2 CONGRESSO BRASILEIRO DE SISTEMAS RIBEIRO PRETO - SP REA TEMTICA: VISO SISTMICA NAS REAS DA SADE

A GESTO ORIENTADA POR PROCESSOS: UM ESTUDO DE CASO EM UMA ORGANIZAO HOSPITALAR BRASILEIRA
Autora Etienne Cardoso Abdala
Mestre em Engenharia de Produo - Universidade de So Paulo Professora Substituta da Faculdade de Gesto e Negcios da Universidade Federal de Uberlndia Av. Joo Naves de vila, 2121- Campus Santa Mnica Contato telefnico (34) 32394132/ (34) 91943955 etienneabdala@hotmail.com

RESUMO
Este artigo apresenta os resultados de uma pesquisa realizada por alunos e professores de uma universidade pblica sobre os principais aspectos gerenciais do Hospital do Cncer em Uberlndia. A proposta de pesquisa envolve relacionar as caractersticas encontradas na administrao da instituio com as apresentadas pelos conceitos abordados pela gesto por processo. Para tanto, foram diagnosticados e analisados os nveis de integrao entre os cargos, a partir de uma estrutura organizacional definida, e identificados os processos que esto diretamente vinculados com o atendimento ao paciente. Verificou-se que apesar das carncias do Hospital e da presena de algumas deficincias, esses fatores no afetam de forma significativa o desempenho do mesmo no que se refere qualidade de seus servios. Alm da descrio dos dados e da reflexo sobre o estudo realizado, so levantadas informaes a respeito da evoluo da gesto hospitalar no Brasil. Palavras-chave: estrutura organizacional, gesto por processo, gesto hospitalar.

ABSTRACT
This article presents the results of a federal university research about the prime management aspects of the Cancer Hospital of Uberlndia. The research proposal involves the relation between the hospital management characteristics and the business process concepts. Therefore, since the organizational structure was defined, the integration level among the functions was diagnosed and analyzed, and the patient attendance process was identified. It was realized that the presence of some lacks and different organizational cultures in the hospital environment did not compromised the quality of its service. Beyond the reflection about the results achieved the text presents information about general hospital management in Brazil. Keywords: business process, organizational structure, hospital management

INTRODUO As organizaes so um vasto campo de estudo e desenvolvimento do conhecimento em qualquer lugar em que estejam localizadas. Porm, a formao do conhecimento em administrao ocorre principalmente nos Estados Unidos, de onde provem grande parte da literatura utilizada no ensino de graduao em Administrao. Isto ocorre talvez em parte devido ao fato da cincia administrativa ter surgido naquele pas, mas no reduz a necessidade crescente pela aplicao de pesquisas que enfoquem especificamente a realidade brasileira. No comum no Brasil a existncia de administradores profissionais na gesto de organizaes pblicas. A escassez de gestores especialistas neste setor impede e dificulta o processo de crescimento e adequao deste tipo de instituio s demandas externas. Para que haja melhor ajuste entre a organizao e o mercado, muitas vezes torna-se necessria a realizao de intervenes externas que contribuam para o aperfeioamento dos processoschave. Esta uma atitude positiva por parte das organizaes que tm procurado trabalhar num processo de atualizao e inovao permanente. Entretanto, fundamental efetuar um planejamento adequado destas mudanas, mediante uma anlise administrativa que utiliza, estrategicamente, uma metodologia de interveno, comprometida com a realidade da organizao. Para tanto, muitas organizaes recorrem freqentemente empresas que prestam servios de consultoria, numa tentativa de compreender a interao de seus elementos internos e tambm de descobrir possveis falhas e erros inerentes a seus processos. O trabalho conjunto entre organizaes, empresas consultoras e universidades permite desvendar aspectos muitas vezes desconhecidos por parte da gerncia, levantar informaes pertinentes ao desenvolvimento eficaz e realizar os ajustes necessrios. O artigo apresenta os resultados do diagnstico e anlise da estrutura interna e dos principais processos que envolvem a gesto administrativa do Hospital do Cncer em Uberlndia, realizados por uma equipe composta por estudantes da Empresa Junior e professores do curso de Administrao da Universidade Federal de Uberlndia, no perodo de junho a dezembro de 2005. A partir das anlises foi possvel elaborar algumas propostas e sugestes para aperfeioamento e melhoria da qualidade do servio prestado ao paciente, buscando relacionar os resultados encontrados com a gesto orientada por processos, o que acrescenta pesquisa um carter cientfico.

2 UMA TENDNCIA ORGANIZACIONAL: A GESTO ORIENTADA POR PROCESSOS A estrutura organizacional um dos aspectos mais importantes para a compreenso das relaes que se estabelecem entre pessoas e cargos no ambiente interno de uma organizao. Por meio da formalizao de uma estrutura possvel identificar a interao entre as atividades desempenhadas por cada elemento, reas ou departamentos de uma instituio. Segundo Mintzberg (2003), a estrutura de uma organizao definida como a soma dos modos pelos quais o trabalho pode ser dividido e a coordenao das atividades realizadas por cada indivduo. Para Gonalves (1998) a estrutura representa a anatomia de uma organizao, onde possvel perceber a diviso de cargos, a delegao de

responsabilidades e autoridade, e tambm onde se estabelece a comunicao e integrao entre as diferentes reas e funes. A diviso do trabalho , pois, fator essencial para a construo das tradicionais e modernas estruturas. Na Teoria Clssica de Fayol, abordagem tradicional da Administrao, percebe-se a relevncia da diviso por tarefas e, da coordenao das mesmas, como as principais maneiras de se alcanar o xito nos negcios, o que representa uma viso esttica e anatmica de uma organizao. Naquele momento, entretanto, os esquemas grficos que representam a estrutura da organizao tinham caractersticas evidentes de uma distribuio por funo. o que se denominou estrutura dividida por funo, ou, estrutura funcional. Essa definio permitia visualizar as partes e suas relaes, mas por caracterizar um modelo fechado, no demonstra flexibilidade e dinamicidade. Desde ento, vrios outros estilos de estrutura surgiram, influenciadas muitas vezes pelos acontecimentos histricos, sociais e econmicos da poca, e justificadas pela necessidade incontestvel da mudana. Uma das abordagens administrativas que colaborou para o entendimento do todo e no apenas das partes foi a teoria dos sistemas. Esta abordagem foi a primeira a considerar que a organizao se compe de partes que se interagem entre si e so interdependentes, formando assim o sistema. A dinmica dos sistemas consiste na entrada de elementos que so transformados pelo sistema, atravs de uma seqncia de processos, e geram sadas que levam aos resultados. Os processos so aes realizadas por agentes transformadores (pessoas, tecnologia) que iro modificar elementos de entrada de modo que estes alcancem os objetivos esperados. De acordo com Gonalves (2000), o conceito de processo proveniente dos princpios da engenharia, e representa um conjunto de atividades que trabalham os inputs da organizao de forma a adicionar valor aos mesmos para que se transformem em outputs a clientes especficos. Processos constituem aes de especficas reas que esto inter-relacionadas e cujo resultado final o produto ou servio prestado ao cliente. Sendo assim, o desenvolvimento de processos est intimamente relacionado aos postulados mercadolgicos que defendem a idia de que o foco de todo sistema produtivo o cliente. Se toda organizao envolve um amplo conjunto de processos, a sua gesto logicamente deve incluir o conhecimento das aes que integram estes processos, quem executa e de que forma so desempenhadas. De Sordi (2005) reafirma que a gesto de processos envolve um escopo fundamentado no cliente e na agregao de valor ao produto ou servio, o que implica em analisar os processos de forma horizontal, ou seja, na integrao dos esforos das reas funcionais. Sendo assim imprescindvel que a organizao se mobilize na tentativa de reduzir os nveis hierrquicos a fim de construir uma estrutura mais horizontalizada, propiciando assim uma maior aproximao entre os participantes da organizao. Para isso imprescindvel que se desenvolva um desenho dos processos produtivos. Conforme Johnston e Clark (2002), desenhar os processos essencial para desenvolver a engenharia dos processos, e representa uma atividade de tentativa e erro, onde os gerentes podem conhecer, testar e avaliar as aes de cada processo. O importante para tornar o sistema mais eficiente visualizar a integrao dos processos a partir da perspectiva dos clientes, e assim entender como esses processos so realmente realizados e o que poderia ser modificado, caso necessrio. certo que, no mundo dos negcios do sculo XXI, o tradicional modelo de gesto por funo seja considerado ultrapassado e obsoleto. Principalmente porque os administradores se conscientizaram da necessidade de enxergar a dinmica organizacional a partir dos processos, o que envolve no somente aes e tcnicas, mas pessoas. Segundo Gonalves (2000), em uma estrutura orientada por processos, as pessoas no trabalham nas

suas respectivas reas, mas atuam em processos, o que implica em adotar modelos distintos de gerenciamento, o que provavelmente acarreta maior complexidade. De Sordi (2005) salienta que para se ter uma viso corporativa do processo necessrio que as diferentes unidades organizacionais e o prprio gestor dos processos tenham conhecimento da estrutura e que, a partir desta, possam desenvolver operaes e gerar informaes teis gesto do negcio. Sob a tica de uma estrutura mais horizontalizada e, portanto, mais descentralizada, o fluxo de informaes torna-se mais gil e sincronizado, permitindo maior preciso na troca de dados e estabelecendo uma comunicao mais efetiva. Para Gonalves (2000), a tecnologia da informao representa um aspecto indispensvel na gesto por processos, pois exerce papel fundamental na forma de execuo do trabalho e na maneira de gerencilo. A gesto orientada para o cliente j no representa mais uma tendncia no campo da administrao, uma vez que a qualidade um aspecto vital sobrevivncia das empresas. A execuo de atividades organizacionais, buscando garantir qualidade, tem como foco as necessidades do cliente, seja em uma indstria ou uma empresa prestadora de servios. Porm, mesmo que as empresas tenham conscincia da necessidade de uma mudana estrutural e estejam voltadas para a satisfao das pessoas (tanto clientes como funcionrios), a gesto das organizaes, sob a abordagem dos processos, exige mais do que os modelos tradicionais de gerenciamento. Como indica Gonalves (2000), o gerenciamento organizacional a partir dos processos, por ser de certa forma recente, provoca muitos questionamentos de ordem administrativa que muitas empresas no so capazes de responder, tornando sua implementao um desafio aos gestores.

3 PRINCIPAIS ASPECTOS DA GESTO HOSPITALAR PBLICA NO BRASIL As organizaes hospitalares apresentam caractersticas prprias no que se refere ao sistema que as gerencia. No Brasil este sistema inclui, na maioria das vezes, rgos pblicos e privados, que se unem para garantir recursos que possibilitem uma administrao mais eficiente. Segundo Castelar (1995) a evoluo nas estruturas hospitalares brasileiras a partir da dcada de oitenta teve como causa no a implementao de polticas de sade mais humanas e abrangentes, mas o interesse de certos grupos polticos e privados, o que no reduziu a distncia entre as necessidades reais e a oferta de servios. O Sistema nico de Sade (SUS) criado na dcada de 90 no governo de Fernando Collor, no contribuiu para a melhoria da prestao dos servios relacionados rea de sade. A modificao de um sistema (denominado INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social), anteriormente vinculado ao Ministrio da Previdncia Social, para um novo sistema vinculado ao Ministrio da Sade (o atualmente SUS), tinha como objetivo a ampliao do atendimento pblico e a integralidade das aes de sade. No entanto, a estrutura do sistema, previamente preparada para atender apenas aos servidores e colaboradores da previdncia, no foi devidamente organizada equipada para suportar o aumento na cobertura populacional, no dispondo, portanto, dos recursos necessrios para garantir a totalidade na prestao dos servios. Pereira e Santana (1997) observam que, nos ltimos anos, as instituies hospitalares pblicas esto sendo sucateadas devido s sucessivas crises econmicas e polticas sofridas pelo Brasil e, tambm, pelo descaso e descomprometimento das

autoridades governamentais que participam da gesto pblica dos setores da sade. A ausncia de um planejamento de longo prazo e do desenvolvimento de diretrizes voltadas especificamente para a gesto deste setor so razes que fortalecem as condies precrias de muitos hospitais no pas. Se no mbito externo a situao no sugere grandes melhorias, internamente as organizaes hospitalares tambm carecem de reestruturaes. Conforme ressalta Gonalves (2002), as estruturas hospitalares geralmente se caracterizam como funcionais, que servem bem quando as variaes do ambiente externo no produzem impacto significante sobre as rotinas organizacionais. Porm, em um ambiente mutvel e que geralmente exige constantes adaptaes, este estilo de estrutura no se mostra eficiente, j que centraliza aes e no estimula a cooperao, sendo considerado um modelo estanque. Um outro aspecto que merece destaque o uso de recursos tecnolgicos. Como toda organizao, o hospital necessita de uma gerncia que desenvolve o planejamento, organizao e o controle das aes, racionalizando a utilizao de recursos a partir de estratgias estabelecidas para alcance dos resultados. A aquisio de equipamentos e mquinas mais modernos e capazes de atender as especificidades da rea patolgica imprescindvel para a qualidade e preciso no atendimento a pacientes. A tecnologia de informaes outro elemento que auxilia na consecuo dos objetivos, pois permite que um fluxo de dados relevantes seja constantemente atualizado. No entanto, para Nicz e Karman (1995) em um hospital nem sempre o acesso s informaes permitido, pois muitas vezes, existe a necessidade de proteger a natureza dos dados que circulam, j que em um sistema em rede, informaes particulares do paciente permanecem disposio dos funcionrios das vrias unidades da organizao. Por este motivo, existe certa resistncia por parte da gerncia de alguns hospitais em implementar sistemas totalmente informatizados em seus processos. De acordo com Gonalves (2002), o sistema de informtica hospitalar deve envolver todos as unidades do hospital, e ser utilizado com facilidade pelo usurio, de forma que possa incluir modificaes operacionais futuras a fim de garantir o sigilo de certos tipos de informaes dos pacientes. Muitas sugestes e estudos esto sendo desenvolvidos para proporcionar a renovao das prticas gerenciais e a melhoria no desempenho das organizaes hospitalares (MORDELET; NETO; OLIVEIRA, 1995). O desenvolvimento de pesquisas, e cursos especializados em administrao hospitalar, refora a idia de que h inteno de instituir nos hospitais uma gesto profissionalizada, de forma a reduzir a complexidade dos processos e a influncia de atitudes amadoras baseadas em uma metodologia no racional.

4 O HOSPITAL DO CNCER EM UBERLNDIA O Hospital do Cncer em Uberlndia foi criado com o objetivo de oferecer recursos para o tratamento de cncer em pessoas que vivem em Uberlndia e regio. O desejo de se construir um Hospital voltado para o atendimento oncolgico foi transformado em realidade atravs do trabalho de uma Organizao no-governamental, o Grupo Luta pela Vida, alm da participao de instituies pblicas (Universidade Federal de Uberlndia), privadas (empresas da cidade e regio) e, ainda, da comunidade. A fundao do Hospital deu-se em oito de abril de 2000, completando em 2006 seis anos de existncia. O prdio, onde se localiza o Hospital, foi construdo em um terreno de propriedade da Universidade Federal de Uberlndia, em frente ao Hospital de Clnicas, e conta, atualmente, com dois pisos destinados ao atendimento mdico, ambulatorial e

internao. No terceiro piso, ainda em construo, ser estabelecida a enfermagem peditrica, para atendimento exclusivo s crianas que sofrem da doena. A construo j est sendo ampliada para mais trs pisos, que sero ocupados por leitos de internao cirrgica e de transplantes, centro cirrgico, unidade de terapia intensiva e possivelmente laboratrios de hematologia, patologia e biologia molecular. Aproximadamente 330 pacientes so atendidos diariamente no Hospital, que atende uma mdia de sete novos casos por dia, o que resulta em uma grande demanda. O paciente s encaminhado ao Hospital do Cncer aps a definio do diagnstico. Os exames e a marcao das consultas ainda so realizados pelo Hospital de Clnicas, o que impede o atendimento completo ao paciente, totalmente financiado pelo Sistema nico de Sade (SUS). Metas futuras do Hospital indicam a criao de setores de preveno da doena e pesquisa de novas causas e tratamentos de cura. O Hospital do Cncer em Uberlndia sobrevive de verbas advindas da Universidade Federal, de empresas privadas e de pessoas da comunidade. O Grupo Luta Pela Vida, uma associao sem fins lucrativos, e formada por familiares de pacientes, mdicos e voluntrios da sociedade, responsvel pela captao destas verbas, buscando desenvolver parcerias com os grupos que auxiliam na construo e manuteno do Hospital, que por ser uma entidade filantrpica e envolver uma estrutura de boa qualidade tcnica, carece de doaes. Alm de integrar o comit de administrao do Hospital, o Grupo Luta Pela Vida desenvolve programas para a participao e treinamento de voluntrios e aes mercadolgicas, como a gerncia de uma loja que comercializa produtos com a marca do Hospital do Cncer. Toda a arrecadao da loja destinada compra de medicamentos para pacientes carentes. A instituio conta com a participao de 450 profissionais, dentre mdicos, equipe de enfermagem, tcnicos, psiclogos, servio social, nutricionista, residentes, fsicos, assistentes administrativos, gestores, voluntrios e ainda equipe de manuteno e limpeza.

5 A PESQUISA 5.1 Objetivos e procedimentos metodolgicos A pesquisa realizada no Hospital do Cncer em Uberlndia envolveu tanto a equipe de pesquisa (professores e estudantes) quanto todos os colaboradores envolvidos diretamente no atendimento ao paciente e, tambm, os responsveis pela construo e gesto da instituio. O objetivo geral envolvia analisar a disposio funcional dos elementos constituintes da instituio, a fim de verificar a relao e integrao dos mesmos nos processos da organizao, e a possibilidade de implementao de uma gesto orientada por processos. O processo de diagnstico realizado pela equipe buscou atingir os objetivos especficos subseqentes: Diagnosticar e analisar a estrutura interna, bem como os processos de trabalho existentes no Hospital; Identificar os processos-chave a partir das atividades que envolvem diretamente o paciente; Definir os objetivos de cada processo-chave; Identificar possveis falhas nos processos; Analisar o impacto das deficincias sobre o atendimento ao paciente;

Propor sugestes para reordenao do fluxo de atividades, estabelecendo as interfaces e a orientao por processos. O mtodo de pesquisa utilizado o estudo de caso, que conforme Cervo e Bervian (2002), se relaciona a um determinado grupo ou comunidade compreendendo aspectos que sejam representativos de seu universo. A investigao dos elementos definidos no objetivo resultar em um trabalho descritivo, que poder ter aplicao prtica de acordo com os interesses da instituio pesquisada. Portanto, sob o ponto de vista de sua natureza, a pesquisa tambm pode ser considerada como aplicada, pois de acordo com Silva e Menezes (2001), o estudo envolve verdades e interesses, produzindo conhecimento voltado para a soluo de problemas especficos. Para o desenvolvimento e concluso da pesquisa foram utilizados os seguintes instrumentos de coleta de dados: Discusso inicial com a Administradora e pessoas chaves da Organizao. Nessa etapa esclareceram-se todos os pontos levantados na proposta de consultoria e as necessidades do Hospital do Cncer; Dinmica com os gestores, voluntrios do Grupo Luta pela Vida e responsveis pelos diversos setores do Hospital: nesta dinmica foram definidos a misso, viso, valores e objetivos do Hospital. Essas definies iniciais foram de vital importncia para o desenvolvimento do projeto, porque a partir do conhecimento das mesmas que toda a organizao trabalha focada em um mesmo propsito; Entrevista estruturada com os colaboradores de todos os setores administrativos para formalizar a descrio de cargos do Hospital. A partir dessas entrevistas, e de contatos com ocupantes de outros cargos como enfermeiros, fsicos e tcnicos iniciou-se, tambm, a identificao dos diversos processos-chave do Hospital; Observao direta dos processos-chave do atendimento e entrevista final com alguns funcionrios para esclarecimento das dvidas restantes e identificao das falhas; Entrevista com os Pacientes, a fim de conhecer sua percepo a respeito dos servios prestados pelo Hospital do Cncer, e tambm para melhor compreender os processos que envolvem o atendimento; Anlise das informaes levantadas, considerando os fluxos dos principais processos, e a proposio de sugestes de melhoria no atendimento.

No sentido de finalizar o estudo, fez-se a discusso dos resultados, que segundo Cervo e Bervian (2002), uma etapa que busca indicar inferncias a respeito da pesquisa com base nas anlises realizadas, destacando aspectos paralelos relativos a reflexes sobre o tema. Desta forma os principais procedimentos da pesquisa esto divididos em cinco etapas principais que sero descritas a seguir.

5.2 Primeira Etapa: Definio da Estrutura Organizacional Aps reunio conjunta para discusso das necessidades do hospital, foi possvel ento o desenvolvimento da primeira fase da pesquisa. Esta fase inicial teve durao mdia de 2 meses, onde foram realizadas vrias reunies com a participao da equipe de pesquisa (formada pelos alunos e professores), dos dirigentes, mdicos e da administradora do Hospital. O objetivo, neste primeiro momento, era definir a estrutura organizacional da instituio, para que a partir dele fosse possvel obter uma viso geral das relaes entre as reas do Hospital.

O Hospital praticamente no possua documentos e diretrizes que pudessem auxiliar na elaborao de um organograma. Portanto, por meio das reunies realizadas, aspectos como misso, viso, valores e objetivos estratgicos foram definidos a fim de contribuir para a compreenso das demandas do hospital, auxiliando na construo de uma representao grfica mais adequada da estrutura da instituio. Atravs do organograma pde-se observar a relao entre os diferentes setores do Hospital, como relao de subordinao e assessoria, entre outras, o que possibilitou visualizar necessidades de alteraes na estrutura da mesma. O comit responsvel pela administrao geral do Hospital formado pelo Grupo Luta Pela Vida e Universidade Federal de Uberlndia, que em conjunto, tomam decises e determinam as metas a serem alcanadas. O diretor do hospital, representante principal da instituio, tem suas prprias funes e responsabilidades, mas depende de resolues tomadas em conjunto com o comit. Subordinados ao diretor esto os setores de atividades acadmicas, registro hospitalar, ambulatrios, enfermagem, internao, cuidados paliativos, apoio a pacientes e farmcia. A administrao hospitalar, rgo de apoio diretoria, ocupada por uma administradora, cuja responsabilidade gerir outros nove setores: informtica, servio de copa, arquivo, faturamento, recepo, brinquedoteca, secretaria, limpeza e manuteno. A estrutura organizacional do Hospital definida como funcional, pois est dividida em funes especficas que realizam atividades definidas, ou seja, departamentalizada. Como afirma Gonalves (2002), a maioria das estruturas hospitalares est assim caracterizada, onde se destaca a figura de um diretor geral, subordinado a um Conselho que centraliza decises, o que pode indicar uma sobrecarga de responsabilidades.

5.3 Segunda Etapa: Anlise da Descrio de Cargos Aps definio dos cargos e suas relaes, o prximo passo era descobrir quais as aes desenvolvidas pelos funcionrios de cada setor, as funes, atribuies e responsabilidades de cada ocupante do cargo. Como o foco da pesquisa estava na recepo e secretaria, reas onde h contato direto com o paciente, realizaram-se entrevistas com os funcionrios destes mesmos setores a fim de descrever os cargos. Foram entrevistados um recepcionista, um telefonista e dezoito assistentes administrativos. Dos dezoito assistentes, treze trabalham na secretria, trs no faturamento e dois no arquivo. Sete destes funcionrios foram contratados pelo Grupo Luta pela Vida e os outros so provenientes da FAEPU (Fundao de Assistncia, Estudo e Pesquisa de Uberlndia) e do Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia. Os assistentes alocados na secretaria trabalham em esquema de rodzio. Um aspecto levantado atravs das descries foi a falta de padronizao das atividades entre os cargos que recebem a mesma nomenclatura, caso dos assistentes administrativos. Isto acontece pelo fato deles pertencerem reas diferentes (secretaria, faturamento e arquivo), o que implica na realizao de atividades distintas. Percebeu-se ainda que a ausncia de um coordenador de atividades prximo a rea da secretria causa divergncias e conflitos entre os assistentes que ali trabalham. No h uma pessoa encarregada de supervisionar e coordenar as atividades realizadas, que faa parte da equipe como uma liderana e tambm que possa responder como intermedirio na comunicao entre os assistentes e a administradora do hospital. Uma outra queixa constatada que os funcionrios as vezes no compartilham objetivos comuns, pois no possuem a viso do trabalho em equipe e desconhecem sua

importncia. Problemas de relacionamento interpessoal, especialmente entre aqueles que trabalham na secretaria do hospital, foram destacados pelos entrevistados como possveis causas de divergncias, j que falhas no processo de comunicao impedem a cooperao na realizao das funes e atividades. Os funcionrios acreditam que essa comunicao deve ser melhorada, de forma a tornar o clima organizacional ainda mais satisfatrio. Ainda por meio de comentrios dos entrevistados e pela observao direta da rotina e das atividades realizadas pelos funcionrios do Hospital, verificou-se que as agendas onde so anotadas data e hora das consultas dos pacientes com os mdicos, so utilizadas por funcionrios de vrios setores (como secretaria, faturamento, ambulatrio, consultrios). Este fluxo freqente de agendas poderia comprometer o atendimento aos pacientes, uma vez que o funcionrio talvez necessite deixar seu posto de trabalho para buscar a agenda em outro setor. O mesmo caso, descrito anteriormente, ocorre com as pastas que contm a documentao do paciente. Constatou-se, portanto, que a realizao das entrevistas para a formalizao da descrio de cargos foi extremamente importante, pois atravs delas foi possvel conhecer e entender as atividades desenvolvidas por cada funcionrio, a freqncia com que ocorrem e por que ocorrem, bem como as funes e responsabilidades de cada cargo, o que facilitou a compreenso da exigncia da execuo de determinada tarefa ou cobrana de responsabilidade com documentos e certos materiais. Alm disso, permitiu enxergar falhas nos processos realizados e a possibilidade de alterao do contedo das atividades ou na maneira como so executadas.

5.4 Terceira Etapa: Identificao dos Processos e Possveis Falhas Aes efetuadas como a definio da misso, objetivos, valores e de uma estrutura organizacional, bem como o desenvolvimento das descries de cargos, foram imprescindveis para conhecer as etapas do fluxo do paciente dentro do Hospital do Cncer de Uberlndia (HCa) e dar sustentabilidade para elaborao dos fluxogramas de processos. Estas etapas, primeiramente realizadas pela equipe de pesquisa, trouxeram uma importncia vital na organizao da empresa, uma vez que representa a seqncia de um trabalho de forma analtica, caracterizando as operaes, os responsveis e/ou unidades organizacionais envolvidas nos processos. Diante das informaes coletadas, foi possvel distinguir os processos mais importantes que envolvem diretamente o paciente no Hospital. A seguir, a descrio de cada um dos oito processos identificados: Insero do paciente no HCa - possibilita o tratamento oncolgico dentro do Hospital, por meio de uma primeira consulta com o mdico; Rotina de quimioterapia - trata o paciente oncolgico utilizando a quimioterapia; Ciclo de Hormonioterapia - possibilita o tratamento oncolgico fora do Hospital utilizando a quimioterapia; Processo de Internao internao do paciente oncolgico dentro do HCa; Acompanhamento Especialidades - acompanhamento peridico do paciente oncolgico que obteve alta do Hospital, atravs de consultas com mdicos de outras especialidades; Planejamento de Radioterapia - prepara o paciente oncolgico para o tratamento de radioterapia;

Rotina de Radioterapia - trata o paciente oncolgico utilizando procedimentos de radioterapia; Acompanhamento Oncolgico Acompanha o paciente oncolgico que est em observao, mas que obteve alta do Hospital, atravs de consultas com oncologistas.

Aps a identificao de cada um dos processos que envolvem o atendimento direto ao paciente, a equipe de trabalho desenvolveu fluxogramas que representam de forma grfica o caminho que o paciente percorre em cada um dos processos descritos. Esses fluxogramas permitiram uma melhor visualizao de cada etapa percorrida pelo paciente, bem como a integrao e interface entre os diversos setores do hospital. Para a compreenso de todas as atividades envolvidas nos principais processos do Hospital necessrio conhecer de forma particular como funciona o processo de insero do paciente. Neste primeiro processo, o paciente recepcionado pelos funcionrios da recepo do Hospital, que iro preencher um cadastro para emisso do crach do paciente e orient-lo quanto aos prximos procedimentos. Aps esta etapa, o paciente encaminhado a secretaria, que ento cria uma pasta com toda a documentao do paciente e entrega o carto do paciente. Este carto um documento de porte obrigatrio do paciente, que permite sua identificao e seu atendimento no Hospital. Aps a passagem do paciente pela secretaria, ele encaminhado reunio de acolhimento com um assistente social e liberado para a realizao da sua primeira consulta com o mdico oncolgico. Antes de sair do Hospital, o paciente retorna mais uma vez secretaria para etiquetar os exames pedidos pelo mdico e agendar o retorno da consulta. Portanto, nesta primeira fase, o paciente ainda no recebe o tratamento de combate a doena. De acordo com o observado em todos os desenhos dos fluxos, foi possvel perceber que os processos tm uma finalidade em comum, que est relacionada ao atendimento do paciente sempre que o mesmo estiver presente no Hospital. A fim de buscar a otimizao desse atendimento, sob a tica de uma gesto por processos, foram apontadas pequenas falhas em alguns dos processos descritos, como: No processo de insero do paciente no Hospital, foi notado um excesso no nvel de burocratizao dos procedimentos para que o paciente tenha a primeira consulta no Hospital. Todo paciente que chega ao Hospital do Cncer provm do Hospital de Clnicas da Universidade Federal da cidade. No Hospital de Clnicas ele realiza os exames necessrios para a identificao do diagnstico. Aps a comprovao do mesmo, ele encaminhado ao Hospital do Cncer. A partir deste momento em que o paciente j est com a Bipsia e o Encaminhamento Mdico em mos, tem que aguardar cerca de 10 dias at passar pela 1 consulta com oncologista, devido ao tempo de incluso de documentao exames mdicos, bipsia, comprovante de endereo, documentos pessoais - (o que demora 2 dias) e a disponibilidade mdica definida pelo SUS (o que leva em torno de 7 dias, e representa, portanto, um longo tempo por se tratar de uma doena que se desenvolve rapidamente); No processo de planejamento de radioterapia, o paciente necessita voltar mais uma vez ao Hospital antes de iniciar tratamento, para que o planejamento de suas sesses de radioterapia seja realizado. O planejamento de radioterapia permite determinar o campo onde o paciente receber a radiao, a quantidade de sesses a serem realizadas e o desenvolvimento das mscaras de proteo contra radiao (em reas que no podem ser afetadas, pois no apresentam incidncia da doena). Isto acontece porque o planejamento das sesses no realizado no mesmo dia em

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que o paciente tem sua segunda consulta com o medico da radioterapia (a primeira consulta ocorre no processo de insero do paciente); No processo de rotina de radioterapia foram observadas informaes divergentes, no que tange s reas da secretaria e do faturamento, quanto lista de freqncia. Segundo os assistentes da secretaria, o paciente de radioterapia, sempre que se dirigir ao Hospital, deve passar pela secretaria para assinar uma folha de presena que posteriormente ser enviada ao faturamento, sendo esta uma exigncia do SUS. No entanto, de acordo com o faturamento, o nico controle feito por este setor na apurao do nmero de sesses e da quantidade de campos de radiao, feito atravs da verificao das fichas tcnicas. pertinente mencionar o depoimento de alguns tcnicos e funcionrios da secretaria com relao ao funcionamento do carto utilizado nos procedimentos de radioterapia. Segundo eles, o mecanismo trs injustias, uma vez que o paciente deve passar na Secretaria antes de colocar o carto em uma caixa no corredor de acesso a radioterapia, e muitos invertem este processo para terem prioridade no tratamento. O fato em questo pode gerar conflitos e insatisfaes, pois pacientes que chegam mais tarde so atendidos antes dos que chegam mais cedo.

Nos demais processos no foram observados problemas que causassem impacto relevante sobre o gerenciamento eficiente das atividades ou que, conseqentemente, interferissem na qualidade do atendimento ao paciente.

5.5 Quarta Etapa: Entrevista com Pacientes As entrevistas com pacientes foram realizadas com o objetivo de conhecer a opinio dos mesmos a respeito atendimento recebido dentro do Hospital. A amostra escolhida para a efetivao das entrevistas foi pequena, sendo de apenas 10% do total de pacientes que freqentam o Hospital diariamente. A inteno desta etapa no era especificamente avaliar o nvel de satisfao dos pacientes e sim a adequao dos processos de atendimento no que se refere a: orientao e encaminhamento dos pacientes, tempo de espera em filas, a organizao e disposio dos documentos por parte da secretaria (como a pasta que contm a ficha e exames do paciente) e a postura do pessoal do atendimento quanto a situaes no rotineiras e transmisso de informaes adicionais. Por meio dos resultados obtidos nas entrevistas realizadas foi possvel concluir que: 95% dos entrevistados acreditam que o atendimento oferecido pela recepo adequado, de modo que quem chega ao Hospital sempre orientado para o local ao qual deve se dirigir. Apenas 5% dos entrevistados, por falta de informaes, permaneceram em fila inadequada para o tipo de servio procurado; 65% dos entrevistados esperam de 0 a 15 minutos at serem atendidos pela secretaria e 20% afirmaram aguardar de 15 a 30 minutos para serem atendidos; 95% dos entrevistados acreditam que as orientaes para encaminhamento do paciente s consultas so transmitidas de maneira clara; 75% dos entrevistados concordam plenamente que a secretaria transmite informaes adicionais com relao aos outros servios que sero prestados ao paciente no dia, enquanto que apenas 15% discordam parcialmente da afirmao; 90% dos entrevistados alegam nunca terem sofrido atraso por perda de pasta ou documentao;

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100% dos entrevistados alegam que nunca deixaram de ser atendidos pela no apresentao do carto na secretaria.

De forma geral os entrevistados consideraram bem satisfatrio o atendimento do Hospital e alegaram que so informados de forma clara sobre os procedimentos, elogiando o bom desempenho da secretaria e portaria. No entanto, alguns casos especiais foram identificados, como por exemplo, o atraso demasiado em algumas consultas com mdicos oncolgicos e de outras especialidades. Um dos pacientes afirmou ter aguardado mais de 4 horas at ser atendido e outro relatou ter aguardado a consulta e no ser sido chamado para o atendimento mdico. Houve tambm caso de um paciente que afirmou no ter sido possvel, em um dos dias em que freqentou o Hospital, receber tratamento quimioterpico por falta de medicamentos e equipamentos especficos. Estes relatos particulares foram analisados como casos espordicos por no constiturem o procedimento padro do Hospital, pois o bom desempenho do mesmo demonstrado pelos resultados das entrevistas.

5.6 Quinta Etapa: Discusso dos Resultados e Sugestes Atravs da pesquisa realizada foi possvel concluir que o foco da organizao est no paciente oncolgico e diante disso, os valores e objetivos esto voltados para a busca de otimizao do atendimento. No entanto, a estrutura administrativa se encontra representada informalmente e os processos no so formalizados. Alguns procedimentos so desnecessrios e as vezes acabavam se perdendo pela excessiva burocratizao. A formalizao da estrutura organizacional do Hospital por meio da realizao de vrias reunies, que integraram equipe de pesquisa e principais dirigentes e integrantes do Hospital, permitiu que fosse alcanado um modelo que, de acordo com as pessoas envolvidas, retratava a hierarquia e o grau de subordinao que h dentro do Hospital. Este modelo resultou no desenho de um organograma que representa graficamente a disposio dos cargos, a autoridade, a comunicao entre os mesmos e a amplitude de controle de cada setor. .No que tange as anlises elaboradas por meio da descrio dos cargos, pode-se destacar alguns aspectos relevantes que contribuiro sobremaneira para a melhoria na qualidade dos servios. Por meio das entrevistas realizadas para esta descrio, descobriuse a percepo que cada funcionrio tinha das atividades que realiza, dos requisitos que os cargos exigem, do grau de responsabilidade que tm sobre pessoas, objetos, documentos, informaes, condies de trabalho, entre outros fatores; e por fim os pontos fortes e os pontos fracos de todo o processo de atendimento do paciente dentro do Hospital. Uma das deficincias retratadas refere-se ao clima organizacional que no considerado satisfatrio por parte dos funcionrios, em especial os da secretaria. Este fato, alm de comprometer a comunicao entre os mesmos, gerador de conflitos em potencial. necessrio, portanto, que funcionrios compartilhem informaes e que se disponham a contribuir com o trabalho dos colegas. Neste caso, seria interessante por parte da administrao do Hospital, criar condies que motivem os funcionrios a desenvolver relaes mais amistosas, j que as diferenas que levam a um clima no satisfatrio esto relacionadas com o fato dos funcionrios serem provenientes de instituies diferentes, o que implica em culturas organizacionais distintas. Sendo assim, essencial que se selecione um dos membros da unidade (no caso, a secretaria) para ser o coordenador de operaes da equipe. O escolhido seria ento

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responsvel pela coordenao das atividades e pela manuteno de bons relacionamentos entre o pessoal. Neste sentido, De Sordi (2005) afirma que uma das habilidades essenciais do gestor dos processos a administrao de conflitos. A ausncia da viso do trabalho em equipe outra lacuna a ser preenchida. Esse problema pode ser em parte solucionado quando todos os envolvidos nas aes da organizao tiverem conscincia do que representa a misso, viso, valores e objetivos do Hospital. A implementao de um software de gesto integrada que possibilitasse o gerenciamento das agendas para controle e cadastro do paciente se faz necessria. Este programa, quando disponibilizado em rede, poderia ser acessado por funcionrios da Secretaria, Arquivo, Consultrio Mdico e dos Ambulatrios, que assim alimentariam o sistema com as informaes pertinentes. Essa tecnologia eliminaria o fluxo das agendas, traria mais agilidade nos processos integrados dentro do Hospital e reduziria os erros. Alm das deficincias apontadas pelos funcionrios, existiam falhas oriundas da ausncia de uma descrio das etapas do fluxo do paciente dentro do hospital. Isto tornou ainda mais relevante a necessidade de formalizar cada passo do atendimento, incluindo a elaborao dos fluxogramas e a definio do objetivo de cada etapa do processo. Dentre os oito processos identificados pela pesquisa, trs deles apresentaram algumas falhas. Com relao ao nvel de burocratizao excessivo, apresentado no processo de insero do paciente, uma sugesto seria a reduo do nmero de procedimentos a serem seguidos pelos pacientes. A abertura da pasta do paciente poderia ser feita no mesmo dia em que o paciente tem sua primeira consulta e passa pela reunio de acolhimento, reduzindo suas idas ao Hospital. Neste caso, o ideal seria reduzir o tempo que o paciente espera at ser liberado pelo SUS para sua primeira consulta. Mas como no possvel modificar o procedimento padro estabelecido pelo Hospital de Clnicas da Universidade, que por sua vez depende das exigncias do Ministrio da Sade, a mudana deve partir de processos realizados apenas dentro do Hospital de Cncer, e que no dependem diretamente das aes definidas e prescritas pelo Governo Federal. No caso do processo de planejamento da radioterapia, a falha refere-se a necessidade do paciente voltar mais de uma vez ao Hospital at iniciar de fato o tratamento radioterpico. Na tentativa de reduzir suas idas, o mesmo poderia passar pelo primeiro retorno de consulta e fazer, no mesmo dia, o planejamento e a moldagem das mscaras. Neste caso, o planejamento seria agendado na secretaria e no com o mdico (como prtica na instituio), buscando conciliar esta data com o dia de retorno de consulta. A outra deficincia refere-se ao processo de rotina de radioterapia, sendo talvez essa, a que mais afeta o nvel de satisfao do paciente com relao ao atendimento. O estudo do fluxo deste processo indicou uma falha na seqncia de atividades que o compem, pois pode acarretar em benefcios para alguns pacientes em detrimento de outros, causando divergncia e conflito entre os mesmos. Uma possvel soluo para o problema, levando-se em considerao a necessidade de existir uma lista de freqncia na secretaria, eliminar a etapa em que o paciente deixa o carto no corredor, ou seja, quando o mesmo procurar a secretaria para assinar a folha de presena, vai automaticamente deixar o carto. Neste caso, caberia secretaria orden-los por ordem de chegada e aos tcnicos da radioterapia busc-los para posteriormente chamar os pacientes do dia. A adoo deste novo procedimento resolveria injustias e eliminaria etapas no fluxo do paciente, pois o mesmo no precisaria assinar o livro de ordem de chegada e nem deixar o carto na caixa do corredor. Um outro ponto a ser mencionado o tempo de espera para as consultas no Hospital. Nas entrevistas feitas com pacientes, alguns relataram esperar mais de quatro

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horas at de fato serem atendidos, comprometendo assim o bom atendimento, uma vez que o paciente que est em estado debilitado deve aguardar um longo tempo, j que o atendimento realizado por ordem de chegada. A maioria dos pacientes chega antes do horrio marcado para inicio das consultas, na esperana de serem atendidos antes, o que acaba causando certo tumulto no interior do Hospital. Diante disso, outra recomendao que poderia ser implementada o agendamento das consultas, tanto de quimioterapia como de radioterapia, para grupos de pacientes, em intervalos de uma hora. Assim, somente os pacientes pertencentes a determinado grupo de certo horrio seriam atendidos por ordem de chegada, os demais que pertencessem a outro horrio deveriam aguardar at os pacientes que esto agendados antes, serem atendidos. Nicz e Karman (1995) atestam que para ser completo e eficaz, o sistema de informaes de um hospital deve organizar fluxos transversais, ou seja, permitir que a marcao de consultas seja realizada junto servios mdicos e tcnicos (radiologia, consultas especializadas), com o propsito de reduzir tempo de espera e filas, e possibilitando o tratamento de casos urgentes. Uma ltima sugesto para melhorar a execuo de tarefas basicamente administrativas do Hospital est relacionada ao faturamento. Atualmente, o faturamento confere todas as fichas tcnicas da radioterapia no ltimo dia do ms, ficando extremamente sobrecarregado neste dia. O que poderia ser feito dividir os pacientes em dois grandes grupos, sendo que para um grupo o ms terminaria todo dia quinze, e para o outro, todo dia trinta. Assim, o trabalho de conferncia das fichas seria feito em duas etapas, evitando transtornos e sobrecarga de atividades. Em uma anlise geral dos processos do Hospital, pode-se ressaltar que as atividades so funcionais; no entanto, os procedimentos so complexos, j que as ferramentas de trabalho so manuais e devido a ausncia de sistemas de informaes gerenciais, existem problemas como falhas no processo de comunicao, alguma divergncia de informaes e maior dispndio de tempo. Mesmo assim, as deficincias encontradas no resultam na perda significante da qualidade na execuo dos processos.

6 CONSIDERAES FINAIS Ao conhecer as etapas do processo de atendimento que o Hospital do Cncer oferece, constatou-se que aspectos da Gesto por Processos so, at certo ponto, aplicados e o foco no paciente j vinha sendo dado, o que pode ser facilmente observado na satisfao dos mesmos, por meio dos resultados alcanados nas entrevistas feitas com eles. Apesar da estrutura organizacional se caracterizar como funcional e centralizadora, as atividades realizadas esto integradas em processos devidamente definidos e que so de conhecimento dos colaboradores diretamente relacionados aos setores de atendimento do Hospital. A organizao depende dos recursos do governo, e mesmo que, por esse motivo no possua autonomia quanto a certas aes e decises, mantm caractersticas de empresa privada no que se refere gesto dos processos e de pessoal. O levantamento realizado atravs da elaborao da descrio de cargos, alm de ter sido imprescindvel para a elaborao dos fluxogramas, forneceu informaes valiosas para a organizao no que tange a rea de Recursos Humanos, uma vez que, a descrio e anlise dos cargos levantam possveis injustias e/ou sobrecarga de trabalho, e ainda define o perfil adequado ao cargo, facilitando o processo de Recrutamento e Seleo. Enfim, a pesquisa pode subsidiar diferentes aes da rea de gesto de pessoas, inclusive a identificao da lacuna existente entre o que o cargo exige e o que as pessoas apresentam,

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em termos de competncias tcnica e comportamental; o que permitir a elaborao e implementao de um programa de capacitao e desenvolvimento que atenda s reais necessidades do Hospital. Entre os pontos analisados na pesquisa, um que se destacou foi a divergncia entre alguns funcionrios da secretaria que foram contratados por instituies distintas. Pelo fato destes funcionrios serem provenientes de instituies diferentes, a cultura organizacional de cada uma delas exerce influncia sobre o modo como eles percebem e agem no trabalho. Isto acarreta conflitos que podem levar a resultados no satisfatrios. Por isso, muito importante que a organizao reflita a respeito da construo de uma cultura prpria, capaz de envolver as crenas e interesse de todos, reduzindo as diferenas. De uma maneira geral, pode-se afirmar que o Hospital do Cncer em Uberlndia uma instituio sria que preza por seus valores e os divulga em todas as dimenses organizacionais. Aps a concluso da pesquisa, algumas situaes foram alteradas e aes foram implementadas a fim de atender sugestes dos funcionrios. Sendo assim, o processo de formalizao da estrutura de cargos e dos processos existentes no Hospital veio a contribuir para o estabelecimento de estratgias que possibilitaro o alcance dos objetivos propostos, levando a organizao rumo ao caminho do desenvolvimento e da prosperidade. Conforme observa Gonalves (2002), todas as organizaes buscam modelos que possibilitem maior integrao dos diversos segmentos e tambm dos seus participantes, de maneira a garantir um melhor resultado. Para tanto, essencial que todos os participantes das rotinas do hospital tenham conhecimento do processo e da importncia de sua participao para a qualidade do servio prestado. Afinal, a gesto por processos requer a integrao de aes e, portanto, o comprometimento de todos para o alcance de um objetivo comum.

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