DIAGNSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELACA

SANIDAD 2008 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

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Grupo de Trabajo sobre Diagnstico precoz de la enfermedad celaca

Autores: Coordinadora del Grupo de Trabajo: - Polanco Allu, Isabel. Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. Grupo de Trabajo: - Arroba Basanta, M Luisa. Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPAP). - Glvez Daza, Purificacin. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA). - Gancedo Garca, M Carmen. Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP). - Lpez-Abente Ortega, Gonzalo. Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). - Malagelada Benaprs, Juan Ramn. Sociedad Espaola de Aparato Digestivo. - Martn Esteban, Manuel. CC de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutricin (AESAN). - Montoro Huguet, Miguel A. Sociedad Espaola de Gastroenterologa. - Prez Farins, Napolen. Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutricin (AESAN). - Ricote Belinchon, Mercedes. Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN-AP). - Sez Martnez, Francisco Jos. Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG). - Snchez-Celaya del Pozo, Marta. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC). - Snchez Prado, Luis Mara. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII). - Sarria Santamera, Antonio. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII). - Tello Anchuela, Odorina. Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Coordinacin Tcnica: - Corts Rubio, Jos Alfonso. Ministerio de Sanidad y Consumo - Daz de Torres, Pilar. Ministerio de Sanidad y Consumo - Montesinos Alonso, Amparo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Colaboradores: - Esteve Comas, Mara. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. - Fernndez Baares, Fernando. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. - Casellas Jord, Francisco. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona. - Garca Gonzlez, Miguel. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. - Garca Rotlln, Javier. Subdirector de Programas y Desarrollo. Direccin General de Asistencia Sanitaria. Servicio Andaluz de Salud. - Pea Forcada, Enrique. Coordinador del grupo de trabajo de enfermedades digestivas (SEMERGEN-AP). - Federacin de Asociaciones de Celacos de Espaa (FACE). - Celiacs de Catalua-Unin Espaola de Celacos.

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NDICE Abreviaturas Presentacin 1. Enfermedad celaca 1. 2. 3. 4. Introduccin Definicin Magnitud del problema. Epidemiologa Clnica 4.1. Formas clnicas de la enfermedad celaca 4.2. Presentacin clnica de la enfermedad en el nio, adolescente y adulto 4.3. Grupos de riesgo Diagnstico 5.1. Sospecha clnica 5.2. Determinacin de marcadores sricos 5.3. Estudio gentico 5.4. Biopsia duodenoyeyunal Tratamiento Seguimiento Puntos clave y recomendaciones 7 9 11 13 13 14 14 16 19 20 20 20 22 23 24 26 26 29

5.

6. 7. 8.

2. Protocolo de diagnstico precoz de la enfermedad celaca

I. Secuencia de actuacin diagnstica en Atencin Primaria 31 II. Secuencia de actuacin diagnstica en Atencin Especializada 37 3. Declogo para el diagnstico de la enfermedad celaca 4. Bibliografa 43 47

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ABREVIATURAS AAtTG: AGA: AINE: EC: EMA: HLA-DQ2: HLA-DQ8: HP: IBPs: IgA: IgG: LIEs: SII: Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana. Anticuerpos antigliadina. Antiinflamatorios no esteroideos. Enfermedad celaca. Anticuerpos antiendomisio. Marcador gentico (heterodmero DQ2). Marcador gentico (heterodmero DQ8). Helicobacter Pylori. Inhibidores bomba de protones. Inmunoglobulina A. Inmunoglobulina G. Linfocitos intraepiteliales. Sndrome de intestino irritable.

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PRESENTACIN El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacin de este documento de Diagnstico Precoz de la Enfermedad Celaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientficas con el objetivo principal de promover el diagnstico precoz de la enfermedad. La enfermedad celaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nios como a adultos. Su epidemiologa ha variado en los ltimos aos gracias a los avances que se han producido en los mtodos diagnsticos. La importancia del diagnstico precoz reside en que la instauracin de una alimentacin exenta de gluten consigue, no slo la normalizacin del estado de salud, sino tambin la recuperacin de la calidad de vida de los pacientes. Por todo ello, es muy importante que los mdicos, fundamentalmente pediatras y mdicos de familia, pero tambin los que trabajan en la atencin hospitalaria, conozcan bien cundo hay que pensar en la enfermedad celaca y cmo diagnosticarla. A ello quiere contribuir este documento. Finalmente, hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trabajo y consenso de un buen nmero de expertos y de la colaboracin de las sociedades cientficas participantes. A ellos quiero expresar mi agradecimiento y felicitacin por el trabajo realizado. Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documento puedan realmente aplicarse en la prctica clnica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccin precoz y la atencin a los pacientes con enfermedad celaca en Espaa. Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo

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1. ENFERMEDAD CELACA

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1. INTRODUCCIN La Enfermedad Celaca (EC) es una forma de enteropata que afecta a individuos genticamente predispuestos, al entrar en contacto con alimentos que contienen gluten. Ello determina la aparicin de una lesin histolgica caracterstica, aunque no patognomnica, que en las formas ms graves provoca atrofia de las vellosidades instestinales. Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcin de nutrientes (principios inmediatos, sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones clnicas. La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones clnicas muy variadas, aunque en muchos casos la enfermedad es asintomtica. Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del mdico de familia en atencin primaria en el diagnstico precoz, evitando as el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves. 2. DEFINICIN La enfermedad celaca consiste en una intolerancia permanente a las protenas del gluten del trigo (gliadina), del centeno (secalina), de la cebada (hordeina) y del triticale (hbrido de trigo y centeno). Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patognesis de la enfermedad. La causa de la enfermedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores genticos (HLA DQ2 y DQ8), ambientales (gluten) e inmunolgicos. El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparicin de un dao en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que nicamente se aprecia un aumento de la poblacin de linfocitos intraepiteliales (enteritis linfoctica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria. Cualquiera de las formas histolgicas de la enfermedad, incluso las formas ms leves, pueden cursar con diversos estados carenciales, incluyendo anemia, osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de sntomas digestivos y extradigestivos. Todas estas manifestaciones, as como las alteraciones serolgicas e histolgicas, mejoran sensiblemente e incluso llegan a desaparecer al retirar el gluten de la dieta, reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacin.

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3. MAGNITUD DEL PROBLEMA. EPIDEMIOLOGA La EC afecta tanto a nios como a adultos y la relacin mujer/varn es de 2:1. Est presente no slo en Europa y los pases poblados por personas de ascendencia europea, sino tambin en Oriente Medio, Asia, Sudamrica y Norte de frica, y puede llegar a afectar hasta el 1% de la poblacin en algunos pases occidentales1. La prevalencia mundial se estima en 1/266, y en Espaa oscila entre 1/118 en la poblacin infantil y 1/389 en la poblacin adulta2. Sin embargo, se considera que la epidemiologa de la EC tiene las caractersticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3. As, segn diversos estudios epidemiolgicos realizados en todo el mundo, la EC sin sintomatologa clsica es ms frecuente que la forma sintomtica, constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccin precoz 4,5. 4. CLNICA 4.1. Formas clnicas de la enfermedad celaca Entre las formas clnicas de presentacin (figura 1) cabe destacar: Enfermedad celaca clsica: Se caracteriza por la aparicin de sntomas graves de malabsorcin, anticuerpos sricos positivos y atrofia grave de las vellosidades. Este patrn de presentacin es hoy en da excepcional en la edad adulta. Los pacientes pueden cursar con sntomas digestivos o extradigestivos. Enfermedad pauci o monosintomtica: Actualmente es la forma ms frecuente de EC, tanto de la edad adulta como de la peditrica, y puede cursar con sntomas intestinales y/o extraintestinales. El espectro histolgico es variable, desde enteritis linfoctica a la atrofia total y el porcentaje de positividad de autoanticuerpos sricos es variable (15 al 100%) y dependiente de la gravedad histolgica. Enfermedad celaca silente: No hay manifestaciones clnicas, pero s lesiones histolgicas caractersticas (incluso atrofia de vellosidades). Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacin de marcadores sricos indicada por sospecha clnica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo. Enfermedad celaca latente: Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados, con o sin
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anticuerpos positivos, pero que en algn momento de su vida han presentado o van a presentar caractersticas propias de la EC. Enfermedad celaca potencial: El trmino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histolgicas caractersticas de la enfermedad, pero por sus caractersticas genticas (HLA-DQ2/DQ8) o inmunolgicas (en ocasiones anticuerpos sricos positivos) presentan un riesgo potencial de desarrollarla. Figura 1. Formas clnicas de presentacin6

Clsica Paucimonosintomtica Silente

Latente Potencial

Formas clnicas Clsica Paucimonosintomtica Silente Latente Potencial

Sntomas Intestinales/ Extraintestinales Intestinales/ Extraintestinales Asintomtica Asintomtica Asintomtica

Test serolgicos Positivos (*) Positivos (*) Positivos Positivos (*) Negativos (**)

Pruebas genticas Positivas Positivas Positivas Positivas Positivas

Biopsia intestinal Positiva Positiva Positiva Normal Normal

(*) Tests serolgicos positivos, pero a veces negativos. (**) Tests serolgicos negativos, pero a veces positivos.

Enfermedad celaca refractaria: Hace referencia a aquellos pacientes con lesin histolgica bien documentada (generalmente con atrofia vellositaria) cuyos sntomas no desaparecen despus de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un perodo de seis meses. Antes de establecer este trmino es necesario:

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Asegurar que el paciente no ingiere pequeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida; Excluir condiciones clnicas asociadas a la propia enfermedad que por s solas pueden explicar la persistencia de los sntomas (dficit secundario de disacaridasas, insuficiencia pancretica exocrina, sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscpica); Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo, espre tropical o enfermedad de Whipple). 4.2. Presentacin clnica de la enfermedad en el nio, adolescente y adulto En el nio pequeo el cuadro clnico vara dependiendo del momento de la introduccin del gluten en la dieta. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: diarrea crnica, falta de apetito, vmitos, dolor abdominal recurrente, laxitud e irritabilidad, apata, introversin y tristeza. Los signos ms frecuentes son la malnutricin, la distensin abdominal, la hipotrofia muscular, el retraso pndero-estatural, la anemia ferropnica y la hipoproteinemia. El nio mayor y el adolescente pueden no tener sntomas digestivos. La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropnica rebelde a la ferroterapia oral, estreimiento, dolor abdominal, menarquia retrasada e irregularidades menstruales, cefaleas, artralgias y hbito intestinal irregular. Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja, aftas orales, hipoplasia del esmalte, distensin abdominal, debilidad muscular, artritis, osteopenia y queratosis folicular. En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presentacin. La descripcin clsica de la enfermedad que incluye las manifestaciones de un sndrome de malabsorcin grave con esteatorrea y signos de malnutricin es, hoy en da, excepcional. No obstante, algunos adultos cuya enfermedad pas desapercibida en la edad peditrica pueden debutar con un cuadro de estas caractersticas, a raz de un acontecimiento vital estresante, una gastrectoma o el embarazo. Mucho ms frecuentes son las formas paucisintomticas o monosintomticas; de ah la necesidad de valorar en atencin primaria las siguientes situaciones: Dispepsia: La presencia de dolor o malestar en la lnea media superior del abdomen, sobre todo postprandial, constituye una
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consulta frecuente. Numerosas guas de prctica clnica, han subrayado el inters en documentar la presencia de sntomas de alarma para seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias. As, la endoscopia resulta necesaria cuando los sntomas debutan a una edad >50 aos o ante la presencia de vmitos persistentes, anemia, prdida de peso, antecedentes familiares de cncer gstrico o una masa palpable en el abdomen. En ausencia de sntomas de alarma, no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia. La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los sntomas. Deben distinguirse dos situaciones: - Distrs postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad). Este trmino hace referencia a los pacientes que refieren sensacin de saciedad precoz y/o plenitud postprandial. - Dolor o ardor en epigastrio: Se trata de pacientes que refieren una sensacin urente en el epigastrio, que puede ser la expresin de una enfermedad por reflujo gastroesofgico, una lcera gastroduodenal (generalmente pptica) o una hipersensibilidad al cido. Con alguna frecuencia, especialmente en el subgrupo de pacientes con distrs postprandial, los sntomas no logran ser aliviados con tratamiento emprico con procinticos (incluso cuando se asocian IBPs). Muchas veces, este tipo de pacientes incluyen entre sus sntomas sensacin de hinchazn, flatulencia, meteorismo y dolor abdominal; y pueden referir una historia de aftas recidivantes, astenia, cambios en el estado de nimo, irritabilidad o incluso depresin. Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histolgicas. Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2-3 porcin duodenal en los pacientes con dispepsia funcional refractaria para excluir la presencia de una enfermedad celaca. En la seleccin del paciente candidato a biopsia se considerar previamente el estado serlogico de AAtTG. - Sndrome de intestino irritable (SII). Es un cuadro caracterizado por sntomas crnicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacin y que se asocia a cambios en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones, sin apreciar sntomas de alarma. De los tres subtipos que se describen (predominio de estreimiento, predominio de diarrea y patrn alternante), es especialmente sospechoso el enfermo con diarrea como sntoma principal. Solo un 20% mantienen el diagnstico de diarrea de origen funcional, cuando son sometidos a una evaluacin sistemtica para excluir entidades
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como la colitis microscpica, malabsorcin de azcares, malabsorcin idioptica de sales biliares, sobrecrecimiento bacteriano intestinal y enfermedad celaca. Por este motivo, ante un paciente diagnosticado de SII podra ser necesario descartar la enfermedad celaca, si el cuadro clnico y analtico fuese compatible. Otros sntomas gastrointestinales que obligan a considerar un posible diagnstico de EC, son: La presencia de dolor abdominal crnico y recurrente de causa no aclarada, especialmente cuando asocia sntomas de hinchazn, flatulencia y/o meteorismo y la presencia de vmitos frecuentes de causa no aclarada, particularmente si asocia los mismos sntomas mencionados. El estreimiento no es un sntoma infrecuente en la enfermedad celaca del adulto. Sntomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celaco son: Prdida de peso, dolores seos y articulares, historia de fracturas (ante traumatismos banales), parestesias, tetania, infertilidad, abortos recurrentes, irritabilidad, astenia, ansiedad, depresin, epilepsia y ataxia. Las siguientes situaciones, sin explicacin demostrable, deben suscitar igualmente la sospecha: La presencia de malnutricin, edemas perifricos, talla baja, neuropata perifrica, miopata proximal, anemia ferropnica, hipoesplenismo, osteopenia u ostoporosis, aftas bucales recidivantes, descenso de la albmina srica, disminucin del tiempo de protrombina, deficiencia de cido flico o vitamina B12 e hipertransaminasemia.

En la tabla I del Protocolo de diagnstico precoz, se presentan los sntomas, signos y alteraciones analticas (en el nio pequeo, nio mayor, adolescente y adulto) que obligan a considerar el diagnstico de EC. Dermatitis herpetiforme: Es la expresin cutnea de la enfermedad celaca. Se presenta en nios mayores, adolescentes y adultos jvenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simtricamente en cabeza, codos, rodillas y muslos. El diagnstico se realiza mediante la demostracin por inmunofluorescencia directa de depsitos granulares de IgA en la unin dermoepidrmica de piel sana. Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan sntomas del tracto digestivo, habitualmente tienen el dao intestinal caracterstico de la enfermedad celaca.

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4.3. Grupos de riesgo Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celacos y los pacientes con enfermedades asociadas a enfermedad celaca. Familiares de primer grado. Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celaca oscila entre el 5 al 15% [15-30% si son DQ2 positivos]7. Aunque algunos de estos pacientes pueden permanecer asintomticos, cuando se lleva a cabo una bsqueda intencionada de sntomas y signos en esta poblacin, no es infrecuente detectar astenia, flatulencia, ferropenia y osteoporosis, incluso en las formas histolgicamente leves8. Enfermedades asociadas. Suelen preceder a la enfermedad celaca, aunque tambin pueden manifestarse simultneamente e incluso despus del diagnstico. Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacin se produce con una frecuencia superior a la esperada. Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celaca son: A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias: Diabetes mellitus tipo I. Aproximadamente un 5-6% de los pacientes asocian enfermedad celaca. Tiroiditis autoinmune. La asociacin de la enfermedad celaca es frecuente (5%), tanto en nios como en adultos. Dficit selectivo de IgA. Alrededor del 4% de los pacientes celacos presentan adems un dficit selectivo de IgA. Enfermedad inflamatoria intestinal. Otras enfermedades autoinmunes: Sndrome de Sjogren, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Addison, nefropata por IgA, hepatitis crnica autoinmune, cirrosis biliar primaria, artritis reumatoide, psoriasis, vitligo y alopecia areata.

B) Trastornos neurolgicos y psiquitricos: - Encefalopata progresiva, sndromes cerebelosos, demencia con atrofia cerebral, leucoencefalopatia, epilepsia y esquizofrenia. C) Otras asociaciones: - Sndrome de Down (la asociacin con EC es superior al 12%), sndrome de Williams, sndrome de Turner, fibrosis qustica, enfermedad de Hartnup, cistinuria, colitis microscpica, cardiomiopata, fibromialgia, sndrome de fatiga crnica e infertilidad.

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En la tabla II del Protocolo de diagnstico precoz se exponen los grupos de riesgo para la EC. 5. DIAGNSTICO 5.1. Sospecha clnica Se valorarn en el paciente la existencia de sntomas y signos de la enfermedad o la pertenencia a grupos de riesgo, ya sea por presentar alguna enfermedad que se pueda asociar con la enfermedad celaca o bien que el paciente tenga familiares afectados. 5.2. Determinacin de marcadores sricos Los marcadores sricos son de gran utilidad como indicadores de EC, si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patrn oro para establecer el diagnstico. Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC, siendo particularmente tiles en aquellos sin sntomas gastrointestinales, en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados. Debe considerarse, no obstante, que la negatividad de estos marcadores no excluye definitivamente el diagnstico, siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas ms avanzadas (estudio gentico) cuando la sospecha diagnstica es elevada. Los marcadores disponibles9 son los siguientes: Anticuerpos antigliadina (AGA): Fueron los primeros en utilizarse. Son tanto de clase IgA como IgG. Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nios que en adultos. Anticuerpos antiendomisio (EMA): Son tambin de clase IgA. Su sensibilidad y su especificidad son variables segn la edad. Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacin y su interpretacin es subjetiva. Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG): Los AAtTG se han mostrado como los marcadores ms tiles y hoy en da existe acuerdo generalizado en utilizar slo los AAtTG para el cribado de EC. Tambin est disponible la determinacin de AAtTG de clase IgG, especialmente til en caso de dficit de IgA asociado a EC.

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La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnstico serolgico de la EC. Tabla 1. Eficacia de los anticuerpos sricos. Anticuerpos Antigliadina Antiendomisio Antitransglutaminasa Sensibilidad (%) 75-90 85-98 90-98 Especificidad (%) 82-95 97-100 94-97

El resultado de la serologa determina la conducta a seguir, debiendo considerar las siguientes situaciones11,12,13: - Serologa positiva: La sensibilidad de la serologa es muy elevada (prxima al 100%), especialmente en personas con lesiones histolgicas avanzadas (atrofia vellositaria). Por lo tanto, ante la presencia de sntomas sugestivos y serologa positiva debe indicarse una biopsia intestinal. En caso de alteraciones morfolgicas compatibles, se proceder a retirar el gluten de la dieta. - Serologa negativa y elevada sospecha clnica: Recientes evidencias sugieren que la serologa negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad. Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesiones histolgicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2). Por otro lado, el hecho de presentar alteraciones morfolgicas poco relevantes (enteritis linfoctica, sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente sntomas y signos de enfermedad clnicamente relevante (astenia, flatulencia, anemia, osteopenia, etc.). Por este motivo, ante la presencia de sntomas sospechosos con serologa negativa, especialmente en grupos de riesgo, debe considerarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacin en un medio especializado. Determinacin de la IgA Aunque la IgA srica suele estar elevada, la determinacin de IgA srica total, simultneamente a la de AAtTG, permite disminuir la proporcin de falsos negativos, dada que los enfermos celacos asocian un dficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacin general. En el caso de dficit de IgA, se solicitarn los anticuerpos de clase IgG.

5.3. Estudio gentico

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Los estudios genticos (HLA-DQ2/DQ8) son tiles en el manejo de la enfermedad celaca, dado que casi la totalidad de los pacientes celacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos. El 90% de los pacientes con enfermedad celaca son HLA-DQ2 positivos, mientras que slo lo expresan un 20-30% de los individuos de la poblacin general. El resto de pacientes celacos poseen variantes allicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6% del total) o un solo alelo del HLA-DQ2. Por tanto, la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnstico de EC sea muy poco probable14. El estudio gentico tiene, por tanto, un alto valor predictivo negativo, permitiendo excluir la EC con un 99% de certeza. Su determinacin tiene utilidad clnica en alguna de las situaciones siguientes:
-

Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha clnica bien fundada y estudio serolgico negativo. Si el estudio gentico es negativo, el clnico debera plantearse un diagnstico alternativo. Sin embargo, un resultado positivo, en presencia de una serologa negativa, obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal. Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal. Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser tributarios de un seguimiento clnico, dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior. Investigar la susceptibilidad gentica en familiares de un paciente celaco. Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia. Pacientes que siguen una dieta sin gluten, sin haber sido correctamente diagnosticados de enfermedad celaca y en los que se plantea la reintroduccin del gluten.

5.4. Biopsia duodenoyeyunal La prueba de oro para establecer el diagnstico definitivo consiste en la prctica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento ms habitual en nios). Siempre debe de llevarse a
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cabo este procedimiento antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disponer de un estudio de coagulacin previo ya que algunos pacientes pueden tener un dficit de protrombina secundario a la malabsorcin de Vit K). Dado que las lesiones histolgicas pueden ser parcheadas, se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anlisis histolgico. El resultado del estudio anatomopatolgico permite confirmar la existencia de lesiones compatibles y establecer el estado de la lesin (Clasificacin de Marsh). El espectro de lesiones histolgicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfocticas, donde nicamente se encuentra un incremento de la poblacin de linfocitos intraepiteliales (>25%) [Marsh 1], hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3]. Es importante disponer de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteliales, cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes. Slo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfoctica (>25 linfocitos/100 clulas epiteliales). Cualquiera de las formas histolgicas mencionadas es compatible con la enfermedad, pero ninguna de ellas es especfica. De ah la importancia del estudio serolgico y del estudio gentico (en caso de serologa negativa y alta sospecha clnica), para reforzar el diagnstico y la necesidad de verificar tanto la mejora clnica como la resolucin de las lesiones un tiempo despus de haber retirado el gluten de la dieta. Con frecuencia, la recuperacin de stas es lenta, por lo que la biopsia de confirmacin no debera llevarse a cabo antes de 18-24 meses. En la Clasificacin de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatolgicos, son los siguientes: Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa); Marsh 1 (incremento en el nmero de linfocitos intraepiteliales); Marsh 2 (hiperplasia de criptas); Marsh 3 (atrofia vellositaria [3] parcial, [3b] subtotal, [3c] total); Marsh 4 (hipoplasia).

Figura 2. Clasificacin de Marsh de las lesiones del intestino delgado

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Normal 0

Infiltrativa 1

Hiperplsica 2

Atrofia parcial 3a

Atrofia subtotal 3b

Atrofia total 3c

Fuente: North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepathology and Nutrition, Childrens Digestive Health and Nutrition Foundation. Celiac Disease: evaluation and management. CME certified CD-ROM. 2004.

En la tabla III del protocolo de diagnstico precoz se expone un listado de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnstico diferencial de la EC segn el estado de la lesin histolgica. 6. TRATAMIENTO El nico tratamiento eficaz de la enfermedad celaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16. Con ello se consigue la mejora de los sntomas aproximadamente a partir de las dos semanas, la normalizacin serolgica entre los 6 y 12 meses y la recuperacin de las vellosidades intestinales en torno a los 2 aos de iniciado el tratamiento. En pacientes adultos, la respuesta clnica suele ser ms lenta. Hay que excluir de la dieta el trigo, la cebada, el triticale, el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones. La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por s misma; sin embargo, muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales, lo que representa una limitacin para su uso. Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales: carnes, pescados, huevos, leches y derivados, legumbres, frutas, verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maz o arroz. En la tabla 2 se presenta la clasificacin de los alimentos en funcin a su contenido en gluten.

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TABLA 2. Clasificacin de los alimentos en funcin a su contenido en gluten ALIMENTOS SIN GLUTEN . Leche y derivados (quesos, requesn, nata, yogures naturales y cuajada). . Todo tipo de carnes y vsceras frescas, congeladas y en conserva al natural, cecina, jamn serrano y jamn cocido calidad extra. . Pescados frescos y congelados sin rebozar, mariscos frescos y pescados y mariscos en conserva al natural o en aceite. . Huevos. . Verduras, hortalizas y tubrculos. Frutas. . Arroz, maz y tapioca, as como sus derivados. . Todo tipo de legumbres. . Azcar y miel. Aceites y mantequillas. . Caf en grano o molido, infusiones y refrescos. . Toda clase de vinos y bebidas espumosas. . Frutos secos crudos. . Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y todas las naturales.

ALIMENTOS CON GLUTEN

. Pan y harinas de trigo, cebada, centeno, triticale, y probablemente la avena. . Productos manufacturados en cuya composicin figure cualquiera de las harinas ya citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados, fculas, harinas y protenas. . Bollos, pasteles, tartas y dems productos de pastelera. . Galletas, bizcochos y productos de pastelera. . Pastas italianas (fideos, macarrones, tallarines, etc.) y smola de trigo. . Bebidas malteadas. . Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, agua de cebada, algunos licores, etc. ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN . Embutidos: chorizo, morcilla, etc. . Productos de charcutera. Pats diversos. . Yogures de sabores y con trocitos de fruta. . Quesos fundidos, en porciones, de sabores. . Conservas de carnes. Conservas de pescado con distintas salsas. . Caramelos y gominolas. . Sucedneos de caf y otras bebidas de mquina. . Frutos secos fritos y tostados con sal. . Helados. Sucedneos de chocolate. . Colorante alimentario.

En los ltimos aos se estn investigando otras posibles estrategias de utilidad teraputica, distintas a la dieta sin gluten17.
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Sin embargo, antes de su aplicacin clnica debern demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten. 7. SEGUIMIENTO Es preciso realizar un seguimiento clnico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucin de los sntomas, controlar el crecimiento en los nios y vigilar el cumplimiento de la dieta. La determinacin de AAtTG es de utilidad para el control del seguimiento correcto de la dieta, cuando la serologa ha sido positiva. En aquellos pacientes que continan con sntomas o presentan recidivas de los mismos, a pesar del rgimen sin gluten, es obligado llevar a cabo una bsqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgresiones mnimas. Ambas situaciones explican la mayora de los casos que persisten sintomticos o mantienen ttulos elevados de marcadores sricos. Algunas de las complicaciones que el enfermo celaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son: hipoesplenismo, insuficiencia pancretica exocrina, osteoporosis, crisis celaca, yeyunoiletis ulcerativa crnica, sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin. Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores, incluyendo cncer de faringe, esfago, estmago y recto. 8. PUNTOS CLAVE Y RECOMENDACIONES La enfermedad celaca puede manifestarse en cualquier edad, tanto en nios como en adultos. La enfermedad celaca es una intolerancia permanente al gluten, protena presente en algunos cereales como trigo, cebada, centeno y triticale. No est claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologa. Aparece en individuos genticamente predispuestos, en su gran mayora portadores del heterodimero DQ2 o DQ8 del sistema HLA. Por lo tanto, el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado. Cursa con una enteropata cuya expresin clnica oscila entre formas asintomticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcin florido con grave repercusin sobre el estado de nutricin. No es infrecuente que el paciente refiera nicamente sntomas o signos extradigestivos.

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La dermatitis herpetiforme es la expresin cutnea de la enfermedad celaca. Su prevalencia es alta, pudiendo afectar hasta al 1% de la poblacin. Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y suponer un alto coste sanitario, sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnstico. Este retraso obedece, en gran medida, a la existencia de formas paucisintomticas o monosintomticas que se alejan del patrn clsico de presentacin y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacin celaca permanece sin diagnosticar. Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacin, especialmente de las formas no clsicas o atpicas por parte del mdico de atencin primaria permitir un diagnstico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas, tanto sanitarias como sociales, laborales y de carcter econmico. Especial atencin merecen aquellos pacientes que han sido diagnosticados de patologa digestiva funcional y que no responden adecuadamente al tratamiento convencional. Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes, cromosomopatas, etc.) junto con los familiares de pacientes celacos, constituyen una poblacin de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha. Los marcadores sricos (AAtTG) resultan de eleccin para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC. Una serologa negativa no excluye el padecimiento de la enfermedad, por lo que en presencia de sntomas sospechosos, puede hacer necesario una evaluacin ms exhaustiva. La biopsia intestinal sigue siendo el patrn oro para verificar la presencia de una lesin de la mucosa compatible con la enfermedad. sta debe de indicarse en presencia de sntomas sugestivos y una serologa positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad clnica y un estudio gentico positivo (aunque la serologa sea negativa). No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado previamente una biopsia intestinal. El estudio gentico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad.
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La dieta estricta sin gluten constituye el nico tratamiento actual de la EC. En la mayora de los casos conduce a la desaparicin de los sntomas, la negativizacin de los marcadores sricos y la prctica normalizacin de las alteraciones histolgicas. El rgimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomticos como asintomticos. La causa ms frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequeas cantidades de gluten en la alimentacin. La dieta sin gluten debe basarse, fundamentalmente, en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten: carnes, pescados, huevos, leche y derivados, frutas, verduras y hortalizas, legumbres y los cereales que no tienen gluten (maz, arroz, mijo y sorgo), combinndolos entre s de forma variada y equilibrada. El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciales. Como norma general, deben eliminarse de la dieta los productos a granel, los elaborados artesanalmente o los que no estn etiquetados, donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes. Para mejorar la identificacin de los alimentos sin gluten seran recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios, perfeccionar los mtodos analticos de deteccin de gluten; formar a los manipuladores de alimentos y hosteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caractersticas de la dieta sin gluten; mejorar la disponibilidad de mens sin gluten en comedores escolares, universitarios, de empresas, de los centros de 3 edad y hospitales. Es necesario potenciar las actividades de Educacin para la Salud de estos pacientes, sus familiares y cuidadores. Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacin de pacientes celacos de su comunidad. Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el manejo de sta, y son de gran ayuda para la superacin de los problemas sociales, profesionales, psicolgicos, etc.

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2. PROTOLOCO DE DIAGNSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELACA

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I. SECUENCIA DE ACTUACIN DIAGNSTICA EN ATENCIN PRIMARIA

La historia clnica y el examen fsico son la piedra angular para orientar el diagnstico en el mbito de la atencin primaria. ste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacin de la enfermedad, incluyendo las formas atpicas, paucisintomticas o monosintomticas, sin duda las ms frecuentes hoy en da. La pertenencia a grupos de riesgo tambin debe de alertar al mdico de atencin primaria. Ante la sospecha clnica, debe solicitarse una determinacin de anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG), as como los niveles plasmticos de IgA srica total. No es excepcional encontrar un dficit de esta inmunoglobulina en la poblacin de celacos. Ello podra condicionar un falso negativo en la determinacin de anticuerpos. En tal caso, pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y slo en caso negativo validar definitivamente la serologa como negativa. En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacin diagnstica de la EC en Atencin Primaria.

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Actitud ante la sospecha clnica de enfermedad celaca en Atencin Primaria.

Box 1. Sospecha clnica. El ndice de sospecha clnica para la enfermedad celaca es extremadamente bajo, especialmente en la poblacin adulta. La presentacin clsica en forma de diarrea crnica con clnica de malabsorcin es inusual, siendo ms frecuente la presencia de sntomas poco especficos (ver tabla I). Box 2. Grupos de riesgo. La probabilidad de padecer una aumenta en enfermedad celaca determinados grupos de riesgo. stos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado, determinadas enfermedades autoinmunes y algunas cromosomopatas, especialmente el sndrome de Down. El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio serolgico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad. En casos con alto ndice de sospecha y serologa negativa podra ser necesario derivar al paciente a atencin especializada (ver tabla II). Box 3. Anticuerpos positivos. La sensibilidad de la serologa es muy (prxima al 100%), elevada especialmente en personas con lesiones histolgicas avanzadas (atrofia vellositaria). Por lo tanto, ante la presencia de sntomas sugestivos y serologa positiva debe indicarse una biopsia intestinal. Box 4. Dficit de IgA. Antes de considerar una serologa negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celacos poseen un dficit de IgA y ello puede condicionar un falso negativo en la determinacin de AAtTG. En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y slo en caso negativo validar definitivamente la serologa como negativa. Box 5. Actitud ante serologa negativa y elevada sospecha clnica. Recientes evidencias sugieren que la serologa negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad. Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesiones histolgicas poco avanzadas (Marsh 1). Por otro lado, el hecho de presentar alteraciones morfolgicas poco relevantes (enteritis linfoctica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente sntomas y signos de enfermedad clnicamente relevante (astenia, flatulencia, anemia u osteopenia). Por este motivo, ante la presencia de sntomas sospechosos, especialmente en grupos de riesgo, debe considerarse la posibilidad de derivar el caso a atencin especializada para una evaluacin especfica.

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ALGORITMO I. DIAGNSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELACA. ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA

Sospecha clnica
(Tabla I)

AAtTG de clase IgA IgA srica total Estudio de coagulacin

Grupos de riesgo
(Tabla II)

Anticuerpos positivos?

SI

NO

Existe dficit de IgA srica?

SI

NO

AAtTG de clase IgG positivo?

5

SI

NO

Elevada probabilidad clnica?

SI

NO

Derivar al gastroenterlogo

Valorar diagnstico alternativo

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Tabla I. SNTOMAS, SIGNOS Y ALTERACIONES ANALTICAS QUE OBLIGAN A CONSIDERAR EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD CELACA
Clnica Nio pequeo Sntomas Diarrea crnica. Falta de apetito. Vmitos. Dolor abdominal recurrente. Laxitud. Irritabilidad. Apata. Introversin. Tristeza. Frecuentemente asintomticos. Estreimiento. Dolor abdominal. Menarquia retrasada. Irregularidades menstruales. Cefalea. Artralgias. Hbito intestinal irregular. Diarrea crnica. Dispepsia. Dolor abdominal recidivante. Prdida de peso. Sntomas que simulan sndrome de intestino irritable. Vmitos recidivantes sin causa aparente. Estreimiento. Dolores seos y articulares o historia de fracturas (ante traumatismos banales). Parestesias, tetania. Infertilidad, abortos recurrentes Irritabilidad. Astenia. Ansiedad, depresin, epilepsia, ataxia. Signos y alteraciones analticas Malnutricin. Distensin abdominal. Hipotrofia muscular. Retraso pndero-estatural. Anemia ferropnica. Hipoproteinemia.

Nio mayor y adolescente

Anemia ferropnica. Talla baja. Aftas orales. Hipoplasia del esmalte. Distensin abdominal. Debilidad muscular. Artritis, osteopenia. Queratosis folicular.

Adulto

Malnutricin con o sin prdida de peso. Edemas perifricos. Talla baja. Neuropata perifrica. Miopata proximal. Anemia ferropnica sin explicacin. Hipoesplenismo. Osteopenia u osteoporosis (especialmente en el adulto joven). Aftas bucales recidivantes. Descenso de albmina srica. Disminucin del tiempo de protrombina. Deficiencia de cido flico o vitamina B12 (no explicada). Hipertransaminasemia inexplicada.

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Tabla II. GRUPOS DE RIESGO

Familiares de primer grado

(5-15% [10-30% si son DQ2 o DQ8 +]).

Pacientes con enfermedades asociadas: A) B) C) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias: Diabetes mellitus tipo I (5-6%). Tiroiditis autoinmune (5%). Dficit selectivo de IgA (4%). Enfermedad inflamatoria intestinal. Sndrome de Sjogren. Lupus eritematoso sistmico. Enfermedad de Addison. Nefropata por IgA. Hepatitis crnica autoinmune. Cirrosis biliar primaria. Artritis reumatoide. Psoriasis, vitligo y alopecia areata. Trastornos neurolgicos y psiquitricos: Encefalopata progresiva. Sndromes cerebelosos. Demencia con atrofia cerebral. Leucoencefalopata. Epilepsia y calcificaciones. Esquizofrenia. Otras asociaciones: Sndrome de Down (12%). Sndrome de Williams. Sndrome de Turner. Fibrosis qustica. Enfermedad de Hartnup. Cistinuria. Colitis microscpica. Cardiomiopata. Fibromialgia. Sndrome de fatiga crnica.

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II. SECUENCIA DE ACTUACIN DIAGNSTICA EN ATENCIN ESPECIALIZADA

Cuando los marcadores sricos son positivos, o bien siendo negativos existe una probabilidad clnica alta de sospecha de enfermedad celaca, es conveniente derivar al paciente al gastroenterlogo. ste valorar la realizacin del estudio gentico y/o una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (precedida de un estudio de coagulacin normal) para confirmar la presencia de lesiones histolgicas compatibles con una enfermedad celaca. La deteccin de anticuerpos es muy til como apoyo al diagnstico de sospecha, para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestinal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten. La presencia del heterodmero HLA-DQ2/DQ8 en familiares de pacientes celacos nicamente indica que existe una predisposicin gentica a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decisiones en un contexto apropiado (sospecha clnica y serologa negativa). En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacin diagnstica en Atencin Especializada.

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Actitud ante la sospecha clnica de enfermedad celaca en Atencin Especializada

Box 1. Serologa positiva. Ante la presencia de una serologa positiva debe indicarse una biopsia del duodeno. El carcter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2-3 porcin duodenal o yeyunal, para aumentar la probabilidad de detectar cambios morfolgicos compatibles. Debe recordarse que algunos casos nicamente mostrarn cambios compatibles con una enteritis linfoctica (>25 linfocitos/100 clulas epiteliales). Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una estimacin inicial del nmero de LIEs, a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones especficas para linfocitos que permiten una mayor precisin en el recuento. Box 2. Serologa negativa. Recientes observaciones sugieren que la serologa no goza de una elevada sensibilidad, especialmente en las formas histolgicamente leves (enteritis linfoctica). Por esta razn, el gastroenterlogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC, en presencia de sntomas sugestivos o compatibles. En este punto, es importante llevar a cabo un cribado intencionado de sntomas y signos cuya presencia obligara a realizar exploraciones ms avanzadas (tabla I). Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia, debe diferenciarse claramente el subtipo conocido como distrs postprandial (saciedad precoz, plenitud postprandial), del dolor/ardor epigstrico, dado que pueden tener connotaciones patognicas bien diferenciadas. Es importante describir cualquier sntoma asociado, incluyendo pirosis, aerofagia, nuseas, vmitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y /o meteorismo, sntomas que podran reflejar el incremento en la produccin de gas (H2, CO2, metano) derivado de la fermentacin de los carbohidratos no absorbidos. Si el enfermo rene criterios compatibles con un sndrome de intestino irritable, el clnico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad, a menudo subyace una dolencia orgnica, entre las que no deben de olvidarse la enfermedad celaca y la colitis microscpica, entidades cuya asociacin, por otra parte, est bien descrita. Determinadas combinaciones de sntomas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC. La presentacin clsica de la enfermedad con un cuadro de malabsorcin florido es hoy en da poco frecuente. Box 3. Estudio gentico. El 90% de los pacientes con enfermedad celaca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA1*05 y DQB1*02) mientras que slo lo expresan un 20-30% de los individuos de la poblacin general. El resto de pacientes celacos poseen variantes alelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA1*03 y DQB1*0302) sin HLADQ2 (6% del total) o un solo alelo del HLADQ2 [DQB1*02 (4% del total) y DQA1*05 (2% del total)]. Por tanto, la ausencia de HLADQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnstico de EC sea muy poco probable. La investigacin del haplotipo DQ2 (o DQ8, si aqul es negativo) es importante en el enfermo con sospecha clnica bien fundada y estudio serolgico negativo. Si el estudio gentico es negativo, el clnico debera plantearse un diagnstico alternativo. Sin embargo, un resultado positivo, en presencia de una serologa negativa, obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno. Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnstico en familiares de primer grado, cuando se compara con la estrategia clsica basada exclusivamente en el estudio serolgico.

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ALGORITMO II. DIAGNSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELACA. ACTUACIN EN ATENCIN ESPECIALIZADA

Paciente derivado desde Atencin Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de sntomas o signos que obligan a descartar enfermedad celaca

Anticuerpos positivos?

SI

NO

Probabilidad clnica alta o razonable (Tablas I-II)?

SI

NO

Heterodimero DQ2-DQ8 del HLA*

Valorar diagnstico alternativo

Biopsias duodeno/yeyunales

MARSH 0**

MARSH 1**

MARSH 2**

MARSH 3**

MARSH 4**

* Determinar DQ8 solo si el DQ2 es negativo. ** Actitud a seguir en funcin del informe anatomopatolgico.

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CLASIFICACIN DE MARSH DE LAS LESIONES DEL INTESTINO DELGADO

Marsh 0 Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5% de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspecto macroscpico normal en la biopsia intestinal). Si la serologa es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 aos si los datos clnicos lo sugieren. En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados). Marsh 1 Incremento en el nmero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos >25%]. Para establecer el diagnstico de este estado es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especficas para linfocitos. Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesin pueden presentar sntomas similares a otras formas histolgicamente ms avanzadas, principalmente flatulencia o distensin abdominal, anemia ferropnica y osteopenia/osteoporosis. En estos casos de enteritis linfoctica, la actitud debe de ser la siguiente: Si el paciente tiene anticuerpos positivos: retirar el gluten y valorar la respuesta clnica e histolgica (repetir la biopsia a los 18-24 meses). Una mejora significativa y/o la desaparicin de las lesiones permite confirmar y validar el diagnstico de enfermedad celaca. Si el paciente tiene anticuerpos negativos, pero es DQ2 o DQ8, antes de retirar el gluten debe realizarse un correcto diagnstico diferencial de otras causas de enteritis linfoctica, incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccin por Helicobacter Pylori (HP) y/o la toma de AINE. Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacin y repetir el anlisis histolgico a los 4-6 meses. Si la alteracin histolgica persiste, retirar el gluten y evaluar respuesta clnica e histolgica (repetir la biopsia a los 18-24 meses). La desaparicin o mejora franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnstico de EC. La tabla III muestra otras causas de enteritis linfoctica que el gastroenterlogo debe de considerar antes de establecer la hiptesis diagnstica de EC en pacientes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos. Marsh 2 Hiperplasia de criptas. Adems del incremento de los LIEs, hay un incremento en la profundidad de las criptas, sin una reduccin concomitante en la altura de las vellosidades. Ante la presencia de este tipo de lesin en un paciente con serologa positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta clnica e histolgica (repetir la biopsia a los 12-18 meses). La desaparicin o mejora franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnstico de EC. Marsh 3 Atrofia vellositaria: (3a) parcial; (3b) subtotal; (3c) total. Este tipo de lesin considerada como clsica supone la presencia de marcados cambios en la mucosa, pese a lo cual algunos pacientes se muestran asintomticos, siendo clasificados como silentes. Si bien este tipo de lesin es caracterstica, no es diagnstica por s sola, dado que puede verse en otras entidades, incluyendo giardiasis, intolerancias alimentarias en nios (por ejemplo: alergia a las protenas de la leche de vaca), enfermedad del injerto contra el husped, isquemia crnica del intestino delgado, espre tropical, dficit de IgA especialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano, y otras deficiencias inmunes. Por lo tanto, en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +), deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta. Marsh 4 Hipoplasia. Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estado final de la enfermedad. Aparece en un pequeo subgrupo de pacientes. No suelen responder al rgimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas. En algunos de estos casos aparece una banda de colgeno en la mucosa y submucosa (espre colgeno). Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides, inmunosupresores o quimioterapia. DIAGNSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELACA

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Tabla III: Enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial de EC, segn el resultado de la biopsia RESULTADOS BIOPSIA Biopsia duodenal normal. ENTIDADES DIAGNSTICAS Insuficiencia pancretica. Intolerancia a disacridos. Sobrecrecimiento bacteriano. Patologa funcional. Colitis microscpica. Malabsorcin de cidos biliares. Anemia ferropnica por prdidas. Infeccin por Helicobacter Pylori. Lesin por AINE. Parasitosis por Giardia Lamblia. Enfermedad de Whipple. Enfermedad de Crohn. Enteropata del SIDA. Sobrecrecimiento bacteriano. Enteritis eosinoflica. Linfoma intestinal. Hipo o agammaglobulinemia. Amiloidosis. Linfangiectasia intestinal. Enteritis por radiacin. Hipertiroidismo. Gastroenteritis infecciosa. Espre tropical. Enteropata autoinmune. Linfoma intestinal. Parasitosis por Giardia Lamblia. Intolerancias alimentarias en nios (p.e. intolerancia o alergia a las protenas de la leche de vaca). Enfermedad de injerto contra husped. Isquemia crnica del intestino delgado. Dficit de IgA, especialmente si se asocia a sobrecrecimiento bacteriano.

Enteritis linfoctica.

Atrofia vellositaria.

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3. DECLOGO PARA EL DIAGNSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELACA

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DECLOGO PARA EL ENFERMEDAD CELACA

DIAGNSTICO

PRECOZ

DE

LA

La Enfermedad Celaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproximadamente a una de cada cien personas. La mayora de ellas permanecen sin diagnosticar; de ah la necesidad de llevar a cabo una bsqueda intencionada de sntomas o combinaciones de sntomas que deberan suscitar la sospecha clnica. Las siguientes claves pueden ser de sumo inters para el diagnstico precoz de la misma. 1. En el nio pequeo, los sntomas intestinales y el retraso de crecimiento, sobre todo si se acompaan de irritabilidad y anorexia, constituyen un cuadro clnico muy sugestivo de enfermedad celaca. 2. En el nio mayor y en el adolescente, el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad, as como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacin, obliga a descartar la existencia de enfermedad celaca. 3. En los adultos, la presentacin clsica en forma de diarrea crnica con clnica de malabsorcin es inusual, siendo ms frecuente en la actualidad la presencia de sntomas poco especficos. 4. La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo. Estos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado, determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I, hipotiroidismo, etc.) y algunas cromosomopatas como el sndrome de Down. 5. A menudo, el enfermo celaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias, siendo etiquetado de un trastorno funcional. Estos pacientes merecen una especial atencin, en particular, si adems refieren una historia de aftas bucales, astenia, irritabilidad o depresin. 6. La EC debe incluirse en el diagnstico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distrs postprandial (saciedad precoz y plenitud postpran-dial), especialmente si asocian flatulencia, hinchazn y meteorismo. La sospe-cha debe ser firmemente considerada cuando los sntomas son crnicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento emprico. 7. Los pacientes que padecen diarrea acuosa crnica e intermitente y que han sido catalogados de sndrome de intestino irritable (SII), deben ser revisados de forma minuciosa. La coexistencia de flatulencia o distensin abdominal, borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (explosivas) obliga a considerar la posibilidad de una EC. El estreimiento crnico no es un sntoma excluyente de padecer la EC. 8. Las situaciones siguientes, sin explicacin demostrable, obligan a valorar el diagnstico de EC: Las mujeres en edad frtil con ferropenia, infertilidad y abortos recurrentes; los que presentan elevacin de transaminasas; los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos mnimos o una osteopenia/osteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varn adulto joven. 9. Los marcadores serolgicos (AAtTG) resultan de eleccin para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC. Una serologa negativa no permite excluir el diagnstico de EC. De hecho, una proporcin de pacientes con enfermedad celaca, que presentan formas histolgicas leves e incluso con atrofia de vellosidades, no expresan anticuerpos antitransglutaminasa en el suero. 10. El estudio gentico (HLA-DQ2/DQ8) es til en el manejo de la enfermedad celaca, dado que casi la totalidad de los pacientes celacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos. Su determinacin tiene utilidad clnica en casos de pacientes con sospecha clnica bien fundada y estudio serolgico negativo. Un estudio gentico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celaca, evitando con ello pruebas invasivas, incmodas y de mayor coste.

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4. BIBLIOGRAFA Referencias bibliogrficas

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DIAGNSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELACA

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