ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE

Rapport / 5 mars 2013

au nom dun groupe de travail de la commission XV*

THRAPIES COMPLMENTAIRES - acupuncture, hypnose, ostopathie, tai-chi leur place parmi les ressources de soins
Daniel BONTOUX, Daniel COUTURIER, Charles-Jol MENKS **

INTRODUCTION Le comportement du public vis vis de la mdecine est ambivalent : convaincu et mme sduit par les avances de la recherche, il est en mme temps du, et parfois rvolt, par les nombreux domaines o les rsultats des traitements sont insuffisants, ou encore inquiet des inconvnients dont leurs effets sont assortis. Cest souvent dans cet esprit de relative dfiance vis--vis de la mdecine que les patients se tournent, sans en informer leur rfrent mdical, vers des pratiques non conventionnelles dont les vertus leur ont t vantes par les multiples sources dinformation non contrle quoffre notre socit. Le recours ces pratiques est aujourdhui tel que leur diffusion a pris une tonnante extension : il a t avanc que prs de 4 franais sur 10 leur font appel, et tout particulirement les malades atteints de cancer (Miviludes, sant et drives sectaires, la Documentation franaise). La terminologie employe pour dsigner l'ensemble de ces pratiques est riche et reflte des conceptions diffrentes : mdecines douces, mdecines naturelles, mdecines alternatives, mdecines complmentaires, thrapies complmentaires, soins de support, sans oublier le terme de "patamdecine" (MF Kahn) qui fustige la nocivit de certaines initiatives prises par intrt financier, drglement psychique, aberration scientifique, parfois dans le cadre d'une drive sectaire. De ces termes en usage, thrapie complmentaire nous semble le meilleur car il vite lappellation tout fait injustifie de "mdecines" et implique que ces pratiques ne sont que de possibles complments aux moyens de traitement quoffre la mdecine proprement dite, laquelle elles ne sauraient se comparer ni se substituer ; elles sont dailleurs dfinies par le MeSH (medical subject headings) sous le vocable complementary therapies. Lappellation "soins de support" est galement satisfaisante, notamment dans le cas particulier de leur utilisation en cancrologie. Nous dsignerons dans ce rapport ces pratiques "thrapies complmentaires" (ThC) et souhaitons que cet usage soit largement adopt _____________________ * Constitu de MM. ALLILAIRE, DUBOUSSET, BONTOUX, COUTURIER, GODEAU, HUREAU, J.R. LE GALL, MENKS, MORNEX, ROUSS ** Membres de lAcadmie nationale de mdecine

Longtemps les ThC se sont dveloppes insidieusement dans des conditions presque incontrles en pratique prive. Une premire prise en considration officielle a eu lieu quand plusieurs universits ont pris l'initiative d'enseigner certaines d'entre elles en crant des diplmes universitaires et interuniversitaires. On a constat ensuite que, sous la pression du public et pour ne pas ngliger a priori des moyens de soin auxquels certains attribuent des vertus, quelques services hospitaliers mettaient la disposition des patients des pratiques de cette nature. Leur prise en considration par des dirigeants de l'hospitalisation publique, le dsir de mieux les connatre pour les valuer et, le cas chant, en organiser le dveloppement rend vidente l'importance que revt maintenant ce thme dans domaine de la sant. Linsertion des ThC dans les soins dispenss par les hpitaux, notamment les CHU, nous semble prsenter un rel intrt si elle est comprise non comme une reconnaissance et une valorisation de ces mthodes, mais comme un moyen de prciser leurs effets, de clarifier leurs indications et dtablir de bonnes rgles pour leur utilisation. Elle est lorigine de ce rapport qui a pour propos : - de faire le point 1) sur les connaissances scientifiques relatives ces techniques, leur efficacit au regard de la mdecine fonde sur les preuves, et leurs dangers ventuels ; 2) sur la formation et les conditions dexercice de ceux qui les pratiquent et 3) sur ltat prsent de leur utilisation dans les hpitaux et centres doncologie ; - de faire des recommandations propres contenir au mieux le recours aux ThC dans un usage raisonnable et conforter les hpitaux dans la fonction dexprimentation et dvaluation qui doit rester principalement la leur. Il ntait pas possible de considrer dans ce rapport toutes les ThC, car elles sont trs nombreuses : la liste MeSH comporte 17 catgories de thrapies complmentaires (annexe 2) et la Miviludes dnombre 400 pratiques " vise thrapeutique" (dont la plupart ne mritent videmment pas lappellation de thrapie complmentaire). Un choix arbitraire mais rflchi nous a conduit ne retenir pour ce travail que quatre techniques : lacupuncture, la mdecine manuelle (ostopathie et chiropraxie), lhypnose et le tai-chi ; elles sont la fois les plus riches en publications indexes et celles que privilgie lAP-HP. Prcisons que ce travail ne prend pas en considration la dmarche initie en 2006 sous la responsabilit des universits, avec l'appui des autorits gouvernementales, qui visait rechercher des convergences entre la mdecine occidentale et la mdecine traditionnelle chinoise dans le but d'une valorisation rciproque sur des thmes de sant publique.

LES MTHODES

1. Acupuncture
Description Le principe de lacupuncture tient la thorie pluri-millnaire du yin et du yang, qui, par ses implications physiologiques, constitue le fil conducteur de tous les aspects de la mdecine traditionnelle chinoise. Dans cette conception, chacun des organes, ensembles anatomiques, fonctions et substances, est spcifiquement de nature yang ou yin et les changements pathologiques sont compris comme leffet dun dsquilibre yin/yang, par excs ou dficit de lun ou de lautre. Lnergie Qi (prononcer tchi) est le principe fondamental, prsent dans tout le corps, qui rgit et contrle toutes les activits vitales. Le Qi circule suivant les mridiens, vecteurs invisibles qui peuvent nanmoins tre perus par les patients lors des sances dacupuncture. On dcrit 24 mridiens (6 dorsaux et 6 ventraux de chaque ct du corps) et 8 "extra-mridiens", dont les

mridiens mdians dorsal et ventral. Les organes (yin) et viscres (yang) possdent chacun leur propre mridien. Lobjet de lacupuncture est de rguler le yin ou le yang de tel ou tel lment du corps par manipulation du Qi de son mridien, en un ou plusieurs sites spcifiques dits "points dacupuncture". Au nombre total de 361, les points dacupuncture sont distribus symtriquement en paires droite et gauche du corps, sauf ceux des vaisseaux mdians postrieur et antrieur. Leur nombre par mridien varie de 9 pour le mridien du cur 67 pour celui de la vessie. Chacun a son nom chinois mais aussi, dusage plus simple, son numro dordre dapparition sur le mridien dans le sens de la circulation du Qi. Ainsi le 7me point du mridien du cur, qui se situe lextrmit interne du pli du poignet et se nomme Shenmen (la porte de lesprit), porte le numro C7. On compte galement des "extra-points" (en dehors des mridiens), qui ont des indications complmentaires. La localisation des points se fait par rapport des repres anatomiques ou, quand il ny en a pas, par rapport la mesure du "pouce" (largeur du pouce du sujet) rapport diffrentes distances du corps (exemple : il y a douze pouces entre le pli du coude et le pli du poignet). Les points peuvent permettre une action locale, rgionale ou gnrale. Certains points agissent sur le yin ou le yang gnral, certains loppos sont trs spcialiss tel le 67me point de vessie (V 67), indiqu dans les malpositions ftales. En pratique, lacupuncteur utilise des aiguilles striles usage unique de diffrentes sections et longueurs hors manche. Elles sont insres (en gnral de 5 15 aiguilles) au niveau des points dacupuncture suivant diffrentes techniques, puis laisses en place un temps dfini (de quelques secondes 20-30 minutes). Elles peuvent tre manipules pour obtenir une sensation particulire dcrite par le patient et considre comme larrive du Qi. Une stimulation lectrique peut tre utilise en branchant des petites pinces sur les aiguilles. La chaleur (moxibustion) peut galement stimuler les points (btonnets darmoise ou moxas lectriques). Enfin les massages sur les points dacupuncture sont connus sous le nom de massage tui na. Les indications de lacupuncture suivant la tradition chinoise sont trs nombreuses. En effet, dans la mesure o il y a des mridiens et des points correspondants tous les organes, ceux-ci peuvent thoriquement tre contrls (au moins en partie). Cependant, pour quune action puisse tre entreprise, il faut que lorganisme bnficie dun niveau dnergie suffisant : Si lorganisme est trop dbilit ou la pathologie trop puissante, lacupuncture naura que peu deffet et il faudra agir par dautres moyens ayant fait leurs preuves. Lacupuncture connat, depuis plusieurs dcennies, une diffusion mondiale et a t inscrite en 2010 au patrimoine mondial immatriel de lUNESCO. Elle a t introduite dans les pratiques mdicales des nations occidentales sans que ses fondements thoriques aient t pour autant reconnus. La liste des maladies susceptibles den bnficier, dj au nombre de 43 pour lOMS en 1979, na cess de stendre, sans pour autant que la ralit de son action et la preuve de son utilit soient souvent tablies.

valuation Les publications relatives aux essais cliniques sont trs nombreuses : plus de 4 000 citations (depuis 1970) dans la base PubMed pour la rfrence clinical trials, plus de 3 000 (depuis 1974) pour randomized controlled trials. Mais leur qualit est, pour beaucoup dentre elles, estime mdiocre par les analystes qui les valuent au regard des critres de la "mdecine fonde sur les preuves" (biais mthodologiques, absence ou imperfection du placebo, "aveugle" insatisfaisant, manque de puissance statistique des rsultats, impossibilit dune mta-analyse). Cochrane Database of 3

Systematic Reviews, dont la fiabilit est reconnue fournit des analyses dessais cliniques de lacupuncture dans 40 indications (avec pour chacune 1 40 essais exploitables, 13 en moyenne). Selon ces revues critiques, et avec le complment de quelques travaux plus rcents, lutilit de lacupuncture peut tre considre dans les indications suivantes. Lombalgie Une revue Cochrane (RC) de 2003 [1] indique que, sur la lombalgie chronique et court terme, lacupuncture est plus active que lacupuncture simule ou labsence de traitement, mais pas plus efficace que les autres traitements conventionnels ou "alternatifs". Des travaux plus rcents sont plus encourageants. Pour la lombalgie chronique, deux essais contrls randomiss (ECR) [2,3] de bonne qualit montrent leffet trs significatif de lacupuncture par comparaison aux soins usuels, mais aussi labsence de diffrence entre acupuncture et acupuncture simule. Une revue de 2008 [4] (23 essais) confirme ces donnes. Toutefois, la supriorit de lacupuncture par rapport lexercice physique et aux manipulations vertbrales nest pas tablie [5]. Cervicalgie Selon une RC [6], il y a de faibles arguments pour reconnatre que lacupuncture soulage mieux la cervicalgie chronique quun traitement placebo ou linscription sur une liste dattente. Une analyse de 139 articles sur les interventions non invasives , incluant lacupuncture [7] confirme cette dernire comme peut-tre plus efficace que labsence de traitement, tandis quune mta-analyse de 14 travaux [8] conclut clairement lefficacit. Arthrose des membres infrieurs Une RC [9] montre un bnfice significatif par rapport aux interventions simules, mais leffet est faible et de pertinence clinique incertaine, probablement du, au moins en partie, leffet placebo. picondylite Contrairement une RC sans conclusion, une revue de 6 tudes [10] permet aux auteurs de conclure une franche efficacit (strong evidence). Fibromyalgie Pour la fibromyalgie (pas de revue sur cette indication dans Cochrane Database) 3 revues de ECR donnent des rsultats ngatifs : efficacit non taye par les essais cliniques rigoureux [11], pas de preuve de bnfice par rapport au placebo [12], petit effet analgsique, qui ne permet pas de recommander lacupuncture [13]. A noter cependant quun ECR de 2006, qui mrite dtre cit car il mane de la Mayo Clinic, conclut que lacupuncture a significativement amlior les symptmes de fibromyalgie, et que lamlioration symptomatique ntait pas limite au soulagement de la douleur et tait plus significative pour la fatigue et lanxit [14]. Cphales Cest dans ce domaine que les RC fournissent les rsultats les plus favorables. Pour la prvention de la migraine et suivant une revue tablie sur 32 essais contrls [15], il y a une preuve solide (consistent evidence) que lacupuncture procure un bnfice ; elle est au moins aussi efficace, et peut-tre plus efficace, que les traitements mdicamenteux, et entrane moins deffets nfastes mais il ny a par contre pas de preuve que lacupuncture vritable soit suprieure lacupuncture simule, ce qui nest pas sans introduire un certain doute. Quant la cphale de tension, les auteurs reviennent sur la conclusion quivoque dune prcdente revue pour conclure, avec 6 essais supplmentaires, que "lacupuncture pourrait

tre un outil non pharmacologique utile chez les patients prouvant de frquents pisodes de cphale type de tension"[16]. Douleurs de la grossesse et de laccouchement La physiothrapie et lacupuncture soulagent mieux les douleurs des lombes et du bassin lors de la grossesse que ne le font les soins usuels, et lacupuncture donne de meilleurs rsultats que la physiothrapie [17]. De mme pour la douleur de laccouchement, lacupuncture rduirait la douleur, amliorant ainsi la prise en charge et en rduisant lusage des mdicaments [18]. Dysmnorrhe Une RC de 10 essais [19] admet comme possible leffet favorable de lacupuncture sur la douleur de la dysmnorrhe. Nauses et vomissements de la chimiothrapie anticancreuse Selon une RC de 11 essais [20], lelectroacupuncture sest montre bnfique vis--vis des vomissements induits par la chimiothrapie (intrt prciser par rapport aux moyens courants) ; lacupressure auto-administre semble avoir un effet protecteur vis--vis des nauses et peut tre enseigne aux patients. Notons que des RC existent dessais dutilisation de lacupuncture dans des affections ou situations trs diverses (accident vasculaire crbral, asthme, autisme, colon irritable, dmence vasculaire, dpendance la cocane, dpression, endomtriose, douleur cancreuse, nursie de lenfant, pilepsie, fibromes utrins, insomnie, ovaire polykystique, paralysie faciale idiopathique, schizophrnie, sevrage tabagique, syndrome des jambes sans repos, syndrome de dficit dattention et dhyperactivit de lenfant) : bien que des rsultats positifs aient pu tre rapports dans des essais isols, les rsultats regroups des revues ne permettent pas de conclure des effets significatifs. En rsum On peut estimer que, dans ltat actuel des connaissances, lacupuncture peut apporter un bnfice aux patients souffrant de lombalgie ou cervicalgie chronique, de migraine ou cphale de tension, darthrose des membres infrieurs, dpicondylite, aux femmes enceintes prouvant des douleurs des lombes ou du bassin et lors des douleurs de laccouchement, et pour prvenir les nauses et vomissements induits pat la chimiothrapie anticancreuse. Son utilit dans la fibromyalgie est incertaine. Son effet dans dautres indications nest pas exclu, mais nest pas dmontr.

2. Mdecine manuelle. Ostopathie. Chiropraxie.

Description la diffrence de lacupuncture, produit multimillnaire de toute une civilisation, lostopathie est ne de limagination dun amricain, inventeur de machines agricoles et passionn danatomie, faisant loccasion fonction de mdecin, Andrew Taylor Still (1828-1917). Du par la mdecine aprs la perte de trois enfants par mningite, cet autodidacte avait labor une thorie suivant laquelle les remdes permettant de restaurer la sant se trouvent dans le corps mme de chaque individu ; les maladies ne sont que des effets ngligeables et tout se tient dans limpossibilit totale ou partielle des nerfs de diffuser le fluide vital [21] ; pour gurir, il faut, avec laide de Dieu, ajuster les diffrentes parties du corps qui se trouvent mal alignes afin de permettre une circulation harmonieuse des fluides. Cest ainsi quil dit traiter avec succs non seulement des problmes vertbraux mais aussi des pneumonies, lasthme, la constipation chronique en agissant manuellement sur les boucles intestinales qui font obstacle et le msentre qui redresse la vessie

[22]. Le terme ostopathie vient souligner limportance du bon alignement des pices squelettiques et une parfaite connaissance de lanatomie, tenue pour primordiale pour lexercice ostopathique. La premire cole dostopathie sera fonde en 1892 et AT Still obtient lautorisation dexercer comme mdecin dans le Missouri. Les tudiants ont la mme formation thorique que dans les coles traditionnelles, avec accent mis sur lanatomie, la chimie et la physiologie. Il leur est interdit de prescrire des mdicaments et ils doivent se rfrer aux concepts philosophiques et mcaniques dfinis par AT Still, et appliqus par diffrents membres de sa famille. La fin de leurs tudes est couronne par le titre de docteur en ostopathie, DO [23]. La chiropraxie, ou chiropratique, a t propose presque la mme poque aux Etats-Unis, par Daniel David Palmer (1845-1913), qui imagina cette technique aprs avoir prtendument guri un sourd par une simple manipulation vertbrale, et en avoir attribu leffet la correction dune "subluxation vertbrale" responsable de la maladie. Suivant sa thorie, cette subluxation intervient en comprimant les nerfs ; les fonctions chimiques et physiques de lorganisme humain sont contrles par lnergie vitale transmise par le systme nerveux [24] ; la correction des anomalies vertbrales permet de supprimer les interfrences des courants nerveux et de rtablir dans les nerfs un courant lectrique normal, ncessaire la concentration des solutions tissulaires [25]. Le ct spirituel est voqu par Barlett Joshua Palmer : le corps humain est le temple de Dieu ; chaque cellule crbrale envoie son message par un cble, la fibre nerveuse qui aboutit un rcepteur, la cellule tissulaire [26]. En fondant son cole, Daniel D Palmer insiste sur lorientation scientifique quil souhaite lui donner notamment par ltude approfondie de lanatomie, ce que confirme le livre de Mabel H Palmer [27]. Au terme de leur formation, identique celle que dispensent les coles de mdecine, mais avec lapplication des thories de Palmer et linterdiction de prescrire des mdicaments, les tudiants ont le titre de docteur en chiropratique (CD). Certains y ajouteront PhD, aprs avoir prsent une thse duniversit. partir des Etats-Unis, lostopathie et la chiropratique se sont considrablement dveloppes en Europe, en commenant par lAngleterre, avec une prfrence du monde anglo-saxon pour les chiropraticiens, jugs plus scientifiques, alors que lostopathie devenait de plus en plus populaire en France. Rest fidle aux principes dorigine de son art, lostopathe se propose un trs large domaine dintervention (ostopathie vertbrale, crnienne, viscrale) et recourt cette fin des manipulations et mobilisations diverses, musculo-squelettiques et myo-fasciales, non forces, non instrumentales, mais aussi de simples applications manuelles ; de mme le chiropraticien qui ne vise que les troubles de lappareil locomoteur et pratique principalement des manipulations vertbrales (dites de haute vlocit et faible amplitude) mais aussi, ventuellement, des pratiques instrumentales appliques au rachis. Drive des techniques prcdentes sans en adopter les thories, sinspirant galement de lexprience des rebouteux auvergnats, la mdecine manuelle de Robert Maigne est une technique thrapeutique la disposition exclusive de mdecins et personnels de sant dj forms et diplms ; ctait la seule lgalement autorise en France jusqu la lgalisation des deux prcdentes en 2002. Elle est faite de manipulations qui obissent la rgle de la non-douleur et du mouvement contraire, en forant sur le mouvement libre et indolore. Ce type de traitement sapplique aux douleurs rachidiennes dcrites sous le nom de drangement vertbral mineur et de syndrome de Maigne (lequel correspond des douleurs projetes par atteinte des branches postrieures des racines nerveuses T1, L1 et L2). valuation

Toutefois, ces pratiques, qui se rclament pour lune dune thorie simpliste et non pourvue de base scientifique, pour lautre dune altration rachidienne jamais dmontre par les examens morphologiques, et pour la troisime du seul empirisme, ne pouvaient que susciter la dfiance des milieux scientifiques, et notamment en France de lAcadmie nationale de mdecine. Ds octobre 1987, Stanislas de Seze en avait dfini les limites et soulign les dangers dans un rapport intitul Sur les thrapeutiques parallles et diversifies . Le rapport prsent en 2006 par Louis Auquier au nom dun groupe de travail fait le point sur la question, et fournit une valuation des manipulations vertbrales, actes essentiels de la mdecine manuelle et de la chiropraxie, et seuls avoir donn lieu des publications analysables dans la littrature mdicale. Juges sur une dizaine de travaux (essais comparatifs ou mta-analyses), les manipulations lombaires apparaissent au moins aussi efficaces sur la lombalgie que les traitements mdicaux usuels, mais la diffrence samoindrit dans les tudes les plus rcentes dont la qualit mthodologique samliore. Les auteurs appellent dautre part lattention sur les accidents des manipulations vertbrales lombaires (compression dune racine ou du cne terminal) et surtout cervicales, ces derniers particulirement graves car impliquant le systme artriel vertbro-basillaire. Le communiqu publi la suite de ce rapport [28] rappelle la possibilit de ces accidents, de mme que la ncessit, avant toute manipulation, dun diagnostic mdical. Manipulations rachidiennes Depuis 2006, la base PubMed fournit plus de 250 rfrences supplmentaires pour spinal manipulation clinical trials, dont prs de 200 randomized controlled trials. Les revues Cochrane sont au nombre de 7. Lanalyse (qui ne permet pas toujours de juger de la nature de la technique value : chiropraxie, mdecine manuelle ou ostopathie) permet de retenir de lensemble les faits suivants : Lombalgie La premire RC [29] portait sur 39 ECR publis jusquen 2000. Les auteurs en dduisaient (pour la lombalgie aigu ou chronique) que la manipulation rachidienne (MR) nest suprieure qu la manipulation simule (sham) (pour une diffrence de 10mm sur une EVA de 100mm) et aux "thrapeutiques juges inefficaces" ; quelle na pas davantage statistique ou clinique significatif sur les antalgiques, la thrapie physique, les exercices ou lcole du dos ; que lusage de la MR isolment ou en association ninfluence pas le rsultat. Ils concluaient labsence de preuve que la MR est suprieure aux autres traitements standard. Les rsultats de la deuxime revue [30] reposent sur 26 ECR publis jusquen 2009, dont 2/3 ne sont pas inclus dans la prcdente. Les auteurs constatent, avec un haut niveau de preuve (high quality evidence) que la MR a, par comparaison aux autres interventions, un effet court terme sur la douleur et ltat fonctionnel, statistiquement significatif, mais peu important (small) et non cliniquement pertinent. Il y a une preuve de niveau variable (bas haut) que la MR a un effet court terme statistiquement significatif sur la douleur et ltat fonctionnel quand on la couple avec une autre intervention. Il y a un faible niveau de preuve que la MR nest pas significativement plus efficace que la manipulation simule. La conclusion reste la mme et les auteurs recommandent que les travaux ultrieurs portent sur le rapport cot/efficacit et la relation MR vs MR placebo. La troisime revue [31] concerne la chiropraxie, considre comme une mthode combinant plusieurs interventions, dont la MR. Elle porte sur 12 ECR publis jusquen 2009. Les conclusions sont voisines des prcdentes. Compare aux autres traitements de la lombalgie aigu et subaigu, la chiropraxie amliore lgrement la douleur et lincapacit fonctionnelle dans le court terme, et la douleur dans le moyen terme, mais il ny a pas de preuve que la diffrence soit cliniquement pertinente, et il est conclu que "la recherche future est trs susceptible de modifier cette estimation". Une revue plus rcente [32], relative la lombalgie aigu et fonde sur 14 ECR, va dans le mme sens : la MR, compare des traitements de rfrence (mdicaments, exercices) ou la 7

MR simule, est suprieure pour lamlioration de la douleur court terme dans 3 essais, infrieure pour lamlioration de ltat fonctionnel long terme dans 1 essai, et gnralement defficacit quivalente. On peut donc conclure, dans ltat actuel des connaissances, que la MR est, pour le traitement de la lombalgie, principalement aigu ou subaigu, defficacit quivalente ou lgrement suprieure aux traitements dusage courant, mais seulement dans le court terme et pour un bnfice finalement trs modeste. Aucun des quelques essais contrls publis rcemment et susceptibles de ne pas tre inclus dans les revues prcites nest de nature modifier cette apprciation gnrale. Cervicalgie Une RC a t publie [33] qui recense la littrature jusquen 2009. Pour une cervicalgie subaigu ou chronique, la manipulation cervicale peut produire, dans le court terme, un effet sur la douleur et la fonction, similaire celui obtenu par la mobilisation. Pour une cervicalgie aigu ou chronique, la manipulation thoracique, comme thrapeutique additionnelle, peut rduire la douleur et amliorer la fonction. Dans les deux cas le niveau de preuve est faible. Les quelques essais randomiss publis depuis juillet 2009 napportent pas dlment nouveau. Lun deux mrite dtre cit car publi dans une revue prestigieuse [34] : pour 272 patients souffrant dune cervicalgie aigue ou chronique, la MR est plus efficace sur la douleur que le mdicament, avec une diffrence significative tous les temps de ltude. Les exercices individuels ne sont statistiquement suprieurs au mdicament qu la 26me semaine, mais il ny a pas de diffrence statistiquement significative entre rsultats des MR et des exercices. Citons, parmi les dernires publications, un plaidoyer prudent en faveur des manipulations cervicales pour traiter les radiculalgies cervicales, souvent considres jusqu prsent comme contre-indication [35]. Cphales Une RC, fonde sur 32 tudes publies avant 2003, concluait avec un bon niveau de preuve 1) pour le traitement prventif de la migraine : la MR est aussi efficace court terme que lamitriptyline; 2) pour le traitement prventif de la cphale de tension, lamitriptyline est plus efficace pendant le traitement, mais la MR suprieure court terme aprs sa cessation ; 3) pour le traitement prventif de la cphale dorigine cervicale (cervicogenic), la MR (de mme que les exercices cervicaux) est efficace court et long terme par rapport labsence de traitement, et court terme efficace par comparaison au massage, au placebo de manipulation, et un moindre degr la mobilisation cervicale. Deux revues de 2011 viennent en complment. Lune [36] concerne la migraine. Sur 3 ECR retenus (jugs de faible qualit mthodologique), un seul montre un effet par comparaison au traitement de rfrence, et les auteurs concluent que ltat actuel des preuves nencourage pas lusage des MR pour le traitement de la migraine. Lautre [37] concerne les cphales dorigine cervicale. Sur 9 ECR retenus (de qualit mthodologique dans lensemble faible), 7 montrent les MR plus efficaces que physiothrapie, massages, mdicaments ou rien ; 3 ne montrent pas de diffrence par rapport manipulations placebo, thrapie physique, massages ou liste dattente. Lessai qui comporte la comparaison avec manipulation placebo (et qui ne montre pas de diffrence) est considr adquat . Sagissant de la cphale de tension, la plus rcente revue date de 2006 [38]. lanalyse des 6 tudes retenues, les auteurs ne trouvent pas de preuve rigoureuse que les thrapies manuelles (qui taient des MR dans 3 essais) ont un effet positif sur lvolution de la cphale de tension. Aucun travail ultrieur nest venu modifier cette conclusion. Enfin une revue [39] et deux essais ultrieurs [40,41] suggrent lefficacit de certaines manipulations sur les tats vertigineux dorigine cervicale.

De plus rares publications sont relatives lutilisation de MR chez des patients souffrant de maladies a priori sans rapport avec le rachis. Certaines indications ont fait lobjet de revues. - Lasthme : une RC de 2002 [42], et deux revues rcentes[43,44] concluent toutes trois, dans des termes diffrents, linefficacit. - La dysmnorrhe : une RC de 2006 [45] constate quune manipulation nest pas plus efficace quune manipulation simule et conclut labsence dindication dans cette pathologie. - Douleur abdominale de lenfant : une revue de 3 essais [46] conclut labsence de dmonstration de lefficacit de ce traitement. - Des travaux isols ont fait tat de lutilisation de manipulations cervicales pour douleur de lpaule ou picondylite, travaux trop rares pour quon puisse conclure. Danger des manipulations cervicales Peu frquentes mais trs graves, les complications aprs manipulation cervicale appellent la plus grande vigilance. Elles sont lies une dissection dune artre vertbrale ou carotidienne. Une prise en charge neuro-chirurgicale peut tre ncessaire avec mise en place dun stent endovasculaire et chirurgie crnienne. Des squelles dfinitives ont t observes dans 31% des cas (4/13) et une volution mortelle [47]. Cest dire combien les rserves du rapport de 2006 sur les manipulations cervicales taient justifies de mme que les limitations imposes par les lois de 2007 et 2011, pour cet acte. Ces prcautions et ces limitations doivent tre maintenues. Autres manipulations ostopathiques Les essais cliniques propres lostopathie (ostopathic manual therapy clinical trials) font lobjet dune centaine de citations dans la base PubMed depuis 1982, mais on ne relve que 25 RCT, dont la pertinence des rsultats est gnralement affecte par la faiblesse des effectifs. Certains travaux concernent les lombalgiques, cervicalgiques ou cphalagiques, et najoutent ou ne retranchent rien ce qui a t dit prcdemment leur sujet. Dautres se rapportent des pathologies diverses telles que paule douloureuse, entorse de la cheville, fibromyalgie, suites darthroplastie de la hanche ou du genou, dysfonction temporomandibullaire, mais aussi dpression post-mnopausique, colon irritable, bronchopneumopathie obstructive, pneumonie Ils donnent une ide du champ dinterventions que se propose lostopathe, plus quils ne contribuent en asseoir la lgitimit. Une mention doit tre faite de lostopathie crnienne, qui a fait lobjet dassez nombreuses publications. Conue comme moyen de traiter divers troubles de ladulte ou de lenfant aprs fermeture des sutures crniennes, il nexiste pas de preuve de son efficacit : une publication rcente [48], fonde sur lanalyse de 7 RCT, fait tat dune diminution des douleurs, dune action favorable sur le systme nerveux autonome et sur le sommeil, mais estime que les rsultats sont htrognes, et la dmonstration defficacit insuffisante pour quon puisse en tirer une conclusion dfinitive. Conue comme traitement complmentaire de la plagiocphalie posturale, elle serait recommandable selon les auteurs quand la dformation saggrave malgr les postures prventives et la physiothrapie standard. Quoiquil en soit lostopathie "prventive" nest pas justifie et lostopathie na pas sa place dans le traitement de la cranio-synostose [49]. Dans tous les cas, en particulier en ce qui concerne les enfants ns handicaps, aucune manipulation crnienne ou rachidienne ne doit tre faite sans l'accord d'un mdecin, ainsi que l'exige la rglementation. En rsum, on peut estimer, en accord avec un article rcent sur ltat des connaissances en la matire [50], que les manipulations rachidiennes peuvent se montrer modrment efficaces sur la lombalgie aigu, subaigu ou chronique, sur la cervicalgie aigu, subaigu ou chronique, sur la cphale dorigine cervicale, les tats vertigineux dorigine cervicale, et un moindre degr sur la migraine. Leur effet est incertain sur la cphale de tension. Les complications possibles des manipulations cervicales sont rares, mais graves.

3. Hypnose
Description Introduite en mdecine par Charcot pour tudier lhystrie, dveloppe par Bernheim, cest avant tout une technique de psychothrapie qui a montr son efficacit dans certaines pathologies, notamment l'tat de stress post-traumatique. Elle est de plus en plus largement utilise comme thrapie complmentaire. Lhypnose est un tat dattention focalise et "dabsorption interne" avec suspension partielle de lveil, assez comparable labsorption dans certaines penses lors dactions de type automatique comme la conduite automobile. Cet tat est considr comme dot de vertus rparatrices et susceptible de faciliter secondairement, spontanment ou par suggestion, une meilleure homostasie et un meilleur amnagement des relations de lorganisme avec son milieu. Le point dappui de lhypnose, comme de la relaxation, est la suggestion qui permet dinduire grce des exercices la fois corporels et psychiques une sorte de dconnexion mentale et physique, aboutissant un isolement relatif de lorganisme par rapport son milieu. Cette clture partielle des interactions, alors rduites celles qui unissent le thrapeute et le patient, est cense tablir une sorte dtat physiologique cohrent, quon a pu comparer au sommeil (le sommeil lucide) mais qui en diffre, contrairement une croyance rpandue. En pratique, ltat hypnotique est induit par fixation du regard sur un point lumineux ou fixation auditive par coute dun son continu, en mme temps quest remmor un souvenir agrable. Lentre dans lexprience hypnotique, perue par le malade conscient, peut tre signale par un signal convenu ; les suggestions deviennent alors possibles. Lhypnose saccompagne de manifestations cliniques et neurophysiologiques qui en garantissent lauthenticit et lgitiment dune certaine faon son utilisation thrapeutique ou les tentatives qui en sont faites. La profondeur de lhypnose augmentant, des mouvements oculaires erratiques entrecoups de saccades apparaissent, diffrents de ceux du sommeil paradoxal. Un monitoring lectro-encphalographique peut alors montrer lapparition de rythme alpha plus net lorsque les yeux sont ferms par rapport au rythme Bta yeux ouverts. Les recherches en imagerie, par exemple en PETscan, montrent quen tat dhypnose le revcu dune exprience autobiographique active des aires corticales sensorielles et motrices diffrentes de celles que produit lvocation de la mmoire pisodique par un sujet non hypnotis [51]. On a dcrit aussi une activation accrue du cortex parital (opercule) dont on sait quil est impliqu dans les mcanismes dattribution soi ou autrui des mouvements perus, avec une dissociation entre la perception des mouvements volontaires et celle des mouvements involontaires lors dune suggestion hypnotique [52]. On sait dautre part que les patients porteurs de lsions paritales prsentent une altration de leur perception consciente des mouvements et actions volontaires [53] et que ces anomalies sont observables aprs induction hypnotique chez les sujets sans lsion paritale, qui deviennent incapables de faire part de leur intention de mouvement ou daction. Lhypnose et la relaxation sont aujourdhui des outils couramment utiliss par le psychothrapeute et par certains mdecins et soignants. Leurs multiples indications en mdecine en font de plus en plus un lment prcieux de ce quon est convenu dappeler les ThC, sachant quil sagit avant tout de techniques psychothrapiques et psychocorporelles. 1

valuation Les publications relatives aux essais cliniques dans lhypnose sont nombreuses : La base PubMed recense depuis janvier 2007 environ 250 articles pour hypnosis clinical trials, dont plus de 60 essais contrls ou revues dessais contrls concernant les applications de lhypnose comme ThC. Nous identifions, sur ce sujet, un total de 16 RC. Les maladies et symptmes objets de ces essais sont trs divers : algies idiopathiques de la face, colite ulcreuse, convulsions non pileptiques, dpression, douleur (et/ou anxit) lie aux gestes mdicaux invasifs chez lenfant et/ou ladulte, douleur lie aux traitements dentaires, douleur temporo-mandibulaire, douleurs post traumatiques, douleur de la sclrose en plaques, douleur de la chirurgie mammaire, douleur de laccouchement, douleur de lavortement chirurgical, douleur thoracique non coronarienne, douleur des cancreux, nursie de lenfant, eczma de lenfant, fatigue lors de la radiothrapie pour cancer du sein, fibromyalgie, insomnie du syndrome post traumatique, nauses et vomissements de la chimiothrapie, rducation pour fracture de la cheville, schizophrnie, sevrage tabagique, syndrome du colon irritable, vaginisme, vertiges. On remarquera que, sous la diversit des tiquettes diagnostiques, le but du traitement est toujours la matrise de symptmes fonctionnels : douleur, nauses, vomissements, fatigue, insomnie, dpression, anxit, ou de troubles dorganicit incertaine. Tous les articles de la priode considre relatifs un essai original dans ces indications, lexception de deux (un pour fibromyalgie, un pour dpression) montrent la supriorit (ou au moins lgalit) de lhypnose par rapport au traitement de rfrence ou labsence de traitement. Mais aucun essai nemporte lui seul la conviction. Notons cependant quun travail publi par lAmerican Journal of Gastroenteology [54] fait tat dun effet favorable de lhypnose sur les anomalies biologiques et histologiques de la colite ulcreuse en phase active (effet absent chez les patients contrle). Toutes les revues, dautre part, se heurtent la faiblesse des effectifs, la qualit mdiocre de la mthodologie, et linhomognit des essais qui ne permet gnralement pas de faire une mtaanalyse. Les RC concluent soit labsence dindication dune quelconque efficacit (convulsions non pileptiques, rducation fracture de la cheville, sevrage tabagique), soit labsence de preuve (soins dentaires chez lenfant) justifiant cependant de nouveaux essais rigoureux (nursie, schizophrnie, colon irritable), soit une preuve prliminaire ou un bnfice modeste modr (douleur lie aux ponctions chez lenfant et ladolescent, douleurs thoraciques non coronariennes, douleur de laccouchement) avec, dans tous les cas, lappel raliser de nouveaux travaux. Parmi les autres revues, une concerne la fibromyalgie et montre des effets faibles et infrieurs ceux des thrapies cognitivo-comportementales [55] ; deux relatives aux effets secondaires des chimiothrapies concluent pour lune [56] un bnfice limit et lautre [57] une action largement positive ; une revue confirme lintrt pour prvenir la douleur lie aux gestes mdicaux invasifs [58], intrt galement mis en vidence par un RCT ultrieur [59] Dans lensemble, les indications les plus intressantes semblent tre la douleur lie aux gestes invasifs chez lenfant et ladolescent et les effets secondaires des chimiothrapies anticancreuses, mais il est possible que de nouveaux essais viennent dmontrer lutilit de lhypnose dans dautres indications.

4. Tai chi et Qigong

Description Tai chi chuan, ou tai chi, est lorigine un art martial chinois, pratiqu depuis de nombreux sicles, qui a volu de nos jours, en se simplifiant, vers une pratique rgulire dexercices physiques complexes, coupls des lments de contrle psychique, motionnel et spirituel qui en font un exemple de discipline "corps-esprit". Pratiqu par des sujets sains dans le but de conserver une bonne sant physique et mentale, mais aussi prconis lencontre de certaines pathologies, le tai chi est ainsi lun des lments de la mdecine traditionnelle chinoise. ne considrer que les mouvements et postures qui le composent c'est--dire en faisant abstraction de ses principes conceptuels qui font appel aux notions qi (nergie vitale), de jing (force souple et dynamique), de dantian (centre nergtique) le tai chi est fait de relaxation, de respiration matrise et profonde, et de postures dfinies enchanes lune lautre par des mouvements lents et harmonieux. Il existe plusieurs styles de tai chi et le nombre des postures, au minimum de 24, peut atteindre 108. Le style Yang, le plus pratiqu en occident, comporte lui-mme une forme longue, de 85 pas (postures et mouvements) et une forme courte de 37 pas. Cest partir de cette mthode que sont gnralement mens les essais cliniques. Le style Chen comporte des postures plus basses (flexion des genoux) et reste proche des techniques de dfense traditionnelle ; le style Sun a des postures plus hautes (moins de flexion des genoux) et des mouvements plus courts ; le style Wu des postures plus inclines. Proche mais distinct du tai chi, le qigong, dont il existe aussi plusieurs formes (Falun gong, Kung-fu shaolin, Baduanjin, Yi jing jin) comporte en association variable avec des exercices respiratoires, des tirements musculaires et tendineux, des mouvements des bras, des postures debout ou assis en immobilit prolonge, accompagnes de mditation. valuation On sest beaucoup intress, hors de Chine, lusage du tai chi chez les personnes ges pour amliorer la qualit de vie et la longvit, remdier aux pathologies chroniques ou douloureuses, lutter contre le stress motionnel. Sa pratique rgulire et lexercice physique quelle permet seraient bons pour la sant et la qualit de vie par une sorte deffet de culture de la vitalit . Il peut donc tre pratiqu la fois comme un art de dfense, un art de sant ou art de vie et, sous rserve dtudes contrles, comme thrapeutique complmentaire. Des essais comparatifs permettent den approcher lutilit et les indications peut-tre lgitimes. quilibre et prvention des chutes chez les personnes ges Le tai chi amliore lquilibre et rduit significativement le risque de chute chez les personnes ges, mais cela au mme titre que dautres interventions base dexercices physiques sur lesquelles sa supriorit nest pas dmontre. Cette conclusion quon peut dduire dune RC de 2009 [60] est confirme par deux revues qui lui sont ultrieures. Une mta-analyse [61] montrerait par contre une supriorit de tai chi sur les simples exercices physiques et les "interventions multifactorielles" en ce qui concerne la confiance en lquilibre. Pour beaucoup de griatres et professionnels soccupant du vieillissement, le tai chi est considr comme un excellent moyen de prvention des chutes, avec lavantage de se pratiquer en groupe et dinfluer de surcrot sur le versant cognitif des patients.

Pression artrielle Deux revues des essais de tai chi donnent des rsultats contradictoires. Lune [62], dans 5 ECR chez des patients ayant ou non une pathologie cardiovasculaire, rapporte une rduction des pressions systolique et diastolique de lordre de 3mm ; lautre [63], chez des personnes ges, ne montre deffet que dans 1 essai sur 4. Les rsultats observs avec le qigong sont plus intressants. De deux revues [64,65] fondes respectivement sur 12 et 9 ECR, on peut tirer les conclusions suivantes : chez des patients atteints dhypertension essentielle, le qigong compar labsence dintervention rduit la pression artrielle systolique de repos denviron 18mmHg et la diastolique denviron 9mmHg ; en complment des mdicaments anti-hypertension, et compar ces mdicaments seuls, il rduit les pressions systolique et diastolique dun supplment moyen denviron 12mmHg et 8mmHg respectivement ; utilis seul il ne donne pas de rsultat suprieur un traitement par mdicament ou des exercices conventionnels. Ces rsultats, qui, pour les auteurs, mritent dtre confirms, semblent indiquer un effet trs rel du qigong, mais qui ne se distingue pas des autres modalits dexercice physique. Lintrt du tai chi est voqu dans le traitement de la lombalgie [66], de larthrose du genou [67], de la fibromyalgie [68], et mme de lostoporose (o leffet parat rsulter de lamlioration de lquilibre et de la rduction du risque de chutes, mais nest pas valid quant la densit osseuse [69]). On a signal aussi un effet favorable sur la qualit de vie des insuffisants cardiaques [70], sur la qualit du sommeil [71]. Lusage du tai chi et surtout du qigong pour amliorer la condition respiratoire de patients souffrant dasthme, de bronchopneumopathie obstructive ou de dilatation des bronches est voqu dans de nombreux articles ; il semble que ces mthodes soient efficaces, mais non suprieures aux autres techniques de rducation respiratoire. Quant aux essais comme traitement adjuvant du diabte, tant du tai chi que du qigong [72], ils sont non concluants car de qualit insuffisante. Notons toutefois que le tai chi, chez des diabtiques obses, a entran par comparaison un programme dexercices conventionnels une amlioration significative du BMI et des taux de triglycrides et de cholestrol HDL [73].

En rsum, Tai chi et qigong peuvent prsenter un intrt dans la prise en charge dun ensemble assez htroclite de maladies, qui ont toutes en commun dtre dans une certaine mesure sensibles lexercice physique. De nouveaux travaux sont ncessaires pour juger leur valeur par rapport aux mthodes conventionnelles dentretien physique, et on ne peut dire aujourdhui si la faveur dont ils jouissent est autre chose quun effet de mode.

3. LEFFET PLACEBO

Une contribution essentielle dans les bnfices allgus

La nature de ces pratiques rend difficile une valuation irrprochable du bnfice apport. Une critique particulirement vigilante des rsultats disponibles simpose, de mme que lencouragement la mise en uvre de nouvelles tudes bien construites. Les justifications thoriques avances par les promoteurs de ces mthodes laissent perplexes les tenants de la mdecine scientifique. Lattention apporte par loprateur, la confiance quil inspire au patient ninterviennent-elles pas davantage que la technique quil emploie ? Leffet placebo, quon est oblig de prendre en considration dans lvaluation de tout traitement, nest-il pas lexplication de laction des ThC ?

Dans les travaux et revues prcits qui concluent un effet de ces pratiques, la preuve de leffet gnralement dun assez faible niveau est apporte par comparaison aux traitements courants, dautres mdecines complmentaires ou labsence de traitement, et rarement un placebo de la mthode. La raison en est la difficult ou limpossibilit de concevoir un placebo satisfaisant de ces pratiques qui se prtent plus ou moins difficilement une simulation parfaite. Des essais, toutefois, comportent la comparaison des rsultats de la technique simule (sham) et de la technique authentique (verum), assez nombreux pour lacupuncture, beaucoup plus rares pour les manipulations rachidiennes. Les mthodes dacupuncture simule sont en effet considres comme assez fiables, quil sagisse de limplantation superficielle daiguilles hors des points recommands ou surtout de lusage daiguilles "tlscopiques" rtractables dans le manche qui ne pntrent pas les tguments. Les rsultats pour lacupuncture sont contradictoires. Toutefois le plus grand nombre de travaux montre une supriorit des deux formes dacupuncture (vraie et simule) par rapport labsence dacupuncture, mais une quivalence deffet de lacupuncture sham et de lacupuncture verum. Tel est le cas dans la lombalgie [2,3,74,75] mais aussi dans la migraine [76], la cphale de tension [77], larthrose du genou [78], la dysmnorrhe primaire [79], les nauses et vomissements de la chimiothrapie anticancreuse chez lenfant [80]. Les travaux sont plus rares qui montrent un effet de la seule acupuncture verum : dans larthrose du genou [81], dans lpaule douloureuse [82]. Les essais comportant des manipulations rachidiennes placebo sont moins nombreux, et dinterprtation incertaine car il est difficile de mettre au point une simulation qui ne puisse tre repre comme telle par les patients. On ne stonne pas que les rsultats soient contradictoires et peu significatifs, comme le montrent les revues, tant pour les lombalgies [29,30], que pour les cphales [37]. Notons toutefois qu linstar de ce quon a vu de lacupuncture, un essai dans la lombalgie chronique [83] a montr lquivalence deffet de la manipulation ostopathique et de la manipulation simule, en mme temps que la supriorit des deux par rapport au traitement usuel. Au total, ces travaux ne remettent pas en question les effets favorables de lacupuncture et des manipulations rachidiennes puisquelles restent, vis--vis des troubles considrs, statistiquement suprieures labstention de traitement ; mais ils suggrent que ces effets pourraient se produire, principalement ou exclusivement, par activation des processus qui sont impliqus dans leffet placebo lui-mme. Cette hypothse trs plausible nest pas incompatible avec les effets admis de ces pratiques dans les applications quon a vues, ni avec la confiance que leurs partisans leur accordent, puisquon sait depuis longtemps, lobservation des essais contrls des mdicaments, quun placebo exerce toujours un effet apparent, et que traitement-placebo ne saurait tre assimil absence de traitement. De nombreux travaux ont en outre contribu la connaissance des mcanismes des effets placebo [84] et de la mise en action des systmes neurobiologiques qui interviennent. titre dexemples, on sait que lantalgie placebo fait intervenir le systme -endorphinique, son effet pouvant tre annul par la naloxone, et le placebo dantalgique exerant, en imagerie crbrale, les mmes effets que les morphiniques. On a montr aussi que, chez des patients atteints de maladie de Parkinson, un placebo peut entraner une libration de dopamine dans le striatum, et modifier lactivit des structures crbrales impliques dans la maladie. La mise en uvre dautres systmes est souponne, sans avoir t dmontre, pour expliquer notamment les effets sur la dpression ou sur les fonctions immunitaires. Il est clair que dclenchs par un placebo pur, ces systmes ne peuvent tre activs que par des phnomnes psychologiques. Leffet placebo repose sur la mise en jeu de circuits neuronaux comme en tmoigne le fait quil ne se manifeste pas chez les patients atteints de maladie 1

dAlzheimer (tudis par le test "open-hidden") [85]. Limportance particulire de lesprance, de lattente du patient dun rsultat favorable est admise et prouve par de nombreuses expriences ; mais dautres mcanismes sont considrer, le conditionnement dans certains cas, la confiance, la motivation, la rduction de lanxit, et tout ce qui entoure lacte thrapeutique. Ces moteurs psychologiques peuvent tre eux-mmes sollicits par motivation de lespoir ou par la seule optimisation de la relation praticien-malade. Une tude chez des patients souffrant du syndrome du colon irritable [86] illustre bien ce fait. Les patients taient rpartis en 3 groupes : 1) pas de traitement (inscription sur une liste dattente ; 2) acupuncture placebo (aiguilles rtractables) ; 3) acupuncture placebo + relation praticien-malade amliore par "chaleur, attention, confiance". Au terme de lessai, la proportion de patients obtenant un soulagement satisfaisant tait respectivement 28%, 44% et 62%. Cette influence du praticien, de son langage et de son comportement sur la frquence et lintensit de leffet placebo explique que lexpression de leffet placebo soit minimale dans les essais de mdicaments, dont les protocoles imposent lexprimentateur lattitude la plus neutre possible. Elle explique aussi, comme lexplique dune faon plus gnrale le contexte de lacte thrapeutique, que les placebos "avec intervention physique" gnrent des effets plus marqus [87]. On comprend facilement aussi que les ThC, par leur caractre spectaculaire, et par la confiance quinspire au patient lcoute attentive et lexamen soigneux que lui rservent habituellement ceux qui les pratiquent, runissent les meilleures conditions pour induire, chez le patient, un effet placebo. Leffet placebo est donc le mcanisme daction de lacupuncture le plus plausible. On peut penser quil en est de mme, au moins partiellement, pour lostopathie et la mdecine manuelle, qui se prtent moins la simulation, mais dont beaucoup dindications revendiques sont communes celles de lacupuncture et qui, comme elle, ne bnficient pas actuellement dexplication scientifique alternative. Leffet placebo est aussi, comme on sait, souponn dtre la base des effets de lhomopathie, et un travail rcent a montr comment le bnfice pour le patient tait li lintervention de lhomopathe et non au produit homopathique [88]. Il nest pas exclu quil rende compte dune partie des effets thrapeutiques du tai-chi et du qigong, pour autant que sont viss les troubles fonctionnels car, comme on la vu, ces pratiques agissent sans doute principalement, dans la prvention des chutes, lhypertension et les maladies mtaboliques par lexercice et le contrle musculaire quils favorisent. Quant lhypnose, les modifications cliniques quelle provoque et les changements quelle entrane dans limagerie crbrale la distinguent de leffet placebo, mais elle a en commun avec celui-ci dtre induite par une sollicitation psychique. Remarquons que lassimilation des ThC parmi les plus pratiques un placebo ne les disqualifie pas, mais leur confre au contraire, compte tenu des intermdiaires neurobiologiques aujourdhui connus de leffet placebo, les donnes scientifiques qui leur faisaient jusqu prsent dfaut, et laisse entrevoir un moyen objectif dapprcier leur action.

4. RGLEMENTATION, FORMATION ET CONDITIONS DEXERCICE

Acupuncture
Lexercice de lacupuncture nest pas rglement par le code de la sant publique, mais la jurisprudence le rserve aux seuls mdecins. Sa pratique par les sages-femmes qualifies est galement admise. Lacupuncture figure dans la classification commune des actes mdicaux (CCAM) pour un prix de 12.35 par sance. Lenseignement de lacupuncture, dispens par de

nombreuses facults de mdecine, est sanctionn par des diplmes universitaires (DU) ou interuniversitaires (DIU).

Le DIU "Acupuncture" a t rcemment remplac par une capacit (niveau de formation suprieur) dlivre par les facults de Montpellier, Nantes, Paris XIII-Bobigny et Strasbourg, ouverte aux docteurs en mdecine et tudiants en mdecine de 3me cycle. La dure dtude est de 2 ans, aprs une formation pralable de 1 an (DIU dinitiation lacupuncture) sanctionne par un examen probatoire. Cinq facults (Lille, Montpelllier-Nimes, Paris XIII, Rouen et Strasbourg) sont en outre partenaires pour un DIU "Acupuncture obsttricale", destin aux mdecins, tudiants en mdecine de 3me cycle, sages-femmes et tudiantes en fin dtudes de maeutique. Il senseigne en 2 annes. Il existe aussi un diplme universitaire (DU) "Acupuncture scientifique" (2 ans) lUniversit Paris Sud, pour les docteurs en mdecine, en chirurgie dentaire, en mdecine vtrinaire, les sagesfemmes et les internes ; et un DU "Acupuncture et douleur" (1 an) lUniversit Paris Descartes, pour les mdecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et internes. LOrdre des mdecins ne reconnat pas une qualification ordinale aux dtenteurs de ces diplmes, mais autorise la mention dun DIU dacupuncture sur les plaques, feuilles dordonnances et annuaires professionnels. LOrdre des sages-femmes, pour sa part, reconnat une comptence en acupuncture aux titulaires dun DIU dacupuncture obsttricale. Selon le Syndicat des mdecins acupuncteurs franais, il y aurait actuellement environ 4 000 mdecins diplms en acupuncture et un nombre non prcis de sages-femmes (ainsi que 200 vtrinaires). Les kinsithrapeutes pratiquant le massage tui na (qui sappuie sur les points dacupuncture) seraient environ 2 000. Il existerait aussi (suivant la mme source) 4 000 6 000 personnes qui exercent illgalement lacupuncture sans diplme reconnu de sant . Il sagit lvidence dexercice illgal de la mdecine.

Mdecine manuelle, ostopathie, chiropraxie

1. Non professionnels de sant Lexercice de lostopathie et de la chiropraxie par des non professionnels de sant a t lgalis en France par la Loi Kouchner de 2002, et rglement par les dcrets n 2007-435 du 25 mars 2007 (ostopathie) et n 2011-32 du 7 janvier 2011 (chiropraxie). Ces dcrets fixent les domaines dintervention (troubles fonctionnels du corps humain pour lostopathie, troubles de lappareil locomoteur lexclusion des pathologies organiques pour la chiropraxie), interdisent les manipulations gynco-obsttricales et les touchers pelviens, et exigent un certificat de non contreindication mdicale tabli par un mdecin pour les manipulations du crne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de 6 mois et, pour les ostopathes, pour les manipulations du rachis cervical ; les chiropracteurs sont autoriss pratiquer les manipulations cervicales sous rserve de restrictions clairement mentionnes en annexe du dcret. Le dcret n 2007-437 du 25 mars 2005 et larrt du 20 septembre 2011 fixent respectivement les rgles relatives la formation des ostopathes et des chiropracteurs ainsi qu lagrment des tablissements de formation autoriss.

On dnombre actuellement 29 tablissements privs agrs pour la formation en ostopathie, ouverts aux titulaires du baccalaurat (50 80% des postulants ayant chou aux preuves dadmission aux tudes de mdecine ou de kinsithrapie).

Les tudes, dont la dure minimale fixe par dcret est dau moins 3 ans (pour un minimum de 2 660 heures), est largement variable suivant les tablissements (3 6 ans). Le diplme de fin dtudes est dlivr par lAssociation franaise dostopathie et donne droit au titre professionnel dostopathe. Les programmes font mention, ct des concepts propres et des techniques de lostopathie, de toutes les matires enseignes dans les deux premiers cycles des tudes mdicales. Le corps enseignant, quand il est possible den juger, est compos, exclusivement ou presque, dostopathes non mdecins lesquels, selon un rapport de lIGAS datant de 2010, enseignent souvent dans ltablissement o ils ont t eux-mmes forms. Selon le mme rapport, ces coles sont trs htrognes (nombre dlves, moyens pdagogiques) et la qualit de lenseignement quelles dlivrent difficile juger faute dun rfrentiel de formation. En outre plusieurs, en 2010, avaient obtenu leur agrment par recours gracieux aprs un refus initial de la commission nationale dagrment. la diffrence de lostopathie, la chiropraxie nest enseigne en France que dans un tablissement priv, lInstitut Franco-Europen de Chiropractique (IFEC), sur deux sites : Ivry et Toulouse. La formation, ouverte aux bacheliers scientifiques (mise niveau possible pour les autres), dure 6 annes pour 5 500 heures de cours (larrt nen exige que 3 520). Le diplme dlivr par ltablissement donne droit au titre professionnel de chiropracteur (celui de Doctor of chiropractic de lEuropean Chiropractors Union dont fait tat lIFEC nest pas reconnu en France). Lobjectif affich de la formation est de permettre la prise en charge (diagnostic, traitement, prvention) des troubles neuro-musculo-squelettiques (en particulier de la colonne vertbrale). Le programme des tudes est, en juger par lintitul des matires, trs proche de celui des deux premiers cycles des tudes mdicales, et lenseignement particulier de la chiropraxie semble limit aux techniques, sans questions conceptuelles affiches. Leffectif des enseignants des deux sites est de 65, dont 10 mdecins. 2. Professionnels de sant Quatorze facults (Aix-Marseille, Bordeaux, Caen, Dijon, Lille, Lyon, Paris V, Paris VI, Paris XIII, Reims, Rennes, Strasbourg, Toulouse, Tours) sont partenaires pour le DIU "Mdecine manuelle et ostopathie", destin aux docteurs en mdecine et aux internes (au-del du 4me semestre). La dure des tudes est 2 ans. Le responsable est PUPH de mdecine physique et radaptation ou (moins souvent) de rhumatologie. Il ressort des notices de ces facults, quand elles sont assez prcises, que les techniques enseignes visent (exclusivement) les affections communes mcaniques de lappareil locomoteur, principalement de la colonne vertbrale, et quelles sont complmentaires de larsenal thrapeutique classique. Sagissant dun diplme interuniversitaire, on doit penser que cette prcision est implicite pour les tablissements qui nen font pas tat. Comme pour lacupuncture, le conseil de lOrdre des mdecins autorise les diplms faire tat de leur diplme sur leurs plaques, feuilles dordonnances et annuaires professionnels. La mdecine manuelle de la colonne vertbrale, pratique par un mdecin, figure dans la CCAM, son prix est 25,08 par sance. Trois DU paraissent rpondre un public plus large de professionnels de sant, et peut-tre une conception plus large de lostopathie. Le DU "Ostopathie" de lUniversit Lille 2 (4 ans), destin aux docteurs en mdecine et aux masseurs kinsithrapeutes diplms dtat, offre des programmes conformes aux dispositifs du dcret n 2007-437 du 25 mars 2007 (o il est question de prvenir ou de remdier des troubles fonctionnels du corps humain ). Le DU "Thrapie 1

manuelle" de la mme universit (3 ans) est rserv aux titulaires dun diplme dtat de masseur kinsithrapeute.

Le contenu de lenseignement comporte thrapie manuelle orthopdique de lhmicorps infrieur et thrapie manuelle orthopdique de lhmicorps suprieur. Le DU "Ostopathie, acupuncture et homopathie appliques la prinatalit" (1 an), de lUniversit Paris Diderot, sous responsabilit dun PUPH de gyncologie-obsttrique, sadresse aux professionnels titulaires dun diplme dostopathie, dhomopathie ou dacupuncture, et son programme optionnel "ostopathie" porte sur la femme enceinte la prise en charge ostopathique du post-partum le nouveau-n. Enfin 23 coles dostopathies, distinctes ou non des prcites, offrent une formation complmentaire des professionnels de sant : mdecins, kinsithrapeutes, sages-femmes, infirmiers, odontologistes ; la dure de la formation est aussi de 5 ans, mais fractionne sur lanne de manire permettre la poursuite de lactivit professionnelle. Il semble que les kinsithrapeutes en sont les principaux utilisateurs. Ces coles encourent les mmes critiques, dans le rapport de lIGAS, que celles destines aux non professionnels de sant. LIFEC noffre pas de formation en chiropraxie adapte aux professionnels de sant. 3. Les effectifs Le rapport de lIGAS de 2010 dnonait le nombre excessif dcoles dostopathie (45) et des diplmes quelles dlivraient (1500 2000 par an). Il prvoyait quil y aurait, 5 ans plus tard, 8 10 000 ostopathes nouveaux sur le march. Les rapporteurs craignaient que, de ce fait, de nombreux ostopathes non professionnels de sant ne puissent pas vivre de leur mtier, et ils voquaient le danger reprsent par ces professionnels en situation prcaire, tents de prendre des risques en ne rcusant pas certains patients qui ne relvent pas de leurs soins . Depuis 2010, la situation est plus mauvaise que prvu : les coles sont prsent plus nombreuses, et il y avait, selon le Registre des ostopathes de France, 17 156 ostopathes en exercice au dbut de lanne 2012, soit, par rapport fin 2009 (11 608), un accroissement de prs de 48%. Leffectif et son augmentation tiennent principalement aux ostopathes non professionnels de sant (9 045, +69%) dont le nombre devrait progresser encore les prochaines annes, les coles dostopathie produisant environ 2 500 nouveaux diplms par an, soit plus que ne craignaient les rapporteurs de 2010. Les masseurs kinsithrapeutes viennent ensuite et sont en moindre augmentation (6 493, +31%). Il y a 1372 mdecins ostopathes (+22%), et un nombre ngligeable dautres professionnels. La France se trouve ainsi dans une position singulire : elle abrite la moiti des coles dostopathie existant dans le monde, et le rapport du nombre dostopathes au nombre dhabitants y est de 1/3700, alors quil est de 1/14 000 au Royaume Uni et de 1/62 000 aux USA ; drive qui devrait saggraver avec la perspective de 30 000 ostopathes en 2017 (informations fournies par M.Bouriaud). Les chiropracteurs sont beaucoup moins nombreux : lannuaire de lAssociation franaise de chiropratique en recense 500. Aucun ne fait tat dun titre de professionnel de sant.

Hypnose
Lexercice de lhypnose nest pas rglement par le code de la sant publique qui ne la mentionne quune fois (article annexe 11-2) : [les troubles de conversion et somatoformes] pourraient tre induits ou levs par lhypnose . 1. Formation non universitaire 1

LInstitut Franais dHypnose (IFH) est une cole prive, sise Paris, ddie la formation lhypnose "des professionnels de sant ayant dj un diplme professionnel dtat". Deux programmes de formation sont offerts : Hypnothrapie : hypnose en psychothrapie et Hypnoanalgsie : hypnose mdicale. Cette dernire vise le traitement de la douleur, du stress et des troubles psychopathiques. Lenseignement se fait en 24 journes rparties sur 2 ans. Les formateurs, au nombre dune quarantaine, sont principalement psychologues cliniciens, mais aussi psychiatres, mdecins gnralistes ou spcialistes, infirmiers, chirurgiens dentistes. Plusieurs sont engags dans des quipes hospitalo-universitaires. Il existe galement un Institut franais dhypnose ericksonienne (IFHE) qui offre des formations dune dure similaire un public plus vaste, mais dont 40% des usagers sont professionnels de sant ou psychologues. 2. Formation universitaire Moins organis lchelle nationale que celui de lacupuncture et de lostopathie, lenseignement de lhypnose fait lobjet de DU indpendants. Le DU "hypnose et thrapies brves stratgiques et solutionnistes" de Limoges est enseign en 2 ans, les DU dhypnose mdicale (ou clinique) de Paris Bictre, Marseille, Montpellier, Paris Salptrire en 1 an. Ils sont ouverts aux docteurs en mdecine et en chirurgie dentaire, aux tudiants dans ces disciplines, aux psychologues, aux orthophonistes et kinsithrapeutes. Le DU Hypnose en anesthsie de Paris Bictre (1 an) concerne les mdecins anesthsistes, sages-femmes, infirmiers de salle de rveil. Les responsables de la formation sont PUPH de psychiatrie, de neurochirurgie, ou danesthsiologie. Les pathologies vises sont la douleur aigu et chronique, les pathologies psychosomatiques, les troubles anxieux, phobiques et dpressifs. Des enseignements sont aussi signals Bordeaux, Lyon, Strasbourg et Toulouse. 3. Modalits dexercice et effectifs Il est difficile destimer le nombre de pratiquants de lhypnose thrapeutique en France. La Confdration francophone dhypnose et thrapies brves (CFHTB), qui runit 29 associations (dont 25 sont franaises), dit reprsenter 3 000 professionnels de France, Belgique, Suisse et Qubec, ce qui peut tre vu comme un maximum (ces professionnels nexercent pas tous en France) ou comme un minimum (les pratiquants ne sont peut-tre pas tous inscrits dans ces associations). Lannuaire de lIFH, qui ne recense que les anciens lves de ltablissement, ne mentionne que 508 professionnels en France mtropolitaine, mais permet de connatre leur rpartition entre les diffrents mtiers : psychologues cliniciens (35%), mdecins gnralistes ou spcialistes sauf psychiatres (28%), infirmier(e)s (17%), psychiatres (10%), chirurgiens-dentistes (6%), kinsithrapeutes (3%), sages-femmes (1%). Les psychiatres et les psychologues cliniciens pratiquent lhypnose en psychothrapie seule (certains psychologues pratiquent galement lhypnose mdicale). Les autres professionnels ne pratiquent que lhypnose mdicale. La modalit dexercice la plus rpandue est en cabinet libral, mais un nombre non ngligeable de professionnels exercent dans des tablissements ou centres de soins, et notamment dans les hpitaux. Cest notamment le cas dans les dpartements siges de CHU, mais dans des proportions trs variables (de 0 58%) ; en Ile de France cette proportion est de 24%. Quant lannuaire de lIFHE, limit galement aux anciens lves de lInstitut, il compte plus de 300 noms ; hormis quelques psychologues, deux kinsithrapeutes, une infirmire et un pharmacien, la plupart nindiquent pas dappartenance une profession de sant, et aucun nexerce dans un tablissement de soins.

5. LES THC DANS LES TABLISSEMENTS DE SOINS

Initialement limites lactivit de praticiens libraux, les ThC se sont installes insidieusement dans de nombreux tablissements de soins, en rponse une demande importante des patients.

Lexemple de lAssistance Publique Hpitaux de Paris (AP-HP)

Reconnaissant que de nombreux soignants exerant l'AP-HP ont intgr dans leurs pratiques des actes issus des mdecines complmentaires, la direction gnrale a dcid dtablir un tat des lieux et de prendre en compte ces nouvelles pratiques dans ltablissement de son plan 2010-2014 . Il s'agissait d'en prciser la place et le rle, et le cas chant d'en valuer l'efficacit et les dangers, voire de participer leur enseignement. 1. Le choix des mthodes prises en considration Les varits de soins complmentaires sont nombreuses. De la longue liste des Medical Subjects Headings (MeSH) tablie par lOMS, lAP-HP a retenu dabord quelques ensembles identifis selon les trois varits suivantes : - traitements physiques et manuels : mdecine manuelle, ostopathie, shiatsu ; - traitements issus de la mdecine chinoise : acupuncture, massage tui na, qi gong et tai chi ; - traitements psycho-corporels : hypnose, sophrologie, relaxation, toucher-massage. Parmi ces ensembles groupant des entits souvent mal dfinies, les enqutes et tudes ont port jusqu prsent sur les cinq pratiques les plus souvent proposes : acupuncture, hypnose, ostopathie, relaxation, toucher thrapeutique. 2. tat des lieux Les ThC sont souvent intgres dans les soins traditionnels dispenss par la structure clinique, ils sont alors dispenss par des personnels AP-HP. Ils peuvent aussi tre confis, au sein du service, un dispositif individualis sous forme associative. Dans les hpitaux de court sjour, ce sont surtout les centres de traitement de la douleur et les structures charges des soins palliatifs qui ont recours ces pratiques. On estime que le tiers environ de ces activits est ralis dans les hpitaux d'enfants, les maternits, les units danesthsie ranimation ou d'addictologie. Les structures de long et moyen sjour sont aussi impliques. Le centre intgr de mdecine chinoise, cr en 2010 la Piti-Salptrire, a pour mission de coordonner les activits de soin et de recherche en mdecine chinoise. Trois postes d'internes ont t attribus aux activits de mdecine traditionnelle chinoise. Les intervenants Les ThC sont mises en pratique, dans 95% des cas, par des professionnels de sant : mdecins, sages-femmes, infirmires, infirmires anesthsistes, masseurs-kinsithrapeutes, psychomotriciens, psychologues. Les mdecins titulaires qui sont impliqus dans ces soins ne les pratiquent qu' temps partiel. On remarque toutefois que dans 5% des cas, les pratiques complmentaires sont ralises par des intervenants indtermins, professionnels de sant ou non, exerant ventuellement de faon bnvole. Les modes de dispensation Les ThC sont mises la disposition des patients suivant deux modalits. En hospitalisation, elles sont intgres dans la pratique des mdecins (par exemple en anesthsiologie) ou des infirmires (notamment en griatrie) et figurent dans le programme de soins. En consultation, elles sont ouvertes aux patients venant de lextrieur : une centaine de consultations bien identifiables sont ainsi proposes par les divers tablissements de lAP-HP (acupuncture, hypnose, homopathie, auriculothrapie). Leur dveloppement jusqu prsent incontrl appelle, au-del du seul recensement, valuation et positionnement par rapport aux activits mdicales principales. 2

3. Lvaluation objective des rsultats Il est ncessaire que les protocoles scientifiques d'valuation soient appliqus ces pratiques. Il s'agit la fois de prouver les ventuels bnfices apports mais aussi de reconnatre leurs effets indsirables voire leur danger. LAP-HP apporte ce titre une contribution financire leur tude en anesthsie, gyncologie, et chimiothrapie du cancer. Le Dpartement de Recherche clinique et Dveloppement a recens une dizaine de projets (annexe 3). Un appel projets internes sera renouvel chaque anne, cet effort devant notamment remdier la pauvret des rsultats franais disponibles dans ce domaine. En rsum, et suivant un rcent rapport intitul "Mdecines Complmentaires lAssistance Publique Hpitaux de Paris", la pratique des ThC dans les tablissements de cette institution est reconnue, mais leur reconnaissance implique leur identification dans lensemble des soins assurs par un service, un contrle strict des personnels qui les dispensent, llaboration de guides de bonnes pratiques, et la mise en uvre dtudes scientifiques propres les valuer. 4. Les mdecines complmentaires dans les CHU Le comit dorientation en matire de mdecines complmentaires de lAP-HP, prsid par J.Y. Fagon, a ralis dbut 2012 une enqute auprs des CHU. Sur 29 tablissements interrogs 16 ont rpondu (Besanon, Bordeaux, Dijon, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nice, Nmes, Orlans, Reims, Rennes, Rouen, Toulouse, Tours). Tous ont des ThC dans leur offre de soins, principalement toucher massage (14), hypnose (11), acupuncture (10), relaxation (9), ostopathie (6). Ces soins sont dispenss dans des structures daccueil nombreuses et varies, sont exercs par des personnels de sant de ltablissement, et sont gnralement rservs aux patients du CHU (hospitaliss ou en consultation externe), sauf pour lostopathie "ouverte sur lextrieur" dans 4 tablissements. 5. Lexemple des centres de cancrologie La cancrologie est un domaine dans lequel les patients font souvent appel aux ThC : au moins dans 30% des cas en France, prs de 70% dans dautres pays [89,90].Le recours ces pratiques sest souvent fait linsu des mdecins oncologues. Actuellement ceux-ci, prenant mieux en compte les effets secondaires des thrapeutiques antinoplasiques, proposent leurs patients des aides qui leur permettent de mieux les supporter. Les toxicits rencontres sont trs diverses. Certaines relvent de thrapeutiques trs spcifiques nentrant manifestement pas dans le champ des pratiques complmentaires : telles les toxicits hmatologiques, cardiaques, rnales. Dautres intolrances en revanche, moins svres, mais souvent plus difficiles objectiver et traiter, peuvent en bnficier : certaines douleurs, en particulier osto-articulaires, nauses et vomissements, problmes lis lalimentation, asthnie et bien videmment problmes psychiques. Le dveloppement de lensemble de ces soins, dits "soins de support" en oncologie (SOS) est devenu une exigence lgitime des patients, des proches et des quipes soignantes. Ils sont dfinis dans la circulaire DHOS/SDO/2005/101 du 22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en cancrologie comme "lensemble des soins et soutiens ncessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-hmato-spcifiques, lorsquil y en a." Les soins de support employs en oncologie sont trs varis (nentrent pas dans ce cadre les consultations dites de la douleur). Les plus proposs sont : les aides psychologiques qui peuvent tre assures soit par un psychiatre, soit par un psychologue ; des consultations "psy" sont proposes pratiquement dans toutes les structures de cancrologie quel que soit leur statut ; les consultations de dittique ; 2

les pratiques prcdemment analyses ; certaines parmi elles ont t values et leur intrt prcis : acupuncture [20], hypnose [56,57] ; pour dautres le bilan reste faire.

De nombreux mtiers sont impliqus dans ces activits : psychiatres et psychologues, ditticiens et nutritionnistes, socio-esthticiennes, ostopathes et kinsithrapeutes, acupuncteurs et, bien videmment, les quipes de soin des services donco-hmatologie. Certaines activits sont assures par des praticiens dont le statut et les comptences sont prcis, leur prise en charge ne posant aucun problme. Il nen est pas de mme pour dautres prestations, soit parce que leur primtre et les responsabilits quelles impliquent sont mal dfinis (en ostopathie par exemple) ou parce que lactivit elle-mme nest pas prise en charge par lassurance maladie (telles les consultations de psychologue). Pour promouvoir, coordonner et encadrer ces actions, et afin de sassurer de leur qualit, lAssociation Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS) a t cre en mai 2008, linitiative de lAssociation Europenne pour les Soins de Confort en Oncologie (AESCO), du Groupe soins de support de la Fdration des Centres Rgionaux de Lutte contre le Cancer (CRLCC) et du Groupe de Rflexion sur lAccompagnement et les Soins de Support pour les Patients en Hmatologie et Oncologie (GRASSPHO). LAFSOS regroupe pratiquement tous les acteurs de soins en cancrologie quel que soit leur mode ou lieu dexercice (CHU, CLCC, CHG, ESPIC, tablissements but lucratif).

6. Conclusions
En rsum, les ThC, nes de pratiques non mdicales ou dune mdecine loigne de la ntre, et pratiques initialement dans le seul secteur libral par des mdecins ou non mdecins sans la caution des instances acadmiques et/ou professionnelles, se sont progressivement installes dans loffre de formation des universits et loffre de soin des hpitaux, du fait dinitiatives individuelles, sans concertation ni planification, et sous leffet conjugu de la faveur du public et des rponses insatisfaisantes de la mdecine conventionnelle face nombre de troubles fonctionnels. Force est de constater qu lheure actuelle ces pratiques, dont lune ou lautre figure au programme de presque toutes les facults, dans lusage de tous les centres doncologie, dans celui de la plupart des CHU et, semble-t-il, de nombreux centres hospitaliers et tablissements de soins privs sont un lment probablement irrversible de nos mthodes de soins. Conjointement, lintrt qui leur est port dont tmoigne le grand nombre de publications qui leur sont relatives, la croissance en nombre dans notre pays des projets de recherche clinique les concernant, et les connaissances en neurobiologie qui permettent den approcher le mcanisme obligent les considrer avec srieux, quand bien mme leur efficacit nest voque que dans un nombre limit de situations et fonde sur un niveau de preuve insuffisant. Cela ne justifie pas pour autant lengouement probablement excessif du public en leur faveur, ni le choix de principe que certains sont tents den faire. Ces pratiques doivent rester leur juste place : celle de mthodes adjuvantes pouvant complter les moyens de la mdecine. Elles ne doivent tre prconises que dans les cas o leur utilit est plausible, et au terme dune dmarche mdicale par laquelle on se sera assur quil ny a pas, parmi les moyens prouvs de la thrapeutique, une solution plus ncessaire ou plus recommandable. En consquence elles ne doivent jamais tre choisies par le patient comme une solution de premier recours, ni comme une solution de remplacement qui exposerait des erreurs ou retard de diagnostic et des pertes de chance. Une attention particulire doit dautre part tre porte au risque de complications (notamment des manipulations cervicales), au risque de diffusion abusive de mthodes dutilit improbable (telle lostopathie crnienne prventive du nouveau n), et au risque de drive sectaire avec loignement dfinitif de la mdecine conventionnelle, particulirement redoutable en cancrologie.

 tous ces titres, lintroduction des ThC lhpital public, et notamment dans les CHU, est acceptable dans la mesure o lhpital nest pas considr comme garant de leur efficacit, mais comme lieu dexemplarit de leur pratique et espace ouvert la recherche les concernant. Lexprience de ces tablissements devrait contribuer terme llaboration dun guide de bonnes pratiques destin tous les intervenants publics ou privs. Les ThC lhpital doivent rester intgres dans la pratique des quipes soignantes, en supplment des moyens thrapeutiques valids, et ne jamais sen isoler. Elles doivent tre rserves aux "patients de lhpital", c'est--dire ceux qui sont ou ont t hospitaliss, ou vus et traits en consultation externe. cet gard elles ne devraient tre accessibles en soins externes quaux patients suivis par les mdecins de ltablissement, et tout au plus des patients adresss par un praticien libral dans le cadre dun rseau. Une consultation affiche de telle ou telle de ces pratiques ouverte tout public est tout fait dconseille. De mme ces ThC doivent rester sous la dpendance des services ou units de soins et lorganisation hospitalire doit exclure leur regroupement dans une structure autonome. Les ThC lhpital, tant partie des soins, ne devraient tre dispenses que par des mdecins et/ou des personnels soignants de ltablissement spcialement forms cet effet. Leur installation dans un service ou unit doit faire lobjet dune autorisation par la direction aprs avis des instances mdicales se prononant sur un projet prcis (mthodes utilises, indications vises, praticiens et/ou soignants impliqus). Elles doivent faire lobjet dune valuation rgulire. La pratique des ThC dans les hpitaux, et particulirement dans les CHU, doit enfin fournir loccasion dun fort investissement de la recherche franaise dans ce domaine o elle est ce jour peu prsente. Des travaux restent souhaitables pour tous les troubles et maladies admis aujourdhui comme indications sur des niveaux de preuve qui restent, comme on la vu, assez faibles. Sagissant des troubles ou maladies pour lesquels aucun effet nen a t prouv, la dcision dessayer une de ces pratiques devrait obligatoirement sinscrire dans une perspective de recherche et comporter un protocole dessai thrapeutique dment dpos. Enfin, au-del des essais cliniques, des recherches explicatives du mode daction de ces techniques sont particulirement souhaitables. Reste le problme du nombre des ostopathes, trs excessif et en progression, et de lingalit de leur formation, double consquence du nombre excessif des tablissements de formation et de lingalit de leur qualit. De cela rsulte une offre tout fait inapproprie au regard de lexprience des pays comparables au ntre avec ses dangers potentiels pour la sant publique : risque, voqu par les auteurs du rapport prcit de lIGAS, de voir des ostopathes non professionnels de sant en situation prcaire, tents de prendre des risques en ne rcusant pas certains patients qui ne relvent pas de leurs soins ; risque de voir les moins bien forms mal identifier les contre-indications ; risque de ce fait de connatre des pertes de chances et des accidents. Lanalyse de cette situation propre la France, de ses causes et des remdes ventuels quelle appelle dborde le cadre de ce rapport, et demanderait une nouvelle rflexion.

RECOMMANDATIONS
LANM rappelle que les pratiques souvent dites mdecines complmentaires ne sont pas des "mdecines", mais des techniques empiriques de traitement pouvant rendre certains services en complment de la thrapeutique base scientifique de la mdecine proprement dite. Elle recommande de ce fait de les dsigner par la dnomination de thrapies complmentaires, qui correspond mieux leur nature.

ladresse des usagers et des professionnels, et afin dviter tout retard de diagnostic et/ou perte de chances, elle recommande : - d'en viter lusage en labsence dun diagnostic mdical - de ne les accepter quavec une extrme prudence comme traitement de premire intention - de ne pas y recourir lorsque la prsentation clinique est inhabituelle ou persistante et en labsence dun avis mdical.

ladresse des hpitaux et tablissements de soins, lANM recommande : - de recenser les thrapies complmentaires en usage dans ltablissement ; - de nautoriser leur usage, ou la poursuite de leur usage, que dans une structure pratiquant des soins conventionnels, aprs avis motiv des instances mdicales de ltablissement ; de ne pas affecter une structure autonome une de ces pratiques ou plusieurs regroupes ; - de rserver, au moins dans un premier temps, les thrapies complmentaires aux patients hospitaliss ou layant t, ceux suivis en consultation et ceux adresss de lextrieur par un mdecin dans le cadre dun rseau de soins ; - de ne confier leur mise en oeuvre qu des mdecins, sages-femmes ou professionnels de sant travaillant sous contrle mdical, tous pralablement forms cet effet ; - dvaluer rgulirement ces pratiques ; - dexploiter dans toute la mesure du possible les rsultats de ces traitements dans le cadre dessais cliniques, uni ou multicentriques ; de dposer un protocole dessai pour tout projet dans une indication inhabituelle ou controverse.

ladresse des facults de mdecine, lANM recommande : - dintroduire dans le programme obligatoire des tudes mdicales, au cours du deuxime cycle ou en fin dtudes, une information sur les thrapies complmentaires, leur place, leurs limites et leurs dangers, destine permettre aux futurs praticiens de toutes disciplines et modes dexercice dclairer leurs patients ; - dencourager linvestissement des quipes hospitalo-universitaires concernes dans la recherche.

ladresse des autorits de sant, lANM : - prconise linstitution, sous une forme dfinir, dune base indpendante et actualise dinformation du public sur les thrapies complmentaires ;

- recommande que la Haute Autorit de sant, dans le cadre de sa mission "dvaluation du service attendu des produits, actes ou prestations de sant", soit charge tout particulirement de veiller aux bonnes pratiques et lactualisation des contre-indications des thrapies complmentaires ; - dconseille formellement linstitution dun label ou la cration dun statut de praticien de thrapie complmentaire, qui nest pas justifi compte tenu de lhtrognit de ces techniques, dont chacune pose un problme spcifique.

Annexe 1

LISTE DES PERSONNALITS AUDITIONNES

Gilles ANDRS, mdecin acupuncteur Paris, prsident de lAssociation Franaise dAcupuncture Alain BAUMELOU, PUPH de nphrologie Paris (Groupe Hospitalier Piti Salptrire), charg du centre intgr de mdecine chinoise Bertrand BOURIAUD, ostopathe Paris, prsident du Think Tank de la Double Arche, membre de REOSTEO Jean-Yves FAGON, PUPH de ranimation mdicale Paris (Hpital Europen Georges Pompidou), prsident du comit dorientation en matire de mdecines complmentaires de lAP-HP Marcel-Francis KAHN, PUPH honoraire de rhumatologie (Paris), ancien prsident de la Socit Franaise de Rhumatologie Ivan KRAKOWSKI, PUPH doncologie Nancy, prsident de lAFSOS Patrick LEMOINE, psychiatre Lyon Jean-Yves MAIGNE, PH de mdecine physique Paris (Htel Dieu) Yves MATILLON, PUPH de sant publique Lyon, ancien directeur de lANAES Serge PERROT, PUPH de rhumatologie Paris (Htel Dieu) Angela SIRIGU, directeur de recherche au CNRS, Centre des neurosciences cognitives (Lyon) Catherine VIENS-BITKER, PH de sant publique Paris (Hpital Necker), charge des mdecines complmentaires au dpartement de la politique mdicale de lAP-HP

Annexe 2 LISTE MeSH DES THRAPIES COMPLMENTAIRES

Acupuncture (electroacupuncture, moxibustion) Antroposophie Auriculothrapie Homopathie Mdecine traditionnelle - africaine - arabe - ayuvdique - chinoise Msothrapie Thrapies corps esprit - aromathrapie - hypnose - psychodrame - psychophysiologie - psychothrapie - tai chi - thrapie par le rire - toucher thrapeutique - yoga Manipulations de lappareil locomoteur - chiropractiques - ostopathiques - acupressure - kinsiologie - massage Naturopathie Organothrapie Phytothrapie Rflexothrapie Rajeunissement Sant holistique Thrapies sensorielles par les arts Splothrapie Thrapies spirituelles - chamanisme - gurison par la foi - gurison mentale - magie - mditation - occultisme - radiesthsie

Annexe 3 THMES DE RECHERCHE CLINIQUE LAP-HP

Douleurs osto-articulaires Acupuncture < Personnes ges hospitalises < Milieu professionnel < Induites par chimiothrapie Ostopathie < Milieu professionnel < Mucoviscidose (adultes) Toucher thrapeutique < Personnes ges hospitalises Douleurs lombo-pelviennes de la grossesse Acupuncture Sdation-analgsie Hypnose < chographie trans-oesophagienne < Pr induction anesthsique enfant Syndrome dapne obstructive du sommeil Ostopathie Syndrome du colon irritable Ostopathie Bouffes vaso-motrices induites Acupuncture auriculaire Maladie de Gilles de la Tourette Hypnose Fatigue Shiatsu < Sclrose en plaques

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