EMERGENCIAS Y TRAUMATISMOS ODONTOLOGICOS

EMERGENCIAS Qu es el dolor dental? El conocido popularmente como dolor de muelas es probablemente la causa ms frecuente de dolor en la regin facial, estando causado en la mayora de los casos por una pulpitis aguda (inflamacin de la cavidad pulpar del diente). Suele manifestarse como un dolor intenso y punzante, que aparece en respuesta a estmulos como los alimentos fros, calientes, o dulces. Cuando la inflamacin progresa puede provocarse una infeccin dental, en principio localizada en el canal pulpar, pero que si no se trata adecuadamente se extender por los alrededores de la pieza dental causante, e incluso mas all; el dolor entonces ser intenso y continuo, aumentando claramente si presionamos el diente causante.

Cules son las causas del dolor dental? Caries dental La caries es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por la destruccin de los tejidos del diente como consecuencia de la desmineralizacin provocada por los cidos que genera la placa bacteriana. Las bacterias fabrican ese cido a partir de los restos de alimentos de la dieta que se les quedan expuestos. La destruccin qumica dental se asocia a la ingesta de azcares y cidos contenidos en bebidas y alimentos. La caries dental se asocia tambin a errores en las tcnicas de higiene as como pastas dentales inadecuadas, falta de cepillado dental, o no saber usar bien los movimientos del lavado bucal, ausencia de hilo dental, as como tambin con una etiologa gentica. Se ha comprobado asimismo la influencia del pH de la saliva en relacin a la caries. Tras la destruccin del esmalte ataca a la dentina y alcanza la pulpa dentaria produciendo su inflamacin, pulpitis, y posterior necrosis (muerte pulpar). Si el diente no es tratado puede llevar posteriormente a la inflamacin del rea que rodea el pice (extremo de la raz) producindose una periodontitis apical, y pudiendo llegar a ocasionar un absceso dental, una celulitis o incluso una angina de Ludwig.

Fractura dental Las fracturas dentales generalmente son consecuencia de accidentes y traumatismos, aunque tambin en muchas ocasiones se deben a una oclusin disarmnica o traumtica. Cuando se fractura algn diente es importante recibir atencin inmediata, ya que las complicaciones funcionales y estticas implicadas pueden comprometer la salud e integridad del diente. Las fracturas dentales pueden ser coronales y radiculares. Las primeras involucran la corona del diente, es decir, la parte visible, y las segundas, a la raz del diente. Una fractura radicular amplia puede comprometer seriamente la estabilidad y permanencia del diente dentro de su base sea. Como regla general, entre mayor sea la extensin de la fractura, ms considerables sern los daos y el riesgo para el diente y por lo tanto, ms compleja su rehabilitacin. El tratamiento de las fracturas dentales depende de la extensin y localizacin de la fractura, pudiendo ir desde un simple recontorneado dental o una resina, hasta la rehabilitacin protsica de un diente severamente daado o perdido.

Fisura dental (se trata de una fractura dental en la que los fragmentos no se han desplazado, pudiendo no ser visible, pero permitiendo el paso de grmenes de la cavidad bucal hacia el canal pulpar) Irritacin tras realizarse un tratamiento dental. En ocasiones sucede que tras realizarse una reparacin dental, los materiales empleados en sta pueden provocar molestias locales por irritacin, a pesar de haberse realizado correctamente.

Races dentales expuestas. Esto sucede cuando las encas se retraen y descienden dejando visible parte de la raz dental; sta normalmente no debera estar visible y al contacto con alimentos fros o calientes podra provocar una descarga dolorosa. En otras ocasiones existen problemas que pueden causar dolores similares al dental, no estando localizado el origen del dolor en el propio diente:

Abscesos o flemones gingivales (periodontales) El absceso periodontal es una infeccin localizada purulenta de los tejidos periodontales que normalmente asienta en una bolsa periodontal preexistente, y

que cursa con dolor e inflamacin localizada por el sbito paso de bacterias a la pared blanda de la bolsa periodontal (figura 1). Los tejidos involucrados son la raz del diente, con depsitos de clculo y placa bacteriana, y la pared interna de la bolsa. Cuanto ms profunda sea sta, ms posibilidades hay de que se produzca el desequilibrio entre la microflora bacteriana de la bolsa y las defensas del husped dando origen al absceso (1-3). En este desequilibrio pueden influir factores locales como la eliminacin incompleta del clculo y placa bacteriana de la superficie radicular durante el tratamiento periodontal, lo que conduce al cierre en falso del tejido blando cervical y no deja salir el material purulento de la parte profunda de la bolsa (4). Tambin anomalas anatmicas como perlas de esmalte, surcos de desarrollo, furcas de molares muy invaginadas, maloclusiones o la impactacin de alimentos u objetos. Adems pueden influir factores sistmicos como diabetes, defectos genticos y del sistema inmune o terapia antibitica incorrecta, estrs, embarazo. Ulceras (aftas) localizadas en la enca (como en la gingivitis ulcerativa aguda) lesiones abiertas en la boca. Los sntomas varan y dependen de la causa especfica de la lcera bucal. En general, los sntomas pueden abarcar: Llagas abiertas en la boca. Dolor o molestia en la boca. El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas y eliminar la causa, si se conoce. Una higiene oral completa y cuidadosa puede aliviar algunos de los sntomas. Se pueden recomendar antihistamnicos tpicos (de uso externo), anticidos, corticosteroides u otras preparaciones para aplicar sobre la lcera. Igualmente, se deben evitar las comidas calientes o condimentadas que generalmente aumentan el dolor de este tipo de lceras. Pericoronaritis La pericoronaritis es un enfermedad bucal. Se trata de un proceso infeccioso, que se observa en pacientes jvenes, entre la segunda y tercera dcada de la vida por erupcin de cualquier diente, fundamentalmente en los terceros molares. Esta caracterizada por la inflamacin del tejido blando que rodea el diente retenido.

Otros autores definen la pericoronaritis como la infeccin de la cavidad pericoronaria del molar del juicio y de sus paredes, siendo el ms frecuente de los accidentes infecciosos. Esta enfermedad es producida por el crecimiento bacteriano activo en un medio ideal, que es el espacio de tejido blando que cubre la corona del molar. Debajo de la mucosa peridentaria existe un espacio donde hay humedad, tibieza, proteccin, alimentos y oscuridad, con tal ambiente el crecimiento bacteriano florece.

Artritis de la A.T.M (articulacin temporomandibular) Dolor localizado generalmente delante de los odos, que suele aumentar al mover la mandbula, y que se puede irradiar hacia otras zonas de la cara. Existen otra muchas causas de dolor en la cavidad bucal que pueden ser leves o incluso graves, por lo que siempre resulta recomendable consultar con un especialista para aclarar el origen de las molestias y descartar procesos graves. Es conveniente recordar que en ocasiones un dolor que nos parece estar originado en un diente o sus cercanas, tiene su verdadero origen en otra localizacin cercana o incluso distante.

Hemorragia post exodoncia La hemorragia post extraccin dental normalmente se produce hasta una hora despus del acto quirrgico. Sabemos que el tiempo de coagulacin es de 5 a 10 min. El mejor tratamiento es la prevencin, por lo que es necesario, previamente, realizar la historia clnica basada en anamnesis y exmenes complementarios orientados a buscar antecedentes de hemorragias, enfermedades(Hemofilia A y B,Hepatopatas,HTA, leucemia), medicacin prolongada(AINES, antibiticos, Anti coagulantes), presencia de tumores en las reasquirgicas(GCCG, hemangiomas). Si la extraccin se realiz sin antecedentes previos, las hemorragias se pueden producir por: Medicacin,( aspirina, naproxeno sdico, estreptoquinasa, etc) que e dosis elevadas alargan el tiempo de coagulacin.

Traumatismos en piezas dentarias.

TRAUMA MAXILOFACIAL:
Trauma se define como el dao que sufren los tejidos y rganos por accin de una energa que puede actuar en forma aguda o crnica. El trauma maxilofacial es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial y ocurre en aproximadamente el 10% de los politraumatizado.

CLASIFICACIN:
1. Segn el tipo de fractura - Cerradas / abiertas - Simples / conminutas - Desplazadas / no desplazadas - Estables / inestables

FRACTURA DENTOALVEOLAR
1. Los traumas dentarios pueden clasificarse en: - Dislocacin dentaria a. Contusin, subluxacin y luxacin b. Intrusin o extrusin - Fractura de corona a. Fractura del esmalte b. Fractura del esmalte con dentina c. Fractura expuesta (hasta la pulpa) - Fractura radiculares (raz) a. Fractura cervical b. Fractura media c. Fractura apical Todos estos traumatismos pueden acompaarse o no de fracturas del reborde alveolar. - El diagnstico se realiza por el examen clnico y radiolgico (placas

oclusales).

Tratamiento
- Fracturas de corona con exposicin de pulpa requieren tratamiento urgente. - El traslado del diente que se sale en forma completa es recolocado dentro de su alveolo, en el vestbulo oral, en suero fisiolgico o en leche. - Las extrusiones, luxaciones y subluxaciones requieren reposicionar el diente y estabilizarlo a los dientes adyacentes. - Las intrusiones solo requieren observacin para que el diente se vuelva a erupcionar. - Fracturas del reborde alveolar limitadas requieren solo fijacin interdentaria, pero cuando son ms extendidas, necesitan fijacin interna.

FRACTURA DE MANDBULA
1. Aspectos biomecnicos - La mandbula se comporta como un hueso largo, corticoesponjoso, mvil donde se insertan poderosos msculos y con una elevada carga funcional. - Al producirse una fractura, los msculos van a movilizar los fragmentos y van a determinar una zona de tensin, una zona neutra (por donde va el nerviomentoniano) y una de presin (figura 15).

2. Cuadro clnico - Sntomas y signos: dolor, impotencia funcional, asimetra facial, edema y equimosis o hematoma en sitio de fractura, maloclusin dental, hipoestesiamentoniana, silencio condileopreauricular. - En fracturas de cndilo ipsilateral se observa desviacin lateral, oclusin incompleta y dolor frente a la oreja. La mordida abierta se observa en fracturas de cndilo bilaterales. - Para el diagnstico se utilizan las radiografas simples, dentro de las que se encuentra la radiografa panormica u ortopantomografa (OPG) que permite una buena visualizacin de la mandbula. Siempre es necesario certificar con un TAC.

Tratamiento:
- Uso de antibiticos para prevenir la infeccin (duracin es controversial). - La fijacin intermaxilar es fundamental para mantener la adecuada oclusin y puede ser usada en el intraoperatorio solamente o como tratamiento definitivo. - La zona de presin debe ser tratada con placas ms firmes y tornillos bicorticales. La zona de tensin requiere placas ms delgadas o simplemente

la mantencin del arco dentario. - El sistema de trauma o placas universales 2.0 y 2.4 (con o sin compresin) se reserva para fracturas simples con reducciones anatmicas. - El sistema de reconstruccin 2.4 y el sistema unilock son tiles para fracturas complejas, gran fragmentacin, perdida de fragmentos y mandbulas atrficas. - En el postoperatorio es fundamental la mantencin de una adecuada higiene oral y una dieta blanda.

FRACTURA PANFACIAL

1. Cuadro clnico - Son aqullas que comprometen los tres tercios faciales (existen otros que dicen que basta con dos tercios solamente). - Se generan por grandes energas y son muy conminutas. - Sntomas y signos: son una mezcla de los distintos segmentos afectados, con

importante lesin de partes blandas, fracturas muy conminutas, en un paciente con mltiples otras lesiones asociadas y por lo general, grave.

2. Tratamiento - Requiere una planificacin minuciosa caso a caso en un manejo multidisciplinario. - Principios generales del manejo de estos pacientes: a. Mltiples y variados abordajes que permitan una visin de conjunto. b. Reduccin anatmica de los fragmentos. c. Estabilizacin con fijacin interna rgida colocadas en vigas y pilares. d. Reconstruccin con injertos seos las zonas multifragmentadas. - Para la reduccin es recomendable seguir una secuencia ordenada y lgica: de ceflico a caudal, de caudal a ceflico, o de afuera hacia adentro. - Lo importante es que cada maniobra sea la base para la siguiente y de esta forma se puedan restituir los dimetros y volmenes faciales.