Cahier 21

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L AP T
IT
JUIN 2006
S CU
15
RI TA IR E
L ES C AHIERS S.M.T. N21

ISSN 1624-6799
Association SANT ET MDECINE DU TRAVAIL
E P
VALUATION DES PRATIQUES ROFESSIONNELLES
REPRES POUR AGIR OU NORMALISATION
C LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

DE LINFRACLINIQUE LA SOMATISATION
R GLES PROFESSIONNELLES
ET
ESPACE POLITIQUE DE LA SANT
VALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

REPRES OU NORMALISATION
a.smt@wanadoo.fr//www.a-smt.org
OMMAIRE ditorial C linique

Mdicale du Travail
Le malaise du chef dquipe Vronique ARNAUDO Acrobaties Vronique ARNAUDO Linaptitude de Christiane Bernadette BERNERON Cas HH, de linfraclinique la somatisation Grard LUCAS M. D..., son tiroir mou et la Scu Fabienne BARDOT Chroniques de consultation sur fond de dlocalisation Jocelyne MACHEFER Fragilits Jocelyne MACHEFER Syndrome du Canal Carpien et dpression Annie DEVEAUX Sant mentale et Travail : Une Clinique Mdicale du travail Fabienne BARDOT De la souffrance infraclinique la somatisation Jocelyne MACHEFER Annie LOUBET-DEVEAUX
4 6 12 17 19 21 24 27 30 36
Rgles
Professionnelles
40 42 45 51 59 60 62 65 67 69
La Visite Priodique, espace de dbat initial singulier sur le travail Elisabeth PAGEL Chronique dune pidmie de TMS Annie DEVEAUX Articuler clinique mdicale et tiers temps : une exprience Fabienne BARDOT Exemple du contenu des changes dune runion de mdecins Fabienne BARDOT dbattant de leurs pratiques professionnelles La rforme de la Scurit Sociale et la sant au travail, Annie DEVEAUX effets collatraux Mdecine du travail et espace politique de la sant. Dominique HUEZ Comprendre les obstacles pour agir Quelques lments de rflexion et dinterrogation concernant Dominique HUEZ la directive RH0409, service de sant au travail-mdecine du travail la SNCF Aptitude scuritaire Fabienne BARDOT Plainte des employeurs contre les mdecins du travai.l Alain CARR Pour une dontologie des juridictions de lOrdre des mdecins Mdecine du travail. Espace politique de la sant. Sant publique. Annie DEVEAUX, Jean-Marie EBER
valuation
des Pratiques Professionnelles

Sant publique-sant au travail : quelle articulation ? Fabienne BARDOT Qualit et valuation en sant au travail Claude GARCIA
73 75 78 80 81 82
Mdecine du travail et aptitude aux CMR : quelles pratiques valuer ? Annie DEVEAUX, Philippe Question la Haute Autorit de Sant DAVEZIES, Christian TORRS Haute Autorit de Sant et mtier : Alain RANDON rgles pratiques et rgles communes. Quel cadrage ? EPP et Dmarche de Progrs du CISME Benot DE LABRUSSE Stratgies pour lvaluation des pratiques Jean-Louis ZYLBERBERG
Bilan
SMT 2005
Alain RANDON
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DITORIAL
D I T O R I A L REMETTONS LOUVRAGE SUR LE MTIER !

Ainsi donc, lvaluation des pratiques professionnelles devient obligatoire pour tout mdecin
depuis le 1er juillet 2005. Lvaluation des pratiques professionnelles a pour but lamlioration continue de la qualit des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de sant. Elle vise promouvoir la qualit, la scurit, lefficacit et lefficience des soins et de la prvention et plus gnralement la sant publique, dans le respect des rgles dontologiques. (art. D.4133-0-1 du Code de sant publique). Il ny a l rien de bien nouveau, puisque le Code de dontologie mdicale, promulgu en 1995, dans son article 11, tait sans ambigut : Tout mdecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions ncessaires pour participer des actions de formation continue. Tout mdecin participe lvaluation des pratiques professionnelles . Les membres de notre rseau qui changent entre pairs depuis plus de vingt ans sur leurs pratiques professionnelles, qui laborent collectivement des rgles de mtier pour mener bien leur mission de prservation de la sant en milieu de travail, refusant toute slection, refusant une mdecine du travail rduite laptitude (version 11 octobre 1946) ou un simulacre didentification des risques par la traabilit fiche dentreprise (version 28 juillet 2004), ne prenant pas en compte lactivit de ltre humain au travail, se trouvent donc conforts dans leurs pratiques. Llaboration des rfrentiels dvaluation devra prendre en compte cette dynamique dlaboration collective de rgles professionnelles. Lvaluation des pratiques professionnelles sera ralise par des pairs, mdecins du travail. Elle sera fonde sur les donnes des recherches en sant et travail et sur les liens objectifs et subjectifs entre sant et travail, tels quils sont mis en vidence par la clinique mdicale du travail dans ses dimensions individuelles et collectives. Llaboration des rfrentiels dvaluation en mdecine du travail, prendra en compte et un questionnement thique et les donnes scientifiques du moment, que les mdecins du travail, mdecins de premire ligne ayant une mission de veille sanitaire, ne manqueront pas de faire voluer. Ces rfrentiels constitueront des outils pour aider les mdecins du travail mener bien lensemble de leurs missions dans les cadres rglementaires existants. Lvaluation des pratiques professionnelles ne doit donc pas tre vcue comme une nouvelle contrainte. Compte tenu des projections dmographiques pour les dix ans venir pour les mdecins du travail comme pour les mdecins gnralistes dailleurs , cest une occasion inespre de dvelopper notre mtier, daffirmer notre professionnalit, et de confirmer une spcialit mdicale reconnue comme telle travers sa clinique spcifique. Il sagit simplement de remettre encore une fois louvrage sur le mtier ! Annie LOUBET-DEVEAUX prsidente de lassociation Sant et Mdecine du Travail
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C LE MALAISE DU CHEF DQUIPE

LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL
Monographie clinique rdige dans le cadre de Samotra-ce(1)
M. L a 50 ans, il est agent de matrise sur une plate-forme spcialise dans le tri de colis, qui fait partie
dun grand groupe de la fonction publique. Il est mari, pre de deux enfants aujourdhui majeurs, et grand pre depuis peu. M. L est entr dans lentreprise 19 ans, bac en poche, comme simple agent de terrain. Quelques annes plus tard, il a demand une disponibilit, et a t animateur socioculturel pendant dix ans. Il est ensuite redevenu agent de terrain, et a gravi un premier chelon hirarchique. Il a de nouveau demand une disponibilit, et a exerc comme bouquiniste pendant quatre ans, priode pendant laquelle il sest mis lcriture, de posie et de contes pour enfants. Il a finalement rintgr lentreprise il y a trois ans, a gravi un nouvel chelon pour devenir agent de matrise, et est depuis un an dans son poste actuel la plate-forme colis (PC). Sur le plan mdical, on retrouve en tout et pour tout une appendicectomie, une discopathie lombaire peu invalidante, et une fracture de cheville (accident domestique) sans squelle. Je vois pour la premire fois M. L sa demande. Il est en arrt suite un malaise survenu sur les lieux du travail : il a eu une perte de connaissance brve au cours de la pause casse-crote, et est tomb de sa chaise ; le SAMU a t appel, et M. L a t conduit aux urgences. En outre, M. L ne se souvient de rien entre le moment o il monte lescalier pour aller se restaurer, et son arrive aux urgences ; autrement dit, sa perte de conscience des vnements est bien plus large (environ une heure) que sa perte de connaissance mdicalement constate, qui nest que de quelques minutes au pire. Le bilan mdical ralis aux urgences sest rvl strictement normal. Une consultation psychiatrique a t demande, qui a conclu sur un tat anxieux en rapport avec des difficults professionnelles . Un arrt de travail de quelques jours a t prescrit, et un anxiolytique propos, que M. L a, dans un premier temps, refus de prendre. M. L a dj eu deux malaises de ce type dans son existence : le premier au dcs de sa soeur (dcde jeune dun cancer), le deuxime au dcs de sa mre (disparue il y a quatre ans dans les suites dun AVC). Il signale que lintensit de ces deux malaises tait cependant bien moindre, et quaucune assistance mdicale navait alors t requise.
1- Samotra-ce est un Observatoire pidmiologique des problmes de sant mentale en lien avec l'organisation du travail en Rgion Centre largie (12 dpartements). Il est organis par lINVS et la Facult de Mdecine du Travail de Tours, avec la Socit de Mdecine du travail du Val de Loire et lIMT de Tours. Plus de 150 mdecins du travail y participent. Il est coupl avec un projet de recueil de monographies cliniques pour travailler l'aspect qualitatif et faire progresser la clinique mdicale du travail.
LE CONTEXTE DU MALAISE
M. L est arriv comme chef dquipe dans cette plateforme voici un an, suite sa promotion. Le poste sur lequel
il a t nomm tait vacant depuis des annes, par accord tacite, semble-t-il, entre le principal syndicat et la direction. Lquipe concerne a en effet des horaires particuliers, dits de demi-nuit (16 h 23 h), qui lui permettent de bnficier de lencadrement de lquipe daprs-midi (13 h 20 h) et de celui de la nuit (20 h 6 h). Larrive de M. L a t accompagne dun tract quil qualifie de calomnieux , pointant que M. L tait parent dun cadre de la PC (qui venait de quitter les lieux), et stonnant quil ait t choisi lui, et non lun des nombreux candidats locaux. M. L a pens shabituer la calomnie , mais a na pas march. Il dcrit un mode de fonctionnement plutt satisfaisant au sein de son quipe o les agents travaillent honntement , mais larrive de lquipe de nuit, avec laquelle il est oblig de cohabiter, a devient nimporte quoi : non seulement les agents de cette quipe sont dsagrables avec lui (ne respectant pas les civilits habituelles), mais leur mauvais comportement professionnel empcherait les agents de son quipe de travailler les pauses rptition senchanent, gnant la coopration entre quipes, et entranant des dysfonctionnements dans le tri des colis. Son homologue de nuit nintervenant pas malgr ses remarques, il sest finalement rsolu intervenir directement auprs des agents de nuit suite un abus manifeste. Il sen est suivi une altercation violente, o il a t insult (il a notamment t trait de minus ). Il a inform lauteur des insultes quil allait faire un rapport ... et a immdiatement reu des menaces de la part des dlgus syndicaux de lquipe de nuit ( Si un seul chef dquipe fait un rapport, ce sera la grve , Si tu fais a, tauras intrt raser les murs ). Il na, cette occasion, reu le soutien ni de son collgue de nuit (qui lui a dit navoir rien entendu), ni de lencadrement suprieur, injoignable cette heure tardive. M. L explique quil ne pouvait pourtant pas en rester l et faire marche arrire face un tel affront. Il sest donc rsolu faire un rapport et une demande dexplication officielle lagent insultant. Cette procdure a donn lieu dintenses ngociations sur les modalits de droulement... pour finalement se tenir la nuit, sans la prsence du moindre cadre, dans un bureau vitr... toute lquipe de nuit observant le droulement de lentretien par les fentres... Au final, aucune sanction na t prise envers lagent insultant, et les agents
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de lquipe de nuit non seulement ne le saluent plus, mais lui tournent le dos ostensiblement. Le lendemain de lannonce de labsence de sanction, surlendemain de lentretien dexplication nocturne, M. L est arriv au travail fort dans sa tte , mais puis par plusieurs nuits sans sommeil. Au moment de la pause, peu aprs 19 h 30, il a perdu conscience des vnements, pour seffondrer plus tard devant son assiette, un peu avant 20 h, et ne reprendre conscience qu lhpital. M. L ressent un profond sentiment dinjustice, et dcrit son milieu de travail comme particulirement brutal, chappant toutes les rgles habituelles du management, o les plus forts (en loccurrence ici les syndicalistes) auraient toujours le dernier mot. Il fait allusion ses expriences passes dans lanimation, la culture, la posie, et soupire : cest un autre monde . Il dit avoir t dbord par la haine des autres ; il se dit honteux pour lentreprise de ce genre de situation o tous les repres sont mis mal (hirarchie, organisation), et o aucun soutien nest esprer.
mettant de prendre leur retraite partir de 53 ans et demi ; les plus jeunes, essentiellement des contractuels de droit priv, esprent faire carrire dans le groupe. Lambition essentielle du directeur actuel semble de faire en sorte que ce site continue de produire aussi normalement que possible jusqu sa date de fermeture. Au total, M. L restera arrt un mois, incapable de reprendre plus tt son travail, prsentant des troubles du sommeil importants (cauchemars, rveils nocturnes pnibles...) qui le dcideront utiliser quelque temps lanxiolytique prescrit. Il ne prsente aucune atteinte de lestime de soi, analysant les vnements comme un dysfonctionnement grave extrieur lui. Il sinterroge tout de mme sur la faon dont il ragira si, lavenir, il constate de nouveau des dysfonctionnements ( Je vois des choses... et il faudrait ne rien dire ? ) ; il a entam une rflexion sur sa faon de manager, se dit favorable la souplesse, tout en pointant la ncessit dun cadrage. Ses investissements extra-professionnels lui permettent de tenir le coup (il crit, soccupe de son petit fils...). Son retour au travail sest fait en quipe de jour, loccasion dun dpart la retraite, ce qui vite toute relation avec lquipe de nuit. Pour laprs PC, il a fait acte de candidature pour un poste qualit de prfrence un nouveau poste dagent de matrise.
LE CONTEXTE PROFESSIONNEL
e personnel du site est ultra majoritairement constitu dhommes de bonne carrure, dont le rle est de dcharger des conteneurs de colis qui arrivent par camions, de trier ces colis par direction, puis de les recharger dans des camions en vue de leur livraison. Le tri des colis de moins de 7 kg est ralis par une machine, tous les autres (jusqu 30 kg) tant tris manuellement, ce qui correspond des tonnages quotidiens considrables. Les relations de travail sont viriles : cest un mtier dhommes, o, quand il y a un problme, on sexplique entre hommes. Le rapport de force syndical, en particulier au sein des quipes de nuit, est garant dune relative modration de la pnibilit du travail dans cette tranche horaire : les agents grent leur temps comme ils lentendent, coulant lessentiel de la charge pour peu quon les laisse sorganiser, le deal pouvant se rsumer par les chefs dquipe nous foutent la paix, et vous avez la paix sociale cette paix sociale se rvlant la condition de la productivit. Il ny a pratiquement pas de turn over dans les quipes de nuit, la diffrence des quipes de jour, qui voient arriver et partir des jeunes en CDD qui ne demandent pas renouveler leur contrat. Les problmes de sant sont classiques dans cette population, avec des atteintes rachidiennes frquentes, chez ces manutentionnaires qui avancent en ge (la moyenne dge est de 47 ans). Les agents de nuit sont globalement heureux de travailler dans cette quipe, mettant en avant la qualit de l ambiance , et aucun ne souhaite retourner travailler de jour, mme quand leur tolrance est mauvaise en terme de sommeil ou quand surviennent de problmes de sant intercurrents. Concernant le contexte socio-conomique du centre, il faut savoir que cette plate-forme est destine fermer dans dix huit mois, le personnel devant tre reclass au sein du groupe. Les plus anciens, essentiellement des fonctionnaires, esprent pouvoir bnficier de mesures dge leur per-
TENTATIVE DANALYSE ET DINTERPRTATION

L a prsent un trouble neuropsychique paroxystique pouvant tre dcrit comme un tat crpusculaire avec amnsie lective. Il faut noter que la suspension de la conscience puis le malaise prcdent de peu larrive de lquipe de nuit, et concident donc avec ce qui est devenu insupportable : la confrontation avec cette quipe de nuit. Le droulement des vnements peut sanalyser comme consquence de la maladresse dun chef dquipe frachement nomm, sans exprience, qui, face une situation quil juge inacceptable, veut exercer son autorit thorique sans conscience ni du rapport de force local, ni, peut-tre, de la pnibilit relle du travail de nuit et qui se trouve symboliquement dsavou par linaction de son directeur. Selon cette analyse-l, cest lchec professionnel qui est au premier plan. Les enjeux subjectifs individuels pour M. L mritent toutefois dtre questionns : si M. L a dj prsent des troubles du mme type, le contexte en tait autrement dramatique puisquil sagissait du dcs prmatur de sa soeur puis de sa mre. Pourtant, le malaise qui nous occupe a t dune gravit incomparable, puisquune hospitalisation a t ncessaire, suivie de plusieurs semaines darrt. On peut donc estimer que les enjeux subjectifs sont ici majeurs. Je fais lhypothse que ces enjeux se situent du ct de la justice, et de limpossibilit de tenir ensemble ce sens thique avec son appartenance au collectif de travail : cest le sentiment dune ingalit de traitement intolrable entre quipes (en loccurrence entre la sienne,
M.

Ds lors, en effet, M. L se retrouve isol du collectif, pour ainsi dire abandonn de tous, agents, collgues (ses pairs), comme hirarchie, subissant mme la franche hostilit de certains, selon des rgles auxquelles il ne peut souscrire sans se renier. Mais cest aussi cet ancrage thique qui lui permettra de conserver son estime de soi. Vronique ARNAUDO
dont il se sent responsable, et celle de nuit) qui le fait intervenir ; et le dsaveu symbolique de sa hirarchie, alors mme quil estime avoir fait son travail de faon plutt courageuse, constitue une seconde injustice, vcue de faon dautant plus dramatique quelle conforte la premire et scelle son exclusion du collectif de travail.
ACROBATIES(1)
LHISTOIRE
est manutentionnaire dans un centre de tri du courrier qui fait partie dune grande entreprise de services. Ds ma prise de fonction dans lentreprise, voil six ans, on ma signal son cas comme hautement prioritaire traiter. La situation de M. T... ma alors t prsente de la faon suivante par le DRH : M. T... pose des problmes de management rcurrents, surtout depuis un accident de travail survenu un an auparavant. En effet, il met en avant les squelles de cet accident pour ne faire que ce quil veut , et part dans des colres terribles quand son encadrement essaie dexercer une quelconque autorit ; il a mme menac dapporter un fusil et de descendre le directeur du Centre. Il est donc urgent que soit dfini ce que M. T... peut ou non faire sur le plan mdical. Dans les faits, M. T... a t mut en quipe de jour contre son gr, officiellement en labsence de poste compatible avec son tat de sant en nuit(2), et a ngoci, en ddommagement, des compensations que le DRH juge exorbitantes (nous y reviendrons). Je fais la connaissance de M. T... lors de ma premire visite du centre de tri, il y a donc six ans. Un petit homme jaillit soudain de nulle part, et me prend partie de faon virulente, le DRH qui maccompagne me fait comprendre que cest lui . Le discours de M. T... est assez confus, surtout pour moi qui arrive et ne connat encore ni les postes de travail ni les noms daucun responsable, et je retiens alors surtout la tonalit trs qurulente de ses propos, ses gesticulations, et son regard furieux. Je lui promets de le rencontrer en consultation ds que possible pour quil mexplique sa situation. Je reois M. T... quelques jours plus tard. Il est cette fois courtois bien que trs tendu. La consultation sera trs longue il a beaucoup dire, tout sort en vrac, il saute du coq lne , et jai du mal my retrouver dans son parcours personnel comme professionnel. En outre, M. T... est assez
1- Monographie clinique rdige dans le cadre de Samotra-ce 2- Le motif annexe tant que M. T... est considr comme ingrable en nuit du fait dun encadrement rduit.
M. T...
fruste, diffluent, et, bien que vindicatif, il peine sexprimer. Ce que je retiens alors est, en rsum, ce qui suit : M. T... a 51 ans. Il a travaill en usine comme ouvrier pendant des annes, puis est entr dans lentreprise comme manutentionnaire lge de 34 ans (soit dix-huit ans plus tt). Il a essentiellement travaill au centre de tri, et tait dernirement trieur-manutentionnaire en quipe de nuit. Il a t victime dun accident du travail un an plus tt, qui a entran un traumatisme de lpaule droite (il est droitier), en tentant de tirer, seul et une seule main, un conteneur de courrier trop charg. M. T... se dcrit comme trs volontaire au travail ce que me confirmera lencadrement de proximit , et ne veut travailler que la nuit. M. T... me livre par ailleurs spontanment des lments autobiographiques en vrac, par fragments, maillant ainsi la narration de ses problmes de travail du moment, comme pour mieux me permettre de le comprendre. Il est n dans une ancienne colonie et aurait eu le plus grand mal obtenir la nationalit franaise ; sa mre tait une autochtone, son pre, franais, militaire, est dcd, et ne laurait jamais reconnu ; pour autant il me dit tre pupille de la nation . Il est arriv en France enfant, avec son frre qui est handicap mental et a de multiples problmes de sant, dont il sest toujours occup, et qui vit encore sous son toit. M. T... sest mari et a eu trois filles ; il est maintenant divorc depuis des annes, et ne voit quasiment plus ses filles. M. T... me donne entendre une espce de rancune tenace et globale envers ce que la vie lui a donn vivre, ainsi quun dficit de reconnaissance envahissant. Lors de cette premire consultation, M. T... dcrit des douleurs chroniques de son paule accidente (douleurs pour lesquelles il ne prend toutefois aucun antalgique), et une gne fonctionnelle particulirement invalidante, ne lui permettant quasiment plus de faire face aux ncessits quotidiennes de la vie (se laver, se faire manger, conduire sa voiture). Depuis sa reprise aprs cet accident de travail,
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M. T... a t plac, contre son gr, en quipe de jour ; on lui demande de soccuper, temps plein, des sacs vides , savoir vrifier la vacuit des sacs de courrier dj vids, et les tendre bien plat sur des chariots pour pouvoir tre rutiliss facilement. M. T... conteste avec nergie cette affectation, qui nest pas un vrai poste, et met en avant la pnibilit de pousser, ensuite, ces chariots pleins de sacs. M. T... a un objectif professionnel unique : retourner travailler en quipe de nuit ; et en dpit de toutes les activits banales impossibles raliser dont il vient de me faire la liste, il affirme avec force quil pourrait essayer certains postes , si on le laissait faire. Il est extrmement agressif envers sa hirarchie, et grne des exemples passs dinjustice dont javoue ne pas saisir toute la porte(3). Il a cependant russi ngocier un amnagement professionnel significatif : contre le dsagrment, pour lui, de travailler de jour (et sur ce poste), il a dcid de travailler seulement 32 heures par semaines (payes 39), comme sil tait de nuit, et va chez le kin pendant ses horaires de travail deux trois fois par semaine. Bien que rien nait t act par crit, le compromis est tolr par le DRH du centre, qui semble considrer que cest le prix payer pour la paix sociale. Un bref clairage, ici, dune part sur le travail de manutentionnaire de nuit, que jobtiendrai surtout en coutant les collgues de M. T... (ce dernier ne verbalisant que peu de chose, ce stade, sur son travail), et dautre part sur le poste sacs vides , que je comprendrai en allant sur place. Les activits de manutentionnaire de nuit au centre de tri se font en horaires 20 h-6 h, deux nuits sur quatre. Cette organisation temporelle est trs apprcie des agents car elle laisse beaucoup de temps libre, et revient ne travailler que 32 heures par semaine au lieu de 39 ; en outre, il est souvent possible, au prix dun certain coup de bourre en fin de nuit, de partir ds 5 h ou 5 h 30. Les manutentionnaires interviennent en amont et en aval de lactivit de tri du courrier, orientant vers la bonne destination soit le courrier trier qui vient darriver, soit le courrier dj tri qui doit tre expdi. Le travail est physiquement exigeant, avec des manutentions rptes de sacs et de bacs de courrier, ainsi que du chargement et dchargement de camions. Lambiance de travail en nuit est galement trs apprcie, dans la mesure o les agents bnficient dune grande autonomie du fait dun encadrement particulirement rduit dans cette tranche horaire. Concernant lactivit sacs vides , elle est ralise dans un recoin du centre de tri, lcart des autres activits du centre. Si ce travail ne comporte aucune contrainte mcanique importante pour les bras, il est aussi sans grand intrt, et M. T... se retrouve, de fait, mis lcart du processus productif et du flux du courrier, et coup du collectif de travail. On comprend donc que M. T... conteste aussi farouchement sa nouvelle affectation. Concernant laccident du travail, lhistoire mdicale est la suivante : M. T... a eu un tirement traumatique de lpaule droite, qui a justifi un arrt de travail de quelques semaines
3- Japprendrai ultrieurement que M. T... rdige frquemment des courriers aussi incendiaires que procduriers, et quil a dj saisi les tribunaux il a dailleurs t dbout de sa plainte et condamn payer une amende pour saisie injustifie.
et de la kinsithrapie. Devant limpotence fonctionnelle rsiduelle de son bras, un premier scanner a t ralis deux mois aprs laccident, qui ne retrouvait aucune rupture, mme partielle, de la coiffe des rotateurs ; une petite lsion du tendon sous-scapulaire a cependant fait, par prcaution, interdire temporairement les manutentions de plus de 5 kg. Devant la persistance du dficit fonctionnel, un nouveau scanner a t ralis six mois plus tard, considr comme normal, et napportant donc aucune explication aux squelles fonctionnelles dont M. T... continuait de se plaindre. Une consultation a alors t demande un rducateur fonctionnel, qui a conclu, presque an aprs laccident, un dysfonctionnement global du membre suprieur, compliqu dune smiologie fonctionnelle majeure, avec un tableau physique trs dissoci , et la ncessit dune rducation intensive en centre spcialis. La consolidation sera finalement ralise dix-huit mois aprs laccident et lIPP value 20 %. Sur le plan mdical les autres antcdents marquants de M. T... dont je trouve trace dans le dossier sont les suivants : Une gastrectomie partielle en 1973 dans les suites dulcres gastriques rcidivants. Des troubles psychiques tiquets dpression ayant entran un arrt de travail de quelques mois en 1994, pour lequel je retrouve copie dune ordonnance dantidpresseur et danxiolytiques prescrits par le gnraliste. Le mdecin du travail de lpoque avait not affol , tremblements , et la perte de 14 kg ; cest apparemment elle qui lavait adress au gnraliste. la reprise, il est not quil est suivi dans un centre psychiatrique. En 1997, la dcouverte, lors dun bilan systmatique, dune anmie inexplique qui met M. T... dans un tat danxit majeure : il clame alors quil refuse de se soigner, et prend le soin den informer lassistante sociale. Une exploration digestive sera finalement pratique, qui savre normale. De faon relativement concomitante, il entre en conflit majeur avec sa hirarchie suite une requalification partielle de son grade quil juge inique, et une notation quil juge inacceptable ; cest dans ce contexte quil profre des menaces de mort envers le directeur de centre et se voit illico propuls en expertise psychiatrique, laquelle conclut, la surprise de lencadrement, que si le sujet prsente une personnalit impulsive et sensitive , il ne dveloppe actuellement aucun trouble psychiatrique volutif . Lors de cette premire consultation avec M. T..., jobserve avec une certaine perplexit quil ne bouge aucun moment son bras droit, alors mme quil sagite beaucoup en me racontant son histoire. Pour autant, en dpit de points douloureux non systmatiss, lexamen clinique de lpaule est pauvre : aucune amyotrophie, et des amplitudes relativement conserves ds quil se sent en confiance et accepte de cooprer lexamen. M. T... me parle aussi de sa consultation avec le rducateur fonctionnel, et de ce quil faudrait quil ait une rducation intensive en centre pendant quatre semaines. Il mexplique aussi que a nest pas possible,

Je revois M. T... trois mois plus tard, juste avant sa reprise. Il mexplique quil buvait normment deau parce quil faisait du sport, et que quand on fait du sport, il faut boire beaucoup deau. Il prend du STABLON, du LEXOMIL, de lIMOVANE, et du TIAPRIDAL. Psychologiquement il va un peu mieux, aprs une priode quil me dcrit comme de trs grande angoisse, sans raison objective identifie ; ma question sur le rle du travail, ou la perspective de la reprise, il rpond peut-tre sans grande conviction. Moralement , il rcupre progressivement, bien quil signale des crises danxit rsiduelles. En revanche, il sest aussi remis souffrir progressivement de lpaule, et perdre les amplitudes et la force musculaire quil avait regagnes. Il a intgr la doctrine de la rducation fonctionnelle, et explique que cest normal : si on ne retravaille pas dans la foule de la rducation, on perd tout. Il souhaite vraiment reprendre son travail, convaincu que a lui fera du bien psychologiquement ; mais il se sent mis sur la touche , et me dit quil lui arrive de pleurer. Il me dit aussi quil boit encore beaucoup deau (de la Vichy Clestins, qui est trs sale, pour viter les problmes). Il ne sait pas pourquoi il boit tant ; il pense que a laide peut-tre calmer son angoisse . lexamen, il a perdu 7 kg, il a une TA leve. Il se montre craintif ds que je manifeste le souhait dexaminer son paule ; un examen objectif se rvle impossible raliser, et je ninsiste pas... Le contrat avec lentreprise tait qu lissue de la rducation il serait mis fin ses privilges ; il le sait, cest comme a. Nous convenons quil va reprendre en horaires daprs-midi a ne soulve plus de difficults de sa part et quil fera ce quil peut . Je ngocie avec la hirarchie des marges de manoeuvres pour M. T.. : en particulier quon le laisse essayer, son rythme, sans contrainte de production, et quand il le sentira, les activits quil pense pouvoir essayer, pour tester ce quil peut ou non faire avec son bras. On va se donner du temps, voir comment cela se passe, le laisser faire... il me recontactera. Moi cependant, je ne suis plus trs fire : en fait, grce mon interventionnisme qui lui a permis daller en centre de rducation fonctionnelle, M. T... sest retrouv hospitalis en psychiatrie. Et sil a en partie rcupr sa raison, il reste angoiss et dsempar de cet chec, et a reperdu son bras ; et perdu aussi, dsormais, tout ce quil avait ngoci comme indemnisation symbolique... Je nentends plus parler de M. T... pendant plus de dix-huit mois ; suroccupation, mauvaise conscience, et nayant rien de mieux proposer, je ne me manifeste pas non plus... Je revois M. T... dix-huit mois plus tard, donc, la demande de sa hirarchie qui souhaite tout de mme encadrer un minimum ses activits, et, outre le traitement des sacs vides, propose de lui confier officiellement un certain nombre de tches, dont elle menvoie la liste, et pour lesquelles elle souhaite mon avis mdical. Au cours des dix-huit mois couls, M. T... a fait plusieurs essais sur certaines positions de travail, et comme convenu, on la laiss faire ; ainsi, japprends quil participe de nouveau aux travaux doblitration
cause de son frre gravement handicap dont il a la charge. lissue de cette premire consultation, je propose M. T... de prendre contact avec le rducateur, et de voir avec lassistante sociale ce qui serait possible au sujet de son frre. Il me donne son accord. Comme convenu avec M. T..., je contacte le rducateur fonctionnel qui maffirme quune rcupration quasi complte est possible en quatre six semaines de rducation en centre spcialis ; il pointe cependant les bnfices actuels que M. T... tire de sa situation, et malerte sur la ncessit dun contrat clair avec M. T.... Pour optimiser la rducation fonctionnelle, je rdige un rapport de plusieurs pages dcrivant les activits professionnelles que M. T... a pour objectif de pouvoir raliser de nouveau. Il me faudra plus de six mois (maills darrts pour rechute daccident ), et beaucoup de tnacit et de persuasion pour ngocier que lentreprise prenne en charge les frais ventuels occasionns par la garde du frre de M. T... afin de lui permettre daller en centre de rducation. Au dernier moment, il faudra aussi soccuper du chien, car la premire semaine de rducation se fait en internat complet... Mais M. T... finit par entrer en centre de rducation, trs dtermin, et avec limmense motivation de retravailler de nuit.... Peu de temps avant la sortie de rducation de M. T..., je reois un courrier du rducateur, trs satisfait du rsultat obtenu, et parfaitement optimiste sur la rinsertion. Je suis alors plutt soulage, et, javoue, assez fire de voir se concrtiser ce qui ma tout de mme demand beaucoup de travail, et aussi dimplication personnelle, en dfendant, contre lavis de lencadrement, que M. T... pouvait tre rintgr dans un poste normal pour peu quon lui en donne les moyens dautant plus fire quil faut bien reconnatre que M. T... nest pas prcisment un agent facile , ni un cas simple . Aussi jattends presque avec impatience le lundi o M. T... doit reprendre, o je vais le revoir en visite de reprise, o on va se rjouir du rsultat, et o je vais crire apte avec plaisir et le sentiment de rparer quelque chose. Ce lundi arrive... et M. T... ne vient pas son rendez-vous. Jappelle le centre de tri ; ils nont pas de nouvelles : M. T... ne sest pas prsent son travail... De fil en aiguille, japprends dans la soire que M. T... a eu un accident de voiture sa sortie de rducation... et serait lhpital... Lequel hpital se rvle tre... lhpital psychiatrique... Passablement dsempare par cette volution inattendue, je pars glaner des informations mdicales, et japprends que les faits sont approximativement les suivants : sa sortie de rducation, M. T... a fait un malaise au volant de sa voiture ; les dgts ont cependant t mineurs. Aprs cet accident, il est all de lui mme au centre psychiatrique quil connaissait. Devant, jimagine, un certain tat de confusion, un bilan sanguin a t ralis, qui a montr une hyponatrmie profonde, signant une intoxication leau (japprendrai quil faut tout de mme boire une bonne dizaine de litres deau par jour, pendant plusieurs jours, pour en arriver l...) et M. T... a t hospitalis en psychiatrie.
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sur machine. Il a adopt une gestuelle assez originale pour les quelques manutentions que cela exige, mais il sen tire plutt bien. Il me fait une dmonstration, et je note quil rutilise partiellement son bras handicap. Il se plaint avec virulence de ses collgues, que, pour rsumer, il ne trouve pas trs courageux, et qui laisseraient souvent le travail inachev ; donc il le fait, lui, dont a nest pourtant pas le rle officiel, car il aime que le travail soit fait ; mais du coup il est ensuite oblig de courir pour finir de prparer ses sacs vides. Derrire ses vituprations, auxquelles jai fini par mhabituer, je perois une certaine fiert faire ainsi la dmonstration de son utilit professionnelle, et de son implication. Il fait de la kinsithrapie de faon intermittente pour son bras ; il est toujours gn, et souffre rgulirement quand il fait des faux mouvements mais du moins travaille-t-il de nouveau sur de vrais postes, et je lui manifeste ma satisfaction de voir ainsi tous les progrs quil a fait. Il ne prend plus que de petites doses dATHYMIL et va en consultation au centre psychiatrique tous les deux mois. Avec son accord, et aprs une longue discussion, je le dclare apte lensemble des activits qui lui sont proposes ( lexclusion dune seule, qui supposait des manutentions manuelles rptes sous contrainte de temps). Ces activits, qui peuvent se dfinir comme la prparation des diffrents chantiers de tri, ont toutes en commun de faciliter le droulement du processus productif ; et mme si elles sont un peu htroclites, M. T... a dsormais une position de travail qui le rinscrit dans le collectif du centre de tri dfaut de lintgrer dans une quipe prcise. Dix-huit mois suivent, pendant lesquels je revois cette fois M. T... de faon rgulire, sa demande. Il vient me faire part de ses difficults successives, qui sont bien souvent lies son incapacit entrer en relation et sexprimer ; chez lui, cest toujours lagressivit qui prend le dessus, et toute discussion tourne donc au conflit. Il faut dire que la position de M. T... cheval sur de multiples chantiers , ne facilite pas son organisation personnelle du travail, et la synchronisation est parfois dlicate. Il marrive donc plusieurs reprises de tlphoner lencadrement pour, en quelque sorte, traduire ce que M. T... na pas russi analyser ou exprimer dune faon recevable. Cette priode est par ailleurs maille de problmes de sant intercurrents : lombalgies, problmes dermatologiques non tiquets, troubles digestifs... Mais on parle moins de son bras, dont lutilisation me semble plutt satisfaisante vu le contexte, et que, dailleurs, jai pris le parti de ne plus examiner. Pendant cette priode, M. T... aura de nouveau un accident du travail, en ralisant, de faon acrobatique pour prserver son bras, des manutentions que personne ne lui avait demand de faire (comme le lui fera remarquer sa hirarchie)... Il sest fait une entorse du genou ; le bilan rvle des lsions sous-jacentes mniscales et de chondropathie assez avances, dont le pronostic est mdiocre. Mme aprs les soins et la rducation, il reste gn par des douleurs lors de certains dplacements (escaliers), et par la station debout prolonge. Il ne remet toutefois pas en cause son affectation professionnelle, et nous convenons quil reste apte .
Et puis, un jour, je revois M. T... la demande de sa hirarchie : le poste sacs vides , qui occupait plus de la moiti de son temps, est supprim, il faut donc reconsidrer compltement laffectation de M. T..., et se prononcer de nouveau en terme daptitude. M. T... a pens tout cela, et est all faire des essais en salle de tri manuel. Je suis proccupe : trier, cest rester constamment debout devant un casier (son genou...), et placer, avec une cadence leve, des lettres dans des cases dont prs du tiers est au-dessus de la tte (son paule... dautant quil est petit...). Mais je lentends me raconter comment il y arrive ; comment il va chercher le courrier dans des caissettes quil porte une main, coinces contre sa hanche, comment, en prenant de llan, il arrive placer les lettres dans les cases du haut, comment, avec sa main gauche soutenant son coude droit, il accompagne le geste de ce bras droit... et il me montre la genouillre quil a achet. Puis il en vient lessentiel : il veut retravailler de nuit. Je dcide alors de rdiger un avis daptitude qui se rvlera au moins aussi acrobatique que la gestuelle de M. T..., dans ce quil contient de paradoxal : en substance, et pour lui permettre de retravailler de nuit, je donne mon accord une affectation sur des activits de tri, tout en prcisant que les squelles de son accident de travail ne lui permettront pas datteindre les cases du haut, ni de respecter les cadences. Je propose bien sr divers amnagements pour attnuer lincongruit de mon courrier, et surtout, je prends la prcaution de contacter le directeur du centre pour faire une explication de texte. Ce courrier (dont il ne faut pas oublier que M. T... reoit lgitimement une copie), a pour objectif de permettre M. T... de rintgrer une position de travail aussi normale que possible, en tenant compte de ses restrictions de capacit, de sa personnalit, et de son parcours professionnel des dernires annes en pariant finalement sur une entre dans un cercle vertueux . Le directeur comprend le montage intellectuel de cet avis mdical original, et accepte lessai. Je revois M. T... deux mois plus tard. Nous faisons le tour des difficults quil rencontre dans son travail. Il participe lintgralit des activits de nuit mme le dcasage machine . Je suis vraiment interloque, car le dcasage machine comporte des contraintes majeures : non seulement il faut aller attraper les paquets de lettres tries par la machine en hauteur, mais il faut aussi suivre les cadences de cette machine cest dire si les marges de manuvres sont faibles. Mais M. T... mexplique : soit il dcase de la main gauche, dont il a appris se servir de plus en plus, soit il prend appui sur un relief de la machine qui lui sert de marche pour atteindre les cases du haut avec sa main droite, facile ! Il est assez content de leffet que tout cela me fait. Il me dit que son moral est impeccable , et me dit aussi que ce travail est beaucoup plus valorisant que les sacs vides , ce dont, videmment, je me doutais, mais que je ne lui avais jamais entendu formuler dans lautre sens (les sacs vides sont dvalorisants). Il est tellement heureux dtre revenu en nuit, quil a mme accept un horaire un peu moins attractif : celui de 22 h 6 h. Il mexplique aussi que lintrt de la nuit est qu on a plus le temps , car moins de chef sur le

Ctait il y a plus de dix-huit mois. Entre-temps un nouveau cadre de nuit est arriv, au dbut un peu intrigu de la situation, et assez agac par le comportement de M. T..., qui certes, travaillait avec ardeur, mais ne faisait que ce quil voulait et posait des problmes de management . Je lui ai donn acte de ces difficults, fait lhistorique de la situation, confirm lavis daptitude, et aussi suggr de considrer quel point M. T... travaillait avec ardeur. Jai revu ce cadre il y a peu, avec maintenant prs de deux ans de recul pour le retour de M. T... en nuit ; il ma dit que tout ce passait bien, et ma mme confi que, si tout continuait comme cela, il envisageait de noter M. T... excellent .
dos, et plus de marges de manuvre. Il refait mme de la manutention de temps en temps. Je lui signifie quel point je suis pate par ce quil russit faire de nouveau. Bien que son enthousiasme soit grand, je pose malgr tout des restrictions afin dviter un surmenage articulaire : jai le sentiment quil ne va pas se protger suffisamment, et, vu son caractre et son sens aigu des relations humaines, il ne faut pas compter non plus que lencadrement le protge... Je nentends plus parler de M. T... pendant six mois. Puis vient un courrier de son mdecin traitant, qui sinquite des contraintes de son activit professionnelle du fait de son atteinte de lpaule, et a fait un certificat, transmis au centre de tri, attestant que M. T... ne peut plus faire toute une srie de gestes... qui de fait lui interdisent de rester sur son poste... Je contacte ledit mdecin traitant, lui fait lhistorique, et lui explique le compromis trouv dans le travail. Il ignorait tout cela, et note que, en dpit des plaintes rcentes de M. T..., ce dernier na jamais demand darrt de travail : il prend occasionnellement des antalgiques, et fait rgulirement de la kin. Je revois rapidement M. T. LIPP de son paule vient dtre revue la baisse (15 % au lieu de 20 %)... et il semble bien que ce soit cette nouvelle qui ait entran la consultation chez le mdecin traitant. Passes les rcriminations (il ne comprend pas la rduction de lIPP, et clame quil a toujours aussi mal), il me dit pourtant qu au travail, a va . Nous refaisons un tour de lensemble de ses activits, en dcortiquant ce qui pose ou non problme. Il ressort en rsum de ce parcours, que M. T... a des difficults trouver un compromis satisfaisant entre performance professionnelle et sant : ainsi, en dbut de vacation, a-t-il un rendement quil estime suprieur celui de beaucoup de ses collgues, mais il fatigue vite ; le tri grands formats est plus facile grer pour lui, car les plis, plus lourds quaux petits formats, se lancent mieux dans les cases en revanche, cest plus pnible car il ny a aucune possibilit de sasseoir , sil veut tenir la cadence, son courrier se retrouve en vrac dans les cases, ce qui cre des tensions avec les collgues qui le rcuprent..., etc. Bref, nous essayons danalyser ce qui fait difficult, et surtout pourquoi, en notant chaque fois que le rsultat est une affaire de compromis trouver entre performance et sant. Je lui rpte quil doit veiller sa sant, autrement dit, je donne lgitimit au fait quil doive se mnager. Et je valorise les astuces corporelles et organisationnelles qui lui permettent de travailler de nouveau sur une position normale. Je note galement quil ne prend plus aucun psychotrope, et que cet arrt correspond son affectation en nuit. Comme M. T... a maintenant 57 ans, jvoque subrepticement la question de la retraite pour faire rapidement marche arrire ! Cette simple vocation dclenche des torrents de rcriminations du ct de linjustice sociale dont il a toujours t victime... En bref, la retraite, a nest pas pour demain, nen parlons plus ! Je conclus la consultation en renouvelant les restrictions daptitude tout en confirmant laffectation en nuit dans le poste actuel.
TENTATIVE DANALYSE
J e me suis longtemps reproch un certain manque de discernement dans cette affaire. Peut-tre aurais-je d critiquer
lindication de rducation fonctionnelle : la quasi exclusion de son bras par M. T..., ses antcdents psychiatriques, ses difficults relationnelles majeures... Et surtout, mon interventionnisme initial avait eu pour corollaire la dcompensation psychique de celui qui ntait, jusque l, que handicap du bras. Mme si on peut considrer que la pathologie psychiatrique tait prexistante, la chronologie des faits restait en effet bien troublante : incontestablement, M. T... tait pass directement du centre de rducation fonctionnelle, qui le proclamait quasi guri de son paule, lhpital psychiatrique ; et inversement, il avait retrouv une relative stabilit psychique paralllement la rgression fonctionnelle de son bras. Bref, il ny avait pas de quoi pavoiser. Puis lhistoire de M. T... ma rattrape, et son dnouement ma beaucoup interroge : comment se faisait-il quune affaire aussi mal emmanche pendant quatre ans se termine aussi bien cest--dire par le retour inespr, au poste quil souhaitait, en dpit des contraintes physiques de ce poste, dun agent srieusement handicap sur le plan fonctionnel, et manifestement trs fragile sur le plan psychiatrique. Un retour qui tient dans le temps, avec un recul de maintenant prs de deux ans. Jai donc cherch comprendre comment ce retournement avait pu avoir lieu, et ce qui, dans ma pratique hsitante, invente au fil des consultations avec M. T... aprs lchec de la rducation, avait permis ce retournement. Si je tente aujourdhui danalyser cette histoire, lclairage de la psychodynamique du travail, je pourrais la rsumer en disant que laccident de M. T... a entran une souffrance aigu dans le registre de la non-reconnaissance ; non reconnaissance de sa douleur, de son amputation fonctionnelle, mais aussi de son implication professionnelle, passe et toujours prsente, ce dficit de reconnaissance au travail entrant en rsonance symbolique avec un dficit de reconnaissance quasi existentiel chez M. T... (cf. son histoire personnelle). Lquilibre psychique de M. T... tenait jusque l exclusivement par le travail, par son rapport subjectif et social au travail, la faillite de sa vie prive ntant gure mme de lui apporter quoi que ce soit pour la construction de sa sant mentale, et les obligations assumes vis--vis de son frre
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constituant nen pas douter un handicap social supplmentaire. Je fais lhypothse que ce quon pourra appeler la majoration fonctionnelle du dficit, ou lincorporation de la souffrance professionnelle de M. T... au niveau de son paule, a constitu la fois le seul langage de dtresse trouv par cet agent un peu fruste et peinant verbaliser, et la seule dfense (inconsciente bien sr) trouve par lui pour viter un effondrement psychique la suite de son accident du travail cet accident qui a fait se drober le travail, seul support de sa sant mentale. Quand cette stratgie dfensive est devenue intenable, grce (ou cause de) la rducation, autrement dit quand son bras a rcupr une fonctionnalit indniable, mme pour lui, la dcompensation psychique est survenue. Reste analyser ce qui, dans la pratique dveloppe par le mdecin du travail cette occasion, a permis un retournement de la situation, ou du moins de ne pas gcher le fragile travail de rhabilitation entrepris par M. T.... Le mdecin du travail a eu ici une action la fois : de mdiation, en tentant de comprendre puis en quelque sorte de traduire, de faon socialement recevable, ce que M. T... exprimait de faon maladroite et particulirement violente : son profond dsir de retravailler, de reprendre une vraie place dans le collectif de travail ; dapport de reconnaissance, en ne contestant jamais la ralit de la souffrance exprime, le fut-elle de faon mdicalement non conventionnelle, en reconnaissant la gravit de lincapacit fonctionnelle, en lui donnant acte de ses progrs et surtout de ses efforts, de son ingniosit et de son courage incroyables pour revenir au travail ; daccompagnement, en sengageant ses cts dans sa volont de rhabilitation fonctionnelle et profes-

sionnelle, et en laissant toujours ouvertes les possibilits de retour au travail, jusque et y compris quand tout semblait bel et bien chou ; peut-tre mme surtout partir de ce moment l, quand, perdu pour perdu, jai fait le pari de faire confiance M. T..., de lui remettre en quelque sorte les cls de son aptitude, en misant sur sa volont de travailler et de se rinsrer dans un collectif de travail, mon intervention revenant alors ngocier pour lui des marges de manoeuvres, afin quil puisse luimme trouver une nouvelle place dans le travail au centre de tri.
Je pense que cest cette conduite, en grande partie intuitive, qui a permis une remobilisation de la subjectivit au travail et du zle de M. T.... Cest cette configuration cre autour de lui qui a permis dentrer dans cette dynamique o le renforcement psychique a permis de librer lenjeu qui pesait sur son paule, de verbaliser ce qui ne sexprimait quen terme de dficit fonctionnel, et finalement un retour au travail plutt russi (vu les circonstances). Quant lutilisation acrobatique de lavis daptitude(4), elle sinscrit dans lhistoire mdico-professionnelle particulire de M. T..., et avait pour objectif de renforcer ce qui avait t si patiemment regagn mais qui me semblait si fragile : sadressant bien autant lagent quau directeur du centre, cet avis reconnaissait expressment les squelles fonctionnelles de laccident du travail, squelles habituellement rdhibitoires pour travailler sur le poste convoit. Mais cet avis ouvrait aussi, de faon encadre, la possibilit dy travailler. Entre les lignes, on pouvait donc lire que ce que raliserait M. T... dans ce poste devrait tre port son crdit. Cet avis daptitude participait ainsi, en quelque sorte, au processus de restauration de la reconnaissance professionnelle, permettant une remobilisation de la subjectivit et du zle professionnels de M. T.... Vronique ARNAUDO
4- Pour attnuer limpression dacrobatie, je prcise tout de mme que cet avis ntait pas sans filet : dune part une bonne connaissance des contraintes des postes de travail et des possibilits damnagement ; dautre part une explication claire des enjeux auprs de lemployeur, qui a accept de jouer le jeu.
Cet ouvrage collectif de lass. Sant et Mdecine du Travail, parat sous le pseudonyme de Eve SEMAT Vente en librairie Prix : 28,20 ditions Syros, 9 bis rue Abel Hovelacque75013 Paris Tl. : 01 44 08 83 80 Tlcopie 01 44 08 83 99
C LINAPTITUDE DE CHRISTIANE(1)
hristiane a aujourdhui 55 ans et se retrouve au chmage pour inaptitude en raison des conditions de vie et de travail dans son entreprise comme six de ses collgues avant elle. Christiane a eu son BEPC 15 ans et a pris le chemin 16 ans de lusine de chaussures de sa ville comme pareuse puis comme piqueuse pendant deux ans. 19 ans, elle embauchait dans la fonderie de cinquante salaris o elle a travaill pendant trente-cinq ans jusquen 2004 54 ans. Christiane a toujours vcu dans la mme ville ; elle sest marie 21 ans avec un ouvrier qui travaille depuis plus de trente ans dans une entreprise pharmaceutique, proximit. Ils ont eu deux enfants ns en 1973 et 1978 qui ont aujourdhui une bonne situation comme elle dit. Ce sera dailleurs son fils, cadre dans une socit voisine et son mari qui laccompagneront dans le difficile parcours de la rupture du contrat de travail. Elle ne sarrte pas de travailler pour lever ses enfants.
ne travaillent que des femmes est install dans lextension de lusine et lexpose donc moins de pollution. Depuis 1990, elle occupe le poste de contrle des pices de fonderie et des pices usines, au dpart pour latelier fonderie et latelier usinage ; il sagit dune cration de poste. Le contrle des pices tait jusqu prsent effectu par le responsable de chaque secteur. Elle est sans doute choisie pour son exigence du travail bien fait et son ct mticuleux et un peu perfectionniste. Japprendrai plus tard quelle fait effectivement le travail de contrleur mais que sur sa fiche de paye elle a toujours eu le statut de aide-contrleur. Elle me dit lors de la visite mdicale de 1990 trouver son travail beaucoup plus intressant que le travail prcdent et sy sentir bien. En raison de la charge de travail qui augmente, elle naura bientt en charge que le contrle des pices travailles lusinage et le contrle final avant le dpart des pices avec documents de conformit. Son travail consiste passer auprs des collgues pour contrler visuellement les premires pices aux diffrents postes de travail des collgues puis laide doutils tels que calibre et pied coulisse ; elle effectue par prlvement aux postes des contrles de pices en cours de fabrication, effectue un contrle final des pices par prlvement ou 100 % suivant les exigences des clients ; elle intervient aussi la demande du rgleur lorsquune modification est faite sur les machines. Elle occupe un espace amnag cet effet dans latelier avec bureau pour poser et rdiger les documents manuscrits dans les premires annes puis avec utilisation de linformatique, table de contrle, container pour les pices rebutes et containers pour les pices expdier ; elle se sert cette occasion du transpalette manuel pour emmener les containers dans la zone expdition situe loppos dans latelier fonderie. Elle montre aussi le travail lorsquil sagit de nouvelles pices ou de nouvelles embauches afin que la cote de la pice soit respecte. Par ailleurs elle contrle pice pice ou par prlvement le travail revenant de la sous-traitance cela dans les espaces laisss disponibles pour y stocker les palettes. Elle rdige aussi les dossiers de suivi et conformit des pices qui accompagnent lexpdition des pices. Elle a lentire confiance de son responsable qui est en charge du suivi des pices de la commande lexpdition depuis de nombreuses annes et qui connat le travail et les clients depuis long-
SON PARCOURS PROFESSIONNEL

ans la fonderie de cinquante salaris qui lemploie depuis de nombreuses annes, elle a occup un poste de montage de loqueteaux : il sagit dun travail manuel trs physique et minutieux qui consiste faire rentrer par la force diffrents lments tels que billes, crous et vis quil faut serrer au tournevis, plaquettes et ressorts dans un logement de 4 8 cm de long laide de pinces ; pendant treize ans, elle fait principalement ce travail qui convient bien son profil mticuleux et exigeant. Lorsque la charge de travail baisse, elle fait de lusinage : taraudage de pices de quincaillerie en zamac (pices en zinc) cela sur de petites machines ; le travail est plus sale et plus rptitif mais elle ne sen plaint pas. Elle travaille assise en labsence de toute ergonomie du poste de travail, dans le seul atelier qui existe, celui de la fonderie. Elle manutentionne les bacs de pices pesant plus de 20 kg pour approvisionner son poste de travail lusinage. Elle se plaint lors des visites mdicales des fumes qui lui piquent les yeux et irritent sa gorge ainsi que du bruit et sera une des premires salaries utiliser les bouchons antibruit mis disposition par lentreprise. En 1991, latelier de montage et usinage o
1- Monographie clinique rdige dans le cadre de Samotra-ce.
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temps et qui elle peut sadresser lorsquelle a un problme Elle aime son travail quelle juge intressant bien que stressant, propos rapports lors de la visite mdicale de 1996. Je suis le mdecin du travail de cette entreprise depuis 1982, entreprise dans laquelle les conditions de travail sont difficiles ; pendant plusieurs annes, mes visites dentreprise ont plus particulirement concern latelier de traitement de surface o lon manipulait cyanures et chromes et acides sans protection ni aspiration ainsi que latelier de fonderie dans lequel le poteyage de zinc en fusion dgageait des fumes cres et irritantes sans aspiration aux postes. Lusinage une fois install dans un local correct ne me posait pas de problme particulier malgr les contraintes posturales, les efforts des membres suprieurs et les gestes rptitifs, la manutention de charges et les siges de cuisine au poste. On pouvait travailler assis dans cet atelier et il ny avait pas de MP dclare. Latmosphre de travail a toujours t trs tendue, dautant plus que lentreprise a vcu plusieurs plans de licenciement qui ont surtout touch les femmes. La peur du chmage est constante car lentreprise prsente des difficults financires tranantes. Un CHSCT a t mis en place laborieusement en 1995. Je ne saurai par elle quen 2000, au cours de sa visite mdicale quelle a commenc aller mal en 1996, date darrive dun responsable de contrle et qualit dont elle ne supporte pas lattitude irrespectueuse et lincomptence : paroles vexantes, propos agressifs, mpris, propos toujours tenus en prsence dun tiers le responsable ou le rgleur : Il me traite comme si jtais un chien . Elle vit mal labsence de prise de dcisions de la part de son responsable qui loblige mettre les pices en attente alors quelle connat le dlai de livraison et quelle reoit des remarques dsobligeantes des services logistiques car le client nest pas livr temps. Lorsquune nouvelle pice arrive, elle na aucune information concernant les contrles effectuer et les critres de qualit des pices et subit la pression des collgues en poste dusinage qui la sollicitent pour avoir le feu vert pour effectuer les sries de pices. Elle doit faire face ses mensonges devant la direction et est accuse dincomptence et responsable des erreurs que lui fait commettre le responsable. Depuis environ sept ans,que M. X est mon suprieur hirarchique : il a toujours t odieux envers moi (et envers dautres personnes) mais comme moi jai toujours recours lui pour certaines dcisions : nouveaux dfauts sur des pices pour faire des rapports les rponses quand il y en avait taient quest ce quil y a encore, o bien il soutenait quil me lavait dj dit ou expliqu (toujours sadressant moi comme si jtais son chien). Ce sont les propos quelle tient dans le long descriptif de ses conditions de travail et de sa souffrance dans le travail.
HISTOIRE MDICALE
P as de problme particulier si ce nest des angines frquentes notes partir de 1972 et un AVP en 1982 avec
contusions du genou et du dos dont elle gardera des douleurs non handicapantes, un arrt de travail pour cphales persistantes en 1984 et un arrt de dix jours pour malaise avec hypotension en 1986 (prise de magnsium) et 1989 quelle relie des soucis de sant chez son mari puis chez sa fille. Elle a un suivi gyncologique rgulier pour fibrome utrin dcouvert en 1988. Elle prsente en 1993 et cela pendant plus de trois ans une allergie conjonctivale explore, sans tiologie. En 1996, on note dans le dossier la prise dun traitement homopathique pour angoisse et nervosisme. Elle est trs inquite lors de cette visite car elle a t en contact avec une collgue susceptible davoir la tuberculose. Elle signale une nvralgie intercostale en 1997 puis des tendinites du coude droit et de lpaule gauche traites sans arrt de travail. Lors de la visite mdicale en 2000, elle me signale des douleurs gastriques violentes qui ont ncessit une exploration par endoscopie et un traitement pour ulcus gastrique. Et cest au cours de cette visite mdicale quelle voque ce quelle endure depuis quatre ans ; elle ne peut en parler quune fois lpisode termin, une fois le responsable remis sa place par le directeur. La responsable logistique stait aperue de son petit mange et nous en avions parl au patron qui mavait trs bien soutenue et avait convoqu M. S pour lui dire quil me devait le respect. Monsieur B rachte lentreprise en difficult en 2001 et dcide den faire une entreprise rentable, moderne et plaisante vivre et dans la quelle il ny aura plus daccident du travail. cette latelier usinage dont la poque, leffectif de lentreprise passant en dessous de cinquante salaris, le CHSCT disparat. Dans la nouvelle organisation, le responsable qualit devient directeur de la production et de la qualit. Il reprend son comportement inacceptable, soutenu par le directeur lui mme et le RH qui devient DRH et directeur financier et qui managent toute lusine par la peur et la menace. Si aucun accident nest dclar, les maladies professionnelles font leur apparition chez les femmes (la majorit sont des OS ges de 50 ans et plus). Principaux facteurs : augmentation des cadences et pression exerce pour les respecter, isolement des salaries qui ne peuvent se retrouver deux devant le distributeur, augmentation de la pnibilit par suppression du poste de manutentionnaire approvisionneur, passage arbitraire en 2x8, sous-traitance la prison de Tours du petit montage, travail moins pnible et plus vari. Les conflits avec le mdecin du travail dbutent : dclarations de MP 57, tude de poste de travail avec demande damnagement de poste et inaptitude au poste de travail ou

davoir des contacts avec ses collgues dusinage. Il ne sagissait pas de rivalit entre collgues mais plus dune complmentarit dans le travail, chacune tenant un bout du travail : lune montrant le travail et vrifiant que la premire pice tait bonne pour permettre de faire une srie de pices sans problme et viter les reprises de pices, les autres rendant un travail conforme facilitant le contrle et vitant la gestion des rebuts et de leurs fiches ; elle faisait aussi le lien dans latelier entre collgues puisque son travail lui permettait les dplacements et elle tait ouvrire comme elles sans hirarchie ou autorit vis--vis delles : a a t pire quand les filles sont parties ; il ny a plus que trois anciennes disperses dans latelier et qui ne me parlent pas de peur des reprsailles, puisque je suis la pestifre ; elle est donc bien seule pour affronter les sarcasmes de son responsable et lautoritarisme violent de son directeur qui ne supporte pas quon ne se soumette pas. Supporter les ordres contradictoires du directeur qui lui ordonne en hurlant de faire par exemple le tri des pices parce que le contrle, on sen fout alors que le responsable qualit nest pas daccord et naffrontera pas le directeur, tre pie par le directeur depuis son bureau ltage, toutes ces pressions et ces contraintes deviennent intolrables. Mais elle tient, malgr la pression qui augmente : au retour des congs, son poste de travail de contrle des pices retour sous-traitance est dplac dans un hangar au fond de la cour, local sans clairage ni chauffage lobligeant travailler porte ouverte pour bnficier de la lumire du jour afin de contrler le plus correctement possible les palettes de pices et lobligeant manipuler avec un transpalette manuel des palettes lourdes, alors quun manutentionnaire est prvu pour ces tches. Le jour de laudit le local a t condamn et une pancarte verte sur la porte signalait local huiles. Elle doit toujours revenir dans latelier o se trouve le poste informatique pour faire les non conformits et les certificats de conformit des pices en partance chez le client. Lors de ma visite en compagnie de linspecteur du travail et du contrleur de la CRAM en 2003 (car je ne me sentais pas capable de my rendre seule), ma question sur le local de contrle, le directeur ma rpondu que le poste tait en cours de rorganisation et que le contrle se faisait un peu partout dans latelier en me montrant la dlimitation au sol dun emplacement de palettes et deux postes de saisie dans les ateliers. Je la revois sa demande le 14 octobre 2003, toujours en dehors de ses heures de travail. Elle va mal, est triste, a les yeux rouges et sexcuse de me prendre du temps. Elle reste debout pour ne pas me dranger et je linvite sasseoir. Elle seffondre et se met pleurer. Elle ne sait pas ce quelle va faire ; elle nest pas en arrt de travail et a consult son mdecin qui la mise sous antidpresseurs et anxyolitiques (VAGOSTABIL, STABLON et LEXOMIL) depuis plusieurs semaines. Elle se plaint dune importante douleur thoracique quand elle est nerve et dort trs mal ; elle na dormi que trois heures avant son rendez-vous avec moi. Elle me raconte quelle a en permanence une boule, quelle a peur
tout poste dans lentreprise suscitent menaces et mpris lencontre des salaries et du mdecin du travail. Cest ainsi que six inaptitudes vont tre rdiges entre fin 2001 et 2003 et aboutissent la mise au chmage de femmes de plus de cinquante ans ayant toutes plus de vingt-cinq ans danciennet dans lentreprise. Dbut 2003, devant limportance et le nombre de souffrances rencontres dans le mme atelier, jalerte linspection du travail et le mdecin inspecteur. Jinforme lemployeur de la dgradation de ltat de sant de plusieurs salaries du secteur usinage et du lien direct avec les conditions de travail et le management par la peur. Je lcris dans la fiche dentreprise. Christiane comme ses collgues na pas pass de visite mdicale annuelle pendant prs de trois ans. La visite annuelle a eu lieu en avril 2003. Elle se prsente toujours nette et bien mise. Elle prsente des signes de dcompensation mentale : troubles du sommeil ( La nuit, je revois le travail, tout passe dans ma tte sans cesse ), contractures cervicales et dorsolombaires, brlures destomac avec troubles de lapptit, peur daller au travail avec douleurs abdominales En arrivant, on ne sait pas si on va tenir la journe. Le directeur est dans son bureau, il guette, il nous suit des yeux, il descend, il remonte, il nous piste si on va au distributeur boissons, si on parle avec une collgue, tout est interdit et pourtant dans mon travail, il faut bien que je communique, il hurle. Quand je suis en bout de ligne puisque je fais les contrles finaux, il me fait faire des choses en dsaccord avec mon responsable ; je ne sais plus ce quil faut faire. Elle a peur de craquer et me dit quun de ses frres sest suicid il y a dix ans cause du travail. Elle a par ailleurs un nodule du sein dcouvert il y a quatre ans. Je lui demande de consulter son mdecin traitant pour se traiter et de se mettre en arrt pour souffler un peu. Elle me rpond quelle nest pas sre de pouvoir revenir au travail si elle sarrte. Je la mets apte au poste en lui disant de revenir me voir si besoin. Je connais bien tous ces symptmes qui ont habit ses collgues il y a encore quelques mois jusqu ce que leur calvaire se solde par une inaptitude au travail et la perte de leur emploi. Christiane le sait aussi et elle sait aussi comme moi quelles ont du mal faire le deuil de leur emploi et quelles doivent encore se battre pour faire respecter leurs droits (indemnits non payes ou chelonnes, ce qui les plonge dans le mme cauchemar). Quel prix faut-il donc payer pour conserver son emploi et jusquo pourra-t-elle aller ? Depuis deux ans, elle a vu partir dans des conditions difficiles ses collgues avec qui elle a partag les joies et les difficults dans le travail ; linquitude du licenciement conomique certaines priodes aggrave sa sensation disolement ; en effet son travail de contrleuse lui permettait
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avant dembaucher, quelle a la diarrhe, quelle y va avec la trouille au ventre, se demandant ce qui va lui arriver au travail. Elle me dit tre oblige de se dbrouiller toute seule, son responsable ayant dcid de ne plus lui adresser la parole ; elle na plus de document, est oblige de faire le tour des postes de travail pour avoir des informations et me raconte les brimades incessantes quelle subit depuis plusieurs mois non seulement au niveau de son travail mais au niveau aussi de lorganisation de son temps. Elle est la cible de la violence du directeur, lors de la runion collective (les runions se font toujours 16 h 30, fin de poste) dinformation sur les congs dt 2002 qui a eu lieu en mars. Il a repouss la date des congs prvue pour tous de quinze jours en demandant si cela posait problme. Ayant os dire quelle souhaitait partir une semaine plus tt pour cause de rservation, il lui a t rpondu violemment que si cela ne lui convenait pas, elle pouvait aller travailler chez P, entreprise dans laquelle travaille son mari. Elle a ainsi perdu des jours de rservation et de mme en 2003 avec en sus suppression de sa prime de vacances sans explication. Pour elle, elle situe rellement le dbut de son calvaire cette date l. Dautres brimades sy ajoutent : jours de congs poss et refuss ou accords un quart dheure avant la fin du travail, convocation au bureau lheure du dpart, obligation de revenir travailler la fin des vacances avant les autres ou dpart en vacances deux jours aprs les autres sans avoir aucun travail faire tout cela car elle est la seule avoir refus de signer les congs. Elle revoit encore la feuille de congs signe par tous avec un seul petit carr blanc Je ne rdige aucune inaptitude. Je la revois sa demande le 5 dcembre 2003 alors quelle nest plus en arrt de travail. Christiane a t victime dun accident du travail en octobre 2003 qui a entran un arrt de cinq semaines ; elle est contrainte par le directeur utiliser un chariot automoteur conducteur accompagn quelle avait manipul une seule fois donc sans aucune formation ce que niera le directeur lors de la visite dentreprise en prsence de linspecteur du travail et du contrleur de la CRAM en me disant un enfant peut conduire un tel engin sans difficult et de toute faon, elle a t forme et elle lutilise rgulirement . Dans la panique et la mconnaissance de lengin, elle est victime dun tirement de lavant bras et dune entorse du pouce avec une gne rsiduelle la reprise. Elle a continu son travail le jour de laccident jusqu 16 h 30, heure de fin de poste, avec un pouce augment de volume sans quaucun responsable ne vienne la voir et quil y ait une orientation vers les urgences. Elle ne passe pas de visite de reprise du travail, le DRH lui disant quelle avait vu son mdecin et que cela tait suffisant. Elle a t frquemment appele par le DRH durant son arrt en lui disant quil comptait sur elle. Le directeur a mme appel son mdecin traitant quil a insult , ce dont il est coutumier. son retour, son responsable lui reproche la dure de son arrt et lui dit quil lui enlve son poste daide contrle et
elle est mise sans explication supplmentaire un poste dusinage puis conduite rapidement chez le DRH. Ce dernier linforme quelle va avoir un avertissement pour avoir mal effectu le contrle de pices en octobre, quelle ne prend aucune dcision et quelle nest pas autonome en fonction des responsabilits qui lui incombent Elle est renvoye chez elle au bout de trois heures de travail en congs et heures de modulation, traitement habituel des salaris qui ont eu un arrt de travail, en lui disant quils navaient pas besoin delle. En son absence son collgue contrleur du secteur fonderie a assum sa fonction alors quil navait aucune formation sur ce poste. Que peut-on lui reprocher dans son travail ? Ce travail, elle le connat bien depuis lutilisation du pied coulisse au dbut de son activit de contrleuse jusqu lutilisation de loutil informatique avec lequel il a fallu se dbrouiller. Lorsque le rglage de la machine dusinage est fait par le rgleur, elle contrle la premire pice et signe, validant ainsi la srie de pices et ses collgues connaissent ses comptences. Les filles sont malades quand je ne suis pas l. Elle est paye pour cette responsabilit au SMIG avec le statut daide contrleuse alors quelle est la seule connatre ce travail dans latelier, le responsable tant incomptent et ne voulant surtout pas prendre de responsabilits en engageant une srie de pices. Pourtant le responsable et le rgleur sont pays plus cher quelle et cest elle qui doit signer la premire pice pour lancer lusinage de la pice, prendre les cotes sur les gammes et sur plan. Dois je rdiger une inaptitude ? Est-ce le seul moyen de faire cesser cette souffrance qui est vraiment lie au travail ? Nous en discutons longuement sans arriver trancher. Je contacte avec son accord son mdecin traitant qui pense quelle ne pourra pas tenir longtemps Pas de dcision dinaptitude. Jinterviens par courrier auprs de lentreprise pour rappeler la lgislation concernant les visites de reprise du travail ainsi que les obligations de lemployeur protger la sant physique et mentale des salaris et rappelle mon courrier de dbut 2003 sur les conditions de travail. Je la revois le 15 dcembre 2003 sa demande. Elle mapporte la lettre recommande et me demande de lui donner mon avis sur le courrier de contestation quelle a rdig ; je lui conseille den faire une copie linspecteur du travail : elle y explique quelle na fait que le contrle des premires pices la presse de dcoupe, et non le contrle final puisque le responsable avait exig que les pices partent directement lemballage. De plus ce contrle concernait un travail effectu dbut octobre alors que le courrier lui tait adress mi-dcembre. Elle demande quelles sont les raisons pour dire quelle nest pas autonome et comptente alors quelle occupe ce poste depuis plus de dix ans. Elle nest pas en arrt de travail mais a toujours des troubles du sommeil et est toujours sous traitement antidpresseur. Elle souffre toujours de son pouce qui est inflammatoire et

Pendant son arrt, elle reoit un courrier en recommand lui confirmant lentretien de mutation. Elle rpond au courrier de lemployeur et porte plainte la gendarmerie pour harclement moral, soutenue par le tmoignage de toutes ses collgues licencies et non par les collgues en activit ce quelle comprend. Elles nont pas le choix : il ne faut rien dire, surtout ne pas se faire remarquer, courber la tte, laisser passer la violence pour avoir la paix. Je lui conseille dessayer dcrire son histoire douloureuse ce quelle va faire et mapporter. Je la revois, accompagne par son mari (elle ne peut pas conduire) et rdige une dclaration de maladie caractre professionnel avec son accord. Aprs tude du poste de travail accompagne du mdecin inspecteur du travail, jai prononc une inaptitude sans reclassement dans lentreprise en une seule visite car je ne pouvais plus laisser cette salarie dans une situation qui la dtruisait compltement. Christiane me donne de ses nouvelles ; elle a toujours des sueurs et des douleurs lestomac et des insomnies chaque fois quil lui faut voquer lentreprise dans le cadre de la plainte quelle a porte contre son responsable direct. Elle ne retravaille pas et se sent aujourdhui dans lincapacit de retravailler tant que cette affaire lenvahira. Laffaire devrait passer au tribunal en mars. On retrouve chez cette salarie comme lont montr de nombreuses enqutes sur les conditions de travail les effets dltres de nouvelles formes dorganisation : suppression des marges de manuvre avec absence de moyens, dinformations, ordres contradictoires... pour faire un travail de qualit, non reconnaissance du travail, isolement social li lclatement du collectif (collgues licencies, passage en 2x8..) ; violence psychologique : intimidations, menaces, discriminations vis--vis des plus anciennes, harclement, contrles permanents de la hirarchie. Il sagit bien ici dune salarie sans antcdent psychiatrique dont la dcompensation est en lien direct avec le travail. Cette situation nest pas exceptionnelle puisquelle a vis de nombreuses collgues qui toutes ont fait une dcompensation psychopathologique dont les consquences mdicales et socioprofessionnelles sont lourdes : inaptitude et perte demploi. Mais la sortie du travail par linaptitude est parfois la seule rponse possible la souffrance au travail. Bernadette BERNERON
douloureux la mobilisation mais elle a dcid de se battre. Elle ne veut pas leur donner le plaisir de la voir craquer. Elle menvoie quelques jours plus tard une copie du courrier lemployeur avec un petit mot de remerciement et minforme sans commentaire (dans un post-scriptum) du dcs dun collgue de la fonderie chez lui dun infarctus (elle limputera dans un entretien ultrieur au comportement des responsables qui lui avaient mis la pression suite un arrt de travail.) Je la revois toujours sa demande dbut fvrier 2004 alors quelle est en arrt de travail. La situation est grave ; cest la premire fois que je la vois alors quelle est en arrt. Elle va trs mal et cest une femme en larmes accompagne par son mari que je vois entrer dans mon bureau. Elle me dit quelle ne remettra jamais les pieds dans lentreprise, quils ont gagn ; elle est casse, ne dort plus, elle a peur et nose plus sortir de crainte de rencontrer quelquun de lentreprise, a des crises dangoisse quand le tlphone sonne. son retour au travail en janvier, elle voit la pointeuse une nouvelle tte et apprend par une collgue charitable que cest la personne qui a t embauche pour la remplacer. Cette information avait t donne officiellement lors da runion des salaris avant les vacances de Nol et elle mme nen avait pas t informe. Elle est convoque pour sentendre dire que devant son incomptence, la direction avait t oblige de la dqualifier et de la reclasser au poste dopratrice usinage-montage tout en lui gardant son coefficient. Elle travaille alors lusinage sur une presse pensant quenfin son responsable la laisserait tranquille mais il nen est rien ; celui -ci sacharne sur elle exigeant un rendement de 700 pices alors quon ne peut en produire que 500 en criant si fort que le rgleur est venu contrer les propos du responsable en disant quun tel rendement tait impossible ; il est alors parti sans un mot et est revenu la harceler aprs le dpart des collgues et du rgleur. Elle est convoque ce mme jour par le DRH lheure de la sortie 16 h 30 et doit bien sr attendre le bon vouloir du DRH qui la fait patienter et elle fait alors un malaise dans le hall. Lemployeur refuse dappeler les secours ; elle demande quon prvienne son mari et cest lui qui exige quelle soit transporte aux urgences. Elle est arrte en accident du travail. Une enqute de la CPAM est alors diligente et il est hors de question de la remettre au travail malgr larrt des indemnits journalires par le mdecin conseil au bout de trois mois darrt de travail.
CAS HH, DE LINFRACLINIQUE

LA SOMATISATION
i-octobre, jai rencontr en deux jours vingt-cinq agents de ce site de lquipement dont la subdivision comprend deux centres dexploitation de la route. M. G 41 ans est depuis trois ans le chef dquipe dun des deux centres o il organise et distribue le travail de sept agents dexploitation qui assurent la signalisation et lentretien des dpendances routires. Voici quelques extraits de lentretien : Lobjet de notre rencontre est dexplorer les relations entre votre travail et votre sant. Comment a va le travail ? Bien, bien, jai une bonne quipe. Enfin... Il y a toujours des tensions et des dsaccords entre les vieux et les jeunes, mais cest comme avant. Les vieux ce sont les quatre anciens gs de plus de 45 ans qui sont l depuis plus de quinze ans. Les jeunes , ce sont les trois derniers recruts depuis trois cinq ans, gs quand mme de 28 42 ans. Les anciens reprochent aux jeunes de ne pas sinvestir dans le travail physique comme eux : Ils ne veulent plus rien faire ! . Les derniers recruts leur reprochent des mthodes de travail traditionnelles peu oprationnelles... M. G lui tait agent dans le centre d ct avant dtre chef dquipe et se sent intermdiaire. Vous arrivez faire face ? Oui, sauf ce problme entre les clans, mais faut pas se plaindre. Il y a rgulirement des prises de bec, mais a ne les empche pas de se parler et de travailler ensemble. Ils ne se font pas vraiment la gueule. Mmm Vous comprenez ? Jaimerais bien rconcilier les deux points de vue. Les deux groupes restent trop sur leurs positions ; les jeunes ont tort de refuser certaines tches pas modernes comme lalternat de circulation ou brasser du bton, mais je crois que les anciens se feraient mieux comprendre sils nabusaient pas de leur exprience et de vieilles habitudes pas normales ; et je narrive pas toujours faire respecter la mission du centre. Quentendez-vous par habitudes pas normales ? Cest dur dire, je ne voudrais pas tre un mouchard ! Bien sr vous ntes pas oblig, mais vous sentezvous bien soutenu par votre hirarchie dans cette tche ?
Justement, pas trop, depuis plus dun an il manquait un contrleur, et le contrleur principal qui tait surtout sur lautre site me laissait me dbrouiller. Moi, jai dit aux gars que ctait pas normal, jen ai parl au contrleur principal, mais il na rien fait. Maintenant, avec le nouveau contrleur qui vient de prendre son poste il y a trois semaines, je pense que a va mieux marcher. Aprs quelques autres changes sur le contenu de son travail, je lui demande : Et du ct de votre sant avez-vous eu des maladies depuis la dernire fois quon sest rencontr ? Pas vraiment. Ah si ! jai quand mme une hernie hiatale. Je lai senti la premire fois au printemps dans mon fauteuil un soir quand mon fils reposait sa tte sur mon estomac. Je nai vu mon mdecin quen juin et il ma prescrit du PARIET qui attnuait un peu... Pendant les vacances, en juillet, a avait disparu. Mais a a repris au bout dune semaine de travail. Mon mdecin ma fait passer une fibroscopie dbut septembre. Le spcialiste ma parl dopration, mais jy tiens pas et depuis deux semaines je nai presque plus de douleur. Depuis larrive du nouveau contrleur ? Ah ! Je navais pas fait le rapprochement. Mais il pourrait y avoir un rapport ? Et vous quen pensez-vous ? (Silence) Je ne sais pas, mon mdecin ne men a pas parl, ni le spcialiste. Je relve juste un parallle ventuel dans ce que vous avez dit entre les difficults rencontres au travail avec les tensions entre les agents en absence de soutien hirarchique, et le rythme dapparition de votre maladie. (Silence...) Cest vident que cest en mars-avril que a a t le plus dur avec les agents. Jy pensais toujours mme le soir quand mon fils se reposait sur moi. une larme lil excusez- moi, cest plus fort que moi. Je vous en prie ! Lmotion, cest normal, a fait partie de lhumain. (Silence...) Les gars sorganisent pour faire des pauses et boire un coup chez les gens. Oh ! cest pas des alcooliques,
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vais mempcher dy penser. Au dbut, il allait de soi pour moi que ce cas de hernie hiatale ne relevait pas du tout dune maladie caractre professionnel. Pourtant la dfinition des signalements faire est : toute pathologie lie au travail ou aggrave par le travail. Au milieu de lentretien, je me disais que, quand mme, le travail tait bien un facteur dclenchant de la pathologie, quelle que soit sa fragilit personnelle par ailleurs. En fin de consultation, jai laiss le dossier de ct pour remettre plus tard la dcision de signaler son cas dans lenqute. Pour valider le signalement, je nai ni tableau, ni tudes randomises, juste une quasi-vidence de la ralit du lien, ce qui ne fait pas trs scientifique. Finalement la fin de la journe, jai dcid de la signaler. La conjonction dun conflit thique sur les valeurs du travail et dune carence hirarchique ne lui permettant pas de faire face expliquerait sa dcompensation psychosomatique. Ce nest pas la premire fois que jobserve des pathologies dont la nature psychosomatique et le lien avec le travail me semblent quasi vident. Pour M. G, lentretien arrive avec la diminution des symptmes, donc sans doute en phase de gurison avec la perspective de conditions relationnelles et organisationnelles de travail moins pathognes. Je nai donc sans doute pas une utilit thrapeutique. Peut-tre ai-je une utilit prventive en accompagnant une prise de conscience ? partir de cette observation, je nai pas de proposition thorique particulire faire. Plutt des questions sur les dimensions de rvlateur, de reconnaissance, et dventuel soignant que peut jouer le mdecin du travail dans ces maladies psychosomatiques en lien avec le travail. Jai seulement lintime conviction que cest une dimension de culture de sant importante. Grard LUCAS
mais a peut pas tre clair ; et puis ya des petits arrangements, pas grand chose mais cest pas normal. Quand jtais agent, on avait russi arrter a dans mon quipe, et l a reprend et je me sens impuissant. Cest pas une bonne image de lEquipement et a peut dgnrer.
Je lui propose un examen clinique. Lexamen, normal par ailleurs, met en vidence une douleur rtrosternale la pression pigastrique, qui lui rappelle la douleur de sa hernie hiatale. Il me demandera comment il peut y avoir un lien entre la tte et des maladies du corps. Je prends un peu de temps pour lui expliquer le fonctionnement des muscles involontaires du tube digestif et des scrtions gastriques acides en fonction des motions. Aprs lexamen clinique, je lui demande : Comment allez-vous prendre en charge votre hernie hiatale ? Je nai pas envie de me faire oprer, a va peut tre disparatre tout seul maintenant. Peut-tre, mais il faudra contrler quand mme lvolution de la maladie avec votre mdecin traitant et ventuellement le spcialiste. Dans tous les cas, nhsitez pas reprendre contact avec moi si vous pensez que les conditions de travail sont en cause. Il repart en me remerciant avec insistance. Cette semaine-l je participais lenqute organise par la rgion des Pays de la Loire et le rseau des mdecins de mon institution sur les maladies caractres professionnel, dite Enqute MCP. Javais dj signal des TMS, lombalgies, dermites, hypoacousie.... Au cours de lentretien, je ne pou-
Chre lectrice, cher lecteur Lassociation ne vit que par ses cotisations qui couvrent juste le cot de parution du Cahier annuel 10 000 (impression et routage) pour un tirage 2 000 exemplaires, ceci la charge exclusive de lassociation SMT. Nous vous invitons donc vivement nous soutenir financirement, par adhsion ou en mettant jour votre cotisation annuelle (voir en page 84). En vous remerciant lavance. Le bureau de lass. SMT
M. D..., SON TIROIR MOU ET LA SCU
l a tout juste 59 ans.Le mdecin conseil de la Scurit Sociale vient de linformer quil va arrter le versement des indemnits journalires dans quinze jours. Le mdecin du travail reoit la mme information via le cerfa n60.3823 avec le commentaire suivant : tude de poste de travail souhaitable en vue consolidation . M. D, affol, vient donc me voir avant la date fatidique. Il faut dire quil est arrt depuis dbut janvier 2005, suite un accident de travail. Je ntais donc pas au courant de son histoire. M. D... a commenc travailler 17 ans aprs avoir obtenu son CAP dajusteur, soit en 1963, dans lindustrie mcanique. De 1969 1978, il apprendra linformatique dans un tablissement public dtat o il restera contractuel. Ensuite, il restera dix-huit ans dans une entreprise dinformatique, o il finira comme responsable de production. Un licenciement conomique, 50 ans, lobligera naviguer entre divers contrats en CDD, puis un CDI durant deux ans dans lindustrie nuclaire, en travail de nuit, qui lui convenait parfaitement car il retrouvait des applications informatiques quil matrisait bien. Malheureusement il sera licenci 55 ans pour un refus de mutation sur Paris. 56 ans, il entre dans une petite entreprise de btiment o il fait de lamnagement de magasins : un peu de menuiserie, du revtement de sols, de la faence, etc. Ce travail de fin de carrire lui convient trs bien. Il a une grande autonomie, beaucoup de travail, et, comme il possde de bonnes comptences manuelles, il en prouve une grande satisfaction. Sa sant est plutt bonne, a part une HTA traite et des douleurs cervicales assez banales pour son ge. Et donc, ce 4 janvier dernier, il travaillait la rnovation du cinquime tage de lhpital rgional lorsquil a gliss sur un carton et, en perdant lquilibre, le genou droit est parti vers lintrieur provoquant une douleur importante et une impotence fonctionnelle totale. Je nai eu que deux tages descendre pour aller consulter lorthopdiste. M. D... stait fait une entorse grave du genou droit qui a t traite par une immobilisation avec genouillre. videmment la rcupration est longue comme lcrivait en juin dernier le chirurgien : En fait, pour rsumer, M. D... a trs probablement fait une entorse du LLI qui explique la douleur interne quil a durablement et qui, actuellement, est en train de gurir. De plus, il a vraisemblablement fait une rupture incomplte du ligament crois antrieur qui explique le fait quau lieu davoir un tiroir mou, il a aujourdhui une course avec un arrt heurt, comme sil y avait tout de mme
une reliquat ligamentaire qui demeurait. De surcrot, je vois un crois antrieur dtendu mais continu. En conclusion, selon moi, le genou de cet homme ne mrite pas une intervention ; il va aller de mieux en mieux et pourra vivre trs bien ultrieurement . M. D... souffre toujours actuellement, le tiroir mou est toujours prsent. La gurison nest pas finie. Il ne peut donc pas faire un travail qui loblige sagenouiller, se relever, rester longtemps debout, prendre appui sur son genou toutes postures quune activit dans le btiment exige. Cependant, il pourrait faire un travail assis de bureau. Son employeur na pas ce profil de poste lui proposer (entreprise de six salaris). Mais, ce nest pas le problme du mdecin conseil qui renvoie au travail avant une gurison totale. Deux issues possibles : Soit une inaptitude au poste entranant un licenciement et une prise en charge par les ASSEDIC. Soit un pseudo poste amnag (si lemployeur le peut, ce qui est loin dtre gagn), avec, intercals, des arrts de travail pris en charge au titre de la maladie, pour atteindre, cahin-caha, lge de la retraite. Aucune ngociation ntant possible avec le mdecin conseil, aucun dispositif nexistant pour ces formes de pathologies trs lies lactivit, le salari en ptit lourdement et il nest pas certain que les fonds de la Scurit Sociale y soient gagnants.
PILOGUE
F inalement, M. D... choisit la reprise. Son employeur va essayer de lui slectionner de petits chantiers comme par
exemple ce quil lui a confi pour le jour de son retour : restaurer les bureaux de lentreprise. Cest une tche o il peut sorganiser sa manire en protgeant comme il lentend un genou encore en cours de gurison et on peut dire convalescent . Mais le chef datelier ne la pas entendu de cette oreille. Le patron tant absent, il ne tient aucun compte des arrangements prvus et il donne lordre M. D... daller dmonter un faux-plafond avec une apprentie comme seule assistance. Le soir M. D... termine sa journe avec un genou douloureux et gonfl. La douleur perturbe son sommeil.

tention la protection du genou fragilis. Les dgts seraient alors bien sr majors. Il est loin dtre certain que la remise au travail intempestive des salaris malades ou accidents soit un calcul rentable conomiquement pour la CNAM ; quant aux questions thiques que ne soulvent pas ces adhsions et ces soumissions mdicales de tels mots dordre, cest un phnomne nigmatique qui fait frmir ! Fabienne BARDOT
Lorsque je le vois le lendemain en consultation de reprise, ldme nest pas totalement rsorb, le tiroir est toujours prsent et la flexion du genou est trs limite. Je prescris donc des restrictions assez draconiennes qui limitent certains mouvements, certaines postures et certains postes de travail. M. D... va essayer de tenir lanne qui lui reste travailler en intercalant les congs qui lui restent et ceux venir, en sarrtant si cela devient ncessaire. Le gros risque est videmment la survenue dun incident inattendu qui balaie lat-
CHRONIQUES DE CONSULTATION
SUR FOND DE DLOCALISATION
oici une entreprise qui, avec ses multiples dcisions de dlocalisation, en est plus de dix plans de licenciement successifs ! Avec dpts de bilan, le cas chant ! Le prochain, dabord connu des membres du CE, puis divulgu depuis plus dun an comme tant imminent, est attendu dun jour lautre et devrait concerner les trois quart de leffectif restant, soit 150 personnes sur 200 ; cela avait pourtant t une entreprise florissante, avec ses tablissements secondaires et ses 1 800 salaris !
LA SECONDE VIT AU JOUR LE JOUR
M arie, 38 ans, elle est employe de bureau. Lexamen mdical se rvle normal. Elle a un parcours particulier : il y
a dix ans, lusine Z o elle travaillait a t rachete par lentreprise M o elle travaille donc dsormais. Dans sa tte, cest plus compliqu, car elle travaille toujours pour lusine Z et mme si lentreprise M doit fermer, elle considre que la vie sera plus facile pour elle si les produits de marque Z sont toujours vendus en magasin. Indpendamment de son licenciement de chez M, ce qui doit perdurer, cest la marque Z ; y compris si les chaussures sont fabriques en Roumanie, en Tunisie. Jai limpression que pour cette clibataire qui va avoir 40 ans, la vie sest un peu fige avec la fin de lentreprise Z. Le deuil nest pas fait ce qui lempche de se projeter vers un ailleurs, alors quelle devrait se prparer au deuil de lentreprise M !
LE PREMIER DIT QUIL NE PENSE RIEN
M. D... est le premier de la journe de consultation ltablissement M. Il est g de 44 ans, mari ; sa

femme est aide maternelle ; ses trois enfants sont gs de 24, 21 et 17 ans. Il na en poche quun certificat dtudes et un stage de coupe effectu dans sa jeunesse, la chambre de commerce. Il connat bien les cuirs. De coupeur, mtier quil exerce depuis vingt neuf ans dont vingt-quatre dans cette mme entreprise, il est devenu responsable de la prparation des cuirs via la dlocalisation en 2001. La dnomination des tches (prparation de commande et expdition) cache cette hmorragie du travail vers lEst. La question de lavenir professionnel nest pas pose ; la situation lui parat inluctable et il la regarde sans tat dme apparent : Cest comme a ! lexamen, le rachis qui ne prsentait jusque-l quune petite raideur en inclinaison latrale droite, prsente aujourdhui une attitude scoliotique double convexit dorsale gauche et lombosacre droite, avec contracture paravertbrale droite ; la distance main/sol est passe de 20 38 cm. La thyrode, juste palpable en 2003, sest transforme en lger goitre plus dvelopp au niveau du lobe droit et de listhme. Mais ses lombalgies sans diagnostic prcis, son goitre rcent, sans dysthyrodie apparente et ses troubles du sommeil posent question. Il se couche dsormais 20 h 30, sendort avant 21 h et se rveille souvent 2 h du matin sans se rendormir avant 5 h. Le lendemain, il trane un sentiment de fatigue toute la journe. Il se demande bien pourquoi il ne peut plus dormir, mme si, la nuit, il ne pense ni au travail, ni lentreprise, ni aux dlocalisations.
LA TROISIME SE DSENGAGE DE LA VIE DUSINE
F ace un syndrome post-traumatique en lien avec la sphre prive, les menaces de licenciement sont secondaires.
Elle est oriente en psychotraumatologie. Bien que son mari travaille dans la mme entreprise et quils risquent dtre concerns tous les deux par les licenciements, elle a limpression den avoir fait sa part et affirme quelle pourrait se poser un peu ; elle a 49 ans, la maison est paye, les trois enfants ne sont plus charge. Un temps partiel, peut-tre ; une activit daide maternelle. Lenvahissement du domaine priv par les enfants des autres nest pas un problme : elle prcise quelle aime les enfants et que son mari accepterait facilement.
LA QUATRIME REFUSE DTRE PRISE POUR UNE NAVE
P iqueuse depuis vingt-six ans dans lentreprise, elle a t mute sans explication rcemment au magasin expdition
via la commercialisation des chaussures et si besoin, elle peut aussi aller donner un coup de main en finition sur la chane de production. Elle sadapte sans problme et finale-

randonne ; il reste le bricolage et des tches mnagres par souci dentraide dune femme seule et ge. Son divorce est dj ancien ; elle parle avec fiert de la russite de sa fille ducatrice actuellement en formation complmentaire pour devenir conseillre en rinsertion ; ce choix lui parait engag et responsable face aux problmes de socit actuels. Impatiente darriver un terme, quelle que soit la solution, elle regarde la ralit en face et en parle avec vivacit, sait quelle devra accepter tous postes pour survivre et payer son loyer.
ment dcouvre avec plaisir la vie professionnelle des autres ateliers ; elle dit aimer la fois le contact et la solitude, ce qui facilite les changements dactivit. Elle voque son sommeil nanmoins perturb depuis plusieurs semaines et la fatigue qui en rsulte explique sans doute, cest son hypothse, ce quelle nomme de la boulimie. En fait, elle part le matin avec un caf noir et prend un repas normal le midi, malgr la boulimie . Elle a perdu 3 kg. Elle rflchit aux propositions de lentreprise de les faire travailler dans lentreprise H situe 65 km. Tout est prvu, puisquun car serait mis disposition. Les salaris lont dj surnomm le car des coliers et ont pratiquement tous refus cette proposition. Est-ce vraiment pour sauver lusine ? Ils nous prennent vraiment pour des nafs ! , Jai limpression dtre prte partir ; ltau se resserre car plus leffectif diminue au fil des restructurations et plus le risque que je sois concerne augmente. Elle prsente une arthralgie mtacarpo-P1 du pouce droit avec myalgie associe de lminence thnar, en raison de gestes rptitifs en force rcents au dernier poste : les pices antidrapantes pouvaient tre loges laide dune presse mais elle la fait la main, en labsence dexplication.
LE SEPTIME SOMATISE, NON ?
g de 38 ans, il est employ sur lune des chanes de montage de cette mme entreprise depuis vingt-quatre ans ;
il na quun niveau quatrime. Sa femme travaille dans une autre usine de chaussures, ses enfants sont respectivement gs de 15, 12, et 11 ans. Il tait fumeur 15 cigarettes par jour et plus au week-end mais a cess en 1999, ce qui fait 15 paquets-annes. En 2002, alors quil se met absorber jusqu six litres de Coca-Cola par jour, (polydipsie), il prsente un diabte massif (glycmie 4 g/litre). Le simple rgime, en 2002, aurait permis de corriger la glycmie ; la TA est redescendue de 15/10 12/7. Le poids est descendu de 110 104 puis 100 kg. Il est tonnant de navet et espre voir lusine durer encore vingt ans car il habite ct. Puis admet en cours de consultation que personne ny croit et finalement se dit que la proposition de lentreprise de les envoyer ailleurs (prt de main duvre) nest pas synonyme de survie pour lentreprise et se rsout parler de la fin de lentreprise. Mais cette volte face en cours de consultation est spectaculaire, comme une difficile acceptation de linluctable
LA CINQUIME EST DLGU DU PERSONNEL ET COMIT DENTREPRISE : LES LICENCIEMENTS, A PREND LA TTE !
ans, avec un BEPC pour seul diplme, et piqueuse depuis vingt-cinq ans, elle est marie et mre de deux enfants de 11 et 14 ans. Dune part, elle a cess la gymnastique collective en 2002 et la vie associative en 2003 ; dautre part, elle prsente une conduite addictive quelle relie lanxit : en fin de poste, elle dit rentrer chez elle et faire du remplissage destomac sans pouvoir sarrter ! Elle voque la situation de lentreprise et les missions du CE : a prend la tte ! Cest une attitude nouvelle et ce comportement alimentaire lui a fait prendre 8 kg. Elle relie cette anxit aux successions des plans de licenciement qui conduisent limpasse, malgr tout. Les runions de CE napportent rien qui sapparenterait rechercher une solution pour, de difficults en difficults, prenniser lentreprise tout en envoyant tout le travail en dlocalisation.
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LE HUITIME EST DUN GRAND DVOUEMENT
A gent de maintenance, Son travail a chang. Il passe du temps mettre une partie des machines aux normes et
ensuite il les voit partir en dlocalisation. Les scurits installes ici sur les machines sont maintenues pour le dpart via les pays de lEst. Les machines non scurises seraient mises aux normes avant le dpart. Il participe dailleurs au dmontage et charge les camions. Postures nouvelles, manutentions inhabituelles, gestes en force. Il est bien quip pour sortir les machines des ateliers et charger les camions. Pour rendre service, il lui arrive de travailler quand les salaris ne sont pas l, le week-end. Lanomalie constate est une HTA rcente asymptomatique 16/10.
LA SIXIME EST LUCIDE POUR ELLE-MME COMME POUR LES AUTRES

lle a 48 ans et un niveau quatrime. Elle a toujours travaill en finition depuis trente-deux ans dans la mme entreprise. Elle ne ressent ni fatigue ni troubles du sommeil ; mais de lagitation, de linstabilit motionnelle ; elle se dit irritable et anxieuse. Elle voque un sentiment dusure. Elle a cess toute activit extraprofessionnelle comme le vlo et la
LE NEUVIME NE SAIT PAS QUOI FAIRE

l a 57 ans et a suffisamment travaill comme polyvalent au montage pour prtendre ses droits la retraite. Mais son AVC lge de 23 ans a peut tre entran un cong maladie
C
qui retarderait son droit la retraite. Il se renseigne avec phlegme et un ternel sourire qui ne le rend pourtant pas sympathique aux yeux des collgues qui ne comprennent pas quil sternise lusine. Il va sen aller, mais sa placidit tonne et son indcision rend les autre nerveux. Il na dcidment aucun dsir ; ni rester ! ni partir !
LA DIXIME NE PARVIENT PAS ENDIGUER SA FATIGUE
Ses paresthsies des dix doigts, amliores et mme disparues en congs, ne sont pas encore invalidantes au point de lempcher de dormir malgr la recrudescence nocturne. Cette pathologie serait apparue en rparation, en raison de lactivit de dcollage de la doublure en tenant la doublure dune main et le cuir de lautre. Quand cest trop dur, ce sont les hommes qui sen chargent. Son mari a pris un cong sabbatique de six mois et ils ont vendu la maison. Il construit une maison neuve, sauf maonnerie et charpente ; Il est dou en tout ! Les autres lui disent de sinstaller son compte et il lenvisage.
F emme de 38 ans, niveau BEPC, mute il y a quelques annes loin de la piqre cuir qui a toujours t sa fonction,
elle se sent soulage, sans savoir pourquoi, dtre devenue polyvalente : Je nai jamais su pourquoi javais du quitter latelier piqre ; mais ce nest pas dsagrable, on voit du monde et jai appris plein de choses ; en plus, jai la possibilit de suivre lvolution de la vie de lusine. Elle sest surpasse pour sadapter et se faire accepter, reconnatre comme quelquun qui travaillait bien et dmontrer sa polyvalence en saisie informatique, puis au service rparation, et enfin lexpdition. La fatigue qui a suivi a t en partie compense par lalimentation et il sen est suivi une prise de poids de 4 kg reperdus depuis. Elle dort beaucoup, comme avant (dix heures par nuit) et rcupre au week-end ; mais se rveille fatigue; a du mal se lever ; la fatigue dure deux heures, environ. Elle se dit dmotive, dmoralise, par manque despoir en lavenir de la chaussure : Quand on voit ce qui part, on sait ce qui nous attend. Elle a pourtant des projets, comme le mtier de cordonnier.
LE ONZIME EST DUNE GRANDE COLRE
g de 48 ans, il est clibataire. Cest comme ! Puisquils veulent tout faire ltranger ! , Le
FONGECIF ? Connais pas ! , Aller travailler, comme propos, sous forme de prt de main duvre ? srement pas !
LE DOUZIME : NE PAS BAISSER LES BRAS !
M ari et sans enfant, sa femme travaillait dans la mme entreprise. Elle a quitt lentreprise lors du plan de licenciement prcdent. Sans formation professionnelle au dpart, il a fait du montage ; on a utilis son savoir-faire au magasin ; on la mut lentretien des btiments et la mcanique ; depuis quelques mois, il est de retour au magasin Opr de strabisme lge de un an, il semble que, depuis toujours, il ait prsent cette ccit de lil gauche. Alors que du ct droit, tout allait bien, il a commenc constater une dformation des lignes verticales il y a un an. Aujourdhui, il est rgulirement suivi par un ophtalmo et sa dgnrescence maculaire hrditaire linquite ; les 6/10 retrouvs au Visiotest ct droit ne sont pas pour le rassurer. Jocelyne MACHEFER
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C FRAGILITS
n engagement de longue date dans le travail ; comme une fidlit et un attachement ; puis une rupture dans la solitude et un sentiment dabandon. Deux rcits avec des similitudes des trajectoires professionnelles. Les ruptures sont diffrentes car sils se sentent trahis ; le deuxime est confront aux tromperies quil ne peut assumer que dans la honte ou dnoncer sous la menace et le premier garde lespoir de retrouver la reconnaissance de sa hirarchie. Le second ny croit plus. Les rponses sont diffrentes car le premier me parait accepter ses fragilits. Le second reste le plus souvent dans le dni de ses limites, notamment corporelles. Les deux expriment leur souffrance psychique, le premier tant inquiet pour luimme quand le second me parat plus distant, plus rigide.
gie invalidante. Ses radiographies, quil na pas apportes, indiqueraient une discarthrose L3-L4 et L4-L5. Un lombostat lui a t conseill pour ses trajets du domicile au travail (80 km/jour). Cette contradiction minterpelle ; mais il nen dmord pas : On dit en avoir plein le dos ! Jai pris sur moi, le surcrot de travail. Recherchant les signes prcurseurs de cette surcharge mentale, je dcouvre quen janvier 2005, il a prsent de srieux troubles du sommeil. Il rvait du travail et se rveillait 4 h du matin : Je travaillais dj dans le lit ! Il entre un peu plus dans le vif du sujet : Jai tir la sonnette dalarme en dcembre car je savais qu la mi-janvier, nous aurions de gros problmes de livraisons ; on ma dit que je me mettais moi-mme la pression ; quil fallait arrter avec ; je navais qu faire uniquement ce que je pouvais ; jai recommenc mieux dormir. Il a ressenti, durant cette priode, un vcu de tension, dincapacit se dtendre. Lapptit tait normal. Interrog sur ses activits extraprofessionnelles du moment, il prcise quil navait plus got rien ; ni au jardinage, bricolage, ni la marche pied qui furent ses loisirs favoris. La lombalgie ny tait-elle pas pour quelque chose ? Elle a nanmoins t prcde dune srieuse perte du dsir de se lever ; daller au travail.
COMMENT PLANIFIER SA PROPRE CHUTE

ecroquevill, le visage soucieux, M. Plan se demande encore comment il a pu en arriver l ! Son parcours professionnel est remarquable : muni dun CAP et dun BEP de mcanicien monteur, il a bien sr commenc latelier, au dbit, sur la cisaille, lusinage, la forge. Il sera responsable de production lge de 29 ans, poste occup jusquau rachat de lentreprise, sept ans plus tard. Il traverse alors la moiti Nord de la France, avec sa femme et ses deux enfants pour un poste au lancement dans lentreprise qui vient de racheter celle o il a grandi , professionnellement parlant. Nous sommes en 1996, il a 36 ans. Il ne dira rien ce moment-l au mdecin du travail, de la promesse qui lui aurait t faite de se voir un jour confier le poste de chef datelier, lors du dpart la retraite du responsable en poste, prvue en 2005. Il se forme en interne linformatique. Lentreprise met progressivement en place la GPAO et M. Plan devient responsable de la planification oprationnelle en 2003.
CLINIQUE
DE LACTIVIT
ANTCDENTS
MDICAUX
cette tape de la consultation me manquent tous les lments intervenus au plan professionnel depuis la visite systmatique prcdente. Cest en aot 2004 quun administratif soccupant partiellement du planning a quitt lentreprise. Le remplaant nest arriv que le 15 novembre, ce qui obligea M. Plan reprendre cette charge de travail son compte depuis le mois daot. En ralit, le remplaant, loin dtre oprationnel la mi-novembre, doit tre form par M. Plan qui rajoute alors cette activit la sienne. Cest ce moment que lon fait comprendre M. Plan quil est trop gentil pour assurer les fonctions de chef datelier promises. On est en train de recruter ! Bien quil attende ce poste depuis huit ans, son abngation (?) lui fait accepter une mission de plus, en pleine prparation du dossier dinventaire et de la formation du nouvel embauch au planning : il sagit daccompagner au mieux le tout jeune ingnieur responsable de production.
Il a prsent une crise de coliques nphrtiques lge de 23 ans ; il a subi lablation de hernies inguinales en 2001. Des faux paradoxes de la clinique mdicale du travail : la visite systmatique annuelle de 2005 est assez renversante. Dentre de jeu, il me prcise que son arrt de travail de cinq jours en raison de hernie discale est le rsultat dune surcharge cognitive. Le mdecin traitant a pourtant prescrit le repos complet et du FELDNE, en raison dune lombocrural-
C
Dcembre est consacr au planning, aux nombreux changes avec lingnieur avide dinformations, alors quil faut prparer le dossier dinventaire de janvier 2005. Il avait t dcid quau dpart en retraite du chef datelier, le remplaant nassurerait plus le planning du personnel du secteur soudure (treize personnes). Tout naturellement, on confie la tche M. Plan. Quand les documents sont rdigs, le jeune ingnieur se contente de les distribuer individuellement chaque soudeur. Par extension, M. Plan doit alors assurer aussi la coordination avec les sous-traitants en soudure. En janvier 2005, cest linventaire et il faut tout contrler, tout noter, apporter les corrections ncessaires, mais aussi prparer les bons de commande M. Plan est bien videmment en surcharge depuis un certain temps Il se sent dsormais submerg. Les lancements, globalement, prennent du retard. Les pices commencent manquer au montage et il arrive quun monteur attende derrire un soudeur, la pice manquante. Des retards effectifs de livraison des clients sont constats. Les retards en production saccentuent et finissent par se manifester jusquau dbit, phase initiale de production en mtallurgie ! En fvrier 2005, malgr des gammes de fabrication mieux dfinies et la mise en place effective de la gestion informatise des stocks, M. Plan constate la dsorganisation croissante de lentreprise.
Il prcise quil va mieux et mexplique que dans lentreprise antrieure, il stait dj beaucoup trop investi ; cela avait eu un retentissement ngatif sur sa vie de famille. Japprends seulement ce moment-l que lentreprise antrieure avait t rachete par lentreprise actuelle et qu cette occasion, sa petite famille a travers la moiti de lhexagone pour son travail. Durant cet pisode 2004/2005, sa femme laurait prvenu quil en faisait trop lusine et que cela retentissait dangereusement sur la sphre prive. Elle laurait mme prvenu : Si a continue, je partirai. Dans son effort pour tout porter bout de bras, alors que lentreprise lui disait de ne pas se mettre la pression, cest sa vie de couple qui lui permettait de garder la tte hors de leau . Le pige sest alors referm. Vous avez eu des ides de suicide ? Si elle tait partie, je ne laurais pas support. Je me serais suicid. Jy ai pens, ce moment l. La boucle est boucle ; la phrase de dpart me revient en mmoire : On dit en avoir plein le dos ! Jai pris sur moi, le surcrot de travail. Il a clairement exprim son avis sur sa lombocruralgie : une somatisation, face quelque chose de difficile vivre psychologiquement mais quil tente de dpasser : il ne sera pas responsable datelier. cela sajoute une forte demande sans marge de manuvre ; une surcharge de travail incomprise ; un sentiment de non reconnaissance puis dabandon ; de son employeur et enfin un peu de sa conjointe. Il me parat cet instant fragile, mais retrouvant lespoir de pouvoir sexpliquer ; se faire comprendre. Il faut prciser galement que le jeune ingnieur reconnat quil a besoin de M. Plan et quil ny serait pas arriv sans son aide. Il le dit ouvertement dans lentreprise. La fiche daptitude est rdige sans restriction ni demande particulire. Toutefois, M. Plan accepte mon intervention prs de la direction. Je mengage, avec son accord, parler de lui, de son engagement face une charge de travail croissante et prononcer cette phrase : Prenez grand soin de M. Plan ; il en a besoin. Comme pour gommer labandon. Faire rejouer lattachement , ce sera fait et entendu !
UN
HISTOGRAMME SYNTHTIQUE
Lexpos de lenchanement des faits me fait vivre moimme, en diffr, un tat de tension li lvocation, par M. Plan, de laccumulation progressive de ses contraintes durant cette priode. Limage dempilement qui simpose moi se trouve spontanment retranscrite dans le dossier : ma prise de notes a t cette fois image puisque cest sous forme dhistogramme empil, additif, que se trouve retrac son rcit. Cette reprsentation lui apparat alors comme clarification et devient un moyen, un outil quil envisage de retranscrire informatiquement pour lexposer au P-DG qui la invit djeuner le lendemain. Il apprhende cette rencontre et la souhaite en mme temps, car il sera possible de sexpliquer. Il pense que lissue de cette rencontre devrait tre favorable.
LEXAMEN
PHYSIQUE
Lexamen physique, comme toujours en fin de consultation, est tout fait normal, notamment au plan rachidien. La distance mains/sol 16 cm mapparat lie aux contractures postrieures des cuisses, alors que la mobilit du rachis est correcte tant en antflexion quen inclinaison latrale droite et gauche. La pression des interlignes, notamment L3-L4 et L4-L5 nest pas douloureuse et je ne retrouve pas de signe du crural. ROT normaux. Sa tension artrielle est 13,5/8.
UN DPART PRCIPIT
M. P.... aurait aujourdhui 55 ans.

TRAJECTOIRE
PROFESSIONNELLE
DVOILEMENT TARDIF
En se rhabillant, M. Plan, qui mapparat plus chtif qu lordinaire, croise nouveau mon regard. Je naime pas que mon travail soit mal fait ; ou pas fait. Je note un sentiment de solitude, voire dabandon.
N en 1950, M. P est entr lge de 15 ans lusine de son village natal. Il a vu lusine grandir, se mtamorphoser et essaimer en plusieurs tablissements dans les villages voisins, pour atteindre, son apoge, leffectif de 1 800 personnes. Mais aprs une dizaine de plans de licenciement, elle compte aujourdhui 90 personnes. Il naura jamais quitt ce village o il habite galement. Entr lusine comme ouvrier en chaussures et plus prcisment coupeur cuir et synthtique, il est affect au BE lge

manuvre et qui doit faire semblant : Il faut laisser passer des produits de mauvaise qualit qui, jadis, auraient immdiatement t renvoys au fournisseur. Il a totalement perdu confiance en sa direction mais lestime de soi est prserve. Sil dort mal, il estime que cest cause de la chaleur. Il a perdu le sommeil au moment de lintervention (pontage) mais dit que a samliore doucement. Il doit suivre un rgime alimentaire qui naltre pas son apptit. La fatigue est relie la chaleur. Il prend des somnifres ainsi que TRIATEC, AMLOR, VASTEN et KARDGIC. Son sentiment dinutilit est massif et handicape sa reprise du travail ; freine son dsir dy retourner. Le sentiment dabandon revient quand il voque les Marocains qui ont pris de ses nouvelles chaque semaine, ont crit ; alors que la direction ne se serait jamais manifeste ! Il reprend dcidment le travail reculons. Il prcise enfin que les techniciens signaleraient les problmes de qualit. La direction les reprendrait son compte dun ton accusateur, obligeant trouver des stratgies de travail : Il faut tout crire ; il ny a plus de dialogue ; avant on crivait pour lentreprise ; dsormais, jcris pour me protger. Maintenant quil a lch cette information, il me parat prsenter une grande souffrance psychique ; il exprime dmotivation, coeurement. Quel paradoxe en effet : ne pas lcher, continuer vouloir bien faire son travail, semble devoir aboutir dnoncer les tromperies au risque de se faire accuser den tre lauteur.
de 27 ans et deux ans plus tard, il soccupe de la qualit, essentiellement au laboratoire. Il participe llaboration des prototypes, fait des essais en terme de teinte. 34 ans, toujours affect la qualit, il se dplace dans les diffrents tablissements. 37 ans, il tend son action galement aux fabricants de semelles. Je le rencontre pour la premire fois en visite systmatique en 2000. Lentreprise compte encore 300 personnes. Toujours au service qualit, au laboratoire, il explique que Cest partout, puis nulle part . Cette phrase nigmatique est note dans le dossier ; on lenvoie souvent ltranger, depuis un an. Je le revois en 2002. Lentreprise compte dsormais 150 personnes. Bien quil ait t nomm responsable du service qualit, il utilise de moins en moins le laboratoire et passe le tiers de son temps ltranger.
ANTCDENTS
MDICAUX
On retrouve une primo-infection, une mniscectomie du genou gauche au service militaire, et une ostotomie du mme genou en 1992. En 1999, il se fait une entorse en Roumanie ; cest un accident du travail. Sa pression artrielle slve progressivement depuis 1997 :15/10 ; 1998 : 16/9 ; 1999 : 17/9 ; 2000 : 18/12. Il signale quelques arthralgies du genou gauche sans drouillage matinal, non invalidantes. Je ladresse son mdecin traitant pour hypertension.
CLINIQUE
MDICALE DU TRAVAIL
En 2002, sa TA est 16/10 ; son mdecin traitant lui a prescrit un traitement hypotenseur quil a cess de prendre. Il prsente parfois des troubles du sommeil quand il dort lhtel ; il se sent fatigu le soir, surtout en priode estivale. Son souci est une cruralgie gauche avec un petit engourdissement du membre infrieur gauche, voire des troubles moteurs. Bien quil nait pas apport son scanner, il me rsume la situation : hernie discale, canal lombaire troit et discarthrose associe L3-L4. LIRM est prvu dans une quinzaine de jours. Le genou est un peu largi, sensible au rveil. Je lui remets un courrier lintention de son mdecin traitant car une protinurie est associe lHTA. La visite suivante nattendra quun an. Il est toujours responsable du service qualit et passe le tiers du temps au Maghreb. Je le revois en effet en visite de reprise du travail, aprs quatre mois darrt maladie avec pontage coronarien. Cest lapparition dune dyspne inconstante mais invalidante qui aurait motiv lECG deffort. Diagnostic : insuffisance coronarienne avec petit infarctus associ. Aprs coronarographie, le pontage a t ralis. Le rentranement leffort est satisfaisant. Concernant la cruralgie de lanne antrieure, elle sest envole ! Vient alors le dbat sur le travail. Il souffre de labsence rcente de relation avec sa direction qui aurait dsormais coup court tout dialogue. Il se sent dlaiss ; parle au pluriel : Cest tous les techniciens pareil. Au sentiment de non reconnaissance se mle lindignation dun homme responsable du service qualit sans marge de
EXAMEN
PHYSIQUE
Sa TA est 12/7. Un souffle msosystolique prcd dun clat mtallique apparat comme lment nouveau dans son dossier. Lui est au courant, dit-il, de mme que son cardiologue, pas de dyspne, ni angor. Concernant le rachis, on retrouve une mobilit rduite, mais homogne, du rachis cervical ; labsence de signe du crural. Il voque un syndrome cubital avec paresthsies du cinquime doigt en post-opratoire, aujourdhui rsolu.
QUEL AVENIR
PROFESSIONNEL
Les conditions de travail sont devenues tellement dltres quelles me semblent dangereuses pour sa sant. Malgr cela, la proposition de prolonger larrt de travail aura aussi peu de succs que linaptitude. Impensable ! Il voque le vide, labsence de sollicitations, de travail, sa transparence, son inexistence. Mais ne voit pas de solution autre que dy retourner . Mon sentiment dimpuissance mest trs dsagrable. Mais sa TA est rassurante. Je crains plus pour sa sant mentale, en cet instant ; mais il ne voit pas lintrt de revoir son mdecin sur ce point. Par prudence, je le dclare : Apte, revoir dans 3 mois. M. P ne reviendra pas me voir. Sa femme la retrouv dcd dans sa cuisine, quelques jours avant la convocation suivante.
C
Selon sa conjointe, les Marocains taient prsents la spulture. Ils continuent correspondre avec cette femme fire de son mari : Il tait trs apprci dans le village. Il ny aurait gure que la direction ne pas avoir manifest sa reconnaissance. Il tait fier de son travail et de sa russite sociale.
Les autres techniciens ne mont jamais parl de tromperies sur la marchandise. Perplexit, dsenchantement, curement La honte de devoir faire un mauvais travail, de ne pouvoir dnoncer linacceptable, peut-elle tuer Jocelyne MACHEFER
SYNDROME DU CANAL CARPIEN

ET DPRESSION
PROPOS DUNE OBSERVATION
hristiane a 53 ans. Aprs son CEP, elle a travaill quelques annes dans la ferme familiale puis partir de lge de 19 ans en usine textile : trois ans comme moulineuse, puis, depuis 1972 dans lentreprise o elle est toujours, comme tisseuse pendant six ans puis comme ourdisseuse depuis 1978. Elle travaille donc depuis toujours en quipe alternante (2x8 puis 2x7). Clibataire, la plus jeune de sa famille (une sur marie plus ge, un frre plus g), elle soccupera de ses parents jusqu leur dcs, respectivement en 1987 et 2002, mais aussi de son frre, agriculteur, clibataire. Elle est sportive et pratique rgulirement le cyclotourisme et la randonne pdestre. Son dossier a t ouvert dans notre service en 1972 : Entre 1972 et 1978 : tisseuse ; travail en milieu bruyant, empoussir et humide, travail rptitif, quelle demandera quitter. Pendant cette priode, quelques arrts de travail pour rhinopharyngites rptition sans doute favorises par la poussire de coton (aucun systme daspiration nexiste dans les ateliers et les tisseurs ont pour tradition deffectuer en fin de journe de travail un lavage des fosses nasales). Depuis 1978, elle est ourdisseuse dans la mme entreprise. Le milieu est moins empoussir, elle na plus darrt de travail pour rhinopharyngite. 1983 : elle est arrte dix jours pour un panaris, signale des lombalgies. 1987 : son ourdissoir vient dtre chang, elle attribue ses dorsalgies cette nouvelle machine. 1989 : elle est traite pour lumbago et dorsalgies. 1990 : elle fait moins de garnissage et les dorsalgies sattnuent ; elle signale une gne oculaire et des dmangeaisons des paupires lies la bourre de coton. 1991 : les dorsalgies et les cervicalgies sont permanentes et lirritation oculaire persiste en fonction du type de coton utilis. 1992 : dorsalgies. 1993 : quelques troubles digestifs quelle attribue
au stress li aux soucis occasionns par la prise en charge de son pre et de son frre. 1994 : lombalgies et cervicalgies. 1995 : lumbago puis sciatalgie, douleurs interscapulaires. 1996 : arrt de travail de deux semaines pour malaise en lien avec des mtrorragies abondantes (curetage). Elle est fatigue, ne dort pas bien, les gastralgies ont rapparu, car ses voisins sont trs bruyants. 1998 : Il y a du laisser-aller dans le travail. Toujours des lombalgies. Pas de douleurs des membres suprieurs ou des paules. 1999 : douleur de lpaule gauche depuis dcembre 1998, plutt nocturne. Dorsalgies et lombalgies. Paresthsies nocturnes bilatrales des mains. La douleur de lpaule non calme par les AINS, cdera pendant les congs de Nol (lettre du mdecin du travail au mdecin traitant pour demande radiographie paule). 2000-2001 : mise en place des 35 H, apprcies, surtout le soir (finir 19 h au lieu de 21 h, est trs agrable). Par contre, elle note que : Lon pousse plus les garnisseuses . Les douleurs de lpaule ont disparu. Les paresthsies nocturnes des mains ne sont pas constantes. Fin 2000, apparition deczma des mains, li, pour elle, lutilisation de viscose-polyester. son poste, son sige est cass depuis un an et il na pas t chang, les chariots dapprovisionnement ne roulent plus parce que les roues sont pleines de fils : Cest li au garnissage, mais les garnisseuses ont tellement de travail ! Christiane sinquite pour les garnisseuses ; certaines sont ges et handicapes et personne ne les mnage. Il ne faudrait plus prendre le temps de nettoyer les ourdissoirs ! 2002 : toujours quelques plaques deczma sur les mains ( Cest les 35 H et le polyester-viscose. ). Leczma un peu attnu pendant les vacances rcidivera la veille de la reprise du travail aprs les congs annuels.

sinquite : comment reprendre avec tous ces mdicaments, car elle ne commence se sentir en forme quau milieu de laprs-midi. Toujours un sentiment de culpabilit, cette fois vis--vis de son employeur. En effet, son mdecin gnraliste a fait sa prolongation sur les imprims de maladie professionnelle alors quelle avait t dclare consolide au 16 aot 2005. Je lui propose de prvoir une reprise temps partiel mi-octobre, car il me semble que cest la reprise qui sera la meilleure thrapeutique. Elle va tenter de diminuer rapidement les benzodiazpines, en fonction de la qualit de son sommeil. Travail de rassurance pour le mdecin du travail, de lgitimation de cet pisode dpressif : se retrouver totalement dpendante alors que jusque-l elle a toujours t indpendante, autonome, soutenant ses parents et son frre, il y a de quoi tre srieusement affecte. Elle reprend rendez-vous pour le 17 octobre : toujours ce sentiment de culpabilit vis--vis de son employeur, culpabilit aggrave par les propos de son mdecin traitant : Vous auriez mieux fait de ne pas faire de dclaration de maladie professionnelle, il ny aurait pas eu de problme de papier . Je lui remets un courrier pour son chef datelier, pour prvoir la reprise mi-temps dans son quipe partir de la semaine suivante (connaissant lentreprise, je sais quil ny aura pas de difficults), un courrier pour son mdecin traitant, lui demandant de faire la prolongation mi-temps. Elle doit voir le psychiatre en fin de semaine et verra avec lui comment allger encore le traitement. Elle doit galement revoir le mdecin-conseil, la fin de sa premire semaine de temps partiel. Le jour du rendez-vous avec le mdecin-conseil, je prendrai contact avec ce dernier, pour linformer des problmes administratifs rencontrs, afin quil rassure totalement Christiane et quil rgularise sa situation administrative. Je reverrai Christiane son poste de travail la deuxime semaine de son temps partiel. Elle a jet tous ses mdicaments. Avec le mdecin conseil, tous les rectificatifs administratifs ont pu tre faits. Au travail, a va : En trois heures et trente minutes, jai fait deux rouleaux et deux changements, cest bon. Au niveau du sommeil, cest variable mais a va de mieux en mieux.
Elle signale linjustice dans la distribution du travail et lattribution des fiches dourdissage. 2003 : eczma qui semble li la nervosit. Elle na pas not de lien avec lutilisation de paraffine. Un nouveau changement dans lorganisation du travail : les cartes dourdissage sont mises partir du systme informatique et lordre dourdissage des diffrents rouleaux donn par lordinateur nest pas le plus valable en terme defficacit et de production. Quelques cervicalgies. 2004 : eczma de mains persistant, mais plutt moins gnant. Toujours des cervicalgies. Paresthsies des deux mains en flexion et extension forces, mais aussi lors de la pratique du cyclotourisme. Lettre au mdecin traitant pour EMG ventuel. Fvrier 2005 : eczma qui ne cde pas pendant les vacances. Cest nerveux. En fait le contact avec la paraffine augmente nettement leczma. Gne par son syndrome du canal carpien, elle est oblige dinterrompre son travail lors des rattaches de fil. Le garnissage avec des cnes de plus de 4 kg est devenu difficile. Les dessins sont trs compliqus. Mai 2005 : appel tlphonique pour les dmarches de dclaration de maladie professionnelle. Elle a fait faire son EMG, pris rendez-vous avec le chirurgien. Lintervention est programme, par endoscopie ; les deux mains seront traites quinze jours dintervalle (le 1er et le 15 juin). Elle sest organise, pour aller chercher ses repas la maison de retraite. Eventuellement, sa sur retraite laidera. Elle prvoit de prendre ses congs annuels, normalement, partir du 20 juillet, comme le reste de lentreprise et de reprendre son poste le 20 aot. Les premiers jours de septembre, jai de ses nouvelles par son neveu, rencontr dans une autre entreprise : elle na pas pu reprendre et elle est trs dprime. Si mal et si dprime quelle a accept dhabiter chez sa sur. Par son neveu, je lui fais savoir que je souhaiterai la revoir. Elle prend rendez-vous et je la reverrai le 26 septembre. Le 18 aot, lors de sa consultation chez le chirurgien, les douleurs de la main gauche, opre la premire, persistaient. Nanmoins le chirurgien lavait consolide la date du 16 aot 2005. Et Christiane, ne pouvant pas reprendre, ayant sold ses congs et constatant quelle ne retrouvait pas ses capacits aussi rapidement que le lui avait annonc le chirurgien (avec sa technique, un mois darrt de travail suffisait !), plongeait dans un tat dpressif svre, avec insomnie et culpabilit. Honteuse de son tat, elle nen avait pas parl son mdecin traitant ; elle voqua ses insomnies, son sentiment de culpabilit auprs du chirurgien (spcialiste de la main et donc de son cas, il devait tre habitu ces difficults !). Elle devait tre inquitante car elle est alors adresse directement au psychiatre de secteur par le chirurgien. Elle a d inquiter tout autant le psychiatre si lon en juge par la prescription mdicamenteuse. Elle est sous LAROXYL, TERCIAN, TRANXNE depuis un mois lorsque je la revois ; elle dort mieux. Les douleurs de la main gauche se sont attnues, des paresthsies matinales persistent droite. Elle
LE POSTE DE TRAVAIL, TEL QUE LE DCRIVAIT CHRISTIANE DANS SA DCLARATION DE MP
P our ourdir une chane, sur un ourdissoir direct (une chane de tissu est constitue de 4 000 8 000 fils de grosseur, de couleur et de qualit variables), il faut dabord raliser le dessin (alternance des fils de couleur). Faire le dessin consiste positionner des bobines de fils sur la cantre (sorte de gigantesque porte manteau avec jusqu 648 emplacements). Ma carte dourdissage, pour une rfrence donne mindique la position des bobines. Les bobines sont amenes dans lourdissage dans des bacs.
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Je dispose dun chariot que je vais remplir des bobines ncessaires. Je vais donc prendre une premire fois la main chaque bobine dans le bac pour la mettre dans mon chariot. Le poids des bobines varie de 1 2 kg, exceptionnellement jusqu 3,6 kg. Je reviens auprs de ma cantre et je positionne les bobines une une de bas en haut pour faire le dessin : il y a 6 ranges de 36 emplacements de chaque ct de la cantre. Cette opration sappelle le garnissage. Je peux tre aide dans cette opration. En positionnant les cnes et en cas de bobine rche, on enlve les premiers tours de fils et on tire le fil pour pouvoir le saisir facilement pour lopration suivante qui est le nouage. Le nouage consiste prendre simultanment (un un) chacun des fils des cnes positionns, et le fil guide (de lemplacement correspondant) qui reste de la prcdente chane avec la main droite et laide dun noueur manuel tenu dans la main gauche, actionn avec le pouce, on ralise le nouage. Ensuite, je dois tirer lensemble des fils jusqu ce que le nouveau dessin apparaisse sur le rouleau primaire. Je contrle le dessin en relisant ma carte dourdissage. Je programme le mtrage ourdir et je mets la machine en route. Ensuite commence lourdissage proprement dit de ce premier rouleau. Pour une chane de 6 720 fils, je vais ourdir 12 fois un dessin, diffrent pour chaque rouleau de 560 fils. Pendant cet enroulage, il arrive que des fils cassent. Je dois aller les rattraper en retirant ma mise en arrire, les passer dans le peigne, les nouer. Ensuite je remonte en fonctionnement manuel. Lourdissoir va sarrter automatiquement quand la longueur programme est atteinte. Je dpose soigneusement un ruban dadhsif sur toute la largeur des fils en respectant scrupuleusement lalignement. Je coupe au ciseau lensemble des fils. Je mets une deuxime bande dadhsif sur lenvers du premier. Sur cet adhsif jinscris le numro du rouleau, le mtrage et le nombre de fils. Pour vacuer ce rouleau de lourdissoir, jactionne un bouton, ensuite un deuxime bouton qui dclenchera le soulvement le rouleau et un troisime bouton, dclenchera lcartement des mchoires de maintien. Un quatrime bouton permettra la descente du rouleau et le positionnement sur des roulettes de transport. Je vais chercher dautres rouleaux vides et je vais ourdir un deuxime dessin. Selon le dessin, je peux navoir aucun cne changer ou changer un plus ou moins grand nombre de cnes chaque rouleau. Changer les cnes nous ramne la situation de dpart. Soit on dplace les cnes sur la cantre, soit on les enlve et on va se rapprovisionner dans des bacs. Sur une journe de sept heures, en fonction de la complexit du travail, et du nombre de cnes changer (de 0 300), je vais faire de 2 4 rouleaux, voire 7 8 sil ny a pas de changement. Un rouleau de 1 200 1 300 m va tre roul en 5 6 mn. Un rouleau de 7 000 m sera roul en 40 mn 50 mn.
EN QUOI, LE MTIER DE CHRISTIANE EXPLIQUE LES PROBLMES DE SANT SIGNALS TOUT AU LONG DE SA VIE PROFESSIONNELLE
n dehors dun pisode de mtrorragies, tous les problmes de sant rencontrs par Christiane ont un lien avec son activit, savoir, toutes les douleurs tant du rachis, que des paules, que le syndrome du canal carpien prdominant gauche (chez une droitire), car cest la main gauche qui tient et actionne le noueur, que leczma pour partie (intolrance la paraffine), que la raction dpressive avec culpabilit. Il est intressant de noter quelle tait mnopause depuis quelques annes, sans problme particulier lis cette transition biologique. En effet, lourdisseuse na pas droit lerreur, compte tenu des enjeux financiers. Une erreur dans le dessin et la chane sera dclasse ; un dessin est juste ou faux. Une erreur dourdissage ne peut pas tre rcupre dans la suite de la fabrication. Dans ce contexte, si le chirurgien a dit : On peut reprendre le travail un mois aprs lintervention, vous tes consolide telle date , Christiane qui nentre pas dans ce schma se sent forcment en faute, car pour elle, il ny a pas de moyen terme. De la mme faon, les erreurs administratives quelle sattribue (qui sont dabord le fait des mdecins), prennent une ampleur considrable : dans son travail on doit lire correctement le dessin qui est sur la carte, garnir et ourdir sans erreur. Elle na donc pas le droit de se tromper dans ses papiers. La raction dpressive, souvent signale et associe au syndrome du canal carpien, chez la femme tout au moins, sexplique volontiers, par la perte totale, transitoire certes, de lautonomie, dans les actes lmentaires de la vie quotidienne et en particulier dans toutes les activits de la vie domestique. La main, na pas quune reprsentation symbolique, cest loutil de lautonomie. Si larrt de travail prescrit supprime temporairement lactivit professionnelle, (pour les hommes et les femmes), la femme se retrouve dans lincapacit de faire face ce quelle fait au quotidien son domicile, en sus de son activit professionnelle. Lpisode dpressif nest gure surprenant dans un tel contexte et ce dautant quil y a souvent un dficit dinformation : sur les douleurs rsiduelles, souvent plus importantes quavant lintervention, dautant plus que la compression a t prolonge, car il sagit alors de douleurs de raffrentation. Vouloir rduire au maximum lintervalle entre les deux interventions, au nom dobjectifs de rduction des arrts de travail, peut avoir un effet inverse, car ne permettant pas au patient de profiter de lexprience de la premire intervention, pour anticiper la seconde intervention et mieux connatre ses ractions. Annie LOUBET-DEVEAUX
C SANT MENTALE ET TRAVAIL

UNE CLINIQUE MDICALE DU TRAVAIL(1)
N est-il pas surprenant de dvelopper aujourdhui cette question de la clinique mdicale du travail(2), alors que nous
avons eu plus de cinquante annes pour le faire ? Ne seraitil pas plus appropri de parler plutt de laction sur le terrain, action de terrain qui est une des orientations forte de tous ces nouveaux textes rglementaires ? Et bien, justement, je souhaiterais vous faire adhrer lide que cette clinique mdicale du travail est le chanon indispensable un fonctionnement oprant de ce projet mutationnel souhait par les dcideurs politiques et par les partenaires sociaux. premire vue, on pourrait penser que ces bouleversements rglementaires, en transformant les pratiques des services de sant au travail, vont dpossder les mdecins dune partie de leur rle dans la prvention des risques lis au travail. Ce sera srement vrai dans le domaine de la sant au travail, mais certainement pas dans le champ de la mdecine du travail. Pour comprendre cela, revenons un peu en arrire. Jusqu une date rcente, la prvention des risques professionnels et lamlioration des conditions de travail ntaient confies qu des mdecins, dans des services de mdecine du travail. Certes, des services de prvention, tels les CRAM ou lOPPBTp disposaient de techniciens prsents et efficaces mais, au plus prs du terrain, ce sont bien des mdecins du travail, seuls, qui avaient en main les rnes de la prvention. Cela a eu deux consquences majeures. Dabord, la strilisation presque complte de lhygine industrielle dans les entreprises, puis le dtournement de lattention des mdecins de lanalyse du travail partir des atteintes la sant (DAVEZIES, 1999). De cliniciens, ils ont essay de devenir prventeurs techniques des risques professionnels. Le renversement apport par lintroduction des IPRP sur la scne de la prvention est sans doute le moment de replacer le mdecin du travail dans son rle central de clinicien. Je vais donc essayer de vous dmontrer, que loin de nous loigner de laction en entreprise, le dveloppement de lpaisseur de cette clinique va nous permettre daffermir le poids de nos interventions, denrichir nos connaissances sur
1- Prsentation pour les Journes Mdicales du CISME du 21 octobre 2005. 2- Cette expression a t donne pour la premire fois par le Dr Philippe DAVEZIES. Il sagit dun de ses thmes de recherche actuels.
les processus qui jouent sur la sant et dutiliser les clairages des IPRP. Ces IPRP qui ont des angles dapproche diffrents puisquils sont orients essentiellement vers ltude du travail et de son environnement ainsi que vers la conception et lamlioration des techniques de travail, de lhygine et de la scurit industrielle. Cependant, pour cela, il faut absolument tre convaincu que la mdecine du travail est une spcialit part entire. Deux clairages peuvent tayer cette assertion : Dun point de vue juridique dabord : On peut dire que lapparition de cette discipline, la mdecine du travail, est une des consquences du droit du travail, et, en particulier, du contrat de travail. Si on considre que ce contrat est une convention par laquelle une personne sengage mettre son activit la disposition dune autre, sous la subordination de laquelle elle se place, moyennant une rmunration , cela signifie que le travail de cette personne est considr comme un bien monnayable mais pas son corps biologique, pas son corps mental, pas son corps psychique (SUPIOT, 1994). Cest pourquoi, dailleurs, des rgles de protection du corps humain sont prvues par le Code du travail : obligation faite lemployeur de protger des risques du travail, pas de droit de fouille, droit de retrait en cas de danger vital, suivi mdical rgulier et possibilit dinaptitude mdicale de soustraction au risque pour la sant. Dun point de vue sanitaire ensuite : Sil est vident que toute activit laborieuse se droule dans un quilibre plus ou moins stable, plus ou moins satisfaisant, entre prservation de la sant et efficacit productive, il en rsulte que cet cart laisse un rsidu dexposition impossible combler. Cet entre-deux se traduira un jour ou lautre par des effets sur la sant (DAVEZIES, 2001) Cette veilleuse de nuit dune maison de retraite qui est oblige de monter genoux sur le bord du lit dun rsident pour le pousser au maximum vers le mur afin quil ne retombe pas de son lit non mdicalis, alors qu 57 ans ses articulations sont enraidies et quelle souffre du dos, est exemplaire du risque quelle prend pour que son travail soit fait au mieux. Cest de cet cart-l dont je parle : entre prise de risque et efficacit. Cest dans cet espace o la sant est mise
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en jeu au cours de lactivit de travail que se situe le domaine spcifique de linvestigation clinique du mdecin du travail. Avant de dvelopper ce que cette clinique a de spcifique, je voudrais commencer par exposer quelques notions conceptuelles ncessaires la comprhension de la dmarche.
dchiffrage ; en permanence, elle guide lentretien et lexamen. Il sagit donc, au cours de chaque consultation de mdecine du travail de rcolter des donnes, du matriau, aussi bien objectifs que subjectifs, sur le travailler, sur la sant et sur le parcours professionnel et personnel pour permettre une description des interactions des uns sur les autres, description qui soit aussi fine que possible. Dabord que rcolte-t-on sur le travail ? En premier sans doute, ce qui lencadre, cest--dire les horaires, la nature du contrat de travail, les vnements du parcours professionnel, etc., tout cela constituant les principales donnes objectives personnelles. la question Quest-ce que vous faites ? , tout le monde, absolument tout le monde nous renvoie la tche, ce qui est prescrit ; on nous dcrit ce qui est faire. Par exemple, je vous dis que ce matin jai vous expliquer ce que nous entendons par clinique mdicale du travail . Si je marrte cela pour vous dcrire tout le travail quil y a derrire cet expos, vous serez assez mal renseign sur la ralit de ce qui sest pass pour aboutir ce que je vous prsente aujourdhui. Il faut donc aller plus loin. Il faut accder au comment , Comment vous y prenezvous pour faire ce que vous faites ? . Cette question, videmment renvoie ce quil y a de subjectif et dintime dans lactivit de travail. Cest sans doute ce qui est le plus difficile obtenir. Il nous faut prendre la posture de celui qui ne sait rien, de celui qui sadresse un sujet dont les propres vises personnelles et les projets chappent linvestigation et au regard clinique. Nous essayons de nous faire raconter lactivit et de nous faire dcrire comment le salari colore cette activit dun style qui lui est personnel. Cette salarie de la SPA me dcrit ainsi son travail, Je nettoie les chats. chaque box, je passe leau de Javel la petite pelle qui me sert nettoyer les souillures des litires. Vous comprenez, pour ne pas contaminer les autres animaux. Cest a lhygine ! videmment, on me trouve lente. Cest pourquoi on ne me donne plus les chiens ! Il faut souvent poser plusieurs questions car cela ne sexprime pas si facilement : Ce que vous avez faire, comment vous le faites ? ; Quest-ce qui est dur dans votre travail, qui est difficile, qui est pnible () et comment vous vous en dbrouillez ? ; Et quest-ce qui est plaisant ? ; Quest-ce que vous aimez le plus raliser ? ; Est-ce quon vous demande de le faire comme vous le faites ? ; Suivez-vous les procdures la lettre ? Nous obtenons ainsi des points de vue singuliers que nous conservons dans le dossier mdical et en vrac dans notre mmoire. Ensuite, nous abordons les questions de sant. Nous interrogeons sur les vnements sanitaires rcents ou anciens, sur la perception de sa propre sant avec la recherche de symptmes, de manifestations infra pathologiques, en particulier les douleurs, les prises de mdicaments Lexamen corpo-
COMMENONS PAR LE TRAVAIL

tymologiquement, le mot travail vient du bas latin tripalium qui dsigne un instrument de torture form de trois pieux. Historiquement et culturellement, jusquau XVI sicle, le mot travail a, en franais, un strict sens obsttrical. Il exprime ce quendure la femme durant lenfantement, savoir la douleur et la cration. Acte o se rejoue chaque fois, comme dans tout travail, le mystre de la condition humaine , nous dit Alain SUPIOT (1994). Socialement, cest une activit qui produit soit des objets, soit des services et qui, dans tous les cas, implique des liens sociaux (VEIL, 1996) et organise tous les rapports sociaux (GAIGNARD, 2005 ; KERGOAT, 2005). Ergonomiquement, cest lactivit coordonne dploye par les hommes et les femmes pour faire face ce qui, dans une tche utilitaire, ne peut tre obtenu par la stricte excution de lorganisation du travai(3) (DEJOURS, 1995). On laura compris, le travail est diffrent de lemploi et, le travail, ou plutt lactivit, grce sa fonction structurante, faonne les individus et est ncessaire la construction de leur sant (DAVEZIES, 2004).
me
ABORDONS MAINTENANT LOBJET DE CETTE CLINIQUE
Est-ce la sant ou la maladie du sujet au travail ? Si on considre quil ny a pas alternative entre sant et maladie,
mais seulement diffrence de niveau sur une chelle de situations o les capacits normatives (CANGUILHEM, 1966), existent ou nexistent plus, on peut dire que la clinique mdicale du travail sintresse aux pathologies, mais pas seulement aux pathologies. Elle sintresse leurs oscillations au fil du temps et aux caractristiques des parcours professionnels et personnels qui semblent se rattacher leurs mouvements (BARDOT, HUEZ, 2003). Par exemple, il est montr quun chauffeur PL chez qui apparat un certain degr de dfaillance visuelle sera moins souvent accident quun chauffeur sans dficit, car il anticipera en permanence le risque daccrochage en rduisant vitesse et autres prouesses routires. Ce chauffeur sadaptera aux nouvelles normes que la modification de sa capacit visuelle lui impose et compensera ce manque par une meilleure matrise de lattention porte aux environnements (DAVEZIES, 2005). Aprs ces prambules, revenons sur le mot clinique en prcisant, quvidemment, nous nentendons pas par l un pur et simple examen mains nues du corps et de quelques fonctions dun individu considr comme un objet humain. La clinique en gnral, est une dmarche de dcryptage, de
3- Dfinition donne pour la premire fois par Philippe DAVEZIES.

parce quil faut faire comme a, sinon a se met comme a, et a coince. Cest sr, le tiers temps est une vraie ncessit.
rel matrialise toujours les symptmes qui sont dcrits. Et, lorsquil ny a pas de symptmes, a priori quand tout va bien, cet examen a alors une valeur symbolique forte dans le sens o il signifie que lengagement corporel dans le travail est reconnu, engagement corporel que pas un travailleur ne dnie. Ne pas le faire cest sexposer aux classiques remarques laconiques : Elle ne ma mme pas examin, elle ne ma mme pas pris la tension ! Bien sr aussi, des examens complmentaires de dpistage peuvent complter linvestigation physiologique.
QUATRIME
RESSOURCE, LAPPORT
DU CONTENU DES INTERVENTIONS DES IPRP
LENTRETIEN MDICAL INDIVIDUEL NEST PAS SUFFISANT POUR CONSTRUIRE UNE OBSERVATION DE MDECINE DU TRAVAIL
D autres connaissances sont ncessaires quil faille aller chercher dans divers registres.
PREMIRE
RESSOURCE, DU CT DE LA CONNAISSANCE SCIENTIFIQUE
Cette dernire donne objective complte la panoplie des informations ncessaires lordonnancement de tous ces recueils, recueils que le mdecin du travail sera oblig dorganiser pour produire une analyse clinique qui mette en lien les manifestations pathologiques quil aura constates et les situations de travail. Accessoirement, je me permets dajouter que cette complmentarit de diffrents professionnels qui analysent un mme objet, le travail, avec des techniques, des normes, des qualifications et des expriences diffrentes, ne peut se faire quen dehors de toute relation de domination et de dpendance ; les uns et les autres schangeant leur point de vue relatifs leurs disciplines en toute galit. Cest le droulement de cette dmarche comme regard particulier sur le travail qui labellise la mdecine du travail en vritable spcialit. Comme le dit Michel FOUCAULT : Le regard clinique a cette paradoxale proprit dentendre un langage au moment o il peroit un spectacle (1963). Ces observations cliniques ont deux fonctions : La premire est de permettre de comprendre, au moment des vnements, ce qui peut porter atteinte la sant. On est dans le synchronique et le contemporain. La seconde est de reprer, dans une trajectoire professionnelle bien documente en sant et en travail, ce qui a pu aboutir lapparition de certains symptmes. On est dans le diachronique, le parcours professionnel. Cette attention aux difficults, aux pnibilits et aux contraintes permet dinstruire et dexpliquer, dans le long terme, ce quon appelle les traces du pass dans les tudes quantitatives (MOLINI, 2006). La rptition de constats un peu semblables confirmera que cela nest pas un effet du hasard. Le cas des pidmies de TMS est de ce point de vue exemplaire. Lpidmiologie, ensuite, en prenant le relais, pourra chiffrer lampleur du ou des phnomnes. Les apports de ces investigations cliniques qui mettent en lumire des processus dltres ne sont pas une fin en soi. Elles doivent orienter le mdecin vers laction. Elles doivent aider lintervention en entreprise puisquelles peuvent soutenir un ou des arguments dalerte dans une vise de transformation prventive, voire curative, des situations de travail. Ces interventions sont toujours travailler avec beaucoup de prcaution pour ne pas tomber dans le registre du malheur ou de la dnonciation, les atteintes la sant tant toujours prsentes en rapport avec ce qui fait difficult dans le travail. Dans les toutes petites entreprises, la fiche dentreprise peut en tre le support, mais des interventions individuelles, faites avec laccord de lintress et en respectant absolument le secret mdical, peuvent aussi se pratiquer. Dans les plus grosses structures, des constats collectifs peuvent tre
Il est ncessaire de possder des connaissances en mdecine videmment, mais aussi en toxicologie, en ergonomie, en pidmiologie, en psychodynamique, etc., pour comprendre les phnomnes cliniques que nous avons mettre en lien avec le travail. Mais il est vident que la mdecine du travail ne se rduit pas un patchwork de spcialits accoles les unes aux autres (DAVEZIES, 2005). Ces spcialits, relies les unes aux autres par le fil conducteur du travail constituent un bagage thorique runifi dans lequel il faut puiser pour aider lanalyse du matriel clinique. Ce savoir rorganis est un outil de travail.
DEUXIME
RESSOURCE,
LES RCITS INDIVIDUELS DES SALARIS COLORS DE LEUR EXPRIENCE PERSONNELLE
Leur cohrence nous permet de nous faire un point de vue assez solide de la ou des situations de travail. Leurs divergences aussi dailleurs, dans le sens soit dune interrogation sur lexistence de conflits non extrioriss, soit sur lexistence dune dcompensation individuelle quil faudra aller instruire en se retournant vers des tudes de postes de travail.
TROISIME
RESSOURCE,
LA CONNAISSANCE DU MILIEU DE TRAVAIL
Il sagit dune donne objective dont la clinique mdicale du travail ne peut se passer. Pour comprendre ce qui est dcrit de lactivit, le mdecin doit pouvoir se la reprsenter dans un dcor quil aura dj observ. Cela facilite linterrogation du salari. Cette connaissance permet donc au mdecin du travail de faire larticulation entre risques et contraintes professionnels dune part, et construction ou dgradation de la sant dautre part. On peut ajouter que la clinique mdicale du travail se dploie galement dans les ateliers. La comprhension peut alors tre facilite par la mdiation des objets qui entourent le travail au moment o on parle. Voyez, Docteur, cest avec cette machine-l que jai des soucis,
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lorigine de dmarche conjointe dintervention, en partenariat avec les IPRP, les gestionnaires et les CHSCT.
EXEMPLES
oici deux trs courtes observations cliniques, trs simplifies. Elles sont issues de mon activit ordinaire ; lune stant prsente en dbut de journe, lautre en fin de matine. Elles ne mont pas spcialement rallong la dure de la consultation. Lentranement la perception de tous les signes qui se dvoilent au cours dun simple entretien mdico-professionnel est sans doute laboutissement dun assez long apprentissage qui nest pas indpendant de lacquisition de toutes les connaissances prcdemment cites. Ces connaissances constituent le terreau dans lequel il faut puiser pour que le rarrangement de tous ces signes et de toutes ces cls de comprhension donnent un sens aux combinaisons travail-sant. Cest le passage lcriture qui prend du temps, ensuite ; pas lactivit hermneutique que notre pratique nous impose.
Pour ne pas mengager dans une fausse route mdicale, je tempre la qute dadhsion son statut de victime (RECHTMAN, 2002) en lui disant que, ntant pas diplme, ladministration navait peut-tre pas eu le choix puisquelle devait appliquer une rglementation qui exigeait, soit des diplmes, soit une validation des acquis ; ce quelle ne pouvait produire ni dans le premier cas ni dans le second puisquelle navait pas les cinq annes danciennet requises pour prtendre cette reconnaissance. Mme A admet volontiers tout cela. En la questionnant sur son contrat, japprends quelle est maintenant stagiaire depuis trois mois, ce qui signifie quelle peut esprer une titularisation dans neuf ou dix mois ; donc une stabilit demploi assure jusqu sa retraite. Elle convient que cest une vraie scurit. Donc, tout nest pas si noir dans sa situation. Jessaie alors de la faire parler de son activit ordinaire, faisant lhypothse que quelque chose de trs concret la met en difficult dans le travail. De 11 h 16 h 30 elle soccupe des enfants, dabord lassistance aux repas puis lassistance la sieste. Il se trouve que lcole est trs petite. Il ny a pas de salle prvue pour la sieste des enfants, la salle de jeux en fait office. Il faut donc dplier une quinzaine de lits qui sont assez lourds et faire ces lits. Il faudra ensuite, aprs la sieste, replier les lits et les ranger. Il faut passer les draps et les couvertures souilles de pipi la machine laver. Il ny a pas de sche-linge, ni dendroit pour tendre. Mme A fera scher le linge chez elle, durant la nuit. part la directrice, personne ne sait quelle fait cela : Du moment que tout est fait, personne ne sinterroge vraiment. dit-elle. De 16 h 30 18 h 30 elle fait deux heures de mnage.Seule. La salle de jeux, les couloirs intrieurs et extrieurs, les sanitaires, le bureau de la directrice, etc. Elle explique que cest trs dur entretenir car cette cole est la seule o les parents entrent en prenant les couloirs, que cest la seule cole o la cour est recouverte de sable. Tout est vite ressali et tant trs maniaque, je nettoie jusqu ce que tout soit parfait , ajoute-t-elle. La pression temporelle est importante car ces deux heures de mnage se faisaient avant deux. Aller vite et faire bien malgr tout, finir lentretien du linge la maison laisse des traces. Depuis quelques mois elle prsente un coryza rebelle qui, aprs avoir disparu pendant ses congs, est rapparu la reprise. Allergie la poussire ? Peut-tre Elle doit faire des tests dans les jours qui viennent. Aprs une longue accalmie, une crise migraineuse sest produite voil six mois. Elle souffre de dorsalgies rgulirement et dort mal nouveau. Lexamen clinique montre en effet une raideur lombaire certaine, des points douloureux des apophyses transverses, des pines iliaques postrieures douloureuses, etc. Elle est donc nouveau sous traitement : AVLOCARDYL et NOCTRAN. Une somatisation ne fait pour moi aucun doute, somatisation, qui, je le pense, porte lempreinte du travail. Dabord
PREMIRE
OBSERVATION,
MME A...
Elle se situe dans ce que jai appel le contemporain et la seconde correspond plutt linstruction dun parcours professionnel. Mme A est embauche a 50 ans comme agent dentretien dans une petite collectivit territoriale. Elle est dabord mi-temps et en CDD. Elle soccupe de faire manger puis dorganiser et de surveiller la sieste des enfants dune cole maternelle. Cette anne-l elle signale des migraines traites par Seglor, des douleurs lombaires et des troubles du sommeil. Deux ans aprs, elle passe contractuelle temps plein au poste dATSEM, acronyme signifiant Agent technique spcialis des coles maternelles . Cest videmment une promotion et une marque de confiance car elle na pas de diplme particulier et elle apprend sur le tas. Les migraines sestompent, les lombalgies sattnuent, le sommeil est revenu. Elle est enchante. Je la revois trois annes plus tard. Elle a maintenant 55 ans. Elle mannonce demble, sans que je naie poser la question, quelle nest reste ATSEM que deux ans. Depuis un an elle est repasse agent dentretien ; donc, dqualification. Ils ont bien su me trouver quand ils ont eu besoin de moi ! me dit-elle. Entrer dans lentretien mdical par cette annonce est pour moi un signe. Un signe qui me fait percevoir une certaine dstabilisation. Ce signe apport par lannonce assez bruyante du changement dactivit, me met en alerte et mindique quil y a l une souffrance identitaire dont londe de choc a peut-tre fait des dgts par en dessous, des dgts invisibles. Jemploie ici le mot souffrance au sens de lexpression subjective dun conflit qui dpasse les capacits dadaptation ou de rsistance dfensive aux possibilits personnelles du sujet. Il y a empchement de la capacit autonome dagir. La souffrance pathogne est lexprience de lchec-butoir, non dtournable, non rattrapable. La souffrance est caractrise par sa dimension subjective.

Elle prend son repas debout en vingt trente minutes pour tre sre de terminer 16 h car elle a sa fille rcuprer lcole ; elle est seule llever et tient suivre assidment les devoirs. Elle entame la remise au propre de la salle de restaurant : balayage puis lavage des sols en respectant les procdures dutilisation des produits fournis. Elle fait la mme chose pour la salle manger de linternat. Puis cest la plonge o elle fait un prlavage des plats de service et de la vaisselle la plus souille avant de tout mettre au lave-vaisselle. Les autres jours, elle commence 8 h, et chaque jour correspond une activit diffrente afin que tout ait t nettoy en fin de semaine : Le mercredi, cest mes canaps, puis les 18 chambres. Je vide 200 litres de poubelles par jour, jenvoie tous les draps et les couvertures au CAT pour le nettoyage, je les compte, il y a 30 40 draps et 15 20 couvertures le mercredi et le vendredi. Je fais tout en courant. Jai limpression de me machiniser. Jai une pendule dans la tte. a me transforme ! Je me suis surprise dimanche couper les ongles de ma fille toute vitesse ! Et pourtant tout nest pas bien fait fond, je ne fais pas les hauteurs, je ne frotte pas assez. Elle trouve ce travail trop stressant alors quelle est seulement rmunre au SMIC. Elle trouve que cest injuste. Elle pense chercher un autre emploi. Quen pensez-vous ? Vous ne croyez pas quavec ce rythme je vais avoir des soucis de sant ? Je lui rponds queffectivement, le corps nest pas inusable et que si, actuellement, son agilit, quelle doit beaucoup sa structure gracile, la prserve, il est parier quun jour ou lautre il y aura une rupture. Elle part en me disant Je vais rflchir ! Quand je pense qu la fin de ma formation, lenseignant ma dit que tout tait trs bien... sauf la vitesse ! Pas assez rapide ma-t-il dit ! Tout cela est consign dans son dossier, ce qui constituera une partie de sa trajectoire professionnelle, trajectoire encore indemne de toute atteinte sa sant. Pour conclure, je dirai que ces nouveaux textes sont peuttre loccasion de rendre oprationnels des dispositifs de prvention efficaces sappuyant sur des actions coordonnes mais diffrentes de professionnels de champs disciplinaires complmentaires mais indpendants les uns des autres. La clinique mdicale du travail, par la mise jour des processus luvre sur la sant tant une voie de connaissance indispensable la construction de ldifice prventif. Fabienne BARDOT
un dclassement mal expliqu dclenchant un vcu dinjustice, des manutentions incompatibles avec son avance en ge, une absence de moyens dont personne ne se soucie, une pression augmente dont leffet en terme de pnibilit accrue nest pas analyse et un isolement certain sont autant de faits que ne compense ni la perspective de stabilisation de lemploi, ni le respect des enjeux quelle se donne en terme de qualit de son travail. Mme A refusera que jintervienne auprs du service RH. Elle veut prserver ses chances de titularisation. Peut-tre va-t-elle arrter de terminer le travail son domicile de faon rendre visible ce que sa diligence occultait ? Je demande la revoir dans un an alors quelle nest pas en Surveillance Mdicale Renforce.
SECONDE
OBSERVATION,
MME B
Je rencontre Mme B pour la premire fois en 2002. Elle a 32 ans et est femme de mnage, mi-temps, en CDD dans une entreprise de nettoyage industriel. Elle nettoie le rfectoire et linternat dans un tablissement soccupant denfants handicaps. Quelques mois plus tard la sous-traitance de cette activit est confie une autre entreprise de nettoyage qui lembauche en CDI, trente heures par semaine. Elle soccupe de la lingerie et fait la plonge. Elle se dit ravie de cette activit. Deux ans plus tard, lorsque je la revois, elle a alors 35 ans, elle est passe temps plein et a t forme lhygine. Sa tche sest en effet trs enrichie au point quelle dit tre compltement dborde. Je vais vous expliquer ce que je fais. me dit-elle. Et elle me dcrit toute vitesse sa semaine ; je nai pas poser la moindre question ; dailleurs, ce nest pas possible car elle ne me laisse aucune place pour le faire ! Cette logorrhe sera pour moi un signe clinique montrant son entranement la rapidit. Donc, le lundi, elle commence 7 h en faisant le nettoyage des trois classes (sols, poubelles et toilettes), puis elle poursuit par laccueil, les sanitaires des bureaux et la salle de runion. Elle rcupre ensuite des habits du week-end des enfants qui sont rests : lavage et repassage. Vers 9 h 45 elle doit commencer le nettoyage de linternat o elle soccupe des chambres des enfants nayant pas quitt ltablissement en fin de semaine. Elle fait de nombreux aller-retour entre les chambres et la buanderie car il y a beaucoup de linge plat souill le linge plat tant constitu des draps, serviettes et couvertures.
C
B IBLIOGRAPHIE
BARDOT Fabienne, HUEZ Dominique, octobre 2003, Clinique mdicale du travail et souffrance au travail : les dpressions professionnelles ractionnelles , Travail et emploi n96, p. 55-66. CANGUILHEM Georges, 1966, Le normal et le pathologique , 8me dition, Quadrige PUF. DAVEZIES Philippe, 2005, lments de rflexion concernant laptitude aux postes de scurit : lexemple de la conduite , in Rapport UMRESETTE n0 501 (http://www.inrets.fr/ur/umrestte/publications/0501Davezies_Charbotel.pdf ). DAVEZIES Philippe, 2004, Entre psychique et social, quelle place pour lactivit ? http://philippe.davezies.free.fr DAVEZIES Philippe, 2001, Convergences, tensions et contradictions entre diffrentes approches de la sant au travail , Journe pluridisciplinarit en sant au travail organise par la SELF, Paris. http://philippe.davezies.free.fr DAVEZIES Philippe, 1999, Archives des maladies professionnelles , 60, 6, p.542-550. DAVEZIES Philippe, 1998, Pour un recentrage sur la clinique , in Des mdecins du travail prennent la parole, Syros, p. 186-195. DEJOURS Christophe, 1995, Le facteur humain, PUF. FOUCAULT Michel, 1963, Naissance de la clinique, 5me dition, Quadrige PUF. GAIGNARD Lise, 2005, Penser la notion de race, un dfi : le concept de race ncessite le maniement dune smiologie du ngatif , Colloque De la discrimination dire ethnique et raciale : discours, actes et politiques publiques Entre incantations et humiliations , mai 2005, Actes paratre. KERGOAT Danile, 2005, Rapports sociaux et division du travail entre les sexes , in Maruani M. (dir), Femmes, genre et socits. Ltat des savoirs, La Dcouverte, p. 94-101. MOLINI Anne-Franoise, 2006, La sant au travail des salaris de plus de 50 ans , in La socit franaise, Donnes sociales 2006, INSEE. RECHTMAN Richard, 2002, tre victime : gnalogie dune condition clinique , Lvolution psychiatrique, Editions scientifiques et mdicales Elsevier SAS, vol 67, n4, p. 775-795. SUPIOT Alain, 1994, Critique du droit du travail, PUF. VEIL Claude, juin 1996, Psychiatrie franaise, vol. XXVII 2/96.
LES CAHIERS S.M.T.

publication annuelle de lAssociation Sant et Mdecine du Travail
ISSN 1624-6799
Responsable de rdaction : Jean-Nol DUBOIS Responsable de publication : Annie LOUBET-DEVEAUX Comit de rdaction : Fabienne BARDOT, Alain CARR, Josiane CRMON, Dominique HUEZ, Jocelyne MACHEFER, Alain RANDON, Denise RENOU-PARENT, Nicolas SANDRET Ont particip ce numro : Vronique ARNAUDO, Fabienne BARDOT, Bernadette BERNERON, Alain CARR, Philippe DAVEZIES, Benot DE LABRUSSE, Jean-Marie EBER, Claude GARCIA, Dominique HUEZ, Annie LOUBET-DEVEAUX, Grard LUCAS, Jocelyne MACHEFER, Elisabeth PAGEL, Alain RANDON, Christian TORRS, JeanLouis ZYLBERBERG Maquette : Jean-Nol DUBOIS Imprimerie ROTOGRAPHIE 93 100 Montreuil
C DE LA SOUFFRANCE INFRA CLINIQUE

LA SOMATISATION
Compte rendu des dbats du Congrs de lAss. SMT, 3 et 4 dcembre 2005
e dbat commence par une prsentation rsume des textes prparatoires : Un cas de hernie hiatale : Grard LUCAS Chronique dune pidmie de TMS dune part et syndrome du canal carpien et dpression : propos dune observation , dautre part : Annie DEVEAUX Acrobaties : Vronique ARNAUDO Chronique de consultation sur fond de dlocalisation dont fait partie le texte Un dpart prcipit dune part et Comment planifier sa propre chute , dautre part : Jocelyne MACHEFER La visite priodique, espace de dbat initial singulier sur le travail ou comment jai dlaiss le tiers temps classique de terrain datelier pour produire un tiers temps au cur de la visite priodique : Elisabeth PAGEL Une clinique mdicale du travail ; prsentation pour les journes du CISME ; 21 octobre2005 : Fabienne BARDOT
gens disent de leur travail et donner acte nempche pas de poser aussi des diagnostics mais nous fait prendre des risques quant nos habitudes professionnelles de mdecin du travail. En effet, tenir la clinique du travail demande de lcher la clinique traditionnelle pour entendre la dynamique de la sant au travail. Mais alors, quelles rgles de mtier construire et comment ?
ACTION, INACTION ? LALERTE

PSYCHOSOCIALE
LA CLINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

l sagit, au cours de chaque consultation de mdecine du travail, de rcolter des donnes, du matriau, aussi bien objectifs que subjectifs, sur le travailler, sur la sant et sur le parcours professionnel et personnel pour permettre une description des interactions des uns et des autres, description qui soit aussi fine que possible. F. BARDOT, journes du CISME, 21 octobre 2005. La clinique mdicale du travail va plus loin que lergonomie. Mais jusquo aller ? Comment, dans lactivit de travail, trouver les prmisses de ce qui pourrait arriver plus tard en terme de dconstruction de la sant ? Quels liens possibles, quels ponts pour le dbut dune dynamique sant/travail ? La clinique apparat avec le travail, au fur et mesure, avec ce que le sujet ressent. Guids par lhistoire du travail du sujet, il sagit de dpasser le diagnostic, la dnonciation, lindignation Partir de linfra clinique. Savoir son engagement, sa faon de penser, de dlibrer, de se positionner dans le travail. couter ce que les
Dans cette entreprise o le personnel travaille sept heures conscutives sans pause, les salaris nont pas le droit de consulter le mdecin du travail en visite occasionnelle et en cas durgence, ce sont les pompiers qui sont appels en premier. Le CHSCT est en tat de carence. Le vendredi aprsmidi, il ne subsiste quun seul cadre de permanence, par ailleurs dlgu syndical, dans ce service. Le mdecin se demande si cest bien par hasard que deux opratrices sont tombes malades en mme temps, ce vendredi aprs-midi et pas un autre jour. Linfirmire et le mdecin du travail sont appels. Si lune des salaries a fait un malaise lipothymique, par contre, lautre semble prsenter un kyste de lovaire et sera vacue par le SAMU. Deux dcompensations en mme temps, le vendredi aprs-midi, alors quil y a un vide dencadrement Sautoriserait on dcompenser certains moments seulement ? Faut-il faire des alertes sanitaires dans le champ psychosocial ? Dans le cas prsent, il ny aura ni dclaration daccident de travail, ni daccident bnin ; le mdecin ne se sent pas appuy pour dclarer lAT ou pour associer le CHSCT. Laction du mdecin du travail est plus que limite. Une dclaration MCP ? Que faire en labsence de ractivit des salaris et de leurs reprsentants ? Les alertes collectives ne sont pas subordonnes leur efficacit. Comment dvelopper la charge de la preuve ?
C
La veille, lalerte, nont pas pour objectif de changer le monde. Faut-il rdiger une fiche dentreprise ? Pour quoi faire ? Qui a constitu des dossiers pour le CRRMP, au chapitre du suicide et des infarctus au travail ? Une seule dclaration de dpression professionnelle serait passe en CRRMP. Les descriptifs des conditions de travail doivent tre collectifs. Que fournir au salari pour aider la reconnaissance de MP ?
sujet. Que peut-on faire du fait que les neurones de celui qui sintresse au rcit de lautre seraient les mmes que ceux mobiliss par celui qui raconte ? Que faudrait il dduire encore du fait quil existe des neurones diffrents pour la sympathie, la compassion et les larmes ?
MOTIONS
ET POUVOIR DAGIR
CONSTRUIRE
DU TRAVAIL
LA CLINIQUE MDICALE
Le pathique nest pas maladie. Emotions, sentiments, loccasion dune rencontre singulire, doivent-ils tre pris en compte ? Quels liens avec la question du sujet ? Quest ce qui doit tre objectivable ? quoi sommes nous confronts quand on aborde la question de la clinique mdicale ? O se situent nos peurs ? Ne voiton pas disparatre la question du sujet lorsquon aborde la clinique mdicale du travail ? Ne sagit-il pas du sujet du dsir, du rapport autrui, dans le champ social ? Comment se fait la rencontre ? Parler de lactivit de travail nest pas une situation psychanalytique. Lempathie est adopter des points de vue diffrents ; une capacit de comprendre. Il faudrait pouvoir parler de la rencontre sans la vivre seulement comme motion et considrer la notion dempathie comme proposition de travail. La construction dun monde commun, comme finalit de toute activit de travail, ne peut senvisager qu partir de la singularit de chacun, dun point de vue o on se voit penser les uns les autres. Sil faut dpasser lindividualit, le besoin de lutte pour la reconnaissance et la ncessit de construire des collectifs sur des valeurs partages ; il faut, par contre, penser notre pouvoir dagir partir de notre perception sensible du monde commun des motions. Comment y a-t-il du collectif, une capacit collective mise en uvre ? Si le sujet advient dans lexercice du mdecin du travail, lattitude du mdecin, un moment donn, fait que lautre parle autrement et il se cre une fonction collective. Comment restituer la dmarche autant que le rsultat ? Comment permettre dautres mdecins du travail darriver l, penser comme , le dire, le parler ? Comment arriver dire ce que lon fait quand on narrive pas faire dire aux gens ce quils font ?
La visite mdicale de reprise du travail pourrait tre le moment de la prise de conscience du salari des liens entre travail et somatisation. Mais la visite mdicale de reprise est souvent shunte. En quoi la prise de conscience du salari est-elle une aide pour lui ? La construction de cette clinique mdicale demande du temps dinvestigation pour dcouvrir, dcrire, transfrer et partager avec les mdecins traitants, les pidmiologistes. La clinique traditionnelle ne met pas en parallle les problmes sociaux. Lpidmiologie ne rgle pas la question de la faon dont on lit et retraduit les processus durs du travail. La capacit de porter de la dnonciation dans une association nest pas de la clinique mdicale du travail dcrivant lespace de travail, la socit malmenant le corps, avec un regard de clinicien. La prcarisation, notamment par les temps partiels imposs, les primes diverses dont celles du travail de nuit, empchent les arrts de travail, car les salaris tiennent moins longtemps financirement. Le cot de la chambre larme du salut ne slve-t-il pas 300 par mois ? Les IPRP ne peuvent prendre en compte cette clinique mdicale. Mettre en vidence la clinique peut prendre trente ans ! Toutefois, la sant des salaris se dgrade et la conscientisation des choses est plus importante. Sil est une ide dfendre dans le mtier, cest bien le lien sant/travail qui guide la sant. Il faudra du temps pour un rel retentissement social.
COMMENT GUIDER LENTRETIEN ? LA QUESTION DU SUJET EMPATHIE

Lempathie nest pas sympathie, ni attention. Capacit de sortir de soi et de prendre le point de vue de lautre, elle doit aussi nous mettre hors de la situation, permettre de nous voir nous-mme. Lempathie est transversale. Il faudrait la considrer comme proposition de travail reprendre lavenir : comme stratgie de dcouverte lintrieur de certains mtiers comme cinaste ou enseignant, par exemple. Lapproche dAlain BERTHOZ, neurocogniticien, dans son ouvrage intitul LEmpathie , suscite des questions : faut il privilgier un mode de relation lautre o lautre ne serait
SUBJECTIVIT
ET TRANSFERT
Quand on tient la question du travail, on nutilise pas le transfert. Quel lien entre BERTHOZ et la clinique mdicale du travail, si on affirme quil y a ncessit absolue pour le clinicien de dplacer son point de vue tout en gardant le sien ? Le subjectif ncessite rhabilitation. Lobjet du travail est le sujet et la subjectivit. Le clinicien du travail doit aller voir du ct du patient : quels sont les objets du travail quil mobilise ? Ou quil ne peut plus mobiliser quand il va mal ? Dans lempathie, y a-t-il dissociation, ddoublement ; capacit tenir sa place de mdecin et capacit prendre le point de vue de lautre ?

de voir le travail. En se calant trs fort sur la question dentendre le travail, on voit loscillation de construction/dconstruction de la sant du sujet.
Lcoute conduit elle au transfert ? Lcoute empathique estelle transfert et contre transfert ? Lorsque, grce lcoute, le sujet est reconnu dans sa souffrance, est-on dans la thrapeutique tout en tant dans la question du travail ? Sil y a de la thrapeutique, ce ne serait ni dans lcoute ni dans le transfert : lmotion surgit sur les questions du travail. Le mdecin nest pas une machine ; le sujet a-t-il besoin dempathie ou plutt de sympathie ? Ce mouvement nest pas exclu. La distance est une question importante. Se protger, mettre une barrire, peut tre peru non comme empathie, mais comme protection, dfense. Lempathie, la restitution, peuvent tre, avec la meilleure volont du monde, manipulation. Quand est ce que le sujet est revenu la libert ? Quand il a obtenu assistance non substitutive la pense pour laider reprendre la main et au pouvoir dagir. En quoi le travail plomberait-il le transfert ? Lobjet tant le travail, le transfert a-t-il disparu ? Pourquoi ? On ne choisit pas. On ne programme pas Jai trop coll ! Jaurais d . On est dans laprs coup de lintelligence pratique (phronsis) dans la dialectique. Il faut apprendre couter, mais galement couper : Je ne men sors pas ; je vais en parler avec un collgue . Il y a du transfert. Comment on en tient compte ? Ce nest pas au cur. Ca peut faire obstacle si je nen tiens pas compte. Il peut y avoir transfert norme, massif. Ce nest pas un but. Do lintrt de travailler deux.
CLINIQUE
MDICALE DU TRAVAIL
OU CLINIQUE DU TRAVAIL
Il faut la fois tenir la question des ingalits sociales et nommer le sujet, sinon, la dynamique de mobilisation du sujet est vanescente. La question du sujet est revisite par la clinique du travail. En ergonomie, il ny a pas de sujet ; les gens dploient des stratgies. Ne faut-il pas parler dacteurs collectifs ? En psychodynamique du travail, du point de vue individuel, il faut tenir compte de la mobilisation de lintelligence du sujet. La question du sujet est revisite au moment o on aborde la subjectivit et les rapports intersubjectifs au travail. Avec la clinique du travail, il semble que comprendre le sujet qui se dbat ncessite dentendre et comprendre ce que le sujet mobilise comme objet dans le travail. Aller du ct de la clinique du travail serait aller du ct des objets du travail. O sommes nous ? Prs du travail ? Prs du sujet ? On a besoin, face laugmentation des ingalits sociales du travail, dune clinique mdicale qui ne concerne pas que le mdecin du travail, pour laccs au pouvoir dagir. Les sciences du travail ont besoin de la clinique du travail et de lactivit ; on a aussi besoin de la clinique mdicale du travail.
LE
TRAVAIL EST OBJET TRANSFRENTIEL
SINGULARITS ET MONDE COMMUN

e sujet en psychodynamique du travail est singulier. La psychodynamique mapprend encore son interaction avec dautres singularits, dans lintersubjectif. Pour le sujet, identifier les objets du travail peut il gommer les singularits ? Les objets du travail mobiliss par le sujet sont-ils partags par le monde commun ? Tout ceci ne semble pas donn demble. Sil ny pas dindividus isols, quest-ce qui les runit ? Il faut savoir qu la suite dun vnement du travail comme un AT, les rcits individuels diffrent ; les sujets nont pas vcu la mme histoire. Lvnement ne fait pas le monde commun. Le partage avec dautres permet den tirer profit par rapport au travail. Le commun nest pas construit demble. Le collectif peut tre atomis. Comment faire du commun ? Que a se relie ? Les sujets posent sans arrt de la diffrence. Il y a des singularits qui peuvent peut-tre construire du commun.
Le travail nest pas prsent demble dans la relation. Notre interlocuteur attrape-t-il ou pas lobjet travail ? Si oui, la fois suivante, il laura ventuellement perdu. Comment le ramne-t-on ? Sil ne veut pas laborder, on reste seul avec la question du travail. Lempathie rationalise quelque chose de difficile rationaliser. Le surgissement dun monde commun ne serait il pas tirer lautre sur son monde soi ? Lempathie, bien que lon soit dans lactivit de travail, sattache aux difficults du sujet. Le ct affectif mis distance, on serait en capacit de mieux comprendre le travailler, ses difficults. On se reprsente les vnements, les scnes du travail. On suit ce qui est dit par rapport lactivit de travail : il faut tre la fois dedans et dehors. On ne dcide pas lavance lempathie, lantipathie Le sujet dit le vcu des contraintes et nous pouvons nous retrouver entran dans la compassion parce que le sujet ressent son travail. Est-on dans son activit de travail ou dans la dynamique du sujet ? Le sujet de la psychanalyse, la question de lconomie du dsir nous gnent dans le colloque singulier avec les sujets malmens. Nos propres systmes dfensifs nous empchent
LES RGLES DE MTIER

ergonomie, qui a fait un premier pas avec la notion dintelligence commune, ne prend pas en compte la souffrance de la clinique mdicale du travail. Souffrance, alination et perte du pouvoir dagir, dfenses des subjectivits malmenes, devraient tre revisites. Lentre mdicale
C
tient compte des trajectoires individuelles qui psent aussi sur la sant du sujet si on na pas instruit la question du travail. Par ailleurs, il ne faut pas lcher la question du sujet car la question du travail rinstruit, permet de tenir au travail. Les savoir faire incorpors demandent des temps dapprentissage avec exprience sensorielle. Les nouvelles organisations fragilisent les savoir faire incorpors base neurophysiologique. Les rgles de mtier sont au cur de la construction de la clinique mdicale du travail. Si lon rfre aux rgles de lart du tailleur de pierre, pour garantir la prennit de louvrage, il faut un liant plus faible pour une lasticit permettant louvrage de travailler avec le temps. Par contre, le tailleur
de pierre qui accepte de se faire aider un moment donn, considre toutefois que son caillou , son ouvrage, lui appartient. Par analogie avec louvrage, les rgles de mtier ne sont pas faire chacun comme il veut. Il sagit de crer un collectif souple. travers les relations tisses entre mdecins du travail, et avec les autres spcialits mdicales, il faut trouver des rgles permettant de travailler. Il faut viter le chacun pour soi car tout le monde tombe malade et louvrage nest pas stable. Les rgles de mtier permettent les rgles de lart. Jocelyne MACHEFER, rapporteur, avec lassistance non substitutive la pense de D. PARENT et O. RIQUET
Association SANT ET MDECINE DU TRAVAIL (ASS. SMT) a pour objet de dvelopper une rflexion et de permettre un change sur les pratiques professionnelles et leurs consquences scientifiques, sociales et thiques pour agir sur l'volution de la mdecine du travail. Elle est ouverte aux mdecins du travail et aux spcialistes scientifiques et sociaux se proccupant de la mdecine du travail. Elle organise annuellement une Runion-Congrs ainsi que des journes de rflexion sur des thmes d'actualit en mdecine du travail. Elle assure la publication annuelle des Cahiers S.M.T.
Le 27me Congrs annuel se tiendra Paris, les 9 et 10 dcembre 2006, avec pour thmes : Prcarit : la banalisation. Enjeux pour la sant et la scurit. Clinique mdicale du travail : lexamen physique en mdecine du travail, sa place, ses mobiles, ses buts pour le salari et pour le mdecin. Somatisation : monographies (suites). valuation des pratiques professionnelles : le potentiel des groupes de pairs.
Pour toute information ou pr-rservation, prire de s'adresser : Association SMT 25 rue Edmond Nocard 94410 ST MAURICE 06 79 72 44 30 courriel : a.smt@wanadoo.fr ou sur le site internet : htpp//www.a-smt.org
Pour les conditions dadhsion et dabonnement, voir pages 72 et 84
R LA VISITE PRIODIQUE,
GLES PROFESSIONNELLES
ESPACE DE DBAT INITIAL SINGULIER SUR LE TRAVAIL

OU COMMENT JAI DLAISS LE TIERS TEMPS CLASSIQUE DE TERRAIN DATELIER POUR PRODUIRE UN TIERS TEMPS AU CUR DE LA VISITE PRIODIQUE
a visite priodique : un temps privilgi pour penser et dire ses difficults au travail, pour verbaliser ses stratgies pour que le travail se fasse ? Mon travail de prvention des TMS dans les ateliers commenc en 1985 ma fait comprendre au fil des annes passant le savoir pertinent des oprateurs sur ce qui leur faisait contrainte leur poste de travail. Tout mon temps pass dans lobservation des gestes de lindividu travaillant ne mapportait que des pistes performance limite pour amliorer les conditions de travail sur le poste. Il ma fallu dix grandes annes pour lcher lide que je devais apporter, seule ou avec dautres experts, des solutions, dans cette croyance l o jtais ou bien acceptais quon me mette, dtre lindividu, seul sachant ou le plus sachant, dans cette sphre-l de la sant au travail ! Ces checs mont appris que javais porte de main ou bien plutt porte de parole lindividu le plus comptent qui soit pour parler du travail et des conditions de son travail ; loprateur du travail au sens large du terme, cest dire celui qui fait le travail lextrmit de l o le travail sort, quil soit oprateur de production de produit, ou oprateur de production de tches administratives, ou oprateur de prescription du travail, ou oprateur de conception du produit, ou oprateur de direction dentreprises. Ces checs mont appris que javais, moi, mdecin du travail de terrain cette place stratgique et exceptionnelle de pouvoir avoir accs la parole de tous ces individus, tous forcment oprateurs et experts la fois, dans la spcificit de leur situation de travail, l, au moment de la fameuse visite mdicale que la loi nous demande de faire. Aprs avoir rejet la visite annuelle (VA) au point de nen avoir fait aucune pendant toute une anne pour privilgier le tiers temps qui passait souvent la trappe, je me suis rendue compte que ltendue de notre mission sur le terrain tait telle que faire du tiers temps cent pour cent ne me permettait pas de rpondre la mission impossible qui mtait confie, ctait le temps du dbut de la pluridisciplinarit et
du dbut de mon apprentissage de la clinique mdicale du travail dans la problmatique des TMS . Je prenais conscience que la VA revisite et rorganise dans un objectif prventif et non exclusivement mdico-lgal tait un puissant levier de changement individuel puis collectif. Quant je dis changement, je parle aussi de mon changement personnel puisque, au fur et mesure, des consultations mdicales, ma comptence sur la ralit du travail senrichissait par cette altrit des savoirs entre le salari et moi ; encore fallait-il laisser la place au salari pour penser et dire et moi pour prendre la place pour rpondre ce penser et ce dire, sagissant du travail, avec ce savoir spcifique et limit de mdecin du travail conscient de llargissement possible de ce savoir par cet change de comptences et de savoirs quand le salari me parle de lui et de son travail. Ce risque-l, de laisser la place lautre dans le penser et le dire, est en ralit trs limit ; cest le risque dun change dans lauthenticit de deux tres, sur le travail, deux tres qui essaient de reconstituer la ralit du travail dans cet espace de confiance qui peut parfois tre de confidence sagissant dun espace mdical facilitant le dire. Forte de ce constat et dans la suite de cette action de prvention des TMS, jai pris lhabitude dchanger au cabinet mdical avec le salari porteur dun TMS plutt que de me dplacer sur le terrain pour comprendre avec lui ce qui lui faisait contrainte, avec comme objectif la diminution dau moins une contrainte (la plus pertinente issue du dbat salari-mdecin) dans lobjectif de retrouver un quilibre dans la situation de travail et donc un quilibre de sant. Cette faon de faire ma appris la variabilit des causes des TMS, la cause efficiente restant trs variable selon lindividu, cela multipliait les possibilits de changement et les actions possibles, la suite de laction tant ensuite relaye un IPRP ou un acteur de lentreprise ou plus simplement au salari devenu son propre acteur de prvention.
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Cest cette poque-l que je me suis rendue compte de limportance et de la pertinence du vcu, de la dimension non bio-mcanique des TMS et de lintrt prendre en compte les contraintes verbalises par les oprateurs du travail. Cette diversit-l, si riche devait-elle croupir dans le carcan du secret mdical ? Il me semblait que ma mission ctait aussi de restituer a, que a sorte du service mdical parce que ctait de la matire travailler avec les autres comptences de lentreprise et quil fallait entrer dans le champ de lorganisation et du relationnel. Je me suis donc attele cette tche de restituer lentreprise la verbalisation des contraintes des oprateurs du travail par familles de contrainte et par collectifs de travail. Loutil utilis est un questionnaire interrogeant la sant en gnral et la sant au travail, initialement construit avec le dpartement ge, sant, travail de lINRS, pour suivre les populations vieillissantes, et qui, dans ses questions ouvertes sur le dplaisir, le plaisir au travail, compltes par des questions sur ce qui est difficile pour vous au travail , sur quavez-vous mis en place pour faciliter votre travail, quoi pensez-vous pour faciliter votre travail ? se rvlait tre trs pertinent pour interroger le travail en profondeur et en dbattre avec le salari. Les questions sur les contraintes, le plaisir, le travail rgul ou possiblement rgulable, sollicite le salari dans un temps de rflexion personnelle juste avant son change avec le mdecin. Nous travaillons ensuite sur ses rponses dans une observation deux de sa situation de travail et dans un temps daction de prvention dbutante qui se construit au fur et mesure dans cet espace de clinique mdicale du travail o le travail, lquilibre de la situation de travail et lquilibre de sant du salari sont de manire successive et alternative au centre du dbat. Il suffisait ensuite de rassembler les situations de travail dysfonctionnantes par collectifs et de les partager avec tous les acteurs de prvention de lentreprise (CHSCT, CE, Comit de direction, mais aussi dirigeants ) et de continuer le travail avec les acteurs possibles du changement, la question du travail et de ses conditions tant mise en dbat publiquement. Le regard du mdecin du travail sur les situations de travail dysfonctionnantes est singulier, cette richesse est partager avec les dcideurs du travail, chaque regard dacteurs du travail sur les situations de travail la singularit de la fonction de lacteur qui les regarde et cest une richesse dont il est prilleux pour le mdecin du travail de se priver sil veut participer la co-construction dune dmarche de prvention, comme il me semble quil est prilleux ou pour le moins peu pertinent pour un dirigeant dentreprise de se couper ou de ne pas intgrer aussi la ralit du travail issue de la production de cette altrit partage par deux identits qui se rencontrent dans un espace mdico-lgal unique et oblig. Eu gard lvolution du travail et de ses risques qui glissent aussi dans le champ du mental et du psychologique sans
quitter le champ physique, le mdecin doit faire des choix pertinents sur la rpartition de son temps et privilgier ce quaucune autre fonction dans lentreprise ou dans les services de sant au travail na la capacit de faire . La venue dIPRP dans lespace de sant au travail permet au mdecin de retrouver ce temps de dbat confidentiel sur le travail qui nexiste nulle part ailleurs. Ce dbat mdico-professionnel individualis, restitu dans son collectif lentreprise, est un terreau de base qui me parat dune richesse trs pertinente pour le dveloppement dune dmarche pluridisciplinaire de prvention, eu gard aux nouveaux risques et facteurs de risques des espaces de travail ce jour, lapparition de nouvelles pathologies ou pr pathologies de type dmotivation, perte du sens du travail, conflits thiques. Au plan pratique : contrairement la lgislation actuelle, et ma pratique ancienne, de 1985 1995, o je privilgiais le tiers temps dans un souci de prvention des TMS, je privilgie depuis 2000 les visites priodiques en y intgrant un questionnaire dvaluation de sant suivi dun entretiendbat sur le vcu du travail, les contraintes et les stratgies de rgulation. Les donnes sont informatises et restitues collectivement lentreprise. ce jour, je travaille avec les dirigeants dentreprise sur leur vcu du travail et leurs contraintes partant de lhypothse quun facteur de prvention ou de risque dterminant est lquilibre de sant au travail du dirigeant. Mon tiers temps se poursuit donc dans ces entretiens interviews de manager et ce temps-l est loccasion de restituer ltat de sant du collectif, les dysfonctionnements dans lorganisationnel et le relationnel, de travailler sur leurs attentes dans le domaine de la sant au travail. Je dois dire que je me suis particulirement enrichie de cet abord systmatique des managers dans un dbat horizontal o il est question de management et de sant, des contraintes et des attentes du manager, des offres possibles du service de sant au travail, tant habitue dans ma pratique antrieure un abord systmatique et quasiment unique du salari, subissant vraisemblablement le courant de la lgislation prise au premier degr et nintervenant auprs des dirigeants que dans des circonstances durgences ultimes et de soins ncessaires immdiats o il tait question dinaptitude et de restriction et o il ne sagissait plus de conseiller mais dinterdire ou de rparer, pas trs frquemment de prvenir et, en tout cas, jamais partir dindicateurs de sant du collectif issus de la ralit. prsent, je ralise en grande partie mon tiers temps dans les consultations mdicales et les changes avec les diffrents acteurs de prvention et je fais confiance aux comptences de sant non mdicales pour travailler sur les conditions de travail de terrain classique. Elisabeth PAGEL
R CHRONIQUE
DUNE PIDMIE DE TMS
ans cette entreprise qui comptait 230 salaris, lorsque jai pris ce secteur en 1981, les premiers cas de TMS apparaissent en 1984, chez des hommes. Antrieurement, des femmes effectuant des travaux de confection avaient t opres dun Syndrome du Canal Carpien (SCC), mais il ny avait pas eu de dclaration de Maladie Professionnelle (MP) effectue tant cette pathologie paraissait constitutive du genre fminin et que lon faisait plus volontiers le lien SCCfemme en priode de mnopause que SCC-travail. En 1984, observation dun SCC bilatral chez un homme : dclaration de MP, refuse par la CPAM, sur les travaux effectus. Je suis un peu tonne du refus de la CPAM mais les symptmes rgressent pendant les congs. Deux picondylites en 1986 et 1987, dclares et reconnues en MP sur un mme poste auraient d attirer mon attention, mais les salaris avaient rgl individuellement le problme (demande de changement de poste lors de la premire restructuration, dpart de lentreprise lors de congs pour lautre). Donc jusque-l, les problmes se rglent au coup par coup par chaque salari concern. Lapparition dun SCC, en 1989, au poste le plus prouvant, chez le salari le plus g, mincite demander que soit mene une rflexion sur ce poste. Silence poli de mes interlocuteurs au CHSCT. La deuxime restructuration vient davoir lieu : peu de licenciements mais lentreprise familiale est rachete par un groupe financier. Forte de ma formation rcente en ergonomie, je recherche les dossiers des retraits ce poste. Dans un seul cas, je retrouve une trace de douleur dpaule et pourtant la majorit des salaris ont fait toute leur carrire ce poste et ils partaient 65 ans. Il ny avait pas de convoyeur et donc plus de manutention. Je propose rgulirement un travail de rflexion sur ce poste ; le silence persiste jusquen 1990-1991 o un groupe de travail se constitue, en principe pour rflchir au problme des TMS. Jy participe. On filme les diffrents oprateurs, on va filmer dans une autre unit du groupe o on travaille diffremment. On sintresse aux gestes, aux postures. Jai enfin limpression de remplir pleinement ma mission. La direction propose une polyvalence avec le poste de prparation ; jencourage, enrichissement des tches, modification des gestes les plus frquents. Un militant syndical, responsable de la Mutuelle dentreprise, qui travaille ce poste, participe au groupe de travail. Il est moins enthousiaste, il
essaie damener le dbat sur dautres problmes dorganisation, lorigine de conflits dans lquipe de finition : linstallation du convoyeur, qui doit limiter les dplacements et les manutentions rigidifie lalimentation des quatre postes de finition. Le dernier poste aliment na pas le choix ; il doit prendre ce qui se prsente et il ne peut quilibrer sa production quotidienne avec des produits de pnibilit variable. Les oprateurs placs en amont, sont en difficults et choisissent les produits les plus faciles. Ses arguments ne seront pas entendus. A posteriori, je comprendrai que la cration du groupe de rflexion tait dabord lie une volont de modifier lorganisation de la production pour faire face une augmentation saisonnire des commandes, en priode estivale. Rien de bien gnant, au contraire, si le rsultat est une amlioration de la sant des salaris. Il ny aura pas damlioration, plutt une dgradation. Ce militant syndical, militant mutualiste, fera lobjet dune sensible mise lcart par ses collgues ; on le trouve excessif dans ses rclamations sur le poste de travail, sur la qualit de la production. Son engagement sur la qualit du travail demeure mais associ ses difficults personnelles de travail dues lusure de son corps (poignets, coudes, paules, dos), cet engagement sera quelques annes plus tard lorigine de tensions avec ses collgues de production plus jeunes et plus laise pour tenir leur production. Et 1994 : rencontre houleuse avec le directeur de site et le chef de production : Cest le mdecin du travail qui cre les problmes. Deux MP dclares et reconnues en 1993, trois MP dclares et reconnues en 1994 (dont une atteinte grave de lpaule chez le salari atteint de SCC bilatral en 1984). Ce dernier sera maintenu un poste allg jusqu son dpart en retraite. Je sollicite, ou plus exactement, jappelle laide lingnieur CRAM du secteur (nous avons initi depuis 1980 environ des rencontres priodiques entre mdecins du travail du service, techniciens conseil de la CRAM et services de lInspection du travail, rencontres qui facilitent des relations de confiance). Une convention dobjectifs est signe qui facilitera des investissements productifs envisags de longue date, sans amliorer notoirement la situation des salaris en difficults, puisque ce seront les jeunes embauchs qui y seront affects. Contact tlphonique sans suite avec les deux mdecins du travail intervenant dans les deux autres sites.
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Mars 1995 : Nouvelle proposition de diagnostic court solliciter auprs de ANACT. Cette demande sera accepte dans un second temps aprs un courrier recommand adress la direction et au secrtaire du CHSCT, courrier demandant lintervention de lInspection du travail pour rgler le dsaccord MT-direction. change de courrier peu amnes. Les reprsentants syndicaux prsents au CHSCT sont observateurs de ce conflit, les questions de sant semblent tre le problme exclusif du mdecin du travail. Printemps 1996 : rendu du diagnostic court subi par lentreprise Et 1996 : Jai envie de passer la main dautant quun entretien avec le DP me confirme que les salaris sont inquiets devant toutes ces MP dclares et quils ont peur dtre pnaliss et mis en concurrence avec les autres sites de production. Si on fermait notre site cause de tous ces problmes ? Objectivement, le raisonnement tient, chaque site tant indpendant et ayant donc une cotisation AT propre ses rsultats, au moins pour ceux qui sont en bonne sant. Mais pour ceux qui sont atteints, et ils sont de plus en plus nombreux, de plus en plus gravement atteints, de plus en plus prcocement touchs, la stratgie de remise de certificat mdical systmatique et de dclaration par les salaris, permet le suivi et le maintien dans lemploi, le plus souvent au mme poste car les postes de reclassement sont rares et rapidement saturs. Jusqu quand ? 1997-1998 : Cinq maladies professionnelles dclares dont quatre dans le mme service, (service ayant fait lobjet dune rorganisation rcente, rorganisation-test avant gnralisation aux autres sites). Des problmes techniques et informatiques gnrent une augmentation considrable des manutentions, une perte defficacit globale du service. Le responsable du service, sera hospitalis en psychiatrie, pour une dpression svre lie au travail. Il sera licenci ds sa reprise. Pour la premire fois les militants syndicaux interviendront dans sa dfense, alors que, jusque-l, comme la majorit des agents de matrise, il tait considr comme nul . Paralllement, intervention lourde de lAGEFIPH dans un autre service, pour reclasser une victime de TMS (financement dune tude et fabrication dun prototype). Dans ce service, ltude ergonomique, montrera ce que tout le monde sait dans le service et qui mest confi dans le cabinet : les tensions et conflits entre les trois salaris, (qui tous, au fil des annes, ont constitu outre des TMS, une HTA chez le chef de service et un salari, des gastralgies chez un autre et une dcompensation psychique chez le troisime salari) sont lis des outils de travail (tables de montage) de plus en plus inadapts la production. Les produits voluent mais les outils ne suivent pas : le plus fragilis, pour faire sa production triche et ne respecte pas les rgles de rpartition des fiches de production. Il accapare et stocke les fiches des produits les plus faciles raliser bien que bnficiant dj de la table de montage la moins inadapte et peut donc travailler en srie. Ses collgues sont condamns des changements incessants de produits do des rglages plus frquents et donc plus de contraintes. Le chef de service nintervient pas.
Un prototype de table de montage sera finalement ralis avec une nette amlioration, en terme de posture pour les oprateurs, mais trs vite, la production demande sera telle que le titulaire du poste pour qui la table avait t ralise demandera un changement de poste et de service. 1999 : Contact avec un MT dun autre site de production. change plus confiant sur les pathologies rencontres. Encore cinq dclarations de MP. (Vingt-trois dclarations en tout en 1999). Le responsable du service maintenance est envoy en stage dergonomie. De linquitude pour deux salaris traits pour des atteintes svres des paules et actuellement en arrt de travail. Lun reprendra finalement un poste de cariste, aprs traitement chirurgical. Lautre, une femme, opre des deux canaux carpiens et dune paule, prsentant par ailleurs une HTA, une arthrose de hanche et un diabte, bnficiera dune invalidit 2me catgorie. (Dans cette entreprise, le systme de complmentaire maladie qui a remplac la mutuelle, garantit un complment de salaire en cas de maladie ou dinvalidit assurant pratiquement le maintien des revenus). Contact avec lenqutrice du service AT/MP, qui raconte les difficults de ses premires enqutes dans lentreprise, qui, compte tenu du nombre de dclarations de MP dans mon secteur, me dit que : Les chefs dentreprise trouvent anormal : que je reoive les salaris leur demande en dehors des visites annuelles ; que je les informe des droits ventuels lis la reconnaissance en pathologie professionnelle, des possibilits de suivi post-professionnel ; que lors des examens annuels, je les interroge sur des douleurs ventuelles, sur le stress, sur lorganisation du travail. 2000 : sept certificats mdicaux remis, partir des constats lors des examens mdicaux annuels. Quatre salaris font une dclaration. Pour un des salaris, dcompensation psychique associe au trouble musculosquelettique, avec de nombreux courriers adresss aux partenaires sociaux, au directeur de site, au mdecin du travail, courriers dans lesquels ce salari pourtant peu laise avec lcriture explique les difficults dorganisation de son service. Mise en garde du mdecin du travail la direction, mais aussi du secrtaire du CHSCT, sur les risques imprvisibles de ce type de dcompensation y compris avec le passage lacte violent. 2001 : dix certificats mdicaux remis, quatre dclarations. Plusieurs certificats concernent les salaris dun poste en cours de mise au point, pour une nouvelle production. Pour deux autres salaries, ayant dj t exposes des gestes rpts des membres suprieurs dans dautres entreprises de confection, il sagit dune nouvelle exposition aboutissant une dcompensation : paule pour lune, SCC bilatral pour lautre. Lune de ces salaries est lpouse du secrtaire du CHSCT, elle fera oprer un SCC sans faire de dclaration. Les ractions des militants syndicaux lgard de lautre salarie seront acerbes : tant quelle a t en intrim, elle
TMS ont prcd quelques dcompensations psychiques. En interne, au fil du temps, les relations ont volu. Du mdecin du travail, dabord considr comme un agitateur tolr , sorte de fou du roi , tous les partenaires ont admis quil ne faisait rien dautre que remplir sa mission, en attirant lattention de tous ses partenaires sur les atteintes la sant lies au travail, mme si direction et reprsentants syndicaux taient toujours prts trouver dans la vie personnelle des salaris des explications aux pathologies rencontres. Pendant longtemps, une exception prs, (le militant mutualiste plus concern par les questions de sant), les militants syndicaux et leurs proches nont pas fait de dclaration de MP, mme quand ils taient touchs, prfrant utiliser le systme complmentaire dassurance maladie, qui avait fait lobjet dune ngociation, avec une compagnie dassurance au dtriment de la mutuelle dentreprise. aucun moment, je nai senti, de la part des directions successives, une volont de se proccuper vraiment de ce problme de sant. Dans chaque cas, je bricole : un reclassement, un amnagement, je gagne du temps, je prserve lemploi. Les salaris, qui jusque l, ont pu bnfici de mcanismes de dparts en retraite anticips partent bien casss . Pour quatre salaris, la cessation dactivit sest faite par le biais de linvalidit 2me catgorie, sur un ensemble de pathologies dusure, toutes lies au travail. Dans trois cas, il ny avait pas de tableaux de MP correspondants. Au niveau des reprsentants syndicaux, le CHSCT nest pas une priorit. La sant nest pas un thme de dbat social linstar de lemploi. Au fil du temps, jai sollicit tous les partenaires extrieurs possibles. Les rapports ont toujours t cordiaux, confiants pour ma part. Jai toujours donn toutes mes informations en dehors de ce qui relevait de lindividuel. Les interventions des autres mont permis de tenir. Lintervention AGEFIPH, la plus longue, avec un rsultat matriel intressant a montr, que lon pouvait, en lien avec les oprateurs, concevoir des outils plus acceptables sur le plan ergonomique, mme si lon ne pouvait pas prjuger de leur usage ultrieur. Les conditions dapparition des manifestations pathologiques ont toujours t similaires : une modification dorganisation du travail avec une demande de production presque simultane, sans temps de rodage, avec des outils inadapts, pour une production de plus en plus diversifie. En pratique, une demande de rsultat de type industriel en terme de quantit, comme si lon faisait de la srie, alors que de plus en plus souvent, il ne sagit pas de srie, mais de production artisanale. La remise systmatique des certificats de maladie professionnelle a permis, systmatiquement, dattirer lattention sur le poste de travail et lorganisation. Elle a plutt favoris les reclassements. Aucun salari na perdu son emploi pour avoir fait une dclaration de maladie professionnelle ; chaque salari est convoqu par le directeur de site en cas de dclaration, il nest pas flicit, on lui dit quil aurait pu en parler avant daller voir le mdecin du travail. Compte tenu des squelles observes dans latteinte du nerf cubital dans la gouttire pitrochlo-olcranienne, il est
na rien dit ; depuis quelle est embauche, elle a mal lpaule. Il n y a pas de raisons que lentreprise paye pour des problmes davant . La raction sera similaire pour un salari, de plus de 50 ans, dclarant un problme dpaule, alors quil nest prsent dans lentreprise que depuis quelques annes. 2002 : six certificats remis, trois dclarations. Encore une fois, ceux qui ne font pas de dclaration sont, soit militants syndicaux, soit agent de matrise. Pour un salari, qui avait signal, lors de la visite du CHSCT, les conditions dapparition de ses douleurs dpaule, (il avait du travailler seul un poste o les manutentions se font deux traditionnellement) ; le secrtaire du CHSCT regrettera quil y ait eu dclaration de MP sans sollicitation pralable des lus. 2003 : sept certificats mdicaux remis, une dclaration de MP. 2004 : quatre certificats mdicaux, deux dclarations. Pour la premire fois, latteinte dune salarie laissera des squelles graves. ge de 49 ans, ayant toujours travaill en production, elle ne signale aucune douleurs ou troubles sensitifs lors de lexamen mdical annuel. Six mois plus tard, elle mest adresse manu militari par le secrtaire du CHSCT. Elle prsente un SCC et un syndrome de la gouttire pitrochlo-olcranienne bilatral. Opre, elle garde des squelles de compression du cubital et une atrophie des interosseux, elle ne pourra jamais reprendre temps plein. ce jour, son IPP nest pas encore fixe. Commentaire dun autre militant syndical, membre du CHSCT : Elle en a cass des productions, celle-l. Pour un autre salari, atteint dune picondylite, quil attribue au changement doutil de montage pour rparation et pour la premire fois, une intervention immdiatement efficace du mdecin du travail se fera, lors de la visite datelier par le CHSCT. Un changement doutil de montage est envisag, les outils anciens, plus lourds tant conservs pour servir en cas de panne. Je contesterai vigoureusement ce type dorganisation : si les outils ne sont plus personnaliss, il est indispensable que les outils de dpannage soient similaires aux outils habituels. La dcision de commander les outils en double sera prise sur le champ. Rsultat bien modeste, en terme de prvention proprement dite, eu gard la dure et lintensit de lpidmie de TMS. Un conseil non sollicit est bien rarement cout. 2005 : ce jour, cinq certificats mdicaux remis, dont deux des membres du CHSCT, lune prsentant une atteinte svre des deux paules. Pour beaucoup de salaris, des reconnaissances en travailleurs handicaps, ont t effectues, seule fin de leur permettre dchapper une polyvalence gnralise. Des salaris, plus jeunes, ont choisi de quitter lentreprise pour prserver leur sant. Un retrait, vient de me solliciter, car ses problmes dpaule ont ncessit un recours chirurgical, quil assume difficilement sur le plan financier. Quand il tait en activit, il navait pas fait de dclaration de MP. Lpidmie de TMS persiste donc depuis plus de vingt ans, on devrait plutt parler dun phnomne endmique. Les
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important dinterroger systmatiquement les salaris sur les petits signes fonctionnels auxquels ils nattachent pas toujours de limportance (paresthsies, crampes, etc.) o quils ignorent tant quils le peuvent. ce jour, je reste convaincue : quil est dans les missions du mdecin du travail de remettre systmatiquement les certificats constatant les pathologies professionnelles ; que cette pratique permet de discuter plus efficacement des conditions relles de travail avec les salaris, mais aussi avec les directions et partenaires sociaux ;
que les partenaires sociaux sont en difficults sur les questions de sant-travail et que souvent, ils prfrent luder ces questions-l et ce dautant que quand il ny a pas de tension sur lemploi, les salaris adaptent seuls leurs trajectoires leur tat de sant, sans intervention du mdecin du travail ; que cette pratique favorise une certaine visibilit sociale des pathologies lies au travail, mission de sant publique du mdecin du travail ; que les dclarations de maladie professionnelle favorisent plutt le maintien dans lemploi, condition dtre accompagnes par le mdecin du travail, dans leur suivi administratif et dans lentreprise. Annie LOUBET-DEVEAUX
ARTICULER CLINIQUE MDICALE

ET TIERS TEMPS : UNE EXPRIENCE
PREMIRE TAPE : COMPTE RENDU DE NOTES UN PEU LCHES
a donc beaucoup de perte de matriau. Pourtant, ces femmes viennent toujours nombreuses. On peut penser quelles y trouvent un grand intrt car cela se droule tout de mme de 16 h 30 19 h. En lisant le dossier de ce numro 51, jai trouv quil tait tellement bien fait que jai propos la directrice de lassociation qui organise ces rencontres, de bien vouloir le diffuser chacune des aides domicile afin quelles puissent y rflchir. Dans un deuxime temps, elle leur a propos den faire le thme de la sance qui tait prvue pour quelques mois plus tard, cest dire courant novembre 2005. Le jour de la formation , elles navaient jamais t aussi nombreuses se dplacer et elles avaient toutes le texte en main. Elles taient extrmement satisfaites de ce quelles avaient lu : Cest exactement cela, pour presque tout, mais nous, on est maintenant mensuelles, cest rassurant de sortir de la prcarit permanente de salaire ,mais nous, maintenant, on nous paye dix minutes de trajet entre chaque mission La rcente transformation de leur statut salarial a t, en premier, annonce comme une diffrence importante par rapport au descriptif de larticle. Ce changement est en effet rcent, il date du dbut de lanne 2005. En revanche le personnel administratif de lassociation deux personnes qui taient aussi prsentes ont modr lenthousiasme en expliquant que : Pour nous, cest un vrai casse-tte chinois ! Avec toutes ces heures disperses et qui varient tout le temps en fonction des hospitalisations, des congs, des absences, on a un mal fou a trouver lquilibrage horaire pour chacune dentre elles ! Cela ntait cependant pas nonc sur un ton de regret vindicatif, mais plutt sur le ton de lhumour du style : Cest le principe des vases commu-
L e numro 51 de la revue Sant et Travail avait pour thme Aide domicile : des mtiers peu mnags .
Depuis plus de vingt ans, je rencontre rgulirement, en consultation de mdecine du travail, les salaries dune association daide aux personnes ges. Les services de cette association ont la caractristique gographique de se dployer sur un canton essentiellement rural et demployer une quarantaine de femmes. Analyser le travail en situation relle est chose impossible puisquil se droule dans lespace priv des personnes ges, savoir leur domicile. On sait aussi quon ne peut pas souvent jouer la stagiaire et larticle de la page 23 de la revue le confirme clairement en en dcrivant bien les inconvnients. Aussi, depuis quelques annes, je participais des sances de formation thme. Le thme tait toujours un prtexte pour inviter les personnes prsentes parler de leur travail. Par exemple, on ma demand de parler de la personne ge agressive, de lhygine, de la canicule, etc. En gnral cest une russite, car en partant du thme comme sujet de discussion dexpriences diverses, on drive et on aborde trs rapidement des situations indites dont ces femmes nont presque jamais parl entre elles. Des dbats sur leurs pratiques sont alors mis en discussion sous forme critique ou interrogative, sous forme aussi de dcouvertes. Cependant, lexercice est difficile car, trs vite, chacun se met vouloir parler de son cas en mme temps. Interdire, cest dlicat. Laisser faire tout autant, car on narrive entendre que ce qui se dit tout prs de soi et le reste nest compris que par lots gographiques de proximit. Il y
tendre, relever, deviennent des gestes trop difficiles). Laide sen aperoit toujours et propose daider faire la toilette. Il y a quelques fois un ferme refus. Elles sont plusieurs reconnatre que cela leur est dj arriv. Elles se disent assez dmunies devant ces situations. Comment sy prennentelles ? Nouvel exemple. Jai presque mis un an y arriver ! Lorsque je me suis aperue quelle ne se lavait plus, je lui ai propos de la doucher. Elle a refus net, elle tait encore capable de Jarrivais, elle tait habille, avec des sousvtements rarement changs. Je nai pas lch, rgulirement je lui proposais de la laver en lui disant qu son ge, avec ses problmes de mobilit, a ne devait pas tre facile Toujours non. Je ninsistais jamais. Et puis, un jour elle a dit oui. Et l je lai lave, jai fait comme si, comme si ctait un acte de rien alors que ctait la premire fois que je le faisais. a sest bien pass et maintenant il ny a plus de problme. Il faut savoir attendre, tre patient. Et si la famille fait des reproches, on ne dit rien. Ils ne comprennent pas cela, mais surtout, ils ne savent pas y faire face. Ils sont dmunis !
nicants : pour satisfaire la majorit, quel travail pour nous ! En les poussant vers une analyse plus critique sur le contenu du travail, jai demand si larticle navait pas occult certains points, sil ny avait pas des manques. videmment, il y en avait. Ce qui est le plus difficile pour nous, et cela, je le sens et le vis tous les jours, mais je nose pas en parler, sauf mon mari, cest quon a notre avenir devant les yeux en permanence. a envahit ma vie, au point que, alors que nous avons dcid de nous fixer dfinitivement dans la rgion (son poux est cadre dans lenseignement spcialis et a connu plusieurs mutations), je pousse mon mari ce que notre projet de construction de maison soriente absolument vers une maison de plain-pied, sans marches, sans escaliers ; en rfrence aux difficults que me renvoient tout le temps mes personnes ges. a me perturbe, ces modifications de perception de la vie ! Je ntais pas comme cela avant ! Cette femme a une cinquantaine dannes. Ses collgues de la mme gnration confirment ses impressions et ses interrogations. Elle me dira par la suite, en consultation mdicale, que ce retour de perception des autres aides domicile a t assez apaisant pour elle. Le problme du dbut de la perte dautonomie de la personne ge semble tre une situation qui embarrasse beaucoup daides domicile. Le dbat est abord par plusieurs angles dattaques.
ET
LES MDICAMENTS
DABORD, LINCONTINENCE
DBUTANTE
Comment sy prendre lorsque la personne ge, consciente de ses dbuts dinsuffisances, refuse lintervention de laide domicile ? Exemple. Une femme interdit laide de nettoyer les toilettes. Elle dit quelle le fait elle-mme. Or elle y cache des protections souilles durine, de linge sale, voire des chappements autour de la cuvette. Et, bien sr, il y a les odeurs. Laide domicile respecte la demande de la personne ge et laisse les toilettes. Mais elle est interpelle par le fils qui exige ce nettoyage. Laide dcide de ne pas cder et de respecter la demande de cette personne ge. Elle comprend la honte, la pudeur et elle explique quelle accdera finalement en douceur lautorisation de la personne ge au moment o la question des fuites urinaires aura pu tre aborde et discute sur son aspect de normalit physiologique relative au vieillissement. Plusieurs disent avoir les mmes problmes pour refaire les lits, changer les draps salis. On parle donc de la question de la honte, de la diffrence entre une maladie dAlzheimer franche et un dclin cognitif et physiologique qui est toujours conscient pour la personne qui le vit.
Souvent, il y en a des tonnes ! Les mdecins font les renouvellements presque en automatique sans sinterroger sur les stocks, disent-elles. Elles sont un peu choques par ce gaspillage, mais elles se taisent. On leur demande de faire prendre les mdicaments un certain nombre de personnes. Il y en a qui ne veulent pas ! Comment faire ? On voit bien tous les trucs pour ne pas lavaler, on le garde dans la main ou on le cache, et nous on le retrouve. Faut-il le dire, faut-il obliger ? Cest particulirement frquent avec le LASILIX ! , sontelles plusieurs affirmer sur le ton de lvidence. Sur le moment, je ne comprends pas la raison de cette vidence et jinterroge. Mais parce quelles sont incontinentes et quil faut changer plus souvent les protections ! Elles en ont marre de changer les protections ! Alors, parfois on fait semblant de ne rien voir ! Est-ce quon ne peut pas avoir des ennuis avec les familles ? L, je me tairai sur ma rponse ! Lhistoire du LASILIX ntait jamais sortie dans les entretiens mdico-professionnels individuels !
LES
BONS VOISINS
Elles sont aussi parfois confrontes des incidents extrieurs. Elles semblent tre nombreuses avoir grer lintervention intempestive ce quelles appellent les bons voisins . Le ton monte dun cran lorsquelles racontent cela. Le bon voisin est celui qui, bnvolement, soccupe ou porte une attention rapproche une personne ge. Cela va dune aide pour certains petits travaux, des complments de repas ou une compagnie rgulire tout simplement. Mais elles ont limpression quil y a comme une comptition avec elles : Ils regardent lheure laquelle nous arrivons ou laquelle nous partons et ils ne se privent pas de faire des remarques dsagrables. Vous avez dix minutes de
ENSUITE LENTRETIEN
DE SOI
un moment donn, la personne ge narrive plus faire sa toilette. Cela se voit et cela se sent. Souvent cela va de pair avec un arrt dentretien du linge de corps (laver, scher,
R
retard ou Vous navez pas nettoy cela ! Cest sr, on ne se laisse pas faire, mais cest dsagrable dtre critiques par des personnes qui nont aucune lgitimit nous juger.
LES ACCIDENTS
Mais il y a parfois des vnements plus dramatiques telle cette aide domicile qui, raconte-t-elle, durant son intervention chez un homme vivant seul, sest retrouve devoir grer la survenue dun accident grave. Cet homme est tomb dans les escaliers de la cave. Elle la entendu, est accourue et la trouv inanim et baignant dans une flaque de sang. Elle a appel les pompiers. Elle est reste durant toute lintervention. Malheureusement cet accident sest sold par le dcs de son client . Le mdecin des pompiers sest content de lui donner lordre de nettoyer le sang sans aucune attention son tat motionnel. Elle tait en vritable tat de choc. Mais je lai fait ! Jtais tellement ct de mes baskets que jai renvers la cuvette pleine de sang sur les chaussures et le pantalon du mdecin ! Il ntait pas content, mais moi je ltais. Il lavait bien cherch ! Aprs, je suis sortie dans le jardin pour me remettre. La seule personne qui a prt attention moi a t une femme pompier qui est venue me voir en me demandant comment jallais. On est des transparentes ! Cest parfois trs dur ! . Elle naura, non plus, aucun cho de la famille.
Je fais lhypothse que le peu de matrise que leur apporte la possibilit daccder un regard critique ou distanci de leurs faons de faire, den comprendre un peu les mcanismes et parfois den rire (car elles rient beaucoup quand elles dcrivent leur difficults ou leurs erreurs) suffit leur apporter une certaine forme de dtension qui jouerait sur leur faon de se protger lorsquelles sont en action.
DEUXIME TAPE REPRISE
C e rcit du droulement dune rencontre avec un collectif dauxiliaires de vie est repris pour montrer comment la clinique mdicale du travail est implique et senrichit en mme temps au cours de cette pratique de dformation dun tiers temps prescrit. La clinique mdicale du travail est une clinique qui porte la mme attention aux donnes subjectives issues du rcit du salari sur son travail quaux donnes objectives issues de la smiologie et de lexamen des conditions de travail. La subjectivit que je dfinirais comme la possibilit de dcrire pourquoi on fait ce quon fait et ce que a nous fait de le faire ou pas, est centrale dans cette clinique. Dans lexprience du travail du salari, laccs la subjectivit passe donc essentiellement par lexpression discursive de ce qui merge la conscience de ce dernier dans ce quil peroit de sa posture au monde dans lequel il est immerg : vcu corporel et motionnel, posture thique, mobiles et conomies de ses actions. La subjectivit du salari devient donc une donne objective laquelle le mdecin du travail doit attacher autant dimportance quaux seules donnes mesurables qui seraient, selon une certaine doxa, les seules mriter le qualificatif dobjectives. La subjectivit, telle un brlot, nest pas prendre du bout de deux doigts de la main pour lcarter ; elle est travailler, dcortiquer. Ce travail de dchiffrage fait partie de la clinique mdicale du travail qui est bien une mdecine mais une mdecine qui ne travaille pas que sur les symptmes et les pathologies, une mdecine qui travaille sur la sant puisquelle est prventive. Laccs la subjectivit, est forcment colore dmotions, au sens de manifestations corporelles visibles (comme rire ou pleurer), mais elle nest pas que cela ; elle nest pas du simple psychologisme. Par extension, la clinique mdicale du travail qui prend en compte la subjectivit dans son approche, nest pas de laffectif, nest pas de lmotionnel. Pour illustrer ce que jexplique l, je mappuierai sur le travail que jai entam depuis quelques annes auprs des aides domicile aux personnes ges de mon secteur.
Bien dautres difficults trs diverses se sont dites... Mais, un peu tout le monde en mme temps tellement cela semblait tre un besoin. Je nai donc pas tout entendu. Ce que jai entendu, en revanche, cest que la directrice proposait, partir du dbut le lanne 2006, dorganiser des petits groupes dune quinzaine de personnes pour que les aides domicile puissent parler ensemble de leur activit et puissent laborer des pratiques de travail communes. Jai compris que larticle avait aussi eu cet impact-l (page 35 !) : donner des ides. Jai demand qui animerait ces groupes. Personne, malheureusement, nous navons pas les moyens de nous payer une psychologue ! , ma-t-elle rpondu. Je ne suis pas psychologue mais je me suis tout de mme propose pour en faire lanimation. On laura not, cette activit daide nest exerce que par des femmes et, trs gnralement, leurs clients sont aussi le plus souvent des femmes. Est-ce plus facile, est-ce une difficult supplmentaire ? La question na pas t aborde. Ce qui est frappant, en ce qui concerne ma propre activit, cest que jai limpression de ne pas avoir beaucoup de pathologies touchant la sphre musculo-squelettique. Peu datteintes des poignets et de paules et peu datteintes invalidantes de la colonne vertbrale. Pourtant, le mtier est pnible physiquement, elles le disent toutes, la pression est permanente car il faut tenir les horaires et se radapter continment un cadre de travail diffrent avec des outils variables, il faut tre toujours trs attentif lautre tout en acceptant sans rien dire des rflexions ou des reproches pas toujours justifis. En fait, je trouve ces femmes en bonne sant.
UN
MTIER PNIBLE
Assurer le suivi dune quarantaine de femmes dans le secteur de laide domicile nest pas forcment routinier. Pourtant, on est assur de ne jamais pouvoir faire la visite des lieux de travail. On peut mme dire quil nest pas imaginable de suivre une aide mnagre chez des personnes ges. Si le mdecin se prtait un tel asservissement un
ges, fallait-il les forcer boire avec beaucoup plus dautorit quavant ? On drive et on aborde trs rapidement des situations indites dont ces femmes nont presque jamais parl entre elles, sans doute par absence de temps, ou de lieu, ou despace symbolique ouvrant une lgitimit professionnelle parler collectivement de situations relles, soit trop honteuses, soit trop douloureuses, soit trop transgressives. Les pratiques professionnelles sont alors dbattues et discutes sous forme critique ou interrogative, sous forme aussi de dcouvertes. Cependant, lexercice est difficile car, trs vite, chacun se met vouloir parler de son cas en mme temps. propos de la semaine caniculaire, aucune personne ge nest dcde. Elles ont sillonn le canton pour les faire boire et les rafrachir, certaines ont mme interrompu leurs vacances. Cette norme fiert a t collectivement partage. Elles avaient peu prs toutes fait la mme chose, sans rel mot dordre.
prescrit rglementaire, sa prsence ne pourrait tre perue comme un acte professionnel, ni par laidante, ni par la personne aide, mais elle serait vcue comme une intrusion dplace par les deux parties. Un mdecin du travail na donc aucune place dans cette forme dintimit. Pourtant, dans les premires annes de mon exercice auprs de ces personnels, de nombreuses plaintes lies la pnibilit des tches, caractrises surtout par les manutentions de toutes sortes, sincarnaient dans la frquence des douleurs et des pathologies lombaires. Cest aussi au cabinet mdical qutaient discutes les exigences des personnes ges, exigences parfois tyranniques comme devoir retourner un matelas toutes les semaines. En interrogeant tout simplement sur les raisons de cette soumission des ordres, qu mes yeux, ni lhygine, ni la prservation de lobjet, ne justifiait, discrtement, des rsistances se construisaient sur des petits dtails comme celui-l. Lanne suivante jentendais : Vous aviez raison, jai expliqu pourquoi je ne retournerais plus le matelas que tous les six mois et cest bien pass ! Assurer et tenir une posture professionnelle tait devenu possible ! Je nai plus jamais entendu parler des matelas ! Cependant, on restait dans le secret du cabinet mdical. Une clinique mdicale individuelle qui voluait dans la temporalit du droulement des entretiens annuels en ne sappuyant que sur des donnes dites subjectives .
LES
REGARDS PROFESSIONNELS CROISS
COMMENT
VOIR LE TRAVAIL REL
EN PLUS REL QUEN VRAI
Pour rester dans ce champ dexploration, lide mest donc venue de proposer mon intervention dans des sances de formation . Ctait pour moi une forme de tiers temps mais une forme un peu subvertie ; une autre manire de voir le rel du travail, le travail dans son versant collectif subjectif. En fait, du vrai tiers temps tout de mme. Mon intention tait que le thme des formations serait toujours un prtexte pour inviter les personnes prsentes parler de leur activit, parler du travailler , en confrontations collectives laissant place lintersubjectivit, au comprendre ensemble ; une forme de substitut au tiers temps donc. La directrice de lassociation a tout de suite adhr ce projet ; il faut dire que, pour elle, ctait une aubaine puisquil ny avait pas rmunrer lintervenant. Les associations daide aux personnes ges sont tout, sauf riches. On ma donc demand de parler de la personne ge agressive, de lhygine, de la canicule, etc. En gnral ces sortes de formations , entre guillemets, sont une russite, car, en partant du thme comme sujet de discussion dexpriences diverses, joriente rapidement sur les questions du faire. Et vous, comment vous y tes-vous prises avec vos personnes ges la semaine du 11 aot 2003 ? Je savais en effet, pour en avoir interrog quelques unes au cours des consultations qui suivaient de prs les congs dt, que plusieurs staient inquites de la qualit de leurs actions en pleine canicule : Fallait-il humidifier les habits des personnes
Mon guidage dans ces runions nest donc pas fait laveugle. Il est sous-tendu par ce que jai pu entendre, ou rptition, ou de faon isole, au cours des consultations mdicales, il est sous-tendu aussi par les petites mtamorphoses individuelles que je repre et qui se produisent dans le droulement de lhistoire personnelle lorsquon parle rgulirement des soucis qui surviennent dans le travail. Par exemple, les premires annes de mon arrive, elles achetaient toutes leurs gants de protection. Ce nest plus jamais le cas, elles ont exig que lassociation les leur fournissent. la dernire sance, organise autour de la lecture dun article sur le mtier des aides mnagres paru dans le numro 51 de la revue Sant et Travail, javais demand ce qui, leur avis, manquait dans cet article. Le sujet suivant est abord par une aide mnagre. Le fait davoir son avenir devant les yeux en permanence, a envahit ma vie, au point que je pousse mon mari ce que notre projet de construction de maison soriente absolument vers une maison de plain-pied, sans marches, sans escaliers ; en rfrence aux difficults que me renvoient tout le temps mes personnes ges ; a me perturbe, ces modifications de perception de la vie ! Je ntais pas comme a avant ! Certaines des collgues de cette femme, videmment reprennent le thme en sy inscrivant personnellement. Ce qui tait invisible devient brutalement trs clair, et pour les intresses, et pour le mdecin. Et pour le mdecin ! Jillustre avec lexemple du LASILIX. Ce mme article abordait peu les difficults quelles rencontraient pour faire prendre les mdicaments. Elles faisaient donc les commentaires suivants : Il y a des personnes ges qui ne veulent pas les prendre, les mdicaments ! Comment faire ? On voit bien tous les trucs pour ne pas lavaler, la pilule, on la garde dans la main ou on la cache, et nous on la retrouve. Faut-il le dire, faut-il obliger ? Cest particulirement frquent avec le LASILIX !
R
Elles affirmaient cela sur le ton de lvidence, certaines que javais compris ! Elles, elles savaient toutes de quoi il tait question. Mais, sur le moment, pas moi ! Jai donc interrog. Mais parce quelles sont incontinentes et quil faut changer plus souvent les protections ! Elles en ont marre de changer les protections ! Alors, parfois on fait semblant de ne rien voir ! Est-ce quon ne peut pas avoir des ennuis avec les familles ? Lhistoire du LASILIX ntait jamais sortie dans les entretiens mdico-professionnels individuels, certainement parce que linterlocutrice que je suis, aussi bienveillante puis-je paratre, est mdecin ; autrement dit je suis de celles qui pourraient prescrire du LASILIX et srement pour de trs bonnes raisons de leur point de vue
confrontes ces situations. Cest probablement plus dangereux que de laisser faire les socialisations du chagrin ou de la peine qui sont videmment toujours prsents auprs des proches et des collgues. Victimiser inscrit le rel dans une dimension subie et fait perdre la main sur son contrle ; de fait, cela inhibe toute possibilit daction ici, saccrocher au rel du travail.
ET
EN TERME DE SANT
MAIS
PAS DE FAUSSE ROUTE
En revanche le ctoiement de la mort et sa proximit permanente ne semble pas tre une cause de souffrance trop gnante dans le travail. Cest pourtant une question qui ma longtemps rendue prudente, faisant lhypothse quil y avait peut-tre l un risque de psychopathologies qui aurait mrit dtre prvenu. Jai donc explor cette hypothse en interrogeant sur cette question au cours des consultations. Ce que jai compris, cest que la mort proccupe surtout les nouvelles, celles qui entrent dans le mtier. En fait, ce quelles apprhendent, cest le jour o se produira la rencontre avec une personne dcde. Cest la scne voir la mort en vrai , qui est crainte, mais pas laction, puisquil faut alors seulement prvenir la directrice. En revanche, la dcouverte dune personne accidente ou inanime, est bien plus anxiogne car, ce moment-l, il faut agir et agir sans se tromper. tre auxiliaire de vie, cest aider, soutenir, entretenir la personne ge jusqu sa fin. Ce nest pas lempcher de mourir. La mort fait partie du rel du travail et cela est bien compris comme tel. La tendance vouloir psychologiser leffet de la mort, cest--dire vouloir ne prendre en compte que la dimension et le charge motionnelle du phnomne en le dconnectant du rel du travail, par la cration de groupes de soutien ou de groupes de paroles est, mon avis, une erreur. Il sagit souvent-l, pourtant, dun souhait collectivement partag entre dirigeants et salaris, se rfrant un concept largement mdiatis, semblant faire consensus social, qui sappuie sur une reprsentation un peu strotype de ce que sont les difficults imagines des aides mnagres face la question de la mort des personnes ges. Ces groupes sont donc dirigs par des experts qui croient tout savoir sur les tracas dominants de ces salaries ; ils leurs servent donc un prt parler, un prt penser, les empchant de dire ce qui les embarrasse vraiment. Lespace du dire doit tre au service de lexpression du savoir du salari sur son propre travail, pas au service du savoir de lexpert. Un groupe de parole sur la mort, qui ne considre donc jamais la mort de la personne ge comme une contingence du travail ordinaire mais comme un vnement extraordinaire, risque de transformer les auxiliaires de vie en personnes passives face un injuste destin lorsquelles seront
Cest cette position mdicale trs particulire daccs et de jeu de renvois entre le secret du subjectif individuel et la rvlation du subjectif collectif qui caractrise une des facettes de la clinique mdicale. Cette clinique mdicale du travail acquiert alors une formidable puissance douverture de ce qui auparavant noffrait quassez peu dissue. Elle ouvre la possibilit dun ancrage dans un univers commun et partag par les salaries et elle permet au mdecin davoir accs au tiers temps collectif subjectif trs diffrent de la seule connaissance du travail qui leur est command. Le constat de ce cheminement professionnel est que, sur une quarantaine de salaries, je note trs peu de TMS, trs peu de lombalgies invalidantes. Il y a bien des douleurs, mais elles sont un peu balayes dun revers de main : Cest sr avec le mtier quon fait, mais a passe ! On peut faire lhypothse que laccs la perception commune de la valeur de ce mtier les autorise des protections corporelles, diminue la raideur des dfenses que tout travail entrane. On peut aussi faire lhypothse que laccs la comprhension commune tarit les voies de la dpressivit. Par exemple, la salarie qui voulait sa maison de plain-pied me dira quelques jours plus tard, en consultation mdicale, que ce retour de perception de ses collgues, conforme la sienne, aura t assez apaisant pour elle. Par cette sorte de cadrage, la clinique mdicale participe la construction de rgles de mtier.
UN
CONTEXTE NCESSAIRE
Le dploiement de cette forme de clinique mdicale est invisible socialement car son champ daction est du ct du maintien de la normalit. En fait, on pourrait presque dire que cest cela la prvention. En dfinitive, ses effets sont invisibles puisque ce sont des empchements dadvenir. Cest pourquoi il est important de reprer cette clinique et de la dcrire. Cependant elle reste trs fragile, trs lie des contingences structurelles singulires qui lui permettent de se dvelopper mais quil faut peut-tre aussi apprendre construire. Ici, la participation active et le soutien dune directrice et dune prsidente dune association cette forme de travail sont clairement en cause et ont t dcisifs dans la russite de cette exprience. Malgr tout, le contexte nest pas paradisiaque comme pourrait le laisser penser une prsentation un peu trop idyllique. Des conflits existent aussi, comme dans tout collectif de travail. Par exemple, une des salaries les plus ges (et, comme elle le dit elle-mme, une des plus maniaques aussi) prsente un syndrome du canal carpien (je vois tout de mme quelques TMS !). Je lui ai propos de faire une dclaration de MP 57 ds quelle le souhaitera. Elle a dcid de rflchir car, ma-t-elle dit, Je nai pas fini
celle qui le fait, la salarie a tout de suite compris que le registre de la comptition utilis avait un sens fort de prservation dune image de soi que lavance en ge dgrade toujours. Je ne lai pas encore revue, mais il est tout fait possible que son approche des critiques des personnes ges aura chang car stait ouvert, l aussi, pour elle, une autre vision du rapport au monde des autres et du sien.
davoir des rflexions de la directrice ! Cette situation est dailleurs loccasion de regards de connivence avec le mdecin au cours des sances collectives lorsquil est question par exemple de relations travail-sant. Le mdecin est toujours l avec son regard de clinicien !
ET
LES SUITES
Donc cette clinique est fconde car rien ne sarrte jamais ; les sances dchanges collectifs autorisent ensuite, lors des consultations mdicales suivantes, labord de difficults jamais signales auparavant au cabinet mdical, comme par exemple le bouleversement motionnel que lexpression physique de pulsions sexuelles de vieillards entrane. Comme par exemple aussi, lhistoire du repassage qui ma t rapporte en consultation mdicale quatre jours aprs les changes extrmement nombreux que larticle avait dclenchs. Cette femme-l, elle, navait pas parl mais elle avait visiblement avidement cout. Elle me raconte donc, que, lorsquelle faisait le repassage de cette personne trop ge pour rester debout longtemps, celle-ci sasseyait ct delle en la regardant faire et en critiquant ses manires. Moi, je ne pose pas le linge comme a ; moi, je ne my prends pas comme vous ; moi, je vais plus vite, etc. Blessure vidente pour lauxiliaire de vie car mise en cause de son savoir-faire. En retournant la question de la blessure et en parlant de celle de la personne qui ne peut plus faire elle-mme ce travail si ordinaire pour une femme, si identitairement estampill du ct du genre puisque le travail domestique est constitutif des strotypes de lidentit fminine et qui se dfend de cette souffrance en se prsentant comme bien meilleure que
CONCLUSION
La clinique mdicale du travail, grce aux aller-retour entre individuel et collectif, grce aux aller-retour entre proccupations du personnel de terrain et proccupations de lencadrement, grce la connaissance des parcours professionnels et de sant de chacun et, grce aussi, parfois la connaissance un peu plus flottante de certains parcours de vie non professionnels, acquiert une capacit de vision diachronique de la sant de chacun et de la sant du collectif. Cette vision est aussi une forme de clinique ; clinique, qui, redploye en dehors du cabinet mdical, est sans doute un bon tayage au maintien de la sant puisquelle permettrait aux auxiliaires de vie de cet exemple de se maintenir normales entre elles. En fait la clinique mdicale du travail est du ct du politis au sens dtre au cur de la cit et dy agir. Elle dgage des espaces possibles la crativit, la normativit, lappropriation de la possibilit dagir en sappuyant sur des rgles quon a labores collectivement, ce qui correspond la dfinition de la sant de G. CANGUILHEM : tre sain cest non seulement tre normal dans une situation donne, mais aussi tre normatif dans cette situation et dans dautres. Fabienne BARDOT
CONSEIL DADMINISTRATION
PRSIDENTE : Annie LOUBET-DEVEAUX Lassociation SANT ET MDECINE DU TRAVAIL (ASS.
SMT)
VICE-PRSIDENT(E)S : Alain CARR Josiane CRMON Dominique HUEZ Jocelyne MACHEFER Denise RENOU-PARENT Nicolas SANDRET TRSORIER : Jean-Nol DUBOIS SECRTAIRE : Alain RANDON ADMISITRATEUR
DU SITE
a pour objet de dvelopper une
rflexion et de permettre un change sur les pratiques professionnelles et leurs consquences scientifiques, sociales et thiques pour agir sur l'volution de la mdecine du travail. Elle est ouverte aux mdecins du travail et aux spcialistes scientifiques et sociaux se proccupant de la mdecine du travail.
WEB : Denis TEYSSEYRE
MEMBRES : Pierre ABCASSIS, Fabienne BARDOT, Chantal BERTIN, Patrick BOUET, Marie-Andre CADIOT, Jean-Marie EBER, Alain GROSSETTE, Claire LALLEMAND, Nicole LANCIEN, Grard LASFARGUES, Grard LUCAS, Brigitte PANGAUD, Rhina RAJAONA, Odile RIQUET, Gilles SEITZ, Mireille THVENIN
EXEMPLE DU CONTENU
DES CHANGES DUNE RUNION DE MDECINS DBATTANT DE LEURS PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Ils sont huit : Julia, Geny, Edmond, Aline et quatre autres mdecins du travail. Leur objectif est de parler de ce qui les
fait buter, de discuter de leurs actions, dessayer de les comprendre en les expliquant, de se caler sur des rgles communes.
Les bus circulent de 11 h 30 20 h. Ils disposent de trois huit minutes de battement entre chaque reprise de ligne. Pour Jean, ces horaires sont impossibles tenir pour plusieurs raisons. La ville est en travaux, ce qui provoque des encombrements et ralentit les vhicules. Les travaux causent de nombreux nids de poules. Jean en tient compte et ralentit. Vous vous rendez compte, il y en a que a ne gne pas de secouer les les vieux. Lui, il refuse. Il tient respecter les limitations de vitesse. Il ne brle pas les feux orange. Il sagit l des clignotants permanents qui incitent larrt complet du bus. Les chronomtrages sont beaucoup trop serrs. Par exemple, ils doivent faire sept arrts en huit minutes sur une ligne et cest impossible. Selon la configuration des lignes, il nest pas toujours possible de sarrter pour satisfaire ses besoins physiologiques lmentaires (surtout pour les conductrices) ; un homme peut se satisfaire dun arbre, mais pas une femme ! Parfois, ils sont tout de mme huit heures sans aller aux toilettes. Il ne supporte pas que ceux qui trichent disent que les autres sont des bons rien et secouent les vieux. Donc, ce lundi matin, lorsque Mme B fait allusion aux sept minutes de retard du vendredi soir prcdent, il explose. Il sest mis hurler et mis la main sur lpaule de Mme B. Cest tout, mais cela la effraye dans le contexte de la violence de la raction de Jean. Jean dit quil va recevoir une lettre de son patron qui laccuse davoir bouscul la chef. Il a prvu dy rpondre mais en enfourchant le thme du harclement moral. Geny lui suggre dabandonner cette piste et de ne rpondre que sur les questions du travail, comme il vient de le faire. Elle lui suggre aussi de voir son mdecin traitant pour faire une coupure ncessaire une dcharge affective et une dcharge des tensions actuelles.
LES TRANSPORTS URBAINS DE GENY RAPPEL DU

DBUT DES VNEMENTS
PRSENT LA DERNIRE SANCE
Geny voque le cas, tout rcent, dun chauffeur de bus dune entreprise de transports interurbains dune petite ville de province. Elle ne connat pas lentreprise quelle vient de rcuprer la suite dune rorganisation de secteur. Le premier contact est assez brutal : un lundi matin, on lui demande de recevoir, en urgence, un chauffeur qui veut tuer tout le monde lui dit-on. Le jour mme, 13 h 30 elle dcide de faire venir dabord Mme B, la suprieure hirarchique, pour avoir un premier point de vue sur le conflit et pour se faire dcrire le fonctionnement de ltablissement. Mme B pense que ce chauffeur devrait tre rapidement hospitalis en psychiatrie. Elle fait en sorte que Mme B et le chauffeur ne se croisent pas, ce dernier ayant son rendezvous 14 h. Elle aborde alors le chauffeur en lui demandant pourquoi a ne va pas. Ce monsieur, que nous appellerons Jean par commodit, est en effet un peu nerv, disant qu il en a marre de ces histoires de minutes . Elle lui offre de sasseoir et de raconter ce qui se passe pour provoquer une telle effervescence. Il se calme et se met expliquer lnigme de ses minutes qui le proccupent tant. Il dcrit son travail et les difficults quil y rencontre. Il ne parle que du travail. Il explique donc quon lui reproche sans cesse ses retards par rapport aux horaires annoncs sur les lignes. Il a effectivement rgulirement de trois sept minutes de retard. On lappelle lescargot du service et il ne le supporte plus.
sabilit des clients. Recherchez vous des fautes qui ne mincombent en aucune faon dans mon travail. Je constate que les horaires de ligne ne correspondent pas toujours avec la limitation de vitesse en fonction du circuit et des arrts. Cela a t signal plusieurs reprises sur les feuilles de service et Mme C en tant que dlgue du personnel demande des modifications du temps de battement et de parcours depuis longtemps qui ne sont pas remdis. En rgle gnrale je constate que cela est du harclement moral. Je vous rappelle quil y avait que un contrleur et une conductrice polyvalente prsente le matin 17 janvier et non pas deux contrleurs. Malgr ce courrier, je me tiens votre disposition pour le rendez-vous que vous mavez fix. Le mdecin du travail aura la copie de cette lettre de faon officielle, Jean lannonant oralement son patron. Finalement, il aura un blme, sanction de principe. Jean, aprs quelques jours darrt, aura un malin plaisir reprendre mi-temps thrapeutique durant un mois. Cette histoire a fait le tour de lentreprise. On ne sait pas trop comment. Quoi quil en soit, cela revient aux oreilles de Geny par un membre de sa famille qui, par hasard, a ctoy des conducteurs. En riant, ils ont fait remarquer quils avaient maintenant un mdecin du travail qui prenait les choses en main et comprenait les difficults. Dans les quinze jours qui ont suivi, alors que Jean tait toujours mi-temps thrapeutique, un chauffeur a accroch un cycliste un feu orange clignotant permanent. Aux dires de tmoins du bus, il aurait bien pris toutes les prcautions de prudence, il aurait marqu larrt. Le carrefour est dangereux cause dun manque de visibilit bien connu. La collision tait difficilement vitable par le chauffeur. Malgr cela, le conducteur de bus a t verbalis. Lamende de 90 a provoqu une collecte parmi le personnel. Une telle mobilisation dans cette entreprise est une premire. La presse locale sest mme faite lcho de lincident en ces termes. La traverse de lagglomration est un vrai parcours dobstacles pour les conducteurs de bus. Les trente-trois chauffeurs de la Socit croisent souvent les doigts pour que certains passages se passent sans accroc. Les rues et carrefours du centre de la ville imposent bien des manuvres tant certains sont troits. Voil pourquoi une majorit de conducteurs attirent lattention des pouvoirs publics avant quun accident grave soit dplorer ( lendroit de laccident) la solution viendrait dun dclencheur de feux. Mais, faute de budget, ce carrefour dangereux na pas encore t amnag. De manire gnrale, les conducteurs de bus rappellent quune responsabilit norme leur incombe malgr un salaire modeste. Ils voquent aussi des temps de parcours relativement longs avec parfois huit heures de conduite daffile. suivre.
Effectivement, il recevra la lettre suivante : Suite aux faits qui se sont drouls le lundi 17 janvier, cest--dire : avoir eu, ds le dpart un comportement non respectueux vis--vis de votre suprieure hirarchique, alors que celle-ci essayait dengager la conversation avec vous ; avoir bouscul physiquement votre suprieure hirarchique qui essayait alors de vous calmer ; avoir t jusqu menacer de mort, plusieurs reprises, les deux contrleurs et la conductrice polyvalente prsente ce moment-l ; nous vous convoquons le mercredi 26 janvier 8 h 30 pour recueillir vos explications. Vous pouvez vous faire assister Geny rencontre assez vite le directeur de lentreprise. Elle pointe les difficults organisationnelles, en particuliers les prescriptions impossibles raliser. Il semble que le directeur, qui na pris ce poste que depuis deux ans, ne se rendait pas compte de certaines contradictions, nayant pas une vision de terrain du travail des chauffeurs. Geny a limpression quil dcouvre quelque chose. Etait-il sincre ? Jean, lui, rpondra la lettre. Il lira sa rponse Geny, qui nen corrigera pas un mot. Jean remettra sa lettre son employeur le jour de la convocation, mais avant lentretien. En la donnant, il dira au patron : le terrain, ce nest pas lcrit . Voici la jolie lettre quil remettra donc en mains propres contre dcharge son employeur : Suite votre courrier en date du 17 janvier, me convoquant un entretien pour le mercredi 26 janvier, je tiens contester une des accusations injustifie et injustifiable dans la mesure o : je nai absolument et jamais bouscul physiquement ma suprieure hirarchique Mme B malgr laltercation ma grande surprise du matin 17 janvier ma prise de service ; je suis normment du de cette agent dont jai rendu beaucoup de services pour les intrts de lentreprise les annes prcdentes lorsquil y avait beaucoup darrts de travail. Voil sa reconnaissance ! Pour les autres faits, jai t souvent harcel depuis quelques temps, par le service mouvement aux sujets des retards sur les horaires des lignes qui me sont imposs par notre hirarchie (trois arrts en une minute en moyenne sur le rseau) dont les contraintes sont dues la circulation et la frquence des clients avec parfois des problmes, donc jen dduis que tout cela, met du temps pour accomplir les tches de travail dur et que vous savez bien. Je tiens vous rappeler que je respecte strictement la limitation de vitesse ainsi que le Code de la route qui a t svrement appliqu par lancien premier ministre M. Sarkozy et dautant plus que jai une lourde respon-
R
Laffaire de Jean, avec la reprise en main personnelle de son conflit, avec la mise au grand jour des difficults et contradictions du travail de conducteur de bus, ainsi que laction de comprhension de ce travail que Geny dcouvrait en mme temps quil lnonait, ne serait-elle lorigine de la naissance dun collectif ? La possible socialisation de ces difficults impulse par Geny a probablement dsamorc la pathologisation qui se prparait pour Jean.
pause ; nous qui roulons des 8 H 30 daffile sans aucune pause. Nous navons que trois terminus quips de toilettes, les autres sont en attente dtre construites ou inexistantes. Ce problme met en danger la sant des chauffeurs, comme il ny a pas de temps, cela en devient une priorit pendant leur service, une seule rgle compte que de pouvoir aller aux toilettes au terminus. Ne pas avoir de pause ou de se retenir pour un besoin naturel pendant 8 H 30 en 2005, cest inhumain. En ngociation salariale de 2005, nous avions conclu un accord sur ces conditions de travail, nous nous mettons des doutes pour quil soit respect ; si, pour la rentre de cette anne, nous ne voyons pas damlioration, nous dposerons un droit dalerte auprs de lagglomration afin dtre entendus, aller plus loin en action si ncessaire pour avoir satisfaction. Souhaitant avoir t entendue, nous vous adressons nos salutations respectueuses. Notre dlgue du personnel, syndicale FO Une copie est envoye linspection du travail, le mdecin du travail, la direction du travail et de lemploi. Ce petit collectif qui se monte semble tre soutenu par un bon nombre de collgues. De son ct, Geny, qui a maintenant rencontr pratiquement lensemble du personnel, pense intervenir professionnellement par la fiche dentreprise.
DONC,
LA SUITE
Depuis sa dernire prsentation, rien na chang dans lorganisation du travail : les rythmes de travail sont aussi serrs, les dures de travail aussi longues (accord ngoci de 35 H en quatre jours), les passages temps pleins sont prcds dune priode dembauche vingt heures par semaine avec des horaires en vrac nautorisant aucune autre activit rmunre, dautant quen cas de besoin, ils dpassent les vingt heures ; ils servent de volant dajustement de lorganisation du travail. Cela concerne actuellement une dizaine de personnes. Ceux qui sont temps plein expriment lexistence dune fatigue, mais il y en a videmment un certain nombre qui sont satisfaits de ce rythme. En plus, ils tiennent tous aux cinq jours de congs conscutifs mensuels : VSDLM. Lexpression rcurrente de cette pnibilit est contenue dans la hantise de ne pouvoir satisfaire ses besoins physiologiques les plus intimes par labsence de sanitaires le long des circuits et les longues dures de conduite. Un collectif de rsistance est donc n, mdiatis par la dlgue du personnel qui a apport au mdecin du travail la copie dune lettre dalerte envoye la direction : Monsieur le Directeur, En ma qualit de dlgue du personnel, dlgues syndical FO de la S... et au nom des chauffeurs de la S..., je vous adresse ce courrier pour vous dposer un droit dalerte sur les temps de parcours et les temps de battement : nos conditions de travail (art. L.424-4, R.422-1-s du Code du travail). Mis lordre du jour plusieurs fois pour les runions de dlgus du personnel ou aux runions de ngociations salariales, nous ne constatons pas de changement. Avant toutes actions nous voulons vous mettre en garde. Les temps de parcours sont trop serrs, tel point que nous sommes, nous chauffeurs, obligs de nous mettre en infraction avec le Code de la route au quotidien (ex : excs de vitesse, etc.). Cela suffit de risquer la vie des clients que nous transportons et aussi mettre en danger la vie des autres usagers de la route. Les chauffeurs nont pas envie de perdre leur emploi, ou avoir des condamnations, leur permis supprim pour des conditions de travail qui pourraient tre amliores. Les temps de battement, il est impensable quau 21me sicle, nous chauffeurs, nous nous battons pour avoir du temps pour une pause pour effectuer un besoin naturel. Dans le Code de la route, pour les chauffeurs voyageurs, il est prvu pour 4 H 30 de conduite, trois quarts dheure de
INTERPRTATION
Il nest pas interdit de penser que la premire intervention de Geny, dans un contexte assez bruyant (relire le compte rendu de la runion prcdente), nait t le phnomne dclencheur dun processus de comprhension puis de critique et enfin de rsistance des normes imposes. Ces normes (les horaires longs, les dures de trajet calcules au plus juste entre deux arrts, etc.), non reconnues comme telles au dpart, donc intgres, ont t mises jour par lclat de Jean, le chauffeur nerv, clat qui avait t suivi de lclairage comprhensif de Geny. La reprise discursive, par le groupe de travail, de difficults que chacun subissait en secret a mis en mouvement lappropriation dun pouvoir de se dfendre. Sant mentale et sant physique y retrouvent leur compte. Nest-ce pas le rle premier du mdecin du travail que damorcer ces sortes dmancipations ? Geny nous donnera la suite la prochaine runion.
LES AVENTURES DUN CENTRE DAIDE PAR LE TRAVAIL : GENY

n 1992, le CAT est en situation financire critique la suite de la perte du contrat OTIS. Un directeur gestionnaire, M. D1, est nomm pour reprendre en main les problmes de trsorerie. Il augmente donc le temps de travail des personnes handicapes et fait un contrle tatillon de ces personnels.
aucune consigne, aucune formation la scurit. Le secrtaire du CHSCT qui laccompagne ne semble pas vraiment proccup par la situation. Il minimise mme. Julia sadresse donc par crit au DRH propos de ces ngligences qui durent ainsi qu propos des enjeux de la formation des intrimaires. Deux semaines plus tard, elle reoit la rponse suivante : Jai bien reu votre courrier du 25 mai et je vous en remercie. Vous mettez un certain nombre de remarques concernant un poste de latelier Finition Relais. Sachez que nous avons bien pris en compte vos diffrents commentaires et que nous tudions actuellement la situation de trs prs ; nous vous tiendrons bien entendu informe de nos conclusions ainsi que du plan dactions en consquence. Notre priorit reste bien la scurit et lergonomie du poste pour chacun des salaris du site de CD. Nous connaissons bien entendu nos obligations lies lintgration de personnel intrimaire mais je vous remercie malgr tout de vos commentaires qui nous inciterons davantage de vigilance encore. Enfin, je voudrais vous faire savoir que je privilgie la communication en direct (sur site ou par tlphone) plutt que lenvoi de courriers systmatiques : nhsitez donc pas me contacter ou me laisser un message pour toute question, je vous rappellerai en cas dindisponibilit. Veuillez agrer Le RRH. Cette rponse langue de bois est paradigmatique de ce quune bonne formation la communication permet de raliser : rpondre ct et parler vide pour empcher le destinataire de prendre conscience (dans un trs court premier temps tout de mme !) de labsence de contenu du discours par lemploi de mots ou dexpressions forte valeur morale ou positive ( davantage de vigilance encore , intgration du personnel , bien pris en compte , etc.) qui entrent en rsonance avec les questions poses. Une autre manire de se drober au danger que reprsente toujours un crit Pas de traces, cest stratgique et politique.
En 2000, M. D1 est licenci pour harclement moral. De 2000 2002, le CAT a fonctionn sans directeur de lavis de tous, une trve qui a bnfici tout le monde. M. D2, le nouveau directeur, arrive assez bruyamment car il dborde dides pour mettre le CAT en exposition. Par exemple, il se lance dans la cration dune brasserie et donc dans la fabrication dune bire quil tente de labelliser en organisant une grande fte de la bire avec comptitions sportives et autres attractions. Il dcroche des contrats tous azimuts, ce qui loblige faire une slection drastique des handicaps (les plus rentables en productivit). Les ducateurs ne peuvent plus faire leur mtier. Ils deviennent des sortes de contrematres. Cependant, ils se sont un peu repris en main collectivement la suite dune intervention crite de ras-le-bol de Geny qui narrivait pas, elle-mme, faire son propre travail. En effet, les salaris handicaps taient tellement disperss sur une constellation de chantiers loigns que la perte de temps quentranaient les consultations mdicales ntait pas supporte. Tout simplement, ils ne venaient plus leurs rendezvous. Lasse dattendre, elle a dcrit la situation M. D2, en adressant une copie au CHSCT. A-t-elle cr un effet collatral de comprhension par la ressemblance des situations ? Toujours est-il que dans le mois qui a suivi cet incident, les ducateurs du CAT ont ractiv leurs structures sociales. La secrtaire qui est charge dorganiser toute cette flamboyance croule sous le nombre de tches rgler. En plus, elle doit servir de pense-bte M. D2 qui oublie tout. Mais, si elle le sollicite trop pour lui faire percevoir toutes les anomalies organisationnelles, M. D2 fait des malaises ; le premier ayant tout de mme entran une hospitalisation... Depuis, son entourage a trs nettement calm sa ractivit devant les malaises rptition de leur directeur qui semble aimer les dmonstrations thtrales. videmment, la secrtaire se porte trs mal, les ducateurs aussi. M. D2, malgr ses malaises, va plutt bien. Cette description nous rend M. D2 suspect . Des histoires dargent faisant des fausses routes ne seraient-elles pas ce qui sous-tend cette gestion lesbroufe ? Au bnfice de qui ? Cest le thme du mmoire de psychodynamique du travail de Geny.
LE GRAND MAGASIN : JULIA

l sagit dun magasin en restructuration. Le raisonnement est donc classique : pour la survie de lentreprise, il faut diminuer les cots. Pour diminuer les cots, on diminue le personnel par la technique du GPE (Gestion Prvisionnelle des Effectifs). En dbut de GPE, on commence par faire sortir les plus gs ce qui donne une certaine marge de manuvre et nentrane pas de situations sociales dramatiques quand on dispose de suffisamment de plus de 50 ans . Mais on atteint vite le plafond et, ce moment, la GPE devient ma GPP : Gestion Prvisionnelle par le Pourrissement. Lobjectif du management (tellement loign quil en devient virtuel) est daboutir des structures fonctionnant avec une dizaine de personnes. stade intermdiaire, le personnel rsiduel est constitu de vendeuses de moins de
HOTTE ASPIRANTE TROP BRUYANTE : JULIA

a projection de poudre poxy sur des pices se fait sous une hotte aspirante. Les voies respiratoires sont protges par une visire qui laisse passer les mains de lopratrice. Les bouches daspiration sont au niveau du plan de travail. En passant dans latelier, Julia saperoit que le systme daspiration est extrmement bruyant, que les bouches daspiration sont obstrues par les pices traiter qui sont poses dessus et quil ny a pas de sac de rcupration de la poudre aspire . Lopratrice tait une intrimaire qui tenait le poste depuis deux ou trois jours. Elle navait reu
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50 ans qui ne sont plus de vritables vendeuses car elles passent leur temps soccuper des produits et plus des clients. Ce retournement directionnel du sens du travail, qui impose aux vendeuses de ne porter attention qu des objets et se dtourner de la partie vivante de leur mtier, savoir la clientle, les a dsorientes au point quelles nont eu dautre recours que de sentre-dchirer sur le thme du harclement moral en adhrant, qui au parti des harceleurs, qui au parti des harceles. La meneuse des harceleurs tant la directrice et la meneuse des harceles tant une vendeuse, antrieurement, meilleure amie de la directrice. La guerre est froce au point que la harcele est entre les mains de lassistance psychiatre-avocat et clame haut et fort son malheur, alors que la harceleuse est en arrt de travail la moiti du temps pour dpression ractionnelle. La situation est tellement mortifre que lancienne directrice qui avait t mute sur un autre site, encore plus rude que celui dOrlans, a disparu de la circulation. Personne na de ses nouvelles, personne ne sait ce quelle est devenue, il ny en a plus aucune trace. Face deux personnes cristallises dans leurs positions, le mdecin du travail ne sait comment mettre en mouvement quelque chose qui revienne du ct des questions de travail. Elle sait que Mme Harcele lest devenue le jour o la directrice la mute au rayon des Chemises Damart pour personnes ges alors quelle tenait un rayon de modes quelle animait et emblmatisait avec plaisir et ostentation en se rendant suffisamment voyante grce ses tenues, son maquillage et ses coiffures recherches et flamboyantes. Elle tait lemblme et lattrait de ce rayon qui attirait effectivement la clientle. On ne connat pas la raison de ce dplacement. On sait que Mme Harceleuse est une ancienne vendeuse qui tait fire de la beaut de son magasin et du retour positif que lui renvoyaient ses clients. On sait aussi que lorsque le poste de directrice lui a t propos (et quelle a accept), elle tait en plein drame familial du au dcs accidentel de sa fille. Elle gre le dclin sans le dire et se retranche dans un mutisme dfensif absolu : tout va bien, elle va bien ! La directrice est de loin la plus en danger du ct de son conomie psychique. Julia ne sait pas o poser le coin. Elle nous prsentera lvolution de cette situation aux perspectives assez noires du point de vue dune reprise plein rgime de lactivit dantan.
sauf linstallation de lenvironnement de travail, tait mal adapt son infirmit. LAGEFIPH et PROMTHE sont passs par l et tout a t transform convenablement. Sur le plan organisationnel, tout marchait bien galement. Clarisse, avec une prsidente trs prsente, tait charge de rpondre aux demandes des personnes aides, dtre leur correspondante pour organiser un fonctionnement qui leur convienne au mieux, de faire les plannings, de noter les temps de prsence de chaque aide domicile dans chacune de leurs missions pour prparer les feuilles de paye, etc. Tout semblait tourner peu prs rond . Voil environ six mois, Edmond est tonn de rencontrer deux aides domicile qui se plaignent de leur travail : les missions qui leur taient imposes taient trs loignes de leur domicile (on sait que les temps de trajets ne sont pas rmunrs). Et pour Clarisse aussi, rien ne va plus : Je nen peux plus, ils vont me faire pter les plombs ! . Ils est constitu dune collgue, Mme A, qui est charge des missions administratives consistant relever les heures faites par les auxiliaires, et dun collgue qui, lui, doit faire les plannings. Les symptmes physiques sont prsents : tachycardie, troubles du sommeil, amaigrissement, etc. Clarisse dit quelle a limpression quon veut la faire partir. Edmond a recours une inaptitude de retrait pour un mois. Il nous dit aussi : Comme dhabitude, je nai pas explor le travail ! sa reprise de travail, Clarisse dit que le directeur la reue en lui disant : Ah bon, vous reprenez ? Je croyais que vous dmissionniez ! Edmond, qui, malgr tout a un peu explor le travail, apprend que Clarisse ne peut partir le soir tant que le planning nest pas termin, quelle est beaucoup au tlphone pour rpondre aux demandes des usagers, quelle ne peut faire le planning en mme temps quune autre activit car il faut tre tranquille pour que cela soit bien fait, quelle gre maintenant dix-huit auxiliaires au lieu de dix douze avant. Elle ajoute que, lorsquil y a des absents, elle est oblige de refaire une tourne . Refaire une tourne veut dire reprendre le tlphone pour appeler un nombre consquent dauxiliaires afin dobtenir des accords de supplments de missions non prvues en nombre suffisant pour combler les absences. la question Pourquoi vous ny arrivez plus ? , Clarisse rpond que cest depuis larrive des deux salaris supplmentaires. Bien quils aient t embauchs pour lpauler, cela ne se passe pas comme prvu. Clarisse dit que Mme A ne remplit pas les bordereaux convenablement et quelle passe son temps au caf. En fait Mme A est mitemps pour faire lenregistrement des horaires effectus par les aides domicile. Or sur le temps o elle est absente, cest Clarisse qui complte. Quant au deuxime salari, elle dit quil fait des plannings incomplets. Des personnes appellent en se plaignant de navoir pas vu laide mnagre lheure prvue. Le directeur est interrog par Edmond sur lorganisation prescrite du travail. Ce dernier affirme que Clarisse narrive pas travailler avec les autres, quelle veut garder toutes les
UNE HANDICAPE CHEZ LES ADMR EDMOND

larisse, 35 ans, est reconnue travailleuse handicape pour une importante gibbosit accompagne dune insuffisance respiratoire. Elle fait trente heures par semaine au secrtariat de lassociation. Elle fait le planning des auxiliaires de vie. Lorsquelle a commenc (place par PROMTHE en contrat CEC), Clarisse travaillait avec la prsidente. Tout allait bien
Le rendez-vous est pris pour le lendemain avec M. L, son responsable. Par M. L, japprends donc que M. V a eu un retrait de permis pour conduite en tat divresse et que cette interdiction de conduite dun engin agricole sur la voie publique est justifie car rglementaire. Japprends aussi quil avait lhabitude de fonctionner en lectron libre , cest--dire en solitaire et sans contrle. Il allait directement son tang et se changeait dans sa cabane . Sa hirarchie lui a donc impos de commencer sa journe en se prsentant au local technique o un vestiaire est mis sa disposition. Il supporterait trs mal ces deux exigences. Japprends enfin que la mairie vient de le reloger cause de sa toute rcente sparation conjugale. Mais avant de memmener sur les lieux de son travail, qui est situ trs en priphrie de la ville, M. L mannonce que le secrtaire de mairie, M. S, veut expressment me rencontrer. Pensant quil sagissait dun effet dopportunit pour aborder un autre problme la mairie ayant dcid dadhrer au service de mdecine du travail de la MSA, je pensais quil serait question des modalits de transfert des dossiers mdicaux ou autres informations entre les deux services , jaccepte sans plus dinterrogation. En ralit, jai reu une avalanche de reproches sur le mode dun entretien disciplinaire pour avoir commis la faute davoir reu un agent sans en informer la direction de la mairie devant M. L (qui tait sans doute le tmoin de la partie accusatrice !). Ma question tait donc la suivante : devais-je laisser une trace face lexpression de cet excessif pouvoir ? Les collgues mont conforte dans cette voie. Lide tait de sy prendre en deux fois, et, chaque fois, de sadresser au maire. La premire synthse, qui suit, ne traitant que du cas de M. V. Le lundi 20 juin, en fin de matine, M. V sest prsent spontanment ma consultation mdicale. Je lai bien sr reu sachant quune telle dmarche est toujours motive par une situation de dtresse qui est souvent en lien avec des difficults dans la ralisation habituelle du travail de lintress. Et cela mavait dautant plus alarme que M. V nest pas un homme qui se confie facilement. Sa dmarche a demble, pour moi, mdecin, t analyse comme ayant une valeur clinique, cest--dire ayant la valeur signifiante dun symptme. En fait, il ma expliqu que tout allait mal, (enfin presque car il a beaucoup lou les protections auditives moules qui lui ont t personnellement attribues, et cette perception positive verbalise avec insistance, qui touche une certaine forme de reconnaissance, a aussi en sens clinique majeur) ; il ma expliqu, en particulier, quil navait pas de gilet de sauvetage pour aller poser ses piges au milieu de ltang, quil navait pas de cabane dcente pour se changer lorsquil tait mouill, et quon lui avait interdit de conduire le tracteur La deuxime dmarche de M. V a t de prvenir immdiatement sa responsable directe, Mme F, de cet entretien mdical en lui donnant une version sans doute quelque peu
informations. Il annonce aussi que les heures supplmentaires qui lui taient rmunres avant ne le sont plus dsormais, puisquen change, on lui a apport laide de deux collgues. Et enfin il prcise que son contrat en CEC (ou CIE ?), qui arrive expiration sera transform en CDI. Emploi aid pour un travailleur handicap signifie des aides financires substantielles de plusieurs sources : affaire dargent ? (salari au moindre cot ?). Questions : Quest devenue la prsidente ? Quel travail faisait-elle ? Conseils : Voir les deux salaris chargs de soulager Clarisse pour avoir leur point de vue sur leur travail. Demander lergonome de faire une tude dactivit de Clarisse peut tre une bonne ide. Comprendre plus en dtail le contenu du travail de Clarisse. la prochaine runion, Edmond nous apporte la suite.
UNE MAIRIE DAVENTURES : ALINE

(La Dre Aline parle la premire personne). l sagit de demander un conseil aux collgues. Rcemment, un agent dentretien dun tang de loisir dune petite ville de campagne, M. V, a demand me rencontrer la fin dune matine de consultations. Il tait trs nerv car on lui avait interdit de conduire son tracteur. Il mavoue quil a un retrait de son permis de conduire, mais que cela nexplique pas quon lui interdise dutiliser ce tracteur autour de ltang. M. V souffre dun thylisme chronique grave. Je nai jamais pu aborder cette question avec lui. La dfense par le dni est froce, tenace, inbranlable. Au cours des consultations, il parle donc trs peu. En fait, il supporte mal cette entrevue avec un mdecin qui bouscule un peu son repli. Cest pourquoi, sa dmarche dabord, puis, sa conduite au cours de cette consultation qui sest manifeste par une volubilit inhabituelle, avaient un sens clinique important. Il me dit : Aujourdhui je vous dis la vrit, car dhabitude je vous raconte des histoires. Dabord, je nai pas de gilet de sauvetage pour circuler sur ltang, ensuite, jutilise mes cuissardes personnelles, enfin, je nai pas dendroit pour me changer. Il me faut une vraie cabane. On moblige me changer avec les chvres ! etc. Il se trouve que, par ailleurs, comme beaucoup de mdecins du travail, je rencontre tous les salaris de toutes les entreprises de la commune, et je connais bien lpouse de M. V. Je sais en particulier que le couple est en pleine sparation cause de lalcoolisme de M. V. Souponnant que le rcit de M. V reposait sur des ressorts que je ne connaissais pas, je lui propose de rencontrer son suprieur hirarchique pour tudier tous ces problmes et pour connatre son environnement de travail que je nai encore jamais vu. Il accepte sans difficult.
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dforme. Mais, l encore, cette version a un sens clinique qui sajoute au prcdent et qui confirme lexistence dun grand dsarroi. Je rajoute que la dmarche pour le moins bruyante de M. V ne plaide pas en faveur dun mouvement de rbellion ou de transgression de lordre hirarchique, du fait mme de sa tonalit bruyante. Souponnant donc quil me manquait des lments pour dcrypter la vraie demande cache derrire les dolances exprimes, je lui ai dit que jallais examiner sa situation et son poste de travail avec son chef de service, M. L Aussi, en dbut daprs midi de cette mme journe jai pris rendez-vous avec M. L pour le dbut daprs midi du lendemain, soit le 21 juin. Jai alors appris ce que je souponnais, savoir quun processus de dstabilisation tait luvre dans divers registres de son univers de vie. Du ct du travail, il lui est demand de ne plus conduire le tracteur sur la voie publique cause dune suppression du permis de conduire et il lui est demand de commencer sa journe de travail en se prsentant aux locaux techniques o un vestiaire est sa disposition. Du ct de sa vie prive, une rupture conjugale la oblig quitter le domicile familial. Resserrement de sa libert de manuvre dun ct (assimil un manque de confiance et un manque de reconnaissance) et isolement familial, ont provoqu une dstabilisation majeure. La premire chose qui frappe lorsquon arrive sur son domaine rserv dexercice professionnel est la qualit de son travail ; qualit qui se voit demble ltat de propret des pourtours de ltang, qui se voit aussi la minutie du dbroussaillage des bois qui lentourent. Or, ce travail nest plus un substitut suffisant sa qute de reconnaissance, les interdits ravivant brutalement la perte de sa capacit de matrise du monde qui lentoure. Sa cabane intercale au milieu de lcurie des chvres devient alors un emblme de dgradation (Je ne mrite pas une pice qui sent mauvais, je ne suis pas un animal), labsence de gilet de sauvetage le met rellement en danger en cas de chute, etc. Nous sommes l devant la manifestation dune tentative de reprise en main du cours de sa vie, surtout de sa vie au travail qui est le seul lieu de son investissement identitaire. Nous ne sommes donc pas devant un acte de dsobissance ; et cette qute identitaire ne doit pas tre traite par une rponse disciplinaire telle quun retrait de son travail habituel ou telle quune diminution des tches quil se donne comme enjeu de russite (les tangs de Frmillon dont il soccupe par exemple). Il sagit plutt davoir une attitude comprhensive de soutien et dexplication de la ncessit de se plier quelques rgles qui, elles, sont des donnes et des caractristiques du travail dune hirarchie responsable de lorganisation du fonctionnement dun service au public. Limportance, la qualit et la beaut que reprsente son travail pour le public qui en bnficie et qui lapprcie doit tre mis en galit avec les rgles quil se doit de respecter.
Cette reconnaissance affirme a probablement un caractre vital pour M. V, qui, cette condition, acceptera certainement les rgles qui lui sont prescrites par scurit. En souhaitant que vous interviendrez pour que M. V puisse reprendre son travail en sy sentant soutenu et en restant votre disposition pour tout problme relevant de la sant au travail, recevez, je vous prie Monsieur le Maire, lexpression de mes meilleures salutations. Ce document sera intgr au dossier mdical de M. V La deuxime synthse, qui suit, ne traitant que du cas de M. S... Je tiens vous donner ma position sur les contours du traitement de laffaire de M. V... Le 21 juin aprs-midi, le secrtaire de mairie, M. S... a souhait me rencontrer en prsence de M. L La forme de cet entretien a t particulirement dplaisante du fait de la manire de signifier une position de subordination au mdecin du travail qui tait en cours de ralisation dun travail ordinaire, un travail qui ntait cependant pas un travail de routine. Lattitude glaciale intentionnelle, la colre blanche, sche, manifeste par lnonciation cassante des mots et par lengagement corporel visible au visage blme, le caractre menaant du langage : Si la motivation de cette consultation (de M. V...) ne relevait pas dun accident du travail ni dune maladie professionnelle, cette dernire ne sera pas paye !, labandon du titre professionnel dusage par lemploi dun Madame appuy, lempchement de rpondre par un discours presque ininterrompu, lapostrophe autoritaire : Quelle tait la raison de cet entretien ?, les accusations dplaces : Vous navez jamais rien fait pour M. V... !, etc., constituaient un acte de discours dont lobjectif tait de sassurer une posture de domination pour faire natre la peur, et par l, la soumission. En aucun cas un entretien sur un plan dgalit et dintercomprhension. Mais le fond est beaucoup plus inquitant. M. S... ma explicitement affirm que je navais pas recevoir dagents en dehors des consultations rglementaires dfinies par le dcret du 10 juin 1985 relatif la mdecine professionnelle et prventive. Et cela est vrai, rien nest prvu concernant cette forme dacte dans ce dcret, ce sujet. Mais il existe un droit jurisprudentiel qui admet quun fonctionnaire ne peut tre dfavoris par un manquement de la lgislation de la fonction publique par rapport la lgislation du secteur priv. Un agent ne pouvant tre moins bien trait quun salari de droit priv, le Code du travail peut donc prendre le relais pour combler ces manquements. Et le Code du travail prcise bien, larticle R.241-49 que tout salari bnficie dun examen mdical sa demande. Mais en plus, il se trouve que je suis mdecin et, qu ce titre, je suis au service exclusif de la sant des agents ou des salaris dont jassure le suivi en sant au travail. Le Code de dontologie mdicale affirme, de son ct, larticle 2 que le mdecin, au service de lindividu () exerce sa mission dans le respect de la personne., et, larticle 6 que le
bilit de dsamorage de tensions extrmes lies des situations de travail difficiles, pourrait tre le ferment dun mouvement social. Les consultations spontanes existent dans votre mairie. Le plus souvent, elles ont lieu en dehors des heures de service. Malheureusement leur contenu confirme ce que jai pu constater de lexercice dun pouvoir qui me semble disproportionn dans le traitement des enjeux des conflits habituels et invitables de tout travail. Jajoute aussi que, si ces formes de consultations mdicales existent, cest grce la construction dun rapport mutuel de confiance entre les agents et le mdecin, et un tel rapport de confiance ne se dcrte pas. Il sagit dun processus qui demande beaucoup de temps. En souhaitant que lissue de ce conflit ne soit pas la bouc missarisation de M. V..., je me tiens toujours votre disposition pour toute question de sant au travail et je vous prie de croire, Monsieur le Maire, lexpression de mes meilleures salutations. Ce courrier sera intgr au dossier dentreprise. Copies transmises au : Conseil dpartemental de lOrdre des mdecins, Mdecin inspecteur du travail. Sil y a une suite, elle sera prsente la prochaine runion. Fabienne BARDOT
mdecin doit couter, examiner, conseiller () toutes les personnes. Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances. Cest donc pour respecter ces missions que jai reu, en toute lgitimit, M. V... Comme je vous lai expliqu dans mon courrier du 28 juin, cest aussi en toute lgitimit(1) que je souhaitais faire ltude de poste avec M. L afin de pouvoir vous donner mon clairage mdical. Je navais donc, volontairement, fait aucun crit, ni donn aucune recommandation orale concernant M. V... avant ce travail prparatoire de comprhension puisque je ne disposais pas des lments factuels qui me permettaient de le faire. Non seulement lentretien autoritaire de M. S... constitue une atteinte caractrise mon indpendance professionnelle(2), mais il me semble que le mode de fonctionnement quil souhaiterait mimposer pourrait mettre en danger la sant de certains agents qui, nayant plus accs une consultation de mdecine du travail de soutien ou daccompagnement, pourraient dcompenser sous des formes moins discrtes ce qui, probablement, pourrait engager votre responsabilit. Dautre part, il nest pas impossible de penser que, vouloir tout prix supprimer cette possi1- La circulaire du 9 octobre 2001 (NOR INT/B/01/00272/C) dit que le mdecin du service de mdecine professionnelle et prventive est amen effectuer des visites des lieux de travail. Il doit bnficier dune libert daccs aux locaux rentrant dans son champ de comptence . 2- Aussi clairement rappele dans cette mme circulaire.
LE TEMPS DE LA PAROLE
un moment o le culte du pragmatisme nous conduit penser, comme une vidence, que la fin justifie les moyens, et quil tend envoyer au magasin des accessoires le non directement rentable, il nous a paru urgent douvrir un espace redonnant au temps de la parole toute limportance qui est la sienne. Ce temps, il faut le reconqurir dabord pour soi afin que cette rappropriation permette collectivement de soutenir lide de sa ncessit. une poque o la modernit nous conduit rechercher le prt penser , linscription du dbat, de lchange, de la rflexion, devient un enjeu politique. Parler, changer suppose lcoute, couter lautre, sa parole, son silence, sa souffrance, cest, dans un mouvement de reconnaissance, lui permettre de se resituer dans son histoire, de dire quelque chose de ce corps qui parle sa faon. Prendre le temps, sattarder, bavarder, cest donner lautre loccasion de sexprimer, cest crer les conditions de la rencontre et se mettre en position de soutenir ce moment fait dincertitudes. Si parler cest sexposer, couter, cest souvrir ltonnement, cest prendre le risque de se laisser surprendre. Cest ouvrir cet espace propice la relation qui est au cur des pratiques mdicales, ducatives et sociales. (...) travers le rcit de leurs pratiques, les auteurs nouent ici quelque chose qui incite prendre toujours le temps de la rflexion et de la parole
Bulletin retourner PRATIQUES 52 rue Gallieni 92240 Malakoff revuepratiques@free.fr www.smg-pratiques.info Nom Prnom Adresse.. un numro 15,50 (14 + 1,50 de frais de port) partir du numro 28 13,70 (12,20 + 1,50 de frais de port) pour les numros antrieurs abonnement 1 an (4 numros 48 ) un reu vous sera adress rception du chque
LA RFORME DE LA SCURIT SOCIALE

ET LA SANT AU TRAVAIL EFFETS COLLATRAUX
es salaris dont nous assurons le suivi sont des assurs sociaux et nous ne pouvons que constater que la dernire rforme de la Scurit Sociale, par ses effets directs en matire de prescription et de contrle des arrts de travail, de prescription de mdicaments, et par ses effets indirects en matire de renoncement aux soins risque, terme, de provoquer des atteintes la sant plus svres, conduisant une augmentation des mises en invalidit ou une augmentation des sorties prmatures du monde du travail par inaptitude dfinitive sans reclassement.
Le lendemain, je suis dans mon centre fixe, Daniel se prsente, avec sa compagne, sans avoir pris rendez-vous. Il est trs nerv, mais aussi anxieux. Quest-ce que cest cette histoire, je ne suis jamais malade, jai une semaine darrtmaladie parce que je ne peux rien faire et on me contrle. Hier aprs-midi, je suis all gueuler la bote ! Il me faut lui expliquer la rforme de la Scurit Sociale, le fait que son entreprise nest pas lorigine de ce contrle. Par contre, il comprend mal le gaspillage de largent public. On peut lui payer un VSL pour faire 60 km x 2, mais on le contrle pour un arrt de huit jours, qui va se prolonger, lpisode douloureux se rsolvant mal dans ce contexte.
OBSERVATION N1
aniel a 37 ans, un CAP dlectricien. Entr dans le monde du travail 18 ans et demi, il na jamais exerc son mtier, a toujours travaill en usine. Il travaille actuellement et depuis 1992, dans une entreprise de teinture. Dans sa trajectoire professionnelle on repre des accidents de manutention sans gravit, un accident de moto, une amputation dune phalange de lindex gauche lors dun accident de travail, un accident de voiture avec fracture de lavant-bras dont il garde une discrte limitation de la flexion du coude. Ses arrts de travail ont eu une dure proportionnelle la gravit des accidents. En dehors dune angine, il na pas eu darrt de travail depuis cinq ans. Un jeudi matin, alors que je suis en consultation en centre extrieur, coup de fil du mdecin-conseil (qui a travaill longtemps sur mon secteur et avec qui jentretiens dexcellents rapports) : Jai convoqu Daniel X, dans le cadre du contrle alatoire des arrts courts. Il est en arrt depuis le dbut de la semaine avec un diagnostic de lombalgies. Il vient de mappeler me disant quil ne disposait daucun vhicule pour venir (60 km x 2 effectuer) ; je lui ai propos de prendre un VSL avec prise en charge par la CPAM ; il me dit quil souffre trop et quil ne peut pas faire ce trajet. Il ma dit de vous appeler car ma-t-il dit Elle est au courant de tous mes problmes de sant. Jai peur qu contrler ces arrts courts, on ne fasse quaggraver les problmes de sant des patients. Je lui confirme que le poste de Daniel comporte des manutentions non ngligeables et quavec un lumbago, il ne peut pas travailler.
OBSERVATION N2
Y vette a 56 ans. Marie, elle a lev ses trois enfants, tout en tant assistante maternelle ; puis lge de 33 ans, elle a
repris une activit temps partiel comme cuisinire dans une cole prive, cest--dire responsable des achats, de la prparation, du service pour quarante-cinq cinquante repas par jour. Elle a choisi de dmissionner, 53 ans, pour travailler comme matresse de maison dans un foyer de vie pour adultes handicaps ; en effet, dans cette cole prive, son temps de travail risquait dtre rduit, la restauration tant soustraite pour viter une remise aux normes de la cuisine. Elle attend beaucoup de ce nouvel emploi, au contact des rsidents et en lien avec les quipes ducatives. Hlas, il lui faut vite dchanter, car en dehors du service des petits djeuners, il y a surtout beaucoup de mnage : treize chambres, lunit de vie avec salle manger, salon, les sanitaires, les douches, les couloirs. Il faut courir en permanence. Lorsque je la vois pour sa visite dembauche, elle souffre des deux paules. Le matriel mis disposition sera chang. Toutes les matresses de maison tant en difficults, la charge de travail sera sensiblement rduite au bout de dix-huit mois de fonctionnement. Entre temps, elle aura effectu une dclaration de maladie professionnelle pour tendinopathie de lpaule
Malheureusement, la rforme de la Scurit sociale est en marche avec la pression sur les arrts de travail. Le mdecin refusera tout arrt de travail, Yvette est mise aux antidpresseurs. Je ne suis pas dprime ; daccord avec ces mdicaments, je nai plus mal au ventre, mais jai toujours mal aux paules, et je ne vais pas pouvoir tenir longtemps. Nous convenons, que pour la prochaine fois, je ferai en plus dun courrier, un avis dinaptitude temporaire associ un contact tlphonique avec le mdecin traitant. Et dire que dans la rforme, il y a un chapitre sur le bon usage des antidpresseurs ! Annie DEVEAUX
droite, avec deux arrts de deux semaines en 2003 et 2004. En juillet 2005, elle tait trs fatigue. Les trois semaines de congs lui permettent de rcuprer un peu, mais elle se prsente ma consultation fin septembre, avec nouveau des douleurs des paules, des coudes. Tous les matins, elle prsente des douleurs abdominales ; elle sait que ces douleurs sont lies lanxit, le bilan tant ngatif. Jadresse un courrier son mdecin traitant pour lui demander de prescrire priodiquement des arrts, dans le cadre de rechutes MP pour rcuprer car, compte tenu de son ge, il ny a gure dautre solution, dautant quelle ne peut mme pas utiliser des jours de congs, tous les congs tant obligatoirement pris lors des priodes de fermeture totale ou partielle du foyer.
MDECINE DU TRAVAIL
ET ESPACE POLITIQUE DE LA SANT COMPRENDRE LES OBSTACLES POUR AGIR
LA DIFFICULT COMPRENDRE LA PLACE CENTRALE DU TRAVAIL DANS LES ENJEUX DE SANT
a dcomposition sociale, le dlitement socital, le basculement de populations vers la violence soriginent pour partie dans la difficult de notre socit prendre en compte la question du travail. Cest la thse de la centralit du travail laquelle il est fait ici rfrence. Cest--dire, la place irremplaable du travail pour la construction de lidentit, du lien social et de la citoyennet, importance par son existence comme par son absence. Le chmage comme privation de travail a en soi des effets pour la sant. (Attention, il ny a pas que le travail salari, animer un club sportif, tre militant est aussi un travail). Labsence de travail des parents pse sur les possibilits dinsertion de la deuxime gnration. Auparavant, lpoque du fordisme, les valeurs portes par le travail sinscrivaient dans des rfrences collectives : coopration, collectifs de travail, contradictions sociales, classes sociales. Un nouveau rapport social au travail merge du fait des changements majeurs des modes dorganisation du travail, de management des hommes et dvaluation des comptences. En rsulte une individualisation dans la gestion des hommes, une mise en comptition de chacun contre tous, la perte de la comprhension que le travailler nexiste pas sans le travailler ensemble, et que faire cest cooprer avec et sous le regard des autres. Ces nouvelles modalits dorganisation sociale dcoulant de lorganisation conomique font disparatre la comprhension des ressorts de ce qui porte la notion de collectif, donc de socit dans le travail. Vcues individuellement, les conditions de travail sont donc perues de moins en moins comme des enjeux socitaux. Ceci est aggrav par le fait, que les personnes, tentant de se dfendre de ce qui les fait souffrir, pour pouvoir continuer travailler, occultent la reprsentation des risques, leur origine collective, et donc les rapports sociaux de travail. Il y a donc des causes organisationnelles et subjectives la perte de comprhension des enjeux politiques ports par la question du travail. Paradoxalement, paralllement la perte de comprhension des enjeux collectifs dans la question du travail, individuellement et de faon fort peu socialise pour des questions de dfenses psychologiques, le nombre de personnes qui ptit des conditions de travail, mais qui en comprend de mieux en mieux les causes, augmente. En un mot, la question du sens politique de ce que subissent les personnes professionnellement, la question de la comprhension des enjeux des conditions de travail progresse. Tmoigne aussi de cela, de faon contradictoire et
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difficile, dans le champ syndical, la monte de la comprhension des enjeux des conditions de travail. Enjeux sociaux et socitaux.
LORGANISATION DU TRAVAIL UNE QUESTION POLITIQUE MAJEURE POUR LA SANT
P ourquoi donc alors, le rapport des forces sociales ne samliore pas dans sa capacit changer les conditions de
travail, pourquoi les luttes porteuses dalternatives ont-elles tant de difficults merger ? Il semble que les causes de la dgradation de la sant au travail, outre les facteurs des environnements de travail, englobent de faon majoritaire lorganisation du travail, mme si ces causes sont anciennement prsentes avec le dveloppement du taylorisme au dbut du 20me sicle. La question de lorganisation du travail, bien plus que les environnements dltres, est clairement au cur de la question du politique et de la politique. Il ny a donc aucune raison objective que le systme de lconomie librale, o les employeurs sont responsables en tout de tout, o la citoyennet reste la porte des entreprises, puisse accepter facilement de traiter la question des effets pour la sant de lorganisation du travail. Dautant que les gains de productivit se font de plus en plus sur le travail des hommes, sur le travail humain. La question de lexploitation salariale renforce par la question de lalination au travail devient de plus en plus centrale. Pour prserver les gains de productivit sur le travail humain, une nouvelle faon de grer la question de lemploi a donc vu le jour au travers de la prcarisation des emplois et des conditions de travail. Lexistence dun fort volant de chmage contribue fortement cette fragilisation. La culpabilisation de ceux qui ont un emploi pour accepter des conditions de travail plus dgrades, de ceux qui nen ont pas pour accepter des conditions de travail quils rprouvent est au cur de ce mcanisme. Sinon, de moins en moins de personnes accepteraient des conditions de travail dltres. Lintrt dun fort volant de chmeurs est raffirm structurellement. Mais cette socit ne voulant assurer le plein emploi, et ne pouvant garantir moyen terme le fait de ne pas porter atteinte la sant des travailleurs, un secteur rserv aux indigents souvent victimes directement ou indirectement du travail, voit le jour.
Lenjeu politique des tenants de ce systme est dempcher que la question de la comprhension de la centralit du travail vienne gcher ce bel difice. Lenjeu des tenants de ce systme est denfermer les mdecins dans une position de gestionnaire des risques et ainsi de tenter de faire de certaines pratiques mdicales des facteurs dalination sociale. Et pourtant, du ct de la comprhension des enjeux de sant, de la crise du systme de soins, limportance de lapproche en sant publique en sant au travail augmente. Les ingalits sociales de sant nont jamais t aussi importantes et la comprhension du rle du travail dans ce processus a considrablement augment. Les impasses du tout pharmacologique en matire de pratique mdicale se dveloppent. La visibilit immdiate des effets de lorganisation du travail sur la sant explose : TMS, pathologies de surcharge, dpressions ractionnelles, comprhension du rle du travail dans nombre de suicides de salaris. La comprhension que les cancers immdiatement vitables sont principalement professionnels est incontournable.
METTRE EN VISIBILIT LES INGALITS DE SANT AU TRAVAIL POUR EN CONSTRUIRE UNE ALTERNATIVE
O n peut donc faire ce constat inquitant, que plus la ncessit sociale davoir une politique de sant publique en
sant au travail augmente, plus recule la comprhension politique de ce phnomne pour les raisons organisationnelles et subjectives analyses ci dessus. Pour donc empcher les effets dltres des approches victimaires ou psychologisantes, cest la question de la comprhension des mcanismes des effets du travail sur la sant dans les deux sens, qui devient un enjeu politique principal. Il serait extrmement dommageable lamlioration des conditions de travail, que nmerge socialement que la question des victimes, donc du compassionnel, en un mot que se dveloppe une mdecine humanitaire sur le terrain des effets du travail sur la sant. La possibilit de construire des alternatives lorganisation du travail daujourdhui ne procdera que de la mise en visibilit sociale, et des effets du travail pour la sant, et de la comprhension sociale, des origines et causes de ces mcanismes. Dans ce cadre, les CHSCT ont un rle central tenir. Dans ce contexte, une rforme dampleur du systme global de prvention en sant au travail est indispensable. Dominique HUEZ
ACCENTUER LES INGALITS FACE AU TRAVAIL EMPCHE LA RDUCTION DES INGALITS DE SANT
n voit donc se structurer une socit en quatre strates : un noyau stable, une couche de travailleurs prcaires, un volant de chmeurs, et un parking dindigents, dsaffilis vie, exclus des moyens ordinaires de vie. La charit sociale a de beaux jours devant elle.
R QUELQUES LMENTS DE
RFLEXION ET DINTERROGATION CONCERNANT LA DIRECTIVE RH 0409, SERVICE DE SANT AU TRAVAIL, MEDECINE DU TRAVAIL, LA SNCF
N tant pas spcialiste du dossier pour la S , il me semble pourtant que cest la premire fois quune mdecine
NCF
du travail spcifique est rellement dfinie la SNCF. Auparavant, elle tait articule avec une mdecine de soins. Les cheminots semblaient y trouver leur compte. Vu de lextrieur, laspect positif de la mdecine du travail semblant principalement port par la facilit et la gratuit des soins. Je nignore pas la mise en place antrieure du PS 24B la SNCF. Je ne crois pas qu cette poque il ait fait lobjet dun vaste dbat dmocratique. Aujourdhui, je retiens du nouveau RH 0409, comme antrieurement du PS 24B, une dfinition trs large des postes de scurit pour laquelle une liste de maladies trs longue serait incompatible. Aujourdhui cette mme liste est reprise, pour laquelle le mdecin du travail se prononcera au cas par cas. Je me permets de dire trs tranquillement ce propos : quune telle liste est discriminatoire du point de vue de la sant, contraire la loi empchant les discriminations du point de vue de la sant, et seulement possible mettre en uvre grce au truchement de mdecins du travail qui nagissent pas dans lintrt de la sant des agents, mais dans celle de la reprsentation idologique dune entreprise, tout en portant la responsabilit personnelle dune telle discrimination. que les maladies cites, si elles sont des vraies pathologies, souvent lourdes, nont gnralement pas fait la preuve de laugmentation de risques pour la scurit (cf. les travaux de lINRETS et les travaux de Philippe DAVEZIES, les donnes de la cohorte GAZEL EDF etc.). que cette liste de maladies est plus sous-tendue par une logique vtrinaire o un travailleur, reprsent ici comme un danger pour loutil de production, les biens et personnes, doit tre slectionn comme exempt de maladie pouvant entraner un trouble du comportement ou de la vigilance.
que cette approche ignore compltement les savoir-faire de prudence qui font que les travailleurs sont riches de leurs expriences de confrontation la maladie quand elle nest pas brutale, et de leur exprience professionnelle dans cet tat. Ainsi pour un mdecin, si la vigilance est lie lquilibre dun traitement (pilepsie, diabte), ce qui est important est de pouvoir tablir une relation de confiance pour accompagner et prvenir les facteurs de dstabilisation du traitement, les facteurs de lorganisation du travail dits facteurs psychosociaux tant les plus nombreux touchant lensemble des travailleurs bien souvent indpendamment de leur tat de sant antrieur. ventuellement le mdecin du travail prendra des dcisions mdicales, pourquoi pas de restrictions daptitudes, dans le cadre dun consentement clair du travailleur. que les soutiens dun tel texte ne se rendent pas compte qu court et moyen terme ils sexposent lopprobre sociale. Car comment justifier quun malade atteint du SIDA ou dun diabte ancien soit inapte de telles fonctions du seul fait dtre victime dune maladie ! Deux questions doivent donc tre spares : dans le cadre de lordre public social, notre socit doit-elle dfinir des critres mdicaux garantissant que jamais des citoyens prsentant un danger vident pour autrui, soient exposs des postes de scurit. Si tel est le cas, une entorse la non discrimination pour raison de sant serait acceptable. Attention, ce sont les fondements dune socit dmocratique qui sont en jeu. Si la rponse est oui, les critres de dfinition de ces postes doivent tre dfinis par la loi et non par des normes ou des accords dentreprise, et les critres mdicaux techniques doivent aussi tre dfinis par des dcrets qui fassent lobjet dun dbat public et contradictoire. Ainsi il y a des critres mdicaux pour le permis de conduire (bien peu
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construits sur des donnes scientifiques), ainsi il y a diffrents seuils dalcoolisation prendre en compte pour la conduite automobile. Peut-tre y aura-t-il un jour des critres pour telle ou telle drogue licite ou illicite. Des seuils dimprgnation pertinents devront tre dfinis ; ce nest actuellement pas le cas. Attention, les critres actuels les plus solides scientifiquement concernant le risque de perte de vigilance sont lalcoolisation et la fatigue. Pour le reste, peu de choses sont prouves. On ne peut de toute faon, envisager une rglementation applicable dans un secteur et pas dans un autre. Mme si on rpondait oui la question prcdente (videmment avec des postes de scurit beaucoup plus restreints), cela ncessiterait quune mdecine dexpertise lexercice des postes de scurit soit mise en place (comme dans laronautique), dvolue ce seul rle. Pourquoi ne pas faire exercer cette fonction de tri sanitaire pour des postes de scurit par des mdecins du travail ? Parce que la mdecine du travail doit tre construite sur un accompagnement mdical exerc avec la confiance du salari, comme tout exercice mdical de premire ligne. Cette confiance est le fondement de cet exercice et est le support de la lgitimit des actions mdicales dans le cadre de consentement clair (tout le champ mdico-lgal des AT/MP, de laptitude/inaptitude, les conseils, la veille mdicale, les alertes de risque psychosocial, etc.). La confiance est ainsi la condition mme de lexercice mdical en mdecine du travail, et toutes les dcisions, sauf privation temporaire de libert (dcompensations psychopathologiques aigus), doivent donc avoir le consentement de lagent. Je rajouterai que la crise du systme de soins o prdomine le tout pharmacologique et technique renforce notre attention la prservation de mdecines de premires lignes ouvertes laccompagnement mdical, au diagnostic et lorientation, la veille et au tmoignage (mdecine gnrale, mdecine du travail, mdecine scolaire). Cest la pratique clinique qui y est centrale, et en mdecine du travail, la clinique mdicale du travail. Rappelons que la France est le pays dEurope o existent les plus fortes ingalits sociales de sant, et que les diffrences de sant sociales les plus importantes trouvent leur origine dans le travail. Je nignore pas que le syndicalisme a de tous temps t fort tolrant face des pratiques discriminantes de la mdecine du travail. Cest lambigut ancienne de cette institution, initialement tout la fois, mdecine mdico-lgale (le dbat sur laptitude !), et mdecine rellement prventive (prvenir et dpister les altrations de la sant au travail). Laffaire de lamiante et les erreurs mme du syndicalisme avec le CPA doivent nous inciter une lecture critique du pass. Ne reproduisons pas avec les postes de scurit des erreurs aussi graves de consquence. Constatons aujourdhui : quil ny a pas de vraie rglementation pour les postes dits de scurit ; que ce terrain est le champ libre des employeurs
et de tout le systme de normalisation (innombrables normes mdicales discriminantes dans lindustrie de la lessive, des contrles non-destructifs, de lalimentation, toujours prises dans lintrt de la production, souvent contre la sant mme des personnes) ; et surtout que ltat semble vouloir laisser faire les employeurs pour dfinir le droit. Pour ma part, je travaille depuis prs de vingt ans dans lindustrie nuclaire, et jai particip de nombreuses bagarres contre les discriminations de sant au nom de la scurit et de la sret nuclaire : Contre le dpistage du VIH. Contre la mesure systmatique lembauche des drogues illicites (comme la SNCF par un labo interne). Une consommation na jamais prouv une addiction, des traces de substance ne prjugent pas dun trouble du comportement. Ces mesures ne prennent pas en compte les trs nombreux mdicaments ordinaires qui peuvent entraner des troubles du comportement. Si des mesures de CDT (enzyme signant une consommation ordinaire dalcool) taient effectues pour lencadrement des entreprises, nombreux sont ceux qui seraient inaptes. En ralit, cela montrerait que ces cadres plus ou moins gs peuvent grer leur anxit de faon plus ou moins conviviale avec un verre de whisky le soir. Et ils ont un savoirfaire pour ne pas travailler avec une alcoolisation notable. Les jeunes slectionns lembauche avec des traces de drivs du cannabis ne font gnralement pas autrement. Ils ont la consommation de leur ge ! et seuls les nafs qui ne connaissent pas la rmanence des traces de consommation de quinze jours ont des tests positifs. Ce ne sont pas ceux l qui sont accrocs ! Contre lembrigadement des services mdicaux du travail faire des alcoolmies la demande des CHSCT, tout en prservant le secret mdical. Contre les groupes RH/mdecins du travail, qui seraient destins grer les agents ayant des comportements en cart la norme sociale, en tout secret partag ! Puis-je faire remarquer que les examens biologiques ne sont mdicaux que par destination. Juridiquement un employeur peut faire un alcootest si cest inscrit au rglement intrieur et justifi par rapport des questions de scurit. Je pense que rien nempcherait quil fasse des examens urinaires la recherche de drogues comme aux tats-Unis. Quand un examen biologique pose problme pour les liberts, le fait que le bras arm de lexamen soit mdical na jamais t une garantie. Cest justement l quil faut sinquiter pour les liberts ! Des mdecins de soins sont requis par la police pour les alcoolmies. Ils ne peuvent le faire sil sagit de leur patient. Si les mdecins du travail sont requis par un ventuel RH 0409 ou son frre ailleurs !, ils ne peuvent plus tre mdecins du travail dans lintrt de la sant des agents ! Cest donc le cadre mdical ou non de la prescription de lexamen qui est essentiel. Un examen mdical est un examen prescrit par un mdecin pour une destination mdicale dfinie par lexercice de ce mdecin. Le cadre de la mdecine du travail ne permet pas nimporte quoi. Et la
viduelle et collective des salaris, et de lutter contre les discriminations par la sant et la slection idologique des hommes pour le travail. Cest dadapter le travail lhomme quil sagit ! Plus au fond, et cest ce qui me motive, le RH 0409 stipule que lexamen dembauchage a pour seul objet de dterminer si le candidat est mdicalement apte accomplir un service rgulier dans les emplois de la spcialit pour laquelle il postule, notamment pour les emplois ncessitant une habilitation lexercice des fonctions de scurit sur le rseau. Je nignore pas que dans certaines entreprises statut comme pour la fonction publique, il y a les examens dembauchage (SNCF, RATP, ce nest pas le cas EDF). Dans la fonction publique cest un mdecin expert qui se prononce sur des critres discriminants, eugniques, qui ne rsisteraient pas aujourdhui une confrontation avec la loi rgissant les discriminations par la sant (les obses, la sclrose en plaque). Le problme cest que le RH 0409 est pris au vu du dcret du 28 juillet 2004 sur la mdecine du travail, et que ce texte nautorise pas les mdecins du travail faire des visites dembauchage, mais seulement dembauche pour un poste nommment dsign. Dans ce dernier cadre, un mdecin sil fait des restrictions doit pouvoir les justifier et faire alors des propositions alternatives. Il y a donc une alternative lembauchage par lembauche un poste qui prserve le droit des agents (cest lobjet dune ngociation jimagine !). Mais quand je lis que cet examen a pour seul objet je traduis maintenant dtre prdictif pour tout vnement de sant en change dun statut (ce qui est illusoire, impossible, infond et eugnique, et vise slectionner selon ltat de sant pour les postes de scurit), je ne peux mempcher de penser la transcription de ce texte pour toutes les entreprises franaises qui auraient des postes de scurit, et en premire intention en Centrale nuclaire o je travaille. Trente pour cent des travailleurs seront inaptes lembauche, trente pour cent devront cesser immdiatement de travailler (il ne sagit que dactivits de Conduite de Process ou de Maintenance). Et jai assez dexprience pour penser que ces travailleurs, non seulement ne sont pas dangereux pour autrui, mais que leur exprience en fait un facteur de sret. Et cette position professionnelle nest tellement pas idologique, que jatteste de cela rgulirement sur des certificats en engageant ma responsabilit personnelle ! Oui, ce qui se joue dans le texte de la SNCF concerne toutes les entreprises franaises. Oui, mme dans lhypothse o je me tromperais sur tout, cela mriterait un vrai dbat dmocratique interne et externe cette entreprise. Malheureusement je me dois de constater que le RH 0409 est un texte eugnique, comme ltait le PS 24B. Dominique HUEZ
rglementation interdit un mdecin davoir deux exercices mdicaux contradictoires. Simplement parce que la dontologie mdicale oblige le mdecin prsenter son champ dexercice de faon claire par rapport la personne laquelle il sadresse. Mmes les mdecins dassurances vie ou de contrle patronal respectent ce cadre ! Et un mdecin du travail ne peut tre mdecin expert ou de contrle. Sauf penser que ce serait le socle de leur mtier (expertise et contrle) ! Si cest le cas, je pense que le mot dordre syndical devrait tre la disparition de la mdecine du travail car elle accompagnerait lalination et lordre dominant et serait contradictoire avec le projet pour chacun de pouvoir construire sa sant au travail ce qui est le cadre de la mdecine du travail. Rsumons-nous : Un mdecin du travail ne peut tre mdecin expert ou contrleur. En toutes circonstances il est matre des ses prescriptions mdicales (qui sont mdicales par destination). Il est personnellement responsable du choix dun laboratoire qui doit avoir le statut du Code de la sant publique de laboratoire biologique danalyse mdicale. Si la chane de transmission des examens ne respecte pas le secret nominal, le mdecin prescripteur en est responsable, et soit il doit porter plainte pour violation, soit ne pas prescrire ce laboratoire. Les critres mdicaux discriminants en mdecine du travail sont tous ceux qui ne rsultent pas du seul intrt de la prservation de la sant des personnes, et qui de plus ne sont pas sous-tendus par des connaissances mdicales tablies, qui emploient des critres de sant diffrents selon lge des personnes, dont la prescription et la prise en compte simposent au mdecin (cest vident dans le RH 0409 entre les critres dembauche et les critres ultrieurs), et qui sont contraires lthique de leur profession. Il ny a aucune avance sociale obtenir la phrase du RH 0409, que le mdecin se prononcera au cas par cas devant la liste des conditions daptitude physiques. Si ce ntait pas le cas il y aurait entrave lindpendance mdicale ! Mais davoir une telle liste de maladies dans lannexe 2, est par contre un moyen de pression trs subtil lencontre des mdecins du travail, et encadre de fait leur exercice. En tout tat de cause, depuis toujours et sans liste de pathologies opposables, les dcisions mdicales sont juges en fonction de la professionnalit de lacte mdical effectu, et de la non entrave aux moyens ncessaires pour prendre une dcision ? Responsabilit de moyens et non de rsultats, et jajouterai que les mdecins du travail devraient rpondre de lemploi de moyens inadquats ou discriminants. La base de ce quon appelle le contrle social de la mdecine du travail par les reprsentants des salaris, est de faire respecter en toutes circonstances un cadre dexercice du mdecin du travail dans lintrt de la sant indi-
APTITUDE SCURITAIRE
Compte rendu des dbats de la Journe de Printemps de lAss. SMT du 18 mars 2006
La scurit est une question dOrdre public social. Ce nest pas laffaire de mdecins. Laffaire des mdecins est la
prservation de la sant. Laptitude scuritaire est avant tout une technique politique qui vite ltat de lgifrer sur les postes de scurit, dune part, et qui lui vite dassumer la responsabilit dassurer une surveillance du respect de normes de scurit (exemple la conduite avec un certain niveau dalcoolmie(1) faute de sen donner les moyens, dautre part. Ce nest pas une solution aux questions de sant. En revanche, cela permet aux employeurs de se substituer ltat au nom dune certaine forme de la reprsentation du travail qualifi de scuris , notion qui entrerait tout fait dans certains critres de qualit. Ce sont donc les mdecins du travail qui seront chargs de vrifier la conformit des salaris aux diffrentes normes scurisantes dictes par diverses sources et textes. Serait ainsi ralise une double impression de scurit : par lassurance du respect de ces normes et par la caution mdicale qui peut donner lillusion dun renforcement de scurit. Cest actuellement ce qui se prpare : dicter des normes partout et demander des mdecins de les appliquer ou de vrifier que les salaris y sont conformes. Cest une sorte de retour de ladaptation de lhomme au travail, mais pour de vraies bonnes raisons, des raisons collectives : viter les accidents pour le bien de tous ! Ne doit-on pas se prparer ragir ?
dents de crises sont anciens et les crises taient survenues dans des circonstances bien prcises et particulires. Le mdecin, qui connat le travail auquel le salari doit tre affect, ne donne aucune prcision autre que doit faire les horaires normaux ; en toute tranquillit. Quelques mois plus tard, le salari fait une crise sur le chantier. Il venait de faire vingt heures de travail daffile. Faut-il accepter de telles discriminations au nom de la possibilit de telles utilisations de la personne ? linverse, le mdecin voit pour la premire fois un salari de 65 ans, chauffeur de Transport en Commun, faisant du ramassage scolaire. Il est obse, un peu hypertendu trait, appareill pour un syndrome dapne du sommeil. Le mdecin investigue fond sant et travail : il a t conducteur poids lourds pendant toute sa vie, connat ses signes dendormissement, il va travailler temps partiel entre 6 h 30 et 8 h 30 puis de 16 h 19 h. Il ne conduit donc jamais aprs le djeuner et peut faire une sieste rparatrice, il ne conduira jamais la nuit et jamais sur autoroute. Le mdecin du travail, en toute tranquillit, laisse ce chauffeur continuer ce travail. Il le revoit quelques mois plus tard en visite de reprise suite un arrt maladie. Une lgre dviation de lhmiface lui fait comprendre tout de suite ce qui sest pass. Durant ses vacances, il a fait un AVC. Le mdecin naura pas besoin de normes pour grer le retrait du poste de travail. Dans les cas qui ressemblent ce dernier, on sait que les salaris ne veulent tuer personne, eux-mmes expriment leur incertitude sur leur capacit continuer ou pas. Il y a alors tout un travail de prparation la sortie. Ce nest pas une slection.
EXEMPLES
pilepsie va apparatre comme un critre dexclusion lembauche de certains postes de travail appels de scurit il y en aura de plus en plus. Le mdecin reoit en consultation dembauche un salari pileptique qui doit faire un travail responsabilit sur chantiers dangereux . Lpilepsie est bien stabilise, bien contrle, les antc1- Puisquil est dmontr des taux lgaux dalcoolmie de 0,20 g/l 0,50 g/l sont retrouvs chez 50 % des accidents de circulation.
OBJECTIONS
M ais, mme pour un certain nombre de salaris, de syndicalistes, lide quil y a des gens dangereux et trs rpandue et trs ancre. Et pour eux, il va de soi que ce sont les mdecins qui doivent faire lcrmage et la slection. Cela est vrai dailleurs pour beaucoup de mdecins pour la raison suivante, toujours avance : Et si quelquun quon aura
un bon quilibre ? (en rfrence aux modifications de postures avec lavance en ge). Faut-il laisser expos un CMR multipliant par dix le risque dapparition dun cancer les personnes qui ont un risque individuel de cancer multipli par cent ? Dans ce cas, il faut liminer tous les jeunes. NOUS LANCONS-NOUS ou pas sur les cas o ltat se prpare lgifrer sur les postes de scurit, sachant que labstention est dlictueuse ? COMMENT SEN SORT-ON par rapport au juridique pur ? Il nous faudra absolument tracer dans le dossier mdical tout ce qui taye notre dcision : le cursus, lhistoire de la maladie, son suivi, son stade tout. Et au bout du compte, en synthse, on lgitimera la dcision. Il sagira dune dcision trace. Cela reprsentera ce qui nous permet de nous affirmer comme spcialistes, spcialistes de ce que nous instruisons. Cela vite lapparition de la peur qui nous rend automate ; posture lenvers, on pense ce quon fait. ce sujet, ce qui est paradoxal, cest que ne pas prvenir la communaut de lexistence dun risque psycho-social fait moins peur. Pourquoi ? Parce que les directions ne le demandent pas ? Parce que l, on ne nous trouve pas experts ? Alors pourquoi le serions-nous dans le domaine de la scurit ? En fait, les zones o il faut prendre des dcisions ne sont pas celles quon crot. Fabienne BARDOT, rapporteur
laiss travailler a un accident ? Avec la judiciarisation actuelle ?
COMMENT RPONDRE
D abord, discriminer, trier, nest pas un mtier de mdecin, ce nest pas une pratique professionnelle. Sauf pour la
mdecine de contrle (assurance, dlivrance de permis) qui est trs bien encadre par le Code de dontologie. Ensuite, la variabilit intra et inter individuelle pourrait alors tre une vritable machine exclure. Penser que la matrise complte (ou tout au moins, limpression de) est possible est une utopie. Accepter de rpondre ces pratiques de slection est sans doute quelque chose qui est une rponse, la fois, une sorte dimpression de toute puissance et de peur mle (peur de laccident). Mais lorsquon a peur, on ne pense pas ce quon fait. Le pendant la peur est ltablissement de rgles de mtier sur ce sujet.
DES RGLES DE MTIER

Nous pourrions nous appuyer sur les quatre points suivants : NOUS FAISONS DES RMO. Il sagirait dargumentaires sappuyant sur les connaissances scientifiques. La mconnaissance des donnes scientifiques sur les risques explique la peur qui pousse les mdecins cder une slection sappuyant sur des tats de sant. UN POINT POLITIQUE MAJEUR. Un mdecin doit-il prendre en compte les sur-risques professionnels ? Par exemple, tre vieux est un sur-risque. Faudra-t-il liminer certains vieux de certains postes exigeant, au hasard,
B IBLIOGRAPHIE
Quelques lectures choisies par Fabienne BARDOT
ERVIER-JEGOU Florence, 2006, Place de lexamen physique en sant au travail (dans lapproche clinique des mdecins du travail), Mmoire DES de mdecine du travail. OBIN
H J Paul, 2006, Maladies industrielles et renouveau syndical au Japon Editions de lcole des Hautes-tudes en Sciences sociales. M Pascale, 2006, Les enjeux psychiques du travail, Editions Payot & Rivages.
OLINIER
MOLINIER Pascale, Psychodynamique et identit sexuelle, Atelier national de reproduction des thses.
Seuil. VOLKOFF Serge (coordinateur), 2005, Lergonomie et les chiffres de la sant au travail : ressources, tensions et piges Editions Octares.
IGARELLO
Georges, 1993, Le sain et le malsain. Sant et mieux-tre depuis le Moyen-ge Editions du
LITTRATURE GRISE
Lvolution psychiatrique, Victimes, octobre-dcembre 2002, volume 67, n4 Editions Elsevier.
PLAINTE DES EMPLOYEURS CONTRE

LES MDECINS DU TRAVAIL POUR UNE DONTOLOGIE DES JURIDICTIONS DE LORDRE DES MDECINS
Dj, en 2002, les employeurs avaient, plusieurs reprises, en particulier en rgion Rhne Alpes, saisi les instances
ordinales pour faire pression sur les mdecins du travail, les accusant datteintes au secret mdica(1). En fait, en jouant sur le fait que le secret mdical et le secret de fabrique sont regroups dans le nouveau Code pnal sous lappellation de secret professionnel, des plaintes avaient t dposes auprs des instances de lOrdre des mdecins. Bien que les mdecins aient t acquitts par les juridictions ordinales, il nous avait paru troublant que les plaintes aient t reues. En effet, le secret mdical dont traite larticle 4 du Code de dontologie mdicale (CDM) est un engagement vis--vis du patient, or les employeurs ne sont en rien des patients. Il nous paraissait que la juridiction ordinale, en rfrence aux articles 71, 83, 95, 96 et 97 du CDM aurait du dclarer la plainte irrecevable, vitant ainsi de se substituer aux juridictions pnales comptentes. Cette stratgie continue tre utilise sans grand succs les mdecins tant rgulirement relaxs. Depuis deux ans, de
1- Voir Cahiers du SMT, N17, Alain CARRE, Dominique HUEZ, Le secret mdical en mdecine du travail : secret mdical et secret de fabrique , 2002 2- Art. 24. - Sont interdits au mdecin : tout acte de nature procurer au patient un avantage matriel injustifi ou illicite ; toute ristourne en argent ou en nature, toute commission quelque personne que ce soit ; en dehors des conditions fixes par l'article L.365-1 du Code de la sant publique, la sollicitation ou l'acceptation d'un avantage en nature ou en espces, sous quelque forme que ce soit, d'une faon directe ou indirecte, pour une prescription ou un acte mdical quelconque.
nouvelles plaintes demployeurs ont t effectues auprs de Conseils dpartementaux de lOrdre des mdecins. Ces plaintes mettent en question des dcisions dinaptitude et accusent des mdecins du travail davoir contrevenu aux articles 24 et 28 du CDM(2), cest--dire, le plus souvent, davoir t complaisant avec le salari en le dclarant inapte son poste de travail ou inapte tout poste dans lentreprise. Cest dans la rgion nantaise qua t initi ce type de pratiques qui sont aussi advenues en Ile-de-France, dans le NordPas de Calais et en rgion Rhne-Alpes. Dans la majorit des cas, le Conseil dpartemental de lOrdre des mdecins a transmis la plainte. Dans les trois premiers cas la plainte a t instruite et juge par les juridictions rgionales qui, Nantes et Paris, ont acquitt les mdecins. Lille, le mdecin a t condamn par linstance rgionale, et acquitt en appel national. Le Conseil dpartemental du Rhne a propos un mdecin du travail une conciliation avec lemployeur mcontent et devant le refus du mdecin, a transmis la plainte de lemployeur. Dans un autre cas, le mme conseil a dclar non recevable une plainte de nature proche. Ces faits mettent en lumire certaines pratiques des Conseils de lOrdre des mdecins en matire de plainte des employeurs contre les mdecins du travail. LOrdre des mdecins dfini ainsi son rle juridictionnel : Le lgislateur a voulu que les mdecins puissent tre jugs et ventuellement sanctionns par leurs pairs connaissant bien les problmes soulevs par les malades ou par lexercice de la proArt. 28. - La dlivrance d'un rapport tendancieux ou d'un certificat de complaisance est interdite.
mesure o cela ne relve pas de ses prrogatives explicites et du fait de la relation dissymtrique entre les parties dont lune, le mdecin, est un salari subordonn de lautre, lemployeur. Seul un Conseil prudhomal est mme dorganiser licitement cette conciliation. Si un employeur utilise les juridictions de lOrdre pour contester lavis dinaptitude du mdecin du travail, cest prcisment parce quil estime que sa contestation est sans fondement technique rglementairement recevable. En effet, larticle L.241-10-1 du CDT(4) lui permet de requrir larbitrage de linspecteur du travail qui sappuie sur lavis du Mdecin inspecteur du travail. Sil estime devoir contester larbitrage, il peut saisir soit lautorit ministrielle, soit le tribunal administratif. Enfin, il peut se pourvoir en Conseil dtat. Si sa contestation tait fonde il aurait utilis la voie rglementaire qui lui est offerte. Lemployeur nignore pas quen fin de compte sa demande va tre rejete et le mdecin acquitt. Son dessein est ici triple : Occulter la question de fond : celle de la sant du salari en dplaant la nature du dsaccord qui porte non sur la dcision du mdecin mais, en fait, sur labsence de capacit de lentreprise en matire de reclassement. Faire payer au mdecin son indpendance professionnelle et son souci exclusif de la sant du salari, en tentant de le disqualifier non pas sur son exercice de la mdecine du travail mais sur sa qualit de mdecin, Faire pression sur les autres mdecins du travail en agitant lpouvantail de la justice ordinale. Mme si, En matire disciplinaire, le Conseil dpartemental na pas de pouvoir de dcision, mais il est habilit saisir la juridiction ordinale soit de sa propre initiative, soit la suite dune plainte quil doit obligatoirement transmettre avec avis motiv au conseil rgional (article L.4123-2 du Code de la sant publique) , il peut juger la plainte non recevable et ne pas la transmettre au Conseil rgional. En cas de carence, larticle L.4123-2 du Code de la sant publique prcise que le plaignant peut saisir le Conseil national de lOrdre, lequel doit saisir, sous un mois, la juridiction rgionale concerne. Sil veut viter la carence, reste la possibilit au Conseil dpartemental de transmettre la plainte avec un avis motiv dirrecevabilit. Lune ou lautre de ces possibilits devrait tre employe de faon systmatique, si la plainte concerne un avis dinaptitude ds lors que :
fession, Le rle juridictionnel sexerce par lintermdiaire des conseils rgionaux en premire instance, et en appel par la Section disciplinaire du Conseil National, prside par un Conseiller dtat, membre de lOrdre. Ce pouvoir rsulte des dispositions du code de la sant publique ; il est contrl en ce qui concerne la lgalit de ses dcisions par le Conseil dtat, instance de cassation. Une juridiction professionnelle ne saurait toutefois se substituer une autre juridiction de nature publique ayant pouvoir de juger lacte considr. Son intervention est limite aux griefs professionnels recevables. Ce sont ces deux aspects qui nous paraissent devoir tre lobjet de notre examen, du point de vue de lexercice de la mdecine du travail. Nous examinerons successivement : Le statut des employeurs vis--vis de lOrdre des Mdecins. La recevabilit des plaintes demployeurs par les juridictions ordinales. Toute personne peut porter plainte contre un mdecin devant lOrdre. (3). Un employeur peut ainsi dposer une plainte devant un Conseil dpartemental de lOrdre des mdecins. Toutefois, un employeur nest pas un usager du systme de sant. En effet larticle L.241-1 du Code du travail (CDT) prcise que les services de sant au travail sont organiss par les employeurs. Organisateur du systme de sant lemployeur ne peut en tre lusager. Mme vis--vis dun service interentreprises, il est adhrent et donc participe son entretien mais ne rmunre pas un service. Les risques pour la sant des vritables usagers du systme, cest--dire les salaris existent du fait de sa responsabilit dentrepreneur. Cest lui qui peut faire pression sur lindpendance du mdecin du travail, lui refuser les moyens de son exercice. Cest donc avec la plus grande circonspection que devraient tre instruites les plaintes des employeurs par les juridictions de lOrdre. Effet de nombre, il est trs rare que les mdecins du travail soient reprsents dans les juridictions de lOrdre. La spcificit de leur exercice, les potentialits conflictuelles quil recle ne sont pas compltement matrises par les mdecins libraux en majorit lus. Plus dlicat, ce sont souvent, euxmmes, des employeurs. Ni usager du systme de sant, ni confrre, gnrateur de risques pour la sant, lemployeur ne devrait pas pouvoir utiliser ce recours. Ds lors quil le peut, sa plainte doit tre examine avec un regard qui prenne en compte la motivation porter plainte dans ce contexte. La tentative de conciliation du Conseil dpartemental qui a un pouvoir de conciliation loccasion des litiges ns entre malades et mdecins (article L.4123-2 du Code de la sant publique), entre mdecins eux-mmes (article 56 du Code de dontologie mdicale), entre mdecins et administration ne peut sappliquer ce cas particulier dans la
3- Commentaire de larticle 1 du CDM, site du Conseil National de lOrdre des Mdecins. Les passages en italiques dans ce texte font rfrence des publications du CNOM.
4- Article L.241-10-1 : Le mdecin du travail est habilit proposer des mesures individuelles telles que mutations ou transformations de postes, justifies par des considrations relatives notamment lge, la rsistance physique ou ltat de sant physique et mentale des travailleurs. Le chef dentreprise est tenu de prendre en considration ces propositions et, en cas de refus, de faire connatre les motifs qui sopposent ce quil y soit donn suite. En cas de difficult ou de dsaccord, la dcision est prise par linspecteur du travail aprs avis du mdecin inspecteur du travail.
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larbitrage prvu larticle R.241-10-1 na pas t utilis par lemployeur, cet arbitrage lui a t dfavorable. Les membres dun Conseil dpartemental qui ne suivrait pas cette conduite ne pourraient-ils pas se voir reprocher datteindre la confraternit ? Les membres dune juridiction rgionale qui condamnerait une de leur consur ou un de leur confrre dans ces conditions ne se substitueraient-ils pas, sans lgitimit, au seul avis technique licite en matire dinaptitude, celui du mdecin inspecteur du travail et de la main duvre ?
Par l mme ne sagirait-il pas dun msusage de lautorit confre par la loi la juridiction ordinale et, comme tel, pouvant justifier une mise en responsabilit judiciaire ? Ds lors que la plainte serait rejete ou si, contrairement notre suggestion, le mdecin du travail subissait la procdure et tait acquitt, il pourrait lgitimement dposer une plainte pour diffamation et entrave exercice contre lemployeur. Alain CARRE
MDECINE DU TRAVAIL
ESPACE POLITIQUE DE LA SANT SANT PUBLIQUE
Compte rendu des dbats du Congrs de lAss. SMT, 3 et 4 dcembre 2005
La sant publique a pour objectif de mdicaliser les faits sociaux. Est-elle rationnelle ou instrument la disposition
du politique ? Jusquau Plan Sant Travail Environnement 2005-2009, la sant au travail ntait pas un thme de sant publique ; elle navait pas fait lobjet de prise de position des gouvernements. ce jour, la sant publique ne rend pas publique la sant au travail, qui ne gagnait donc pas y tre incluse. Si la sant au travail entrait effectivement dans la sant publique, se poseront alors les vraies questions politiques. Trois facteurs rendent difficile la perception des questions de sant au travail Lindividualisation : cest--dire les mcanismes de dfense individuelle, consquence dune nouvelle gestion du travail. On sintresse ltre plutt quau faire. Les conditions de travail : lenvironnement et lorganisation du travail. Lorganisation du travail constitue une question majeure qui touche immdiatement la question politique. La dynamique est faible sur ces questions. La centralit du travail, ses liens avec lorganisation du travail, est encore mal perue. Pourtant, on peut en mesurer les effets (les TMS par exemple). Les personnes peroivent les effets dltres sur la sant, les connaissances existent mais il n y a pas de vision collective et de rfrentiel de connaissance. Les alternatives sont diffi-
ciles construire ; il faut mettre en visibilit ce qui est vcu et pens de faon trop individuelle avec comme risques deux piges : la victimisation avec demande de rparation ; la psychologisation . Les positions prises par les CPAM (conomies par diminution des prescriptions des indemnits journalires) qui entranent une reprise du travail prmature ou dbouchent sur une inaptitude dfinitive occasionnant de gros dgts, ajoutent une difficult supplmentaire. Mais le problme de la sant au travail peut tre porteur. Comment laborder ? Par des questionnaires sur les risques psychosociaux, systmatiser auprs des salaris, comme dans lenqute SUMER. Ce type de questionnaire (KARASEK et SIEGRIST) permet aux mdecins du travail qui nont pas eu de formation en psychodynamique du travail et en ergonomie daborder ces questions. Ces questionnaires permettent dobjectiver des difficults pour mettre en dbat dans lentreprise. Cest donc une approche la fois collective et objective. La capacit descriptive par le questionnaire est relle mais on reste au niveau de la souffrance des salaris et de leurs reprsentants, sans passer au stade ultrieur pour lequel nous navons pas de recette. Dcrire, cest bien, mais ce nest pas suffisant.
VILLERME ont mis longtemps dboucher et ce qui a t ngoci a t le minimum). Nous ne nous sommes pas des gestionnaires des risques mais est-ce que nous ne devrions pas, comme collectif, tenir des positions collectives par rapport la slection, en prenant position dans lespace externe (directive SNCF et aptitude scuritaire par exemple). Ce qui compte, cest le sens quen donnent les gens, quils discutent, quils ouvrent des marges de penses. Les gens ptissent de lintriorisation de leur souffrance, de leur atomisation. Pour certains, il y a plus de nuances sur ce quest la sant publique, la sant publique nest pas que normative. Elle offre des ouvertures sur le dni social et sur la sant au travail et permet des questionnements lextrieur : le monde du travail devient un lieu possible datteinte la sant. Par exemple au niveau syndical la question de la souffrance au travail est aborde, la mdiatisation des TMS a t intressante. On discute aujourdhui des cancers professionnels, cest devenu une ralit. En 1980, il ny avait que des convaincus pour reconnatre que 8 10 % des cancers taient lis au travail. Le but de la sant publique est damliorer la sant globale de la population. Cela va se faire autour des analyses des problmes de sant par le biais dune dynamique communautaire. Une population en bonne sant est capable de prendre en main sa propre vie. Pour le travail, il en est de mme. Si lindividu peut prendre en charge son rythme, son travail, etc., il sera en meilleur tat de sant. Cest par ce biais-l que lon peut animer les choses plutt quexprimenter les choses. On a un point de vue que lon peut partager avec dautres ; les syndicats et le monde extrieur. Ceci ncessite un niveau de connaissance sur lenvironnement Pour le mdecin du travail il y a un paradoxe. Il doit soccuper des plans sant et on lui impose une visite tous les deux ans. En entreprise on ne fera pas merger la souffrance au travail au niveau du CHSCT, cette parole du mal passer. lextrieur, au niveau de lespace public il n y a pas eu dcho non plus. Le mot espace public est trop vaste. qui sadresser ? Aux hommes politiques en gnral ? Ou un espace plus restreint ? En plus, cette mise en visibilit est-elle efficace ? La question des risques politiques se distingue de la question des risques dans lentreprise. Quels sont les acteurs de la gestion des risques et des atteintes la sant ? Pour lamiante, de nombreux articles ont t publis avec peu de changements dans le fonctionnement des entreprises. En ce qui concerne les CMR, on labore de nombreux plans de sant, plutt des paravents derrire lesquels on se retran-
Accder au sens, constitue la deuxime tape et peut ouvrir des pistes. Il faut ouvrir une rflexion pour accder au sens par lintermdiaire des oprateurs au niveau individuel et collectif. Il sagit de valider socialement par des rsultats non rfutables. En ce qui concerne la sant mentale, par lanalyse du travail lui-mme et la pathologie mentale, on devrait pouvoir objectiver la souffrance de manire prcise (type DSM4). Il faudrait distinguer la souffrance faisant partie de la vie normale et celle qui peut relever de la sant mentale. La fiche dentreprise labore par le mdecin du travail est un espace pour dire les choses. Deux questions se posent : celle de lidentification des risques et celle de la gestion des risques. On peut semparer des questions cliniques, produire des chiffres en commun et les commenter. Ces chiffres essayent dentraner les collgues sur le qualitatif. Il faudrait pouvoir analyser des maladies telles les paranoas professionnelles, des dcompensations, des dpressions dorigine professionnelle, avec un langage commun. Pour recueillir les indicateurs chiffrs, il y a peu de difficults, mais pour passer au sens, par exemple veille mdicale ou risques psychosociaux, il y a difficults. Cest ce passage qui pose problme. Laction citoyenne serait de dpasser cela. Deux enqutes de psychodynamique du travail ont cr des mouvements se focalisant sur la souffrance au travail. Les chiffres permettent de donner une conclusion politique. Causes, raisons et consquences donnent une photographie du systme. Le CHSCT permet la restitution des travaux. Par l on peut alerter lemployeur sur les risques de probabilit dune maladie mentale (nombre de personnes sous stress, risques dinfarctus). Si le risque est objectiv cela prendra de limportance surtout si on peut le corrler avec labsentisme. La question de la sant publique, cest lordre public des corps, cest une catgorisation des choses. La sant au travail est du ct de la crativit, de la possibilit dtre acteur au niveau de son travail et donc sort de laspect normatif de la sant publique. Il y a un risque rentrer dans une catgorisation, risque si apporter du sens, cest seulement lutter pour la reconnaissance La possibilit de faire le lien entre la singularit et le collectif permet la modification des points de vue. La modification du point de vue est plus importante que le sens. Nous produisons des chiffres dans le champ scientifique, puis nous y accolons des monographies cliniques (enqute SAMOTRA-CE). Sur la question du sens, il y a deux choses : le sens pour le sujet, et la comprhension collective des vnements. De quoi sommes-nous responsables comme professionnels et comme citoyens ? Comment mettre en visibilit linterne et lexterne les risques pour la sant. La question de lexterne nest pas que dans le chiffre (les travaux de
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che. Il ny a aucune marge de prvention pour les atteintes la sant. Le gouvernement met en place un plan sant au travail et un plan sant-environnement, mais na mis aucun moyen en face. Le pouvoir politique soppose REACH. Les employeurs sintressent aux chiffres, pas la subjectivit. Les questions sont : Quest-ce qui fait bouger les syndicats ? Peut-on se raliser dans le travail ? Quel sens peut-on donner au travail ? Comment pouvons-nous nous y inscrire ? Est il suffisant de mettre les choses en visibilit ? Certes non. Nous ne sommes pas dans une priode favorable (voir lattaque contre les mdecins du travail par les avocats des employeurs). Il y a une diffrence entre expertise et dcision. Lexpertise doit tre collective (mdecin, usagers et employeur). Lexpertise apporte des lments, les dcideurs pensent et prennent ce quils veulent. La sant publique prend une partie de lexpertise et lapplique ventuellement. Nous devons mettre en visibilit ce que nous apprenons au cabinet de consultation, saisir la sant publique propos des tudes pidmiologiques, par exemple sur les CMR, la parcellisation de la vie professionnelle, la sant mentale. Nous sommes rgulateurs sociaux et experts. Nous navons pas perdu notre temps, sur les thmes qui nous sont chers : prcarisation et risques psychosociaux. Aujourdhui la gense des maladies progresse. Nous ciblons la question politique dans lentreprise. Si nous sommes sur le domaine de lingalit sociale, nous devrions peser sur une autre mdecine qui est loin de celle daujourdhui. Le systme de soins actuel est loin dapprhender ces questions. Nous devons faire comprendre aux professionnels de sant que la question de la sant au travail est fondamentale et primordiale. Linquitude, cest que dans les dix ans venir, le nombre de mdecins du travail va diminuer. Dici l, il faudrait construire une autre mdecine, une autre clinique, dautres pratiques adaptes la socit dans laquelle on vit. Il nous faut construire des ponts avec la mdecine de soins et plus particulirement certaines spcialits. Nous participons des objectivations, des constructions des connaissances, qui nont rien voir avec les tudes pidmiologiques. Ces dernires ne peuvent valider que des constructions faites. Comme professionnels, construire des connaissances est obligatoire, ce qui est diffrent de la sant publique. Lpidmiologie a dnormes limites et dix ans de retard sur la clinique. Concernant les lgionelloses, on privilgie les thmes de sant au travail . On sera toujours insatisfait : on parle des lgionelloses mais on ne parle pas des cancers, des radiations ionisantes en lien avec la prcarit. On sait les inga-
lits sociales de sant . Comment sallier avec des humanitaires ? Comment faire pour librer les acteurs pour quils reprennent leurs affaires en main ? Attention, on est loin du mcanisme de preuves langlaise, lvidence-based-medecine, qui ne peut rendre compte du rapport des personnes au risque. Nous devons dsenchaner les questions. Nous sommes obligs dagir avec des connaissances constitues pour agir et transformer le travail. On sadresse des acteurs sociaux et on travaille avec les mouvements sociaux. Lhistoire de lamiante ne peut servir de modle ; les connaissances taient construites et pourtant, il a fallu un accident historique pour que laffaire sorte. Notre projet est de librer des acteurs pour prendre les choses en mains, il sagit de remettre en processus dacteurs les personnes les plus malmenes. Il y a construire des rgles de mtier. Tout cela a voir avec la politique actuelle. Pourquoi ne pas sinviter dans le dbat pour une alternative avec le libralisme, peser dans les choix politiques ? Comment rendre visible ? Comment rintroduire dans le systme de sant, linfluence du travail. Pour les mdecins gnralistes, il y a des consquences de la minimalisation des arrts de travail. Comment empcher les mdecinsconseils de devenir des mdecins contrleurs au service exclusif du patronat ? On a du chemin faire pour que tout mdecin se pose la question : quelle est la part du travail dans cette pathologie ? On aura du mal faire entendre la question de la centralit du travail dans les questions de sant Nous sommes indpendants par dfinition mais on cherche y porter atteinte. Que faisons-nous ? Rien. Un procs verbal dun inspecteur du travail nest pas suivi deffet Le MEDEF a port plainte contre les mdecins du travail devant le Conseil de lordre des mdecins, suite des inaptitudes. Il sagit dune stratgie de dstabilisation des Mdecins du travail. Certains ont reu un avertissement, dautres ont eu une suspension dun mois. Dautres font appel au CNOM. Les mdecins du travail concerns doivent se dfendre contre de telles attaques : en portant plainte auprs de linspection du travail ; en portant plainte auprs du procureur de la Rpublique. Il faut obtenir que lOrdre des mdecins soit jug comme complice de dlit dentrave de lapplication des lois de la Rpublique en loccurrence, le Code du travail et son article L.241-10-1. Le combat sera gagn quand les Ordres refuseront de se saisir de telles plaintes et considreront quun employeur nest pas un patient dans le cadre de ses relations avec le mdecin du travail. Jean-Marie EBER, Annie DEVEAUX, rapporteurs
LES CAHIERS S.M.T.

N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 Spcificit et mdecine du travail (89) (puis) thique et pratique en mdecine du travail ; introduction aux dbats (90) (puis) valuation en mdecine du travail (nov. 90) (puis) thique en mdecine du travail (mars 91) (puis) Prcarit et sous-traitance en mdecine du travail (mai 92) (puis) Mdecine du travail et sant publique (mai 93) (puis) Souffrances et prcarits au travail. Paroles de mdecins du travail (mai 94) ditions Syros (puis) Parler des rgles de mtier : nos pratiques en mdecine du travail (mai 95) (puis) Les drives de l'organisation du travail. Quelles pratiques pour les mdecins du travail ? (mai 96)
N10 Pluralit, thique commune, un mtier en qute de sens (mai 97) N11 Mdecine du travail, un dbat ncessaire (avril 98) N12 Des mdecins du travail prennent la parole, un mtier en dbat (juin 98) ditions Syros 29,73 en librairie N13 Poursuivre la Refondation de la mdecine du travail (juin 99) N14 Femmes au travail, violences vcues (mai 2000) ditions Syros 28,20 en librairie N15 Rendre visible les expositions. Tmoigner des risques (juin 2000) N16 Articuler accompagnement clinique et identification exhaustive des expositions (juin 2001) N17 Organisation du travail. Sant mentale (mai 2002) N18 Clinique mdicale du travail. thique et pluridisciplinarit (juin 2003) N19 La Clinique au cur de nos pratiques. Construire du sens (juin 2004) N20 Somatisation, les Mots du Travail (juin 2005)
Ce Cahier n21 ma intress(e) :

Je ne suis pas membre de l'ass. SMT, je verse 15 pour ce Cahier et pour la rservation du Cahier n22 ( paratre courant 2007) Je demande des exemplaires gratuits (port 5 ) numro(s) : .......................... nombre : .............................. Rglement lordre de Ass. Sant et Mdecine du Travail 25 rue Edmond Nocard 94410 SAINT MAURICE
SANT PUBLIQUE, SANT AU TRAVAIL :

QUELLE ARTICULATION ?
P armi la soixantaine de dfinitions de la sant publique, la plus frquemment retrouve dans la littrature est celle de
Charles Edward WINSLOW : La sant publique est la science et lart de prvenir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la sant et lefficacit physiques travers les efforts coordonns de la communaut pour lassainissement de lenvironnement, le contrle des infections dans la population, lducation de lindividu aux principes de lhygine personnelle, lorganisation des services mdicaux et infirmiers pour le diagnostic prcoce et le traitement prventif des pathologies, le dveloppement des dispositifs sociaux qui assureront chacun un niveau de vie adquat pour le maintien de la sant. (FASSIN, 2004) La sant publique sadresse des collectivits dans le cadre de dispositifs publics. La sant publique se proccupe de la sant et non de la maladie. Dun point de vue gnalogique, cest lantiquit grcoromaine quil faut remonter pour en dcouvrir la naissance et pour analyser les divers ressorts qui justifient et qui expliquent son volution. Grce la mdecine clinique dHIPPOCRATE, ce sont les grecs qui ont produit les avances les plus spectaculaires dans le domaine de la connaissance du corps et des maladies, mais ce sont les romains qui, hritant de la culture grecque, reprirent leur vision de la mdecine et le la sant en organisant des services de soins aux plus pauvres et en construisant des systmes dassainissement exemplaires. Connaissances dun ct et croissance dmographique des villes de lautre, mais aussi raison politique qui sappuie sur une volont de bien-tre des populations, renforant un pouvoir rgalien dun pouvoir pastoral, ont t les trois piliers qui ont permis lessor de la sant publique. Donc, la sant publique, sappuyant toujours sur un savoir, est aussi toujours un pouvoir. Dans lEurope moderne, une des premires structures de sant publique qui fut cre date de la grande pidmie de peste de 1347 qui dcima le tiers de lEurope. Lpidmie arriva Marseille en novembre 1347 par trois galres gnoises contamines. En janvier 1348, la peste atteint Avignon et, en aot de la mme anne, Paris est touch (VIGARELLO, 1993). Les premiers conseils de sant apparurent alors en Italie du Nord qui mirent en place par, exemple, des syst-
mes disolement. Par la suite, partir du milieu du XVme sicle, des registres de dcs apparurent. Et, pour qui reprendrait toutes les chroniques de lhistoire de la sant publique en Europe depuis les grandes pidmies, il apparatrait toujours que, dans cette histoire sanitaire, lexpertise mdicale est toujours au service du pouvoir politique. Mais, partir du XVIIIme sicle, se profile un champ de connaissance particulier qui se dmarque dune mdecine clinique, mdecine clinique qui ne rend compte que de phnomnes naturels dltres que sont les pidmies ; on appelle alors ce nouveau champ de connaissance hygine publique . Le savoir de lhyginiste repose sur la science des chiffres, savoir, la statistique ; il sajoute aux constats de la mdecine exprimentale, de la mdecine dobservation et de classification des maladies. Comme lcrit Didier FASSIN, Science des chiffres et science de lEtat, la statistique est au cur du projet sanitaire moderne . Lun des hyginistes les plus connus, et qui tait un mdecin, Louis-Ren VILLERM, dmontre et dnonce en 1828 les ingalits sociales de mortalit qui, Paris, taient lies au degr de pauvret, et, en 1840 les ingalits desprance de vie qui, dans les manufactures de coton des industries de lest de la France, taient lies aux conditions de travail, au travail des enfants et lindigence des salaires (VILLERM, 1840). En dcomptant les morts et leur jeune ge, la statistique moralisatrice a pour ambition de promouvoir une hygine qui aspire perfectionner la nature humaine en gnral , comme lexprime CABANIS. Les hyginistes sont les premiers mettre en relation morbidit-mortalit et travail lchelle populationnelle. Les hyginistes dcrivent donc une ralit sociale quils transforment en problme mdical, obligeant lautorit politique intervenir par la voie de laction de sant publique. Par exemple, la fin du XIXme sicle, le travail des enfants commence tre rglement (LE GOFF, 2004), et en 1892, le travail de nuit des femmes est interdit. Dans le premier cas, lopposition farouche des industriels ainsi que celle des familles ouvrires, ont fait que plusieurs dizaines dannes scoulent aprs les premires alertes de VILLERM ; dans le deuxime cas, ce nest pas un souci de protection des fem-

de mdecins du travail pour donner lillusion que la sant au travail tait efficacement prise en charge grce au slogan de la mission : viter toute altration de la sant du fait du travail . Malheureusement, les mdecins du travail ont une activit subordonne. Ils ne rendent pas de compte direct lautorit publique. On le sait, il nest pas rare quune enqute pidmiologique leur soit interdite (sils demandent lautorisation ce qui nest tout de mme pas obligatoire ! Mais lincrustation presque inconsciente de la subordination fait du chemin). La voie des maladies professionnelles dclares nest pas plus clairante. La prise en charge forfaitaire sur le mode assurantiel qui date de 1898 en est un rempart infranchissable. Il faut une catastrophe sanitaire pour quune intervention vigoureuse des pouvoirs publics simmisce avec une grande autorit dans la rgulation des risques du travail, telle linterdiction dfinitive de lutilisation de lamiante. Ce nest pas le cas des thers de glycol, ce nest pas le cas des CMR. Il faut donc des chiffres, recherchs dans un objectif descriptif, tels ceux apports par lenqute SUMER, recherchs dans un objectif comprhensif, tels ceux apports par lenqute ESTEV. Et cela, dans tous les domaines : cancrognes et autres nuisances, sant mentale, TMS, usures prmatures, etc. Les donnes collectives sont indispensables pour esprer voir un jour la sant au travail devenir une branche de la sant publique, part entire et non en annexe. Les enjeux professionnels de cette approche de la mdecine du travail ncessitent donc de se servir des donnes individuelles, via la clinique mdicale du travail, pour avoir les moyens de fournir des constats collectifs. Louverture se trouve peut-tre dans la rcente loi relative la politique de sant publique, dans le plan sant-travail, dans les plans cancer , violences et dans le plan pour amliorer la qualit de vie des personnes atteintes de maladies chroniques : une loi et quatre plans sur cinq o la sant au travail est sollicite et qui pourraient reprsenter les prmisses dun retournement. Encore faudra-t-il en fournir les moyens. Le premier tant visiblement lextinction de la ressource mdecine du travail , au moment mme o est en train de natre la clinique mdicale du travail Cest un bon dbut. Fabienne BARDOT
mes qui a motiv lmergence de la loi publique, mais les consquences dsastreuses de leur excs de fatigue causant, dans les chemins de fer, de nombreux accidents mortels par dfaut de rgulation des barrires de passage (LE BRASCHOPARD, 2004). Comment une ralit sociale devient-elle un problme de sant publique ? On pourrait penser que toute atteinte la sant dune collectivit relve de lintervention collective. Mais ce nest pas aussi simple : il faut dabord le prouver par des apports chiffrs comme le degr de frquence, le degr de gravit, le nombre proportionnel de cas, etc. Et, malheureusement, une telle approche positiviste est loin dtre suffisante. Dautres facteurs sont ncessaires lattention transformatrice active, rsolutive ou prventive, porte un pril sanitaire ; il sagit de sa mdiatisation, de son caractre spectaculaire, de la charge motionnelle quil vhicule, de sa rsonance morale, du support associatif qui laccompagne, etc. Ce quon appelle sa construction sociale. Il sagit donc de mdicaliser et de politiser des faits sociaux. Le travail est un fait social du fait mme quil organise le fonctionnement de notre socit, les maladies du travail existent, la prise en charge politique de la sant au travail dans le champ de la sant publique devrait donc aller de soi. Or, jusqu une date rcente, ce ntait toujours pas tout fait le cas. Le problme est que le travail nat et se ralise dans un espace priv ; priv domestique et priv institutionnel de lentreprise ou de ltablissement public. Si la sant publique pntre lespace priv domestique, ce nest que relativement rcemment : arsenal de prise en charge des conduites dviantes comme la toxicomanie (il faudrait dailleurs discuter de lambigut du symbolisme et du traitement du circuit de lalcool), violence infantile (mais pas violences conjugales : six femmes par mois meurent tout de mme sous les coups de leur compagnon sans que cela nmeuve ni nnerve trop les pouvoirs publics. Les violences subies par les femmes restent discrtes [JASPARD, 2005]). En revanche, les questions de sant au travail qui se jouent dans lentreprise, quelle soit prive ou publique, sont excessivement peu accessibles et difficilement visibilises Silence : priv ! Lespace priv tant la scne o se jouent les enjeux du travail, il a suffi que lautorit publique introduise une arme
B IBLIOGRAPHIE
FASSIN Didier, 2004, Sant publique, in Dictionnaire de la pense mdicale (dir : Dominique LECOURT), Quadrige PUF. JASPARD Maryse, 2005, Les violences envers les femmes : une reconnaissance difficile in Femmes, genre et socits. Ltat des savoirs (dir : M MARUANI), p.148-156, La Dcouverte. LE BRAS-CHOPARD Armelle, 2004, Le masculin, le sexuel et le politique, Plon. LE GOFF Jacques, 2004, Du silence la parole. Une histoire du droit du travail des annes 1830 nos jours, Presses Universitaires de Rennes. VIGARELLO Georges, 1993, Le sain et le malsain. Sant et mieux-tre depuis le Moyen-ge, Le Seuil. VILLERM Louis-Ren, 1840, Tableau de ltat physique et moral des ouvriers employs dans les manufactures de coton, de laine et de soie, tudes et documentation internationales.
QUALIT ET VALUATION
EN SANT AU TRAVAIL
La qualit est parfois une question de point de vue et de posture. Dans notre mtier, ce qui est sr, cest que cest
aussi une question politique puisque ce qui est en jeu cest en fait le pouvoir dans lentreprise. Il faut savoir aussi que la normalisation peut, dans certaines circonstances, tre le vecteur de lvaluation des pratiques professionnelles. quoi, cela accrot la visibilit et les moyens de contrle du travail. Cette formalisation crite des activits expose galement le personnel un danger dans la mesure o le secret sur les manires de travailler assure une protection par la sauvegarde de lexpertise individuelle, alors que la transmission des acquis augmente les capacits de substitution dun salari (danger pour lemploi). Lindividualisation des salaris dans le cadre dune relation client-fournisseur installe entre eux permet de transfrer les relations de march dans les relations de travail . Cest la dclinaison interne du client roi . Cela se traduit par un isolement par la crainte qui est culpabilisateur, par une mise en concurrence des salaris entre eux, grce lvaluation individuelle, par la dstructuration des collectifs de travail. Cette transformation de la relation employeur-salari qui devient une relation client-fournisseur a donc un impact sur le rapport salarial en modifiant de manire consquente lexcution du travail et lorganisation du travail qui requiert alors en gnral des effectifs moins nombreux et prime la notion de qualification dans un poste individuel. Cet isolement des salaris dans les relations de travail est un facteur de dgradation de leur sant, de morbidit et de mortalit, de conflit et de violence. Au contraire, le collectif de travail protge lindividu et sa sant mentale en construisant un espace de confiance et de solidarit. Le projet des dmarches qualit, qui est de permettre lintensification du travail sans compromettre son rsultat grce limplication psychique des salaris qui doivent alors intgrer en permanence les impratifs conomiques de lentreprise, aboutit, on la vu, lindividualisation de ces derniers qui rduit dramatiquement les marges de manuvre au sein des collectifs de travail mis mal. Or, cest prcisment dans ces espaces de libert que se prserve ou se construit la sant au travail. Ces projets et ces dmarches ont donc une influence nfaste sur la sant des salaris.
QUE FAUT-IL ENTENDRE PAR DMARCHE QUALIT ?

ans un contexte de concurrence entre les entreprises, qui npargne pas le secteur des services, pour rendre le travail plus rentable, celui-ci doit sintensifier. Mais, comme lavait dj signal TAYLOR en 1927, un dficit de qualit pourrait en rsulter. Le projet des dmarches qualits est donc de permettre lintensification du travail sans compromettre son rsultat grce limplication psychique du salari dans la gestion des inluctables contradictions de lorganisation du travail. Pour entraner le personnel, le faire adhrer ces dmarches, le management joue sur les mots, ceux-ci se voient attribuer un sens diffrent du sens commun. En effet dans la dfinition classique du terme qualit, rien ne prjuge de sa nature bonne ou mauvaise. Un glissement de sens vers celui dexcellence, de supriorit, le transforme en concept trs positif. Comment pourrait-on tre contre la qualit ? Les normes ISO de la srie 9000 appliquent ce concept aux diffrents secteurs de lconomie mais une autre norme, plus mconnue, la norme ISO 8402, traite du vocabulaire des normes de la srie 9000 en dfinissant un un chaque concept du management de la qualit . Il sagit donc, pour le management, dorganiser un discours qui guide des actes, dutiliser des techniques verbales et mentales qui produisent du pouvoir : celui de mener lentreprise l o la Direction veut quelle aille, en facilitant le contrle de lactivit relle des salaris qui demeure un des enjeux principaux. La stratgie de toute dmarche qualit consiste donc instrumentaliser les salaris et les individualiser. Ils sont instrumentaliss, lorsque pour mettre en application le slogan des normes ISO, dire puis crire ce que lon fait et faire ce que lon a crit , on leur demande de rdiger des fiches de procdure qui, au final, dcrivent moins le travail rel et la part dinvisibilit indispensable qui le sous-tend (analyse de situation, dilemmes), que les actes visibles et observables qui, seuls, intressent ses organisateurs et ses superviseurs. Moyennant
DMARCHES QUALIT ET MDECINE DU TRAVAIL

a mdecine du travail est un secteur o lactivit est rgie par le droit social. Citons les articles R.241-26 ; 33 ; 41-1 ; 41-3 du Code du travail qui concernent le rapport des prsidents des SST la commission de contrle, celui des mdecins du travail cette mme commission, annuellement, ltablissement du plan dactivit et celui de la fiche

mais plutt celle des commerants et producteurs car le salari est gnralement absent de cette reprsentation qui est essentiellement conomique . Peut-on appliquer une dmarche purement commerciale des Services dont certains sont constitus sous la forme dun organisme but non lucratif (article R.241-12 du Code du travail) ? La mise en concurrence quelle gnre est-elle compatible avec les rapports de bonne confraternit que les mdecins doivent entretenir entre eux (article 56 du Code de dontologie mdicale) ? La rationalisation conomique qui est son objectif pourrait compromettre lobservance des articles 92 et 97 du Code de dontologie mdicale ainsi que celle de larticle 5 sur lalination de lindpendance professionnelle, notamment vis--vis de la prescription des examens complmentaires. Une valuation des pratiques bases sur la norme risquerait dtre dtourne de son sens mdical et dtre utilise dans une acceptation managriale vers une mdecine dentreprise, compromettant la marge dinitiative que les mdecins du travail conservent encore dans le cadre de la prescription des examens de dpistage des atteintes professionnelles la sant (exemple du dpistage des plaques pleurales par la tomodensitomtrie dpassant la rglementation en vigueur). Les dmarches qualit paraissent donc en opposition avec les principes-mmes de lexercice mdical.
dentreprise. Ce rappel montre que cest dans le champ du droit social que le lgislateur a ancr les supports de lvaluation des pratiques et de lefficacit de linstitution et donc de sa qualit . Mais dans le champ des relations du travail, la norme subordonne jusqualors au droit , tend non seulement sen affranchir mais le supplanter depuis la directive Europenne du 7 mai 1985. Cela nest pas neutre du point de vue de la sant dans la mesure o la ngociation collective se voit progressivement remplace par une ngociation individuelle sur un contrat dobjectif. Confier la norme qui est un acte priv (la dmarche qualit type ISO) lvaluation des pratiques mdicales o lefficacit de linstitution cest contourner sa subordination aux valeurs du droit. Si ces deux questions sont examiner conjointement, il faut insister sur le fait quil faut bien les distinguer sous peine de confusion entre lvaluation dune part et la normalisation par la dmarche qualit qui nest quune mthodologie parmi dautres possibles, dautre part. Or, le dernier Congrs de sant au travail a montr combien la profession tait fascine par lvaluation formalise dans le cadre de la dmarche qualit . Les normes ISO tendant recouvrir tout le champ de lvaluation, cest en intgrant cet objectif, que le CISME, avec sa Dmarche de Progrs en Sant au Travail , la DPS, tente dintroduire dans les SST une dmarche qualit en cohrence avec les normes ISO. La DPS, initialise par le CISME, a pour objectifs je cite : Lamlioration continue des prestations des SST en faveur de leurs adhrents/clients . La mise en place dun systme de management de rfrence des SST abordant tous les aspects de lactivit de ces derniers . Ce systme est propos en cohrence avec les normes ISO et la mthodologie de lANAES et il est labor par le CISME et lAFOMETRA dans le cadre dun programme de formation-action. Il peut tre valid par une certification pour ceux qui le souhaitent . Adopter un nouveau langage lattention des employeurs . Dvelopper des outils et des plans de communication interne et externe . Mettre en place lvaluation des actions de prvention, celle de la prescription des examens complmentaires et valider une liste dindicateurs dvaluation de lactivit mdicale . Les mdecins du travail peuvent-ils accepter lapplication des normes qualits pour valuer leurs pratiques et lefficacit des SST alors quils sont tmoins de leur influence nfaste pour la sant des salaris ? Citant Francis MEYER, juriste lInstitut du travail de lUniversit R. SCHUMAN et spcialiste de ces questions, on peut estimer que lorsque la norme ISO 9004 affiche comme objectif premier dapporter un avantage optimal la communaut dans son ensemble, cette communaut nest pas celle des travailleurs
LVALUATION DES PRATIQUES EN MDECINE DU TRAVAIL

e lgislateur a renforc la formalisation de lvaluation des pratiques mdicales en sant publique par la Loi n2002-303 du 4 mars 2002. Mais si lon peut adhrer au principe dune valuation en Sant au Travail ayant pour seule rfrence lintrt de la Sant des salaris, on ne peut mconnatre les prcdents critiquables qui ont consists accrocher au principe dexpertise tabli par lANAES (rfrentiel de bonnes pratiques) un niveau de coercition conomique exerc par les caisses dassurance maladie (les rfrences mdicales opposables). Un systme dvaluation fond sur de meilleures pratiques dans lintrt de la sant des sujets a pu ainsi dboucher sur un systme dvaluation o lconomique prend une place prpondrante. Dautre part, qui doit bnficier lvaluation ? Lobjet de la mission des mdecins du travail est dfini rglementairement (L.241-2 du Code du travail). Cela permet den dfinir les vrais bnficiaires : ce sont les travailleurs. Lvaluation des pratiques et de lefficacit de linstitution ne peuvent donc avoir quun critre unique : viter toute altration de la Sant des travailleurs. Si lentreprise a bien la volont dempcher les atteintes la sant des salaris, elle tirera bnfice galement de laction du STT : il sagit ici plutt dun bnficiaire secondaire. Nous avons dj insist sur limportance de ne pas tablir de confusion entre valuation et normalisation. La normalisation par lintroduction des dmarches qualits

missions de lANAES qui englobent le secteur de la prvention, les mdecins et les autres professionnels. Il sagirait de peu de modification en matire de rattachement de la Sant au Travail un corps rglementaire ou dextension des missions de lAgence, pour que son domaine de comptence slargisse la Sant au Travail. Cela pourrait tre une piste pour laction du SNPST.
nest quune mthode qui ne parat pas adapte, on la vu, lvaluation en mdecine du travail. Du fait de son insignifiance conomique (1 % du budget de la Scurit sociale), la mdecine du travail ne saurait rpondre aux mmes principes dvaluation que le secteur de soins. Comme pour les autres salaris, les pratiques en mdecine du travail font rfrence des rgles de mtier qui naissent de la ralit du travail dans un champ spcifique trs diffrent de celui des autres formes dexercice, celui de lentreprise. Ces rgles de mtier, parfois tacites, sont formalises dans des groupes spcifiques dchanges et de dbat sur les pratiques professionnelles (syndicats, associations, socits de mdecine du travail). Lvaluation des pratiques en mdecine du travail doit demeurer une dmarche de professionnels qui il appartient dlaborer des rfrentiels pertinents, adapts au contexte spcifique qui est le ntre, son contexte rglementaire et sa finalit prventive. Lvaluation des pratiques et de lefficacit de linstitution sont ancrer dans le droit social. La norme ne doit pas supplanter le droit. Il faut nanmoins distinguer lvaluation des pratiques des professionnels de sant au travail et lefficacit des structures de sant au travail, mme si des liens relient bien sr les deux domaines car les moyens influencent la pratique. Cette valuation des structures est avant tout de la responsabilit du contrle social : cest lui den dfinir les modalits pratiques en rfrence des critres rglementaires. Il faut remarquer quen matire dvaluation en Sant publique, la Loi n2002-303 du 4 mars 2002 dfinit les
EN CONCLUSION
analyse bibliographique de la rflexion consacre aux dmarches qualit et lvaluation des pratiques en Sant publique conduit retenir les principes gnraux suivants : Le recours aux normes qualits est inappropri en Sant au Travail. Dmarche commerciale soumise par objectif la rationalisation conomique, elle contient en germe le risque dune volution possible de la Mdecine du travail vers une mdecine dentreprise, au service du management, comme le suggre dj la DPS mise au point par le CISME. Toute valuation en Sant au travail, distinguer de la normalisation, doit avoir pour seule rfrence lintrt de la sant des salaris et pourrait tre intgre, moyennant des adaptations, aux missions de LHAS. Lvaluation des pratiques professionnelles et lvaluation de lefficacit des structures de sant au travail sont distinguer. Cette dernire est de la responsabilit du contrle social, en association avec les professionnels de sant au travail. Lvaluation des pratiques est laffaire des praticiens, cest--dire des mdecins du travail prioritairement, en association avec les enseignants et les mdecins inspecteurs du travail. Claude GARCIA
MDECINE DU TRAVAIL ET APTITUDE

AUX CMR : QUELLES PRATIQUES VALUER? QUESTION QUI POURRAIT TRE ADRESSE AU PRSIDENT DE LA HAUTE AUTORIT DE SANT
Considrant ce qui suit :

Le 1er fvrier 2001 le gouvernement franais a publi un dcret (n2001-97) tablissant les rgles particulires de prvention des risques cancrognes, mutagnes ou toxiques pour la reproduction. Dans son article 12, ce dcret dispose qu un travailleur ne peut tre affect des travaux lexposant un agent cancrogne, mutagne ou toxique pour la reproduction que sil a fait lobjet dun examen pralable par le mdecin du travail et si la fiche daptitude, (...) atteste quil ne prsente pas de contre-indication mdicale ces travaux . Plusieurs syndicats et associations de mdecins du travail franais ont introduit un recours en annulation devant le Conseil dtat aux motifs que larticle 12 tait contraire aux valeurs fondatrices et la dontologie de la mdecine du travail. cette requte, le Ministre de lEmploi et de la Solidarit a notamment rpondu que ces nouvelles dispositions : (...) visent seulement prendre en compte le sur-risque que prsente un salari, en raison de tel ou tel lment propre sa personne, ceci conformment la mission de prvention dvolue au mdecin du travail... Le Conseil dtat, dans sa sance du 16 septembre 2002, a rejet le recours en annulation, validant la position du ministre et ajoutant que les mdecins du travail disposent de plusieurs lments dordre gntique, comportemental ou historique pour apprcier les risques particuliers que courent individuellement les salaris tre exposs des cancrognes, mutagnes ou toxiques pour la reproduction () que le dcret attaqu nest pas entach derreur manifeste dapprciation en ce quil confie ces mdecins le soin de dceler les risques particuliers que peuvent prsenter certains salaris .
Le dit article 12 du dcret 2001-97 reprend des dispositions antrieures anciennes et confirmes maintes reprises par le Ministre du travail franais (dcrets pris en Conseil dtat pour le benzne, le chlorure de vinyle, les rayonnements ionisants). Dans la section 1 du Code pnal franais (Partie Lgislative, chapitre V du titre II du livre II), relative aux discriminations, il est stipul, larticle L.225-1, que Constitue une discrimination toute distinction opre entre les personnes physiques raison de leur origine () de leur tat de sant, de leur handicap, de leurs caractristiques gntiques ; larticle L.225-2 prcise les peines encourues lorsque la discrimination est commise lgard des personnes et quelle consiste, entre autre, refuser dembaucher, sanctionner ou licencier une personne ; enfin, larticle L.225-3 ajoute que ces dispositions ne sont pas applicables aux discriminations fondes sur ltat de sant ou le handicap, lorsquelles consistent en un refus dembauche ou un licenciement fond sur linaptitude mdicalement constate dans le cadre du titre IV du livre II du Code du travail . Aux termes de larticle L.122-45 du Code du travail franais : Aucune personne ne peut tre carte dune procdure de recrutement ou de laccs un stage ou une priode de formation en entreprise, aucun salari ne peut tre sanctionn, licenci ou faire lobjet dune mesure discriminatoire, directe ou indirecte, notamment en matire de rmunration, de formation, de reclassement, daffectation, de qualification, de classification, de promotion professionnelle, de mutation ou de renouvellement de contrat en raison de son origine, de son sexe, de ses murs, de son orientation sexuelle, de son ge, de sa situation de famille, de ses caractristiques gntiques, de son appartenance ou de sa nonappartenance, vraie ou suppose, une ethnie, une nation ou une race, de ses opinions politiques, de ses activits syndicales ou mutualistes, de ses convictions religieuses, de son

Plus dun sicle aprs sa conception, cette doctrine de laptitude a t raffirme par les autorits franaises et le Conseil dtat sans quil soit tenu compte des volutions thiques, scientifiques et sociales. La tche assigne au mdecin du travail est donc une tche de slection. Et, si lon suit le Conseil dtat, il doit carter de nombreux postes les fumeurs, les salaris dont les parents ont prsent tel ou tel cancer, ceux qui ont t dj exposs des cancrognes, mais aussi les jeunes, pour leurs comportements moins prcautionneux, les gs, qui font plus de cancers, les femmes, dont les risques pour la reproduction sont mieux connus, etc. Dans la mesure o les salaris exempts dlments de fragilit ne constituent quune fraction minoritaire de la population et que ce sont les populations dfavorises qui sont prcisment les plus exposes aux risques du travail, le mdecin du travail se trouve plac devant un dilemme : soit il se conforme la doctrine de laptitude dfinie par le Conseil dtat ; il doit alors se comporter en oprateur de slection sur des critres de sant. Au-del, du caractre thiquement insupportable de cette position, il est noter, quelle est souvent inapplicable. soit il refuse dinterdire laccs lemploi aux personnes qui prsentent dj les stigmates physiques de leur situation sociale dfavorise, comme le font la grande majorit des mdecins du travail. Il est alors en contradiction avec le droit qui organise son activit ; le certificat daptitude quil signe peut tre considr comme un certificat de complaisance ; il tombe, de ce fait, sous le coup de la loi.
apparence physique, de son patronyme ou, sauf inaptitude constate par le mdecin du travail dans le cadre du titre IV du livre II du prsent Code, en raison de son tat de sant ou de son handicap. On peut en dduire : que la doctrine de laptitude, telle quelle est dfinie dans le droit franais, demande aux mdecins du travail doprer une discrimination partir dlments dordre gntique, comportemental et historique afin dinterdire laccs ou le maintien au travail des salaris examins qui prsenteraient un sur-risque thorique individuel datteinte leur sant par rapport un risque professionnel alors quils ne sont pas malades. que linaptitude mdicalement constate dans le cadre du titre IV du livre II du Code du travail est qualifie de discrimination dans le Code pnal mais, que cette discrimination a un statut drogatoire et quelle ne constitue pas une infraction dans le droit franais. Lactivit des mdecins du travail franais, qui sont les principaux acteurs des services de sant au travail, repose essentiellement sur la ralisation dexamens mdicaux dont la finalit est la dtermination de laptitude. Or, ainsi quil a t dmontr, cette dcision daptitude forme un acte de slection. Cette orientation est videmment contraire aux principes thiques qui fondent notre socit. Elle contredit les textes de rfrence que sont la Charte des Droits Fondamentaux de lUnion Europenne et la Convention dOviedo du Conseil de lEurope sur les Droits de lHomme et la Biomdecine. Le Comit Consultatif National dthique consult sur cette question a estime que () on devrait envisager, pour les postes risque rel ou potentiel, de supprimer toute rfrence laptitude (Avis n80 p.9). Le Conseil national de lOrdre des mdecins, interrog sur les aspects dontologiques de cet article 12, a rpondu qu il serait inacceptable dun point de vue dontologique en particulier au regard des articles 3 et 28 du Code de dontologie mdicale quun mdecin soit tenu dindiquer quune personne ne prsente pas de contre-indication mdicale alors mme que les connaissances scientifiques actuelles ne permettent dapporter une telle garantie .
QUESTION
partir de ce qui a t expos sur la question de laptitude aux CMR, quels sont les critres retenir pour
valuer la pratique des mdecins du travail ? Dune faon plus gnrale, comment une pratique mdicale peut-elle tre value quand il existe une antinomie entre dune part, les connaissances scientifiques, les principes thiques et les rgles dontologiques et, dautre part, les prescriptions rglementaires qui organisent cette pratique mdicale ? Philippe DAVEZIES, Annie DEVEAUX, Christian TORRES
HAUTE AUTORITE DE SANT (HAS)

ET MTIER : RGLES PRATIQUES ET RGLES COMMUNES QUEL CADRAGE ?

Compte rendu des dbats du Congrs de lAss. SMT. 3 et 4 dcembre 2005
epuis la loi daot 2004, lvaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) est devenue une obligation lgale, sous prtexte de qualit et de scientificit, opposable tous les mdecins. Elle relve de lHAS (Haute Autorit de Sant) qui value les pratiques des mdecins dont celles des mdecins du travail. Ltat met en avant une double ncessit : Une rationalit conomique, qui est celle des entreprises. On retrouve l deux notions de lconomie de march : productivit et comptitivit . Une mise en responsabilit des employeurs et des professionnels de sant : La socit ne va pas endosser la responsabilit, celle-ci sera assume par les professionnels. Les enjeux sont politiques et mdicaux. Ainsi tout en respectant le cadre, lobjectif est la subordination du politique lconomique. La norme se substitue lthique. La finalit des Services de Sant au Travail (SST) est dfinie aujourdhui par les missions des mdecins du travail. Mais de faon progressive, les SST comme entits (diriges actuellement par les employeurs) deviennent responsables des orientations globales et des perspectives daction de leurs propres Services. Cest dans ce cadre-l que les employeurs des SST envisagent une dmarche qualit qui peut tre strilisante ou inhibante pour les mdecins du travail, mais qui, plus certainement, ouvrira un espace de confrontation partir des exigences professionnelles de mtier des mdecins du travail, sur le cadre de la sant au travail. Cette confrontation peut aboutir un projet de sant publique pour les SST. Pour lemployeur la question politique est celle de loffre de soins et du champ de dploiement de celle-ci. Le problme nest pas le cot, mais la faon dont cela remet en cause son pouvoir dans lentreprise. Les mdecins ont des pouvoirs drogatoires inacceptables do la logique de mise en place du nouveau dispositif. Il existe une interrogation (nous sommes dans un systme manipulateur) sur la procdure de lvaluation. En effet le champ est laiss libre sur son contenu. Le cadre mis en
place, les critres de lvaluation seront dfinis par les valuateurs que nous aurons nous-mme choisis.
LE CISME, LES EMPLOYEURS ET LVALUATION
D es pratiques sont dveloppes par les directions de services interentreprises et les interventions du C :
ISME
Courriers mdicaux transitant par la direction, contrle des moyens de communication, entretien dvaluation individuelle des mdecins, limites imposes aux formations extrieures aux services. Mise en place daudit encadr par le CISME : sous le vocable de dmarche de progrs . Cette traabilit renforce le contrle. Il apparat ncessaire de construire une visibilit des procds du CISME pour peser sur les pratiques des mdecins. Il faut viter de confondre dmarche du CISME et valuation des pratiques. Pour lemployeur, la norme ISO sapplique au service, dans le but de peser sur nos dcisions, afin que le mdecin simplique dans la gestion des risques. Essayons de subvertir les choses dans ce domaine : dveloppons le rle des Commissions Mdico-Technique et veillons lobligation de la mise disposition des moyens qui simpose lemployeur.
QUELS REPRES POUR NOS PRATIQUES ?
C ertes lvaluation est lgitime. Nous sommes dans une logique de responsabilit professionnelle et dvaluation des
connaissances et mtiers. Il nous faut travailler sur lvaluation de la pertinence des pratiques, tout en sachant ne pas tre lvaluateur gendarme contraignant les pratiques, ce qui risquerait dentraner des procds pernicieux du ct de la mise en place de normes. Il faut participer lvaluation sans laisser le normativisme en dcouler. Des questions se posent : Certaines normes sont-elles acceptables ? Par exemple interroger sur le parcours professionnel lors du premier entretien ? Et pour les autres ?

chera encadrer les pratiques grce des scientifiques. Il faudra combattre cela. LHAS fonctionne selon un systme de mdecine de preuves, or les preuves ne sont pas toutes de lordre des sciences dures. Il faut craindre le risque du rductionnisme scientifique la pense unique valide par lUniversit. Il est donc ncessaire de faire merger une structure : Pouvant faire la preuve de son indpendance (nayant pas de lien financier avec lemployeur). Qui ne soit pas appuye sur des hommes mais sur des bases communes autour dune charte, de principes fondateurs. O lon puisse travailler en logique de responsabilit, la construction de rfrentiels entre pairs, capables de penser des pratiques, de revisiter les connaissances. Avec des scientifiques indpendants dj prsents dans des structures professionnelles (socits de mdecines du travail par exemple). Sur cette base une proposition de dmarche commune sera faite au SNPST. La rflexion permanente sur nos pratiques, engage au sein de lAss. SMT depuis 1982, valide notre place dans cette structure. Alain RANDON, rapporteur
Un danger existe duniformisation des pratiques sous lgide de la normalisation, pouvant entraner un dsengagement individuel avec abandon de toute inventivit et implication du mdecin du travail. Il existe un dirigisme vers un systme client-fournisseur , peut-on valuer sans critre conomique et financier ? Mais une certitude demeure : Il ny a pas despoir de subvertir la norme ISO.
COMMENT CONSTRUIRE
ous nous inscrivons dans un systme, nous devons revendiquer le caractre mdical de nos structures. Notre seule protection est la logique de lHAS. Toute valuation de nos pratiques mdicales qui se ferait en dehors de lHAS, devrait entraner une plainte pour atteinte lindpendance professionnelle. Les professionnels doivent sapproprier leur valuation : Il faut entrer dans lvaluation, cela permettra dencadrer les mesures. Le constat est que lHAS tient le socle scientifique des connaissances. Les risques : La naissance de structures de type CPA (Comit permanent amiante) dont toutes les ficelles seront tires par lemployeur, on peut penser que le patronat cher-
EPP (VALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES) ET DMARCHE DE PROGRS DU CISME

CONTEXTE
uite aux critiques mises en 2005, ayant soulign lincohrence des pratiques dagrment des SST (Services de sant au Travail) par les directions rgionales du travail, le CISME, plutt que de se voir imposer une mthodologie par des organismes tels que lHAS (Haute Autorit en Sant), a prfr dvelopper sa propre mthode dvaluation des SST. Cette mthode sinspire en grande partie des normes de qualit ISO 9000 et utilise un logiciel nomm BLUMEDY . La mthode aurait t prsente la DGS qui serait reste trs prudente On va voir .
LE CADRE LGAL DE LEPP (VALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES)
C est une valuation qui peut tre pratique par des pairs (mdecins), individuelle ou collective, selon un protocole
valid par lHAS. Voir aussi le projet collectif de Charte sur lEPP auquel a particip la SMT.
LA DMARCHE DU CISME
O fficiellement cest une valuation du fonctionnement du service, mais il est crit ref.49 p.32 : Seules les condi-

Nombre de collgues pensent que la traabilit renforce le contrle. Certains sinterrogent pourtant sil serait illgitime de rendre compte de laction des SST ? Actuellement les mdecins du travail laissent peu de traces de leur activit. Serait-il choquant que les SST aient une dmarche de politique de sant au travail ? Mais o trouvet-on la dfinition rglementaire de la responsabilit des STT hors celle de la mission du mdecin du travail. La circulaire du 7 avril 2005 prvoit une dmarche de contractualisation entre les SST et les DRTEFP, mais elle na pas de support rglementaire solide. Les SST doivent-ils rendre compte de leur politique de sant au travail ? Ne doivent-ils pas aussi rendre compte des moyens mis disposition des mdecins et des IPRP ? Certes les mdecins du travail ont rendre compte de leurs observations, mais quest ce qui autorise les directeurs organiser cette restitution ? Les mdecins veulent tre valus uniquement sur leur action en sant au travail. La contrepartie de lindpendance des mdecins du travail nest elle pas lvaluation de nos pratiques professionnelles ? Qui nous garantie que lEPP prconise par lHAS ne va pas striliser nos pratiques ? Quand il y aura conflit entre le mdecin et lemployeur sur lvaluation, ce serait linspection du travail de trancher. Mais quels seront les critres de choix de linspecteur du travail ? Ceux de lemployeur ? Ce seront les premiers exister (CISME) qui vont peser subjectivement sur les pratiques professionnelles des mdecins du travail avant ceux des organismes dEPP reconnus par lHAS. Cest peut-tre tout lenjeu de La dmarche de progrs du CISME. Lassociation SMT pense quelle a lgitimit intervenir dans le dbat sur lEPP, car seuls des repres professionnels sous forme de rfrences pour penser nos pratiques peuvent faire contrepoids la dmarche particulirement ambigu du CISME. Forte de sa longue exprience concernant la mise en discussion des rgles professionnelles, elle pense quelle a lgitimit pour intervenir avec dautres pour faire en sorte que lEPP contribue amliorer et prvenir la sant au travail. Benot DE LABRUSSE
tions organisationnelles des examens mdicaux sont concernes ; la responsabilit du contenu incombe au mdecin du travail. Les lignes suivantes sont en contradiction avec ce qui prcde puisquil est nonc des procdures pour les examens mdicaux. Comme si lorganisation de lexamen mdical et des examens complmentaires pouvait tre dtache de lexamen lui mme.
LE CHAPITRE IV-2 P.44
La Dmarche de Progrs repose sur lvaluation de lamlioration des pratiques sur lensemble des secteurs
dactivit. Une politique dvaluation commune permet de dfinir les objectifs du Service, danalyser lincidence des actions entreprises, de mettre en place des ajustements. Suit tout une srie de normes selon lesquelles les professionnels mdicaux et leurs instances valuent la pertinence de leurs pratiques . Cela suppose la comparaison un rfrentiel adopt soit dans le service soit lextrieur (norme de qualit du CISME). Toute lactivit du mdecin doit tre trace, ce qui permet de relever dventuelle dviance par rapport aux rfrences nonces Ref.7.a Les enjeux lis aux diffrentes prestations sont identifis. Par ex : Cela voudrait dire quil faudrait justifier un examen complmentaire destin une dclaration de maladie professionnelle ?
VOCABULAIRE
es expressions telle que service rendu lentreprise sont utilises sans en donner la dfinition. Cela permettrait toutes les drives mdico-commerciales possibles. 43.g. Une valuation de la satisfaction des diffrents acteurs permet doptimiser les pratiques. Qui sont les acteurs ? Les intervenants mdecins ou les employeurs ? Cest la satisfaction qui est recherche dans une logique consumriste. Quen est il de la ralisation des missions lgales pas toujours satisfaisantes pour les acteurs ? Le mot utilisateurs est souvent crit mais le contexte ne prcise pas sil sagit dun professionnel du SST ou du client que pourrait tre soit lentreprise, soit le salari.
POURQUOI DES MDECINS ACCEPTENTILS CE SYSTME ?
B IBLIOGRAPHIE
Rfrentiel dautovaluation des services interentreprises de sant au travail. Version exprimentale V05 18 octobre 2005. Document Services interentreprises de sant au travail CISME.
La mthodologie demande lengagement par la signature du mdecin. Dans une grande entreprise de transports de la
rgion parisienne, il est demand aux mdecins de produire leurs critres dvaluation, ils ont ainsi lillusion de contrler le processus. Certains croient pouvoir conserver leur indpendance puisque la certification ne franchit pas la porte de leur cabinet mdical.
STRATGIES POUR LVALUATION

DES PRATIQUES
es nouvelles dispositions du Code de la sant publique mentionnent, dans le cadre de lobligation de formation mdicale continue, que les mdecins effectuent une dmarche damlioration des pratiques professionnelles. Larticle D.4133-23 parle dvaluation des pratiques professionnelles (EPP). Ces textes concernent avant tout la mdecine de soins, la mdecine du travail se raccrochant cet difice lgislatif, mais sans avoir pris en considration que la sant nest pas lobjet de fonctionnement dune entreprise. Lassociation a-t-elle lgitimit se lancer dans lEPP ? Si oui, quels sont les piges viter ? Doit-on jouer le jeu de la Haute Autorit de Sant (HAS) ? Sur la lgitimit de lassociation SMT, il est rappel que les diffrents thmes abords et dbattus la SMT depuis 1982, sont repris par les institutionnels (cf. le colloque rcent sur SUMER). Reprendre tout ce qui a t labour par lassociation et le mettre en visibilit est une faon dentrer dans la dmarche dEPP. Le premier risque est de tomber dans le travers de lHAS, cest--dire de professionnaliser les valuateurs un point o ils ne seraient plus praticiens de terrain, mme si les valuateurs devront tre financs pour cette activit (temps mdecin du travail et temps valuateur dfinir). Le second est dabonder dans une plthore de Rfrences Mdicales Opposables, de normes, de sur- prescriptions du travail, ne permettant pas dtre une aide penser sa pratique professionnelle. Dans un contexte o le terrain de lEPP est investi par le CISME, les universitaires (Socit Franaise de Mdecine du Travail en cours dagrment auprs de lHAS), avec une logique de rationalisme scientifique pur et dur sans pollution sociale avec traabilit trs formalise (nombre de stages/an, etc.), il semble important, via la cration dune association, de permettre aux collgues de choisir un organisme dEPP avec des rfrentiels qui ne soient pas quune aide agir.
LTAT DES LIEUX
LA PROPOSITION DUNE CHARTE
D ans le cadre de la prparation dune runion entre les socits de mdecine du travail du Centre, de PoitouCharente, le SNPST, la SMT, des universitaires et des observateurs institutionnels, Grard LUCAS prsente des critres de base en vue de la cration dun organisme dEPP. Les diffrents points de cette charte sont dbattus et aboutissent cette proposition finale : LEPP est une valuation par les pairs et non par les SST ou autres institutions. LEPP est lvaluation de mise en uvre des pratiques et non seulement des connaissances. Lobjet de lEPP est laccompagnement des mdecins du travail pour lvaluation des savoirs et des savoirs faire et non la slection des mdecins du travail. La mission de prservation de la sant au travail est llment fondamental de toute pratique de mdecin du travail, les pratiques de slection notamment par laptitude scuritaire sont incompatibles avec le mdecin du travail. Les rgles de mtier exigent la fois le respect du secret mdical professionnel et dinformation aux membres de la communaut de travail. Les bases de la pratique en mdecine du travail sont fondes sur le dveloppement de la clinique mdicale du travail qui implique la fois les recherches sur la sant et le travail et la mise en lumire de leurs liens objectifs et subjectifs. Les rgles professionnelles contribuant lEPP doivent aider les mdecins du travail articuler les diffrents champs rglementaires et leurs diffrentes missions professionnelles en prenant en compte la ralit concrte de leur exercice. Jean-Louis ZYLBERBERG, rapporteur
ASSOCIATION SMT
LE BILAN 2005
RUNIONS TENUES
Journe de Printemps le 22 mars 2005 : Consultation Mdico-Professionnelle et Sant publique au Travail 26me Congrs annuel les 3 et 4 dcembre 2005 (Paris) : Haute Autorit de Sant (HAS) et mtier : rgles pratiques et rgles communes. Quel cadrage ? Mdecin du travail et espace politique de la Sant. Sens pour le sujet et espace public ; addictions et Sant publique Clinique mdicale du travail : de linfraclinique la somatisation.
DCISIONS DORGANISATION
Il a t procd le 4 dcembre 2005 llection du Bureau et du Conseil dadministration. Prsidente : Annie LOUBET-DEVEAUX (42) Vice-prsident(e)s : Alain CARR (75) Josiane CRMON (38) Dominique HUEZ (37) Jocelyne MACHEFER (49) Denise PARENT (49) Nicolas SANDRET (75) Secrtaire : Alain RANDON (94) Trsorier : Jean-Nol DUBOIS (2B) Administrateur du site Web : Denis TEYSSEYRE (86) Conseil dAdministration : Pierre ABCASSIS (21) ; Fabienne BARDOT (49) ; Chantal BERTIN (49) ; MarieAndre CADIOT (59) ; Jean-Marie EBER (67) ; Alain GROSSETTE (69) ; Claire LALLEMAND (37) ; Nicole LANCIEN (72) ; Grard LASFARGUES (37) ; Grard LUCAS (44) ; Brigitte PANGAUD (75) ; Rhina RAJAONA (28) ; Odile RIQUET (69) ; Gilles SEITZ (75) ; Mireille THVENIN (2B)
PARTICIPATIONS ET ACTIONS
Au sein du Collectif Sant-Travail : contributions aux dbats ; confrence de presse du 19 dcembre 2005 : Alerte de risque de slection mdicalise aux postes dits de scurit Signature de lAppel de Paris : Dclaration internationale sur les dangers sanitaires de la pollution chimique Courrier la Haute Autorit de Sant : demande de rencontre.
ORIENTATIONS 2006
Publication du Cahier S.M.T. N21 Journe de Printemps le 18 mars 2006 Congrs National de Sant au Travail de Lyon : tenue dun stand.
PUBLICATIONS
Le Cahier S.M.T. N20 a t tir 1 600 exemplaires, juin 2005 Communication : le site Web a-smt.org, rgulirement enrichi, est trs consult.
27me CONGRS ANNUEL LES 9 ET 10 DCEMBRE 2006 PARIS

Prcarit : la banalisation. Enjeux pour la sant et la scurit. Clinique mdicale du travail : lexamen physique en mdecine du travail, sa place, ses mobiles, ses buts pour le salari et pour le mdecin. Somatisation : monographies (suites). valuation des pratiques professionnelles : le potentiel des groupes de pairs.
(Voir page 39 pour les pr-inscriptions) Alain RANDON Coupon renvoyer : Association SMT 25 rue Edmond Nocard 94410 ST MAURICE Tl. 06 79 72 44 30 / courriel : a.smt@wanadoo.fr / internet : htpp//www.a-smt.org Je suis intress(e) par les rflexions de lass. SMT et jadhre pour lanne 2006 Je suis adhrent lassociation et je rgle ma cotisation 2006 Ci-joint un chque bancaire ou postal de 90 , lordre de Association Sant et Mdecine du Travail Nom : ....................................................... Adresse : ........................................................................................... Prnom : .................................................... ........................................................................................... Courriel : ..........................................................................................

Cahier 21

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L ES C AHIERS S.M.T. N21

Association SANT ET MDECINE DU TRAVAIL

VALUATION DES PRATIQUES ROFESSIONNELLES

REPRES POUR AGIR OU NORMALISATION

C LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

ESPACE POLITIQUE DE LA SANT

VALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

OMMAIRE ditorial C linique

des Pratiques Professionnelles

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D I T O R I A L REMETTONS LOUVRAGE SUR LE MTIER !

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C LE MALAISE DU CHEF DQUIPE

Monographie clinique rdige dans le cadre de Samotra-ce(1)

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LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

TENTATIVE DANALYSE ET DINTERPRTATION

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LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

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LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

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LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

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SON PARCOURS PROFESSIONNEL

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LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

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LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

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LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

CAS HH, DE LINFRACLINIQUE

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LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

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LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

M. D..., SON TIROIR MOU ET LA SCU

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LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

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LA SECONDE VIT AU JOUR LE JOUR

LE PREMIER DIT QUIL NE PENSE RIEN

M. D... est le premier de la journe de consultation ltablissement M. Il est g de 44 ans, mari ; sa

LA TROISIME SE DSENGAGE DE LA VIE DUSINE

LA QUATRIME REFUSE DTRE PRISE POUR UNE NAVE

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LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL

LE SEPTIME SOMATISE, NON ?

LE HUITIME EST DUN GRAND DVOUEMENT

LA SIXIME EST LUCIDE POUR ELLE-MME COMME POUR LES AUTRES

LE NEUVIME NE SAIT PAS QUOI FAIRE

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