BREVE HISTORIA SOBRE LA CONCEPCIN DE LOS PROCESOS MENTALES EN EL HOMBRE . Dra.

Adis Ferrer Sarmientos Con el inters de conocer la organizacin de las funciones gnsticas en el hombre entre las cuales se encuentra el lenguaje, los estudiosos en la materia se han dedicado a investigar y profundizar el curso del funcionamiento del crtex del cual se derivan todas las funciones mentales entre ellas: movimiento, accin, gnosis pensamiento, lenguaje, etc Todos estos procesos son el resultado del trabajo de un conjunto de estructuras reunidas con el fin de sacar adelante una funcin, agrupndose en varios niveles y diversos componentes que se desarrollan a travs de diferentes mecanismos funcionales. Esto que aparece de forma perfectamente facilitada en la actualidad y que propicia el paso al estudio neurosicolgico de las funciones mentales en el hombre, tuvo sus inicios con el aporte de los primeros estudiosos en la materia, y de esta forma se recogen datos entre las relaciones de asociacin de las lesiones cerebrales y la ausencia o deficiencia del habla pero sin llegar a establecer una relacin etiopatognica definitiva. Se puede decir que tenan en sus mentes elementos cientficos a los cuales no pudieron llegar. Hecaen, (1) En el curso del tiempo, anatomistas y fisilogos investigadores hacen una publicacin de datos clnicos similares pero sin lograr mantener una relacin etiopatognica debida., la historia definitiva de las afasias comienza con los planteamientos que realiza Paul Broc, clebre cirujano y antroplogo francs que estremece la poca de l86l cuando afirma encontrar en uno de sus pacientes que presentaba un impedimento del lenguaje expresivo, una lesin en el tercio posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda. Esta se puede decir, que es la primera contribucin cientfica definitiva en el estudio de las afasias.

Ya, previamente se conoca la corriente cientfica de los localizacionistas del siglo XIX, los cuales relacionaban determinada funcin mental del hombre con una zona especfica de la corteza, entre ellos se destaca con fuerza, Gall, anatomista alemn que basado en una serie de observaciones empricas crea su mapa frenolgico. Es una etapa que va precedida a los planteamientos que llegan desde Broc, que tiene la gloria de dar inicio no slo a la afasiologa sino tambin a la neurosicologa.

Estos estudios sobre las afasias fueron reforzados aos ms tarde por Wernicke, el cual encontr en un paciente una lesin en el tercio posterior de la circunvolucin temporal superior izquierda el cual presentaba trastornos en la comprensin del lenguaje. A esto llam Wernicke afasia sensorial en oposicin a la afasia motriz de Broc. Luego sigue una escalada de descubridores de centros, entre ellos Charcot, Bastin y otros que destacaban sus teoras asociacionistas.

Estos encuentran oponentes destacndose S. Freud quien en l88l publica una obra en la que llama la atencin sobre la importancia de las relaciones funcionales del lenguaje. Tambin Jackson hace saber la necesidad de considerar la funcin del lenguaje no slo desde el punto de vista anatomoclnico , sino como proceso de mayor complejidad, y que las afasias deban encararse en su aspecto funcional a travs del anlisis clnico sicolgico del paciente.

As las cosas, aparecen escritos de Pierre Marie , en l906, a quien se le deben orientaciones justas del tema a pesar de algunos errores. Posteriormente otros autores se distinguen en la materia como son: Head, Golstein, Alajouanine y otros que estudiaron la desintegracin fontica. Podemos resumir estas diferentes tendencias de las concepciones clsicas en el campo de afasiologa, agrupndolas en tres lneas: 1._ Asociacionistas: iniciadas por Wernicke . 2._ Antomo clnicas : como autor destacado_ Pierre Marie, 3._ Funcionales: entre otros Jackson. Hoy podemos afirmar que en este campo se trabaja de forma multiprofesional, ya que el estudio de esta ciencia est integrado por especialistas neurlogos, siclogos, lingistas, foniatras y otros especialidades empeadas en desarrollar y continuar la labor que se recoge de los estudios neurosicolgicos que aport Vigosky, Luria y todo el conjunto de sus seguidores. ENFOQUE NEURPSICOLOGICO ACERCA DE LA ADQUISICON DEL LENGUAJE COMO PROCESO MENTAL Para hablar de la formacin de los procesos mentales debemos analizar el valioso aporte que se recoge en el campo neurosicolgico por Luria y colaboradores cuando introduce el importante concepto que todas las funciones complejas en el hombre, son el resultado del trabajo de un sistema funcional y al analizar las teoras clsicas de las afasias, Luria (2) aclara que debemos conocer que el trmino funcin se ajusta a la propiedad directamente relacionada con una labor altamente especializada de clulas o grupos de clulas de un rgano. Actualmente se reconoce segn los estudios y planteamientos realizados por Luria y Vigosky, que las funciones complejas son el resultado especfico de la capacidad adaptativa del organismo para realizar tareas como son: respiracin, percepcin, locomocin, lenguaje, etc., y en ella se demuestra el trabajo de una actividad refleja que abarca simultneamente un conjunto de sectores nerviosos excitados e inhibidos mediante el cual se efecta el anlisis y sntesis de las seales que llegan al organismo elaborando as un sistema de conexiones temporales que aseguran el equilibrio del individuo con el medio Vigosky,S.L (3).

El habla desde el punto de vista neurofisiolgico podr descubrirse como un acto con una movilidad voluntaria variable, altamente compleja y diferenciada constituyendo as un sistema aferente cinestsico encargado de la organizacin del articulema (neurograma representativo del estereotipo fonemtico)y un sistema eferente responsable de la sucesin o trnsito de un fonema a otro. Podramos afirmar acerca de la neurofisiologa de las funciones corticales, que implican procesos muy complejos en los cuales todas las partes del crtex colaboran y siguen la ley fisiolgica que rige el comportamiento humano ya que necesita para su adquisicin desde etapas muy tempranas en la niez la estimulacin adecuada del medio social, adems de estmulos sicolgicos que garanticen la maduracin de la funcin lingstica. Todo ello contribuye a que atravesando las diferentes etapas que exige su formacin, se logre alcanzar dicha funcin. Cabanas,C.(4) Desde el punto de vista etiopatognico las afasias son consecuencia de la desintegracin de mltiples conexiones neurofuncionales que estructuran el lenguaje, que como ya se plante, esta funcin comienza a desarrollarse en estadios muy tempranos de la vida y a travs de un proceso maduracional sicofuncional se logra alcanzar definitivamente. Narbona J,(5). AFASIA. CONCEPTO. CLASIFICACIONES MAS IMPORTANTES DE LAS AFASIAS En el acto de la comunicacin oral o verbal, es necesario la presencia de dos agentes: uno, el codificador, responsable de la emisin verbal y el otro agente, decodificador , el cual recibe e

interpreta el mensaje. Toda actividad oral requiere la participacin de esos dos agentes, el codificador y el decodificador, observndose tres niveles diferentes de actividad funcional oral. El primer nivel de comunicacin oral lo constituye el lenguaje.., el habla y la voz se sitan en el segundo y tercer nivel oral respectivamente. Cuando se presenta una lesin orgnica que daa el cerebro afectndose algunas de las estructuras que integran este sistema , la dinmica funcional no se completa y entonces se manifiestan sntomas representativos de fallos en la funcin, identificndose todo este proceso con el nombre de afasia. Tenemos que conceptualmente la AFASIA se considera un trastorno del lenguaje como consecuencia de una lesin cerebral que interfiere la funcin codificadora o decodificadora o ambas a la vez pudiendo observarse adems un compromiso de la lecto escritura. Con relacin a la diversidad de planteamientos etiopatognicos citaremos algunos de los cientficos ms destacados en este estudio. Entre ellos y los que han marcado poca se encuentran ; Goldstein (6), importante en este campo distinguiendo tres tipos de afasias motoras y cuatro tipos de afasias sensoriales. Otro de estos autores reconocido es Pedro Pons (7) que tambin realiza una amplia clasificacin de las afasias motrices y sensoriales. A continuacin mencionaremos entre los estudiosos en la materia a Head, Alajoanine, Sabouraud, Konorski, Lermithe,Gaurteer y otros cuya labor ha sido reconocida en el campo de la afasiologa. Debemos sealar con un sentido especial, a considerar por el enfoque propio que le da al tema, a los cientficos Ascoaga (8) y Jacokson. Dejamos al final la explicacin que da Luria a las afasias por ser la que hemos aplicado a travs de varias dcadas sobre la base en la formacin de los procesos mentales complejos que incluye el lenguaje. Luria, considera dos tipos de afasias al igual que el resto de los autores, pero basa su clasificacin del siguiente modo: Las de tipo motriz, con alteraciones fundamentalmente en la elocucin, lo que no quiere decir ausencia de sntomas en la esfera sensorial y otros sistemas funcionales, por ello empleamos la palabra fundamentalmente. Y esto es lo que se explica en el concepto de sistema funcional que permite que diversos analizadores dentro del lenguaje realicen los procesos de anlisis y sntesis de los cdigos orales, por lo tanto, la alteracin de un sector conduce inevitablemente a la perturbacin de todos los componentes y se traduce por una variada gama sintomatolgica que constituye el sndrome afsico.

De esta forma el autor distingue varias formas dentro de cada una de ellas que son las siguientes: AFASIAS SENSORIALES. -Sensorial propiamente dicha o acstica gnstica -Acstico amnstica -Semntica AFASIAS MOTRICES. -Aferente -Eferente -Dinmica Describiremos brevemente lo que ocurre en cada una de ellas: AFASIA SENSORIAL PROPIAMENTE DICHA: En los sectores del tercio posterior de la primera circunvolucin del lbulo temporal izquierdo, se realizan los procesos de anlisis y sntesis de la identificacin de los sonidos del idioma. Esta estructura de la corteza se identifica como odo fonemtico; su funcin consiste en el anlisis y sntesis audioarticulatorio; si se lesionan estos sectores de la corteza cerebral se produce la perturbacin del sistema de diferenciacin de los sonidos verbales, presentndose este tipo de afasia. AFASIA ACUSTICO AMNESTICA: Surge como resultado de lesin en los sectores medios de la parte convexa del lbulo temporal izquierdo relacionados con los analizadores auditivos y visuales adems de tener relacin con el sistema lmbico. El sntoma cardinal de esta afasia es la amnesia verbal que se manifiesta por la bsqueda de palabras con relativa buena conservacin de la expresin verbal. AFASIA SEMNTICA:

Guarda relacin con lesiones parieto-temporal-occipital del lbulo izquierdo y su expresin clnica est dada por anomias y dificultad con la construccin lgico gramatical entre otros sntomas. AFASIAS MOTRICES: AFASIA MOTRIZ AFERENTE: Resulta de afecciones en la parte inferior de la circunvolucin post-central, lugar donde se realiza la recodificacin de los estereotipos audio-verbales y que al lesionarse se pierde el esquema funcional lgico en la organizacin cinestsica del movimiento oral. Es caracterstico de esta afasia las apraxias orales con presencia de mltiples parafasias sobre todo de tipo literal. AFASIA MOTRIZ EFERENTE: Aqu se observa una alteracin de la estructura cintica o programa motor de la expresin verbal, y que se expresa clnicamente por ruptura en la fluidez oral al presentarse una lesin en los sectores pre-rolndicos del hemisferio izquierdo. La caracteriza clnicamente una imposibilidad del despliegue oral en cualquier orden. AFASIA DINAMICA: Se presenta lo que se conoce con el nombre de prdida de la espontaneidad o iniciativa oral y aqu se trastorna fundamentalmente la funcin sicoreguladora del lenguaje con una traduccin clnica de falta de motivacin o iniciativa en la predicacin. QUE SUCEDE A UN PACIENTE AFSICO Al presentarse una lesin orgnica neurolgica con daos en el sistema funcional del lenguaje se van a ver desintegrados una inmensa red de conexiones neurofisiolgicas estructuradas dentro de este complejo mecanismo funcional. Se conoce que a toda afeccin orgnica le siguen trastornos funcionales y ante la presencia de sntomas como hemorragias, edemas, congestin y todo el complejo orgnico resultante de la lesin, . la corteza se impacta y la traduccin clnica oral se manifiesta en una diversidad de sntomas representativos del dao de la funcin. Puede suceder que no haya una regresin del proceso de organicidad lo que condiciona la presencia de sntomas afsicos como consecuencia de una inhibicin dinmica o bloqueo de los sistemas funcionales que se encuentran total o parcialmente inhibidos, todo esto se conoce como disquisis y abarca alrededor de los tres primeros meses de la enfermedad. Pasada esta etapa transitoria, es cuando se debe realizar un diagnstico definitivo de la entidad, ya que es cuando existe la verdadera secuela oral. Hasta ese momento los procederes se desarrollan sobre un diagnstico presuntivo. La disquisis es una etapa importante y determinante con relacin a la conducta que debe tenerse en el afsico, precede a una terapia definitiva, pero es el momento en el cual sin fines teraputicos especficos ayudamos a organizar la conciencia, centrar la atencin, comenzar a equilibrar las emociones, trasmitir una informacin con relacin a la conducta que debe mantener el personal que

rodea al enfermo, garantizando de esta forma mejores resultados en el futuro programa de rehabilitacin que se le aplicar. Este acpite lo desarrollaremos ms ampliamente dada la importancia que requiere. CMO SOBREVIENE LA ENFERMEDAD? En presencia de una lesin neurolgica que afecta el sistema funcional del lenguaje como ya dijimos, se pueden manifestar sntomas representativos de acuerdo al nivel topogrfico de la lesin. Aquellas que afectan diferentes niveles de los sectores parietales, temporales y occipitales del hemisferio izquierdo, donde se asientan los analizadores encargados de los procesos de analizar y sintetizar las funciones auditivas, mnsticas y en almacenaje de la informacin, cuando se perturban, se manifestarn sntomas que hablan de diferentes afasias sensoriales de acuerdo al sector daado, mientras opuestamente s se daan los sectores anteriores del crtex, como son las estructuras prefrontales y frontales, encargadas de la formacin del articulema y de la dinmica y despliegue verbal, entonces se observarn manifestaciones en la clnica oral de las afasias motrices. Todas estas dificultades en la comunicacin se acompaan de manifestaciones en la esfera afectivoemocional del enfermo perfectamente comprensible dado los nuevos cambios inevitables en la esfera psicosocial a los que se enfrenta SNTOMAS CARACTERSTICOS DEL SNDROME AFASICO: La investigacin clnica de la afasia no debe limitarse a los efectos individuales de la percepcin, la memoria, y el lenguaje, la escritura, etc. que constituyen un sndrome determinado. Se debe tener en cuenta la forma en que cada funcin se ve afectada, la pauta de los trastornos y cul es el factor comn que une los distintos sistemas, ya que todo queda integrado funcionalmente. No obstante, a continuacin analizaremos los principales sntomas presentes en el marco de un gran sndrome afsico y la importancia de reconocerlos como parte importante de la enfermedad. A continuacin describiremos los principales de ellos y su significado: -Agnosias: incapacidad en el reconocimiento de las diferentes informaciones sensoriales del medio, pudiendo ser: visual, auditivas, cinestsica, etc. -Apraxia: incapacidad para la ejecucin de movimientos encaminados a un fin determinado debido a la falta de informacin aferencial. -Parafasias: modificaciones en la estructura de las palabras caracterizadas por el reemplazo de fonemas, slabas o palabras. Se clasifican en: Literales: se cambia un fonema por otro Silbicas: se reemplaza una slaba por otra Verbales: se produce el cambio completo de la palabra conservando el mismo sentido. Morfolgicas: Se sustituye la palabra con un cambio en el sentido. -Perseveraciones: repeticiones incontrolables de una slaba o palabra que interrumpe la elocucin del acto oral.

-Estereotpia: forma de perseveracin que consiste en el uso repetitivo y constante de una palabra o frase como nica forma de expresin oral. -Anomia: incapacidad para la denominacin de objetos. -Logorrea: emisin verbal profusa, sin control, fluida, con o sin trastornos articulatorios a menudo sin contenido comunicativo. -Parognosia: comprensin incorrecta del sentido de las palabras, -Neologismos: expresiones verbales sin ninguna significacin convencional. -Jengafasia: modo de expresin ininteligible carente de valor significativo, cargado de neologismos, parafasias y logorrea, conservando la meloda entonacional propia del idioma y con elementos anosognsicos. -Anosognosia: condicin de no conciencia por parte del paciente, de sus dificultades orales. -Ecolalia: repeticin de palabras, frases y hasta oraciones inmediatamente de escuchadas o dejado pasar algn tiempo. CAUSAS MAS FRECUENTES DE AFASIAS . En la etiologa de las afasias se agrupan numerosas entidades responsables de este trastorno. A continuacin citaremos las que originan con mayor frecuencia la enfermedad: Ocupan un lugar importante las de ndole cerebro vasculares, reportndose un alto nmero de pacientes con esta etiologa a pesar del despliegue que realiza nuestro Sistema Nacional de Salud en aras de promover modelos de vida ms sanos en el hombre, a travs de la divulgacin de diferentes campaas para mejorar el nivel de salud; no obstante el hbito de fumar, el estrs, la hipertensin y otros indicadores arraigados en el seno de una sociedad cada vez ms compleja y desarrollada, demuestran una relacin muy estrecha en la aparicin de la enfermedad. Con la presencia de cualquiera de las formas que se presenta sta, ya sea trombtica, emblica o hemorrgica, si el enfermo logra sobrevivirlas, entre las secuelas presentes pueden observarse las afasias. Los traumatismos crneo-enceflicos son la cuarta causa de muerte en la actualidad y en su mayora van acompaados de trastornos orales. Las secuelas en la comunicacin en sus inicios pueden presentarse severamente pero logran remitir espontneamente o llegar a observarse una alta recuperacin del proceso en contraposicin a otras etiologas . De ello se hablar ms extensamente en la esfera pronstica . Tambin los tumores cerebrales, los cuadros infecciosos del tipo de las encefalitis, las de causas txicas, procesos degenerativos de la corteza, las malformaciones aneurismticas, ditesis hemorrgicas y en fin, todo lo que neurolgicamente afecte el sistema funcional del lenguaje en el crtex.

COMO REALIZAR EL DIAGNOSTICO DEL AFSICO Este diagnstico se fundamenta en dos grandes aspectos que analizaremos a continuacin a.- los datos que ofrece la historia clnica y b.- los resultados en la aplicacin de un test neurosicolgico. En la anamnsis se van a recopilar toda una serie de datos suministrados generalmente por el familiar del enfermo que permite no slo las consideraciones de tipo diagnstica, sino tambin pronstica. Entre los ellos, los que no deben faltar como fuente fundamental de informacin se encuentran: la edad, sexo, raza, dominancia hemisfrica, etiloga de la lesin , tiempo de evolucin de la enfermedad, complementarios y estudios realizados y con especial inters Rx de crneo, TAC, RM, audiometras, laringoscopas , y cualquier otra investigacin complementaria. Adems, se completa la investigacin con los antecedentes patolgicos personales y familiares, hbitos txicos, ocupacin o profesin nivel cultural y cualquier otra informacin de inters al respecto. La segunda condicin a considerar son los resultados de la evaluacin de la clnica fonitrica que resulta de la aplicacin de una batera neurosicolgica. Los resultados de estos dos aspectos nos permitirn lograr con mayor facilidad el diagnstico deseado.

TCNICAS DE NEURODIAGNOSTICOS Con relacin a la exploracin neurosicolgica aplicada en estos casos, debemos decir que existe una extensa cantidad de estos tests, cuyos autores a travs de frmulas y tcnicas personales crean las bases para la medicin de las diferentes modalidades del lenguaje. Nosotros hemos seleccionado en nuestro trabajo con el enfermo afsico aquellas que siguen los lineamientos lurianos. . Este autor en su libro La afasia traumtica. Luria,A.(9) .expone su metodologa de exploracin y aporta una abundante y sustanciosa informacin sobre los valores semiolgicos de los hallazgos exploratorios haciendo hincapi en la ventaja que represent el estudio de lesiones muy limitadas , producidas por arma de fuego, en cerebros jvenes donde el resto de las reas de la corteza se hallan en un estado funcional ms ptimo que en aquellas alteraciones por patologas vascular propias de edades ms avanzadas. Fue Anne Lise Christensen, quin realiz una sistematizacin de la exploracin N.S. basada en la metodologa luriana. Golden,.{l0,) otro de los cientficos que ha trabajado en este campo, en base a la exploracin de Christensen , ha elaborado la batera de Luria Nebraska introduciendo un sistema de puntuacin a lo que le aadi tres escalas ms. En la valoracin neurosicolgica. que hace Christensen de los principios planteados por Luria, incluye l0 secciones de exploracin sistematizada de las funciones motoras, organizacin acstico

motriz, funciones cutneas y cinticas superiores, funciones visuales ,lenguaje receptivo, lenguaje expresivo, escritura, lectura, clculo, mnsis y procesos intelectuales. Nuestro trabajo como mdico foniatra est sentado sobre las bases de evaluar el cuadro sintomtico que presenta el enfermo y hacerle un anlisis N.S. teniendo en cuenta las caractersticas de idoneidad, factibilidad y utilidad que exige una batera neurosicolgica .En l se determinan los dos polos bsicos del lenguaje- la forma codificadora y la decodificadora Las diferentes modalidades del lenguaje expresivo o codificador son las siguientes. ---Lenguaje espontneo ---Lenguaje automtico ---Lenguaje repetitivo ---Lenguaje denominativo ---Lenguaje discursivo A continuacin desarrollaremos de forma sinttica lo que se persigue en el examen de cada una de ellas:. Lenguaje espontneo Permite situar al paciente en la categora de fluente o no fluente. Todas las bateras de exploracin de las afasias han intentado conseguir una medida objetiva de esta categora . La medida de fluencia puede hacerse en base a la longitud de la frase, capacidad de expresin en forma de dilogo y monlogo. Muchos son los autores que ofrecen diferentes tcnicas de medicin. Nuestro trabajo en este sentido lo hacemos evaluando las formas de expresin del paciente en el dilogo y el monlogo cuanti y cualitativamente. Lenguaje automtico.- Se pide al enfermo que mencione nmeros, das, meses del ao o cualquier otra modalidad donde el lenguaje se manifieste automticamente, de una forma que sigue un sentido directo y tratar que lo intente de forma inversa para valorar la capacidad de esta funcin a un nivel ms voluntario. Lenguaje denominativo. Es muy sensible cuando existen sntomas como la anomia .Debe tenerse en cuenta en esta prueba los posibles trastornos gnsicos o visuales. Se realiza a travs de tres items o subtets. l- Se presenta un objeto o figura en el campo visual del paciente y se le pide que lo identifique 2- Le realizamos una descripcin oral de un objeto el cual debe nombrar o nominar. 3- Se agrupan un conjunto de objetos de una misma categora con el fin que el enfermo los nomine. Lenguaje repetitivo. Aqu entran con fuerza los estmulos auditivos. Es muy sensible para la percepcin auditiva. La ejecucin correcta de una tarea de repeticin exige un anlisis acstico del estmulo y la reproduccin correcta a travs de la funcin articulatoria. Si algunos de estos procesos se altera, la repeticin se mostrar ineficaz.

Las pruebas de repeticin pueden abarcar varios subtests. En la exploracin N.S. que plantea Luria, estos items son contemplados desde la forma ms sencilla a travs de sonidos solamente, hasta la repeticin de frases y oraciones complejas. Cuando queremos ratificar si los errores son de articulacin o defectos de discriminacin auditiva, se le pide que los escriba o identifique en una lista de sonidos escritos. Si falla en la repeticin oral, pero es capaz de escribir o reconocer adecuadamente los sonidos, la dificultad recae en la forma articulada. Lenguaje discursivo: Es una prueba muy rica de informacin semiolgica y puede orientar a trastornos evidenciados anteriormente: anomias, parafasias, problemas con la sintaxis. Aqu evaluamos las caractersticas cualitativas del discurso y la capacidad verbal del paciente. Ya aqu pueden evidenciarse trastornos de la compresin, aunque de forma imprecisa. La presencia o no de anosognosia es un indicador. Lo hacemos a travs de tres subtests: l) Test del dilogo, ofrecindole al paciente algunas palabras para que realice un relato 2) Se le presenta una lmina para que la describa o relate una historia. 3) Dictado de una carta. Mtodo de evaluacin de la decodificacin: Antes de confirmar un trastorno de compresin, es preciso comprobar si el paciente no presente dificultades de ndole auditivas perifricas. Ya desde el inicio, en la aplicacin del test tenemos una informacin de su capacidad de interpretacin, lo que existen test y mtodos de evaluacin de mayor sutileza, que nos informan del componente de agnosia auditiva presente. Nuestro mtodo de evaluacin interpretativa, ha conseguido concretar las formas de evaluacin N.S. a travs de tres mecanismos: l) Repeticin de B.S.S., ( bislabos sin sentido) donde se hace una seleccin de fonemas que slo los diferencia de aquellos que no tengan una verdadera significacin, ya que el significado es un medio de facilitar la interpretacin y repeticin del nombre. 2) Ejecucin de rdenes que se dirigen al paciente y que van desde un nivel sencillo de elaboracin hasta las formas ms complejas. Se tiene en cuenta que cuando le pedimos una orden sencilla implica slo una ejecucin, y as vamos conformando la complejidad de la orden, que en su forma ms complicada se pueden utilizar 3 4 elementos u objetos instruyendo al enfermo los coloque en diferentes posiciones. Tambin en este sentido puede usarse el mtodo de Pierre Marie, el cual realiza instrucciones a travs de tres papeles de diferentes tamaos. A esta exploracin se le aade la orden de mencionar un grupo de 4 5 palabras que comiencen con un fonema indicado, brindndole el primero como ejemplo. Consideramos que la aplicacin de esta batera est fuertemente avalada por una serie de ventajas como son: ...cumple los requisitos de idoneidad, factibilidad y utilidad que exige toda exploracin neurosicolgica ...ajustarse a las condiciones fisico-sicolgicas del paciente ...no ser extensa en su aplicacin y seguir lineamientos eminentemente clnicos

...por su corta duracin puede aplicarse en su totalidad en una sola entrevista sin ocasionar la fatigabilidad propia caracterstica del afsico ...es de gran confiabilidad al considerar no slo las puntuaciones finales como exige la aplicacin de un test cuantitativo, sino la naturaleza exacta de la respuesta del paciente Existen evaluaciones neurosicolgicas en la que el informe est basado en puntuaciones de tests que ocultan informaciones crtica acerca de las diferencias individuales de cada enfermo .Se considera que los cambios de los parmetros de la tarea, introducidos por el evaluador sobre la marcha, y la documentacin cuidadosa y exacta de la conducta del paciente son ms valiosos para el diagnstico que las puntuaciones de los tests. El resultado final en la aplicacin de la batera N-S, nos informar los cambios en el lenguaje manifestados a travs de los sntomas afsicos, que nos indican si la afeccin es en el rea del lenguaje motriz o codificador, o en ambos a la vez. Si la sintomatologa se encuentra en la esfera del lenguaje codificador, el trastorno oral queda comprendido dentro del grupo de las afasias motrices que de forma ms calificada debemos ubicar segn su etiopatognia como, aferente, eferente o dinmica. Si contrariamente, los sntomas son variados y se reparten en ambos polos del lenguaje, codificacin y decodificacin, entonces se afirma que las dificultades presentes corresponden a las afasias de tipo sensorial y a la vez debe realizarse una determinacin ms especfica de cada una de ellas teniendo en cuenta su etiopatogenia y de acuerdo a como las presenta Luria. acstico-gnstica, acstico-amnstica y semntica. De modo definitivo concluimos reafirmando que el diagnstico del afsico est sustentado sobre las bases de una informacin correcta y precisa de los datos aportados en la historia clnica del paciente y los resultados que se obtienen en la aplicacin de una batera N-S de eleccin que ofrezca la luz en la determinacin del dao sufrido por la funcin. Pronstico del afsico, algunos indicadores ms importantes. El pronstico de estos enfermos est sujeto a una serie de indicadores preliminares que se obtienen como datos de la historia clnica. A continuacin vamos a enumerar los principales. Ellos son. 1.- Edad, se considera uno de los ms importantes pues a pesar que el lenguaje como funcin mental se encuentra definitivamente consolidado en el hombre adulto, no sucede de igual forma en los nios donde la funcin se encuentra en pleno desarrollo. Si en estas etapas se lesiona, el pronstico es mucho ms favorable. 2.- Etiologa de la lesin.- Guarda correspondencia con la extensin y etiologa del proceso que afecta el cerebro.. Aquellas causas que tienen un carcter esttico, como es el caso de los traumas crneo enceflicos tendrn un pronstico mejor con relacin a aquellas que lo hacen lenta y progresivamente como son los procesos tumorales. 3.- Tiempo de evolucin de la enfermedad.-Las orientaciones dirigidas al ncleo familiar y a todo aquel personal que rodea al enfermo sobre la forma de conducir al afsico en una primera etapa de la enfermedad, o la aplicacin de una terapia especfica, permitir una recuperacin en un tiempo de mayor brevedad con relacin a los que acuden tardamente a consultas. Es fcil comprender la importancia de una estimulacin temprana en ellos, donde es preciso la organizacin del nivel de conciencia que se requiere para la restauracin de los sistemas intra e intersquicos daados. La

conciencia organizada permite que la informacin que llega a la corteza se active y organice a travs de las funciones analtico sintticas, lo que permite reactivar el procesamiento de la actividad cortical. Secuelas: Es un factor a tener en cuenta ya que en su mayora las afasias se acompaan de enfermedades invalidantes que limitan motricamente al enfermo y lo hacen dependiente en su desenvolvimiento general, como son las hemiplejas, cuadriplejas, hipoacusias, dficits sensoriales, traqueostomas, trastornos conductuales y otros. Estados emocionales: Al querer restablecer un programa de rehabilitacin de cualquier ndole, debe considerarse la esfera squica del enfermo, garantizando que est adecuadamente preparado para recibirlo. La mayora de los pacientes afsicos se ven lamentablemente afectados en este sentido, presentado un desequilibrio emocional que afecta el desarrollo ulterior de la terapia rehabilitadora. En estos casos debemos previamente buscar su estabilidad sico-emocional de forma tal que eso nos permita una terapia ms dinmica y segura. Tipo de afasia: Por su condicin de dao en la funcin decodificadora, las afasias sensoriales sern de pronstico ms reservado que las motrices, aunque en esto se valora el nivel de compromiso de la lesin. Apoyo familiar: Las afasias repercuten en la vida emocional y social del enfermo. Esto hace que la presencia de marcados estados de desequilibrio emocional requiera la presencia y apoyo de personas que en su entorno lo estimulen afectivamente y le faciliten eliminar el bloqueo emocional presente, de esa forma lo ayudan a reiniciar su nueva vida. La familia juega un rol muy importante en este aspecto al facilitar y apoyarlo al enfrentamiento a ese nuevo estatus sico-social. Atencin del equipo multidisciplinario: Esta entidad en su mayora se van a ver acompaadas de otras afecciones a las cuales se les debe brindar la atencin requerida. Es importante que se realicen las interconsultas con las especialidades mdicas y paramdicas que van a garantizar la estabilidad fsica y emocional de estos casos. Estos no son todos, pero s algunos de los principales indicadores que debemos pensar y analizar al querer determinar la esfera pronostica del afsico. ORIENTACIONES DIRIGIDAS AL AFSICO Y PERSONAL A SU CUIDADO EN LA PRIMERA FASE DE LA ENFERMEDAD. Para conocer e interpretar la nueva conducta que muestra el paciente afsico debemos conocer que los trastornos funcionales presentes pueden obedecer a dos causas: 1.- Por prdida temporal de la actividad en ciertas reas cerebrales 2.- Por destruccin de tejidos cerebrales. En el primer caso, la actuacin teraputica debe ser dirigida a disminuir la inhibicin funcional especficamente; en el segundo aspecto, trabajamos en aras de reintegrar el complejo funcional daado.

La restauracin de estas funciones debe efectuarse con base en la reorganizacin de los sistemas funcionales como modo principal de terapia. Existen dos tipos de reorganizacin funcional: intersistmico e intrasistmico ., si se quiere se pueden resumir ambos tipos diciendo que el restablecimiento se alcanza a travs de la incorporacin de un nuevo tipo de aferentacin en el sistema perturbado. En la reorganizacin funcional no slo se cambia fundamentalmente la estructura, sino que se hace imprescindible la adquisicin de una conciencia definida y nueva para llevar a cabo el propsito. La conciencia es la condicin necesaria de toda funcin que quiera adquirir un nuevo sistema de aferentacin. La nueva conciencia tiene la condicin de tener un carcter mediatizador y esto es lo que prevalece en esta etapa inicial de la enfermedad. El tratamiento del afsico sobre todo en etapas muy iniciales debe ir dirigido a organizar la conciencia del enfermo. Debe ser enfocado de manera integral, tomando parte en l segn planteamientos del Prof. Cabanas (11 ) todo el personal del centro hospitalario e institucional, todo aquel que se interrelaciona desde etapas muy iniciales debe conocer la importancia que requiere la conduccin adecuada del enfermo donde existe en muchos casos una conciencia no organizada con marcados trastornos en su comunicacin. Debe brindrseles una atencin fsica y sicolgica ayudndolos en su desenvolvimiento general estableciendo un equilibrio emocional y eliminar las alteraciones de ansiedad. Por su importancia , citaremos algunas de estas orientaciones que van dirigidas de forma muy especial a la familia instruyndola para mejorar y organizar la conciencia y su nueva relacin de vida en las indicaciones teraputicas especficas. Las que de forma general se deben conocer y aplicar en todo programa de rehabilitacin del afsico son las siguientes : .-Siempre mostrar relajacin y calma ante el enfermo, no dirigir en esta etapa preguntas que exijan respuestas complejas, no presionarlos para que digan palabras o frases completas. .- Slo lo estimularemos hablndoles lenta y correctamente cada palabra, de ser posible relacionarlas con el objeto mostrado y limitarnos a estas estimulaciones sensoriales hasta que reciba indicaciones tcnicas ms especficas. .- Nunca presionarlo ni hacer burlas ante la emisin de malas palabras o formas estereotipadas de comunicacin. .- Ante la fatigabilidad, de lo cual son muy susceptible, cambiar la tarea o recesarla .- Evitar referencias a pocas anteriores o posteriores a su enfermedad .- Nunca pedirle que hable, esto vendr del enfermo en la medida que su estado fsico sicolgico vaya mejorando y comience a desarrollar un programa de rehabilitacin ms personal y especfico de su enfermedad.

Terapia del afsico. Lneas generales de tratamiento. Tcnicas especficas de actuacin.En este acpite nos vamos a referir solamente a los distintos medios de terapia funcional aplicados a estos enfermos a travs de ejercicios funcionales utilizados en logopedia y foniatra , no considerando el uso determinado de agentes farmacolgicos que en ciertas circunstancias se han propuesto en el restablecimiento de la funcin, esto debe ser dirigido ms en el campo mdico de especialistas clnicos o neurlogos que son los encargados de atender y establecer la parte correspondiente a los trastornos de organicidad latentes del dao cerebral. Los trastornos residuales afsicos son susceptibles de reducirse en mayor o menor grado por medio de una terapia funcional adecuada, dependiendo el pronstico muchas veces del tipo y de la continuidad de las medidas teraputicas adoptadas. En el campo del restablecimiento oral del afsico mltiples son los mtodos y tcnicas utilizadas en este empeo, podemos citar como ejemplo de ellas las que persiguen la estimulacin de estos enfermos a travs de video-casettes ;tambin el mtodo conocido como S.A.C. (SISTEMA ALTERNATIVO DE COMUNICACIN) que intenta a travs de medios auxiliares externos lograr un mecanismo de comunicacin, hasta las tcnicas modernas ms actualizadas donde se introduce la computacin como mecanismo de restablecimiento del lenguaje, que si bien ayuda, no contempla la individualidad del proceso adems de conocer que una mquina nunca logra suplir la actuacin personal y humana. Es por eso que preferimos mostrar frmulas que de una manera personal contemplan y logran la rehabilitacin oral del enfermo a travs de mecanismos especficos de actuacin dirigido a cada uno de ellos. Tcnicas que abarca el programa rehabilitador del afsico.En primer trmino debemos aceptar que la restauracin de estas funciones debe efectuarse con base en la reorganizacin de los sistemas funcionales como modo principal de la terapia que como ya se explic anteriormente existen dos formas bsicas de reorganizacin funcional: intersistmica e intrasistmica , se puede resumir ambos tipos afirmando que el restablecimiento se alcanza a travs de la incorporacin de un nuevo tipo de aferentacin en el sistema funcional perturbado.(12) En el tratamiento del afsico hemos desarrollado algunas tcnicas basndonos en lneas de actuacin que permiten la aplicacin de forma organizada de un programa de rehabilitacin en estos enfermos. Para su mejor estudio la dividiremos en tres modalidades o aspectos que a continuacin describiremos: a) Lneas de actuacin general.- Pretenden de forma muy general la reorganizacin de la funcin a travs de asociaciones sensoriales diversas como son las vas auditivas, visuales y cinstesicas preferentemente, de esta forma se prepara al enfermo para una futura actuacin ms especfica. b) Lneas de actuacin individual.- Se aplica con el objetivo de restaurar de una manera ms personal y calibrada el dao presente. Es la va por excelencia de actuacin encaminada a lograr establecer una terapia dirigida al dao inherente a cada enfermo. Siempre debemos hacer un enfoque individual del afsico an cuando sea incorporado otras formas de estimulacin como es la terapia grupal.

. c) Lneas de terapia colectiva: Algunos terapeutas la utilizan de manera sistematizada y nica. No estamos en contradiccin con su aplicacin siempre que ella vaya acompaada previamente o a la par de un tratamiento individual que es en realidad el que va a permitir mejorar la solucin de la afeccin. A continuacin describiremos los aspectos que contemplan cada una de estas tcnicas. A) Lneas de actuacin general : Abarcan un conjunto de ejercitaciones que por diferentes vas sensoriales ayudan en la reorganizacin de nuevas frmulas corticales. Ellas responden a : - Tcnica inicial del afsico. - Tcnica sensorial general. - Tcnica automtica. Tcnica inicial del afsico: Aqu se incluyen las siguientes ejercitaciones: l- movimientos linguales en las cuatro direcciones 2- vocales desordenadas frente al tcnico y al espejo 3- funcionalismo J 4- funcionalismo S 5- estimulacin con lminas buscando desarrollar los procesos de asociacin, identificacin y nominacin. Esta tcnica se utiliza en etapas muy tempranas de la enfermedad pudiendo aplicarse en plena disquisis, cuando an no existe un dignostico definitivo, a travs de ella, se logran restablecer patrones de motricidad articulatoria, a la vez que se va organizando la conciencia y la funcin decodificadora con el auxilio de lminas y objetos de estimulacin externa. Tcnica sensorial general: es la forma ms general de estimularlos, an cuando no se haya logrado la aplicacin de mtodos diagnsticos. Se realiza a travs de la palabra, mantenindolos en un mundo de estimulacin oral y estableciendo un vnculo de palabra-objeto mostrado, o palabra-accin que se realiza; esto permite que se vaya iniciando una organizacin de la conciencia y un manejo ms adecuado en el reconocimiento y adquisicin de frmulas orales. Es por eso que las orientaciones impartidas a la familia y a todo el personal a su alrededor, van encaminadas en este sentido. Todos los objetos que se ofrezcan y las actividades de la vida diaria deben ir acompaadas con palabras articuladas de forma claras, de ser posible repetirlas varias veces para que de esta forma el enfermo logre asociar y captar el mensaje.(13) Tcnicas de automatizacin: Son frmulas de expresin verbal de caractersticas estereotipadas que resultan de esquemas articulatorios fuertemente arraigados donde no requiere la participacin de la construccin o formulacin verbal como sucede con todas las formas de conteos: das de la semana. meses del ao, direcciones, nombres de familiares, cnticos , poemas y toda forma impensada de comunicacin. B) Lneas de actuacin individual, se aplican de acuerdo al dao que presenta la funcin. En este grupo se encuentra las siguientes tcnicas:

1.- Tcnicas para la restauracin de la fluencia oral 2.- Tcnicas para el restablecimiento de la articulacin 3.- Tcnicas para mejorar la sintaxis 4.- Tcnicas de restauracin de la funcin nominativa y evocativa 5.- Tcnicas para restablecer la lecto-escritura. C Lneas de terapia grupal, sobre este tipo de estimulacin debemos considerar la utilidad de su indicacin slo despus de haber aplicado en nuestros enfermos un programa de rehabilitacin personal. Esta terapia se desarrolla de la siguiente forma: -se selecciona un grupo de pacientes los cuales se colocan en semicrculo frente al terapeuta - se les muestra una tarjeta con un grafema a la vez que le articulamos el sonido intentando una asociacin visuo-cinestsica. -en prximas sesiones, se les muestra las tarjetas con el grafema con intencin que ellos intenten su reconocimiento -se van incorporando diferentes grafemas , poco a poco -se van uniendo los grafemas a las vocales -todos estos pasos se pueden realizar acompaados de formas meldicas o a la vez -se canta una cancin del argot popular realizando preguntas posteriormente sobre el contenido de la letra Esta terapia colectiva donde se introduce las formas meldicas se hace efectiva en muchos casos, ya que es una forma amena y agradable de recibir y sacar formas latentes automticas de comunicacin , teniendo en cuenta que, la meloda es la bandeja de plata que se vale el idioma para transportar las palabras..

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