Mudanas Psicologia da Sade, 13 (2), jul-dez 2005, 271-471p

Copyright 2005 pelo Instituto Metodista de Ensino Superior CGC 44.351.146/0001-57

A adeso de pacientes portadores de glomerulopatias ao tratamento da equipe multidisciplinar: uma contribuio da Psicologia
Valdeli Vieira* Gianna M. Kirstajn** Leila S. de La Plata C. Tardivo*** Resumo
O estudo teve como objetivo verificar junto a uma amostra de pacientes portadores de glomerulopatias quais os possveis fatores relacionados ao comportamento aderente e no-aderente bem como avaliar se determinadas variveis de personalidade podem estar significativamente prevalentes em algum grupo. Descritores: adeso; personalidade; glomerulopatias.

Compliance of glomerulopathies affected patients to the multidisciplinary treatment team: a psychological contribution Abstract
The purpose of the present study was the evaluation of possible factors that may be significantly involved in the establishment of compliance or noncompliance behavior, in a sample of glomerulopathy affected patients, as well evaluate if some personality variables can be significantly prevalent to one group. Index-terms: compliance; personality; glomerulopathy.
* Psicloga hospitalar, supervisora do Setor de Psiconefrologia da EPM-Unifesp, mestranda da disciplina de Nefrologia da EPM-Unifesp. Endereo para correspondncia sobre este artigo: ltardivo@usp.br ** Mdica nefrologista, professora-doutora em Nefrologia da EPM-Unifesp. ***Psicloga, livre-docente do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da USP.

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Adhesin de pacientes con glomerulopatas al tratamiento multidisciplinar: una contribucin psicolgica Resumen
El objetivo de este estudio fue identificar posibles factores significativamente relacionados al comportamiento de adhesin o no-adhesin al tratamiento multidisciplinar, en una muestra de pacientes con glomerulopatas, adems de evaluar s algunas variables de personalidad tienen una prevalencia significativa en el grupo. Descriptores: adhesin; personalidad; glomerulopata.

Ladhsion de patients porteurs de glomrulopathies au traitement de lquipe multidisciplinaire: une contribution de la Psychologie Rsum
Ltude a eu comme objectif de vrifier auprs dun chantillon de patients porteurs de glomrulopathies, quels sont les facteurs possibles en rapport avec un comportement adhrent et non adhrent et galement dvaluer si certaines variables de personnalit peuvent tres significativement dominantes dans un groupe. Mots cls: adhsion; personnalit; glomrulopathie.

Introduo
Uma questo que se impe cotidianamente aos profissionais da rea da sade diz respeito ao grau com que o indvduo, acometido por uma condio de sade que exige cuidados mdicos, consegue cumprir as recomendaes feitas pela equipe de sade que o assiste: a questo da adeso ao tratamento, que, em algum grau, universal. As glomerulopatias so patologias que consistem em uma leso no glomrulo, podendo aparecer isoladamente (glomerulopatias primrias) ou associadas a doenas sistmicas (glomerulopatias secundrias) (Carvalho, Franco & Soares, 1996). A questo da adeso ao tratamento no caso dos pacientes acometidos por glomerulopatias
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muito importante, na medida em que alguns dos tipos de doenas glomerulares, se no forem devidamente tratadas, podem levar perda da funo renal. So muitos os fatores que interferem na adeso ao tratamento, e devido a essa complexidade no se fala em uma varivel que isoladamente seja determinante desse comportamento, mas sim em vrios fatores que atuam conjuntamente. De forma geral, essas variveis podem ser subdivididas em trs grupos: os fatores relacionados ao tratamento propriamente dito, relao mdicopaciente e ao prprio paciente. Para fins deste estudo, nos fixamos no ltimo grupo.

Fatores relacionados adeso referentes ao paciente

Ao nascer, o homem um organismo com funes que se destinam manuteno da vida e do alvio de tenses que possam vir a afetar seu equilbrio interno. A partir das trocas que esse organismo comea a estabelecer com o meio ambiente, podemos observar um processo de diferenciao de uma parte, surgindo o psiquismo apoiado no somtico (Winnicott, 1945, 1949). O psiquismo emergente passa a ser o responsvel por encontrar formas de alvio frente ansiedade que emerge no sujeito, todas as vezes que ele se sentir ameaado interna ou externamente (Freud, 1926; Laplanche & Pontalis, 1996). Uma das fontes de ansiedade para o homem aquela que decorre do adoecimento do corpo, na medida em que revela ao sujeito sua fragilidade (Schiller, 1991). A maneira como o indivduo vai administrar essa nova condio de sade, incluindo o tratamento a que ser submetido, vai depender em grande parte das suas caractersticas individuais, que podem interferir no comportamento de adeso ao tratamento e vm sendo objeto de recentes estudos pelos pesquisadores que se interessam por essa questo. As caractersticas individuais mais comumente estudadas so: idade (Valle et al., 2000; Mucci et al., 2002), raa (Lessa & Fonseca, 1997), nvel de escolaridade (Lignani Jr , Greco & Carneiro, 2001), conhecimento da doena (Mion Jr. et al., 1995; Mucci et al., 2002).
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No que se refere s caractersticas de personalidade, que so estudadas no sentido de se verificar possveis correlaes com o comportamento de adeso, podemos destacar as seguintes: trao de neuroticismo (Christensen et al., 2002), trao de hostilidade (Christensen, Wiebe & Lawtow, 1997), depresso (Almeida & Meleiro, 2000). Alguns estudos apontam que pacientes pouco aderentes apresentam uma vida social pobre, sem relaes de muita intimidade ou proximidade afetiva (Isaksson, Konarski & Theorell, 1992). Diversas formas de avaliao dos aspectos de personalidade so empregadas no sentido de que possamos compreender melhor esse comportamento to complexo. No entanto, at o presente momento, no h relato na literatura da utilizao de instrumentos projetivos nessas avaliaes, nem tampouco da avaliao do comportamento de adeso nos pacientes portadores de glomerulopatias.

Mtodo
Participaram deste estudo 38 pacientes consecutivos, includos aleatoriamente, por ordem de chegada s consultas mdicas ambulatoriais com diagnstico de glomerulonefrite (primria ou secundria) h pelo menos dois meses. Foram considerados critrios de excluso: idade inferior a 20 anos, ausncia de tratamento mdico e/ou nutricional quando da realizao deste estudo, tempo de tratamento inferior a dois meses e diagnstico mdico de doena mental. A todos os pacientes foi aplicado, em uma nica entrevista, um questionrio padronizado de forma a detectar quais pacientes apresentavam comportamento auto-relatado de adeso e quais no os apresentavam, bem como avaliar as seguintes variveis: idade, sexo, escolaridade, conhecimento da doena, nvel de adeso ao tratamento, tempo de tratamento e perspectivas do paciente em relao ao seu futuro. Nessa mesma ocasio, foram tambm utilizadas duas diferentes tcnicas projetivas psicodiagnsticas (Questionrio Desiderativo e Mtodo de Rorschach) com o intuito de atingir os objetivos deste estudo. Considerou-se como comportamento aderente seguir de forma plena as orientaes teraputicas prescritas. A partir do levantamento dessas respostas formaram-se
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dois grupos de pacientes (aderentes e no-aderentes) com 19 pacientes em cada grupo. As variveis selecionadas do Mtodo de Rorschach para avaliao foram as seguintes: ndice de Depresso (Depi), Quociente Afetivo (Afr), ndice de Egocentrismo, quantidade de respostas com Contedo Humano (H) e Tipos de Contedo e Respostas Humanas Representativas (GHR, PHR). Cabe ressaltar que as instrues de aplicao e de realizao do inqurito apresentadas neste estudo seguiram a padronizao do Sistema Compreensivo padronizado por John Exner (Exner Jr., 1999; Exner Jr. & Sendn, 1999, Exner Jr., 2000). As variveis selecionadas do Questionrio Desiderativo para serem avaliadas neste estudo, a partir de Nijamkin e Braude (2000) e Grassano (1996), foram: ansiedade predominante e indicadores psicopatolgicos. Aps a coleta, todos os dados e avaliao geral foram submetidos a tratamento estatstico apropriado.

Resultados
Inicialmente, a comparao entre os grupos foi feita para cada uma das variveis de forma univariada. Em relao ao conhecimento da doena, os grupos foram semelhantes. No grupo no-aderente, foram encontrados uma porcentagem maior de indivduos com perspectivas negativas de futuro. Em relao varivel sexo, o grupo no-aderente apresentou uma porcentagem um pouco maior de homens. Os dois grupos apresentaram o mesmo nmero de pacientes com tempo de tratamento inferior a dois anos. O grupo no-aderente apresentou mais da metade dos pacientes com o menor nvel de escolaridade, primeiro grau incompleto. Em relao ao tipo de ansiedade apresentada (depressiva ou paranide), os grupos foram praticamente iguais. Em relao aos indicadores psicopatolgicos, constatamos uma maior prevalncia dos indicadores de traos depressivos na ordem de 47% nos pacientes do grupo no-aderente e 61% no grupo de pacientes aderentes. Em relao s variveis numricas, pode-se dizer que no h evidncia de diferenas entre os grupos. Ambos so semelhantes em
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relao s variveis idade, nmero de respostas, ndice de Egocentrismo, Quociente Afetivo e Respostas Humanas Representativas. Em relao ao ndice de Isolamento, o grupo aderente apresenta patamares acima do no-aderente. Em relao ao ndice de Depresso, a maioria dos pacientes do grupo aderente apresentou escore igual a 4 pelo Mtodo de Rorschach. A anlise inferencial foi realizada pelo teste do qui-quadrado ou do teste de probabilidade exata de Fisher, quando mais apropriado para comparar as variveis categricas (Agresti, 1990). Para as variveis numricas, utilizou-se o teste t de Student no-pareado (Bussab & Morettin, 2002). Os resultados demonstraram apenas evidncias para as variveis Isolamento (p=0,054) e para a varivel Contedos Humanos H (p+0,003), sendo que o grupo noaderente apresentou um escore de Isolamento maior que o grupo aderente, e com relao varivel H possvel perceber que o grupo no-aderente apresentou 65% dos indivduos com escore nulo em comparao com 11% do grupo aderente. Apesar de serem encontrados valores de nveis descritivos baixos para as variveis Isolamento e Contedo Humano H, em virtude do grande nmero de comparaes feitas, mais adequado dizer que ocorreu uma diferena estatisticamente significante apenas para a varivel H (p=0,003).

Discusso
Os resultados encontrados demonstram que, para a maioria das variveis estudadas, no houve diferenas estatisticamente significantes entre os grupos. Ao olharmos para as variveis que traduzem similaridade entre os grupos, percebemos que, na sua maioria, aquelas que se referem no a traos de personalidade especficos, mas sim as que indicam a presena de sofrimento psquico. Somente os resultados relevantes deste estudo sero discutidos considerandose no s o que revelam per se, mas tambm no sentido subjetivo que podem ter na populao estudada. A primeira varivel que analisaremos diz respeito ao sexo, com o grupo de pacientes no-aderentes tendo uma porcentagem
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maior de homens que de mulheres. Na populao aqui avaliada no parece ser uma varivel determinante do comportamento do paciente, tendo em vista que essa diferena se mostra pequena em termos absolutos. Essa diferena pode ser explicada pelo fato de que mulheres costumam buscar mais os servios de sade do que homens em uma ordem de 70% a 30% (Tardivo, Paulo & Frguas Jr., 2001). Quando analisamos a questo da escolaridade, podemos perceber que o grupo dos pacientes aderentes apresenta sujeitos com nvel de escolaridade mais elevado. Porm, quando comparamos esses dados com o conhecimento da doena, quesito em que os dois grupos se mostraram homogneos, podemos perceber que o nvel de escolaridade no interfere significantemente no conhecimento que os doentes tm sobre sua doena. Cabe aqui uma reflexo. A doena representa uma descontinuidade no processo de existncia e, portanto, provoca ansiedades no sujeito uma vez que mostra sua fragilidade e a impossibilidade de controle sobre si e sobre seus processos orgnicos. Desperta tambm fantasias sobre a doena e sobre seu mundo interno, uma vez que nossos rgos e funes so impregnados por nossas produes imaginrias (Schiller, 1991). Em sendo assim, a forma como o paciente vai lidar com sua doena vai depender, em grande parte, das fantasias desencadeadas em seu mundo interno e dos mecanismos de defesa que utilizar para lidar com a ansiedade subjacente a essas fantasias. Um dos mecanismos de defesa utilizados pelo ego a racionalizao, em cujas explicaes coerentes do ponto de vista lgico (Laplanche & Pontalis, 1996), o paciente consegue manter sua ansiedade controlada de forma a no se desorganizar internamente. Portanto, a explicao e o conhecimento que o paciente apresenta sobre sua doena, apesar da coerncia e da lgica com que os apresenta, podem, nessa situao, estar mais ligados a um comportamento defensivo e racional do que a uma real elaborao e entendimento do impacto desse evento em sua vida no sentido mais amplo dessas palavras. Isso explicaria o fato de que o conhecimento da doena no aparece neste estudo como um achado relevante para o comportamento de adeso.
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Uma informao importante surge quando avaliamos o nvel de no-adeso dos pacientes, uma vez que, do total de pacientes noaderentes ao tratamento, 84% deles no cumpriam a dieta. Podemos pensar que, ao seguir o tratamento no que se refere s restries nutricionais, a pessoa doente pode se sentir diferente e possivelmente inferior em relao aos demais membros da famlia. Assim sendo, pode observar essa diferena como constatao da sua imperfeio e insuficincia e vivenci-la como um ataque ao narcisismo, no conseguindo responder s limitaes do tratamento de forma mais sadia (Zimerman, 1999). Informaes relevantes surgem quando analisamos as perspectivas de futuro manifestadas pelos pacientes. Observamos que 53% dos pacientes do grupo aderente apresentam o maior ndice de perspectivas positivas de futuro, o que refora a hiptese aventada anteriormente de que quanto mais a personalidade da pessoa integrada, tendo superado o narcisismo, mais ela pode aceitar a doena e as limitaes e, ao mesmo tempo, manter a esperana. Um outro resultado que merece ser considerado refere-se aos fatores relatados pelos pacientes e que se relacionam no-adeso ao tratamento. Surpreendentemente, 58% dos pacientes que no aderem ao tratamento o fazem por concentrarem-se nas dificuldades em fazer o tratamento e no por no acreditarem nos seus benefcios. Isso significa que esses pacientes, mais do que descrentes da possibilidade de restabelecerem uma condio de sade, no esto aderindo ao tratamento por no conseguirem lidar com os limites e as frustraes que ele provoca. As variveis analisadas pelo Questionrio Desiderativo no revelaram diferenas significantes entre os grupos. Porm, ao olharmos para essas variveis, podemos constatar que elas avaliam o sofrimento psquico do paciente. Assim pode-se pensar que os pacientes de ambos os grupos esto apresentando algum nvel de sofrimento psquico, e que todo tipo de sofrimento psquico, sem distino, teria efeito similar sobre o comportamento de adeso. O Questionrio Desiderativo mostrou que os traos psicopatolgicos de maior prevalncia em ambos os grupos foram os traos
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depressivos (no-aderentes: 47%; aderentes: 61%). Esse resultado tambm confirmado pelo Mtodo de Rorschach, analisando a varivel ndice de Depresso (Depi), por meio do qual pudemos observar que um elevado nmero de pacientes apresentou escores iguais a quatro (oito no-aderentes; 12 aderentes) e cinco (cinco noaderentes; trs aderentes), o que representa a presena de um humor depressivo, talvez em decorrncia da situao de perda da sade. Em relao ao ndice de Isolamento, apesar de os resultados apresentados estarem dentro do esperado para a populao brasileira (Nascimento, 2002), pudemos observar ndices mais elevados no grupo de pacientes no-aderentes, o que aponta para um comportamento, nesse grupo, marcadamente voltado baixa interao social. Esse aspecto de personalidade reforado quando observamos que 65% dos indivduos do grupo no-aderente (resultado estatisticamente significante) apresentaram escores nulos da varivel H (respostas de contedos humanos), revelando um baixo interesse pelos demais e uma propenso ao isolamento (Exner Jr. & Sendn, 1999), o que tambm confirma o maior ndice de narcisismo nesse grupo. Possivelmente esse o grupo que, por ter mais dificuldade em aceitar a doena e o tratamento, parece tambm se isolar mais, considerando-se o isolamento um mecanismo defensivo bastante empregado por depressivos.

Concluso
Apesar das limitaes deste estudo, ele nos d uma noo da complexidade dos fatores envolvidos no comportamento de adeso ao tratamento nessa amostra de pacientes portadores de glomerulopatias. Sem pretender ser definitivo, sugere que o adoecimento pede o olhar de toda a equipe da sade, uma vez que o sofrimento psquico revelado pelos pacientes certamente interfere na forma como o paciente vai lidar com sua doena e, conseqentemente, com o seu tratamento.

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