AO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERU

DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA

GUIAS DE PRACTICA CLINICA SERVICIO DE GINECOLOGIA

AO 2010

INDICE

Pg. I. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL.. 03

II. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA 09

III. QUISTE ANEXIAL A PEDICULO TORCIDO 18

Ministerio de Salud Direccin de Salud V Lima Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Ginecologia

I.

TITULO: HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL CODIGO: N 939 DEFINICIN Sangrado anormal del endometrio que no se relaciona con lesiones anatmicas Del tero, con gestacin, o una enfermedad sistmica.

II.

III. FACTORES DE RIESGO: INCIDENCIA 50 % Mayores de 45 aos 20 % En adolescentes 30 % en Mujeres en edad reproductiva CARACTERSTICAS DE LA MENSTRUACIN NORMAL: Duracin: 3 a 7 das. Cantidad: 30 ml/da. Intervalo: 21-35 das. Sangrado mayor a 80 ml. Se considera hemorragia. IV. DIAGNOSTICO: Se llega al diagnstico de HUD por descarte de alteraciones anatmicas. Anamnesis: Caractersticas: del sangrado vaginal Historia menstrual. Presencia de sangrado en otras localizaciones (epistaxis, equimosis) Uso de preparados hormonales (Anticonceptivos, TRH). Uso de DIU. Examen fsico general: Buscar signos de alteraciones sistmicas u hormonales (aumento de tiroides, acn, hirsutismo, galactorrea, obesidad, etc.). Examen plvico: En HUD el examen debe ser negativo. Debe excluirse patologa benigna y maligna del tracto genital. Exmenes de laboratorio: Hemoglobina, recuento de plaquetas, grupo sanguneo y RH, BETAHCG, prolactina, pruebas tiroideas, PAP, Ecografa transvaginal. Otros exmenes: Dosaje de progesterona Biopsia de Endometrio: Dilatacin + Curetaje (D+C) o Aspiracin manual endouterina (AMEU) en mujeres con factores de riesgo, con el fin de obtener tejido endometrial para estudio anatomopatolgico.

V.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Patologa del tracto reproductor: Leiomiomas submucosos Plipo endometrial. Endometritis, endometriosis. Enfermedad inflamatoria plvica Adenomiosis Complicaciones tempranas del embarazo: aborto, embarazo ectpico, enfermedad del trofoblasto. Lesin cervical: cncer de Cervix, cervicitis crnica erosiva. Cncer endometrial. Trauma Genital: Cuerpo extrao vaginal Dispositivo intrauterino Laceraciones de Cervix y vagina. Medicacin: Administracin de estrgeno y progestgenos. Anticonceptivos orales o parenterales. Cremas vaginales estro gnicas de efecto prolongado. Uso crnico de aspirina y/o anticoagulantes. Disfuncin de glndulas endocrinas Hipo e hipertiroidismo. Adenoma pituitario, prolactinoma. Tumor funcionante de ovario, sndrome de folculo no roto. Enfermedades sistmicas: Discrasias sanguneas: leucemia, alteraciones de la coagulacin. Cirrosis heptica. Insuficiencia renal crnica.

VI. EXAMENES AUXILIARES: 1.- Patologa clnica. 2.- De imgenes: ecografa ginecolgica de preferencia doppler, tac, resonancia Magntica nuclear. 3.- Exmenes complementarios: hemograma, grupo sanguneo, exmen de orina Completo, perfil de coagulacin, pruebas de embarazo, velocidad de Sedimentacin..dosaje de glucosa urea creatinina Exmenes de laboratorio: Hemoglobina, recuento de plaquetas, grupo sanguneo y RH, BETAHCG, prolactina, pruebas tiroideas, PAP, 4

Ecografa transvaginal. Dosaje de progesterona Biopsia de Endometrio: Dilatacin + Curetaje (D+C) o Aspiracin manual endouterina (AMEU) en mujeres con factores de riesgo, con el fin de obtener tejido endometrial para estudio anatomopatolgico VII. TRATAMIENTO Deber individualizarse segn la edad de la paciente, su deseo de anticoncepcin o fertilidad as como la gravedad y cronicidad del sangrado. Los objetivos del tratamiento son: controlar el episodio agudo de sangrado, prevenir las recidivas e inducir la ovulacin en la paciente que desea concebir.

Manejo del sangrado Hospitalizacin Monitoreo de funciones vitales Canalizar una va venosa (para infusin de suero fisiolgico y/o sangre) Determinacin de Hto, grupo sanguneo y RH, plaquetas. Solicitud de pruebas cruzadas Examen plvico (para excluir causas orgnicas) Descartar gestacin.

Terapia Hormonal: Estrgenos conjugados 2.5 mg cada 6 horas va oral, al detenerse el sangrado el tratamiento debe seguirse con: Administracin continua de estrgenos conjugados 2.5 mg /da durante 3 semanas, mas 10 mgs. de acetato de medroxiprogesterona en los ltimos 10 das para permitir un sangrado por deprivacin

Otras alternativas: Anticonceptivo oral de combinacin (que contenga 50mg de etinil estradiol) por 3 semanas Pldoras anticonceptivas a dosis altas por 7 das (una pldora c/12 horas) tiempo en el cual se debe detener la hemorragia aguda, a continuacin una pldora diaria por 2 semanas. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mgs. VO 3 veces por da, reduciendo esta dosis progresivamente a 5 mgs. 2 veces diarias durante 10 das.

Manejo de la Hemorragia Leve o Moderada: El tratamiento se basa en los sntomas de la paciente, edad y deseo de fertilidad. Adolescentes: En las sexualmente no activas se prefieren la administracin cclica de progestgenos: acetato de medroxiprogesterona por 10 das va oral durante 3 meses. En las adolescentes sexualmente activas se recomienda el uso de anticonceptivos orales. Pacientes en edad reproductiva, se recomienda el uso de algunos anticonceptivos de combinacin. Alternativas de Tratamiento: los inhibidores de las prostaglandinas han demostrado en estudios clnicos ser eficaces en le tratamiento de metrorragias: Ibuprofeno:400 mg/4 veces al da Naproxeno Sdico 375 mg/2 veces al da cido Mefenamico 500 mg/2 veces al da Manejo Quirrgico: Aunque la mayora de las pacientes con HUD se pueden manejar con hormonoterapia, una dilatacin y curetaje suele ser eficaces para el diagnostico y la teraputica. La histerectoma total mas salpingoforectoma un o bilateral, dependiendo de la edad de la paciente, debe considerarse como el tratamiento definitivo de la HUD crnica que no responde a tratamiento medico. VIII. COMPLICACIONES: La histerectoma total mas salpingoforectoma dependiendo de la edad de la paciente,

un

bilateral,

IX

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. El hospital Santa Rosa por ser una institucin con FONE tiene capacidad resolutiva de estas patologas. Las referencias que le corresponden por jurisdiccin geogrfica serian de los distritos de: Jess Maria, Lince, Magdalena, San Isidro, Miraflores, San Miguel, Pueblo Libre y el centro de salud Pando.

X.

FLUXOGRAMA

DE HUD

Sangrado vaginal: >7das duracin y/o >80 ml/da y/o Intervalo <21 das

Anamnesis + Examen clnico + Laboratorio + Ecografa

Hospitalizacon

Hemorragia Leve o Moderada Progestagenos Anticonceptivos orales Inhibidores de prostaglandinas Analgesicos

Manejo Quirurgico Dilatacion y curetaje Histerectomia total + salpingooforectoma uni o bilateral

XI.

BIBLIOGRAFIA 1. Elimian A et a. Effectiveness of antenatal steroids in Obstetric subgroups. Obstet Gynecol 1999; 93:174-9 2. Grant A, Glazener CMA. Elective cesarean section vs. expectant management for delivery of the small baby. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software 3. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia ..Protocolos

Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Ao 2000. 4. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia .Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos .Ao 2000.

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I.

TITULO: ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA CODIGO: N 739 DEFINICION Es una infeccin de los rganos reproductivos superiores de la mujer. EPI es un termino general para la enfermedad aguda, subaguda, recurrente o crnica de los rganos reproductivos superiores, que suele involucrar tejidos plvicos adyacentes. EPIDEMIOLOGA 8 al 20%: de la poblacin femenina Mayormente en mujeres jvenes que han tenido R.S. Rara vez se presenta despus de la menopausia. 25% de pacientes con salpingitis aguda menores de 25 aos. 75% son nulpara. La Salpingitis Aguda es responsable del 20% de los casos de infertilidad. ETIOLOGA Poli microbiana: la mayor parte de las infecciones vistas en la practica clnica son bacterianas, pero pueden ocurrir de tipos viral, micotica y parasitaria Grmenes aislados en EPI Neisseria Gonorrea Bacterias Aerobias Gardnerella Enterobacterias negativas E. Coli Proteus mirabilis Klebsiella Estreptococo grupo B Gram Clamidya Trachomatis Bacterias anaerobias Peptoestreptococus Bacteroides Micoplasma Hominis Ureoplasma Ureolyticum Actinomices Irraeli Mycobacterium Tuberculosis

II.

VIAS DE CONTAGIO: Diseminacin ascendente: Es la va mas frecuente, predomina una propagacin endometrialendosalpingeas-peritoneal de microorganismos. (Endometritis, infeccin anexial y peritonitis). Diseminacin linftica: por post-aborto y algunas infecciones relacionadas con DIU; resultan en celulitis parametrica retroperitoneal. Diseminacin hematgena (rara.ej. tuberculosis) Secundaria a compromiso infeccioso de rganos adyacentes. CLASIFICACION Grado I: Salpingitis aguda sin peritonitis. Grado II: Salpingooforitisaguda con peritonitis. Grado III: Absceso en fondo de saco de Douglas. Grado IV: pelvi peritonitis por ruptura del absceso. Shock sptico.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

ALTO RIESGO Adolescencia Menstruacin reciente Mltiples parejas sexuales Compaero sexual con uretritis o ETS asintomtico Episodio previo de EPI o ETS Insercin reciente de DIU en pacientes con cervicitis

RIESGO DISMINUIDO Monogamia Uso de anticonceptivos orales Mtodos de barrera Uso de espermicidas

10

IV.

CUADRO CLNICO (-)No hay (+) Frecuente (+/-) Puede o no haber Grado II: Absceso Tuboovrico no roto ++ + + + + +/+/+ +/+ + Grado III: Absceso Tuoovrico roto ++ + + + ++ + + ++ + + ++ + + +/-

CLINICA

GRADO : I: Salpingitis aguda + + +/+/+ +/+/+ +/+/-

Dolor plvico Taquicardia/ fiebre Leucorrea purulenta Fetidez vaginal Malestar general Distensin abdominal leo paraltico Dolor a la movi-. Lidad uterina Nauseas vmitos Masa anexial Abdomen agudo Culdocentesis pus Diarrea Shock sptico

V.

DIAGNSTICO CRITERIOS MENORES Dolor en abdomen inferior Movilizacin dolorosa del cuello uterino. Dolor anexial en la exploracin abdominal. Historia de actividad sexual en los ltimos 2 meses. Ecografa no sugestiva de otra patologa.

CRITERIOS MAYORES Temperatura > 38 c. Leucocitosis > 10. 000. VSG elevada. PCR elevada. Gram de exudado intracervical demostrando diplococos, gram negativos, Cultivo + u observacin directa de Chamydia trachomatis.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL a) SALPINGITIS AGUDA: Apendicitis, Embarazo Ectopico., diverticulitis, aborto infectado, torsin de quiste ovrico, degeneracin de mioma, endometriosis, ITU., enteritis. ABSCESO TUBO-OVRICO: absceso apendicular, embarazo ectpico, endometriosis, diverticulitis con perforacin. ABSCESO TUBO-OVRICO CON PELVIPERITONITIS: Absceso apendicular perforado, embarazo ectpico roto, diverticulitis con perforacin, ulcera pptica perforada, tumor de ovario con pediculo torcido., aborto sptico, perforacin tfica

b) c)

VI.

EXMENES AUXILIARES LABORATORIO: Hemograma, Examen completo de orina. Beta-HCG, PCR, VSG. Frotis endocervical, Cultivo de secrecin: Ultrasonografia plvica. Rayos X: simple de abdomen EXAMENES ESPECIALES: Laparoscopia (opcional) LAPAROSCOPIA EN EPI

GRADO I II III

CLASIFICACION LAPAROSCOPICA DE LA EPI Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento Material purulento evidente. No hay movimiento libre de trompas. La fimbria no evidente Presencia de pioslpinx y/o absceso

PROCEDIMIENTO: Culdocentesis: Puncin obtenindose muestras de secrecin.

de

fondos

de

saco

HALLAZG IMPLICACIONES PARA DIAGNSTICO O Sangre -Embarazo ectpico -Ruptura de quiste ovario -Salpingitis aguda -Hemorragia TGI Pus -Absceso tuboovrico roto -Ruptura de apndice, -Ddivertculos, etc. Turbio -Peritonitis plvica - Pancratitis -Apendicitis -Ulcera perforada

12

VII

MANEJO EPI GRADO I Si la persona usa DIU retirarlo inmediatamente dependiendo de la gravedad Ciprofloxacina 500 mg vo en dosis nica, mas Doxiciclina 100 mg vo. C/ 12 hs x 14 dias , mas Metronidazol 500 mg. Vo C/12 horas x 14 dias. Como esquema alternativo para manejo ambulatorio tenemos: Ceftriaxona 250 mg. I.M. en dosis nica, mas. Eritromicina 500mg. Vo. C/6 hs x 14 das, mas Clindamicina 300 mg Vo. C/8 hs. X 14 das. EPI GRADO II III Y IV Hospitalizar a la paciente. Si la persona usa DIU, retirarlo inmediatamente. Esquema 1: Clindamicina 600 mg EV. C/6 hs. Mas GTM 160mg ev como dosis de inicio y luego 80mg C/8 hs. Reevaluar al paciente, si muestra mejora clnica, continuar x 24 h. mas. y luego cambiar a Tto. Oral con: Doxiciclina 100mg c/12 hs. Metronidazol 500 mg. VO C/12 hs. Hasta completar 14 das.

Esquema 2: Cefoxitina 2 g. EV. C/6 h. Mas Doxiciclina 100 mg. Oral C/12 h. Reevaluar y, si muestra mejora clnica continuar x 24 h.mas y luego cambiar a TTO. Oral con: doxiciclina 100mg c/12 hs. Metronidazol 500 mg. VO C/12 hs. Hasta completar 14 das.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: (LAPAROTOMIA EXPLORATORIA) Por absceso plvico roto y abdomen agudo. Shock Sptico Falla de tratamiento conservador (48-72 hs.) Anomalas de laboratorio persistente Tumoracin creciente Con peritonitis generalizada: Emergencia quirrgica. Realizar H.A.T. Ms S.O.B

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EPI MS GESTACION: - Infeccin al momento de la fecundacin. - Infeccin despus de la Fecundacin. - Inseminacin ascendente, linftica y/o vascular desde cervix o vaginal. - Reactivacin de EPI crnica. - Instrumentacin. PREVENCION DE LA EPI 1. 2. 3. Incluye evitar la exposicin a ETS o la adquisicin de infeccin despus de exposicin. Adquirida la ETS se enfoca a la detencin de infeccin; tratamiento de la paciente y su Compaero sexual. Prevenir las secuelas de compromiso del tracto genital superior (defuncin tuba rica u Obstruccin).

CRITERIOS DE ALTA Paciente asintomtico Tres das seguidos sin fiebre Tolera alimentos Funciones biolgicas dentro de lmites normales

PRONSTICO Depende del grado de adherencias dentro de la pelvis. Puede ocasionar esterilidad primaria o secundaria VIII. COMPLICACIONES IX. Dolor plvico crnico Esterilidad primaria o secundaria Dispareunia Dismenorrea Embarazo ectpico Adherencias

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Generalmente estos casos son de tratamiento ambulatorio Solo se hospitalizarn los casos mas graves, que provoquen incapacidad deambulatorio y ausencia al trabajo. Se derivar al paciente en caso de no haber camas en la institucin donde acude.

14

X.

FLUXOGRAMA DE ATENCIN EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

GRADO I Tto. Ambulatorio Hospitalizacin Segn esquema

GRADO II Hospitalizacin Tto. Parenteral Hasta mejora clnica, luego tto por VO

GRADO III Hospitalizacin: Tto. Parenteral Si no hay respuesta al Tto abscesos de gran volumen: Drenaje quirrgico.

GRADO IV Hospitalizacin Tto Parenteral Compensacin Hemodinmica Laparotoma

15

XI.

FUENTES DE INFORMACIN: BIBLIOGRFICAS: 1. BENSON, Rhalp Diagnstico y tratamiento Gineco Obsttric 5 Edic., Edit. Manual Moderno 2001. 2. BOTELLA LLUSIA, Jos. Tratado de Ginecologa,15 Edic. 2000. 3. CARRERA MACIA, J.M.Protocolos de Obstreticia , Espaa, Edt. Salva 1986. 4. DRIFE, J. Tratado de Ginecologa y Obstetricia 1 Edic.. Madrid Espaa, Edit. Elsevier 2005. 5. HELLMA, L. PRICHARD Obstetricia, 19 Edic. 1999. 6. KRAYTMAN, M. El Diagnstico a travs de la Historia Clnica, 1986 7. LUDMIR, Abraham; CERVANTES, Ren; CASTELLANO, Carlos Tratado de 8. Obstetricia y Ginecologa 2 Edic. Lima Per, 1996. 9. LARRY, J. Copelond y Col. Ginecologa 3 Edic. Bs.As., Edit. Panamericana 1994. 10. MONGRUT STEANE, Andrs Tratado de Obstetricia, 3 Edic. Lima Per, 1989 11. MONDRAGN, Ginecologa y Obstetricia, 1 Edic. Mxico, Edit. Trillas, 2002. 12. NETTER Atlas de anatoma. Aparato Reproductor. 1996. 13. PACHECO ROMERO, Jos Tratado de Ginecologa y Obstetricia 2 Edic Lima Per, Edit. Panamericana, 2004. 14. PRICHART J. y MACDONALD P. Williams Obstetricia 8 Edic. Mxico, Edit. Salvat 2000. 15. SCOUT, J. R. Tratado de Ginecologa y Obstetricia 1 Edic. Mxico, Edit. Interamericana, 2001.

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HEMEROGRFICAS: 1. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa, Ginecologa y Obstetricia. 2. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas de Norteamrica. Edit. Panamericana. 3. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Manual de Salud Materno Perinatal para Promotores Comunitarios Canad 1998. 4. FONCODES UNICEF El mapa de la inversin social, Lima Per 1995. 5. POPULATION REPORTS,Lo esencial de la tecnologa anticonceptiva 1999. 6. MINSA, Guas Nacionales en Salud Reproductiva, Lima Per, 2004. 7. INSTITUTO DE EDUCACIN Y SALUD, Servicios de Salud Sexual y 8. Reproductiva Amigables, acogedores, apropiados para adolescentes, UNICEF,OPS/OMS,5 Edic.CLAP 2000. 9. TVARA OROZCO, Lus, Manual de Reproduccin Humana UNICEF, 1998

FUENTES ELECTRNICAS: Biblioteca de Salud Reproductiva: www.clap.ops-oms.org www.who.int/reproductive-health/rhl_es/index.htm

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I.

TTULO: QUISTE ANEXIAL A PEDCULO TORCIDO CDIGO: N83. 5 DEFINICIN: Es el resultado de la rotacin del pedculo del quiste sobre su propio eje, resultando en una alteracin del drenaje linftico y venoso y eventual prdida de la perfusin arterial. ETIOLOGIA Es an desconocida. En muchos casos, un tumor benigno de ovario est presente y son ms propensos a torsin los quistes de 8 a 12 CMS. FISIOPATOLOGIA Ocurre debido a la movilidad de tanto los pedculos de soporte, infundbulo plvico y ligamentos ovricos. Durante la torsin, ambos pedculos son parcialmente estrangulados, causando alteracin del flujo sanguneo. El flujo venoso es el primero en ser alterado, seguido del compromiso del flujo sanguneo arterial. Esto lleva a congestin, edema anexial , descolonizacin , isquemia y necrosis . el dao anexial puede ser irreversible.

II.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Hematosalpinx. Hidrosalpinx Embarazo Quistes paraovricos Teratoma quistito benigno. Sndrome de ovario poliqustico.

IV.

CUADRO CLNICO: Signos clsicos: comienzo agudo de dolor abdominal inferior con irritacin peritoneal, y la presencia de masa anexial. Sntomas no especficos: nauseas, vmitos y pirexia.

18

V.

DIAGNSTICO: 1.- CRITERIOS DE DIAGNSTICO: Clnico: dolor repentino agudo e intenso, que a menudo se acompaan de nauseas y/vmitos. Examen fsico: Palpacin del abdomen. Tumoracin, irritacin peritoneal. Especuloscopa, para descartar otras patologas. TV o tr , sensibilidad a la movilizacin del cuello o dolor anexial Ecogrfico :

Hallazgos eco grfico a escala gris: Masa plvica Folculos perifricamente localizados

Masa ovrica central heterognea. Hemorragia interna (ecognica) Edema interno (hipoecoico) Necrosis qustica del ovario. Lquido libre.

Hallazgos por dopler color pulsado: Normal Disminucin del flujo venoso. Disminucin del flujo diastlico. Ausencia de flujo. Pedculo vascular torcido

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2. - DIAGNSTICO DIFERENCIAL : Considerar en el sndrome de dolor plvico agudo: Enfermedad plvica inflamatoria. Endometriosis. Embarazo ectpico. Rotura de un quiste de ovario. Apendicitis aguda. Obstruccin o perforacin intestinal. Vlvulo. Litiasis renal. Torsin de mioma, degeneracin necrtica.

VI.

EXMENES AUXILIARES: 1.- Patologa clnica. 2.- De imgenes: ecografa ginecolgica de preferencia doppler, tac, resonancia Magntica nuclear. 3.- Exmenes complementarios: hemograma, grupo sanguneo, examen de orina Completo, perfil de coagulacin, pruebas de embarazo, velocidad de Sedimentacin.

VII.

MANEJO SEGN RESOLUTIVA.

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

Laparoscopia: debera ser realizada como primera opcin para establecer el diagnstico y evitar el dao ovrico. Laparotoma exploratoria: en edad reproductiva, tratar de conservar el ovario. Sal pingo oforectoma unilateral, en caso de compromiso vascular severo.

VIII.

COMPLICACIONES. Embolia pulmonar despus de la torsin anexial (0,2%). Recurrencia de torsin ovrica, especialmente en pacientes con ovarios poliqusticos.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. Manejo en hospitales de nivel III y IV de atencin.

20

X.

FLUXOGRAMA

Dolor abdominal inferior con irritacin peritoneal y la presencia de masa anexial. Sntomas no especficos: nauseas, vmitos y pirexia.

Examenes de Laboratorio Ecografa

Manejo en hospitales de nivel de atencin III y IV

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XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. 1. Adnexal mass with pelvic pain. Rev. Radiologic Clinics of North America - Volumen 42, artculo 2 (Marco 2004) . 2. Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed.Editorial Mosby. 2006. 3. Stenchever: Comprehensive Gynecology, 4th ed. Editorial Mosby 2001. 4. Rev. Ultrasound Clinics - Doppler Imaging of the Uterus and Adnexae. Volumen 1, Artculo 1 (Enero 2006) . 5. Rev. Clinical Obstetrics and Gynecology Adnexial Torsin. Volume 49 nmero 3, 459 463 (Setiembre 2006).

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HOSPITAL SANTA ROSA

DIRECTOR GENERAL DR. CELSO ZELAYA VIDAL

SUB-DIRECTOR GENERAL DR. MARCO PEREZ MENDOZA

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTERICIA DR. GUILLERMO MITSUMORI SATO

JEFE DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA DR. RAUL PALOMINO BEJAR

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