PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL

Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy

Comisin de Nutricin Diciembre de 2010

Protocolo de Nutricin Enteral

1. Indicaciones 2. Valoracin del estado nutricional 3. Clculo de los requerimientos nutricionales 3.1. Clculo de las necesidades calricas 3.2. Clculo de las necesidades proteicas

4. Tipos de dietas en nutricin enteral. Frmulas disponibles en el Hospital 4.1. Dietas polimricas 4.2. Dietas oligo-monomricas 4.3. Dietas especiales 4.4. Suplementos nutricionales

5. Administracin de la nutricin enteral 5.1. Vas de administracin 5.2. Tipos de sondas 5.3. Mtodos y pautas de administracin 5.4. Sistemas, contenedores y nutribombas disponibles en el Hospital 5.5. Pautas de inicio

6. Normas de prescripcin, almacenamiento y solicitud de las frmulas y material fungible necesario en nutricin enteral. 7. Controles y seguimiento. 8. Controles y cuidados de enfermera. 9. Complicaciones de la NE. Prevencin 8.1. Complicaciones gastrointestinales 8.2. Complicaciones metablicas 8.3. Complicaciones infecciosas 8.4. Complicaciones mecnicas 10. Transicin a nutricin enteral domiciliaria

ANEXO I. ANEXO II. ANEXO III.

Hoja de historia nutricional Hoja de seguimiento de pacientes con nutricin enteral Vademecum de productos para NE en el H. Virgen de los Lirios

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De forma general podemos definir la nutricin artificial

(NA) como el aporte directo de

nutrientes con finalidad teraputica por va digestiva o intravenosa a pacientes con dificultad para alimentarse voluntariamente por boca de forma adecuada. La nutricin enteral (NE) se define, segn la Food and Drug Administration, como el aporte de una frmula qumica definida al estmago, duodeno o yeyuno a travs de una sonda o mediante ingesta oral a intervalos regulares. El trmino "enteral" (por intestinal) se aplica de forma quizs algo abusiva, para distinguirlo del otro tipo de nutricin artificial por va venosa o "parenteral", pero no excluye la utilizacin de tramos ms altos del aparato digestivo (oral, faringe...). As, dentro del concepto de NE tambin se incluye la administracin oral de frmulas comerciales como dieta total (dietas completas) o como complemento de la dieta habitual (suplementos). La nutricin parenteral (NP) fuera del intestino- es la administracin de soluciones de macro y micronutrientes directamente en el torrente circulatorio.

1. INDICACIONES

La NA estar indicada en pacientes con estado nutricional comprometido, o bien si se prev que lo estar a corto plazo, y existe la imposibilidad de utilizar la va oral, o sta es insuficiente o ineficaz, o no es aconsejable su uso por razones teraputicas. Dicho de otro modo, son candidatos a recibir NA aquellos pacientes con limitacin para la ingesta, deglucin, trnsito, digestin, absorcin y/o metabolismo de los alimentos en su forma natural, o cuando se prevean requerimientos especiales de energa y/o nutrientes que no puedan cubrirse con la alimentacin natural, o sus modificaciones, con adicin o no de productos dietticos. Por ltimo, de un modo sencillo podramos decir que la NA est indicada en pacientes que no quieren, no pueden o no deben alimentarse por va oral. En definitiva se requerir NA cuando est comprometido el estado nutricional del paciente por imposibilidad para comer voluntariamente, necesidad de reposo digestivo por razones teraputicas o aumento de requerimientos nutricionales por estrs que no puedan ser cubiertos por va oral. La cuestin ms difcil es establecer concretamente el perodo necesario para que el aporte oral insuficiente de nutrientes tenga efectos desfavorables potencialmente evitables mediante la NA, es decir, cunto tiempo un sujeto puede permanecer en ayuno o semiayuno sin sufrir consecuencias desfavorables y, en consecuencia, cul es el nmero de das que debe esperarse para iniciar la NA. En base a los estudios clnicos disponibles la ASPEN, en sus recomendaciones (Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition 2002) propone un periodo de 7-14 das como el lmite mximo razonable de tiempo de duracin de la ingesta severamente reducida de nutrientes a partir del cual la se considera indicada la NA, pudiendo iniciarse antes si de antemano se espera que el paciente no recibir una ingesta adecuada
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durante un periodo previsto superior a esos 7-14 das. Probablemente este periodo debera acortarse en pacientes previamente desnutridos (5-7 das) y en pacientes con agresin severa (3 das). Siempre que exista una fundamentada indicacin de NA , la ruta de eleccin ser la va enteral, por ser esta ms fisiolgica, mantener la integridad de la mucosa intestinal, tener menor gravedad sus complicaciones y un coste muy inferior. Son condiciones necesarias para la nutricin enteral las siguientes: -Presencia de peristaltismo -Ausencia de obstculo mecnico por debajo de yeyuno -Suficiente capacidad de absorcin (100 cm de yeyuno o 150 cm de ileon) -Estabilidad hemodinmica e hidroelectroltica La NP debe quedar reservada para los casos en los que estando indicado el uso de nutricin artificial no puede utilizarse la NE por estar sta contraindicada, es decir, ante limitaciones graves anatmicas, funcionales o motoras del tubo digestivo ( obstruccin intestinal completa, peritonitis difusa, diarrea intratable, leo paraltico, hemorragia digestiva aguda, vmitos intratables, isquemia gastrointestinal) imposibilidad de sondaje o intolerancia a la NE. Los recientes avances en la administracin de la NE han posibilitado su uso en situaciones en las que antes estaba contraindicada como pancreatitis aguda o fstulas enterocutneas de alto dbito. A continuacin se enumeran las indicaciones ms habituales de NE agrupadas por patologas. De hecho, en la prctica las indicaciones se han ampliado de forma importante en lustros recientes, en patologas que anteriormente se supona tributarias de nutricin parenteral, por las razones expuestas anteriormente. De todas formas, en esta relacin probablemente no se reflejan todas las posibles situaciones en las que podra estar indicada la NE, a la vez que se incluyen enfermedades en las que la NE ni mucho menos en todos los pacientes y slo cuando se cumplen los requisitos mencionados debe utilizarse.

Enfermedades neurolgicas o psiquitricas Coma de distintas etiologas Demencia Enfermedades desmielinizantes (esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica) Accidentes cerebrovasculares Secuelas de traumatismos o intervenciones craneo-enceflicas Tumores cerebrales Parlisis cerebral Enfermedades inflamatorias, degenerativas o infecciosas del SNC
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Anorexia nerviosa Depresin severa

Orofarngeas y esofgicas Tumores Secuelas de intervenciones o radioterapia Traumatismos Estenosis esofgica no tumoral

Alteraciones anatmicas del tubo digestivo Estenosis incompletas Fstulas enterocutneas Sndrome de intestino corto

Alteraciones funcionales del tubo digestivo Enfermedad inflamatoria intestinal Pancreatitis Sndromes de malabsorcin Enteritis rdica

Necesidades incrementadas Sepsis Quemaduras Politraumatismos

Otras Radioterapia Quimioterapia Trasplante de rganos SIDA

2. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

En todo paciente candidato a NA debe realizarse una evaluacin bsica del estado nutricional, que se repetir peridicamente. Los datos pueden recogerse en una hoja establecida al efecto (ANEXO 1), donde se reflejan los datos de la historia clnica, parmetros antropomtricos y marcadores bioqumicos nutricionales:
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Peso corporal: es un parmetro antropomtrico sencillo de medir y que ofrece importante informacin sobre el estado nutricional, en relacin con la talla. Puede interpretarse como valor aislado (porcentaje de peso ideal, ndice de masa corporal) o, lo que es ms importante, como parmetro evolutivo (porcentaje de prdida de peso). - Porcentaje de peso ideal = (peso actual/peso ideal) x 100 - Indice de masa corporal (IMC): Proporciona informacin sobre el estado del compartimento graso corporal IMC = Peso (kg) / [talla (m)]2 18,5 18,5-24.9 25-29.9 30 Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso Obesidad

- Porcentaje de prdida de peso = 100 x (peso habitual peso actual) / peso habitual En funcin de este porcentaje y el tiempo transcurrido se puede valorar el grado de deplecin siguiendo la siguiente tabla:

TIEMPO Leve 1 semana 1 mes 2 meses 3 meses

DEPLECION SEGUN % PERDIDA DE PESO Moderada 2% 5% 5-10 % 10-15 % Severa >2% >5% > 10 % > 15 %

1-2 % <5% 5% < 10 %

Pliegue tricipital, permetro braquial y circunferencia muscular del brazo: se mide el pliegue tricipital (PT, mm) con un calidmetro, as como el permetro braquial (PB, cm) con una cinta mtrica, y se calcula la circunferencia muscular del brazo (CMB=PB-(0.314 x PT)), comparando con tablas de referencia para poblacin normal segn edad y sexo.

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PERCENTIL HOMBRES

16-19
5.49 7.09 12.63 18.17 19.77 11.53 13.78 21.57 29.36 31.61

20-24
4.88 6.8 13.43 20.08 21.99 11.69 14.08 22.36 30.36 33.02

25-29
4.27 6.12 12.52 18.91 20.76 11.94 14.49 23.32 32.14 34.69

30-39
5.69 7.35 13.06 18.78 20.43 13.25 15.61 23.78 31.95 34.31

40-49
4.77 6.42 12.14 17.85 19.5 14.69 17.3 26.33 35.36 37.97

50-59
5.6 7.19 12.7 18.2 19.79 16.99 19.21 26.91 34.6 36.83

60-69
2.28 3.6 11.63 19.65 21.97 11.52 14.12 23.12 32.11 34.71

70
4 5.45 10.46 15.48 16.93 4.34 7.06 16.44 25.82 28.54

5 10

PT

50 90 95

MUJERES

5 10

PT

50 90 95

PERCENTIL HOMBRES

16-19
20.9 21.52 23.65 25.78 26.4 15.72 16.2 17.85 19.5 19.99

20-24
20.07 20.84 23.51 26.18 26.95 15.05 15.65 17.69 19.73 20.33

25-29
21.56 22.17 24.28 26.39 27 15.22 15.82 17.91 20.01 20.61

30-39
21.58 22.29 24.75 27.21 27.92 15.21 15.92 18.36 20.81 21.52

40-49
21.35 22.13 24.81 27.49 28.27 16.41 17.03 19.18 21.34 21.96

50-59
21.45 22.14 24.52 26.9 27.58 16.65 17.29 19.53 21.76 22.41

60-69
18.15 19.15 22.6 26.06 27.06 15.22 16.23 19.73 23.23 24.24

70
18.04 18.86 21.67 24.49 25.3 15.84 16.79 20.07 23.35 24.3

5 10

CMB

50 90 95

MUJERES

5 10

CMB

50 90 95

El PT se correlaciona con la cantidad total de grasa corporal, mientras que la CMB se correlaciona con la cantidad de protena muscular del organismo. En ambos casos, se toma el valor del percentil 50 como media de referencia y se estima el grado de deplecin: Severa: < 60 % del percentil 50 Moderada: 60-90 % del percentil 50 Leve: > 90 % del percentil 50

Marcadores bioqumicos nutricionales: albmina plasmtica, protenas de vida media corta (transferrina y prealbmina)y linfocitos totales:

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GRADO DE DEPLECIN Normal Albmina (gr/dl) Transferrina (mg/dl) Prealbmina (mg/dl) Linfocitos (L/mm
3)

Leve 2.8-3.5 150-250 15-18 1200-1500

Moderada 2.1-2.7 100-150 10-15 800-1200

Severa < 2.1 < 100 < 10 < 800

> 3.5 > 250 18-28 > 1500

Segn los datos obtenidos, podremos definir el estado de nutricin y clasificar la malnutricin, si existe, en malnutricin calrica (marasmo o crnica, prdida de peso), proteica (Kwashiorkor o aguda) o mixta. Puede calcularse asimismo el ndice de riesgo nutricional de Buzby (I.R.N.) a partir de la albmina plasmtica y la variacin en el peso corporal: I.R.N. = 1.519 x albmina (g/dl) + 0.417 (PA-PH) x 100 Segn el I.R.N. se puede clasificar el riesgo nutricional: -Bajo riesgo (malnutricin leve): 100-97.5 -Riesgo intermedio (malnutricin moderada): 97.5-83.5 -Alto riesgo (malnutricin severa): < 83.5

3. CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

3.1.

Clculo de las necesidades calricas

Se estima a partir del gasto energtico basal, que puede medirse mediante calorimetra, habitualmente no disponible, calorimetra o mediante diversas frmulas, de las cuales recomendamos la ecuacin de Harris-Benedict, que tiene en cuenta el sexo, el peso (P, kg), talla (T, cm) y edad (E, aos) y ha demostrado una buena correlacin con la calorimetra indirecta: Hombres: GEB= 66.47 + (13.75 x P) + (5 x T) - (6.74 x E) Mujeres: GEB= 655 + (9.56 x P) + (1.85 x T) - (4.68 x E) Para calcular las necesidades calricas debe multiplicarse el GEB por un factor de correccin en funcin de la actividad del paciente y grado de estrs:

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GEB x factor de actividad x factor de estrs Factor de actividad: En reposo Se levanta y pasea Factor de estrs: Postoperatorio o cncer Infeccin leve o moderada, fractura Sepsis Peritonitis, quimio/radioterapia, SIDA ambulatorio Pancreatitis aguda, politraumatismo, quemaduras < 30 % Politraumatismo + sepsis Quemaduras 30-50 % Quemaduras > 50 % 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 2 1.2 1.3

Si el paciente presenta fiebre se aade otro factor de correccin multiplicando el valor resultante por 1.13 por cada grado de temperatura que exceda los 37 C.

3.2.

Clculo de las necesidades proteicas

En estados hipercatablicos se precisa mayor aporte proteico, pero en ausencia de un adecuado aporte calrico las protenas seran utilizadas como fuente energtica y no como factores plsticos, motivo por el que debe adecuarse la proporcin entre caloras no proteicas y los gramos de nitrgeno. Las necesidades proteicas en individuos no estresados son de 0.8-1 g/kg/da, pudiendo aumentar hasta 2 g/kg/da en casos de estrs severo. En el caso de la nutricin enteral, una vez conocidas las necesidades de energa de un paciente dado, nicamente deberemos decidir entre utilizar una frmula normo o hiperproteica: -Estados no catablicos (dietas normoproteicas): Kcal no proteicas / gr de N = > 120 (120-165) -Estados hipercatablicos (dietas hiperproteicas): Kcal no proteicas / gr de N = < 120 (75-120) Posteriormente deber debe ajustarse el aporte proteico con el objetivo de evitar un balance nitrogenado negativo. Balance nitrogenado= nitrgeno aportado - nitrgeno eliminado N aportado= protenas aportadas (gr) / 6.25
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N eliminado= urea en orina(gr/L) x 0.56 x volumen orina 24 h (L) + 2

4. TIPOS DE DIETAS EN NUTRICION ENTERAL. FRMULAS DISPONIBLES EN EL HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

En las ltimos tiempos hemos asistido a un aumento espectacular en el nmero de frmulas disponibles, as como a un cambio en las caractersticas de las mismas, de forma que disponemos de una gran variedad de preparados que pueden adaptarse a las necesidades de pacientes en casi todas las situaciones clnicas imaginables Actualmente se desaconsejan las dietas culinarias, pues requieren tiempo, personal e infraestructura especfica para su preparacin, su valor nutricional es generalmente deficiente y variable, comportan mayor riesgo de contaminacin y su fluidez no es adecuada para su administracin por las sondas de pequeo calibre utilizadas actualmente en NE, todo ello con escaso ahorro econmico. Una frmula es nutricionalmente completa cuando, administrada como nica fuente alimentaria, es suficiente para cumplir los requerimientos nutricionales con un volumen no superior a 3500 ml/da. Las frmulas completas utilizadas en nutricin enteral son mezclas de los tres nutrientes bsicos: carbohidratos, protenas y grasas, junto con vitaminas, minerales y oligoelementos para que puedan ser utilizadas como nica fuente nutricional, incluso a largo plazo. En cambio, los suplementos o complementos nutricionales son aquellos productos que se utilizan en el tratamiento de situaciones metablicas especiales, diseados para complementar los alimentos de consumo ordinario, que son insuficientes para cubrir las necesidades de un paciente. Son frmulas no necesariamente completas ni necesariamente equilibradas, por lo que no deben constituir una fuente exclusiva de alimentacin. Actualmente la clasificacin ms aceptada es la que divide las dietas enterales nutricionalmente completas segn la forma molecular en que se aportan las protenas. As, se pueden distinguir frmulas polimricas, monomricas (pudiendo subclasificarse en oligomricas y aportando aminocidos o elementales) y especiales; estas ltimas agruparan las dietas diseadas especficamente para algunas patologas

4.1.

Dietas polimricas

Son mezclas de nutrientes en su forma macromolecular intacta, lo que significa que requieren para su absorcin una funcin gastrointestinal conservada, con una mnima capacidad motora, digestiva y absortiva (se absorben en los 100 cm de yeyuno). Suelen presentarse en forma de lquido, y en general estn saborizadas para su uso por va oral. La mayora son isotnicas (<350 mOsm/kg) o slo moderadamente hipertnicas (350-550 mOsm/kg). Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacridos, dextrinomaltosa y
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almidn de maz, y representan entre 40-55 % del valor calrico total (VCT). La grasa representa el 30-35 % del VCT y suele ser triglicridos de cadena larga (LCT), aunque cada vez mayor nmero de preparados aaden cantidades variables de triglicridos de cadena media (MCT). Las protenas se aportan como protenas intactas o como hidrolizados de pptidos grandes. Contienen vitaminas y minerales suficientes para cubrir las necesidades diarias (en 1500-2000 kcal); el contenido en sodio es normalmente bajo; con escasos residuos (salvo los preparados con fibra), sin colesterol, gluten ni lactosa. Existen diversos tipos en funcin de su aporte proteico, concentracin y aporte o no de fibra diettica: 4.1.1. Polimricas normoproteicas normocalricas (estndar) Indicadas en la mayora de situaciones que requieren nutricin enteral. Son aquellas en las que la relacin kcal. no proteicas/g de nitrgeno es superior a 120, con lo que las protenas representan menos del 18 % de la energa que aporta el preparado. La densidad calrica es de aproximadamente 1 kcal/ml. Disponibles en el hospital: Nutrisn Standard (NUTRICIA) Isosource Standard (NOVARTIS) 4.1.2. Polimricas normoproteicas normocalricas con fibra Contienen en su composicin fibra diettica. Estn indicadas en el tratamiento y prevencin del estreimiento e impactacin fecal (pacientes que van a necesitar NE durante perodos muy largos de tiempo, trastornos neurolgicos, pacientes inmovilizados) y, asimismo, en la prevencin y tratamiento de la diarrea asociada a la NE y para estimular el trofismo intestinal en situaciones como EEI, sndrome de intestino corto, enteritis por quimio/radioterapia o SIDA, en estas situaciones preferiblemente la fibra soluble. En el Hospital disponemos de dos frmulas de este tipo, ambas aportando una mezcla de fibras insolubles y solubles, tiles en ambos grupos de situaciones. Disponibles en el hospital: Nutrison Multifibre (NUTRICIA) Jevity (ABBOTT) 4.1.3. Polimricas normoproteicas hipercalricas (concentradas) Tienen las mismas caractersticas que las frmulas estndar, pero una densidad mayor (1.25-1.6 kcal/ml). Indicadas en pacientes que requieren el aporte calrico necesario en poco volumen (grandes quemados...) o, en el caso de nutricin por va oral, cuando se busca que el
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paciente ingiera una gran cantidad de energa tomando escaso volumen de frmula.

Disponibles en el hospital:

Fortisip (NUTRICIA) Isosource Energy (NOVARTIS)

4.1.4. Polimricas normoproteicas hipocalricas (diludas)

Similares a las estndar, pero con un baja densidad calrica (0.5-0.75 kcal/ml),

pensadas para pacientes que requieren mayor aporte de volumen que de energa, como en casos de problemas de tolerancia o como frmula de inicio.
Disponible en el hospital 4.1.5. Polimricas hiperproteicas Son aquellas en las que la relacin kcal. no proteicas/gramo de nitrgeno se sita entre 75 y 120. Las protenas aportan ms del 18 % de las kcal de la dieta. Indicadas en pacientes hipercatablicos (infecciones severas, quemados, politraumatismos...) y/o con malnutricin proteica previa. Disponible en el hospital: 4.1.6. Polimricas hiperproteicas con fibra Con las mismas caractersticas que las hiperproteicas, pero aportando adems fibra diettica. Disponible en el hospital: Jevity Plus (ABBOTT) Isosource Protein (NOVARTIS) Nutrison Pre (NUTRICIA)

4.2.

Dietas oligo-monomricas (hidrolizadas)

Son aquellas en las que los nutrientes energticos se encuentran en forma hidrolizada mediante tcnicas enzimticas industriales y se aportan en su forma ms simple para que puedan ser absorbidos sin necesidad de que el tracto gastrointestinal sea normofuncionante. Las protenas suelen estar en forma de oligopptidos de 2 a 6 aminocidos, y en el caso de las monomricas de aminocidos libres. La presencia de MCT es una constante, aunque son
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dietas pobres en grasa, ya que sus indicaciones inclinan a la moderacin en el aporte de lpidos. Estn indicadas en pacientes en los que la capacidad funcional y/o motora del intestino delgado se encuentre severamente disminuida o se requiera un reposo del mismo, como enfermedad inflamatoria intestinal, atresias intestinales, fstulas pancreticas o biliares, sndrome del intestino corto, pancreatitis aguda, etc. Se subdividen en: 4.2.1. Peptdicas normoproteicas Disponible en el hospital: 4.2.2. Peptdicas hiperproteicas Disponible en el hospital: Alitraq (ABBOTT) Peptisorb (NUTRICIA)

4.2.3. Monomricas (dietas elementales) No hay ninguna disponible en el hospital

4.3.

Dietas especiales

Son aquellas cuya composicin se adapta a las necesidades especficas de algunas patologas. 4.3.1. Hepatopata crnica Las protenas se aportan en forma de mezcla de aminocidos, con predominio de los de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) y menor aporte de los aromticos (fenilalanina, tirosina y triptfano). Son adems hipoproteicas, ricas en hidratos de carbono, aportan un 50 % de los lpidos en forma de MCT y se restringe el aporte de electrolitos. Unicamente se ha demostrado su utilidad en casos de encefalopata heptica o cirrosis avanzada. Disponibles en el hospital: Nutricomp Hepa (PALEX) Hepatonutril (CLINICAL NUTRITION) 4.3.2. Nefropata crnica Aportan una cantidad de nitrgeno limitada (relacin kcal no proteicas/g de N > 200, lo que supone una proporcin sobre el VCT entre el 11 y el 5%), y fundamentalmente en forma de aminocidos esenciales ms histidina. El fsforo, el sodio y el potasio tambin se restringen. La proporcin de carbohidratos (50-70% del VCT) y grasa (ms del 40% del VCT) est muy
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aumentada para compensar la restriccin proteica. La densidad calrica suele ser superior a 1 kcal/ml para controlar el volumen aportado. Estn indicadas en pacientes con insuficiencia renal que no estn sometidos a dilisis. Disponible en el hospital: 4.3.3. Diabetes mellitus Preparados adaptados a las necesidades del paciente diabtico o con hiperglucemia asociada al estrs mdico o quirrgico. Disponibles en el hospital: Nutrison Diabetes (NUTRICIA) Glucerna (ABBOTT) 4.3.4. Insuficiencia respiratoria grave Preparados que restringen al mximo el aporte de hidratos de carbono, que pueden resultar de utilidad en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y severa retencin de carbnico o en el paciente intubado. Disponible en el hospital: Oxepa (ABBOTT) Suplena (ABBOTT)

4.3.5. Situaciones de estrs grave y compromiso inmunolgico Son dietas hiperproteicas, enriquecidas en arginina, con propiedades inmunoestimuladoras demostradas en experimentacin clnica. Contienen asimismo nucletidos, tambin relacionados con la respuesta inmune, y estn enriquecidas en cidos grasos omega-3, para conseguir un aporte limitado de cido linoleico y disminuir la inmunosupresin relacionada con los eicosanoides derivados de ste. Aportan tambin MCT y glutamina. Indicadas en pacientes crticos. Disponible en el hospital: 4.3.6. Peditricas Son frmulas diseadas especialmente para la edad infantil con sus especiales requerimientos. Nutrison Intensive multi fibre (NUTRICIA)

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Disponible en el hospital:

Pediasure (ABBOTT) Resource CF (NOVARTIS)

4.4.

Suplementos nutricionales

Son preparados que aportan uno o varios nutrientes y que suelen contener vitaminas y minerales, pero no en las cantidades suficientes para cubrir las RDA, por lo que no pueden ser utilizados como nica fuente nutricional a largo plazo, pero son muy tiles como complemento a cualquier modalidad de alimentacin natural o artificial. Disponibles en el hospital: Calricos: Calrico-proteicos: Ensini (NUTRICIA) Hiperproteicos: Especiales: Fortimel (NUTRICIA) Resource 2.0 (NOVARTIS) Cubitn Scandishake (SHS)

Para la correcta seleccin de la frmula puede ser de utilidad el esquema propuesto en la figura 1

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Figura 1: Algoritmo de seleccin de la frmula de nutricin enteral

funcin gastrointestinal
conservada alterada

POLIMERICA

OLIGOMERICA

ESTANDAR
(concentrada o hiperproteica segn requerimientos)

Con fibra

larga duracin

NO

Situacin especial

estrs, inmunodepresin

IR IH I.Respiratoria DM, hiperglucemia

Frmulas especiales

IR: insuficiencia renal; IH: insuficiencia heptica; DM: diabetes mellitus

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5. ADMINISTRACIN DE LA NUTRICION ENTERAL

5.1.

Vas de administracin

5.1.1. Vas no invasivas a) Va oral La consideramos como NE cuando utilizamos dietas farmacuticas como substrato nutricional y debera ser de primera eleccin, pudiendo ser la nica va de aporte, o tambin combinarse con otras (alimentos ordinarios orales, sonda nasogstrica, nutricin parenteral etc.) cuando la ingesta oral est limitada de alguna manera. Es la ideal, y por ello debera se la de primera eleccin, por ser la ms fisiolgica y eficaz para mantener una correcta alimentacin, pero tambin es en la prctica la menos empleada, pues se requiere reflejo deglutorio perfectamente conservado y cooperacin del paciente con el personal encargado de sus cuidados, circunstancias que generalmente no se cumplen en la mayora de pacientes que precisan NE, al menos en el mbito hospitalario. Es difcil de seguir por la monotona que supone para el paciente el ingerir el producto de NE por va oral; adems, muchos pacientes presentan anorexia severa que les impide la ingesta por va oral de la frmula enteral. S se emplea con frecuencia para la administracin de suplementos dietticos. b) Sondas nasoentricas Cuando el paciente no colabora suficientemente y/o no es posible la va oral elegimos un acceso a diferentes tramos intestinales con diversas sondas o catteres. Es la va de acceso ms utilizada para NE al ser el mtodo idneo para el soporte nutricional a corto y medio plazo. No necesita la colaboracin del paciente. La introduccin de nutrientes no depende de la voluntad del paciente para comer, dificultad para la ingesta o porque se niega a ella. En general est indicada en enfermedades agudas y no obstructivas, cuando se va a precisar la NE menos de 6 semanas, y tambin en perodos ms largos en pacientes crnicos cuyo estado general y autonoma difcilmente permiten su integracin en su grupo social (demencias avanzadas, ACV...). Sus ventajas son adems de lo mencionado que la tcnica de sondaje digestivo es fcil, con bajo indice de complicaciones y escasamente agresivo y requiere unos cuidados mnimos posteriores. Segn el emplazamiento del extremo distal de la sonda podemos distinguir:

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-Nasogstrica (S.N.G.): Es la ms utilizada y la de eleccin, siempre que exista un estmago anatmica y funcionalmente conservado, con vaciamiento adecuado, reflejo del vmito conservado, nivel de conciencia mnimo y tracto digestivo sano y no haya contraindicaciones. -Nasoduodenal (S.N.D.): Como la nasoyeyunal, esta va de acceso no permite la infusin de volmenes elevados ni a gran velocidad, por lo que obliga a la administracin continua de la dieta. Esto supone la prdida del ritmo circadiano normal y el aporte calrico y nitrogenado que se logra suele ser inferior que con la intragstrica. Por ello esta va debe reservarse para casos como riesgo de aspiracin pulmonar (coma, pacientes que no toleren elevacin de la cama a 45, reflujo gastroesofgico comprobado, hernia de hiato, vmitos rebeldes), leo gstrico o vaciamiento retardado (gastroparesia diabtica, malnutricin severa, motilidad gstrica anormal por infiltracin maligna de la pared gstrica..), fstulas gstricas o esofgicas o inicio temprano de alimentacin enteral en el periodo postoperatorio inmediato (el leo postoperatorio afecta principalmente a colon y estmago, y slo en escasas ocasiones a intestino delgado). -Nasoyeyunal (S.N.Y.): Deben hacerse las mismas consideraciones que para las sondas nasoduodenales, aunque esta va es preferible por menor el riesgo de aspiracin, produce menor estimulacin pancretica y es ms difcil el reflujo de la sonda al estmago. Sus indicaciones son las mismas que las de las sondas duodenales, a las que habr que aadir la pancreatitis aguda, pues se ha demostrado que la administracin en yeyuno mantiene el reposo pancretico. -Nasogstrico-yeyunal: mediante sondas con doble luz; el extremo de uno de ellas finaliza en estmago, y permite aspirar su contenido, mientras que el otro finaliza en duodeno o yeyuno, lo que permite alimentar a este nivel al paciente. Especialmente indicadas en situaciones en que existe disminucin del vaciado gstrico (inmediato postoperatorio abdominal, anestesia, pancreatitis aguda con leo gstrico), que suele asociarse a disminucin simultnea de la motilidad colnica. Aunque puede intentarse su paso espontneo ayudado por procinticos, las sondas postpilricas con frecuencia es preciso emplazarlas bajo control radioscpico o endoscpico.

5.1.2. Vas invasivas Consiste en la colocacin de una sonda o catter para nutricin directamente en cualquier segmento del tracto gastrointestinal. Estn indicadas cuando: -Se prev que el paciente va a precisar NE ms de 4-6 semanas. -No se hallen disponibles las vas nasoentricas (p.e. obstruccin esofgica). -Existen dificultades para mantener la sonda nasoentrica. Segn la tcnica de colocacin distinguimos:

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a) Enterostomas quirrgicas Se trata de la colocacin quirrgica de una sonda o catter en cualquier tramo del aparato digestivo. Slo se realizan como tcnica electiva si por motivos tcnicos no es posible realizar una PEG (ej. reseccin o estenosis esofgica) o no se dispone de personal para realizarla. Los cuatro lugares sobre los que se realizan estas tcnicas son:): - Faringostoma. - Esofagostoma. - Gastrostoma. - Yeyunostoma.
b) Enterostomas no quirrgicas

Tcnicas endoscpicas (PEG y su variante yeyunostoma endoscpica percutnea PEJ): es una tcnica que ofrece varias ventajas: mucho ms sencilla, requiere nicamente anestesia local y sedacin ligera, no dura ms de 30 minutos y puede realizarse en la propia sala de endoscopias, la ausencia de incisin quirrgica previene la dehiscencia de sutura y disminuye la aparicin de leo, es ms barata y posee una menor morbimortalidad. La indicacin general de la PEG sera pacientes que requieran una NE prolongada (> 4-6 semanas) o indefinida y que conservan un tracto gastrointestinal funcional. La PEJ quedara reservada para aquellos en los que existen problemas que favorecen la regurgitacin gstrica y consecuentemente la aspiracin.

Tcnicas radiolgicas: Gastrostoma percutnea radiolgica o fluoroscpica. Es una variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La puncin es dirigida mediante fluoroscopia previa insuflacin del estmago con aire a travs de una sonda nasogstrica, por lo cual presenta la misma limitacin que la PEG en el sentido de que no puede usarse en los casos en los que existe obstruccin completa de faringe o esfago, pero s en cambio en aquellos en los que no puede realizarse una PEG por la imposibilidad de observar la luz del endoscopio a travs de la pared abdominal (laparotoma media previa, obesidad). Sus indicaciones por lo dems son similares y tambin puede ser transformada en yeyunostoma.

5.2.

Tipos de sondas

Los criterios de seleccin son: -Material de construccin: Preferencia por las de silicona o poliuretano , especficas para NE, sobre las clsicas para aspiracin gstrica de cloruro de polivinilo (PVC), por ser ms flexibles, biocompatibles y mejor toleradas. Su intervalo de recambio de hasta 6 meses frente a los 7-14 das de las de PVC es otra de sus ventajas.
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Protocolo de Nutricin Enteral

-Dimetro externo: determina la tolerancia por parte del paciente y la posibilidad de colocacin en caso de estenosis. Son preferibles las sondas finas (calibre <10 French; 1 French = 0.33 mm), mejor toleradas, con menor riesgo de irritacin o ulceracin por decbito, de incompetencia del cardias y complicaciones respiratorias (broncoaspiracin). Adems, no impiden la deglucin de alimentos en pautas mixtas. Las sondas especficas para NE ms utilizadas en pacientes adultos oscilan entre los 812 F (2.64-3.96 mm). -Longitud: Preferible disponer de sondas largas (110-120 cm) cuyo extremo distal puede emplazarse a cualquier nivel desde estmago a yeyuno. -Presencia o no de fiador: facilita la colocacin de la sonda. Una vez retirado este fiador nunca debe reintroducirse por el peligro de posibles perforaciones. -Presencia o no de lastre: tiene la ventaja terica de facilitar su paso postpilrico y evitar desplazamientos posteriores por accesos de tos o vmitos. -Radiopacidad: las radiopacas permiten la comprobacin radiolgica de su colocacin -Posicin y nmero de los orificios distales: recomendable un mnimo de dos. -Presencia de conector en Y: facilita la administracin de frmacos y agua para irrigacin, disminuyendo la manipulacin de la solucin nutritiva. Sondas disponibles en el H.Virgen de los Lirios: -Sondas de PVC de varios calibres, desde 6 (peditricas) hasta 18 frenchs. Radiolcidas, sin fiador, lastre ni conector en Y. Son tiles para aspiracin, pero no recomendables para nutricin enteral, por las razones mencionadas. -Sondas especficas para nutricin enteral: Sonda Flocare PUR Ch-6 F, 110 cm Sonda Flocare PUR Ch-8 F, 110 cm Sonda Flocare PUR Ch-10 F, 110 cm Sonda Flocare PUR Ch-12 F, 110 cm Sonda Flocare PUR Ch-14 F, 110 cm

Todas son de poliuretano, radiopacas, con fiador, con tapn de cierre con doble sistema de conexin, extremo distal con 3 orificios de salida, sin lastre y sin conector en Y. -Sonda nasogstrico-yeyunal (doble luz) Compat (Sandoz): sonda de alimentacin nasoyeyunal de 9 frenchs con sonda de drenaje gstrico de 18 frenchs (con fiador premontado, de 152.4 cm, de extremo abierto y flujo constante), con cable-gua de extremo flexible y paquete lubricante. Precisa para su colocacin control endoscpico o fluoroscpico. -PEG Nuport 22 F (Novartis)
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-kit de sustitucin de PEG Gastrotube 22 F (Novartis) -Sonda PEG Flocare 18 F (Nutricia) -Kit de sustitucin de PEG Flocare 18 F (Nutricia)

5.3.

Pautas y mtodos de administracin

Una vez establecidas las necesidades nutricionales del paciente y, segn la densidad calrica del preparado enteral que se vaya a administrar, conocido el volumen diario que es necesario infundir, se debe valorar la PAUTA de infusin ms adecuada en cada caso (fig. 2):

Continua: Cuando la frmula se administra sin interrupcin a lo largo de un nmero determinado de horas

Intermitente: Cuando se realiza alternando perodos de infusin con otros de

reposo

digestivo. En este caso habitualmente el volumen total se reparte en 4-6 tomas al da, respetando el descanso nocturno. Semicontinua o cclica: Cuando la administracin se hace de modo continuo, pero no a lo largo de las 24 horas, sino dejando unas horas de reposo digestivo. Es de eleccin en los enfermos con NE domiciliaria que mantienen una vida sociofamiliar y laboral activa, administrando los preparados preferentemente en horas nocturnas. Son factores a considerar al elegir el tipo de pauta: El lugar de perfusin: As como el estmago, por su condicin de reservorio, admite cualquiera de las dos modalidades, el intestino delgado, debido a su capacidad de distensin muy limitada, no tolera el aporte de volmenes elevados en cortos perodos de tiempo que caracteriza a la administracin intermitente, siendo por tanto la pauta continua la nica que se puede utilizar. Tolerancia digestiva y riesgo broncoaspiracin: En la pauta continua no suele producirse distensin gstrica, por lo que la posibilidad de reflujo gastroesofgico y por tanto de aspiracin es menor, extremo que no se ha podido confirmar. S parece demostrado que la tolerancia digestiva es mejor que con la pauta intermitente, con menor nmero de episodios de diarrea, vmitos o distensin abdominal. Las ventajas e inconvenientes de un tipo u otro de pauta siguen siendo objeto de estudio, no existiendo pruebas concluyentes a favor de ninguna de ellas, aunque hay circunstancias en las que la indicacin est claramente establecida. Parece claro que la pauta intermitente est ms indicada en pacientes con cierta autonoma y buen nivel de conciencia, siempre que presenten tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gstrico normal (p. ej. postoperatorio de ciruga ORL), mientras que la pauta continua est claramente indicada en casos de infusin en duodeno o
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Protocolo de Nutricin Enteral

yeyuno, pacientes comatosos y alteracin de los procesos de digestin o absorcin (postoperatorio, pancreatitis, fstulas enterocutneas...).

El MTODO DE ADMINISTRACIN de la frmula se ajustar a las necesidades de cada paciente , lugar dnde se realice (hospital o domicilio) y, por supuesto, al tipo de pauta empleado (fig. 2). Los tres mtodos principales para infundir la frmula son la bomba de infusin, el goteo gravitatorio y la jeringa:

La administracin con jeringa es el mtodo ms sencillo y barato, pero requiere tiempo, por lo que su uso es relativamente restringido y no es recomendable en los pacientes hospitalizados por la imposibilidad de disponer de suficiente personal auxiliar para realizarlo. En cambio, si est bien indicado el nmero, volumen y frecuencia de emboladas y se tolera, es el mtodo ideal en el domicilio, especialmente si el paciente se la puede autoadministrar. Es importante no sobrepasar un volumen mximo por toma, que se estima en 300-400 ml y la velocidad de infusin no debe ser superior a 20 ml/min. Volmenes y velocidades ms elevados pueden provocar distensin gstrica y favorecer la aspiracin, uno de los problemas ms serios que se atribuyen a este mtodo de administracin. Presenta mayor riesgo de vmitos, aspiracin, diarrea y distensin abdominal. Slo vlida para infusin intragstrica, no vlida para infusin en duodeno o yeyuno. La utilizacin del goteo gravitatorio es til en pacientes que no toleran la administracin por jeringa. Su principal desventaja es la dificultad de regular la velocidad de flujo de goteo, originando obstrucciones o flujo demasiado rpido de la dieta, lo que obliga a controlarla casi constantemente. Est especialmente indicada para la administracin intermitente en pacientes hospitalizados; en este caso, al ser el tiempo de infusin ms prolongado, entre 1 y 2 horas, los volmenes finales de cada toma pueden ser superiores, hasta de 500 ml. Las bombas de infusin slo deben indicarse en pacientes que requieran una pauta de infusin muy precisa, especialmente en pacientes crticos, comatosos, con malnutricin severa o con tubo digestivo alterado, como es el caso del intestino corto o la enfermedad inflamatoria intestinal; es de uso obligatorio siempre que se infunde en intestino delgado. Como la infusin est mecnicamente controlada requieren menor supervisin, por lo que pueden ser tambin utilizadas para la infusin nocturna (asegurando una elevacin del cabecero de la cama de al menos 30 grados).

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Protocolo de Nutricin Enteral

Figura 2: algoritmo de seleccin de la va, pauta y mtodo de administracin de la NE

Indicacin de nutricin enteral La va oral permite cubrir las necesidades nutricionales del paciente?

S Administracin va oral

No Administracin mediante sonda

La duracin del tratamiento es inferior a 4-6 semanas?

SI SONDA NASOENTERICA Surgen complicaciones? SI

NO OSTOMAS

Hay riesgo de broncoaspiracin? SI INFUSIN POSTPILORICA Pauta de administracin NO INFUSIN INTRAGSTRICA

CONTINUA Mtodo de administracin

INTERMITENTE

Bomba de infusin

Goteo por gravedad

Jeringa

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Protocolo de Nutricin Enteral

5.4.

Sistemas, contenedores y nutribombas disponibles en el Hospital

Sistema de administracin pack Flocare para gravedad (NUTRICIA) Sistema de administracin Flocare universal para gravedad (NUTRICIA) Sistema de administracin pack Flocare para la bomba Micromax (NUTRICIA) Sistema de administracin Flocare universal para bomba Micromax (NUTRICIA)

Bolsa/contenedor: Flexitainer 1000 ml (ABBOTT)

Bomba Micromax 200 (NUTRICIA): bomba volumtrica especfica para nutricin enteral

Todos los sistemas son desechables y deben sustituirse cada 24 horas.

5.5.

Pautas de inicio

En general, si el tracto gastrointestinal est sano, no existe malnutricin y el paciente ha ingerido alimento hasta 24-48 horas se recomienda: -Primeras 24 horas: 1000 ml -Segundo da: 1500 ml -Tercer da: volumen total Si existe patologa del tracto gastrointestinal, tras perodo de ayuno prolongado, malnutricin moderada o grave, son recomendables pautas de inicio ms lentas, que incluyen la dilucin de la frmula en agua o utilizacin de frmulas hipocalricas las primeras 48-72 horas. En caso de nutricin a travs de PEG, debe posponerse su inicio hasta 24 horas despus de su colocacin.

6. NORMAS DE PRESCRIPCIN, ALMACENAMIENTO Y SOLICITUD DE LAS FRMULAS Y MATERIAL FUNGIBLE NECESARIO EN NUTRICIN ENTERAL

El Servicio de Suministros es el responsable de las distintas dietas enterales que se van a utilizar en el hospital. Las frmulas enterales disponibles sern las que apruebe la Comisin de Nutricin Clnica y Diettica del hospital, que elaborar un listado de los distintos productos que puedan utilizarse, que se actualizar de forma peridica segn decida dicha Comisin. La prescripcin se realizar en la hoja de orden mdica especificando en ella el nombre de la frmula, va, dosis, mtodo y pauta de administracin, as como los cuidados y controles a
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Protocolo de Nutricin Enteral

realizar. La dispensacin de las frmulas y material fungible necesario para su administracin se llevar a cabo por el Servicio de Almacn General. Para su solicitud ser necesario cumplimentar el correspondiente vale de planta debidamente firmado. En el caso de pacientes en los que se considere necesario utilizar una frmula enteral no includa entre las aprobadas por la Comisin de Nutricin Clnica y Diettica, podr solicitarlo directamente al Servicio de Suministros, justificndolo clnicamente. Posteriormente si lo estima oportuno solicitar a la Comisin que se incluya entre las frmulas disponibles en el hospital. No obstante, se recomienda que salvo casos excepcionales se opta por una de stas, que actualmente son las recogidas en el Anexo III de este protocolo.

7. CONTROLES Y SEGUIMIENTO

Los pacientes que reciben NE requieren controles clnicos y analticos peridicos que pueden anotarse en la hoja diseada al efecto (anexo II). Como pauta orientativa pueden ser vlidos los siguientes controles, aunque una vez estabilizado el paciente y comprobada la buena tolerancia a la NE, si sta se prolonga pueden espaciarse ms los controles, sobre todo en lo que se refiere a las determinaciones analticas: -Diarios: diuresis aportes deposiciones (nmero y consistencia) balance hdrico glucemia capilar -2 veces/semana: peso bioqumica en sangre (glucosa, sodio, potasio y creatinina) -Semanalmente: parmetros antropomtricos bioqumica en sangre (glucosa, urea, creatinina, cido rico, colesterol , triglicridos, calcio, fsforo, sodio, potasio, magnesio, bilirrubina total, GOT, GPT, totales, GGT, fosfatasa alcalina, osmolaridad, prealbmina) hemograma bioqumica orina de 24 horas (sodio, potasio, creatinina, urea) protenas albmina, transferrina,

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Protocolo de Nutricin Enteral

A partir de estos parmetros se deben reevaluar peridicamente: Estado nutricional Indice de riesgo nutricional Requerimientos Balance nitrogenado

8. CONTROLES Y CUIDADOS DE ENFERMERA DE LAS VAS NO QUIRRGICAS

El personal de enfermera responsable de pacientes con nutricin enteral por sonda deber realizar al menos los siguientes controles y cuidados:

Comprobacin de la correcta posicin de la sonda

Realizarla frecuentemente, especialmente en pacientes inconscientes y agitados, ante el riesgo de aspiracin. Como mnimo debe realizarse antes y despus de cada administracin de nutricin en pacientes con pauta intermitente y por turno en pacientes con pauta de infusin continua.

Comprobacin de la permeabilidad de la sonda

Debe realizarse antes y despus de cada administracin en pacientes con pauta intermitente, o peridicamente (por ejemplo en cada turno) si se utiliza administracin continua. Debe realizarse lavando la sonda con una pequea cantidad de agua (50 ml) Comprobacin del residuo gstrico

Se realiza aspirando el contenido gstrico a travs de la sonda con una jeringa de 50 ml, reintroducindolo posteriomente una vez medido. Debe realizarse al menos antes de cada administracin en pacientes con pauta intermitente y por turno en pacientes con pauta continua. Ms frecuentemente al inicio de la nutricin enteral y en pacientes con riesgo de aspiracin. En funcin de la cuanta del residuo puede procederse del siguiente modo:
Administracin intermitente: Residuo < 50 cc: administrar normalmente la cantidad pautada Residuo 50-150 cc: administrar la mitad de la cantidad pautada Residuo > 150 cc: no administrar y esperar 2 horas antes de reintentarlo

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Protocolo de Nutricin Enteral

Administracin continua: Residuo < 50 % del ritmo de infusin (en ml/hora): continuar con el mismo ritmo pautado Residuo 50-150 % del ritmo de infusin: reducir ritmo a la mitad Residuo > 150 % del ritmo de infusin: interrumpir la administracin y esperar 2 horas antes de intentar reanudarla.

Cuidados y cambios de sistemas, sondas y bolsas

Los sistemas de infusin no son reutilizables y deben sustituirse cada 24 horas. Las bolsas o contenederores son tambin de un slo uso. Las diluciones con agua deben realizarse en condiciones de mxima higiene y utilizando guantes para toda manipulacin requerida; debe prepararse la dilucin requerida para un mximo de 12 horas, tiempo mximo de permanencia de la frmula a temperatura ambiente.

Las sondas de poliuretano pueden mantenerse durante perodos prolongados de hasta 6 meses. Las de PVC deben cambiarse cada 14 das

Cuidados de las ventanas nasales

Diariamente deben limpiarse ambos orificios nasales, para evitar la formacin de costras y ulceraciones por la irritacin de la sonda. El orificio por donde se ha introducido la sonda debe ser inspeccionado durante la limpieza en busca de cualquier signo de necrosis o hemorragia. La sonda debe movilizarse diariamente para evitar lceras por decbito.

Fijacin de la sonda

Una vez introducida, debe fijarse con esparadrapo hipoalrgico. Una fijacin incorrecta puede producir necrosis por presin, por lo que debe cambiarse diariamente el punto de apoyo.

Cuidados de la cavidad oral

Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera que los labios se resecan y fisuran. Se animar al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda, y para impedir que los labios se fisuren, puede aplicarse vaselina. Se les ayudar a cepillarse los dientes una vez al da.

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Protocolo de Nutricin Enteral

Control de aportes

Diariamente se debe registrar la cantidad de frmula de nutricin y agua efectivamente administradas en las ltimas 24 horas.

Control de diuresis

Registrar diariamente la diuresis de 24 horas, al menos inicialmente hasta conseguir la estabilizacin

Control de deposiciones

Se debe controlar a diario el nmero, aspecto y consistencia de las deposiciones.

Control de glucemia capilar

Durante las primeras 24 horas es necesario controlar las glucemias capilares cada 6-8 horas. Posteriormente si son normales puede controlarse cada 24 horas o incluso suprimirse una vez alcanzadas las necesidades nutricionales sin que se presente hiperglucemia.

Control de peso

Cuando la situacin clnica del paciente lo permita deber pesarse 2 veces por semana

Atencin psicolgica

Debe informarse al paciente sobre el sistema de nutricin que se va a instaurar, motivo y objetivo, para aumentar la predisposicin a la tolerancia de este tipo de alimentacin.

9. COMPLICACIONES DE LA NE. PREVENCION

9.1.

Complicaciones gastrointestinales

Nuseas y vmitos Es una complicacin frecuente, de etiologa multifactorial:

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Protocolo de Nutricin Enteral

-Posicin incorrecta del paciente. Prevencin: mantener la cabecera de la cama de 30 a 45 durante la administracin del preparado. -Posicin incorrecta de la sonda. Prevencin: comprobar peridicamente su correcta colocacin. -Flujo demasiado rpido. Prevencin: comprobar peridicamente la velocidad de infusin y ajustarla si fuese preciso. -Excesivo contenido gstrico. Prevencin: comprobar el residuo gstrico segn se ha explicado anteriormente. -Sonda inadecuada. Prevencin: utilizar sondas flexibles y de pequeo calibre. - Olor ofensivo de la formula o medicamento (frmulas hidrolizadas) La conducta general a seguir es: -Suspensin transitoria de la administracin -Identificar la causa si es posible -Si el sntoma no se repite, reiniciar a las dos horas a la dosis anteriormente tolerada.

Diarrea La complicacin ms frecuente de la NE (10-20% de los pacientes). Causas potenciales son: -Flujo demasiado rpido Prevencin: comprobar peridicamente la velocidad de infusin y ajustarla si fuese preciso. Utilizar la tcnica de infusin continua. -Contaminacin bacteriana de la frmula. Prevencin: extremar la higiene en la manipulacin, comprobar fecha de caducidad, desechar envases abiertos ms de 24 horas antes, no superar 12 horas de permanencia a temperatura ambiente. -Alta osmolaridad de la frmula. Si se identifica sta causa, diluir en la medida de lo posible o cambiar de dieta si es preciso. Prevencin: limitar la indicacin de frmulas hiperosmolares. -Temperatura excesivamente baja. Prevencin: adecuar la temperatura de la frmula. -Impactacin fecal. Si se sospecha esta causa, debe realizarse tacto rectal para descartarla. Prevencin: utilizar dietas con fibra en pacientes predispuestos.

Estreimiento
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Protocolo de Nutricin Enteral

La ausencia de fibra o residuo en muchas de las dietas para NE, unido a la gran frecuencia de pacientes ancianos o encamados contribuyen a la aparicin del mismo. Prevencin: como en el caso anterior, utilizar dietas con fibra en estos pacientes.

9.2.

Complicaciones metablicas

Deshidratacin Los pacientes con mayor riesgo de deshidratacin son aquellos con bajo nivel de conciencia,

dificultades para comunicarse y los geritricos, debido a una ingesta insuficiente de agua o al incremento de prdidas por fiebre, fstulas, vmitos y diarreas. Prevencin: realizar balance y dar suplementos hdricos por va enteral o parenteral.

Hiperglucemia Prevencin: identificar pacientes de riesgo, control peridico de glucemia, hidratacin

adecuada y tratamiento especfico si fuese preciso.

Desequilibrios electrolticos Los ms frecuentes son: - Hipopotasemia. - Hiperpotasemia. - Hiponatremia. - Hipofosfatemia. Prevencin: tratamiento de base, utilizacin de frmulas adecuadas y controles bioqumicos

seriados.

Sndrome de vaciado rpido ("dumping" precoz y tardo) Generalmente con sondas nasoduodenales y nasoyeyunales, en las duodenostomas y

yeyunostomas y en los pacientes gastrectomizados. Prevencin: la restriccin de hidratos de carbono de absorcin rpida unido a una lenta administracin pueden prevenirlo en la mayora de los casos.

30

Protocolo de Nutricin Enteral

9.3.

Complicaciones infecciosas.

Neumona por aspiracin Es una de las complicaciones mas graves de la N.E. Prevencin: -Elevacin de la cabecera de la cama a 45 grados, durante y 30 minutos despus de la administracin de la dieta si fuera intermitente. -Utilizacin de sondas de reducido dimetro. -Vigilancia peridica del residuo gstrico. -Administracin a dbito continuo siempre que sea posible. -En los pacientes con mayor riesgo (comatosos, sedados, traqueostomizados...) se aconseja el emplazamiento duodeno-yeyunal de la sonda. La nutricin se reanudar cuando se hayan instaurado las medidas preventivas que eviten la

repeticin del cuadro, puesto que la neumona por si misma no contraindica la NE.

Contaminacin de la frmula y equipo Las soluciones de nutricin enteral presentan un alto potencial facilitador del crecimiento

bacteriano, tanto si la fuente de contaminacin es exgena como endgena. Tres variables modulan las consecuencias de esta complicacin: inoculacin bacteriana inicial, tiempo de utilizacin de esta solucin a temperatura ambiente y estado inmunolgico del paciente. Prevencin: extremar la higiene en la manipulacin, comprobar fecha de caducidad, desechar envases abiertos ms de 24 horas antes, no superar 12 horas de permanencia a temperatura ambiente.

9.4.

Complicaciones mecnicas

Lesiones de las mucosas nasal, farngea o esofgica Prevencin: -Utilizar sondas de silicona o poliuretano, ms finas y flexibles. -Limpieza peridica de los orificios nasales para eliminar secreciones y costras. -Movilizacin diaria de la sonda, cambiando el punto de fijacin sobre la aleta de la nariz y evitando la angulacin o tensin de aquella.
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Protocolo de Nutricin Enteral

Obstruccin de la sonda El cuidado inadecuado de la sonda es la causa ms frecuente. Prevencin: administrar una pequea cantidad de agua (20-30 ml) antes y despus de cada

toma y de administrar medicamentos por la sonda, o a intervalos regulares en caso de administracin continua. Evitar siempre que sea posible la trituracin de medicamentos, utilizando preparaciones lquidas (si es preciso consultar al Servicio de Farmacia).

Rotura de la sonda Prevencin: fijar la sonda evitando su angulacin o tensin.

Movimiento inadvertido de la sonda Prevencin: -Asegurar la fijacin o sutura de la sonda. -Sealar con tinta indeleble el punto de salida de la sonda al exterior y comprobar peridicamente que no se ha movido.

Malposicin de la sonda Prevencin: comprobacin de su correcta colocacin tras su insercin (por ejemplo en

estmago en caso de SNG). Se optar por la comprobacin radiolgica en pacientes no colaboradores o si se presenta algn problema durante la colocacin.

10. TRANSICIN A NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA

Cuando un paciente va a requerir de nutricin enteral durante un largo periodo de tiempo o de forma permanente, se puede acortar su estancia hospitalaria, prestando una asistencia sanitaria igualmente eficaz, recurriendo a la nutricin enteral domiciliaria. (NED). La NED puede servir para por un lado, conseguir evitar ingresos innecesariamente largos y costosos y por otro, contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente, haciendo posible que se integre ms pronto a su hogar. Antes de instaurar una NED es preciso establecer unos objetivos teraputicos:
32

Protocolo de Nutricin Enteral

A corto plazo, considerando la posibilidad de curacin de la enfermedad de base, la cicatrizacin de las heridas y mejora del estado nutricional, indicando en que circunstancias se podra modificar la terapia nutricional, pasando a enteral u oral.

A largo plazo, el objetivo bsico ser mantener un estado nutricional ptimo y mejorar la rehabilitacin del paciente tanto fsica como social, intentando que adquiera el mximo grado de independencia posible. Se consideran candidatos para recibir la NED :

Pacientes con incapacidad para cubrir todas sus necesidades con una alimentacin oral. Estado general aceptable para permitir el traslado a su domicilio. Previamente debe haberse comprobado que existe tolerancia al tratamiento nutricional con que el paciente va a ser trasladado.

La indicacin de la NED debe suponer una expectativa de mejoria en la calidad de vida del paciente.

10.1.

Condiciones para recibir NED

Estado clinico apropiado para permitir el traslado (exc: pacientes susceptibles de domiciliacin en situacin crtica sin expectativas de vida a corto plazo. Obj: mnimo de nutrientes y agua) Aportar

Entorno familiar y social favorable: Paciente y familia (conocen, aceptan y colaboran). Es fundamental que el paciente y la familia estn dispuestos a asumir la atencin que requiere la instauracin del soporte nutricional enteral a domicilio.

Perfil socio-econmico (condiciones de habitabilidad, medios econmicos suficientes: casos no cubiertos por la sanidad pblica)

Expectativas de mejora calidad de vida: Objetivos nutricionales. Objetivos sociales: rehabilitacin e independencia. Distinguir entre paciente terminal y paciente que puede reinsertarse en su entorno. Necesidad de psiclogo o psiquiatra para aceptar los cambios.

Tolerancia demostrada al tratamiento. (en iguales condiciones que su domicilio: velocidad, formula...). Se administrar adaptada a la pauta de administracin en cada paciente:
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Protocolo de Nutricin Enteral

Si la pauta de administracin de la nutricin es continua, se puede aprovechar las horas de la tarde y noche, para pasar la nutricin, permitiendo una vida normal durante el da.

Si la pauta administracin de la nutricin es intermitente se adaptar a las horas habituales de las comidas, o las ms cmodas para el paciente.

Comprensin del programa educativo. (desde conocimiento de la enfermedad, cuidados bsicos, complicaciones...). El xito de la NED va a depender del aprendizaje previo para la correcta administracin, informando al paciente y familia sobre todos aquellos aspectos que pueda presentar dudas y constituir un problema para ellos, incidiendo en varios aspectos:

Comprensin por parte del paciente y familia de su enfermedad y la necesidad de instauracin de la NED.

Conocimientos acerca de los requerimientos nutricionales. Manejo y cuidados de la va de acceso y sistemas de administracin. Conocimiento de la pauta de administracin (intermitente / continua) Almacenamiento y cuidados de la nutricin. Reconocer, prevenir y corregir complicaciones. Demostrar capacidad de manejo: Al final del programa. Peridicamente. Disponer de medios humanos y tcnicos. Material necesario (de reserva, como conseguirlo...). Equipo sanitario disponible (UHD, AP, farmacia...)

Conocimiento de la estructura sanitaria de seguimiento, de forma que le sea fcil acceder al equipo sanitario, en caso de algn incidente.

Telfono de contacto 24 h (efecto psicolgico).

10.2.

Cuidados de enfermera de las sondas nasogstricas:

Diariamente: Comprobar que la sonda est situada correctamente. Movilizacin, rotacin. Comprobar si es permeable. Limpieza de fosas nasales y cavidad bucal.

Peridicamente: Cambiar la cinta adhesiva de fijacin.

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Protocolo de Nutricin Enteral

Vigilar la integridad de la sonda. Si se endurece o degrada, cambiarla. Si el tratamiento se alarga, valorar colocacin de PEG.

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ANEXO I Hoja de historia nutricional

Etiqueta

VALORACIN NUTRICIONAL INICIAL

HISTORIA CLNICA

Diagnstico principal: Otros diagnsticos / Alergias:

COMPARTIMENTO GRASO

COMPARTIMENTO PROTEICO

Peso actual:.............. Peso habitual:.............. Talla: .................. BMI: ...............................

Permetro braquial: .................. CMB (PB-(PTx0.314)):..............% p50:......... Albmina:...............Prealbmina:................

% prdida de peso:.................(Tiempo: ................) Pliegue tricipital: ................ % p50: .......................

Transferrina:................Linfocitos: ............... N2 orina (urea x 0.56):...........................

NECESIDADES CALORICO-PROTEICAS

DIAGNSTICO NUTRICIONAL GEB: ....................................Kcal/da

Hombre: 66.47 + (13.75 x P) + (5 x T) - (6.74 x E) Mujer: 655 + (9.56 x P) + (1.85 x T) - (4.68 x E)

Normonutrido Obesidad: (1) SP1 (2) SP2 (3) OB1 (4) OB2 (5) OB3 Desnutricin calrica: Desnutricin proteica: (1) leve (2) moderada (3) grave (1) leve (2) moderada (3) grave

Factor de actividad:............................. Factor de estrs:..................................

GET: ....................................Kcal/da
Necesidades Proteicas: ............g/kg/da

Grado de estrs: (1) no (2) leve (3) moderado (4) grave % GET tolerado va oral: (1) > 50% (2) < 50%

ANEXO II Hoja de seguimiento de pacientes con nutricin artificial

CONTROL DE NUTRICION ENTERAL Paciente: Cama: Edad: F. Ingreso: N.H.C.: F. Nacimiento: Etiqueta identificativa

FECHA Frmula Volumen administrado Fluidos/H2O

Diuresis Deposicione s Residuo gstrico Prdidas insensibles Balance hdrico

Glucemias capilares Peso Cura inser/ cambio sist Analtica

Observacion /complicacio n

ANEXO III Vademecum de productos para NE en el H.Virgen de los Lirios

VADEMECUM DE PRODUCTOS PARA NUTRICION ENTERAL

PREPARADO TIPO DE FORMULA KCAL/ ML OSM. PROTEINAS % KCAL NO PROT H. de C. % (g/100 ml) FUENTE /G N (g/100ml) FUENTE LIPIDOS % (g/100 NA/K EN 2000 ml) FUENTE KCAL PRESENTACION

Nutrison Isosource standard Fortisip Isosource Energy Nutrison pre Nutrison multi fibre Jevity Isosource protein Jevity plus Nutrison Advance peptisorb Alitraq Hepatonutril Nutricomp Hepa Suplena Nutrison Advanced Diason Glucerna

Estndar Estndar Concentrada Concentrada Diluda Polim. normopr. con fibra Polim. normopr. con fibra Polimrica hiperproteica Polim.hiperproteica con fibra Peptdica normoproteica Peptdica hiperproteica Especial hepatopata Especial hepatopata Especial nefropata Especial diabetes mellitus Especial diabetes mellitus

1 1 1.5 1.6 0.5 1 1.05 1.2 1.2 1 1

265 292 390 298 140 210 249 350 365 440 480 799

16 (4) ca 16 (3.9) ca 16 (6) 14 (5.7) ca 16 (2) ca 16 (4) ca 15.5 (4) cc,cs 22 (6.6) ca 18.5 (5.6) 16 (4) hds 21 (5.25) hdso,hdl,cps,aal 14 hdl 12 (4) pl, aacr 6 (3) cs,cc 17 (4.3) ps 17 (4.18) cs,cc

134:1 138:1 134:1 151:1 134:1 134:1 125:1 92:1 135:1 144:1 94:1 202:1 178:1 427:1 122:1 125:1

1.3 2 1 0.98

371 427 295 300

49 (12.3) dm 54 (13.5) dm, sa 49 (18.4) la,dm,sa 51 (20) dm 49 (6.2) dm 49 (12.3) dm 54.3 (14.05) dm 49 (14.8) dm, sa 52.5 (15) dm,amh 69 (17.6) dm 66 (16.5) dm,sa,fr 76 ps,sa,gl 48 (15.5) oyp,m,gl,al 51 (25.67) dm,sa 45 (11.3) al,fr 33.2 (9.58) amh,ps

35 (3.9) av 30 (3.3) am, lct, mct 35 (5,8) av 35 (6.4) ac,ag,mct 35 (1.95) av 35 (3.9) av 30.2 (3.47) adero,ac,mct 29 (2) ag,ac,mct 29 (3.9) adcro,ac,mct 15 (1.7) mct 13 (1.55) lct,mct 8 mct,age 40 (5.8) as,mct 43 (9.68) adcro,as 38 (4.2) av 50 agro,as

2000/3000 1200/1820 1400/2680 1069/1698 2000/3000 2000/3000 1860/3140 1147/2213 2250/3080 2000/3000 2400/2400 427/1402 1350/2550 788/1123 2000/3000 1898/3204

Pack de 1000 ml Botellas de 500 ml Brik 200 ml Botellas de 500 ml Pack de 1000 ml Pack de 1000 ml Botellas RHT de 500 ml Botellas de 500 ml Botellas RHT de 500 ml Botellas de 500 ml. y Pack de 1.000 ml. Caja de 6 sobres de 76 g (=300 Kcal.) Sobres de 97 g (411 kcal) Botellas de 500 ml. Latas 236 ml. (=475 Kcal.) Botellas 500 ml Botella RTH 500 ml

PREPARADO

TIPO DE FORMULA

KCAL/ ML

OSM.

PROTEINAS % KCAL NO PROT H. de C. % (g/100 ml) FUENTE /G N (g/100ml) FUENTE

LIPIDOS % (g/100 NA/K EN 2000 ml) FUENTE KCAL

PRESENTACION

Oxepa Nutrison protein plus multi fibre Resource CF

Especial insuf. respiratoria Especial estrs e inmunodepresin Hipercalrica

1.5 1.25 1.51

385 420 429-

16.7 (6.3) cs,cc 24 (7.5) ca,hpt,ar 12 (4.9)

125 79:1 177:1

28.2 (10.65) dm,sa 46 (14.5) dm 43 (16.3)

55.1(9.3) ac,ab,ap,mct,ls 30 (4.2) mct,dha,epa,age 45 (7.4)

2620/3920 2144/4208 1380/4740

Botella RTH 500 ml Pack 500 ml Sobres de 32,5 g (151

Resource Crema Resource Crema Diabet

peditrica Suplemento hiperproteico Suplemento proteico en DM Suplemento calrico/proteico Suplemento hiperproteico Suplemento hiperproteico Suplemento especial Suplemento Espesante

486 166enva se 183 envase 1.5 1 2 1.25 138 envase 543

pl 30 24 92% ca 8% pl 10.7 (4) ca 40 (10) ca,cps 18 (9) ca,la 30 (10) 4 0 214:1 38:1 114:1 56:1

dm,la, sa 45 46 80%aml 20%fr 89.3 (33.5) dm,sa 47 (10.3) dm,la,sa 43 (21.4) dm,sa,m 45 (14.2) dm,la,sa 94 Fr, sorbitol 100 dm,al

av,ap,mct 25 30 av 0 19 (2.1) 39 (8.7) ac 25 (3.5) av 2 3000/4000 1000/4000 600/1600 800/2400

Kcal en 100 ml de agua) Tarrinas de 150g Tarrinas de 125

Fortimel jucy Fortimel Resource 2.0 Cubitan Resource pure de frutas ciruela Resource espesante

Brik 200 ml Brik 200 ml Combibloc 200 ml Brik 200 ml Tarrina 130 g

Botes 227 g (808 kcal)

Protenas: ca=casena; cc=caseinato clcico; cs=caseinato sdico; la=lactoalbmina; pl=protenas lcteas; ps=protena de soja; hdl=hidrolizado de lactoalbmina; hds=hidrolizado de seroprotenas; hdso= hidrolizado de soja; cps=concentrado de protenas del suero;aal:aminocidos libres;aacr:aminocidos de cadena ramificada; pth: hpt:=hidrolizado de protenas de trigo;ar=arginina. H. de C.: amh=almidn de maiz hidrolizado;al=almidn;dm=dextrinomaltosa; gl=glucosa; la=lactosa; m=maltosa; ps=polisacridos; sa=sacarosa; oyp=oligo y polisacridos; hgg=hidrolizado de goma guar;fr=fructosa. Lpidos:ac=aceite de cnola; ag=aceite de girasol; agro=aceite de girasol rico en oleico; am=aceite de maiz; as=aceite de soja; av=aceite vegetal; lct=triglicridos de cadena larga; mct=triglicridos de cadena media; aco=aceite de coco; adc=aceite crtamo; adcro=aceite de crtamo rico en oleico; ap=aceite de pescado;age:cidos grasos esenciales;ab=aceite de borraja; ls=lecitina de soja