08-09-2010 Estudios socio histricos de la salud y la proteccin social Csar Roberto Cantor Bastidas Resea de texto: Toward a Unified

and More Equitable System: health reform in Brazil. In: Kaufman, Robert; Nelson, Joan. (Org.). Crucial Needs, Weak Incentives. 1 ed. Baltimore/Washington: The John Hopkins Press/The Woodrow Wilson Center, 2004, v. 1, p. 1-524. Autora: ARRETCHE, Marta. Profesora Titular del Departamento de Ciencias Polticas y Directora del Centro de Estudios de la Universidad de Sao Paulo Metropolitana. Licenciada en Ciencias Sociales por la Universidad Federal de Rio Grande do Sul, MA en Ciencias Polticas de la Universidad Estatal de Campinas, Doctora en Ciencias Sociales de la Universidad de Campinas y post -doctoral en el Departamento de Ciencia Poltica en el Instituto de Tecnologa de Massachusetts (EE.UU.). Fue profesora visitante en el Departamento de Ciencias Polticas y Sociales, Instituto Universitario Europeo de Florencia. Su rea de investigacin es el anlisis institucional y Comparado. Sus reas principales de investigacin incluyen anlisis comparativo de los Estados federales y anlisis comparativo de los sistemas de proteccin social.

En este texto la autora intenta mostrarnos el proceso de reforma al sistema de salud de Brasil, desde el proceso de construccin, luego la formulacin y la implementacin de la reforma al sistema de salud en Brasil. El texto es un anlisis del papel estatal, observando los legados polticos que acompaan al estado en el momento de establecer las reformas, relacionado con un anlisis dentro de esta perspectiva de los actores relevantes en este proceso, y como estos afectan el proceso y este mismo genera cambio en los actores. Dividido desde esos tres aspectos se observa en la etapa de construccin de la agenda para la reforma como la autora explica el escenario en el que suceden. Siendo el escenario de un estado que se encuentra en proceso de retorno a la democracia luego de un periodo de dictadura militar de 21 aos (1964-85), en el cual se construyo un sistema de salud que tena como caractersticas ser centralizado, basado en un modelo Bismarckiano de aseguramiento con amplio favorecimiento del sector privado (con fines de lucro), el cual tena la mayor parte de la contratacin del sistema (enfatizando en los servicios

especializados de 2, y 3 nivel, favorecido por subsidios para la construccin de infraestructura dados por el gobierno; mientras los servicios de primer nivel se encontraban a cargo de los municipios y el gobierno federal), este sistema era organizado por dos instituciones principalmente: el INAMPS (instituto nacional de asistencia mdica da previdencia social) que manejaba las finanzas, contratacin y pago de los servicios de salud, de los trabajadores cotizantes, era autnoma pero polticamente dependiente del gobierno federal, y con un nfasis en los servicios curativos y subsidio a la demanda; y el sistema de seguridad social que aseguraba los servicios para trabajadores oficiales y empleados del sector privado jubilados, el cual tambin contrataba primordialmente con el sector privado. Adems de esto dado el carcter dictatorial del gobierno federal, era este el que determinaba los actores que participaban en los distintos niveles de la organizacin gubernamental como jefes de estado y alcaldes municipales, por lo cual no se presentaban enfrentamientos dentro del gobierno con respecto al sistema de salud, y con el sector privado exista una armona dada la complacencia que mostraba el gobierno con los intereses de este sector. Recientemente a esto hacia su aparicin el movimiento sanitarista en respuesta un creciente inconformismo ligado a la pobre cobertura, ineficiencia e inequidad que eran caractersticos del sistema para este momento. El movimiento era conformado principalmente por acadmicos y expertos en el sector salud que conjuntamente con algunos sectores sociales lograron ampliar el papel del estado en la atencin primaria para la dcada de los 80`. Es en la dcada de los 80cuando se da el nfasis de los cambios, iniciando en 1982 con la eleccin de alcaldes por va democrtica de las principales ciudades, y teniendo su mayor auge en 1988 con la formulacin de la reforma a travs de la constitucin de ese ao, la cual es la primera de las fases que resalta la autora como hito clave en el proceso de reforma del sector, porque all se permiti el enfrentamiento entre los actores los cuales divide en dos grupos, el primero conformado por el movimiento sanitarista que pretenda un sistema unificado, nacionalizado, descentralizado, universal y estatal. El segundo conformado por el sector privado y otros actores afines como el INAMPS que buscaba mantener el sistema bismarckiano, basado en una demanda fuerte de servicios curativos, centralizado, con una rectora dbil del estado, basado en el modelo de aseguramiento. En este enfrentamiento sale parcialmente victorioso el sector sanitarista ya que consigue que se unifique le sistema, se ponga bajo la tutela del SUS (sistema unificado de salud, que sera el ente rector del sistema) y del estado federal a travs del ministerio de salud que ahora absorbera al INAMPS y a los otros tipos de agente rectores, pero al mismo tiempo se descentralizara, punto que resalta la autora como clave estratgica del proceso, porque permiti disminuir el papel de fuerza que poda ejercer el sector privado bajo el modelo

centralizado, dominando la contratacin y le dio una ventaja comparativa al sector sanitarista al incluir, a partir de all, a sectores que antes estaban relegados como eran los gobierno estatales y los municipios, adems de hacer mayor nfasis en la prevencin y promocin de la salud y ampliar la base de cubrimiento del sistema. Lo que no pudieron conseguir los sanitaristas fue que el sistema fuera completamente nacionalizado por la fuerte oposicin realizada por el otro bando y la carga histrica que ejerca el modelo dictatorial que lo preceda, lo que permiti que sectores privados siguieran manteniendo una fuerte concentracin de la contratacin en la mayora de los sectores del pas. En la ltima fase de la implementacin del sistema se observan 4 etapas divididas por la fuerza ejercida por el gobierno federal para la aplicacin de la reforma segn el gobernante de turno, esta etapa es el segundo hito que identifica la autora en el proceso de reforma ya que marca el cambio del escenario donde se desarrolla la reforma, pasando del campo poltico social, al campo burocrtico estatal, as los actores que deseen participar en la implementacin tendrn que ser y hacerlo a partir de las instituciones del estado, lo cual significa una prdida para el movimiento sanitarista ya que en este campo no tena tanta injerencia. Este campo se dividir en dos escenarios; uno que es el escenario del alto gobierno donde los ministerios encargados de la reforma se enfrentaran entre ellos (salud vs economa por ejemplo), y otro un escenario multinivel, donde los municipios, los estados y el gobierno se enfrentaran en instituciones creadas a partir de la reforma como la comisin bipartita y la tripartita, o el conass y Connasems, donde se encontraban distintas combinaciones de funcionarios de estos tres niveles para definir la poltica del sistema y la asignacin de recursos segn el nivel de responsabilidad asumido por los municipios. A partir de all los 4 gobiernos que continan marcan el proceso de reforma segn su intencin poltico-econmica con el estado, es decir si son ms o menos cercanos a polticas neoliberales, y a la situacin econmica del pas, perdiendo relevancia la capacidad de ejercer presin por parte de los actores del movimiento que poco a poco se desvanece, y adquiriendo relevancia sectores como los estados y los municipios, quienes serna los que ahora ejerzan presin al gobierno federal. En conclusin se observa una mayor descentralizacin del sistema para el ao 2003, pero se mantiene la capacidad de captar contratos por parte del sector privado y una disminucin de los recursos producto de una poltica de des financiacin ejercida por los gobiernos. Adems se presentan cambio en la forma como se organiza el sistema pasando de un sistema centralizado dictatorial a un sistema descentralizado, institucionalizado con mayor injerencia de otros actores bajo un modelo de organizacin poltica del sistema y una situacin financiera pobre del mismo, resultado de la intencin politicoeconomica de los gobiernos encargados de ejecutar la reforma y de

situaciones econmicas propias del pas, con un mantenimiento fuerte del sector privado que mantiene sus sectores de influencia. Es importante resaltar el fuerte uso de estadsticas sobre la distribucin del escenario de salud entre los distintos actores utilizadas por la autora, que son tiles en la discusin pero que no pude escanear para incorporarlos a este documento, se podrn encontrar en el documento original.