Alterao Ocular Grave Associada Fratura de Escpula. Relato de Caso.

Severe Ocular Embolism Associated with Fracture of the Scapula. Case Report.

Evandro Pereira Palacio1, Kauan Simes Val2, Patrcia da Silva Fernandes2, Roberto Ryuiti Mizobuchi3, Alcides Durigam Jr4

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Marlia/Famema Marlia/SP

Professor Assistente Doutor. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Aluno de graduao em Medicina. Faculdade de Medicina de Marlia

Faculdade de Medicina de Marlia Marlia/SP.

2

Marlia/SP.
3

Professor Assistente Doutor. Chefe do Servio de Ortopedia e Traumatologia da

Faculdade de Medicina de Marlia Marlia/SP.

4

Professor Assistente Doutor. Chefe do grupo de Ombro do departamento de

Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Marlia Marlia/SP.

Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Evandro P. Palacio, Faculdade de Medicina de Marlia/Famema, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Avenida Monte Carmelo, 800 Fragata, 17519-030, Marlia/SP, Brasil. Tel.: +55 (14) 3402-1744, Fax: +55 (14) 3402-1701. E-mail: palacio@famema.br

Declarao: No houve auxlio, de qualquer espcie, a esta pesquisa e no h conflitos de interesse dos autores em relao ao presente manuscrito, conforme Resoluo n 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina.

Resumo As fraturas de escpula so entidades raras e que frequentemente cursam com complicaes respiratrias graves, geralmente associadas a contuses do tecido pulmonar. Os autores descrevem um caso raro de tromboembolismo arteriolar ocular causado por fratura multifragmentria do corpo escapular em paciente vtima de acidente automobilstico. Descritores: Fratura da escpula; tromboembolismo; retinopatia; Purtscher.

Abstract Scapula fractures are rare entities and occur along with severe respiratory complications, usually associated with lung tissue injuries. The authors describe a rare case of eye arteriolar thromboembolism due to scapular body fracture in a patient victim of a car accident. Key words: Scapula fracture; embolism; retinopathy; Purtscher.

Introduo As fraturas de escpula so entidades incomuns, representando cerca 0,4 a 1% de todas as fraturas(1,2), estando associadas a traumatismos, diretos ou indiretos, de alta energia. O diagnstico pode no ser imediato, o que, muitas vezes, pode culminar em severas consequncias para o paciente, uma vez que tais traumas podem estar associados a contuses pulmonares graves(3,4). O quadro clnico caracterstico, com impotncia funcional e membro superior aduzido contra a parede torcica, alm de dor de grande intensidade

palpao da topografia escapular. O sinal de Comolli edema triangular na face posterior do trax, sobre a escpula est frequentemente presente(5). O exame radiogrfico imperativo. Radiografias nas incidncias nteroposterior verdadeira, perfil escapular e perfil axilar, quando bem realizadas, so, na maioria das vezes, suficientes para se fechar o diagnstico de fratura. A tomografia computadorizada tem seu lugar, sobretudo quando h suspeita de envolvimento da superfcie articular glenoidal ou para planejamento cirrgico(6). A escpula, embora seja um osso desprovido de um canal medular verdadeiro, quando fraturada, perfeitamente capaz de liberar mbolos gordurosos, como qualquer osso longo, podendo causar as mesmas funestas consequncias.

Relato de Caso Paciente do sexo masculino, 43 anos, solteiro, trabalhador rural, vtima de capotamento automobilstico. Foi trazido ao Pronto Socorro do Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina de Marlia relatando dor intensa na regio da cintura escapular direita e em hemitrax ipsilateral. Sem alteraes quanto ao protocolo ATLS. Durante o exame ortopdico, apenas ratificou as queixas lgicas iniciais. No exame radiolgico e tomogrfico apresentava fratura extra articular, multifragmentria do corpo da escpula (AO/OTA: 09-A2.2) (figuras 1 e 2). Indicado o tratamento no-cirrgico, o paciente foi imobilizado com suspensor de ombro e colocado em observao por 24 horas. No 2 dia de internao, horas antes da alta hospitalar, o paciente queixouse de dor ocular e diminuio da acuidade visual bilateralmente. Sequencialmente

iniciou quadro de hiperemia subconjuntival (figura 3), rebaixando, ainda mais, sua acuidade visual. Foi solicitada avaliao oftalmolgica de urgncia que, por exame de fundo de olho, verificou edema e hemorragia retiniana. Realizado ento, por aquela especialidade, retinografia (figura 4) e angiografia fluorescenica (figura 5), verificaram-se manchas algodonosas (esbranquiadas), ocluses pr-capilares e focos hemorrgicos peripapilares, achados compatveis com a enfermidade oftalmolgica obstrutiva denominada Retinopatia de Purtscher.

Figura 1 Imagem radiogrfica em perfil escapular na qual se evidencia fratura do corpo da escpula.

Figura 2 Imagem de reconstruo tomogrfica em 3D na qual se evidencia fratura multifragmentria do corpo da escpula.

Figura 3 Imagem do derrame subconjuntival bilateral, 20h aps a fratura escapular.

Figura 4 Exame de retinografia, evidenciando imagens esbranquiadas, do tipo algodonosas, tpicas da retinopatia de Purtscher.

Figura 5 Exame de angiografia fluorescenica evidenciando ocluso peripapilar, presente na retinopatia de Purtscher.

Prescrito Prednisona (60mg/dia, oral) por oito semanas, o paciente evoluiu com boa recuperao da acuidade visual, porm no total. Permanece atualmente

em acompanhamento oftalmolgico semestral em regime ambulatorial, sem previso de alta. A fratura escapular encontra-se satisfatoriamente consolidada.

Discusso As fraturas de escpula possuem baixa incidncia provavelmente por suas caractersticas anatmicas: bordas espessas, grande mobilidade e capacidade de recuo, alm de sua localizao entre camadas musculares, sendo necessrios traumas de alta energia para que possam ocorrer. No caso em questo, alm das queixas clnicas de dor localizada, dficit funcional e exames de imagem comprobatrios da fratura multifragmentria, chamou-nos a ateno a sbita queixa de dor ocular associada diminuio da acuidade visual, em paciente hgido, seno pela fratura escapular. Os profissionais ortopdicos, acostumados s rotinas das salas de emergncias, esto cientes que as chances de tromboembolismo associadas a casos de fraturas de ossos longos, como as femorais, so reais e devem ser antecipadas, contudo, raramente pensa-se em tal situao em se tratando se uma fratura escapular; mais raro ainda foi o local de ocorrncia da obstruo: as arterolas retinianas oculares. A Retinopatia de Purtscher uma doena pouco descrita na literatura nacional e com mecanismo fisiopatolgico controverso. Inicialmente associada a traumas cranianos graves, esta enfermidade est ganhando importncia cada vez maior devido sua ntima relao com leses por air bags e prtica de bungee jumping(7).

 caracterizada na fundoscopia de olho por manchas algodonosas, edema de retina e mcula associadas a hemorragias superficiais(7,8). O consenso que h a ocorrncia de um mbolo gorduroso, que leva ocluso arteriolar e, consequentemente, a um infarto da microvasculatura na camada das fibras nervosas retiniana. A principal queixa dos pacientes a dor ocular associada perda da acuidade visual, ambas com intensidades variveis. Estas podem surgir aps algumas horas do trauma inicial ou at mesmo dias. temerrio e desnecessrio indicar o tratamento com antiagregante plaquetrio frente a toda e qualquer fratura, seja de escpula, esterno ou cabea do rdio, contudo, o mdico ortopedista no deve se furtar a examinar e valorizar as queixas de seus pacientes, ainda que estas digam respeito a outras especialidades.

REFERNCIAS 1. Wilson PD. Experience in the Management of Fractures and Dislocations (Based on an Analysis of 4390 Cases) by Staff of the Fracture Service MGH, Boston. Philadelphia: JB Lippincott; 1938. 2. Newell ED. Review of over 2,000 fractures in the seven years. South Med J 1927; 20: 644-8. 3. Fischer RP, Flynn TC, Miller PW, et al. Scapular fractures and associated major ipsilateral upper-torso injuries. Curr Concepts Trauma Care 1985; 1: 14-16. 4. Thompson DA, Flynn TC, Miller PW et al. The significance of scapular fractures. J Trauma 1985; 25: 974-7.

5. Landi A, Schoenhuber R, Funicello R et al. Compartment syndrome of the scapula. Ann Hand Surg 1992; 11: 383-8. 6. McAdams TR, Blevins FT, Martin TP et al. The Role of Plain Films and Computed Tomography in the Evaluation of Scapular Neck Fractures. J Orthop Trauma 2002; 16(1): 711. 7. Medeiros HAG, Medeiros JEG, Caliari LC, Silva JF. Retinopatia de Purtscher e Purtscher-like. Rev Bras Oftalmol 2009; 68(2): 114-19. 8. Rodrigues KFP, Garcia CAA, Querido VP, Segundo PS. Retinopatia de Purtscher like e pancreatite aguda. Rev Bras Oftalmol 2008; 67(2): 93-6.