MOVITEC LTDA

INGENIEROS CONTRATISTAS

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

MOV-FRS-? Versin 00

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FECHA DEL REPORTE Da: Mes: Ao: Hora: Da: Mes: NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE REPORTA CARGO FECHA DEL INCIDENTE Da: Mes: Ao: DESCRIBA EL INCIDENTE Hora: Da: Mes: REA

FECHA DEL REPORTE Ao: Hora: NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE REPORTA CARGO FECHA DEL INCIDENTE Ao: DESCRIBA EL INCIDENTE Hora: REA

REA DONDE SUCEDI SITIO EXACTO DONDE SUCEDI

REA DONDE SUCEDI SITIO EXACTO DONDE SUCEDI

ESPACIO RESERVADO PARA SMS

CLASIFICACIN DEL INCIDENTE ACTO INSEGURO ALTO MEDIO CONDICIN INSEGURA CLASE DE RIESGO BAJO ACCIN CORRECTIVA ALTO

ESPACIO RESERVADO PARA SMS

CLASIFICACIN DEL INCIDENTE ACTO INSEGURO MEDIO CONDICIN INSEGURA CLASE DE RIESGO BAJO ACCIN CORRECTIVA

RESPONSABLE DE LA ACCIN CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA FIRMA RESPONSABLE

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FECHA EJECUCIN ACCIN CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA Da: Mes: Ao: Hora: Da:

FECHA EJECUCIN ACCIN CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA Mes: Ao: Hora: