TEMA 12 TRASTORNOS PSICOSOMTICOS

Los factores psicolgicos pueden desempear un papel esencial en la historia de algunas enfermedades. Cualquier trastorno fsico suele implicar, a distintos niveles, alteraciones psicolgicas, y viceversa. Tradicionalmente se ha hablado de "Trastornos psicosomticos" (DSM-II). Actualmente, el DSM habla de "Factores psicolgicos que afectan al estado fsico o a la condicin mdica".

2.- SOBRE EL CONCEPTO DE "PSICOSOMTICO"

Trmino utilizado por primera vez por Heinroth en 1818: "El origen del insomnio es psicosomtico". Durante el siglo XIX, apenas parece en la literatura. En el siglo XX, comienza a utilizarse de manera formal debido a: Introduccin de la "medicina psicosomtica" (1922) (Deutsch). La publicacin del libro "Emotions and bodily changes" (Dunbar). Aspectos positivos asociados a la medicina psicosomtica: 1. Consiste en una aproximacin psicolgica a la medicina general. 2. Inters en la interrelacin entre la vida emocional y todos los procesos corporales. 3. Se basa en que no existe una "distincin lgica" entre mente y cuerpo. 4. Implica investigar la correlacin entre los procesos psicolgicos y los fisiolgicos. Ackerknecht, acota el problema de la ambigedad y falta de consenso asociado al trmino "psicosomtico" en base al hecho de que incorporaba 2 concepciones antiguas: la holista (lo psquico y los somtico), y la psicgena (implica un concepto de naturaleza etiolgica segn el cual los factores psicolgicos juegan un papel esencial en la causacin de la enfermedad). La connotacin actual de la palabra "psicosomtico" implica multicausalidad e interrelacin (incompatible con la nocin lineal de psicognesis). Lipowski: El trmino no debera ser utilizado para implicar causalidad, sino para referirse a "relaciones recprocas entre los factores psicosociales y biolgicos".

3.- LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS

La psicosomtica tradicional, se ajustaba bastante a los 7 tipos de trastornos psicosomticos establecidos por Alexander. Ms recientemente, el DSM-II ampli hasta 9 Trastornos psicofisiolgicos.

Correspondencias entre los tipos de trastornos psicosomticos establecidos por Alexander y DSM-II Alexander Asma bronquial lcera gastrointestinal Colitis ulcerosa Hipertensin esencial Artritis reumatoide Neurodermatitis Hipertiroidismo DSM-II Respiratorios

Gastrointestinales Cardiovasculares Msculo esquelticos De la piel Endocrinos Genitourinarios Hemticos y linfticos

Un criterio de diagnstico central (DSM-II) era la presencia de causas emocionales tanto en el inicio como en el mantenimiento del trastorno. Inadecuaciones (del DSM-II): 1. No resultaba apropiado diagnosticar un trastorno siguiendo un criterio de causacin lineal (las causas son mltiples e interrelacionadas). 2. Resultaba difcil diferenciar un trastorno psicofisiolgico de una histeria de conversin. El DSM-III : Introduce la categora denominada "Factores psicolgicos que afectan a la condicin fsica". Esta categora puede ser aplicada a cualquier condicin fsica en la cual se considere que los factores psicolgicos contribuyen de manera importante. No define una categora de trastornos registrables en el Eje I (trastornos mentales). El DSM-IV : Sigue con la misma denominacin: "Factores psicolgicos que afectan a la condicin mdica general": En primer trmino, debe existir una condicin mdica general (se codifica en el Eje III). La separacin entre trastornos mental (eje I) y condicin mdica general (eje III), no significa que exista una distincin fundamental entre ambos. Los factores psicolgicos pueden afectar a una condicin mdica, a travs de las siguientes vas (DSM-IV): 1. Alterando el curso de la enfermedad. 2. Interfiriendo con el tratamiento. 3. Constituyendo un factor de riesgo adicional. 4. Precipitando o excerbando los sntomas, a travs de respuestas fisiolgicas asociadas al estrs (broncoespasmo en el asma).

6 tipos de factores psicolgicos que pueden influir (DSM-IV): 1. Trastornos mentales: Correspondiente al eje I (depresin) o al eje II (trastorno de la personalidad). 2. Sntomas psicolgicos: Sntomas que sin constituir un trastorno afectan, como los sntomas de ansiedad. 3. Rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento: El rasgo de hostilidad facilita la cardiopata isqumica, un estilo represor, puede retrasar la realizacin de una intervencin quirrgica. 4. Conductas desadaptativas relacionadas con la salud: consumo de sustancias, sedentarismo, comer en exceso, etc. 5. Respuestas fisiolgicas asociadas al estrs. 6. Otros factores no especificados: factores demogrficos, culturales o interpersonales.

4.- TEORAS PSICOSOMTICAS

En la primera fase del desarrollo de la psicosomtica, la teora psicodinmica ejerce un dominio preponderante. Su mximo representante: Alexander. Desarrolla una teora basada en la existencia de conflictos especficos inconscientes. Paralelamente, se van plasmando otras orientaciones: Homeosttica de Cannon, o la Teora del sndrome general de adaptacin de Selye.

4-A.- TEORAS DE ESPECIFICIDAD ESTMULO-RESPUESTA (E-R)

Asumen que un determinado estmulo, induce determinadas respuestas fisiolgicas, y, en consecuencia, una determinada enfermedad en diferentes personas. Es la especificidad estimular lo que determina diferencialmente las reacciones psicolgicas. Ax y cols: Demostraron que los tipos de respuestas fisiolgicas de estrs, se asociaban a caractersticas de la propia situacin. Determinados estmulos producen reacciones especficas en el organismo "Hiptesis de las reacciones especficas". Aunque no se han elaborado teoras psicolgicamente consistentes, basadas en la especificidad E-R, existe evidencia experimental.

4.B.- TEORIAS DE ESPECIFICIDAD INDIVIDUO-RESPUESTA (I-R)

Un mismo sujeto, tiende a responder fisiolgicamente de forma similar a diferentes estmulos estresantes. Emite una jerarqua estable de respuestas ante diferentes estmulos. Parece que hay contradiccin entre la especificidad E-R e I-R, sin embargo, se trata de 2 enfoques diferentes que focalizan el efecto de la invarianza en el estmulo o situacin (E-R) o en el individuo (I-R).

Trminos equivalentes: Estereotipia de respuesta vegetativa, especificidad de respuesta individual, especificidad de sntoma, especificidad de rgano. Teora de la debilidad de rgano (Maher): Una persona tiene una parte de su cuerpo predispuesta genticamente para enfermar, independientemente del tipo de estresor. La debilidad puede estar motivada por diversos factores. Es una hiptesis congruente con el modelo de ditesis-estrs: La enfermedad se explica en base a la interaccin entre la predisposicin individual y los estresores. Teora del balance autnomo (Wenger): La gente posee un determinado balance simptico-parasimptico al responder fisiolgicamente a los estmulos estresantes (en algunos predomina el simptico, en otros el parasimptico). Los trastornos psicosomticos se asocian a determinados tipos especficos de personalidad (Dunbar). Relacion con 8 tipos de personalidades diferentes, los 8 siguientes trastornos: hipertensin, enfermedad coronaria, angina de pecho, arritmias cardiacas, diabetes, artritis reumatoide, fiebre reumtica y fracturas.

Hiptesis de la especificidad de sntoma (Malmo y Shagass): Incluye connotaciones fisiolgicas y psicolgicas. Los sntomas (componente subjetivo) se asocian de forma especfica a determinadas reacciones fisiolgicas. Estas respuestas-sntoma especficas, en situaciones de estrs, pueden mantener o exacerbar los sntomas clnicos. Hiptesis centradas en la consideracin del organismo humano como un sistema que se autorregula mediante mecanismos de feedback. Sternbach: La especificidad de respuesta lleva a una activacin mantenida de un mismo sistema fisiolgico que conduce a una ruptura de la regulacin homeosttica del subsistema afectado. La evaluacin cognitiva que realiza el sujeto sobre la situacin, mediatiza las respuestas fisiolgicas y conductuales asociadas al estrs. Ambos aspectos, el concepto de sistema y la evaluacin cognitiva, constituyen los pilares bsicos de los enfoques actuales, como el modelo de disregulacin de Schwartz (concepto de sistema), o el modelo de Lazarus y Folkman (evaluacin cognitiva).

4.C.- TEORIAS DE ESPECIFICIDAD PSICOLGICO-FSICA (P-F)

Existen relaciones especficas entre los componentes psicolgicos y fsicos de las respuestas. Se trata de dos conjuntos de eventos diferentes, cada uno de los cuales se considera una parte de la respuesta total. Puede darse junto o independientemente de la especificidad E-R e I-R. Cualquier formulacin que asocie una emocin especfica con una enfermedad determinada, es un ejemplo de ste enfoque (ira reprimida con hipertensin esencial).

Teora del conflicto "Teora de la emocin especfica" (Alexander). Teora ms influyente de la medicina psicosomtica. Aspecto central: Activacin de conflictos inconscientes (reprimidos) especficos, inductores de reacciones fisiolgicas, causantes del desarrollo o exacerbacin de la enfermedad (La hipertensin esencial se asoci a la activacin de conflictos relacionados con tendencias de hostilidad y competitividad). Esta teora no ha podido ser demostrada empricamente, pero, algunos de sus principios, son coherentes con teoras ms modernas. Cumpli un papel histrico relevante para la diferenciacin entre los trastornos psicosomticos (ocurren en rganos inervados por SNA y no poseen significados o simbolizaciones), y los trastornos somatoformes (se asocian a funciones inervadas por el SNC y sus sntomas obedecen a conversiones simblicas de complejos inconscientes). Teora de las actitudes especficas (Grace y Graham): Las diferentes enfermedades o sntomas se asocian a actitudes especficas expresadas por el paciente hacia la situacin (estmulo psicolgico) que evoc la enfermedad. Definen la actitud en base a 2 componentes: 1. Qu siente la persona que le est ocurriendo. 2. Qu desea hacer acerca de ello.

5.- PERSPECTIVAS ACTUALES

Dos principios guan la nueva investigacin de ste tipo de trastornos: - Multifactorial. - Multidisciplinar.

5.A.LOS TRASTORNOS MULTIFACTORIALES

-

PSICOSOMTICOS

COMO

FENMENOS

El hecho de que cada trastorno sea multifactorial (ms que estrictamente psicgeno), ha potenciado la bsqueda de teoras implicadas en trastornos especficos.

INNOVACIONES: 1. Aplicacin al campo de la psicosomtica de los principios del aprendizaje instrumental de respuestas autnomas. Importancia de los trabajos de la escuela sovitica sobre condicionamiento de respuestas viscerales (Bykov y Razran), y las clsicas investigaciones sobre los efectos del condicionamiento sobre la lcera pptica. 2. Desarrollo por el grupo de Holmes del modelo psicosocial del estrs, basado en la relevancia que tienen los sucesos vitales sobre la enfermedad. 3. Enfasis en la interaccin estmulo-cognicin-emocin y en sus implicaciones sobre una nueva conceptuacin de la conexin entre el estrs y la enfermedad. Relevancia de los procesos cognitivos y consideracin del estrs como un proceso de interaccin (transaccin) entre el individuo y la situacin.

4. Acentuacin de la importancia que juegan los factores psicolgicos moduladores, mediadores y de riesgo, respecto a la enfermedad fsica: estilos de afrontamiento, apoyo social, hbitos de conducta, etc. 5. Expansin del estudio de problemas fsicos asociados al sistema inmunolgico (cncer, enfermedades infecciosas, resistencia general a la enfermedad). Actualmente, existen diversas teoras sobre los trastornos psicosomticos. La mayor parte de ellas se centra en trastornos concretos, aunque, existen hiptesis que tratan de ofrecer una explicacin terica general, vlida para cualquier tipo de alteracin psicosomtica. Posibilidad de que exista un tipo general de persona predispuesta a la enfermedad, caracterizado por la preponderancia de un estado emocional negativo. Watson y Pennebaker. Teora en torno al concepto de "afecto negativo". Segn su teora, en lugar de postular una persona predispuesta a la enfermedad, habra que hablar de persona predispuesta al "distress". Teora de la disregulacin de Schwartz: Consideracin del organismo como un sistema de autorregulacin. Proceso bsico: Cuando el individuo se enfrenta a demandas ambientales, su cerebro efecta las regulaciones necesarias para conocerlas. Dependiendo de la naturaleza se stas, ciertos sistemas corporales sern activados, mientras que otros pueden ser inhibidos. Sin embargo, cuando ste proceso se mantiene y el tejido sufre dao, los circuitos de feedback negativo del mecanismo homeosttico se ponen en marcha y, el cerebro tiene que modificar sus directrices para ayudar al rgano afectado. Este circuito de feedback negativo, causa la experiencia de dolor. El trastorno psicosomtico se produce cuando se produce disregulacin, que puede darse en cualquiera de las 4 etapas: 1. Etapa de las demandas ambientales: Los estmulos del medio externo pueden forzar al cerebro a que ignore el feedback negativo procedente del rgano perifrico. 2. Etapa del procesamiento de la informacin del SNC: El cerebro puede estar programado (por la herencia y despus por el aprendizaje), para responder inapropiadamente a los estmulos externos o internos. 3. Etapa del rgano perifrico: El propio rgano puede responder de forma hipo o hiperactiva a las seales provinientes del cerebro ("debilidad del rgano"). 4. Etapa de feedback negativo: El feedback negativo enviado por el rgano perifrico, puede ser inapropiado (personas que nacen sin el sistema natural para responder al dolor)

Este modelo, integra los aspectos situacionales y de respuesta y, sirve para integrar algunos principios correspondientes a las teoras psicosociales clsicas (especificidad situacional vs especificidad de respuesta). Limitacin: El excesivo protagonismo que otorga a los mecanismos neurofisiolgicos.

5. B.- ENFERMEDAD O SALUD: MEDICINA PSICOSOMTICA, MEDICINA CONDUCTUAL Y PSICOLOGA DE LA SALUD

El modelo bio-psico-social fue definido por Engel, para integrar en psicosomtica los conocimientos procedentes de 3 campos distintos: biolgico, psicolgico y social. La enfermedad fsica puede estar causada por la interaccin de mltiples factores: sociales (sucesos vitales), psicolgicos (procesos cognitivos) y biolgicos (glucocorticoides). Esta aproximacin supone: 1. Un cambio respecto al reduccionismo biomdico. 2. nfasis en el concepto de salud como complementario al de enfermedad. El concepto moderno de medicina psicosomtica es semejante al de medicina conductual: el campo relacionado con el desarrollo del conocimiento de la ciencia conductual y con las tcnicas relevantes para el conocimiento de la salud fsica y la enfermedad. Los conceptos de salud y enfermedad son para algunos, dos manifestaciones cualitativamente diferentes. Para otros, se trata ms de una cuestin de grado a travs de un continuo. Sin embargo, si la salud no es nicamente la ausencia de enfermedad, seria necesario hablar de 2 dimensiones diferentes. La salud segn la OMS: Estado de completo bienestar fsico y mental que resulta cuando la gente est libre de enfermedad y vive en armona con su entorno y con los dems (incluye las 3 dimensiones: biolgica, psicolgica y social). Zikmund: Argumenta que la definicin se centra nicamente en el resultado final y en su experiencia subjetiva. Los estados de bienestar pueden ser experimentados por personas enfermas y viceversa. La caracterstica bsica de la salud incluye el funcionamiento de todas las manifestaciones vitales que contribuyen tanto a mantener como a desarrollar su existencia en los mbitos biolgico, psicolgico y social. Existe evidencia que indica la no covariacin entre forma fsica e indicadores de salud psquica. La conducta de salud: Cualquier actividad llevada a cabo bajo la creencia de que es saludable, con el propsito de prevenir la enfermedad.

Harris y Guten, hablan de conducta protectora de la salud: Cualquier actividad llevada a cabo, independientemente de su estado de salud percibido o real, con el propsito de proteger, promover o mantener la salud. Conductas protectoras de la salud: 1. Nutricin: alimentos y condiciones bajo las que come. 2. Sueo: descanso y relajacin. 3. Ejercicio. 4. Contacto con el sistema de salud. 5. Higiene personal o vestirse. 6. Bienestar psicolgico. 7. Vigilancia del peso. 8. Evitar o limitar el uso del tabaco. 9. Uso de medicacin. 10. Uso de alcohol. La enfermedad: Proceso que altera el curso de la salud de un organismo. Daa los procesos y funciones vitales e interfiere con la capacidad del organismo para interactuar con su ambiente. Posee dos connotaciones: 1. Un estado de alteracin objetiva en el organismo. 2. Un estado subjetivo ("se sienten enfermas"). Generalmente, la enfermedad subjetiva y objetiva coinciden pero no siempre. Conducta de enfermedad: Se asocia a la enfermedad subjetiva, y consiste en actividades que reflejan el estado de enfermedad (permanecer encamado) y/o bsqueda de algn remedio (tomar medicinas). En 1982 se crea la Psicologa de la Salud: La mayora de los manuales, ms que centrarse en la salud como tal, abordan el problema de la enfermedad. Uno de los principales obstculos: falta de demarcacin clara de sus fronteras. Otro problema: Es unidisciplinar, pues pretende abordar el problema de la salud nicamente desde la psicologa (la medicina psicosomtica y la conductual son multidisciplinares y, por tanto, orientaciones ms razonables y realistas).

6.- TRASTORNOS ASOCIADOS AL SISTEMA INMUNE

Existe relacin entre los fenmenos conductuales y los mecanismos nerviosos, endocrinos e inmunolgicos. - Ader y Cohen: La actividad inmunolgica celular puede ser modificada mediante procesos de condicionamiento clsico. - El estrs puede alterar parmetros especficos del funcionamiento inmunolgico (inmunosupresin).

6.A.- EL SISTEMA INMUNE (Ver figura 2 pag 419)

La funcin principal del sistema inmune consiste en identificar y eliminar sustancias extraas que entran en contacto con el organismo. Esas sustancias se denominan antgenos (virus, bacterias, parsitos, hongos). Esta compuesto por un conjunto de clulas especializadas que se originan en la mdula sea, y que, posteriormente se concentran en rganos especficos (timo), rganos linfticos perifricos (amgdalas), el bazo y los ganglios linfticos. Estas clulas se denominan leucocitos o glbulos blancos. 3 categoras: a) Granulocitos. b) Monocitos/macrfagos. c) Linfocitos. Los granulocitos, y los monocitos/macrfagos forman parte de la inmunidad innata no especfica. Funcin: fagocitosis (ingerir y destruir los agentes extraos). Los macrfagos se ocupan del reconocimiento de los antgenos, y producen una sustancia (interleucina-1) que estimula la proliferacin de los linfocitos T. LOS LINFOCITOS. Dos categoras: a) Linfocitos B (clulas B). b) Linfocitos T (clulas T). Linfocitos B: Maduran en la mdula sea y se responsabilizan de la produccin y secrecin de anticuerpos. Todos los anticuerpos son inmunoglobulinas (Ig). 5 clases: IgG (75%), IgA, IgM, IgD (3%) e IgE. A partir de los linfocitos T se constituye la inmunidad humoral, que nos protege bsicamente contra infecciones bacterianas. Linfocitos T: Maduran en el timo. Implicados en la constitucin de la inmunidad celular, que protege de virus, neoplasias y hongos. 3 subtipos: 1. Clulas T colaboradoras: esenciales para la inmunidad humoral. Favorecen la produccin de Linfocitos B. 2. Clulas T citotxicas (clulas T asesinas): Secretan sustancias txicas para los antgenos (linfocinas). Las linfocinas facilitan la reaccin de inflamacin del organismo y atraen a los macrfagos (fagocitosis del antgeno). 3. Clulas T supresoras: Bloquean la produccin de las clulas B y T, cuando no son necesarias.

Otros dos tipos de clulas parecidas a los linfocitos: 1. Clulas asesinas: Solo pueden atacar al antgeno despus de que ste haya sido impregnado por los anticuerpos. 2. Clulas asesinas naturales (NK): Son capaces de destruir antgenos sin ayuda del resto del sistema inmune (destruccin de clulas infectadas por virus, eliminacin de clulas tumorales. Inmunocompetencia: Grado en que el sistema inmune es activo y efectivo para evitar el desarrollo de enfermedades. Un funcionamiento inmune inapropiado puede generar enfermedades autoinmunes. Una inmunocompetencia apropiada se caracterizar por presentar: Niveles elevados de linfocitos B, linfocitos T colaboradores y citotxicos, y de clulas NK. Niveles bajos en linfocitos T supresores.

6.A.1.- RELACIONES SISTEMA INMUNE

ENTRE

EL

SISTEMA

NEUROENDOCRINO

EL

Interaccin entre la actividad de los mecanismos inmunolgicos y neuroendocrinos, a travs de los neurotransmisores (vnculo funcional ms poderoso entre el SNC y los procesos inmunolgicos). Implicacin de la serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina en las actividades defensivas inmunolgicas. Existen receptores sensibles a diversos neurotransmisores en la superficie de la membrana de los linfocitos.

La respuesta inmunolgica est mediada por la actividad del sistema hipotlamohipfiso-suprarrenal, y por la accin de las hormonas asociadas a ste sistema: glucocorticoides y ACTH. Propiedades supresoras de los glucocorticoides sobre los linfocitos T, las clulas NK, y los macrfagos.

Implicacin de pptidos opiceos y de algunos neuropptidos como inmunomoduladores: Levy y Heiden: Posibilidad de que las encefalinas y las endorfinas contribuyan al crecimiento del tumor. La administracin elevada de morfina, suprime la actividad de las clulas NK, acentuando la progresin de tumores mamarios.

6.A.2.- FACTORES PSICOLGICOS E INMUNOCOMPETENCIA

Variables de tipo social modifican la funcin inmunolgica: estrs psicosocial, estados emocionales negativos (depresin).

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Glaser: Sucesos vitales mayores como factores relevantes de la inmunomodulacin. Prdidas de empleo, divorcio, estrs acadmico, son capaces de provocar decrementos en la inmunocompetencia, a travs de cambios cualitativos y cuantitativos en clulas NK y en linfocitos B y T. Situaciones de estrs agudo: Incremento de cortisol, incremento en las respuestas emocionales depresivas y efecto inmunosupresivo. Situaciones de estrs crnico: Reduccin de cortisol, incrementos en ACTH y en la proliferacin de respuesta linfocitaria ante la estimulacin con mitgenos. Metaanlisis de Herbert y Cohen: La funcin inmunolgica estudiada fue la respuesta de proliferacin de linfocitos a la estimulacin con mitgenos y la actividad de las clulas NK. Variables de estrs incluidas: 1. Sucesos. 2. Estrs a largo plazo. 3. Estrs a corto plazo. 4. Estrs interpersonal. 5. Estrs no social. 6. Autoinforme de estrs. Resultados: Descenso en la capacidad de inmunocompetencia linfocitaria ante cualquier tipo de estrs. Datos similares en la actividad de NK. Se ha contemplado la posibilidad de incrementar la funcin inmune mediante estrategias de intervencin focalizadas en la reduccin del estrs: Las tcnicas de relajacin incrementan la actividad de las NK. Los ejercicios aerbicos se asocian positivamente a la resistencia inmunolgica y a la resistencia a la enfermedad. Relacin entre los trastornos afectivos y la inmunidad: En sujetos depresivos clnicos, los ndices de inmunocompetencia son ms bajos. Adems, actividad disminuida de las NK.

6.B.- CNCER
Las clulas de un cncer se dividen y crecen de forma aleatoria e incontrolada, debido a la existencia de una alteracin en el mecanismo que inhibe la reproduccin celular. El tumor, obtiene energa del portador y carece de funcionalidad. Benignos: comprimen a los tejidos normales sin penetrarlos. Malignos: penetran y se extienden a los tejidos normales, pasando posteriormente (corriente sangunea o canales linfticos) a otras reas del organismo. 4 categoras segn el tipo de clula: 1. Carcinomas: Se forman a partir de clulas que recubren las superficies interiores y exteriores del organismo (piel, intestino, etc).

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2. Sarcomas: Provienen de estructuras mas profundas (cartlago de lo huesos y msculos). 3. Linfomas: Tumores que se originan en el tejido linftico (cuello, ingle, axilas). 4. Leucemia: Se genera en el sistema sanguneo. Datos epidemiolgicos: 23% de las causas de defuncin. Segunda causa de muerte despus de las enfermedades cardiovasculares. Tipos de cncer ms frecuentes en el varn: pulmn, colon y recto y prstata. En mujeres: Pulmn, recto y colon y mama. Las primeras referencias que vincularon los factores psicolgicos con el cncer, surgieron en el siglo XIX: Snow observ que de un total de 250 pacientes con cncer, 156 tenan precedentes de problemas afectivos, relacionados con prdidas. Se han propuesto 2 vas complementarias a travs de las cuales los factores comportamentales y psicosociales afectan al cncer: 1. Conductas especficas que incrementan indirectamente el riesgo a padecer cncer, al exponer a los sujetos a cancergenos potenciales (tabaco, dieta, alcohol, sol), o alteran la supervivencia (demora en buscar tratamiento mdico). 2. Las variables emocionales, estrategias de afrontamiento y el estrs: afectan directamente al medio interno, influyendo sobre el riesgo y la supervivencia.
(VER TABLA 4 PAG 425)

6.B.1.- ESTRS Y CNCER

Estudios con animales: El estrs puede acelerar el comienzo del cncer de origen viral. Ciertas condiciones experimentales causantes de estrs, pueden inhibir el desarrollo de tumores mamarios en roedores. Diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos. Sklar: Estresor agudo: Efectos inmunosupresivos. Estresor crnico: Caractersticas opuestas y efectos inoculatorios. Estudios en humanos: Se ha analizado la incidencia de los acontecimientos vitales estresantes ocurridos en pacientes con cncer. Un incremento en la incidencia de sucesos estresantes haba precedido el comienzo del cncer (prdidas emocionales, desempleo).

Diferencias al separar los sucesos vitales en dependientes (ascenso laboral) o independientes (muerte de un amigo): Cncer Sucesos vitales independientes. Cardiopata coronaria Sucesos vitales dependientes. Podra relacionarse con factores que facilitan el desarrollo de reacciones de indefensin, desesperanza, ausencia de control y formas pasivas de afrontamiento. No se ha encontrado ste tipo de evidencia al comparar tumores malignos y benignos.

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Trabajos del grupo de Cooper: Papel del estrs psicosocial en el cncer. Eventos relacionados con la prdida (muerte del cnyuge o amigo) y la enfermedad (hospitalizacin de un familiar) tienden a asociarse con el cncer de mama. La implicacin del estrs psicosocial como factor determinante en la evolucin del cncer ha sido poco estudiado, pero, los datos se orientan a favor de que algunos acontecimientos adversos, ocurridos durante un postoperatorio de cncer de mama, provocan un rebrote del tumor (lapso de tiempo = un ao y medio).

6.B.2.- CARACTERSTICAS PERSONALES Y CNCER

La investigacin cientfica, ha resaltado 2 tipos de caractersticas como factores precursores del cncer: 1. Personalidad tipo C: Inhibicin, represin y negacin de las reacciones emocionales, especialmente las agresivas y las de ira. 2. Dificultad para hacer frente de forma activa a las situaciones de estrs, vinculndose a situaciones de indefensin, desesperanza y depresin. Shekelle: Estudio sobre una muestra de 2020 varones empleados en la Western Electric, con un periodo de seguimiento de 17 aos. Resultados: Los sujetos que haban obtenido las puntuaciones ms altas en la Escala de Depresin MMPI, presentaron una incidencia de mortalidad por cncer, dos veces mayor que las restantes. Crtica de Bieliauskas y Garron: Las puntuaciones altas no se consideraban dentro de un rango patolgico, y, la evaluacin solo se registr en un momento y por tanto, no se dispona de informacin sobre los cambios ocurridos. Algunos estudios posteriores fracasaron en su intento de asignar a los sntomas depresivos funciones predictivas sobre tipos de tumor maligno. Fox, incluso, encontr que el estado de nimo depresivo sobre el riesgo de cncer era extremadamente pequeo. Respecto a la influencia de la expresin de las emociones en la aparicin de los sntomas de cncer, se confirma que la supresin de la ira es un elemento comn en los pacientes diagnosticados de cncer. Kissen: Los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo tenan una probabilidad 6 veces mayor de contraer cncer de pulmn. Tambin se observ en los no fumadores diagnosticados de cncer de pulmn. Las bajas puntuaciones en neuroticismo podran estar reflejando la ausencia de emociones ms que su inhibicin o supresin. Las puntuaciones elevadas en la escala de racionalidad-antiemocionalidad, se han asociado con un mayor nmero de casos observados de cncer de pulmn. En relacin a la progresin o el curso del cncer, el grupo britnico del hospital de Royal Marsden y el americano de la Universidad de Pittsburg, sugieren como dimensiones asociadas:

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1. Las estrategias de afrontamiento de la enfermedad (espritu de lucha, negacin y la agresin). 2. El apoyo social. La recurrencia del tumor despus de 5 aos, fue ms negativa en las mujeres que inicialmente haban respondido con aceptacin estoica, indefensin o desesperanza, que en aquellas que haban exhibido espritu de lucha o negacin del cncer. Eysenck y Grossarth-Maticek (Figura 5 pag.429): Modelo psicosomtico en el cual postulan varios tipos de personalidad, dos de los cuales podran asociarse de forma positiva con el cncer: 1. Tipo 1: tipo de predisposicin al cncer. 2. Tipo 5: Tipo racional y antiemocional. La combinacin del tipo 1 + estrs psicosocial producen sentimientos de desesperanza, indefensin y depresin inducen cambios hormonales manifestados por aumento de cortisol disminucin de la competencia inmunolgica. Esta combinacin, por tanto, constituye el principal riego para padecer y/o morir de cncer. El apoyo social puede influir sobre la evolucin del cncer: a) Directamente, a travs de la adherencia y otras conductas relacionadas con la salud. b) Indirectamente, a travs de los mismos mecanismos psicolgicos y biolgicos implicados en el desarrollo. Las mujeres que refieren una falta de apoyo social en su ambiente exhiben baja actividad de NK, as como, un periodo de supervivencia ms pobre El apoyo social (real o percibido) podra operar cognitivamente modelando y reforzando soluciones activas de afrontamiento durante las fases de la enfermedad.

6.B.3.- CNCER Y SISTEMA INMUNE

La relacin entre el sistema inmune y los procesos implicados en el cncer, se ha establecido a partir de la formulacin de la teora sobre la vigilancia inmunolgica (Keast): Las clulas neoplsicas que se forman regularmente en el organismo, son eliminadas a travs de mecanismos inmunolgicos. Los mecanismos de vigilancia inmunolgica constituyen un sistema de inmunidad celular natural que, implicando a los linfocitos T, macrfagos y las clulas NK, estaran especializados en destruir las clulas tumorales Un descenso en stos 3 tipos de clulas incrementara la vulnerabilidad del organismo al desarrollo de clulas cancergenas. Sandn: Slo algunas clulas neoplsicas son suficientemente antignicas como para poder ser detectadas y eliminadas por el sistema inmune. Puesto que las clulas NK pueden actuar sin necesidad de reconocer el antgeno, tendran un papel central sobre la vigilancia. Sabbioni: Las clulas NK slo destruyen un nmero restringido de nuevas clulas tumorales. El interfern est estrechamente relacionado con su eficacia. Dudas sobre si las clulas NK representan un tipos de clulas de vigilancia inmunitaria especfica o de si, forman parte de una inmunidad general y nicamente se activan en presencia de interferon. Problemas en cuando a su constatacin emprica de la teora.

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6.B.4.- PREVENCIN DEL CNCER

Bays: El 80% de las causas del cncer son ambientales y no hereditarias, por tanto, el cncer puede ser evitado y reducido. 3 formas de prevenir la enfermedad: 1. Prevencin primaria: Promocionar conductas dirigidas a evitar los factores que inducen el desarrollo del cncer. La American Cancer Society public un declogo: a) Dejar de fumar. b) Beber alcohol con moderacin. c) Protegerse del sol. d) Aumentar el consumo de legumbres y vegetales. e) Comer alimentos altos en vitamina A. f) Seleccionar alimentos ricos en fibra. g) Ingerir alimentos ricos en vit. C. h) Vigilar el peso y practicar ejercicio. i) Sustituir la grasa comiendo pescado o productos bajos en cido grasos. j) Disminuir el consumo de sal. 2. Prevencin secundaria: Pretende detectar el cncer en sus etapas iniciales. La mamografa, el Papanicolau para la deteccin de cncer de crvix y el autoexamen de los senos. Slo la mamografa ha resultado hasta el momento eficaz. 3. Prevencin terciaria: Aplicacin de un tratamiento efectivo dirigido al problema una vez que ha sido diagnosticado. Accin psicolgica dirigida a: a) Conseguir una adherencia del paciente al tratamiento. b) Adiestrar a los pacientes en tcnicas de afrontamiento. c) Adiestramiento del personal sanitario en la mejora de sus interacciones con stos pacientes. d) Colaboracin en la resolucin de problemas como la comunicacin del diagnostico, o la preparacin para la muerte en pacientes terminales. El grupo de Maudsley ha desarrollado recientemente, una tcnica de intervencin psicolgica denominas "Creative novation behavoir therapy", con resultados satisfactorios en los pacientes con cncer. Esta tcnica requiere (tomando en consideracin el tipo 1 de personalidad), que los pacientes desarrollen nuevas conductas que van a implicar la supresin de reacciones de depresin, indefensin y dependencia.

6.C.- SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

Constituye la 2 causa de muerte en varones americanos y la 6 en mujeres americanas, entre 24-45 aos. La causa del SIDA se asocia al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

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El desarrollo de la enfermedad se corresponde con un deterioro de la inmunidad celular: Descenso de la proporcin de linfocitos T colaboradores/supresores, con cantidad doble de supresores sobre colaboradores (normalmente es a la inversa). Actividad disminuida de las NK. Disminucin de Macrfagos. La cuestin fundamental es: Determinar si el desarrollo del trastorno en los sujetos portadores del virus, depende de factores externos (la presencia del virus es condicin necesaria pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad). Las variables de tipo psicosocial, en especial los factores estresantes, pueden reactivar la seropositividad, incrementando la probabilidad de ocurrencia de SIDA. Por tanto, los portadores deberan fomentar comportamientos que incrementen su inmunocompetencia. Un aumento en la vulnerabilidad del organismo de los seropotivos podra provocar la manifestacin de la enfermedad. Esta vulnerabilidad podra ser aumentada por el mismo tipo de factores de riesgo vinculados a otros trastornos dependientes del sistema inmune Estresores psicosociales y variables emocionales negativas, en combinacin con estmulos patgenos. La habilidad del VIH para replicarse se potencia por la presencia de hormonas corticoides (cortisol), cuya secrecin se propicia por el estrs. La PREVENCIN DEL SIDA, desde el punto de vista psicolgico, incluye actuar a nivel de: a) Modificacin de hbitos y comportamientos de riesgo susceptibles de producir la transmisin del virus. b) Disminucin de la vulnerabilidad a la enfermedad en los organismos expuestos al virus. c) Conseguir que los medios preventivos lleguen con facilidad a los sujetos de riesgo. 1. Prevencin primaria: Conlleva la educacin para la salud, informacin para modificar hbitos y evitar el contagio. 2. Prevencin secundaria: Conseguir que las personas se sometan a pruebas de seropositividad, cuando sospechen contagio. Fomentar estrategias de afrontamiento que incrementen la percepcin de control, reduzcan los sntomas depresivos y la indefensin. 3. Prevencin terciaria: Facilitar una evolucin de la enfermedad los ms positiva posible, evitando recadas y complicaciones. Intervenir las respuestas negativas emocionales mediante tcnicas psicolgicas apropiadas. Apoyar en la fase terminal.

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6.D.- ALERGIA Y PROBLEMAS EN LA PIEL

Alergia: Reaccin desproporcionada del sistema de defensa del organismo, ante sustancias aparentemente inocuas. Puede estar asociada a la accin de los linfocitos B (anticuerpos), o a la alteracin del funcionamiento de los linfocitos T. Los trastornos alrgicos y de la piel, tienen, en primer lugar, un componente hereditario (vulnerabilidad inmunolgica). Sobre esta vulnerabilidad, los factores estresantes inducen cambios emocionales y de afrontamiento, que modifican la eficacia de la funcin inmunolgica. Los trastornos de la piel pueden alterarse a travs de mecanismos directos inducidos por la activacin del SNA (La piel posee ricas conexiones nerviosas con el SNA y, adems, ambos sistemas, poseen un origen embriolgico comn (ectodermo)). (Ver tabla 5 pag 435)

6.E.- ARTRITIS REUMATOIDE

Enfermedad crnica de tipo inmune que se manifiesta por inflamacin de las articulaciones. Afecta al 1%, entre 20-50 aos y ms a las mujeres (3:1). Alexander, incluy la artritis reumatoide entre los 7 trastornos psicosomticos mas importantes. Primeras investigaciones: Hipotetizaron la existencia de una personalidad artrtica: depresin, hostilidad, compulsividad y expresin emocional restringida. No evidencia emprica posterior. Las inconsistencias en los resultados, se justifican por 3 razones: 1. La naturaleza retrospectiva de los estudios. 2. Falta de validez de los grupos control (sera ms apropiado acudir al contexto clnico). 3. Dificultad de apoyar un perfil de personalidad tpico (en los pacientes con enfermedad reumtica predomina una gran heterogeneidad). Existe cierto acuerdo sobre el comienzo y la agravacin de la enfermedad, estn influidos por acontecimientos estresantes (mayor frecuencia de sucesos vitales entre los enfermos) Parece que los estresores menores predicen mejor que los mayores, las fluctuaciones de la enfermedad. Rimon y Laakso, identificaron 2 tipos de artritis reumatoide: a) Relacionada con el estrs: De comienzo rpido, cambio en la severidad de los sntomas, y ausencia de historia reumtica familiar. b) Desligada del estrs: Carga gentica. Comienzo lento, constancia en la severidad de los sntomas y elevada incidencia familiar.

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6.E.- ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Trastornos causados por virus, bacterias u hongos. La relacin entre el estrs y los problemas infecciosos, se establece de forma semejante a la relacin entre el estrs y el funcionamiento inmunolgico El estrs psicosocial reduce la resistencia a stas enfermedades. La primera enfermedad en la que se postul un componente psicolgico fue en la tuberculosis: Ishigami: En los pacientes tuberculosos, la actividad fagocitaria estaba disminuida durante situaciones de tensin emocional Los sucesos vitales deterioran en funcionamiento inmunolgico, incrementando la susceptibilidad a la tuberculosis. Holmes y cols: Observaron un aumento de eventos estresantes (cambios de residencia o de trabajo), durante los 2 aos previos a la hospitalizacin por tuberculosis. Estudios han asociado las situaciones psicolgicas adversas con el comienzo de infecciones leves y graves del tracto respiratorio: Meyer y Haggerty: En nios con alto grado de estrs familiar se incrementaban las infecciones respiratorias por estreptococo. Las infecciones respiratorias ms severas se daban en nios con niveles de estrs elevado. Ciertos factores podran contribuir a la vulnerabilidad hacia enfermedades infecciosas. Los individuos de tipo 1 presentan con mayor frecuencia infecciones graves y leves. Inoculacin experimental de virus. Stone y cols: Examinaron la influencia de los factores psicosociales en la incidencia de enfermedades respiratorias agudas Los sujetos sometidos a un mayor nmero de sucesos vitales positivos y negativos, durante el ao previo al estudios, fueron ms susceptibles. Cohen y cols: Los sujetos ms susceptibles fueron los que obtuvieron puntuaciones ms altas en 3 medidas asociadas al estrs: frecuencia de sucesos vitales mayores, afecto negativo y percepcin de estrs. En el caso de la mononucleosis y del herpes simple, los resultados son conflictivos y poco satisfactorios. Explicaciones: a) Que la reduccin de la competencia inmunolgica producida por alteraciones neuroendocrinas asociadas al estrs, es responsable del incremento de la vulnerabilidad a las enfermedades infecciosas. b) Jemmot y Locke: El estrs puede llevar asociados cambios en determinados hbitos de conducta que, en s mismos, podran empobrecer la inmunidad e incrementar la susceptibilidad a problemas infecciosos.

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Cohen y Williamson han propuesto 2 modelos distintos que pretenden explicar la implicacin del estrs en el inicio y el mantenimiento de los procesos infecciosos: (ver figura 6 pag 438) Los cambios en el sistema inmunolgico se consideran comunes a ambos procesos de inicio y progresin de las infecciones. Mltiples factores intervienen como mediadores: 1. Inervacin directa del SNC-inmune. 2. Liberacin de hormonas. 3. Pautas de conducta de los sujetos que derivan en prcticas poco saludables (tabaco, comer mal, insomnio). En el inicio, puede producirse por exposicin a determinados patgenos, momento en el que juegan un papel relevante las estrategias de afrontamiento: El individuo utiliza mayor nmero de interacciones sociales para amortiguar el estrs Aumenta la posibilidad de exposicin a patgenos Desarrollo de la enfermedad.

La progresin, puede ser influida por el estrs de manera directa (no mediado por el sistema inmune) sobre el tejido implicado en la enfermedad, por 3 vas: 1. Va del sistema endocrino: Liberacin de hormonas (cortisol) que aumenta la secrecin de mucosa. 2. Cambios en la prcticas de salud: Aumento del nivel de tabaco que irrita el tejido nasal y pulmonar. 3. Fracasos en la adherencia: Falta de cooperacin para seguir un tratamiento.

7.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 7.A.- LA CARDIOPATA CORONARIA: FACTORES PSICOLGICOS 7.B.- FACTORES PSICOLGICOS Y CARDIOPATA CORONARIA
El estrs psicosocial, la conducta tipo A, el complejo ira-hostilidad-agresin, y el tipo de reaccin interpersonal al estrs, constituyen factores de riesgo coronario importantes, que ejercen su efecto "txico" independientemente de los otros factores de riego.

7.B.1.- ESTRS PSICOSOCIAL

Holmes: El efecto negativo del estrs psicosocial influye negativamente sobre la salud fsica general, incluida la funcin cardiovascular: - Individuos que han padecido IAM o que han muerto sbitamente por causa cardiaca, experimentaron un exceso de sucesos vitales durante las semanas o meses precedentes. - Existe una asociacin entre la severidad del problema cardiaco y el numero de cambios vitales. Crticas: - El recuerdo de sucesos vitales presenta problemas. Sin embargo, existe evidencia de que las personas recuerdan fiablemente, los sucesos mayores ocurridos en torno a los 2 aos previos.

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No consideracin del impacto diferencial, segn cada persona, de los sucesos vitales. Datos demuestran que la evaluacin de sucesos vitales mediante sistemas subjetivos de ponderacin, poseen mayor capacidad predictiva que los mtodos objetivos de ponderacin (mtodo divulgado por Holmes).

La influencia de sucesos vitales, tambin se ha evaluado mediante rigurosos mtodos de entrevista y mediante estudios longitudinales: Los sujetos expuestos a experiencias de estrs durante los 5 aos anteriores al estudio, padecieron la enfermedad coronaria con mayor probabilidad. Sin embargo, los sujetos que informaron ms estrs, tambin solan practicar conductas poco saludables (tabaco, alcohol, falta de ejercicio). El riesgo asociado al estrs, disminuy slo ligeramente, cuando se control el efecto asociado a dichas variables conductuales. Los eventos focalizados en prdidas emocionales son mejores predictores de cncer que de enfermedad coronaria, que podra asociarse ms especficamente, con el estrs inducido por situaciones o sucesos de tipo laboral. Modelo de Karasek basado en los conceptos de "control de decisin" y "demanda psicolgica" Una combinacin de alta demanda y bajo control (controladores areos) produce mayor riego de enfermedad coronaria (EC). El apoyo social y la capacidad de comunicacin ("redes sociales") amortiguan el impacto del estrs.

7.B.2.- CONDUCTA TIPO A

Tambin se denomin "propenso coronario". Se caracteriza por: Competitividad, sobrecarga laboral, impaciencia y hostilidad (La ausencia de stas caractersticas configura el tipo B). Aos 60-70: Varios estudios asociaron el tipo A con la EC. Otros estudios prospectivos no encontraron asociacin Controversia. Aos 80: Se levaron a cabo 2 importantes estudios de metaanlisis: 1. Kewley y Friedman: - Modestas pero poco fiables asociaciones entre el tipo A y la EC. - Otras variables como la depresin, la ansiedad y el complejo ansiedadhostilidad-agresin, tambin exhiban correlaciones significativas. - El tipo A era mejor predictor cuando se evaluaba mediante la entrevista estructurada que mediante el cuestionario de autoinforme (JAS). - La ligera asociacin entre el tipo A y la EC, dependa bsicamente del componente de hostilidad. 2. Matthews: - El tipo A no apareci como un predictor fiable de la EC, en estudios de alto riesgo o cuando la variable fue medida mediante el JAS.

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Cuando el tipo A fue medido mediante la entrevista, las asociaciones fueron significativas, incluso cuando el nmero de sujetos era ponderado o en estudios de poblacin.

Explicaciones: - Que el tipo A pudiera estar ms relacionado con eventos no fatales e iniciales que con eventos fatales y finales. - Las diferencias en funcin del tipo de medida utilizado pueden deberse al grado en que ambos miden el componente de hostilidad (mayor en la entrevista estructurada). Estudios posteriores sugieren que los individuos tipo A no poseen mayor riesgo que los tipo B, para sufrir EC.

7.B.3.- HOSTILIDAD, IRA Y AGRESIN

La relevancia del tipo A como predictor de EC, se debe al componente de hostilidad implcito. Spielberger, Krasner y Solomon: Formulacin del sndrome AHA, como complejo de riesgo para la EC. Este complejo implica tanto el rasgo (hostilidad) de la ira como la expresin. Las pruebas empricas aun no son muy claras. Lnea alternativa: Se centra en varias medidas de la hostilidad: 1. Escala de hostilidad Ho: Ms relacionada con aspectos de hostilidad experimentada. Factorialmente, se han aislado 2 dimensiones: cinismo y alienacin paranoide. Racionalmente, actitudes cnicas, afecto hostil y conductas agresivas. 2. Estimaciones del potencial de hostilidad (PH), derivadas de la entrevista estructurada del tipo A: Ms relacionado con aspectos de expresin de la hostilidad. 3. Inventario de hostilidad de Buss y Durkee: Contiene: - Escala de suspicacia/resentimiento que mide la hostilidad experimentada. - Escala de Ataque/agresin que mide la hostilidad expresiva. 4. La variable de antagonismo de los 5 grandes factores de personalidad: Junto a los aspectos del neuroticismo, constituyen valiosos marcos para la investigacin futura. Dificultades psicomtricas de stas variables imposibilitan obtener conclusiones claras sobre la capacidad predictiva de la hostilidad con las EC. Smith, concluye que: Las personas hostiles tienen una mayor riesgo de desarrollar EC: Exhiben elevada activacin fisiolgica en algunas ocasiones, poseen ms conflictos interpersonales y ms hbitos poco saludables.

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7.D.4.- EL TIPO 2 O PROPENSIN A TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

El tipo 2, define a las personas predispuestas al desarrollo de cardiopata coronaria y enfermedad cerebrovascular. Fue propuesto por Eysenck y Grossarth-Maticek, como alternativa a las insuficiencias de otras teoras. Es pronto para llegar a conclusiones firmes, aunque resulta una lnea prometedora.

7.C.- MECANISMOS PSICOFISIOLGICOS

El eje hipotlamo-hipfiso-mdulo-suprarrenal, se ha considerado como el principal nexo entre las variables psicolgicas y los trastornos cardiovasculares. La mdula suprarrenal secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que son hormonas vasopresoras hipertensin esencial factor de riesgo coronario. Adems, las catecolaminas pueden actuar directamente sobre la EC, favoreciendo el desarrollo de ateromas (facilitan la liberacin de triglicridos y la formacin de depsitos de grasa en las coronarias).

La hostilidad contribuira a los trastornos cardiovasculares a travs de su asociacin con elevada reactividad cardiovascular (aumento de PA y de FC), y neuroendocrina (secrecin de E y NE), en respuesta al estrs. Con el PH se obtienen resultados negativos. Los individuos hostiles propician activamente (estilo cognitivo y de interaccin) ms frecuentes e intensas condiciones de estrs (conflictos psicosociales). Tambin aumentan su riesgo por desempear pobres hbitos de salud y por retrasarse a la hora de buscar ayuda mdica y presentar falta de adherencia. Consideracin de factores hereditarios, de personalidad de coping, sociales y psicosociales. Un pequeo nmero de estudios sugieren que, ms que existir una relacin causal entre ciertos rasgos psicolgicos (hostilidad) y de salud, existira un factor constitucional comn. De hecho, existe cierto apoyo para una pequea contribucin gentica a la hostilidad.

8.- TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

El sistema gastrointestinal, se relaciona estrechamente con los procesos psicofisiolgicos asociados al estrs (activacin del SNA). Hans Selye, al establecer la teora del estrs, consider la activacin simptica que inerva al estmago.

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8.A.- ULCERA PPTICA

Erosin de la mucosa del estmago o del duodeno, causada por la accin de cidos gstricos y pepsina. Whitehead: Diferencias entre las lceras gstrica y duodenal: 1. La edad de comienzo de la lcera gstrica es anterior. 2. La lcera duodenal presenta mayor frecuencia en los hombres. 3. La lcera duodenal tiene una prevalencia mayor en personas con grupo sanguneo tipo 0, y en personas que no secretan antgeno AB en saliva. 4. Los pacientes con lcera duodenal muestran elevacin en la secrecin de HCl y de pepsina (la gstrica no). 5. Los pacientes con lcera duodenal muestran ms cambios significativos en su vida (sucesos vitales) que preceden al inicio de la enfermedad, que los pacientes con lcera gstrica (aunque tambin muestran aumento de sucesos vitales). Los pacientes responden bien al tratamiento mdico.

8.B.- SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

(VER TABLA 6 PAG 447)

Afecta al 15-20% de la poblacin. Trastorno funcional de la motilidad del tracto intestinal, caracterizado por un complejo sintomtico crnico y recurrente. Los sntomas son producidos por un aumento de la respuesta motriz intestinal (colon) a estmulos que afectan al tracto intestinal (dieta, activacin emocional, distensin) y/o por un aumento de la sensibilidad visceral a stos estmulos va SNC y autnomo parasimptico. Datos recientes sugieren que los pacientes con SII tienen alteraciones en la percepcin del dolor: umbrales ms bajos y alteraciones en la transmisin del dolor visceral. Es el trastorno que ms inters ofrece desde el punto de vista psicolgico, debido a que el tratamiento mdico es poco eficaz y a que no se asocia a trastornos orgnicos objetivables: La relacin entre estresores psicolgicos y sintomatologa aparece en el 50-85% de los pacientes. Pacientes con SII muestran elevaciones significativas en escalas de histeria, hipocondriasis, depresin y neuroticismo. Tienen adems significativos rasgos clnicos de ansiedad y depresin y una mayor prevalencia de trastornos psiquitricos.

Los pacientes desarrollan una serie de comportamiento asociados a sus sntomas (excesivo nmero de visitas mdicas, absentismo laboral, comportamientos obsesivos relacionados con sus funciones corporales, demanda excesiva de atencin, etc) que son determinados por factores psicosociales.

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8.C.- TRASTORNOS INFLAMATORIOS DEL INTESTINO

Colitis ulcerosa: - Grave inflamacin de la mucosa del intestino grueso. - Sntomas: Dolor abdominal intenso, fiebre, taquicardia y sntomas secundarios a la diarrea mucosa y sanguinolenta. - El cncer de colon es su complicacin ms seria: En pacientes con historia de enfermedad de ms de 25 aos, el riesgo es del 40%. Enfermedad de Crohn: - Proceso inflamatorio necrosante que afecta primero a la mucosa y se extiende penetrando en toda la pared intestinal. Puede ocurrir en cualquier parte del intestino o en varias zonas a la vez. - Si el trastorno es ms grave, puede sufrir anemia persistente, prdida de peso y sntomas de malnutricin y mala absorcin. - Tambin puede tener diarrea sangrante (menos frecuente que en colitis) y obstruccin intestinal debido a las cicatrices. Mecanismos propuestos para la explicacin de ambos trastornos: 1. Un proceso infeccioso. 2. Alteraciones en la motilidad intestinal. 3. Respuestas inmunolgicas anormales. La posible contribucin de mecanismos inmunolgicos, permitira explicar por qu caractersticas psicosociales de los sujetos, como su exposicin a acontecimientos estresantes, pudieran precipitar la exacerbacin de la enfermedad.

9.- TRASTORNOS RESPIRATORIOS: EL ASMA BRONQUIAL

La respiracin es un fenmeno relacionado con los fenmenos psicolgicos: El control de la respiracin es un mtodo muy til para la relajacin. La "hiperventilacin" se asocia a ciertos estados de ansiedad.

Asma bronquial: - Trastorno obstructivo reversible de las vas areas. - Durante bastante tiempo se consider que la alergia constitua el factor etiopatognico por excelencia, incluso se lleg a establecer una clasificacin del asma en 2 grandes grupos: 1. Asma extrnseca: Aquellas que respondan a factores alrgicos comprobados. 2. Asma intrnseca: Aquella en la que no es posible detectar factores alrgicos especficos. - En la actualidad se considera como un fenmeno de hipersensibilidad o hiperreactividad de la mucosa respiratoria. El asma debe cumplir al menos 3 conceptos bsicos: a) Limitacin del flujo areo. b) Reversibilidad de la sintomatologa. c) Hiperreactividad bronquial inespecfica.

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ASPECTOS PSICOLGICOS: Alexander: Atribuy el asma a conflictos de dependencia Aparecan con ms probabilidad si una persona era o tema ser rechazada por otra. Belloch: Los aspectos psicolgicos del asma implican una doble perspectiva: 1. El estudio de variables psicolgicas que favorecen la induccin de las crisis de asma: - Trabajos realizados con sujetos a los que se les provocaba episodios de disnea sin ningn estmulo adicional, pero que haban sido sometidos, previamente, a diversos procedimientos que desencadenaban broncoespasmo: La presencia de disnea se explicaba apelando a factores de naturaleza cognitiva (creencias, expectativas o caractersticas personales de tipo disposicional. - Trabajos que estudian la respuesta del rbol bronquial frente a sustancias activas: El efecto real de los frmacos es mayor cuando su prescripcin se acompaa de una descripcin detallada de sus efectos. 2. Estudio de ciertas variables disposicionales (ansiedad-rasgo y los estilos cognitivos) o de trastornos (depresin y ansiedad), que ejercen una influencia notable en la evolucin del asma: - Los pacientes que presentan sintomatologa ansiosa aadida a su asma son hospitalizados con mayor frecuencia. - La minimizacin extrema de los sntomas no favorece la evolucin y, adems, se asocia en ocasiones a sintomatologa depresiva. - Miller: Cualquier condicin que predisponga a un predomino del tono colinrgico, sita al paciente asmtico, bajo un elevado riesgo de presentar un ataque agudo. - Los estilos de afrontamiento que desarrollan los asmticos: exceso de preocupacin, rumiaciones, respuestas emocionales intensas ante un ataque y estilos restrictivos de va, explican gran parte de los absentismos laborales y reingresos hospitalarios.

10.- DIABETES MELLITUS

Prevalencia 1-3% en la poblacin general. Se trata de una alteracin del metabolismo de la glucosa, originada a partir de una actividad insulnica deficiente.

DOS TIPOS (ver tabla 7 pag 451) 1. Diabetes tipo I: Diabetes dependiente de insulina. Propia de la infancia y adolescencia con edad de comienzo a los 12 aos aprox. El organismo no genera insulina endgena. Posibilidad de considerarla como una enfermedad autoinmune Los linfocitos T destruiran los islotes pancreticos que secretan insulina.

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2. Diabetes tipo II: Diabetes no dependiente de insulina y asociada a menudo con la obesidad. La secrecin de insulina endgena es similar a la normal, pero existen defectos en los receptores de la insulina o defectos en su accin. El control se realiza mediante la dieta y el ejercicio. Desde finales de los 70 existe inters por analizar el problema desde el punto de vista psicolgico. Esto se vio favorecido por el hecho de que los niveles de glucosa en sangre, inducidos mediante insulina, eran susceptibles de modificarse mediante mecanismos de condicionamiento clsico. Las aportaciones ms recientes se han orientado hacia la determinacin del efecto del estrs sobre la diabetes. 3 campos de estudio: 1. Estrs y comienzo de la enfermedad. 2. Estrs como factor que incide en el curso y agravamiento de la diabetes. 3. Diabetes como fuente potencial de estrs. 1. El estrs puede incrementar directamente los niveles de glucosa en sangre a travs de la secrecin de ciertas hormonas (E, NE y Ach). La evidencia emprica no es suficiente ni clara para poder concluir que el estrs psicosocial ejerce un factor causal sobre la diabetes, debido a que: - La mayora de los estudios son de naturaleza correlacional. - Son estudios retrospectivos. - Los mecanismos que subyacen en la aparicin de la diabetes permanecen confusos. 2. Existe un mayor acuerdo para considerar el estrs como un factor que incide negativamente en el agravamiento de la diabetes. Un incremento de los eventos negativos se asocia con un incremento de los niveles de glucosa en sangre. Los resultados con los estresores diarios de tipo negativo no han sido suficientemente reveladores. Delamater y cols: Un buen control metablico se asociaba con pacientes que referan un elevado nivel de estrs en relacin con situaciones acadmicas y bajo nivel de estrs focalizado en las relaciones con los padres. En los pacientes con pobre control metablico, la categora de microeventos ms estresante se refera a eventos especficos relacionados con la propia enfermedad. 3. Si se considera a la diabetes como estresor, implica la puesta en marcha de mecanismos mediadores con la finalidad de reducir el estrs y la adaptacin o ajuste a la enfermedad. En relacin con la diabetes tipo I y, a partir del enfoque transaccional del estrs, Barglow y cols, propone un MODELO con el objetivo de establecer los mecanismos a travs de los cuales se puede llegar a un buen o mal control glucmico (control diabtico + -):

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En primer lugar, el modelo parte de un organismo enfermo afectado por la diabetes. Esto conlleva factores psicolgicos (baja autoestima, prdida de autocontrol, sintomatologa depresiva). Tambin acta como un factor el conocimiento y el nivel de informacin que el sujeto posee sobre su enfermedad El conocimiento acerca del trastorno, est relacionado con mejores niveles de adherencia y control metablico. En segundo lugar, (ver figura 8 pag 453). En funcin del estrs de la enfermedad y de la vulnerabilidad emocional, se produce un desequilibrio neuroendocrino y psicolgico. Para responder ante esto se adoptan respuestas de afrontamiento positivas, facilitndose la adherencia y consiguindose un buen control diabtico, o estrategias negativas, con mala adherencia y mal control. Por tanto, los elementos ms importantes para conseguir un buen control de la diabetes tipo I son: 1. Las estrategias de afrontamiento utilizadas (positivas). 2. La informacin acerca del trastorno. 3. Las conductas de adherencia. (ver tabla 8 pag 454) Algunas tcnicas de reduccin del estrs pueden mejorar el control metablico.

11.- EL DOLOR CRNICO 11.A.- DOLOR CRNICO Y DISFUNCIONAL

Dolor crnico: Dolor que persiste durante 6 meses o ms, y que se muestra resistente a la terapia mdica convencional. En ste tipo de dolor, no se consigue identificar un dao fsico, por tanto, carece de significacin adaptativa, y es visto como una enfermedad. Dolor agudo: Suele cursar con dao fsico o alteracin patolgica. Por tanto, es un indicador adaptativo de la necesidad de tomar medidas para remediar el dao.

Matizaciones: El dolor neoplsico (tumor) es considerado crnico a pesar de ser indicador de dao fsico, as como el dolor premenstrual y cefaleas. En el Eje V (etiolgico) del sistema axial en la Clasificacin del Dolor Crnico, se enumeran los siguientes posibles orgenes: Gentico, traumtico, quirrgico, por quemaduras,,disfuncional y psicgeno. Estos 2 ltimos tienen una naturaleza bsicamente psicolgica. Dolor psicgeno: Inexistencia de una causa orgnica que justifique las quejas del paciente. Su origen y mantenimiento es psquico. En la prctica, suele presentarse como un socorrido diagnstico definido por criterios mdicos de exclusin y/o criterios psicolgicos no rigurosos. DSM-IV: Podra incluirse dentro de la categora de Trastornos somatoformes (Trastorno del dolor asociado a factores psicolgicos).

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Dolor disfuncional: Dolor producido por un desajuste psicofisiolgico conocido (dolor tensional), que podra explicar su origen y mantenimiento. DSM-IV: Trastorno del dolor asociado a factores psicolgicos y a una condicin mdica general. Flor y Turk: Analizaron los mecanismos psicofisiolgicos normalmente asociados a distintos sndromes de dolor crnico: 1. Los niveles de lnea de base no son generalmente elevados en pacientes con dolor crnico. 2. La presencia de respuestas psicofisiolgicas relacionadas con el estrs, que producen sntomas especficos es comnmente observada. 3. La evidencia sobre los niveles de retorno de la lnea de base no es concluyente. Es ms apropiado referirse a los patrones psicofisiolgicos como antecedentes o consecuentes del dolor crnico, que exacerban los sntomas, ms que asignarles alguna funcin etiolgica. Dificultad para establecer la etiologa y por tanto el diagnostico diferencial.

11.B.-MODELOS TERICOS
Los primeros modelos imperantes en la explicacin del dolor tenan un carcter lineal. Teora de la especificidad: El ms influyente. Consideraba el dolor como una sensacin especfica producto de la transmisin lineal y directa del input nociceptivo. Insuficiencias del modelo que hicieron plantear modelos multidimensionales. TEORA DE LA PUERTA (Melzack y Wall): Las aferencias nociceptivas estn moduladas por un mecanismo situado en la sustancia gelatinosa (SG) del asta dorsal de la mdula espinal, que dejara o impedira pasar las aferencias a centros nerviosos superiores, a travs de las clulas transmisoras (T) de la mdula. El comportamiento de la puerta est influenciado por: - El tipo de fibras: Las fibras F (finas) tienden a abrir la puerta, mientras que las G (gruesas) producen mayor actividad de la SG inhibiendo la transmisin de las clulas T. - Tambin est influido por impulsos descendentes de centros superiores Determinados aspectos psicolgicos pueden modular la percepcin del dolor. A partir de la teora de la puerta, Melzack y Casey, integraron los datos fisiolgicos y psicolgicos, en un modelo en el que los factores implicados en el dolor, aparecen separados en 3 dimensiones: 1. Dimensin sensorial-discriminativa: Aspectos como la intensidad, magnitud y localizacin del dao. Dependen de los sistemas espinales de conduccin rpida. 2. Dimensin motivacional-afectiva: Caracterizacin del dolor como aversivo o agradable, lo que se asocia a conductas de acercamiento o escape. Depende de los sistemas espinales de conduccin lenta sobre las estructuras reticulares y lmbicas.

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3. Dimensin cognitiva-evaluativa: Mediada por los niveles corticales. Papel de las variables cognitivas. Integran y modulan la informacin de las otras 2 dimensiones. A mediados de los 60 se descubrieron los receptores opiceos y pptidos opiceos endgenos (encefalinas, endorfinas y dinorfinas). Pareca que apuntaban a un mecanismo comn a 2 tipos de analgesia: - La producida por estimulacin de ciertas reas cerebrales. - La producida por administracin de morfina. El mecanismo acta mediante la inhibicin presinptica de la liberacin de neurotransmisores implicados en la transmisin del dolor (somatostatina y sustancia P), a nivel medular y a nivel central, lo que complementaria las 2 vas de modulacin de la teora de la puerta. Posteriormente, otros mecanismos de analgesia endgena no opicea.

11.C.- VARIABLES PSICOLGICAS IMPLICADAS EN EL FENMENO DEL DOLOR

Fordyce: Concepto de conductas de dolor: Conjunto de comportamientos (operantes) indicativos de un estado de dolor. Categorizacin: 1. No verbales. 2. Verbales. 3. Peticin de ayuda. 4. Limitacin funcional o restriccin de movimientos relacionados con el dolor. Estas conductas constituyen la forma natural de informar a los dems del propio dolor. Mecanismos que intervienen en su desarrollo: 1. Reforzamiento positivo (atender una queja). 2. Reforzamiento negativo (no realizar un trabajo desagradable). 3. Castigo por conductas incompatibles por el dolor (actividad). 4. Facilitacin de conductas propias del rol de enfermo. La conducta de dolor crnico de un paciente influye a los dems: Modelo operante de interaccin paciente-conyuge. Depresin y dolor, aparecen generalmente unidos. Rudy y cols: Las relaciones entre dolor y depresin no son directas, sino mediadas por el decremento de autocontrol y por las interferencias del dolor con la vida de la persona. Percepcin de incontrolabilidad: Relacionado con el fracaso para controlar el dolor. La autoeficacia: Relacionada con mayor tolerancia el dolor e incremento de la actividad opicea endgena ante estmulos dolorosos. Locus de control interno: relacionado con bajos niveles de ocurrencia e intensidad del dolor.

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Afrontamiento (Turner): Los que emplean estrategias efectivamente.

de

coping

activo

atencional,

funcionan

ms

Los mecanismos de analgesia endgena se activan en situaciones de estrs provocado experimentalmente. Los 2 tipos de analgesia (opicea, no opicea), son activados diferencialmente en funcin de parmetros estimulares.

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