La anemia puede ser ocasionada por malaria, uncinaria o tricocfalo. Si hay alto riesgo de malaria, administre un antimalrico al nio o nia con signos de anemia. Las infecciones por uncinarias y tricocfalos contribuyen a la anemia porque la prdida de la sangre por medio de los intestinos resulta en deficiencia de hierro. Administre albendazol solo si hay uncinaria o tricocfalo en la zona. Nota: Solo administre albendazol si el nio o nia anmico tiene 2 o ms aos de edad y no ha recibido una dosis de albendazol en los ltimos 6 meses.
NO TIENE ANEMIA NI PESO MUY BAJO (color verde)

Si el nio o nia no tiene peso muy bajo para su edad y no hay ningn otro signo de desnutricin, clasifquelo como NO TIENE ANEMIA NI PESO MUY BAJO. Si tiene menos de 2 aos de edad, evale su alimentacin. Aconseje a los padres o cuidadores sobre como alimentar a su hijo o hija segn las recomendaciones en el recuadro ALIMENTOS del grfico ACONSEJAR A LOS PADRES O CUIDADORES. En la evaluacin y la clasificacin de desnutricin y anemia, marque con un ( ) junto a los signos encontrados y clasifique en el Formulario de Registro en blanco.
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Ejemplo Antonio Caiza de 9 meses, acude al Centro de Salud de Saquisil, Pesa 7 kg. Su temperatura es de 36,8 C. Lleg al servicio de salud hoy porque sus padres estn preocupados acerca de su diarrea. No tiene signos de peligro en general. No presenta tos o dificultad para respirar. Ha padecido diarrea desde hace 5 das y se clasifica como diarrea con DESHIDRATACIN. No tiene fiebre ni problemas de odo. A continuacin, el personal de salud verific la presencia de signos de desnutricin y anemia. El nio no padece emaciacin visible grave. Presenta palidez palmar leve. No tiene edema en ambos pies. El personal de salud usa el grfico de peso para la edad a fin de determinar el peso de Antonio (7 kg.) segn su edad (9 meses). Seccin anterior del formulario:
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Realizar el ejercicio 12 y 13 del Cuaderno de Ejercicios (pag 23-24)
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7. Evaluar el Desarrollo
El desarrollo es un proceso continuo de adquisicin de habilidades cognoscitivas y psicoafectivas, influenciadas principalmente por las condiciones biolgicas y ambientales, as como por los antecedentes del embarazo 1, enfermedades congnitas o errores innatos del metabolismo. Para fines didcticos, se sistematizaron las etapas del desarrollo de un nio o nia de 2 meses a 4 aos en nueve grupos de edad. En estos grupos de edad, se escogieron las habilidades y comportamientos representativos y ms fciles de examinar en un primer nivel de atencin. Los parmetros corresponden a habilidades que deben realizar la mayora de los nios y
1
Infecciones conocidas como STORCH (Sfilis, Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus y herpes) y otros virus como varicela.
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nias a la edad en que son evaluados. 7.1. Como evaluar el desarrollo? La evaluacin de la condicin de desarrollo de un nio o nia de dos meses a cuatro aos incluye hacer preguntas a los padres o cuidadores y observar si cumple o no con un conjunto seleccionado de actividades, que estn asociadas a su desarrollo. En todas las consultas de un nio o nia, es importante evaluar la condicin de desarrollo: Haciendo preguntas a los padres o cuidadores. Observando su comportamiento y si este cumple o no con ciertas condiciones. Observando el comportamiento de los padres o cuidadores y la interaccin entre ellos y el nio o nia.
En todos los casos, pregunte: Cmo ve el desarrollo de su hijo o hija? Realice la pregunta de manera que la madre entienda lo que usted quiere saber y emplee trminos que ella comprenda. La madre es la persona que ms convive con el nio o nia, por lo tanto la que ms le observa. La mayora de las veces, comparndole con otros nios o nias, la madre es la primera persona que percibe que no se desarrolla bien. Valore la opinin de la madre, y si ella dice que su nio o nia no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar algn problema de desarrollo. Luego, observe: Como el nio o nia cumple con los logros que servirn para clasificar su desarrollo. Primero, observe si el nio o nia cumple con las destrezas del grupo de edad anterior y si las cumple observe los logros del grupo que le corresponde. Ejemplo: si el nio o nia tiene de 4 a 6 meses de edad, primero observe las destrezas del grupo de 2 a 4 meses de edad.y luego observe las del grupo de 4 a 6 meses de edad. Si usted encuentra que el nio o nia no realiza ninguna de las destrezas del grupo de edad anterior, entonces siga hacia atrs avanzando segn las condiciones de los grupos de menor edad, hasta que encuentre uno de estos grupos para el cual cumpla por lo menos uno de los logros. De este modo podr determinar aproximadamente cual es la edad de desarrollo actual y el retraso que tiene. 7.2. Cmo clasificar el desarrollo? Dependiendo de las condiciones de desarrollo observadas para cada grupo de edad que se est evaluando, un nio o nia de dos meses a cuatro aos de edad puede ser clasificado de tres maneras: RETRASO DEL DESARROLLO, POSIBLE RETR ASO DEL
DESARROLLO Y DESARROLLO NORMAL
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Cuadro de clasificacin para problemas de desarrollo

RETRASO DEL DESARROLLO (color rojo)

Si el nio o nia no cumple con una de las condiciones para el grupo de edad anterior a la edad cumplida, entonces se clasificar como RETRASO DEL DESARROLLO. Los nios o nias con retraso deben ser evaluados por un mdico, preferentemente un pediatra, por lo que deben ser referidos a un hospital o centro de salud de mayor complejidad para una evaluacin completa, incluyendo aspectos neuropsicomotores y para que los padres o cuidadores sean aconsejadas por un profesional con mayor experiencia en desarrollo infantil.
POSIBLE RETRASO DEL DESARROLLO (color amarillo)

Si el nio o nia cumple con todos los logros para el grupo de edad anterior a su edad, pero no cumple con por lo menos una de las habilidades para el grupo de edad al que pertenece, entonces se clasificar como POSIBLE RETRASO DEL
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DESARROLLO. Es importante considerar factores de riesgo en la familia, infecciones virales intrauterinas, problemas al nacimiento. Indicar a los padres o cuidadores que si el nio o nia no progresa en el desarrollo psicomotor debe volver lo antes posible.
DESARROLLO NORMAL (color verde)

Si el nio o nia cumple con todos los logros para el grupo de edad a la que pertenece y adems no est presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite a los padres o cuidadores, aconsjeles para que continen estimulando a su hijo o hija de acuerdo a la edad e indqueles cuando volver a consulta por desarrollo.
Ejemplo Miriam Puga tiene 9 meses. Acude al Subcentro de Salud de Atacames el da 25 de Septiembre del 2009 a las 9h00. Pesa 19.8 libras (9 kg.). Su temperatura es de 37.0 C. Lleg al servicio de salud hoy porque sus padres estn preocupados acerca de su alimentacin. No tiene signo general de peligro. No presenta tos o dificultad respiratoria ni diarrea. No tiene fiebre o problemas del odo. A continuacin, el profesional de salud verific la presencia de signos de desnutricin y anemia. La nia no padece emaciacin visible grave. No presenta palidez palmar. No tiene edema en ambos pies. El trabajador de salud usa el grfico de peso para la edad a fin de determinar el peso de Miriam segn su edad. Luego el trabajador de salud evala el desarrollo de Miriam, observndola ejecutar las habilidades para su edad. La nia juega a taparse y descubrirse, transfiere objetos entre una mano y la otra, pero no puede sentarse sin apoyo, aunque sostiene la cabeza cuando est sentada con ayuda. Seccin anterior y posterior del formulario:
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Realizar el ejercicio 14 y 15 del Cuaderno de Ejercicios (pag 27-28)
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8. Evaluar Maltrato
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que ms de 40 millones de nios o nias sufrieron violencia en el mundo. En Amrica Latina y el Caribe se dan todas las formas de violencia en diversos escenarios. La mayora de los menores sometidos a castigos corporales se encuentran entre los dos y los siete aos de edad. Las edades ms afectadas por el castigo corporal son entre los tres y los cinco aos. Un 85% de las muertes por maltrato son clasificadas como accidentales o indeterminadas. Por cada muerte se estiman nueve incapacitados, 71 nios con
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lesiones graves, e innumerables vctimas con secuelas psicolgicas. En el Ecuador, el maltrato especialmente fsico, es reconocido como castigo o forma de educacin o como prctica aceptable en el 60 % de las familias con nios y nias menores de cinco aos. La OMS considera que: El abuso o maltrato de menores abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio o nia en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder. De acuerdo al Cdigo de la Niez y Adolescencia, Se entiende por maltrato toda conducta, de accin u omisin, que provoque o pueda provocar dao a la integridad o salud fsica, psicolgica o sexual de un nio, nia o adolescente, por parte de cualquier persona, incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su cuidado; cualesquiera sea el medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario para la recuperacin de la vctima. Se incluyen en esta calificacin, el trato negligente o descuido grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones para con los nios, nias y adolescentes, relativa a la prestacin de asistencia econmica, alimentacin, atencin mdica, educacin o cuidados diarios; y su utilizacin en la mendicidad.
Tipos de maltrato
El maltrato puede ser clasificado como fsico, psicolgico o emocional, sexual, explotacin y negligencia-abandono. Maltrato fsico
Es toda forma de agresin no accidental infligida al nio o nia producida por el uso de la fuerza fsica, incluyendo dos categoras: a) Traumas fsicos que producen lesiones severas entre las que se incluyen quemaduras, hematomas, fracturas, envenenamientos y otros daos que pueden llegar a causar la muerte, y b) Traumas fsicos provocados por palmadas, sacudidas, pellizcos o prcticas similares que a pesar del dao psicolgico, no constituyen un riesgo substancial para la vida del nio o nia. El nio o nia zarandeado es un tipo de maltrato infantil. Cuando se sacude fuertemente a los bebs, pueden presentarse secuelas severas como dao cerebral y an la muerte. El castigo fsico es un tipo de maltrato usado por muchos padres como mtodo de disciplina. La mayora de las personas que golpean a sus hijos o hijas con la intencin de corregirlos no son conscientes de que los golpes son poco eficaces para educar, que producen dao real o potencial sobre la salud, desarrollo, la dignidad y la autoestima del nio o nia; y la mayora de los padres ni siquiera se dan cuenta que por culpa de los golpes que recibieron de sus progenitores, tienen conductas agresivas
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o dainas para la sociedad. El uso regular del castigo fsico como forma de disciplina es maltrato. Maltrato Psicolgico o Emocional
Es el dao que de manera intencional se hace contra las actitudes y habilidades de un nio o nia; afecta su autoestima, su capacidad de relacionarse, la habilidad para expresarse y sentir, deteriora su personalidad, su socializacin y, en general afecta al desarrollo armnico de sus emociones y habilidades. Existen varias categoras de Maltrato Psicolgico y Emocional: a) Ignorar al nio o nia, lo que hace referencia al nio fantasma donde sus emociones, ansiedades, miedos y necesidades afectivas son totalmente imperceptibles para sus padres o cuidadores. b) El rechazo, por los adultos(as), de las necesidades, valores y solicitudes del nio o nia. c) El aislamiento, cuando el nio o nia es privado de su familia y/o comunidad, negndole la necesidad de contacto humano d) El terrorismo, por el que el nio o nia est expuesto a ataques verbales y amenazas con objetos, creando un clima de miedo, hostilidad y ansiedad. e) La corrupcin, cuando el nio o nia est expuesto a situaciones que transmiten y refuerzan conductas destructivas y antisociales, alterando de esta manera el desarrollo adecuado de conductas sociales. f) La agresin verbal, que es el uso continuo de una forma de llamar al nio o nia de manera spera y sarcstica, que da a da va disminuyendo su autoestima. g) La presin, que es la constante exigencia para lograr un desarrollo rpido esperando logros y aprendizajes a un nivel que no corresponde con su desarrollo neurolgico ni mental, de tal forma que este nio/nia sentir que nunca ser lo suficientemente bueno. Abuso sexual
El abuso sexual de menores consiste en la participacin de un nio o nia en una actividad sexual que no comprende plenamente, a la que no es capaz de dar un consentimiento, o para la que por su desarrollo no est preparado y no puede expresar su consentimiento, o bien que infringe las leyes o los tabes sociales. El abuso sexual de menores se produce cuando esta actividad tiene lugar entre un nio o nia y un adulto o adulta, o bien entre nios o nias y adolescentes, que por su edad o desarrollo tienen con l una relacin de responsabilidad, confianza o poder. La actividad tiene como finalidad la satisfaccin de las necesidades de la otra persona. Puede incluir diversas prcticas sexuales con o sin contacto fsico tales como exhibicionismo, tocamientos, manipulacin, corrupcin, sexo anal, vaginal u oral, prostitucin y pornografa.
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Explotacin
La explotacin comercial o de otro tipo se refiere a la utilizacin de menores en el trabajo o en otras actividades en beneficio de otras personas. Esto incluye, aunque no se limite a ello, el trabajo infantil y la prostitucin infantil. Estas actividades van en detrimento de la salud fsica y mental del nio o nia, de su educacin o de su desarrollo espiritual, moral o socio-emocional. Abandono y trato negligente
Se produce abandono cuando en el contexto de los recursos razonablemente disponibles de los padres o cuidadores no se proporciona al nio o nia todo lo necesario para su desarrollo en todas las esferas: salud, educacin, desarrollo emocional, nutricin, proteccin y condiciones de vida seguras, y como consecuencia de ello se perjudica o se corre un alto riesgo de perjudicar la salud del nio o nia o su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social. Cabe incluir aqu el hecho de no vigilar a los nios o nias y no protegerles de daos en la medida de lo posible. Factores de riesgo de maltrato Algunos de los principales son: Factores inherentes al nio o nia: nios o nias no deseados, discapacitados, prematuros, bajo peso, con enfermedades crnicas, hiperactivos, de aspecto fsico diferente, etc. Factores inherentes a la familia: ausencia o debilidad del vnculo familiar, padres jvenes, familia monoparental, embarazo no deseado, exposicin precoz a la violencia, abuso de sustancias, atencin prenatal inapropiada, enfermedad fsica o mental, problemas relacionales, familia numerosa conviviendo en un espacio reducido, aislamiento social, situacin de estrs, etc. Factores inherentes a la comunidad y a la sociedad: leyes de proteccin al nio o nia incumplidas, disminucin del valor de los hijos o hijas (discapacidad, sexo o desigualdad por gnero), desigualdades sociales, violencia organizada, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales, etc.
Son pocos los casos de maltrato detectado por el personal de salud. 8.1 Cmo evaluar el maltrato? En todos los nios y nias que se evalen por cualquier causa, se debe investigar si existe maltrato. Para verificar si hay maltrato evale:
El nio o nia expresa espontneamente ser vctima de maltrato fsico, psicolgico
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o emocional, abuso sexual o negligencia.
Evidencia de condicin o lesin fsica sospechosa de maltrato al nio o nia. Secrecin, sangrado, lesiones o cicatrices en genitales o ano. Falta de concordancia en la historia relacionada con alguna lesin o secrecin genital. Inadecuado cuidado fsico del nio o nia, desnutricin. Comportamiento anormal de los nios o nias. Comportamiento anormal de padres o cuidadores. Padres o cuidadores tardan en buscar ayuda en caso de cualquier lesin o enfermedad, sin una razn vlida. Circunstancias familiares riesgosas. Preguntar como corrigen al nio o nia y como solucionan los conflictos familiares.
Observar, determinar y preguntar: Determinar si el nio o nia expresa espontneamente ser vctima de maltrato fsico, emocional, abuso sexual o negligencia. Un aspecto importante que orienta al diagnstico de maltrato, es cuando el mismo nio o nia dependiendo de su desarrollo y lenguaje expresa espontneamente la agresin. A los nios o nias hay que creerles. Observar y preguntar Por la evidencia de condicin o lesin fsica, sospechosa de maltrato: son sugestivas de maltrato? son inespecficas? Observe todo el cuerpo en busca de lesiones como equimosis, hematomas, quemaduras, laceraciones, marcas de flagelacin, cicatrices en diferente grado de evolucin o fracturas. Las lesiones fsicas sugestivas de maltrato pueden evidenciar la forma o la huella de un objeto (generalmente un objeto de uso cotidiano) con el cual el nio fue agredido. Adems es muy frecuente que la localizacin de las lesiones se diferencie de las lesiones accidentales porque se encuentran principalmente en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda y glteos. Las fracturas en nios o nias menores de tres aos estn frecuentemente asociadas a maltrato. En todos los nios y nias evaluados con la AIEPI se considera que en cualquier fractura debe descartarse la presencia de maltrato; y cuando la anamnesis no concuerda, es sugestiva de maltrato. Observar y determinar: si presenta secrecin, sangrado, lesiones o cicatrices en genitales o ano.
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Buscar en rea genital y anal, la presencia de flujo, secrecin, sangrado, lesiones o cicatrices, que en este grupo de edad son sugestivos de abuso sexual. Por otro lado el enrojecimiento debido a lesiones por uso del paal, irritacin por uso de jabn de bao, irritacin y molestia debido a constipacin o infestacin por enterobios (oxiuros), pueden ser considerados lesiones inespecficas. Preguntar cuando se produjeron las lesiones y determinar si existe falta de concordancia entre la historia, el desarrollo del nio o nia y las lesiones: Esclarecer si las lesiones son accidentales o causadas por maltrato. Es importante preguntar cmo y cundo se produjeron las lesiones. De la correlacin entre el relato de los padres o cuidadores, el grado de desarrollo psicomotor del nio y las lesiones encontradas, el personal de salud deber decidir si existe discrepancia entre la historia y las lesiones. Cuando lesiones inespecficas que no son tpicas de maltrato estn asociadas a un relato que no es compatible con las lesiones encontradas o con el desarrollo del nio debe pensarse en maltrato. Observar y determinar: Si el nio o nia presenta inadecuado cuidado fsico, desnutricin. La observacin del cuidado del nio o nia marca una pauta importante para determinar el grado de inters de sus padres o cuidadores, por lo que es importante durante la evaluacin del nio o nia observar su aseo, aspecto del cabello, uas, genitales y en caso de tener dientes, examinar el buen o mal estado de los mismos. Otros indicadores de descuido en la salud del nio o nia son el esquema de vacunacin incompleto y la desnutricin (Ver Cuadro de Procedimientos) Si hay evidencia de comportamiento anormal del nio o nia Observe cuidadosamente el comportamiento del nio o nia durante toda la consulta, ya que puede dar elementos claves para sospechar o detectar que est siendo maltratado de alguna manera, an sin tener una lesin evidente. Nios o nias muy agresivos o por el contrario demasiado temerosos, retrados, o que evitan el contacto visual y/o fsico, as como aquellos que presentan conductas autodestructivas, alteraciones del sueo, regresin en el desarrollo o juegos sexuales inapropiados para la edad, pueden estar siendo maltratados. Si hay comportamiento anormal de los padres o cuidadores El comportamiento de los padres o cuidadores debe ser cuidadosamente observado durante toda la consulta, ya que puede dar elementos claves para sospechar o detectar que de alguna manera maltratan a los nios o nias. Padres o cuidadores descuidados, castigadores, humilladores, enojados,
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insensibles, muy ansiosos o que tienen comportamiento agresivo, deprimido, con baja autoestima o a la defensiva, deben ser considerados como alteracin en el comportamiento. Es muy difcil decir que exista un tipo particular de persona abusadora o que sta se reconozca por algn rasgo especfico. Una persona que abusa de un nio o nia puede ser de muy bajo o muy alto nivel educativo y por supuesto el estatus econmico o social no se relaciona con su capacidad para proteger adecuadamente a sus hijos o hijas.
Si los padres o cuidadores tardan en buscar ayuda en caso de cualquier lesin o enfermedad, sin una razn vlida Una consulta tarda al servicio de salud puede representar una actitud de poco inters ante las necesidades o afecciones del nio o nia, subvalorando o minimizando dichas necesidades. Puede tambin deberse a la necesidad de los padres o cuidadores de ocultar una lesin que han producido. Para definir demora en la consulta, considera que no existe una regla para determinar cundo es tarda una consulta dadas las condiciones geogrficas, econmicas y culturales de la familia. Si existen circunstancias familiares riesgosas Familias con historia de nios o nias fallecidos, violencia familiar, delincuencia, adiccin al alcohol o drogas, enfermedad mental, aislamiento social o nios y nias con discapacidad, descuidados o no supervisados indican o pueden tener mayor riesgo de maltrato. Preguntar a los padres o cuidadores cmo corrigen a su hijo o hija? y cmo solucionan los conflictos familiares? Estas dos preguntas sirven para conocer algunas prcticas educativas y la manera en que son solucionados los conflictos familiares. Muchos padres que usan con frecuencia el castigo fsico para corregir a sus hijos o hijas tienen la creencia que es efectivo para ejercer disciplina o es un derecho de los padres o cuidadores, sin reconocer que los nios y nias tienen derecho a que se les respete su cuerpo y no se les golpee. Algunos padres o cuidadores recurren a la tradicin como argumento y dicen que a ellos as les educaron, repitiendo el error del castigo fsico. El castigo evidencia una relacin de desigualdad de poder y que provoca deterioro de la autoestima en todos los nios y nias. En muchas familias los conflictos son solucionados a travs del uso de la violencia y para ellas es la nica forma conocida de solucionar problemas. Con esta pregunta se pueden detectar algunas prcticas que afectan a los nios o nias y que es importante corregir. 8.2 Cmo clasificar el maltrato?
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Existen tres clasificaciones para maltrato: MALTRATO, SOSPECHA DE MALTRATO O FALLA EN LA CRIANZA y NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
Cuadro de clasificacin del maltrato
MALTRATO (color rojo)

Ante la denuncia o cuando los nios o nias expresan ser vctimas de maltrato o presentan lesin fsica sugestiva de maltrato, o lesiones en genitales o ano, o falta de concordancia entre la historia y la lesin, deben clasificarse como MALTRATO. Recuerde que usted est clasificando y no haciendo un diagnstico. No todos los nios o nias que clasifique como Maltrato sern realmente maltratados o con abuso sexual. Sin embargo, cuando usted detecte estos casos, es conveniente que los refiera para que se haga una evaluacin adicional y se trate el problema. Al nio o nia que presenta lesiones o dolor debe garantizrsele tratamiento de las mismas y, si corresponde, su referencia y notificacin a la autoridad competente de acuerdo con la legislacin local. En los servicios hospitalarios, la autoridad competente es el director o la directora del servicio de salud, quien en forma impersonal notificar el caso a las autoridades competentes. (Art. 72 del Cdigo de la Niez y Adolescencia). Este nio o nia debe ser incluido en la red de proteccin integral a la infancia. Los nios y nias clasificados con Maltrato deben ser referidos con urgencia al hospital, porque si no son atendidos oportunamente y son devueltos a sus hogares sin las mnimas garantas, en un 50% son vueltos a maltratar y de un 5 a 7% tienen riesgo de morir a manos de sus agresores. Adems es una forma de
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proteger al menor, ya que mientras se analiza el caso y al agresor, al nio o nia se le asla temporalmente del escenario donde es violentado.
SOSPECHA DE MALTRATO O FALLA EN LA CRIANZA (color amarillo)

Todos los nios o nias que presentan uno o ms de los siguientes signos: Inadecuado cuidado fsico, desnutricin, o comportamiento anormal, o comportamiento anormal de padres o cuidadores, o existe denuncia o el nio o nia expresa espontneamente que es vctima de negligencia, o tardanza en buscar ayuda de salud, sin razn vlida, o circunstancias familiares riesgosas es vctima de maltrato emocional o negligencia, deben ser clasificados como SOSPECHA DE MALTRATO O FALLA EN LA CRIANZA. Esta clasificacin requiere, el abordaje emptico de la familia y la identificacin del maltratante. Si es posible, el personal de salud que est haciendo la evaluacin y clasificacin al nio o nia refiera a un o una trabajadora social y/o psiclogos para que realicen una evaluacin ms completa y decidan sobre la necesidad de referirlo a la red de proteccin del nio o nia maltratado. Independientemente de que se confirme posteriormente el maltrato en este nio o nia, los signos encontrados durante la consulta hacen necesario que el personal de salud refuerce comportamientos positivos de buen trato; promueva medidas preventivas ya que ciertos comportamientos pueden representar prcticas culturalmente aceptadas para disciplinar pero no deseables y pueden convertirse en maltrato, adems fortalezca el respeto y garanta de los derechos de la niez. Debe controlarse en 14 das con el fin de confirmar si fue posible y asisti a la valoracin de trabajo social o de psicologa y en el caso de haber asistido a uno u otro o a los dos profesionales se deber reforzar lo recomendado durante esas visitas y asegurar que los padres estn llevando al nio o nia a la consulta de crecimiento y desarrollo.
NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO (color verde)

Cuando durante la evaluacin no hay signos compatibles con la posibilidad de maltrato y/o descuido, adems se evidencia buena higiene, cumplimiento de normas de salud, vitalidad y/o alegra presentes en el nio o nia, se clasifica como NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO. En estos casos se debe felicitar a los padres o cuidadores que llevaron al nio o nia a la consulta y reforzar comportamientos positivos de buen trato, promover medidas preventivas y recordar la prxima visita para el control de crecimiento y desarrollo.
DURANTE LA CONSULTA EL PERSONAL DE SALUD, DEBE MOSTRAR INTERS EN EL NIO O NIA, DIRIGINDOSE Y COMUNICNDOSE CON EL O ELLA. IGNORAR AL NIO O NIA ES UNA FORMA COMN DE MALTRATO INSTITUCIONAL
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Realizar el Ejercicio 16 del Cuaderno de Ejercicios (pag 29)
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9. Cmo evaluar la alimentacin del nio o nia?

Usted deber evaluar la alimentacin en TODOS los nios o nias y SIEMPRE en aquellos: Clasificados como PESO MUY BAJO PARA LA EDAD Y/O ANEMIA LEVE menores de 2 aos de edad. y en
Para evaluar la alimentacin, haga las siguientes preguntas a los padres o cuidadores. Estas preguntas estn en la seccin inferior del formulario de registro del nio o nia y le ayudarn a saber cmo se alimenta habitualmente el nio o nia y que ha comido durante la enfermedad:
Observe que ciertas preguntas se hacen solamente si el nio o nia tiene un peso muy bajo para la edad o si la tendencia de crecimiento no es adecuada. En ese caso, es importante que se tome ms tiempo para preguntar sobre el tamao de la porcin y la alimentacin activa. Escuche atentamente para determinar qu prcticas de alimentacin se usan correctamente y cuales necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio o nia en Recomendaciones para la Alimentacin del Nio o Nia (Sano o Enfermo) del cuadro ACONSEJAR mientras escucha a los padres o cuidadores . Si la respuesta de ellos es poco clara, haga otra pregunta. Por ejemplo, si los padres o cuidadores de un nio o nia con muy bajo peso dicen que las porciones son "suficientemente grandes", usted podra preguntar: "quiere ms el nio o nia cuando termina de comer?"
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10. Evaluar Otros Problemas
El cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros posibles problemas que el nio o nia presenta, es decir, completar el examen fsico . Debido a que los Cuadros de Procedimientos no cubren todos los problemas de un nio o nia enfermo, usted evaluar ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. Un nio o nia puede presentar un signo grave y tal vez no tenga una clasificacin grave para ninguno de los sntomas principales descritos (Ej: un problema quirrgico, abdomen agudo, traumatismo, quemadura, etc.). Este cuadro le recuerda que todos los nios o nias con algn signo de peligro en general y otros signos de gravedad, son evaluados por la estrategia AIEPI sin demorarles en caso de necesitar tratamiento de urgencia y/o referencia a un hospital, donde deben ser tratados de acuerdo a su cuadro clnico y recibir los medicamentos e insumos que necesiten, incluida la sangre o sus derivados.
CERCIORARSE DE QUE EL NIO O NIA QUE PRESENTE CUALQUIER SIGNO DE PELIGRO EN GENERAL, SEA REFERIDO DE INMEDIATO recibiendo la primera dosis de un antibitico apropiado y cualquier otro tratamiento de urgencia. Excepcin: Los signos de peligro en general podran resolverse con la rehidratacin indicada en el Plan C, en cuyo caso no ser necesario referir un nio o nia con deshidratacin grave, si la unidad de atencin tiene la capacidad de administrar Plan C.
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11. Estado de Vacunacin

En todos los casos de nios o nias preguntar a los padres o cuidadores acerca del problema del nio o nia, verificar si hay signos de peligro en general; preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de odo y luego verificar si presenta desnutricin y anemia, evaluar el desarrollo.
*Recin nacidos hijos o hijas de madres portadoras del virus de la Hepatitis B y en la Regin Amaznica.
Nota: Excepcionalmente, en casos de nios o nias agudamente enfermos y que las madres rechazan las vacunas considerar la posibilidad real de vacunar en la visita de seguimiento. 11.1 Verifique el estado de vacunacin de todos los nios o nias.
Utilizar el esquema de vacunacin recomendado por el Ministerio de Salud Pblica
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Cuando controle el estado de vacunacin del nio o nia, utilice el plan de vacunacin recomendado en el pas por el Ministerio de Salud Pblica. Administre la vacuna recomendada solo cuando el nio o nia tenga la edad apropiada para recibir cada dosis. Si recibe una vacuna cuando no tiene la edad recomendada, su organismo no ser capaz de combatir muy bien la enfermedad. Por otra parte, si el nio o nia no recibe una vacuna tan pronto tenga la edad para ello, su riesgo de contraer la enfermedad aumenta. El sarampin actualmente est controlado en el pas, (no se ha comprobado ningn caso en los ltimos 15 aos), sin embargo es responsabilidad de todo el personal de salud, realizar la vigilancia epidemiolgica de todas las enfermedades eruptivas, de acuerdo a las Normas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Los nios o nias debern recibir todas las vacunas recomendadas hasta el primer ao de vida. Si no ha recibido las vacunas a la edad recomendada, administre las vacunas en cualquier momento despus de que haya alcanzado esa edad y las dosis restantes en intervalos de dos meses, de acuerdo a las Normas del PAI. No necesita repetir todo el esquema de vacunacin.
Observe las contraindicaciones para la vacunacin
No est contraindicado vacunar al nio o nia cuando padece una enfermedad de poca gravedad. No vacunar a estos nios o nias es una mala prctica porque retarda la vacunacin y quedan expuestos a contraer sarampin, rubola, paperas, poliomielitis, difteria, ttanos, tosferina, hepatitis B, haemophilus influenzae, neumococo, rotavirus y tuberculosis y en las zonas de riesgo fiebre amarilla. Es muy importante vacunar contra estas enfermedades a nios y nias enfermos y desnutridos. Actualmente las vacunas estn contraindicadas solo en cuatro situaciones:
No se debe administrar BCG a un nio o nia que se sabe tiene SIDA. No se debe administrar BCG al recin nacido que pesa menos de 2000 gr. No se debe administrar pentav-2 o pentav-3 a un nio o nia que haya tenido convulsiones o alteracin del estado de conciencia en los 3 das siguientes a la dosis ms reciente. No se debe administrar pentavalente a un nio o nia con convulsiones recurrentes u otra enfermedad neurolgica activa del sistema nervioso central.
No hay ninguna contraindicacin para la vacunacin de un nio o nia enfermo si est lo suficientemente bien para regresar al hogar.
Si va a enviar a un nio o nia al hospital, no vacune antes de referirlo. El personal del hospital deber tomar una decisin sobre su vacunacin al egreso del hospital. Con
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esto se evitar retrasar su remisin al hospital. Los nios o nias con diarrea que necesitan recibir una VOP (vacuna antipoliomieltica oral) deben recibir una dosis durante esta visita. Pero esta dosis no debe registrarse. El nio o nia deber regresar el da correspondiente a la dosis siguiente de VOP para recibir una dosis adicional. Recomiende a los padres o cuidadores de que se cercioren de que los dems nios o nias de la familia estn vacunados. Si fuera necesario, administre toxoide tetnico a la madre. Para la verificacin del estado de vacunacin del nio o nia, utilice el formulario de registro para anotar las vacunas, marcando si ha recibido o no la dosis en el casillero correspondiente. Coloque las dosis recibidas con esfero y la fecha de la prxima dosis con lpiz.
Ejemplo Ramn Fernandez tiene 6 meses de edad, acude el 23 de agosto del 2009 al Centro de Salud de Chone, pesa 6.5 kg y temperatura de 36.4 C. No presenta ningn signo de peligro en general. Su estado se clasific como diarrea sin DESHIDRATACIN. Sus antecedentes de vacunacin indican que ha recibido BCG, VOP 1, VOP 2, Pentavalente 1 y Pentavalente 2, rotavirus 1 y 2. Seccin anterior y posterior del formulario:
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Cuadro de estado de vacunacin

Seccin posterior del formulario:
ATENCION A NIOS Y NIAS DE 2 MESES A 9 AOS
Realizar los ejercicios 17 y 18 del Cuaderno de Ejercicios (pag 34-36) Realizar los ejercicios 19 a 21 sobre evaluar y clasificar en Cuaderno de Ejercicios (pag 37-46)
12. Determinar Prioridades para el Tratamiento y Tratar al Nio o Nia de 2 meses a 4 aos
En las secciones anteriores aprendi a evaluar y clasificar a un nio o nia de 2 meses a 4 aos de edad, y a clasificar su enfermedad o enfermedades. El prximo paso es identificar los tratamientos necesarios. En algunos casos, el nio o nia muy enfermo necesitar referencia de URGENCIA a un hospital para recibir atencin adicional. En ese caso, usted necesita comenzar tratamientos de urgencia antes de la partida del nio o nia. Durante la lectura de esta seccin debe consultar la columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO de los Cuadros de Procedimientos. Si un nio o nia tiene solo una clasificacin, es fcil determinar qu hacer. Sin embargo, muchos nios o nias enfermos tienen ms de una clasificacin. Por ejemplo, puede tener tanto NEUMONA como INFECCIN AGUDA DE ODO.
Cuando un nio o nia tiene ms de una clasificacin, usted debe mirar ms de un recuadro de clasificacin en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR a fin de ver los tratamientos enumerados. Las hileras coloreadas le ayudan a identificar rpidamente el tratamiento. 1. Una clasificacin en una hilera roja necesita atencin urgente y referencia o admisin para la asistencia hospitalaria. Se trata de una clasificacin grave. Una clasificacin en una hilera amarilla significa que el nio o nia necesita un medicamento apropiado de administracin oral u otro tratamiento. El tratamiento incluye ensear a los padres o cuidadores cmo administrar medicamentos orales o tratar infecciones locales en la casa. Usted tambin debe informar acerca de cuidar al nio o nia en casa y cuando debe regresar. Una clasificacin en una hilera verde significa que el nio o nia no necesita tratamiento mdico especfico como antibiticos. Enseles cmo cuidarlo en casa. Por ejemplo, puede formular recomendaciones sobre la alimentacin del nio cuando est enfermo o la administracin de lquidos para la diarrea. Luego enseles signos de peligro que indican que el nio o nia debe regresar urgentemente al establecimiento de salud.
2.
3.
Algunos tratamientos pueden ser los mismos. Por ejemplo, tanto la neumona como la infeccin aguda de odo requieren un antibitico. Debe observar cuales tratamientos son los mismos y pueden usarse para ambos problemas, y cuales tratamientos son diferentes. Para algunas clasificaciones, la columna de tratamiento dice "Referir URGENTEMENTE al hospital". Al decir hospital se refiere a un establecimiento de salud con camas de hospitalizacin, suministros y experiencia para tratar a un lactante o nio o nia muy enfermo. Si un establecimiento de salud tiene camas de hospitalizacin, la referencia puede significar ingreso al departamento de hospitalizacin de ese establecimiento o a una unidad de cuidado intensivo. Si un nio o nia debe referirse urgentemente , usted debe decidir cuales tratamientos administrar antes de la referencia. Algunos tratamientos (como secar el odo) no son necesarios antes de la referencia. Esta seccin le ayudar a identificar tratamientos de urgencia previos a la referencia. Si no hay ningn hospital en la zona , puede tomar decisiones diferentes a las que se mencionan en esta seccin. Solo debe referir a un nio o nia si sabe que en realidad recibir mejor atencin. En algunos casos, prestar la mejor atencin es ms aconsejable que enviar a un nio o nia en un viaje largo a un hospital que tal vez no tenga los suministros o la capacidad para atenderle. Si la referencia no es posible , o si los padres o cuidadores se rehsan a llevar al nio o nia, debe ayudar a la familia a atenderlo. El nio o nia puede permanecer cerca del servicio de salud a fin de que se lo vea varias veces al da. O un profesional de salud puede visitar el hogar para ayudar a administrar medicamentos segn los
horarios y ayudar con la administracin de los lquidos y los alimentos.
12.1 Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital

Todas rojo e las clasificaciones graves en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR son de color incluyen: NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE DESHIDRATACIN GRAVE DIARREA PERSISTENTE GRAVE ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O DENGUE GRAVE O MALARIA GRAVE MASTOIDITIS DESNUTRICIN GRAVE Y/O ANEMIA GRAVE RETRASO DEL DESARROLLO MALTRATO
En la columna de tratamiento para estas clasificaciones graves se incluye una indicacin "Referir URGENTEMENTE al hospital". Esta indicacin significa referir al nio o nia inmediatamente despus de estabilizar y administrar todo tratamiento necesario previo a la referencia. No administre tratamientos que retardaran innecesariamente la referencia. Hay dos excepciones que se pueden presentar: Usted puede mantener y tratar a un nio o nia mayor de 2 meses de edad cuya nica clasificacin grave es DESHIDRATACIN GRAVE si el servicio de salud tiene capacidad para administrar Plan C. Para la DIARREA PERSISTENTE GRAVE, en los nios o nias mayores de 2 meses de edad, la indicacin de "Referir al hospital" no requiere urgencia, salvo que el grado de deshidratacin sea grave. Hay tiempo para determinar tratamientos y administrarlos antes de la referencia. Igual los casos con clasificacin de RETRASO DEL DESARROLLO, que deben ser referidos para una evaluacin por parte de un especialista.
El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR no incluye todos los problemas que pueden padecer. Debe determinar: Tiene el nio o nia otro problema grave que no puede tratarse en esta unidad de salud. Por ejemplo, el nio o nia tal vez padezca un problema grave que no se considera en el cuadro, como dolor abdominal intenso. Si usted no puede administrar tratamiento para un problema, necesitar referir al nio o nia. Referencia urgente Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en negrilla en la columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de procedimientos. Deber administrar rpidamente los tratamientos necesarios previos a la referencia del nio o nia. El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en la unidad de salud, incluyendo los medicamentos de administracin intramuscular, instrucciones para evitar la hipoglucemia, aliviar la fiebre o el dolor y la frecuencia y la dosificacin de los medicamentos que necesite el nio o nia en caso
de que no pudiera ser referido al hospital. Realizar el ejercicio 23 del Cuaderno de Ejercicios (pag 50)
12.2 Determinar el tratamiento de urgencia previo a la referencia

La mayora de las clasificaciones en la hilera roja de los Cuadros de Procedimientos incluyen "Referir URGENTEMENTE al hospital" en la columna de tratamiento. Cuando un nio o nia de 2 meses a 4 aos de edad necesita referencia urgente, debe determinar y comenzar rpidamente la administracin de los tratamientos ms urgentes. Los tratamientos urgentes se incluyen en negrilla en los cuadros de clasificacin. Solo administrar la primera dosis de los medicamentos antes de la referencia. Se recomiendan tratamientos para cada clasificacin. Por ejemplo, un nio o nia con la clasificacin ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE podra tener meningitis, malaria o septicemia grave. Los tratamientos enumerados para ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE son apropiados porque se han elegido para cubrir las enfermedades ms probables incluidas en esta clasificacin. A continuacin se enumeran los tratamientos urgentes previos a la referencia: Administrar un antibitico apropiado Tratar al nio o nia para prevenir hipoglucemia Administrar un antimalrico por va oral y tomar gota gruesa para el diagnstico de malaria Administrar un broncodilatador de accin rpida Administrar acetaminofn para la fiebre alta (38.5C o ms) o el dolor causado por la mastoiditis Entregar suero oral a los padres o cuidadores para que pueda ofrecerle sorbos frecuentes en el trayecto al hospital Tratar las lesiones y el dolor en caso de nios o nias con clasificacin maltrato Nota: Los primeros tres tratamientos son urgentes porque pueden prevenir consecuencias graves como la progresin de la meningitis bacteriana o la malaria cerebral o el dao cerebral por hipoglucemia. Los dems tratamientos de la lista tambin son importantes para evitar que la enfermedad empeore. No postergue la referencia del nio o nia al hospital con el fin de administrar tratamientos que no son urgentes, como la limpieza del odo con mechas, la administracin de hierro por va oral o ensear a los padres o cuidadores como tratar una infeccin local antes de la referencia. Si hacen falta vacunas y vitamina A, no las administre antes de referir al nio o nia al hospital. Deje que el personal hospitalario determine cuando drselas. Evitar as demorar el viaje del nio o nia al hospital. Escriba los tratamientos urgentes previos a la referencia identificados para cada clasificacin en el formulario de registro.
Seccin posterior del formulario:
Realizar el ejercicio 20 del Cuaderno de Ejercicios
12.3
Administrar tratamientos identificados previos a la referencia.
Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en la unidad de salud antes de que el nio o nia sea referido al hospital. Antibitico intramuscular si el nio o nia no puede tomar un antibitico de administracin oral. Administrar un broncodilatador de accin rpida. Administrar acetaminofn para la fiebre alta o dolor. Administrar Antimalrico Leche materna o agua azucarada para prevenir hipoglucemia. SRO para ofrecer frecuentemente al nio o nia mientras llega al hospital.
12.3.1
Antibiticos intramusculares para el nio o nia enfermo de dos meses a cuatro aos de edad
Cuando los nios o nias necesitan ser referidos a un hospital porque presentan signos generales de peligro y el tiempo para llegar al hospital es mayor de 4 horas, probablemente necesiten que se les administre la primera dosis de un antibitico intramuscular cuando: no puede beber o amamantarse, o vomita todo, o tiene convulsiones, o est letrgico o inconsciente,
Estos nios o nias no pueden tomar antibiticos por va oral. En este caso recibir una dosis nica de ampicilina, bencilpenicilina o cloranfenicol mediante una inyeccin intramuscular. Despus, deber referirse urgentemente al hospital. Use el Cuadro de Procedimientos para determinar la dosis.
Ampicilina: Lea lo que dice en la ampolla para determinar la dilucin. En frasco de 250mg. y de 500mg, aada 2ml de agua estril y obtendr as una concentracin de 125mg/ml y 250mg/ml respectivamente. El frasco de 1 g. debe diluirse en 10 cc, para que en cada centmetro cbico haya 100 mg. Elija la dosis que corresponde en el cuadro TRATAR. Bencilpenicilina (Penicilina G sdica): Lea la ampolla de la bencilpenicilina para determinar su concentracin. La bencilpenicilina deber mezclarse con agua estril. Mezcle una ampolla de 1.000.000 unidades internacionales (600mg.) en polvo con 3,6 ml de agua estril y obtendr una solucin de 250.000 UI /ml. Elija la dosis que corresponde en el cuadro TRATAR. Cloranfenicol: El Cloranfenicol generalmente viene en forma de polvo en frascoampolla de 1 gramo. Agregue 5 ml de agua estril a la ampolla. Obtendr as una dilucin de 5,6 ml con una concentracin de 180 mg/ml. Agite la ampolla hasta que la mezcla quede transparente. Elija la dosis que corresponde en el cuadro TRATAR. Evitar hipoglicemia
12.3.2
El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la hipoglucemia. El azcar en la sangre disminuye ante la presencia de infecciones graves como meningitis y septicemia. Tambin puede ocurrir en nios o nias que no han recibido alimentacin durante varias horas. La hipoglucemia puede producir dao cerebral irreversible. Para prevenir una posible hipoglucemia, recomiende a la madre que amamante al nio o nia durante el trayecto, cuando sea posible hacerlo. Tambin se puede utilizar 30 a 50 ml de otro tipo de leche o agua segura con azcar 2. Si es posible administre soluciones intravenosas. Si el nio o nia no puede tragar y usted sabe cmo colocar una sonda nasogstrica, adminstrele 50 ml de leche materna u otro tipo de leche o de agua con azcar. Realizar el ejercicio 24 del Cuaderno de Ejercicios (pag 57)
12.4 Refiera al nio o nia de dos meses a cuatro aos de edad

La referencia solamente deber hacerse si usted espera que el nio o nia reciba mejor atencin en el hospital. Siga estos pasos para enviar a un nio o nia al hospital: 1. Explique a los padres o cuidadores la necesidad de referir al nio o nia al hospital y obtenga su consentimiento. Si usted sospecha que ellos no quieren llevarlo, identifique sus razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener.
Para preparar agua azucarada, disolver 4 cucharaditas a raz (20 gm) de azcar en 200 ml de agua.
2. Escriba una nota para que los padres o cuidadores se presenten en el hospital. Dgale que la entregue al personal de salud en el hospital. Escriba: El nombre y la edad del nio o nia, La fecha y la hora de la referencia, La descripcin de los problemas del nio o nia, La razn para haberle referido al hospital (signos de clasificacin grave y/o signos de peligro), El tratamiento que usted le ha administrado, Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin Su nombre y el de su servicio.
3. Entregue a los padres o cuidadores todos los suministros e instrucciones necesarios para que pueda atender a su hijo o hija en el trayecto al hospital:
Si el hospital queda lejos, entregue las dosis adicionales de antibitico y explquele cuando se las debe dar al nio o nia durante el viaje. Si usted cree que no irn al hospital, entrgueles toda la serie de antibiticos y enseles a administrarlos. Explqueles cmo mantener abrigado al nio o nia pequeo durante el viaje. Aconseje a la madre que contine amamantndole. Si el nio o nia tiene deshidratacin y puede beber, entregue a los padres o cuidadores solucin de suero oral para que se lo administre con frecuencia en el trayecto al hospital.
Realizar los ejercicios 25 del Cuaderno de Ejercicios (pag 59)
12.5
Determinar los tratamientos para los nios o nias que no necesitan referencia de urgencia.
Para cada clasificacin listada en el Formulario de registro del nio o nia enfermo, se anotarn los tratamientos en la parte correspondiente del mismo. Los tratamientos necesarios se encuentran en la columna TRATAMIENTO del Cuadro de Procedimientos. Solamente anote los tratamientos que le correspondan al nio o nia enfermo segn su o sus problemas. Puede que tenga que indicar un antibitico para cada problema del nio o nia cuando ste tiene ms de un problema. Por ejemplo, puede que necesite: antibitico para neumona antibitico para Shigella
Si el mismo antibitico sirve para dos problemas diferentes, usted puede dar un solo antibitico, sin embargo puede haber dos problemas que pueden necesitar dos antibiticos diferentes. Realizar el ejercicio 26-27 del Cuaderno de Ejercicios (pag 63) 12.5.1 Problemas que requieren explicacin especial La mayor parte de las instrucciones que aparecen en la columna "tratamiento" del Cuadro de Procedimientos son claras, pero algunas instrucciones necesitan explicacin adicional: PESO MUY BAJO Y/O ANEMIA LEVE: Un nio o nia con palidez palmar deber comenzar el tratamiento con hierro para la anemia. Pero si hay alto riesgo de malaria, el nio o nia mayor de 2 meses con palidez deber recibir tambin un antimalrico de administracin oral, aunque no tenga fiebre. Si el nio o nia tiene 2 aos o ms de edad y no ha recibido una dosis de albendazol en los ltimos 6 meses, tambin deber recibir una dosis de albendazol para posible uncinaria o tricocfalo. Referencia no urgente para evaluacin
12.5.2
Verifique si el nio o nia necesita referencia no urgente para evaluacin adicional. Por ejemplo, en el caso de una tos que ha durado ms de 30 das, o para un estado febril que ha durado siete das o ms, usted escribir, "Referir para evaluacin". Aunque los padres o cuidadores deben llevar al nio o nia para su evaluacin a la brevedad, estas referencias no revisten tanta urgencia. Otros tratamientos necesarios pueden administrarse antes de la referencia. 12.5.3 Cundo se debe regresar urgentemente?
Observe que el formulario de registro de casos incluye: "Indicar a los padres o cuidadores cuando deben regresar urgentemente". Deber ensearles los signos ante los cuales debe retornar de inmediato para que el nio o nia reciba atencin (ver tarjeta de la madre o en Carn de Salud de los nios y nias MSP). Explique a todas los padres o cuidadores que deben regresar urgentemente si el nio o nia: No puede beber o mamar Tiene fiebre muy alta o Empeora Excepcin: Si el nio o nia ya tena fiebre, usted no necesita decirle a la madre que regrese urgentemente si tiene fiebre Explique a los padres o cuidadores que los nios o nias con un simple resfriado o tos que deben estar atentos a los siguientes signos, pues estos pueden indicar que el nio o nia ha desarrollado neumona: Respiracin rpida Dificultad para respirar Recomiende a los padres o cuidadores de los nios o nias con diarrea que se fijen si: Hay sangre en las heces El nio o nia no bebe bien
Realizar el ejercicio 28 del Cuaderno de Ejercicios (pag 73) 12.5.4 Atencin de seguimiento
Incluya las indicaciones de seguimiento, es decir en cuantos das debern regresar los padres o cuidadores al control del nio o nia. La atencin de seguimiento es muy importante para asegurarse de que el tratamiento se est administrando adecuadamente, para controlar la evolucin del nio o nia y a su vez sirve para dar otro u otros tipos de tratamiento si el nio o nia lo requiere. Si es necesario ms de una atencin de seguimiento, porque el nio o nia present ms de un problema, indqueles en forma muy clara, cundo debe regresar a la prxima cita (siempre indique la ms cercana). Posteriormente, cuando regresen podr indicarle otras atenciones de seguimiento, Por ejemplo: "Seguimiento en 2 das" se est dando una fecha determinada para el
seguimiento. "Seguimiento en 2 das si persiste la fiebre" no est dando un tiempo determinado para regresar. El nio o nia solo necesita regresar si persiste la fiebre.
Anote en el reverso del formulario de registro todas las indicaciones de seguimiento de los problemas identificados, pero solamente indqueles la visita ms prxima. Tambin les deber ensear sobre la aparicin de los signos de alarma que determinarn que traiga nuevamente a su hijo o hija para un control inmediato. Esto es sumamente importante y deber darles suficiente tiempo necesario para que los padres o cuidadores comprendan. Escriba los tratamientos identificados para cada clasificacin en el formulario de registro de casos. Seccin posterior del formulario:
12.6 Tratar al nio o nia enfermo de dos meses a cuatro aos de edad.
12.6.1 Medicamentos de administracin oral
Los nios o nias enfermos a menudo necesitan seguir el tratamiento en la casa. El cuadro TRATAR AL NIO O NIA y ACONSEJAR A LOS PADRES O CUIDADORES del Cuadro de procedimientos describe cmo administrar los tratamientos necesarios. Use los cuadros para seleccionar el medicamento apropiado, y para determinar la dosis y el plan. Los medicamentos de administracin oral sern utilizados en aquellos nios o nias que: Han sido considerados en alguna ninguna clasificacin grave y requieren la administracin de la dosis previa a la referencia cuando el nio o nia puede beber. Requieren tratamiento oral Han tenido un tratamiento intramuscular y ste debe ser cambiado a la va oral para completarlo.
El xito del tratamiento en la casa depende de cun bien usted se comunica con los padres o cuidadores o la persona a cargo del nio o nia. Ella necesita saber cmo administrar el tratamiento as como comprender la importancia del mismo. Hay algunos puntos importantes que se deben recordar sobre cada medicamento de administracin oral. Las siguientes clasificaciones necesitan un antibitico de administracin oral. NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE NEUMONA DESHIDRATACIN GRAVE con clera en la zona DISENTERA ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE MASTOIDITIS INFECCIN AGUDA DE ODO
En muchos establecimientos de salud hay varios tipos de antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms apropiado para la enfermedad del nio o nia. Si es capaz de beber, suminstrele un antibitico de administracin oral. Administre el antibitico oral "de primera lnea" si est disponible. Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de administrar y de bajo costo. Los antibiticos recomendados de primera y segunda lnea tal vez deban modificarse sobre la base de los datos de resistencia en el pas. Debe administrar el antibitico "de segunda lnea" nicamente si el antibitico de primera lnea no se encuentra disponible, o si la enfermedad del nio o nia no responde al antibitico de primera lnea. Algunos nios o nias padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre que fuera posible, seleccione un antibitico con el que pueda
tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se puede tratar con un antibitico nico a un nio o nia con NEUMONA e INFECCIN AGUDA DE ODO. Un nio o nia con DISENTERA e INFECCIN AGUDA DE ODO se puede tratar administrando cotrimoxazol, si el antibitico de primera lnea para la INFECCIN AGUDA DE ODO cotrimoxazol tambin es el antibitico de primera o de segunda lnea para la DISENTERA. En otros casos, el antibitico que se usa para tratar la NEUMONA puede no ser eficaz contra la DISENTERA en su pas. En tal caso, un nio o nia que necesite tratamiento para la DISENTERA y para la NEUMONA debe recibir tratamiento con dos antibiticos diferentes. Para determinar la dosis correcta del antibitico: Consulte la fila o hilera que contiene la lista de la concentracin de los comprimidos o del jarabe disponibles en su servicio de salud. Igualmente se seala dosis por da (cada ocho horas, cada doce horas, etc, dependiendo del antibitico) y el nmero de das que debe recibir el antibitico, dependiendo del tipo de patologa. Seleccione en la columna del peso o la edad lo que corresponda al nio o nia. El peso es mejor que la edad para elegir la dosis correcta. La dosis correcta se encuentra en la interseccin de la columna y la hilera.
Realizar el ejercicio 29 del Cuaderno de Ejercicios (pag 74) 12.6.2 Dar salbutamol
El tratamiento de las sibilancias en los servicios de salud primarios puede reducir potencialmente el nmero de nios o nias que se envan por presentar episodios recurrentes de sibilancias, si se tratan los episodios agudos con broncodilatadores que actan rpidamente.
Los broncodilatadores son medicamentos que ayudan a los nios o nias a respirar con ms facilidad al relajarles el espasmo bronquial. La decisin para tratar las sibilancias depende de los siguientes factores: La magnitud del problema de las sibilancias (frecuencia) La calidad de la preparacin que ha recibido el personal de salud para administrar Salbutamol La disponibilidad de medicamentos y equipo adecuado para tratar las sibilancias en el nivel primario
El uso de broncodilatadores inhalados se recomienda en pacientes que no necesitan ser referidos como en el caso de nios o nias que tienen un historial de sibilancias recurrentes. El Salbutamol en inhalador se debe dar mientras dura el problema, en los casos de nios o nias cuya enfermedad se clasific como NO TIENE NEUMONA: RESFRIADO GRIPE O BRONQUITIS y tiene sibilancias. Ver el Cuadro Tratar las Sibilancias para determinar las dosis y el esquema de tratamiento.
Nota: En caso de no disponer de Salbutamol en inhalador, se puede administrar jarabe de Salbutamol de 2mg/5ml, cada 8 horas, por siete das. (nios o nias de 2 a 11 meses 2,5 ml cada 8 horas y nios o nias de 1 a 4 aos 5 ml cada 8 horas) 12.6.3 Dar un antimalrico de administracin oral
Previamente a la administracin de un antimalrico oral, en la unidad de salud se debe tomar una muestra de sangre para realizar examen de gota gruesa para el diagnstico de malaria. La cloroquina + primaquina y la sulfadoxina-pirimetamina son los medicamentos antimalricos de primera lnea y de segunda lnea respectivamente, que se usa en nuestro pas. Hay algunos detalles importantes que hay que recordar al administrar un antimalrico por va oral: Al administrar el tratamiento con cloroquina + primaquina se asume que el nio o nia no ha recibido tratamiento con este medicamento anteriormente. Confrmelo con los padres o cuidadores. Pregnteles si ya le han dado al nio o nia un ciclo completo de cloroquina para esta fiebre. De ser as, y todava tiene fiebre, considere esta consulta como una atencin de seguimiento. Siga
las instrucciones en el recuadro "PROPORCIONAR ATENCIN SEGUIMIENTO - MALARIA" en el cuadro TRATAR AL NIO O NIA.
DE
La cloroquina se administra durante 3 das. La dosis se reduce al tercer da, a menos que el nio o nia pese menos de 10 kg y le est dando comprimidos de 150 mg de cloroquina. En este caso, se le administra la misma dosis (es decir, 1/2 comprimido) durante los 3 das. La primaquina se administra por 15 das, conjuntamente con cloroquina los primeros tres das. Explqueles que el prurito es un posible efecto secundario del medicamento, pero que no es peligroso. Los padres o cuidadores debern seguir administrando el medicamento y que no necesita regresar al servicio de salud por el prurito. Dar acetaminofn para la fiebre alta (38,5 C o ms) o el dolor de odo
12.6.4
El acetaminofn baja la fiebre y alivia el dolor. Si un nio o nia tiene fiebre alta, dle una dosis de acetaminofn en el servicio de salud. Si el nio o nia tiene dolor de odo, entrguele a los padres o cuidadores suficiente acetaminofn para 1 da, es decir, 4 dosis. Dgales que le den una dosis (15 mg/kg/dosis), cada 6 horas o hasta que haya desaparecido el dolor de odo. Nota: no usar aspirina en enfermedades virales. 12.6.5 Dar vitamina A
La vitamina A se administra a los nios o nias con DESNUTRICIN GRAVE. La vitamina A ayuda al sistema inmunitario a prevenir otras infecciones. La vitamina A est disponible en cpsulas de 100.000 UI y 200.000 UI. Use la edad del nio o nia para determinar la dosis. Administre cada seis meses 100,000 UI, entre los seis y doce meses de edad y 200,000 UI a mayores de un ao. En el carn de salud, registre la fecha cada vez que le suministre vitamina A al nio o nia ya que las dosis repetidas de vitamina A en poco tiempo, producen sobredosis. 12.6.6 Dar hierro
Un nio o nia con cierto grado de palidez palmar puede tener anemia. Un nio o nia anmico necesita hierro como tratamiento. La dosis de hierro elemental recomendada es de 4-6 mg/kg/da. Entregue a los padres o cuidadores hierro suficiente para 3 meses. Dgales que le den una dosis diaria hasta completar el esquema recomendado. Explqueles que el hierro puede poner negras las heces del nio o nia o manchar transitoriamente los dientes. Dgales que guarden el hierro fuera del alcance del nio o nia ya que la sobredosis de
hierro puede ser mortal o lo puede enfermar gravemente. 12.6.7 Dar albendazol
Si hay problemas de uncinaria, tricocfalo u otras helmintiasis en su zona, un nio o nia anmico o con peso muy bajo y mayor de 2 aos de edad o ms, necesita tratamiento con albendazol. Estas infecciones contribuyen a la anemia dado que causan la prdida de hierro mediante hemorragia intestinal. Administre 400 mg de albendazol en una dosis nica en el servicio de salud. Cada seis meses. Realizar el ejercicio 30 del Cuaderno de Ejercicios (pag 75)
12.7
Dar ms lquidos para la diarrea y continuar la alimentacin
En la seccin de diarrea, usted aprendi a evaluar a un nio o nia con diarrea, clasificar la deshidratacin y seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento: Plan A - Tratar la diarrea en la casa Plan B - Tratar la deshidratacin con suero oral (SRO) Plan C - Tratar rpidamente la deshidratacin grave Los tres planes se describen en el cuadro TRATAR AL NIO O NIA. Cada uno de ellos proporciona lquidos para reemplazar el agua y las sales que se pierden con la diarrea. Una forma tanto de rehidratar como de prevenir la deshidratacin en un nio o nia es darle suero oral. Nota: Se deber administrar lquido por va intravenosa exclusivamente en los casos de DESHIDRATACIN GRAVE. Los antibiticos no son eficaces para tratar la diarrea en general. Rara vez ayudan y algunos nios o nias empeoran. Por lo tanto, no administre antibiticos sistemticamente. En los casos de diarrea, d antibiticos exclusivamente cuando haya DESHIDRATACIN GRAVE CON CLERA en la zona o DISENTERA. Nunca administre antidiarreicos y antiemticos a nios o nias. Rara vez ayudan a tratar la diarrea, y algunos son peligrosos como los antiespasmdicos (por ejemplo, codena, tintura de opio, difenoxilato y loperamida) o los medicamentos antiemticos (como clorpromazina). Estos medicamentos pueden causar ileo paraltico, o tornar al nio o nia somnolienta lo cual le impedir una rehidratacin oral efectiva. Algunos pueden ser mortales, si se administran a lactantes. Otros antidiarreicos, aunque no se consideran peligrosos, no son eficaces para tratar la diarrea, como los adsorbentes, por ejemplo, caoln, atapulgita, semectita y carbn activado. Usar medicamentos antidiarreicos puede retrasar el tratamiento con suero oral. 12.7.1 Plan A: tratar la diarrea en la casa
El Plan A, (ver el Cuadro de Procedimientos) es para el tratamiento de un nio o nia cuando tiene diarrea pero SIN DESHIDRATACIN. Las tres reglas del tratamiento en la casa son: 1. DAR MS LQUIDOS (todo lo que el nio o nia acepte) 2. CONTINUAR LA ALIMENTACIN 3. CUNDO REGRESAR Los nios o nias que padecen diarrea y llegan al establecimiento de salud SIN DESHIDRATACIN recibirn tratamiento de acuerdo con el Plan A. Los nios o nias con DESHIDRATACIN O DESHIDRATACIN GRAVE necesitan rehidratacin con el Plan B o C respectivamente y luego se tratan con el Plan A. A la larga, todos los nios con diarrea recibirn el Plan A. El Plan A consiste en recomendar a los padres o cuidadores las tres reglas del tratamiento en la casa. Por lo tanto, su capacidad de ensear y aconsejar son muy importantes para este plan. REGLA 1: DAR MS LQUIDOS Decir a los padres o cuidadores que: Le d todo el lquido que acepte. El propsito de dar ms lquidos es reemplazar los lquidos que se pierden con la diarrea y, as, prevenir la deshidratacin. La medida fundamental es dar ms lquidos de lo acostumbrado, tan pronto como comience la diarrea. Dgale a los padres o cuidadores que le d el pecho con ms frecuencia y durante ms tiempo cada vez. Tambin explquele que le debe dar otros lquidos despus de dar el seno. El suero oral es uno de varios lquidos que se recomiendan para prevenir la deshidratacin en la casa. Adems se puede ofrecer otros lquidos preparados con alimentos por ejemplo: sopa, agua de arroz, yogur casero, y/o agua limpia con una tasa y cuchara. El plan A describe dos situaciones en las que los padres o cuidadores debe administrar el suero oral en la casa. 1. El nio o nia ha recibido tratamiento con el Plan B o el Plan C durante esta visita. En otras palabras, acaba de ser rehidratado. A este nio o nia le ayudar beber el suero oral para evitar que se vuelva a deshidratar. 2. El nio o nia no puede regresar a un servicio de salud si empeora la diarrea. Por ejemplo, la familia vive muy lejos o los padres o cuidadores tienen un empleo al que no pueden faltar. Ensear a los padres o cuidadores a preparar la mezcla y cmo dar suero oral. Entregarle por lo menos dos sobres de suero oral para utilizar en la casa.
Los pasos para hacer el suero oral son:
Lvese las manos con agua y jabn. Vierta el contenido de un sobre en un recipiente limpio. Utilice cualquier recipiente disponible, como un frasco, un tazn o una botella. Mida un litro de agua pura. Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede, use el agua ms limpia que tenga. Vierta el agua en el recipiente con el polvo de suero oral. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente. Pruebe la solucin para que sepa el gusto que tiene.
Explique a los padres o cuidadores que deben mezclar el suero oral todos los das, en un recipiente limpio, mantener el recipiente cubierto y deshacerse de lo que haya quedado de la solucin del da anterior. Mostrar a los padres o cuidadores a cargo del nio o nia la cantidad de lquidos que debe darle adems de los que le da habitualmente.
Explique que el nio o nia debe beber la misma cantidad de lquidos que bebe a diario y ms. Muestre cunto lquido ms debe darle despus de cada deposicin diarreica: Hasta los 2 aos: 50 a 100 ml despus de cada deposicin diarreica 2 aos o ms: 100 a 200 ml despus de cada deposicin diarreica
Explique a los padres o cuidadores que la diarrea puede durar algunos das y que el suero oral no interrumpir la diarrea. El beneficio del suero oral es que reemplaza el lquido y las sales que el nio o nia pierde con la diarrea e impide que se agrave. Dgales que: Le den sorbitos frecuentes de una taza o cuchara. Si el nio o nia vomita, esperen 10 minutos antes de darle ms lquido. Luego continen dndole lquido, pero ms lentamente. Continen administrando ms lquidos hasta que cese la diarrea.
Use una tarjeta de los padres o cuidadores o carne de salud del nio o nia y cercirese de que los padres o cuidadores comprendieron
Los servicios de salud tienen Tarjetas de los padres o cuidadores que se entregan a los padres o cuidadores a cargo del nio o nia para que las lleven a la casa. La tarjeta ayuda a recordar la informacin importante, incluido el tipo de lquidos y de alimentos que le darn al nio o nia. Para indicar el tipo de lquidos que deben dar al nio o nia, utilice la seccin "Lquidos" de la tarjeta: Antes de que los padres o cuidadores se vayan, cercirese de que haya entendido cmo dar ms lquidos segn el Plan A. Haga preguntas como las siguientes: Qu tipos de lquidos le dar a su hijo o hija? Cunto lquido le va a dar? Con qu frecuencia le dar el suero? Enseme cunta agua utilizar para mezclar el suero oral?
Cmo va a darle el suero oral a su hijo o hija? Qu har si el nio o nia vomita?
Si dice que no tiene un recipiente de un litro para mezclar el suero oral, mustrele cmo medir un litro usando un recipiente ms pequeo. O ensele a medir un litro en un recipiente ms grande y mrquelo con un instrumento apropiado.
REGLA 2: CONTINUAR LA ALIMENTACIN
En este mdulo aprender a dar consejos sobre la alimentacin. Si la enfermedad de un nio o nia mayor de 2 meses se ha clasificado como DIARREA PERSISTENTE, deber dar a los padres o cuidadores recomendaciones especiales sobre la alimentacin. REGLA 3: CUNDO VOLVER
Diga a los padres o cuidadores de cualquier nio o nia enfermo que los signos que le indican que debe regresar son: No es capaz de beber o tomar el pecho Empeora Tiene fiebre
Si el nio o nia tiene diarrea, tambin dgales que regresen si tiene: Sangre en las heces Bebe mal
Realizar el ejercicio 31 del Cuaderno de Ejercicios (pag 76) 12.7.2 Plan B: tratar la deshidratacin con suero oral
El Plan B (ver el Cuadro de Procedimientos) es para el tratamiento de un nio o nia cuando tiene diarrea con DESHIDRATACIN. El presente plan incluye un perodo inicial de tratamiento en el servicio de salud que dura 4 horas. Durante las 4 horas, los padres o cuidadores a cargo del nio o nia suministra lentamente una cantidad recomendada de suero oral. Los padres o cuidadores le dan cucharadas o sorbos. Un nio o nia con una clasificacin grave y DESHIDRATACIN necesita referencia urgente al hospital. No trate de rehidratarle antes de que se vaya. D rpidamente a los padres o cuidadores un poco de suero oral. Mustrele cmo darle sorbos frecuentes en el trayecto al hospital. La excepcin son aquellos que tiene una clasificacin nica grave de DIARREA PERSISTENTE GRAVE. Estos nios o nias deben rehidratarse primero y luego referirse. Si un nio o nia que tiene DESHIDRATACIN necesita tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratacin. Luego adminstrele los otros tratamientos. Despus de administrar las SRO durante 4 horas, evale nuevamente y clasifique la
deshidratacin del nio o nia usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Si han desaparecido los signos de deshidratacin, administre el Plan A. Si an persiste la deshidratacin, repita el Plan B. Si el nio tiene ahora DESHIDRATACIN GRAVE, se debe administrar el Plan C. Determinar la cantidad de SRO que se dar durante las primeras cuatro horas
Consulte el cuadro TRATAR AL NIO y utilice el cuadro en el Plan B para determinar la cantidad de SRO que se administrar. Se proporcionan varias cantidades. Vea debajo del peso del nio o nia (o edad, si no se conoce el peso) para encontrar la cantidad recomendada de SRO que se debe administrar. Por ejemplo, un nio o nia de 5 kg generalmente necesita 250-500 ml de solucin de SRO durante las primeras 4 horas (50 a 100ml/Kg, o 75ml/kg en promedio). Las cantidades que se muestran en el recuadro se utilizarn de manera referencial. La edad o el peso del nio o nia, el grado de deshidratacin y el nmero de deposiciones durante la rehidratacin determinarn la cantidad necesaria de solucin de SRO. Por lo general, el nio o nia querr beber cuanto necesite por lo que permtale tomar cuanto desee. La manera de calcular la cantidad necesaria de solucin de SRO (en ml), se consigue al multiplicar el peso del nio o nia (en kilogramos) por 75. Por ejemplo, un nio o nia que pesa 8 kg necesitara: 8 kg x 75 ml = 600 ml de solucin de SRO en 4 horas Observe que esta cantidad se encuentra dentro de la gama del recuadro. La administracin de la solucin de SRO no debera interferir con la alimentacin normal de un lactante. Los padres o cuidadores deben hacer pausas para dejar que el beb se amamante siempre que lo desee, luego reanudar dndole la solucin de SRO. La leche materna ayudar a prevenir la hipernatremia (exceso de sodio) en los lactantes. Mostrar a los padres o cuidadores como dar la solucin de SRO
Explique a los padres o cuidadores la cantidad de solucin de SRO que debe darle a su hijo o hija en las prximas 4 horas. Mustrele la cantidad en las unidades que se usan en su zona. Si el nio o nia tiene menos de 2 aos de edad, mustrele a los padres o cuidadores como darle cucharadas frecuentes. Si es mayor, mustrele como darle sorbos frecuentes con una taza. Sintese con ella mientras le da los primeros sorbos a su hijo o hija con una taza o una cuchara. Pregntele si tiene alguna duda. Si el nio o nia vomita, los padres o cuidadores deben esperar aproximadamente 10 minutos antes de darle ms solucin de SRO. Despus debe drsela ms despacio. Recomiende a los padres o cuidadores que haga pausas para dar el pecho al nio o nia cuando este lo desee. Cuando el nio o nia termine de mamar, debe darle nuevamente la solucin de SRO. Los padres o cuidadores no deben suministrar alimentos durante las primeras 4 horas del tratamiento con SRO, a menos que las condiciones sean favorables.
Muestre a los padres o cuidadores dnde cambiarle el paal al beb, o dnde puede el nio o nia ir al bao o usar una bacinilla. Mustrele como y donde lavarse las manos y lavarle las manos al nio o nia. Regrese regularmente para comprobar si los padres o cuidadores tienen problemas. Si el nio o nia no est bebiendo bien la solucin de SRO, intente otro mtodo de administracin. Puede tratar usando un gotero o una jeringa sin aguja. Durante las primeras 4 horas en que los padres o cuidadores da la solucin de SRO en el servicio de salud, tiene mucho tiempo para ensearle cmo cuidar a su hijo o hija. Sin embargo, la preocupacin principal es la rehidratacin del nio o nia. Cuando se ve que est mejorando, los padres o cuidadores puede concentrarse en aprender. Ensele a mezclar y dar la solucin de SRO y sobre el Plan A. Una buena idea es tener informacin impresa que los padres o cuidadores puede revisar mientras est sentada con su hijo o hija. La informacin se puede reforzar tambin con carteles en la pared. Despus de 4 horas
Despus de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar al nio o nia usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR . Clasifique la deshidratacin. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento. Nota: Vuelva a evaluar al nio o nia antes de 4 horas si no est tomando solucin de SRO o parece estar empeorando. Si el nio o nia est mejor y NO TIENE DESHIDRATACIN, escoja el Plan A. Ensee a los padres o cuidadores el Plan A si no se lo ense en las 4 horas anteriores. Antes de que los padres o cuidadores se vayan del servicio de salud, hgale algunas preguntas de verificacin. Ayude a los padres o cuidadores a resolver cualquier problema que puedan tener para darle ms lquidos en la casa. Si el nio o nia presenta edema palpebral, es signo de sobrehidratacin. No es un signo de peligro ni de hipernatremia. Simplemente es un signo de que el nio o nia se ha rehidratado y no necesita ms solucin de SRO, por el momento. Se le debe dar de beber agua potable o leche materna. Los padres o cuidadores deben darle la solucin de SRO de acuerdo con el Plan A cuando haya desaparecido la hinchazn. Si el nio o nia todava tiene DESHIDRATACIN, escoja nuevamente el Plan B. Comience a alimentarle en el servicio de salud. Ofrzcale comida, leche o jugo natural. Despus de alimentarle, repita el tratamiento de 4 horas del Plan B. Ofrzcale comida, leche o jugo cada 3 4 horas. Los nios o nias alimentados al pecho deben seguir amamantndose con frecuencia. Si el servicio de salud va a cerrar antes de que termine el tratamiento, diga a los padres o cuidadores que continen el tratamiento en la casa. Si el estado de salud del nio o nia empeora y ahora tiene DESHIDRATACIN GRAVE,
necesitar empezar el Plan C. Si los padres o cuidadores deben irse antes de finalizar el tratamiento
A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo o hija est todava en el Plan B, o sea, antes de que se rehidrate. En tales situaciones, usted necesitar: Mostrarle a los padres o cuidadores como preparar la solucin de SRO en el hogar. Haga que practiquen esto antes de irse. Mostrar a los padres o cuidadores cunta solucin de SRO debern dar para finalizar el tratamiento de 4 horas en el hogar. Entregar sobres suficientes de SRO para completar la rehidratacin. Tambin dele otros dos sobres como se recomienda en el Plan A. Explquele las tres reglas del tratamiento en la casa: 1. Dar ms lquidos; 2. Continuar la alimentacin, y 3. Cundo regresar (en referencia a las instrucciones para el Plan A).
Realizar el ejercicio 32 del Cuaderno de Ejercicios (pag 78) 12.7.3 Plan C: tratar rpidamente la deshidratacin grave
El plan C para los nios o nias gravemente deshidratados (ver el Cuadro de Procedimientos) necesitan recuperar rpidamente el agua y las sales. Generalmente se administran lquidos por va intravenosa (IV) con este fin. El tratamiento de rehidratacin mediante lquidos por va intravenosa o por medio de una sonda nasogstrica (NG) se recomienda solamente para los nios o nias con DESHIDRATACIN GRAVE. El tratamiento de los nios o nias con deshidratacin grave depende de: el tipo de equipo disponible en su servicio de salud o en un centro u hospital cercano, la capacitacin que usted haya recibido, y si el nio o nia es capaz de beber.
Para tratar a un nio o nia, que necesita el Plan C, consulte el diagrama de flujo en el cuadro tratar al nio de los CUADROS DE PROCEDIMIENTOS. a. Si puede dar tratamiento intravenoso (IV)
Si puede dar tratamiento IV y tiene en su servicio de salud soluciones aceptables, tales como un lactato de Ringer o solucin salina normal, administre la solucin por va intravenosa al nio o nia gravemente deshidratado. 3 Las secciones del Plan C que se encuentran a continuacin describen los pasos para rehidratar a un nio o nia por va intravenosa. Incluyen la cantidad de lquidos IV que se debe dar de acuerdo con la edad y el peso del nio o nia. Estudie dichas secciones con atencin. (VER PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE DEL
3
Este anexo no le ensear a administrar el tratamiento intravenoso. El Anexo D incluye un repaso breve de cmo dar lquidos IV, qu soluciones usar y a qu velocidad dar los lquidos IV.
CUADRO DE PROCEDIMIENTOS) Algunas de las expresiones en esta parte del Plan C pueden ser nuevas. Lea lo que sigue para comprender cmo se usan las expresiones en el Plan C. El GOTEO se refiere al equipo IV y la solucin. La velocidad de goteo se refiere al nmero de gotas por minuto del lquido IV administrado. Mientras se prepara el goteo intravenoso significa durante el tiempo que tarda en preparar el equipo IV, el lquido IV y est colocando la aguja IV en la vena del nio o nia. ESTADO DE HIDRATACIN se refiere a si un nio o nia est hidratado normalmente o deshidratado y el grado de su deshidratacin. Un nio o nia cuya clasificacin es NO TIENE DESHIDRATACIN no ha perdido suficiente lquido para mostrar signos de deshidratacin. Un nio o nia con una clasificacin de DESHIDRATACIN o DESHIDRATACIN GRAVE CON CHOQUE tiene hipovolemia. Para evaluar el estado de hidratacin de un nio o nia, vea los signos en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. El PULSO RADIAL se refiere al pulso palpado sobre la arteria radial. La arteria radial es el vaso sanguneo principal de la mueca, del lado del pulgar.
Administre el tratamiento intravenoso para la deshidratacin grave El tratamiento IV para la DESHIDRATACIN GRAVE, proporciona al nio o nia lquidos rpidamente. Comience el tratamiento IV rpidamente en la cantidad indicada en el Plan C. Si el nio o nia puede beber, dle SRO mientras se instala el equipo de goteo. Dele inicialmente lquido IV (50 ml/kg) en 60 minutos. Esto restablecer el volumen de sangre y evitar la muerte por choque. Luego d 50ml/kg ms despacio, en dos horas hasta terminar la rehidratacin (total tres horas). Durante el tratamiento IV, evale al nio o nia cada hora y determine si esta recibiendo la cantidad adecuada de solucin IV. Si el nio o nia no mejora durante la terapia de rehidratacin, aumente la velocidad de goteo. Al cabo de tres horas, clasificar la deshidratacin y seleccionar el plan apropiado. (A, B o C) para continuar el tratamiento. Cmo calcular el goteo
Use la siguiente frmula: Gotas por minuto = Volmen Tiempo x 3 Microgotas = Volmen Tiempo
Controle la cantidad de solucin IV y el estado de hidratacin del nio o nia
Cuando rehidrate a un nio o nia con DESHIDRATACIN GRAVE, debe controlar la cantidad de solucin IV que le da. Puede usar un formulario, parecido al del ejemplo que sigue:
El formulario tiene cuatro columnas para registrar la cantidad de solucin que se le da al paciente durante cierto tiempo. 1. Tiempo: Registre las horas a las que verificar el lquido IV. - Despus de la primera hora - Cada hora por las siguientes dos horas 2. Volumen del contenido: Al empezar la administracin de la solucin IV, registre la cantidad de lquido que contiene la botella o el envase. La cantidad debe aparecer en el recipiente. Cada vez que reemplace el lquido IV con un nuevo recipiente, anote la cantidad en la lnea correspondiente del formulario al momento de reemplazarlo. Volumen restante estimado: Fjese la solucin IV que queda en el recipiente a las horas registradas. No es posible hacer una lectura exacta del volumen restante. Aproxime el volumen a los 10 ml ms cercanos (por ejemplo, 220 ml, 230 ml, 240 ml, etc.) Anote la cantidad estimada en el formulario. Volumen recibido: Calcule la cantidad de solucin IV que haya recibido el nio o nia a las horas registradas. Para calcular, haga una resta del volumen del contenido menos el volumen restante. La respuesta es la cantidad de solucin IV que el nio o nia ha recibido hasta el momento en que se verific. Anote la cantidad en el formulario.
3.
4.
Es til marcar el recipiente de la solucin IV con un bolgrafo o cinta para mostrar el nivel al que debe llegar a una hora determinada. Por ejemplo, marque el nivel al que desea que llegue despus de los primeros 60 minutos, cada hora, o despus de 2 o 3 horas. Esto le ayudar a ajustar correctamente la velocidad de goteo. Regule el nmero de gotas por minuto para dar la cantidad correcta de solucin por hora. El formulario ilustrativo que aparece ms abajo muestra la cantidad de solucin IV que se le da a un nio o nia de 16 meses de edad (10 kg) cuya enfermedad se ha clasificado como DESHIDRATACIN GRAVE. El personal de salud sigui el Plan C. Le dio al nio/nia 500 ml (50 ml x 10 kg) en los primeros 60 minutos. Le dio 500 ml (50 ml x 10 kg) durante las 2 horas siguientes (unos 250 ml por hora).
Esquema ilustrativo para lquidos
Asegrese de administrar correctamente la solucin IV y en las cantidades apropiadas. Para controlar que la velocidad de goteo sea adecuada, vuelva a evaluar al nio o nia para buscar signos de deshidratacin cada hora. Si los signos de la deshidratacin y la diarrea empeoran o no mejoran, aumente tanto la velocidad a la que da la solucin como la cantidad de solucin que est dando. Tambin aumente la velocidad de goteo si el nio o nia est vomitando. Si los signos mejoran, siga dando solucin IV a la misma velocidad. Mientras d la solucin IV, recuerde dar tambin al nio o nia sorbitos de solucin de SRO tan pronto como sea capaz de beber y a libre demanda. Vuelva a evaluar la deshidratacin y escoja el plan de tratamiento apropiado
Evale los signos de deshidratacin al finalizar las 3 horas. Clasifique la deshidratacin. Seleccione el plan apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento. Despus de que un nio o nia se haya rehidratado completamente y se clasifique como NO TIENE DESHIDRATACIN, mantngalo en el servicio de salud por otras 6 horas, si es posible. Durante ese tiempo, la madre debe darle lquidos adicionales de acuerdo con el Plan A. Vigile para estar seguro de que la madre le puede dar lquido suficiente para reemplazar totalmente los que pierda mientras contina la diarrea. Hay que alimentar al nio o nia. Obsrvelo peridicamente para cerciorarse de que no regresen los signos de la deshidratacin. Realizar el ejercicio 30 del Cuaderno de Ejercicios b. Si hay tratamiento IV disponible en un lugar cercano Usted no puede dar tratamiento IV en su servicio de salud. Sin embargo, el tratamiento IV est disponible en un centro u hospital cercano (a 30 minutos o menos). Lea la seccin del Plan C que figura ms abajo y que describe la situacin (VER PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE DEL CUADRO DE PROCEDIMIENTOS). Refiera urgentemente al nio o nia gravemente deshidratado al hospital ms cercano. Si el nio o nia es capaz de beber, mustrele a la madre cmo darle sorbos de solucin de SRO. Ella deber insistirle a su hijo o hija que beba durante el trayecto
al hospital. Realizar el ejercicio 33 del Cuaderno de Ejercicios (pag 80) c. Si est capacitado y entrenado para usar una sonda nasogstrica
No puede dar tratamiento IV en su servicio de salud y no hay otro hospital cercano que ofrezca tratamiento IV. Si est capacitado y entrenado para usar una sonda NG 4, rehidrate al nio o nia dndole solucin de SRO con una sonda NG. Lea las secciones del Plan C que figuran ms abajo. Describen los pasos para rehidratar a un nio o nia con sonda NG5. (VER PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE DEL CUADRO DE PROCEDIMIENTOS). Algunas de las expresiones en esta parte del Plan C pueden ser nuevas para usted. Las explicaciones siguientes le ayudarn a comprenderlas. DISTENSIN ABDOMINAL significa que el abdomen ha aumentado de tamao. La piel est estirada. ESTADO DE HIDRATACIN se refiere a si un nio o nia est hidratado normalmente o deshidratado y al grado de deshidratacin. Un nio o nia que ha recibido la clasificacin de NO TIENE DESHIDRATACIN no ha perdido suficiente lquido para mostrar signos de deshidratacin. Un nio o nia con la clasificacin de DESHIDRATACIN o DESHIDRATACIN GRAVE tiene menos lquido de lo normal en el cuerpo. Para evaluar el estado de deshidratacin, vea los signos en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. EJEMPLO En el siguiente ejemplo se describe cmo tratar a un nio o nia gravemente deshidratado, si le puede dar solucin de SRO por sonda NG.
Samuel de 4 aos de edad (10 kg), vino al servicio de salud con diarrea. El servicio de salud no dispone de tratamiento IV y no hay un centro cercano que ofrezca tratamiento IV. Haba sonda NG. Samuel no poda beber. No tena ningn otro signo de enfermedad. Su enfermedad se clasific como diarrea y DESHIDRATACIN GRAVE y NO TIENE PESO MUY BAJO NI ANEMIA. Siguiendo el Plan C, se decidi dar a Samuel solucin de SRO por tubo NG. El personal de salud le dio 200 ml (20 ml x 10 kg) durante la hora siguiente, y vigil a Samuel cada hora para estar seguro de que reciba 200 ml de SRO por hora. Tambin lo control para ver que el nio no estuviera vomitando y que no tuviera distensin abdominal. Despus de 6 horas, Samuel haba recibido 1200 ml de solucin de SRO por sonda NG.
Controle la cantidad de lquido IV y el estado de hidratacin de Samuel
Cuando rehidrate a un nio o nia con DESHIDRATACIN GRAVE, debe controlar la cantidad de liquido NG que le da por un perodo de 6 horas. Puede usar un formulario
4
Este anexo no le ensear a usar una sonda NG para dar lquidos. El Anexo A incluye un repaso breve sobre la colocacin de una sonda nasogstrica y la rehidratacin, para los que han recibido capacitacin y entrenamiento anteriormente.
5
De acuerdo con el Plan C, se siguen los mismos pasos para rehidratar a un nio o nia con una sonda NG que por va oral.
como el siguiente.
El formulario tiene cuatro columnas para registrar la cantidad de lquido NG administrado. 1. Tiempo: Registre las horas a las que controlar el lquido NG. Conviene que lo controle cada hora por 6 horas. 2. Volumen del contenido: Al empezar la administracin del lquido NG, registre la cantidad de lquido que contiene el envase. Cada vez que reemplace el envase de lquido NG, anote la cantidad en la lnea correspondiente del formulario en el momento de reemplazarlo. 3. Volumen restante estimado: Verifique el lquido NG que queda en el recipiente a las horas registradas. No es posible hacer una lectura exacta del volumen restante. Aproxime el volumen a los 10 ml ms cercanos (por ejemplo, 220 ml, 230 ml, 240 ml, etc.) Anote la cantidad estimada en el formulario. 4. Volumen recibido: Calcule la cantidad de lquido NG recibido por el nio o nia a las horas registradas. Para calcular, haga una resta del volumen del contenido menos el volumen restante. La respuesta es la cantidad de lquido NG que el nio o nia ha recibido hasta el momento en que se controla. Anote la cantidad en el formulario.
Es til marcar el recipiente con un bolgrafo o cinta para mostrar el nivel al que debe llegar a una hora determinada. Por ejemplo, marque el nivel al que desea que llegue despus de los primeros 30 60 minutos, cada hora, o despus de 3 6 horas. Esto le ayudar a ajustar correctamente la velocidad de goteo. Regule el nmero de gotas por minuto para dar la cantidad correcta de lquido por hora. EJEMPLO
El esquema ilustrativo que aparece a continuacin muestra la cantidad de lquido NG que Samuel recibi durante las 6 horas de tratamiento en el servicio de salud. El personal de salud le dio 200 ml de solucin de SRO por sonda NG (es decir, 20 ml x 10 kg), empezando a las 11.00 am.
Esquema ilustrativo para lquidos
Vuelva a evaluar al nio o nia cada hora. Si hay vmitos reiterados o si presenta distensin abdominal, administre el lquido NG ms lentamente. Si el estado de rehidratacin no mejora despus de 3 horas, refiera al nio o nia para que se le administre tratamiento IV. Si el nio o nia est mejorando, contine administrando lquido NG por un total de 6 horas.
Vuelva a evaluar la deshidratacin y escoja el plan de tratamiento apropiado
Despus de 6 horas de lquido NG, vuelva a evaluar la deshidratacin del nio o nia y clasifquela. Luego seleccione el plan apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento. Despus de que un nio o nia se haya rehidratado completamente y se clasifique como NO TIENE DESHIDRATACIN, mantngalo en el servicio de salud por otras 6 horas, si es posible. Durante ese tiempo, la madre debe darle lquidos adicionales de acuerdo con el Plan A. Controle para estar seguro de que la madre le puede dar al nio o nia lquido suficiente para reemplazar totalmente los que pierda mientras contine la diarrea. Hay que alimentarle. Observe al nio o nia peridicamente para cerciorarse de que no regresen los signos de la deshidratacin. Realizar el ejercicio 34 del Cuaderno de Ejercicios (pag 82) d. Si slo puede administrar el tratamiento del plan C por va oral No puede dar lquidos IV en su servicio de salud. No hay otro hospital ofrezca tratamiento IV. No est capacitado para usar una sonda rehidratacin. Para aprender cmo dar el tratamiento el Plan C por va secciones del Plan C que figuran ms abajo. Estdielas atentamente. (VER PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE DEL PROCEDIMIENTOS) cercano que NG para la oral, lea las CUADRO DE
Si un nio o nia con DESHIDRATACIN GRAVE llega a su servicio de salud y no le
puede dar tratamiento IV o NG, averige si es capaz de beber. Si puede beber, puede tratar de rehidratar al nio o nia por va oral. Si no puede beber, debe referirlo de urgencia al centro u hospital ms cercano en donde est disponible el tratamiento IV o NG. Si este nio o nia no recibe lquidos, morir.
Controle la cantidad de SRO

Cuando rehidrate a un nio o nia por va oral, deber controlar la cantidad de solucin de SRO que le da. Administre 20 ml por kilogramo de peso corporal por hora durante 6 horas. Despus de 6 horas, le habr dado al nio o nia un total de 120 ml de solucin de SRO por kilogramo de peso corporal. Vuelva a evaluar al nio o nia cada hora: Si hay vmitos reiterados o presenta distensin abdominal, administre la solucin de SRO ms lentamente. Si el estado de rehidratacin no mejora despus de 3 horas, refiera al nio o nia para que se le administre tratamiento IV. EJEMPLO
El servicio de salud de la comunidad no da tratamiento IV ni NG. El hospital que puede dar tratamiento IV o NG est a dos horas de camino. Edith Oa de 15 meses de edad (7 kg), vino al Subcentro de Salud de Los Bancos a las 10h00. Pareca estar durmiendo, pero poda tomar sorbitos de una bebida cuando se la despertaba. El personal de salud observ que tena los ojos hundidos. Al pellizcar la piel, regresaba a su estado anterior muy lentamente. Se clasific su enfermedad como diarrea con DESHIDRATACIN GRAVE y NO TIENE PESO MUY BAJO NI ANEMIA. El personal de salud decidi rehidratar a Edith por va oral siguiendo el Plan C. Puesto que Edith pesa 7 kg, el personal calcul que necesitaba 140 ml de solucin de SRO por hora y le mostr a la madre de Edith cunta SRO darle en una hora. Cada hora, durante las siguientes 6 horas, el personal de salud vigil a Edith para cerciorarse de que no estaba vomitando y de que no tena distendido el abdomen. Tambin se fij en su estado de hidratacin. A medida que Edith empez a mejorar, el personal de salud alent a la madre a continuar rehidratando a Edith.
Vuelva a evaluar la deshidratacin y escoja el plan de tratamiento apropiado

Despus de 6 horas de administrar solucin de SRO, vuelva a evaluar la deshidratacin del nio o nia. Clasifique la deshidratacin y seleccione el plan de tatamiento apropiado (A, B o C), y contine el tratamiento. Despus de que un nio o nia se haya rehidratado, mantngalo en el servicio de salud por otras 6 horas, si es posible. Durante ese tiempo, la madre debe darle lquidos adicionales de acuerdo con el Plan A. Controle para estar seguro de que la madre le puede dar lquido suficiente al nio o nia para reemplazar totalmente los que pierda mientras contine la diarrea. Hay que alimentarle. Observe al nio o nia peridicamente para cerciorarse de que no vuelva a presentar los signos de la deshidratacin. Recuerde:
Si el nio o nia no puede beber, debe referirlo de urgencia al hospital ms cercano para que reciba tratamiento IV o NG. Si este nio o nia no recibe lquidos, morir. Realizar el ejercicio 35 del Cuaderno de Ejercicios (pag 82) e. Tratamiento intravenoso para la deshidratacin grave 1. Tcnica de administracin La tcnica de administracin de lquidos intravenosos (IV) slo se puede ensear mediante una demostracin prctica realizada por una persona con experiencia. Solamente las personas capacitadas deben dar tratamiento IV. Algunos puntos generales son: El equipo de venoclisis, las botellas y los lquidos deben estar estriles. El tratamiento IV se puede administrar por cualquier vena que sea conveniente. Las venas ms accesibles generalmente son las que estn en frente del codo o en el dorso de la mano. En los lactantes, las venas ms accesibles son las del costado del crneo.
Por lo general, no es necesario usar las venas del cuello ni hacer una incisin para localizar una vena, y esto se debe evitar siempre que sea posible. En algunos casos que requieren rehidratacin rpida, se puede introducir una aguja en la vena femoral.6 La aguja debe sostenerse firmemente en su lugar y retirarse lo ms pronto posible. Es til marcar la botella IV a distintos niveles para mostrar las horas en las que la solucin debe quedar a ese nivel. Regule el nmero de gotas por minuto para dar la cantidad correcta de solucin por hora.
2. Soluciones para el goteo intravenoso Aunque se dispone de varias soluciones IV, a todas les faltan algunos de los electrolitos en la concentracin que necesitan los pacientes con deshidratacin grave. Para cerciorarse de que haya un reemplazo adecuado de electrolitos, debe darse un poco de solucin de SRO tan pronto como el paciente pueda beber, incluso mientras se est administrando el tratamiento IV. A continuacin se comparan brevemente las distintas soluciones IV de acuerdo con su eficacia.
Soluciones preferidas
Solucin de lactato de Ringer, llamada tambin solucin inyectable de Hartmann, es la mejor solucin que se encuentra hoy en el mercado. Proporciona una concentracin adecuada de sodio y suficiente lactato, que se metaboliza en bicarbonato, para corregir la acidosis. La solucin de lactato de Ringer se puede usar en pacientes de todas las edades para la deshidratacin debida a la diarrea aguda por cualquier causa. La administracin de la solucin de SRO pronto y la reanudacin oportuna de la alimentacin permiten proporcionar las cantidades necesarias de potasio y glucosa.
6
La vena femoral es la vena principal de la pierna. Se encuentra en la parte medial (hacia el centro del cuerpo) con respecto a la arteria femoral. La arteria femoral es la arteria principal de la pierna. Se puede sentir su pulsacin en la ingle.
Soluciones aceptables
Las soluciones aceptables siguientes quiz no proporcionen a los pacientes la cantidad adecuada de potasio, bicarbonato y sodio. Por lo tanto, administre la solucin de SRO por va oral tan pronto como el paciente pueda beber. La solucin salina normal, tambin conocida como solucin salina fisiolgica o isotnica, suele ser fcil conseguirla. Se pueden dar al mismo tiempo el bicarbonato de sodio o el lactato de sodio y el cloruro de potasio. Es necesario tener cuidado para calcular las cantidades y el control puede ser difcil.
Solucin inadecuada
La soluciones de dextrosa y de glucosa simple no se deben usar. Proporcionan agua y azcar nicamente. No contienen electrolitos. No corrigen la prdida de electrolitos ni la acidosis.
12.7.4 Tratar la diarrea persistente El tratamiento de la DIARREA PERSISTENTE requiere alimentacin especial, este punto se estudiar ms adelante en RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA LOS NIOS O NIAS CON DIARREA PERSISTENTE. Los padres o cuidadores deben recibir asesoramiento para que alimenten a su hijo o hija con diarrea persistente. Use el cuadro Recomendar a los padres o cuidadores del Cuadro de Procedimientos. 12.7.5 Tratar la disentera. Administre un antibitico por va oral recomendado contra la shigella para tratar la DISENTERA, utilice el recuadro ADMINISTRAR UN ANTIBITICO ORAL APROPIADO. Diga a los padres o cuidadores que regresen en dos das para la consulta de reevaluacin y seguimiento para ver si el nio o nia est mejorando. Consulte el cuadro PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO DISENTERA. 12.8 Inmunizaciones Si aplica a los nios o nias la vacuna correcta en el momento adecuado, previene la tuberculosis, la poliomielitis, la difteria, la tos ferina, el ttanos, la diarrea por rotavirus, el sarampin, Haemophylus Influenzae b, hepatitis B, rubola, paperas, neumococo. As mismo puede, segn las normas del PAI, administrar otras vacunas para prevenir enfermedades como varicela, gripe epidmica y otras (de acuerdo al calendario). 12.8.1 Preparacin y administracin de vacunas Repase los puntos siguientes acerca de la preparacin y la aplicacin de vacunas. Si un nio o nia est bastante bien, como para irse a la casa, adminstrele cualquier vacuna que necesite, antes de dejar el servicio de salud.
Use una aguja estril y una jeringa estril para cada inyeccin. De esta manera previene la transmisin del VIH y del virus de la hepatitis B. Si solo un nio o nia necesita recibir vacunas en el servicio de salud, abra una ampolla de la vacuna y aplquele la vacuna que necesite. Descarte las ampollas abiertas de BCG. Puede conservar los frascos abiertos de las vacunas VOP, pentavalente y DPT si: Tienen un tapn de caucho, La fecha de vencimiento no ha pasado y Las vacunas estn etiquetadas claramente y se guardan en condiciones apropiadas de refrigeracin.
Las ampollas de la VOP, pentavalente y la DPT se pueden continuar utilizando hasta que la ampolla quede vaca. Registre todas las vacunas en el Carn de Salud. Anote la fecha en que le aplic cada dosis. Tambin lleve un registro de las vacunas del nio o nia en la Historia Clnica nica. Si un nio o nia tiene diarrea y necesita la VOP, dsela. No ingrese la dosis en el registro de vacuna. Dgale a los padres o cuidadores que regresen en 4 semanas para recibir una dosis adicional de la VOP. Qu informar a los padres o cuidadores del nio o nia?
12.8.2
Informe a los padres o cuidadores sobre las vacunas que recibir su hijo o hija hoy. Dgale cules son los efectos secundarios posibles . A continuacin hay una breve descripcin de los efectos secundarios de cada vacuna. BCG: La evolucin habitual es una ppula que permanece 15 a 30 minutos, 2- 3 semanas despus se forma un ndulo eritematoso que aumenta en 2 semanas ms, puede abscedarse y formar una pequea lcera que sellar espontneamente. Concomitantemente puede aparecer una adenopata, usualmente de localizacin axilar que puede abscedarse y fistulizarse, se resuelve espontneamente despus de algunas semanas. Diga a los padres o cuidadores que aparecer una lcera pequea y que la deje descubierta. Si es necesario, se puede cubrir con un apsito seco, nicamente.
VOP: No tiene efectos secundarios. Rotavirus: Rara vez puede producir vmito, fiebre y diarrea leve. Si luego de dar esta vacuna el nio o nia escupe o vomita no es necesario repetir la dosis. Pentavalente (DPT+Hib+HB): Fiebre, irritabilidad y dolor son los efectos secundarios posibles. Normalmente no son graves y no necesitan tratamiento
especial. La fiebre significa que la vacuna est actuando. Neumococo heptavalente: reacciones leves tipo eritema y dolor en la zona de administracin en las 48 horas subsiguientes a su uso. Las reacciones se presentan por 1 a 3 das y en general son bien toleradas. Diga a los padres o cuidadores que si el nio o nia se siente muy caliente o tiene dolor, debe darle acetaminofn. No debe envolverlo ni arroparlo ms de lo usual. SRP (Antisarampionosa + antirubeola + antiparotiditis): Fiebre y una leve erupcin sarampionosa son efectos secundarios posibles de esta vacuna. Una semana despus de recibir la vacuna, le puede dar fiebre al nio o nia por 1 a 3 das. La fiebre significa que la vacuna est actuando.
Diga a los padres o cuidadores que den acetaminofn si la fiebre es alta. Comunique a los padres o cuidadores cundo regresar con el nio o nia para las inmunizaciones posteriores. Escribir en el carnet con lpiz la fecha de las prximas vacunas Realizar el ejercicio 36 del Cuaderno de Ejercicios (pag 84)
12.9 Tratar el desarrollo psicomotor Si se clasific al nio o nia como RETRASO DEL DESARROLLO, referirle a una unidad de mayor complejidad en la que un especialista realizar una evaluacin neuropsicomotora, establecer un diagnstico y definir la conducta adecuada para cada caso y su manejo. Si se clasific como POSIBLE RETRASO DEL DESARROLLO, aconsejar a los padres o cuidadores sobre la estimulacin al nio o nia de acuerdo a su edad y aplicando el esquema de estimulacin temprana (Manual de normas de Atencin a la Niez MSP 2003. Anexo 7 paginas 118 a 121), realizar una conducta de seguimiento y control en 30 das e indicarles que si no progresa en el desarrollo, volver lo antes posible. La mayora de las nias o nios presentan normalidad en los hitos evaluados del desarrollo psicomotor, en este caso es importante felicitar a los padres o cuidadores, fomentar el buen trato familiar adems de la estimulacin del desarrollo segn el Manual de normas de Atencin a la Niez MSP 2003 (Anexo 7 paginas 118 a 121), y realizar el seguimiento y control de acuerdo a normas, es decir mnimo cinco controles en el primer ao y luego trimestralmente. Indique a los padres o cuidadores los signos de alarma para que regrese al servicio lo ms pronto posible. 12.10 Tratar al nio o nia maltratado Si el nio o nia fue clasificado como MALTRATO, se requiere "referir URGENTEMENTE al hospital", previamente se debe tratar las lesiones y el dolor y adems de notificar a la autoridad competente se deber remitir al nio o nia a los equipos de proteccin de menores y/o servicio social para la atencin del caso e IDENTIFICACIN del
maltratante. Si fue clasificado como "SOSPECHA DE MALTRATO O FALLA EN LA CRIANZA, si es posible, se debe referir a un profesional de trabajo social y de psicologa, quien decidir la necesidad de contactar con los equipos de proteccin de menores y/o servicio social. Tambin se deben reforzar comportamientos positivos de buen trato, buscar soluciones para circunstancias familiares riesgosas e identificar al maltratante, promover medidas preventivas, reforzar el respeto, garanta de los derechos de la niez y citarle a una Atencin de Seguimiento en 14 das, adems de recordar a los padres o cuidadores la fecha del prximo control de crecimiento y desarrollo. Si el nio o nia es clasificado como NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO, se deber felicitar a los padres o cuidadores por la atencin que estn brindando al nio o nia, se debern tambin reforzar comportamientos positivos de buen trato, promover medidas preventivas y recordarles la prxima visita de control para la vigilancia del crecimiento y desarrollo del nio o nia.
LOS EQUIPOS DE SALUD DEBEN TRABAJAR EN LA RESTITUCIN DE LOS VNCULOS AFECTIVOS Y DE LOS DERECHOS DE LOS NIOS Y NIAS MALTRATADOS Y MALTRATADAS
12.10.1 Actitud del profesional de salud ante casos de maltrato o sospecha de maltrato y falla en la crianza
En caso de MALTRATO O DE SOSPECHA DE MALTRATO Y FALLA EN LA CRIANZA es importante tener las siguientes actitudes: Garantizar un trato digno y respetuoso a la vctima y a su familia durante todo el proceso de atencin con nfasis en la proteccin del nio o nia. Ser accesible y receptivo, escuchar cuidadosamente y con seriedad la historia y registrar textualmente de manera cuidadosa todo lo que le confan. Es importante mantener la calma y garantizar ayuda en la medida de las posibilidades. El personal de salud no debe tratar de concluir rpidamente sobre los hechos, ni especular o acusar a cualquiera. Es un error intentar identificar o definir de manera rpida al responsable de la sospecha de maltrato o falla en la crianza o definir la intencionalidad de las acciones. Durante la consulta por sospecha de maltrato o falla en la crianza, en la conversacin con el afectado, los padres o cuidadores se debe:
Evitar un estilo interrogativo o confrontativo. Evitar comentarios sobre lo que se dice y no inducir respuestas a las preguntas. Evitar el hablar mucho y no dejar hablar. Procurar contar con la presencia de un adulto de confianza durante la consulta, examen fsico y conversacin para evaluar la sospecha de maltrato o falla en la crianza. Procurar, dependiendo de la edad del nio o nia brindarle la posibilidad de
elegir la presencia de un adulto de su confianza.
Realizar el ejercicio 38 del Cuaderno de Ejercicios (pag 88) 12.11. Ensear a los padres o cuidadores cmo administrar tratamientos en la casa
12.11.1 Administracin de medicamentos por va oral en la casa Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por distintas razones, en dosis diferentes y de acuerdo con distintos planes de tratamiento. Sin embargo, la manera de administrar cada medicamento es similar. En este mdulo aprender los pasos bsicos para ensear a los padres o cuidadores a dar medicamentos por va oral. Si una madre aprende como dar correctamente el medicamento, el nio o nia recibir el tratamiento apropiado. Siga estas instrucciones a continuacin para cada medicamento de administracin oral que le entregue a los padres o cuidadores. Determinar cules medicamentos son apropiados y las dosis para la edad o el peso del nio o nia. Utilice los Cuadros de Procedimientos titulados TRATAR AL NIO DE 2 MESES A 4 AOS, para determinar el medicamento apropiado, la dosis y el nmero de das, que le va a dar. Explicar las razones para dar el medicamento al nio o nia Por qu razn le est dando el medicamento de administracin oral a su hijo o hija y qu problema se est tratando. Demostrar cmo medir la dosis. Si le est dando comprimidos: Mustreles la cantidad que tiene que administrar en una dosis. Si es necesario, enseles a partir un comprimido. Si debe triturar el comprimido, agrguele unas cuantas gotas de agua limpia y espere un momento. El agua ablandar el comprimido y ser ms fcil triturarlo. Si le est dando jarabe: Enseles como medir la cantidad correcta de mililitros (ml) correspondientes a una dosis y cmo administrar. Use cuchara, cucharita, dosificador, jeringuilla o gotero. Mustrele cmo medir la dosis correcta. Una cucharadita (cdta.) equivale a 5,0 ml. Si le est entregando cpsulas: Mustrele la cantidad que corresponde a una dosis.
Observar mientras prctica cmo medir una dosis. Pdales que midan una dosis. Si la dosis viene en comprimido y el nio o nia no se
lo puede tragar, dgales que la muelan. Obsrveles mientras practican. Dgales lo que han hecho correctamente. Si midieron incorrectamente la dosis, vulvales a ensear cmo medir. Pedir que le den la primera dosis y explicarles qu hacer si vomita Explqueles que si el nio o nia est vomitando, le deben dar el medicamento aunque vomite, dgales que le observen durante 30 minutos, si vomita en los 30 minutos siguientes (se puede ver el comprimido o el jarabe en el vmito), hay que darle otra dosis. Si est deshidratado y vomitando, esperen hasta que se rehidrate antes de darle la dosis otra vez. Explicar en detalle cmo darle el medicamento Indique cuanto medicamento le deben dar al nio o nia. Dgales cuntas veces al da le debe dar la dosis y cundo (por ejemplo, por la maana temprano, a la hora del almuerzo, a la hora de la cena, antes de dormir, dependiendo si amerita cada 12 horas, 8 horas, etc.) y por cuntos das. Escriba el nombre de el nio o nia en el envase del medicamento y cmo administrarle o el nombre del medicamento en el envase del medicamento. A continuacin se ilustra un ejemplo. Ejemplo: Escriba la dosis diaria y el esquema de tratamiento: comprimido, dos veces al da, por 5 das Si se ha de dar ms de un medicamento, obtener, contar, colocar en una funda o frasco limpios, cada medicamento por separado Explqueles a los padres o cuidadores que le est dando varios medicamentos porque tiene varios problemas. Mustreles los distintos medicamentos. Explqueles como dar cada medicamento. De ser necesario, escrbales un resumen de los medicamentos y los momentos del da en que se deben dar. Explicar que todos los comprimidos o jarabes deben usarse para terminar el esquema de tratamiento, aunque el nio o nia mejore Explqueles que aunque el nio o nia se vea mejor, deben seguir tratndole. Esto es importante porque las bacterias o los parsitos todava puede estar presentes, aunque hayan desaparecido los signos de la enfermedad. Recomiende que conserven todos los medicamentos fuera del alcance de los nios o nias. Tambin dgales que guarden los medicamentos en un lugar seco y oscuro. Si sobra algn medicamento preparado como las suspensiones en polvo, luego de terminado el tratamiento, deben ser desechados. Cerciorarse que han comprendido las explicaciones antes de que se retiren del servicio de salud
Hgale a los padres o cuidadores preguntas de verificacin, tales como: "Cunto le va a dar cada vez?" "Cundo se lo va a dar?" "Por cuntos das?" Cmo va a preparar este comprimido?" "Qu medicamento le va a dar tres veces al da?" Si piensa que es probable que los padres o cuidadores tenga problemas para darle los medicamentos al nio o nia en la casa, ofrzcale ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar. El nio o nia necesita recibir el tratamiento correcto para mejorar. Realizar el ejercicio 39 del Cuaderno de Ejercicios (pag 90) 12.11.2 Tratamiento de las infecciones locales Las infecciones locales son aquellas que se inician en piel y/o mucosas y que no comprometen la vida del nio o nia a menos que no se extiendan, agraven y no se traten oportuna y adecuadamente. Estas infecciones incluyen dolor de garganta y tos e infeccin de odo. Consulte las recomendaciones y las instrucciones en la seccin ENSEAR A LOS PADRES O CUIDADORES A TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN LA CASA del cuadro TRATAR AL NIO O NIA. Se dan instrucciones para: Aliviar el dolor de garganta y calmar la tos con un remedio casero Secar el odo con una tela o gasa limpia
Cuando ensee a los padres o cuidadores a cargo del nio o nia: Explique la clase de tratamiento que est dando y por qu debe darse. Describa las etapas del tratamiento enumeradas en el recuadro apropiado en los cuadros TRATAR. Observe cmo administra el primer tratamiento en el servicio de salud (excepto los remedios para la tos o el dolor de garganta). Explique con qu frecuencia debe dar el tratamiento en la casa. Cercirese de que hayan comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio de salud. Algunos tratamientos para infecciones locales causan malestar. Los nios y nias suelen resistirse a que les traten los ojos, los odos y la boca. Por lo tanto, es importante sujetarle para que est quieto. No trate de tener quieto al nio o nia sino hasta el momento en que le aplica el tratamiento. Secar el odo Consulte el cuadro TRATAR AL NIO O NIA. Para ensearles como secar el odo con una tela o gasa limpia, primero dgale que es importante mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele como secar el odo. Mientras seca con la tela o gasa limpia el odo del nio o nia, dgales que: Utilicen gasa o tela absorbente limpia.
Coloquen la gasa o tela limpia en el odo del nio o nia hasta que la misma se humedezca. Cambien la gasa o tela hmeda por una limpia. Repitan estos pasos hasta que la tela o gasa salga seca. Entonces est seco el odo.
Observe a los padres o cuidadores mientras practican. Haga comentarios sobre como lo estn haciendo. Cuando termine, dles la siguiente informacin. Limpien el odo con gasa o tela limpia tres veces por da. Usen este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la tela o gasa ya no se humedezca al introducirla en el odo y el odo no supure. No ponga nada dentro del odo (aceite, lquido ni otras sustancias) y No le permitan al nio o nia que nade o se sumerja. No le debe ingresar agua al odo.
Haga preguntas de verificacin, tales como: "Con qu materiales realizar el procedimiento en casa?" "Cuntas veces al da va a secar el odo?" "Hasta cundo va a realizar el tratamiento?"
Aliviar el dolor de garganta y calmar la tos con un remedio casero Para aliviar el dolor de garganta o calmar la tos, use un remedio casero. Estos remedios pueden ser preparados en la casa o en el servicio de salud. Es importante que sean eficaces y culturalmente aceptados. El cuadro TRATAR AL NIO O NIA recomienda remedios caseros inocuos para calmar el dolor de garganta. Infusiones de aguas aromticas como tilo o endulzadas con panela, miel de abeja o limn. Cuando explique cmo administrar el remedio casero, no necesita observarlos cmo le dan el remedio. Si un nio o nia se alimenta exclusivamente de leche materna, no le d otras bebidas ni remedios. La leche materna es el mejor remedio calmante para un nio o nia que toma exclusivamente el pecho. La dosis exacta no es importante en este modelo de tratamiento. Es posible que en su zona se usen algunos remedios caseros perjudiciales que contengan ingredientes dainos, tales como atropina, codena o derivados de la codena o el alcohol. Estos elementos pueden sedar al nio o nia, interferir con su alimentacin y con su capacidad de expectorar las secreciones de los pulmones. Tampoco se deben usar gotas nasales medicadas (es decir, gotas para la nariz que contienen cualquier otro ingrediente que no sea sal). Recuerde siempre no abrumar a los padres o cuidadores con demasiadas indicaciones, usted debe asignar prioridades a las recomendaciones, considerando que lo tratamientos con antibiticos, los antimlaricos y darle ms lquidos al nio o nia con diarrea son indispensables. Estos tratamientos especficos deben estar claramente explicados para qu, por qu, por cuntos das, y debe hacer preguntas de verificacin. De acuerdo a la gravedad del nio o nia y si es necesario omita o retrase recomendaciones como la evaluacin de la alimentacin, el tratamiento con hierro,
secado del odo. Realizar el ejercicio 40 del Cuaderno de Ejercicios (pag 91)
13. Aconsejar a los padres o cuidadores

13.1 Recomendaciones para la alimentacin Las Recomendaciones para la Alimentacin del nio o nia s e enumeran de acuerdo a diferentes grupos de edad. Primero har preguntas para saber cmo alimenta a su hijo o hija. Luego dar solamente los consejos necesarios para la edad y la situacin del nio o nia. Durante una enfermedad, es posible que los nios o nias no quieran comer mucho. No obstante, deben recibir las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no puedan comer mucho en cada comida. Despus de la enfermedad, la buena alimentacin les ayuda a recuperar el peso perdido y a prevenir la desnutricin. En un nio o nia sano una buena alimentacin ayuda a prevenir futuras enfermedades. 13.1.1.1 Recomendaciones para los nios o nias de seis a ocho meses de nueve a doce meses de edad (Ver carn de salud) La madre debe seguir amamantando al beb cada vez que ste lo desee. Sin embargo, despus de los 6 meses de edad, la leche materna no permite atender todas las necesidades de energa del nio o nia. De los 6 a los 8 y de los 9 a los 12 meses de edad, aumente poco a poco la cantidad de alimentos complementarios, de acuerdo a las indicaciones que se encuentran en el Carn de Salud de los nios o nias del MSP. Los alimentos apropiados en su pas se enumeran en el cuadro ACONSEJAR. A los 12 meses de edad, los alimentos complementarios son la principal fuente de energa.
Si el nio o nia de 6 a 8 meses es amamantado, dle alimentos complementarios 3 veces al da. En caso contrario, dselos 5 veces al da como al nio o nia de 9 a 11 meses. (Cuando sea necesario darle leche, dle en taza). Es importante alimentar activamente al nio o nia. Eso significa animarlo a comer. El nio o nia no debe competir con sus hermanos mayores por los alimentos de un plato comn, se le debe servir su propia porcin. Hasta que pueda alimentarse solo, los padres o cuidadores (como un hermano mayor, el padre o la abuela) debe sentarse con l durante las comidas y ayudarle a colocar la cuchara en la boca. Una "porcin suficiente" significa que el nio o nia no come ms despus de la alimentacin activa. Se recomienda evitar el uso de alimentos guardados, embutidos, colas, caramelos, gelatinas, colorantes, conservas, mariscos y azcar refinada, debido al riesgo de provocar infecciones, alergias, toxicidad, sobrepeso y sobrecarga de la funcin renal del nio o nia. RECOMIENDE: NO USAR BIBERN
13.1.2 Recomendaciones para los nios o nias de un ao y ms de edad
Durante este perodo, la madre debe seguir amamantando al beb cada vez que ste lo desee y darle alimentos complementarios nutritivos. La variedad y cantidad de alimentos debe aumentar. Los alimentos de la familia deben convertirse en parte importante de la alimentacin del nio o nia. Esos alimentos deben cortarse en pedazos pequeos para que pueda comerlos con facilidad.
Ofrecer alimentos complementarios nutritivos o los de la familia 5 veces al da. Sigue siendo importante darle porciones suficientes y mantener la alimentacin activa (que consiste en animar al nio a comer). Los nios y nias de dos y ms aos de edad (que ya no lacten) deben consumir varios alimentos de la familia en tres comidas diarias. Adems deben consumir otras dos entre comidas diarias. Pueden ser alimentos de la familia u otros que sean nutritivos y convenientes para dar entre las comidas. 13.2 Recomendaciones especiales para los nios o nias con diarrea persistente
La atencin minuciosa a la alimentacin es esencial para todos los nios o nias con diarrea persistente. Adems de su funcin en el tratamiento, la alimentacin puede tener un valor preventivo importante. El rgimen alimentario normal de los nios o nias con diarrea persistente es a menudo inadecuado; por ello es fundamental que durante el tratamiento se les ensee a los padres o cuidadores cmo mejorar la nutricin de sus hijos o hijas. Un nio o nia con diarrea persistente puede tener dificultad para digerir la leche de origen animal a excepcin de la leche materna. Recomiende a los padres o cuidadores que reduzca momentneamente la cantidad de leche de origen animal a 50 ml/kg/da dentro del rgimen alimentario del nio o nia, que contine amamantndole y que si es mayor de 6 meses de edad le proporcione los alimentos complementarios apropiados (leche de soya, yogurt), en comidas ligeras frecuentes, al menos 6 veces al da. El nio o nia con diarrea persistente debe examinarse de nuevo en cinco das para el seguimiento y recomendarse la reintroduccin de leche de acuerdo a su tolerancia. Realizar los ejercicios 41 y 42 del Cuaderno de Ejercicios (pag 95)
13.3
Recomendaciones alimentacin
para
los
nios
nias
con
problemas
de
Realizar el ejercicio 43 Cuaderno de Ejercicios (pag 97) Es importante acabar la evaluacin de la alimentacin y determinar todos los problemas al respecto antes de dar consejos. Segn lo que respondan los padres o cuidadores a las preguntas sobre alimentacin, determine las diferencias entre la alimentacin que el nio o nia recibe y las recomendaciones en el cuadro ACONSEJAR. Esas diferencias constituyen problemas. A continuacin se citan algunos ejemplos de problemas de alimentacin. Ejemplo. Problemas de alimentacin
Adems de indicar diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas. En la seccin ACONSEJAR A LOS PADRES O CUIDADORES SOBRE PROBLEMAS DE ALIMENTACIN del cuadro ACONSEJAR se enumeran problemas comunes. A continuacin se citan ejemplos de estos problemas: Dificultad para el amamantamiento La madre puede indicar que el amamantamiento es incmodo para ella o que su hijo o hija parece tener dificultad para mamar. De ser as, ser necesario evaluar el amamantamiento y de esta manera ver que se puede mejorar la posicin y el agarre del lactante. Ver anexo 2 ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE POSIBLES DIFICULTADES DE LA LACTANCIA MATERNA. Uso del bibern No se debe usar biberones. Porque a menudo estn sucios y facilitan la aparicin de grmenes. Suelen contener residuos de lquidos, que pronto se alteran o se ponen agrios. El lactante puede tomar el lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el chupar de un bibern puede acabar con su deseo de mamar. Falta de alimentacin activa Los nios o nias pequeos necesitan a menudo estmulo y ayuda para comer. Eso sucede particularmente con aquellos que tienen muy bajo peso. Si se deja que un nio pequeo se alimente solo o si tiene que competir con sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar, "quin alimenta al nio o nia y cmo?" usted podr averiguar si es necesario animar al nio a comer activamente. Falta de apetito durante la enfermedad El nio o nia puede comer mucho menos o alimentos diferentes durante la enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les debe animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, poco a poco pero con ms frecuencia, aunque no coman mucho, conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos, para animarles a comer. Cuando evale la alimentacin de un nio o nia, tome nota de las respuestas de los padres o cuidadores y escriba todo problema de alimentacin encontrado en la seccin
EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO O NIA del formulario de registro de casos. Ejemplo. Seccin del formulario de registro de casos de un nio de cuatro meses con clasificacin no tiene anemia ni peso muy bajo.
13.4
Recomendaciones a los padres o cuidadores acerca de los problemas de alimentacin
Como usted ha identificado problemas de alimentacin, podr limitar sus consejos a lo que es ms pertinente para los padres o cuidadores. Cuando se aconseja acerca de los problemas de alimentacin, es importante usar buenas aptitudes de comunicaciones. Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin y no hay problemas, elogie a los padres o cuidadores por sus buenas prcticas de alimentacin. Anmela a seguir alimentando de la misma forma al nio o nia cuando est sano y cuando se encuentra enfermo. Si el nio o nia est prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la alimentacin, explqueselas a los padres o cuidadores. Por ejemplo, si el nio o nia tiene casi 6 meses, explquele qu alimentos complementarios son buenos y cundo comenzar a drseles. Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio, explqueselas a los padres o cuidadores. Adems, si ha descubierto cualquiera de los problemas enumerados en el cuadro ACONSEJAR en la seccin Aconsejar a los padres o cuidadores sobre los problemas de alimentacin , d a los padres o cuidadores los consejos recomendados: Si las madres dicen que tienen dificultades para dar el seno Evaluar la lactancia. Si es necesario, mostrar a la madre la posicin y el agarre correctos para la lactancia. Si el nio o nia tiene menos de 6 meses y est tomando otro tipo de leche o de alimento La meta en este caso, es volver poco a poco al amamantamiento en forma exclusiva. Sugiera a la madre que amamante con ms frecuencia y por ms
tiempo, de da y de noche. A medida que el nio o nia lacte ms, se debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio o nia, pdale a los padres o cuidadores que vuelvan al servicio en cinco das. Si debe dar alimentacin complementaria, se seguirn las recomendaciones del nio o nia de 6 a 8 meses. Si los padres o cuidadores estn alimentando al nio o nia con bibern Una taza es mejor que un bibern dado que es ms fcil de mantener limpia y no es un obstculo para el amamantamiento. Si los padres o cuidadores no incentivan al nio o nia para que coma Aconsejar a los padres o cuidadores a que se sienten con el nio o nia, le anime para que coma y le sirvan una porcin adecuada en su plato o recipiente apropiado. Si el nio o nia no est alimentndose bien durante la enfermedad Aunque los nios o nias suelen perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos recomendados para su edad, poco a poco pero con ms frecuencia. Dle alimentos nutritivos que sean sus favoritos para animarles a comer. Despus de una enfermedad, la buena alimentacin permite recuperar las prdidas de peso y prevenir la desnutricin. Tome nota de los consejos en el formulario de registro de casos.
13.5
Usar la tarjeta para los padres o cuidadores y el carn de salud
Se puede mostrar o dar a los padres o cuidadores una Tarjeta de los padres o cuidadores o usar el carn de salud, para ayudarles a recordar la cantidad de alimentos y lquidos apropiados, y cundo deben regresar al servicio de salud. La tarjeta para los padres o cuidadores o el carn tienen palabras y dibujos que ilustran los puntos principales de las recomendaciones. La tarjeta o el carn pueden ser tiles por muchas razones: Servirn para recordarle a usted los puntos importantes que se deben tratar al dar recomendaciones a las madres acerca de alimentos, lquidos, la fecha de regreso o cuando regresar urgentemente al servicio de salud. Servirn para recordar a los padres o cuidadores qu deben hacer al llegar a la casa. Los padres o cuidadores pueden mostrar la tarjeta o el carn a otros familiares o vecinos para que ms gente se entere de los mensajes que contiene. Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos y las vacunas administradas.
13.6
Aconsejar a los padres o cuidadores que aumenten la cantidad de lquidos durante la enfermedad lactante o la lactante o el nio o nia pequea acelerada o diarrea. Se sentir mejor y se lquido para prevenir la deshidratacin. La al lactante y le ayudar a prevenir la
Durante un episodio de enfermedad, el pierde lquido por fiebre, respiracin mantendr ms fuerte si bebe ms lactancia materna frecuente nutrir deshidratacin.
13.7
Orientar a los padres o cuidadores para fomentar el buen trato y prevencin del maltrato
La base de una buena relacin entre padres e hijos o hijas est en el reconocimiento de que los nios o nias tienen derechos al igual que los adultos. Se debe enfatizar y recordar que los hijos o hijas no son propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de que se respeten los derechos fundamentales de los nios o nias. Los padres o cuidadores deben tener claro que: Deben estimular a sus hijos o hijas por sus logros con expresiones o gestos de aprobacin y amor, con lo cual obtendrn respeto y confianza. Los nios o nias aprenden observando a sus padres o cuidadores, de sus comportamientos aprenden los principios y valores. Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos o hijas, desarrollar actividades juntos, conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.
Son los padres o cuidadores conscientes del problema? Si la respuesta es s y son conscientes del problema del maltrato, explqueles que una forma directa de defender al nio o nia, es acudiendo a la autoridad competente en su barrio, localidad o regin para solicitar informacin o ayuda. Coordinar con los Equipos de Proteccin de Menores, en los que participan INNFA, Proteccin de Menores del Ministerio de Bienestar Social y Autoridades Locales quienes deben involucrarse ante la presentacin de las denuncias y para la solucin del maltrato y para la captacin y atencin al que maltrata. Refuerce la importancia del compromiso en la defensa de derechos de la niez, e informe sobre la legislacin existente para la proteccin de los nios o nias en caso de maltrato o abuso sexual, as como sobre las instituciones que pueden ayudar para la atencin. Es fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los casos de abuso sexual. Los padres o cuidadores deben adems trabajar para desarrollar en el nio o nia habilidades para detectar y rechazar de manera firme, cualquier intento de abuso sexual y sobre todo en la defensa y respeto de los derechos de la Niez y Adolescencia . Si la respuesta es no, el primer paso es ayudarles a que reconozcan que el uso
del castigo fsico y el maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante que sepan que tienen el derecho y la obligacin de orientar y educar a los hijos o hijas, pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas deben evitarse. 13.7.1Recomendaciones para los padres o cuidadores sobre la disciplina para los nios o nias Existen algunos comportamientos positivos que los padres o cuidadores deben adoptar para prevenir el maltrato: Reconozca que los nios o nias son personas con derechos, como los adultos y que dichos derechos deben ser respetados. Los nios o nias no son propiedad de los padres o cuidadores. La base de una buena relacin con los nios o nias es la expresin permanente de afecto y amor por parte de los padres o cuidadores y la familia. Debe aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos o hijas, desarrollar actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones. Converse con sus hijos o hijas sobre la prevencin del abuso sexual, explicndoles la diferencia entre caricias y expresiones de afecto y comportamientos de personas que lo hacen con el propsito de abusarlos, an cuando sean conocidas de ellos, familiares o amigos. Los nios o nias aprenden la mayora de sus comportamientos observando a los adultos que tienen a su alrededor. Educar o disciplinar a los nios o nias por sus faltas no implica que sea con dolor o agresin fsica o verbal. El uso del castigo fsico y del maltrato causan mucho dao en ellos. Escuche lo que el nio o nia tenga que decir sobre una accin o comportamiento antes de disciplinarlo por haberlos realizado. No emplee el castigo fsico, los gritos o los insultos como una forma de generar respeto y corregir un comportamiento inapropiado de un nio o nia. Este tipo de acciones slo infunden miedo, no fomentan la autoconfianza y no promueven habilidades constructivas y conductas positivas en los nios o nias. La mejor manera de infundir respeto es manteniendo las reglas muy claras, escuchar y explicar las razones y tratar de ser justo en el momento de corregir una conducta a un nio o nia. Establezca reglas claras para la crianza del nio o nia . Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio o nia se le permite un da una cosa y otro da no, se le confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al nio o nia por qu lo hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a la conveniencia de los padres o cuidadores.
Establezca un acuerdo sobre la aplicacin de las reglas de modo que todos los adultos de la casa que conviven o estn al cuidado del nio o nia, las cumplan. Explique siempre al nio o nia las razones por las cuales una conducta o comportamiento es negativo. Cuando un nio o nia comete una falta, explquele por qu lo que hizo estuvo mal. No importa si el nio o nia an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las razones e interpretan las expresiones de los padres o cuidadores. No llame la atencin al nio o nia por algo que pas mucho tiempo antes , especialmente si es muy pequeo, ya que l no sabr por qu lo estn disciplinando. No llame la atencin al nio o nia dos veces por un mismo hecho . Si el nio o nia tuvo una conducta o comportamiento inadecuado y un padre o cuidador ya lo reprendi por ese hecho, el otro no necesita reprenderlo nuevamente por el mismo hecho. As mismo, si fue reprendido en el centro de cuidado diario o en la escuela, no debe volverse a reprender en la casa. Los padres o cuidadores pueden optar por reflexionar con el nio o nia sobre la falta cometida, los acontecimientos que la rodearon, las razones que el nio o nia pueda explicar, los motivos por los que ese comportamiento no es adecuado, y cmo prevenir otros hechos similares. Jams trate despectivamente a un nio o nia . Los nios o nias, como todos los adultos, pueden equivocarse y cometer faltas. Cuando as sucede, estas faltas deben corregirse, pero no de manera violenta. Todas las personas cometen errores y no por eso deben ser tratadas despectivamente, por ejemplo dicindoles que son tontas o brutas. Nunca amenace a los nios o nias , las amenazas no son formas efectivas de promover una conducta positiva y de lograr una adecuada disciplina. Por ejemplo, nunca amenace a un nio o nia con que lo va a abandonar o regalar; los nios o nias creen esto y les puede producir un gran dao psicolgico. El personal de salud debe cuidar de no amenazar sino tratar con ms respeto a los nios o nias. Cuente hasta diez antes de reclamarle al nio o nia por algo que hizo y piense un momento cual ser la forma ms adecuada de corregir la conducta o comportamiento incorrecto. No llame la atencin a un nio o nia con enojo, porque puede generarle dao fsico y psicolgico. Tcnicas de comunicacin interpersonal
13.8
La adecuada evaluacin y la adhesin al tratamiento y las recomendaciones depende mayoritariamente de una comunicacin efectiva con los padres o cuidadores aunque se tenga prisa. En este anexo se revisar las buenas tcnicas de comunicacin que ayudan a asegurar que el nio o nia recibir un buen cuidado por parte de sus padres o cuidadores. Adems, la buena comunicacin asegura el xito en la aplicacin de medidas de promocin de la salud, de prevencin y manejo de las enfermedades garantizando el autocuidado en salud por parte de las familias. Para conseguir una buena comunicacin, es necesario hacer todas las preguntas
necesarias cuando los padres o cuidadores no estn seguros acerca de la respuesta. Los padres o cuidadores pueden no estar seguros si un sntoma o signo est presente. Hay que realizar preguntas adicionales para clarificar las repuestas.
PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN
Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio o nia. Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien. Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo o hija en la casa. Cerciorarse de que la madre ha entendido.
Preguntar y escuchar Escuche atentamente para determinar cules son los problemas del nio o nia y qu est haciendo la madre por l o ella. As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan modificarse. EVITAR el uso de palabras que juzguen a los padres o cuidadores. Cuando usamos palabras como bien, mal, correcto, suficiente, adecuado , etc, estamos expresando un juicio que hace sentir a los padres o cuidadores culpables, que estn equivocados o que existe algn problema con el nio o nia. Utilice comunicacin no verbal. Esta tcnica se refiere a la forma de comunicarse mediante su postura, expresin, gestos, etc. Mantenga los siguientes elementos: La cabeza al mismo nivel de la madre Ponga atencin Elimine los objetos entre usted y los padres o cuidadores Tmese su tiempo Tquele de manera apropiada Use gestos y respuestas que demuestren inters Devuelva la pregunta a la madre Haga empata con la madre, (es decir desarrolle su capacidad de sentir y comprender las emociones ajenas como propias)
Elogiar a la madre por lo que ha hecho bien Es posible que la madre haga algo provechoso para el nio o nia, por ejemplo, amamantarlo. Elgiela, asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga nicamente por las medidas que de verdad ayuden al nio o nia.
Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo o hija en la casa Al recomendar a los padres o cuidadores es importante tratarlos con respeto. La comunicacin es construir algo en comn, es tener una actitud abierta y querer
compartir con otros las experiencias y el conocimiento. La adecuada atencin a las nias o nios menores de cinco aos comienza con una buena comunicacin. Limite sus consejos a lo que es pertinente para los padres o cuidadores en ese momento. Use un lenguaje que los padres entiendan. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a explicar. Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido en una taza o un recipiente. Recomiende a los padres o cuidadores que abandonen las prcticas perjudiciales a las que puedan haber recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga cuidado de no hacer sentir culpables ni incompetentes a los padres o cuidadores. Explique por qu es perjudicial esa prctica? Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que decir a los padres o cuidadores que regresen con el nio o nia a una visita de seguimiento en dos das. En otros casos sera necesario ensear a los padres cmo hacer una tarea? Para ensearle como llevar a cabo una tarea debe emplear 3 pasos didcticos bsicos: 1. 2. 3. Proporcionar informacin Demostrar un ejemplo Permitir que practique
1. Proporcionar informacin: Explique a los padres o cuidadores cmo realizar la tarea. Por ejemplo, explquele cmo: Preparar la SRO, o Aliviar el dolor de garganta.
2. Demostrar un ejemplo: Demuestre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, muestre a los padres o cuidadores: cmo mantener quieto a un nio o nia para aplicarle la pomada oftlmica?, cmo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua? o Un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa.
3. Permitir que practique: Pdale a los padres o cuidadores que practiquen la tarea mientras usted la observa. Por ejemplo, deje que: Aplique la pomada oftlmica al nio o nia en los ojos, Mezcle la SRO o Describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta.
Puede ser suficiente pedir a los padres que describan como realizar la tarea en la casa. Permitir que los padres o cuidadores practiquen es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre realiza la tarea mientras
usted la observa, usted sabr cunto entendi, que le resulta difcil y puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si practica, que si escucha solamente. Cuando le ensee a los padres o cuidadores Use palabras que comprendan. Use materiales auxiliares con los que estn familiarizados, tales como recipientes para mezclar la SRO. Cuando est practicando, haga comentarios acerca de como lo est haciendo. Elogie lo que hace bien o corrjala. Permtale seguir practicando, si lo necesita. Aliente a los padres a hacer preguntas. Conteste todas sus preguntas.
Cerciorarse de que los padres o cuidadores hayan entendido Haga preguntas para determinar que entienden los padres o cuidadores y que necesita explicarse ms. No formule preguntas inductivas (es decir, que sugieren la respuesta), ni que puedan responderse con s o con no. Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin: "qu alimentos le dar a su nio o nia?" "Con qu frecuencia se los dar?" Si recibe una respuesta ambigua, haga otra pregunta de verificacin. Elogie a los padres o cuidador por entender correctamente o aclreles sus dudas, segn sea necesario. Despus de ensearle a los padres o cuidadores cmo tratar a su hijo o hija, usted necesita estar seguro de que entiendan cmo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificacin permiten averiguar lo que han aprendido. Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas preguntas de verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que los padres o cuidadores tengan que responder con un "s" o "no". Las buenas preguntas de verificacin requieren que la persona que responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento. Por la respuesta de los padres o cuidadores sabr si le entendieron y si aprendieron lo que usted le ense acerca del tratamiento. Si ellos no pueden responder correctamente, dles ms informacin o aclreles sus instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la madre como administrar un antibitico; luego pregunte: "Sabe cmo darle a su hijo el medicamento?" La madre probablemente le conteste "s", haya comprendido o no. Puede ser que se sienta avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de verificacin, tales como: "Cundo le va a dar a su hijo el medicamento?" "Cuntos comprimidos le va a dar cada vez?" "Durante cuntos das le va a dar los comprimidos?" est pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las buenas
preguntas de verificacin ayudan a comprobar que la madre aprendi y que recordar cmo tratar a su hijo o hija. Las preguntas siguientes verifican la comprensin de los padres o cuidadores. Las "buenas preguntas de verificacin" requieren que ellos describan como tratarn a su hijo. Empiezan con una palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu, cmo, cundo, cuntos y cunto. Las "malas preguntas", que se responden con un "s" o un "no", no demuestran cuanto saben. Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. Dles tiempo a los padres o cuidadores para pensar y, despus para responder. No conteste la pregunta por ellos. No haga otra pregunta de inmediato. Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez los padres o cuidadores conozcan la respuesta pero puede ser que hablen lentamente. Pueden tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sean tmidos para hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Dles aliento.
Si los padres o cuidadores responden incorrectamente o dicen que no se acuerdan, tenga cuidado de no hacerles sentir incmodos. Enseles nuevamente a administrar el tratamiento. Suministre ms informacin si es necesario, dle ejemplos y oportunidad de practicar para estar seguro de que entienden. Luego hgales ms preguntas de verificacin. Habr casos en que los padres o cuidadores entiendan pero que le digan que no pueden hacer lo que se le indica. Pueden tener problemas u objeciones. Los problemas ms comunes son la falta de tiempo o de recursos para dar el tratamiento. Los padres o cuidadores pueden tener objeciones a darle a su hijo o hija enfermo un medicamento por va oral, en lugar de una inyeccin, o de darle un remedio casero, en lugar de un medicamento.
Ayude a los padres o cuidadores a pensar en posibles soluciones a su problema y responda sus objeciones. Por ejemplo: Si le pregunta: "Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para preparar el Suero Oral?" Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro. Pregntele qu recipientes tiene en casa, ensele cmo medir un litro de agua en el recipiente que ella tiene. Mustrele cmo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un instrumento apropiado, o como medir un litro usando varios envases ms pequeos. Para cerciorarse de que los padres o cuidadores han entendido o Haga preguntas que les obliguen a explicar qu, cmo, cunto, cundo o por qu. No haga preguntas que se pueden contestar simplemente con un "s" o un "no". Dles tiempo para pensar y, luego, responder. Elgieles cuando respondan correctamente. Si ellos necesitan ayuda, dles ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar.
o o o
Realizar los ejercicios 44 a 46 del Cuaderno de Ejercicios (pag 98)
13.9
Aconsejar a los padres o cuidadores sobre cundo deben regresar y sobre su propia salud
A toda madre o persona a cargo que lleve a un nio o nia a su casa se le debe indicar cundo debe regresar al establecimiento de salud para una visita de seguimiento y ensearle a reconocer los signos de peligro que significan que debe regresar inmediatamente para que el nio o nia reciba atencin. Los padres o cuidadores tienen que regresar: 1. Para una VISITA DE SEGUIMIENTO en un determinado nmero de das (por ejemplo, cuando se necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico). 2. INMEDIATAMENTE, si aparecen signos de que la enfermedad empeora, o presenta algn signo de peligro. 3. Tambin se debe recordar a los padres o cuidadores, la importancia y la fecha de los controles de crecimiento y desarrollo, as como para la aplicacin de las vacunas. 13.9.1 Atencin de seguimiento
Ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero de das. Por ejemplo, la neumona, la disentera y la infeccin aguda de odo exigen atencin de seguimiento para asegurarse de que el antibitico surta efecto. Al final de una visita, diga a los padres o cuidadores o a la persona a cargo cundo deben regresar para seguimiento. A veces el lactante o el nio o nia puede necesitar visita de seguimiento para ms de un problema. En esos casos, diga a los padres o cuidadores el plazo definitivo mnimo o ms prximo, en que deben regresar. Tambin infrmele de cualquier visita de seguimiento que se pueda necesitar antes de la cita programada si persiste un problema como la fiebre. Los cuadros sobre CONSULTA DE REEVALUACIN y SEGUIMIENTO tanto del menor de 2 meses como del nio o nia de 2 meses a 4 aos incluyen resmenes de las visitas de seguimiento para diferentes problemas (ver Cuadro de Procedimientos). Tome nota que hay diferentes perodos de visitas de seguimiento en relacin con la nutricin, si un nio o nia: Tiene un problema de alimentacin y usted ha recomendado modificarla, haga un seguimiento en 5 das para ver si los padres o cuidadores han hecho los cambios indicados. Usted le dar consejos, si es necesario. Presenta palidez palmar, hgale regresar en 14 das para darle ms hierro. Tiene PESO MUY BAJO, se necesita una visita de seguimiento adicional en 30 das. En esa visita se pesar al nio o nia, se reevaluarn las prcticas de alimentacin, y se darn otros consejos.
Si su servicio de salud tiene una sesin regular reservada para recomendaciones sobre alimentacin, programe las visitas de seguimiento a esas horas. Si no se ofrecen esas sesiones, programe una visita particular para recomendaciones sobre alimentacin en un momento en que el profesional de salud pueda discutir la alimentacin con los padres o cuidadores. El profesional que lo haga necesitar conocer los problemas de alimentacin del nio o nia, los cambios recomendados y el peso. Esta informacin se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la visita de seguimiento. 13.9.2 Asesorar sobre cuando debe regresar de inmediato al servicio
En el caso de todos los lactantes y nios o nias que estn regresando a la casa, usted informar a los padres o cuidadores cundo deben regresar inmediatamente. Esto significa ensear a los padres o cuidadores o a la persona a cargo, ciertos signos que significan que deben regresar para recibir atencin adicional. Para los nios o nias enfermos de 2 meses a 4 aos de edad, consulte el cuadro CUANDO DEBE REGRESAR DE INMEDIATO (Ver los Cuadros de Procedimientos) y ensee a los padres o cuidadores los signos apropiados que debern observar: CUNDO DEBE REGRESAR DE INMEDIATO
Excepciones: Si el nio o nia ya tiene fiebre, usted no necesita decir a los padres o cuidadores que regresen de inmediato cuando tenga fiebre. Si el nio o nia ya tiene sangre en las heces, usted no necesita decirle a los padres o cuidadores que regresen de inmediato cuando tenga sangre en las heces, solo si presenta problemas para beber. Los signos mencionados anteriormente son signos particularmente importantes a los que debe prestarse atencin. Emplee la tarjeta para los padres o cuidadores o el carn de salud del nio o nia MSP, que presenta los signos en palabras y dibujos. Marque con un crculo los signos que los padres o cuidadores deben recordar. Use trminos locales que los padres o cuidadores puedan entender. Hgale preguntas para cerciorarse de que los padres o cuidadores entiendan. 13.9.3 Recomendacin sobre cundo regresar para la prxima visita para atencin del nio y nia sanos
Recuerde a los padres o cuidadores o a la persona a cargo cundo es la prxima visita en que el nio o nia necesita vacunacin, a menos que, tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto de todos modos. Por ejemplo, si una madre debe recordar un horario para dar un antibitico, instrucciones para cuidado en la casa por otro problema y una visita de seguimiento en 2 das, no le diga nada de la visita que se necesitar para el nio o nia sanos en un plazo de un mes. Sin embargo, registre la fecha de la prxima vacunacin en el carn de salud del nio o nia - MSP. 13.9.4 Aconsejar a la madre acerca de su propia salud
Durante una visita para atencin del nio o nia, escuche cualquier problema que pueda tener la madre. Tal vez ella necesite tratamiento u hospitalizacin para resolver sus propios problemas.
Realizar el ejercicio 47 del Cuaderno de Ejercicios (pag 102)
14. Atencin de Seguimiento

Algunos nios o nias deben regresar para que los vea el personal de salud. Se les dir a los padres o cuidadores cundo deben realizar una visita de seguimiento (despus de dos das o de 14 das, por ejemplo). En la atencin de seguimiento, el personal de salud puede ver si el nio o nia est mejorando con el medicamento u otro tratamiento que se haya indicado. Algunos nios o nias tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les prescribi y pueden necesitar un segundo medicamento. Los nios o nias con diarrea persistente tambin necesitan que se les vuelva a ver para estar seguros de que la diarrea ha terminado. Los nios o nias con fiebre o infecciones de los odos que no experimenten mejora tambin deben volver a una atencin de seguimiento, las mismas son especialmente importantes para los nios o nias con problemas de alimentacin a fin de asegurarse de que se estn alimentando de manera adecuada y aumentando de peso. Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos necesarios para que las visitas de seguimiento sean convenientes para los padres o cuidadores. En lo posible no tendrn que esperar en fila para recibir atencin. Adems, estas visitas resultarn ms convenientes y aceptables para los padres o cuidadores si se les presta todas las facilidades. Algunos servicios de salud emplean un sistema mediante el cual es fcil encontrar las historias de los nios o nias que se han citado para una atencin de seguimiento. En una visita de seguimiento los pasos son diferentes de los de la visita inicial del nio o nia por un problema. Los tratamientos administrados en la visita de seguimiento pueden ser diferentes de los administrados en la visita inicial. Dnde se discuten las atenciones de seguimiento en los cuadros de atencin de casos? En la columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos, algunas clasificaciones contienen instrucciones para decirles a los padres o cuidadores que regresen para volver a ver al nio o nia. En el recuadro "mtodos de seguimiento y reevaluacin" del cuadro ACONSEJAR se resumen los esquemas de las visitas de seguimiento. Se dan instrucciones concretas para cada atencin de seguimiento . Los recuadros tienen encabezamientos que corresponden a las clasificaciones de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. En cada recuadro se explica como reevaluar y tratar al nio o nia. En la tabla TRATAR AL NIO O NIA se presentan las instrucciones para administrar tratamientos. Cmo atender al nio o nia en la visita de seguimiento? Como siempre, pregunte a los padres o cuidadores sobre el problema del nio o nia. Usted tiene que saber si se trata de una atencin de seguimiento o una visita inicial por este motivo. La forma de averiguarlo depende de la manera en que el servicio de salud registra a los pacientes y la causa de la visita.
Por ejemplo, posiblemente la madre le comunique a usted o a otro miembro del personal de salud, que se le dijo que regresara para seguir observando al nio o nia por un problema determinado. Si el servicio de salud entrega a las madres fichas para las visitas de seguimiento en las que se les dice cundo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud mantiene una ficha para cada paciente, usted podr ver que el nio o nia acudi al servicio de salud unos pocos das antes por el mismo motivo. Una vez enterado de que el nio o nia ha llegado al servicio de salud para el seguimiento de la enfermedad, pregntele a los padres o cuidadores si se le ha presentado algn problema nuevo al nio o nia. Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un problema nuevo por lo que requiere una evaluacin completa. Observe si hay signos de peligro en general y evale los sntomas principales y el estado de nutricin. Clasifique y trate al nio o nia por diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una consulta inicial. Reevale y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de atencin de seguimiento. Si el nio o nia no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atencin de seguimiento que corresponde a la clasificacin previa del nio o nia. Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro. Evale al nio o nia de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atencin de seguimiento. Las instrucciones tal vez le indiquen evaluar un sntoma importante como se muestra en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. Tambin pueden indicarle que evale signos adicionales. Nota: No recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un sntoma principal. Sltese las columnas "Clasificar" y "Determinar el tratamiento" de EVALUAR y CLASIFICAR. As evitar administrar tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una excepcin: si el nio o nia tiene algn tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratacin como lo hara en una evaluacin inicial. Utilice la informacin sobre los signos del nio o nia para elegir el tratamiento apropiado. Administre el tratamiento.
Pocos nios o nias regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios o nias con SIDA pueden tener diarrea persistente o episodios reiterados de neumona. Los nios o nias con SIDA quiz respondan mal al tratamiento para la neumona y pueden tener infecciones oportunistas. Estos nios o nias debern referirse al hospital si no mejoran. Los nios o nias con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH. Importante: Si un nio o nia que regresa para la atencin de seguimiento tiene varios problemas y est empeorando, REFIERA AL NIO O NIA AL HOSPITAL. Tambin refiralo al hospital si no hay un medicamento de segunda lnea disponible, o si usted est preocupado por el nio o nia, o no sabe qu hacer. Si no ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro.
Quiz necesite otro tratamiento.
Recuerde: Si el nio o nia tiene un problema nuevo, usted deber evaluarle como en una visita inicial
14.1 Atencin de seguimiento para el nio o nia enfermo de dos meses a cuatro aos de edad
Recuadro de las atenciones de seguimiento en el cuadro aconsejar a los padres o cuidadores
14.1.1
Atencin de seguimiento por neumona
Cuando un nio o nia que est recibiendo un antibitico para la NEUMONA regresa al servicio de salud despus de 2 das para la atencin de seguimiento, siga estas instrucciones: El recuadro describe primero cmo evaluar al nio o nia. Dice que se verifique si presenta signos de peligro en general y que se lo reevale para ver si tiene tos o dificultad para respirar. Despus de estas instrucciones, indica que se vea la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Esto significa que habr que evaluar los signos de peligro en general y el sntoma principal de tos o dificultad para respirar como se describe en el cuadro. Luego se presenta la lista de problemas adicionales que habr que observar:
Pregunte: El nio o nia respira ms lentamente? Tiene menos fiebre? Est comiendo mejor? Cmo le dio el antibitico? Cuando haya evaluado al nio o nia, utilice la informacin sobre los signos encontrados para elegir el tratamiento correcto. Si el nio o nia presenta tiraje subcostal o un signo de peligro en general (no puede beber ni mamar, vomita todo, tiene convulsiones, est letrgico o inconsciente), est empeorando, necesita ser enviado de URGENCIA a un hospital. Como la enfermedad ha empeorado a pesar del antibitico de primera lnea para neumona, administre la primera dosis del antibitico de segunda lnea (si lo tiene) o cloranfenicol por va intramuscular antes de referirle al hospital. Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentacin no han cambiado, administre al nio o nia el antibitico de segunda lnea para neumona. (Los signos quiz no sean exactamente los mismos que 2 das antes, pero no est peor ni mejora; an tiene respiracin rpida, fiebre y come mal).Pero antes de administrarle el antibitico de segunda lnea, pregunte a los padres o cuidadores cmo le dieron el antibitico durante los dos das anteriores?. a) Puede haber un problema por el cual el nio o nia no recibi el antibitico, o recibi una dosis demasiado baja o infrecuente. De ser as, puede tratarse otra vez con el mismo antibitico. Adminstrele una dosis en la unidad de salud, y luego cercirese de que los padres o cuidadores saben cmo darle el medicamento en la casa. Aydeles a resolver cualquier problema, como por ejemplo, cmo ayudar al nio o nia a tomar el medicamento cuando ste no lo quiera. b) Si el nio o nia recibi el antibitico, cmbielo por el antibitico de segunda lnea para neumona, si lo tienen en la unidad de salud. Adminstrelo durante 7 das. Por ejemplo: - Si el nio o nia estaba tomando cotrimoxazol, cmbielo por amoxicilina. - Si el nio o nia estaba tomando amoxicilina, cmbiela por cotrimoxazol. Administre la primera dosis del antibitico en el servicio de salud. Enseles a los padres o cuidadores cundo darle, pdales que le lleven otra vez al nio o nia al servicio de salud 2 das despus. c) Si el nio o nia recibi el antibitico, y usted no tiene a su disposicin otro antibitico apropiado, refirale al hospital. Si el nio o nia tiene una frecuencia respiratoria menor, menos fiebre ( o sea que la fiebre ha bajado o desaparecido por completo) y est comiendo mejor, est mejorando. Puede ser que tosa, pero la mayora de los nios que estn mejorando ya no tendrn la respiracin rpida. Explqueles a los padres o cuidadores que el nio o nia debe continuar con el antibitico hasta completar los siete das.
Realizar el ejercicio 48 del Cuaderno de Ejercicios (pag 104) 14.1.2. Atencin de seguimiento por diarrea persistente
Consulte el recuadro "Diarrea persistente" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO. Cuando un nio o nia con DIARREA PERSISTENTE hace una visita de seguimiento al servicio de salud despus de cinco das, siga las instrucciones a continuacin: Pregunte si ha cesado la diarrea y cuantas deposiciones por da tiene el nio o nia. Si no ha cesado la diarrea (el nio o nia aun tiene tres deposiciones sueltas o ms por da), efecte una reevaluacin completa. O sea, debe evaluar completamente al nio o nia como se describe en EVALUAR y CLASIFICAR. Identifique y trate cualquier problema que requiera atencin inmediata, como la deshidratacin. Luego refiera al nio o nia al hospital.
Si la diarrea ha cesado (el nio o nia tiene menos de tres deposiciones sueltas por da), indique a los padres o cuidadores que sigan las recomendaciones para la alimentacin de un nio o nia de esa edad. Si el nio o nia no se alimenta normalmente de esta manera, usted tendr que ensearles las recomendaciones sobre alimentacin que figuran en el cuadro ACONSEJAR.
14.1.3 Atencin de seguimiento por disentera Consulte el recuadro "Disentera" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO O NIA. Cuando un nio o nia cuya enfermedad se ha clasificado como DISENTERA regresa despus de dos das para la visita de seguimiento, siga las instrucciones a continuacin: Reevale la diarrea del nio o nia como se describe en el recuadro "Tiene el nio o nia diarrea?" de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Pregunte a los padres o cuidadores si disminuyeron las heces, si hay menos sangre en las heces, si baj la fiebre, si disminuyeron los dolores abdominales y si el nio o nia se est alimentando mejor, para averiguar si est mejorando. Luego utilice la informacin sobre los signos para decidir si est igual, peor o mejor. Elija el tratamiento apropiado:
Si en la atencin de seguimiento observa que el nio o nia est deshidratado, utilice el cuadro de clasificaciones para clasificar la deshidratacin. Elija el plan apropiado de lquidos y trate la deshidratacin. Si el nmero de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, la fiebre, el dolor abdominal o la ingestin de comida no se han modificado o empeoraron, deje de dar el primer antibitico y administre el antibitico de segunda lnea recomendado para Shigella o sea de cotrimoxazol a ampicilina o de
ampicilina a cotrimoxazol. La resistencia de Shigella al antibitico puede ser la causa de que no haya mejora. i. salud. ii. iii. Ensee a los padres o cuidadores como y cuando dar el antibitico y aydeles a planear cmo darlo por cinco das. Recomindeles a los padres o cuidadores que regresen con el nio o nia a la unidad de salud, despus de dos das. Administre la primera dosis del nuevo antibitico en la unidad de
Si despus de tratar al nio o nia por dos das con el antibitico de segunda lnea no se observa mejora, quiz tenga amebiasis u otra patologa. Este nio o nia puede tratarse con metronidazol o refirale al hospital para que reciba tratamiento. La amebiasis puede diagnosticarse con certeza cuando en una muestra fecal fresca se ven hemates con trofozoitos de Ameba histoltica Pero si el nio o nia:
Tiene menos de 12 meses, o Estaba deshidratado en la primera consulta, o Tiene mucho riesgo. Refirale al hospital.
Si el nio o nia tiene menos deposiciones, menos sangre en las heces, menos fiebre, menos dolor abdominal y est comiendo mejor, est mejorando con el antibitico. Generalmente estos signos disminuirn si el antibitico acta eficazmente. Si solo han disminuido algunos signos, decida, a su criterio, si el nio o nia est mejorando. Diga a los padres o cuidadores que continen con el antibitico hasta completar cinco das. Examine con ellos la importancia de terminar el antibitico e instryales en el caso de que necesiten volver urgentemente.
Realizar el ejercicio 49 del Cuaderno de Ejercicios (pag 105) 14.1.4 Atencin de seguimiento por malaria (riesgo de malaria alto) Todo nio o nia clasificado con MALARIA deber regresar para una visita de seguimiento si la fiebre persiste por dos das. Si la fiebre persiste dos das despus de la consulta inicial o si la fiebre retorna en el curso de 14 das, se supone que el nio o nia tiene un parsito de la malaria resistente al antimalrico de primera lnea, que es la causa de que la fiebre contine. Las instrucciones para la visita de seguimiento de un nio o nia clasificado como MALARIA son las mismas, independientemente de si el riesgo de malaria es bajo o alto. Consulte el recuadro "Malaria" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO. Efecte una reevaluacin completa del nio o nia como figura en la tabla EVALUAR y
CLASIFICAR. Al reevaluarle, trate de averiguar la causa de la fiebre, posiblemente neumona, meningitis, infeccin de odo o disentera. Tambin considere si ha tenido otro problema que pudiera causar la fiebre, como tuberculosis, infeccin de las vas urinarias, osteomielitis, absceso, otros. No utilice el cuadro de clasificacin de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR para clasificar la fiebre del nio o nia. Elija, en cambio, el tratamiento apropiado que figura en el recuadro de atencin de seguimiento. Si usted sospecha que la causa de la fiebre puede que no sea la malaria, refiera al hospital o al medico de la unidad de salud para completar exmenes de ser necesarios, establecer un diagnostico y darle el tratamiento apropiado para ese problema. Si el nio o nia presenta algn signo de peligro en general o tiene rigidez en la nuca, trtelo como se describe en la tabla EVALUAR y CLASIFICAR para ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. El tratamiento incluye, la administracin de cloroquina si puede beber, la primera dosis de un antibitico y una dosis de paracetamol. Trtele tambin para prevenir hipoglucemia y refirale con urgencia al hospital. Si ya ha estado tomando un antibitico, el empeoramiento de la enfermedad al punto de haberse transformado en enfermedad febril muy grave, significa que puede tener una infeccin bacteriana que no responde a este antibitico. Adminstrele una primera dosis del antibitico de segunda lnea o cloranfenicol por va intramuscular. Si el nio o nia no puede tomar un antibitico por va oral porque vomita repetidamente, est letrgico o inconsciente o no puede beber, adminstrele cloranfenicol por va intramuscular. Tambin adminstrele cloranfenicol intramuscular si tiene el cuello rgido. Si el nio o nia tiene fiebre por alguna causa que no sea malaria, dle tratamiento para esa causa. Por ejemplo, administre tratamiento para la infeccin de odo o refirale al hospital por otros problemas como por ejemplo, infeccin de las vas urinarias o la presencia de un absceso. Si la malaria es la nica causa evidente de fiebre:
Trate al nio o nia con un antimalrico por va oral de segunda lnea. Si no lo tiene, refirale al hospital. Pida a los padres o cuidadores que regresen a los dos das si la fiebre persiste. Si el nio o nia ha tenido fiebre todos los das por siete das o ms, refirale al hospital para que le evalen. Este nio o nia puede tener por ejemplo, fiebre tifoidea u otra infeccin grave que requiere pruebas de diagnstico adicionales y tratamiento especial.
Nota: Si el nio o nia ha estado tomando cotrimoxazol porque tambin tena tos y la respiracin rpida (neumona) adems de fiebre, adminstrele el antimalrico de segunda lnea a menos que fuera sulfadoxina-pirimetamina. Como el cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol) y la sulfadoxinapirimetamina son medicamentos estrechamente relacionados, no debern tomarse juntos. Si la malaria no mejora con el cotrimoxazol, la sulfadoxinapirimetamina tampoco resultar eficaz. Refiera a este nio al hospital.
Contine dando cotrimoxazol si la neumona mejora. De lo contrario, ser necesario darle amoxicilina. 14.1.5 Atencin de seguimiento por fiebre (zona no malrica).
Cuando un nio o nia proviene de una zona con bajo riesgo o sin riesgo de malaria, y la fiebre persiste despus de dos das, puede haber alguna causa de fiebre que no se apreciaba en la primera visita. Haga una reevaluacin completa del nio o nia como en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. Averige la causa de la fiebre. Considere tambin si tiene algn otro problema que pueda causar la fiebre, como por ejemplo tuberculosis, infeccin de las vas urinarias, osteomielitis o absceso. Luego elija el tratamiento apropiado en los recuadros de atencin de seguimiento, si el nio o nia: Presenta algn signo de peligro o tiene rigidez de nuca, trtele como si tuviera ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. Tiene fiebre por una causa que no sea la malaria, adminstrele tratamiento o refirale al hospital para que le atiendan por esa causa.
Si el nio o nia ha tenido fiebre todos los das por siete das, refirale al hospital. Se necesitan ms pruebas de diagnstico para determinar la causa de la fiebre persistente. Realizar el ejercicio 50 del Cuaderno de Ejercicios (pag 108) 14.1.6 Atencin de seguimiento por sospecha de dengue (zona de alto y bajo riesgo para dengue). En un paciente con sospecha de dengue, los padres o cuidadores deben aprender a reconocer que los signos de peligro en general y estar instruidos a que regresen urgentemente al servicio de salud si se presentan uno o ms de ellos. A los pacientes con manifestaciones de sangrado se les debe referir urgentemente al hospital. Se debe realizar un control a los dos das y al quinto da desde que aparece la fiebre, para que se les tome una muestra de sangre para realizar hematocrito y recuento de plaquetas en cada atencin de seguimiento hasta que la temperatura sea normal por 24 o 48 horas, si en el servicio de salud no existe la posibilidad de realizar o interpretar estos exmenes, referir al nio o nia a un hospital. Es importante tener en cuenta que las hemorragias se presentan con mayor frecuencia entre el tercero o cuarto da de presentada la fiebre. Cuando el nio o nia evoluciona satisfactoriamente, se debe recomendar a los padres o cuidadores continuar con la consulta de control de crecimiento y desarrollo peridicamente. 14.1.7 Atencin de seguimiento por infeccin de odo
Consulte el recuadro "INFECCIN DE ODO" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO. Cuando un nio o nia que tiene la clasificacin de INFECCIN
AGUDA DE ODO regresa al servicio de salud para una visita de seguimiento despus de cinco das, siga las instrucciones a continuacin. Estas instrucciones se refieren a infeccin aguda de odo o crnica. Reevale el problema de odo del nio o nia y tome la temperatura (o tquele para comprobar si tiene fiebre). Luego elija el tratamiento de acuerdo con los signos del presentes. Si al palpar siente una tumefaccin dolorosa detrs de la oreja en comparacin con el otro lado, el nio o nia puede tener mastoiditis. Si hay fiebre alta (temperatura axilar de 38,5 C o ms), puede tener una infeccin grave. Un nio o nia con tumefaccin dolorosa detrs de la oreja o fiebre alta ha empeorado y deber referirse al hospital. Infeccin aguda de odo: Si el dolor de odo o la supuracin despus de tomar un antibitico por cinco das, trate al nio o nia con antibitico por cinco das ms. Pida a los padres o cuidadores que despus de cinco das para que usted pueda verificar si la infeccin del mejorando. persiste el mismo regresen odo est
Si el odo aun est supurando o ha comenzado a supurar despus de la atencin inicial, muestre a los padres o cuidadores como secar el odo. Discuta con ellos la importancia de mantener el odo seco para que se cure. Infeccin crnica de odo: Fjese si la madre seca el odo con gasa o tela limpia de manera correcta. Para esto, pdale que le describa o le muestre cmo seca el odo. Pregntele con qu frecuencia puede secar el odo. Pregntele que problemas ha tenido al tratar de secar el odo y hable con ellos sobre como resolverlos. Alinteles a continuar secando el odo y explqueles que secar el odo es la nica terapia eficaz para un odo que supura. Si no se seca el odo, la infeccin puede continuar y la audicin podra disminuir. Si no hay dolor de odo ni secrecin, elogie a los padres o cuidadores por el cuidadoso tratamiento. Pregnteles si le han dado antibitico al nio o nia por cinco das. Si la respuesta es positiva, dgale que complete los 10 diez das de tratamiento.
14.1.8
Atencin de seguimiento por palidez
Consulte el recuadro "PALIDEZ PALMAR" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO O NIA, que regresa para la atencin de seguimiento despus de 14 das, siga las instrucciones a continuacin.
D a los padres o cuidadores hierro adicional para el nio o nia y recomindeles que regresen despus de 14 das para que se les suministre ms hierro. Recurdeles que el hierro debe administrarse dos veces a la semana en las dosis sealadas y durante tres meses cuando evoluciona bien. Contine entregndoles hierro cuando regresen cada 14 das por un perodo de dos meses. Si despus de dos meses el nio o nia an tiene palidez palmar, refiera al nio al hospital para que le evalen. Atencin de seguimiento por peso muy bajo y/o anemia leve
14.1.9
Un nio o nia cuya clasificacin es PESO MUY BAJO PARA LA EDAD Y/O ANEMIA LEVE deber regresar para la atencin de seguimiento despus de 30 das (as mismo deber regresar antes si hubiera un problema de alimentacin). Algunas unidades de salud programan sesiones especiales para dar consejos sobre nutricin y piden a los padres de los pacientes con desnutricin que regresen para una atencin de seguimiento durante esas sesiones. Una sesin especial permite que el profesional de salud dedique el tiempo necesario para discutir la cuestin de la alimentacin con varios padres o cuidadores y tal vez mostrar algunos buenos alimentos para los nios o nias pequeos. Para evaluar al nio o nia, psele y determine si an es el peso muy bajo para la edad. Tambin reevale la alimentacin hacindole a la madre preguntas que figuran en el cuadro ACONSEJAR. Si el nio o nia ya no tiene peso muy bajo para la edad y/o anemia leve , elogie a los padres o cuidadores. Los cambios introducidos en la alimentacin estn ayudando. Alinteles a continuar alimentndole de acuerdo con las recomendaciones para su edad. Si el nio o nia tiene aun peso muy bajo para la edad y/o anemia leve, aconseje a los padres o cuidadores acerca de cualquier problema de alimentacin encontrado. Con estas recomendaciones nutricionales se les ensear a alimentar al nio o nia con los alimentos apropiados para su edad, propios de la zona, accesibles a la canasta familiar y a ofrecrseles con suficiente frecuencia. Tambin se les ensear la manera de alimentarle activamente. Pida a los padres o cuidadores que regresen con el nio o nia a la unidad de salud al cabo de un mes. Es importante verle todos los meses para recomendarles y alentarles hasta que se est alimentndole bien y aumente regularmente de peso o ya no tenga peso muy bajo. Si el nio o nia contina perdiendo peso y no hay probabilidad de que se introduzcan cambios en la alimentacin, refirale al hospital o a un programa de alimentacin. (suplementacin o complementacin
alimentaria).
14.1.10
Atencin de seguimiento para problemas de desarrollo
Cuando un nio o nia de dos meses a cuatro aos de edad que tiene una clasificacin de POSIBLE RETRASO DEL DESARROLLO regresa para la atencin de seguimiento despus de 30 das, se le debe realizar una nueva evaluacin del desarrollo utilizando el cuadro de EVALUAR Y CLASIFICAR el desarrollo. Es de prioridad para el personal de salud contar con las Normas de Atencin a la Niez como referente de calidad para la prestacin de servicios en todas las unidades de salud. En lo referente a Desarrollo Psicomotor, para la atencin de seguimiento se debe revisar el Anexo 7 Gua de Estimulacin.
Si se ha clasificado como retraso del desarrollo, referirle a una unidad donde reciba atencin por un especialista (mdico pediatra, neurlogo, psiclogo infantil o un fisioterapista segn el caso). El nio o nia puede necesitar rehabilitacin. Si el nio o nia no progresa y contina con riesgo, requiere vigilancia de la estimulacin, por lo que deber ir la unidad semanalmente hasta que supere los hitos del desarrollo, es importante evaluar factores de riesgo familiar y la calidad del afecto.
Si se ha clasificado como desarrollo normal, felicitar a los padres o cuidadores, recomendar sobre la importancia del control peridico en la unidad de salud. Atencin de seguimiento por problema de alimentacin
14.1.11
Consulte el recuadro "PROBLEMAS DE ALIMENTACIN" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO O NIA. Cuando un nio o nia que ha tenido un problema de alimentacin regresa para la atencin de seguimiento despus de cinco das, siga las instrucciones a continuacin. Reevale la alimentacin del nio o nia mediante las preguntas que figuran en el recuadro superior de la tabla ACONSEJAR A LOS PADRES O CUIDADORES. Consulte el recuadro de Evaluar la alimentacin del nio o nia del Formulario de Registro de Casos para obtener la descripcin de cualquier problema de alimentacin presente en la consulta inicial y las recomendaciones previas. Pregunte a los padres o cuidadores cmo han estado llevando las recomendaciones. Por ejemplo, si en la ltima visita se le recomend una alimentacin ms activa, pdales que le describan como alimentan al nio o nia y quin le alimenta en cada comida.
Asesreles acerca de cualquier problema de alimentacin nuevo o continuo. Si han tenido problemas al alimentar al nio o nia, analice con ellos distintas maneras de resolverlos.
Por ejemplo, si la madre tiene dificultad en adoptar una forma de alimentacin ms activa porque esto le exigira pasar ms tiempo con el nio o nia, vea algunas maneras de reorganizar las horas de las comidas.
Si el nio o nia tiene peso muy bajo para su edad, pdales que regresen 15 das despus. En esa visita se medir el aumento de peso para determinar si los cambios introducidos en la alimentacin le estn ayudando. EJEMPLO
En la visita inicial, la madre de un lactante de tres meses de edad dijo que le estaba dando dos tres biberones de leche y el seno varias veces por da. El personal de salud le recomend que le diera mamadas ms frecuentes y prolongadas y que redujera gradualmente la otra leche o alimentos. En la atencin de seguimiento, el personal de salud le hace preguntas para averiguar con qu frecuencia le da al nio o nia los biberones y cada cuanto y por cunto tiempo le estn amamantando. La madre dice que ahora le da al lactante solo un bibern de leche por da y que lo amamanta seis ms veces en 24 horas. El profesional de salud le dice a la madre que est procediendo bien y le pide luego que deje por completo la otra leche y que amamante al nio/nia ocho veces o ms en 24 horas. Como se trata de un cambio significativo en la alimentacin, el personal de salud tambin le pide a la madre que regrese otra vez. En esa visita el personal de salud verificar si el lactante se est alimentando con suficiente frecuencia, ganando peso y estimular a la madre para continuar.
Realizar el ejercicio 51 del Cuaderno de Ejercicios (pag 110) 14.1.12 Atencin de seguimiento por sospecha de maltrato o falla en la crianza
Cuando un nio o nia tiene la clasificacin de SOSPECHA DE MALTRATO O FALLA EN LA CRIANZA, regresa a la unidad de salud despus de 14 das. Siga las recomendaciones siguientes:
Realizar la evaluacin completa del nio o nia usando el cuadro de EVALUAR Y CLASIFICAR nuevamente y si existe alguno de los criterios para clasificar como MALTRATO, refiera al nio o nia al hospital mas cercano. Si se detecta SOSPECHA DE MALTRATO O FALLA EN LA CRIANZA y no asisti a consulta con un profesional de trabajo social y psicologa, contacte con la red de proteccin del nio maltratado. Si asisti a consulta con el profesional de trabajo social y psicologa, estimule que siga las recomendaciones dadas y refuerce comportamientos positivos. Si en el nio o nia no se detecta MALTRATO o SOSPECHA DE MALTRATO Y/O FALLA EN LA CRIANZA, puede ser nuevamente evaluado en la consulta de control
del crecimiento y desarrollo y, en esa ocasin, el personal podr evaluar si los padres o cuidadores estn siguiendo las recomendaciones dadas sobre la crianza y educacin de sus nios.
ANEXO 1
RECOMENDACIONES PARA DAR TRATAMIENTOS ESPECFICOS A LOS NIOS O NIAS GRAVEMENTE ENFERMOS CUANDO NO ES POSIBLE REFERIRLOS AL HOSPITAL
INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO
Este anexo contiene tres esquemas de dosificacin de medicamentos. Son para dar medicamentos cada 6 horas (o cuatro veces al da), cada 8 horas (o tres veces al da), y cada 12 horas (o dos veces al da). Escoja el esquema ms frecuente que se pueda administrar. En el caso de la gentamicina IM, las nicas opciones son dos y tres veces al da. Si puede dar benzilpenicilina cuatro veces al da, d la gentamicina dos veces al da. En condiciones ideales, las dosis del tratamiento se deben espaciar de manera uniforme. A menudo, esto no es posible debido a la dificultad de administrar la dosis en la noche. Ajuste el plan segn se necesite, alargando el tiempo entre las dosis lo ms que pueda. Algunos de los tratamientos que se describen a continuacin no son prcticos para la madre que tiene que drselos a su hijo o hija en la casa sin la ayuda frecuente del personal de salud, por ejemplo, poner inyecciones o dar alimentos con la frecuencia que requiere un nio o nia gravemente desnutrido. En algunos casos, el personal de salud puede estar dispuesto a atender al nio o nia en su casa o cerca de ella o en el servicio de salud, para facilitar la atencin frecuente necesario. En otros casos, simplemente no es prctico darle al nio o nia los tratamientos que necesita. Benzil penicilina La primera eleccin es dar la benzilpenicilina IM. La ampicilina IM se puede dar en lugar de la benzilpenicilina. Si no puede dar la benzilpenicilina IM, ni la ampicilina IM, d amoxicilina por va oral. Gentamicina D gentamicina IM cada 8 horas. Si no puede suministrarle cada 8 horas, entonces adminstrele cada 12 horas. Si no hay gentamicina disponible, d a los lactantes de 1 semana a 2 meses de edad con POSIBLE INFECCIN BACTERIANA GRAVE tanto la benzilpenicilina como el cloranfenicol. Cloranfenicol D cloranfenicol IM por 5 das. Luego cambie a un antibitico de administracin oral hasta completar 10 das de tratamiento con antibiticos. Si no puede dar tratamiento con antibiticos IM, pero el cloranfenicol de administracin oral est disponible, d el cloranfenicol por va oral o por sonda NG. Adminstrelo cada 6 horas, si es posible. Cuando un nio o nia tome un antimalrico por va oral, dle una dosis completa, de acuerdo con las normas nacionales.
Tratar al nio o nia para evitar la hipoglicemia Si el nio o nia est consciente, siga las instrucciones del cuadro TRATAR. La madre debe alimentarle con ms frecuencia, cada 2 horas, si es posible. Si el nio o nia est inconsciente y usted tiene solucin de dextrosa y equipo para goteo intravenoso (IV), empiece el goteo IV. Una vez que est seguro de que el IV est funcionando bien, d 5 ml/kg de solucin de dextrosa al 10% (D10) por unos minutos, o d 1 ml/kg de solucin de dextrosa al 5% (D5) muy lentamente. Luego inserte una sonda NG y empiece a alimentar cada 2 horas. Solucin de cloruro de potasio (100 gramos de KCL por litro) D 0,5 ml (o 10 gotas con un gotero) por kilogramo de peso del corporal, con cada comida. Mzclela bien con el alimento. Diazepam y paraldehido (anticonvulsionante) Se administran por va rectal. Use una jeringa de insulina, de plstico (o la ms pequea posible) sin la aguja. Ponga el diazepam o el paraldehido en la jeringa. Suavemente, inserte la jeringa en el recto del nio o nia y empuje el mbolo. Mantenga las nalgas apretadas juntas para evitar que se pierda el medicamento. Si dispone tanto de diazepam como de paraldehido , use el siguiente plan: 1. D diazepam. 2. En 10 minutos, si continan las convulsiones, d diazepam otra vez. 3. En otros 10 minutos (es decir, 20 minutos despus de la primera dosis), si continan las convulsiones, d paraldehido. 4. En otros 10 minutos (es decir, 30 minutos despus de la primera dosis), si continan las convulsiones, d paraldehido otra vez. Este es el tratamiento indicado. Es ms seguro que dar 3 dosis de diazepam seguidas debido al riesgo de depresin respiratoria. Si nicamente dispone de diazepam, use el siguiente plan: 1. D diazepam. 2. En 10 minutos, si continan las convulsiones, d diazepam otra vez. 3. En otros 10 minutos (es decir, 20 minutos despus de la primera dosis), si continan las convulsiones y el nio o nia est respirando bien, d diazepam otra vez. Observe bien para ver si hay signos de depresin respiratoria. Si nicamente dispone de paraldehido, use el siguiente plan: 1. D paraldehido. 2. En 10 minutos, si continan las convulsiones, d paraldehido otra vez. 3. En otros 10 minutos (es decir, 20 minutos despus de la primera dosis), si continan las convulsiones y el nio o nia est respirando bien, d paraldehido otra vez. Observe bien para ver si hay signos de depresin respiratoria.
Ejemplo 19 Margarita tiene 18 meses de edad. Se enferm hace una semana. Le dio fiebre, perdi el apetito y empez a toser. Es la temporada de lluvias, y donde vive es zona malrica. La madre de Margarita compr cloroquina hace 3 das y le ha estado dando a Margarita un comprimido entero todos los das. Sin embargo, Margarita tiene fiebre y ahora est muy somnolienta. Cuando su madre la hace comer, Margarita llora con debilidad. En los ltimos das, la madre ha tenido temor de alimentar a Margarita porque est muy adormitada y parece que tiene dificultad para tragar. La madre teme que la nia se atragante con la comida. Margarita dej amamantarse hace 4 meses, cuando la madre se qued embarazada. Los resultados de la evaluacin de Margarita son los siguientes: Su temperatura axilar es de 39C. Pesa 8 kg. Est muy letrgica, despertando solo unos segundos antes de quedarse dormida otra vez. No ha tenido convulsiones. No puede beber porque est muy letrgica. Su frecuencia respiratoria es de 52 respiraciones por minuto. Tiene tiraje subcostal y no hay estridor. No tiene diarrea. El personal de salud no cree que Margarita tenga rigidez de nuca. No tiene coriza ni erupcin. Margarita no tiene problema de odo. Margarita est delgada, pero no hay emaciacin visible. Tiene palidez palmar leve. Cuando se hace presin contra sus pies, no hay edema. Margarita est al da en sus inmunizaciones. El personal de salud clasifica la enfermedad de Margarita como NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE, ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE y ANEMIA. El hospital ms cercano est a un da de viaje y la madre no puede ir. Su esposo est fuera y ella tiene que cuidar a sus hijos mayores. Adems, no cree que haya medicamentos en el hospital y no tiene dinero para paga su comida. Margarita no puede ser referida al hospital. Puede quedarse con su madre en la casa de
una ta que vive cerca del servicio de salud. La madre traer a la nia para que la inyecten. Una de las enfermeras del servicio de salud est dispuesta a ir a la casa de la ta a ayudar a cuidar a Margarita por la noche. Son las 9 de la maana en estos momentos y el servicio de salud est abierto hasta el medioda. El personal de salud har una sesin especial hoy de 3 a 4 de la tarde, para seguimiento y orientacin sobre la alimentacin. El servicio de salud est abierto maana en el mismo horario. El personal de salud decide que es posible poner inyecciones a la nia aproximadamente cada 8 horas. Le pondr la primera inyeccin ahora (9 am) y la segunda, a las 4 pm, cuando vaya a cerrar el servicio de salud. La tercera inyeccin se la pondr a Margarita la enfermera tarde esa noche, cuando visite a Margarita en casa de su ta. El personal de salud administra los tratamientos siguientes de inmediato: 1. Benzilpenicilina: 1000000 unidades, a las que les agregar 2,1 ml de agua estril para obtener 2,5 ml a 400 000 unidades / ml: Adems le pone a Margarita una inyeccin de 1,6 ml, por va intramuscular, basndose en el esquema de dosificacin de 8 horas. Esta misma dosis se la dar a Margarita aproximadamente cada 8 horas. 2. Cloranfenicol: ampolla de 1 000 mg, a la que le agrega 5 ml de agua estril para obtener 5,6 ml a 180 mg/ml: El personal de salud le pone a Margarita una inyeccin de 1,5 ml, por va intramuscular, basndose en el esquema de dosificacin de 8 horas. Esta misma dosis se la dar a Margarita aproximadamente cada 8 horas. 3.. Agua azucarada: El personal de salud le da a Margarita 50 ml de agua azucarada por sonda NG.
El personal de salud manda traer leche entera de vaca sin diluir. Tritura un comprimido de paracetamol de 100 mg para mezclarlo con la leche. Le da a Margarita 30 ml de leche por sonda NG cada hora durante el tiempo que est abierto el servicio de salud. A los primeros 30 ml, les agrega el paracetamol. Repite la dosis cada 6 horas. El personal de salud le pide a la madre que tenga a Margarita en brazos para mantenerla abrigada. La madre tambin le ajusta el sombrero a Margarita y la cubre con una manta. Cuando la enfermera visita a Margarita en la casa de su ta por la noche, le da lentamente 100 ml de leche por sonda NG. La enfermera no le da ms de 100 ml porque est preocupada de que Margarita pueda vomitar si le da ms. Se le da la misma cantidad cuando abre el servicio de salud a la maana siguiente. Al mismo tiempo, Margarita est ms despierta y puede tragar los lquidos que gotean en su boca. El personal de salud da a la madre una jeringa de 10 ml para que pueda alimentar a su hija de esta forma y le dice a la madre que trate de darle a Margarita tres jeringas completas de leche cada hora. Debido a que Margarita est tan enferma y no puede tragar, no se le dan ahora los tratamientos que no son urgentes, como el hierro y el mebendazol. Despus de 4 das de tratamiento, Margarita est alerta y ya no tiene fiebre . Puede tomar sorbos de una taza. Como ya haba recibido tratamiento con cloroquina, el
personal de salud decide darle sulfadoxina-pirimetamina ( comprimido, triturado) . Tambin le da 100 mg de mebendazol (5 comprimidos, triturados). Como el personal de salud no est seguro de si la ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE fue meningitis o malaria grave, quiere cerciorarse de tratar adecuadamente todas las posibilidades, pero necesita suspender esta inyecciones frecuentes. Por lo tanto, suspende la benzilpenicilina y el cloranfenicol IM y le da cloranfenicol por va oral (2 cucharaditas cada 6 horas), durante 6 das ms, hasta completar 10 das de tratamiento. El personal de salud ahora contina viendo a Margarita diariamente por unos das ms. Quiere estar seguro de que ella sigue mejorando y empieza a comer, y de que su madre puede darle el cloranfenicol 4 veces al da. El personal de salud ahora repasa con la madre la alimentacin de la nia antes de esta enfermedad. Le recomienda a la madre que le d buenos alimentos complementarios o alimentos cocinados para la familia, por lo menos, 5 veces al da. Como no quiere confundir a la madre con demasiadas pastillas, decide no empezar el tratamiento con hierro hasta que Margarita termine los 10 das completos del antibitico. Cuando Margarita y su madre regresan, el personal de salud le da a la madre un frasco de jarabe de hierro y le muestra cmo medir de cucharadita. Tambin le muestra cmo drselo a Margarita: de cucharadita todas las maanas. Tambin le dice que se asegure de guardar el jarabe fuera del alcance de Margarita y sus hermanos. Luego, le da una cita para dentro de 2 semanas, cuando examinar la palidez y le dar a la madre ms jarabe de hierro.
ANEXO 2
ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE DIFICULTADES DE LA LACTANCIA MATERNA. LAS POSIBLES
Si el lactante est amamantndose y se clasific bajo PROBLEMAS DE ALIMENTACIN O BAJO PESO en los menores de dos meses o muy bajo peso en los nios o nias de dos meses a cuatro aos de edad, usted necesita aconsejar, en particular a la madre del lactante sobre todo problema de lactancia materna identificado durante la evaluacin. Si la madre est amamantando al lactante menos de 8 veces en 24 horas, recomindele que aumente la frecuencia de las mamadas. Le amamantar tan a menudo y por tanto tiempo como el lactante lo desee, da y noche. Si el lactante recibe otros alimentos o bebidas, recomiende a la madre que le amamante ms, reduzca la cantidad de otros alimentos o bebidas y, en lo posible, deje de darle por completo. Recomindele que ofrezca las otras bebidas en una taza y no en el bibern. Si la madre no amamanta en absoluto, considere recomendarle que reciba orientacin sobre amamantamiento y la posibilidad de retomar la lactancia. Si la madre est interesada, un consejero sobre lactancia materna podra ayudarla a resolver las dificultades que pueda tener y a comenzar a amamantar otra vez al beb.
Nota: A la madre que no amamanta hgale recomendaciones sobre la manera de elegir y preparar correctamente un sucedneo apropiado de la leche materna. Recomindele adems que alimente al lactante con una taza y no con el bibern. los dos das vuelva a ver al lactante de esta edad con problemas de alimentacin. Esto es especialmente importante si usted ha recomendado cambios importantes en la manera de alimentarle. 2.1 ENSEAR LA POSICIN AMAMANTAMIENTO Y EL AGARRE CORRECTOS PARA EL
Usted aprendi a evaluar la lactancia materna si un lactante no necesita referencia URGENTE a un hospital y: Tiene alguna dificultad para alimentarse, Se amamanta menos de ocho veces cada 24 horas, ingiere otras bebidas, o Tiene bajo peso para la edad,
Si observa algn problema en el agarre o la succin mientras el beb toma el pecho, usted necesita ensear a los padres o cuidadores acerca de la posicin y el agarre correctos.
2.1.1
Causas del mal agarre y la succin ineficiente
Hay varias razones por las cuales un lactante puede estar mal agarrado al pecho de la madre o no mamar eficazmente. Tal vez se le haya alimentado con bibern, especialmente los primeros das despus del parto. La madre quiz no tenga experiencia. Puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la ayudara o aconsejara. Por ejemplo: tal vez el beb era pequeo y dbil, los pezones de la madre estaban aplanados o se retras el inicio del amamantamiento. 2.1.2 Mejoramiento de la posicin y el agarre
El lactante puede estar en una mala posicin cuando se le pon e al pecho. La posicin es importante puesto que si es incorrecta, a menudo el agarre tambin lo es, especialmente en los lactantes menores de dos meses de edad. Si el lactante est colocado en una buena posicin, el agarre probablemente tambin sea bueno. Una buena posicin se reconoce por los siguientes signos: El cuello del lactante est derecho o algo curvado hacia atrs, El cuerpo del lactante est vuelto hacia la madre. El cuerpo del lactante est prximo a la madre, y Todo el cuerpo del lactante est sostenido.
La posicin inadecuad a se reconoce por cualquiera de los signos siguientes: El cuello del lactante est torcido o extendido hacia adelante, El cuerpo del lactante est retirado de la madre, El cuerpo del lactante no est junto a la madre, o Solo la cabeza y el cuello del lactante reciben sostn.
El cuerpo del beb est junto a la madre, cara al pecho
El cuerpo del beb est alejado de la madre, con el
materno
cuello torcido
Si en su evaluacin de la lactancia materna usted encontr alguna dificultad con el agarre y el amamantamiento, ayude a la madre a mejorar la posicin y el agarre del lactante. Cercirese de que la madre est cmoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento bajo con a espalda derecha. Luego siga los pasos del recuadro a continuacin:
Ensear la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento Mostrar a la madre como sostener bien al nio o nia - con la cabeza y el cuerpo del nio o nia erguidos - en direccin a su pecho, con la nariz del nio o nia de frente al pezn - con el cuerpo del nio o nia cerca del cuerpo de ella - sosteniendo todo el cuerpo del nio o nia, y no solamente el cuello y los hombros Mostrar a la madre cmo facilitar el agarre. La madre debe: - tocar los labios del nio o nia con el pezn - esperar hasta que el nio o nia abra bien la boca - mover al nio rpidamente hacia el pecho y cerciorarse de que el labio inferior del nio quede bien debajo del pezn Verificar los signos del buen agarre y la succin. Si no son buenos, intentarlo nuevamente.
Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayu darla, a fin de entender claramente la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita ayuda, diga primero algo alentador, como: "A su nia realmente le gusta su leche, no?" o "A su nio realmente le gusta su leche, no?" Luego explquele que es lo que podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por ejemplo, diga algo como: "Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb tomara una mamada ms grande del pecho. Quiere que le muestre?" Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla.
Cuando le muestre a la madre cmo colocar y garrar al lactante, tenga cuidado de no hacerlo por ella. Explquele y mustrele qu es lo que quiere que haga. Luego eje que la madre ponga al beb en posicin adecuada y lo acople a s misma. Luego observe otra vez si hay signos de buen agarre y amamantamiento eficaz. Si el agarre o el amamantamiento no es bueno, pida a la madre que retire al lactante del pecho y que pruebe de nuevo. Un beb bien agarrado a la mama de su madre
DIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA NATURAL Todos los servicios de maternidad y atencin a los recin nacidos debern: 1 Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atencin de salud 2 Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica. 3 Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en prctica. 4 Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente del parto. 5 Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio o nia y como mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos. 6 No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados. 7 Facilitar el alojamiento conjunto de las madres y los nios o nias durante las 24 horas del da. 8 Fomentar la lactancia materna a libre demanda 9 No dar a los nios o nias alimentados al pecho tetinas o chupones artificiales. 10 Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la
lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica.
Realizar el ejercicio 49 con video y con fotografas en el Cuaderno de Ejercicios
GLOSARIO
Aborto La expulsin o extraccin de un feto o embrin que pesa menos de 500 gramos o cualquier otro producto de la gestacin de cualquier peso o designacin especfica, independiente de su edad gestacional, tenga o no evidencia de vida y sea o no espontneo o inducido. Absceso que no contiene ninguna bacteria. Acumulacin de pus en una parte del organismo. Coloracin azulada nicamente de boca y/o extremidades. lceras de la boca. Un organismo o microorganismo que causa enfermedad. Reaccin inmunolgica del organismo hacia ciertos alergenos inhalados, tocados o deglutidos y se caracteriza por rinorrea, estornudos, erupcin cutnea o dificultad respiratoria. Movimiento de aleteo de las fosas nasales al respirar. Vase Candidiasis bucal. Consiste en estimular a un nio a que coma, por ejemplo, sentndose con l y ayudndole a que lleve la cuchara a la boca. Alimentacin que se da adems de la leche materna. Cuando la alimentacin materna ha sido substituida por otros alimentos o bebidas. Alimentos que son en parte slidos y en parte lquidos. Los alimentos blandos y hmedos como el pur espeso o la colada son semislidos. Ambiente ideal en que debe permanecer un recin nacido. Se considera adecuado entre 24 y 26 oC sin corrientes de aire. Medicamentos para controlar los vmitos. Disminucin de los niveles de hemoglobina en sangre. En este grupo de edad se considera anemia cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 11 g/dl. Medicamentos que actan contra el folato. El cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) y la asociacin antimalrica sulfadoxina-pirimetamina son antifolatos.
Absceso estril Absceso Acrocianosis Aftas Agente patgeno Alergias
Aleteo nasal Algodoncillo Alimentacin activa
Alimentacin complementarios Alimentacin suplementaria Alimentos semislidos Ambiente trmico adecuado Antiemticos Anemia
Antifolatos
Apnea
Se considera apnea cuando en el recin nacido existe ausencia de la respiracin espontnea por ms de 20 segundos, acompaada de cianosis y bradicardia. En este curso, significa las aptitudes que se usan para ensear y aconsejar a las madres, es decir: PREGUNTAR, ESCUCHAR, ELOGIAR, INFORMAR Y COMPROBAR LA COMPRENSIN Inhalacin de lquido amnitico con meconio Conjunto de acciones simultneas que se proporcionan al menor de cinco aos de edad en la unidad de salud, independientemente del motivo de consulta. Peso al nacer menor de 2.500 g independiente de su edad gestacional. Peso al nacer menor de 1,500 g independiente de su edad gestacional El peso del nio es menor que el promedio de peso que le corresponde para su edad. Disminucin de la frecuencia cardiaca de acuerdo al rango normal de la edad. Afeccin caracterizada por la presencia de lceras o placas blancas por dentro de la boca y la lengua, causadas por una infeccin por levadura; tambin se conoce como algodoncillo. Hinchazn edematosa de los tejidos blandos del crneo que afecta a la porcin presentada en el parto, puede acompaarse de una coloracin equimtica general o localizada. Dolor de cabeza. Hemorragia subperistica, limitada siempre a la superficie del hueso craneal, no se acompaa de cambios de coloracin en la epidermis y suele mostrarse en las primeras horas despus del nacimiento. Afeccin peligrosa con debilidad grave, letargia o inconsciencia, extremidades fras y pulso rpido y dbil. Es causa do por la diarrea que ocasiona deshidratacin muy grave, por hemorragias y septicemia. Coloracin azulada de la piel. Si es en todo el cuerpo se denomina cianosis central.
Aptitudes de comunicacin
Aspiracin de meconio Atencin integrada
Bajo peso al nacer (BPN) Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN) Bajo peso para la edad Bradicardia Candidiasis oral
Caput succedaneum
Cefalea Cefalohematoma
Choque
Cianosis
Clasificacin de grave
En este curso, significa una enfermedad muy grave que requiere atencin urgente y generalmente referencia o internacin en un hospital. Las clasificaciones de grave se enumeran en las hileras de color rosado en el cuadro de EVALUAR y CLASIFICAR. En este curso, significa seleccionar una categora de enfermedad y su gravedad (llamada clasificacin) sobre la base de los signos y sntomas de un nio. Situacin, trastorno o enfermedad en la cual no debe usarse un tratamiento, procedimiento o medicamento determinado. Conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada con la finalidad de obtener el mejor grado de salud de sta y de su hijo. Movimientos anormales del cuerpo y/o extremidades. Desarrollo del ser vivo, que comprende, en el caso del hombre, el desarrollo somtico y psquico. No es un proceso uniforme, sino que en determinadas pocas lleva un curso ms acelerado que en otras. Condicin que dura mucho tiempo o reaparece con frecuencia. Serie de cambios que experimenta el ser vivo desde su generacin hasta su madurez. Expresin que se usa para describir despus de 37 semanas de embarazo. a un beb nacido
Clasificar
Contraindicacin Control prenatal
Convulsiones Crecimiento
Crnico Desarrollo De trmino Deshidratacin Desnutricin
Prdida de una gran cantidad de agua y sales minerales del organismo. Marasmo: Afeccin causada por la falta de suficiente de energa en el rgimen alimentario, o por enfermedades frecuentes. Kwashiorkor: Afeccin causada por falta de protena en la dieta, se caracteriza por edema. Malestar que experimenta un nio menor de 2 meses debido a que no recibe suficiente aire en los pulmones. Consiste en la aparicin de convulsiones y/o coma en una embarazada o purpera con signos de preeclampsia. Tiempo transcurrido desde la concepcin hasta el momento del nacimiento. Hinchazn debida a la acumulacin excesiva de lquido bajo la piel. El edema ocurre generalmente en las piernas y los pies, a veces en otros sitios.
Dificultad respiratoria Eclampsia Edad gestacional Edema
Embarazo de alto riesgo
Es aquel en que la madre, el feto y/o neonato tienen una mayor probabilidad de enfermar, morir o padecer secuelas antes o despus del parto. Coloracin azulada de una parte del cuerpo, secundaria a traumatismo o problemas de coagulacin sangunea. Necesario, Indispensable.. Mide la proporcin de aquellos que no padecen la enfermedad denominados correctamente sin la enfermedad con el empleo del signo. Crecimiento anormal del bazo. Todo aquello que provoca una reaccin funcional. Que est igual, sin empeorar ni mejorar. Establecimiento, como un centro de salud, consultorio, puesto de salud rural, dispensario o departamento de consulta externa de un hospital, que se considera el primer establecimiento del sistema de salud adonde las personas acuden a buscar atencin. En este curso, el trmino consultorio se usa para cualquier establecimiento de salud de primer nivel. Comparacin de las vacunas que un nio o nia ha recibido con el calendario de vacunacin recomendado. El estado de vacunacin describe si un nio o nia ha recibido todas las vacunas recomendadas para su edad y, en caso contrario, cules son las que se necesitan en el momento de la consulta. Sonido spero que se produce cuando el nio o nia inspira. Proceso consistente en hacer preguntas para informarse de la alimentacin usual de un nio o nia y de la alimentacin durante una enfermedad En este curso, la fiebre puede ser: - el antecedente de fiebre (informado por la madre) - el nio o nia se siente caliente al tocarlo - una temperatura axilar igual o mayor 37,5C un a temperatura rectal de 38C o ms. Disminucin del tono muscular cido flico Tejido blando (fibroso, elstico y fuerte) que une los huesos frontal con los occipitales de un recin nacido. Examen para detectar los Plasmodios en sangre. Hemorragia masiva de los planos fasciales del cuero cabelludo. Se extiende por los espacios subaponeurticos y diseca los mismos produciendo edema y equimosis de los prpados.
Equimosis Esencial Especificidad
Esplenomegalia Estmulo Estable Establecimiento de salud de primer nivel
Estado de vacunas
Estridor Evaluacin de la alimentacin Fiebre
Flacidez Folato Fontanela anterior Gota gruesa Hematoma subgaleal
Hemoglobina Hipernatremia Hipertnico Hipotnico Hipertrfico (Recin nacido macrosmico) Hipocalcemia Hipoglucemia
Protena que contiene hierro; transporta el oxgeno y hace que la sangre sea roja. Concentracin elevada de sodio en la sangre. Tono muscular aumentado. Sin tono muscular, flcido Recin nacido grande para su edad gestacional, es decir, por encima del percentilo 90 de las curvas de crecimiento intrauterino. Disminucin de la concentracin de calcio en sangre Nivel de glucosa en sangre menor de 40mg/dl en un recin nacido pretermino o a trmino en las primeras 72 horas de vida y luego niveles menores de 50 mg/dl. Temperatura corporal baja (temperatura axilar por debajo de 36,5C). Suministro inadecuado de oxgeno a los tejidos. Coloracin amarillenta que se observa en los ojos, piel y mucosas del recin nacido, de la bilirrubina en sangre. Infecciones que estn ubicadas solamente en un lugar determinado del organismo, por ejemplo, en el ojo o en la boca. Infecciones causadas por microorganismos contra las cuales el sistema inmunitario del organismo normalmente es capaz de luchar. Cuando se debilita el sistema inmunitario, como en el SIDA, pueden presentarse infecciones oportunistas. Por ejemplo, en una persona sana hay microorganismos en la boca que normalmente no causan infeccin; sin embargo, en una persona con un sistema inmunitario debilitado, estos mismos microorganismos pueden causar candidiasis bucal. Trastorno en el cual las mamas de la mujer que amamanta se hinchan, se endurecen y duelen porque estn demasiado llenas de leche. Depresin inmunitaria Consiste en dar a un nio solo la leche materna y ningn otro alimento, ni tampoco agua u otros lquidos (con excepcin de medicinas y vitaminas, si es necesario). En este curso, significa un beb de 0 hasta la edad de 2 meses.
Hipotermia Hipoxia Ictricia Infecciones locales
Infecciones oportunistas
Ingurgitacin de mamas o pltora Inmunodepresin Lactancia materna exclusiva
Lactante
Lactosa Leches maternizadas para alimentacin del lactante Local
Azcar presente en la leche. Productos concentrados de leche de vaca o soya (que se combinan con agua) y se venden como sucedneo o sustituto de la leche materna. Que se presenta o encuentra en la zona geogrfica correspondiente. Por ejemplo, los alimentos locales son los que se encuentran en la zona donde vive el paciente Trmino que se aplica a las enfermedades o afecciones que muestran tendencia a difundirse y dar lugar a la muerte. Medicamentos que presuntamente detienen o aminoran la diarrea, como los llamados medicamentos antimotilidad. Estos medicamentos no son tiles para los nios con diarrea. Algunos son peligrosos. Medicamentos que disminuyen el avance del contenido intestinal mediante la reduccin de la actividad muscular del intestino. Afeccin grave del Sistema Nervioso Central en la cual el lquido cefalorraqudeo y las membranas que rodean el cerebro y la mdula espinal se infectan. Es la comprendida a partir de las 28 semanas hasta las 37 semanas de edad gestacional.. Es la que ocurre desde el momento del nacimiento hasta los 7 das. La que ocurre despus de los 7 das, hasta los 27 das postnatales. Es la suma entre la mortalidad fetal tarda y la mortalidad neonatal precoz, es decir desde las 28 semanas de gestacin hasta los 7 das postnatales.
Maligna (Enfermedad) Medicamentos antidiarreicos Medicamentos antimotilidad Meningitis
Mortalidad fetal tarda Mortalidad neonatal precoz Mortalidad neonatal tarda Mortalidad Perinatal
Mortinato
Es el nacimiento de un feto que pesa ms de 500 gramos y que no tiene evidencia de vida despus de nacer. Corresponde a los recin nacidos con peso al nacimiento menor de 1,500 gramos independiente de su edad gestacional. Es el inicio de la vida extrauterina, y paso de feto a recin nacido, independientemente de que el cordn umbilical est o no pinzado o que la placenta est o no est adherida. Infeccin de los pulmones, acompaado de signos graves de dificultad respiratoria.
Muy bajo peso al nacimiento Nacimiento
Neumona
Nutriente Nutritivo Oligodramnios Osteomielitis Paciente ambulatorio Palidez Papilla
Sustancia presente en los alimentos que ayuda a que uno crezca y est sano, como protenas, minerales y vitaminas. Se dice de los alimentos que son ricos en nutrientes esenciales, entre ellos protenas, vitaminas y minerales. Disminucin de la cantidad de lquido amnitico. Infeccin en uno o varios huesos. Paciente que es atendido en forma externa y no se hospitaliza. Disminucin o ausencia de color en la piel. Alimento a base de cereal en leche o agua. La papilla puede ser espesa como pur o como lquida como una colada. Para la alimentacin complementaria, la papilla debe ser espesa. Trabajadora de salud que ayuda a las mujeres en el parto y tambin puede proporcionar otras formas de asistencia sanitaria. Cuando el peso al nacimiento se encuentra por debajo del 10 percentilo de lasa curvas de crecimiento intrauterino. Es la primer medida de peso de los fetos o recin nacidos obtenida dentro de la primera hora despus del nacimiento. Aumento en nmero de los valores normales de glbulos rojos circulantes, con aumento de la hemoglobina y el hematocrito. Posicin de pie. Consiste en la aparicin durante hipertensin, edema y proteinuria. el embarazo de
Partera Pequeo para su edad gestacional Peso al nacer Policitemia Posicin vertical Preeclampsia Preguntas de verificacin
Prematuro
Preguntas que tienen el propsito de determinar lo que alguien ha comprendido y lo que necesita ms explicacin. Despus de ensearle a una madre cmo alimentar al nio, un trabajador de salud puede formular la pregunta de verificacin: "Qu alimentos le dar a su hijo?". Nacimiento antes de las 37 semanas de gestacin.
Pretrmino Postrmino
Vase prematuro. Recin nacidos con 42 semanas o ms (294 das en adelante).
Problemas de alimentacin
Diferencias que se aprecian entre la alimentacin real de un nio y las recomendaciones sobre la alimentacin que se presentan en el cuadro de ACONSEJAR, as como presencia de otros problemas, como dificultades al amamantar, uso de bibern, falta de alimentacin activa o alimentacin deficiente durante una enfermedad. Proceso para el tratamiento de los pacientes por el cual se tienen en cuenta todos sus sntomas. Sustancia presente en los alimentos y constituida por aminocidos, que son necesarios para el crecimiento adecuado. Elevacin de protenas en la orina. Prueba especial, como los anlisis de laboratorio o radiografas, para determinar el tipo de enfermedad o la causa de esta. El pulso que se palpa por encima de la arteria radial, que es el principal vaso sanguneo en la mueca, por fuera del pulgar. Lesiones vesiculares de la piel con contenido de pus. Sonido grueso que se produce en cada espiracin. En este curso, significa examinar al nio nuevamente en busca de signos de una enfermedad determinada para ver si est mejorando. Enviar a un paciente de inmediato a un hospital para que reciba atencin adecuada a su gravedad. Mezcla de glucosa y sales que se ajustan a la frmula recomendada por la OMS (en gramos por litro): cloruro de sodio, 3,5; citrato trisdico dihidratado, 2,9; bicarbonato de sodio, 2,5; cloruro de potasio, 1,5; y glucosa, 20.0. Mide la proporcin o el porcentaje de aquellos que padecen la enfermedad identificados correctamente por el signo. Infeccin generalizada producida por la presencia de bacterias en la sangre. Sonido suave y agudo que se produce por el paso del aire por las vas areas estrechadas. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida, causado por la infeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El SIDA es la fase final y ms grave de la infeccin por el VIH. El sistema inmunitario funciona mal y el paciente puede tener diversos sntomas y enfermedades (como diarrea, fiebre, neumona).
Proceso de manejo integrado de casos Protena Proteinuria Prueba de diagnstico Pulso radial Pstula Quejido Reevaluacin Referencia urgente Sales de rehidratacin oral (SRO)
Sensibilidad Sepsis Sibilancias SIDA
Signos
En este curso, significa indicios concretos, objetivos, de un problema de salud que el trabajador de salud comprueba mirando, escuchando o palpando. Ejemplos de signos como: respiracin rpida, tiraje subcostal, ojos hundidos, rigidez de la nuca, etc. Alteraciones en la forma de comportarse del nio o nia que al presentarse, permiten identificar a tiempo, algn problema (fsico, psicolgico o de desarrollo) para ayudarle antes de que ste se agrave. En este curso, significa problemas de salud notificados por la madre, como tos o diarrea. En este curso, significa los sntomas que el trabajador de salud debe preguntar a la madre al evaluar al nio. Leche maternizada o preparado lcteo que se da en vez de la leche materna o adems de esta. Un ejemplo es la leche de vaca preparada del siguiente modo: Mezclar taza (100 ml) de leche entera de vaca hervida con taza de agua hervida (50 ml) y 2 cucharaditas rasas (10 g) de azcar. Debilitacin del sistema inmunitario, de modo que organismo tiene poca resistencia a las enfermedades. Temperatura medida en la axila. Que puede producir anomalas congnitas en el feto. Cuando la pared torcica cuando el nio inspira. inferior va por hacia el adentro el
Signos de alarma
Sntomas Sntomas principales Sucedneo de la leche materna
Supresin inmunitaria Temperatura axilar Teratognico Tiraje subcostal Toxemia del embarazo Tremores Trombocitopenia lceras de la boca
Presencia de hipertensin inducida acompaada de edemas y proteinuria.
embarazo,
Temblores finos, principalmente en extremidades. Disminucin del nmero de plaquetas en sangre. Llagas por dentro de la boca, en los labios o la lengua. Pueden ocurrir con el sarampin y pueden ser rojas o tener una capa blanca. Dificultan el comer o el beber; tambin se conocen como aftas. Vacuna para prevenir la tuberculosis, que se administra al nacer. El nombre lo constituyen las iniciales de "Bacilo de Calmette-Gurin".
Vacuna BCG
Vacuna Pentavalente
Vacuna para prevenir 5 enfermedades: la difteria, tos ferina (tos convulsiva), el ttanos, hepatitis B, y enfermedades producidas por H. Influenzae tipo B. Para tener proteccin total, el nio necesita tres inyecciones: a los 2 meses, a los 4 meses y a los 6 meses de edad. Vacuna para prevenir la difteria, la tos ferina (tos convulsa) y el ttanos. Se colocan 1 dosis a los 18 meses, 1 ao despus dela ltima dosis. Un recin nacido se considera vivo cuando al nacimiento estn presentes movimientos respiratorios o cualquier otra evidencia de vida tal como latidos cardacos, pulsacin del cordn umbilical o movimientos definidos de los msculos voluntarios. Virus de la inmunodeficiencia humana. El VIH causa el SIDA. Uno de varios virus que causan hepatitis; tambin causa cncer heptico. Este virus se transmite fcilmente por la sangre, de manera que las agujas y jeringas deben ser estriles. Es la visita del nio enfermo al consultorio, solicitada por el trabajador de salud, para comprobar si el tratamiento est teniendo efecto o si se necesita tratamiento o referencia adicional. La primera visita a un trabajador de salud episodio de una enfermedad o problema del nio. por un
Vacuna triple DPT
Vida al nacer
VIH Virus de la hepatitis B Visita de seguimiento
Visita inicial VOP
Vacuna antipoliomieltica oral. Para prevenir la poliomielitis, se da en cuatro dosis: a los 2 meses, a los 4 meses, a los 6 meses, y el refuerzo a los 18 meses (1 ao despus de la tercera dosis) En peligro, con probabilidad de enfermarse. Zonas con tasas anuales de incidencia parasitaria elevada.
Vulnerable Zona de riesgo de parasitosis

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Atencin integrada a los nios y nias de 2 meses a 4 aos de edad

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1. EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS

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RESUMEN DEL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA

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2. SELECCIONAR LOS MANEJO DE CASOS

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USO DE LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS Y LOS FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOS

Evaluar, clasificar y registrar los datos

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TRATAR AL NIO O NIA

ACONSEJAR A LOS PADRES O CUIDADORES

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Aconsejar a la madre y registrar los datos

PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO

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1.1 Cuando se lleva a un nio o nia al servicio de salud?

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Seccin anterior del formulario: Atencin a nios y nias de 2 meses a 4 aos

1.2 Signos de peligro en general

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Realizar el ejercicio 1 del Cuaderno de Ejercicios (pag 2)

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Tos o Dificultad para Respirar

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Cmo evaluar a un nio o nia con un signo principal?

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Cmo clasificar tos o dificultad para respirar?

2. Si el nio o nia no tiene la clasificacin grave, observe la hilera amarilla (o

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NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE (color rojo)

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