Integrado de Pediatra 2010 UdeC Tema 5

Tema 5: Hepatitis Viral Dra. Bello

Hepatitis Viral
Dra. Bello

1. Introduccin
La Hepatitis corresponde a una inflamacin aguda del Hgado, con elevacin de las transaminasas. Existen distintas formas de presentacin clnica. Dentro de las causas infecciosas, tenemos la hepatitis viral, que corresponde a la inflamacin del hgado ocasionada por los agentes hepatotrofos clsicos como el virus hepatitis A, B, C, D, y E (Existiran ms) Existen otros virus no hepatotrficos que causan hepatitis como citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Bar (VEB), virus Herpes Simplex (VHS), Parvovirus, enterovirus, etc. En Chile, la mayora de las hepatitis aguda corresponden a las causadas por virus hepatitis A. Aparte de las causas virales, tenemos hepatitis agudas de causa: Infecciosas no Virales Metablicas (ECM, Wilson) Autoinmunes Anatmicas Dficit de alfa 1 AT: Uno de los metablicos ms frecuentes en nios. Drogas Toxinas

Esta edad se ha desplazado hacia adolescentes y adultos jvenes en los niveles socioeconmicos ms altos. Importante: no existe el estado de portador; No produce infeccin crnica ni dao heptico. MANIFESTACIONES CLNICAS El tiempo de incubacin es de 28 das en promedio (1450 das). La eliminacin fecal se produce 2-3 semanas antes y 1 semana despus de la aparicin de la ictericia. Se describen distintas formas de presentacin clnica que depender de la edad en que ocurra la infeccin. Es importante sealar que no existen signos clnicos patognomnicos que permitan diferenciar la etiologa de la hepatitis aguda. 1. Asintomtica: es la forma ms frecuente en la infancia, en menores de 4 aos. No presentan sntomas ni elevacin de transaminasas. Son una importante fuente de contagio. Subclnica o anictrica: se presenta con dolor abdominal inespecfico, anorexia, nuseas, sin ictericia, con elevacin significativa de las transaminasas AST (GOT) y ALT (GPT).o aminotranferasas sricas.

2.

2. Evaluacin del nio con hepatitis

1. 2. 3. 4. Presentacin clnica Serologa Imagenologa (No siempre es necesaria) Exmenes Laboratorio 3.

3. Hepatitis por virus A

1. Descripcin: El virus hepatitis A (VHA) es un virus ARN de la familia Picornaviridae, gnero Heparnaviridae. Su reservorio es exclusivamente humano. (El hombre es el nico husped natural) Transmisin: La transmisin es fecal-oral por ciclo corto de persona a persona o por medio de alimentos o aguas contaminadas Se relaciona con las condiciones higinicas. Epidemiologa:. Epidemiolgicamente, Chile se encuentra en un nivel de endemicidad intermedia (50 200 casos / 100.000 habitantes por ao), alcanzando el peak de la infeccin aguda entre los 5 y los 9 aos antes, hoy entre los 20 y los 30 aos, por las mejores condiciones sanitarias.

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3.

Sintomtica: es ms frecuente a mayor edad. Sobre los 5 aos de edad, la mayora de los nios presenta sntomas. Se caracteriza por presentar prdromos de 3-7 das en que se presenta fiebre de baja cuanta, sntomas respiratorios altos, malestar general, anorexia y astenia, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Luego aparecen ictericia, coluria (antes de la ictericia), hipocolia, hepatomegalia dolorosa y ocasionalmente esplenomegalia. El dolor abdominal, nuseas y la anorexia (sntomas generales) tienden a disminuir entre el quinto y sptimo da de iniciados, persistiendo la ictericia y la coluria por un tiempo variable, disminuyendo progresivamente. La regresin total de los sntomas ocurre entre la tercera y cuarta semana en la mayora de los casos. no presentan tantos vmitos. Si los tiene, pensar en una complicacin.

Los valores de transaminasas presentan su peak al momento de la aparicin de la ictericia y sus valores
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Integrado de Pediatra 2010 UdeC aumentan entre 20-100 veces su valor normal y descienden rpidamente dentro de la segunda a tercera semana. En un pequeo porcentaje de los pacientes puede persistir una leve elevacin de las transaminasas hasta por 5 meses. Se describe la FORMA BIFSICA de presentacin en la que se produce una reactivacin de los sntomas y excrecin del virus en heces. PROLONGADA: las manifestaciones clnicas se prolongan por un perodo de hasta 12 semanas, sugirindose descartar otras causas de enfermedad heptica. B IFSICA: aparece un segundo peak de clnica, luego de una aparente mejora o atenuacin de la enfermedad. COLESTSICA: la forma colestsica existen un aumento significativo de la ictericia asociado a prurito. FALLA HEPTICA FULMINANTE

Tema 5: Hepatitis Viral Dra. Bello o GOT o GPT o GGT o FA Bilirrubinemia total y directa Funcin heptica: tiempo de protrombina (SIEMPRE PEDIR: Dg. FHF si es < 60%) , albuminemia

EXAMENES IMAGENOLOGA Habitualmente no es necesario. til en estudio de otras causas de hepatitis. Ecografa abdominal Ecodoppler abdominal TAC abdomen DIAGNSTICO El diagnstico de hepatitis aguda se realiza con la elevacin de transaminasas. Es importante sealar que en un paciente con hepatitis aguda siempre se debe buscar la etiologa. Para confirmar la etiologa por VHA se debe realizar la determinacin de anticuerpos antiVHA de tipo IgM que indican infeccin aguda, aparecen desde el inicio de la enfermedad hasta 3-12 meses. La IgG anti-VHA aparecen despus de la cuarta semana del contagio y permanecen de por vida.

El pronstico de la enfermedad en general es excelente. No existe la infeccin crnica. El hgado se recupera ad integrum luego de la infeccin por lo que no existe ninguna indicacin especial a futuro en el paciente que haya sufrido una hepatitis aguda por VHA con respecto a la dieta o uso de medicamentos. EXAMENES DE LABORATORIO Transaminasas (aprox. 1000)

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MANEJO No existe tratamiento especfico. Se deben manejar los sntomas iniciales con dieta a tolerancia, hidratacin y reposo segn el compromiso del estado general. La dieta debe ser normal una vez que el paciente la tolere, evitando dietas hipocalricas, blandas o exclusivamente lquidas. Evitar el uso de medicamentos Es muy importante educar a la familia con respecto a las medidas para evitar el contagio intradomiciliario. Se debe insistir en el lavado prolijo de manos, aseo profundo del bao que utilice el paciente y evitar que ste manipule alimentos. Inmunoglobulina intramuscular o vacuna. Tambin educar acerca de los signos de alarma. Control clnico Se debe controlar clnicamente al paciente, sobre todo los primeros das de evolucin. (Dentro de 1 semana) Se debe realizar un control de transaminasas y protrombina a los 10 das o antes frente a signos que hagan sospechar una complicacin. COMPLICACIONES La complicacin ms grave es la HEPATITIS FULMINANTE que se describe con una frecuencia en nios de 0,1% de los casos y de hasta 1 % en adultos. Puede ser la forma de presentacin clnica inicial.

Clnicamente los signos de alarma que nos deben hacer sospechar de sta complicacin en un paciente que se encuentra cursando con una hepatitis aguda son: 1. sndrome hemorragparo, (TP <60%) 2. alteraciones de conciencia sugerentes de encefalopata, 3. descenso brusco de las transaminasas y de la hepatomegalia, 4. aumento de la ictericia. En nios, EL DIAGNSTICO DE HEPATITIS FULMINANTE SEGN EL GRUPO A MERICANO DE ESTUDIO DE FALLA HEPTICA AGUDA en Nios (PALFSG) se establece con: 1) evidencia del laboratorio de dao heptico (elevacin de transaminasas), 2) sin historia conocida de enfermedad hepatica crnica, 3) coagulopata que no corrige con la administracin de vitamina K; y, 4) INR mayor a 1.5 si el paciente presenta encefalopata, o mayor a 2.0 si no presenta encefalopata. En el caso de presentar estos criterios el paciente debe ser trasladado de inmediato a un centro en que se realice trasplante heptico. Otras complicaciones descritas son:
MENINGOENCEFALITIS ,

ARTRITIS , RASH, CRIOGLOBULINEMIA , PANCREATITIS Y HEPATITIS AUTOIMMUNE QUE SE ACTIVA POR LA INFECCIN .

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Integrado de Pediatra 2010 UdeC CUANDO DERIVAR A ESPECIALISTA Cuando no se disponga de exmenes para determinar etiologa Cuando IgM VHA es negativa Cuando aparezcan signos de alarma Cuando el curso de la enfermedad es atpico PROFILAXIS Importante la HIGIENE. Recomendacin del MINSAL: A los contactos de casos aislados se les debe aplicar gamma globulina estndar intramuscular, en dosis de 0,02 ml/Kg de peso, tan pronto como sea posible despus de la exposicin, pero en un plazo mximo de dos semanas desde el inicio de la exposicin. No necesitan inmunoglobulina las personas que han recibido una dosis de vacuna contra la Hepatitis A, al menos 30 das antes de la exposicin. Nios antes de 1 ao no pueden recibir vacuna! En el caso de brote, es decir, 2 ms casos relacionados, tanto sospechosos como confirmados, con nexo epidemiolgico y basados en la evidencia cientfica, se usar vacuna contra la hepatitis A para control de brotes, con una sola dosis.

Tema 5: Hepatitis Viral Dra. Bello En adolescentes la principal forma de contagio es la va sexual y el uso de drogas endovenosas. Zonas de alta endemia: Africa y Asia. PRESENTACIN CLNICA Hepatitis aguda Infeccin asintomtica FHF 1% Dao heptico crnico Hepaticarcinoma hepatitis aguda

Se puede presentar como una tpicamente ictrica y autolimitada.

El perodo de incubacin vara entre 28 a 180 das (promedio 80 das), luego del cual se presenta un perodo prodrmico con fiebre, anorexia, fatiga, malestar general y nuseas. En esta etapa el nio puede presentar manifestaciones extrahepticas inmunomediadas como artritis migratoria, angioedema, rash maculopapular o urticarial, acrodermatitis popular o sndrome de Gianotti-Crosti (rash no palpable eritematopapular de extremidades, cara y nalgas, y linfadenitis asociados a hepatitis). Luego de 1 a 2 semanas desaparecen los sntomas prodrmicos y aparece la clnica de hepatitis con ictericia, hepatoesplenomegalia y prurito asociados a fatiga intensa. Los sntomas pueden persistir por 1 a 2 meses. Las complicaciones de una infeccin aguda son la hepatitis fulminante (1%) o infeccin crnica. En todo nio con una hepatitis fulminante por VHB o de curso bifsico debe buscarse una coinfeccin con virus D (VHD). La probabilidad de cronicidad es inversamente proporcional a la edad de contagio. (Ms precoz = Mas crnico) Es as como la infeccin crnica se produce en el 90% de los recin nacidos contagiados por va vertical, disminuye a un 25 a 50% en nios infectados entre el ao y los 5 aos de vida, y a un 6 a 10% en nios mayores. INFECCION CRONICA POR VHB Sus manifestaciones clnicas son diversas. 1. Se puede detectar durante el screening de nios asintomticos contacto de madres VHB positivas o de otros contactos cercanos. Se puede diagnosticar en el contexto de una elevacin de transaminasas en estudio, o en un paciente portador de cirrosis heptica en que se
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4. Hepatitis por virus B

El virus de la hepatitis B es un virus ADN de la familia hepadnavirus. Tiene una envoltura externa que expresa el antgeno de superficie o antgeno Australia (HBsAg). Una envoltura interna llamada core o nucleocpside expresa el antgeno core (HBcAg). Su presencia se asocia a hepatitis crnica y carcinoma. En su core se encuentra el antgeno E (HBeAg). Cada uno de estos antgenos tiene importancia en determinar el estado virolgico, cronicidad y contagiosidad del paciente. No existen reservorios ambientales ni animales, siendo el hombre la principal va de infeccin. Los mecanismos de transmisin son: 1. la parenteral o sangunea por tranfusiones de sangre contaminadas o uso de drogas endovenosas. 2. Tambin se producir la transmisin percutnea o transmucosa a partir de sangre o fluidos infectados, 3. va sexual 4. va vertical o transplacentaria . La transmisin de VHB en nios depende de la regin del mundo en que se encuentre. En zonas de alta endemia como frica y Asia, la transmision vertical es la ms frecuente (40-50% de los casos). En pases desarrollados la inmigracin y la adopcin de nios provenientes de zonas de alta endemia son la principal fuente de nios infectados. Se describe transmisin horizontal, nio a nio, en comunidades cerradas con individuos infectados.

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Integrado de Pediatra 2010 UdeC busca la causa o en hepatomegalia, ictericia enfermedad heptica. 3. el estudio de una u otros signos de

Tema 5: Hepatitis Viral Dra. Bello con actividad de la enfermedad Negativizacin indica resolucin Slo se detecta en el hgado Indicador sensible de replicacin Infeccin en curso o infeccin pasada

Siempre debe buscarse una sobreinfeccin por VHD en un paciente portador de VHB crnico cuya condicin se deteriora bruscamente. un

HBcAg

Antgeno core

Muy raramente se puede presentar como hepatocarcinoma como manifestacin inicial.

Un 15-40% de los pacientes infectados evolucionan hacia la cirrosis, insuficiencia heptica o hepatocarcinoma cellular (HCC). La historia natural en nios vara segn las poblaciones estudiadas. Se describen tasas de seroconversin espontneas (aparicin de anti-HBe) en transmisin vertical bajas, menos del 2% por ao de nios menores de 3 aos, y de 4-5% de los nios mayores de 3 aos. En los nios contagiados fuera del perodo perinatal las tasas de seroconversin son de 70-80% en un perodo de 1 a 20 aos en diferentes estudios europeos. Otros estudios en nios con infeccin crnica por VHB han demostrado cirrosis en biopsias iniciales en un 3-5% de ellos. En adultos con cirrosis la sobrevida a 5 aos es de 50%. Los individuos que presentan transaminasas persisitentemente normales tienen un riesgo muy bajo de desarrollar cirrosis. DIAGNSTICO Para realizar el diagnstico serolgico, el examen inicial a solicitar es el antgeno de superficie (HBsAg). Si ste es positivo se deben solicitar los otros marcadores (antgenos y anticuerpos) para determinar el estado de la infeccin, infectividad, portacin o inmunizacin. (cuadro 1) Marcador HBsAg Definicin Antgeno superficie Anticuerpo HBsAg Mtodo RIA/EIA Significancia Infeccin activa o portador Infeccin pasada o en resolucin Inmunidad protectora Inmunidad por vacuna Infeccin activa Alta infectividad Infeccin pasada o en resolucin Infeccin activa Correlacin

Anti-HBc

Anticuerpo HBcAg

RIA/EIA

MANEJO El manejo de una hepatitis aguda por virus B es de soporte, con medidas generales al igual que lo sealado para el VHA. La mayora de los individuos se mejorar sin tratamiento. En cuanto al manejo de la infeccin crnica por VHB en nios: 1. Se debe confirmar la infeccin crnica en al menos 2 muestras HBsAg positivas separadas por un perodo de 6 meses o presencia de antiHBc positivo, no IgM. Se debe realizar control de ALT cada 6 meses en nios mayores de 2 aos. Medicin de HBeAg y anti-HBe anualmente en pacientes con ALT normal para determinar seroconversin espontnea. Realizar biopsia heptica y considerar tratamiento en los mayores de 2 aos con ALT aumentadas en 1.5 a 2 veces el valor normal por ms de 3 meses. El tratamiento se realiza con interferon alfa, lamivudina o con ambos combinados. Realizar examen fsico regularmente en busca de estigmas de hepatopata crnica. Vacunacin de todos los contactos (O IGHB) Vacunacin del paciente contra VHA. Control anual con alfa-fetoprotena y ecografa abdominal con el fin de pesquiza precoz de hepatocarcinoma.

2. 3.

4.

de

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Anti-HBs

RIA/EIA

Tratamiento antiviral: Se considera su uso en mayores de 2 aos en quienes se confirma una infeccin crnica, elevacin de ALT 2 veces el valor normal por al menos 3 meses y replicacin activa del VHB. Los medicamentos aprovados para su uso en nios son interfern-alfa y lamivudina. EL TRATAMIENTO CON INF- ha demostrado un 26% de seroconversin v/s 11% de pacientes no tratados. Los efectos secundarios son fiebre, mialgias, cefalea,
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HBeAg

Antgeno derivado de nucleocpside Anticuerpo HBeAg Carga viral a

RIA/EIA

Anti- HBe

RIA/EIA

HBV DNA

RPC

Integrado de Pediatra 2010 UdeC artralgias, anorexia, neutropenia, baja de peso y detencin del crecimiento. Administracin por 24 semanas, subcutneo. LAMIVUDINA es un antiviral oral, con menores efectos secundarios. Los estudios demuestran un 23% de seroconversin en nios tratados por 52 semanas v/s 13% de los controles. Se desarrolla resistencia viral hasta en un 19% de los nios tratados por ms de un ao. Existen estudios de terapia combinada con ambos tratamientos pero no han logrado demostrar una mejor respuesta que la monoterapia con INF-. INMUNOPROFILAXIS PASIVA: inmunoglobulina hiperinmune (HBIG) est indicada en exposicin ya sea accidental o perinatal y se debe administrar lo antes posible. Persiste por 3 a 6 meses. En recin nacidos hijos de madres con VHB se debe administrar la HBIG y la vacuna recombinante en el mismo momento. PROFILAXIS POST EXPOSICIN LABORAL ACCIDENTAL : se debe considerar el estado vaccinal del afectado, la cantidad del inculo de sangre y la condicin infectante del paciente. Son exposiciones de riesgo pinchazos o cortes con sangre de pacientes VHB positivos, salpicaduras a mucosas o conjuntivas o a piel injuriada, en funcionarios no vacunados o no respondedores a la vacuna (es decir, ttulos de anticuerpos menores de 10 UI). En estos casos se debe administrar inmunoglobulina especfica (IGHB) 1 dosis nica dentro de las primeras 24 horas post exposicin (5ml intramuscular) y la primera dosis de la vacuna (en brazos diferentes) hasta no ms all de 7 das de la exposicin. V ACUNACIN: Desde el 2005 que se administra a todos los nios por en PNI. Est indicada en todos los contactos no vacunados de pacientes portadores de infeccin crnica, personal de salud y en poblaciones de riesgo. Pueden vacunarse desde RN.

Tema 5: Hepatitis Viral Dra. Bello prevalentes en Norteamrica y Europa occidental, siendo el genotipo 1 resistente a los antivirales. En pases europeos la cirrosis heptica por VHC, con o sin hepatocarcinoma asociado, es la principal causa de trasplante heptico en adultos. La infeccin es infrecuente en nios. Se describen manifestaciones agudas y crnicas. La hepatitis aguda por VHC es una forma muy poco comn de presentacin y generalmente es asintomtica. En un 15-50% de los adultos la infeccin es autolimitada, dato desconocido en nios. La infeccin crnica es ms frecuente en nios, aunque se desconoce su historia natural. En nios contagiados por va vertical muestra una alta incidencia de viremia y de alteracin de transaminasas durante el primer ao de vida. Las complicaciones como cirrosis y hepatocarcinoma apareceran ms all de la edad peditrica. DIAGNOSTICO Se realiza con serologa especfica anti-VHC por ELISA cuyo resultado positivo indica infeccin actual o pasada; resultados negativos no excluyen una infeccin temprana ni una infeccin pasada autolimitada. Existen falsos positivos en pacientes con enfermedades autoinmunes. La determinacin de RNA viral por reaccin de polimerasa en cadena (RPC) es til en determinar carga viral , detecta presencia del virus antes de la aparicin de anticuerpos y de la aparicin de los sntomas. La determinacin cuantitativa de la carga viral permite adems la monitorizacin del tratamiento antiviral. TRATAMIENTO Una vez confirmada la infeccin se debiera realizar estudio de genotipo, evaluacin de la condicin clnica del paciente y biopsia heptica antes del inicio del tratamiento. Con todos estos elementos se debe evaluar el real beneficio del tratamiento con interferon, debido a sus efectos colaterales que pueden ser graves. Los esquemas utilizados son interferon-alfa, solo o en combinacin con ribavirina. Actualmente se utiliza interfern pegilado (peginterfern) que tiene menos efectos colaterales y es de ms fcil administracin.

5. Hepatitis por virus C

Es el principal agente de las antes llamadas hepatitis no-A, no-B, siendo la principal causa de hepatitis post tranfusional. Se trasmite predominantemente por va parenteral. Evoluciona a la cronicidad con cirrosis en 80% de los casos, notndose una latencia de aos o dcadas. En los nios los grupos de mayor riesgo son los politransfundidos, como hemoflicos u oncolgicos, usuarios de hemodilisis, adems de los adquiridos por transmisin vertical. Existen 6 genotipos y varios subtipos, los cuales tienen importancia en determinar la respuesta al tratamiento antiviral. Los genotipos 1 (a y b) y 2 son los ms

6. Hepatitis por virus E

La hepatitis por virus E (VHE) se transmite por va fecaloral y es frecuente en los pases en desarrollo. Reservorio animal en investigacin. En todo el mundo, la infeccin por el virus de la hepatitis E (VHE) es ms frecuente que la infeccin el virus de la hepatitis A. Los investigadores sospechan que un 20% de la poblacin mundial ha estado infectado por el virus de la hepatitis E.
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Integrado de Pediatra 2010 UdeC El virus es ms comn en las personas que se encuentran entre los 15 y los 40 aos de edad. En los nios pequeos, la infeccin por VHE a menudo no presenta sntomas. Se asocia a una mortalidad inusualmente elevada en mujeres embarazadas asociada a hepatitis fulminante. Se desconoce el perodo de contagio despus de la infeccin aguda, pero la excrecin fecal del virus y la viremia suelen persistir durante un mnimo de 2 semanas. El perodo de incubacin es de 40 das (15-60 das). Produce una hepatitis aguda similar a la por VHA, con sintomatologa leve y no evoluciona a la cronicidad. El diagnstico etiolgico se realiza mediante la deteccin de IgM para VHE. La IgG para VHE tiende a permanecer desde 1 a 5 aos despus de iniciada la enfermedad. No existe una vacuna especfica para su prevencin, por lo que sta debe estar enfocada a mejorar las condiciones higieno-ambientales.

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7. Virus Hepatitis D (VHD)

Es un virus RNA y siempre se contagia en relacin al VHB. Puede haber una co-infeccin simultnea o una sobreinfeccin en pacientes con infeccin crnica por VHB, la cual lleva a una hepatitis aguda y rpida progresin a la cirrosis. La mortalidad en infecciones agudas va de 2 a 20%, adems de progresin rpida a la cirrosis.

8. Infeccin por virus no hepatotropos

En este grupo se encuentran una gran cantidad de virus que pueden producir una hepatitis aguda, como el VEB, CMV, VHS 1 y 2, Pavovirus, etc. La clnica no necesariamente va a orientar a la etiologa. Tambin pueden complicarse con hepatitis fulminante con alta mortalidad sin trasplante heptico.

9. Conclusin
Frente a un cuadro de hepatitis aguda, la causa ms frecuente es la infecciosa viral por VHA. Sin embargo, en todo paciente que presente un cuadro sugerente de hepatitis aguda debe confirmarse su etiologa. Si se confirma infeccin por VHA, puede ser controlado y evaluado por mdicos generales, siempre estando alerta de los signos de complicacin a una hepatitis grave para la pronta derivacin a centros especializados. Si se descarta la etiologa por VHA, SIEMPRE debe ser derivado para completar estudio y aclarar etiologa

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