ANLISIS SOCIOPOLTICO SOBRE LA EMERGENCIA SOCIAL EN COLOMBIA 2009-2010 Marya Hinira Senz y Marcela Vega Vargas Esta reforma

a es la verdadera emergencia, no los motivos que la inspiraron1.

En diciembre de 2009, en el marco de anuncios realizados a travs de los medios de informacin tanto por ACEMI, como por las entidades territoriales y el gobierno central, acerca de la crisis financiera que comprometa seriamente la salud de los colombianos, el entonces Presidente de la Repblica, lvaro Uribe Vlez, declar la Emergencia Social como la solucin a un fenmeno sobreviniente. La declaratoria, por su contenido controversial y por la inconformidad preexistente de muchos sectores acerca de las fallas estructurales del sistema, no tard en causar el debate alrededor de los conflictos contenidos hasta el momento, y estos no slo referidos a la crisis del sector salud, sino tambin acerca del manejo que el gobierno haca de las deudas y del gasto, de la corrupcin de las entidades territoriales y, por supuesto, puntualiz la crtica sobre los privilegios otorgados por el gobierno a los sectores financieros por encima de las necesidades del grueso de la poblacin. La contienda practicamente involucr a casi todos los sectores de la sociedad colombiana desde las adhesiones o las duras crticas y rechazos, y llev a
1 Abusen, Que El Estado Paga http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7078327 57

acciones a travs de movilizaciones y manifestaciones de rechazo, lograron al menos de forma episdica cohesionar a sectores muy diversos que haban tenido dificultad para encontrarse. Tambin permiti que actores de oposicin o aqullos cuya adhesin al gobierno se encontraba debilitada, aprovecharan la oportunidad de atizar estrategias que impidieran la reeleccin de Uribe Vlez, as como el debilitamiento de la aparente unanimidad del partido de gobierno. El decreto que anunciaba la emergencia social tanto como sus subsecuentes, fueron declarados inconstitucionales. Sin embargo, y pese al importante papel de la Corte Constitucional, el ncleo duro de la reforma tributaria se mantuvo como gravamen al consumo de licores, cigarrillos y juegos de azar2. Estas medidas que representaron cierta menor relevancia en el debate, sea por concepciones tradicionales sobre las actividades a gravar, o fuera por algn acuerdo poltico subyacente, ayudaron a consolidar el carcter regresivo de la tributacin en pas, y con tales medidas el gobierno consigui realizar su quinta reforma tributaria bajo la excusa del salvamento de la salud, un bien inalienable para la sociedad. Pese a que se logr uno de los fines ms importantes de la propuesta del gobierno, la intensin de profundizar el modelo de mercado a travs del control del gasto y de algunos agentes que participan en el sistema, de la eliminacin del trmite regional, de una mayor carga sobre los usuarios a travs de comprometer sus patrimonios y cesantas, y la desarticulacin de la tutela, el conjunto de medidas no obtuvo la suficiente legitimidad para
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Haba en el escenario de la opinin pblica la idea de que existan dos polos, la corte en el polo de los derechos y el ejecutivo con su carcter de concentracin de poder. hasta qu punto es esto verdad? Defensa de la constitucin. Principio de regresividad en los derechos sociales. Idea de la cultura legal del pas, formalismo jurdico pendejo.

mantenerse a pesar de las crticas y las acciones colectivas, y s consigui desestabilizar la imagen del gobierno en un momento particularmente coyuntural alrededor de una posible segunda reeleccin, lo que llev a que ste se mostrata a travs de los medios masivos, contradictorio, titubeante y con menor espritu de cuerpo, cuestiones que se sumaban a una inusitada visibilizacin de escndalos alrededor de la gestin del primer mandatario. Si bien la Corte Constitucional declar inexequible (inexequibilidad diferida) los decretos de emergencia social, no fue su accin la que tuvo mayor peso explicativo alrededor de la cada de los mismos, sino que fue la forma cmo se organiz la correlacin de fuerzas, la que conllev a que la Corte Constitucional hiciera su eleccin, no solo como una decisin jurdica o formal, sino como una decisin que entraaba una fuerte carga poltica. Todo lo anterior lleva al planteamiento de varias cuestiones: por qu, en el momento ms crtico del gobierno de Uribe Vlez se opta por tomar unas medidas tan impopulares como las de la Emergencia Social en Salud? Por qu realmente se caen los decretos promulgados durante la Emergencia y cmo ese proceso en medio de que an Uribe mantena niveles altos de popularidad? Por qu se mantiene la tributacin sobre licores, cigarrillos y juegos de azar sin mayores manifestaciones de rechazo, salvo el de los grupos econmicos afectados? Y tal vez aquella que encierra a todas las anteriores es qu revelan los acontecimientos, deciciones y retracciones alrededor de la emergencia social acerca de la crisis estructural del sector de la salud en Colombia? La emergencia social en salud, en primer lugar, no responde a una crisis sobreviniente. La emergencia, en tanto salvamento financiero, es una decisin
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de poltica que intenta cubrir el resultado de una serie de fallas estructurales en el manejo inadecuado de los recursos y prestacin de servicios, tanto por parte del gobierno central y las entidades regionales caracterizadas por altos niveles de corrupcin, as como por el comportamiento cuestionable de los intermediarios en el aseguramiento manifiesto en prcticas tica y legalmente cuestionables. Los supuestos de eficiencia, solidaridad y equidad que deberan realizarse gracias a la competencia del aseguramiento privado, no solo no llegaron a buen fin, sino que demostraron su tendencia al monopolio, a sobreponer la ganancia sobre la salud de la sociedad, y a operar en detrimento de lo pblico frente a lo privado a travs de una competencia por incentivos, lo que en ltimas provoc deficiencias en la calidad, mayor fragmentacin, insostenibilidad por aumento del gasto del Estado en cubrir las fallas del mercado y, finalmente, una mayor inequidad. Las decisiones de poltica que claramente se orientan a favorecer al mercado, y los comportamientos poco regulados de la intermediacin financiera, se convierten a su vez en detonantes de la inconformidad de gremios, asociaciones de usuarios, acadmicos, sindicatos y dems sectores sociales quienes reconocen la diferencia entre una crisis sobreviniente y una crisis por la naturaleza misma del sistema. Esto llev a que para algunos sectores se hiciera primordial una mejor adecuacin del sistema a sus principios que no resultaba suficiente con la emergencia, mientras que para otros la cuestin era apostar por una reforma estructural. El presente trabajo pretende hacer un anlisis sociopoltico de la Emergencia Social en Salud, a travs de la identificacin de actores y escenarios, intereses y estrategias que construyeron la arena del debate, con el fin de aportar
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elementos para una comprensin ms amplia de la crisis de la salud en Colombia y la necesidad de pensar en una reforma estructural al actual sistema regido por la Ley 100 de 1993. Para la revisin de esta correlacin se expondrn cules fueron los actores ms sobresalientes que se opusieron o adhirieron a la declaracin de la Emergencia Social y por ende a las medidas que se decretaron bajo su amparo; cmo reaccion el Gobierno, en particular el presidente Uribe, el ministro de Proteccin Social y el Ministro de Hacienda; cmo se posicionaron actores polticos como congresistas, candidatos a la presidencia y otros; y finalmente, cules eran los intereses que defenda cada uno de estos actores, para finalmente mostrar qu ganaron y qu perdieron cada uno de ellos y responder las preguntas problema que nos hemos planteado. Para dar cuenta de este objetivo se hizo acopio de varios enfoques tericos. Primero, una revisin del enfoque de dinmica de la contienda poltica de Tilly, Tarrow y MacAdams, quienes afirman que la contienda poltica es una interaccin episdica, pblica y colectiva entre los reivindicadores y sus objetos, en tanto el gobierno sea uno de los reinvindicadores, y las reivindicaciones satisfechas afecten los intereses de al menos uno de los reivindicadores. Para este enfoque existen dos estadios de la contienda: la contienda contenida, que deriva de actores y medios previamente establecidos y constitudos polticamente, y la contienda trasgresiva que corresponde a la interaccin episdica con actores recientemente autoidentificados que ponen de manifiesto acciones polticas innovadoras. La apuesta por la dinmica de la contienda poltica como enfoque explicativo es identificar los mecanismos causales recurentes, sus formas de combinacin, las secuencias en que recurren y por qu diferentes combinaciones y secuencias a partir de
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condiciones iniciales distintas, producen resultados diversos (Adams, Tarrow, & Tilly, Charles, 2005 [2001]). Las ventajas del enfoque de Tilly, Tarrow y MacAdams es que no se mira la sociedad como un todo sino como un conjunto de relaciones sociales, sin totalidades externas determinantes, lo que permite anlisis mucho ms finos que desbarajustan la idea de bloques homognos operando al unsono. As, no existe un nico proceso de cambio social sino una gran variedad de procesos fragmentarios con objetivos y desarrollos diversos, pero adems, abre la comprensin de las posibilidades de sectores ms dbiles en el ejercicio de su accin y su potencia transformadora. La desventaja con relacin al objeto del presente estudio es que el anlisis de contienda require una mirada sobre procesos de largo plazo en tanto busca recurrencias, tiende a disminuir la influencia de actores de gran poder econmico y poltico que no pocas veces se transforma en determinacin como resultan ser las acciones del gobierno y la influencia de las empresas aseguradoras- y asume que la accin de los actores obedece a un clculo de oportunidades dando a la racionalidad un lugar que encubre otros detonantes en los conflictos sociales. El anlisis sociopoltico (Hernndez, 2003), no es una teora sino un recurso heurstico que intenta superar los anlisis por indicadores o los anlisis econmicos muy caractersticos en el ejercicio de la tecnocracia. Comprende las sociedades como redes de poder donde se configuran medios institucionales para alcanzar objetivos humanos. El anlisis sociopoltico toma de la teora de las fuentes de poder de Mann (Mann, 1991) y los anlisis acerca del poder de Foucault (Foucault, 1991). El primer autor explica que existen distintas intensidades derivadas de fuentes de poder reconocibles, y el

segundo, expone el hecho de que los sujetos ejercen poder en los intersticios y no solamente existe el poder dominante. Desde esta apuesta metodolgica se entiende la salud como un campo social (Bourdieu, 2011 [1977]) y al Estado dentro de ese campo tanto como actor y como arena de disputa. El problema de los trabajos realizados desde el anlisis sociopoltico como herramienta heurstica, es la debilidad en el anlisis de economa poltica, y por tanto carece de suficiencia para dejar entrever estructuras muy poderosas en juego. Puede servir para anlisis muy detallados en tanto revela una filigrana de tramas relacionales, pero esto le limita en la compresin de fenmenos ms generales y globales. Otro enfoque que se tuvo en cuenta para la realizacin de este trabajo fue el de anlisis de coyuntura (Gramsci), ya que permite el anlisis en caliente acerca de momentos y lugares determinados en el corto plazo, en tanto la coyuntura se entiende como un lapso breve donde se produce una transformacin o una alteracin significativa de la realidad. El problema del anlisis de coyuntura es la inmediatez que no permite explicar los arraigos y las fuentes ms estructurales de los problemas a analizar. De estos tres enfoques se tomaron elementos que pudiesen dar mejor cuenta del problema de investigacin, de ello se opt por realizar un anlisis de coyuntura haciendo uso de la herramienta de anlisis sociopoltico. Para ello se hizo la recoleccin de fuentes primarias como prensa, comunicados y documentos oficiales especialmente emitidos por el gobierno central. El segundo paso fue hacer una crtica de fuentes seleccionando aquellas ms cercanas al emisor y sus medios, que fuesen ms representativas de actores y que revelaran mejor el objeto del trabajo. El tercer paso fue una
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sistematizacin de las fuentes a travs de matrices que luego serviran tanto para la parte descriptiva como para la parte analtica. Finalmente se realiz el anlisis de coyuntura con la herramienta heurstica sociopoltica. El documento que se presenta consta de cinco partes, una primera que expondr en que consiste la emergencia social y ms especficamente la referida al objeto de estudio; una segunda parte que har un breve contexto poltico y econmico de mediana duracin que adems acercar a la comprensin de la crisis estructural de la salud y del rgimen de Uribe Vlez; una tercera parte que analizar las causas expuestas por los promotores de la medida y de algunas causas subyacentes. Esta parte desarrollar los argumentos y contraargumentos a las supuestas causas antes, durante y despus de la emergencia social. La cuarta parte har una descipcin ms detallada de las posturas y estrategias de los diferentes actores y, finalmente, una quinta parte donde se intentar dar respuesta a las preguntas de investigacin a manera de conclusiones.

PRIMERA PARTE QU ES LA EMERGENCIA SOCIAL Y EN QU CONSISTI EL EPISODIO EN SALUD La Emergencia Social hace parte de uno de los Estados de excepcin que pueden ser conjurados por el Presidente de la Repblica en el caso de que sobrevengan hechos que amenacen de forma grave o inminente el orden econmico, social o ecolgico del pas. Con la firma de todos los ministros, el Ejecutivo podr tomar atribuciones para dictar decretos con fuerza de ley
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durante un plazo mximo de 30 das. Los decretos deben tener como nico fin conjurar la crisis e impedir que sus efectos se extiendan. A la vez, deben referirse directamente al motivo de la declaratoria y contemplan la posibilidad de decretar modificaciones o nuevas propuestas tributarias (Art. 215, Constitucin Poltica de Colombia, 1991). (Ampliacin) En el caso particular de la emergencia social en salud conjurada en diciembre de 2009 y los decretos posteriores, las medidas se concentraron en la obtencin de recursos nuevos para el sistema de salud y la reduccin de los gastos que este ya tena que afrontar. Dentro del primer grupo de medidas, las que buscan nuevos recursos para el sistema, estaban: Decreto 4976: dispuso la ejecucin de 1,4 billones de pesos que estaban

destinados al sistema de salud pero no haban sido ejecutados. Esta suma estaba compuesta por: 600 mil millones en contratos liquidados del rgimen subsidiado de salud, cerca de 700 mil millones de aportes de la Nacin para compromisos patronales, que no han sido utilizados; 50 mil millones de las reservas de las loteras por premios no reclamados, y 47 mil millones que no utilizaron las entidades territoriales en ampliacin de cobertura del rgimen subsidiado3. La destinacin de este dinero tendra como prioridad el pago de las deudas que los entes territoriales tenan con las IPS por motivo de las prestaciones No-Pos y la atencin de poblacin no asegurada.

Entienda la Emergencia Social; abec con las principales medidas para enfrentar crisis de la salud. En: El Tiempo. 28-12-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6853747 Consultado: 20-03-2010.

Se aumentaron las coberturas del Seguro de Accidentes de Trnsito -

SOAT pasando de 500 a ms de 1.000 salarios mnimos diarios legales vigentes para el caso de accidentes. Con esto se buscaba unificar la operacin de las aseguradoras y ordenar las cuentas de las mismas4. Decreto 127: aument el IVA de la cerveza nacional y extranjera, de

vinos, aperitivos y dems licores, de los cigarrillos y fij el destino de los recaudos. Y el Decreto 130: dirigido a los juegos se suerte y azar, estableci un plazo mximo de un ao para el cobro de los premios. Los recursos que fueran reclamados durante ese tiempo iban a ser utilizados para la unificacin de los planes de salud5. Decreto 134: [adicion] al presupuesto de rentas y recursos de capital

del Presupuesto General de la Nacin cerca de 559 mil millones de pesos, con cargo a la cuenta Ecat del Fosyga6. Tambin estableci que el dinero ira al Fonprs y al presupuesto de la Cres . Decreto 135: [distribuy] hasta el 30 por ciento de los recursos del

Fondo para la Rehabilitacin, Inversin Social y Lucha contra el Crimen Organizado (Frisco) para programas de prevencin, mitigacin y superacin y desarrollo institucional en el marco de una poltica nacional de reduccin del consumo de sustancias psicoactivas7 . Dentro del segundo grupo de medidas que se orientan a la reduccin de gastos, estaban:

4 Ibd. 5 Ibd. 6 Ibd. 7 Ibd.

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Decreto 126: reforz el papel de la Superintendencia de Salud en lo

concerniente a las funciones de inspeccin, vigilancia y control del sistema de salud. Tambin estableci controles para los medicamentos y los insumos mdicos. Esta regulacin se presentaba como una suerte de contrapeso al conjunto de las medidas. Por un lado, el hecho constatable de que las EPS venan cometiendo acciones que atentaban contra la sostenibilidad financiera y directamente contra el derecho a la salud de las personas. Segundo, a que el papel de la Superintendencia haba sido dbil en adelantar las investigaciones pertinentes. Tercero, a que aumentara con mayor fortaleza el control sobre los agentes pblicos haciendo ms difcil su competitividad. Finalmente esta decisin permita palear los dems decretos que fortalecan financieramente a a las EPS en detrimento del bolsillo de los usuarios. Decreto 128: cambi el nombre de los servicios NoPos, que pasaron a

llamarse Prestaciones Excepcionales en Salud y cre un comit tcnico encargado de autorizar o no el acceso a dichas prestaciones, que seran financiadas por los mismos pacientes de acuerdo a sus ingresos y patrimonio individual y familiar, y si es era caso, con sus cesantas o accediendo a prstamos con entidades bancarias. El decreto tambin cre el Fondo de Prestacin Excepcional en Salud (Fonprs) como una cuenta adscrita al Ministerio de Proteccin Social y que cubrira los gastos de las prestaciones excepcionales slo en el caso de que la persona no contara con recursos para subsanarlos. Este Fondo slo cumplira con esto hasta que sus recursos anuales se lo permitieran. Decreto 129: busc controlar la evasin en el pago de los aportes al

sistema de salud por parte de los trabajadores y empleadores.

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Decreto 131: redefini el POS como los servicios a los que tendra

derecho toda persona que estuviese afiliada al sistema de salud, priorizando la atencin de baja complejidad en medicina y odontologa general. El acceso a medicina especializada slo se otorgara si haba soportes cientficos y de costoefectivdad. El decreto tambin estableca sanciones pecuniarias que iban de los 10 a los 50 SMLMV, para los mdicos que se apartaran de lo establecido en el POS. Decreto 132: estableci que los municipios ya no giraran recursos a las

EPS del rgimen subsidiado de las regiones, a partir de ese momento estos se giraran desde un patrimonio autnomo. Decreto 133: fij medidas para agilizar el flujo de recursos entre

pagadores y prestadores, estableciendo que los pagadores deberan cancelar, dentro de los siguientes 15 das despus de ser prestados los servicios, por lo menos el 60% del valor de los mismos. Por otra parte, limit en un 60% el gasto que las EPS del rgimen subsidiado podan contratar con hospitales pblicos; determin que el Estado calificara a los hospitales segn su riesgo financiero y estableci medidas para racionalizar el gasto. Las medidas de emergencia social, como ya se ha venido afirmando, consistan en un salvamento financiero para el sistema sin tocar asuntos cruciales como los problemas generados por las barreras de acceso, las grandes inequidades entre regmenes salvo de nivelar el POS por lo bajo, as como las medidas no tenan la intensin de contestar a las constantes quejas interpuestas por usuarios acerca de prcticas cuestionables por parte de las EPS e IPS, ni a la ausencia de un programa real de salud preventiva y asistencia primaria que

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verdaderamente se anticipara los altos costos que se generaban en la negacin y dilacin de tratamientos. La crisis financiera y la crisis general del sistema obedece a razones de ms largo aliento para lo que se hace necesario entender el proceso que finalmente configur los problemas y puntos de debate dados durante el anuncio y posterior promulgacin de decretos en el marco de la excepcionalidad.

SEGUNDA PARTE UN NECESARIO PUNTO DE PARTIDA Antecedentes econmicos y polticos de la crisis del sector Hacia los aos 70, se produce en el mundo una grave crisis econmica que pone en cuestin el modelo de los Estados de Bienestar y tambin los cepalinos de desarrollo implementados en los pases del llamado tercer mundo. Las crisis fiscales, la crisis del petrleo, los procesos inflacionarios, el estancamiento de la acumulacin que se esperaba fuese siempre creciente, los procesos de independencia de los pases perifricos que empezaban a pensar en la posibilidad de crear sus propios desarrollos, la sobre emisin de dlares desligados del tradicinal patrn oro y el consecuente aumento del consumo interno de los estadouninenses acarreando un enorme dficit comercial, entre otros factores; llevaron a las grandes potencias, empresas y organismos financieros a plantear una estrategia que permitiera la expansin de los mercados a travs de nuevas configuraciones territoriales con la preeminencia de los mercados financieros, y a buscar mecanismos que superaran el control y la dependencia con los Estados, emisores por
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excelencia, an pasando por encima de los sectores productivos industriales quienes no tardaron en entrar en quiebra. El modelo fordista y taylorista de produccin dio paso al toyotismo y a modelos ms informales y flexibles. La competitividad dej de darse en trminos de la carrera por el aumento de la produccin, y pas a la competitividad por disminucin de costos a travs de la reduccin de los gastos del Estado, la deslocalizacin y la reduccin de los costos laborales, as como el impulso hacia la reprimarizacin de las economas de una una buena parte de los pases perifricos, al tiempo que se fortaleca el mercado de bienes intangibles con la tercerizacin, an ms fcil de flexibilizar porque tiene menores costos de infraestructura y depende del costo variable ms elstico de la economa: la fuerza de trabajo. Con las reformas que empezaron a hacer carrera a partir de los 70 y que tuvieron su mayor expresin con el primer paquete de medidas de ajuste estructural para los pases en desarrollo, orientadas por el FMI y el BM hacia finales de la misma dcada, se garantizaba acelerar el proceso de acumulacin de los grandes capitalistas, evadiendo los riesgos inherentes de tener bajo su cargo empresas productivas con grandes infraestructuras y plantas de personal en pases garantistas, trasladando las externalidades a los lugares ms pobres del planeta, y destinando las utilidades al juego de los mercados bursatiles y dedicndose menos a la reinversin. Esta nueva dinmica termin por desligar la acumulacin de los procesos productivos materiales, reajustando el capitalismo a nuevas expansiones territoriales y neocoloniales (Harvey, 2007 [2003]), creando una riqueza ficticia basada en la especulacin que es lo que se conoce como la fase de financiarizacin de la economa.

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El proceso de apertura hacia el neoliberalismo en Colombia inici en los aos 70 con el gobierno de Alfonso Lpez, quien aseguraba que la dinmica mundial de la economa era ms rpida que el cambio de las instituciones del Estado, y que a causa de ello se deba acelerar la modernizacin de una nacin signada por la paquidermia y la burocracia. Segn el analista Alejo Vargas, el cambio y adaptacin de las instituciones a las reglas del mercado que se dio desde el gobierno de Turbay hasta el de Barco, prioriz el objetivo de la modernizacin por encima de la apertura democrtica que se esperaba con el fin del Frente Nacional (Vargas, 2011). El campo de la salud no fue ajeno a los procesos inscritos en la matriz de la modernizacin neoliberal. Los intentos por ajustar el Sistema Nacional de Salud a los retos de la economa de mercado se dieron a partir de las propuestas de reforma en 1987, 1988 y 1989, donde las correlaciones de fuerzas no permitieron que tales iniciativas llegaran a feliz trmino. La voz oficial a travs de los nuevos tecncratas que conformaban el staff tanto de las instituciones econmicas como de las acadmicas, alimentadas por la corriente ideolgica expresa en la agenda del BM y el FMI, insistan en la necesidad de profundizar los ajustes esctructurales en Colombia, debido a la crisis del sostenimiento de enormes pasivos pensionales y de costos laborales supuestamente excesivos. El resultado fue en un primer momento, la privatizacin de la administracin de las pensiones con la intervencin de sectores financieros a travs de las Administradoras de Fondos de Pensiones AFP. La apertura econmica y liberalizacin en Colombia tuvo un impulso definitivo con el ascenso a la Presidencia de la Repblica de Csar Gaviria
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Trujillo en el ao 1990. El fenomeno conocido como la Apertura, contrastaba con el modelo moderado que histricamente detent el pas con altibajos, que consista hasta el momento en el proceso de devaluacin gota a gota y apertura lenta del mercado, sin grandes desarrollos industriales y muy dependiente de la produccin del caf y posteriormente del narcotrfico, con polticas de salud atadas al pequeo mercado laboral producto del bajo desarrollo industrial, y a una salud ms parecida a beneficiencia para el grueso de la poblacin (Hernndez, La salud fragmentada en Colombia, 19201946, 2002). La modernizacin gavirista se configur a travs de una serie de medidas de carcter neoliberal como privatizacin de las empresas pblicas, la creacin de fondos de ahorro que se invirtieron en el mercado bursatil y con ello una drstica disminucin de la inversin de las utilidades de la nacin en infraestrucctura y gasto social, como fue el caso de las destinaciones de la bonanza de Cusiana y Cupiagua en el Casanare. A esto se sumaron deciciones de poltica como la descentralizacin de corte neoliberal que aumentaba la competitividad y el modelo empresarial entre regiones y municipios que histricamente padecan de amplias brechas de desigualdad, cargando con mayores compromisos sobre salud, educacin, vivienda e infraestructura para los departamentos y municipios de acuerdo a su capacidad productiva. La poltica de austeridad garantizaba el pago cumplido de la deuda, ya que buena parte del crecimiento del pas segua atado a la suerte de los prstamos que venan condicionados. Paradgicamente la austeridad, teniendo en cuenta las proyeccin del modelo de modernizacin gavirista, serva para afianzar la poltica del buen deudor con la que se garantizaban los recursos para una inminente y onerosa reforma institucional. Todo ello desemboc muy
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rpidamente en una grave crisis de desarticulacin de la produccin y de desindustrializacin, y una grave crisis del mercado interno gracias a los incentivos para la entrada de la inversin extranjera. Una de sus consecuencias ms relevantes se manifest en el aumento del desempleo que iba muy ligado a la crisis del sector salud en tanto una parte importante de ste dependa de la relacin salarial. A la par que el pas estaba en el vigor de proclamar una nueva Constitucin, en la bsqueda una apertura democrtica, el gobierno haca un parte de aguas en el mercado laboral a travs de la Ley 50 de 1991, que flexibiliz las condiciones de las y los trabajadores. (Vega, Eslava, Arrubla, & Hernndez, 2012: 169). El proceso de la Asamblea Nacional Constituyente ANC, fortaleci el marco de institucionalidad del rgimen a travs de una democracia formal (elecciones, sufragio y libertad de partidos), invoc una democracia real (libertades y derechos, eficiencia poltica y calidad institucional que asegure bienestar y eficiencia econmica) (Vargas, ODonnell, & Lazzeta, Osvaldo, 2003; ODonnel & Schmitter, 1986; O'Donnel, 1993; Collier & Levitsky, 2000) pero dej en un segundo plano la posibilidad de una democracia econmica (Lopes, 2011 [2010]) vista en trminos de una mejor distribucin y redistribucin de la riqueza ya para entonces altamente concentrada en el pas. La apertura democrtica, como se vivi en buena parte de Amrica Latina, ofreca todo un universo de derechos sin mecanismos materiales efectivos para su realizacin. La reorganizacin del sistema se logra parcialmente a travs de la Ley 10 de 1990, donde la transformacin ms significativa es la del concepto de salud que cambia al de servicio pblico. Sin embargo esta Ley no se entiende como
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reforma por los alcances limitados que tuvo, pero sin duda marc el debate que no solo iba a dirigido a una posible reforma del sector, sino que incluso dara las tendencias sobre las concepciones de la salud en la disputa de si deba ser considerado como derecho o como servicio (Vega, Eslava, Arrubla, & Hernndez, 2012: 169). Estas admisiones y omisiones del proceso que se gestaba al calor tanto de la Apertura como de la ANC, proporcion el clima para las discusiones dadas durante el trmite de la Ley 10 de 1990, donde se presentaron grosso modo, dos tendencias en disputa: la salud como derecho que exige la integracin del sistema para garantizar la universalidad a travs de la ciudadana, y la salud afirmndola como un servicio pblico con algn grado de regulacin del Estado, pero donde puede concursar abiertamente la iniciativa privada y donde los usuarios acceden segn su capacidad de pago. La apuesta con mayor fortaleza derivaba de esta segunda postura: aseguramiento individual con planes diferenciales segn capacidad de pago. La tendencia predominanante en el debate del 90 apost por un modelo liberalizador en lo econmico, y en lo poltico a la determinacin de la salud como servicio a cargo tanto del Estado como de agentes privados, tal como lo enuncia la Constitucin del 91. Solo para poner un ejemplo de ello, la Constitucin consagr un principio que marcara las destinaciones de los dineros consignados a fondos como el Fondo de Solidaridad y Garantas Fosyga, encargado de garantizar la prestacin del servicio de salud para los sectores ms vulnerables: el dficit estatal podra contratar su deuda en el mercado de capitales, y avanzara en otras medidas como la desregulacin de

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la intervencin financiera en la seguridad social (Vega, Eslava, Arrubla, & Hernndez, 2012: 178). Un grupo de tcnicos de la Direccin Nacional de Planeacin DNP en cabeza de Juan Luis Londoo y Nelcy Paredes, presentaron una propuesta de reforma basada en aseguramiento individual, libre competencia del privado en la prestacin de servicios, y subsidios a la demanda a travs de dos subsistemas: uno para asalariados y otro para poblacin pobre, que sera la base de lo que se conoce como el Sistema General de Salud y Seguridad Social-SGSSS (Vega, Eslava, Arrubla, & Hernndez, 2012: 179). Esta propuesta fue respalda por la Presidencia de la Repblica en cabeza de Gaviria, y fue llevada al Congreso, entre otros ponentes, por el entonces senador lvaro Uribe Vlez. Despus de muchas disputas alrededor de las tendencias cada vez ms polarizadas y con mltiples propuestas venidas de sectores como la Central Unitaria de Trabajadores -CUT, y el movimiento poltico recientemente creado Alianza Democrtica M-19 AD-M19, producto de una negociacin con el grupo guerrillero M-19 y la confluencia de otros sectores sociales, finalmente se consagr un sistema que Londoo defina como pluralismo estructurado porque segn su argumentacin, dicho sistema recoga todas las propuestas en un modelo solidario con amplia participacin de la sociedad, del Estado y del privado (Londoo, 2002). Este modelo qued establecido a travs de la Ley 100 de 1993. Segn el investigador de la Universidad Nacional, Mario Hernndez, y justamente en la arena del debate con Londoo, el sistema no era otra cosa que un modelo de mercado regulado, es decir, un modelo capturado por el sector privado bajo la superintendencia del Estado (Hernndez, 2004: 46319

479). Lo que se logr al final fue la implementacin de un modelo complejo con seis niveles de vinculacin, fortaleciendo la fragmentacin histrica (Hernndez, El debate sobre la Ley 100 de 1993: antes, durante y despus, 2002) que vena padeciendo el sector, ampliando de manera significativa los costos de intermediacin, dificultando an ms la posibilidad de establecer informacin clara o controles significativos, una mayor carga sobre los aportes de las y los trabajadores y el gasto del Estado, y un conjunto de nuevas barreras para el acceso de las y los ciudadanos (Hernndez, El debate sobre la Ley 100 de 1993: antes, durante y despus, 2002; Yepes, Ramrez, Snchez, Ramrez, & Jaramillo, 2010; Ramrez, 2010). El sistema que consagra la Ley 100 consiste bsicamente en aseguramiento por dos vas: rgimen contributivo que es aseguramiento individual de trabajadores e independientes va aportes segn el ingreso del contribuyente. Los servicios le son prestados a travs de la intermediacin de una Entidad Promotora en Salud EPS con una serie de entidades prestadoras de servicios como clnicas, hospitales, laboratorios Instituciones Promotoras en Salud IPS, todo dentro de los lmites de un Plan Obligatorio de Salud, el cual delinea una serie de servicios e insumos bsicos. A cada persona afiliada al sistema le corresponde una Unidad de Pago por Capitacin UPC que se le otorga a las EPS con el fin de garantizar el servicio, y el excedente de sus aportes van a dar a un Fondo de Solidaridad y Garantas para cubrir al sector pobre de la poblacin que entra al rgimen subsidiado, la segunda va, y tambin se utiliza para cubrir una serie de eventualidades no contempladas en el POS. La segunda va se hace a travs de un subsidio a la demanda y tienen un plan mucho ms limitado que el rgimen contributivo y sus excepcionalidades son cubiertas por los entes territoriales correspondientes. Existen otras formas de
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integracin al sistema sobre las que no se extender este trabajo, pero que resulta de la combinacin de las dos anteriores ms los regmenes especiales. El modelo se basa en un principio de solidaridad de la poblacin con mayores ingresos hacia la de menores ingresos. La sostenibilidad parta del supuesto de que la poblacin con mayores ingresos aumentara como consecuencia de un crecimiento econmico anual superior al 5% y un aumento del 1,8% de los ingresos laborales. As, la proyeccin de que la afiliacin mayoritaria hacia final de milenio estara en el rgimen contributivo y se subsidiara un porcentaje muy bajo de la poblacin, en una relacin 70-30 bajo el criterio de universalizacin del aseguramiento (Giraldo, 2007)(Cardona, 2010). Esto implicaba que el sistema quedaba articulado a las polticas econmica y laboral, por lo que las polticas social, fiscal y macroeconmica deberan estar acordes a los supuestos del sistema; pero no fue as, y la crisis econmica de 1999 conllev al estancamiento de la cobertura del rgimen contributivo. Lo que aconteci al trmino del milenio, no de forma constante pero s tendencial- y que termin marcando el fracaso de esta meta, fue que el desempleo creci casi siempre por encima de los 10 puntos, llegando para los meses previos a la declaratoria al 14,6%8, bajando la proporcin de asalariados del 51% en el 2007, a 44% en el 2009; as que para el momento, el porcentaje de afiliacin al rgimen subsidiado era mucho ms de la mitad de la poblacin (Ibid), sin que al da de hoy se tenga un sistema de informacin eficiente para determinar la gravedad del asunto. En el 2008, del total de afiliados al sistema de salud slo el 38,77% pertenecan al rgimen contributivo. La ampliacin del aseguramiento se dio
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Rodrguez, Oscar. Salud y salarios, subordinados a la rentabilidad financiera. Disponible en: http://www.rebelion.org/noticia.php?id=103126 Consultado: 05-05.2011.

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con el crecimiento del rgimen subsidiado, al que perteneca el 50,59% de los afiliados al sistema en el 2008. Ms grave an, es que una parte de esta poblacin tena subsidios parciales, es decir paquetes ms reducidos que el del POS subsidiado completo. Con esto se gener una idea equivocada de proteccin y universalidad y se confundi la idea de ampliacin de la cobertura con la garanta en s misma de acceso a los servicios de salud, la disminucin de los riesgos y la satisfaccin de las necesidades en salud. El aumento en la cobertura de aseguramiento no ha sido ni es un indicador de salud pblica. Estrictamente hablando, el consumo de servicios de salud tampoco es un buen indicador de salud de la poblacin, a menos que su aumento se acompae de una disminucin en los riesgos de la poblacin atendida9 Para los sectores crticos, la reforma expresa en la Ley 100 de 1993 acusa problemas que no se corrigen con la profundizacin o el ajuste del modelo. Slo para revisar algunas posturas, Csar Giraldo, desde la teora de la regulacin, plantea que la reforma es funcional a la financiarizacin como rgimen de acumulacin, transformando derechos sociales en derechos contractuales, llevando a los planes y programas a la prolongacin de la miseria (Giraldo, 2007). Oscar Rodrguez, desde una perspectiva histrica, argumenta que la Ley 100 mantiene vivo el corporativismo y el poder de grupos locales, mientras que la focalizacin es funcional al clientelismo, lo que lleva a que la reforma exprese rezagos del biskmarkianismo coexistiendo con la lgica neoliberal del mercado (Rodrguez, 2005). Mario Hernndez, desde el
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Facultad Nacional de Salud Pblica. La emergencia social y el Sistema General de Seguridad Social en Salud . 15-022010. Pg. 10. Disponible en: http://www.udea.edu.co/portal/page/portal/bActualidad/Principal_UdeA/Diseno/Documentos/Documento s2010/Tab1/100215ComunicadoCorteFNSP.pdf Consultado: 10-01-2012.

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anlisis sociopoltico e histrico, afirma que la reforma es resultado de las particularidades y tensiones de nivel local, nacional e internacional que han impedido histricamente que en Colombia exista un sistema de salud integrado, universal, de corte socialdemcrata o socialista. Para el investigador existe un modelo neoclsico de aseguramiento individual regulado por el Estado, que tiende a favorecer al ms fuerte, sin que alcance la cobertura esperada, con un claro desbalance entre rgimen contributivo y subsidiado con lo que se refuerza las enormes brechas sociales y se rompe cualquier posibilidad de equidad; se trata adems de un modelo donde se vulnera su propio principio de eficiencia por un aumento desmesurado tanto del gasto pblico como de la carga sobre la canasta familiar, y con la expresin de una enorme inequidad, ya que cada cual recibe segn lo que da (Hernndez, El debate sobre la Ley 100 de 1993: antes, durante y despus, 2002). Francisco Yepes y su grupo de colaboradores que provienen del sector de la tecnocracia, desde una perspectiva de evaluacin basada en evidencia, aunque no apuestan a una reforma estructural, concluyen que los logros de la Ley 100 no estn a la altura de los esfuerzos expresados en el gasto en salud (6 veces superior al previo a la vigencia de la Ley 100 para el ao 2009), tanto porque el sistema est atado al aseguramiento individual como por la ausencia de polticas en salud pblica que atenen la accin de los determinantes sociales (Yepes, Ramrez, Snchez, Ramrez, & Jaramillo, 2010) La salud en crisis El negocio de las EPS se expanda cada vez ms, tanto en monopolio como en ganancias. Para el ao 1998, Saludcoop, Susalud y Salud Colmena, se ubicaron entre las 25 empresas nacionales con mayor rentabilidad, pasando de un 62%
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de afiliados a EPS pblicas en 1996, a un 25% en el 2003 (Vega, Eslava, Arrubla, & Hernndez, 2012: 203). La situacin en las regiones no era menos grave. Los recortes a las transferencias atadas ahora a la inflacin y que buscaban disminuir los centralizar el manejo del gasto, colocaron a los departamentos y municipios a cargo de una serie de responsabilidades llegadas del proceso de descentralizacin, entre ellas, garantizar la administracin de recursos para la salud sin suficientes fuentes de financiacin y aumentando la enorme distancia entre las regiones con mayor desarrollo y las ms pobres. Los ingresos por transferencias provienen de los recursos transferidos por la Nacin que se emplean para gastos de funcionamiento o de inversin social otorgados a entidades descentralizadas y a los municipios. Los departamentos y municipios reciben, adems, otras transferencias de diversas administraciones pblicas y empresas de su regin, del sector pblico y privado (Banco de la Repblica, S/F). De este recorte de transferencias se agudizaba una crisis hospitalaria de rasgos histricos en la nacin ya que hospitales y clnicas dependa del pago realizado por las entidades territoriales. La relacin del nivel central con el regional basado en las transferencias ha mostrado una tensin permanente y arraigada. La Ley 715 del 2001 y la reforma constitucional del 2007 disminuyeron ostensiblemente los recursos a las regiones. La Ley 715 cre el Sistema General de Participaciones SGP y disminuy las transferencias de suerte tal que para el ao 2006 signific 3.4 billones de pesos, pasando del 1.1% del PIB en el 2006 al 1.3% en el 2007. La segunda reforma ha llevado entre el 2008 y el 2009 a la prdida de 13.7
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billones de pesos a pesos del 2006. La disminucin de las transferencias regionales permiti el aumento del gasto pblico del nivel central, lo que le dio margen al pago del servicio de la deuda, el gasto militar y el fortalecimiento de una nueva maquinaria clientelar robusta de cara a una segunda reeleccin (Rodrguez, Dictadura fiscal y emergencia social, 2010)

El hecho de que una de las reformas que ms afect a las transferencias regionales se hubiese dado durante la gestin de Uribe, fue utilizado por opositores polticos en plena contienda electoral, para recordar las conexiones entre la reforma del 2001 y la del 2007. En el foro La salud en emergencia, el entonces candidato liberal Rafael Pardo, seal que el candidato del partido oficial, Juan Manuel Santos, era culpable de las deficiencias de la salud ya que haba impulsado en el 2001, siendo Ministro de Hacienda del gobierno de Andrs Pastrana, el recorte ms importante de las destinaciones regionales que afect a la salud en cinco billones de pesos10. El discurso de Manejo Social del Riesgo MSR11 tena especial importancia en el planteamiento de nuevos horizontes de poltica que profundizaran el
10Responsabilizan

a Juan Manuel Santos de crisis en la salud Colombia. En: La Patria. 17-02-2010 Disponible en: http://www.lapatria.com/story/responsabilizan-juan-manuel-santos-de-crisis-en-la-salud Consultado: 08-09-11. 11 El MSR (Manejo social del riesgo) se basa en la idea fundamental de que todas las personas, hogares y comunidades son vulnerables a multiples riesgos de diferentes or genes, ya sean estos naturales (como terremotos, inundaciones y enfermedades) o produc idos por el hombre (como desempleo, deterioro ambiental y guerra). Estos eventos afectan a las personas, comunidades y regiones de una manera impredecible o no se pueden evitar, por lo tanto, generan y profundizan la pobreza. La pobreza tiene relacion con la vulnerabilidad, ya que los pobres habitualmente estan mas expuestos a riesgos, pero al mismo tiempo tienen poco acceso a instrumentos adecuados de manejo del riesgo. En consecuencia, el suministro y seleccion de instrumentos adecuados para el MSR se convierte en un medio importante para reducir la vulnerabilidad y proporcionar un medio para salir de la pobreza. Para ello se debe encontrar un equilibrio entre disposiciones de MSR (informales, de mercado, publicas) alternativas y estrategias de MSR (prevencion, mitigacion, superacion de eventos negativos) y encontrar los correspondientes instrumentos de manejo en terminos de oferta y demanda.

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modelo de mercado. Al llegar Uribe Vlez a la presidencia en los periodos 2002-2006 y 2006-2010, se hizo ms evidente la intensin implementar el MSR con la creacin del Ministerio de la Proteccin Social a travs del principio de nfasis en la proteccin, no de la salud de los ciudadanos, sino del riesgo financiero, en el evento de que no se pudiese cubrir econmicamente los daos causados por una enfermedad, y por tanto se debe garantizar su ingreso al mercado del aseguramiento. Para el entonces Ministro de Salud, Juan Luis Londoo, el problema de los fracasos del sistema resida en la persistencia de instituciones pblicas en competencia con las privadas (Arrubla, Eslava, Vega, 2011: 214). Fue durante este periodo donde se pierde la batalla que mantena an vivo al Seguro Social dando el trnsito a lo que hoy se conoce como Nueva Eps, administrada por las cajas de compensacin de naturaleza privada. Pese al trnsito rpido hacia la participacin del privado, el gasto en salud aumentaba cada da ms. Entre 1999 y el ao 2002 el gasto representaba el 5,8% del PIB, y en el siguiente cuatrienio aument el 6,2%. Hacia el final del gobierno de Uribe, el gasto superaba el 8% por encima incluso de pases como Brasil y Mxico, y un punto por encima de la media de la regin que era del 7%, muy similar al porcentaje de gasto en salud en Europa. (Arrubla, Eslava, Vega, 2011: 215, Ocampo, 2007, Cepeda, 2010), sin que esto repercutiera en la calidad de la prestacin del servicio o en los indicadores de calidad de vida de las y los colombianos de forma significativa; aunque s se explicaba tanto por el aumento de los costos de intermediacin cercanos al 30% del total del gasto en salud, y por la afiliacin masiva al rgimen subsidiado promovido desde la Presidencia, el partido de gobierno y el gabinete ministerial (Cepeda, Luque,
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Salamanca, 2010), en buena parte como gabelas clientelares y construccin de voluntades electorales mediante una poltica focal. Adicionalmente durante la gestin de Uribe, a travs la circular 04 de 2006 se termin de desregularizar buena parte del control sobre los precios de los medicamentos, pasando de rgimen de libertad regulada al de libertad vigilada12, lo que vendra a agudizar an ms la crisis del aumento del gasto en salud. En el 2007 a travs de la Ley 1122, se intent corregir las fallas en el sistema introduciendo nuevos indicadores de gestin para la evaluacin de resultados en salud, aumentando la presin en la competitividad de los entes regionales y las Empresas Sociales del Estado ESE-, con el sector privado que para el momento contaba con numerosas ventajas financieras, volumen de afiliacin y creciente desregularizacin. Se crea la Comisin de Regulacin en Salud CRES desmantelando el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, ente que en el 2001 haba denunciado la insostenibilidad del sistema en un informe al Congreso (Cepeda, Luque, Salamanca, 2010). La Ley consagr el principio de equilibrio financiero del sistema de acuerdo al criterio de sostenibilidad y grav an ms las destinaciones del Fosyga con el sostenimiento de la CRES. All tambin se establece como meta la cobertura universal del aseguramiento para el ao 2010, as como el aumento de la cotizacin al rgimen contributivo al 12,5% con base en el salario, 8.5 a cargo

12 Circular No. 02

de 2006. Comisin Nacional de Precios de Medicamentos. Disponible en: http://www.medinformatica.com/OBSERVAMED/Circular-004-2006.pdf. Consultado: 11-05-2011. En: Holzmann, Jgensen. Manejo Social del Riesgo: Un nuevo marco conceptual para la Proteccin Social y ms all. Febrero de 2000, Documento de trabajo no. 0006 sobre proteccin social. Disponible en: http://info.worldbank.org/etools/docs/library/78802/Fall%202002/elearning/fall2002/readings/pdfpape rs/manejo.pdf. Consultado: 15-06-2011.

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del empleador y 4% a cargo del empleado. De los aportes un 1.5% ira al Fosyga y se establece un aumento del 0,5% en las contribuciones de regmenes especiales. En cuanto al rgimen subsidiado establece que los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud SGPS irn en aumento pero con un tope que no puede ser superado. Una parte de los dineros llevados a las regiones, provendr de la explotacin petrolera de Cusiana y Cupiagua. En el marco de la Ley, la concepcin de la salud se da plenamente en los principios del MSR: Para efectos de esta ley entindase por aseguramiento en salud, la administracin del riesgo financiero, la gestin del riesgo en salud, la articulacin de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garanta de la calidad en la prestacin de los servicios de salud y la representacin del afiliado ante el prestador y los dems actores sin perjuicio de la autonoma del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.13 Finalmente, la Ley crea el Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control que tiene como funciones vigilar el financiamiento segn criterios de eficiencia y efectividad, el aseguramiento, la prestacin de atencin en salud pblica, la atencin a usuario y participacin social, mantener un correcto sistema de informacin, entre otras facultades. No dispone en principio ninguna especificacin de control sobre la intermediacin de las EPS a pesar de que
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Ley 1122 de 2007. Disponible en: http://www.actualicese.com/normatividad/2007/01/09/ley-1122-de09012007/. Consultada: 10-05-11

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son el agente que ms rentabilidad tiene en toda la cadena de prestacin del servicio. La ejecucin y la insuficiencia de esta Ley que profundiza el MSR y el espritu mismo de la Ley 100 de 1993, da un marco a los acontecimientos que se desencadenaron con la declaratoria de la Emergencia Social. La gran desproporcin causada por todos los factores en mencin, ms otros que se analizarn ms adelante, llevaron a una grave crisis en el sector que no encontr los caminos ms expeditos para su conjuracin. Los das previos a la Emergencia Social lvaro Uribe Vlez, controvertido poltico antioqueo, quien ya haba tenido a su haber varios cargos pblicos, entre ellos ser Senador y Gobernador de Antioquia, sube a la Presidencia de la Repblica en el ao 2002 tras arrasar en la contienda al candidato oficial del Partido Liberal, Horacio Serpa. Su ascenso sbito en las encuestas propiciado por un lenguaje guerrerista y por la apariencia de deslinde con las clases polticas tradicionales, causaron y mantuvieron la popularidad del mandatario casi inmodificable hasta el final de sus ocho aos de gobierno, lo que le granje el epteto de efecto tefln. Cristina de la Torre caracteriz la gestin del mandatario ms popular de los ltimos tiempos en Colombia como una continuidad del modelo gavirista en tanto: entroniza el modelo neoliberal. En economa, con apertura comercial, libre movimiento de capitales, desmonte de las funciones socioeconmicas del Estado y obsesin por el equilibrio fiscal; en poltica, con acoso a las instancias de intermediacin entre el Estado y la sociedad civil, en aras de una

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democracia directa llamada a moralizar el ejercicio de la poltica. (De la Torre, 2005) Este modelo de democracia directa que De la Torre ha dado a denominar como neopopulismo14, y que dentro del primer plan de desarrollo se dio a conocer como Estado Comunitario15, pretende eliminar la intermediacin de mltiples agentes entre el lder en este caso entre Uribe- y la comunidad mediante respuesta directa del primero hacia la segunda. Este estilo de gobierno permiti una importante afiliacin emocional entre gobernante y gobernados a travs del uso de los medios, el estado de opinin y las polticas focales, pero adems, fue gran parte del causante de los niveles de tolerancia de la opinin general frente a los hallazgos de irregularidades y vnculos con paramilitarismo y narcotrfico que se le endilgaban a Uribe. Hasta el 2010, en el curso del proceso conocido como parapoltica16 ms de 40 congresistas de la bancada del partido de gobierno y de adhesiones de otros partidos haban sido encarcelados. Progresivamente salieron a la luz los casos de los mal llamados falsos positivos, ejecuciones extrajudiciales a jvenes campesinos y habitantes de barrios pobres, ; pero quizs, lo que result mediticamente ms poderoso fue la intervencin de DMG, una pirmide
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Tradicionalmente el populismo latinoamericano se haba relacionado ms con la implementacin de polticas de izquierda. El neopopulismo Latinoamrica es un fenmeno similar alrededor de un lder carismtico que esgrime una identidad popular con el fin de lograr propsitos de derecha. En: (Ostiguy en de la Torre; Peruzzotti (ed), 2007). 15 Estado comunitario es un tipo de Estado an no muy descrito por la teora. El concepto se ha venido aplicando para describir el Estado de la Comunidad Europea como una nueva manera de comprensin de la soberana que se ajusta a los cambios de la globalizacin, en el marco de la supranacionalizacin. El Estado comunitario que propone Uribe no se encuentra claramente definido en el Plan Nacional de Desarrollo de sus dos gestiones, pero se entiende como un Estado participativo donde prima el inters de la comunidad, se relaciona con Estado de propietarios, no con la propiedad comn, sino con garantizar la propiedad privada individual como inters general. (Quintanilla, 2005: 122; Plan Nacional de Desarrollo 2002-2006: Hacia un Estado Comunitario). 16 Vinculacin de personas en cargos pblicos como alcaldes, gobernadores y congresistas, con grupos paramilitares.

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multimillonaria que haba logrado conquistar ahorradores de todos los estratos y regiones del pas. DMG slo era una punta del iceberg de la gran penetracin de lo que el lavado de dineros del narcotrfico, el desempleo, y la financiarizacin con sus innumerables restricciones y onerosas cargas, significaba para el comn de la gente. En general, pareca que amplios sectores de la sociedad no estaban en desacuerdo con los negocios ilcitos sino con que se cerrara su precaria participacin en ellos. Otros escndalos como el caso Job17, la yidispoltica18 y el de Casa de Nari19, las acusaciones tempranas sobre chuzadas y persecusiones a opositores polticos, la implicacin de los hijos del presidente en trfico de puestos y favorecimiento a sus negocios particulares, el escndalo de Fabio Valencia Cossio, por entonces Ministro de Justicia, donde se acus a su hermano, Guillermo por relaciones con grupos paramilitares; haban menguado la confiabilidad en el mandatario. A eso se sumaba la situacin de crisis econmica de proteccin de la economa gringa (ampliar) internacional que cazaba con el ascenso de Obama a la Casa Blanca y la salida de Bush, aliado estratgico de Uribe.

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Caso donde se denuncia la reunin en la Casa de Nario con abogado del ex jefe paramilitar 'don Berna', Diego lvarez, y el desmovilizado Antonio Lpez, 'Job', en una reunin en el Palacio de Nario con dos altos funcionarios. Job y el Embajador En: Revista Semana. Disponible en: http://www.semana.com/nacion/jobembajador/115482-3.aspx. Consultado: 11-05-2011. 18 Caso donde varios ministros como Sabas Pretelt de la Vega, Diego Palacio (proteccin social) y otros funcionarios pblicos son acusados de influir en la congresista Yidis Medina para vincular a sus recomendados en actos legislativos y otros beneficios. Procuradura abre pliego de cargos contra ministros implicados en Yidispoltica En: Revista Semana. 27-06-08 Disponible en: http://www.semana.com/online/procuraduria-abre-pliego-cargos-contra-ministros-implicados-yidispolitica/113065-3.aspx. Consultado: 11-05-2011 19 Reunin con paramilitares que continuaban en la ilegalidad.

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La gran inestabilidad que produjeron estos hechos llev a que varios de los proyectos del ejecutivo se hundieran, como la reforma a la Justicia, el referendo reeleccionista y la reforma poltica20. A niveles menos mediticos, los balances no resultaban ms halagadores. En el informe Reflexin para la planeacin, Balance general del Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010 realizado por el Consejo Nacional de Planeacin CNP, se apuntaba a que pese al crecimiento de la economa, la redistribucin segua siendo muy precaria en el pas; la poltica antinarcticos sobre la que se haba realizado un considerable gasto no haba afectado significativamente el negocio; y en general, la estrategia de mercados haba mirado tardamente una posible de diversificacin, negligencia que slo se haba roto cuando el gobierno y los gremios se vieron abocados por la crisis con Venezuela, hasta el momento su mayor socio comercial en la regin. Adicionalmente el informe afirma que la relacin Seguridad Democrtica inversin extranjera no resultaba del todo cierta, pues el 2008, ao de mayores victorias contra las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia Ejrcito del Pueblo FARC-EP, haba sido el mismo de menor inversin extranjera durante toda la gestin del mandatario antioqueo. En cuanto a lo social, agrega que aunque se han aumentado las coberturas, esto ha significado una disminucin de la calidad en la prestacin de servicios especialmente en el campo de la educacin. Otro asunto que el Consejo considera lgido es la alteracin de pesos y contrapesos en el poder, especialmente durante la campaa por la reeleccin. Para finalizar, el CNP asegura que ha habido grandes retrocesos en cuestin de Derechos Humanos.
20 Esta

reforma buscaba blindar a los polticos que tuviesen vnculos con grupos paramilitares y narcotrfico. Todo cambio en 15 das. Op.cit.

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Las cuentas del Estado tampoco resultaban ser las mejores. Para el ao 2009 el dficit fiscal bordeaba el 2,7% del PIB, previndose que llegara para el 2010 al 3,7%. De 2008 a 2009 el dficit haba aumentado de 678 a 13694 millones de pesos, aumento aproximado en unas veinte veces por unidad. El recaudo tributario en Colombia haba cado de 2008 a 2009 en 4,4% especialmente gracias a la poltica de exenciones a grandes empresas transnacionales y a grandes empresarios nacionales quienes venan sacado capitales del pas, sin que capitalistas nacionales o extranjeros generaran mayores niveles en el empleo y la reinversin21. Varios personajes importantes de la vida nacional, algunos con mayor acento que otros, como el ex presidente Csar Gaviria, Ernesto Samper, Andrs Pastrana, los precandidatos Rafael Pardo, Cecilia Lpez, Carlos Gaviria, Vargas Lleras, Gustavo Petro, Antanas Mockus, Noem Sann y Lucho Garzn, motivados a su vez por el fragor de la disputa electoral, haban empezado a sumarse a las voces de descrdito que se cernan sobre Uribe, aun cuando la mayora haban de ellos haban mantenido silencio ante las denuncias de organizaciones de Derechos Humanos, sindicatos, movimientos sociales, organizaciones de vctimas, entre otros, quienes ya haban apuntado desde antes de su primera eleccin sobre el carcter ilegtimo que tendra el gobierno. Del lado de Uribe tambin se escucharon voces como las del Ministro de Transporte, Andrs Uriel Gallego, el Ministro de Agricultura, Andrs Felipe Arias, el asesor Jos Obdulio Gaviria, y el ministro de Proteccin Social, Diego
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Datos verificados por consejo editorial de La Silla Vaca, proporcionados por Julio Bellcazar, abogado y economista de la Universidad de los Andes. El dficit fiscal que le queda al sucesor de Uribe. Disponible en: http://www.lasillavacia.com/historia/13119. 18-05-2010. Consultado: 11-05-2011.

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Palacio, quien adems se involucr en opiniones sobre temas muy diversos que no eran de su competencia, como las debilidades del expresidente Csar Gaviria quin prohibi la extradicin durante su mandato22. El escenario poltico se encontraba polarizado y antiguos electores empezaban a cuestionar su propio voto. Cabe entonces la pregunta de por qu se tom una medida tan poco popular en un momento lgido en el que se decida la posible reeleccin de Uribe. Hoy cuando se habla de un desfalco astronmico de 30 mil millones de pesos en salud, se encuentran razones de sobra para haber intentado cubrir semejante tormenta, especialmente cuando el propio presidente Juan Manuel Santos afirma que Se trata de la punta del iceberg23. Sin embargo las razones dadas en aquella poca, sumadas a las presiones regionales, de organizaciones como ACEMI, del acervo de las tutelas interpuestas por las y los usuarios, y la evidente crisis de los hospitales, fue lo que dio la justificacin para llevar a cabo un proyecto que de entrada, pareca ser un descalabro poltico. POR QU SE PRODUJO LA EMERGENCIA SOCIAL. Motivos tras bambalinas: la reforma tributaria que se camuflaba en la Emergencia Social Pese a los niveles de crecimiento que se registraban en el pas durante la gestin de Uribe, los niveles de pobreza mantenan una continuidad alarmante y la desigualdad en la distribucin del ingreso persista con fuerza, segn

22Minproteccin

critica presidencia de Csar Gaviria y su 'silencio' al aprobarse la no extradicin En: El Tiempo. Pgina y fecha de consulta? 23Desfalco en la salud: carrusel anunciado. En: El Espectador. 04-05-2011. En: http://www.elespectador.com/opinion/editorial/articulo-267338-desfalco-salud-carrusel-anunciado

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comenta Jaime Casasfranco24: Las recientes cifras sobre pobreza emitidas por el DANE indican que el pas vive en condiciones de pobreza y aunque esta se redujo 4 por ciento al pasar de 50,3 por ciento a 46 por ciento, tenemos 20 millones de pobres, cifra que supera el promedio de Amrica Latina ubicado en el 34 por ciento25. La situacin de pobreza y desempleo estanc el ritmo de afiliacin al rgimen contributivo y caus un gran desbalance entre el gasto en el subsidio y los ingresos captados de los aportes al rgimen contributivo buscar el dato. La crisis del empleo derivada de la reforma de la Ley 50 de 1990 ampliar el fenmeno de lo de flexibilizacin laboral no slo impidi cumplir con la meta de alcanzar una mayor vinculacin al rgimen contributivo, sino que adicionalmente afect los ingresos de aportes a los fondos de pensiones. Pese a los esfuerzos de unificar el pago de salud y pensin a travs de la PILA26 resultado de la reglamentacin de obligatoriedad del pago de pensin y salud para acceder a un contrato de trabajo, muchas personas se encontraban en difciles condiciones econmicas y no podan asumir la unificacin. El pago de la PILA representaba el 30% del salario mnimo para 30 millones de personas que se encontraban con esta cuanta salarial o menos que ella. El fenmeno revelaba, adems del grave riesgo que significa para las personas el tener que prescindir de la prestacin de la salud va la obligacin del pago de pensin, la

24 Economista, consultor internacional del Ministerio de Educacin y comentarista del peridico 25Economa

y pobreza. En: El Tiempo. 07-09-2009. http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6042268 Consultado. 26 Planilla Integrada de Liquidacin de Aportes

El Tiempo. Disponible en:

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cuestin de fondo de que el 31% de los trabajadores independientes se encontraban en el margen de bajos ingresos.27. Y esto se deba, grosso modo, a la implementacin de una poltica de crecimiento cortoplacista centrada en la confianza inversionista, que no traa consigo la generacin de empleo, ni el desarrollo de las propias fuerzas productivas, a causa de que se fundamentaba (y an hoy se fundamenta) en el sector primario de la produccin, lo que dej en su momento como saldo un grave problema econmico y social: Hoy, la tasa de desempleo es del 12,2%, lo que significa que ms de 2,6 millones de personas estn sin trabajo, mientras 6,6 millones se encuentran refugiadas en el rebusque28. Parte de las estrategias que Uribe tena a la mano para cubrir los quiebres de su gestin, era proponer una serie de reformas tributarias. El primer anuncio, apenas habindose posicionado en su cargo, fue en el 2002 con una reforma que ampli la base tributaria del IVA a travs de tarifas diferenciales y estableci el impuesto de seguridad del 1,2% sobre patrimonios superiores a 169,5 millones de pesos. La segunda reforma impuso el 7% sobre los alimentos empacados y el 10% a la medicina prepagada. La tercera reforma tributaria ampli la base de declaracin de renta y aument el encaje bancario del tres por mil al cuatro por mil. Ambas reformas acontecieron apenas entre el 2003 y el 2004. La cuarta reforma conocida como reforma estructural
27Cotizantes

debern registrarse en las EPS En: El Tiempo. 22-10-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3636306 Consultado. 28 Desempleo y lo fiscal, grandes retos que deber abordar JM Santos. En: El Pas. 22-06-2010. Disponible en: http://www.elpais.com.co/elpais/economia/noticias/desempleo-y-lio-fiscal-grandes-retos-deberaabordar-jm-santos. Consultado? Otra cifra usada por Oscar Rodrguez segn datos consultados por el acadmico en el DANE apuntaban que para el ao 2009 el desempleo alcanzaba el 14,4% para el 2009 momentos previos a la declaratoria de la emergencia social en salud, ver en citas anteriores. Para el ao 2009 se estimaba que la tasa de desempleo para Amrica Latina estara alrededor del 8,5%. En: Boletn CEPAL/OIT. Coyuntura Laboral en Amrica Latina y el Caribe. Septiembre de 2009. No. 2. Disponible en: http://www.oitchile.cl/oit-cepal/oc_09_es.pdf. Consultado: 12-16-2011.

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grav el 70% de los alimentos, elimin el impuesto de remesas que era exclusivo de las transnacionales cuando sacaban sus utilidades y grav algunos servicios pblicos29. Hacia el ao 2005, Uribe empieza a planear su quinta reforma tributaria que se detiene debido a la proximidad de las elecciones de 2006 donde se jugaba la primera reeleccin. En esta propuesta de reforma se buscaba la eliminacin del 7% por el cargo de remesas a las empresas extranjeras. Una de las crticas que surgi en el periodo de la declaratoria de la Emergencia Social, fue que ante la cada de una quinta reforma tributaria, se buscaba con los decretos de la emergencia recaudar ms impuestos para cubrir las cuentas deficitarias del gobierno en los pagos a LAS eps y hospitales, tema que se ampliar ms adelante. La quinta reforma se lograra slo hasta el final de su mandato gracias al carcter permanente de los impuestos declarados en la Emergencia Social y al establecimiento de la obligatoriedad para la contratacin en prestacin de servicios, del cumplimiento de pagos al sistema de seguridad social30. Camilo Restrepo, en el mismo artculo del 2010 citado anteriormente, ante semejante avalancha de reformas que no haban logrado llevar a feliz trmino la crisis fiscal, afirm que una reforma tributaria era necesaria, pero en la va de eliminar las exenciones y no para mantener una clave regresiva que evitaba recaudos a los ms ricos y agudizaba la situacin de pobreza del grueso de la poblacin, condicin que a su vez llevaba a una especie de crculo
29

En: IPS, Ms impuestos para los pobres. Disponible en: http://ipsnoticias.net/nota.asp?idnews=38083. 19-07-2006. Consultado: 25-06-2011. 30 Avanz la quinta reforma tributaria del gobierno Uribe. En: El Pas. Disponible en: http://www.elpais.com.co/elpais/colombia/noticias/avanzo-quinta-reforma-tributaria-del-gobierno-uribe. 17-07-2010. Consultado: 22-06-2011.

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vicioso: mayores exenciones para los ms pudientes especialmente para el capital extranjero, mayor carga para los ms pobres con la nivelacin de impuestos regresivos y la ampliacin de la base tributaria, mayor gasto del Estado principalmente en polticas focales para contener la pobreza, por tanto, mayor dficit fiscal que urga otra reforma tributaria. Lo cierto es que las presiones sobre las prioridades en la gestin fiscal venan no slo desde adentro, sino que obedecan a imposiciones que organismos como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional establecen como condiciones de prstamo31, as como las presiones de los gobiernos y las transnacionales que tienen intereses sobre el territorio, asunto en el que se ahondar en este trabajo. Pese al acervo de estas reformas, los gastos de la poltica de la Seguridad Democrtica, el costo de una nueva oleada de clientelismo, el gasto en polticas focales y el despilfarro en una corrupcin robusta, dieron al traste rpidamente con todo lo recaudado dejando ms empobrecido al contribuyente pobre, y al gobierno con un saldo en rojo sin precedentes, como ya se explic con anterioridad. Los graves huecos econmicos que se vislumbraban hacia el final de su mandato impedan cubrir las deudas contradas con EPS y entes territoriales. Dichos huecos fueron tambin motivos para promover la medida de
31 Hoy en da, el Fondo Monetario Internacional FMI ha reducido los topes de endeudamiento para presionar

manejos ms adecuados del fisco. Antes de la dcada de 1960, el FMI y el Banco Mundial, promocionaban el endeudamiento para financiar el populismo-estatismo en el tercer mundo, teniendo como supuesto que prestando dinero se produca capital, con la recepcin de pagos de los intereses. Ms tarde, muchos dejaron de pagarla, simplemente porque no tenan con dinero con que hacerlo, as el FMI y el BM han iniciado la promocin del ahorro fiscal. Es claro que hoy en da muchos pases latinoamericanos todava poseen un inadecuado manejo poltico, caracterizado por el retraso de las reformas del Estado, de la constitucin, de la reduccin del gasto fiscal, etc., que estn bloqueando su desarrollo. Galiano, Miguel. Anlisis del dficit fiscal en Colombia durante el gobierno de lvaro Uribe Vlez S/F. Disponible en: http://miguelgaliano.obolog.com/analisis-deficit-fiscal-colombia-durante-gobierno-alvaro-uribe-407701

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Emergencia Social, especialmente cuando ya haba fracasado en su primer intento de imponer medidas de austeridad en el gasto a travs de un referendo32. La disparidad entre recaudo y gasto fue explicada por Carlos Ossa Escobar, ex contralor General de la Repblica, quien afirmaba que pese a que el gobierno tena muy bajos gastos en inversin pblica, la brecha entre ingresos y gastos era enorme. En efecto, en 1990, el dficit fiscal fue del 2,2%; en 1999, del 7,6%; en 2002, de 6,2%, y en 2003, del 5,5%, segn cifras del Ministerio de Hacienda[33]6. Y afirma adems que el costo para la nacin de los beneficios tributarios y exenciones alcanzaba los $6,1 billones de pesos para el 2004, que correspondan al 2.5% del PIB. Los nuevos favorecidos son las empresas generadoras de energa elctrica, turismo, forestal, construccin de vivienda, productos medicinales, software y servicios de ssmica para el sector de hidrocarburos34. El costo fiscal de las exenciones aumentara a medida que se profundizara el modelo de confianza inversionista, bandera a pulso del Gobierno de Uribe. Estas estimaciones y sus tendencias fueron confirmadas por Horacio Ayala, ex director de la DIAN, quien afirmaba que entre el 2004 y el 2008, el pas dej de recibir ms de diez billones de pesos por tales conceptos y que las exenciones no representaban mejoras significativas ni en la reinversin, ni en la generacin de empleo: la minera recibi 3,1 billones
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Uribe explic los puntos del referendo, como el que propone la eliminacin de las contraloras departamentales y municipales (pregunta 9), para destinar los recursos que gastan estas entidades a la generacin de nuevos cupos educativos y a la construccin de nuevos acueductos. De acuerdo con el Jefe de Estado, eliminar estas entidades le permitir al Estado ahorrarse anualmente cerca de 200 mil millones de pesos, lo cuales sern empleados en el 2004 para pagar indemnizaciones y en el 2005 se vern los beneficios. Ahora s sabemos por qu vamos a votar: Uribe. 26-08-2003. En: Noticias SNE. Disponible en: http://www.presidencia.gov.co/prensa_new/sne/2003/agosto/26/12262003.htm 33 Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico, Marco fiscal de Mediano plazo, junio de 2004. 34Ossa, Carlos. Estructura tributaria y sistema de privilegios. S/F. En: Revista Semana. Disponible en: www.semana.com/documents/Doc-787_200638.doc Consultado?

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de pesos de beneficio, con un promedio de 231.000 trabajadores ocupados, mientras el comercio obtuvo cerca de un billn de pesos, con ms de 4,7 millones de personas ocupadas35. A pesar de los llamados de atencin, Uribe continu sosteniendo la tesis de una supuesta relacin entre beneficios tributarios y generacin de empleo y desarrollo, justificando que las exenciones eran bsicamente estmulos para que las grandes empresas aportaran en el equipamiento y la dinamizacin de la economa local36 . La crisis de la salud no slo habra abierto para Uribe otra oportunidad para profundizar el modelo de mercado de la Ley 100, sino que adems le permita realizar una nueva reforma tributaria que gravaba con ms impuestos al consumidor, sin tener que tocar demasiado las exenciones ni los valores invertidos en TES. Las declaraciones de Uribe en el marco de la entrega de los Premios Portafolio en el mes de noviembre de 2009, al parecer reforzaron la idea de que con la Emergencia Social se intentara dar va libre a la posibilidad de una reforma tributaria territorial, con medidas que se convertiran en permanentes37. La confirmacin de que la Emergencia en Salud no responda a la crisis general del sector sino a una crisis financiera que se intentara conjurar con una quinta reforma tributaria, se dara meses despus de la derogatoria de los decretos dados en el marco de la declaratoria en lo que se conocera como el
35La

demagogia con la pobreza En: El Tiempo. 26-01-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3810192 Consultado? 36Uribe defiende exenciones tributarias. En: El Tiempo. 27-09-2004. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-1558148 Consultado? 37 Impuestos de la emergencia podran ser permanentes. En: El Tiempo. 27-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3734969 Consultado?

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Plan B y que coincide con lo que se ha presentado como la reforma de juniojulio de 2010, aquella que mantuvo su carcter regresivo sobre el consumo de cerveza, licores y cigarrillos38. La cuestin tributaria estaba siendo presionada por actores territoriales, IPS y EPS por igual. Durante la Emergencia Social, la posibilidad de una reforma tributaria territorial era bien vista por el presidente saliente de la Federacin de Departamentos, y entonces gobernador del Atlntico, Eduardo Verano, ya que les permita a los gobernantes departamentales alivianar las graves deudas contradas con los hospitales y de paso, aseguraba la entrada de mayores ingresos a travs de la tributacin sobre el consumo en lo regional39. En el mismo sentido se pronunciaron los mandatarios regionales quienes tenan que afrontar por efecto de la descentralizacin, los costos por los eventos No-Pos que haban dejado un hueco de deuda a los hospitales por 500 millones de pesos40. Muchos obstculos, especialmente en el Congreso, tuvieron las reformas tributarias para llegar a feliz trmino, y la reforma tributaria territorial no fue la excepcin. Sin embargo, los mandatarios regionales no desistieron en presentar su propuesta a la reunin que se llevara a cabo con Uribe el 15 de diciembre de 200941.

38Quinta

reforma tributaria de Uribe. En: La Repblica. 18-06-2010. Disponible en: http://rse.larepublica.com.co/archivos/OPINION/2010-06-18/quinta-reforma-tributaria-deuribe_103082.php Consultado? 39 Con emergencia social revive reforma tributaria regional. En: El Tiempo. 21-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3727763 Consultado? 40No basta la emergencia. En: El Tiempo. 23-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3727763 Consultado? 41 Los diez males que tienen en jaque al sistema colombiano de salud. El Tiempo. 15-12-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3761717 Consultado?

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Pero la reforma tributaria camuflada a travs de la Emergencia Social no era suficiente porque la crisis acusaba otras causas y otras presiones de otros rdenes. Incluso las EPS afirmaron que la tributacin sobre licores y juegos de azar seran insuficientes para cubrir el hueco en cuanto a las deudas del Estado con los distintos agentes del sector de la salud42, porque en el fondo se jugaban la liberacin total de su participacin en todo el circuito de la prestacin del servicio, la desregulacin de su actividad por parte del Estado que ya vena siendo precaria e ineficiente, el aumento del valor de la UPC, entre otros intereses. En conclusin, la grave situacin dejaba al pas dando vueltas en el ya enunciado crculo vicioso, en donde asuntos como el desempleo se conectan a un modelo de crecimiento cortoplacista, de una laxa poltica beneficios tributarios a sectores poco comprometidos en la generacin de empleo, y abriendo la brecha de imposibilidad de hacer sostenible el sistema de salud diseado a travs de la Ley 100, donde se esperaba como objetivo del milenio una proporcin ms amplia de afiliados al rgimen contributivo (posible sobre la base del empleo formal) por encima del rgimen subsidiado. La zona gris y el comportamiento irracional de los usuarios Explicar en extenso la intensin de una reforma tributaria en el seno de la declaratoria de la Emergencia Social, encierra un propsito hipottico mayor, y es afirmar que la declaratoria revela en el fondo un carcter de gobierno muy particular, donde las polticas all planteadas tienen el tinte del que hacer de Uribe Vlez. No porque l sea el nico culpable de la crisis en la salud,
42

Congelan los precios de 52 medicamentos. El Tiempo. 23-11-2009. http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3727806 Consultado?

Disponible

en:

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porque eso sera negar el carcter estructural de los problemas que hoy detenta el sistema configurado a partir de la Ley 100, sino porque las concepciones detrs de la Emergencia, la concentracin de poder en el intento de imposicin y la marca de dficit que caracteriz todo el tiempo la gestin del mandatario antioqueo, la confianza en la relaccin afectiva con una porcin importante de la poblacin gracias a su estilo de gobierno, explican en parte lo que a todas luces pareca irracional: declarar medidas impopulares en un momento de grandes cuestionamientos a su gestin. A estos factores se suma el hecho de que la emergencia social en salud es expresin a la vez de un sistema resultado de un modelo econmico excluyente, que beneficia a las grandes empresas y muy atado atado a la agenda de ajustes del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, Hacia el mes de septiembre de 2009, se generaron varios hechos de opinin alrededor de la crisis de la salud tanto desde los medios oficiales como desde sectores crticos, como proliferacin de noticias sobre crisis hospitalaria. Hacia el mes de octubre de 2009, se divulg por la prensa los resultados de un estudio producido por la Universidad Nacional de Colombia titulado El itinerario burocrtico del sistema de salud colombiano dirigido por Csar Abada, profesor de antropologa y salud pblica, y Diana Oviedo, investigadora del Centro de Estudios Sociales -CES, donde usuarios recogidos por la ONG Salud al Derecho llevaron sus casos. La conclusin general que registra la prensa al respecto de este informe es: [] lo que ms desautorizan (45 por ciento) son los tratamientos que incluyen medicinas, cirugas, equipos y otros materiales; en segundo orden, los exmenes de laboratorio (24,9 por ciento) y, en tercer lugar, las citas de
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control (17 por ciento), entre otros. Lo peor de estas negativas es que, segn el estudio, en un 55 por ciento de los casos no se justificaba la desautorizacin de las EPS a esos tratamientos, por una sencilla razn: estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS)43. La polmica que ya se cerna sobre las reticencias de las EPS en el cumplimiento de sus obligaciones, haba tenido eco en el legislativo donde el senador liberal Carlos Julio Gonzlez preparaba un proyecto para que la Superintendencia de Salud pudiese sancionar a las EPS que no cumplieran con el POS y que limitaran el accionar del ejercicio mdico44. Ante la polmica, el vocero de ACEMI, Juan Manuel Dazgranados45, respondi que el estudio de la Universidad Nacional estaba viciado por una amplia zona gris causada por la ausencia de actualizacin del POS de lo cual las EPS no tenan la culpa. A su vez denunciaba que tal estudio careca de rigor cientfico46 y no era consistente con la realidad. El argumento de zona gris se fue convirtiendo en la manera en que las EPS lanzaban la pelota sobre el terreno de la ineficiencia estatal, afirma Diazgranados: El ao pasado [2008] los colombianos interpusieron 142.957 acciones de tutela (un incremento del 3,7 por ciento, con respecto al 2007), exigiendo la prestacin de servicios salud. La falta de claridad y de lmites en los
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Tratamientos, medicinas y exmenes de laboratorio ordenados por mdicos, lo que ms niegan las EPS. En: El Tiempo. 02-10-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6006508 Consultado? 44 Tutelas para exigir depilacin de glteos, corte de uas y hasta objetos de lujo desangran la salud. En: El Tiempo. 19-10-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6151249 Consultado? 45 Tratamientos, medicinas y exmenes de laboratorio ordenados por mdicos, lo que ms niegan las EPS. Op. cit. 46 El pas tiene tres bases de datos, que no coinciden: la del Sisbn, la de Registradura y la del sistema de salud. Debido a eso no se sabe cuntos y cules colombianos estn afiliados, cules han fallecido y cuntos quedan por afiliar. Eso no slo impide hacer planeacin sino costear adecuadamente los recursos para la salud. Los diez males que tienen en jaque al sistema colombiano de salud. Op. Cit.

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contenidos del POS, as como su desactualizacin, hacen que cada ciudadano sienta que tiene derecho a todo47. El argumento de la zona gris se reiterar por parte de Dazgranados varias veces en distintos comunicados de la asociacin, uno de ellos, por ejemplo, en la nota Tutelas para exigir depilacin de glteos, corte de uas y hasta objetos de lujo desangran la salud, donde se relata que: Juan Manuel Dizgranados, vocero de Acemi, gremio que reune [sic] a las EPS, dice que hay una zona gris en esta materia que hace que la gente acuda a la tutela: Hay al menos 100 medicamentos y procedimientos que no es claro si estn o no en el POS48. Adicionalmente la nota de prensa citada enuncia que la crisis se debe al comportamiento irracional de los usuarios bajo el amparo de la ausencia de lmites en el POS. Este argumento en particular se constituira en uno de las ms recias explicaciones que el gobierno utilizara para justificar la declaratoria. En los medios masivos se ambient incluso con notas de supuesto carcter de estudio cientfico, como la que se public por aquellos das en el peridico El Tiempo en una seccin ms informal, donde se describe el comportamiento patolgico de algunos usuarios de servicios mdicos. Estas personas, para las cuales las citas mdicas ocupan un lugar importante en la agenda semanal, tienen una mayor prevalencia de enfermedades somticas crnicas y enfermedades psiquitricas, como la depresin, la ansiedad y los trastornos de personalidad49.

47 Ibd. 48

Tutelas para exigir depilacin de glteos, corte de uas y hasta objetos de lujo desangran la salud. Op. cit. usted adicto a ir al mdico?. En: El Tiempo. 14-10-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3667864 Consultado?
49Es

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El propio Uribe corrobor poco tiempo despus este argumento como causa de la crisis afirmando que el sistema cubra operaciones para bajar de peso y cirugas estticas50. Todo comprenda un buen ejercicio de psicologismo social, tan utilizado por el individualismo metodolgico, donde la cuestin es de voluntades conspicuas y no de carcter estructural del sistema. Lo que no se cuestionaba ni el presidente ni ACEMI ni la prensa, es que el sistema est fundado en la enfermedad, evitando tratamientos que pudiesen prevenir males mayores, y que este aspecto de la crisis no se encuentra exclusivamente en la compulsin de los pacientes51. De hecho, el POS exclua de antemano tratamientos eficaces para las ERC (enfermedades ruinosas y calamitosas) que tenan una fuerte tendencia degenerativa como el VIH, el cncer, enfermedades congnitas, cardiacas, insuficiencia renal, entre muchas otras 52. La avalancha de las tutelas habra desangrado al Fosyga Una conexin que se intent hacer con la irracionalidad de los usuarios fue el aumento exagerado de las tutelas. El ttulo del artculo donde se expresa Dazgranados, sugera que las tutelas, tal vez el nico mecanismo real de exigibilidad del derecho para los usuarios, deban regularse para evitar la crisis del sistema. La nota citada alimenta la idea de que el problema no radicaba en los problemas estructurales del sistema sino en el capricho de los
50Sin

mdicos se discutieron decretos. En: El Tiempo. 01-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3818780 Consultado? 51 La promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad fueron desplazadas por un modelo curativo. Esto hace que la salud de la gente empeore y consulte ms (como indican los estudios), lo que hace que el sistema gaste ms. De continuar esa tendencia, no habr recursos suficientes para atender a todos los enfermos. Los diez males que tienen en jaque al sistema colombiano de salud. Op. cit. 52Torres, Mauricio. En: Le Monde Diplomatique. S/F. Disponible en: http://eldiplo.info/mostrar_articulo.php?id=1028&numero=86 Edicin Nro.: 86. Consultado: 07-07-2011.

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usuarios tanto para exigir tratamientos exticos como para acudir al mecanismo de la tutela que no pocas veces se conectaba con este tipo de peticin. A estas justificaciones se sum Diego Palacio quien deca sin arrojar datos precisos, que una buena parte del recurso asignado en el 2008 se fue en el pago de solicitudes exticas obtenidas a travs de fallos judiciales, y que tal situacin se presenta frecuentemente en usuarios adinerados53. Diazgranados reconoce que las tutelas han ido disminuyendo durante el ltimo tiempo, pero el argumento ya estaba sembrado. El ataque contra la tutela, mecanismo defendido por una buena parte de las y los colombianos, tena que ser matizado en un momento especialmente conflictivo para Uribe. Palacio, en el mismo reportaje antes citado afirma que el propsito no es desprestigiar el mecanismo de tutela, sino limitarla como va para acceder a la salud, racionalizndola y mermando su impacto econmico a travs del blindaje contra el abuso de las personas, y aade que mientras un colombiano promedio le cuesta al Sitema [sic] 470 mil pesos al ao, 280 mil personas que han acudido a la tutela valen 4 millones y medio, cada una54. La preocupacin por el volumen de tutelas fue confirmado por la Defensora en un estudio que segn la prensa, sera revelado por esos das y en el cual se seala [] que de las 344 mil 468 tutelas presentadas el ao pasado, 143 mil fueron en salud55. An despus de la cada de los decretos de Emergencia Social, el analista de la Universidad de los Andes, Francisco Azuero, fue ms all afirmando que la
53 Tutelas para exigir depilacin de glteos, corte de uas y hasta objetos de lujo desangran la salud. Op. cit. 54 Ibd. 55 Ibd.

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Corte Constitucional tambin propici la crisis llevando a que mdicos y jueces se constituyeran a travs de la tutela en ordenadores del gasto pblico sin que existan las limitaciones convencionales de cualquier ordenador, sin los mecanismos de transparencia, eficiencia y economa que tal funcin entraa56. Aunque las medidas contra la tutela eran impopulares, el gobierno intentaba matizar el argumento de la crisis financiera en el sector por los abusos de los usuarios, para afirmar que la salud representaba un importante porcentaje del Gasto General de la Nacin, pero no se develaba que comparativamente ste resultaba ser similar al gasto en seguridad57. Tal argumento presentaba un contrasentido entre la intensin de mostrar la voluntad poltica del gobierno frente a la salud de los colombianos y colombianas, y el supuesto desfalco producido por el comportamiento irracional de los usuarios y operadores del sistema gracias al uso de las tutelas, ya que si se juntan ambas ideas queda la impresin de que el Gobierno aument su gasto en salud, no por inters en el bienestar de la poblacin, sino porque estaba siendo desfalcado. Pese a la contradiccin entre ambos argumentos, Uribe y Palacio continuaron usndolos en diferentes escenarios58.

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Azuero, Francisco. La crisis del sistema de seguridad social en Colombia. Estamos en una sin salida? Congreso Visible. Universidad de los Andes. Disponible en: http://congresovisible.org/agora/post/la-crisisdel-sistema-de-seguridad-social-en-colombia-estamos-en-una-sin-salida/58/ 24-05-2010. Consultado: 1207-2011. 57 El monto total de gastos para el ao entrante sumar 148,3 billones de pesos, y de estos uno de los sectores que sigue tomando buena parte de esos recursos estatales es el de seguridad y defensa () Pero el otro sector que tiene otra buena tajada es el de la Proteccin Social con 29,7 billones de pesos. En ste se suman el Ministerio, el Icbf, el Sena, las pensiones y la plata que se va para la salud de las regiones a travs del Sistema General de Participaciones (SGP). Sector Defensa contar con $20,9 billones en el presupuesto aprobado para el 2010. En: El Tiempo. 22-10-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6419247 Consultado? 58 Emergencia Social evit crisis de recursos que amenazaba al sector salud: Uribe Entrevista c on Yamid Amat. En: Presidencia de la Repblica. Disponible en: http://web.presidencia.gov.co/sp/2010/febrero/17/25172010.html. 17-02-2010 Consultado?

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El incremento del gasto era real, pero no por ello los usuarios deban instalar menos tutelas para ser atendidos, y el volumen del gasto en tutelas resueltas no se compadeca con el aumento desmedido del gasto en salud, como se ver ms adelante. A dnde iban a parar estas destinaciones? Pese a la defensa del gobierno en cuanto al aumento del gasto, los programas para cubrir a los estratos ms necesitados de la poblacin mediante el SISBEN no parecan devenir con la misma agilidad que tena la presentacin de los informes del Sistema General de Participaciones: La apertura de cuentas de ahorro que les permitiran a los trabajadores de los niveles 1 y 2 del Sisbn tener al retirarse una mesada inferior al salario mnimo est retrasada. Los patronos que contratan a esos trabajadores por un mximo de 20 das al mes, reconocindoles por lo menos el salario mnimo diario (16.563 pesos), tampoco pueden diligenciar su afiliacin ni la de aquellos a una Empresa Promotora de Salud (EPS) ni, mucho menos, consignarles el aporte pensional en sus cuentas de ahorro59. Otros actores tambin criticaban la tutela pero en el sentido de que ella es la evidencia de la disfuncionalidad del sistema. Tal es el caso de Rodrigo Crdoba, para entonces presidente electo de Sociedades Cientficas, quien responde a lo que sera una ambientacin de los medios en contra de la tutela para la declaratoria de la Emergencia Social: la atencin de los enfermos no

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Nada que arranca ahorro para mesadas de los ms pobres. En: El Tiempo. 08-10-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3660163 Consultado?

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puede seguir mediada por una falta de claridad tal, que hoy son los jueces quienes determinan qu necesitan para recuperarse60. Lo que evidenciaban las tutelas era que las ineficiencias de los operadores se trasladaban al sistema judicial (Hernndez (Ed), 2010: 37). Y no era cierto que todas ellas fuesen a cubrir tratamientos e insumos No Pos de alto costo, el 54% estaba destinado a reclamar asuntos POS, es decir, asuntos que deban cubrir las EPS61. Segn los clculos del gasto real en salud realizados por Jaime Ramrez, investigador de la Universidad Javeriana, corresponde tan solo al 5.64% del total que circulaba para el sistema en aquel entonces62. En el fondo, adems de la irregularidad en la prestacin de los servicios de salud por parte de los operadores al tener que ser tutelados asuntos contemplados en el POS, haba tambin negligencia de los distintos gobiernos que pasaron por el solio desde 1993, ya que los ritmos de los avances en los tratamientos y la complejizacin y aparicin de nuevos fenmenos en el campo no eran actualizados oportunamente en el POS y el retraso en la actualizacin de tecnologas es por lo menos de 20 aos (Ramrez en Hernndez (Ed), 2010, 133). La tutela, lejos de ser un detonante de la crisis, apenas si era un sntoma bastante ilustrativo de la crisis estructural del sistema. El precio de los medicamentos: una disputa entre regulacin y libre mercado
60 Los diez males que tienen en jaque al sistema colombiano de salud. Op. cit. 61 Torres, M. Op. cit 62

Grupo de Proteccin Social CID-. Universidad Nacional de Colombia, CID: Carta a la Corte Constitucional sobre los decretos de Emergencia Social. Disponible en: http://www.agenciadenoticias.unal.edu.co/detalle/article/un-en-el-debate-sobre-los-decretos-deemergencia-social/index.html. 02-19-2010. Consultado: 12-05-2011.

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Otro de los argumentos que al parecer abocaba a la declaratoria de Emergencia Social refera a los abusos en los precios de los medicamentos, especialmente los de alto costo, que no estaban contemplados en el POS. Los recobros de dichos medicamentos provocaban el saldo en rojo del Fosyga. Ahora se enfilaban las bateras contra los laboratorios y distribuidores farmacuticos, pese a que en la Circular 04 proferida cuatro aos antes por el mismo gobierno, se profundiz en la desregulacin del mercado de medicamentos liberando sus precios. Uno de los casos emblemticos que sirvieron para sustentar la exposicin de la medida de control de precios sobre los medicamentos, fue el caso de Kaletra, un retroviral utilizado con pacientes de VIH SIDA. La lucha contra los laboratorios Abbot por el uso de la patente y el costo elevado del medicamento haba generado una campaa a nivel mundial. Hacia el ao 2008, el Gobierno nacional haba recibido una peticin por parte de algunas ONG para que la Superintendencia de Industria y Comercio SIC, se apersonara del asunto63. Hacia el mes de marzo de 2009, el medicamento Kaletra entra en la fijacin de precios de referencia64, accin frente a la que la farmacutica Abbot interpuso una queja ante el gobierno colombiano. En una entrevista para el programa del periodista Yamit Amat, Uribe argument que solamente el ahorro realizado en ese medicamento alcanza los 11 millones de dlares anuales65 y que las medidas de Emergencia Social permitiran alcanzar otros casos similares.

63Kaletra

en manos de Minproteccin. En: Portafolio. Disponible http://www.portafolio.co/archivo/documento/MAM-3193535. 18-11-2008. Consultado: 08-08-2011. 64 Kaletra iniciara precios de referencia. En: Portafolio. Disponible http://www.portafolio.co/archivo/documento/MAM-3346948. 5-03-2009. Consultado: 08-08-2011. 65 Op. cit. Entrevista del Presidente lvaro Uribe Vlez.

en: en:

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De las primeras acciones previas a la declaratoria tomadas por el ejecutivo fue el congelamiento de precios de 52 medicamentos bajo el argumento de que: El ao pasado, los recobros del rgimen contributivo correspondientes a medicamentos, procedimientos e insumos, superaron un billn de pesos y se estima que para el 2009 estarn por encima de 1,5 billones. La mayora de esas medicinas son producidas por multinacionales farmacuticas66. Con esta medida haba dos potenciales beneficiados: de un lado el gobierno que restringiendo los precios de los medicamentos recobrados por las EPS, en tanto no estaban en el POS (es decir que deban ser asumidos por el Fosyga) o aun estando en el POS eran recobrados a travs de tutelas, obtena un nivel de ahorro importante67; de otro lado, las EPS podan jugar en un doble escenario donde los medicamentos provistos por ellas podan tener precios ms competitivos va la reduccin del precio impuesto por el primer eslabn en la cadena: el productor, y obteniendo mayor porcentaje de ganancia gracias a su propia intermediacin; y el otro escenario, el del ahorro del Fosyga, garantizaba el pago de la deuda que el Estado haba contrado con ellas. Posteriormente Uribe continuara sustentando que slo seis semanas despus de declarada la Emergencia Social, el gobierno haba logrado ahorrar 30 mil millones de pesos anuales en la compra de slo tres medicamentos68.

66Congelan

los precios de 52 medicamentos. En: El Tiempo. 23-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3727806 Consultado? 67 1,5 billones de pesos recobrarn las EPS al Fosyga este ao por medicinas y procedimientos que no estn en el POS. Ibd. 68 Por qu el Gobierno Nacional decret la Emergencia Social?. En: Presidencia de la Repblica. Disponible en: http://web.presidencia.gov.co/especial/emergencia_social/index.html. 03-2009. Consultado: 05-072011.

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En efecto, Colombia tiene los precios ms altos de medicamentos en toda la regin de Amrica Latina, gracias entre otras razones, a la flexibilidad de las polticas estatales y a los gastos de mercadeo que hacen los laboratorios. Segn Alberto Bravo, presidente de la Asociacin de Industrias Farmacuticas Colombianas Asinfar, al pas no le ha interesado promover la manufactura de los medicamentos, ni actuar frente a la situacin escandalosa de los altos precios69. Prueba de ello es que los precios entraran de nuevo al rgimen de libertad regulada segn lo ordenan las circulares 04 y 05 de 2009, a partil del 17 de noviembre de 2010 siendo una resolucin tarda e insuficiente segn el Observatorio del Medicamento Observamed. Solamente entre la vigencia de la ordenanza de la Circular 04 del 2006 y las nuevas Circulares, los recobros del Fosyga pasaron de $628.254 millones en 2006 a $1 billn en 2007, $1,5 billones en 2008 y $1,8 billones en 200970. Colombia tena para los aos 2008 y 2009 aproximadamente 30 millones de personas que no tenan acceso a medicamentos esenciales, y el 40% de las prescripciones no se encontraban cubiertas por el sistema. Las utilidades de las multinacionales farmacuticas en el pas alcanzaron alrededor del 30% y su gasto en mercadeo sobre el porcentaje de utilidades fue del 35%, gasto que si se omitiera reducira ostensiblemente el precio de salida del laboratorio. Del porcentaje de inversin en la elaboracin de un medicamento, slo el 5%

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Regencia Farmacia. Disponible en: http://regenciafarmacia.blogspot.com/2010/04/los-precios-de-losmedicamentos-en.html 08-04-2010. Consultado: 05-07-2011. 70La Emergencia Social y el negocio de los medicamentos. En: Notas Obreras. Disponible en: http://notasobreras.net/index.php?option=com_content&view=article&id=319:la-emergencia-social-y-elnegocio-de-los-medicamentos&catid=4&Itemid=22 06-04-2010.Consultado: 20-08-2011.

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corresponde a investigacin y desarrollo, del cual una buena parte viene del sector pblico71. La argumentacin en contra de la industria farmacutica llev a una feliz coincidencia entre los intereses del gobierno y los de ACEMI: Cada intermediario de la cadena dice por su parte Juan Manuel DazGranados, presidente de Acemi, gremio de las EPS privadas le aplica un margen al precio, lo cual es legtimo, en esto no hay ningn delito y llam al Gobierno a intervenir el mercado de los medicamentos No POS, bien sea a travs del precio o de un porcentaje de intermediacin72. La decisin del gobierno de intervenir precios, refleja tensiones entre EPS, productores y distribuidores de medicamentos por el control del mercado, donde las primeras presionaban por la regulacin y los segundos por el libre mercado. Con una tendencia clara de favorecimiento a las EPS por parte del gobierno, pronto se expresaron las reticencias de Afridro73, en cabeza de su presidente, Francisco de Paula Gmez. En Afidro pensamos que debe permitirse que el mercado opere segn sus reglas, y el mercado de medicamentos debe operar as74. Aunque el mismo de Paula Gmez considera pertinente la preocupacin del Gobierno por mantener el equilibrio financiero del sistema de salud y que los

71 Ibd. 72

EPS pagan hasta 5 veces lo que valen los medicamentos En: El Tiempo. 05-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3700694 Consultado? 73 Asociacin de Laboratorios Farmacuticos de Investigacin y Desarrollo. 74 Ibd.

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recobros por procedimientos, insumos y medicamentos No POS sean razonables y reflejen lo efectivamente recibido por los pacientes75. La argumentacin y el logro del Gobierno de Uribe frente a los abusos de las farmacuticas exponan, sin embargo, una verdad a medias. Las posturas de Alberto Bravo, presidente de Asinfar, quien defiende los intereses de las industrias farmacuticas en Colombia especialmente en la produccin de genricos, expresan una lucha de intereses con las EPS por mantener los precios a pesar de las condiciones que stas impongan, con el Gobierno nacional porque no haban recibido medidas satisfactorias de proteccin de la produccin interna, y una disputa con los grandes laboratorios por la cuestin de las patentes y el desprestigio causado en la campaa contra los genricos. Para Bravo, la medida de control de precios sobre los medicamentos adoptada por los decretos de la Emergencia Social tiene poca utilidad porque los precios de aquel momento se sostenan ya en un nivel alto gracias al favorecimiento previo a las transnacionales. Adems, para Bravo no era posible hablar del control sobre los precios sin establecer regulaciones a los dems partcipes de la cadena, siendo que el precio del laboratorio es apenas el primer eslabn. El tema de control de precios se agravara con la aprobacin del TLC con Estados Unidos, ya que se deba garantizar el mercado de las transnacionales en Colombia como condicin prevalente. Este condicionante internacional va atado al nuevo reinado del derecho de la propiedad intelectual sobre el derecho a la salud. Afidro se une argumentando que el valor del recobro al Fosyga es mucho mayor al precio del laboratorio, adems que la cantidad de medicamentos
75

En veremos, solucin a cobros de las EPS. En: El Tiempo. 21-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3707680 Consultado?

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recobrados es en todo caso mayor al nmero de unidades vendidas oficialmente por los laboratorios (Cepeda, Luque, Salamanca, 2010). Las denuncias de Afidro y otros actores saldran ms claramente a la luz en el 2011. Hacia principios del mes de marzo de 2011, a travs de las declaraciones del senador Jorge Enrique Robledo, se hicieron pblicas las denuncias acerca de los sobrecostos sobre tratamientos y medicamentos y otras acciones irregulares de las Entidades Promotoras de Salud - EPS. Segn el senador Jorge Robledo, el estudio contratado por el Ministerio de la Proteccin Socialy avalado por la Comisin de Regulacin en Salud CRES, y realizado CID (Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad Nacional de Colombia) CID sobre el desempeo del las EPS en el 2009, coloc sobre la mesa del debate algunos factores aparentemente nuevos, o al menos poco conocidos por la opinin que revelaban las causas de la crisis del sector salud en Colombia. Las denuncias de Robledo llevaron a la palestra a altos funcionarios del gobierno: al Ministro de Proteccin Social, Mauricio Santamara y el superintendente de Salud, Conrado Gmez y llev a que la Superintendencia de Industria y Comercio llevara acciones en contra la Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMI y 14 EPS acusadas de negar a los pacientes medicamentos del POS, y por animar los recobros del No-Pos a travs del Fondo de Solidaridad y Garantas Fosyga.[1] La noticia se propag rpidamente por los medios y las manifestaciones de indignacin no se hicieron esperar. Apenas unos das antes, el 2 de marzo del mismo ao, el presidente Juan Manuel Santos haba anunciado que los dineros de la salud llegaran directamente a las EPS y a los hospitales, dando con ello, al menos hasta el anuncio de Robledo, cierre a uno de los debates que se haban abierto con la declaratoria de Emergencia Social en diciembre de 2009,
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el de los costos y la corrupcin de la intermediacin regional como una de las causas fundamentales que llevaron en su momento a la declaratoria[2]. Esta decisin de Santos, que resultaba ser una de las intensiones subyacentes en el contenido de los decretos producidos bajo la figura de la Emergencia Social, pareca ms de lo mismo. Se especulaba que Santos iba a introducir los cambios propuestos por Uribe a cuenta gotas. A estas alturas pocas personas creeran que entregar directamente los dineros a las EPS fuese la solucin ms idnea para afrontar la crisis. Para el mes de mayo de 2011, la cuestin era tan inocultable que la Superintendencia de Industria y Comercio SIC revel lo que miles de colombianos y colombianas haban aseverado sin encontrar mayor eco en las instancias de control: las EPS negaban deliberadamente servicios incluidos en el POS, impartiendo directrices a sus agremiados basados en el argumento de la zona gris de la indefinicin de los lmites del Plan Obligatorio de Salud[3]. El asunto crtico que ni los medios, ni el gobierno haban querido tocar hasta el momento era el de la responsabilidad de las EPS en la descapitalizacin del Fosyga[4] y en la crisis inminente que ellas mismas se encargaron de anunciar desde octubre de 2009. Y resulta lgico si se analiza la cuestin. El gobierno ocultaba haber utilizado los dineros destinados a la salud con el fin cubrir el dficit fiscal a travs de la inversin en TES[5], mientras que las EPS sobrefacturaban medicamentos e invertan en una creciente integracin vertical del sistema[6] tal y como denunci tambin el senador Enrique Robledo respecto al contrato de Saludcoop con E-Concept, empresa del entonces Ministro de Hacienda, Juan Carlos Echeverry, para realizar estudios por $144 millones. De estos estudios sale la recomendacin de ampliar la
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integracin vertical, de tal suerte que pudiesen quedarse con el monopolio de la contratacin en cuanto al mercado de los servicios de salud.[7] Para cerrar el argumento y en respuesta a las declaraciones de Uribe sobre los primeros alcances de los decretos de Emergencia Social, en una adhesin del Cardenal Pedro Rubiano a la declaracin conjunta con Misin Salud, Ifarma y la Federacin Mdica Colombiana, afirmaban que el supuesto ahorro sobre el medicamento Kaletra era una falacia ya que el mismo se encontraba dentro del POS, es decir, jams debi hacer parte de los recobros al Fosyga sino que debieron ser provistos por las EPS, en consecuencia el gobierno no debera hablarnos de "ms de 11 millones de dolares [sic] de ahorro" con Kaletra, sino de la prdida de ms de US$ 33 millones con solo este producto por haber eliminado el control de precios el ao 2006.76 El contrasentido de las argumentaciones del gobierno haba quedado en evidencia. El reinado del mercado transnacional con la permisividad del gobierno nacional revelaba que la crisis no era en manera alguna una crisis emergente, sino que devena de decisiones de poltica que favorecan a ciertos actores del mercado. El supuesto despilfarro en el precio del retroviral, adems tena que ver con que en el pasado se haba promovido su medicacin gracias a las estrategias de los laboratorios favorecidos aumentando, por supuesto, el gasto del fisco en salud. As lo consigna el derecho de peticin dirigido al ministro Diego Palacio, el 8 de febrero de 2010, por parte de La Mesa de Organizaciones con trabajo en VIH/SIDA, RECOLVIH, Red colombiana de

76 Cardenal

Pedro Rubiano, HAI, Mision Salud, Ifarma y Federacin Mdica Colombiana proponen soluciones estructurales en defensa del acceso a medicamentos. En: Regencia Farmacia. Disponible en: http://regenciafarmacia.blogspot.com/2010/03/se-busca-solucion-los-medicamentos-en.html 21feb2010: Se hace pblica carta dirigida al Presidente de la Repblica. 04/03/2010. Consultado: 12-08-11.

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personas viviendo con el VIH, la Fundacin IFARMA y la Fundacin Misin Salud quienes aseguran que: [] en el 2005, cerca de 1.275 personas viviendo con VIH o SIDA (PVVs) tomaban Kaletra, en la actualidad el nmero de pacientes que toman el medicamento segn datos suministrados por el propio Ministerio es de 5.429 es decir, la estrategia de mercadeo ha permitido que en 5 aos el consumo se incremente ms de cuatro veces, [ ]77. Los colados del rgimen subsidiado, otro leitmotiv Bajo el argumento de los colados personas que supuestamente engaaron al sistema para quedar en el rgimen subsidiado el gobierno justificaba las medidas que se tomaran ms adelante en el marco de la declaratoria. Segn el Departamento Nacional de Planeacin DNP, a marzo del 2008 en el SISBEN haba 34 millones de inscritos y la limpieza de la base deba reducirlos a una cifra entre 28 y 30 millones78. Segn el DNP, el detrimento provocado por la imprecisin en la informacin acerca de las afiliaciones al rgimen subsidiado, no obedeca a la ausencia de una adecuada poltica de formalizacin del empleo o a la afiliacin masiva como poltica de bolsillo del gobierno tanto nacional como de los gobiernos locales, sino a que los usuarios haban abusado de las bondades del sistema. Pero casos como el expuesto por la Contralora de Bogot en el 2000 y el 2006 demostraban lo contrario. Segn la Contralora, la Secretara Distrital de Salud
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Derecho de peticin. Revocatoria la resolucin no 001444 del 8 de mayo de 2009, por la cual se da por terminada una actuacin administrativa respecto de la declaracin de inters pblico sobre el acceso al medicamento lopinavir-ritonavir bajo condiciones de competencia. Disponible en: http://www.ifarma.org/web/?p=590. Consultado: 10-10-2011. 78 Saldrn del Sisbn entre 4 y 6 millones de inscritos actuales. En: El Tiempo. 04-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3698778 Consultado?

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habra invertido aproximadamente 90 mil millones de pesos en subsidios a personas que no llenaban el perfil, y que adicionalmente se encontraban doblemente afiliadas al sistema79. Otro caso que demuestra los manejos clientelares de los dineros del rgimen subsidiado, fue denunciado en febrero de 2010 por el senador Juan Manuel Galn del Partido Liberal, en pleno debate sobre la constitucionalidad de los decretos. Al parecer la EPS del rgimen subsidiado, Solsalud, de propiedad del implicado y encarcelado por parapoltica, Luis Alberto Gil y su esposa Doris Vega, por entonces candidata al Senado por el Partido de Integracin Nacional PIN, habra dejado de pagarle al personal debido a que los dineros se destinaron a la campaa de dicho movimiento poltico en el departamento de Santander80. Tales estimaciones no limitaron al Gobierno nacional ni a los gobierno locales, a que en pleno proceso de declaratoria y elaboracin de los decretos hechos bajo el argumento de abusos en la afiliacin en el subsidiado, continuara cubriendo con el SISBEN a nuevos posibles electores. Con el decreto aprobado por el Gobierno Nacional para darles cobertura en salud a los gestores y creadores culturales del pas, se beneficiarn 6.500 de estos trabajadores en la ciudad81. Lo que tambin ocurri poco tiempo antes con los comerciantes de las plazas de mercado82.

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Subsidios de salud a gestores de cultura de Bogot; se beneficiarn 6.500 de estos trabajadores En: El Tiempo. 27-12-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6847067 Consultado: 27-06-2011. 80Candidatos proponen un revolcn a la Salud. En: La Patria. Disponible en: http://www.lapatria.com/story/candidatos-al-senado-proponen-un-revolcn-la-salud. Consultado: 12-082011. 81 Subsidios de salud a gestores de cultura de Bogot; se beneficiarn 6.500 de estos trabajadores. Op. cit. 82 Cerca de dos mil comerciantes que laboran en 16 plazas de mercado, sus familias y los compradores con encuesta sisbn en niveles 1 y 2 podrn afiliarse al rgimen subsidiado de salud. Haga mercado y afliese a salud; hay plazo hasta el 12 de diciembre. En: El Tiempo. 2-12-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6726747 Consultado?

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Das antes a la declaratoria, el entonces presidente del Partido Liberal, Csar Gaviria Trujillo, durante la convencin de dicha colectividad, argumentaba que la proporcin entre subsidiado y contributivo era de 60-40, y que esto corresponda a los manejos politiqueros que se le haban dado al programa83. A esta acusacin se sumaron sectores crticos como el representado por la ex senadora liberal y ex directora del Instituto de Seguros Sociales Cecilia Lpez Montao, quien afirmaba que la cuestin era de un descarado populismo por parte de Uribe. El contrasentido que expone Lpez radica en que se llev masivamente la afiliacin al subsidiado como una prebenda poltica, pero luego no se pag el paripassu84 y se recortaron cada vez ms las transferencias a los entes territoriales (Lpez en Hernndez (Ed): 2010: 17). El investigador Mario Hernndez caracteriz este conjunto de polticas como propias de un Estado cantinero sostenido por los pobres, donde la centralizacin del rgimen subsidiado como cuenta de bolsillo por parte del gobierno, haba alimentado una especie de ciudadana de limosna (Hernndez, Mario en Hernndez, Amparo (Ed): 2010: 81-87). Para Ivn Cepeda, Csar Luque y Hermes Salamanca, el gobierno es el principal causante de este problema ya que promovi la afiliacin masiva inclusive de personas con capacidad de pago, segn el hallazgo del propio Ministro de Hacienda, Oscar Ivn Zuluaga, quien despus de cruzar informacin con la base de datos de la DIAN encontr ms de 30,000 personas que declaraban renta. Esto demuestra que si el gobierno cuenta con los mecanismos para cuantificar los eventos NoPOS, debe entonces contar con la informacin de estas afiliaciones mal
83

Texto del discurso de Csar Gaviria en la convencin liberal. En: El Tiempo. 12-12-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6794508 Consultado? 84 Acuerdo proscrito en la Ley 100 de 1993 que impona el pago de un peso por parte del Estado por cada peso que se recaudaba en el contributivo. Este acuerdo no se implementaba desde antes del ascenso de Uribe al solio presidencial.

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intencionadas, y que pese a ello, parece haberse hecho el de la vista gorda (Cepeda, Luque, Salamanca, 2010). El propio presidente Uribe Vlez, haciendo uso hbil del contrasentido entre declarar la Emergencia Social por el abuso de los usuarios al engaar al sistema para ingresar al rgimen subsidiado, y la autopromocin, afirmaba que en su gestin haban pasado de 10 millones 700 mil afiliados a 23 millones en el rgimen subsidiado85. Nuevamente queda en el aire la contradiccin entre la poltica de afiliacin masiva y la tesis de los colados. Aun as, y pese a la desproporcin entre el rgimen contributivo y el subsidiado, este ltimo apenas ostentaba una deuda con las IPS del 18,8%, frente a la deuda de las EPS del contributivo con el 34% y del Estado con el 24,4% (Ramrez en Hernndez (ed). 2010: 138). EPS y Gobierno, una armona demasiado aceptada La presin de las EPS sobre el gobierno y el pblico en general, se reconoce por la estrategia comunicativa de declaraciones con cierto tinte alarmista sobre la crisis inminente del sistema de salud que se generara por el no pago de las deudas contradas con dichas empresas. La tensin entre gobierno y EPS empez el 20 de noviembre de 2009 con el anuncio de que las medidas proferidas en el marco de la Emergencia no incluiran soluciones a los recobros billonarios de las EPS al Fosyga86. Las EPS venan hace un tiempo no slo abogando para que las medidas contemplaran el saneamiento de la deuda, sino para que se fuese ms all

85 Entrevista del Presidente lvaro Uribe Vlez. Op cit. 86En

veremos solucin a cobros de las EPS. En: Portafolio. Disponible http://www.portafolio.co/detalle_archivo/CMS-6638730. 20-11-2009. Consultado 12-9-2011.

en:

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hacia una profundizacin plena del modelo. Llamaban la atencin sobre la necesidad de definir el POS de acuerdo a las capacidades de sostenibilidad del sistema, especialmente amenazada por el comportamiento de los usuarios irracionales87. La alianza que a veces se da por implcita entre el gobierno y las EPS no es tan simple como parece. En un reportaje realizado das atrs por el diario El Tiempo, el 11 de noviembre de 2009, bajo un ttulo bastante tremendista: 8,5 millones de colombianos se quedaran sin salud en el 2010, las EPS reunidas en ACEMI hicieron ms extensas sus opiniones, entre las cuales se encuentra un claro mensaje de denuncia al gobierno por haber invertido dineros de destinacin especfica a la salud, en tapar el dficit fiscal. La correlacin de fuerzas estaba sobre la mesa, de tal suerte que la declaracin del 20 de noviembre era una respuesta a las presiones exageradas de las EPS. De un lado, si el gobierno declaraba impagable la deuda a las EPS, o no daba solucin adecuada a sus demandas, entonces ellas procederan a devolverle la responsabilidad con la carta del descrdito; pero si las EPS seguan presionando, el gobierno orientara las medidas en una direccin diferente a sus intereses. Adems, para reforzar su argumento, las EPS crearon la imagen de que exista una relacin simbitica entre su supuesta crisis financiera con la salud de los colombianos, y la responsabilidad de ello recaa sobre el gobierno. Segn Dazgranados eso afectara a por lo menos 8,5 millones de colombianos afiliados, que se quedaran sin servicios mdicos, y a cerca de 60 mil empleados. Y agreg: Lo curioso es que mientras el sistema de salud sufre por el enrevesado flujo de los recursos, que causa demoras terribles en
87No

basta la emergencia. En: El Tiempo. 23-11-2009. http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3727763 Consultado?

Disponible

en:

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los pagos, el Fosyga mantiene guardados ms de seis billones de pesos; de ese total, 5 billones estn invertidos en TES, financiando dficits fiscales del Gobierno88. El contrapunteo entre el Gobierno y las EPS no ces all. En una declaracin, el Ministro Palacio les responde palabras ms, palabras menos, que la difcil situacin de las empresas es cierta pero exagerada, aunque admite que ella se agrava en el marco del cumplimiento de la sentencia T-760 de la Corte Constitucional en la medida en que no hay reservas en el cubrimiento para los pacientes89. Y aade en otra declaracin: No es la primera vez que estas empresas lanzan un ultimtum as. Segn el Ministro de la Proteccin Social, advertencias similares se les oyen cada ao por esta misma poca, cuando est por discutirse el ajuste que se har a la unidad de pago por capitacin o UPC, que es el monto anual de dinero que las EPS reciben del sistema de salud por cada afiliado. Las aseguradoras reclaman que la UPC no les alcanza para cubrir los crecientes gastos en salud que demandan sus afiliados90. De otro lado, Uribe tambin lanz avisos de incendio ms explcitos con el fin de contener la presin ejercida por la estrategia de poder de las EPS; en este sentido, asegur que se les haba girado ms de 10 billones de pesos, y jugndose la carta de control afirm que haba ordenado a la
88 8,5 millones de colombianos se quedaran sin salud

en el 2010. En: El Tiempo. 11-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6566830 Consultado? 89Los de EPS no son para tanto. En: El Tiempo. 13-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3713676 Consultado? 90Cuentas claras. En: El Tiempo. 14-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3715328 Consultado?

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Superintendencia de Salud revelar aquellas empresas que haban cometido faltas, y que la Superintendencia deba obligar a las EPS a cumplir dentro de un plazo establecido los requisitos financieros, de capital, de reservas, entre otros91. Las denuncias de ACEMI no eran del todo mentirosas. El Fosyga no tena liquidez para pagar las deudas y los platos rotos los tendran que pagar los pacientes, los hospitales y los trabajadores del sector. Segn las conclusiones del CID, el Fosyga [] que maneja casi todos los recursos de la salud, se ha convertido en la cuenta ms importante del Gobierno en el sistema financiero para cubrir sus huecos fiscales, a travs de ttulos de tesorera (TES) 92. El gobierno haba invertido para el ao 2009 en TES el 75.38% del total del Fosyga, 12.93% ms que en el ao anterior. Esta manera de tapar el desequilibrio fiscal retrasa el flujo de recursos a la salud e incrementa los rendimientos del sector financiero gracias al comportamiento de los ttulos representados en el portafolio de inversiones, y con plazos distribuidos en un 42,7% a vencimiento entre 90 y 180 das y el 30,8% entre 180 y 370 das (Cepeda, Luque, Salamanca, 2011, Grupo de Proteccin Social UN, 2010, Rodrguez en Hernndez (Ed), 2010, Rodrguez, en Portafolio, 2010). Es decir, el Fosyga no se haba quedado sin dinero por el comportamiento irracional de los actores y agentes, como se pretenda hacer ver, racionalidad financiera del sistema. sino por la propia

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Gobierno expedir decretos de emergencia social para solucionar problemas en el sistema de salud. En: El Tiempo. 05-12-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6746407 Consultado? 92Solucin regresiva?. En: El Tiempo. 24-01-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3807319 Consultado?

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Con las dudas sobre la suficiencia de la posible declaratoria de Emergencia Social para alivianar la deuda de 900.000 millones de pesos que el gobierno tena con las EPS, y su mecanismo de presin basado en el comportamiento frente al dficit fiscal del gobierno, las empresas exigan no slo cubrir la deuda sino desmontar la escasa poltica que las regulaba: flexibilizar los topes de la integracin vertical para asegurar un creciente monopolio en la prestacin del servicio, hacer girar los dineros directamente a las EPS eliminando intermediarios regionales, apropiarse de la infraestructura hospitalaria instalada, controlar a las clnicas privadas estableciendo precios a la oferta, reglamentar el ejercicio de los profesionales, monopolizar la intermediacin en la distribucin de medicamentos, y lo ms grave, controlar la demanda de los servicios por parte de los usuarios, entre otros asuntos. Slo para contrastar uno de estos puntos se coloca a consideracin la siguiente opinin: ELISA TORRENEGRA Dir. GESTARSALUD (EPS del subsidiado) El flujo de recursos del subsidiado debe optimizarse con una contratacin y un giro nacional directo a las EPS. Los municipios deben pagar sus deudas con estas EPS93. La estrategia de presionar al gobierno hasta el momento daba buenos resultados, porque tanto el primer mandatario como su ministro salieron por los medios tratando de convencer de que lo que estaba en juego era el sistema de salud, la atencin al paciente, debido al no pago de la deuda a las EPS. La estrategia se repite durante la reunin que Uribe tiene con los representantes de Acemi el 13 de noviembre de 2009. Acemi, el gremio que rene a las EPS, alert que si el Estado no le gira los recursos a las Empresas Prestadoras de
93

Emergencia Social busca plata en todos los bolsillos. En: El Tiempo. 29-12-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3778762 Consultado?

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Salud, la viabilidad financiera que [sic de] varias de ellas estara en peligro para el 201094. De otro lado, la prensa hizo nfasis en la crisis de los hospitales, argumentando que esta se deba a la deuda que las EPS tenan con las IPS, a su vez como resultado de la deuda que el gobierno tena con las empresas prestadoras: Aunque la cifra no est consolidada, se estima que hoy las deudas de las EPS, los entes territoriales y el Fosyga, entre otros, con los hospitales del pas bordean los 3 billones de pesos, lo que sin duda tiene a muchas de estas entidades al borde del colapso. Muestra de ello es la red pblica de Bogot que, a pesar de contar con una de las mejores secretaras de salud del pas, hoy tiene una cartera de 475.000 millones de pesos, de los cuales 235.000 millones son de difcil cobro y 40.000 millones son de letras firmadas por usuarios que jams pagarn95. Pero adicionalmente a esta transferencia de deuda de las EPS a los hospitales, la crisis de los segundos encontraba otros factores tales como la imposicin de las reglas de mercado por parte de dichas empresas y el fenmeno creciente de la integracin vertical. La cadena empieza porque el sistema no les paga a tiempo a las EPS
[96]

estas trasladan la demora a los hospitales que contratan para la asistencia de sus afiliados, los que por ley se deben seguir atendiendo. Por otro lado,
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Planes ilimitados de salud no se pueden financiar, dice Uribe. En: El Tiempo. 14-01-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6593248 Consultado? 95Hospitales, al debe. En: El Tiempo. 12-10-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3665229 Consultado? 96 Negrillas de las autoras.

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muchos departamentos y municipios que los tienen como un depsito obligado de pacientes pobres, no pagan por ellos, a pesar de estar legalmente obligados a hacerlo [97]. El Fosyga no se queda atrs: subcuentas como la de Eventos Catastrficos y Accidentes de Trnsito (Ecat), directamente relacionada con los hospitales, les adeudan ya 250.000 millones. Y, en medio de todo, las medidas tomadas para agilizar los pagos dentro del sistema, incluso lo ordenado por la sentencia T-760 de la Corte Constitucional, han sido solo paos de agua tibia para un enfermo grave. Como si fuera poco, los hospitales se enfrentan a lo que llaman abuso de posicin dominante de los compradores de servicios, que les cambian los precios y la cantidad de lo contratado e, incluso, les envan insumos para la atencin de los afiliados, a veces no de la mejor calidad[98]. Otra vitamina de la que depende la supervivencia de los hospitales es el control de la integracin vertical, o sea la limitacin de las EPS para tener los suyos. Tema central de la reforma de la Ley 100, se ha quedado en enunciados y tibias aperturas de investigaciones por parte de la Supersalud, carentes de conclusiones efectivas99. A propsito de los hospitales Los problemas de intermediacin regional favorecan la estrategia de descrdito impulsada por las EPS, porque la corrupcin era ms que cierta y evidente. El cuadro clnico se completaba con los graves problemas que
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Negrillas de las autoras. Con este nfasis se intenta mostrar que la intermediacin regional afectaba la eficiencia del sistema, para lo que despus se propondra el giro directo a EPS y hospitales. 98 Negrillas de las autoras. Se puede deducir de este comportamiento mostraba la intensin de las EPS de monopolizar la distribucin de insumos. 99Hospitales, al debe. Op. cit.

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haban llevado, por ejemplo para el caso del Guaviare, a un paro hospitalario en el mes de octubre de 2009 que dur 23 das y que costara la renuncia de la directora del hospital por trfico de puestos 100. La crisis de los hospitales y clnicas por el comportamiento corrupto de las intermediaciones regionales y locales, no slo toc a las entidades pblicas sino que alcanz de forma significativa a empresas privadas, como fue el caso de la Clnica Manizales que permaneci cerrada durante tres meses y fue tomada por 40 de los 120 trabajadores que all laboraban. Pero no todo era corrupcin. Slo para el departamento de Caldas, la deuda de las EPS ascenda a 13.000 millones de pesos: Y como si lo anterior fuese poco, hace un mes la Fundacin Alejandra Vlez Meja inform que los nios con cncer y leucemia que ayuda, ya no seran atendidos en el Hospital Infantil Universitario, el Hospitalito, por las deudas de las EPS con la entidad101. El tinte dramtico haba subido. Los casos ms incisivos de la crisis hospitalaria empezaron a mover el corazn del pblico con realidades logradas a pulso, pero que no resultaban para nada novedosas. El caso del Hospital de la Milagrosa en Villarica, en aquel momento completamente derrumbado, haba dejado desprotegidos a siete mil habitantes, en su mayora campesinos pobres de la regin102, igual suceda con el Hospital Infantil San Francisco de Paula en Barranquilla, o mejor conocido como el Hospitalito. A
100 Dficit de casi 7.000 millones de pesos tiene en crisis al sector de la salud de Guaviare. En:

El Tiempo. 3010-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6481049 Consultado? 101 Trabajadores de clnica privada de Manizales se toman las instalaciones para reclamar salarios. En: El Tiempo. 20-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6639448 Negrillas de las autoras. 102 El Hospital La Milagrosa de Villarrica se cae a pedazos. En: El Tiempo. 06-11-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3702594

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la fecha, el Distrito le adeuda a su recurso humano alrededor de 12.000 millones de pesos por concepto de salarios y mesadas cadas, sin que hasta el momento se vislumbre alguna solucin efectiva en el horizonte103. Si bien era cierto que muy pocos sectores de la sociedad hubiesen apostado por apoyar a las EPS en el cobro de su deuda, y que la crisis hospitalaria es ya de vieja data, la estrategia comunicativa era acertada en la medida en que las personas tienen mayor vinculacin afectiva con casos como el de un hospital infantil, o unos nios que padecen leucemia; adems casi nadie asocia enriquecimiento con hospital. Lo ms enojoso de los hospitales, la corrupcin, sera reparada por la eficiencia de la empresa privada al eliminar los intermediarios regionales, funcionarios pblicos corruptos e ineficiencias generales del Estado. A las y los usuarios en buena medida les consta la falta de recursos de la red pblica, lo cual siempre se asocia con el descuido del gobierno en la inversin social, a la vez que observan sin mucho esfuerzo el enriquecimiento exponencial de las EPS, pero beneficiar a stas por las simpatas con los hospitales, especialmente con los que cubren sectores ms vulnerables, cuando menos, es una estrategia impecable. Terminar haciendo la relacin entre quiebra de la EPS y quiebra del hospital, era la mejor correa de transmisin de la misin poltica de los decretos de Emergencia Social. Sin embargo, la crisis hospitalaria que sera conjurada en la Emergencia Social era, ni ms ni menos, una crisis muy antigua y constante en el sistema. Segn Jaime Ramrez, el problema ha tenido varias fases y desarrollos, la primera, en la que se consideraba que los hospitales pblicos gastaban ms que sus
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El Hospitalito, an con El Cristo de Espaldas. En: El Tiempo. 31-10-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3695572

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ingresos, y la segunda y tercera donde la cartera que se tena con ellos se haca insostenible. Asegura el investigador que las deudas han sido recurrentes y su origen est en los problemas de flujo e incumplimiento de las reglas de contratacin y pago (Ramrez en Hernndez (ed), 2010: 146). Otra de las causas de la crisis hospitalaria reside en los recortes a las transferencias regionales y a la manera en que estas son distribuidas. Los ingresos por transferencias provienen de los recursos transferidos por la Nacin que se emplean para gastos de funcionamiento o de inversin social otorgados a entidades descentralizadas y a los municipios. Los departamentos y municipios reciben, adems, otras transferencias de diversas administraciones pblicas y empresas de su regin, del sector pblico y privado (Banrep. Finanzas Pblicas Medelln, 204: 19-20). La relacin del nivel central con y el regional basado en las transferencias ha mostrado una tensin permanente y arraigada. La Ley 715 del 2001 y la reforma constitucional del 2007, disminuyeron ostensiblemente los recursos a las regiones. La Ley 715 cre el Sistema General de Participaciones SGP y disminuy las transferencias de suerte tal que para el ao 2006 signific 3.4 billones de pesos, pasando del 1.1% del PIB en el 2006 al 1.3% en el 2007. La segunda reforma ha llevado entre el 2008 y el 2009 a la prdida de 13.7 billones de pesos a pesos del 2006. La disminucin de las transferencias regionales permiti el aumento del gasto pblico del nivel central, lo que le dio margen al pago del servicio de la deuda, el gasto militar y el fortalecimiento de una nueva maquinaria clientelar robusta de cara a una segunda reeleccin (Rodrguez en Hernndez (Ed.), 2010: 76).

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El hecho de que una de las reformas que ms afect a las transferencias regionales se hubiese dado durante la gestin de Uribe, fue utilizado por opositores polticos en plena contienda electoral, para recordar las conexiones entre la reforma del 2001 y la del 2007. En el foro La salud en emergencia, el entonces candidato liberal Rafael Pardo, seal que el candidato del partido oficial, Juan Manuel Santos, era culpable de las deficiencias de la salud ya que haba impulsado en el 2001, siendo Ministro de Hacienda del gobierno de Andrs Pastrana, el recorte ms importante de las destinaciones regionales que afect a la salud en cinco billones de pesos104. Sobre el recorte de transferencias para los departamentos y municipios105, como lo afirma Nidia Castaeda, presidenta del Sindicato Nacional de la Salud y la Seguridad Social -Sindess, seccional Magdalena, la transformacin al subsidio a la demanda hizo que los hospitales recibieran menos recursos del SGP, y que en relacin inversa tuviesen que asumir la mayor parte de tratamientos de alto costo y No-POS. La dirigente sindical cit como ejemplo al hospital de Pivijay, que en esta vigencia facturaba 270 millones de pesos mensuales y la secretara de Salud departamental solo le giraba 96 millones106.

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El ms polmico de estos recortes se dio durante la administracin de Andrs Pastrana con el acto legislativo 012 donde: Se desliga la participacin de los departamentos y municipios del concepto de Ingresos Corrientes de la Nacin y se establece un volumen fijo de recursos que crecer al ritmo de la inflacin [] Con esta reduccin del gasto social el gobierno aspira financiar el dficit fiscal y en lugar de ofrecer ms salud y educacin al pueblo podr entonces garantizar la amortizacin de la deuda sin necesidad de recortar la burocracia nacional o el gasto que implica la guerra. Dussan, Jaime. Menos recursos y ms responsabilidades para las regiones. En: Deslinde. S/F. Disponible en: www.deslinde.org.co/.../El_Acto_Legislativo_012_menos_recursos_y_mas_responsabilidades_para_las_regione s.pdf Consultado? 106 Minproteccin girar $717 millones a hospitales del Magdalena. En: El Tiempo. 27-12-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6845147 Consultado?

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La apreciacin de Nidia sera ratificada en el mes de enero por una editorial de El Tiempo donde se concluy que los dficit de los departamentos tuvieron origen en la Ley 715 del 2001 por lo que resultaba innecesaria la declaratoria de Emergencia107. La forma en que se distribuan las transferencias entidades territoriales y alcaldas dejaba sin destinacin a las gobernaciones quienes afirmaban carecer de recursos para atender los hospitales regionales por una deficiencia propia del modelo de descentralizacin. El curioso salvavidas para los hospitales Para alivianar la crisis hospitalaria, se liberaron 1.4 billones de pesos, de los cuales tan slo 53.245 millones fueron destinados para los hospitales108. Por ejemplo, el Hospital de Risaralda recibi $5.953 millones, entre otras razones, debido a su alto nivel de eficiencia, competitividad, y bajo endeudamiento, aun cuando este tipo de criterios de ahorro en la gestin y en los servicios prestados para lograr una mayor competitividad.109. Con esto Uribe trazaba una estrategia alrededor de la crisis hospitalaria que le permita justificar a su vez la declaratoria de la Emergencia Social. En primer lugar, y como es obvio, ayudar a cubrir la deuda que se tena con los hospitales y con ella contener la crisis momentneamente. Segundo, no dejar la impresin de que su gestin se haba desentendido del problema. Tercero, so pretexto de la crisis, liberar recursos posibles para cubrir la deuda con las
107Solucin regresiva?. Op. cit. 108

El Ministerio de la Proteccin Social entregar directamente a hospitales y clnicas 53.245 millones de pesos por servicios prestados a la poblacin pobre no afiliada al rgimen subsidiado de 17 departamentos y ocho municipios. Sin escalas, hospitales recibirn $ 53.245 millones. En: El Tiempo. 26-12-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3776178 Consultado? 109 Los diez males que tienen en jaque al sistema colombiano de salud Op. cit.

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EPS. Cuarto, estimular a los hospitales que mejor cumplieran con las expectativas de costo-efectividad. Hctor Zambrano, para entonces Secretario de Salud de Bogot, ve con buenos ojos la liberacin de recursos, sin embargo en el marco de la Emergencia Social, donde se eliminan los topes de contratacin, advierte que la red de hospitales pblicos se ve amenazada porque las EPS ya no estn obligadas a contratar con ellos110. Y lo cierto es que el pronstico de Zambrano empez a materializarse hacia el mes de febrero de 2010 cuando, a raz de las libertades otorgadas a travs de los decretos para la contratacin por parte de las EPS, 14 hospitales bogotanos se vean abocados al cierre. As lo expresaron en aquel momento el propio Zambrano y Julio Csar Castellanos, portavoz de la Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas ACHC-, captulo Bogot, durante la mesa de trabajo organizada por los programas Bogot, cmo vamos y As vamos en salud: Los decretos de emergencia permiten, ahora, que esos prestadores contraten hasta el 60 por ciento de los servicios y, desde el primero de abril, tendr que hacerse segn un acuerdo de voluntades. Volveremos a tiempos pasados, cuando apenas contrataban el 30 por ciento111. Roberto Esguerra, presidente de la Asociacin de Hospitales y Clnicas, se une a este pronstico y en general, a la oposicin a los decretos de Emergencia Social, agregando una acusacin an ms grave: Los decretos condenan a muerte a vctimas de enfermedades graves que no tienen recursos" para
110

Se agudiza debate por medidas de Emergencia Social que reforman la salud. En: El Tiempo. 24-01-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7028748 Consultado? 111 Presidente se reuni con mdicos y les prometi respetar su autonoma. En: El Tiempo 03-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3822181 Consultado?

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atender su emergencia. El cientfico revela que, con base en los decretos, ya comenzaron las EPS a negar servicios de salud "por costosos112. Los sistemas regionales tambin salieron en la defensa del porcentaje de contratacin. Ese fue el caso de Metrosalud, de Medelln, cuyos voceros afirmaban que si pasaban de tener el 70% de la contratacin a detentar el 5 15%, su sistema se hara inviable. Para ello ponen a jugar en su correlacin de fuerzas los 40 aos de inversin de las regin en la red pblica ms importante del pas. Aaden que no se puede mirar la eficiencia de un hospital sin analizar las deudas que se tienen con l113. La secretaria de Salud de Medelln, Mara del Pilar Pastor, defendi la propuesta regional argumentando que la centralizacin del recurso propuesto en los decretos, vulneraba la autonoma de las regiones altamente efectivas, como es el caso de Medelln. El gerente del Hospital General de Medelln, Sergio Augusto Vlez, adems afirm que las garantas de efectividad de la gestin hecha desde Bogot, estaba en cuestin por el simple hecho de que haban mantenido por tanto tiempo carteras morosas que debilitaron a los hospitales114. Todo esto revela que las tensiones hospitales Estado, se complejizaban cuando adems se superpona la tensin regin-centro. Estas seran las primeras causas enunciadas antes de la declaratoria:, sin embargo no fueron las nicas, otras fueron sobreviniendo a medida que era necesario defender la legitimidad de los decretos. Algunas tensiones que
112 Amat, Yamit. 'Los decretos de salud condenan a la gente a morir': Asociacin de Hospitales y Clnicas. En:

El Tiempo. 30-01-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7079048 Consultado? 113 Decretos de emergencia social amenazan la red pblica de salud de Medelln. En: El Tiempo. 11-03-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7390547 Consultado? 114 Ibd.

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hemos presentado sucedieron antes, durante y despus de la declaracin, promulgacin de los decretos y derogacin, pero para comprender las correlaciones y los intereses en disputa, era necesario presentarlas en bloques argumentativos como se ha hecho. DE LA SUPUESTA CONTINGENCIA A LA CRISIS ESTRUCTURAL El 19 de diciembre de 2009, el entonces presidente lvaro Uribe Vlez, decide declarar la Emergencia Social, argumentando que se trataba de la mejor salida a la crisis, haciendo nfasis en la regulacin de los eventos no POS y reforzando el mensaje de las EPS de la relacin salud-empresa. La Emergencia Social hace parte de uno de los Estados de excepcin que pueden ser conjurados por el Presidente de la Repblica en el caso de que sobrevengan hechos que amenacen de forma grave o inminente el orden econmico, social o ecolgico del pas. Con la firma de todos los ministros, el Ejecutivo podr tomar atribuciones para dictar decretos con fuerza de ley durante un plazo mximo de 30 das. Los decretos deben tener como nico fin conjurar la crisis e impedir que sus efectos se extiendan. A la vez, deben referirse directamente al motivo de la declaratoria y contemplan la posibilidad de decretar modificaciones o nuevas propuestas tributarias (Art. 215, Constitucin Poltica de Colombia, 1991). La gran cuestin que se cerna era si la situacin del sector salud era realmente grave y sobreviniente, o si se trataba de un problema estructural que debi corregirse paulatinamente. La relacin descapitalizacinemergencia pareca responder la cuestin: los decretos iban orientados prioritariamente a resolver un problema financiero aparentemente

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sobreviniente, pero que tenan races ms profundas, y que no se relacionaban con las fallas estructurales del sistema que no slo eran financieras. Algunos economistas coincidan con este tipo de diagnstico pero no en el tipo de solucin con los sectores que han sido crticos frente al sistema. Carlos Caballero Argez, entonces miembro de la junta del Banco de la Repblica, reconoca que detrs de la emergencia haba un problema estructural del empleo, pero la salida consista en mayor flexibilizacin laboral eliminando las cargas parafiscales115, es decir, profundizando la poltica de exenciones que haba causado serios detrimentos en la recaudacin. Buena parte de los editorialistas de los grandes medios empezaron a hacer eco a estas versiones afirmando, como lo hizo El Tiempo en el mes de diciembre de 2009, que la causa del desempleo, conexa a la crisis de la salud eran los impuestos a la nmina que acarreaban un 58% de costos para poder contratar a alguien de manera formal, por los aportes al SENA, al Bienestar Familiar, entre otros116. La propuesta de este sector era, ms o menos, formalizar lo informalizado o mejor, que la informalidad general fuera la lnea base de una nueva concepcin de la formalidad en el empleo. Lo interesante de este tipo de anlisis es que va quedando en evidencia que el problema conjurado en la Emergencia Social no es sobreviniente y est conexo a una serie de causas estructurales. Para Uribe resultaba claro que se deba evadir el debate sobre los fallos estructurales, afirmando la inminente necesidad de tapar el hueco financiero
115Como

vamos en salud, vamos mal. En: El Tiempo. 19-12-2009. Disponible http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3768729 Consultado? 116De salarios y trabajo. En: El Tiempo. 05-12-2009. Disponible http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6747827 Consultado?

en: en:

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del sector y mostrando su disgusto ante el hecho de que la declaratoria y posteriores decretos fuesen usados como excusa para ir ms all de la contingencia117. El afn de saneamiento dejaba la sensacin de que el Gobierno iba a escarbar en todas partes y en todas las etapas del proceso, salvo aquellas que comprometieran las ganancias de las EPS o que tocara la caja menor del Estado representada en TES. As lo interpret literalmente el titular de El Tiempo: Emergencia Social busca plata en todos los bolsillos, que bien describe el espritu general de la declaratoria. En el artculo se ofrecen tres medidas para la consecucin de recursos: la primera, la ya relatada liberacin de 1.4 billones de pesos para el pago de deudas; la segunda, el anuncio de impuestos a licores, juegos de azar y cigarrillos; pero es en realidad la tercera la que despierta la mayor polmica y que fue publicada en El Tiempo el 29 de diciembre de 2010: [] es que en adelante los usuarios que se beneficien con servicios no POS obtenidos va tutela, tendrn que pagar una parte de los costos derivados de ellos. An no est clara la frmula que se utilizar para fijar el monto que se cobrar a los usuarios118. Lo que se haba pronosticado el da anterior en otra nota de prensa: En adelante, quienes reciban medicamentos, insumos y cirugas no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS) tendrn que sufragar una porcin de su costo de acuerdo con su capacidad de pago119. Ahondaremos en sta y otras polmicas ms adelante.

117Sin

mdicos se discutieron decretos En: El Tiempo. 01-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3818780 Consultado? 118 Emergencia Social busca plata en todos los bolsillos. En: El Tiempo. 29-12-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3778762 Consultado? 119 Habr cuota mnima por tutelas en salud. En: El Tiempo. 28-12-2009. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3778024 Consultado?

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El inicio de la declaratoria y las primeras controversias En un primer momento, el Gobierno dio a conocer el decreto 4975 de 2009 que declar la Emergencia Social, acompaado de una serie de decretos que modificaban la fuente de recursos del sistema de salud, la composicin del POS, la criterios de regulacin de la autonoma mdica, entre otras medidas, reformando el sistema de salud establecido a partir de la Ley 100 de 1993 sin que se modificara el ncleo del sistema. Como se ha venido reiterando, el Ministro de Proteccin Social, Diego Palacio, y el Ministro de Hacienda, scar Ivn Zuluaga, expresaron constantemente las motivaciones de la Emergencia Social, como una forma de evitar las posibles crticas y defender, al mismo tiempo, la comprensin de la salud y la forma de acceso y financiamiento que se derivan de la Ley 100 de 1993. Sus intervenciones estaban dirigidas a sostener que los problemas del sistema de salud eran exgenos y podan solucionarse si se corregan las situaciones que se desviaban de los supuestos y fundamentos del sistema, lo que esperaban lograr con las medidas de la Emergencia Social. As las cosas, el objetivo de la emergencia era superar el problema de iliquidez, para asegurar la sostenibilidad del sistema y la continuidad en la prestacin del servicio y, muy importante, racionalizar significativamente el 'No POS' , o en otras palabras, salvar el modelo de sistema de salud contemplado en la Ley 100. Con la expedicin de los decretos que contenan las medidas tendientes a superar lo que el mismo Gobierno calific como una crisis del sistema de salud, tambin se hicieron visibles las posiciones a favor y en contra de distintos actores. Algunos vieron con buenos ojos medidas como la ampliacin de la cobertura del SOAT y el aumento de los impuestos a la cerveza, licores,
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cigarrillos y juegos de suerte y azar, al permitir recoger recursos para subsanar una parte de la crisis financiera del sistema120. Pero lo cierto es que empezaron a perfilarse importantes sectores crticos que se mantuvieron a lo largo de los casi cuatro meses que transcurrieron desde que se conocieron las medidas hasta que la Corte Constitucional declar inexequible la declaratoria de la Emergencia Social: pocas personas parecan dispuestas a defender las medidas. El 14 de diciembre de 2009 se produce el pronunciamiento de la Facultad Nacional de Salud Pblica en Cabeza de lvaro Cardona Saldarriaga, quien hace una reflexin de los puntos de vista de los actores sobre la Emergencia Social, afirmando que las interpretaciones difieren de los intereses que hay detrs y que por ello los argumentos del gobierno son interpretados como causas de la Emergencia, en tanto estos resultan ser consecuencias de las causas estructurales del sistema. Tambin afirma que la citada encrucijada financiera favorece el inters de las EPS y no del derecho a la salud, poniendo en duda el tan anunciado quibre de las finanzas y mostrando los impactos que sobre estas tiene la intermediacin financiera. (Cardona en Hernndez (Ed.), 2010: 61- 71) Junto con Cardona, y en el marco de debates acadmicos como los dados en el Cuaderno del Doctorado no. 13 editado por Amparo Hernndez Bello, se sustentaron posiciones crticas importantes de investigadores, defensores del derecho a la salud, entre otros actores, se presentan algunos de ellos.

120 Solucin regresiva?. Op. cit.

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Cecilia Lpez, ex ministra de salud y ex directora del Seguro Social argument que la Emergencia Social son una tentativa por llevar ms all el modelo neoliberal que ya se encontraba consagrado en la Ley 100, y que la crisis financiera era el resultado evidente de las deficiencias del sistema. An as sostiene que la concepcin de la Ley 100 no estaba equivocada por el principio de solidaridad que la fundamenta y en la necesidad de cuidar el equilibrio en costos del sistema. Para Lpez, la emergencia social presenta tres problemas: ella no recurre a un diagnstico claro del sector salud, no hay una definicin del POS, lo cual obedece a una irresponsabilidad de los gobiernos, y no existe un control de quines realmente se encuentran detrs de los decretos. Propone al final que debe crearse una misin para armar el sistema de salud con el concurso de universidades e instutuciones como Fedesarrollo. (Lpez en Hernndez (Ed), 2010: 17-21) El abogado y dirigente del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social, Guillermo Asprilla, asegura que la Emergencia Social entraa un grave problema para la democracia colombiana pues el procedimiento mediante el que se llev a cabo la declaratoria, no cont con la participacin de los sectores involucrados, y fue un ejercicio de concentracin de poder por parte del gobierno de Uribe. Ubica adems una serie de falacias como que las EPS estaban acarreando con los costos de los No Pos, puesto que el Fosyga era quien daba cuenta de ello. Cuestiona los postulados de costo-efectividad y costo-eficiencia porque esta racionalidad no entiende lo que significa la enferemedad para las personas. As mismo critica el asunto de los estndares y los protocolos porque atenta contra el criterio mdico, e incluso, contra el criterio de eficacia de unos tratamientos sobre otros, si la formacin del galeno determina que un tratamiento resuelve mejor un caso que aquel que se
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encuentra prescrito en el protocolo. Para Asprilla, la solucin es derogar la Ley 100. (Asprilla en Hernndez (Ed), 2010: 19-42) De otro lado, Romn Vega coincide con varios de los postulados de Asprilla y Lpez, pero difiere con esta ltima en que es una aspiracin legtima la derogacin de la Ley 100 y que cualquier consideracin de costo debe estar por debajo del derecho a la salud. (Vega en Hernndez (Ed), 2010: 43-49) Oscar Rodrguez, investigador del CID y a quien ya se ha citado en varias ocasiones durante este trabajo, afirma que la emergencia social hace parte de las angustias fiscales del gobierno ya descritas, y que finalmente los decretos van en contrava del acceso por el uso de las cesantas y los impuestos regresivos. (Rodrguez en Hernndez (Ed), 2010: 73-77) El mdico e historiador, Mario Hernndez, afirma que la clave no est en la declaratoria que slo profundiza los problemas del sistema, sino en una reorganizacin estructural del mismo que unifique los aportes a la salud en un fondo pblico nico sin intermediaciones. Propone un nuevo pacto poltico por la salud y la seguridad social en Colombia que sea democrtica y que articule poltica econmica con poltica social. (Hernndez, Mario en Hernndez, Amparo (Ed), 2010: 93-98) Los profesores de los Posgrados en Administracin de Salud y Seguridad Social de la Facultad de Ciencias Econmicas y Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana, en el marco del Foro Academico La Salud en Colombia En emergencia? Bogota, Pontificia Universidad Javeriana, realizado en febrero de 2010, ponen en cuestin la crisis del sector, afirmando que la exacerbacin de los mitos sobre la crisis y la respectiva medida de la emergencia social, atenta contra el derecho a la salud a travs de una mayor
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privatizacin y mercantilizacin, aumento de las barreras en el acceso y ampliacin del No-Pos. (Hernndez (Ed), 2010: 110-115) El mdico, profesor y Director ejecutivo de la Fundacin Educacin para la Democracia y la Paz (DEMOPAZ), Sal Franco 121, consider que el gobierno haba decretado la Emergencia Social en salud por tres razones; en primer lugar, por las dificultades y riesgos financieros del sistema; en segundo lugar, por los altos niveles de corrupcin y el exceso de abusos; y en tercer lugar, por el riesgo del colapso econmico del sistema. Sin embargo, ms all de estas razones existan para Franco, intereses econmicos que motivaron el ajuste y que se convirtieron en los verdaderos motivos de la declaratoria y los posteriores decretos. Por una parte el Estado estaba interesado en disminuir su gasto en salud, aliviar el dficit fiscal y proteger la confianza inversionista. Adems, el sector privado estaba interesado en asegurar el equilibrio financiero del sistema y con ello los mrgenes de ganancia. Sal converge con las posturas crticas en la relacin del carcter del empleo con la insostenibilidad del sistema, el aumento de la afiliacin al rgimen subsidiado por malos manejos, y aade que la cantidad de personas an sin cobertura revela el fracaso del SGSSS. Estas causas que en realidad conjuran una verdadera crisis, no se tuvieron en cuenta en la declaratoria de la Emergencia Social. Entre las medidas que ms reacciones causaron se encontraban que las decisiones de los mdicos y odontlogos tendran que estar ajustadas a los estndares que permitan garantizar el costo beneficio, el equilibrio financiero del sistema y estar dentro de los servicios y medicamentos autorizados en el
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Franco Agudelo, Sal. Cuatro reflexiones iniciales sobre los decretos de la emergencia social en salud. Disponible en: http://asoprudea.udea.edu.co/palabra/palabra_33.pdf Consultado: 01-02-2012.

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POS y el lmite presupuestal del sistema; todo lo dems seran Prestaciones Excepcionales en Salud -PES. Dado que el POS cubrira acciones preventivas e intervenciones de baja complejidad, la posibilidad de que el POS disminuyera y que las PES fuera mayores, era muy alta. Las prestaciones excepcionales tendran que ser financiadas por los afiliados de acuerdo a su capacidad de pago, que inclua sus ingresos, ahorros, cesantas, pensiones e incluso crditos bancarios, y si era necesario, la capacidad de pago de su familia. Si despus del estudio de su capacidad de pago el afiliado comprobaba que no poda financiar las prestaciones excepcionales, tendra que realizar trmites ante el Comit Tcnico de Prestaciones Excepcionales en Salud y ante el Fondo de Prestaciones Excepcionales en Salud -FONPRES. Estos trmites podran retrasar la adquisicin de medicamentos o servicios, haciendo finalmente que sea el paciente (o su familia) quien los costee o incluso que el paciente no los reciba a tiempo y muera. Claro est que otra salida que el gobierno dej planteada en los decretos fue la posibilidad de que las personas compraran planes voluntarios de salud. Con las medidas el gobierno tambin lograba controlar el uso de las tutelas, pues aunque fallara a favor de quien requiriera los medicamentos y/o servicios calificados como prestaciones excepcionales, sera esta persona quin iba a tener que costearlos. A travs del establecimiento de la regulacin que llevara a cabo el Comit Tcnico-Cientfico en Salud, se pretenda transformar en un modelo cientfico intereses particulares expresados en normas, enfoques y procedimientos y, adems, que el gobierno convirtiera dicho modelo en una verdad nica y en
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una normatividad inviolable. No era ms que un intento de dar legitimidad cientfica a la conversin mercantil de la salud122. Y si bien la medicina es un campo cientfico, trabaja con seres humanos con problemas y enfermedades que son cambiantes y complejos, por lo tanto no responde a un campo rgido y mecnico como parecan entenderlo las medidas. La configuracin de la prctica de la profesin mdica derivaba a su vez en lo que Franco sealaba como el impacto que estas medidas tendran en la formacin de los profesionales de la salud, as como en las instituciones de formacin y en las reas de investigacin como la de salud pblica. En conclusin, los nicos ganadores con estas medidas seran las EPS, las empresas nacionales y trasnacionales del sector de la salud y afines y las finanzas del Estado al desentenderse de su obligacin de garantizar el derecho a la salud. Por su parte, los perdedores con estas medidas seran todas las personas que sufran una enfermedad de mediada o alta complejidad y sus familias, los profesionales de la salud, la red pblica de hospitales pblicos, las instituciones de formacin en salud, la tutela y la salud pblica. Las organizaciones sindicales tambin se hicieron sentir. Para el Sindicato Nacional de Trabajadores del Sistema Agroalimentario -Sinaltrainal-, la crisis del sistema fue causada por el modelo privatizador de la Ley 100, que con la leyes 715 de 2001 y 1122 de 2007 y los Actos legislativos 01 de 2001 y 04 de 2007, que redujeron las transferencias que las entidades territoriales destinaban a la salud y educacin, se ha prolongado. La reforma tributaria realizada a travs de la emergencia transfera a los entes territoriales y a los consumidores la responsabilidad financiera por la crisis que haba sido
122 Ibd.

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generada por otros agentes y polticas del Gobierno. Con las medidas el derecho a la salud quedaba supeditado a la capacidad de pago del paciente y a la sostenibilidad financiera del sistema, se disminua el POS y se incentivaba la adquisicin de planes complementarios en favor del negocio financiero alrededor de la salud. La crisis del sistema no podra resolverse a travs de las medidas de la emergencia, sino a travs de un nuevo modelo de seguridad social123. Para ANTHOC, la Central Unitaria de Trabajadores -CUT, el Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social -MNSSS y la Coalicin de Movimientos y Organizaciones Sociales de Colombia -COMOSOC, la crisis del sistema de salud tambin poda rastrearse en la promulgacin de la Ley 100 de 1993. Las medidas decretadas por el Gobierno slo llevaban a una mayor privatizacin, a mayores costos para los usuarios, a una reduccin de los servicios y procedimientos del rgimen contributivo bajo la excusa de la unificacin de los planes y a una mayor profundizacin del deterior de la red pblica124. Por su parte el Sindicato Nacional de Trabajadores del Instituto de Seguros Sociales y dems entidades de seguridad social, consideraron que la crisis no era sobreviniente, la desfinanciacin del sistema estaba anunciada desde la aprobacin del Acto Legislativo 01 de 2001. La declaracin de la emergencia
123

Sindicato Nacional de Trabajadores del Sistema Agroalimentario. Las medidas de la emergencia social atentan contra el derecho a la salud. Disponible en: http://www.sinaltrainal.org/index.php?option=com_content&task=view&id=1073&Itemid=49 Consultado: 01-02-2012. 124ANTHOC, CUT Nacional, MNSSS y COMOSOC. Comunicado a la Opinin Pblica sobre la Emergencia Social en Salud declarada por el Gobierno Nacional. Disponible en: http://www.politicaspublicasysalud.org/noticias/comunicados-y-pronunciamientos/item/293-comunicadoa-la-opini%C3%B3n-p%C3%BAblica-sobre-la-emergencia-social-en-salud-declarada-por-el-gobiernonacional.html Consultado: 01-02-2012.

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no slo no cumpla con el requisito de tratarse de un hecho sobreviniente, sino que con la modificacin del POS priorizando la atencin bsica, el Gobierno contrariaba el principio de progresividad; con los nuevos trmites para el acceso a servicios que no iban a hacer parte del POS y las amenazas a los profesionales de la salud para que no autoricen estos servicios, el Gobierno vulneraba el derecho fundamental a la salud; desconoca el principio de la descentralizacin administrativa; eliminaba la autonoma mdica y converta la actividad mdica en un ejercicio mecnico; y eran un paso ms hacia la liquidacin de los hospitales pblicos. En conclusin, para el sindicato, estas medidas eran el mayor golpe a los derechos de Salud de la poblacin125. Para contrarrestar las crticas al hecho de que ahora las personas iban a tener que pagar por los servicios que no estuvieran incluidos en el POS, el Ministro de Proteccin Social asegur que, como una de las medidas ordenadas por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008, a finales del mes de julio iban a estar unificados el POS del rgimen contributivo y de rgimen subsidiado, unificacin que se realizara de acuerdo estndares soportados cientficamente que seran elaborados por las sociedades cientficas y la Academia Nacional de Medicina. Sin embargo, la Comisin de Regulacin en Salud-CRES, que por ley era la entidad que deba organizar el POS, expres que el Ministro de Proteccin Social nunca le solicit a la entidad concepto alguno sobre el tiempo que era necesario invertir para cumplir con la tarea de unificacin del POS.

125

Sindicato Nacional de Trabajadores del Instituto de Seguros Sociales y dems entidades de seguridad social. Emergencia social en salud? 27-01-2010. Pg. 3. Disponible en: http://www.germanreyescamara.com/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=608&tmpl=com ponent&format=raw&Itemid=105 Consultado: 01-02-2012.

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Por su parte, las sociedades cientficas criticaron el poco tiempo en el que el Ministerio esperaba que se cumpliera el objetivo. En este sentido, Javier Prez, presidente de la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas, dej claro que si se quera cumplir con lo decretado iba a ser necesario echar mano de otro tipo de herramientas, consensos, estndares y guas que ya estn elaborados. Algunas sociedades han avanzado en eso. No ser una tarea fcil para cumplir en ese tiempo, si se tiene en cuenta que en el pas hay en este momento hay 5.832 procedimientos de salud avalados en la Clasificacin nica de Procedimientos en Salud (Cups), sin contar los medicamentos126. Para Gilberto Eduardo Marrugo, presidente de la Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, el tiempo era muy corto pues como lo dijo, en la elaboracin de las guas basadas en la evidencia de 17 de los ms de 1.400 procedimientos de nuestra especialidad nos demoramos dos aos127. As tambin lo expres Jess Rodrguez, presidente de la Asociacin Colombiana de Neurologa, quien dijo que hacer una gua sera es un proceso muy complicado por la responsabilidad que implica. Hemos probado en nuestra asociacin que esto no se hace en menos de dos aos"128. El 21 de enero, la Corte Constitucional, en el marco de la revisin de constitucionalidad por la que deben pasar todos los decretos que declaran el estado de emergencia y los que la desarrollan de acuerdo al artculo 215 de la Constitucin, pidi al Gobierno que le hiciera llegar los soportes necesarios
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Ser difcil tener un POS adecuado el 31 de julio: Sociedades Cientficas. En: El Tiempo. 26-01-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7045975 44 Consultado: 12-03-2011. 127 Ibd. 128 Ibd.

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que a su criterio permitan declarar la Emergencia Social. En particular le solicit al Gobierno que le hiciera llegar cules haban sido los abusos al sistema de salud desde que se haba promulgado la Ley 100; datos estadsticos sobre los servicios No Pos que haban sido demandados en el mismo periodo de tiempo; las medidas que haba tomado el Gobierno encaminadas a solucionar el problema; las explicaciones a por qu la prestacin de estos servicios conllev a que los recursos del sistema se vieran afectados; tambin solicit soportes sobre quines y cmo promovieron que se ofertaron servicios no incluidos en el POS y las medidas encaminados a corregir esto. Adems le pidi el reporte a la Asociacin de Laboratorios Farmacuticos de Investigacin y Desarrollo Afidro, en el que se denunciaba que haba recobros excesivos de medicamentos y las medidas que el Ministerio de Proteccin Social tom para enfrentar esta situacin. Finalmente, pidi el reporte de las denuncias puestas en la Fiscala en razn al manejo de los recursos del sistema de salud129. El 23 de enero se cre en la red social Facebook, el grupo "Todos en Contra de los Decretos de Emergencia Social 2010 en Colombia". El grupo, que en un principio tena como objetivo difundir las medidas que el Gobierno estaba decretando, tambin sirvi como una plataforma para la discusin de los varios debates que se propusieron all, as como una plataforma para promover la movilizacin, en particular en el mes de febrero. En los ltimos das de enero las crticas empezaron a ser cada vez ms fuertes, las sociedades cientficas, la Academia Nacional de Medicina, los empleados

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Justificar la Emergencia Social, le pidi la Corte Constitucional al Gobierno. En: El Tiempo. 25-01-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7036867 Consultado: 12-03-2011.

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del sector salud, los candidatos a la presidencia y distintos sectores de la sociedad civil expresaron por distintos medios su desacuerdo con las medidas. Los precandidatos y candidatos a la presidencia aprovecharon la situacin para dejar conocer su apreciacin respecto a las medidas decretadas, su visin del sistema de salud en general y los cambios que realizaran de llegar a ganar las elecciones. Gustavo Petro, candidato por el Polo Democrtico Alternativo, critic la limitacin del alcance de la accin de tutela as como la limitacin de la autonoma mdica pues, en su opinin, estas medidas lo que hacan realmente era impedir el acceso de las personas al derecho a la salud. Para Germn Vargas Lleras, candidato de Cambio Radical, las medidas que buscaban nuevos recursos para el sistema de salud, como los impuestos a los licores, juegos de azar y cigarrillos, no eran suficientes para cubrir el hueco fiscal, principal problema del sistema, en su opinin. Por otra parte, Luis Eduardo Garzn, precandidato del Partido Verde, critic en primer lugar, la reforma tributaria que implican medidas como la de subir los impuestos a algunos productos; en segundo lugar, las limitaciones al derecho de la tutela; en tercer lugar, que el problema de fondo de Ley 100 que volvi clientes a los pacientes no se modific y, finalmente, que declarando la Emergencia Social, el Gobierno evadi la discusin en el legislativo y en la opinin pblica. Finalmente, en estos primeros pronunciamientos de los candidatos el de Noem Sann, precandidata del Partido Conservador, fue el que ms mostr su apoyo a la emergencia al considerar que sta iba por buen camino130. Un actor muy importante fueron los colegios mdicos, las a asociaciones mdicas, la Federacin Mdica Colombiana, la Academia Nacional de Medicina
130

Los candidatos presidenciales se refieren a los de emergencia social. En: El Tiempo. 26-01-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7041387 Consultado: 13-03-2010.

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y la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas. Para sta ltima, los decretos atentaban con el derecho fundamental de la salud, vulneraban la autonoma de los profesionales de la salud y ponan en peligro la seguridad y la calidad de la atencin en salud de los colombianos. Adems, desautorizaron "el uso indebido del nombre de la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas en el aval de la totalidad de los decretos de la emergencia"131. La Academia Nacional de Medicina consider que los decretos representaban un grave atentado contra la medicina como ciencia y profesin, atentado que nunca se haba registrado en esta ni en ninguna otra nacin democrtica132. Pero esto no responda a un hecho aislado, por el contrario, en opinin de la Academia, desde la promulgacin de la Ley 100 de 1993, la medicina estaba sufriendo un proceso de desprofesionalizacin al encontrarse limitada por un sistema de aseguramiento eminentemente comercial133. La medicina no slo tiene un componente cientfico, tambin tiene una vocacin de servicio en la que la tica y el profesionalismo son necesarios; sin embargo, estos se restringen ante el carcter comercial del sistema, y los decretos que limitaban la autonoma mdica profundizaban estas consecuencias de la Ley 100. Que las guas o estndares fueran de obligatorio cumplimiento bajo la amenaza de una sancin econmica y pasando por encima del juicio mdico sobre las necesidades de los pacientes, se constitua en una contrava de uno
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Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas. Comunicado de la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas a la opinin pblica. Disponible en: http://www.sociedadescientificas.com/userfiles/file/COMUNICADO%20DE%20LA%20A_C_S_C_%20A%20L A%20OPINION%20PUBLICA.pdf Consultado: 02-02-2012. 132 Academia Nacional de Medicina. Comunicado de la Academia Nacional de Medicina. 29-01-2010. Disponible en: http://www.medinformatica.net/OBSERVAMED/ReformaSistemaSalud/EmergenciaSocial2010/EmergenciaSocial_Pronuncia mientoANM.pdf Consultado: 12-03-2010. 133 Ibd.

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de los principios de la prctica mdica. Por otra parte, la medida que calific la atencin de mayor complejidad como prestaciones excepcionales y que tendran que ser financiadas por los afiliados, iba en contra de la idea de aseguramiento, que es la atencin de los cuadros clnicos de mayor complejidad. Tambin seal que los recursos del SGSSS son suficientes para cumplir lo ordenado en la sentencia T-760, sin embargo, la intermediacin y la integracin financiera constituyen problemas de fondo que podran explicar por qu el sistema de salud estara en medio de una crisis financiera. A pesar de esto, ninguna de las medidas de la Emergencia Social estaba dirigida a solucionar el problema de fondo. Finalmente, la Academia seal que en su condicin legal de rgano asesor del Gobierno Nacional, registra la expedicin de tales decretos como un atropello ms a una profesin digna y verdaderamente sacrificada desde la expedicin de la Ley 100, la rechaza con vehemencia y exhorta a los organismos competentes a derogar las aberrantes disposiciones134. La Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas tambin se pronunci crticamente sobre el contenido de los decretos. Su presidente expres que si bien se haban decretado algunas cosas buenas como el aumento del tope del seguro en los casos de accidentes de trfico o el aumento del IVA para la cerveza, los cigarrillos y los juegos de azar, tambin se decretaron medidas graves e inaceptables. El Gobierno tiene que hacer algo para derogar esas normas porque son perjudiciales para la sociedad, especialmente para las personas ms enfermas y las ms pobres, y significan, adems, una agresin
134 Ibd.

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sin precedentes a una profesin como la mdica135, asegur. Tambin cuestion que el Gobierno quiera culpar a los mdicos y a los jueces por la crisis financiera del sistema, pues si bien se presentan casos en los que hay un abuso por parte de alguno de estos actores, esto no era justificacin para culpar a todo el gremio mdico o a todos los jueces. Finalmente afirm: Nuestra profesin se basa en varios pilares. Uno, es la autonoma mdica, es decir, la libertad absoluta para tomar las decisiones que uno cree que le convienen al paciente. Autonoma no es la libertad de autorregularse como se dice en el decreto. Hasta en eso se confunden: la autorregulacin de las profesiones se refiere a la parte tica, pero la esencia de una profesin, a diferencia de un trabajo tcnico, es la libertad, la autonoma para tomar las decisiones a favor del enfermo136. Para el presidente la de Asociacin, si de encontrar las causas de la crisis del sistema de salud se trataba, era necesario revisar las condiciones en las que se pensaba que se iba a implementar la Ley 100, en el sentido de que se esperaba que la mayora de personas pertenecieran al rgimen contributivo y no al subsidiado, como termin sucediendo. As, pregunt si no era evidente la necesidad de un Ministerio de Salud. Por otra parte, tambin denunci que excusndose en algunos decretos, algunas EPS estaban dejando de atender a pacientes con enfermedades costosas. En este sentido los decretos ya estaban conllevando consecuencias negativas para las personas afiliadas al sistema de salud, evidenciando lo
135

Los Decretos De Salud Condenan A La Gente A Morir': Asociacin De Hospitales Y Clnicas. En: El Tiempo. 30-01-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7079048 Consultado: 132-03-2011. 136 Ibd.

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inapropiado de las medidas. Frente a estas denuncias el ministro de Proteccin Social dijo que las ESP no podan ampararse en los decretos para dejar de atender a las personas y pidi a la Superintendencia de Salud que vigilara que estas situaciones no se presentaran, mientras la reglamentacin de los decretos era expedida. Colegio Mdico de Caldas expres su preocupacin y rechazo por el cambio que a travs de los decretos el Gobierno le pretenda dar al sistema de salud, entre los que se encontraban que lo pacientes que requiriera atencin especializada fueran tratados por mdicos generales, el establecimiento de parmetros para toda la actividad mdica, la modificacin del plan obligatorio de salud sin cumplir lo ordenado por la Corte Constitucional, la fijacin de estndares sin el soporte cientfico debido y la nueva sancin tico a los mdicos y odontlogos. Debemos recordar que ni los pacientes ni los mdicos somos los responsables de la catica situacin de la salud que origina la emergencia Econmica y en nuestro caso, hemos padecido de las inequidades de un sistema y de la subvaloracin del aspecto humano y cientfico de la atencin en salud en primaca de otros elementos que no debieran de ser los prioritarios137. El Colegio Nacional de Mdicos Generales rechaz los decretos en la medida en que eran "regresivos, antipopulares, anticonstitucionales, anticientficos y antiticos"138. La prctica mdica pasaba a ser una actividad punible aunque
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Colegio Mdico de Caldas. Comunicado. 25-01-2010. Pg. 1. Disponible en: http://www.medinformatica.net/OBSERVAMED/ReformaSistemaSalud/EmergenciaSocial2010/FMC_CMCaldasREchazaDES.p df Consultado: 02-02-2012. 138Colegio Nacional de Mdicos Generales de Colombia. Comunicado de prensa. 26-01-2010. Disponible en: http://www.medinformatica.net/OBSERVAMED/ReformaSistemaSalud/EmergenciaSocial2010/CONAMEG_COMUNICADO_DE _PRENSA26ene2010.pdf Consultado: 02-02-2012.

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el profesional actuara en el marco de la tica, esto significaba que no importaba actuar por fuera de la tica para garantizar la rentabilidad econmica de las EPS. El programa de saneamiento fiscal y financiero al que iban a ser sometidos los hospitales pblicas implicaba un alto riesgo de intervencin y liquidacin, en otras palabras eran un paso ms hacia la privatizacin total. Las llamadas Prestaciones Excepcionales en Salud no eran otra cosa que una restriccin del derecho a la salud y una limitacin al uso de la accin de tutela para acceder a los servicios necesarios para cubrir las necesidades en salud139. A las fuertes crticas que realizaron la Asociacin Nacional de Medicina, las sociedades cientficas y la Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas, se sumaron crticas de sectores de opinin que apuntan a controvertir la idea del Gobierno segn la cual la emergencia tendra como motivo un inesperado aumento en la demanda de recursos del sistema de salud, lo que haba conducido al sistema a una crisis financiera. Contrario a esto, sostenan que la crisis del sistema de salud no era solamente financiera sino que responda a causas estructurales que iban ms all del sistema en s mismo. El problema nace de la concepcin neoliberal de la sociedad y el Estado, que pretende regir la vida segn las leyes de oferta y demanda y sostiene que quien no pueda pagarse la educacin o la salud debe dejar pasar a los dems. Para el neoliberalismo, la necesidad fomenta el progreso y la falta de servicios subsidiados anima a los ciudadanos a trabajar mejor y ganar ms para costear

139 Ibd.

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la medicina cara. No importa cuntos quedan tendidos en el campo, si un pequeo porcentaje surge gracias a tan estimulante tortura140. As, los debates acerca de las motivaciones que utiliz el Gobierno para declarar la Emergencia Social y de la Emergencia Social misma, se desplazaron hacia debates que cuestionaban la estructura misma del sistema de salud. Ante las crecientes crticas fue el presidente quien se puso al frente de los cuestionamientos a la Emergencia Social, seguramente con la esperanza de lograr tranquilizar la tensin social, apoyndose en su alta popularidad y en su estilo paternalista de gobierno. As las cosas, el 31 de enero de 2010 el presidente Uribe presidi una reunin a la que asistieron representantes de las EPS, los ministerios de Hacienda y Proteccin Social, algunos gobernadores, representantes de las farmacuticas y miembros de la academia. A la reunin se rehusaron a asistir los mdicos y los hospitales y clnicas que exigan la derogatoria de los decretos. Lo ms importante de esta reunin fue que el gobierno tuvo que empezar a dialogar con los sectores que se oponan a las medidas, o por lo menos con algunos de ellos; adems, comenz a criticar algunas de las propias medidas de la emergencia, aunque esta crtica nunca fuera reconocida como tal sino presentada como aclaraciones a los sectores crticos y a la opinin pblica. Al trmino de la reunin la Presidencia emiti un comunicado en el que se afirmaba que slo las personas del rgimen contributivo seran las que pagaran por los requerimientos que se encontraran por fuera del POS y que, si bien se mantenan los estndares dentro de los cuales los mdicos tenan
140Abusen,

Que El Estado Paga. En: El Tiempo. 30-01-2010. http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7078327 Consultado: 12-03-2011.

Disponible

en:

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que prescribir a los pacientes, seran las sociedades cientficas o la Academia Nacional de Medicina quienes los elaboraran141. Finalmente Uribe hizo una defensa de la Emergencia Social, en particular de las medidas que establecan impuestos a algunos productos. Pedira a los compatriotas que nos acompaen en lo que han sido los propsitos de la reforma y las fuentes de financiacin. Est bien que discutamos estos temas de los mdicos, pero quiero pedir a los compatriotas que haya un creciente apoyo para la decisin tomada por el Gobierno para (gravar), a fin de lograr total cobertura y evitar una crisis en el financiamiento de salud142. Febrero fue el mes ms intenso en trminos de crticas y de movilizacin, situaciones frente a las cuales tuvo que responder el ministro de Proteccin Social y en especial el presidente Uribe. Hay dos grupos de actores que se caracterizaron por las constantes y fuertes crticas: por un lado la Academia Nacional de Medicina y las sociedades cientficas y, por otra parte, las fundaciones de pacientes de enfermedades de alto costo. Cada uno de estos grupos de actores tena unos intereses ms inmediatos que defender, como la autonoma mdica para los primeros y la modificacin del POS y el acceso a servicios que no estn incluidos en el Plan, para los segundos. No obstante, esto no quiere decir que no existieran puntos de encuentro entre las crticas que realizaron estos actores, todo lo contrario, slo que los nfasis son distintos.

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Copago Ser Para La Clase Alta, No Para Los Estratos Bajos', Dice El Gobierno. En: El Tiempo. 31-012010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7085167 Consultado: 12-03-2011. 142 Ibd.

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Despus de la reunin sostenida en la Casa de Nario, presidida por el presidente Uribe y a la que no asistieron la Academia Nacional de Medicina, la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas y la Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas, estas manifestaron su inters en entablar un dilogo directo con el presidente con el fin de manifestarle directamente sus preocupaciones y exigirle la derogatoria de los decretos. El 1 de febrero el ministro de Proteccin Social dio a conocer que ya estaban listos dos borradores de decretos reglamentarios. El primero de los borradores se refera al contenido del nuevo POS. Este borrador estableca [] la priorizacin del contenido del POS, como un proceso de acuerdos para definir tecnologas en salud, las condiciones de salud o grupos poblacionales que deban ser estudiados para la cobertura del POS; para lo cual se tomarn como insumos los estudios que con metodologas probadas cientficamente identifiquen de que se enferman y se mueren los colombianos 143. Esta medida buscaba calmar las crticas frente al decreto 131 que estableca que el POS estara dirigido a cubrir la atencin de baja complejidad, pues segn el decreto reglamentario el POS se definira de acuerdo a estudios cientficos que permitieran establecer cules eran las enfermedades ms comunes que padecan los colombianos. En otras palabras, esto permitira la actualizacin del POS, incluyendo o suprimiendo servicios de cualquier nivel de complejidad, siempre y cuando se basen en la evidencia cientfica y sean costo efectivos144.

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No Habr Copago Para Los Pobres. En: El Tiempo. 01-02-2011. http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3818980 Consultado: 20-03-2011. 144 Ibd.

Disponible

en:

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El segundo de los borradores reglamentaba las sanciones a los mdicos que fueran ms all de los estndares establecidos. De acuerdo al borrador, los estndares se mantenan pero ahora iban a ser definidos por la Academia Nacional de Medicina, las sociedades cientficas y la Federacin Odontolgica. Adicional a esto, los mdicos slo podran ser sancionados si se cumplan dos condiciones: por una parte que se apartaran sin debida justificacin de los estndares y si dicha actuacin ocasionaba un dao financiero al sistema de salud145. Sin embargo, estas tres instituciones manifestaron que no haban participado en la elaboracin de dichos borradores y el 2 de febrero se conoci la noticia de que Gustavo Malagn, presidente de la Asociacin Colombiana de Medicina, se haba reunido con el presidente Uribe y el ministro de Proteccin Social y asegur que se haba llegado a algunos acuerdos sobre el contenido del POS y las sanciones a los mdicos. En el mismo sentido la presidencia elabor un comunicado en el que aseguraba que [] el decreto reglamentario debe aclarar el alcance del decreto ley respectivo, en el sentido de que las guas son referencias de las cuales se pueden apartar los mdicos, y que solamente sern obligatorias aquellas que los mismos mdicos en sus comisiones cientficas definan y que, sin embargo, tambin podrn apartarse de estas obligatorias con la debida justificacin. [] La nica institucin competente para conocer de los casos, de los cuales puedan derivarse sanciones a mdicos y odontlogos, son las instituciones conformadas por sus pares, que son los tribunales de tica respectivos. [Finalmente,] [e]l Gobierno reiter a la Academia de Medicina y al Tribunal
145 Ibd.

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Nacional de tica Mdica que, siguiendo la misma direccin de la Ley 100, el actual Plan Obligatorio de Salud es el mnimo146. No obstante lo que haba manifestado el Gobierno y el propio presidente de la Academia Nacional de Medicina, el 3 de febrero sta se pronunci y dej claro que no se haba llegado a ningn acuerdo con el presidente o con el ministro de Proteccin y volvi a exigir la derogacin de los decretos. El ex ministro de Salud e integrante de la Academia, Jos Flix Patio, comunic que [c]omo rgano asesor del Ministerio lo nico que hemos hecho [la Academia] es colaborar en mejorar un poco los borradores de decretos reglamentarios. No obstante, como cuerpo la Academia considera que la nica solucin es derogarlos147. Sin embargo, el 4 de febrero el presidente Uribe asegur que ya se haba firmado el decreto reglamentario con las medidas que, segn l, haban sido acordadas con la Academia Nacional de Medicina y las sociedades cientficas en lo relacionado con la autonoma mdica, y que ese viernes sera expedido el decreto reglamentario que garantizaba que el nuevo POS tena como base en POS existente antes de ser declarada la Emergencia Social. Pero el 5 de febrero Jos Flix Patio reitera que la exigencia de la Academia es que los decretos sean derogados. Durante este mes, los colegios mdicos, las a asociaciones mdicas, la Federacin Mdica Colombiana, la Academia Nacional de Medicina y la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas mantuvieron sus crticas, a las que se sumaron importantes sectores de la academia como la Facultad
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Gobierno No Tumbar Posibles Sanciones Para Mdicos Pero S Las Revisar Para Que Sean Justas. En: El Tiempo. 02-02-2010. Disponible en: http://m.eltiempo.com/vidadehoy/uribe-tercio-en-polemica-entremedicos-y-el-ministerio-de-proteccion-social/7104267/1/home Consultado: 20-03-2011. 147Se Agudiza Polmica Con Mdicos Por Decretos Que Reforman La Salud. En: El Tiempo. 03-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3821976 Consultado: 20-03-2011.

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Nacional de Medicina. En muchas ocasiones el rechazo no slo se expresa a travs de un comunicado a la opinin pblica, sino que presentaron solicitudes de inexequibilidad ante la Corte Constitucional. Para la Federacin Mdica Colombiana la declaracin de la Emergencia Social no cumpla con ninguno de los requisitos que la Constitucin exige. La crisis del sector de la salud estaba anunciada desde la aprobacin de la Ley 100 de 1993 y su modelo economicista de la salud. Por otra parte, los motivos de la crisis que argumentaba el Gobierno no eran inevitables, pues desde distintos escenarios se haban dado a conocer los problemas del sistema de salud sin que el Gobierno hubiese hecho algo para remediarlos, por el contrario, las distintas intervenciones consolidaron el modelo economicista. Por lo tanto la crisis no era sobreviniente, pues como lo seal la Federacin, [] [h]abra sido sin duda evitable el desgreo actual de la salud, si oportunamente se hubiese concurrido con los recursos que legalmente le corresponda aportar al Gobierno (parypassu); o si se hubiesen dado los controles recomendados en varias ocasiones en el control de los precios de medicamentos; o si se hubiese actualizado y cumplido con el POS, evitando generar tantas tutelas que encarecieron de manera inducida los costos de atencin148. La Federacin tambin seal la importancia de volver a tener un Ministerio de Salud y la necesidad cambiar el modelo de salud implementado a partir de la Ley 100.

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Federacin Mdica Colombiana. Solicitud de inexequibilidad Decreto 4975 de diciembre 23 de 2009 . 2-022010. Pg. 2-3. Disponible en: http://www.medinformatica.net/OBSERVAMED/ReformaSistemaSalud/EmergenciaSocial2010/FMC_SolicitudInexequibilidad _D4975de2009.pdf Consultado: 3-02-2012.

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Reafirmamos nuestra conviccin de que es necesario sustituir la Ley 100 de 1993, de carcter mercantil que favorece el negocio financiero del aseguramiento privado, por un sistema de Seguridad Social y Salud de carcter humanista, sin intermediarios y que obligue al Estado Social de Derecho a garantizar el Derecho Fundamental a la Salud de todos los habitantes del territorio nacional, para lo cual debe contar como mnimo con: a. Salud Pblica bajo control estatal. b. La atencin Primaria en Salud, la Promocin de la salud y la Prevencin de la enfermedad deben ser los pilares fundamentales del sistema. c. Debe haber garanta de tratamiento integral de todas las enfermedades, tanto para el afiliado como para su familia, as como rehabilitacin a quien la necesite y reincorporacin a la vida laboral. d. La salud mental y su preservacin, as como la prevencin y tratamiento de la enfermedad mental, deben hacer parte integral del sistema149. La Asociacin Nacional de Profesionales de la Salud -ASSOSALUD- consider que aunque aquel era un momento de coyuntura, se manifestaron fallas estructurales del diseo y desarrollo del modelo de salud que demostraron la incapacidad del sistema para garantizar el derecho a la salud de los colombianos. Por otra parte, las medidas decretadas por el Gobierno no lograban subsanar las fallas del sistema que impiden garantizar el derecho a la salud. As, llam la atencin sobre la necesidad de un modelo en el que la

149 Federacin Mdica Colombiana.

Pronunciamiento de la Federacin Mdica Colombiana . 12-02-2010. Pg. 1. Disponible en: http://www.medinformatica.net/OBSERVAMED/ReformaSistemaSalud/EmergenciaSocial2010/BOLETIN_DE_LA_FEDERACIO N_MEDICA_12feb2010.pdf Consultado: 03-02-2012.

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salud sea realmente un derecho y en el que sta est por encima de principios econmicos150. El Colegio Nacional de Qumicos Farmacuticos de Colombia manifest que en la sentencia T-760, la Corte Constitucional defini la salud como un derecho fundamental que deba ser garantizado con equidad, es decir sin que la capacidad de pago de los ciudadanos fuera un elemento a considerar para la garanta del derecho. En la misma sentencia la Corte dio otras rdenes encaminadas a corregir las fallas del sistema, sin embargo, los motivos expuestos en el decreto en el que se declar la Emergencia Social, no respondan a dichas rdenes, por el contrario, iban en contrava de ellas. Adems, el Gobierno ya contaba con mecanismos de vigilancia y control para identificar los abusos que se presentaban en el sistema, por lo que pudo realizar acciones para corregir y prevenir los abusos; es ms, otras situaciones que fueron expuestas como imprevistas, como los recobros a los medicamentos, ya haban sido identificadas por el Ministerio de Proteccin Social varios aos atrs. Por lo tanto las medidas del gobierno no slo iban en contra de las rdenes de al Corte sino que se pudieron haber evitado pues ya eran conocidas por el Gobierno151. En opinin del Colegio Mdico del Valle, la Ley 100 implic un giro en el que se pas del derecho a la salud al derecho a comprar salud dependiendo del
150Asociacin Nacional de Profesionales de la Salud.

Posicin frente a la emergencia social en salud. Disponible en: http://www.assosalud.com/docs/2010/emergencia/POSICION%20FRENTE%20A%20LA%20EMERGENCIA %20SOCIAL%20EN%20SALUD.pdf Consultado: 03-02-2012. 151 Colegio Nacional de Qumicos Farmacuticos de Colombia. Intervencin ciudadana en control constitucional del Colegio Nacional de Qumicos Farmacuticos de Colombia, frente al Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009: Por el cual se declara el Estado de Emergencia Social. 11-02-2010. Disponible en: http://www.medinformatica.net/OBSERVAMED/ReformaSistemaSalud/EmergenciaSocial2010/ES_IntervencionCiudadanaCN QFC_11feb2010_OFICIO.pdf Consultado: 04-02-2012.

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ingreso de cada quien. Seal la necesidad de pasar de sistema de Aseguramiento en salud, como el actual, a un Sistema General de Salud con cobertura universal, lo que implica que la capacidad de pago no es un elemento a tener en cuenta; con accesibilidad, calidad y oportunidad152; con un slo tipo de prestacin de servicios, es decir sin segmentacin de la poblacin; con un Plan Obligatorio de Salud nico y progresivo, definido cientficamente de acuerdo a los mapas de morbimortalidad del pas y actualizado segn los factores epidemiolgicos regionales; en el que se pasara de la medicina curativa a la medicina preventiva; con un componente de salud individual (autocuidado) y de salud colectiva (sistema de salud pblica a cargo del Estado); que cuente con una red de prestadores de servicios de salud que privilegie a la red pblica; con conexin con la formacin de los profesionales de la salud en los programas de pregrado y posgrado, de tal forma que se garantice la calidad de la formacin y se mejore incursin de los profesionales al mercado laboral con contratacin estable. Tambin seal que se haca necesario impulsar y proteger al sector formal de la economa pues este es el que, junto con los recursos pblicos, sostiene al sistema de salud. Finalmente comparti el llamado a la necesidad de un Ministerio de Salud Pblica153. El Colegio Mdico de Santander, la Academia de Medicina del Valle del Cauca, la Academia de Medicina de Medelln, la Asociacin Colombiana de Infectologa, entre otras, tambin manifestaron su rechazo a la decisin de

152 Colegio

Mdico del Valle. Ponencia del Colegio Mdico del Valle ante la crisis del sistema de seguridad social en salud. 02-2010. Pg. 4. Disponible en: http://www.medinformatica.net/OBSERVAMED/ReformaSistemaSalud/EmergenciaSocial2010/FMC_PonenciaCrisisSaludCM V_DrCPA.pdf Consultado. 04-02-2012. 153 Ibd.

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decretar la Emergencia Social en salud, a las medidas que desarrollaban la emergencia y apelaban a la necesidad de un cambio del modelo de salud. Las solicitudes de inexequibilidad del Grupo de Proteccin Social del Centro de Investigaciones para el Desarrollo y de la Facultad Nacional de Salud Pblica, fueron, si se quiere, los pronunciamientos ms sistemticos en contra de la decisin de declarar la Emergencia Social, en contra de las medidas que la desarrollaron y en contra del actual modelo de salud. Segn la Facultad Nacional de Salud Pblica, el modelo el aseguramiento en salud es interpretado segn los mismos supuestos econmicos de los mercados perfectos. Los servicios de salud son tratados como mercancas a los que se accede cuando hay un pago de por medio. En estas condiciones la poblacin ms pobre ha tenido que recurrir a acciones de tutela para poder acceder a los servicios de salud. Esta misma racionalidad econmica dio paso a la integracin vertical por parte de las EPS, rompiendo con los principios del modelo de la Ley 100 de separacin de funciones de aseguramiento y prestacin de los servicios. Al poco tiempo de la implantacin de la reforma y sin tener en cuenta la capacidad instalada ya existente en el pas, estas instituciones organizaron su propia red de servicios de salud convirtindose a la vez en administradoras del aseguramiento y prestadoras de servicios. Mediante la integracin vertical de hospitales, laboratorios, farmacias, lavanderas, transporte, mantenimiento, vigilancia, etc. Las EPS contienen sus costos, regulan internamente sus precios y obtienen importantes mrgenes de utilidad en

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cada uno de los servicios. Tales condiciones distorsionan el costo real del servicio recibido por el usuario y aumentan la ineficiencia del sistema154. Por otra parte, el modelo descansa en supuestos ms que en evidencias. El primer supuesto es la escasez de recursos. El principio sobre el que se soporta este supuesto es que los recursos son limitados por lo que es necesario priorizar su inversin y gasto. Este es uno de los argumentos principales del Gobierno y las EPS para justificar y defender el modelo. Sin embargo, este supuesto, que aplicado al sistema de salud significa que no hay dinero suficiente para la salud, no ha sido debidamente demostrado, y no lo ha sido porque las preguntas que permitiran dar luces al respecto no han sido respondidas adecuadamente. 155. Lo mismo sucede con el supuesto segn el cual la UPC no alcanza, pues no hay estudios que soporten y expliquen por qu es as. Tampoco hay estudios que corroboren que la demanda en salud es infinita otro de los supuestos-, puesto que la salud no funciona como una mercanca, las personas acuden en su gran mayora a servicios de salud para cubrir necesidades. El cuarto supuesto es que los costos siempre sern crecientes y que las demandas en salud sern infinitas. Sin embargo, el aumento de los costos de la tecnologa y los medicamentos obedece ms a polticas de la liberacin de precios y de la presin de los interesados en que estos aumenten, que a una ley inevitable. Medidas regulatorias de los precios y que incentiven y protejan la produccin de genricos podran evitar el aumento incesante de los costos. El ltimo supuesto es que el sistema actual responde supuestamente a fuertes principios ticos como la solidaridad, la equidad y la universalidad, y an as
154 Ibd., pg. 12. 155 Ibd., pg. 13-14.

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se sobrepone por parte de los defensores del sistema que la garanta del derecho depende de la disponibilidad de recursos, lo que implica el predominio de principios econmicos sobre los ticos; todo esto soportado en el supuesto de la escasez. Otros de los problemas del sistema son el debilitamiento del control estatal en trminos de vigilancia, control y de autoridad sanitaria en el SGSSS, correlato del fortalecimiento de las EPS, y la desintegracin de la red estatal de servicios de salud, pues a partir de la Ley 100 los hospitales pblicos obtienen sus ingresos a partir de contratos de renta de servicios156. El desequilibrio general del sistema y el fracaso acerca de los supuestos y las metas propuestas, ha generado, entre otros fenmenos, la creciente necesidad de acudir a la tutela como forma de acceder a los servicios de salud. En el 2008 el 53,4% de las tutelas para reclamar servicios que se encontraban en el POS, de las que el 85,5% fueron interpuestas por afiliados al rgimen subsidiado. Pero la tutela no slo se interpone para acceder a servicios que estn incluidos en el plan obligatorio, sino que se interpone despus de haber pagado consultas particulares, exmenes y procedimientos, es decir, muchas veces se usa como mecanismo de ltima instancia. Finalmente, la implementacin del modelo contenido en la Ley 100 ha trado como consecuencias el debilitamiento de las acciones de salud pblica, fallas en el sistema de informacin, el paso de la atencin mdica al cuidado por la rentabilidad del sistema, as como la primaca de los proyectos de contratacin en detrimento de la planeacin.

156 Ibd., pg. 17.

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Para el Grupo de Proteccin Social del Centro de Investigaciones para el Desarrollo -CID, los argumentos del Gobierno era la existencia de una crisis financiera del sistema de salud, provocada por un aumento del gasto y una disminucin de los ingresos. Dos causas concretas haban desatado la crisis; en primer lugar, un incremento en los recobros al Fosyga por servicios NoPos, debido a excesos de los agentes del sistema; y en segundo lugar, la obligacin impuesta por la sentencia T-760 de igualar los planes de servicios de los regmenes contributivo y subsidiado. Sin embargo, para el Grupo la emergencia era inexequible y equivocada. En primer lugar, porque el aumento del gasto no era sobreviniente, era un problema estructural de la organizacin y del funcionamiento del sistema de salud; en segundo lugar, porque la igualacin de planes no era una obligacin nueva, pues de acuerdo a la Ley 100 de 1993 sta debi realizarse en el ao 2000 y la Ley 1122 de 2007 haba establecido la universalizacin conservando la igualdad de los planes. Ahora bien, frente al argumento de la falta de recursos, el Grupo cuestion tres decisiones polticas cuyo resultado fue la inviabilidad macroeconmica del sistema. En primer lugar, la flexibilizacin laboral y precarizacin del empleo consecuencia de la Ley 50 de 1990, que provocaron que la afiliacin al rgimen contributivo no superara el 39% y la consiguiente paralizacin de los recursos de solidaridad que van al rgimen subsidiado. En segundo lugar, las reformas al sistema de transferencias realizadas en el 2001 y en el 2007, que conllevaron la disminucin del 5% la proporcin de los Ingresos Corrientes de la Nacin destinados al gasto pblico salud de 1997 al 2007. En tercer lugar, la inversin de los recursos del Fosyga en ttulos de deuda pblica -TES-, pues a diciembre del 2009 se haban invertido 5,9 billones de pesos en el portafolio financiero (75.38% en TES), retrasando el flujo de recursos del sistema de
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salud y cubriendo con estos recursos el dficit del Estado profundizado por los gastos destinados a la guerra y al pago de la deuda. Para cubrir la falta de ingresos una de las medidas de la emergencia era aumentar los impuestos de la cerveza, los cigarrillos y los juegos de azar, sin embargo, esta medida era inconveniente en la medida en que estos son impuestos regresivos, es decir que son las personas ms pobres quienes terminan pagando los impuestos. Las medidas que buscaban controlar el exceso de los agentes del sistema tambin estaban equivocadas; restringir el acceso a los servicios y medicamentos a travs de tutelas, limitar a los mdicos y odontlogos en el suministro de servicios y medicamentos No POS, restructurar los hospitales supuestamente ineficientes, no apuntaban al centro del problema. Nada se dice sobre el altsimo costo de la intermediacin de las empresas promotoras de salud (EPS), sus estrategias de integracin vertical, doble aseguramiento y sobrefacturacin, que podran explicar mejor el incremento abrupto de los recobros al Fosyga en dos aos, diez veces mayor en afiliados del Contributivo que del Subsidiado. Por esta interpretacin, las medidas se concentran en controlar el comportamiento irracional de estos agentes, con premios y castigos, y proteger el lucro financiero que se ha venido haciendo, a costa de la salud de la poblacin157. Adicional a las crticas ya reiteradas de la nivelacin del POS por la baja complejidad y la limitacin de la autonoma mdica, el grupo tambin critic la medida que estableci que las EPS del rgimen subsidiado ya no tendran que contratar con los hospitales pblicos por lo menos el 60% de sus
157 Grupo de Proteccin Social

CID-.Op. cit.

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servicios, obligndolos a adaptarse por la fuerza a la lgica del mercado o de lo contrario a tener que ser liquidados. No era necesario crear un nuevo organismo para regular los precios de los medicamentos, pues ya existan recursos legales y econmicos que permitan hacer esto, pero adems esto no acaba con la sobrefacturacin de servicios y medicamentos. Los recursos de los entes territoriales iban a ser centralizados, pues los recursos de las EPS del rgimen subsidiado de los municipios seran girados a travs de cuentas directamente a las EPS. En conjunto, las decisiones tomadas en esta ocasin profundizan el modelo de la Ley 100/93, denominado de competencia regulada con subsidio a la demanda. Pero esta opcin ha demostrado sus inconveniencias. La ms importante consiste en la reproduccin de las inequidades, esto es, las desigualdades injustas de la sociedad, que se expresan en desigualdades en salud158. Finalmente, para el Grupo tambin era fundamental un cambio en el sistema de salud. Los sistemas de proteccin social son, en todo el mundo, un resultado de decisiones polticas. Si se quiere superar el problema estructural del actual sistema, es necesario desarrollar un amplio debate nacional y construir, en medio de acuerdos polticos fuertes y legtimos, un nuevo arreglo institucional. El sentido del cambio debe comenzar por separar el derecho de la capacidad de pago y ligarlo a la condicin de ciudadano o ciudadana. Esto es posible si se construye una nueva forma de financiamiento, que permita des-

158 Ibd.

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mercantilizar la salud y concentrar los recursos en la prevencin y la mejor atencin de las necesidades. En tal sentido, la integracin de un fondo pblico nico que recoja los recursos de cotizaciones con los de impuestos, para ofrecer una verdadera cobertura universal, es el primer paso. La administracin de los recursos debe ser territorial, y la prestacin mixta, de predominio pblico, fuertemente apoyada en la red hospitalaria pblica, pero en el marco de un nuevo modo de atencin que privilegie la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, la atencin integral y la participacin efectiva de la poblacin. Muchos pases han demostrado que esto es posible, a menor costo y con mejores resultados. Adems, un sistema de este tipo se puede articular mejor a otras polticas de proteccin social, de salud y de mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones159. No haba una crisis coyuntural sino estructural, derivaba de polticas gubernamentales que haban creado en un negocio rentable alrededor de la enfermedad. La crisis de liquidez, argumento central del gobierno y de quienes lo apoyaban, era una consecuencia de la crisis estructural. Pero tambin era una consecuencia de la poltica social que haba priorizado otros gastos y una estructura de impuestos privilegiada para los grandes grupos econmicos. Por otra parte, la crisis social era ms importante que la financiera, y sin embargo, sta ltima fue la motivacin de la emergencia. El predominio de los principios de racionalidad econmica sobre el bienestar social; las barreras de acceso; la vulneracin del derecho fundamental de la salud; el detrimento del ejercicio de la prctica mdica y de la salud pblica, entre otras expresiones de la crisis social, no fueron tratados en la emergencia. As, las medidas se limitaron al problema de iliquidez, pero
159 Ibd.

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adems eran insostenibles a largo plazo y con consecuencias negativas para la poblacin. Al no tratarse de una situacin sobreviniente sino estructural, el Gobierno debi hacer uso de las vas ordinarias y democrticas para resolver los problemas del sistema de salud. As las cosas, dado que la crisis no era una novedad, por el contrario era una crisis de larga data, las soluciones debieron darse por la va democrtica y ordinaria a travs del Legislativo. As, desde su declaracin, la Emergencia Social no se ajustaba a los requisitos constitucionales. Pero adems, el Gobierno cay en una contradiccin, pues al slo poder decretarse la emergencia por situaciones coyunturales o sobrevinientes, las medidas tienen que estar dirigidas exclusivamente a resolver dichas situaciones; sin embargo, a travs de las medidas de la Emergencia Social el Gobierno realiz una reforma estructural al sistema de salud. A travs de algunas medidas de la emergencia se contradijeron algunos principios constitucionales lo que tambin daba pie la declaracin de inconstitucionalidad de dichas medidas; incluso algunas de ellas limitaban el derecho fundamental a la salud de los colombianos. La limitacin de la autonoma de mdicos y odontlogos tena implcita la desconfianza generalizada hacia los profesionales de la salud, yendo en contra del principio de buena fe y el derecho al debido proceso. La centralizacin de los recursos de los entes territoriales iba en contra del principio de descentralizacin administrativa. Adicionalmente, al cambiar de denominacin los medicamentos y servicios no POS por Prestaciones Excepcionales en Salud, se gener confusin sobre las vulneraciones al derecho a la salud que ya haban sido aclaradas mediante tutelas y sentencias. La vida, la dignidad humana, el
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derecho a la seguridad social y el derecho a la salud de los colombianos fueron vulnerados con la expedicin de las medidas. Por otra parte, Colombia ha adquirido compromisos internacionales que est obligada a cumplir, como el Parto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, la obligacin de hacer que los derechos sean cada vez ms progresivos y la prohibicin de llevar a cabo medidas que sean regresivas. En el marco de una interpretacin sistmica e integral de los preceptos constitucionales, el derecho fundamental a la salud se constituye, en su calidad de derecho y en su calidad de servicio pblico esencial, en el ncleo vital de la materializacin de un verdadero Estado social de derecho, como un pilar bsico de respeto a la dignidad humana. Dignidad humana que a su vez se inserta en los fundamentos de los derechos humanos y en la proteccin de toda persona en forma universal e integral. En tal sentido, la limitacin del goce efectivo del Derecho Fundamental a la Salud y de las prestaciones que de l se derivan es sin duda una violacin a la Constitucin Poltica y a los tratados internacionales de derechos humanos que se integran a ella por va del llamado Bloque de Constitucionalidad160. Finalmente, las medidas de la Emergencia Social no solucionaban los problemas estructurales del sistema de salud, por el contrario, profundizaban las consecuencias negativas que el modelo del sistema conlleva. Otro actor que se pronunci en contra de los decretos y que protestas fueron ms tenidas en cuenta por los medios de comunicacin a partir de este mes,

160 Facultad Nacional de Salud Pblica. Op. cit.

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fueron los pacientes de enfermedades de alto costo, con un nfasis particular en los nios que sufren de estas enfermedades. Como ejemplo de esto podemos revisar lo expresado por Gloria Cecilia Betancur, directora de la Fundacin Alejandra Vlez, dedicada a prestar ayuda a nios que sufren de cncer y leucemia, para quien las medidas de la Emergencia Social que restringan la opcin de acceder a un especialista iban a tener como consecuencia que [a] estos pequeos pacientes ya no los tratar un especialista, un onclogo, sino un mdico general161. Nstor lvarez, representante de los pacientes de alto costo de la Nueva EPS, expres en el momento cul era su mayor preocupacin por las medidas de la emergencia: Enfermedades como VIH sida, cncer, fibrosis qustica, leucemia, depsito lisosomal y esclerosis mltiple, entre muchas otras, requieren tratamientos caros y de ltima generacin que, por las caractersticas de los decretos, quedarn, en buena medida, por fuera del nuevo POS [] estos decretos, como estn, condenarn a muchos enfermos a la ruina econmica y a la muerte"162. Por su parte, Luz Victoria Salazar, miembro de la Asociacin de Pacientes con Enfermedades de Depsito Lisosomal, dijo que los decretos "limitan terriblemente la accin de los mdicos, a punta de asustarlos les van a impedir que nos formulen tratamientos por fuera del POS163.

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Preocupacin En Fundacin De Nios Con Cncer Y Leucemia Por Reformas A La Salud. En: El Tiempo. 01-02-2012. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7093128 Consultado: 2003-2011. 162 'Decretos Nos Condenan A La Ruina Y A La Muerte': Pacientes De Alto Costo. En: El Tiempo. 02-02-2011. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7104208 Consultado: 20-03-2011. 163 Ibd.

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El 2 de febrero, mismo da en que manifestaron estas preocupaciones, citaron al Ministro de Proteccin Social para que explicara por qu la elaboracin de los decreto se hizo son consultar con los pacientes y para exigir la derogacin de los decretos, pues la solucin que propuso el Gobierno de ajustar las medidas crticas en los decretos tampoco era viable, en la medida en que los decretos reglamentarios no podan hacer ms que reglamentar lo que se haba establecido en los decretos y de ninguna manera cambiar el contenido de estos. Este mismo da tambin se conoci que alrededor de 60 asociaciones que representan a las personas con enfermedades de alto costo se concentraran en Bogot para exigir la derogacin de los decretos. Otras fundaciones, como Fundacin Esperanza Viva, Sanar, Funpavivir, Avac Piedecuesta, Fundacin Leonardo Ramrez y la Liga Colombiana de Lucha contra El Sida, que tambin se pronunciaron en contra se valieron de argumentos de carcter jurdico segn los cuales el Estado colombiano ha firmado la Declaracin Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos, la Convencin Americana de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos y Sociales, que no estaran siendo respetados por el Gobierno al limitar el derecho a la salud como consecuencia de los decretos expedidos164. Uno de los voceros de los pacientes manifest la preocupacin de muchos con las siguientes palabras: En ese caso, tal y como lo plantean las normas, tendremos que empezar a pagar con nuestro patrimonio, cesantas, pensiones y dems por esos
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Organizaciones No Gubernamentales De Santander Rechazan Decretos De Emergencia En La Salud . En: El Tiempo. 03-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7114068 Consultado: 20-03-2011.

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tratamientos, total o parcialmente. Hasta ahora hemos podido acceder a ellos mediante tutela, pero este mecanismo tambin queda lesionado con la reforma [] A travs de los decretos los enfermos perderemos derechos adquiridos a travs de la sentencia T-760 de la Corte Constitucional. Para nosotros las consultas con especialistas sern un lujo. Los mdicos, adems, siguen corriendo el riesgo de perder su autonoma165. A todo esto se sumaba que la falta de reglamentacin haba creado un ambiente de incertidumbre para los mdicos que no saban cmo deban proceder; no haba certeza sobre qu servicios estaban siendo cubiertos por el POS lo que a su vez limitaba las decisiones de los mdicos quienes no queran ser sancionados. Despus de la reunin sostenida entre los lderes de las organizaciones que arribaron a Bogot y el Ministro de Proteccin Social, las primeras mantuvieron su preocupacin porque en algunos casos los mdicos se estaban negando a continuar con el tratamiento de pacientes justificndose en los establecido en los decretos; adems dejaron claro que su inters era que se deroguen los decretos porque estos no podan ser modificados con decretos reglamentarios, como lo deca en Gobierno, pero tambin porque mientras pasaban el control del Congreso y la Corte Constitucional, la vida de muchas personas quedaba en riesgo166. As tambin lo aclararon algunos abogados y constitucionalistas, como el ex magistrado Jaime Crdoba Trivio, quien explic que los decretos reglamentarios que son normas de inferior jerarqua, no pueden corregir aspectos fundamentales o sustanciales de
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Pacientes De Alto Costo Mantienen Rechazo A Decretos De Emergencia Social. En: El Tiempo. 03-022010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7113471 Consultado: 20-03-2011. 166 Ibd.

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normas superiores, que en este caso son los decretos de la Emergencia Social [...] Eso slo puede hacerse con otra norma similar167. De nuevo el fracaso del ministro se hizo evidente, las organizaciones exigieron hablar directamente con el presidente Uribe y anunciaron su apoyo a la jornada de protesta nacional que fue convocada a travs de Facebook para ser llevada a cabo el 6 de febrero. El 5 de febrero, el presidente Uribe manifiesto en un comunicado que [s]olamente los sectores pudientes, estratos 5 y 6, podrn gastar cesantas en salud, nunca los ciudadanos pobres o de ingresos medios. Si esto no es as, es preferible que el Congreso derogue el Decreto168, pero un comunicado no cambiaba el contenido de los decretos y esto era muy claro para los pacientes de alto costo, para la Academia, para las sociedades cientficas y para las personas que se manifestaron en contra de las medidas. Es de anotar que algunos das despus, el 12 de febrero para ser ms exactos, se conoci que el presidente consideraba que el Congreso debera derogar esta disposicin para que ningn sector de la poblacin tenga que pagar con sus cesantas por los tratamientos mdicos que necesitara. Los candidatos a la presidencia siguieron aprovechando la coyuntura poltica y en esa misma semana de febrero se volvieron a pronunciar, con una caracterstica muy particular en los pronunciamientos de los precandidatos del Partido Conservador quienes cambian la postura que haban manifestado anteriormente. Noem Sann afirm en esta ocasin que el Gobierno se haba
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Presidente Se Reuni Con Mdicos Y Les Prometi Respetar Su Autonoma. En: El Tiempo. 03-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3822181 Consultado: 20-03-2011. 168 Presidente Uribe Dijo Que Slo Los Estratos 5 Y 6 Tendrn Que Usar Las Cesantas Para La Salud. En: El Tiempo. 05-02-2010. Disponible en: http://m.eltiempo.com/vidadehoy/los-estratos-5-y-6-podran-gastarsus-cesantias-en-salud-anuncia-el-presidente-uribe/7132647/1/home Consultado: 22-03-2011.

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equivocado y dijo que el Presidente reforma o reformo yo169. Incluso Andrs Felipe Arias dijo que no era conveniente reglamentar ninguno de los decretos hasta que estemos todos seguros, como s que es la decisin del presidente Uribe, de no lesionar la cobertura de los servicios de salud a la poblacin ms pobre, y cerciorarnos de que se ataque la corrupcin en el sistema170. Por su parte, Germn Vargas cuestion el contenido de los decretos en los puntos que estaban siendo criticados a nivel nacional acudiendo a los reclamos que haba hecho la Academia Nacional de Medicina y las sociedades cientficas. Asegur que le preocupaba que la Academia Nacional de Medicina, la asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas, la red Hospitalaria, entre otras, hayan calificado de una "monstruosidad", y de un atentado contra la salud de los colombianos, las medidas que contienen los decretos de emergencia dictados por el Gobierno Nacional171. Por otra parte, Gustavo Petro y Luis Eduardo Garzn criticaron los decretos no slo por las medidas que disponan, sino porque para ellos consideraban que el problema de la salud era de fondo y los decretos no servan para solucionarlo, y por el contrario, continuaban la misma lgica que tena en crisis al sistema. Para el primero, lo que el Gobierno estaba haciendo con los decretos era mantener los negocios particulares antes que cambiar un sistema que ha colapsado, y lo logra a partir de reducir el derecho a la salud172; mientras que el segundo afirm que [l]a salud se volvi negocio y

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Decretos De Emergencia, En El Centro Del Debate Presidencial. En: El Tiempo. 01-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7094947 Consultado: 20-03-2011. 170 Ibd. 171 Ibd. 172 Ibd.

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lo que ha propuesto el Gobierno es un ajuste fiscal por la va de los ms pobres173. Finalmente, Rafael Pardo, candidato del Partido Liberal, expres que no le gustaba la emergencia y que presentara el debido concepto al Congreso y a la Corte Constitucional. Este rechazo era compartido por otros integrantes del Partido, como Simn Gaviria, entonces representante a la Cmara y Juan Manuel Galn, entonces candidato al Senado, quienes presentaron un proyecto de ley con el que buscaban derogar las medidas que haban sido decretadas al amparo de la Emergencia Social. Segn lo expres Gaviria, esta iniciativa tena como objetivo abarcar tres ejes que denominaron de alta inconveniencia y estipular los derechos de los pacientes; en este sentido, la ley incluira en el POS enfermedades catastrficas y no cubrira solamente la atencin de baja complejidad, eliminaba las sanciones pecuniarias a los mdicos y quitaba la posibilidad de que fueran los pacientes quienes tuvieran que pagar sus propios tratamiento de acuerdo a sus ingresos y patrimonio. Los derechos de los pacientes que estableca la iniciativa eran: 1. Elegir libremente al mdico 2. Mantener una comunicacin plena y permanente con el mdico tratante 3. Recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres 4. A que su historia clnica sea tratada con confidencialidad 5. Asistencia mdica de calidad con profesionales debidamente capacitados 6. Solicitar y recibir explicaciones acerca de los costos 7. Recibir o rehusar apoyo espiritual y sicolgico 8. Disponer de su cuerpo y participar o no en investigaciones 9. Donar o no sus rganos de conformidad con las leyes vigentes 10. Recibir servicio mdico en los trminos
173 Ibd.

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de tiempo de esta ley 11. Medicamentos debidamente certificados y autorizados por el mdico responsable 12. Prctica de exmenes diagnsticos y de laboratorio cuando as lo necesite 13. A que se le procuren los medios necesarios para evitar dolor fsico 14. Estar acompaado por sus familiares o allegados 15. Ser atendido en forma inmediata en cualquier IPS cuando presente una urgencia o un riesgo vital con triage o valoracin nivel 1 y 2 16. Ser visitado por sus familiares o allegados 17. A que se le asigne un profesional de la salud como mdico tratante desde el inicio y hasta el final 18. Acceder a una ambulancia con la atencin mdica mnima requerida174. El 6 de febrero se llevaron a cabo varias marchas en diferentes ciudades del pas, entre las que se encuentran Bogot, Cali, Medelln, Barranquilla, Cartagena, Manizales, Ibagu, entre otras, convocadas a travs de Facebook y promovidas por la fundaciones de pacientes de alto costo, algunos sectores de la academia, sindicatos, integrantes del sector de la salud, estudiantes, entre otros. Como consecuencia del aumento de las crticas por parte de diversos sectores de la sociedad en espacios acadmicos, de opinin, en el sector de la salud, en las redes sociales, entre otros, el presidente Uribe se vio en la necesidad de justificar desde distintos escenarios los decretos de la emergencia. Frente a las crticas segn las cuales los decretos iban en contra del derecho a la salud consagrado en la Constitucin y profundizaban la crisis del sistema salud, el presidente asegur que lo que su Gobierno ha hecho todo lo contrario, es decir, asegurar el derecho a la salud a travs de la universalidad con el
174

Radican Proyecto De Ley Para Derogar Decretos De Emergencia Social Que Reforman El Sistema De Salud. En: El Tiempo. 02-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS7099407 Consultado: 20-03-2011.

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aumento de la cobertura, pasando de 23 millones a 41 millones de afiliados; el mejoramiento de la eficiencia a travs de la austeridad administrativa y la reestructuracin de ms de 200 hospitales; y la solidaridad, con el inicio de la unificacin del POS en Barranquilla. Estos principio, segn lo dijo el presidente, estaban en riesgo si no se declaraba la Emergencia Social. Frente a las crticas de que la red pblica de hospitales estara en riesgo puesto que ahora las EPS del rgimen subsidiado ya no estaran obligadas a contratar un mnimo del 60% con la red, el presidente dijo que este porcentaje, fijado en la Ley 1122, se mantena. Claro est que el presidente no explic cmo iba a mantenerse ese porcentaje si el decreto deca otra cosa. Adems de esto el presidente seal, como ya lo haba hecho en otros escenarios, que el nuevo POS tendra como base la ltima actualizacin que haba hecho la CRES y que por tal motivo el POS que surgira de la Emergencia Social tendera a la progresividad, es decir, que no seran excluidos tratamientos y medicamentos que estaban garantizados por el POS a fecha del 21 de enero de 2010. Nada se puede desmejorar. Los servicios extra POS para evitar riesgos al paciente sern pagados por el Estado. En el caso de personas pudientes, debern contribuir al extra POS. Esto es de equidad y solidaridad en un pas con pobreza y desigualdades. Las enfermedades de alto costo, hoy incluidas en el POS, seguirn all, y su atencin est garantizada. No hay excusa para suspender el servicio. A los enfermos crnicos, preocupados por las

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enfermedades de alto costo, les hago llegar este mensaje: al no desmejorar el Plan Obligatorio, las nuevas normas no los afectan175. Tambin dijo que la tutela no haba sido modificada en los decretos y que si bien los jueces tienen que revisar las guas a la hora de fallar, estas no eran de carcter obligatorio. Finalmente destac que la Superintendencia de Salud ahora tena atribuciones para suspender a las EPS que negaran los servicios a los que los afiliados tenan derecho. Expres tambin que tena la disposicin para hablar con el sector mdico para llegar a los acuerdos necesarios y de ser necesario estaramos dispuestos a acompaarlos para pedir modificaciones al Congreso, siempre en el entendido que esta reforma incluye aspectos fundamentales de ingresos y normativos que deberan quedar en firme como norma permanente por el bien superior del pas176, asegur. Finalmente dijo que los decretos reglamentarios s podan remediar los inconvenientes causados por los decretos de la emergencia, en la medida en que no excedan ni iban ms all de lo originalmente estipulado en los decretos. Pero no todo fueron crticas durante este mes, por el contrario, el Gobierno tambin cont con sectores que apoyaron las medidas no slo porque la declaracin era, en su opinin, necesaria, sino porque los decretos permitan corregir los fallas que tenan en crisis al sistema de salud. Las medidas permitan generar ms ingresos para el sistema de salud, racionalizar el gasto, definir mejor el POS, incentivar la medicina prepagada y
175 Presidente lvaro Uribe pide la

suspensin de las EPS que nieguen servicios de salud. En: El Tiempo. 0602-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7136047 Consultado: 23-032011. 176 Ibd.

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la adquisicin de planes ofrecidos por las EPS, restructurar el rgimen subsidiado. No obstante, las medidas de la emergencia se quedaron corta, establecieron normas ms fuertes para los pagos por parte de las EPS, mas no sucedi lo mismo con los pagos que tiene que girar el Fosyga; no se estableci una solucin final para el pago de la deuda del Fosyga a las EPS; los nuevos recursos, aunque convenientes, eran insuficientes, pues los recursos que llegaban al sistema no eran los necesarios, mientras que ms personas estaban demandando servicios del sistema; y tampoco se modific UPC, que consideraban insuficiente para cubrir los gastos. Fedesarrollo, el Instituto de Ciencia Poltica y la Fundacin Konrad Adenauer Stiftung llevaron a cabo un encuentro en el que expusieron su posicin frente a la declaracin de la Emergencia Social, las medidas en s y el sistema de salud en general. Estos actores, dejando de lado la objetividad, reclaman, paradjicamente, un lugar de neutralidad para referirse al tema. En la presentacin del documento que rene las presentaciones del encuentro se puede leer lo siguiente: En esta oportunidad, se ha congregado un grupo de expertos que sin apasionamientos podr ofrecer un foro donde las cosas no sern vistas como blancas ni negras177. Si bien la Ley 100 permiti avances en trminos de cobertura y acceso a los servicios de salud, los resultados no eran del todo positivos. Varios problemas aquejaban al sistema de salud. En primer lugar, el modelo de la Ley 100 se ha desvirtuado. En segundo lugar, el POS al no estar definido ni delimitado, ha generado costos que no se tenan previstos. Esto se ha agravado como
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Fedesarrollo. La emergencia social: Hacia un mejor sistema de salud? En: Economa y Poltica. Anlisis de Coyuntura Legislativa. No. 79. Febrero 2010. Fedesarrollo y Konrad Adenauer Stiftung. Pg. 9. Disponible en: http://www.fedesarrollo.org.co/wp-content/uploads/2011/08/Debate-C.E.-No.-79.pdf Consultado: 0802-2012.

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consecuencia del activismo judicial de la Corte Constitucional (la sentencia T760 de 2008, por ejemplo). Segn Guillermo Perry, investigador de Fedesarrollo, [e]l problema es que la Corte Constitucional ha incurrido en una incoherencia de fondo en el tema de la salud ya que, en la Sentencia en la cual declar constitucional la Ley 100, dijo que el Congreso de la Repblica y el Gobierno tienen derecho a organizar la prestacin del servicio de salud como un sistema de aseguramiento. Lo que implica que se acepta que se asegure a los ciudadanos contra ciertos riesgos y otros no, pero luego, la Corte comenz a vincular la salud con derechos fundamentales como el de la vida, el de la dignidad, el del libre desarrollo de la personalidad, y cualquier prestacin de salud se volvi exigible como parte del contrato de seguro, cuando en realidad no lo era178. En tercer lugar, el 60% de los afiliados est en el rgimen subsidiado y el 40% en el rgimen contributivo, es una minora la que est pagando por una mayora que est afiliada al rgimen subsidiado, poniendo en riesgo la sostenibilidad financiera del sistema. Financiar el sistema de salud con impuestos a la nmina gener presin sobre el trabajo formal, y esto, al estar acompaado de un salario mnimo elevado, conllev al aumento de la informalidad. En este escenario se justificaban las medidas de la emergencia que aumentaban los recursos del sistema y resolvan el dficit en el corto plazo, definan y delimitaban el POS y racionalizaban el gasto. Sin embargo, las medidas no podan resolver los problemas estructurales del sistema como el
178 Ibd., pg. 19.

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relacionado con el mercado laboral. A pesar de esto, Fedesarrollo respald la decisin del Gobierno. Fedesarrollo comparte de manera general los lineamientos de la reforma y el espritu de sta, ya que se establecen por primera vez mecanismos explcitos y lmites reales a la prestacin del servicio de salud, a travs del rgimen de prestaciones excepcionales y la definicin de un POS que consulte los temas epidemiolgicos y caractersticas importantes de la poblacin con un plazo mximo de seis meses para su definicin179. En otro documento en el que se presentaron las conclusiones de las intervenciones de quienes participaron en el encuentro mencionado, se reafirma esta posicin: [] encontramos justificada la declaratoria de Emergencia Social y la orientacin general de las medidas adoptadas, si bien algunas dejan mucho que desear en su diseo especfico. El Congreso y el prximo Gobierno le haran un gran servicio al pas si se abocaran a corregir lo que qued mal en estos decretos y a solucionar los problemas estructurales del sistema de salud que quedan pendientes y que no podan ser resueltos mediante el instrumento jurdico de la Emergencia Social180. Fedesarrollo, al igual que otros actores, estaba de acuerdo con la necesidad de llevar a cabo una reforma estructural del sistema de salud, pero con componentes distintos a los que ya se han presentado por parte de los otros

179 Ibd., pg. 16. 180

Fedesarrollo. La emergencia social: Conclusiones de un debate. Febrero 2010. En: Economa y poltica. Anlisis de la coyuntura legislativa. No. 59. Fedesarrollo, CIPE, Konrad Adenauer Stiftung. Disponible en: http://www.politicaspublicasysalud.org/documentos/sistema-de-salud-en-colombia/finish/16-sistema-desalud-en-colombia/34-la-emergencia-social-conclusiones-de-un-debate.html Consultado: 08-02-2012.

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actores. En la propuesta de Fedesarrollo el sistema funcionara a partir de dos pilares: un pilar solidario, que implicara que una parte del sistema sea financiada por impuestos generales, lo que disminuira los incentivos a la informalidad y un pilar contributivo, como el que funciona actualmente. Actualizar el POS de acuerdo a las caractersticas y necesidades de la poblacin. En segundo lugar, los departamentos estaran encargados del rgimen subsidiado. En tercer lugar, el pago por capitacin como forma de contratacin, sera eliminado. Finalmente, para que el sistema sea sostenible, habra que acompaar esta reforma al sistema de salud con una reforma al mercado laboral que incentive el trabajo formal. En este mismo encuentro, se pronunci el Ministro de Proteccin Social. En su opinin los colombianos no deberan estar en contra del aumento y racionalizacin de los recursos ni de "destrabar" los recursos que se haban girado al sistema pero que no circulaban, agravando la crisis de liquidez. Tampoco deberan estar en contra del control de los abusos y la corrupcin, el aumento de la cobertura del rgimen subsidiado y la modificacin del POS para los regmenes contributivo y subsidiado para mejorar la efectividad y la eficiencia en la prestacin del servicio. El POS no podra disminuirse pues el principio constitucional de progresividad de los derechos fundamentales no permite que esto se d; sin embargo, y sin dejar de lado lo anterior, tambin era necesario tener en cuenta el principio de costo efectividad para determinar qu poda o no incorporarse al POS. Ms que recursos nuevos para el sistema era necesario optimizar la circulacin de los ya existentes. Muchas personas piensan que debemos echar el sistema para atrs, ante lo cual uno se pregunta, por qu ser que en Colombia siempre pensamos no en
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arreglar y construir sino en crear algo nuevo? No lo dejamos consolidar, este es un sistema que lleva 17 aos, que apenas est en construccin, por lo que exige estar en permanente cuidado para mirar cmo lo podemos ir adecuando. Tenemos que buscar afanosamente los mecanismos que nos permitan ir modulando y actualizando aquellas dificultades, pero sin entrar en la discusin de eliminar el modelo de aseguramiento181. En Consejo Gremial Nacional afirm que Colombia destinaba un significativo porcentaje del PIB (8%) a la salud, lo que permiti importantes avances en trminos de cobertura. En virtud de lo ordenado en la sentencia T-760 de unificar progresivamente el POS y lograr la universalidad del derecho a la salud, se hizo necesario garantizar la viabilidad financiera del sistema182; al incrementar la velocidad de los giros a los agentes del sistema, se mejoraba la liquidez del sistema as como el sistema de pagos; las personas de menores ingresos se beneficiaban de la unificacin y actualizacin del POS, y tampoco se desmejoraba el acceso a las prestaciones del sistema; medidas contra la corrupcin; y finalmente, aunque realizar una reforma tributaria por decreto afecta la confianza inversionista, era positivo que los juegos de suerte y azar aportaran ms a la salud. El 8 de febrero el Gobierno dio a conocer el decreto 398 que reglamentaba el decreto 131 que redefina el POS. El decreto reglamentario estableci que el nuevo POS tendra como base el Plan que se haba decretado el 21 de enero del 2010 a partir de lo expedido por la CRES y que los planes tendran como objetivo mejorar la prestacin de los servicios de salud, garantizando el
181 Fedesarrollo. La emergencia social: Hacia un mejor sistema de salud?. Op. cit., pg. 12. 182

Consejo Gremial Nacional. Comunicado sobre las medidas decretadas por la emergencia social en Colombia . 11-02-2010. Disponible en: http://www.andi.com.co/pages/noticias/noticia_detalle.aspx?IdNews=44 Consultado: 10-02-2012.

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acceso a los servicios de baja, mediana y alta complejidad, de acuerdo a cada uno de los planes de beneficios183. A pesar de la promulgacin de los decretos y de lo dicho anteriormente por el presidente, las fundaciones de pacientes de alto costo insistieron en la derogacin de los decretos, pues continuaban afirmando que los decretos reglamentarios, al ser de menor jerarqua, no podan modificar los decretos que el Gobierno haba expedido al decretar la Emergencia Social. Ante la continuidad de las crticas el presidente le pidi a la Procuradura que le diera un aval para poder hacer una transmisin a nivel nacional, esto porque el procurador le haba pedido al presidente que mientras se conociera la decisin de la Corte Constitucional sobre la exequibilidad o no de la reeleccin, se sometiera a la Ley de garantas a lo que haba accedido Uribe; sin embargo, el procurador no cedi ante la peticin del presidente. A las crticas ya existentes se sumaron las denuncias del entonces candidato Germn Vargas Lleras. La primera denuncia consista en la existencia de un contrato realizado entre el Ministerio de Proteccin Social y la Asociacin Centro de Atencin Hospitalaria y dijo que esta entidad subcontrat a su turno, entre otras, a personas que participaron en la elaboracin de este trabajo y al mismo tiempo actuaban como delegados de entidades del Estado ante la junta directiva de la Nueva EPS184. Tambin critic que el Ministerio adujera escases de recursos pero firmara contratos como este, cuyo costo fue de 725 millones de pesos. La segunda denuncia se refera a la existencia de un
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Base Del Nuevo Plan De Salud Ser El Que Hoy Existe, Dice El Gobierno. En: El Tiempo. 08-02-2010. Disponible en: http://m.eltiempo.com/vidadehoy/base-del-nuevo-plan-de-salud-sera-el-que-hoy-existe-diceel-gobierno/7148667/home Consultado: 23-03-2011. 184 Sigue El Contrapunteo Entre Vargas Lleras Y Diego Palacio Por Decretos De Emergencia Social. En: El Tiempo. 10-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7164947 Consultado: 23-03-2011.

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segundo contrato que el Ministerio haba suscrito con las misma entidad por un valor de 1.200 millones de pesos y que, en principio, comparta el mismo objetivo que el contrato al que se haba referido anteriormente. Vargas Lleras no slo aprovech la situacin para realizar crticas al ministro sino que tambin present propuestas propias. La nica posibilidad de aumentar el porcentaje de trabajadores en rgimen contributivo es formalizar al menos un milln al ao, pues el empleo informal es un gran enemigo de la financiacin de la salud. Al mismo tiempo, urge cortar con la evasin de quienes pueden y deben aportar al sistema, y sancionar de manera ejemplar a quienes encarezcan el mercado de medicamentos de modo irregular. Por otra parte, es clave reunir la ms reciente informacin epidemiolgica para actualizar el POS, y parar con las negativas de las entidades prestadoras de salud a quienes demandan servicios que estn en el limbo de las indefiniciones del POS. Dejar eso en manos de la tutela es judicializar de modo absurdo la situacin. Desde el Gobierno, promover una ley que sirva de marco al derecho a la salud, y expedir el estatuto nico del sector salud, dijo el entonces candidato185. Frente a estas denuncias, el ministro dijo que no se haba presentado ningn conflicto de intereses en la contratacin en la firma de los contratos ni en la elaboracin de los decretos186 , mientras que, por otra parte, la Procuradura inici investigaciones sobre los contratos que el Ministerio firm en el marco del diseo y desarrollo de las normas expedidas en la Emergencia Social, as como de los contratos relacionados con el cumplimiento de la sentencia T-760
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Salud Y Emergencia. En: El Tiempo. 14-02-2010. Disponible en: http://m.eltiempo.com/opinion/saludy-emergencia/7201237 Consultado: 26-03-2011. 186Vargas Denuncia Otro Contrato. En: El Tiempo. 12-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3835839 Consultado: 26-03-2011.

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de 2008. Estas denuncias a su vez llevaron a cuestionar el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud que se haba venido desarrollando desde 1994, con el objetivo de fortalecer el sistema de salud despus de la promulgacin de la Ley 100 de 1993, y en el que tambin estaban involucradas algunas de las personas relacionadas en los contratos que haba denunciado Vargas. El cuestionamiento ms fuerte se dio por parte de algunos sectores de la academia para quienes el Programa no haba cumplido con sus objetivos, pues de otra manera no se estara hablando de crisis del sistema de salud en ese momento. En siete aos no pudo armar un equipo capaz de redactar decretos de Emergencia Social y hacer seguimientos a sus polticas, y tuvo que contratar expertos. Su inutilidad nos cost 1.950 millones de pesos, una burla en estos tiempos de miserias. Slo por ese despilfarro el ministro Diego Palacio debera abandonar el Gobierno. Claro que si tuviese un pice de dignidad lo habra hecho cuando decretaron la Emergencia, evidencia de su fracaso. Dos periodos en Proteccin Social y todo lo que ofrece es una improvisada operacin de rescate in extremis para evitar la quiebra. Que la sanidad pblica estaba abocada a la ruina era cantado. Cualquier mortal adivinara que meter al sistema subsidiado a 23 millones de personas cuando solo hay 14 millones que cotizan en el contributivo era una aventura impagable. Pero, claro, haba que hacer populismo y politiquera con los carns del Sisbn y con los dineros de la Salud187.

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Asociacin Para Robar Y Negocio Financiero. En: El Tiempo. 13-02-2010. Disponible en: http://m.eltiempo.com/opinion/asociacion-para-robar-y-negocio-financiero/7201231 Consultado: 26-032011.

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Por su parte, las fundaciones que representan a los pacientes de alto costo mantuvieron su posicin de exigir la derogatoria de los decretos y el 16 de febrero se concentraron alrededor de 200 pacientes en frente de la Corte Constitucional para pedirle que declarara inexequible la declaracin de la Emergencia Social y, en consecuencia, tambin los decretos promulgados en el marco de esta. Para apoyar su peticin radicaron 42 demandas de inconstitucionalidad y presentaron 35 mil firmas de apoyo188. As mismo, Dennis Silva, vocero de los pacientes, afirm que a pesar de los pronunciamientos del Ministro de Proteccin Social y del presidente Uribe en los que afirmaban que algunas de las medidas que ms polmica haban generado haban sido modificas, nada se ha puesto por escrito; los decretos legislativos de la Emergencia estn intactos y vigentes y pueden ser aplicados en cualquier momento. Adems, su derogatoria va Congreso, como lo ha prometido el Presidente, puede tardar por lo menos un ao. Y mientras tanto, qu?189, denunci. Para finales del mes se realiz otra movilizacin a nivel nacional, que en esta ocasin fue convocada por las centrales obreras pero tambin cont con el apoyo del grupo de Facebook. La movilizacin se llev a cabo el 18 de febrero en ciudades como Bogot, donde se movilizaron alrededor de veinte mil personas; Medelln, donde se movilizaron alrededor de cinco mil personas; Huila, con cerca de dos mil personas movilizadas; Cali, con alrededor de siete

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Germn Vargas Pide Explicar Contrato Por 125 Mil Millones De Pesos Para Asesorar A Minproteccin. En: El Tiempo. 16-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7225987 Consultado: 26-03-2011. 189 Pacientes, Centrales Obreras Y Hospitales Marcharn Este Jueves Contra La Emergencia. En: El Tiempo. 17-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7235227 Consultado: 2603-2011.

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mil personas, entre otras ciudades190. Entre las exigencias de los protestantes se encontraban la derogatoria de los decretos, la realizacin de una audiencia con el presidente Uribe y el inicio de un debate sobre la reforma al sistema de salud que contara con la participacin de distintos sectores de la sociedad. Adems propusieron la celebracin de una mesa nacional por la salud para discutir una reforma profunda al sistema de salud191. En respuesta a las movilizaciones el presidente Uribe volvi a hacer una defensa de la Emergencia Social y de las medidas que se decretaron al amparo de la declaracin, como la relacionada con los hospitales pblicos. Asegur que el Gobierno haba salvado 220 hospitales a travs de su restructuracin y lo que se estaba haciendo con la emergencia era exigir austeridad a los hospitales pblicos para evitar el despilfarro de recursos y el uso de estos en clientelismo y burocracia192. Adicionalmente, el presidente hizo evidente la preocupacin que haba por las consecuencias negativas que las crticas de los distintos sectores a la declaracin de la emergencia y a los decretos que la desarrollaron estaban teniendo en la opinin pblica respecto al Gobierno. Tan slo los das despus de esto, el 18 de febrero, el presidente de la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas manifest en un Consejo Sectorial de Salud realizado en la Casa de Nario que rechazaban la declaracin de la Emergencia Social y desconocan al ministro Diego Palacio como un interlocutor vlido para las discusiones alrededor del tema. Para la
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En Neiva, Pereira Y Armenia Cerca De 5.000 Personas Marcharon Contra La Emergencia Social. En: El Tiempo. 18-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7244527. Consultado: 26-03-2011. Derogar Los Decretos Y Renuncia De Minproteccin, Pidieron Manifestantes Contra La Emergencia Social. En: El Tiempo. 18-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7244567 Consultado: 26-03-2011. 191 Ibd. 192 Presidente Uribe Asegura Que Durante Su Gobierno No Se Han Cerrado Hospitales Pblicos. El Tiempo. 18-02-2010. En: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7274027 Consultado: 26-03-2011.

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Asociacin, los decretos de la emergencia haban implicado la realizacin de cambios sustanciales en el sistema de salud que no slo no haba logrado atacar las causas de la crisis del sector, sino que haban limitado el derecho a la salud de los colombianos y la autonoma mdica. La Asociacin tambin dej claro que, aunque algunos representantes del sector mdico fueron invitados a algunas de las reuniones que se sostuvieron para discutir las medidas de la emergencia sus opiniones no fueron tenidas en cuenta. A finales del mes febrero y durante todo el mes de marzo el Gobierno manifest su preocupacin por la posibilidad de que la Corte Constitucional declarara inexequible el decreto por medio del cual el Gobierno declar la Emergencia Social en salud, motivo por el cual empezaron a plantearse las posibles respuestas frente a este escenario. En este sentido, en la ltima semana de febrero, Uribe anunci que se presentara un proyecto de reforma a la salud con carcter de urgencia para que fuese tramitado por el Congreso entre marzo y junio. La mayor preocupacin que manifestaba el Gobierno era la afectacin fiscal que podra conllevar la inexequibilidad de la declaracin, pues con los impuestos a los licores, a la cerveza, cigarrillos y juegos de suerte y azar, esperaba recoger 514.000 millones ese ao. Por este motivo varios sectores del Gobierno o cercanos a l, consideraban necesario que se presentara un proyecto de ley para realizar una reforma tributaria. Para Planeacin Nacional haba dos escenarios, por un lado, llegar a una cobertura del 100% a pesar las consecuencias fiscales o, por otro lado, disminuir el cubrimiento193.

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Si Cae Emergencia, Hay Golpe Inmediato De Medio Billn. En: El Tiempo. 20-02-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3847796 Consultado: 28-03-2011.

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El decaimiento de la movilizacin y la inestabilidad de la emergencia Finalmente en los meses de marzo y abril se encuentran tres asuntos: por una parte, una disminucin significativa en las manifestaciones en contra de las medidas de la reforma; en segundo lugar, una preocupacin del Gobierno por la posible declaracin de la inexequibilidad emergencia, preocupacin que est acompaada por propuestas legislativas y: por ltimo, la decisin de la Corte Constitucional y las reacciones que se generaron en torno a dicha decisin. Los escenarios que se contemplaban en ese momento eran dos: el primero era que la Corte Constitucional declarara exequible el decreto de declaraba la Emergencia Social, mas no as los decretos reglamentarios, es decir, que considerara que los motivos esgrimidos para declarar la Emergencia Social eran acordes a los establecido en la Constitucin, pero que sin embargo, las medidas decretadas al amparo de la Emergencia Social no eran constitucionales, entre otras cosas, por razones que haban sido expresadas por los crticos de la emergencia. El segundo escenario era que la Corte declarara inexequible el decreto de la Emergencia Social y tambin las medidas que se decretaron a partir de la declaracin, entre las que, por supuesto estaran incluidas la definicin de nuevos impuestos, las medidas que permitan un mayor control y vigilancia a las EPS, as como las medidas ms controversiales como la limitacin de la autonoma mdica, la financiacin con recursos propios de tratamientos o medicamente de salud y la redefinicin del POS. En los primeros das de marzo, Alejandro Ordez, Procurador General de la Nacin, present a la Corte Constitucional su concepto de la Emergencia Social
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en el que le pidi que declarara inexequible el decreto que la declar, pues si bien el sistema de salud se encontraba en crisis, sta era estructural y no consecuencia de alguna situacin sobreviniente. La crisis de la salud no es producto de hechos que sobrevengan de manera repentina e imprevista que no se hayan podido advertir, porque de tiempo atrs ha venido sucediendo de manera recurrente y progresiva la vulneracin al goce efectivo del derecho fundamental a la salud, que se evidencia en la desatencin de los pacientes y el incremento paulatino de decisiones de tutela que ordenan la prestacin del servicio por fuera del POS []. Y, adems, porque el Gobierno Nacional puede utilizar las vas ordinarias para proponer y construir las soluciones que el sistema de salud necesita, lo cual excluye la va extraordinaria de la declaratoria del estado de Emergencia Social194. Es de anotar que la Procuradura haba realizado varios foros sobre el tema, de los que concluy que el sistema de salud, en efecto, tena serios problemas de financiacin que se haban profundizado pero que no eran consecuencia de la cantidad de recursos que se destinaban al sistema, sino del flujo mismo de los recursos. Y aunque la movilizacin social haba decado, no as los recursos que solicitaban a la Corte poner en consideracin la inexequibilidad de los decretos, como fue el caso del documento presentado por Ivn Cepeda, Csar Luque y Hermes Salamanca al Magistrado Jorge Ivn Palacio, en el que concluyen que los decretos de la Emergencia Social atentan contra el derecho

194 Procuradura Pidi A Corte Constitucional Tumbar Decretos De Emergencia Social. En:

El Tiempo. 02-032010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7332967 Consultado: 29-03-2011.

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a la salud, y que estos no constituyen una respuesta efectiva a los problemas estructurales que no se pueden conjurar como coyunturas. A mediados de mes el presidente Uribe dijo: Esperamos enviarle a la Corte nuestros argumentos, pero no puedo ocultar nuestra preocupacin. La salud de los colombianos se debe poner por encima de cualquier tema poltico195. Con esto evidenciaba su preocupacin por la posible inexequibilidad de la Emergencia Social, en especial por lo que esto implicaba financieramente, pues los nuevos recursos producto de los impuestos que no entraran al sistema, motivo por el cual las propuestas del Gobierno tenan como propsito la permanencia de stos; aunque tambin proponan modificar las medidas que haban causado mayor controversia, como el uso de cesantas para financiar los procedimientos que no fueran cubiertos por el POS, por ejemplo. Otra de las preocupaciones del Gobierno era los costos y las fuentes de financiacin necesarias para homologar los Planes del rgimen subsidiado y contributivo. A la preocupacin del entonces presidente Uribe se sum la preocupacin de los gobernadores que fue manifestada en la 56 Cumbre de Gobernadores. Su preocupacin aluda a los problemas de financiacin que tenan los departamentos para sostener el sistema de salud y que, segn ellos, aunque no desaparecan con los nuevos impuestos s se aminoraran196. En un sentido similar se pronunci ACEMI, que defendi la emergencia al considerar que era

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Decretos de Emergencia Social son inconstitucionales, dice ponencia del magistrado Ivn Palacio. En: El Tiempo. 17-03-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7427249 Consultado: 02-04-2011. 196Gobernadores temen por emergencia. En El Tiempo. 27-03-2010. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-3898660 Consultado: 02-04-2011.

136

necesaria para racionalizar los recursos del sistema de salud

197,

aunque

para la Asociacin las medidas tampoco eran suficientes para cubrir la deuda que el Fosyga tena con las EPS y los hospitales198. Finalmente, para Julio Csar Turbay, Contralor General de la Repblica, las medidas de la Emergencia Social eran un acto de responsabilidad social y fiscal199 y, en este sentido, le pidi a la Corte Constitucional que si declaraba la inexequibilidad de la emergencia, mantuviera las medidas mientras se lograba implementar otras200. As las cosas, a principios del mes de abril el Gobierno Nacional anunci que despus del 20 de julio le presentara al Congreso un proyecto de ley en el que se mantenan los impuestos, las medidas que permitan administrar y optimizar el flujo de recursos del rgimen subsidiado, las medidas para controlar la evasin y elusin, as como las que permitan controlar el precio de los medicamentos. Por otro lado, el proyecto modificara algunas de las medidas como la que haba redefinido los servicios cubiertos por el POS, aclarando que estos seran de baja, mediana y alta especializacin; no permitira el uso de cesantas; eliminara las sanciones econmicas los mdicos; y contendra los criterios a partir de los cuales la Comisin de Regulacin en Salud tena que decidir cules servicios y medicamentos tenan que ser excluidos del POS y los criterios de su actualizacin201.

197

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Finalmente, el 16 de abril, se conoci la decisin de la Corte Constitucional de declarar inexequible el decreto de la Emergencia Social, aunque mantuvo temporalmente (hasta el 16 de diciembre de ese ao) el decreto que cre los impuestos que estaban dirigidos a financiar el sistema de salud, utilizando una figura se conoce como inexequibilidad diferida. Las consideraciones y argumentos de la Corte para tomar la decisin fueron: En primer lugar, en Colombia existe el principio de separacin de poderes, segn el cual cada una de las ramas del poder pblico (ejecutivo, legislativo y judicial) tiene funcionen particulares, que no pueden ser ejecutadas por otra de las ramas del poder. El Congreso es el espacio natural en el que se discute el diseo, organizacin y sostenibilidad financiera del sistema de salud; el Gobierno nacional slo puede entrar cumplir esta funcin si existe una crisis sobreviniente e imposible de superar por la va ordinaria legislativa. En segundo lugar la salud adems de ser un servicio pblico es un derecho fundamental y por tal motivo el diseo, organizacin y sostenibilidad del sistema de salud tienen que ser discutidos pblicamente con la participacin de todos los actores del sistema y de la ciudadana en general. Pero ms all de estas consideraciones la Corte encontr que el decreto legislativo 4975 de 2009 que declar la Emergencia Social no cumpla con los criterios materiales no superaba el juicio de suficiencia. Lo primero porque de acuerdo al artculo 215 de la Constitucin Poltica, la declaracin de la emergencia precisa de una condicin y es que los hechos perturben o amenacen perturbar en forma grave e inminente el orden econmico, social y ecolgico del pas, o que constituyan grave calamidad pblica202. Sin
202 Constitucin Poltica de Colombia. Artculo 215.. Cursivas agregadas.

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embargo, la Corte concluy que la crisis del sistema de salud era consecuencia de causas estructurales y no de hechos sobrevinientes. [L]as situaciones de abuso, elusin, evasin, ineficiencia administrativa y corrupcin no se muestran como hechos sobrevinientes y extraordinarios. Vienen de tiempo atrs, resultan conocidos, son repetitivos []203. Es ms, asegur que la crisis del sistema de salud encontraba sus causas en el diseo de la Ley 100 de 1993, por lo que los problemas no eran nuevos, sino que han existido desde hace ms de una dcada. Al no cumplir con este criterio el decreto no se ajustaba a la Constitucin y por lo tanto no poda se exequible. Los argumentos que el Gobierno haba expuesto en los decretos y los presentados a la Corte tampoco superaban el juicio de suficiencia. El Gobierno contaba con mecanismos ordinarios (trmite legislativo) que permitan dar trmite a las reformas de manera oportuna; algunas de las situaciones que se argumentaban con catalizadores de la crisis eran consecuencia de la falta de implementacin de polticas que cumplieran con la normatividad jurdica que exista antes de la declaracin, como la actualizacin del POS; la tutela es una herramienta constitucional a la que tienen acceso los colombianos para hacer valer su derecho a la salud, por lo que apelar a ella no puede ser catalogado como un abuso; las iniciativas tributarias pudieron haberse tramitado en el Congreso, lugar natural para la creacin o modificacin de los impuestos. Sin embargo, la Corte dej en pie las medidas tributarias del decreto 127 al considerar el

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[] importante y significativo impacto sobre el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud, que pondra en serio e inminente riesgo el disfrute de este derecho fundamental para un importante nmero de personas, presumiblemente las ms pobres y vulnerables y varios de los sujetos merecedores de especial proteccin constitucional, situacin contraria a varios importantes mandatos superiores, que esta corporacin est en obligacin de evitar y prevenir 204. Los sectores que se haban manifestado en contra de la reforma al sistema de salud a travs de la Emergencia Social celebraron la decisin de la Corte e hicieron un llamado para realizar una reforma estructural al sistema y manifestaron la necesidad de convocar una mesa nacional en la que participen todos los actores del sistema de salud, para hacer una reforma "concertada democrticamente y sin afanes. No va Congreso, sin antes consultar a todos los actores involucrados205. En el mismo sentido se pronunci el decano de la Facultad nacional de salud pblica de la Universidad de Antioquia, lvaro Cardona, quien hizo un llamado para reformar estructuralmente el sistema. CONCLUSIONES Pendientes BIBLIOGRAFA Fuentes primarias

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