LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

El lquido cefalorraqudeo (actualmente llamado lquido cerebroespinal), y abreviado como LCR o LCE, es un lquido de color transparente, que baa el encfalo y la mdula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrculos cerebrales y el canal ependimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml, en condiciones normales.1 El lquido cefalorraqudeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la presencia de pigmentos biliares. Numerosas enfermedades alteran su composicin y su estudio es importante y con frecuencia determinante en las infecciones menngeas, carcinomatosis y hemorragias. Tambin es til en el estudio de las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central o perifrico.

Funcin del LCR El lquido encefalorraqudeo tiene 3 funciones vitales muy importantes: 1. Mantener flotante el encfalo, actuando como colchn o amortiguador, dentro de la slida bveda craneal. Por lo tanto, un golpe en la cabeza moviliza en forma simultnea todo el encfalo, lo que hace que ninguna porcin de ste sea contorsionada momentneamente por el golpe. 2. Sirve de vehculo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos. 3. Fluir entre el crneo y la mdula espinal para compensar los cambios en el volumen de sangre intracraneal (la cantidad de sangre dentro del cerebro), manteniendo una presin constante. Formacin del LCR El LCR es producido en un 70% en los plexos coroideos de los cuatro ventrculos cerebrales, sobre todo los laterales y 30% en el epndimo a razn de 0.35 ml/minuto 500 ml/da. Un adulto tiene 150 ml de ste y se renueva cada 6 7 horas. La eliminacin del lquido cefalorraqudeo se lleva a cabo a travs de las vellosidades aracnoideas, proyeccin de las clulas de la aracnoides sobre los senos vasculares que alberga laduramadre. Estos senos desembocarn directamente en el torrente sanguneo. En la regin ms anterior del cerebro est el espacio subaracnoideo de los lbulos olfatorios, que se contina con un espacio alrededor de los nervios olfatorios (por lo tanto, queda muy cerca de la mucosa olfatoria y del espacio areo de la nariz). Desde esta regin pasa a los ganglios linfticos.

El fluido cerebroespinal est compuesto por: principalmente agua, sodio, potasio, calcio, cloro, sales inorgnicas (fosfatos) y componentes orgnicos (glucosa). Circulacin del LCR La circulacin del lquido cefalorraqudeo comienza en los ventrculos laterales, contina hacia el tercer ventrculo por los agujeros de Monro (agujeros interventriculares) y luego transcurre por el acueducto cerebral (acueducto de Silvio) (acueducto mesenceflico) hasta el cuarto ventrculo. Desde all fluye, a travs de un conjunto de orificios, uno central (agujero de Magendie) y dos laterales (agujeros de Luschka),1 que ingresan en la cisterna magna, un gran depsito de lquido ubicado por detrs del bulbo raqudeo y por debajo del cerebelo y hacia abajo al conducto ependimario de la medula espinal a traves del obex. Todas las superficies ependimarias de los ventrculos y las membranas aracnoideas secretan cantidades adicionales de lquido y una pequea cantidad proviene del propio encfalo, a travs de los espacios perivasculares que rodean los vasos sanguneos que ingresan en el encfalo. La cisterna magna se contina con el espacio subaracnoideo que rodea todo el encfalo y la mdula espinal. Luego, casi todo el lquido cefalorraqudeo fluye a travs de este espacio hacia elcerebro. Desde los espacios subaracnoideos cerebrales, el lquido fluye en las mltiples vellosidades o granulaciones aracnoideas(o de Pacchioni) que se proyectan en el gran seno venoso sagital y otros senos venosos. Por ltimo, se vaca en la sangre venosa a travs de las superficies de las vellosidades. Obtencin de LCR Se puede obtener, por puncin lumbar, por puncin cisternal, o por puncin ventricular(ventriculostomia). La obtencin de este lquido es importante debido a que es un importante elemento de diagnstico de enfermedades neurolgicas, como pueden ser los sndromes menngeos, las hemorragias subaracnoideas, los tumores cerebro-espinales, etc. Para la puncin lumbar se utiliza una aguja de aproximadamente 10 cm. con mandril. El paciente puede estar sentado o acostado.Recordando que la mdula espinal termina en los niveles L1-L2, (para no poner en riesgo un dao en la misma, optando por ello el acceso al liquido del flum terminal, que reviste el canal ependimario, con lqudo cefalorraqudeo), la puncin se realiza entre la cuarta y la quinta vertebras lumbares, y tan solo se espera a que comience a gotear este lquido. Adems, mientras el paciente se encuentra punzado, es posible medir la presin de este lquido con la utilizacin de un manmetro. Para la puncin cisternal, lo nico que debe cambiarse es la posicin del paciente, el cual s debe estar sentado, y adems con hiperflexin cervical, ya que la aguja se

introduce en el espacio occipito-atloideo. Vara de acuerdo donde se coloque el sistema de medicin (anatoma); a la posicin del paciente al momento del registro y a la edad. La presin normal depende de la posicin del paciente durante su toma as como la edad. Tomando como base descriptiva a la puncin lumbar damos como ejemplo: Posicin sentada:

Recin nacido = 1,5 - 8 cm de agua. Menor de 6 aos = 8 - 18 cm de agua. Adulto = 18 - 25 cm de agua. Cisterna Magna = 0 - 12 cm de agua incluso negativa. Ventrculos = - 5 a 8 cm de agua.

Decbito lateral (tendido a un costado):

Adulto = 6 - 18 cm de agua.

Lquido Cefalorraquidiano

1. 2. 3. 4.

Coleta Valores de referencia Interpretacin Meningitis bacterianas

Coleta: Quien hace la colecta? Debera ter el propio mdico solicitante, ya que sabe la historia del paciente e el motivo del examen, pero eso es difcil de ocurrir. De cualquier forma, la colecta do LCR es hecha por un mdico que trabaje en el laboratorio. El diagnstico empieza durante a colecta.

Niveles: Suboccipital: est en DESUSO por el riesgo de pegar arteria e vena del tronco cerebral, Slo hacerlo en PCTE est contraindicada la puncin lumbar! Lumbar preferible: Realizada entre L3 y L4 o L4 y L5, con anestesia local o no, PCTE en lateral y esperar a que el flujo de lquido. Hoy en da se dispone de un mecanismo que mide la presin de manera que entra en contacto con la LCR (ideal) para detectar P> 300 no debe hacer, o se retira el LCR mnimo. La normal es de 50 a 150 mm de agua.

Contraindicaciones y precauciones:

1. Si la PCTE no est orientada, inconsciente, sin hablar, PCTE resistente, debe realizar TC antes de la puncin para descartar un accidente cerebrovascular. Si derrame cerebral en el momento de la hernia de coleccin puede producirse mediante el cambio de la presin.

2. Adems, se realiza en todos los pacientes, tomar OJO DEL FONDO para detectar una posible hipertensin craneal, debido a que, en su caso, se debe quitar una pequea cantidad de lquido cefalorraqudeo puncin. En el caso de la hipertensin intracraneal puede ocurrir por descompresin hernia uncal generado durante la puncin.

3. El paciente con trombocitopenia, no debe presentarse si

plaquetas <50.000 el riesgo de hemorragia del SNC. Si usted est tomando anticoagulantes, compruebe el INR, por encima de 1.4 a 1.5 si no se cumple. Despus de la puncin, la LCR se coloca en 3 botellas diferentes para los diferentes anlisis: - Bioqumica - Cultura - Hematologa (citometra)

Puncin accidente debe distinguirse de la hemorragia subaracnoidea (HSA): 1. Morfologa de las clulas rojas de la sangre: las clulas rojas de la sangre si estn intactos, sugiere accidente de puncin. 2. La centrifugacin de la muestra: el sobrenadante quede claro, sugiere accidente de puncin, es xantocrmico (amarillo), sugiere SAH. 3. Presencia de eritrofagocitosis: hay eritrocitos dentro de los macrfagos en el caso de la HSA.

Las complicaciones de la CSF puncin:

1. Fuga del LCR 4. sangra 2. Dolor local 5. Compresin tumor benigno * 3. El dolor radicular * Esto se debe a que mediante la introduccin de la aguja, algunas clulas epiteliales pueden ir "junto" y multiplicarse de modo que, con el tiempo, forman una masa benigna, pero la compresin cerca del canal espinal.OBS: renovao do LCR ocorre na velocidade aproximada de 20ml/hora.

Valores de referencia Analisa-se principalmente la presencia y cuantidad de clulas, protenas e glucosa no LCR. Clulas e PTN sao os parmetros mais importantes.

Clulas: normal la presencia de at 30-40 clulas por mm (no recin-nascido) e at 4 a 5 /mm no adulto. Aspecto: lmpido, translcido (cuando at 100 clulas), agua de rocha

Protenas: at 0-40 mg/dl.

Interpretacin Meningitis Viral Clulas Protenas Glucosa Citologa < 500 cels/mm < 100 > 10-20 mg/dl Linfocitos Meningitis bacteriana > 500 cels/mm > 100 < 10-20 mg/dl Neutrfilos

A glucosa analizada en relacin glicemia do paciente. Considera-se adecuado a la presencia de at 2/3 da glicemia.

Meningitis
Hay que utilizar el nmero de clulas, protenas y glucosa. En el caso de la meningitis bacteriana puede ser hecho de aglutinacin de ltex gramo y de diagnstico. No se debe confundir con la AR debe escribir que es para maningite! Para los hongos, siempre hacer una investigacin.