CAPTULO 9 - Physics of Radiation Therapy

Distribucin de dosis y anlisis de dispersin. Rara vez es posible medir directamente la distribucin de dosis en los pacientes tratados con radiacin. Los datos sobre la dosis de distribucin son casi en su totalidad a partir de mediciones en materiales como fantomas los cuales son equivalentes a los tejidos, por lo general lo suficientemente grandes en el volumen para que las condiciones de dispersin del haz de radiacin sean completas. Estos datos se han utilizado en un sistema de clculo de dosis diseado para predecir la distribucin de dosis en un paciente real. Este captulo se ocupa de diversas cantidades y conceptos que son tiles para este propsito. 9.1.Fantomas Los datos bsicos de distribucin de dosis se miden generalmente en un maniqu de agua, que se aproxime a la absorcin de la radiacin y las propiedades de dispersin de los msculos y otros tejidos blandos. Otra razn para la eleccin del agua como un fantoma, es que es universal con propiedades de radiacin reproducibles. Un maniqu de agua, sin embargo, plantea algunos problemas prcticos cuando se utiliza junto con cmaras y detectores de iones de otros que se ven afectados por el agua, a menos que estn diseados para ser resistentes al agua. En la mayora de los casos, sin embargo, el detector est envuelto en una manga de plstico delgado (agua-equivalente) antes de la inmersin en el agua fantoma. Dado que no siempre es posible poner detectores de radiacin en el agua, se han desarrollado fantomas slidos y secos como sustitutos para el agua. Idealmente, un determinado material para ser tejido o equivalente de agua, estos ltimos deben tener el mismo nmero atmico efectivo, el nmero de electrones por gramo, y la densidad de masa. Sin embargo, dado que el efecto Compton es el modo predominante de interaccin del haz de fotones de megavoltaje en el rango clnico, la condicin necesaria para la equivalencia de agua de tal haz de radiacin es la misma densidad de electrones (nmero de electrones por centmetro cbico) como la del agua. La densidad de electrones (e) de un material puede calcularse a partir de su densidad de masa (m) y su composicin atmica de acuerdo con la frmula:

Donde:

NA es el nmero de Avogadro, y a(i) es la fraccin en peso del elemento i de nmero atmico Z(i) y peso atmico A(i). La densidad electrnica de diversos tejidos humanos y los fluidos corporales se han calculado segn la ecuacin 9,1 por Shrimpton (1). Los valores de algunos tejidos de inters dosimtrico se enumeran en la Tabla 5.1.

La tabla 9.1 da las propiedades de varios fantomas que han sido utilizados con frecuencia en dosimetra de la radiacin. De los materiales disponibles en el mercado de los fantomas, Lucite y poliestireno son los ms utilizados como fantomas en dosimetra. Aunque la densidad de masa de estos materiales puede variar en funcin de una muestra dada, la composicin atmica y el nmero de electrones por gramo de estos materiales son lo suficientemente constante como para justificar su uso para fotones de alta energa y la dosimetra de electrones. Adems de los fantomas homogneos, los maniques antropomrficos se utilizan con frecuencia para la dosimetra clnica. Uno de estos sistemas disponibles en el mercado, conocido como Alderson Rando Phantom, 1 incorpora materiales para simular diversos tejidos del cuerpo, msculos, huesos, los pulmones y las cavidades de aire. El fantoma se forma en un torso humano (Fig. 9.1) y se secciona transversalmente en rodajas para aplicaciones dosimtricas. White et al. (2) han desarrollado recetas extensas de los sustitutos de tejidos. El mtodo se basa en la adicin de partculas de relleno de resinas epxicas para formar una mezcla con propiedades de radiacin estrechamente aproximadas a un tejido en particular. Las propiedades de radiacin ms importante en este sentido son el coeficiente de atenuacin de masa, el coeficiente de absorcin de energa de masas, la masa de electrones de frenado, y los coeficientes angulares de dispersin de energa. Una tabulacin detallada de la sustitucin de tejidos y sus propiedades para todos los tejidos del cuerpo se incluye en un informe de la Comisin Internacional de Unidades y Medidas Radiolgicas (3). Basado en el mtodo anterior, Constantinou et al. (4) dise un sustituto de epoxy a base de resina slida de para el agua, llamado agua slida. Este material podra ser utilizado como una calibracin dosimtrica de fantoma para fotones y haces de electrones en el rango de la radiacin de energa terapia. Los fantomas slidos del agua ya estn disponibles comercialmente a partir de mediciones de radiacin, Inc. (Middleton, WI). 9.2. Profundidad de distribucin de la dosis Cuando el haz incide sobre un paciente (o un fantoma), la dosis absorbida en el paciente vara con la profundidad. Esta variacin depende de muchas condiciones: energa del haz, la profundidad, tamao del campo, la distancia de la fuente, y el sistema de colimacin del haz. As, el clculo de la dosis en el paciente implica consideraciones en relacin con estos parmetros y otros que afectan a la distribucin de dosis en profundidad. Un paso esencial en el sistema de clculo de dosis es establecer las variaciones de dosis en profundidad a lo largo del eje central del haz de radiacin. Una serie de cantidades se han definido para este fin, los principales entre estos son los porcentajes se dosis en profundidad (5), coeficiente tejido-aire (6,7,8,9), coeficiente fantoma-tejidos (10,11,12), y coeficientes tejido-mximo (12,13). Estas cantidades son por lo general a partir de mediciones realizadas en fantomas agua utilizando pequeas cmaras de ionizacin. Aunque otros sistemas de dosimetra como dosmetros termoluminiscentes (TLD), diodos, y la

pelcula se utilizan en ocasiones, las cmaras de iones se prefieren por su mayor precisin y menor dependencia energtica.

Figura 9.1. Un fantoma antropomorfo (Phantom Alderson Rando) seccionada transversalmente de estudios dosimtricos.

9.3. Porcentaje de dosis de profundidad Una forma de caracterizar la distribucin de dosis del eje central es la normalizacin de dosis en profundidad con respecto a la dosis a una profundidad de referencia. El porcentaje de la cantidad (o simplemente por ciento), la dosis de profundidad se puede definir como el cociente, expresado como porcentaje de la dosis absorbida a una profundidad d para la dosis absorbida a una profundidad de referencia fijo d0, a lo largo del eje central del haz de radiacin (Fig. . 9,2). Porcentaje dosis de profundidad (P) es el siguiente:

Figura 9.2. Porcentaje de la profundidad es la dosis (Dd/Dd0), donde d es cualquier profundidad y d0 es la profundidad de referencia de dosis mxima.

Figura 9.3. Eje central de distribucin de dosis de profundidad para fotones de diferente calidad en el haz de radiacin. El tamao del campo, 10 10 cm, fuente a la superficie a distancia (SSD) = 100 cm para todas las vigas a excepcin de 3,0 mm Cu capa media-reductora (CHR), SSD = 50 cm. (Datos de la Asociacin de Fsicos del Hospital. Eje central de datos de sonda para su uso en dosis de radioterapia. Br J Radiol. 1978; supl [11]; y el apndice.)

Para ortovoltaje (hasta cerca de 400 kVp) y de baja energa de rayos X, la profundidad de referencia es generalmente la superficie (d0 = 0). Para energas ms altas, la profundidad de referencia se toma en la posicin del pico de la dosis absorbida (d0 = dm). En la prctica clnica, el pico de la dosis absorbida en el eje central se llama a veces la dosis mxima, la dosis mxima, la dosis administrada, o simplemente la Dmax. Por lo tanto:

Una serie de parmetros afectan el eje central de distribucin de dosis en profundidad. Estos incluyen la calidad del rayo o la energa, la profundidad, tamao del campo y la forma, la fuente a la superficie a distancia, y colimacin del haz. Una discusin de estos parmetros sean presentados ahora. A. La dependencia de la calidad de la luz y la profundidad El porcentaje de dosis en profundidad (ms all de la profundidad de la dosis mxima) aumenta con la energa del haz. Los rayos de mas alta energa tiene mayor poder de penetracin, para as entregar un porcentaje de dosis en profundidad mayor (Fig. 9,3). Si los efectos de la ley del inverso del cuadrado y la dispersin no son considerados, la variacin del porcentaje de dosis en profundidad se rige aproximadamente por la atenuacin exponencial. As, la calidad de la luz afecta al porcentaje de dosis en profundidad en virtud 2 del coeficiente de atenuacin promedio . A medida que disminuye, ms penetrante de hace el haz, causando una dosis en profundidad de porcentaje ms alta en cualquier profundidad dada ms all de la regin de acumulacin. A.1. La acumulacin de dosis iniciales Como se observa en la Figura 9.3, el porcentaje de dosis en profundidad disminuye con la profundidad ms all de la profundidad de dosis mxima. Sin embargo, hay una acumulacin inicial de la dosis que se vuelve ms y ms pronunciada que la energa se incrementa. En el caso de la ortovoltaje o de baja energa de rayos X, la dosis aumenta hasta un mximo de sobre o muy cerca de la superficie. Pero para

mayor rayos de energa, el punto de dosis mxima es ms profundo en el tejido o fantasma. La regin entre la superficie y el punto de dosis mxima se llama la regin de la acumulacin de dosis. El efecto de la acumulacin de dosis de los rayos de energa ms alta da lugar a lo que clnicamente se conoce como el efecto ahorrador de la piel. Para rayos de megavoltaje como el cobalto-60 y energas ms altas, la dosis en la superficie es mucho menor que la Dmax. Esto ofrece una ventaja clara sobre los rayos de energa inferior para los cuales la Dmax se produce en la superficie de la piel. As, en el caso del haz de fotones de energa ms alta, las dosis ms altas pueden ser entregadas a los tumores profundos sin rebasar la tolerancia de la piel. Esto, por supuesto, es posible tanto debido a la dosis de profundidad de por ciento ms alta en el tumor como debido a la dosis inferior superficial en la piel. En este tema se analiza con mayor detalle en el captulo 13. La fsica de la acumulacin de dosis puede ser explicada de la siguiente manera: (a) A medida que el haz de fotones de alta energa penetra en el paciente o el fantoma, los electrones de alta velocidad son expulsados de la superficie y las capas posteriores. (B) Estos electrones depositan su energa a una distancia significativa de su lugar de origen. (C) Como consecuencia de (a) y (b), el electrn fluye y de ah la dosis absorbida aumenta con la profundidad hasta que ellos alcancen un mximo. Sin embargo, el flujo de energa de fotones continuamente disminuye con la profundidad y, en consecuencia, la produccin de electrones tambin disminuye con la profundidad. El efecto neto es que ms all de una cierta profundidad la dosis finalmente comienza a disminuir con la profundidad. Puede ser instructivo para explicar el fenmeno en trminos de acumulacin de dosis absorbida, as como una cantidad conocida de kerma (a partir de la energa cintica liberada en el medio). Como se discuti en el captulo 8, el kerma en (K) se puede definir como "el cociente de DETR por dm, donde DETR es la suma de las energas cintica inicial de todas las partculas ionizantemente cargadas (electrones) liberada por las partculas ionizantes sin carga (fotones) en un material de masa dm.

Porque Kerma representa la energa transferida de los fotones a electrones directamente ionizantes, el kerma es el mximo en la superficie y se disminuye con la profundidad debido a la disminucin en el flujo de energa de fotones (fig. 9,4). La dosis absorbida, por el contrario, primero aumenta con la profundidad como los electrones de alta velocidad expulsado a varias profundidades de viaje ro abajo. Como resultado, hay una acumulacin electrnica con la profundidad. Sin embargo, como la dosis depende del flujo de energa de electrones, que alcanza un mximo a una profundidad aproximadamente igual a la gama de los electrones en el medio. Ms all de esta profundidad, la dosis disminuye a medida de que kerma sigue disminuyendo, resultando en una disminucin de la produccin secundaria de electrones y por lo tanto una disminucin neta de flujo de energa de electrones. Como se observa en la Figura 9.4, la curva de kerma es inicialmente ms alta que la curva de dosis, pero cae por debajo de la curva de dosis ms all de la acumulacin de la regin. Este efecto se explica por el hecho de que las reas bajo las dos curvas tomadas hasta el infinito debe ser la misma.

B. Efecto del tamao del campo y Forma El tamao del campo puede ser especificado o dosimetricado geomtricamente. El tamao del campo geomtrico se define como "la proyeccin, en un plano perpendicular al eje del haz de rayos, del extremo distal del colimador, visto desde el centro delantero de la fuente" (15). Esta definicin se corresponde normalmente con el campo definido por el localizador de luz, dispuesto como si de una fuente puntual de luz se encuentra en el centro de la superficie frontal de la fuente de radiacin. El dosimtrico, o el tamao del campo es la distancia interceptada por una curva de isodosis (normalmente isodosis 50%) en un plano perpendicular al eje del haz de radiacin a una distancia indicada de la fuente. A menos que se indique lo contrario, la dimensin del campo de trmino en este libro indica el tamao del campo geomtrico. Adems, el tamao del campo sera definido a una distancia predeterminada como la fuente a la superficie a distancia (SSD) o de la fuente al eje de distancia (SAD). Este ltimo trmino es la distancia desde la fuente al eje de rotacin de prtico conocido como el isocentro.

Figura 9.4. Esquema grfico de dosis absorbida, as como funciones de kerma de profundidad.

Por un campo suficientemente pequeo se puede suponer que la dosis de profundidad en un punto es efectivamente el resultado de la radiacin primaria, es decir, los fotones que han atravesado el medio que cubre sin interactuar. La contribucin de los fotones dispersados a la dosis de profundidad en este caso es despreciable o 0. Pero a medida que el tamao del campo se incrementa, la contribucin de la radiacin dispersada a los incrementos de dosis absorbida. Debido a que este aumento de la dosis dispersa es mayor a mas profundidad que en la profundidad de Dmax, el porcentaje dosis en profundidad aumenta cuando el tamao del campo se hace cada vez mayor. El aumento del porcentaje de dosis en profundidad causado por el aumento de tamao del campo depende de la calidad del haz de radiacin. Dado que la probabilidad de dispersin o la disminucin con el aumento de la seccin transversal de la energa y los fotones de alta energa se dispersan ms predominantemente en la direccin de avance, la dependencia del tamao del campo del porcentaje de dosis en profundidad es menos pronunciada para la energa ms alta que para los rayos de energa inferior. Los datos del porcentaje de dosis en profundidad para la terapia de haces de radiacin suele ser tabulados para campos cuadrados. Dado que la mayora de los tratamientos en la prctica clnica requieren campos rectangulares y en forma irregular, requieren un sistema de comparacin de campos cuadrados con formas diferentes. Mtodos semiempricos han sido desarrollados para relacionar datos de profundidad eje central de dosis para campos cuadrados, rectangulares, circulares, y de forma irregular. Aunque los mtodos generales (en base a Clarkson en principios que se discutirn ms adelante en este captulo) se disponen de mtodos ms sencillos se han desarrollado especficamente para interrelacionar cuadrados, rectangulares, circulares y los datos de campo. Da (16) y otros (17,18) han demostrado que, para la distribucin de dosis en profundidad de eje central, un campo rectangular se puede aproximar por un cuadrado equivalente o por un crculo equivalente. Los datos de cuadrado equivalente, tomada de la Asociacin de Fsicos del Hospital (5), figuran en el cuadro 9.2. Como ejemplo, considere un campo de 10 20 cm. En la Tabla 9.2, el cuadrado es equivalente 13,0 13,0 cm. As, los datos de porcentaje de dosis en profundidad para un campo de 13 13 cm (obtenido a partir de tablas estndar) se puede aplicar como una aproximacin a lo dado 10 campo de 20 cm.

Una simple regla de mtodo y el pulgar ha sido desarrollado por Sterling et al. (19) para equiparar los campos rectangulares y cuadrados. De acuerdo a esta regla, un campo rectangular es equivalente a un campo cuadrado si tienen la misma rea / permetro (A / P). Por ejemplo, el campo de 10 20 cm, tiene un A / P de 3,33. El campo cuadrados que tiene la misma A / P es de 13,3 13,3 cm, un valor muy prximo a la dada en la Tabla 9.2. Las siguientes frmulas son tiles para el clculo rpido de los parmetros de campo equivalente. Para los campos rectangulares:

Donde a es la anchura de campaa y b es la longitud de campaa. Para campos cuadrados, ya que a = b

donde a es el lado del cuadrado. De las ecuaciones 9.5 y 9.6, es evidente que el lado de un cuadrado equivalente a un campo rectangular es de 4 A / P. Por ejemplo, un campo de 10 15 cm, tiene un A / P de 3,0. Su cuadrado equivalente es de 12 12 cm. Esto concuerda bastante bien con el valor de 11,9 en la Tabla 9.2.

Aunque el concepto de A / P no se basa en principios fsicos slidos, es ampliamente utilizado en la prctica clnica y se ha extendido como un parmetro de campo para aplicarlo a otras magnitudes como los factores de retrodispersin, relaciones aire-tejido, e incluso haz output en aire o en fantoma. El lector puede, sin embargo, ser advertido contra de un uso indiscriminado de A / P. Por ejemplo, la A / P de parmetros, como tal, no se aplica a los campos circulares o de forma irregular, aunque los radios de los crculos equivalentes puedan ser obtenidos por la relacin:

La ecuacin 9.7 puede obtenerse suponiendo que el crculo equivalente es el que tiene la misma rea que el cuadrado equivalente. La validez de esta aproximacin ha sido verificada en la tabla de los crculos equivalente dada por la Asociacin de Fsicos del Hospital (5). C. Dependencia en distancia Fuente - Superficie El flujo de fotones emitidos por una fuente puntual de radiacin vara inversamente con un cuadrado de la distancia de la fuente. Aunque la fuente clnica (fuente isotpica o punto focal) para la terapia de haz externo tiene un tamao finito, la distancia de la fuente a la superficie suele elegirse grande ( 80 cm) de modo que las dimensiones de la fuente se hagan sin importancia en relacin con la variacin de la fluencia de fotones con la distancia. En otras palabras, la fuente puede ser considerada como un punto en la fuente a la superficie de grandes distancias. As, la tasa de exposicin o "tasa de dosis en el espacio libre" (captulo 8) de una fuente vara inversamente con el cuadrado de la distancia. Por supuesto, la ley inversa de los cuadrados depende de la tasa de dosis asumiendo que se trata de un haz primario, sin dispersin. En una situacin clnica dada, sin embargo, colimacin u otro material de dispersin en el haz puede causar desviacin de la ley inversa de los cuadrados. El porcentaje de dosis en profundidad aumenta con la SSD debido a los efectos de la ley del cuadrado inverso. Aunque la tasa de dosis real en un punto disminuye con un aumento de la distancia a la fuente, el

porcentaje de dosis de profundidad, que es una dosis relativa con respecto a un punto de referencia, se incrementa con la SSD. Esto se ilustra en la Figura 9.5 en el que la tasa de dosis relativa de una fuente puntual de radiacin se representa grficamente en funcin de la distancia de la fuente, siguiendo la ley inversa de los cuadrados. La grfica muestra que la cada en la tasa de dosis entre dos puntos es mucho mayor a menor distancia de la fuente que a grandes distancias. Esto significa que el porcentaje dosis en profundidad, que representa la dosis de profundidad respecto a un punto de referencia, disminuye ms rpidamente cerca de la fuente que lejos de la fuente. En la radioterapia clnica, el SSD es un parmetro muy importante. Debido a que l porcentaje de dosis en profundidad determina la cantidad de la dosis que se puede entregar en profundidad en relacin a la dosis en la superficie o Dmax, el SSD debe ser lo ms grande posible. Sin embargo, como la tasa de dosis disminuye con la distancia, el SSD, en la prctica, se fija en una distancia que proporciona un compromiso entre la tasa de dosis y el porcentaje de dosis en profundidad. Para el tratamiento de lesiones profundas con rayos de megavoltaje, el mnimo recomendado es de 80 cm SSD.

Figura 9.5. Datos de la tasa de dosis relativa en funcin de la ley inversa de los cuadrados a distancia de una fuente puntual. Distancia de referencia = 80 cm.

Figura 9.6. Cambio del porcentaje de dosis en profundidad con la fuente a la superficie (a distancia (SSD)). Condiciones de irradiacin (A) tiene SSD = f1 y condicin (B) ha SSD = f2. Para ambas condiciones, el tamao del campo en la superficie del fantoma, r r, y la profundidad d son los mismos.

Las tablas del porcentaje de dosis en profundidad para el uso clnico generalmente se miden en un SSD estndar (80 o 100 cm para unidades de megavoltaje). En una situacin clnica dada, sin embargo, el SSD situado en un paciente puede ser diferente de la SSD estndar. Por ejemplo, las grandes SSDs son necesarias para las tcnicas de tratamiento que implican dimensiones de los campos ms grandes que los disponibles en el SSD estndar. Por lo tanto, el porcentaje de dosis en profundidad para un SSD norma se debe convertir a las aplicables al tratamiento real SSD. A pesar de mtodos ms precisos disponibles (que se discutir ms adelante en este captulo), se discute un mtodo aproximado en esta seccin: el factor F Mayneord (20). Este mtodo se basa en una aplicacin estricta de la ley del inverso del cuadrado, sin tener en cuenta los cambios en la dispersin, ya que el SSD es cambiado. La figura 9.6 muestra dos condiciones de irradiacin, que slo difieren en cuanto a SSD. Sea P (d, r, f) ser el porcentaje de dosis en profundidad a una profundidad d en los SSD = f r y un tamao de campo (por ejemplo, un campo cuadrado de dimensiones r r). Dado que la variacin de la dosis con la profundidad se rige por tres efectos, la ley inversa de los cuadrados, la atenuacin exponencial, y la dispersin.

Donde es el coeficiente de atenuacin lineal para el primario y Ks es una funcin que representa el cambio en la dosis dispersa. Ignorar el cambio en el valor de Ks de una SSD a otro

Dividiendo la ecuacin 9,9 por 9,8, tenemos:

Los trminos en el lado derecho de la ecuacin 9.10 se llama el factor F Mayneord. Por lo tanto:

Se puede demostrar que el factor F es mayor que 1 para f2> f1 y menos de 1 de f2 <f1. Por lo tanto, podemos repetir, que el porcentaje de dosis en profundidad aumenta con el aumento de SSD. Ejemplo 1

El porcentaje de dosis en profundidad para un tamao de 15 15 de campo, profundidad de 10 cm y 80 cm SSD es 58,4 (haz de Co60 ). Encontrar el porcentaje de dosis en profundidad para el tamao y la profundidad de campo mismo de un SSD de 100 cm. De la ecuacin 9.11, suponiendo dm = 0,5 cm para el haz de Co60 :

De la ecuacin 9.10:

Por lo tanto, el porcentaje de dosis en profundidad deseada es:

Mtodos ms precisos que tengan en cuenta el cambio de dispersin dara un valor cercano a 60,6. El mtodo del factor F Mayneord funciona razonablemente bien para los campos limitados, ya que la dispersin es mnima en estas condiciones. Sin embargo, el mtodo puede dar lugar a errores significativos en condiciones extremas como la reduccin de energa, campo grande, gran profundidad, y el cambio SSD de gran tamao. Por ejemplo, el error en la dosis a una profundidad de 20 cm para un campo de 30 30 cm y 160 cm SSD (Co60) ser de aproximadamente 3% si el porcentaje de dosis en profundidad se calcula a partir de las tablas de SSD de 80 cm. En general, el factor F Mayneord sobreestima el aumento del porcentaje de dosis en profundidad con el aumento del SSD. Por ejemplo, para los campos grandes y la radiacin de baja energa, donde la proporcin de la radiacin dispersada es relativamente mayor, el factor (1 + M) / 2 se aplica con ms precisin. Los factores intermedios entre F y (1 + M) / 2 tambin se han utilizado para ciertas condiciones (20). 9.4. Razn Tejido-aire La razn tejido- aire (TAR) fue introducido por primera vez por Johns (6) en 1953, y originalmente fue llamada el "razn tumor-aire." En esa poca, esta cantidad se destina especficamente para el clculo de terapia de rotacin. En la terapia de rotacin, la fuente de radiacin se mueve en un crculo alrededor del eje de rotacin, que generalmente es colocada en el tumor. Aunque los SSD pueden variar dependiendo de la forma del contorno de la superficie, la distancia fuente-eje permanece constante. Dado que el porcentaje de dosis en profundidad depende de la SSD (seccin 9.3C), la correccin SSD al porcentaje de dosis en profundidad tendr que aplicarse para corregir la variable o variacin SSD, un procedimiento que se vuelve muy complicado de aplicar rutinariamente en la prctica clnica. Es simple decir, que la cantidad TAR se ha definido para eliminar la dependencia SSD. Desde el momento de su introduccin, el concepto de TAR ha sido refinado para facilitar los clculos, no slo para la terapia de rotacin, sino tambin para la papelera de tcnicas isocntricas, as como campos irregulares. La razn tejido-aire puede ser definida como la relacin de la dosis (Dd) en un punto dado en el fantoma de la dosis en espacio libre (DFS) en el mismo punto. Esto se ilustra en la Figura 9.7. Para un haz de radiacin de determinada calidad, TAR depende de la profundidad d y el tamao del campo Rd a esa profundidad:

A. Efecto de la Distancia Una de las propiedades ms importantes atribuidas a TAR es que es independiente de la distancia a la fuente. Esto, sin embargo, es una aproximacin que suele ser vlida para una precisin superior al 2% en el intervalo de distancias utilizadas clnicamente. Este til resultado se puede deducir de la siguiente manera.

Figura 9.7. Ilustracin de la definicin de la relacin de los tejidos al aire (TAR). TAR (d, er) = Dd / DFS.

Porque TAR es la relacin entre las dos dosis (Dd y DFS) en el mismo punto, la dependencia de la distancia de flujo de fotones se elimina. As, el TAR constituye una modificacin de la dosis en un punto, debido slo a la atenuacin y la dispersin del haz de radiacin en el fantoma en comparacin con la dosis en el mismo punto en el minifantoma (o equilibrio fantoma) colocado en el aire libre. Dado que el haz primario se atena de forma exponencial con la profundidad, el TAR para el haz de radiacin principal es nicamente una funcin de la profundidad, no de SSD. El caso del componente de dispersin, sin embargo, no es evidente. Sin embargo, Johns et al. (21) demostraron que la contribucin fraccional de dispersin a la dosis de profundidad es casi independiente de la divergencia del haz y slo depende de la profundidad y el tamao de campo a esa profundidad. Por lo tanto, la razn de tejidos-aire, que implica tanto el principal componente de dispersin y de la dosis de profundidad, es independiente de la distancia de la fuente. B. Variacin con energa, profundidad y tamao de campo La razn tejido-aire vara con la energa, la profundidad y el tamao del campo (muy parecida al porcentaje de dosis en profundidad). Para el haz de megavoltaje, la razn tejidos-aire se acumula hasta un mximo en la profundidad de la dosis mxima (dm) y luego disminuye con la profundidad ms o menos de forma exponencial. Para un haz estrecho o un campo de 0 0 en el que se desprecia la contribucin de dispersin de la dosis, el TAR adems del dm vara exponencialmente con la profundidad:

Dnde est el coeficiente de atenuacin medio ( ) del haz para el fantoma dado. A medida que el tamao del campo es mayor, el componente de dispersin de los incrementos de la dosis y la variacin con la profundidad de la TAR se vuelve ms complejo. Sin embargo, para los rayos de megavoltaje de alta energa, para los cuales la dispersin es mnima y se dirige ms o menos en la direccin avanzada, la variacin con la profundidad TAR todava se puede aproximar por una funcin exponencial, con la condicin de que un coeficiente de atenuacin efectiva (eff) para el tamao de campo dado se utilize. B.1. Factor de retrodispersin El trmino factor de retrodispersin (BSF) es simplemente la razn aire-tejido en la profundidad de dosis mxima sobre el eje central del rayo. Puede ser definido como la razn de la dosis sobre el eje central en la profundidad de dosis mxima a la dosis en el mismo punto en el espacio libre. Matemticamente:

O:

Donde rdm es el tamao de campo en la profundidad dm de dosis mxima. El factor de retrodispersin, al igual que la razn tejidos-aire, es independiente de la distancia de la fuente y slo depende de la calidad de la luz y el tamao del campo. Figura 9.8 muestra los factores de retrodispersin para diferentes haces de calidad y reas de campo. Considerando que aumenta con el tamao del campo de BSF, su valor mximo se obtiene de los rayos con una capa media-valor entre 0,6 y 0,8 mm de Cu, dependiendo del tamao del campo. As, para el rayo de ortovoltaje con la filtracin de costumbre, el factor de retrodispersin puede ser tan alto como 1,5 para los tamaos de campo grande. Esto equivale a un aumento del 50% de la dosis de cerca de la superficie en comparacin con la dosis en el espacio o, en trminos de exposicin, un incremento del 50% en la exposicin de la piel en comparacin con la exposicin en el aire. Para los rayos de megavoltaje (Co60 y energas ms elevadas), el factor de retrodispersin es mucho menor. Por ejemplo, BSF para un campo de 10 10 cm para Co60 es 1.036. Esto significa que la Dmax ser 3,6% superior a la dosis en el espacio libre. Este aumento de la dosis es el resultado de la radiacin dispersa alcanzando el punto de Dmax de la unidad suprayacente y los tejidos subyacentes. A medida que la energa del haz se incrementa, la dispersin se reduce an ms y ese es el factor de retrodispersin. Por encima de unos 8 MV, la dispersin en la profundidad de Dmax se convierte en despreciable y el factor de retrodispersin se aproxima a su valor mnimo de la unidad.

C. Relacin entre el TAR y porcentaje de dosis de profundidad La razn tejido-aire y el porcentaje de dosis en profundidad estn relacionadas entre s. La relacin puede deducirse de la siguiente manera: Teniendo en cuenta la figura 9.9a, deje al TAR (d, rd) ser la razn tejido-aire en el punto Q de un tamao de campo rd en profundidad d. Sea r el tamao del campo en la superficie, F el SSD, y dm se la profundidad de referencia de la dosis mxima en el punto P. Sea DFS (P) y DFS (Q) se las dosis en el espacio libre en los puntos P y Q, respectivamente (Fig. 9.9b, C). DFS (P) y DFS (Q) estn relacionados por la ley del cuadrado inverso:

Figura 9.8. La variacin de los factores de retrodispersin con calidad del haz (valor capa media). Los datos corresponden a los campos circulares. (Datos de la Asociacin de Fsicos del Hospital. Eje central de datos de sonda para su uso en dosis de radioterapia. Br J Radiol. 1978; supl [11], y el Excmo Johns, JW Hunt, SO Fedoruk. Espalda superficie de dispersin en los 100 kV a 400 kV rea de distribucin. Br J Radiol. 1954; 27:443.)

El campo tamao r y rd estn relacionados por:

Por definicin del TAR:

Figura 9.9. Relacin entre la razn tejido-aire y el porcentaje de dosis en profundidad. (Ver el texto.)

O:

Dado que:

Y, por definicin, el porcentaje de profundidad dosis de P (d, r, f) est dado por:

que tenemos, de las ecuaciones 9.19, 9.20, y 9.21:

De las ecuaciones 9.16 y 9.22:

C.1. La conversin del porcentaje de dosis en profundidad de un SSD a otro mtodo de TAR En la seccin 9.3C, hablamos de un mtodo de conversin del porcentaje de dosis en profundidad de un SSD a otro. Este mtodo utiliza el factor F Mayneord, que se deriva exclusivamente de la ley del cuadrado inverso. Otro mtodo ms preciso se basa en la interrelacin entre el porcentaje de dosis en profundidad y del Tbet. Este mtodo TAR puede derivarse de la ecuacin 9.23 de la siguiente manera. Supongamos que la F1 es el SSD para los cuales se conoce el porcentaje de dosis en profundidad y f2 es el SSD para los que el porcentaje de dosis en profundidad est por determinar. Sea r el tamao del campo en la superficie y la profundidad d ser, para ambos casos. Refirindose a la Figura 9.6, permiten rd,f1 y rd,f2 ser el tamao de los campos previstos en la profundidad d en la figura 9.6A y B, respectivamente:

De la ecuacin 9.23:

Y:

De las ecuaciones 9.26 y 9.27, el factor de conversin est dada por:

El ltimo trmino en el parntesis es el factor Mayneord. As, el mtodo TAR corrige el factor F Mayneord por la razn de TAR de los campos previstos en la profundidad para los dos SSDs. Burns (22) ha desarrollado la siguiente ecuacin para convertir un porcentaje de dosis en profundidad de un SSD a otro:

donde F es el factor F Mayneord dada por:

La ecuacin 9.29 se basa en el concepto de que TAR son independientes de la distancia de la fuente. La ecuacin de Burns se puede utilizar en una situacin en que las TAR no estn disponibles, pero en su lugar una tabla de porcentaje de profundidad est disponible en dosis de una norma SSD junto con los factores de retrodispersin para diferentes tamaos de campo. Como se mencion anteriormente, para rayos X de alta energa, es decir, por encima del 8 MV, la variacin del porcentaje de dosis a fondo con el tamao del campo es pequeo y la retro-reflexin es insignificante. Las ecuaciones 9.28 y 9.29 a continuacin, para simplificar el uso de un factor F Mayneord. Ejemplos prcticos En esta seccin, voy a presentar ejemplos de los clculos de tratamiento tpico que utiliza los conceptos del porcentaje de dosis en profundidad, el factor de retrodispersin, y la razn tejido-aire. Aunque un sistema ms general de los clculos dosimtricos se presentar en el prximo captulo, estos ejemplos se presentan para ilustrar los conceptos presentados hasta el momento. Ejemplo 2 Un paciente debe ser tratado con un haz de ortovoltaje con un manto de medio valor de 3 mm de Cu. Suponiendo que la mquina est calibrada en trminos de tasa de exposicin en el aire, encontrar el tiempo necesario para entregar 200 cGy (rad) a 5 cm de profundidad, teniendo en cuenta los siguientes datos: tasa de exposicin = 100 R / min a 50 cm, tamao del campo = 8 8 cm, SSD = 50 cm, profundidad = dosis por ciento 64,8, el factor de retrodispersin = 1,20, y rad / R = 0,95 cheque (datos de referencia 5).

Ejemplo 3 Un paciente debe ser tratado con radiacin de Co60. Suponiendo que la mquina se calibra en el aire en trminos de tasa de dosis en espacio libre, encontrar el tiempo de tratamiento para entregar 200 cGy (rad) a una profundidad de 8 cm, teniendo en cuenta los siguientes datos: espacio libre de tasa de dosis = 150 cGy / min a 80,5 cm para un tamao de campo de 10 10 cm, SSD = 80 cm, profundidad = dosis por ciento 64,1, y el factor de retrodispersin = 1,036.

Ejemplo 4 Determine el tiempo requerido para entregar 200 cGy (rad) con un haz de rayos Co60 en el isocentro (un punto de interseccin del eje del colimador y el eje prtico de rotacin), que se coloca a una profundidad de 10 cm en un paciente , teniendo en cuenta los siguientes datos: SAD = 80 cm, tamao del campo = 6 12 cm (en el isocentro), el espacio libre de tasa de dosis en el SAD para este campo = 120 cGy / min, y TAR = 0,681.

Desde TAR = Dd / DFS:

Figura 9.10. Contorno de pacientes con radios trazados o dibujados desde el isocentro de rotacin en intervalos de 20 grados. La duracin de cada radio representa una profundidad para el que se determina razn tejido-aire para el tamao del campo en el isocentro. (Vase la Tabla 9.3.)

D. Clculo de la dosis en la terapia de rotacin El concepto de la razn aire-tejido es ms til para los clculos relativos a las tcnicas isocntricas de la irradiacin. La rotacin o la terapia de arco es un tipo de radiacin isocntrica en el que la fuente se mueve continuamente en torno al eje de rotacin. El clculo de la dosis de profundidad en la rotacin de la terapia consiste en la determinacin del TAR en el isocentro. El contorno del paciente se dibuja en un plano que contiene el eje de rotacin. El isocentro se coloca dentro del contorno (por lo general en el centro del tumor o de unos pocos centmetros ms all de l) y los radios se han extrado de este punto en determinados intervalos angulares (por ejemplo, los grados 20) (Fig. 9.10). Cada radio representa una profundidad de TAR que se puede obtener de la tabla de TAR, por la energa del haz dado y el tamao del campo definido en el isocentro. Los TARs se suman y promedian para determinar, como se ilustra en la Tabla 9.3. Ejemplo 5 Por los datos que figuran en la tabla 9.3, determine el tiempo de tratamiento para entregar 200 cGy (rad) en el centro de rotacin, teniendo en cuenta los siguientes datos: el espacio libre para la tasa de dosis de 6 6 cm de campo en el SAD es de 86,5 cGy / min.

9.5. Razn Dispersin - aire Los coeficientes de dispersin de aire se utilizan para el clculo de la dosis dispersas en el medio. El cmputo de la primaria y la dosis dispersa por separado es particularmente til en la dosimetra de campos irregulares. La razn dispersin-aire puede ser definida como la relacin de la dosis dispersa en un punto dado en el fantoma de la dosis en el espacio libre en el mismo punto. La razn de dispersin-aire, al igual que la proporcin de tejidos al aire libre, es independiente de la fuente a la superficie de la distancia, pero depende de la energa del haz, la profundidad y el tamao del campo. Debido a que la dosis dispersa en un punto en el fantoma es igual a la dosis total menos la dosis primaria en ese punto, la razn dispersin-aire es matemticamente dada por la diferencia entre el TAR para el campo dado y el TAR para el campo 0 0:

Aqu TAR (d, 0) representa el principal componente del haz de radiacn. Debido a razones de dispersin-aire (SAR) se utilizan principalmente para el clculo de dispersin en un campo de cualquier forma, el SARs se tabulan en funcin de la profundidad y el radio de un campo circular a esa profundidad. Adems, debido a los datos SAR son sacados de los datos para los campos de TAR cuadrada o rectangular, los radios de crculos equivalente se puede obtener de la tabla en orden 5 o por la ecuacin 9.7.

A. Mtodo de Clarkson para clculo de dosis en campos irregulares Cualquier campo que no sea el campo rectangular, cuadrada o circular, pueden ser denominadas irregulares. Los campos de forma Irregulares se encuentran en la terapia de radiacin cuando las estructuras sensibles a la radiacin estn protegidos del haz principal o cuando el campo se extiende ms all de la irregular forma de contorno corporal del paciente. Ejemplos de tales campos son la capa y la los campos de Y invertida utilizados para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Dado que los datos bsicos (porcentaje de dosis en profundidad, razn aire-tejido o razn mxima de tejidos que veremos ms adelante) estn disponibles por lo general para los campos rectangulares, los mtodos estn obligados a utilizar estos datos para los casos generales de formas de campos irregulares. Uno de estos mtodos, propuesto originalmente por Clarkson (23) y ms tarde desarrollado por Cunningham (24,25), ha demostrado ser el ms general en su aplicacin. El mtodo Clarkson se basa en el principio de que el componente de dispersin de las dosis de profundidad, que depende del tamao del campo y la forma, se puede calcular por separado del componente principal, que es independiente del tamao del campo y la forma. La cantidad especfica, SAR, se utiliza para calcular la dosis dispersa. Este mtodo ha sido discutido en detalle en la literatura (26,27) y slo una breve discusin se presenta aqu. Consideremos un campo de forma irregular como se muestra en la Figura 9.11. Suponga que este campo de corte transversal est en la profundidad d y perpendicular al eje de la haz de radiacin. Sea Q el punto de clculo en el plano del campo de corte transversal. Los radios se han extrado de Q para dividir el campo en los sectores elementales. Cada sector se caracteriza por su radio y se puede considerar como parte de un campo circular de ese radio. Si suponemos que el ngulo del sector es de 10 grados, entonces la contribucin de dispersin de este sector ser de 10 / 360 = 1 / 36, de la aportada por un campo circular de ese radio y con centro en P. Por lo tanto, la contribucin de dispersin de todos los sectores se puede calcular y se suman al considerar cada sector representa una parte de su propio crculo, la razn de dispersin-aire de los cuales ya se conoce y tabulados. Utilizando una tabla de SAR para campos circulares, los valores de SAR para los sectores se calculan y despus se suman para dar la razn media de dispersin de aire, para los campos irregulares en el punto Q. En los sectores que pasa por un rea bloqueada, la tasa neta se determina restando la contribucin de dispersin por la parte bloqueada del sector. Por ejemplo, neto (SAR) QC = (SAR) de control de calidad (SAR) QB + (SAR) de control de calidad. El clculo SAR es convertido para hacer un promedio de la razn tejido-aire TAR mediante la siguiente ecuacin

Donde TAR (0) es la razn tejidos-aire de campo 0 0, es decir:

Donde est el promedio de coeficiente de atenuacin lineal del haz de radiacin y d es la profundidad del punto Q. El porcentaje de dosis en profundad % DD) en Q se puede calcular en relacin con Dmax en el eje central, utilizando la ecuacin 9.23:

Donde BSF es el factor de retrodispersin para el campo irregular y se puede calcular por el mtodo de Clarkson. Esto incluye la determinacin de TAR en la profundidad dm sobre el eje central, con el contorno del campo o radios proyectados durante la profundidad dm.

Figura 9.11. Esquema del campo de la capa en un plano perpendicular al eje del haz y a una profundidad determinada. Los radios se dibujan desde el punto de Q, el punto de clculo. Sector = ngulo de 10 grados. (Reproducido de la Asociacin Americana de Fsicos en Medicina. Taller de Dosimetra: enfermedad de Hodgkin. Chicago, IL, el MD Anderson Hospital, Houston, TX, radiolgica del Centro de Fsica, 1970.)

En la prctica clnica, las correcciones adicionales suelen ser necesarias, tales como la variacin de los SSD en el campo y el perfil de haz primario. Los detalles de estas correcciones se debatirn en el prximo captulo.

Puntos clave Tejido equivalente Los materiales de tejido-equivalente o fantomas (con respecto a la atenuacin del haz de fotones y la distribucin de la dosis de profundidad) deben tener el mismo nmero atmico efectivo y la misma densidad de electrones (nmero de electrones por cm3) como las de los tejidos blandos. Agua, espuma de poliestireno, y plsticos sintticos como el agua en estado slido son ejemplos de materiales que son casi tejido equivalente. fantomas antropomrficos como Alderson Rando Phantom incorporan materiales para simular los tejidos del cuerpo, msculo, hueso, pulmn, y las cavidades de aire. Porcentaje de dosis en profundidad El porcentaje de dosis de profundidad (PDD) para haces de fotones en el agua (o partes blandas), ms all de la profundidad de la dosis mxima (Dmax), disminuye casi exponencialmente con la profundidad. Aumenta con un aumento de la energa del haz (mayor penetracin), tamao del campo (dispersin aumenta), y el SSD (efecto de ley del cuadrado inverso). Mayneord explica el factor F para el cambio en la PPD con SSD, pero no para el cambio de la dispersin (por ejemplo, por tamao de los campos grandes y grandes profundidades). En general, se sobreestima el aumento de la PDD con el aumento de SSD. Razn tejido-aire TAR, como el PDD, depende de la profundidad, la energa del haz, tamao del campo, y la forma de campo, pero es casi independiente de SSD. El TAR se ha utilizado tradicionalmente para la participacin de clculo de dosis de rayos de baja energa (por ejemplo, el cobalto-60) y la geometra del haz isocntrico (por ejemplo, la terapia de rotacin o estacionaria tcnicas SAD). Los mtodos corrientes de clculo de dosis usan proporciones de fantoma de tejido (TPRs) o proporciones mximas de tejido (TMRs), que no tiene ninguna limitacin de energa del haz y se puede medir con ms precisin (que se discutir en el captulo 10). El TAR de rayos de energa baja (hasta el cobalto-60) se puede medir directamente o calcularse a partir de PDD. El BSF o factor de la dispersin mxima (PSF) es la TAR en dmx. Es un factor importante del haz en el rango de ortovoltaje (valores ms altos son de haz de ~ 0,6 mm cbicos de valor de capa media y puede ser hasta un 20% -40%, dependiendo del tamao del campo). BSF se reduce a unos pocos centsimos de cobalto-60 y acerca a la unidad (0%) para los haces de rayos X de mayor energa. El BSF, al igual que la TAR, ya no se utiliza en la dosimetra de haces de megavoltaje a excepcin de unas pocas instituciones donde todava se utiliza como una variable "dummy" (que se discutir en el captulo 10). La SAR representa el componente de dispersin de TAR. Es un concepto til para la dosimetra de campos de forma irregular (por ejemplo, la tcnica Clarkson). Al igual que el TAR, esta cantidad puede ser utilizado para el cobalto-60 o en rayos de energa inferior. Una cantidad ms universal es la SPR (el componente de dispersin de TPR) o el SMR (el componente de dispersin de TMR). Campo de equivalencia Rectangulares, cuadradas, circulares y los campos de haces de fotones pueden asimilarse aproximadamente en trminos de produccin de dosis y distribucin de la dosis de profundidad utilizando tablas publicadas o igualando A / P (rea sobre permetro). Por ejemplo, para un determinado campo rectangular de rea A y el permetro P: Lado del cuadrado equivalente a 4 = A / P Radio del crculo equivalente = (4 / ) A / P El mtodo A / P no es vlida para los campos de forma irregular. 2 es el coeficiente medio de la atenuacin del haz heterogneo.

CAPTULO 10 - Physics of Radiation Therapy Un sistema de clculos dosimtricos Existen muchos mtodos para calcular la dosis absorbida en un paciente. Dos de estos mtodos usados son el porcentaje de profundidad de dosis y TAR, que se discutieron en el capitulo 9. Sin embargo, existen algunas limitaciones de estos mtodos. Por ejemplo, la dependencia del porcentaje de profundidad de dosis en la fuente de superficie de entrada (SSD) hace una cantidad inadecuada de las tcnicas isocntricas. Aunque TAR y SAR, eliminan este problema, su aplicacin con un haz de alta energa a cobalto 60 ha sido seriamente cuestionado (1, 2, 3), ya que requieren la medicin de dosis libre en el espacio. A medida que el haz de energa aumenta, el tamao de la tapa de la camara Buildup para las mediciones en el aire tiene que ser mayor y cada vez es ms difcil calcular la dosis en el espacio libre de tales mediciones. Adems, el material de la tapa del buildup suele ser diferente a la del fantoma y esto introduce un sesgo o la incertidumbre en las mediciones de TAR. Con el fin de superar las limitaciones del TAR, Karzmark et al. (1) introdujo el concepto TPR. Esta unidad conserva las propiedades del TAR, pero limita las mediciones para el fantoma en lugar del aire. Unos aos ms tarde, Holt et al. (4) estableci una nueva cantidad, TMR, que tambin limita las mediciones en el fantoma. En este capitulo, se desarrolla un sistema dosimtrico basado en el concepto TMR, aunque un sistema similar tambin puede derivarse del concepto TPR (5). 10.1. parmetros de calculos de dosis. La dosis en un punto medio puede ser analizada en sus componentes primarios y dispersos. La dosis principal es aportada por los fotones iniciales u originales emitidos por la fuente y la dosis dispersada es el resultado de los fotones dispersados. La dosis dispersada se puede analizar en el colimador y en los componentes del fantoma, porque los dos se pueden variar de forma independiente por el bloqueo. Por ejemplo, el bloqueo de una parte del campo no ha modificado significativamente la produccin o la exposicin en la parte abierta del haz (6,7), pero puede reducir considerablemente la dispersin al fantoma. El anlisis anterior presenta una dificultad de orden prctico, a saber, la determinacin de la dosis primaria en un fantoma que excluye tanto el colimador y dispersin del fantoma. Sin embargo, para haces de fotones de megavoltaje, es razonablemente preciso considerar el colimador de dispersin como parte del haz principal para que la dispersin del fantoma se pueda calcular por separado. Por lo tanto, definimos una dosis efectiva primaria como la dosis debida a los fotones primarios, as como los dispersos del sistema de colimacin. La primaria eficaz en un fantoma puede ser pensada como la dosis a una profundidad de menos la dispersin fantoma. Alternativamente, la dosis primaria eficaz puede definirse como la dosis de profundidad esperada en el campo cuando el volumen de dispersin se reduce a cero, manteniendo la apertura del colimador constante. Representacin de la dosis primaria para la dosis en un campo 0 0 plantea problemas conceptuales debido a la falta de equilibrio electrnico lateral en mbitos reducidos de haces de fotones de megavoltaje Esta tema ha sido debatido en la literatura (8, 9, 10), pero las soluciones prcticas an no estn de acuerdo. Los sistemas que utilizan el transporte de electrones sera apropiado en el clculo de los componentes primarios y dispersos de la dosis, pero no estn an plenamente desarrollados e implementados. Hasta entonces, el concepto de un campo de 0 0 para representar los haces principales con la suposicin implcita de que el equilibrio electrnico lateral existe en todos los puntos seguir siendo utilizado en la dosimetra de rutina. A pesar de la debilidad de la hiptesis anterior, la distribucin de dosis de profundidad para un campo de 0 0, en la prctica, se obtiene por extrapolacin. Los datos para campos pequeos, hasta un tamao suficiente para proporcionar el equilibrio electrnico lateral (por ejemplo, 3 3 a 5 5 cm para la mayora de las energas), se extrapolan a tamao de campo 0 0.

Figura 10.1. Acuerdo para la medicin de Sc y Sc,p. A: Cmara con tapn buildup en el aire para medir la produccin en relacin a un campo de referencia para determinar el tamao de campo Sc. B: Las mediciones efectuadas en un fantoma a una profundidad de referencia fijado para la determinacin de Sc,p en funcin del tamao de campo. SAD, fuente al eje de distancia. (De Khan FM, W Sewchand, Lee J, et al. Revisin de la relacin de los tejidos y los conceptos de mxima proporcin de dispersin, de cobalto 60 y mayor energa haces de rayos X. Phys Med. 1980; 7:230, con permiso.)

A. Factor de dispersin del Colimador La salida del haz (tasa de exposicin, tasa de dosis en el espacio libre, o la tasa de flujo de energa), medido en el aire depende del tamao de campo. A medida que el tamao del campo aumenta, la produccin se incrementa debido al aumento de la dispersin del colimador, que se agrega al haz principal. El factor de dispersin del colimador (Sc) que comnmente se llama el factor del rendimiento, puede ser definido como la proporcin del rendmiento en el aire para un determinado campo a la de un campo de referencia (por ejemplo, 10 10 cm). Sc puede medir con una cmara de ionizacin con una tapa del buildup de un tamao lo suficientemente grande como para proporcionar la acumulacin de dosis mxima para el haz de energa dada. La configuracin de la medicin se muestra en la Figura 10.1a. Las lecturas son registradas en el tamao del campo (lado del cuadrado equivalente o rea / permetro [A /] P) y los valores estn normalizados al campo de referencia (10 10 cm). En la medicin de Sc, el campo debe cubrir totalmente la tapa del buildup de todos los tamaos de campo, si las mediciones van a reflejar influencias relativas de fotones. Para los campos pequeos, uno puede tomar las mediciones a grandes distancias de la fuente para que el cuerpo ms pequeo cubra la tapa del buildup. Normalmente, los factores de dispersin colimador se miden en la fuente al eje de distancia (SAD). Sin embargo, las grandes distancias se pueden utilizar siempre que el tamao de los campos estn definidos en el SAD. B. Factor de dispersin del fantoma El factor de la dispersin fantoma (Sp) tiene en cuenta la variacin de la radiacin dispersa originada en los fantomas, a una profundidad de referencia como el tamao del campo es cambiado. Sp. puede ser definido como el cociente entre la tasa de dosis para un campo determinado, a una profundidad de referencia (por ejemplo, la profundidad de dosis mxima) a la tasa de dosis a la misma profundidad para el tamao de campo de referencia (por ejemplo, 10 10 cm), con la misma apertura del colimador. En esta definicin, hay que sealar que el Sp se relaciona con los cambios en el volumen irradiado del fantoma a una apertura

colimador fijo. As, se pudo determinar Sp, al menos en concepto, mediante el uso de un gran campo incidente al fantoma de varios tamaos de corte transversal. Para haces de fotones cuyos factores de retrodispersin se puede medir con precisin (por ejemplo, hasta el cobalto-60), el factor de Sp en la profundidad de la dosis mxima puede ser definida simplemente como la relacin del factor de retrodispersin (BSF) para el campo dado que para el campo de referencia (vase el apndice, seccin A). Matemticamente:

Donde r0 es el lado del tamao del campo de referencia (10 10 cm). Un mtodo ms prctico de medir el Sp, que puede ser utilizado para todas las energas del haz, se compone de la determinacin indirecta de la siguiente ecuacin (para la derivacin, vase el apndice, seccin A):

Donde Sc, p (r) es el factor de dispersin tal como se define la tasa de dosis a una profundidad de referencia para un campo de tamao r dividido por la tasa de dosis en el mismo punto y la profundidad para el tamao de campo de referencia (10 10 cm) ( la figura. 10.1B). Por lo tanto, Sc, P (R) contiene la dispersin del colimador y la dispersin del fantoma y cuando se divide por Sc (r) se obtiene SP (r). Donde Sp y Sc, p se definen en la profundidad de referencia de la Dmax, la medida real de estos factores a esta profundidad puede causar problemas debido a la posible influencia de los electrones incidentes contaminantes en el fantoma. Esto se puede evitar mediante mediciones a mayor profundidad (por ejemplo, a10 cm) y la conversin de las lecturas de la profundidad de referencia de Dmax utilizando datos del porcentaje de profundidad de dosis , probablemente medido con una cmara de pequeo dimetro. La justificacin de este procedimiento es el mismo que el de las profundidades de calibracin recomendadas (11). C. Relacin tejido- fantoma y tejido- maximo El TPR se define como el cociente de la dosis en un punto dado del fantoma con la dosis en el mismo punto a una profundidad fija de referencia, por lo general de 5 cm. Esto se ilustra en la Figura 10.2. La cantidad correspondiente para el clculo de dosis dispersa se denomina relacin de dispersin-fantoma (SPR), que es anlogo en uso a la relacin de dispersin al aire discutido en el captulo anterior. Los detalles de TPR y conceptos SPR se han discutido en la literatura (1,3,5). TPR es una funcin general que puede ser normalizada a cualquier profundidad de referencia. Pero no hay un acuerdo general sobre la profundidad que se utilizar para esta cantidad, aunque una profundidad de 5 cm es la opcin habitual para la mayora de las energas del haz. Por otro lado, el punto del eje central Dmax es de una simplicidad que es muy conveniente en los clculos de dosis. Si se adopta como una profundidad fija de referencia, la cantidad de TPR da lugar a la TMR. Por lo tanto, TMR es un caso especial de TPR, y puede ser definido como la relacin de la dosis en un punto dado del fantoma con la dosis en el mismo punto en la profundidad de referencia de la dosis mxima (Fig. 10.2). Para haces de megavoltaje del rango de 20 a 45 MV, la profundidad de la dosis mxima (dm) se ha descubierto que depende significativamente del tamao de campo (12,13), as como del SSD (14,15). Para que las funciones del clculo sean de parmetros independientes de la mquina, no debe implicar mediciones en la regin buildup. Por lo tanto, la profundidad de referencia deber ser igual o superior al mayor dm. dm tiende a disminuir con el tamao del campo (12) y a aumentar con SSD (14), uno debe elegir un (dm) para el campo ms pequeo y el mayor SSD. En la prctica, uno puede calcular [(% DD) (SSD + d) 2] como una funcin de la profundidad d encontrar dm (15). Esto elimina la dependencia de

SSD. La dm mxima puede ser obtenida mediante el trazado de dm, como funcin del tamao de campo y extrapolar el tamao de campo 0 0. La profundidad de referencia de la dosis mxima (t0), segn lo explicado anteriormente, se debe utilizar para el porcentaje de profundidad de dosis , TMR, y los factores de Sp, con independencia del tamao del campo y SSD. C.1 Propiedades de TMR El concepto de TMR se basa en el supuesto de que la contribucin fraccional de dispersin de la dosis de profundidad en un punto es independiente a la divergencia del haz y slo depende del tamao de campo en un punto y la profundidad del tejido que recubre. Esto se ha demostrado en esencia verdadera por Johns et al. (16).Este principio, que tambin subyace en TAR y TPR, hace todas estas funciones prcticamente independiente de la fuente a la superficie de la distancia. Por lo tanto, una nica tabla de TMR se puede utilizar para todos los SSD para cada calidad de radiacin.

Figura 10.2. Diagrama que ilustra las definiciones de TPR y TMR. TPR (d, er) = Dd/Dt0, donde t0 es una profundidad de referencia. Si t0 es la profundidad de referencia de la dosis mxima, a continuacin, TMR (d, er) = TPR (d, rd).

Figura 10.3. Grfico de TMR con rayos X de 10-MV, como una funcin de la profundidad de una seleccin de tamaos de campo.

La figura 10.3 muestra los datos de TMR con haces de rayos X de 10-MV, como un ejemplo. La curva de tamao de campo 0 0 muestra la mayor cada con profundidad y se debe en su totalidad por el haz primario. Para haces de megavoltaje, la atenuacin del haz primario puede ser representada aproximadamente:

Donde es el coeficiente de atenuacin lineal y t0 es la profundidad de referencia de la dosis mxima. se puede determinar a partir de datos mediante el trazado de TMR en funcin del tamao del campo (lado del cuadrado equivalente) y la extrapolacin de nuevo a campo 0 0. TMR y el porcentaje de dosis de profundidad P estn relacionadas entre s por la siguiente ecuacin (vase el apndice, seccin B, para la derivacin):

Aqu el porcentaje de profundidad de dosis se hace referencia en contra de la dosis en profundidad t0 tal que P (t0, r, f) = 100 para todos los tamaos de campo y SSD. Aunque TMR se puede medir directamente, tambin se puede calcular el porcentaje de profundidad de dosis, como se muestra en la ecuacin 10.4. Para cobalto 60, las ecuaciones 10.2 y 10.4 se pueden utilizar para calcular TMR. Adems, TMR se puede derivar de los datos de TAR en esos casos, como el cobalto 60, donde TAR se conoce con precisin:

D.- Relacin dispersin mxima La relacin de dispersin-mxima (SMR), al igual que el SAR es una cantidad diseada especficamente para el clculo de la dosis dispersa en un medio. Puede definirse como la relacin entre la dosis dispersa en un punto dado del fantoma y la dosis primaria eficaz en el mismo punto en la profundidad de referencia de la dosis mxima (5). Matemticamente:

Por derivacin de la ecuacin anterior, vase el apndice, seccin C. De las ecuaciones 10.1, 10.5, y 10.6, se puede demostrar que para los rayos 60Co, SMR son aproximadamente las mismas como el SAR. Sin embargo, para energas ms altas, SMR se calcular a partir de TMR utilizando las ecuaciones 9,7 y 10,6.

Otra relacin interesante se puede obtener en la profundidad de referencia de la dosis mxima (t0). Donde TMR en profundidad t0 es la unidad, por definicin. La ecuacin se convierte en 10,6:

Esta ecuacin se utilizar en la seccin 10.2C. 10.2. Aplicaciones prcticas Las instituciones de Radioterapia varan en sus tcnicas de tratamiento y las prcticas de calibracin. Por ejemplo, algunos se basan exclusivamente en el SSD o tipo de tcnicas SAD (isocntrico), mientras que otros utilizan ambas. En consecuencia, las unidades estn calibradas en el aire o en el fantoma a una profundidad de referencia adecuada. Adems, los campos clnicos, aunque bsicamente rectangular o cuadrados, son a menudo de forma irregular para proteger las regiones crticas o normales del organismo. Por lo tanto, un sistema de clculo debe ser de aplicacin general a las prcticas anteriores, con una precisin aceptable y la sencillez de uso rutinario. A. Los clculos del Acelerador A.1. Tcnica SSD Porcentaje de profundidad de dosis es una cantidad adecuada para los clculos relativos a las tcnicas de SSD. Las mquinas son generalmente calibradas para suministrar 1 rad (0.01 Gy) por unidad de monitor (UM) a la profundidad de referencia t0, para un tamao de campo de referencia de 10 cm 10 y una fuente de calibracin de la distancia del punto de SCD. Suponiendo que los factores Sc refieren a tamao de los campos definidos en el colimador del SAD, las unidades de monitor necesarias para administrar una dosis a un tumor determinado (TD) a una profundidad d para un tamao del campo r en la superficie en cualquier SSD, estn dadas por:

Donde K es de 1 rad por UM, Rc es el tamao del campo del colimador, dada por:

Hay que recordar que, mientras el tamao del campo para Sc se define en el SAD, Sp. se relaciona con el campo irradiado del paciente.

Ejemplo 1 Un acelerador lineal de 4-MV est calibrado para dar a 1 rad (0,01 Gy) por UM en el fantoma a una profundidad de referencia de la dosis mxima de 1 cm, SSD de 100 cm y 10 10 de tamao de campo. Determinar el valor de UM para entregar 200 rads a un paciente con SSD de 100 cm, la profundidad de 10 cm y 15 15 de tamao de campo, dado Sc (15 15) = 1,020, Sp. (15 15) = 1.010 y % DD = 65,1. De la ecuacin 10.8:

Una forma para los clculos de tratamientos se muestra en la figura 10.4 con los clculos anteriores llenados.

Figura 10.4. Hoja de clculo para acelerador.

Ejemplo 2 Determinar la UM para las condiciones de tratamiento que se da en el Ejemplo 1, excepto que el tratamiento es con SSD de 120 cm, dado Sc (12,5 12,5) = 1,010 y el %DD para el nuevo SSD es de 66,7.

A.2. Tcnica Isocntrica TMR es la unidad elegida para los clculos dosimtricos con tcnicas isocntricas. Dado que la unidad es calibrada para dar 1 rad (0,01 Gy) / UM en la profundidad de referencia t0 y calibracin de distancia SCD y para el campo de referencia (10 10 cm), entonces las UM necesarias para entregar la dosis en el isocentro (ID) a una profundidad d vienen dadas por:

Donde

Ejemplo 3 Una dosis en tumor de 200 rads ser entregada en el isocentro, que se encuentra a una profundidad de 8 cm, teniendo en cuenta un haz de rayos X de 4-MV, el tamao del campo en el isocentro es 6 6 cm, Sc (6 6 ) = 0,970, Sp (6 6) = 0,990, calibrado del equipo en SCD = 100 cm, y TMR (8, 6 6) = 0.787. Desde el punto de calibracin se encuentra el SAD, el factor SAD = 1. Por lo tanto, utilizando la ecuacin 10.9:

Ejemplo 4 Calcular el valor de UM para el ejemplo 3, si la unidad calibrada no es isocentrica (es decir, la fuente de calibracin en un punto la distancia es 101 cm):

As

B. Clculos para cobalto -60 El sistema de clculo anterior es lo bastante general que puede aplicarse a cualquier generador de radiacin, incluyendo el cobalto 60. En este ltimo caso, la mquina puede ser calibrada ya sea en el aire o en el fantoma de la siguiente manera: (a) la dosis D0 (t0, r0, f0) en fantoma a una profundidad de dosis mxima t0 para un tamao de campo de referencia r0 y nivel SSD f0; (b) Sc, (c) Sp.; (d) porcentaje de profundidad de dosis y (e) los valores de TMR. Si se utilizan los datos universales de profundidad de dosis para cobalto 60 (16, entonces el Sp y TMR se puede obtener utilizando las ecuaciones 10.1 y 10.5. adems, la SSD utilizada en estos clculos debe ser confinada a un rango para el cual el output (salida) en aire obedezca a la ley inversa de los cuadrados para una apertura constante de colimador

Una frmula para los clculos de cobalto se presenta en la figura 10.5. Ejemplo 5 Una dosis para tumor de 200 rads ser entregada a una profundidad de 8 cm, con un tamao de campo de 15 15 cm, SSD de 100 cm, y una penumbra de trimmers up. La unidad est calibrada para dar 130 rads / min en fantoma a una profundidad de 0,5 cm para un campo de 10 10 cm con trimmers up y SSD = 80 cm. Determinar el tiempo de irradiacin, teniendo en cuenta el Sc (12 12) = 1,012, Sp. (15 15) = 1,014, y %DD (8, 15 15, 100) = 68,7.

C. Los campos irregulares Dosimetra de campos irregulares utilizando TMR y SMR es anloga al mtodo que emplea TAR y SAR (seccin 9.5). Donde la lgica matemtica del mtodo ha sido discutida en detalle en la literatura (5), slo un esbozo breve se presentar aqu para ilustrar el procedimiento. Un campo irregular en la profundidad d se puede dividir en sectores elementales n con campos que comienzan desde el punto Q del clculo (Fig. 9.10). Se puede realizar una integracin de tipo Clarkson (captulo 9) para dar un promedio del coeficiente de dispersin-mximo ((smr, d, rd)) para el tercer campo irregular rd:

Figure 10.5. Hoja de clculo para cobalto 60

Donde ri es el campo del sector Sc en profundidad d y n es el nmero total de sectores (n = 2/, donde es el ngulo sector). El dato SMR (d, rd) entonces se convertir a TRM (d, rd) utilizando la ecuacin 10.6:

Donde Sp (Rd) es el promedio (Sp) para el campo irregular y Sp. (0) es el Sp para el tamao de campo 0 0. La ecuacin anterior es estrictamente vlida slo para los puntos a lo largo del eje central de un haz que incide normalmente sobre una fantoma infinito con superficie plana. Para los puntos del haz fuera de eje con un perfil no uniforme de dosis primaria, uno debe escribir:

Donde Kp es la relacin fuera del eje que representa la dosis primaria en un punto relativo a Q en el eje central.

TMR (d, rd) se puede convertir en el porcentaje de profundidad de dosis 10.4:

P (d, r, f) utilizando la ecuacin

De las ecuaciones 10.7 y 10.13 se obtiene la expresin final:

As, el clculo del porcentaje de profundidad de dosis para un campo irregular requiere una integracin Clarkson sobre la funcin SMR tanto en el punto de clculo Q, as como en la profundidad de referencia (t0) del eje central. C.1. Variacin en el campo con SSD El porcentaje de profundidad de dosis en Q se normaliza con respecto a la Dmax en el eje central a una profundidad de t0. Dejando f0 con SSD nominal a lo largo del eje central, la distancia g con apertura vertical (es decir, la "apertura" entre la superficie de la piel sobre Q y el plano nominal SSD), y d la profundidad de Q de la superficie de la piel. El porcentaje de profundidad de dosis dado por:

El signo debe establecerse como positivo o negativo, dependiendo de si el SSD sobre Q es mayor o menor que el SSD nominal. C.2. Programa de ordenador Un algoritmo computacional que contiene el principio de Clarkson y coeficientes de dispersin del aire, fue desarrollado por Cunningham et al. (17) en el Hospital Princess Margaret, de Toronto, y publicado en 1970. Otro programa, basado en el mismo principio, fue desarrollado por Khan et al. (18) en la Universidad de Minnesota. Escrito originalmente para el CDC-3300 equipo con SAR y posteriormente reescrita para la Artronix PC-12 y para computadores PDP 11/34. Se utilizan las ltimas versiones de SMR en lugar de las de SAR. Los siguientes datos se almacenan permanentemente en este programa de ordenador: (a) una tabla de SAR con funciones de los campos circulares y (b) las relaciones fuera del eje Kp, derivados de los perfiles de dosis a profundidades seleccionadas. Estos datos se almacenan en forma de una tabla de Kp en funcin de / L, donde es la distancia lateral de un punto del eje central y L es la distancia en la misma lnea hasta el borde geomtrico del haz. Por lo general, se utilizan grandes campos para estas mediciones. Los siguientes datos se proporcionan a un paciente en particular: Puntos del contorno: el contorno del campo irregular se puede extraer desde el campo de la pelcula con bloques reales o marcadores en lugar de definir el campo. El campo de contorno se digitaliza y las coordenadas se almacenan en el ordenador. Las coordenadas (x, y) de los elementos de clculo tambin son introducidos, incluyendo el punto de referencia, generalmente en el eje central, sobre el cual se calcula el porcentaje de dosis en profundidad.

Mediciones del paciente: espesor del paciente en diversos puntos de inters, los SSD, y la fuente para calcular la distancia son medidos y registrados, como se muestra en la figura 10.6 para campo de manto a modo de ejemplo.

La figura 10.7 muestra una tabla diaria calculada por el ordenador para un campo de manto tpico. Esta tabla es til en los tratamientos programados para que la dosis a diversas regiones del campo pueda ser ajustada. Las reas que reciben las dosis prescritas despus de un cierto nmero de tratamientos estn blindadas para las sesiones restantes. D. Campos Asimtricos Muchos de los aceleradores lineales modernos estn equipados con colimadores de rayos X (o mandbula) que se puede mover independientemente para permitir campos asimtricos con campos centrales en posicin alejada del verdadero eje central del haz. Por ejemplo, una mandbula independiente se puede mover para bloquear la mitad del campo a lo largo del eje central para eliminar la divergencia del haz. Esta funcin es til para los campos adyacentes. Aunque esta funcin tambin se puede realizar por divisores de haz o bloqueos secundarios en una bandeja de sombra, una caracterstica de la mandbula independiente es que reduce el tiempo de instalacin y la manipulacin de las piezas de bloques pesados por el terapeuta. El efecto de la colimacin del haz asimtrico en distribucin de la dosis se ha discutido en la literatura (19,20). Cuando un campo es colimado de forma asimtrica, es necesario tener en cuenta los cambios en la dispersin del colimador, dispersin de fantoma, y la calidad del haz fuera del eje. Este ltimo efecto se produce como consecuencia del uso de filtros de aplanamiento de haz (flattening filters ) (ms grueso en el centro y ms delgada en la periferia), que se traduce en un mayor endurecimiento del haz cerca del eje central en comparacin con el haz de la periferia (21,22). Un formalismo de clculo de dosis para los campos asimtricos se ha desarrollado y se describe a continuacin. Para un punto en el centro de un campo asimtrico y una distancia lateral X lejos del haz del eje central, el factor de la dispersin del colimador se puede aproximar a un campo simtrico de la apertura del mismo colimador que el del campo asimtrico dado. En otras palabras, el Sc depender de la apertura del colimador real, haciendo ignorar los pequeos cambios en el flujo de fotones dispersos que puede ocurrir debido al cambio en el ngulo de las mandbulas asimtricas en relacin al haz. Esta aproximacin es razonable siempre y cuando el punto de clculo de dosis tenga una ubicacin cntrica, es decir, alejado de los bordes de campo.

Figura 10.6. Formulario para el registro de pacientes y datos dosimtricos para campo de manto. Teniendo en cuenta que los puntos de medicin estn estandarizados por referencias anatmicas.

La dispersin del fantoma tambin se puede suponer que es igual para un campo asimtrico como para un campo simtrico de la misma dimensin y forma, siempre que el punto de clculo se encuentre lejos de los bordes de los campos para evitar los efectos de penumbra. La distribucin de la dosis primaria se ha demostrado que varan con la distancia lateral del eje central por el cambio en la calidad del haz, como se mencion anteriormente. Por lo tanto, el porcentaje de profundidad de dosis o la distribucin TMR a lo largo del rayo central de un campo asimtrico no es lo mismo que a lo largo del eje central de un campo simtrico del mismo tamao y forma. Adems, el flujo del haz incidente principal en puntos fuera del eje vara en funcin de la distancia desde el eje central, segn el diseo de filtros de aplanamiento. Estos efectos no se enfatizaron en la dosimetra de campos simtricos, ya que las dosis de destino se suele especificar en el haz de eje central y las distribuciones de dosis fuera del eje se consideran en las curvas de isodosis. En los campos asimtricos, sin embargo, el destino o el punto de inters no reside en el haz del eje central, por lo tanto, una correccin de la dosis fuera del eje puede ser necesaria en el clculo objetivo de la dosis. Esta correccin depender de la profundidad y la distancia desde el eje central del punto de inters.

Figura 10.7. Hoja informtica output que demuestra la dosis acumulativa de grosor medio para un campo de manto. La dosis total a varios puntos es programada por una lnea trazada a travs de la tabla. Tan pronto como una zona determinada alcanza su dosis prescrita, esta proteger durante los tratamientos posteriores. No es necesario volver a calcular en la tabla cuando se cambien los bloques, ya que slo unos pocos tratamientos se ven afectados.

Donde el haz aplanado en la zona central el 80% del tamao mximo de campo se especifica una tolerancia de 3% a una profundidad de 10 cm, haciendo caso omiso de la correccin de la dosis fuera del eje en los campos asimtricos, se introducen errores de esa magnitud en estas condiciones. Por lo tanto, la correccin de la dosis fuera del eje seguirn los cambios del haz primario aplanado como una funcin de la profundidad y la distancia desde el eje central. En vista de lo expuesto, las siguientes ecuaciones se proponen para el clculo de las unidades de monitor para los campos asimtricos. Para los tipos de tratamiento con SSD, la ecuacin 10.8 se modifica para:

Donde OARd (x) es la razn principal fuera de eje a una profundidad d, es decir, la proporcin de la dosis primaria en el punto fuera del eje de inters para la dosis primaria en el eje central a la misma profundidad de un amplio campo abierto simtricamente. Primero, se puede extraer campos fuera del eje de los perfiles de dosis en profundidad del campo ms grande disponible, restando la dispersin. Un mtodo directo consiste en medir los perfiles de dosis a travs de la transmisin de diferentes espesores de un absorbente en condiciones de "buena geometra" (haz estrecho y un detector de gran absorcin de distancia) (23). Otro mtodo directo pero aproximado es medir perfiles en funcin de la profundidad de un campo alargado estrecho (por ejemplo, 5 40 cm). Dado que el perfil de dosis primaria es creado por el filtro de aplanamiento, que tiene campo simtrico, los datos primarios OAR pueden ser tabulados en funcin de la profundidad y la distancia del campo desde el eje central. Para los tipos de tratamientos isocntrico, la ecuacin 10.9 se modifica para:

La frmula anterior es general y puede ser utilizada para el clculo de dosis en un punto fuera del eje en los campos simtricos o asimtricos generados por bloques o colimadores, incluyendo los colimadores de multilminas. Para los campos de forma irregular el tercer parmetro es el tamao de campo equivalente, determinada por la tcnica de Clarkson o aproximacin geomtrica (art. 10,3). El parmetro Rc es el tamao de la abertura del colimador proyectado en la SSD estndar. 10.3. Otros mtodos tiles para calcular la distribucin de dosis de profundida. A. Campos irregulares Tcnica de Clarkson es un mtodo general del clculo de distribucin de la dosis de profundidad en un campo de forma irregular, pero no es prctico para la rutina de los clculos manuales. Incluso cuando son computarizados, que llevan mucho tiempo ya que una cantidad considerable de datos de entrada es requerido por el ordenador del programa. Sin embargo, con la excepcin del manto, Y invertida, algunos otros campos complejos, los clculos razonablemente exactos se puede hacer para la mayora de los campos bloqueados utilizando un mtodo aproximado (18), que se discutir. La figura 10.8 muestra un nmero de campos bloqueados encontrado en la radioterapia. Se puede establecer que los rectngulos aproximados contienen el punto de clculo para incluir la mayor parte de la zona irradiada en torno al punto y excluir slo aquellas reas que estn alejadas del punto. De este modo, un rea bloqueada puede ser incluida en el rectngulo, siempre que esta rea sea pequea y est localizada a distancia, en relacin con ese punto. El rectngulo as formado puede ser llamado campo efectivo, mientras que el campo desbloqueado, definido por el colimador, puede llamarse campo del colimador. Una vez que el campo efectivo ha sido determinado, se puede proceder a los clculos habituales como se discuti en la seccin 10.2. Sin embargo, es importante recordar que, mientras que el Sc se relacion con el campo del colimador, el porcentaje de profundidad de dosis, TMR o Sp corresponde al campo eficaz. B. El punto fuera del Eje Es posible calcular la distribucin de la profundidad de dosis en cualquier punto dentro del campo o fuera del campo mediante la tcnica de Clarkson. Sin embargo, como se dijo anteriormente, no es prctico para los clculos manuales. Da (24) ha propuesto un mtodo de clculo particularmente simple para los campos rectangulares. En este mtodo, el porcentaje de profundidad de dosis se puede calcular en cualquier punto dentro del medio utilizando los datos del eje central. Para calcular la dosis en cualquier punto Q, el campo se imagina dividido en cuatro secciones (Fig. 10,9) y su contribucin se calcula por separado. Por lo tanto, la dosis a una profundidad d a lo largo del eje que pasa por Q est dada por (suma de la dosis eje central a una profundidad d en los campos de 2 a 2b, 2a 2c, 2d 2b y 2d 2c). Supongamos que la dosis en el espacio libre del eje central a travs de P en SSD dm + es de 100 cGy (rad) y su valor en el punto correspondiente sobre Q es KQ 100, donde KQ es la relacin fuera del eje en el aire determinada por el perfil del haz primario. Si el BSF y eje central % DD para campos rectangulares disponibles, la dosis a una profundidad d a lo largo del eje que pasa por Q ser igual a:

Donde la Dmax en P es de 100 BSF [(a + d) (b + c)], el porcentaje de profundidad de dosis a lo largo de la profundidad d eje que pasa por Q, en relacin con Dmax en P, se dar por:

Figura 10.8. Ejemplos de campos de forma irregular. Se muestran rectngulos equivalentes de dosis en los puntos de inters con lneas discontinuas. Puntos contra rectngulos equivalentes (A) 1, GHKL, 2, ABEJ; (B) 1, AGHD, 2, LIJK; (C) 1, EFGH, (D) 1, KLGH. (De Levitt SH, FM Khan, Potish RA, eds. Tecnolgico Base de la Terapia de Radiacin: Prctica y aplicaciones clnicas. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1992:73, con permiso.)

Figura 10.9. Mtodo Da de clculo de dosis en cualquier punto Q en un campo rectangular. (Ver el texto.)

Ejemplo 6 Supongamos que en la figura 10.9 el tamao del campo en general es de 15 15 cm. Encontrar el porcentaje de profundidad de dosis en el punto Q a una profundidad de 10 cm, dado a = 10, b = 5, c = 10, y d = 5. Suponga que el haz de cobalto 60 con KQ = 0,98 y SSD = 80 cm. Usando el procedimiento anterior y consultando la tabla A.9.1 en el Apndice del libro, el porcentaje de profundidad de dosis requerida es igual a:

O:

En el ejemplo anterior, si el perfil de haz primario se mantiene estable, es decir, Kq = 1, el porcentaje de profundidad de dosis en Q sera de 56,9, que sigue siendo inferior a el porcentaje de profundidad de dosis en P de 58,4. Esta disminucin de la dosis fuera del eje se debe a la dispersin reducida en el punto Q en comparacin con el punto P. Del mismo modo, se puede demostrar que la magnitud de la reduccin de la dispersin depende de la distancia de Q y P, as como la profundidad. As, el perfil de dosis en profundidad a travs del campo es una funcin no slo de la haz aplanado en el aire, sino tambin de la profundidad del fantoma. Para haces de mayor energa ( 8 MV), el procedimiento anterior puede simplificarse an ms, asumiendo BSF = 1 para todos los tamaos de campo. Adems, el mtodo de Da puede ser aprobado con el uso de valores de Sp en lugar de BSF, ya que las dos cantidades estn relacionadas por la ecuacin 10.1. C. El punto fuera del campo El mtodo Da se puede extender tambin al caso de la determinacin de la distribucin de dosis en los puntos fuera de los lmites del campo. En la Figura 10.10, se muestra un campo rectangular de dimensiones a b con el eje central que pasa por P. Supongamos que Q es un punto situado fuera del campo en una distancia c del borde del campo. Imagina un rectngulo adyacente al campo de forma que contenga el punto Q, y sus dimensiones 2c b. Colocar otro rectngulo de dimensiones axb en el otro lado de Q tal que el campo de la derecha de Q es una imagen especular del campo de la izquierda, como se muestra en la figura. La dosis en el punto Q a una profundidad d viene dado por, restando la dosis de profundidad en Q para el campo 2c b de la de campo (2a + 2c) b y dividiendo por 2. El procedimiento se ilustra en el siguiente ejemplo.

Figura 10.10. Clculo de la dosis de profundidad fuera de un campo rectangular. (Ver el texto.)

Ejemplo 7 Supongamos que se requiere determinar el porcentaje de profundidad de dosis en Q (en relacin con Dmax en P) fuera de un campo de 15 10 cm a una distancia de 5 cm del borde del campo. En la figura 10.10, entonces, a = 15, b = 10, y c = 5. Supongamos que Q est en el centro del rectngulo de dimensiones medias 2c b. A continuacin, la dosis DQ a 10 cm de profundidad est dada por:

Si Dq se normaliza a Dmax en P, se obtiene el porcentaje de profundidad de dosis en Q o % DQ.

As, para un haz de cobalto 60 con SSD = 80 cm:

De nuevo, para haces de mayor energa, el procedimiento anterior se simplifica suponiendo BSF = 1. Adems, si se conocen los valores de Sp en vez de BSF, el clculo anterior se puede realizar mediante la sustitucin de Sp por BSF. D. Punto bajo los bloques Como se seal anteriormente, la distribucin de dosis en un campo bloqueado se determina mejor por el mtodo de Clarkson de la dosimetra de campo irregular. Sin embargo, si la parte bloqueada de la materia se aproxima a un rectngulo, se puede utilizar un mtodo ms simple conocido como mtodo de campo negativo. El concepto de campo negativo ha sido descrito en la literatura (25,26). En este mtodo, la dosis en cualquier punto es igual a la dosis total (desbloqueado) menos el campo con la dosis esperada si todo el campo fue bloqueado, dejando el volumen blindado abierto. En otras palabras, la parte bloqueada de la materia se considera un campo negativo y su contribucin se resta de la distribucin del campo de dosis total. Un mtodo computarizado de campo negativo no slo es un mtodo rpido para calcular la distribucin de isodosis en los campos bloqueados, sino tambin muy conveniente para el clculo manual de dosis en un punto. Su utilidad prctica se ilustra con el ejemplo 8. Ejemplo 8 Un paciente es tratado con un campo de divisin con superficie total de 15 15 cm, bloqueado en el centro para proteger a una regin del tamao de 4 15 cm en la superficie (fig. 10.11). Calcular (a) el tiempo de tratamiento para entregar 200 cGy (rad) a una profundidad de 10 cm del punto P en la parte abierta del campo y (b) qu porcentaje de esa dosis se recibe en el punto Q en el centro bloqueado del sector, dado una haz de cobalto 60, SSD = 80 cm, tasa de dosis en el espacio libre para un campo de 15 15 cm a 80,5 cm = 120 rads / min, espesor de bloque de plomo = 5 cm, con la transmisin del haz primario de 5%, y la bandeja ( o bloquear la bandeja) de transmisin = 0,97. Campo equivalente aproximado en el punto P - 5,5 15, suponiendo que la contribucin de dispersin significativa a P de la seccin abierta del campo en todo el rea bloqueada.

Figura 10.11. Ejemplo de clculo de la dosis en profundidad de un bloque.

Aunque la transmisin primaria a travs del bloque de plomo es slo el 5%, la dosis a una profundidad de 10 cm por debajo del medio del bloque es de aproximadamente el 20% de la dosis en la parte abierta. Este aumento de la dosis es el resultado de la dispersin interna aportados por las reas abiertas del campo en el punto P. Por supuesto, la dosis en el marco del bloque depende de la extensin de la zona bloqueada, tamao del campo total, espesor de bloque, la profundidad y la localizacin del punto P. Apndice del Captulo A. Derivacin de Sp. Sp (r), tal como se define en la seccin 10.1B, es la relacin entre la tasa de dosis para el campo dado (r) a una profundidad de referencia a la tasa de dosis en el mismo punto para el tamao de campo de referencia (r0), con la misma apertura del colimador. Esto se ilustra en la Figura 10.12. El campo en la Figura 10.12A se bloquea hasta el tamao del campo de referencia en la Figura 10.12B sin cambiar la apertura del colimador. Por lo tanto, ambas medidas tienen el factor de dispersin del mismo colimador, Sc (r), pero con distinta dispersin del fantoma. Donde Dfs y Dmax ser el tipo de tasa de dosis en espacio libre y Dmax, respectivamente. Luego, en la profundidad de referencia de la dosis mxima:

Es la misma que la ecuacin 10.1.

La ecuacin A1 tambin se puede escribir como:

Donde Sc,p (r) es el factor de correccin de dispersin total se define como el cociente entre la tasa de dosis Dmax para un campo determinado de la tasa de dosis Dmax para el campo de referencia (Fig. 10.1B).

Figura 10.12. Diagramas para ilustrar la definicin de Sp. A: la dosis en fantoma en profundidad de referencia para un campo determinado. B: la dosis en el mismo punto de un campo de referencia con la misma apertura del colimador. (De Khan FM, W Sewchand, Lee J, et al. Revisin de la relacin mxima de los tejidos y los conceptos de proporcin mxima de dispersin, de cobalto 60 y para haces de rayos X de mayor energa. Med Phys. 1980; 7:230, con permiso.)

B. Obtencin de TMR En la Figura 10.2, vemos D1 y D2 como dosis a una profundidad d y t0 (profundidad de referencia de la dosis mxima), respectivamente. Sea r, rt0, y tercero el tamao de los campos a distancias f, f + t0, y f + d desde la fuente, respectivamente. Entonces, por definicin:

Donde D (t0, rt0, f) es la dosis a una profundidad de t0, tamao del campo rt0, y SSD = f:

Combinando las ecuaciones A4, A5 y A6:

C. Derivacin de SMR Refirindose a la figura 10.2, vemos D1 (d, rd) siendo la dosis en el punto 1 y D1 (t0, rd) la dosis en el punto 2 para el tamao del campo Rd. Donde D1 (d, 0) y D2 (t0, 0) siendo la dosis correspondiente para campos 0 0 con la misma apertura del colimador. Entonces:

Donde r0 es el campo de referencia (10 10 cm) para normalizar Sp. Dado que:

La ecuacin A9 ser la siguiente:

Puntos clave TAR y BSF (o el peak de los factores de dispersin (PSF)) se pueden usar para haces de baja energa (hasta el cobalto-60) pero no pueden medirse con precisin para haces de alta energa. Que se sustituye por TMR (o TPR) y los factores relacionados con la produccin Sc y Sp, que no tienen limitaciones de energa. Cantidades dosimtricas para el clculo de dosis /UM, se incluye el porcentaje de profundidad de dosis (PDD), TMR (o TPR), Sc, Sp, y factores relativos a la distancia si el haz tiene una calibracin SSD o calibracin SAD. Suponiendo SAD = 100 cm, la calibracin SSD en la superficie del fantoma de 100 cm, en este caso el punto de calibracin se encuentra en (100 + dmx). En la calibracin SAD, el punto de calibracin es de 100 cm, mientras que en la superficie del fantoma est en (100 - dmx). Sc y Sp, respectivamente, pertenecen al campo definido por el colimador y el campo del fantoma recientemente irradiado. TMR es un caso especial de TPR, en el que la profundidad de referencia es una dmx fija para todos los tamaos de campo. La dmx de referencia es elegida para formar un tamao de campo pequeo (por ejemplo, 5 5 cm) para minimizar la influencia de la contaminacin de electrones. Considerando que los PDD dependen de SSD, TMR es casi independiente de SSD. Los TMR se pueden medir directamente en un fantoma de agua o calculado con la medicin del porcentaje de profundidad de dosis. Los SMR representan la parte de dispersin de los TMR y se pueden utilizar para calcular la dosis dispersada en un campo de forma irregular mediante la tcnica de Clarkson. Clculo de la dosis en un punto fuera del eje o en un campo asimtrico requerido con campos fuera del eje (tambin llamado relacin fuera del centro).

CAPTULO 11 - Physics of Radiation Therapy Planificacin de Tratamiento I: Distribucin de Isodosis El eje central de distribucin de dosis en profundidad no es suficiente por s sola para caracterizar un haz de radiacin que produce una distribucin de dosis en un volumen tridimensional. Con el fin de representar la variacin volumtrica o plana de la dosis absorbida, las distribuciones se representan por medio de curvas de isodosis, que son lneas que pasan por los puntos iguales de dosis. Las curvas se dibujan generalmente a intervalos regulares de la dosis absorbida y se expresa como un porcentaje de la dosis en un punto de referencia. Por lo tanto, las curvas de isodosis representan los niveles de dosis absorbida de la misma manera que los isotermos son utilizados para el calor y los isbaros, para la presin. 11.1.- Grfico de Isodosis Un grfico de isodosis para un haz dado consiste en una familia de curvas de isodosis generalmente dibujadas en incrementos iguales del porcentaje de dosis en profundidad, lo que representa la variacin de la dosis en funcin de la distancia de profundidad y transversal del eje central. Los valores de dosis en profundidad de las curvas estn normalizados ya sea en el punto de dosis mxima en el eje central o a una distancia fija a lo largo del eje central en el medio irradiado. Las tablas en la primera categora son aplicables cuando el paciente es tratado en una Distancia Fuente-Superficie constante (SSD) con independencia de la direccin del haz. En la segunda categora, las curvas de isodosis se normalizan a una cierta profundidad ms all de la profundidad de dosis mxima, que corresponde al eje de rotacin de una unidad de terapia isocntrico. Este tipo de representacin es especialmente til en la terapia de rotacin, pero tambin puede ser usado para los tratamientos isocntricos estacionarios. La figura 11.1 muestra los dos tipos de cartas de isodosis para un haz de rayos Gamma y Co60. El examen de las cartas de isodosis revela algunas propiedades generales de distribucin de dosis en Rayos X y Rayos Gamma. La dosis a cualquier profundidad es mayor en el eje central del haz y disminuye gradualmente hacia los bordes de este, con la excepcin de rayos X de algunos aceleradores lineales, donde las reas de exhibicin de la dosis alta o "cuernos" cerca de la superficie en el periferia del campo. Estos cuernos son creados por el filtro de aplanamiento, que suele ser diseado para compensar el exceso cerca de la superficie con el fin de obtener curvas de isodosis plana a mayores profundidades. Cerca de los bordes del haz de radiacin (regin de penumbra), la tasa de dosis disminuye rpidamente en funcin de la distancia lateral del eje de este. Como se discuti en el captulo 4, el ancho de penumbra geomtrica, que existe tanto dentro como fuera de los lmites geomtricos del haz, depende del tamao de fuente, distancia a la fuente y de la distancia fuente diafragma. Cerca del borde del haz, la cada de esta es causada no slo por la penumbra geomtrica, sino tambin por la dispersin lateral reducida. Por lo tanto, la penumbra geomtrica no es la mejor medida de la nitidez del haz cerca de los bordes. En cambio, el trmino penumbra fsica se puede emplear. El ancho de penumbra fsica se define como la distancia lateral entre dos curvas de isodosis especificado a una profundidad especificada (por ejemplo, la distancia lateral entre el 90% y 20% las lneas de isodosis a una profundidad Dmax). Fuera de los lmites geomtricos del haz y la penumbra, la variacin de dosis es el resultado de la dispersin lateral del campo como de la filtracin y dispersin del sistema de colimacin. Ms all de esta zona del colimador, la distribucin de dosis se rige por la dispersin lateral desde el medio y las fugas de la cabeza de la mquina (llamado a menudo la vivienda teraputica u otra fuente de la vivienda).

La figura 11.2 muestra la variacin de la dosis a travs del campo a una profundidad especificada. Tal representacin del haz se conoce como perfil del haz. Cabe sealar que el tamao del campo se define como la distancia lateral entre el 50% de las lneas de isodosis para una profundidad de referencia. Esta definicin es prcticamente garantizada mediante un procedimiento llamado la alineacin del haz en el que se haga la luz sobre el terreno para que coincida con la definicin del 50% de las lneas de isodosis de la radiacin de haz proyectado sobre un plano perpendicular al eje del haz y en el SSD estndar o distancia fuente eje (SAD).

Figura 11.1. Ejemplo de un grfico de isodosis. A: Fuente distancia a la superficie (SSD) de tipo, el haz de 60Co, SSD = 80 cm, tamao del campo = 10 10 cm en la superficie. B: Fuente de distancia del eje (SAD) tipo, haz 60Co, SAD = 100 cm, profundidad del isocentro = 10 cm, tamao del campo en el isocentro = 10 10 cm. (Datos de la Universidad de Minnesota Hospitales, Eldorado 8 Unidad de cobalto, tamao fuente = 2 cm.)

Otra forma de representar la variacin de dosis en todo el campo es para trazar curvas de isodosis en un plano perpendicular al eje central del haz (Fig. 11.3). Este tipo de representacin es til para la planificacin del tratamiento en el que el tamao de los campos se determinan sobre la base de una curva de isodosis (por ejemplo, el 90%) que cubra adecuadamente el volumen de destino.

Figura 11.2. Dosis perfil en variacin de la profundidad que muestra la dosis a travs del campo. Haz de 60Co, fuente a la superficie a distancia = 80 cm, profundidad = 10 cm, tamao del campo en la superficie = 10 10 cm. La lnea de puntos indica lmite del campo geomtrico a una profundidad de 10 cm.

Figura 11.3. Distribucin de isodosis transversal en un plano perpendicular al eje central del haz. Los valores de isodosis se normalizan al 100% en el centro del campo. La lnea punteada muestra el lmite del campo geomtrico.

11.2.- Mediciones de curvas de Isodosis Las cartas de isodosis se pueden medir por medio de cmaras de ionizacin, detectores de estado slido, o pelculas radiogrficas (captulo 8). De estos, la cmara de ionizacin es el mtodo ms fiable, sobre todo debido a su respuesta de energa relativamente precisa y plana. Aunque ninguno de los fantomas descritos en el captulo 9 puede ser usado para las mediciones de isodosis, el agua es el medio elegido para las mediciones ionomtricas. La cmara se puede impermeabilizar mediante una funda de plstico delgada que cubre la cmara, como tambin la porcin del cable sumergida en el agua. Como la medicin de las cartas de isodosis se ha discutido en detalle en la Comisin Internacional de Unidades y Medidas Radiolgicas (ICRU) (1), slo algunos puntos importantes sern discutido aqu. La cmara de ionizacin utilizada para la medicin de isodosis debe ser pequea para que las mediciones se puedan realizar en las regiones de gradiente de altas dosis, como cerca de los bordes del haz. Se recomienda que el volumen sensible de la cmara de ser inferior a 15 mm de largo y un dimetro interior de 5 mm o menor. La independencia energtica de la cmara es otro requisito importante. Debido a que el espectro de Rayos X cambia en lo que refiere a dispersin con la posicin de este en el fantoma, la respuesta de la energa de la cmara debe ser lo ms plana posible. Esto se puede comprobar mediante la obtencin de la calibracin de la exposicin de la cmara para ortovoltaje (1-4 mm Cu) y haz de radiacin de Co60. Una variacin de aproximadamente el 5% en respuesta a lo largo de este rango de energa es aceptable. Se han desarrollado para un rpido mapeo de las curvas de isodosis algunas mquinas de medicin de curvas de isodosis automticas. Estos sistemas estn diseados para ser independientes o conducido por un equipo. Bsicamente, el aparato (Fig. 11,4) se compone de dos cmaras de ionizacin, denominado Un detector (o sonda) y el monitor B. Considerando que la sonda est dispuesta a moverse en el tanque de agua a la muestra la tasa de dosis en varios puntos, el monitor se fija en algn punto en el campo para determinar la intensidad del haz con el tiempo. La relacin entre el detector y la respuesta del monitor (A / B) registra cmo la sonda se mueve en el fantoma. As pues, la respuesta final A / B es independiente de las fluctuaciones de la produccin. En el sistema independiente, las bsquedas de puntos de la sonda en los que A / B es igual a un valor de porcentaje preestablecido de A / B en una profundidad de referencia o la profundidad de dosis mxima. En los modelos impulsados por el ordenador, el movimiento de cmara de la sonda es controlado por un programa informtico. La relacin sonda a monitor muestra como se mueve la sonda a travs del campo en incrementos preestablecidos. Estos perfiles de haz se miden a una serie de fondo, determinado por el programa de ordenador. Los datos as medidos se almacenan en el ordenador en forma de una matriz, que luego se puede transformar en curvas de isodosis o en otros formatos permitidos por el programa de ordenador. A. Cartas de Fuentes de isodosis La adquisicin de las cartas de isodosis ya se ha discutido (1). Estn disponibles en enumeradas fuentes en la literatura ciertos atlas de cartas de isodosis previamente medidos para una amplia gama de

equipos de radioterapia (2, 3, 4). Adems, las distribuciones de isodosis tambin se pueden obtener de los fabricantes de generadores de radiacin o de otras instituciones que tienen la misma unidad. Sin embargo, se advierte al usuario en contra de aceptar las cartas de isodosis de cualquier fuente y usarlos como base para el tratamiento del paciente sin una verificacin adecuada. La primera y ms importante de verificacin para llevar a cabo es para verificar que el eje central de datos de profundidad dosis corresponden con los datos de dosis en profundidad por porcentaje medido de forma independiente en un fantoma de agua. Una desviacin del 2% o menos en dosis local es aceptable hasta una profundidad de 20 cm. Los bordes de la distribucin deben verificarse midiendo los perfiles del haz para los tamaos y profundidades de campo seleccionados. Un acuerdo de 2 mm en la regin de penumbra es aceptable.

Figura 11.4. Fotografa de un fantoma de agua.

Adems de las mediciones directas, las cartas de isodosis tambin pueden ser generados por clculos utilizando varios algoritmos de planificacin del tratamiento (5, 6, 7, 8, 9). Los algoritmos mas frecuentes son discutidos en la Parte III de este libro. Algunos de estos programas estn disponibles en el mercado con las computadoras de planificacin del tratamiento. Una vez ms, la aplicabilidad de las curvas de isodosis generados por computadora para la mquina del usuario deben ser cuidadosamente controlados. 11.3.- Parmetros de las curvas de isodosis Entre los parmetros que afectan la distribucin de isodosis de un haz de radiacin son calidad de la luz, el tamao de fuente, colimacin del haz, tamao del campo, SSD, y la fuente de diafragma distancia (SDD). Una discusin de estos parmetros se presenta en el contexto de la planificacin del tratamiento. A. Calidad del haz Como se ha dicho, el eje central de distribucin de la dosis de profundidad depende de la energa del haz. Como resultado, la profundidad de una curva de isodosis dada aumenta con la calidad del rayo. La energa del haz tambin influye en forma de la curva de isodosis cerca de los bordes del campo. Una mayor dispersin lateral asociado con un menor haz de energa hace que la curva de isodosis fuera del campo sobresalga. En otras palabras, la dosis absorbida en el medio fuera del haz primario es mayor para los de baja energa que para los de alta energa. La penumbra fsica depende de la calidad del haz como se ilustra en la Figura 11.5. Como era de esperar, la curva de isodosis fuera del haz central (por ejemplo, el 10% y 5%) es muy distendida en el caso de la energa ortovoltaje. Por lo tanto, una desventaja de la energa ortovoltaje es el aumento de la dosis dispersa en el tejido fuera de la regin de tratamiento. Para energa megavoltaje, por el contrario, la dispersin fuera del campo se reduce al mnimo como resultado de la predominante dispersin y se vuelve ms una funcin de la colimacin que de la energa.

Figura 11.5. Distribucin de Isodosis de radiaciones de diferente calidad. A: fuente de 200 kVp, la distancia a la superficie (SSD) = 50 cm, capa media-valor = 1 mm de Cu, tamao del campo = 10 10 cm. B: 60Co, SSD = 80 cm, tamao del campo = 10 10 cm. C: 4-MV rayos X, SSD = 100 cm, tamao del campo = 10 10 cm. D: 10-MV rayos X, SSD = 100 cm, tamao del campo = 10 10 cm.

B. Tamao Fuente, Distancia Fuente Superficie y Distancia Fuente Diafragma - El efecto Penumbra El Tamao de fuentes, SSD, y el SDD afectan a la forma de las curvas de isodosis en virtud de la penumbra geomtrica, discutido en el captulo 4. Adems, el SSD afecta el porcentaje de profundidad de dosis y por lo tanto la profundidad de las curvas de isodosis. Como se ha dicho, la variacin de dosis en todo el borde del campo es una funcin compleja de penumbra geomtrica, de dispersin lateral y colimacin. Por lo tanto, la nitidez en la profundidad de campo no es simplemente determinada por la fuente o el tamao del punto focal. Por ejemplo, mediante el uso de reductor de penumbras o el bloqueo secundario, la nitidez de isodosis a una profundidad para un haz de

Co60 con el tamao de una fuente menos de 2 cm de dimetro, pueden ser comparables con el haz de un acelerador lineal de alta energa, aunque el tamao del punto focal de estos haces es por lo general menos de 2 mm. La comparacin de las curvas de isodosis para Co60, 4 MV y 10 MV en la figura 11.5 ilustra el punto de que el ancho de penumbra fsica para estaos haces es ms o menos similar. C. Colimacin y filtros de aplanamiento. El trmino colimacin se utiliza aqu para designar no slo los bloques colimadores que dan la forma y el tamao al haz de radiacin, sino tambin el filtro de aplanamiento y otros absorbentes o dispersores en el haz entre el objetivo y el paciente. De estos, el filtro de aplanamiento, que se utiliza para haces de rayos X de alto megavoltaje, tiene la mayor influencia en la determinacin de la forma de las curvas de isodosis. Sin este filtro, las curvas de isodosis sern de forma cnica, mostrando un marcado aumento de la intensidad de rayos X a lo largo del eje central y una rpida reduccin en sentido transversal. La funcin del filtro de aplanamiento es hacer que la distribucin de la intensidad del haz sea relativamente uniforme a travs del campo (es decir, "plano"). Por lo tanto, el filtro es ms grueso en el centro y disminuye hacia los bordes. La variacin de la seccin transversal del espesor del filtro provoca una variacin en el espectro de fotones o haz de calidad a travs del campo, debido al endurecimiento selectivo del haz por el filtro. En general, la energa media del haz es algo menor para las zonas perifricas en comparacin con la parte central del haz. Este cambio en la calidad a travs del haz hace que el plano cambie con la profundidad. Sin embargo, el cambio de plano con la profundidad es causada no slo por el endurecimiento selectivo del haz a travs del campo, sino tambin los cambios en la distribucin de la radiacin dispersa a medida que aumenta la profundidad. Lo plano del haz se suele especificar a una profundidad de 10 cm con los lmites mximos fijados por la profundidad de dosis mxima. Mediante un diseo cuidadoso del filtro y la colocacin exacta del haz, es posible lograr un aplanamiento de 3% del valor de dosis del eje central a una profundidad de 10 cm. Este grado de aplanamiento debe extenderse sobre el rea central delimitado por al menos 80% de las dimensiones del campo a la profundidad especificada o de 1 cm del borde del campo. La especificacin anterior es satisfactoria para la precisin requerida en la terapia de radiacin. Para obtener un aplanamiento aceptable a 10 cm de profundidad, tiene que ser aceptada una zona de altas dosis de cerca de la superficie. Aunque la extensin de las regiones de alta dosis, o cuernos, vara con el diseo del filtro, los haces de menor energa presentan una variacin ms grande que los haces de mayor energa. En la prctica, es aceptable tener estas curvas de isodosis "Sper planas" cerca de la superficie prevista, no tiene sentido recibir una dosis superior a 107% del valor del eje central en cualquier plano paralelo a la superficie (10). D. Tamao del campo El tamao del campo es uno de los parmetros ms importantes en la planificacin del tratamiento. Una cobertura dosimtrica adecuada del tumor requiere una determinacin del tamao de campo correspondiente. Esta determinacin debe tomarse siempre en lugar de geomtricamente disimtrico. En otras palabras, una determinada curva de isodosis (por ejemplo, el 90%) que encierra el volumen de tratamiento debe ser la gua en la eleccin de un tamao de campo en lugar de las dimensiones geomtricas del campo. Debe existir un gran cuidado en el uso de tamaos de campo menores de 6 cm en la que una parte relativamente grande del campo se encuentra en la regin de penumbra. Dependiendo del tamao de la fuente, colimacin, y el diseo del filtro de aplanamiento, las curvas de isodosis para campos de pequeo tamao, en general, tienden a ser en forma de campana. Por lo tanto, la planificacin del tratamiento con las curvas de isodosis debera ser obligatoria para los tamaos de campo pequeos. La curvatura de isodosis para Co60 aumenta a medida que el tamao del campo se convierte demasiado grande a menos que el haz es aplastado por un filtro de aplanamiento. La razn de este efecto es la reduccin progresiva de la radiacin dispersa al aumentar la distancia desde el eje central, as como la oblicuidad de los rayos primarios. El efecto es particularmente grave, con campos como el crneo alargado espinal utilizados en el tratamiento del meduloblastoma. En estos casos, es necesario calcular las dosis en varios puntos fuera del eje o utilizar un compensador de haz aplanamiento.

11.4.- Filtros de Cua Con frecuencia, los filtros especiales o bloques de absorcin se colocan en el camino de un haz para modificar su distribucin de isodosis. El dispositivo ms comnmente usado para modificar el haz es el filtro de cua. Este es un absorbente en forma de cua que provoca una disminucin progresiva de la intensidad en el haz, dando lugar a una inclinacin de la curva de isodosis de sus posiciones normales. Como se muestra en la Figura 11.6, las curvas de isodosis se inclinan hacia el extremo fino, y el grado de inclinacin depende de la pendiente del filtro de cua. En el diseo real del filtro de cua, el plano inclinado que se haga ya sea directamente o en forma sigmoide, el diseo de este ltimo se utiliza para producir curvas de isodosis ms rectas.

Figura 11.6. Isodosis curvas para un filtro de cua. A: Normalizado con Dmax. B: Dmax sin normalizar con la cua. Co60, el ngulo de la cua = 45 grados, tamao del campo = 8 10 cm, fuente a la superficie a distancia = 80 cm.

La cua se hace generalmente de un material denso, como el plomo o acero, y est montada sobre una bandeja de plstico transparente, que se puede insertar el haz a una distancia concreta de la fuente (Fig. 11.7). Esta distancia se organiza de tal manera que la bandeja de la cua est siempre a una distancia de al menos 15 cm de la superficie de la piel, a fin de evitar la destruccin de la piel el efecto de preservacin del haz de megavoltaje. Otra clase de cuas (no es discutido aqu) son las cuas dinmicas. Estas cuas se generan electrnicamente mediante la creacin de perfiles de cua a travs de un movimiento dinmico de la mandbula independiente dentro del haz de tratamiento. Las cuas dinmicas no ofrecen importantes ventajas clnicas sobre las cuas de metal tradicional. Adems, todas las cuas y compensadores han sido sustituidos ahora por la nueva tecnologa que utiliza colimadores multilaminares dinmicos en relacin con la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). A. Cua de ngulo de isodosis La cua de ngulo de isodosis (o simplemente ngulo de cua) se refiere a "el ngulo donde una curva de isodosis es marcada en el rayo central de un haz a una profundidad determinada" (11). En esta definicin, hay que sealar que el ngulo de la cua es el ngulo entre la curva de isodosis y la normal al eje central, como se muestra en la Figura 11.6. Adems, la especificacin de la profundidad es importante ya que, en general, la presencia de radiacin dispersa hace que el ngulo de inclinacin de isodosis disminuya al aumentar la profundidad en el fantoma. Sin embargo, no existe un acuerdo general en cuanto a la eleccin de la profundidad de referencia. Algunos optan por la profundidad en funcin del tamao del campo (por ejemplo, la mitad o dos tercios de la anchura del haz), mientras que otros definen ngulo de cua como el ngulo entre el 50% de la curva de isodosis y el normal al eje central. Esta ltima posibilidad, sin embargo, es un procedimiento prctico de mayor energa cuando se usan rayos. Por ejemplo, el eje central de la profundidad de la curva de isodosis en su 50% para un haz de 10 MV se encuentra a unos 18 cm para un campo de 10 10 cm y 100 cm SSD. Esta profundidad es demasiado grande en el contexto de la mayora de las aplicaciones de la cua del filtro. Como se ver en la seccin 11.7, los filtros de cua se utilizan sobre todo para el tratamiento de tumores superficiales, por ejemplo, no ms de 10 cm de profundidad. Por lo

tanto, la recomendacin actual es utilizar una profundidad de referencia nica de 10 cm para la especificacin del ngulo de cua (11).

Figura 11.7. Fotografa de un filtro de cua de 45 grados para un acelerador lineal 4-MV rayos X (ATC 400).

B. Factor de Transmisin de Cua La presencia de un filtro de cua disminuye la produccin de la mquina, que debe ser incluido en los clculos de tratamiento. Este efecto se caracteriza por el factor de transmisin de cua (o simplemente factor de cua), definido como la relacin de dosis con y sin la cua, en un punto del fantoma a lo largo del eje central del haz. Este factor se debe medir en fantoma a una profundidad adecuada ms all de la profundidad de la dosis mxima (por ejemplo, 10 cm). En teleterapia de cobalto-60, el factor de cua se incorporan a veces en las curvas de isodosis, como se muestra en la figura 11.6b. En este caso, la distribucin de dosis de profundidad se normaliza respecto a la Dmax sin la cua. Por ejemplo, la curva de isodosis a una profundidad de Dmax es de 72%, lo que indica que el factor de cua ya se tiene en cuenta en la distribucin de isodosis. Si tal ha sido utilizado para la planificacin de isodosis, se debe aplicar a la salida sin correccin adicional. En otras palabras, debe ser utilizada la salida de la mquina correspondiente al haz abierto. Un enfoque ms comn consiste en normalizar la relacin con las curvas de isodosis el eje central Dmax con la cua en el haz. Como vemos en la figura 11.6a, la dosis de 100% se indica en la profundidad de Dmax. Con este enfoque, la salida del haz debe ser corregido utilizando el factor de cua. C. Sistemas de cua Los filtros de cua son de dos tipos principales. La primera puede ser llamada el sistema de cua individualizado, el cual requiere de una cua para cada ancho de haz, un diseo ptimo para reducir al mnimo la prdida de la produccin del haz. Se proporciona un mecanismo para alinear el extremo fino de la cua con el borde del campo de luz (Fig. 11,8). El segundo sistema utiliza una cua universal, es decir, una cua solo sirve para todos los anchos de haz. Este filtro se fija en el haz central, mientras que el campo se puede abrir a cualquier tamao. Como se ilustra en la Figura 11.8B, slo una pequea parte de esta cua (es decir, ABC) es eficaz para producir el ngulo de la cua dado. El resto (ACDE), siendo no acuada, no contribuye a la inclinacin de isodosis, pero innecesariamente reduce la intensidad del haz. Dado que el sistema individualizado economiza la salida de haces, se prefiere para su uso en teleterapia de cobalto. La cua universal, en cambio, es til para acelerador lineal donde la salida de haces es abundante. Desde la configuracin y los puntos de vista de planificacin de tratamiento, la cua universal es fcil de usar que el filtro individualizado.

Figura 11.8. Representacin esquemtica de A: una cua individualizada para un ancho de campo especfico en el que es siempre el extremo fino de la cua alineado con el borde del campo y B: una cua universal en la que se fija el centro del filtro de cua en el eje de la viga y el campo puede ser abierto a todo ancho.

D. Efectos sobre la Calidad del Haz En general, el filtro de cua altera la calidad del haz de forma preferente atenuando los fotones de baja energa (endurecimiento del haz) y, en menor medida, por la dispersin Compton, lo que resulta en la degradacin de la energa (ablandamiento del haz). Para el haz de Co60, ya que el haz primario es esencialmente monoenergtico, la presencia del filtro de cua no altera significativamente el porcentaje distribucin de dosis en profundidad para el eje central. Para los rayos X, por el contrario, puede haber algn endurecimiento del haz (12), y, en consecuencia, la distribucin de dosis de profundidad puede ser un poco alterado, especialmente a grandes profundidades. Aunque los filtros de cua producen algn cambio en la calidad del haz, como se seal anteriormente, el efecto no es lo suficientemente grande como para alterar otros parmetros de clculo, como el factor de retrodispersin o el cuadrado equivalente, lo que puede suponerse que lo mismo que por los correspondientes haces abiertos. Incluso porcentaje de dosis en profundidad en el haz central, relaciones tejido-aire o coeficientes de tejidos mximos pueden ser asumidos sin cambios para profundidades pequeas (por ejemplo, <10 cm). El error causado por este supuesto se minimiza si el factor de transmisin de la cua se ha medido a una profundidad de referencia cerca del punto de inters. E. Diseo de filtros de cua El diseo de filtros de cua para haces de megavoltaje han sido descrito por muchos autores (13, 14, 15, 16). Aqu me referir brevemente a la actualidad del diseo de un filtro de cua universal siguiendo la tcnica de Aron y Scapicchio (16). El principio de este mtodo consiste en determinar la proporcin de porcentaje de dosis de profundidad en varios puntos de la cua y en campos no acuados. El grosor del material del filtro de cua en estos puntos se determina entonces a partir de estas relaciones y el conocimiento del valor de la capa media o el coeficiente de atenuacin del haz dado para el material del filtro. La figura 11.9 ilustra el diseo de un filtro de cua. Se traza una lnea a una profundidad seleccionada a travs del campo no acuado en ngulo recto con el eje central. Esta profundidad debe corresponder a la profundidad de referencia utilizado para la definicin ngulo de cua. Las lneas de fans, representan los rayos de la fuente, se dibujan a intervalos fijos (por ejemplo, 1 cm) en ambos lados del eje central. Una serie de lneas paralelas se dibuja formando un ngulo con el eje central igual al complemento del ngulo dado y la cua de interseccin del eje central en los mismos puntos de interseccin de las lneas de isodosis no acuadas. Una tabla construida incluye el porcentaje de dosis de profundidad en los puntos de interseccin de las lneas del ventilador y la lnea de profundidad de referencia para las curvas de isodosis no acuadas y las lneas de isodosis con cua (pendiente lneas). La relacin de los valores de cua vs. valores no acuados se calcula como se muestra en la Tabla 11.1. Estas relaciones estn normalizadas al valor ms alto en el campo (con exclusin de la regin de penumbra) para dar la relacin de transmisin relativa a lo largo de las lneas de fans. Un filtro de cua de un determinado material puede ser diseado para proporcionar estos ratios de transmisin.

Figura 11.9. Nuevas lneas de 45 grados construidos paralelos entre s, se cruzan el eje central en los mismos puntos de interseccin como lneas de isodosis no acuadas. (Reproducido de Aron BS, Scapicchio M. Diseo de un sistema universal de filtro de cua para una unidad de cobalto 60. Am J Roentgenol. 1966; 96:70.)

11.5.- La combinacin de campos de radiacin El tratamiento por un solo haz de fotones se utiliza raramente, excepto en algunos casos en los que el tumor es superficial. Los siguientes criterios de aceptabilidad puede ser usado para un tratamiento de nico campo: (a) la distribucin de dosis en el volumen del tumor es bastante uniforme (por ejemplo, una tolerancia de 5%), (b) la dosis mxima a los tejidos en el haz no es excesiva (no ms de 110% de la dosis prescrita) y (c) estructuras crticas normales en el haz no reciben las dosis cercanas o ms all de la tolerancia. Considerando que los campos individuales de rayos X superficiales se utilizan habitualmente para el tratamiento de cnceres de piel que se limitan a una profundidad de unos pocos milmetros, se usan rayos de megavoltaje slo en raros casos para los cuales una combinacin de haces sea tcnicamente difcil o resulta en innecesaria o irradiacin excesiva de los tejidos normales. Ejemplos de algunos tratamientos que utilizan haces de megavoltaje solo incluyen la regin supraclavicular, ganglios mamarios internos (campo anterior), y la mdula espinal (campo posterior). Aunque la distribucin de dosis no es lo ideal, la tcnica de campo nico en estos casos, los resultados en la simplicidad de la instalacin sin violar los mencionados criterios de aceptabilidad. Para el tratamiento de la mayora de los tumores, sin embargo, se requiere una combinacin de dos o ms haces para una distribucin aceptable de la dosis en el tumor y los tejidos circundantes normales. A pesar de campos de radiacin se puede combinar de muchas maneras, la discusin aqu se limita a los principios bsicos que son tiles en el tratamiento de los tumores que afectan los diferentes sitios. A. Campos paralelos Opuestos La combinacin ms sencilla de dos campos es un par de campos dirigido a lo largo del mismo eje de los lados opuestos del volumen de tratamiento. Las ventajas de los campos paralelos opuestos son la simplicidad y la reproducibilidad de la instalacin, dosis homognea al tumor, y menos probabilidad de perderse geomtricamente (en comparacin con las haces en ngulo), dado que el tamao del campo es lo suficientemente grande como para proporcionar una cobertura lateral adecuada del volumen del tumor. Una

desventaja es el exceso de dosis en los tejidos normales y los rganos crticos por encima y por debajo del tumor. Una distribucin de isodosis sencilla para un par de campos paralelamente opuestos puede ser obtenida adicionando la contribucin de porcentaje de dosis por cada campo (Fig. 11.10). El procedimiento manual consiste en unir los puntos de interseccin de las curvas de isodosis para los campos individuales que se suma al valor de la dosis total misma. La distribucin resultante muestra la distribucin de isodosis combinado normalizado a los pesos de haz individual. Los haces son usualmente ponderados de la dosis de 100 unidades a una profundidad de Dmax en el caso de las tcnicas de SSD o en el isocentro en las tcnicas isocntricas. Para el ejemplo se muestra en la Figura 11.10A, el porcentaje mnimo de isodosis alrededor del tumor es de 110. Esto significa que la dosis mnima en el tumor (con un margen amplio) es de 110 rads si 100 rads se entregan a la profundidad de Dmax por cada campo. As, la dosis al tumor que se especificaran en este nivel de isodosis, se podra calcular la dosis de Dmax y el tiempo de tratamiento para cada campo. Para el plan de isocntrico muestra en la Figura 11.10B, el haz de pesos se refieren a las dosis entregada al isocentro. As, la curva de isodosis 190% representa el nivel especificado dosis mnima, si cada haz entregado 100 rads a su isocentro. Una vez que la dosis isocentro se calcula, se puede determinar el tiempo de tratamiento o vigilar las unidades tal como se describe en la seccin 10.2. A.1. Espesor de paciente versus uniformidad de la dosis Una de las ventajas de los haces opuestamente paralelos es que la distribucin de dosis en el volumen irradiado puede ser uniforme. Sin embargo, la uniformidad de distribucin depende del espesor del paciente, haz de energa, y la llanura del haz. En general, a medida que aumenta espesor del paciente o disminuye la energa del haz, el eje central de la dosis mxima cerca de la superficie aumenta en relacin con el punto medio de la dosis. Este efecto, llamado efecto tisular lateral, se muestra en la figura 11.11 en la que dos haces que se opongan se colocan a 25 cm de separacin, con el punto medio de la dosis normalizada a 100. Las curvas de cobalto-60 y MT 4 muestran que para un paciente de este espesor de haces opuestamente paralelos dara lugar a una dosis demasiado alta para el tejido subcutneo en comparacin con la dosis al tumor en el punto medio. Como la energa se incrementa a 10 MV, la distribucin se convierte en casi uniforme y en un 25 MV muestra significativa de ahorradores de los tejidos superficiales en relacin con las estructuras de la lnea media.

Figura 11.10. Compuesto de distribucin de isodosis por un par de campos paralelos opuestos. A: Cada viga se le asigna un peso de 100 a una profundidad de Dmax. B: Plan de isocntrica con todas las varas ponderada 100 en el isocentro.

Figura 11.11. Profundidad de las curvas de dosis para los campos paralelos oposicin normalizado al punto medio de valor. Paciente espesor = 25 cm, tamao del campo = 10 10 cm, fuente a la superficie de distancia = 100 cm.

Figura 11.12. Relacin entre la dosis perifrica a la dosis mxima del punto medio representa en funcin del espesor del paciente para una calidad de haz diferente. Paralelo campos opuestos, el tamao del campo = 10 10 cm, fuente a la superficie de distancia = 100 cm.

La proporcin de la dosis mxima perifrica al punto medio de la dosis se representa en la figura 11.12 en funcin del espesor del paciente para una serie de haces de energa. Estos datos son tiles en la eleccin de la energa del haz apropiado para un paciente de determinado espesor utilizando campos paralelos opuestos. Por ejemplo, la homogeneidad de la dosis aceptable, es decir, una tolerancia de 5%, se puede lograr con haces de cobalto-60 o 4 - a 6-MV para un grosor de unos 15 cm o menos (por ejemplo, cabeza, cuello y extremidades). Sin embargo, para espesores de 20 cm o ms (por ejemplo, trax, abdomen y pelvis), 10-MV o energas ms altas deben usarse para ahorrar el tejido subcutneo normal. A.2. Efecto de borde (Dao Tisular Lateral) Al tratar con varios haces, la pregunta que surge es si uno debe tratar a un campo por da o todos los campos por da. Wilson y Hall (17) han discutido este problema en trminos de las curvas de supervivencia celular y la frmula de Ellis tiempo fraccionamiento de la dosis (18,19).Para vigas paralelas oposicin, que han demostrado que el tratamiento con un campo por da produce mayor dao biolgico al tejido normal subcutnea que el tratamiento con dos campos por da, a pesar del hecho de que la dosis total es el mismo. Al parecer, el efecto biolgico en el tejido normal es mayor si recibe alterna de alta y de las fracciones de dosis baja en comparacin con las fracciones iguales pero de mediano tamao de la dosis resultante de tratamiento tanto de los campos diarios. Este fenmeno se ha llamado el efecto de borde, o el dao en el tejido lateral (20). El problema se torna ms grave cuando espesores mayores (por ejemplo, 20 cm) se tratan con un campo por da, utilizando un haz de baja energa (por ejemplo, 6 MV). En tales casos, la dosis por fraccin de los tejidos subcutneos, aunque entregado en das alternos, se convierte en prohibitivo.

A.3. Dosis Integral Una forma de comparar las distribuciones de dosis para los diferentes haces de calidad consiste en calcular la dosis integral para una dosis al tumor dado. Dosis Integral es una medida de la energa total absorbida en el volumen tratado. Si una masa de tejido recibe una dosis uniforme, entonces la dosis integral es simplemente el producto de la masa y la dosis. Sin embargo, en la prctica, la dosis absorbida en el tejido no es uniforme lo que en vez de frmulas matemticas complejas estn obligados a calcular. Para un solo haz de radiacin X o , Mayneord (21) formul la siguiente expresin:

Donde es la dosis integral, D0 es el pico de dosis a lo largo del eje central, A es el rea geomtrica de la esfera, D es el espesor total del paciente en la trayectoria del haz, D1/2 es la profundidad media de valor o la profundidad de la dosis de 50% de profundidad, y el SSD es la fuente a la superficie de la distancia. El trmino es una correccin geomtrica para la divergencia del haz.

Figura 11.13. Dosis Integral en funcin de la energa del haz de fotones, cuando 1.000 rad se entregan en un punto medio de una paciente de 25 cm de espesor. El tamao del campo, 10-cm de dimetro a una fuente a la superficie una distancia de 100 cm. (Reproducido de Podgorsak EB, JA Rawlinson, Johns Excmo. Dosis de rayos X de profundidad para los aceleradores lineales en el rango de energa 10 a 32 MeV. Am J Roentgenol. 1975; 123:182.)

Debido a que la dosis integral es bsicamente el producto de la masa y la dosis, su unidad es el radgramo o gray-kilogramo o simplemente Joule (desde el 1 Gy = 1 J/kg). La figura 11.13 muestra la dosis integral como una funcin de la energa de la radiacin de una dosis al tumor de 1.000 rad (1 rad = 10-2 Gy) a una profundidad de 12,5 cm en el paciente de 25-cm de espesor tratados con haces paralelamente opuestos (22). La curva muestra un resultado til, es decir, cuanto mayor es la energa del fotn, menor ser la dosis integral. Aunque en general se cree que la probabilidad de dao a los tejidos normales aumenta con el aumento de la dosis integral, esta cantidad no se suele emplear clnicamente la dosis plan o predecir el resultado del tratamiento. Sin embargo, proporciona las directrices para planificar el tratamiento cualitativo de seleccin de energa del haz, tamao de los campos, y la multiplicidad de campos. Como regla general, se debe mantener la dosis integral al mnimo, siempre que la adecuacin de la irradiacin del tumor y la preservacin de los rganos crticos no se comprometen. B. Mltiples Campos Uno de los objetivos ms importantes de la planificacin del tratamiento es suministrar la dosis mxima en el tumor y la dosis mnima a los tejidos circundantes. Adems, la uniformidad de dosis en el volumen tumoral y escaso de los rganos crticos son consideraciones importantes para juzgar un plan. Algunas de las estrategias tiles en el logro de estos objetivos son: (a) con el tamao apropiado, (b) aumentar el nmero de campos o portales, (c) la seleccin de las direcciones apropiadas de haz, (d) ajuste del peso del haz (contribucin de la dosis de los campos individuales), (e) uso apropiado de la energa del haz, y (f) uso de un haz de modificadores, como los filtros de cua y compensadores. Aunque la obtencin de

una combinacin de estos parmetros que los rendimientos de un plan ptimo es mucho tiempo si se hace manualmente, la planificacin del tratamiento ordenadores estn ahora disponibles que pueden hacer el trabajo con rapidez y precisin. Algunos de estos sistemas son altamente interactivos para que el usuario pueda modificar casi al instante, calcular y analizar los diferentes planes para seleccionar uno que sea clnicamente superior. En la seccin 11.5A, se discuti el caso de dos campos paralelos opuestos. Aunque los resultados de la tcnica de irradiacin uniforme del tumor, hay poco parco en el tejido normal circundante. De hecho, la dosis a los tejidos perifricos puede ser significativamente superior a la dosis lnea media. La reduccin de la dosis en el tejido subcutneo y el tejido normal alrededor del tumor se puede lograr mediante una combinacin de tres o ms campos. La figura 11.14 ilustra los diversos acuerdos de varios campos en los que el rayo entra en el paciente de varias direcciones, siempre dirigida a un tumor. As, mediante el uso de mltiples campos, la relacin entre la dosis al tumor con la dosis se aumenta el tejido normal. Figura 11.15A, B muestra ejemplos tpicos de varios campos, que se usa para el tratamiento del esfago y el otro, por la glndula prosttica. Figura 11.15C muestra una tcnica de tipo SSD fija en la que el peso del haz se entregan a los puntos Dmax. En la prctica, uno puede usar una combinacin de campos paralelos opuestos y varios campos para lograr la distribucin de la dosis deseada. Aunque varios campos pueden proporcionar una buena distribucin, hay algunas limitaciones clnicas y tcnicas a estos mtodos. Por ejemplo, ciertos ngulos de haz estn prohibidos debido a la presencia de los rganos crticos en esas direcciones. Adems, la exactitud de instalacin de un tratamiento puede ser mejor con diferencia que en paralelo con el acuerdo de haz angular mltiple. Es, por tanto, es importante darse cuenta de que la aceptabilidad de un plan de tratamiento no slo depende de la distribucin de dosis en el papel, sino tambin de la viabilidad prctica, la exactitud de configuracin, y la reproducibilidad de la tcnica de tratamiento.

Figura 11.14. Diagrama esquemtico que muestra ejemplos de varios campos. A: Dos pares de opuestos en ngulo recto. B: Dos pares opuestos a 120 grados. C: tres campos: uno anterior y posterior dos oblicuos, a 45 grados con la vertical.

11.6.- Tcnicas Isocntricas La mayora de las mquinas modernas se construyen de manera que la fuente de radiacin puede girar sobre un eje horizontal. El prtico de la mquina es capaz de girar hasta 360 grados con el colimador eje se mueve en un plano vertical. El isocentro es el punto de interseccin del eje del colimador y el eje de rotacin de prtico. A. Haz Estacionario La tcnica de la irradiacin isocntrica consiste en colocar el isocentro de la mquina a una profundidad dentro del paciente y dirigir los rayos desde distintas direcciones. La distancia de la fuente desde el isocentro, o SAD, sigue siendo constante, independientemente de la direccin del haz. Sin embargo, la SSD en este caso puede cambiar, dependiendo de la direccin del haz y la forma del contorno del paciente. Para cualquier direccin del haz, la relacin se cumple que:

Donde d es la profundidad del isocentro. Conociendo la profundidad y la posicin del isocentro de una direccin como la parte posterior anterior, el SSD se puede calcular segn la ecuacin 11.2 y crearse a partir de esa direccin. Entonces, el posicionamiento de los campos siguientes slo se requiere un avance del prtico, y no el paciente. A pesar de todas las tcnicas para las que SSD SAD pueden llevar a cabo isocentricamente, la principal ventaja de este mtodo es la facilidad con que varias instalaciones de campo (tres o ms) se pueden tratar todos los campos cuando se tratan el mismo da. Esta tcnica no slo prescinde de la creacin de SSD para cada direccin del haz, pero tambin se basa principalmente en la exactitud isocntrica de la mquina y no en las marcas de la piel, que son puntos de referencia fiables en la mayora de los casos. Los clculos de tratamiento para los tratamientos isocntrico se han presentado en la seccin 10.2A.2. La figura 11.15A, B muestra ejemplos de la distribucin de isodosis para las tcnicas de isocntrico.

Figura 11.15. Ejemplos de los planes de mbito mltiple. A: Tres tcnica de campo isocntrico. Cada haz de entrega de 100 unidades de dosis en el isocentro, 4 MV, tamao del campo = 8 8 cm en isocentro, fuente al eje de distancia (SAD) = 100 cm. B: Cuatro campo isocntrico tcnica. Cada haz de entrega de 100 unidades de dosis en el isocentro, 10 MV, tamao del campo = 8 8 cm en isocentro, SAD = 100 cm. C: fuente de cuatro campos de distancia a la superficie (SSD) tcnica en la que todas las vigas se ponderan 100 unidades en sus respectivos puntos de Dmax, 10 MV, tamao del campo = 8 8 cm en la superficie, SSD = 100 cm.

B. Terapia de rotacin La terapia de rotacin es un caso especial de la tcnica isocntrico en el que el haz se mueve continuamente sobre el paciente o el paciente rota mientras que el haz se mantiene fijo. Aunque esta tcnica se ha utilizado para el tratamiento de tumores de esfago, vejiga, prstata, cuello del tero y el cerebro, la tcnica ofrece pocas ventajas sobre la tcnica de isocntrico uso de mltiples haces estacionarios. Por ejemplo, el esfago se pueden tratar igualmente bien con tres campos: la glndula de la prstata y la vejiga, con cuatro campos (a veces combinado con campos paralelos opuestos); y el cerebro, con dos o tres campos o con cuas, dependiendo del tamao y la ubicacin del tumor. Muchas veces es una cuestin de preferencia individual, aunque una tcnica puede ofrecer ventajas particulares con respecto al otro en lo que respecta a la colocacin del paciente, el bloqueo, y el tamao del volumen a irradiar. Sobre todo cuando se requiere el bloqueo de intrincados, la terapia de rotacin no debe ser intentada. La terapia de rotacin es la ms adecuada para los tumores pequeos, profundamente arraigados. Si el tumor est confinado a una regin que se extiende no ms de la mitad del centro de la seccin transversal de contorno, la terapia de rotacin puede ser una opcin adecuada. Sin embargo, la terapia de rotacin no se indica si (a) el volumen a irradiar es demasiado grande, (b) la superficie externa difiere notablemente de un cilindro, y (c) el tumor es demasiado lejos del centro. Clculo para la terapia de rotacin se puede hacer en la misma forma que para los haces estacionarios isocntricos, excepto que un nmero razonablemente grande de las haces, puede colocarse alrededor del contorno del paciente a intervalos fijos angular. La tasa de dosis en el isocentro est dada por:

Donde [D con un punto por encima de ref] es la tasa de dosis de referencia relacionado con la cantidad [T con barra de arriba], que puede ser la relacin tejido-aire (TAR) o la relacin de tejido-mximo (TMR) (media de todas las profundidades en el ngulo seleccionado). En el caso de alquitranes, [D con un punto por encima de ref] es la tasa de dosis en el espacio libre para el campo dado en el isocentro. Un mtodo de clculos manuales basados en este sistema se discuti en la seccin 9.4D. Si el TMRs se utiliza, [D con un punto por encima de ref] es la tasa de dosis Dmax para el campo dado en el SAD. Utilizando el sistema de TMR en el captulo 10:

Donde [D con un punto por encima de 0] es la tasa de dosis Dmax para un campo de 10 10 cm en el SAD, y Sc y Sp son el colimador y el fantasma factores de correccin de dispersin para el tamao del campo dado en el isocentro. En el caso de un acelerador lineal, [D con un punto por encima de0] es la unidad del monitor (MU) (suponiendo 1 MU = 1 rad [cGy] en el isocentro de una profundidad de Dmax de 10 10 cm sobre el terreno). Ejemplo Un paciente va a recibir 250 rad en el isocentro por la terapia de rotacin, utilizando 4-MV rayos X, campo de 6 10-cm en el isocentro, y una TAE de 100 cm. Si se calcula de acuerdo al procedimiento establecido en el artculo 9.4D es 0,746, calcular el nmero de unidades de seguimiento que se fijar en el equipo si el rendimiento de la mquina se ha fijado en 200 MU / min y dado Sc (6 10) = 0,98 y Sp (6 10) = 0,99. De la ecuacin 11.4:

La velocidad de rotacin del Gantry es regulada de manera que 345 MU se entregan al final de la rotacin. Algunas mquinas de realizar slo una rotacin, mientras que otros pueden realizar un nmero determinado de arcos o rotaciones en forma de pndulo. La mayora de las mquinas modernas permiten el ajuste automtico de la velocidad de rotacin de entregar un nmero predeterminado de unidades de monitor para el final de una sola rotacin. La determinacin de las curvas de isodosis completa para la terapia de rotacin por medios manuales es mucho tiempo. Es bsicamente el mismo procedimiento que se utiliza en mltiples haces fijos, pero con un gran nmero de haces. El cuadro de isodosis isocntrico (Fig. 11.1B) en el que la isodosis se normaliza a un punto en la profundidad en el eje central se utiliza con el isocentro colocado en el punto de normalizacin. Sumando los valores de isodosis en los puntos seleccionados, mientras que la tabla se coloca en diferentes ngulos, la distribucin de dosis se puede determinar en relacin con el isocentro. Por el tedio intervenido en el procedimiento, esta tarea es ideal para aplicaciones informticas. Estos programas estn disponibles con las computadoras comerciales con planificacin del tratamiento. Figura 11.16 se muestran tres ejemplos de la distribucin de isodosis para la terapia de rotacin: (a) 100 grados de rotacin del arco, (b) la rotacin de 180 grados de arco, y (c) la rotacin completa de 360 grados. Cabe sealar que, mientras que la dosis mxima para la rotacin de 360 grados se produce en el isocentro, por los arcos parciales que se desplaza hacia los sectores irradiados. Esto ilustra un importante principio de que en la terapia de arco o cuando los campos se dirigen de manera oblicua a un lado del paciente, deben tener por objeto una distancia adecuada ms all del rea del tumor. Esto se refiere a un punto pasado. La medida del pasado que apunta necesaria para que la dosis mxima al sitio del tumor dependa del ngulo del arco y se determina, para un caso concreto, a la planificacin de isodosis real.

Figura 11.16. Ejemplos de distribucin de isodosis para la terapia de rotacin. A: Arco = ngulo de 100 grados. B: El ngulo del arco = 180 grados. La rotacin C: completa de 360 grados, 4 MV, tamao del campo = 7 12 cm en isocentro, fuente de la distancia del eje = 100 cm.

11.7.- Tcnica Campo de Cua Los tumores relativamente superficiales, que se extienden desde la superficie hasta una profundidad de varios centmetros, pueden ser irradiados por dos haces de "cua" dirigidos desde el mismo lado del paciente. La figura 11.17A muestra la distribucin de isodosis de dos haces en ngulo sin cua en estos. Se ve que en la regin de solapamiento de los haces, la distribucin de dosis es bastante uniforme. La dosis es mayor en la regin superficial o proximal de la superposicin y se cae a valores ms bajos hacia las zonas ms profundas. Mediante la insercin de filtros cua apropiados en el haz y el posicionamiento con los extremos adyacentes el uno al otro, la distribucin del campo en ngulo se pueden hacer bastante uniforme (Fig. 11.17B). Cada haz encajado en este caso tiene una dosis reducida de la regin superficial en relacin con la regin ms profunda de manera que el gradiente de dosis en la regin de superposicin se reduce al mnimo. La dosis disminuye rpidamente ms all de la regin de superposicin o la regin de meseta, el cual una caracterstica est clnicamente deseable. Hay tres parmetros que afectan a la regin de la meseta en cuanto a su profundidad, forma y distribucin de la dosis: , , y S, donde es el ngulo de cua (artculo 11.4A), es el ngulo de la bisagra, y S es la separacin. Estos parmetros se muestran en la Figura 11.18. El ngulo de bisagra es el ngulo entre los ejes centrales de los dos haces y la separacin S es la distancia entre los extremos de espesor de los filtros de cua como se haba proyectado en la superficie. Cohen y Martin (3) han discutido en detalle cmo , , y S pudiendo ser ajustada para alcanzar una meseta que desee.

Figura 11.17. Distribucin de isodosis por dos haces en ngulo. A: Sin cuas. B: Con cuas, 4 MV, tamao del campo = 10 10 cm, fuente a la superficie de distancia = 100 cm, el ngulo de la cua = 45 grados, y todas las varas ponderada 100 a una profundidad de Dmax.

Existe una relacin ptima entre la ngulo de cua y la bisagra ngulo que proporciona la distribucin ms uniforme de la dosis de radiacin en la meseta:

Esta ecuacin se basa en el principio que para un determinado ngulo del ngulo de bisagra de cua debe ser tal que las curvas de isodosis de cada campo son paralelas a la bisectriz del ngulo de la bisagra (Fig. 11.18). En estas condiciones, cuando la isodosis se combina, la distribucin resultante es uniforme. La ecuacin 11.5, aunque es til en la planificacin del tratamiento, no puede dar un plan ptimo para un contorno determinado en el paciente. La relacin se supone que las curvas de isodosis con cua no son modificadas por el contorno de la superficie. En la prctica, sin embargo, los contornos suelen ser curvo o de forma irregular y por lo tanto modificar la distribucin de isodosis para los haces. Como resultado, la isodosis curvas para los campos individuales que ya no son paralelos a la bisectriz del ngulo de la bisagra, lo que dara lugar a una distribucin no uniforme en la regin de superposicin. Este problema se puede resolver mediante el uso de los compensadores (captulo 12), que hacen que la superficie de la piel con eficacia plana y perpendicular al haz. Un enfoque alternativo es modificar el ngulo de cua (utilizando un filtro de cua de ngulo diferente de la dada por la ecuacin 11.5), de modo que una parte de los actos del ngulo de cua como compensador y el resto como un filtro de cua real. El objetivo principal es hacer las curvas paralelas de isodosis a la bisectriz del ngulo de la bisagra. Aunque este ltimo enfoque evita la necesidad de un compensador, la determinacin de un ngulo de cua ptimo no puede ser fcil si la planificacin se hace a mano. El primer mtodo, en cambio, es muy adecuado para los clculos manuales ya

que todos los que se necesita es un compensador y un atlas de la distribucin de isodosis precalculados para una variedad de , , y los valores de S. Este mtodo, sin embargo, sea tcnicamente difciles de aplicar si complicada secundaria bloqueo es requerida, adems del compensador y el filtro de cua.

Figura 11.18. Parmetros de la cua de vigas: es el ngulo de la cua, es la bisagra ngulo, y S es la separacin. Curvas de Isodosis para cada campo de cua paralelos a la bisectriz.

La ecuacin 11.5 indica que para cada ngulo de bisagra debe utilizar un ngulo de cua diferente. Sin embargo, en la prctica, seleccionados ngulos de cua (es decir, 15 grados, 30 grados, 45 grados, y los grados 60) son suficientes en una amplia gama de ngulos de la bisagra. En la radioterapia moderna, las tcnicas complejas de tratamiento se utilizan con frecuencia, que puede incluir filtros de cua, compensadores, el campo de bloqueo, y la reduccin de campo, todos para el mismo paciente. El Manual de planificacin del tratamiento es difcil para estos casos. Por esta razn, en muchas instituciones, todos los tratamientos complejos, incluidos los campos de cua, son planificados por computadora como parte de la prctica estndar. A. Uniformidad de Distribucin de dosis Debido a la tcnica par de cua, normalmente se utilizan para el tratamiento de pequeos volmenes superficiales del tumor, una regin de dosis altas (puntos calientes) de hasta un 10% en el volumen de tratamiento es generalmente aceptable. Estos puntos calientes se producen en los extremos de las cuas delgadas y su magnitud aumenta con el tamao del campo y el ngulo de cua. Este efecto est relacionado con la atenuacin diferencial del haz en el extremo grueso en relacin con el extremo delgado. En general, la tcnica de filtro de cua se recomienda cuando el tumor es de aproximadamente 0 a 7 cm de profundidad y cuando sea necesario para irradiar de un lado de la superficie de la piel. La caracterstica distintiva de esta tcnica es la cada rpida de la dosis ms all de la regin de solapamiento. Esta cada puede ser explotada para proteger a un rgano crtico, como la mdula espinal. Aunque los filtros de cua son muy valiosos en la radioterapia, algunas de estas tcnicas estn siendo reemplazadas por tcnicas de haz de electrones (captulo 14). B. Combinaciones de campos Abiertas y Enclavadas Aunque los filtros de cua se disearon originalmente para su uso en conjunto con el arreglo de cua par, es posible combinar abierto y haces de cua para obtener una distribucin de dosis en particular. Un acuerdo de este tipo, que utiliza un campo abierto en sentido anterior y lateral de campo encajado en el tratamiento de algunos tumores, se muestra en la Figura 11.19A. El campo anterior es ponderado para

entregar 100 unidades a la lateral de 15 unidades a la isocentro (estos rayos podra ser ponderada en funcin de la tcnica de DMAX en SSD). El peso y el ngulo de la cua suelen ser ajustado para un caso concreto para obtener una distribucin aceptable. El principio de esta tcnica es que como la contribucin de la dosis disminuye con la profundidad de campos anteriores, el haz lateral proporciona un impulso para compensar esta disminucin. Como se observa en la Figura 11.19A, un haz con cua y el extremo grueso posicionado superiormente proporciona la compensacin deseada para la recepcin de boletas de dosis. As, dicha combinacin de cua abierta y haces dan lugar a una distribucin que se mantiene constante con la profundidad dentro de ciertos lmites. La figura 11.19B muestra otra tcnica en la que se combina el haz abierto anterior con los dos haces laterales. Una vez ms, los pesos y los ngulos de haz de cua son escogidos para realizar la distribucin del haz abiertas siguen siendo constante en todo el volumen del tumor. 11.8.- Especificacin de la dosis del tumor para haces de fotones externos Los resultados de los tratamientos pueden ser interpretados de manera significativa slo si se proporciona la suficiente informacin respecto a la tcnica de irradiacin y la distribucin de la dosis en el espacio y el tiempo. En ausencia de esta informacin, el registro de slo la dosis al tumor denominado sirve de poco. Desafortunadamente, este importante problema a menudo es ignorado. A menudo, los resmenes de tratamiento y los registros son ambiguos e incluso incomprensibles para otras personas. Por lo tanto, uno no puede dejar de subrayar la necesidad de un sistema de registro de la dosis que sea lo suficientemente explcita y detallada para que otros centros de reproducir el tratamiento. En 1978, la ICRU (23) reconoci la necesidad de un sistema general de especificacin de dosis que podran ser adoptadas universalmente. Aunque el sistema propuesto por la ICRU no ha sido universalmente aplicado, no es una ventaja sustancial en la adopcin de un mtodo comn de la especificacin de dosis. En esta seccin, se presentan los aspectos ms destacados de la propuesta ICRU. Para ms detalles, se remite al lector a los documentos actuales: Informe no.50 y 62 (24,25). La figura 11.20 es una representacin esquemtica de varios volmenes que el informe ICRU no. 50 (24) recomienda a ser identificada en un plan de tratamiento. Delimitacin de estos volmenes es facilitado en gran medida por imgenes 3D, pero el concepto es independiente de la metodologa utilizada para su determinacin.

Figura 11.19. Los planes de tratamiento con combinaciones de cua abierta y campo. A: plan isocntrica con el campo abierto anterior y lateral 100 ponderada de campo encajado ponderada de 15 en el isocentro. B: Una combinacin de haz de rayo abierta anterior y dos laterales vigas de cua; 4 MV rayos X de ATC-400 linac.

A.1. Volumen Bruto del tumor El volumen de tumor macroscpico (GTV) es la medida en bruto demostrable y ubicacin del tumor. Puede consistir de tumor primario, adenopatas metastsicas, o metstasis a otros. La delimitacin de GTV (VBT) es posible si el tumor es visible, palpable o demostrable a travs de imgenes. El GTV no se puede definir si el tumor ha sido extirpado quirrgicamente, aunque un esquema de la base del tumor puede ser sustituida por el examen de las imgenes pre y postoperatorio. A.2. Volumen de destino Clnico El volumen de destino clnico (CTV) est formada por el tumor demostrado (s) presente si presume cualquier otro tejido con tumor. Representa, por tanto, la verdadera extensin y localizacin del tumor. La delimitacin de la CTV se supone que no hay clulas del tumor fuera de este volumen. La CTV debe recibir la dosis adecuada para alcanzar el objetivo teraputico. A.3. Volumen interno de destino El reporte de la ICRU no. 62 (25) recomienda que un margen interno (MI) se aadir a la CTV para compensar los movimientos fisiolgicos internos y variacin en el tamao, forma y posicin de la CTV durante el tratamiento en relacin con un punto de referencia interno y su sistema de coordenada correspondiente. El volumen que incluye CTV con estos mrgenes se llama el volumen de destino interno (ITV).

Figura 11.20. Ilustracin esquemtica de la Comisin Internacional de Radiacin unidades y los volmenes de las medidas. (De la Comisin Internacional de Unidades y Medidas Radiolgicas. Prescripcin, registro y reporte Terapia Photon Beam. Informe ICRU 50. Bethesda, MD: Comisin Internacional de Unidades y Medidas Radiolgicas, 1993.)

A.4. Planificacin volumen de destino El volumen que incluye CTV con un mensaje instantneo, as como un margen de configuracin (SM) para la circulacin de los pacientes y las incertidumbres de configuracin se llama el volumen blanco de planificacin (PTV). Para delinear el PTV, mensajera instantnea y el SM no se agregan de forma lineal, sino ms bien se combinan subjetivamente. El margen de alrededor de CTV en cualquier direccin debe ser lo suficientemente grande como para compensar los movimientos internos, as como el movimiento del paciente y las incertidumbres de instalacin. A.5. rgano de Planificacin en Volumen de riesgo As como el rgano (s) de riesgo (OR) necesita proteccin adecuada, la CTV necesita de un tratamiento adecuado. Una vez se identifican el quirfano, los mrgenes que haya que aadir en compensacin por sus movimientos, tanto internos como de configuracin. As, en analoga con el PTV, se necesita un esquema de planificacin de rganos a un volumen de riesgo (PRV) como proteccin o eficacia. La figura 11.21 ilustra esquemticamente el proceso de elaboracin de PTV y VLP. Este proceso tiene por objeto hacer que el onclogo de radiacin piense metdicamente y analticamente en la presentacin de los objetivos y los rganos en situacin de riesgo en lugar de tomar una suposicin. Aunque la precisin absoluta en ambos casos no se puede asegurar, el objetivo de este enfoque es reducir al mnimo los errores, prestando atencin a los detalles. Tambin es importante sealar que existe una tendencia comn entre los profesionales para elaborar los volmenes de destino sobre la base de GTV con pocos mrgenes para dar cuenta de la enfermedad subclnica, movimiento de rganos, o incertidumbres de instalacin. La radioterapia llamada conformacional es una espada de doble filo, un alto grado de conformidad del plan puede crear una alta probabilidad de prdida geogrfica. Por lo tanto, mucha precaucin en el diseo de PTV y VLP. Es igualmente importante conocer las limitaciones del sistema para conocer sus capacidades. A.6. Volumen tratado Los mrgenes adicionales deben ser impartidos en todo el volumen de destino para permitir que las limitaciones de la tcnica de tratamiento. Por lo tanto, la dosis objetivo mnimo debe ser representado por una superficie de isodosis que cubra adecuadamente el PTV para proporcionar ese margen. El volumen encerrado por esta superficie de isodosis se llama el volumen tratado. El volumen tratado es, en general, mayor que el volumen de destino de planificacin y depende de una tcnica de tratamiento particular. A.7. Volumen irradiado El volumen de tejido que recibe una dosis significativa (por ejemplo, 50% de la dosis de destino especificado) se llama el volumen irradiado. El volumen irradiado es mayor que el volumen tratado y depende de la tcnica de tratamiento utilizado.

Figura 11.21. Representacin esquemtica de la Comisin Internacional de Unidades y Medidas Radiolgicas (ICRU) Los volmenes y mrgenes. (De la Comisin Internacional de Unidades y Medidas Radiolgicas. Prescripcin, Registro y Notificacin de haces de fotones complementar el tratamiento [de ICRU Report 50]. ICRU Report 62. Bethesda, MD: Comisin Internacional de Unidades y Medidas Radiolgicas, 1999.)

A.8. Dosis mxima de destino La dosis mxima en el rea objetivo se llama la dosis objetivo mximo, siempre y cuando esta dosis en una superficie mnima de 2 cm2. Las zonas altas dosis de menos de 2 cm2 puede ser ignorado en la designacin del valor de la dosis objetivo mximo.

A.9. Mnima dosis de la blanco La dosis objetivo mnimo es la dosis mnima absorbida en el rea objetivo.

A.10. La media de dosis de la blanco Si la dosis se calcula en un gran nmero de puntos discretos distribuidos uniformemente en el rea objetivo, la dosis diana media es la media de los valores de dosis absorbida en estos puntos. Matemticamente:

Donde N es el nmero de puntos en la matriz y Di, j es la dosis en el punto de red i, j situada en la zona de destino (AT).

Figura 11.22. Objetivo para el volumen de dosis curva de frecuencia. (Reproducido con permiso de Ellis M, Oliver R. La especificacin de la dosis al tumor. Br J Radiol. 1961; 34:258.)

A.11. La mediana de dosis de la blanco La mediana de dosis del blanco es simplemente el valor entre el mximo y el mnimo de los valores de dosis absorbidos dentro de la meta. A.12. Modal dosis diana La dosis establecida entre modos de transporte es la dosis absorbida que se produce con mayor frecuencia dentro del rea objetivo. Si la distribucin de dosis ms de una rejilla de puntos que cubre el rea de destino se representa grficamente en la frecuencia histogrfica, el valor de dosis que muestran la frecuencia ms alta se llama la dosis modal. En la Figura 11.22, la dosis modal se corresponde con el pico de la curva de frecuencia. A.13. Los puntos calientes Un punto caliente es una zona fuera de la meta que recibe una dosis superior a la dosis de destino especificado. Al igual que la dosis objetivo mximo, un punto se considera clnicamente significativa slo si se cubre un rea de al menos 2 cm2. B. Especificacin de la meta de dosis La distribucin de la dosis absorbida en el volumen de destino no suele ser uniforme. A pesar de una especificacin completa dosimtrica no es posible sin la distribucin de dosis completa, hay un valor en tener una figura como el pliego de dosis de la blanco. No se recomienda el uso del trmino dosis tumor (23). La cantidad mxima de dosis objetivo por s solo no puede ser utilizada para la presentacin de informes, ya que puede ocultar subdosis graves en algunas partes del volumen de destino. Aunque el control local del tumor depende de la dosis objetivo mnimo, dicha cantidad por s sola no es recomendada por el ICRU (23), porque es difcil determinar la extensin del tumor, y por lo tanto, la seleccin de la dosis objetivo mnimo pasa de difcil, a arbitrario. Por otra parte, si la mayor parte del volumen de destino recibe una dosis que es sensiblemente diferente de la mnima, esto tambin puede reducir su significado clnico. Una declaracin de ambos valores mximo y mnimo es til, pero no siempre es representativo de la distribucin

de dosis. Esto, adems, acabar con la sencillez de tener una cantidad para la presentacin de informes dosis del blanco. La dosis media, la mediana y la moda generalmente no se recomiendan, ya que usualmente requieren clculos complejos para su determinacin exacta y puede no ser factible por instituciones que tienen posibilidades limitadas de computacin. B.1. El punto de referencia ICRU La dosis objetivo debera ser especificada y registrada en lo que se llama el punto de referencia ICRU. Este punto debe cumplir los siguientes criterios generales (25): El punto se seleccionar de manera que la dosis en este punto es clnicamente relevante y representativa de la dosis en el PTV. El punto debe ser fcil de definir de manera clara e inequvoca. El punto donde se debe seleccionar la dosis se puede calcular con exactitud. El punto no debe recaer en la regin de penumbra o cuando exista un gradiente de dosis empinadas. En la mayora de los casos el punto de referencia ICRU debe recaer tambin en el PTV, siempre que por lo general cumple con los criterios antes mencionados. Recomendaciones para los arreglos de haz simple se analizan a continuacin como ejemplos.

B.1.1. Haz de fotones estacionarios Para un solo haz, el objetivo de la dosis absorbida deber ser especificado en el eje central del haz colocado en el PTV. Para haces paralelamente opuestos, con igual ponderacin, el punto de especificacin de referencia de dosis debe estar en el eje central a medio camino entre la entrada del haz. Para haces paralelamente opuestos, con desigual ponderacin, la dosis objetivo debe ser especificado en el eje central colocado en el PTV. Para cualquier otro tipo de acuerdo de dos o ms haces de interseccin, el punto de especificacin de referencia dosis debe ser en la interseccin de los ejes centrales de los haces colocados en el PTV.

B.1.2. Terapia de rotacin Para la rotacin completa o arcos de al menos 270 grados, la dosis objetivo debe ser especificada en el centro de rotacin en el plano principal. Para los ms pequeos arcos, la dosis objetivo debe figurar en el plano principal, por una parte, en el centro de rotacin y, en segundo lugar, en el centro del volumen de destino. Esta especificacin de doble punto es necesaria porque en una terapia de arco pequeo, las tcnicas del pasado, sealando que se utilizan cerca de dar el mximo de la dosis absorbida en el centro de la zona objetivo. La dosis en el isocentro en estos casos, aunque es importante precisar, es algo menor. B.2. Informacin adicional La especificacin de la dosis objetivo slo tiene sentido si se proporciona suficiente informacin sobre la tcnica de irradiacin. La descripcin de la tcnica debe incluir la calidad de la radiacin, SSD o SAD, tamao de los campos, los dispositivos de modificacin del haz (cuas y los bloques de proteccin, etc.), la ponderacin del haz, la correccin de las heterogeneidades de tejidos, el fraccionamiento de la dosis y el posicionamiento del paciente. Muchos de los parmetros de tratamiento anterior se enumeran con el plan de tratamiento (patrn de isodosis) y se puede conectar a la ficha del paciente. En vivo mediciones de dosis absorbida tambin puede proporcionar informacin til y debe registrarse en el grfico. Por ltimo, los objetivos principales de una especificacin de la dosis y sistema de informacin son para conseguir una uniformidad de la dosis de informacin entre las instituciones, para proporcionar datos significativos para evaluar los resultados de los tratamientos y obtener el tratamiento que se repita en otros lugares sin tener que recurrir a la institucin original para ms informacin.

Puntos clave La distribucin de la dosis en la zona de penumbra se rige por la penumbra geomtrica, penumbra de transmisin y la dispersin lateral de fotones y electrones. La combinacin de estos efectos est representada por lo que se denomina como la penumbra fsica. La dosis en los bordes del campo geomtrico es aproximadamente el 50% de la dosis en el eje central a la misma profundidad. El ngulo de la cua se define como el ngulo entre una curva de isodosis a una profundidad determinada (por ejemplo, 10 cm) y una lnea perpendicular al eje central. Paralelamente se opuso vigas dar lugar al tejido efecto lateral (es decir, una mayor dosis de profundidad superficial que en el punto medio). La proporcin de la dosis mxima perifrica al punto medio de la dosis es muy superior en inferior rayos de energa que para los rayos de alta energa. La dosis Integral es un concepto interesante, pero hasta ahora no se ha correlacionado con precisin a los resultados del tratamiento. Estratgicamente situado mltiples vigas (con o sin la intensidad de la modulacin) son necesarias para maximizar la dosis al objetivo y minimizar la dosis a las estructuras normales. En una tcnica de cua par, existe una relacin ptima entre ngulo de la cua y la bisagra ngulo

La ecuacin anterior no da cuenta de irregularidad de la superficie y, por tanto, debe ser modificada con base en el plan de tratamiento emergente. Un plan de tratamiento debe demostrar, como mnimo, PTV y rganos de riesgo, con mrgenes adecuados. Otros volmenes como el GTV, CTV, y la ITV son tiles en la evaluacin de un plan de tratamiento. Un sistema normalizado a nivel internacional de la especificacin de dosis (por ejemplo, Informe ICRU 50 y 62) se deben seguir en la presentacin de informes dosis en el historial del paciente, as como en la literatura.

CAPTULO 13 - Physics of Radiation Therapy El blindaje de los rganos vitales dentro de un campo de radiacin es una de las principales preocupaciones de la radioterapia. Mucho tiempo y esfuerzo se invierten en la formacin de los campos no slo para proteger los rganos crticos, sino tambin para evitar la irradiacin innecesaria de los tejidos circundantes normales. Operador a este problema es el efecto de la dosis de la piel y la acumulacin de dosis en el tejido subcutneo. Skin sparing (efecto ahorrador de la piel) es una propiedad importante de los fotones de haces megavoltaje, y todos los esfuerzos deben dirigirse a mantener este efecto cuando la irradia la piel normal. Otro problema frecuente en la radioterapia es la adecuacin de los campos adyacentes. Esta situacin surge cuando los campos de radiacin disponible con el equipo no son lo suficientemente grandes como para abarcar todo el volumen de destino. En algunos casos, el volumen de destino se divide en dos partes para el tratamiento de la segunda parte no se inicie hasta que el curso de tratamiento a la primera parte ha sido completado. Este sistema est diseado para evitar la toxicidad debido a la irradiacin de un volumen excesivo de los tejidos. Mltiples campos adyacentes tambin se utilizan cuando la distribucin del tumor o la anatoma del paciente no permite que los campos coplanares (campos con ejes centrales en el mismo plano). El principal problema de estas tcnicas es la posibilidad de falta de homogeneidad de dosis extrema en la regin de unin. Debido a que los haces de radiacin son divergentes, los campos adyacentes pueden solaparse en la profundidad y dan lugar a las regiones de las dosis excesivas o puntos calientes. Las superposiciones se pueden evitar mediante la separacin de los campos, pero esto a su vez puede dar lugar a reas de reduccin de la dosis o "zonas fras". Este captulo sobre la planificacin del tratamiento se centra en los problemas anteriores y se analizan sus posibles soluciones. 13.1. Bloques de campo La conformacin de campos de tratamiento es principalmente dictado distribucin del tumorextensin local, as como metstasis regionales. No slo de debera evitar superar su tolerancia la dosis a rganos vitales, sino tambin la dosis al tejido normal, en general, debe reducirse al mnimo. Mientras el volumen de destino incluye, con mrgenes adecuados, el tumor demostrado, as como su propagacin oculta presume, la irradiacin significativa del tejido normal fuera de este volumen se debe evitar tanto como sea posible. Estas restricciones pueden dar lugar a formas campo complejo, que requieren el bloqueo de intrincados. La frecuencia y la complejidad de la formacin campo varan de institucin a institucin. Sin embargo, si las tcnicas de elaboracin compleja que implica el bloqueo se usan a menudo, es necesario establecer un sistema racional de la formacin campo. A. Grosor del bloque Bloques de blindaje comnmente son hechos de plomo. El espesor de plomo necesario para proporcionar una proteccin adecuada de las reas protegidas depende de la calidad del haz y permite la transmisin a travs del bloque. Una transmisin haz primario de 5% a travs del bloque se considera aceptable para la mayora de situaciones clnicas. Si n es el nmero HVL para lograr esta transmisin:

Por lo tanto, un espesor de plomo de entre 4,5 y 5,0 capas valor medio-dara a menos del 5% de transmisin del haz principal y, por tanto, se recomienda para la mayora de proteccin clnica. El blindaje contra la radiacin superficial y primaria para ortovoltaje haces se realiza fcilmente por hojas delgadas de plomo que se puede colocar o moldeada en la superficie de la piel. Sin embargo, a medida que aumenta energa del haz a la gama de megavoltaje, el espesor de plomo necesario para blindaje aumenta sustancialmente. Los bloques de plomo se coloca sobre el paciente apoyado en la haz en una bandeja de plstico transparente, llamada bandeja sombra. Tabla 13.1 da el espesor de plomo recomendado ara varias calidades del haz. Aunque la transmisin del haz primario puede reducirse an ms mediante el uso de bloques extra gruesa, la reduccin de la dosis en la regin protegida no podr ser significativos debido a que el predominio de la radiacin difusa de las zonas limtrofes del campo abierto.

B. Divergencia de los bloques Idealmente, los bloques deben ser en forma cnica o de modo que sus lados siguen la divergencia geomtrica del haz. Esto reduce al mnimo la penumbra de transmisin en bloque (transmisin parcial del haz en los bordes del bloque). Sin embargo, los bloques divergentes ofrecen pocas ventajas para haces de penumbra geomtricas de gran tamao. Por ejemplo, en el caso de Co-60, la nitidez de la corte de haz en el borde del bloque no es significativamente mejor utilizando bloques divergentes. Adems, para algunas situaciones clnicas esta nitidez no es crtica o vale la pena el tiempo necesario para hacer los bloques diferentes, lo cual tiene que ser invariablemente diseados para una instalacin de tratamiento dado. Por lo tanto, la mayora de instituciones mantienen un balance de los bloques de corte recto de varias formas y dimensiones. Los bloques divergentes son ms adecuados para haces con pequeos puntos focales. Debido a los lados de estos bloques sigan la divergencia del haz, se pueden reducir las dimensiones laterales mediante

el diseo de los escudos para las pequeas fuentes para bloquear distancias sin aumentar la penumbra de transmisin bloque. 13.2. Conformacin de campo A. Bloqueo personalizado Aunque un nmero de sistemas que se han utilizado para dar forma a campo (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8), introducido por Powers et al. (1) es ms comnmente usado en la terapia de radiacin. Este sistema utiliza una aleacin de bajo punto de fusin, metal Lipowitz (nombre de marca, Cerrobend), que tiene una densidad de 9,4 g/cm3 a 20 C (~ 83% de la densidad del plomo). Este material se compone de 50,0% de bismuto, el 26,7% de plomo, el 13,3% de estao, y 10,0% cadmio (1). La principal ventaja de Cerrobend sobre el plomo es que se derrite a 70 C (frente a los 327 C para el plomo) y, por tanto, pueden ser fcilmente moldeados en cualquier forma. A temperatura ambiente, es ms difcil que el plomo. El espesor mnimo de bloques Cerrobend necesarios para el bloqueo puede ser calculada a partir de la tabla 13.1 utilizando su radio de densidad relativa al plomo (por ejemplo, multiplicar por 1,21 de espesor de plomo). En el rango de megavoltaje de haces de fotones, el espesor de ms uso es de 7,5 cm, lo que equivale a cerca de 6 cm de plomo puro. El procedimiento para la construccin de bloques Cerrobend comienza con una radiografa o una pelcula simulador en el que el radioterapeuta dibuja el contorno del campo de tratamiento que indican las reas que se le proteja. La pelcula se utiliza para construir cavidades divergentes en un bloque de espuma de poliestireno que se utilizan para emitir bloques Cerrobend. La figura 13.1 muestra un dispositivo de corte de espuma de poliestireno, que consiste en un alambre calentado elctricamente que gira alrededor de un punto simulando la fuente o el destino de los rayos X. La pelcula, el bloque de espuma de poliestireno, y el aparato de alambre se regular de modo que la geometra real de tratamiento (misma fuente a la pelcula y la fuente de bloquear las distancias) se obtiene. El extremo inferior de las huellas de alambre del esbozo de la pelcula. Si un bloque positivo como el de pulmn se debe hacer, se cortan las cavidades en la espuma de poliestireno con el segmento del cable de calefaccin y, posteriormente, se llena con Cerrobend derretido. Si se desea un bloque negativo con un are central abierta y reas perifricas bloqueadas, un corte interno se hace primero para delinear la apertura de campo. Un corte rectangular externa se hace entonces para definir el campo con un colimador 1 - a 2 cm de margen. Las tres piezas de espuma de poliestireno que se hicieron se colocan en un plato de Lucite y cuidadosamente alineado con respecto al eje central. La pieza intermedia, que corresponde a las reas a ser protegidos, entonces se quita y Cerrobend se vierte en la cavidad. Es importante que el Cerrobend se vierta lentamente para evitar la formacin de burbujas de aire. Adems, el bloque de espuma de poliestireno debe presionar firmemente contra una almohadilla de goma en la parte inferior para evitar fugas del metal lquido. Las paredes interiores de la cavidad pueden ser rociadas con silicona de la liberacin de fcil acceso a las piezas de espuma de poliestireno del bloque. Los bloques pueden ser montados sobre una placa de plexigls o el bloqueo de la bandeja, la cual es previamente marcada con el eje central de cruz. Los bloques tambin se pueden colocar en una plantilla que consta de una pelcula transparente, trazando el contorno del campo en la posicin de la bandeja de sombra, mientras que el esquema de pelcula de puerto (Port film autline) se coloca en la distancia a la que se tom la radiografa.

B. Mandbulas independientes (independent jaws) Los campos asimtricos se utilizan a veces para bloquear una parte del campo, sin cambiar la posicin del isocentro. Aunque el bloqueo es a menudo utilizad para generar formas irregulares de campo, el bloqueo de forma rectangular se puede hacer fcilmente por colimadores independientes, o mandbulas. Esta caracterstica es muy conveniente cuando los campos se enfrentan o se divide el haz. En este ltimo caso, el rayo es bloqueado en el eje central para eliminar las divergencias. Considerando que los bloques de haz de media se han utilizado como divisores de haz en el pasado, esto ahora se puede hacer simplemente moviendo en las mandbulas independientes. La mayora de las mquinas modernas estn equipadas con mandbulas mviles. Algunas mquinas tienen una mandbula independiente, otros tienen dos pares independientes, y algunos tienen las cuatro mandbulas independientes. Operativamente, la opcin de la mandbula es entrelazada para evitar errores en

la configuracin de campos simtricos, en cuyo caso los maxilares opuestos abren o cierran de forma simtrica. Uno de los efectos de colimacin asimtrica es el cambio en la penumbra fsica (definida en el) y la inclinacin de las curvas de isodosis hacia el borde bloqueado (Fig. 13.3). Este efecto es simplemente el resultado de bloqueo, lo cual elimina la dispersin de fotones y electrones de la parte bloqueada de la materia, lo que reduce la dosis cerca del borde. El mismo efecto se producira en el caso de curvas de isodosis si el bloqueo se hiciera con un bloque de plomo o Cerrobend. Cuando los campos asimtricos se utilizan, las consideraciones especiales se deben dar a la regin plana del haz y los parmetros dosimtricos utilizados para calcular las unidades de monitor. Khan et al. (9) han propuesto un sistema de clculo de dosis para los campos generados por colimadores asimtrica, que se discuti en el captulo 10. C. colimadores multilminas Un colimador multilminas (MLC) para haces de fotones se compone de un gran nmero de bloques comiladores u hojas que se pueden conducir de forma automtica, independientes entre s, para generar un campo de cualquier forma (Fig. 13.4). Los sistemas tpicos de MLC compuesto por 80 hojas (40 pares) o ms. La hoja individual tiene una anchura de 1 cm o menos, segn lo previsto en el isocentro. Las hojas son de aleacin de tungsteno ( = 17,0-18,5 g / cm 3) y espesor, al igual que la direccin del haz que van de 6 cm a 7,5 cm, dependiendo del tipo de acelerador. El grosor de la hoja es suficiente para proporcionar una transmisin de rayos X primarios a travs de las hojas de menos del 2% (en comparacin con aproximadamente el 1% de las mandbulas y el 3,5% para los bloques Cerrobend). Entre las hojas la transmisin suele ser inferior al 3%. La transmisin del haz primario puede ser adems minimizada por la combinacin de mandbulas con el MCL en las reas fuera de blindaje a la apertura de campo MLC. Algunos sistemas MLC tienen hojas de doble centrado, es decir, las hojas forman un cono de seccin transversal irregular divergente desde la posicin de la fuente y se mueven en una cscara esfrica centrada en la fuente. La razn detrs de un doble centrado MLC es proporcionar un punto de corte rayo definido en el borde. Sin embargo, para la alta energa de rayos este objetivo se logra slo en una medida limitada, porque la cada de dosis en el borde es determinado en gran medida por los fotones y los electrones dispersos. Debido a MLC doble centrado son difciles de fabricar, algunos sistemas se han diseado con bordes redondeados de la hoja y las direcciones de la viajan perpendicular al rayo central. El propsito de bordes redondeados es proporcionar una transmisin de haz constante a travs de un borde de la hoja, sin importar su posicin en el campo.

Figura 13.3. Comparacin de distribucin de isodosis con la mitad del haz bloqueado por una mandbula independiente versus un bloque sobre una bandeja. Notar el cierre del arreglo as como la inclinacin de la curva de isodosis hacia el borde bloqueado.

.
Figura 13.4. Colimador multilmina Varian: Arriba, ajustado al acelerador y abajo, la vista final.

Una consideracin importante en el uso de MLC para los campos estacionario es la conformidad entre la frontera de campo previstos, que es continua, y la frontera por pasos irregulares creados por el MLC. El grado de conformidad entre los dos no slo depende de la anchura de la hoja proyectada, sino tambin en la forma del volumen de destino y el ngulo de rotacin del colimador. Optimizacin de la rotacin del MLC y el establecimiento ha sido discutida por Brahme (10). Su anlisis muestra que la mejor orientacin del colimador es cuando la direccin del movimiento de las hojas es paralela a la direccin en la que el volumen de destino tiene la menor seccin transversal. La penumbra fsica (art. 11,1) con MLC es mayor que la producida por las mandbulas del colimador o los bloques Cerrobend (Fig. 13.5). Esto no suele ser un grave inconveniente, salvo para el tratamiento de campos pequeos o cuando se requiere el bloqueo de cerca de estructuras crticas. Adems, jaggedness de los bordes de campo hace que sea difcil hacer coincidir los campos adyacentes.

Figura 13.5. Comparacin de penumbra fsicos asociados con colimador multilminas A: y bloques Cerrobend B: El tamao del campo = 15 15, profundidad = 10 cm, y la energa = 6 MV. Distribucin de la dosis normalizada al 100% al eje central.

13.3. Dosis en la Piel Cuando un paciente es tratado con un haz de megavoltaje, la dosis en la superficie o la dosis en la piel puede ser sustancialmente menor que la dosis mxima que se produce en los tejidos subcutneos. A diferencia de los rayos de baja energa (por ejemplo, rayos x superficiales y ortovoltaje), que dan lugar a la ionizacin mxima en o cerca a la superficie de la piel, los rayos de megavoltaje producir una acumulacin inicial electrnica con la profundidad, dando lugar a una reduccin de la dosis en la superficie y la dosis mxima en la profundidad de equilibrio. Este fenmeno de acumulacin de dosis se discuti en el captulo 9. El ahorro de la piel (skin sparing) es una de las caractersticas ms deseables de los haces de fotones de alta energa. Sin embargo, este efecto puede ser reducido o incluso perderse si el haz est excesivamente contaminado con electrones secundarios. En las secciones siguientes, las fuentes de esta contaminacin y los mtodos utilizados para reducirla se discutir. A. La contaminacin electrnica de haces de fotones La Dosis en la superficie es el resultado de la contaminacin de electrones del haz incidente, as como la radiacin retrodispersa (electrones y fotones) del medio. Es bien sabido que todos los rayos X y haces de rayos gamma utilizadas en la terapia de radiacin estn contaminados con electrones secundarios. Estos electrones surgen de las interacciones de fotones en el aire, en el colimador, y en cualquier otro material de dispersin en el camino del haz. Si una bandeja de sombra se utiliza para apoyar bloques, los electrones secundarios producidos por las interacciones de fotones en la bandeja y la columna de aire entre la bandeja y la piel de la superficie aumentan significativamente la dosis de la piel. La bandeja suele ser lo suficientemente gruesa como para absorber la mayor parte de los electrones que inciden sobre la bandeja. Ha habido una controversia en cuanto a la contribucin relativa de electrones secundarios de baja energa en comparacin con fotones dispersados a la dosis en la regin de acumulacin. Es bien sabido que a medida que aumenta el tamao del campo, la dosis de profundidad en la regin de acumulacin aumenta, dando como resultado un cambio en la profundidad de dosis mxima, max, a profundidades cada vez ms superficial (12,13,14). En concreto, la causa del cambio max con el tamao del campo ha sido estudiado por varios investigadores (15,16,17). La evidencia actual favorece la hiptesis de que el efecto es causado principalmente por los electrones secundarios. B. Medicin de la distribucin de dosis en la regin del buildup (acumulacin) Debido a la fuerte gradiente de dosis en la regin de la acumulacin, el tamao del dosmetro a lo largo de la direccin del haz debe ser lo ms pequeo posible. Cmaras de extrapolacin (vase el captulo 6) son los instrumentos idneos para estas mediciones. Sin embargo, pocas instituciones tienen estos instrumentos de que dispone. En su lugar, fija la separacin de las cmaras de ionizacin plano paralelo-son los ms comnmente utilizados para este propsito. Aunque estas cmaras son muy adecuadas para las mediciones en las regiones de gradientes de dosis grave, su respuesta depende, de una manera compleja, a su diseo. Varios trabajos han discutido las inexactitudes en la medicin de la dosis en la regin de acumulacin utilizando las cmaras fijas de separacin de plano paralelo. Estas imprecisiones surgen principalmente como resultado de la dispersin de electrones de las paredes laterales de la cmara (18,19,20). Estos pueden reducirse al mnimo mediante el uso de una placa de separacin ms pequea y ms amplio anillo de guarda en el diseo de la cmara. Adems, las cmaras pueden presentar un efecto significativo en la polaridad de la regin de acumulacin, que puede ser corregida por un promedio de las lecturas obtenidas con la polaridad positiva y negativa. Gerbi y Khan (21) han estudiado varias cmaras plano paralelo disponibles en el mercado y encontr una sobre respuesta en la regin de acumulacin. Los errores fueron ms severos en la superficie y para las energas barra inferior (por ejemplo, Co-60). La magnitud de sobrerespuesta en la superficie de un haz de Co 60 oscil entre 9% y el 20% para las cmaras de estudio. Las capas delgadas (<0,5 mm) del dosmetro termoluminiscente (DTL) material tambin se puede utilizar para medir la distribucin de dosis en la regin de acumulacin. El fsforo TLD (por ejemplo, LIF)

puede ser en forma de astillas, cristales incrustados en plstico, o capas de polvo (18,22,23). La dosis en la superficie se puede obtener mediante la extrapolacin de la curva dosis distribucin en profundidad a cero profundidad. En las mediciones in vivo de la dosis en la superficie tambin se puede realizar mediante la colocacin de chips de TLD fina directamente sobre la superficie de la piel. Estas mediciones son tiles para el control de la dosimetra si un grado inaceptable de la reaccin cutnea. C. Ahorro de la piel (skin sparring) como una funcin de la energa de los fotones Los estudios han demostrado que la distribucin de dosis en la regin de acumulacin depende de muchas variables, como la energa del haz, la SSD, tamao del campo, y la configuracin de la bandeja secundaria de bloqueo (18,22,23,24,25,26). La tabla 13.2 da valores de diferentes energas. Estos datos se presentan aqu como un ejemplo y no debe ser considerado universal para todas las mquinas, especialmente para profundidades inferiores a 2 mm. Un acuerdo razonable entre diferentes mquinas se ha demostrado que existe una mayor profundidad. La examinacin de la tabla 13.2 tambin indica que para todas las energas de la dosis se incrementa rpidamente en el primero unos pocos milmetros y luego, gradualmente alcanza su valor mximo en la profundidad de la dosis mxima. Por ejemplo, en el caso de 4 MV, que la profundidad aumenta por ciento de la dosis del 14% al 74% en los primeros 2 mm, alcanza el 94% a una profundidad de 5 mm, y alcanza su valor mximo a una profundidad de 10 mm. Una aplicacin prctica de este fenmeno es el caso en que la cual el bolus buildup (captulo 12) se utiliza intencionalmente para maximizar la dosis en la piel (por ejemplo, cubriendo una cicatriz con una tira de bolo). Un bolo equivalente de tejidos de 5 a 6 mm de espesor es generalmente adecuado para 4 MV. Por lo tanto, el espesor de bolo necesaria para conseguir el 90% a 95% la acumulacin de la dosis es sustancialmente menor que el espesor de la dosis mxima. Aunque el ahorro de la piel depende de muchas condiciones, como se mencion anteriormente, el efecto, en general, se vuelve ms y ms pronunciada a medida que aumenta la energa fotnica. Para rayos de mayor energa, ahorros importantes se pueden lograr no slo para la superficie de la piel, sino tambin para los tejidos subcutneos

D. Efectos de Absorber para la Distancia piel La contaminacin de electrones sin absorvente colocado en el haz es causada principalmente por la emisin de electrones secundarios del colimador (incluidos los de la fuente, filtro aplanador y aire). Cuando un absorbente de un grosor de la gama de electrones secundarios (espesor de equilibrio) se introduce en el haz, los electrones del colimador se absorben casi por completo, pero el propio amortiguador se convierte en la principal fuente de contaminacin de electrones del haz. Al aumentar la distancia entre la bandeja y la superficie, la fluencia de electrones incidente en la piel se reduce debido a la divergencia, as como la

absorcin y dispersin de los electrones en el aire. Por lo tanto, el ahorrador de la piel se ve reforzada mediante la colocacin de la bandeja ms lejos de la piel. En el caso de un haz de rayos de Co 60, se ha demostrado (27,28) que para los campos pequeos un espacio de aire de 15 a 20 cm entre el dispersor y la piel es adecuada para mantener la dosis en la piel a un nivel aceptable ( <50% de la Dmax). Esto se ha encontrado ser verdad para las haces de mayor energa. La figura 13.6 muestra el efecto sobre la distribucin de dosis en la regin de la acumulacin cuando la bandeja de Lucite se coloca en el haz a diferentes distancias de la superficie fantoma. No slo la dosis en la superficie aumenta con la disminucin de la distancia de la bandeja a la superficie, sino tambin el punto de acumulacin de dosis mxima se acerca a la superficie. La figura 13.6 ilustra tambin el principio de lo que se conoce como beam spoiler. Un absorbente de bajo nmero atmico, como la bandeja Lucite, situado a una distancia apropiada de la superficie, se puede utilizar para modificar la curva de acumulacin. Doppke et al. (29) han discutido el tratamiento de la cabeza y el cuello en determinados tipos de cncer con rayos X de 10-MV usando un beam spoiler aumenta la dosis a los ganglios superficiales del cuello. E. Efecto de Tamao del campo La dosis relativa en la piel depende en gran medida del tamao del campo. A medida que la dimensin del campo es mayor, la dosis en la regin de acumulacin, aumenta. Este aumento de la dosis se debe al aumento de emisin de electrones desde el colimador y el aire. La figura 13.7 es una grfica de dosis relativa en la superficie en funcin del tamao de campo para Co 60, haces de 4-MV y 10-MV. Estos datos muestran que el ahorro de la piel es significativamente reducido para campos ms grandes.

Figura 13.6. Efecto de la bandeja de Lucite en la acumulacin de dosis de ayos-X 10-M. PDD se traza para varias distancias de la bandeja a la superficie (). 10-MV rayos X, el grosor bandeja = 1,5 g/cm2, tamao del campo = 15 15 cm, SSD = 100 cm, y distancia de la fuente al diafragma= 50 cm.

Saylor y Quillin (24) han discutido la importancia relativa de tamao del campo y la distancia de la bandeja a la piel para rayos de Co60. Ellos han demostrado que el ahorro ptimo de la piel se produce valor h / r de alrededor de 4, donde h es la distancia de la bandeja a la piel y r es el radio de un campo circular equivalente. Esta relacin se puede conseguir fcilmente para el campo 5 5 cm, debido a que requiere una distancia de 12 cm, sin embargo, para el campo de 30 30 cm, la superficie de absorcin correspondiente a la distancia es de 67 cm, que es casi imposible para tratamientos isocntricos. Al utilizar campos grandes con una distancia de la bandeja a la piel de 15 a 20 cm, se hace necesario utilizar filtros de electrones para mantener el efecto ahorrador de la piel. Estos son discutidos en la prxima seccin.

F. Filtros para electrones La dosis de la piel puede ser reducida por el uso de absorbentes de rayos del nmero medio atmico (Z en el rango de 30-80). Estos abosrventes son comnmente conocidos como filtros de electrones, ya que su introduccin en el haz de fotones reduce la dispersin de electrones secundarios en la direccin de avance. Hine (30,31) estudio la dispersin de electrones producidos por rayos en los materiales de los diversos nmeros atmicos. Demostr que los absorventes de mediano nmero atmico dan menos dispersin de electrones en la direccin de avance que losmateriales de bajo o muy alto nmero atmico. Khan (22) y Saylor y Quillin (24) aplicado los resultados de estudios de Hine para el diseo de filtros de electrones con el fin de mejorar la dosis en la piel de teleterapia de Co-60. Ms tarde se demostr que no slo estos filtros reducen la dosis en la superficie, sino tambin mejorar las caractersticas del buildup de grandes campos (32). La figura 13.8 es una grfica de dosis relativa en la superficie en funcin de log (Z + 1). Estos datos se representan de esta manera para mostrar acuerdo con la relacin terica discutido por Hine (30,31). A medida que aumenta Z, la dosis en la superficie corresponde a un mnimo superficial debido a un aumento de la dispersin de electrones en los absorventes. Los nuevos aumentos en el resultado Z en dosis en la superficie aumentan debido a una mayor produccin de fotoelectrones y pares de electrones, adems de los electrones Compton. El mnimo se produce en cerca de Z = 50, que es el nmero atmico del estao. Estos resultados cualitativamente de acuerdo con los obtenidos para rayos Co60 (24,30,31).

Figura 13.7. Porcentaje de dosis en la superficie en funcin del tamao del campo. Co-60, Theratron 80, distancia de la fuente a la superficie (SSD) = 80 cm, distancia diafragma a la superficie (SDD) = 59 cm. 4 MV, Clinac 4, SSD = 80 cm. 10 MV, LMR 13, SSD = 100 cm, SDD = 50 cm.

Figura 13.8. La variacin porcentual de la dosis en la superficie con nmero atmico del absorbente. Cada absorvente tena un espesor de 1,5 g/cm2 y fue montado por debajo de una bandeja de Lucite. rayos X 10-MV, el tamao del campo = 15 15 cm y distancia del absorvente a la superficie=15 cm.

Eficacia de estao en la reduccin de dosis en la piel se muestra en la figura 13.9. Una reduccin mayor es posible mediante el aumento de la distancia del filtro a la piel como se discuti previamente. Para preservar el campo de luz, Saylor y Quillin (24) han sugerido el uso de vidrio con plomo como un filtro de electrones. Sin embargo, la vulnerabilidad del vidrio con plomo puede suponer un grave problema. Hemos utilizado una hoja de estao montado sobre una hoja de madera prensada que podran ser deslizado por debajo de la bandeja de plexigls en la final de la configuracin del tratamiento. En este arreglo, el filtro de estao debe hacer frente a la superficie del paciente. El espesor de un filtro de electrones, en teora, debera ser al menos igual a la distancia mxima de electrones secundarios. Para 60Co, este espesor es de aproximadamente 0,5 g/cm2 o 0,9 mm de estao (suponiendo rSn = 5,75 g/cm3). Para energas ms altas, espesores menores que el rango mximo de electrones se pueden utilizar por razones prcticas.

Figura 13.9. Grfico de porcentaje de dosis en la superfice en funcin del tamao del campo para el haz abierto, bandeja de Lucite, y el filtro de estao montado por debajo de la bandeja. rayos X 10-MV, distancia de la bandeja a la superficie=15 cm.

Figura 13.10. El uso de electrones en el rango de la superficie (ERS) para determinar la acumulacin de dosis superficial en el punto P. A: la incidencia del haz perpendicular. B: La incidencia oblicua del haz. C: La incidencia del haz tangencial.

G. Piel Ahorradores en incidencia oblicua La dosis en la piel se ha demostrado que aumenta al aumentar el ngulo de incidencia (33,34,35,36,37,38,39). Clnicamente, las reacciones a paso ligero se han observado en los pacientes cuando el haz incide con ngulos de brillo cercano. Jackson (35) ha explicado el aumento de la dosis en la piel al aumentar el ngulo de incidencia a travs del concepto de electrones en gama de la superficie (ERS). El ERS es una representacin en 3-D de la gama de electrones secundarios y la distribucin producida por un pencil beam de fotones interactan con el medio (Fig. 13.10). Los electrones generados dentro del volumen ERS llegar a P y contribuir a la dosis de all, mientras que generados por fuera, debido a su capacidad inadecuada, no hacen ninguna contribucin. El ERS para rayos Co60 es en la forma de un elipsoide de dimensiones axiales de 5 2,4 mm (35). Como se ilustra en la Figura 13.10, el aumento en el ngulo de incidencia de los resultados del haz de fotones de la dosis adicional de la superficie en P debido a la contribucin de electrones desde la parte de la ERS, que aparece debajo de la superficie fantosma (nacido curva). Para la incidencia del haz tangencial, ya que la mitad de la ERS est por debajo de la superficie fantosma, una estimacin superior de la dosis a la piel se puede obtener mediante la relacin siguiente (35,39):

Cuando la dosis de entrada representa la dosis en la superficie de incidencia normal, expresado como porcentaje de la Dmax. La dosis de la piel para otros ngulos de incidencia se encuentra entre los valores de la normal y la incidencia tangencial. Gerbi et al. (40) hizo un estudio sistemtico de acumulacin de dosis para haces que inciden oblicuamente en funcin de la energa (6-24 MV), el ngulo, la profundidad, tamao del campo y SSD. Una cantidad factor de oblicuidad (DE) se define como la dosis en un punto del fantosma en eje central de un haz incidente en el ngulo , con respecto a la perpendicular a la superficie, dividida por la dosis en el mismo punto y la profundidad en el eje central con el haz incidente con un ngulo de 0 grados. El factor de oblicuidad, por lo tanto, representa un aumento de las dosis por la oblicuidad del haz para la misma profundidad. La figura 13.11 muestra que el factor de oblicuidad en la superficie aumenta con el aumento en el ngulo de incidencia, lentamente al principio y luego dramticamente ms all de 45 grados. Por lo tanto, la dosis en la superficie en general ngulos oblicuos puede ser significativamente mayor que en incidencia normal. En incidencia tangencial, la dosis en la superficie se aproxima al valor dado por la ecuacin 13.1.

Figura 13.11. Factor de oblicuidad en la superficie representa en funcin del ngulo del haz de diferentes energas del haz. Frmula de Jackson para la incidencia del haz tangencial se basa en la ecuacin 13.1.

Otro efecto importante asociado con ngulos oblicuos es que como la dosis en la superficie aumenta con el ngulo de incidencia, disminuye la profundidad de la acumulacin mxima. La dosis alcanza su valor mximo ms rpido en ngulos que mirando a una incidencia normal. Como resultado, la regin de la acumulacin de dosis es comprimida en una regin ms superficial. En estas condiciones, una reaccin en la piel alta se vuelve mucho ms probable. Jackson (35) ha discutido la posibilidad de que si la sensibilidad de la piel se extiende hasta el primer o segundo milmetro por debajo de la superficie, a mirar los ngulos ahorradores de la piel est prcticamente perdido para la unidad de cobalto y una gran reduccin de rayos de alta energa. 13.4. La separacin de los campos adyacentes Los campos adyacentes de tratamiento se emplean comnmente en la terapia de radiacin externa, como campos el manto "y" Y invertida " para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. En algunos casos, los campos adyacentes son ortogonales, como los campos craneoespinal utilizado en el tratamiento del meduloblastoma. Otro ejemplo es la irradiacin de tumores de cabeza y el cuello cuando los campos laterales del cuello se colocan al lado del campo supraclavicular anterior. En cada una de estas situaciones, existe la posibilidad de introducir errores de dosis muy grandes a travs de la unin. En consecuencia, esta regin est en riesgo de recurrencia del tumor si se infradosifica o pueden haber severas compicaciones si se sobredosifica. El problema de los campos adyacentes ha sido ampliamente estudiada (41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53). Un nmero de tcnicas se han diseado para conseguir una uniformidad de dosis en la regin de la unin de campo. Algunas de las tcnicas ms comnmente utilizadas se ilustra en la figura 13.12. Figura 13.12A ha sido descrito por Lance Morgan y (41), aqu los campos son angulados lejos de una lnea comn de pilar para evitar la superposicin de los campos debido a su divergencia geomtrica. La figura 13.12b muestra los mtodos en que los campos estn separados en la superficie de la piel para proporcionar uniformidad de la dosis a una profundidad deseada. La separacin o distancia entre los campos se calcula sobre la base de la divergencia geomtrica (53), o compatibles curva de isodosis (42,43). Una tcnica que utiliza rayos divididos (49,53) se ilustra en la Figura 13.12C. En este mtodo, el haz se divide a lo largo del plano que contiene el eje central mediante el uso de un divisor de haz, eliminando as la divergencia geomtrica de los haces de la lnea divisoria. Figura 13.12D utiliza generadores de penumbra o spoilers (46,47).Estas cuas de plomo son diseados personalizadamente para proporcionar una distribucin de la dosis satisfactoria travs de la unin de campo. En la prctica clnica, los campos suelen ser adosado a la superficie, si el tumor es superficial en el punto de unin. Hay que tener cuidado, sin embargo, que el punto caliente creado debido a la coincidencia de las vigas en la profundidad es clnicamente aceptable, considerando la magnitud de la sobredosis y el volumen del punto caliente. Adems, la dosis recibida por una estructura sensible, como la mdula espinal no debe exceder la dosis de tolerancia.

Figura 13.12. Representacin esquemtica de las diversas tcnicas utilizadas para enfrentar campos. A: Angulando los haces lejos el uno del otro de manera que los dos haces limiten y estn alineados verticalmente. B: Los campos separados en la superficie de la piel. El punto de unin es a una profundidad donde la dosis es uniforme en toda la unin. C: tcnica isocntrica de de divisin del haz para tumores de cabeza y cuello. D: la irradiacin craneoespinal con generadores de penumbra

Para el tratamiento de lesiones profundas, como en el trax, el abdomen y la pelvis, los campos pueden ser separados en la superficie. Se supone que en este caso los puntos fros creados por el campo de separacin se encuentran superficialmente donde no hay tumor. A. Mtodos de Separacin de campo Como se dijo anteriormente, la separacin de campos puede llevarse a cabo dosimtricamente o geomtricamente. A.1. Geomtrico Si el lmite geomtrico del campo se define por 50% del detrimento de la lnea (lnea que une los puntos en la profundidad donde la dosis es de 50% del valor de eje central a la misma profundidad), la dosis en el punto de unin entre los haces suman el 100%. La distribucin de dosis lateralmente a travs de la unin es ms o menos uniforme, en funcin de la contribucin de dispersin entre campos y las caractersticas penumbra del haz. Si los dos campos son incidentes de un solo lado y se hace la unin a una determinada profundidad (Fig. 13.13), la dosis por encima de la unin ser menor y por debajo de la unin superior a la unin de las dosis. En el caso de cuatro campos cuando dos campos son incidentes de un lado y dos de la direccin opuesta y paralela (Fig. 13.14), los campos se hacen generalmente de la unin a la profundidad en la lnea media (por ejemplo, el manto y la Y nvertida). Tal acuerdo puede ser usado para obtener casi una

distribucin uniforme en la lnea media, pero los puntos fros se crean por encima y por debajo del punto de unin. La figura 13.13 muestra la geometra de dos haces adyacentes que pueden juntarse a una determinada profundidad d. L1 y L2 son las longitudes de campo y SSD1 y SSD2 ser las distancias de la fuente a la superficie. Desde tringulos ABC y CDE son similares:

O:

Dando:

Similarmente:

Entonces, la separacin total S sobre la superficie est dado por:

Figura 13.14A muestra una geometra ideal en el que no hay solapamiento entre un campo y su vecino adyacente opuestos. El arreglo se muestra en la Figura 13.14B, por otra parte, crea las regiones de "tres campos se superpuestos" (reas sombreadas) donde los campos ms grandes divergen dentro de los campos opuestos ms pequeos. En consecuencia, la dosis total, podran superar la dosis eje central a la misma profundidad. Esto ser motivo de preocupacin que una parte significativa de la mdula espinal se encuentra en la regin de solapamiento de los tres campos.

Figura 13.13. Geometra de las dos haces adyacentes, separados por una distancia S1 + S2 en la superficie y la juntos en la profundidad d. SSD, distancia de la fuente a la superficie.

Figura 13.14. Dos pares de campos opuestos paralelos. Los campos adyacentes estn separados sobre la superficie de modo que todos se unen en un punto de la lnea media. A: geometra ideal en el que no hay tres campos siperpuestos. B: Acuerdo en el que hay dos regiones (sombra) de tres campos superpuestos.

La longitud mxima de tres campos superpuestos (S) se produce en la superficie y est dado por:

S puede ser igual a cero si:

As, si la longitud de los campos son diferentes, los SSD pueden ajustarse para eliminar los tres campos superpuestos. Adems, si la diferencia geomtricamente calculado (S1 + S2) se incrementa en un S, el solapamiento de los tres campos se elimina a expensas de un punto fro en la lnea media. Como compromiso, se podra aumentar la diferencia (S1 + S2) en una cantidad S "slo lo suficiente para eliminar la superposicin de los tres campos en una regin especfica, como la mdula espinal. S puede ser calculado geomtricamente:

Donde d es la profundidad de la mdula de la superficie anterior y d es la profundidad de la lnea media. Los tres campos superpuestos en la Figura 13.14B tambin pueden evitarse mediante el uso de la misma longitud y SSD para todos los cuatro campos y el bloqueo de la segunda pareja (por ejemplo, campos paraortico o Y invertida) en sentido caudal cuando sea necesario. Esta tcnica es ms conveniente cuando el acelerador est equipado con colimadores asimtricos que se pueden mover de forma independiente el uno del otro. Ejemplo 1 Un paciente es tratado con campos en mato opuestos paralelos y paraortico de longitudes de 30 y 15 cm, respectivamente. Calcular (a) la diferencia necesaria en la superficie de los haces que corte la lnea media, a una profundidad de 10 cm y (b) la brecha necesaria para eliminar slo los tres campos superpuestos sobre la mdula suponiendo una profundidad de 15 cm de la superficie anterior, SSD = 100 cm para todos los campos:

Diferencia total requerida = 1,5 + 0,75 = 2,3 cm

Longitud de los tres campos superpuestos sobre la mdula:

A pesar de las consideraciones geomtricas anteriores proporcionan criterios tiles para la separacin de los campos, uno debe ser consciente de sus limitaciones. Por ejemplo, la distribucin de la dosis efectiva puede presentar un cuadro diferente de las predicciones basadas en la geometra pura de la divergencia del haz. La colocacin del paciente, la alineacin del haz, penumbra de campo y de dispersin de radiacin son todos los factores relevantes que hacen de este problema uno de los ms complejos en la terapia de radiacin. La figura 13.15 muestra la distribucin de dosis compuesto para los casos expuestos en el ejemplo 1. Cada haz se le da un peso de 100 a una profundidad de Dmax. El lugar previsto de los tres campos en caliente se ve en la Figura 13.15A cuando los haces se cruzan en la lnea media. Este punto caliente se elimina cuando la brecha es mayor de 2,3 cm a 3,0 cm (= S1 + S2 + S) (fig. 13.15B). Sin embargo, la dosis en la regin de la unin se ha reducido considerablemente. Este procedimiento se justifica slo si la regin de la unin est libre de tumores. La figura muestra la distribucin 13.15C cuando la diferencia es suficiente para eliminar los tres campos superpuestos en la mdula (es decir, la brecha = 2,7 cm). Esto reduce la dosis a la mdula pero tambin enfra la zona a mitad de la unin en aproximadamente un 10%.

Figura 13.15. Separacin Geomtrica de campos con las cuatro haces que se cruzan en el punto medio. Tamaos de campos adyacentes: 30 30 cm y 15 cm 15: distancia fuente superficie (SSD) = 100 cm, espesor = 20 cm anteroposterior; haces de rayos X de 4-MV, cada haz ponderado a 100 en su profundidad de Dmax. A: separacin de campo en la superficie = 2,3 cm. Tres campos superpuestos existen en este caso porque los campos tienen tamaos diferentes, pero la misma SSD. B: Separacin del campo adyacente mayor a 3 cm para eliminar los tres campos superpuestos en la superficie. C: separacin de campo ajustado 2,7 cm para eliminar los tres campos superpuestos ala mdula a una profundidad de 15 cm de la superficie anterior.

En la prctica, la eleccin entre las opciones que se muestran en la Figura 13,15 debera basarse en la fsica, la clnica y consideraciones tcnicas. Como de costumbre, las guas principales son que el tumor debe recibir la dosis adecuada y las estructuras sensibles no deben ser tratados ms all de la tolerancia. Si estas condiciones no se cumplen, otros mtodos de enfrentar campos, en este captulo, puede ser considerado.

A.2. Dosimtrico La separacin de los campos se puede determinar mediante la optimizacin de la colocacin de los campos en el contorno de manera que la distribucin de isodosis compuesto es uniforme a la profundidad deseada y los puntos calientes y fros son aceptables. La precisin de este procedimiento depende de la precisin de las curvas de isodosis de campo individuales, especialmente en la regin de penumbra. B. Uniones de Campos ortogonales Los campos ortogonal denotan un acuerdo en el que los ejes centrales de los campos adyacentes son ortogonales (es decir, perpendiculares entre s). Por ejemplo, los campos ortogonales se utilizan para el tratamiento del meduloblastoma en el que se lleva a cabo la irradiacin craneoespinal por campos paralelos laterales opuestos del cerebro, junto con un campo de columna posterior. Otro ejemplo comn es el tratamiento del cuello por campos bilaterales, mientras que un campo anterior ortogonalmente adyacente es usada para tratar las reas supraclaviculares. El problema de hacer coincidir los campos ortogonales se ha discutido por varios investigadores (48,49,50,51,52). Para los tumores superficiales, como en la cabeza y el cuello, puede ser aconsejable para separar los campos adyacentes a menos que el rea de unin es ms de una regin libre de tumor. Si no es posible la separacin, uno puede usar divisores de haz y colindan con los campos a lo largo o cerca de sus ejes centrales (50). La lnea de enfrentamiento debe establecerse antes de cada tratamiento para evitar la superposicin de los campos. Si estructuras sensibles, tales como la mdula espinal existe en la regin de la unin, adems, uno puede bloquear un segmento apropiado del mdula hacia delante o lateralmente, siempre que no exista un tumor en la regin protegida. Como se dijo anteriormente, es posible separacin de campos para tumores profundos si no hay tumor en la regin de la unin superficial. Un mtodo geomtrico de separacin del campo ortogonal ha sido descrito por Werner et al. (52). Segn este mtodo, un par de campos opuestos, que se define por la luz de colimacin, se permite para divergir sobre la piel y el punto de interseccin de los bordes del campo est marcado. Desde este punto, una distancia S se calcula para separar los campos ortogonales. La separacin S est dada por:

Donde d es la profundidad a la que los campos ortogonales permiten la unin. Un esquema general separacin de campos ortogonales se ilustra en la Figura 13.16A. B.1. Campos crneoespinales La irradiacin craneoespinal trata de una tcnica compleja en la que se crean uniones ortogonales entre los campos laterales del cerebro y un campo de columna posterior. El campo de la columna vertebral, debido a su gran longitud, puede ser dividido en dos campos de la columna con una de las uniones calculadas segn la ecuacin 13.5. La unin entre el crneo y los campos de la columna vertebral se puede lograr de varias maneras (48,49,50,52,54,55). Tcnica A Figura 13.16B presenta un ejemplo que muestra campos craneales bilaterales adyacentes a un campo de la columna vertebral. Los campos de luz craneales pueden diferir en la piel y sus bordes inferiores se encuentran en un punto medio en la superficie posterior del cuello. Desde este punto, el campo de la columna vertebral est separado por una distancia S, que se calcula de la ecuacin 13,9 mediante la sustitucin de la profundidad de la columna (en la superficie posterior), longitud L, y SSD para el campo de

la columna vertebral. En este diagrama, la lnea continua representa el campo de luz en la superficie. La lnea punteada muestra el campo previsto en la profundidad de la mdula espinal. Figura 13.16C es la vista lateral de la figura 13.16B. Tcnica B El paciente se coloca en decbito prono con la frente apoyada sobre un soporte rgido de cabeza y el pecho y el abdomen apoyado en los bloques de espuma de poliestireno duro (Fig. 13.17A).Algunas instituciones utilizan un molde de yeso del cuerpo del controno del marco del paciente para la inmovilizacin de la cabeza y el cuello en relacin con el trax (54,55). El campo de la columna vertebral se simula con el margen craneal sobre el cuello, pero sin salir por la boca. Al abrir el campo de luz, el lmite divergente del margen craneal del campo de la columna se muestra en la cara lateral del cuello. Este lmite est marcado en la piel del paciente para obtener una lnea de altura de los campos laterales del crneo. Los campos craneales se establecern de tal modo que sus mrgenes caudales de campo son paralelas con el margen craneal divergente del campo de la columna vertebral. Esto se logra girando el colimador de los campos craneal a travs de un ngulo coll (fig. 13.17B).

Figura 13.16. A: Un esquema general que muestra la separacin de los campos ortogonales. B: Un ejemplo de los campos ortogonales utilizara para la irradiacin craneoespinal. C: Una vista lateral del B, que ilustra la geometra del campo ortogonal separacin.

Si los campos craneales fueran no diveregentes, la rotacin de los campos craneales a travs coll sera suficiente para proveer el enfrentamiento geomtrico deseado entre el crneo y los campos de la columna vertebral. Sin embargo, para que coincida con los campos divergentes craneales con el campo divergente espinal, the couch tambin debe ser girado couch adems de la rotacin de los campos craneal a travs coll (fig. 13.17C). Los dos ngulos coll y couch y se puede calcular como:

Figura 13.17. tcnica de irradiacin Craneoespinal. A: configuracin de Paciente que muestra los bloques de espuma de poliestireno y el Alpha cradle mold para proporcionar una posicin estable para el abdomen, el pecho y la cabeza. B: vista lateral de los campos que muestran campo craneal gira para alinearse con el borde divergente del campo espinal. C: Couch rotado para proporcionar enfrentamiento entre el campo de la columna vertebral y la frontera divergente del campo craneal. D: Eliminacin de divergencia campo craneal mediante el uso de una mandbula independiente como un divisor de haz. Esto proporciona una alternativa a la rotacin de couch en C.

Donde L1 es la longitud del campo espinales posteriores, L2 es la longitud del campo craneales laterales, SSD es la distancia de la fuente a la superficie para el campo de la columna vertebral, y el SAD es la distancia de la fuente al eje de los campos del crneo, suponiendo que la tcnica de SSD se utiliza para el campo de la columna vertebral y la tcnica SAD para los campos del crneo. El couch se gira hacia el lado del campo craneal que entra en la cabeza. Un enfoque alternativo para girar el Couch es para eliminar las divergencias campo craneal mediante el uso de un bloque medio de haz o de una mandbula independiente para dividir los campos de la lnea de unin craneoespinal (Fig. 13.17D). El divisor de haz se coloca en el eje central o cerca de l, eliminando as la divergencia de los rayos en la lnea de unin.El colimador de los campos del crneo es todava inclinado a travs coll como se explica anteriormente.

La tcnica de la utilizacin de la mandbula independiente y coll para que coincida con los campos craneoespinal tiene dos ventajas: (a) enfrentando los campos ortogonales se consigue ningn solapamiento entre los campos del crneo y la columna vertebral a cualquier profundidad, y (b) la mandbula independientes pueden utilizarse convenientemente para mover la lnea de unin craneoespinal caudal en aproximadamente un centmetro cada semana durante el curso de tratamiento para desprestigiar a cabo la distribucin de dosis de unin. Mientras la mandbula independiente divide los campos del crneo a pocos centmetros del eje central, la divergencia de los campos del crneo en el campo de la columna vertebral en la lnea de juego ser mnima. C. Directrices para campo coincidente El sitio de enfrentamiento de los campos debera ser elegido, en la medida de lo posible, en un rea que no contiene un tumor o un rgano crtico sensible. Si el tumor es superficial en el sitio de unin, los campos no deben ser separados por un punto fro en el tumor riesgo de recurrencia. Sin embargo, si la divergencia de los campos lindan en la superficie de la piel, que se solaparn en profundidad. En algunos casos, esto puede ser clnicamente aceptable, siempre que la dosis excesiva entregada a los tejidos subyacentes no exceda de la tolerancia. En particular, las tolerancias de las estructuras crticas como la mdula espinal no deben ser excedido. En el caso de un tumor superficial con un rgano localizado en la profundidad crtica, uno puede colindar con los campos de la superficie, sino eliminar la divergencia del haz mediante un divisor de haz o por la inclinacin de las vigas. Para los tumores profundos, los campos pueden estar separados en la superficie de la piel para que el punto de unin se encuentra en la lnea media. Una vez ms, se debe tener cuidado en lo que se refiere a una estructura crtica, cerca de la zona de la unin. La lnea de enfrentamiento de campo debe ser elaborado en cada sesin de tratamiento sobre la base del primer campo tratado. No es necesario anatmicamente para reproducir esta lnea todos los das ya que la variacin en su ubicacin slo se manchar el punto de unin, que es deseable. Por la misma razn algunos abogan por mover el sitio de unin de dos o tres veces durante un ciclo de tratamiento. Una tcnica de campo de coincidencia debe ser verificada por las distribuciones de isodosis reales antes de que sea aprobado para uso clnico general. Adems, la alineacin del haz de luz con el campo y la precisin de las curvas de isodosis en la regin de penumbra son requisitos esenciales.

Puntos clave Espesor de plomo requerido para dar el 5% de transmisin del haz primario es de 4,3 capa media-valor. El bloqueo del haz por la mitad da lugar a la inclinacin de la curva de isodosis hacia el borde bloqueado. Este efecto es debido a la falta de electrones y fotones de dispersin de la parte bloqueada del campo en la parte abierta del campo. Penumbra fsica con CLM es ms amplio que con las mandbulas del colimador o bloques Cerrobend. Dosis en la superficie de haces de megavoltaje se debe principalmente a la contaminacin de electrones del haz de fotones incidente. Dosis en la superficie o en la regin de acumulacin se mide mejor con una extrapolacin o de una cmara en un plano paralelo. Dosis en la superficie depende de la energa del haz, tamao del campo, SSD, y de la distancia de la bandeja a la superficie. Los filtros de electrones son absorbentes de nmero atmico medio (Z ~ 50) que reducen la dosis en la superficie por dispersin de electrones contaminante ms de la generacin de ellos. La dosis en la superficie aumenta al aumentar el ngulo de oblicuidad. La separacin de los campos adyacentes, cuando sea necesario, se puede lograr geomtricamente. Calientes y puntos fros en la distribucin de dosis resultante debe ser evaluada por ver las curvas de isodosis compuestos.