UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE PSICOLOGIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICANLISE

MESTRADO CLNICA E PESQUISA EM PSICANLISE

DANIELA SANTOS BEZERRA

O LUGAR DA CLNICA NA REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

Dissertao de Mestrado

RIO DE JANEIRO, JULHO DE 2008

O LUGAR DA CLNICA NA REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

DANIELA SANTOS BEZERRA

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicanlise da Universidade do Estado do Rio de Janeiro como requisito parcial para a obteno do Ttulo de Mestre em Psicanlise

Orientadora: Doris Luz Rinaldi

RIO DE JANEIRO, JULHO DE 2008

A todos os profissionais, familiares e usurios da sade mental pblica e queles que, no lugar de analista, viabilizam um caminho para o desejo de seus analisandos. Minha dissertao: letra viva do meu desejo.

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AGRADECIMENTOS

...aos profissionais da Comisso de Afastamento para Qualificao do Servidor da Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso que no mediram esforos para sustentar comigo o direito de realizar um sonho e o dever de me aperfeioar como servidora pblica. ... Doris Rinaldi por me aceitar como orientanda, extrapolando seu nmero de orientandos, alm de ser to cuidadosa em sua orientao. Tambm por me convidar para fazer parte de sua pesquisa, proporcionando-me uma preciosa oportunidade de crescimento profissional. ...queles que cuidaram das minhas coisas, respeitando minha coragem de mudar de um Estado para outro em to pouco tempo. Meus primos Paulinho e Socorro e meus pais Darci e Francisco Bezerra, pelo apoio e incentivo, que, alm disso, ainda suportaram meus momentos difceis. ...aos colegas de trabalho que permaneceram em seus postos e continuaram seguindo firmes no trabalho em Cceres/MT, no Hospital Regional e em Cuiab/MT, no CIAPS Adauto Botelho, para que eu me afastasse. Em especial Maria Marta, Graciete Mirian, Renata Simes, Cristina Fortuna, ao Marcelo Campos e Rosngela Carvalho. ...a Raphael Nogueira, grande companheiro de 2006, que conheci por causa do mestrado, acompanhou toda a minha produo e me ensinou muito! Devo-lhe toda a minha viso crtica, minha leitura poltica e minha paixo por Marx e pelo samba. Agora companheiro de outras grandes e eternas realizaes! ... grande amiga, professora de dana e agora madrinha Estrella Bohadana pelos ensinamentos, pela acolhida e hospedagem, e pela transmisso de sua especialssima experincia de vida. ...ao amigo e agora padrinho Luiz Zorraquino por me oferecer sua prpria cama todas as vezes em que precisei, pelo apoio e preocupao. ...aos grandes amigos que sempre me incentivaram a realizar este sonho atravs, no s de momentos de companheirismo e de apoio, mas tambm com suas prprias

iii experincias de vida e, no caso de alguns, de sua formao psicanaltica: Niraldo Santos, Jovita Lima, Rodrigo Carvalho, Sheila Larroyed, Elizabeth Angeli e Renata Simes. ... querida Renata Mattos, leitora rigorosa e amiga nos momentos mais difceis do mestrado. ...aos membros do Lao Analtico Escola de Psicanlise da sede do Rio de Janeiro por terem me acolhido num momento difcil, em que eu no tinha onde ficar quando cheguei no Rio. ... equipe do CAPSI Pequeno Hans, bem como aos pacientes e familiares, que abriram as portas para que eu invadisse um espao to especial e pudesse aprender tanto! ...quelas que despenderam seu tempo ajudando-me a lidar com todos os documentos necessrios: Tatiane Angeli Pvoas e Renata Simes. ...aos membros do Lao Analtico Escola de Psicanlise da sede de Cuiab pela cumplicidade na formao de analista, pela festa e pela torcida. ...aos meus irmos Aderbal e Fabiana, que me deram grandes alegrias no ano de 2006. Aderbal por me apresentar cidade do Rio de Janeiro e F por me confiar uma grande responsabilidade e me dar um grande motivo para continuar investindo no futuro: Joo Gabriel. ...aos colegas da UERJ que com dicas, indicaes, discusses, palavras simples, contriburam para a elaborao desta dissertao: Daniela Burstyn, Pedro Moacyr, Richard Couto, Lo Cabral, Joyce e tantos outros... ... querida Tanja Joy que muito gentilmente me ajudou com a verso francesa do resumo desta dissertao. ...a Silvio Yasui que plantou a primeira semente da Reforma Psiquitrica em mim, mesmo nenhum de ns sabendo disso, em 1996, na UNESP de Assis e responderme sem ao menos me ver. ...a Ana Cristina Figueiredo e Sonia Alberti por suas grandes contribuies durante a banca de qualificao, sendo que as de Ana Cristina foram consolidadas na banca de defesa. ...a Andra Maris Guerra que deu um lugar especial a este trabalho e ao meu desejo de seguir trabalhando.

iv RESUMO Esta dissertao procura situar o estatuto dado dimenso da clnica nos servios da rede de ateno psicossocial do Brasil, a partir de nossa insero como pesquisadora junto ao Complexo Integrado de Ateno Psicossocial (CIAPS) Adauto Botelho em Cuiab/MT. Partimos do pressuposto que a Reforma Psiquitrica Brasileira constitui-se por um processo de construo de novas prticas em sade mental, cuja nfase depositada na ressocializao e no resgate cidadania dos usurios dos servios de sade mental pblica. Este enfoque, muitas vezes, deixa de lado as questes da clnica, o que faz com que se deixe de levar em conta o sujeito, tal como ele revelado pela Psicanlise. O cenrio encontrado aponta para uma tenso entre a clnica e a poltica, como dois plos excludentes, assim como tambm revela diferentes noes de clnica orientando as aes dos profissionais. Utilizamos como marco terico-metodolgico as descobertas de Sigmund Freud retomadas por Jacques Lacan e procuramos contribuir com algumas noes extradas da clnica psicanaltica para propor, em vez de excluso intrnseca, uma poltica que passe pela clnica.

RSUM Cette dissertation cherche situer le statut donn la dimension de la clinique dans les services du rseau dattention psychosociale du Brsil, partant de notre insertion comme enquteuse auprs de service Complex Integre dAttention Psychosociale (CIAPS) Adauto Botelho Cuiab / MT. Nous sommes partis de la prsupposition que la Rforme Psychiatrique Brsilienne se constitue par un processus de construction de nouvelles pratiques en sant mentale, dont lemphase est dpose dans la rssocialization et le rachat de la citoyennet des usufrutiers des services de sant mentale publique. Cette vise laisse souvent de ct les questions de la clinique, ce qui fait quon laisse de tenir en compte le sujet, tel quil est revel par la Psychanalyse. La mise en scne trouve signale une tension entre la clinique et la politique, comme deux ples excludents, et revle aussi diffrentes notions de clinique orientant les actions des professionnels. Nous utilisons comme borne thorique-mtodologique les dcouvertes de Sigmund Freud, reprises par Jacques Lacan et cherchons contribuer avec quelques notions extraites de la clinique psychanalytique pour proposer, au lieu de lexclusion intrinsque, une politique qui passe par la clinique.

...a verdade, como relmpago, no nos espera onde temos a pacincia de embosc-la e a habilidade de surpreend-la, mas tem instantes propcios, lugares privilegiados, no s para sair da sombra como para realmente se produzir. Se existe uma geografia da verdade, esta a dos espaos onde reside, e no simplesmente a dos lugares onde nos colocamos para melhor observ-la.

Michel Foucault
no captulo A Casa dos Loucos de Microfsica do Poder

vi SUMRIO INTRODUO............................................................................................................ 1

CAPTULO I - A Clnica e o campo da Sade Mental Pblica................................. 8 I.1 Do nascimento da clnica e as vrias clnicas possveis........................... 9 I.1.1 Entrecruzamentos na histria da Clnica, da Loucura e do Hospital....... 13 I.1.2 A clnica psiquitrica e a sade mental pblica....................................... 17 I.2 Reforma Psiquitrica: a clnica sob questionamento............................ 21 I.2.1 Questes e mudanas implantadas pela Reforma Psiquitrica no Brasil 21 I.2.2 A abertura da clnica................................................................................ 23 I.2.3 O novo campo da ateno psicossocial................................................... 24

CAPTULO II A Psicanlise e a Reforma Psiquitrica Brasileira....................... 33 II.1 A clnica numa outra cena..................................................................... 37 II.1.1. A clnica do sujeito................................................................................39 II.1.2 O desejo e a tica na clnica do sujeito.................................................. 41 II. 2 - A clnica psicanaltica, a instituio e a psicose................................... 46 II.2.I. A funo do analista e a tica do desejo nas instituies pblicas........ 47 II. 2.2 A funo do analista e o sujeito na psicose........................................... 54

CAPTULO III Questes da prtica clnica............................................................ 63 III. 1 A rede de ateno psicossocial em Mato Grosso............................... 67 III. 2 Possibilidades da clnica na internao psiquitrica......................... 70

CAPTULO IV Uma nova poltica que passa pela clnica..................................... 83 IV.1 A transferncia e o desejo do analista................................................. 87 IV.1.1 A transferncia em Freud..................................................................... 88 IV.1.2 O avano lacaniano e a questo preliminar para o tratamento possvel das psicoses.............................................................. 92 IV.2 A relao do usurio com a rede de servios em sade mental..........99

CONSIDERAES FINAIS..................................................................................... 109

BIBLIOGRAFIA........................................................................................................ 111

1 INTRODUO

A escolha do tema de pesquisa a respeito do lugar da clnica na sade mental pblica brasileira, mais especificamente desta clnica sob os efeitos da Reforma Psiquitrica em nosso pas surgiu a partir da articulao de nossa formao em Psicanlise experincia na sade pblica mato-grossense. Como servidora pblica da Secretaria do Estado de Sade de Mato Grosso (SES/MT), exercemos funes no Complexo Integrado de Ateno Psicossocial (CIAPS) Adauto Botelho, na Ala de Internao Masculina. Mesmo sendo questionados quanto sua eficcia teraputica, os hospitais psiquitricos continuam imprescindveis ao tratamento de crises de grave sofrimento psquico, nas quais se faz necessrio um corte radical na realidade do paciente. Inicialmente questionamo-nos quanto ao que seria possvel ao trabalho de um psicanalista quando este se insere e nesta proposta hospitalar de tratamento. Isto porque, como veremos ao longo desta pesquisa, h muitas questes quanto ao trabalho psicanaltico nas instituies, alm do que, os hospitais psiquitricos pblicos, ainda que inseridos no processo de Reforma Psiquitrica, so instituies que contm resqucios do manicmio em seu cotidiano. Posteriormente deparamo-nos com o fato de que, para alm do estigma manicomial que nossa instituio suportava sobre si mesma, parecia no haver interesse por parte da maioria dos tcnicos da equipe em relao reflexo sobre a direo do tratamento e sobre a dinmica institucional oferecida aos pacientes internados. Por outro lado, a constante queixa dos mesmos tcnicos sobre a ineficincia dos servios substitutivos ao manicmio (ineficincia que levava a um ciclo de reinternaes dos pacientes), fazia crer que eles se questionavam de algum modo sobre a assistncia oferecida pela rede de ateno psicossocial. Este questionamento, porm, no levava a nenhuma produo de saber sobre a clnica, perdia-se no cotidiano da instituio por no encontrar espao para ser discutido. Quando um espao para reunies de equipe foi criado pela diretoria, curiosamente emergiu uma resistncia em se discutir questes da clnica. A nossa hiptese inicial era de que as questes relativas a uma suposta incompetncia dos outros servios estavam subjacentes a uma queixa dos tcnicos em relao sua prpria instituio. Alm disso, seria preciso ouvir os tcnicos de um outro modo para tentar entender qual o motivo da resistncia em se discutir a clnica.

2 Assim, o principal objetivo desta pesquisa situar as condies e possibilidades do trabalho clnico nos servios de sade mental pblica brasileiros, a partir da anlise desta instituio. Alm disso, refletir sobre os impasses e dificuldades da equipe de tcnicos da Internao Masculina do CIAPS Adauto Botelho, visa tentar contribuir para o desenvolvimento da clnica na rede de ateno psicossocial mato-grossense. Para o ingresso no Programa de Ps-graduao em Psicanlise, foi necessria a concesso de afastamento para qualificao, por parte da SES/MT. Tal concesso esteve condicionada, dentre outros critrios, nossa futura contribuio, como pesquisadora, ao campo de sade mental pblica de Mato Grosso. J no Rio de Janeiro, em 2006, houve a oportunidade de integrar a equipe da pesquisa Clnica do Sujeito e Ateno Psicossocial: novos dispositivos de cuidado no campo da sade mental, a convite da coordenadora da pesquisa Professora Dra. Doris Rinaldi1, orientadora tambm desta dissertao. Este grupo de pesquisa conta com uma equipe de alunos do Instituto de Psicologia da UERJ, nos nveis de Graduao em Psicologia, de Especializao em Psicanlise e Sade Mental, de Mestrado em Pesquisa e Clnica em Psicanlise e atualmente tambm do Doutorado em Pesquisa e Clnica em Psicanlise. Os objetivos de tal pesquisa vieram ao encontro do que era necessrio para fundamentar o desenvolvimento de nosso projeto em especfico para o mestrado, tentando situar o estatuto dado dimenso da clnica no campo da sade mental pblica brasileira atual. No ano de 2006, a metodologia adotada neste grupo de pesquisa foi a de que o grupo de pesquisadores se inserisse no cotidiano de trs Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do municpio do Rio de Janeiro (CAPS Profeta Gentileza, CAPS Clarice Lispector e CAPSI Pequeno Hans), acompanhando ativamente o

desenvolvimento da clnica em suas diversas formas, trabalho que foi complementado com a realizao de entrevistas com profissionais dos servios. As discusses semanais do grupo de pesquisa incluam as questes clnico-institucionais que emergiram durante as experincias de insero nas clnicas dos CAPS citados, questes sobre textos indicados pela coordenadora da pesquisa, alm da discusso sobre as entrevistas realizadas junto aos profissionais destes CAPS. Posteriormente foi includa a experincia vivida no cotidiano do CIAPS Adauto Botelho de Cuiab, instituio includa a partir de nosso retorno s atividades em Cuiab no ano de 2007. Assim, para
Rinaldi, D. L. - Clnica do Sujeito e Ateno Psicossocial: novos dispositivos de cuidado no campo da sade mental II, Projeto de Pesquisa, 2006 (mimeo).
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3 a elaborao desta dissertao foram destacadas as questes levantadas no cotidiano do CIAPS Adauto Botelho de Cuiab, fomentadas pelas discusses realizadas pelo grupo de pesquisadores a respeito do cotidiano das vrias instituies pesquisadas. Alm das questes surgidas do prprio campo de trabalho a respeito da clnica, encontramos tambm, em vrias formulaes tericas encontradas, uma necessidade constante de delimitar e analisar o modo como se constitui a clnica em sade mental pblica. Colocar a clnica praticada em instituies pblicas de sade mental sob discusso um ato recente, que se verifica no Brasil a partir da dcada de 90, e parece decorrer do engajamento dos autores na Reforma Psiquitrica. A implantao da Reforma Psiquitrica como poltica pblica no Brasil, vem suscitando profundas alteraes na noo de clnica, fazendo com que ela se encontre em alguns momentos em decadncia e, em outros momentos, em total ausncia. Neste caso, referimo-nos aos servios dentro dos quais o trabalho oferecido no segue uma direo de tratamento, mas sim segue uma outra proposta, baseada na crtica da Reforma Psiquitrica clnica mdico-psiquitrica tradicional, como veremos adiante. Localizamos tambm momentos em que a clnica se encontra em franca construo, incluindo, nesta construo, vrias reas do conhecimento, como por exemplo, a Psicanlise. justamente pelo fato de que a Reforma Psiquitrica tem provocado tantas discusses e alteraes legais, tericas e das prticas do cotidiano dos envolvidos neste processo, que o tema de nossa pesquisa est relacionado especificidade dos efeitos sofridos pela clnica a partir deste movimento social. Ainda mais especificamente buscamos pesquisar quais os efeitos das discusses e transformaes introduzidas pela Reforma Psiquitrica nas interlocues entre os novos servios e as instituies que mantm o antigo formato, tendo como referncia os novos paradigmas introduzidos pela reforma. Vemos que tais efeitos atingem a prtica clnica no somente no campo da sade mental pblica, mas sim obriga a reviso constante nos vrios campos de saber envolvidos, levando tambm reflexes sobre a prtica em outros servios pblicos institucionais e mesmo em espaos privados. Paulo Amarante2, na inteno de desenvolver uma noo de Reforma Psiquitrica mais ampla e complexa do que simplesmente uma reforma administrativa

Amarante, P. Sobre suas proposies relacionadas clnica e reforma psiquitrica in: Quinet, A. (org) Psicanlise e Psiquiatria controvrsias e convergncias, Rio de Janeiro: Ed. Rios Ambiciosos, 2001, p. 104-105.

4 ou tcnica, cita que h trs dimenses diferentes em jogo no cerne do processo de reforma. Trata-se da dimenso epistemolgica, que se refere ao conjunto de questes terico-conceituais concernentes produo de conhecimentos que fundamentam e autorizam o saber/fazer; a dimenso tcnico-assistencial, que se refere ao modelo de assistncia que decorre do saber produzido e a dimenso cultural, referente transformao do lugar social da loucura, da diferena e da divergncia. na dimenso chamada de tcnico-assistencial que localizamos inicialmente as questes sobre a clnica. Contudo, ao tentarmos situar este lugar durante nossa pesquisa, vimos que a clnica na sade mental no est dissociada das questes culturais e est intimamente articulada s questes tico-metodolgicas. Alm disso, percebemos que a prpria noo de clnica dentro do movimento de Reforma Psiquitrica Brasileira no nica, o que nos obrigou, ao longo desta pesquisa, a nos debruar sobre tais diferenas epistemolgicas, aqui delineadas como diferenas tico-metodolgicas. Procuramos, ento, localizar pontos de divergncias e convergncias de saberes e tendncias colocados em prtica na efetivao de um tratamento aos usurios de sade mental pblica. Diante da pluralidade de dispositivos presentes na rede de ateno psicossocial, destacamos a orientao da clnica mdica psiquitrica, a qual chamaremos aqui de Clnica do Olhar, a orientao da clnica ampliada trazida pela Reforma Psiquitrica Brasileira, que chamaremos de Clnica do Cuidado e a orientao da clnica psicanaltica qual chamaremos de Clnica do Sujeito. Vemos que a Psicanlise se apresenta nesta discusso de diferentes formas, sendo que, em um primeiro momento, colocava-se como exterior s instituies, ou seja, os psicanalistas no exerciam sua prtica junto com aos demais profissionais, mas se situavam como referncia idealizada de saber. Posteriormente eles se engajaram efetivamente na prtica cotidiana dos servios, abrindo possibilidades para novas elaboraes sobre a prtica clnica em sade mental. Contudo, dentro da prpria Psicanlise encontramos um movimento que considera que clinicar fora da circunscrio do consultrio particular no se constitui como a prtica da clnica psicanaltica estrita. Tal posicionamento coloca em xeque a insero de psicanalistas no trabalho institucional. Porm, veremos ao longo desta pesquisa, que essa posio no unnime no movimento psicanaltico, na medida em que encontramos vrias formulaes tericas advindas da experincia de psicanalistas em instituies pblicas tanto em pases da Europa quanto do Brasil, que levam ao avano da prpria Psicanlise.

5 Mas a questo da resistncia em relao a determinado tipo de prtica clnica nos servios da nova rede de ateno psicossocial no ocorre apenas no movimento psicanaltico. Veremos ao longo desta dissertao o quanto o questionamento em relao clnica por parte dos idealizadores da Reforma Psiquitrica no Brasil implicou, desde o incio deste processo, em uma resistncia em relao prpria noo de clnica, j que esta noo foi tomada por eles a partir de uma prtica que rotularia e segregaria os usurios de sade mental (como a clnica psiquitrica tradicional). Assim, o cenrio encontrado acaba apontando para uma tenso entre a clnica e a poltica, como dois plos nocionais excludentes, mas que no cotidiano acabam coexistindo. Esta tenso antecede as particularidades demogrficas ou culturais ou epidemiolgicas de cada regio do pas, ou seja, encontrada nos diversos servios brasileiros, pois reflexo da prpria construo histrica e fundamentao epistemolgica do movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil, que inclui aspectos tanto clnicos, como poltico-sociais. Pretendemos abordar esta tenso no decorrer desta dissertao, j que ela se faz to premente. A partir do marco terico-metodolgico de Sigmund Freud prosseguimos nosso trabalho e, apesar das resistncias encontradas, seguimos a orientao de Jacques Lacan de no recuar diante da psicose3 e nem diante da instituio. Encontramos no prprio cerne da Psicanlise os fundamentos que Lacan destacou para subsidiar a prxis psicanaltica, fundamentos nos quais ele mesmo baseou sua prpria clnica com psicticos, trabalhando inclusive em instituies psiquitricas. Alm dos fundamentos destacados por Lacan, verificamos que a abertura da clnica iniciada pelo processo de Reforma Psiquitrica em todo o mundo, possibilitou o avano da prpria clnica psicanaltica, assim como vimos tambm a possibilidade da clnica psicanaltica contribuir com o tratamento oferecido pela rede de ateno psicossocial. Para tratar de tais questes, no primeiro captulo, intitulado A clnica e o campo da sade mental pblica, preocupamo-nos em abordar o nascimento da clnica e sua apropriao por diferentes campos de atuao em diferentes momentos histricos. Buscamos na histria da clnica, da Psiquiatria e do hospital psiquitrico, os fundamentos que sustentam determinadas prticas na atual constituio dos servios de sade mental pblica ou que so contestados na implantao de outras prticas. Problematizando as questes da nova clnica operada na rede de ateno psicossocial,

Lacan, J. - Ouverture de la Section Clinique in: Revista Ornicar?, n. 09, 1977, p. 12.

6 percebemos que, nem sempre levada em conta a singularidade do sujeito, tal como ele descoberto por Freud, advindo do Inconsciente. Para analisar as conseqncias da negligncia do sujeito do Inconsciente nas aes em sade mental, utilizamos a prpria metodologia da clnica psicanaltica. Tal metodologia abordada no captulo II, no qual pudemos presumir que ela s pde ser levada prxis do cotidiano de sade mental pblica a partir do resgate dos fundamentos da clnica psicanaltica feito por Jacques Lacan sobre a obra freudiana. Neste captulo, chamado A Psicanlise e a Reforma Psiquitrica Brasileira procuramos situar em qu consiste a Clnica do Sujeito, localizando o lugar do analista frente s diferenas estruturais entre as clnicas da neurose e da psicose e frente ao trabalho dentro de instituies de sade mental pblica. Buscamos nas formulaes encontradas tentar fundamentar as possibilidades ao trabalho do psicanalista na sade mental pblica brasileira. J o terceiro captulo, Questes da prtica clnica foi dedicado ao relato e anlise das questes suscitadas no real da clnica do servio pesquisado, tentando articular a experincia do cotidiano da prtica clnica s noes da Psicanlise. No incio fazemos uma breve contextualizao scio-histrica da instituio, para, ento, abordar as questes emergidas na clnica. Por ltimo, no captulo chamado Uma nova poltica que passa pela clnica, articulamos um dos conceitos fundamentais da Psicanlise, a transferncia, aos impasses e possibilidades encontrados na clnica da rede de ateno psicossocial. Neste captulo, procuramos levar contribuies ao campo da sade mental pblica, analisando questes que emergem a partir do estabelecimento da relao entre usurios e tcnicos de sade mental, sob a nova configurao de clnica como ampliada e seus novos dispositivos. Acreditamos que a clnica e a poltica no so excludentes entre si, na medida em que as diretrizes de um tratamento devem incluir o sujeito e suas relaes. Para que no haja excluso entre os dois campos, os ideais da Reforma Psiquitrica Brasileira, assim como as leis e as polticas pblicas, devem ser tomados em discusso pela equipe no cotidiano dos servios, levando em conta a singularidade da relao estabelecida com cada usurio. Incluir o sujeito e fazer uso das diretrizes da Reforma Psiquitrica Brasileira como letra viva nas aes e no direcionamento caso a caso nossa proposta de manejo clnico nos servios de ateno psicossocial, com a qual a Psicanlise pode contribuir. Acreditamos que a construo permanente da clnica nas instituies

7 pblicas de sade mental depende de um movimento coletivo, que parte do no saber para o desejo de que a clnica se d, para que a clnica na rede de ateno psicossocial no se constitua em um novo modelo rgido de tratamento, ainda que diferente do manicomial.

8 CAPTULO I A CLNICA E O CAMPO DA SADE MENTAL PBLICA

Para tentar situar o lugar da clnica a partir da Reforma Psiquitrica Brasileira necessrio, primeiramente, que entendamos em qu consiste a prtica clnica desde sua origem, qual a sua importncia e papel social e de onde vieram os seus fundamentos. Isto porque ao procurarmos situar um lugar para a clnica em tal reforma, encontramos, na realidade, vrios lugares, seno formas variadas de clnica com fundamentos epistemolgicos prprios e, em algumas situaes, a ausncia dela. As primeiras questes sobre a clnica surgiram quando percebemos que, tanto as polticas pblicas e aes dos rgos gestores, quanto s aes dirias de muitos profissionais ou tcnicos na sade mental, prescindiam da clnica. De que se trata, ento, quando se pensa em sade mental pblica? Qual o estatuto dado clnica que faz com que ela seja, muitas vezes, prescindvel nos prprios servios de assistncia em sade mental? Organizando um percurso de exposio sobre o que encontramos na tentativa de responder a essas questes, importante levar em conta as diferentes perspectivas pelas quais a clnica em sade mental pode ser abordada, nos atuais servios da rede de ateno psicossocial. Junto com Paulo Amarante4, podemos tom-la como sendo uma das dimenses da complexidade da Reforma Psiquitrica Brasileira, ao lado da dimenso epistemolgica e da dimenso cultural. J por uma perspectiva epistemolgica, vemos a prpria noo de clnica dentro do processo de Reforma Psiquitrica de nosso pas inclui uma gama de variedades. Isto porque a clnica, de um modo geral, no uma prtica unnime, na medida em que ela pode se estruturar sobre, por um lado, bases epistemolgicas das Cincias Naturais, por outro lado das Cincias Humanas ou mesmo pelos fundamentos da Psicanlise. Dependendo da base epistemolgica na qual se baseia a prtica em sade mental, a clnica, quando existente, ser direcionada de modo especfico e, muitas vezes, excludente do outro modo. Olhar por este prisma traz questes muito profcuas, pois, mesmo uma nica diretriz de conduo, proposta pelos ideais da Reforma Psiquitrica Brasileira, de que a
Amarante, P. - Sobre suas proposies relacionadas clnica e reforma psiquitrica in: Quinet, A. (org) Psicanlise e Psiquiatria controvrsias e convergncias, Rio de Janeiro: Ed. Rios Ambiciosos, 2001, p. 104-105.
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9 resposta social dada loucura deve ser o da ressocializao, as diferenas epistemolgicas ou tico-metodolgicas no agenciamento da clnica podem trazer diferentes resultados. A Reforma Psiquitrica Brasileira tem em suas diretrizes a marca da influncia da Reforma Psiquitrica Italiana, o que, em grande parte, levou muitos servios a passar a clnica para um segundo plano, quando no a negligenci-la. Supomos que tal movimento manteve a Psicanlise afastada de uma interlocuo ou insero possvel, na medida em que h diretrizes tico-metodolgicas excludentes entre os dois campos de saberes, que sero abordados no decorrer desta dissertao. Apesar disso, so cada vez mais freqentes publicaes de psicanalistas relatando experincias clnicas nos novos servios de sade mental pblica, partindo de bases tico-metodolgicas diferentes das quais parte a clnica indicada pelo movimento de Reforma Psiquitrica Brasileira. Entendemos com isso que, apesar da diversidade de orientaes, os novos dispositivos de assistncia em sade mental esto abertos constante reconstruo da prtica clnica. Assim, a proposta neste primeiro captulo a de tentar situar as noes de clnica dentro das variadas propostas de constituio ou de funcionamento dos servios de sade mental pblica, a partir da abertura promovida pelo movimento da Reforma Psiquitrica em nosso pas. Para isso buscamos na histria da clnica, da Psiquiatria e do hospital psiquitrico, os fundamentos que sustentam determinadas prticas e que, por outro lado, podem ser recusados na implantao de outras.

I.1 DO NASCIMENTO DA CLNICA S VRIAS CLNICAS POSSVEIS

A histria da clnica confunde-se com a histria da Medicina em sua relao com o campo do social. Michel Foucault5 indica que o termo clnica vem do termo grego klin que quer dizer leito, donde os mdicos extraram o ato individual de inclinar-se sobre o leito do paciente, buscando uma maior aproximao entre o cientista e o fenmeno estudado. A clnica, ento, nasceu dentro e por causa da Medicina e Foucault demonstra o quanto a clnica mdica foi atravessada pela Revoluo Francesa, no final do sculo XVIII, e por um novo movimento introduzido no campo do saber: o Iluminismo. A Revoluo Francesa provocou mudanas

Foucault, M.- O nascimento da Clnica, 6 ed., So Paulo: Ed. Forense Universitria, 2004, p. 60.

10 profundas na relao estabelecida dentro do ato clnico, bem como mudou a funo social da Medicina. Tais modificaes implicaram em conseqncias no modo como a Medicina concebe a clnica at hoje, bem como no modo de funcionamento da clnica de outras reas de atuao junto quele que sofre. Na Antiguidade Clssica6 a demanda de cura ou de extino do sofrimento era endereada a locais mgico-religiosos, nos quais a resoluo dos problemas acontecia por vontade divina. Hipcrates, considerado o pai da medicina, sistematizou a ao do mdico a partir de um saber humano (e no mais divino) em consonncia com eventos da natureza. Nessas consonncias estavam inclusas as questes emocionais dos homens; as doenas eram concebidas como um conjunto de fatores externos e internos ao enfermo, como, por exemplo, a localizao geogrfica de sua casa, seus hbitos, seu humor, etc. A funo do mdico era a de compor o conjunto de fatores que fazia parte da vida do doente, formando uma configurao singular da doena, acompanhando o seu percurso, alterando alguns dos fatores intrnsecos causa da mesma com elixires, formas de deitar ou descansar, praticar jejum ou alguma dieta especfica, etc. Durante sculos a Medicina manteve esta funo social. Com a Revoluo Francesa, a partir do advento da modernidade, o imprio da Cincia Moderna incide sobre a clnica mdica, fazendo com que ela deixe de ser artesanal para se tornar uma clnica prioritariamente cientfica. No novo contexto da modernidade, o universo s apreensvel ao saber pela unio entre cincia e tcnica. A tecnologia passa a ser a diretriz da cincia e isso faz com que a Medicina passe a ser edificada sobre as leis das Cincias Naturais. O mtodo experimental, como regente da nova cincia, tem como imperativo metodolgico a excluso da subjetividade tanto do lado do cientista quanto do lado do objeto de estudo. No que tange ao diagnstico mdico, o novo objetivo da prtica clnica deixa de ser o de compor casos singulares de processos de adoecimento, passando a atender necessidade de classificao generalizante imposta por leis universais da cincia. O objeto de estudo deixa de ser a vida humana e passa a ser o organismo em sua constituio e funcionamento mecnicos, ficando excludas todas as questes entendidas como sendo da alma, da psiqu ou mesmo as questes sociais. Dividindo-se cada vez mais nos detalhes dos rgos, nas especificidades das patologias, a cincia mdica passou a ser tecnicista e especialista, sustentando a dicotomia entre mente e corpo.
Ver em Antunes, J. L. F. Hospital Instituio e Histria Social, So Paulo: Ed. Letras & Letras, 1991.
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11 L-se em Foucault7 que a imposio da neutralidade a todo ato que se pretende cientfico porta um paradoxo: a Cincia Moderna, pretendendo abster-se das questes sociais, acaba atendendo nova demanda capitalista (demanda que diz respeito a uma ordem social). Melhor dizendo, se a Cincia Moderna surgiu com o intuito de ser um instrumento acrtico ou neutro, ela acabou se tornando um poderoso modo de controle social das instituies burguesas, estabelecendo um ideal de corpo e de homem saudvel. Na busca de ordenar uma cincia mdica, dando visibilidade aos fenmenos, at ento, obscuros das doenas, a Medicina encontrou na clnica o bero possvel para o nascimento desta visibilidade. Foucault localizou o olhar como o ato princeps da clnica mdica e este olhar, que antes era o ato de uma clnica baseada na busca do verdadeiro essencial sob a individualidade8, transforma-se no olhar imbudo do conhecimento cientfico projetado sobre um corpo dessubjetivado, para a decodificao de signos. Alm do imperativo de neutralidade, h um outro imperativo Medicina que, utilizando-se da recomendao de debruar-se sobre o leito ou de que a clnica deve ser praticada em momento recndito ou privado, faz com que ela seja praticada prioritariamente sob a tentativa de resguardar-se das interferncias do campo social. Articulada idia de preservao do sigilo s questes do paciente, a clnica agrega em sua prtica a noo de intimidade, formalizando-se como espao fundamental de constituio exclusiva do saber mdico em detrimento de qualquer outro saber. Jean Clavreul9, analisando a ordem mdica, mostra que o imperativo de objetividade e cientificidade faz com que, a partir deste modelo de clnica, os profissionais sejam apenas annimos representantes de sua cincia, pois sua posio como cientista no pode ser a de sujeito. O mdico, no processo de anamnese, seleciona na fala do portador da doena elementos utilizveis para compor um diagnstico. Tal fala tem importncia secundria frente aos exames de alta preciso tecnolgica, que do visibilidade objetiva a algo que, em sua origem, era de ordem subjetiva. Vemos no trabalho de Maria Lvia Tourinho10 que o diagnstico mdico nomeia o sofrimento, cristaliza em um cdigo universal cientfico tudo o que era sentido pelo paciente dentre

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Foucault, M. Microfsica do Poder, 21 edio, So Paulo: Ed. Graal, 2005, p. 80. Idem Op. Cit., 2004, p. 106. 9 Clavreul, J. - A ordem Mdica - Poder e Impotncia do Discurso Mdico, So Paulo: Ed. Brasiliense, 1983, p. 224. 10 Tourinho, M. L. - O que pode um analista no hospital?, So Paulo, 1994. Dissertao (mestrado). Faculdade de Psicologia/ Departamento de Psicologia Clnica, Pontifcia Universidade Catlica, (mimeo).

12 as suas palavras leigas e confusas. um veredicto definido pelo saber cientfico ao caos anterior do objeto de estudo. A clnica, a partir da modernidade, portanto, pretende excluir a relao entre o sujeito e seu corpo. Tal relao apresentou-se como fundamental na clnica do at ento mdico Sigmund Freud, que, j no sculo XX, subverte a clnica mdica, criando a Psicanlise, como veremos adiante. Clavreul aponta que, por excluir o sujeito, a intimidade da clnica moderna serve ao estabelecimento de uma relao entre a cincia e a patologia e no entre mdico e paciente. Porm o prprio autor questiona: excluir o sujeito, para que a clnica tradicional funcione, completamente possvel? A Psicanlise introduz nessa questo algo que est subjacente essncia da clnica. Vemos que as grandes descobertas freudianas s foram possveis graas ao fato de que Freud tomou como fonte de trabalho na clnica a relao entre aquele que sofre e aquele que se prope a tratar de quem sofre. Jacques Lacan, em uma conferncia para uma platia de mdicos, explicita que:
Quando o doente encaminhado ao mdico, ou quando ele o aborda, no diga que pura e simplesmente ele espera do mdico a cura. Ele desafia o mdico a tir-lo da sua condio de doente, coisa bem diferente, pois isso pode implicar que ele est atrado pela idia de conserv-la. s vezes ele nos procura para pedir sua autenticao de doente, em muitos casos ele vem, de modo manifesto pedir que o preserve em sua doena, tratando-a para ele da maneira mais conveniente, que lhe permita ser um doente bem instalado em sua doena.11

Na clnica de falantes, segundo os pressupostos psicanalticos, o que est em jogo no somente a delimitao de um objeto de estudo especfico, mas sim uma relao entre aquele que procura tratamento e aquele que trata, impondo uma suposio de saber por parte de quem busca a cura de um sofrimento sobre aquele que lhe oferece o tratamento. A relao estabelecida, ento, extrapola as previses feitas pela Cincia Moderna sobre o objeto de estudo previsvel, levando ao fracasso grande parte da tentativa de controle de variveis e neutralidade impostas ao ato cientfico. Tal relao se mostra especfica, dentre todas as outras relaes possveis entre falantes ou inseridos na linguagem, justamente por causa da demanda em jogo e da suposio de saber. Para toda rea do conhecimento que se proponha a operar com a clnica, seria imprescindvel levar em conta que h esse ponto nodal, o da relao entre profissional e paciente, ponto que ser melhor analisado no final desta dissertao.
Lacan, J. Psicoanlisis y Medicina in: Intervenciones y Textos 1, Buenos Aires/AR: Ed. Manancial, 2002, p. 91.
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13 Doris Rinaldi12 aponta que, por causa do fator humano, a posio da Medicina tornou-se diferenciada em relao s outras Cincias Naturais, ela acabou ocupando um espao intermedirio de cincia aplicada, ingressando no campo da regulao social. A partir de tal funo social que podemos pensar a clnica mdica em articulao no mbito das enfermidades que dizem respeito mente ou ao comportamento. na demanda social de controle e adequao dos alienados que a clnica mdica avanou em sua produo de saber no campo que hoje chamamos de sade mental. Analisemos, ento, de forma detalhada, o lugar da clnica, adentrando-nos na histria da clnica psiquitrica.

I. 1. 1 Entrecruzamentos na histria da Clnica, da Loucura e do Hospital A loucura esteve relacionada histria da Medicina de um modo marginal, apesar de que desde a Medicina hipocrtica vinha-se tentando formular conhecimentos sobre ela. Na anlise de Foucault13 a histria da loucura perpassa a histria do hospital, j que no sculo XVIII h um movimento do Estado francs de internar todos aqueles que estavam margem da razo: loucos, miserveis, libertinos, devassos, hereges, etc. A partir disso que surgem os hospitais gerais que funcionavam como hospedarias, sem nenhum cunho teraputico, cuja funo era a do confinamento e da excluso social dos desarrazoados. At ento, a loucura era um fenmeno de cunho moral ou divino e somente passou a pertencer ao mbito das enfermidades _ campo prprio da Medicina _ na virada do sculo XVIII para o XIX. Philippe Pinel, psiquiatra francs, libertou os loucos dos grilhes das antigas Santas Casas de Misericrdia, propondo, pela primeira vez, a criao de uma instituio com o objetivo de tratar a loucura. Assim, ele deu origem ao alienismo e posteriormente Psiquiatria, como a primeira especialidade mdica. Neste mesmo ato tambm nasce o manicmio ou asilo que deu, ento, Psiquiatria o campo (espacial e, principalmente ideolgico) que delimitaria sua prtica, seu saber e seu objeto. H interpretaes diversas deste ato. Para Foucault14 a proposta tcnica de interveno do saber mdico seria uma das mais poderosas correntes de aprisionamento da loucura, na medida em que imobiliza os indivduos no rtulo de portador de uma
Rinaldi, D. L. A Ordem Mdica: a loucura como doena mental, in: Em Pauta Revista da Faculdade de Servio Social da UERJ, n. 13, Rio de Janeiro: Ed. UERJ, jul/dez de 1998, p. 104. 13 Foucault, M. Op. Cit., 2005, p. 114. 14 Idem, ibidem.
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14 doena mental, esvaziando-os de qualquer poder contestador ou reivindicatrio de autonomia sobre suas vidas. Essa interpretao de Foucault norteia, em grande parte, os questionamentos trazidos tona pela Reforma Psiquitrica Brasileira, desde seu incio na dcada de 70. Para Fernando Tenrio15, o ato de Pinel, que fez nascer a Psiquiatria, j foi um ato de reforma, na medida em que ele deu o estatuto de doena quilo que era considerado um desvio social. Porm o prprio autor analisa que esta nova doena continuava e continua exigindo controle por parte do Estado, para a manuteno da ordem. Outra interpretao do gesto de Pinel a de Gladys Swain16, que aponta que, a partir dele a clnica do alienismo passa a levar em conta a relao entre alienado e alienista, ou seja, visa o sujeito da loucura e o que neste sujeito restaria de razo a ser recuperado. Em sua tese de doutorado Swain analisa a construo do mito Pinel, cuja responsabilidade a autora atribui a seu filho Scipion Pinel. Na prtica Pinel sustentou que durante o tratamento o mdico deveria dirigir-se aos doentes de modo firme, congregando autoridade e compreenso, dando relevo s causas morais da alienao. No havia meios qumicos ou medicamentosos de tratar a loucura, como vemos atualmente na vasta gama de medicaes existentes. Os meios teraputicos passavam pela necessidade de criar um ambiente considerado adequado para os doentes, no qual o mdico e sua equipe tentariam modificar as respostas deles, transformando-as naquilo que seria socialmente aceito. Desta forma o hospital ou o asilo eram considerados teraputicos em si mesmos, pois a expectativa era de que a prpria doena fosse cedendo lugar razo. Antes de Pinel, o ato de resolver o problema social da loucura cabia a instituies asilares. Para Octavio Serpa Junior17 a Psiquiatria pineliana, com seu legado cientfico, foi uma tentativa de resposta social diferente, mas o que se sucedeu aps tal tentativa foi que essa diferenciao no aconteceu, pois a idia de doena mental no tirou o louco do lugar de desarrazoado, mantendo a conduta de exclu-lo do convvio em sociedade j que ele seria incapaz de discernimento e juzo crtico dentro do contrato

Tenrio, F. A Psicanlise e a Clnica da Reforma Psiquitrica, Rio de Janeiro: Ed. Rios Ambiciosos, 2001, p. 19. 16 Swain, G. Le sujet de la folie naissance de la psychiatrie, Paris: Calman Lvy, 1 edio, Tolouse: Edicions Privat, 1978. 17 Serpa Jr., O. D. Sobre o nascimento da psiquiatria in: Cadernos do IPUB, Rio de Janeiro: Ed. IPUB/UFRJ, 1996.

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15 social. O louco foi reconhecido como aquele merecedor de um tratamento mdico fornecido pelo Estado, em carter de recluso, para lhe restituir a razo perdida. A questo sobre qual deve ser a resposta social a ser dada loucura, mais de um sculo depois de Pinel, atravessa as discusses dos cotidianos dos servios e do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira. Retomar, portanto a histria da Psiquiatria imprescindvel para entendermos o modo como se constituiu a clnica em sade mental pblica, tal como a encontramos hoje. No Brasil os primeiros hospitais psiquitricos surgiram influenciados em grande parte pela vanguarda francesa nos idos de 1853. Na ento capital federal Rio de Janeiro, foi fundado o Asilo Pedro II, reproduzindo a arquitetura e as prticas pinelianas, smbolo de urbanizao e modernidade. Mas outros grandes nomes influenciaram a prtica psiquitrica no Brasil e fizeram evoluir a Psiquiatria, como especialidade mdica, dos quais muitos deles ainda mantm seu legado vivo. So eles: Jean-tienne Esquirol (discpulo de Pinel), Emil Kraepelin, Eugen Bleuler e Karl Jaspers. Seguindo os passos de Elisabeth Roudinesco18, que retoma os primrdios da Psicanlise em sua relao com a Psiquiatria, vemos que nem todos os grandes psiquiatras que construram o saber desta especialidade estavam totalmente tomados pela imposio das Cincias Naturais. Em seus primrdios a Psiquiatria estava dividida entre os psiquiatras psiquistas _ aqueles que consideravam os fenmenos de base psquica ou de ordem moral, a psicognese e a dinmica da relao com o mdico _ e os somatistas _ aqueles que se baseavam nas origens biolgicas ou na organognese. De acordo com Roudinesco19, Franz Anton Mesmer foi mais ou menos contemporneo a Pinel. Mesmer fez derivar do alienismo um modelo nosogrfico que organiza o psiquismo humano a partir de grandes estruturas significativas (como, por exemplo, fobias, psicoses, neuroses, perverses, etc.). Filsofo, telogo e mdico, Mesmer tratava da histeria a partir da sugesto, que se mostrou insuficiente e foi abandonada por seus sucessores. Entre o mesmerismo e a revoluo pineliana, a chamada Primeira Psiquiatria Dinmica, associava a nosografia psiquitrica nosografia de Mesmer, que separava a loucura comum (nevroses, doenas dos nervos) das loucuras asilares. Jean-Martin Charcot anexou a neurose a essa nosografia, concebendo-a como uma doena funcional.

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Roudinesco, E. Por que a Psicanlise?, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 2000. Idem, ibidem, p. 39.

16 De acordo com Roudinesco20, no final do sculo XIX, a Psiquiatria sofisticou-se em termos de catalogao nosogrfica, enquanto abandonou o sujeito e sua fala ao manicmio, instituio que continuava predominante no tratamento dos doentes mentais. A Segunda Psiquiatria dinmica foi herdeira de Charcot, fazendo ressurgir a psicoterapia. Grandes nomes se destacaram nesta corrente como Hippolyte Berheim e Eugen Bleuler, no incio do sculo XX. Mas a Segunda Psiquiatria dinmica somente encontrou sua forma consumada a partir de sua separao definitiva da Psiquiatria clssica com Sigmund Freud e Pierre Janet, contemporneos de Berheim e Bleuler. O trabalho de Karine Mira21 revela que tanto Kraepelin quanto Bleuler construram uma sistematizao de conhecimento dos fenmenos da doena mental a partir da escuta da fala de seus pacientes. O ato de escutar, como fundamento de suas clnicas, os diferencia da via predominante na clnica mdica, que, como apontou Foucault22, era a do olhar. Kraepelin anunciou que havia descoberto um novo modo de se entender a doena mental. Referia-se ao entendimento tradicional como "sintomtico", sendo que sua viso era "clnica". Demonstrando a inadequao dos mtodos antigos, Kraeplin desenvolveu o novo sistema diagnstico, classificando em duas formas distintas de psicoses (que antes faziam parte de um conceito unitrio): a psicose manaco-depressiva e a demncia precoce. Foram os ensinamentos da clnica de Kraepelin que influenciaram Gatian de Clrambault, que por sua vez, influenciou, bem posteriormente, a clnica de Jacques Lacan, autor que baseia nossa leitura nesta dissertao. Bleuler aprofundou as teorias do incio do sculo XX, cunhando o termo esquizofrenia para os quadros que anteriormente eram chamados de demncia precoce, bem como o termo autismo, considerado por ele como um dos fenmenos da esquizofrenia. Foi influenciado por conceitos freudianos, a partir de seu contato com Carl Gustav Jung, na clnica de Rheinau. Jaspers, por sua vez, sofre influncias filosficas de autores existencialistas como Kierkegaard e Nietzsche. Entendia que as Cincias Naturais, por si s, eram insuficientes e necessitavam de um exame crtico, que s pode ser efetuado pela Filosofia. Segundo ele, a Filosofia, por sua vez, deve basear-se numa elucidao, a mais
Idem, ibidem, p. 41. Mira, K. Q. Que lugar para a Psicanlise na Sade Mental Dissertao de Mestrado, Programa de Ps-Graduao em Psicanlise - UERJ, 2004, p. 13 (mimeo). 22 Foucault, M. - Op. Cit , 2004, p. 60.
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17 completa possvel, da existncia do homem real e no da humanidade abstrata. autor do livro de dois volumes: "Psicopatologia Geral", grande marco em sua carreira e na evoluo da psicopatologia. A inteno aqui no a de fazer uma anlise pormenorizada de cada contribuio terica dentro da Psiquiatria, mas sim de sistematizar brevemente o modo como a Psiquiatria instituiu sua clnica desde sua criao como especialidade. Desta forma partamos para a clnica psiquitrica atual e suas relaes com a sade mental pblica.

I.1.2 A clnica psiquitrica e a sade mental pblica Por mais que a Psiquiatria tente munir suas pesquisas de autonomia quanto s questes sociais, justamente por tentar buscar o ideal de neutralidade cientfica, notrio em toda sua histria, como campo de saber e prtica, o quanto esteve diretamente envolvida com questes poltico-sociais. Isto porque, como vemos, o trato com a loucura implica aspectos da vida de quem porta um grave sofrimento psquico que esto para alm de simplesmente um adoecimento. No decorrer do sculo XIX para o sculo XX nenhuma grande mudana ocorreu na Psiquiatria; sua clnica permaneceu dividida entre os psiquistas e os somatistas, at que na dcada de 20 e 30 (do sculo passado), a nfase e o foco das intervenes dos psiquiatras passaram a ser somente as causas biolgicas ou orgnicas do sofrimento mental. Nossa anlise a de que neste momento a Psiquiatria passa definitivamente a engajar-se nos objetivos da Cincia Moderna, retirando totalmente o sujeito e a escuta da cena, passando a privilegiar o ato prioritariamente cientfico: o Olhar. Esta a anlise de Miller23 que mostra que a partir desta poca no se investiu mais nas descobertas de entidades clnicas, nem se investiu em estudos sobre a relao entre psiquiatra-tratamento-paciente. O que faz Miller afirmar que o carter clnico da Psiquiatria sofreu uma regresso, foi a perda definitiva da dimenso do sujeito, devido incidncia macia dos medicamentos. O que se observa, nas palavras de Ana Cristina Figueiredo24, o recrudescimento de uma tendncia na Psiquiatria em privilegiar o tratamento medicamentoso em nome de uma maior rapidez e eficcia de resultados.

Miller, J.-A. - Psicanlise e Psiquiatria in: Lacan Elucidado - Palestras no Brasil, Rio de Janeiro: Jorge Zahar editor, 1997, p. 125. 24 Figueiredo, A. C. C. Vastas Confuses e Atendimentos Imperfeitos A clnica psicanaltica nos ambulatrios pblicos, Rio de Janeiro: Ed. Relume-Dumar, 1997, p. 15

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18 Se analisarmos o Compndio de Psiquiatria de Harold Kaplan, Benjamin Sadock e Jack Grebb25, percebemos que a premissa de que as causas das doenas mentais esto no funcionamento perturbado dos neurotransmissores. A valorizao nas descobertas psiquitricas foi dada nosografia, ou seja, catalogao ou classificao de comportamentos e transtornos de comportamento, universalizando cdigos para um diagnstico comum a toda comunidade mdico-cientfica. Alm do Cdigo Internacional de Doenas (CID), que utilizado por todas as especialidades mdicas, contendo os transtornos chamados de mentais, a Psiquiatria faz uso de outro modo de classificao diagnstica criada nos Estados Unidos chamada de Diagnostical and Statistical Manual Disorders (DSM), em portugus Manual Estatstico e Diagnstico de Transtornos Mentais. Trata-se de um manual, de influncia internacional, para profissionais da sade mental sob o aval da Associao Psiquitrica Norte-Americana. Desde a sua primeira publicao, em 1952, j foi submetido a cinco revises (DSM II, DSM III, DSM III-R, DSM IV e DSM IV- TR). Encontramos no trabalho de Maria Gonalves26 que o DSM III, que, em 1980, promove uma mudana de paradigma no conhecimento psiquitrico, ao apresentar um modelo que se prope descritivo e aterico chegando ao DSM IV-TR. O D.S.M. IV27 abole as categorias psicopatolgicas que derivam da Psicanlise, eliminando a categoria de neuroses e passando a utilizar a de transtornos em todos os quadros. A histeria, neurose clssica freudiana, passa a ser um transtorno dissociativo, a neurose obsessivo-compulsiva criada pelo prprio Freud, pois inexistia o quadro clnico at ento passou a chamar-se transtorno obsessivo-compulsivo, conhecido por TOC. Outro exemplo o autismo, que se transformou em transtorno invasivo do desenvolvimento. A perda da dimenso da clnica de falantes por parte da Psiquiatria pode ser melhor entendida se a situamos em seus prprios movimentos que a dividiram no decorrer de sua histria. Roudinesco28 aponta que na relao entre a Psiquiatria e a sociedade contempornea, prevalece o que ela denomina de paradigma da depresso. De acordo com a autora, a depresso deixa de ser um diagnstico clnico, tornando-se
25 Kaplan, H. & Sadock, B. & Grebb, J. Compndio de Psiquiatria: cincias do comportamento e psiquiatria clnica, Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas, 1997. 26 Gonalves, M. L. F. E. - DSMs e depresso: dos sujeitos singulares aos transtornos universais, Dissertao de Mestrado, Programa de Ps-Graduao em Medicina Social UERJ, Rio de Janeiro, 2007 (mimeo) 27 4 edio do Diagnostic and statistical manual of mental disorders, editado pela American Psychiatric Association (APA) em 1994. Traduo em portugus: Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais - 4. ed., Porto Alegre, Artes Mdicas 2002. 28 Roudinesco, E. Op. Cit., 2000, p. 25.

19 um rtulo mercadolgico, conseqncia de uma coisificao ou reificao da subjetividade, produzida pelo capitalismo, qual a Psiquiatria adere. A anlise da Psiquiatria, como sendo uma especialidade da cincia mdica scio-historicamente constituda, mostra que os prprios mdicos sentem-se impelidos a responder demanda social, cujo pedido implcito (ou s vezes elucidado) o de que uma simples medicao faa com que os indivduos, supostamente senhores de suas atitudes, no se sintam inferiorizados pelo fato de terem que se submeter a uma abordagem teraputica _ para alm da ingesto de comprimidos _ e possam voltar normalidade. A partir do que aponta Roudinesco sobre a histria da Psiquiatria, vemos o quanto a Psicanlise em sua ascendncia (por meio de Charcot e Mesmer) esteve atrelada Psiquiatria. Porm Freud, criador da Psicanlise, conferiu clnica um valor emancipatrio, que, no foi incorporado pela Psiquiatria, apesar da influncia dos conceitos psicanalticos sobre esta especialidade mdica. V-se, inclusive, nos primeiros DSMs tal influncia, porm a partir do DSM III, percebe-se que a Psiquiatria se tornou eminentemente voltada s novidades da indstria farmacutica e ao vis mercadolgico dos tratamentos qumicos, que fazem com que a clnica se reduza prescrio de medicaes. Atualmente os psiquiatras em nome da Associao Brasileira de Psiquiatria29 (ABP) reivindicam um lugar ao sol nos centros cirrgicos, tentando reafirmar o carter cientfico que cabe Medicina e se contrapondo Reforma Psiquitrica Brasileira alegando que, sem hospitais, os usurios estaro desassistidos. Estes psiquiatras parecem acreditar que a Reforma Psiquitrica Brasileira prope extinguir totalmente as internaes psiquitricas de modo irresponsvel. Dizem que a Reforma Psiquitrica Brasileira incita a sociedade a desobedecer a ordens mdicas, identificando este como o maior fator gerador dos problemas encontrados na sade mental pblica. Acham que a Psiquiatria, enquanto especialidade da Medicina, no necessita de reforma alguma, pois uma cincia h muito tempo consolidada. Este posicionamento revela o modo de conceber a sade mental por parte de muitos psiquiatras, porm, alm de no ser unnime, est em contradio ao papel exercido pela prpria ABP no incio do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira. Aqui nos referimos Campanha da Organizao Mundial de Sade de 2001, voltada, pela primeira vez em 50 anos, sade

Frana, J. - O grande equvoco da poltica de sade mental in: Revista virtual da Sociedade Brasileira de Psiquiatria, 17/07/2006 ou O erro da poltica de sade mental in: Jornal O Globo, Caderno Opinio, 20/07/2006, p. 7.

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20 mental e chamada Cuidar, sim, Excluir, no, apoiada no Brasil pela ABP30. Obviamente no podemos generalizar ou resumir a posio de todos os profissionais da rea, entretanto trata-se de uma representao legtima do que muitas vezes encontramos na prtica. Este posicionamento reflete, dentre outras coisas, a tentativa de manter um lugar diferenciado aos mdicos em relao aos outros profissionais da sade mental, lugar ideologicamente imbudo de poder sobre os demais saberes. A partir do contato com vrios mdicos durante a pesquisa31, vemos que alguns deles se sentem perdidos e at desvalorizados na nova dinmica implantada pela Reforma Psiquitrica Brasileira, j que a partir dela eles vm perdendo a centralidade no tratamento. Relatam que o lugar valorizado dentro da Medicina aquele nos centros de pesquisa de medicaes, patrocinado por grandes laboratrios. Para alm da corrida do mercado farmacutico ou do paradigma social da depresso de Roudinesco, existe a psicose e o que ela interroga constantemente a esta mesma sociedade e cincia. Os psiquiatras brasileiros engajados no movimento da Reforma Psiquitrica que trabalham ou aderiram s possibilidades suscitadas pelos novos servios, os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), revisam seu papel. A proposta feita pela Reforma Psiquitrica Brasileira de mudana de posio ou de questionamento da clnica mais ampla que a questo de melhora da infra-estrutura e da construo de servios substitutivos, articulando-se fundamentalmente ao

questionamento da lgica manicomial qual, desde Pinel, a clnica psiquitrica ficou atrelada. H psiquiatras, como alguns ouvidos durante a insero dos pesquisadores nos servios32, que defendem uma postura clnica marcada pela relao com o paciente e pela noo de que a loucura produto de um conjunto complexo de fatores, no reduzindo sua etiologia ao organismo. A hiptese de que esta postura j est atravessada pelo prprio movimento de Reforma Psiquitrica e, em alguns casos, inclusive, pela clnica psicanaltica. Muitos vm se esforando para que o trabalho da Psiquiatria, nesta nova dinmica, saia do esvaziamento de sentido vivido por muitos mdicos, produzindo um saber sobre as possibilidades de interveno em um novo
Para verificar mais detalhes dos dados, entrar nos portais virtuais: www.paho.org e www.opas.org.br Rinaldi, D. L.- Clnica do Sujeito e Ateno Psicossocial: novos dispositivos de cuidado no campo da sade mental II, Projeto de Pesquisa, 2006 (mimeo). 32 Seguindo a metodologia da pesquisa, foram realizadas entrevistas abertas junto aos tcnicos das equipes dos CAPS pesquisados, que sero abordados no captulo III. Para anlise mais detalhada ver Relatrio Final da Pesquisa Clnica do Sujeito e Ateno Psicossocial: novos dispositivos de cuidado no campo da sade mental II, 2007.
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21 modelo de clnica: a clnica multidisciplinar. No Rio de Janeiro estes profissionais vm se reunindo para discutir as intervenes realizadas nos CAPS e na rede integrada de sade pblica, atravs de Fruns de Sade Mental, no intuito de que haja produo cientfica a partir desta nova prtica, para que ela seja tambm reconhecida pelos cnones acadmicos.

I.2 REFORMA PSIQUITRICA: A CLNICA SOB QUESTIONAMENTO

Uma outra forma de conceber a clnica encontrada na sade mental pblica no Brasil, alm da Clnica do Olhar, fruto das conquistas direcionadas por movimentos sociais e pelo Movimento de Trabalhadores da Sade Mental (MTSM) que efetivaram a Reforma Psiquitrica, sob a influncia do movimento italiano de Franco Basaglia. Partindo da noo de que a psicose uma questo de existncia e no somente uma doena tratvel, iniciou-se um profundo questionamento quanto ao modo tradicional de tratar o psictico. Desde a dcada de 70, a clnica psiquitrica vem passando por inmeras reconsideraes que extrapolam as questes epistemolgicas ou cientficas, priorizando a funo social desta clnica. Assim, fundamental entender o modo pelo qual as polticas pblicas implantadas pela Reforma Psiquitrica Brasileira concebem a clnica ou o tratamento oferecido aos usurios dos servios de sade mental pblica para situarmos o lugar da clnica neste processo, bem como entender de que clnica se trata.

I.2.1 Questes e mudanas implantadas pela Reforma Psiquitrica no Brasil A Reforma Psiquitrica Brasileira, mais do que simplesmente questionar a Psiquiatria como nica especialidade capaz de determinar o que deve ser feito no trabalho com a psicose, coloca em questo toda a lgica social no trato com o louco. Segundo Paulo Amarante33, tal reforma se constituiu a partir de formulaes crticas para a elaborao de propostas de transformao do modelo clssico de tratamento psiquitrico. Para o autor, sua marca fundadora o fato de ser uma obra contnua de atores muito diferentes entre si.

Amarante, P. (coord.) Loucos pela vida: a trajetria da Reforma Psiquitrica no Brasil, Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995, p. 15.

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22 Alice Bottaro Oliveira34 especifica neste processo os debates legislativos, movimentos populares, polticas pblicas e discusses de prticas teraputicas. Segundo a autora, na dcada de 70, o movimento ainda se restringia a mudanas internas rea da sade, com a tentativa de organizao das prticas assistenciais que descentrassem a figura do mdico e do hospital, preconizando uma equipe multiprofissional e denunciando vrios anos de explorao comercial dos doentes mentais nos hospitais. Oliveira acrescenta que, na ltima dcada, a discusso foi ampliada para a sociedade, exigindo novas polticas pblicas de incluso social. Para a anlise deste processo de mudanas, atenhamo-nos, aos ltimos efeitos que constroem, na atualidade, os novos servios de sade mental no Brasil. A partir do Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado, n. 3657 de 1989, foi implantado o primeiro servio substitutivo (ao manicmio) no municpio de Santos em So Paulo. Oliveira35 relembra que na dcada de 90 a portaria n. 224/92 do Ministrio da Sade comeou a levar a preocupao com a sade mental para unidades de sade em geral. Esta portaria tambm determinou a implantao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), como novas modalidades de atendimento. Mas foi somente na virada do sculo que a Lei Paulo Delgado foi reformulada para a Lei n. 10.216/2001, sendo talvez o ponto culminante do processo de reforma. Neste mesmo ano a III Conferncia Nacional de Sade Mental teve como tema "Cuidar sim, excluir no", conforme determinao da Organizao Pan-Americana de Sade. Uma outra grande marca da Reforma Psiquitrica Brasileira a implantao da Portaria 336/GM de 19 de fevereiro de 2002 do Ministrio da Sade. ela que versa sobre o funcionamento dos CAPS, invertendo, na prtica, a lgica de ateno psicossocial, que tinha sua nfase na internao psiquitrica, passando a

responsabilidade para os servios substitutivos. A criao dos CAPS promoveu a diminuio de leitos nos hospitais psiquitricos e colocaram em xeque a funo das internaes, estas devendo ser realizadas na menor durao de tempo possvel, privilegiando-se o tratamento realizado nos CAPS. De acordo com a prpria portaria 336/GM, vemos que a funo do CAPS mais ampla do que a de ser mais um servio na rede de sade mental. A portaria direciona a rede de modo que os CAPS sejam plos irradiadores da idia de incluso da diferena, bem como novo modelo de assistncia
Oliveira, A. G. B. Superando o manicmio? Desafios na Construo da Reforma Psiquitrica, Cuiab: Editora da UFMT, 2005, p. 61. 35 Oliveira, A.B. - Op. Cit., 2005, p. 60.
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23 aos usurios de sade mental (no somente pertencentes a classes econmicas desfavorecidas), a partir da diversidade de mtodos e de tcnicas teraputicas. Alm disso, o CAPS deve ser referncia para os usurios e para a triagem dos mesmos, assim como referncia de capacitao de profissionais da rede bsica de sade, dentre outras reas da sociedade. Vrios aspectos desta Portaria apontam para o modo como a rede de sade mental, no somente os CAPS, mas tambm os Programas Sade da Famlia e Programas de Agentes Comunitrios, passando por Ambulatrios, Policlnicas, at os Hospitais Psiquitricos e Residncias Teraputicas, deveriam estar funcionando, o que no quer dizer, como veremos adiante, que, na prtica, esse ideal tenha sido atingido. Trata-se de um processo de construo.

I.2.2 A abertura da clnica A inverso de responsabilidades entre hospital psiquitrico e CAPS, proposta pelo movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, provoca, constantemente, questes a respeito do modelo de clnica a ser operado na sade mental pblica. Alm de a lgica manicomial ser combatida, a Reforma Psiquitrica Brasileira questiona a clnica privada, neutra e descontextualizada ou excludente das questes sociais. Tal tipo de clnica no atende s diretrizes e dimenses propostas pela Reforma, sendo necessrio que ela passe por um processo de abertura. O movimento de Reforma Psiquitrica no foi o nico movimento no Brasil no campo da sade pblica que exigiu a reviso da clnica tradicional. De modo paralelo e mais amplo, a Reforma Sanitria, atravs da promulgao da Lei 8080/1990 da Constituio Federal ou a Lei de implantao do Sistema nico de Sade (SUS), tenta progressivamente alterar as diretrizes da concepo de sade pblica. As polticas pblicas passam a investir na ateno primria, na promoo de sade e em equipes multidisciplinares. A Reforma Sanitria prope uma clnica preventiva e promocional em sade (fora do hospital), de modo integral (multidisciplinar) e igualitrio (garantindo acesso a todos). A nfase nas polticas sanitaristas no Brasil deixa de ter a Medicina como eixo de referncia a todos os profissionais, bem como o hospital (com propsito curativo, com foco no organismo e com uma interveno desengajada das questes sociais) deixa de ser o modelo de assistncia. Na sade mental, especificamente, duas posies prprias da clnica tradicional passam a ser discutidas: o fato de que ela prioriza

24 somente o organismo, em detrimento complexidade humana e o fato dela no levar em conta os movimentos da coletividade, tratando do corpo de modo pontual e descontextualizado. As alteraes deste paradigma em sade, que situamos como um processo de abertura da clnica faz, como veremos nos relatos dos tcnicos entrevistados durante a pesquisa, com que muitos dos tcnicos se sintam perdidos em suas novas funes. importante ressaltar que o que trazido baila nessa discusso no significa colocar a Medicina na berlinda. A clnica psiquitrica tradicional herdeira do modelo de clnica tradicional mdica, como sua primeira especialidade, porm isso no quer dizer que atualmente este modelo de clnica esteja atrelado somente Medicina. Outras reas, como a Enfermagem e a Fisioterapia, por exemplo, podem fazer valer lgica da clnica tradicional, tentando reproduzir uma tradio sem questionamento algum, enquanto vemos muitos mdicos questionando tal lgica. Assim a sade mental pblica brasileira passa a ser campo de duas discusses que atravessam o paradigma da clnica tradicional: a primeira herdada da Reforma Sanitria que inverte a noo curativa e hospitalocntrica de sade e segunda introduzida pela Reforma Psiquitrica, que em um primeiro momento prope a quebra dos alicerces da lgica manicomial e posteriormente exige a ampliao da clnica. Na construo dos servios substitutivos e na implantao das novas polticas pblicas importante destacar a preocupao do Ministrio da Sade em, alm da construo de servios substitutivos ao manicmio, alterar os fundamentos da lgica de funcionamento anteriores, pois ela pode continuar presente tambm nos novos dispositivos de tratamento em sade mental pblica.

I.2.3 O novo campo da ateno psicossocial A nova clnica proposta pela Reforma Psiquitrica Brasileira para a sade mental pblica constituda de modo que ela esteja aberta a englobar diversos saberes e aspectos da existncia do sujeito da loucura. Caracterizando o novo campo da sade mental, Doris Rinaldi36 mostra que ele se constitui como um campo multidisciplinar, heterogneo e plural, no qual diversos saberes e prticas se entrecruzam. Este campo de trabalho composto por multiplicidades e diferenas j nasce atravessado pela tenso

Rinaldi, D. L. Entre o sujeito e o cidado in: Alberti, S. & Figueiredo, A. C. C. (orgs) - Psicanlise e Sade Mental: uma aposta, Rio de Janeiro: Ed. Companhia de Freud, 2006, p. 142.

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25 entre a clnica e a poltica. Na anlise de Rinaldi37, que coincide com a anlise de Tenrio38 esta tenso parece reproduzir a idia socialmente compartilhada de que na poltica se trata das causas coletivas e na clnica cabem somente as questes individuais. Para Rinaldi39 a prpria proposta de reformulao da clnica por parte a Reforma Psiquitrica parece ser uma tentativa de articular esses dois plos com os quais o tratamento oferecido psicose necessariamente est implicado. importante lembrar que as noes que fundamentam a Reforma Psiquitrica Brasileira no emergiram como um processo isolado especfico do nosso pas, mas sim esto articuladas a movimentos que vm acontecendo em todo o mundo. Nosso processo de reforma sofreu influncias dos movimentos ocorridos em toda Europa e Amrica do Norte, desde a dcada de 40, dentre eles a Psicoterapia Institucional, as Comunidades Teraputicas, a Psiquiatria de Setor, a Psiquiatria Preventiva e, por fim, a Antipsiquiatria e a Psiquiatria Democrtica Italiana, de Franco Basaglia. Esta ltima apontada por vrios autores40 como a mais influente e, por isso mesmo, o maior enfoque dado pela reforma brasileira tem sido a dimenso poltica e social, atravs da luta pela cidadania do louco. A nova clnica, surgida a partir dessas influncias, ressignificada. O termo clnica passa a ser acrescido de adjetivao, tornando-se um termo composto: clnica ampliada ou clnica do cotidiano. Na anlise de Rinaldi41, a clnica ampliada freqentemente aparece recoberta pelo termo cuidado. Este termo, em sade, refratrio das noes da integralidade da ateno ou assistncia prestada, no campo da sade pblica, entendida como uma prtica social. Na definio de Roseni Pinheiro e Ruben Mattos42 o cuidado em sade diz respeito, entre outros fatores, a uma relao entre usurio e profissional, incluindo a subjetividade do usurio. Em outros termos, embora apresentem diversas nuances e interpretaes, o cuidado aponta, basicamente, para um tipo de relao que inclui o acolhimento, a viso e a escuta num sentido mais

Idem - Clnica e Poltica: a direo do tratamento psicanaltico no campo da sade mental in: Psicanlise, Clnica e Instituio, Rio de Janeiro: Ed. Rios Ambiciosos, 2005, p 89. 38 Tenrio, F. Reforma Psiquitrica e Psicanlise: um trabalho necessrio in: Figueiredo, A. C. & Cavalcanti, M. T. (orgs) - A Reforma Psiquitrica e os desafios da desinstitucionalizao Contribuies III Conferncia Nacional de Sade Mental, Rio de Janeiro: IPUB/CUCA, 2001, p. 14. 39 Rinaldi, D. L. Op. Cit., 2005, p. 90. 40 Referncias no Projeto da Pesquisa coordenado por Rinaldi, D. L. - Op. Cit., 2006, (mimeo). 41 Rinaldi, D. L.- Clnica e Poltica: a direo do tratamento psicanaltico no campo da sade mental in: Op. Cit., 2005, p. 88. 42 Pinheiro R & Mattos RA (orgs.). - Cuidado: as fronteiras da integralidade. So Paulo/Rio de Janeiro: Ed. Hucitec/Abrasco, 2004, p. 54.

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26 global, tomando o usurio como pertencente a um determinado contexto sociocultural do qual no pode ser alijado. Aplicando a noo de cuidado sade mental brasileira, a partir do objetivo de cuidar sim, excluir no e da ateno psicossocial, vemos agregarem-se os ideais da Reforma Psiquitrica fazendo com que a prtica assistencial seja, segundo Duarte (apud Rinaldi e Lima), imbuda de novos sentidos e enunciados, constituindo-se assim em territrio interdisciplinar sob o signo da multiplicidade43. esta idia de cuidado, ento, que fundamenta a proposta de novos dispositivos para a clnica redimensionada, a saber, os dispositivos de escuta e acolhimento44, que se contrapem ao olhar e conter da Psiquiatria tradicional. A clnica que aqui chamamos de Clnica do Cuidado , portanto, a direo do trabalho nos servios de ateno psicossocial. Neste novo modo de interveno a busca a de tornar o usurio protagonista45 de seu tratamento, bem como busca sua ressocializao. Doris Rinaldi e Maria Cndida Lima46 comentam que a clnica ampliada prope-se a dar voz aos pacientes para que ele faa suas prprias escolhas e busque exercer sua cidadania, o que evidencia a nfase na dimenso poltica inspirada pelos ideais de desinstitucionalizao. A partir da ampliao da clnica sob a diretriz da desinstitucionalizao, foram concretizados inmeros projetos, produzindo novos dispositivos sociais para a incluso dos usurios de sade mental como as Residncias Teraputicas e o programa De volta para casa47. Estes dois dispositivos so operados junto aos pacientes cronificados por longos perodos de internao nos hospitais psiquitricos. As Residncias Teraputicas abrigam aqueles que foram abandonados definitivamente pelas famlias,

proporcionando aos moradores uma equipe de cuidadores que os acompanham na continuidade de seu tratamento nos CAPS ou ambulatrios de sade mental. J o programa De volta para casa visa reinserir o usurio em seu seio familiar, oferecendo

Rinaldi, D.L. & Lima, M. C. N. Entre a clnica e o cuidado: a importncia da curiosidade persistente para o campo da sade mental in: Revista Mental, ano IV, Barbacena, jun. 2006, p. 57 44 Rinaldi, D. L.- O Acolhimento, a Escuta e o Cuidado: algumas notas sobre o tratamento da loucura in: Em Pauta Revista da Faculdade do Servio Social da UERJ, UERJ, RJ, n. 16, jan./jul. de 2000, p.11. 45 Ministrio da Sade - Sade Mental no SUS: Os Centros de Ateno Psicosssocial Srie F. Comunicao e Educao em Sade, Braslia/DF, 2004, p. 28. 46 Rinaldi, D.L. & Lima, M. C. N. Entre a clnica e o cuidado: a importncia da curiosidade persistente para o campo da sade mental in: Op. Cit., 2006, p. 57 47 O Programa das Residncias Teraputicas foi institudo pela Portaria n. 106/GM de 2000 e o Programa De volta para Casa foi institudo pela Lei 10708/ 2003, ambos disponveis no portal virtual do Ministrio da Sade.

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27 um auxlio financeiro s famlias que recebem os egressos de volta e indicando os CAPS como nova proposta de tratamento e sustentao do mesmo com apoio famlia48. No cotidiano dos CAPS a clnica ampliada ou clnica do cuidado se concretiza atravs dos chamados projetos teraputicos, obrigatrios a todo servio substitutivo e utilizado como uma das condies de credenciamento dos Centros de Ateno Psicossociais (CAPS) pelo Ministrio da Sade. O projeto teraputico de um servio deve conter todo o seu modo de funcionamento, incluindo as prticas de interveno oferecidas, seus horrios e nome dos tcnicos responsveis. Neles encontramos vrios dos novos dispositivos que surgiram para atender s diretrizes da nova poltica em sade mental como, por exemplo, grupos de recepo, grupos de cidadania, oficinas geradoras de renda, atividades externas s instalaes dos prprios servios, alm dos atendimentos individuais49. J em 1991 o Ministrio da Sade definiu as oficinas teraputicas como atividades grupais de socializao, expresso e insero social, atravs da Portaria 189/91. A partir das reformulaes de mbito teraputico propostos pela Reforma Psiquitrica Brasileira, em 2002 as oficinas foram includas pela Portaria50 336/2002 do Ministrio da Sade (MS), em seu artigo 4 como uma dentre as sete atividades que os CAPS devem oferecer. As oficinas e as iniciativas de trabalho protegido distribuemse entre atividades produtivas, estticas, laborais, de estudo e de lazer. Mas o que vemos em seis anos de aprovao da Portaria 336 do MS, sua aplicao na prtica dos servios tem privilegiado a oficina como o eixo de suas propostas de interveno. Deste modo, as oficinas acabaram se tornando modelo de funcionamento para os servios que se propem a estarem engajados em tais diretrizes, como por exemplo, ocorre com os hospitais psiquitricos e os hospitais-dia em Mato Grosso, fato que abordaremos no terceiro captulo. Vale ressaltar que os CAPS devem se constituir como plo transmissor das diretrizes da poltica de sade mental em determinado territrio. A partir do relato dos pesquisadores orientados por Rinaldi51 vemos que, em diferentes regies do pas, a
Para detalhes acessar ao portal do Ministrio da Sade: www.ccs.saude.gov.br/VPC Para anlise mais detalhada ver A Clnica da Recepo nos Dispositivos de Sade Mental in: Cadernos do IPUB, vol. VI, n. 17, IPUB/UFRJ, 2000. 50 Ministrio da Sade Op. Cit., 2004, p. 31. 51 Refiro-me ao artigo de Gabriela Castro e Martha Izoton A funo clnica das oficinas nos Centros de Ateno Psicossocial que so parte do Relatrio Final da pesquisa Clnica do sujeito e ateno psicossocial: novos dispositivos de cuidado no campo da sade mental, 2007 (mimeo).
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28 centralizao do trabalho dos tcnicos na realizao de oficinas tornou-se a traduo da clnica ampliada, sendo o maior dispositivo ou quase que como um selo de qualidade de um servio engajado na Reforma Psiquitrica. A questo que as oficinas esto abertas a inmeros manejos. Nem sempre os operadores das oficinas ou oficineiros se questionam sobre o risco que as oficinas correm de serem habilitadoras de trabalhadores, focadas no trabalho produtivo, na qualidade do que ali produzido, seguindo muito mais uma lgica capitalista do que a lgica clnica. Gabriela Castro52 refere, em suas observaes sobre as oficinas, que preciso levar em conta o sujeito, pois o que produzido advm dele. Em um movimento dialtico, este sujeito , ao mesmo tempo, estruturado por sua produo. Como diz Castro ele se identifica e se reconstri com o que resulta do seu trabalho e, a partir da, permite que o seu desejo possa emergir. Neste sentido, Figueiredo aponta para os efeitos na clnica, se tomarmos a oficina como um ato do sujeito
(...) Da atividade ocupacional para fugir da inrcia at a produo, em srie, de determinado produto que visa gerao de renda, a oficina teraputica pe em causa um sujeito em ato (...) O trabalho pode ser repetitivo, sem sentido, mas o sujeito pode fazer disso um ato (...) Reconhecer essa afirmao do sujeito nosso primeiro passo. Dar um bom destino a seu produto, a partir de suas prprias indicaes, pode ser um segundo passo, no menos importante que o primeiro. Recolher esses elementos na manifestao do sujeito para a construo do caso e produzir um saber como sntese e como indicador de nossas intervenes seria nosso trabalho final.53

Dar um destino ao ato do sujeito implica na construo do caso, noo que ser melhor discutida no prximo captulo, a propsito da insero da Psicanlise na rede de ateno psicossocial. Por sua vez, a construo do caso implica na disposio de cada tcnico da equipe a se colocar em reflexo constante sobre sua prtica, fato que nem sempre acontece nos servios de ateno psicossocial por inmeros motivos. A questo que a falta de reflexo sobre a finalidade teraputica, ou mesmo clnica, das oficinas parece estar pautada na concepo pineliana de que a ocupao do ser humano por si s teraputica. A falta de direcionamento clnico gera o grande risco de tornar o tratamento oferecido um reprodutor de um protocolo nacional de oferta de oficinas, assim como um agilizador do acesso s medicaes e aos direitos especficos dos

Castro, G. S. Oficina Teraputica: algumas consideraes sobre sua funo clnica no CAPS in: Relatrio Final da Pesquisa Clnica do Sujeito e ateno psicossocial: novos dispositivos de cuidado no campo da sade mental, 2007 (mimeo). 53 Figueiredo, A. C. C. Uma proposta da psicanlise para o trabalho em equipe na ateno psicossocial in: Mental Revista de Sade Mental da UNIPAC, vol. III, n. 05, Barbacena, nov. 2005, p.53.

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29 usurios da sade mental. Neste caso o objetivo principal seria o da reabilitao psicossocial, sem levar em conta o sujeito do Inconsciente e seu desejo. Muitos esto se questionando quanto possvel cronificao dos usurios junto ao prprio CAPS, nomeando este fenmeno de capsicmio. Podemos presumir que sem direcionamento clnico as equipes dos CAPS no encontram meios para refletir sua prtica para alm do objetivo de ressocializao do cidado. Os CAPS podem ofertar atividades importantes e espaos onde novos enlaamentos sociais possam ocorrer, porm nossa hiptese a de que propor um objetivo ao tratamento aponta para a incluso da diferena no social. Tal objetivo, longe de ser o de uma adaptao ou normatizao social, no se equivale cura, mas direciona-se a no perpetuar a relao dos usurios com os servios, j que se prope ao trabalho com o mal estar intrnseco cultura ou civilizao, como props Freud54, e que ser melhor abordado no prximo captulo. Em funo das transformaes nos servios, que remontam duas dcadas, cuja conseqncia maior a ampliao da clnica, nos ltimos anos vemos a insero de psicanalistas no cotidiano do trabalho, operando e/ou supervisionando a clnica, direcionando as discusses para as questes do sujeito do Inconsciente, bem como os objetivos e alcances dos novos dispositivos de tratamento. Isto porque, como apontam Rinaldi e Lima, no se trata somente de dar voz ao paciente, mas
levar em conta o que falar quer dizer, pois por meio da fala, nos seus intervalos e tropeos, que podemos ver surgir efeitos de sujeito como resultado do trabalho clnico55

a Psicanlise, como um modo de interveno diferente daqueles submetidos ao imperativo metodolgico da cincia moderna (Clnica do Olhar) e aos ideais humanitrios (Clnica do Cuidado), que traz ao campo da sade mental pblica a questo da dimenso do sujeito, avanando a discusso anterior que se dirige substituio da clnica tradicional para a ampliada. Dito de outro modo, a Psicanlise insiste em sempre se rediscutir a clnica no intuito de no se perder de vista a dimenso do sujeito, que, como veremos no prximo captulo, se diferencia da dimenso do indivduo ou do cidado.

Freud, S. - Mal estar na cultura [1930] in: Obras Psicolgicas Completas, vol. XXI, Edio Standard Brasileira, Rio de Janeiro, RJ: Ed. Imago, 1976, p. 145. 55 Idem, Ibidem.

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30 Verificamos que a problematizao da clnica tradicional construiu uma direo que, muitas vezes, pode acabar negando o fato de que o sofrimento psquico tambm requer tratamento, pois ele no somente resultado de uma excluso ou opresso social, como refere Luciano Elia56. O que temos certeza atualmente que libertar os loucos do manicmio no garante que a lgica de seu lugar no mundo no seja a da excluso. No basta que haja mudanas nos prdios ou o no tipo de cuidado (se em internao ou em ambulatrio), pois mesmo nos prprios CAPS a lgica da excluso pode estar colocada. Assim como no basta garantir os benefcios conferidos pelo Estado, pois isso pode gerar ao usurio uma posio dbia na sociedade entre a autonomia e a cronicidade. Em muitos servios, a negligncia da escuta da questo singular do sujeito, generaliza e eterniza a relao do usurio com o Estado em sua condio especial. Neste sentido a direo apontada pela Psicanlise de que preciso levar em conta que h uma dimenso que no atingvel pelo fornecimento de benefcios ou atendimento a direitos adquiridos, nem mesmo pela educao ou adequao social. Esta dimenso, que a do sujeito e que pretendemos discutir no prximo captulo. Para tentar evitar a cronificao dos usurios em relao aos servios e o engessamento das intervenes por parte dos profissionais em seu trabalho cotidiano, muitos CAPS aproveitam de sua autonomia para buscar nas reunies de equipe um momento privilegiado para a avaliao dos casos e redefinio de condutas. Em alguns servios esta reunio acaba sendo mais um dos compromissos burocrticos semanais, j em outros, entra a em cena o papel fundamental do supervisor clnico. H autores57 que consideram a superviso clnica absolutamente essencial ao trabalho em sade mental. Essa funo no pode ser confundida com a fiscalizao das instncias superiores em relao ao andamento do servio. Segundo Figueiredo58, a superviso deve recolher os elementos da construo de caso, produzindo um saber constante que , num s tempo, produto e norteador do trabalho da equipe. A superviso o trabalho semanal, ou na freqncia que a equipe assim o decidir, que deve propiciar equipe um espao de fala orientada sobre os impasses, as angstias, as dificuldades que so comuns na prtica diria. funo da superviso tambm diluir os conflitos existentes entre os tcnicos
Elia, L. A Rede da Ateno na Sade Mental articulaes entre CAPS e Ambulatrios, trabalho apresentado no Encontro do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, OPAS Organizao Panamericana de Sade, Braslia-DF, Dezembro de 2004 (mimeo). 57 Elia, L. A importncia da Superviso e do supervisor em uma equipe de sade mental, trabalho apresentado em Congresso da Associao Brasileira de Neurologia e Psiquiatria Infantil e Profisses Afins - ABENEPI, (mimeo). 58 Figueiredo, A. C. C. - Uma proposta da psicanlise para o trabalho em equipe na ateno psicossocial in: Op. Cit., 2005, p. 54.
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31 mais ou menos importantes, prprios do funcionamento grupal. Ela deve tornar o trabalho cotidiano mais prazeroso e dividido, entre os tcnicos, no pela distribuio burocrtica de tarefas, mas sim pelas possibilidades reais da prtica de cada um. Em termos de polticas pblicas, a implantao da superviso tornou-se legalizada, mas infelizmente no foi legitimada na prtica em todos os servios do pas. A Portaria 336 do Ministrio da Sade, normatizadora dos CAPS e da rede de ateno psicossocial em geral, contm uma abertura para que as equipes construam seu modo de funcionamento de acordo com sua realidade local, levando em conta as questes scio-econmicas e culturais do territrio em questo, suas prprias tcnicas e abordagens tericas previamente escolhidas. possvel haver vrios CAPS instalados no mesmo municpio com modos de funcionamento muito diferentes. Tal abertura pode resultar em propostas de tratamentos com objetivos bem pactuados dentro da equipe, resultar tambm na incluso efetiva do paciente e seus familiares no tratamento, contudo nem sempre isso ocorre. A flexibilidade de interpretao da Portaria, bem como a abertura da mesma s escolhas de fundamentao terica de suas prticas, podem ter como conseqncia um funcionamento do servio baseado em mitos compartilhados, sem fundamento legal ou epistemolgico. Para exemplificar tal mitificao, ocorre na rede de ateno psicossocial de Mato Grosso, que ser detalhada no terceiro captulo, uma sobrecarga do servio de Pronto Atendimento (PA) do nico Hospital Psiquitrico da rede SUS do Estado, com uma demanda que deveria, a princpio ser triada pelos CAPS, como est discriminado no quarto artigo da Portaria 336. O fato de que, em muitos CAPS as oficinas tornaram-se eixo das atividades a serem oferecidas, faz com que o posicionamento de muitos destes servios seja o de somente receber pacientes estabilizados ou que se encaixem nas oficinas, enquanto que as crises ou emergncias so encaminhadas ao PA. A funo de porta de entrada ou de regulador da rede descrita na Portaria no exercida, fazendo com que eles encaminhem, na primeira oportunidade, os usurios para a internao. Este posicionamento vai contra idia de soberania dos CAPS, que busca torn-lo um verdadeiro servio substitutivo, alm de se opor ao prprio artigo 4 da Portaria, que em seu inciso b, coloca claramente que os CAPS devem ser a porta de entrada da rede:
(...) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial,

32
definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; (...)59

Assim uma das funes dos CAPS deve ser a de reconhecer quando uma internao psiquitrica se faz necessria ou mesmo, perceber que aquela famlia que o procura no necessita de um tratamento de alta complexidade (como chamado o tratamento oferecido nos CAPS), encaminhando tal famlia para o ambulatrio. importante explicitar aqui que, neste primeiro captulo procuramos descrever a construo de uma nova clnica para a sade mental pblica, a partir das leis e das polticas pblicas, o que no exaure e nem o nico ponto de partida para esta anlise. Pensar nas implantaes feitas pelas polticas pblicas importante, mas a legislao no pode ser uma pedra inerte, ela deve ser dinamizada, assim como deve haver um dinamismo prprio dos processos em construo do modo de funcionamento dos servios da rede de ateno psicossocial. O processo de mudanas na resposta social oferecida loucura ocorre tambm pelos movimentos sociais e os atores vivos que participam diariamente das particularidades de cada servio e em cada regio do pas. No Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental60, realizado em 2001, encontramos a diretriz que convoca a toda sociedade a agir, pois no bastam apenas leis e propostas:
O processo de Reforma Psiquitrica no se faz apenas com leis e propostas. Essas precisam, ser efetivamente implantadas e exercitadas no cotidiano das transformaes institucionais, dos servios e das relaes interpessoais.

Ministrio da Sade Op. Cit., 2004, p. 31. Ministrio da Sade - Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental, 11 a 15 de dezembro de 2001, Braslia: Conselho Nacional de Sade, 2002, p. 20
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33 CAPTULO II A PSICANLISE E A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

Vimos no captulo anterior que a Reforma Psiquitrica Brasileira concretiza esforos para ampliar a dimenso da clnica, o que provoca no somente a diversificao de aspectos a serem includos como foco do tratamento, como tambm diversifica o modo de agenciamento ou de conduo de um tratamento em sade mental. Deste modo, a clnica neste campo torna-se aberta ao trabalho para alm do alvio dos sintomas, incluindo a orientao famlia, suporte social, criao de alternativas de trabalho aos usurios, moradia e lazer, garantia de direitos e mais recentemente, por meio da prtica de psicanalistas, o trabalho com o sujeito do Inconsciente. Para a efetivao desta clnica multifacetada sobrepe-se a necessidade de uma viso multidisciplinar, o que promove a incluso de novos saberes e novos profissionais nos atuais dispositivos de sade mental. Essa abertura fez com que a Psicanlise mudasse sua relao com o servio pblico de sade mental no Brasil, como aponta Ana Cristina Figueiredo61. A autora mostra que, na histria da Psicanlise pelo mundo, os psicanalistas sempre estiveram ligados ao trabalho realizado nas instituies pblicas de sade mental, mas no incio, esta relao era, a um s tempo, prxima e distante. Segundo a autora, havia a tentativa de manter a formao e a prtica psicanalticas numa espcie de extraterritorialidade62, dificultando o acesso a elas, restringindo-as somente aos mdicos. Como indica Tenrio63, nas experincias das Comunidades Teraputicas concebidas nas dcadas de 60 e 70 como novo modelo discursivo/organizacional de ateno em sade mental, a Psicanlise era um dos saberes ativos. Contudo, o autor comenta que nessa ao no se tratava propriamente de uma insero da clnica psicanaltica nas instituies e sim da aplicao da Psicanlise como tcnica para leitura inconsciente, no apenas em relao aos pacientes, mas tambm em relao equipe. Na maioria dos casos a Psicanlise era restrita ao domnio de psiquiatras, que se
Figueiredo, A. C. C. O que faz um psicanalista na sade mental in: Venncio, A. T. A. & Cavalcanti, M. T. (orgs.) - Sade Mental: Campo, Saberes e Discursos, Colees IPUB, Rio de Janeiro: E. IPUB/CUCA, 2001, p. 75. 62 Idem Vastas Confuses e Atendimentos Imperfeitos A clnica psicanaltica nos ambulatrios pblicos, Rio de Janeiro: Ed. Relume-Dumar, 1997, p. 13. 63 Tenrio, F. A psicanlise e a clnica da reforma psiquitrica, Rio de Janeiro: Ed. Rios Ambiciosos, 2001, p. 26.
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34 colocavam como externos equipe, tomando a instituio como objeto de interpretaes e representando, junto aos tcnicos da equipe, um modelo identificatrio. Vemos que o lugar da Psicanlise no campo atual de servios em sade mental pblica diferente, sendo que os valores do movimento da Reforma Psiquitrica prevalecem sobre os excessos interpretativos. Alm disso, Figueiredo64 indica que as possibilidades da insero da Psicanlise como prxis, operando uma clnica no cotidiano dos servios de sade mental pblica, se deve a uma mudana ou aggiornamento dentro do prprio movimento psicanaltico. E esta mudana conseqncia da releitura de Freud feita por Jacques Lacan, que operou um resgate dos fundamentos da Psicanlise, promovendo um grande avano terico e clnico. Conhecido como o retorno a Freud, o ensino lacaniano, propondo uma retomada do rigor freudiano no trabalho com o Inconsciente, fez salientar a diferena da clnica psicanaltica em relao s prticas mdicas e psicolgicas. A especificidade da clnica psicanaltica resgatada por Lacan, que ser abordada neste captulo, impe ao analista a abstinncia em relao aos excessos interpretativos, bem como a posio inicial de testemunha que garante o trabalho do sujeito. Nesta retomada dos fundamentos da Psicanlise, na Frana dos anos 50, Lacan65 colocou em discusso uma outra face da resistncia ao tratamento, alm da resistncia do paciente articulada transferncia, conceitos que sero melhor abordados no captulo quatro. Trata-se da resistncia do prprio psicanalista, o que no era uma questo para os psicanalistas de sua poca. Vemos que em ltima instncia, a resistncia ao tratamento est do lado do analista. A noo de resistncia do prprio psicanalista nos possibilita pensar que um dos motivos do afastamento entre a Psicanlise e a sade mental pblica se relaciona fora com que muitos psicanalistas se aferram sua prtica como um sintoma, resultando em uma posio idealizada e rgida, como props Figueiredo66. Passadas dcadas de trabalho de incurso dos psicanalistas brasileiros na rede de sade mental pblica, encontramos alguns efeitos que apontam para a influncia direta das noes psicanalticas no cotidiano dos servios. Em sua anlise sobre os novos

Figueiredo, A. C. C. A Relao entre Psiquiatria e Psicanlise: uma relao suplementar in: Revista Informao Psiquitrica, Rio de Janeiro, v. 18, n. 3, p. 87-89, 1999 e Figueiredo, A. C. C. - Op. Cit., 2001, p. 75. 65 Lacan, J. - A direo do tratamento e os princpios de seu poder [1958] in: Escritos, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1998, p. 595-596. 66 Idem, ibidem, p. 77.

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35 dispositivos de cuidado no campo da sade mental, Rinaldi67 destaca essa influncia no que se revela a partir da fala dos profissionais que trabalham nos servios pesquisados. No entanto, a pesquisa realizada pela autora revela que o sentido que recobre as categorias de origem psicanaltica emergidas nas palavras dos profissionais, est atrelado s noes da Clnica do Cuidado ou Clnica Ampliada. Como exemplo, Rinaldi68 cita o uso das categorias escuta, sujeito e clnica. A escuta, termo que especifica a tcnica freudiana no trabalho com o Inconsciente, est atrelado indiscriminadamente noo de cuidado, prtica que engloba diversas aes. A categoria de sujeito, por sua vez, aparece tendendo ora para a noo de cidado, ora ao prprio sujeito do Inconsciente. Assim podemos presumir que o uso de categorias originadas na Psicanlise nem sempre designam a prtica da clnica psicanaltica estrita, mas s vezes revelam somente uma plida influncia, como disse a autora. Lembramos aqui a importante advertncia de Freud, no momento em que ele tentava lidar com as resistncias Psicanlise por parte da comunidade cientfica, dos leigos, dos terapeutas em suas Conferncias Introdutrias. Tal advertncia diz respeito aceitao da Psicanlise, que no pode ser parcial, nem de modo espetacular, mas sim tem que ser fruto da prpria experincia do Inconsciente que deixaria marcada sua qualidade69. Quatorze anos antes, Freud j se preocupava com a expanso da Psicanlise abordando o assunto como uma necessidade a ser viabilizada junto aos rgos pblicos. Para ele, essa expanso da clnica psicanaltica imporia a ela a necessidade de adaptaes, o que no extinguiria a certeza de que o tratamento psicanaltico se d somente pela clnica estrita e no, como ele disse, pela psicanlise tendenciosa:
(...) Vamos presumir que, por meio de algum tipo de organizao, consigamos aumentar os nossos nmeros em medida suficiente para tratar uma considervel massa da populao. (...) Quando isto acontecer, haver instituies ou clnicas de pacientes externos, para as quais sero designados mdicos analiticamente preparados (...). Tais tratamentos sero gratuitos. Pode ser que passe um longo tempo antes que o Estado chegue a compreender como so urgentes esses deveres. As condies atuais podem retardar ainda mais esse evento. Mais cedo ou mais tarde, contudo, chegaremos a isso. (...) Qualquer que seja a forma que essa psicoterapia para o povo possa assumir, quaisquer que sejam os elementos dos quais se componha, os seus ingredientes mais efetivos e mais importantes

Rinaldi, D. Clnica e poltica: a direo do tratamento psicanaltico da sade mental in: Alto, S. & Lima, M. M.(orgs) - Psicanlise, Clnica e Instituies, Rio de Janeiro: Ed. Rios Ambiciosos, 2005, p. 89. 68 Idem, Ibidem, p. 89. 69 Freud, S. - Conferncia XXXIV: Explicaes, Aplicaes e orientaes Novas Conferncias Introdutrias sobre a Psicanlise [1933] in: Op. Cit., vol. XXII,1976.

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36
continuaro a ser, certamente, aqueles tomados psicanlise estrita e no tendenciosa.70

Retornando ao rigor da letra freudiana, Lacan71 criticou seus contemporneos por perceber que eles praticavam uma clnica tendenciosa em seus prprios consultrios, estabelecendo exigncias prvias ao tratamento psicanaltico no fundadas na associao livre como nica regra fundamental exigida por Freud72. Lacan vai apontando a partir dos fundamentos freudianos que tais exigncias no garantem, de modo algum, que se estabelea algo fundamental para que a anlise acontea: a transferncia. A nfase dos ps-freudianos era dirigida s questes do imaginrio e relao dual intersubjetiva estabelecida na clnica. Entendemos que tal posicionamento na clnica acabou por determinar um formato especfico de dispositivo clnico, alm de delinear um perfil especfico de indivduos a serem beneficiados com tratamento analtico. Discutiremos mais adiante este ponto e veremos que a reviso lacaniana dos fundamentos da clnica que vem permitindo aos psicanalistas fazerem avanar a Psicanlise a partir da prtica nas instituies pblicas, bem como na clnica das psicoses. A imaginarizao da clnica psicanaltica, ento, no foi um legado de Freud, mas um problema perpetuado pelos ps-freudianos, que acabou elitizando o acesso ao tratamento psicanaltico. Nossa hiptese de que esta elitizao causou certo descompasso em relao s possibilidades encontradas no trabalho em instituies pblicas de sade, que foi considerado incompatvel com a Psicanlise pelos prprios psicanalistas. Desde Freud, as questes da insero de psicanalistas em instituies pblicas continuam s voltas com o mesmo ponto: a manuteno do rigor desta clnica quando praticada em instituies pblicas possvel? E quando possvel, ela foge s diretrizes das polticas pblicas vigentes? Uma das propostas neste captulo a de tentar localizar os fundamentos da clnica psicanaltica que demarcam sua especificidade em relao s outras prticas clnicas, situando o que h de inaugural na descoberta freudiana. Alm disso, repensar os fundamentos da clnica psicanaltica nos possibilita tambm localizar os avanos da
Idem Linhas de Progresso na Terapia Psicanaltica [1919] in: Op. Cit., vol. XVII, 1976, p. 181. Lacan, J. - A direo do tratamento e os princpios de seu poder [1958] in: Op. Cit., 1998, p. 595596. 72 Freud, S. - A dinmica da transferncia [1912] in: Op. Cit., vol. XII, p.142. Esta regra ser melhor abordada no captulo quatro, quando for discutida a transferncia.
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37 prpria Psicanlise a partir de sua insero na sade mental pblica. Para localizar tais questes vamos retomar, com Lacan, os pontos do percurso freudiano que consideramos importantes para esta discusso, seguindo pelas possibilidades abertas pela clnica lacaniana.

II.1 A CLNICA NUMA OUTRA CENA

Sigmund Freud, neurologista do final do sculo XIX, acabou rompendo definitivamente com a cincia mdica, fazendo emergir de seu encontro com os pacientes, algo inesperado: o Inconsciente. J existiam formulaes filosficas sobre o Inconsciente, mas no com o estatuto que Freud o conferiu. Subvertendo a posio do mdico, deixou de tratar da histeria como uma doena, passando a ouvir as histricas, incluindo, como apontou Lacan73, aproximadamente meio sculo depois, o sujeito na clnica. Freud descobriu que os variados sintomas no corpo de seus pacientes tinham sua origem numa Outra Cena: o Inconsciente. Mesmo que o sintoma se apresentasse no corpo, Freud o desvelava pela escuta da fala e no mais pelo olhar, criando deste modo uma outra clnica, a psicanaltica. Muitos foram os efeitos da criao da Psicanlise no mundo cientfico e filosfico, principalmente na clnica para tratamento de casos de neuroses de variados tipos. Mas, de imediato, talvez o maior dos efeitos da insero dos conceitos psicanalticos na sociedade europia da virada do sculo XIX para o sculo XX (regida por slidas regras vitorianas) foi o de revelar a sexualidade na infncia, bem como revelar que as regras sociais so a fonte dos sofrimentos de cada um, levantando grandes resistncias em relao Psicanlise. Alm disso, Freud74 imprimiu o que ele mesmo chamou de um dos trs severos golpes sofridos pela humanidade, tendo sido o primeiro causado por Coprnico, quando provou que a Terra no era o centro do universo e o segundo causado por Darwin, quando provou que o Homem no o centro do Reino Animal. O terceiro, ento, causado pela Psicanlise, diz respeito a uma nova diviso do homem, desta vez no mais entre corpo (funes fsicas) e mente (funes psquicas), mas sim, em seu prprio psiquismo. Dividido entre consciente e

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Lacan, J. Cincia e Verdade [1966] in: Escritos, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1998, p. 875. Freud, S. - Uma dificuldade no caminho da Psicanlise [1917] in: Op. Cit., vol. XVII, 1976, p. 149.

38 Inconsciente, sendo este ltimo o determinante, o Eu passa a no ser mais senhor de sua prpria casa75. Com todas as dificuldades enfrentadas, Freud nos deixou um grande legado no que tange ao tratamento de enfermidades psquicas. Jacques Lacan, psiquiatra francs, iniciou seu percurso psicanaltico no final da dcada de 40 a partir de sua tese de doutorado76, na qual utiliza conceitos psicanalticos para trabalhar as questes de um caso de psicose. Eis a um desafio, pois a psicose, como veremos, o ponto em que a clnica freudiana encontrou um de seus maiores impasses. Contudo Lacan no recuou em buscar nos preciosos textos de Freud sobre a parania, bem como nos fundamentos da clnica psicanaltica, as possibilidades da Psicanlise no trabalho com a psicose. Lacan77 revelou vrios problemas concernentes prtica da Psicanlise, dentre eles o fato de que seus contemporneos buscavam encaixar a clnica psicanaltica nos moldes de uma demanda social, em detrimento aos seus fundamentos. Isto levou muitos destes psicanalistas a trabalhar para efetivar uma reeducao emocional do paciente numa relao a dois, como se a anlise fosse um projeto de adestramento de um Eu forte sobre um Eu fraco. So questes que Lacan levantou entre os anos 50 e 70, mas que em nossa prtica so sempre atuais. Os ps-freudianos enrijeceram o tratamento psicanaltico, aplicando uma srie de regras inquestionveis, repetindo um dos modos especficos de clinicar de Freud, sem levar em conta sua prpria recomendao: a de tomar cada caso como se fosse o primeiro. A forma como a Psicanlise se instituiu acabou priorizando o tratamento a ser realizado consultrio particular, cujo custo acaba sendo alto, que requer muito tempo e certo nvel cultural e intelectual por parte do analisante, tornando seu acesso quase que exclusivo de uma determinada classe social. Seria preciso um avano na clnica, como sugeriu Freud em Linhas de Progresso na Terapia Psicanaltica78, para incluir as questes do coletivo no tratamento psicanaltico, ampliando possibilidades

independentemente da classe social ou do nvel intelectual do analisante. Entendemos que o avano necessrio ocorreu com Lacan79, que re-situou o lugar do analista, criando condies para se afirmar o rigor da clnica psicanaltica a partir de
Idem, ibidem, p. 178. Lacan, J. - Da psicose paranica em suas relaes com a personalidade- primeiros escritos sobre parania, Rio de Janeiro: Ed. Forense Universitria, 1987. 77 Idem A direo do tratamento e os princpios do seu poder [1958] in: Op. Cit., 1998, p. 594-597. 78 Freud, S. Linhas de Progresso para a Terapia Psicanaltica [1919] in: Op. Cit., 1976, p. 181. 79 Lacan, J. A direo do tratamento e os princpios do seu poder [1958] in: Op. Cit., 1998, p. 595596.
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39 critrios ticos e estruturais, no mais econmicos ou ideolgicos. Posteriormente ele situou a clnica psicanaltica como prxis, cuja definio feita por ele em seu dcimo primeiro Seminrio :
uma ao realizada pelo homem, qualquer ela seja, que o pe em condio de tratar o real pelo simblico. Que nisto se encontre mais ou menos imaginrio tem aqui valor secundrio.80

Real, Simblico e Imaginrio so, para Lacan, os registros a partir dos quais o sujeito se estrutura, cuja elaborao encontramos por todo o ensino lacaniano e tentaremos abord-los de acordo com as questes a serem tratadas nesta dissertao. No bojo do movimento estruturalista, Lacan tomou o conceito de Simblico de LviStrauss e o conceito de significante de Saussure, autores contemporneos a ele provenientes da Antropologia e da Lingstica, respectivamente. Lacan81 define o Inconsciente como estruturado como linguagem, tentando com isso, eliminar da leitura da obra freudiana a perspectiva desenvolvimentista e romanesca, para extrair dela as noes de sujeito e discurso, que sero discutidas mais adiante. A partir de Lacan a clnica psicanaltica passou a buscar o trabalho com a materialidade do significante, como elemento simblico estrutural, sendo que a palavra passou a ser veiculadora dos significantes, para, por meio deles, o analista poder operar com o sujeito. Este, por sua vez, no pode ser confundido com a noo de cidado ou indivduo tal como concebida pelas Cincias Humanas, tornando-se de fundamental importncia explicitar de que se trata quando se fala em sujeito na Psicanlise.

II.1.1. A clnica do sujeito O conceito de sujeito, tal como nos referimos neste trabalho, foi extrado da obra freudiana por Lacan. Esta categoria inexistente em Freud, mas, segundo Elia82, foi o fio condutor do desenvolvimento freudiano, pois est suposto por ele em todas as suas formulaes. Um dos marcos tericos que nos possibilita, ento, delimitar o campo de saber da Psicanlise o modo como sua clnica manejada para operar com um sujeito

Idem O Seminrio - Os quatro conceitos fundamentais da Psicanlise, livro 11, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1996, p. 14. 81 Lacan, J. - Funo e campo da palavra e da linguagem [1953] in: Escritos, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1998. 82 Elia, L. O conceito de sujeito - Coleo Psicanlise Passo a Passo, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 2004, p. 15.

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40 que, como Lacan83 o designou, o mesmo sujeito excludo pela Cincia Moderna e no pode ser atrelado noo de indivduo ou homem. De acordo com Jean-Claude Milner84, Lacan faz um acrscimo epistemolgico em relao ao momento de surgimento da Psicanlise. Ele nos revela que o advento da Cincia Moderna operou um corte fundamental que, ao incidir sobre o saber da civilizao ocidental, estabeleceu condies favorveis para circunscrever a experincia do Inconsciente. No sculo XVII Descartes subsidia a Cincia Moderna instituindo um novo mtodo de investigao (a dvida) a partir da mxima Cogito ergo sum Penso, logo sou. Descartes dividiu a res cogitans (pensamento) e a res extensa (matria), estabelecendo uma separao radical entre mente e corpo. Este dualismo impe s Cincias Naturais ocupar-se daquilo que faz parte do universo material e Filosofia aquilo que da mente ou o abstrato. O cogito cartesiano representa para Lacan85 o nascimento do sujeito, ao mesmo tempo um momento do sujeito historicamente definido e correlato essencial da cincia. Vimos anteriormente que a Medicina foi reestruturada pela Cincia Moderna e o sujeito foi mantido fora da cena clnica cientfica, tendo sido resgatado somente trs sculos depois de Descartes por Freud, em uma Outra Cena. A Psicanlise, enquanto campo de produo de saber tem, ento, sua dmarche como sendo externa ao campo das Cincias Naturais e ao campo das Cincias Humanas. Como dito anteriormente Lacan seguiu a causa freudiana tomando conceitos do Estruturalismo, da Antropologia e da Lingstica, alm de dialogar com autores existencialistas e fenomenlogos como Martin Heidegger, Jean-Paul Sartre, dentre outros, fazendo uso tambm de conceitos da Matemtica e da Topologia. O sujeito revelado por Lacan86 depende de uma linguagem que lhe prvia e dela ele servo. Em outras palavras a constituio do sujeito ocorre em sua alienao ao Outro. Este Outro, neste momento da teoria lacaniana, se constitui como campo prvio da linguagem ou como o manancial dos significantes. No Seminrio 11, Lacan87 mostra que o sujeito surge a partir da sua relao com o Outro, atravs de processos chamados de Alienao e Separao. Dependente da cadeia de significantes ou da linguagem, o sujeito se situa como efeito da representao
Lacan, J. Cincia e Verdade [1966] in: Op. Cit., 1998, p. 875. Milner, J-C. - A Obra Clara - Lacan, a Cincia, a Filosofia, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1996, p.38. 85 Lacan, J. Cincia e Verdade [1966] in: Op. Cit., 1998, p. 870. 86 Idem - Instncia da letra no Inconsciente ou a razo desde Freud [1957] in: Op. Cit., 1998, p.498. 87 Idem Op. Cit., 1996, p. 194.
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41 de um significante para outro significante, ou seja, entre os significantes, aparecendo dividido entre o sentido e a afnise. Assim o sujeito no se identifica a nenhum dos significantes, constituindo-se em um s tempo de modo alienado e separado dos mesmos. O sujeito, portanto, sem sentido, sem qualidades, sem atribuies humanas, no est referenciado na essncia ou no ser. Ele deve advir do Inconsciente e no do pensamento ou do raciocnio ou da aprendizagem, fundamentados na razo ou na dvida. Quanto a isso Lacan88 tomou o dito freudiano Wo Es war, soll Ich werden -l onde Isso estava, l, como sujeito, devo [eu] advir para propor que h um sujeito pensante no Inconsciente, sendo porm, este pensamento distinto do cogito cartesiano. O modo pelo qual este sujeito comparece na clnica aparecendo e desaparecendo no deslizar da cadeia significante, que convocada pelo analista a partir da regra fundamental da associao livre. Isto significa que ele no existe anteriormente como contedo inconsciente pronto para ser desvendado, mas surge como pontual e evanescente, sendo estruturado no prprio processo analtico. Elia89 fala do sujeito como uma categoria que se impe experincia, ou seja, ele emerge a partir da linguagem, podendo, contudo permanecer sem ser ouvido, pois o que fazer com ele o que depende da posio do agenciador da clnica. Desta forma, para trabalhar com o sujeito preciso uma aposta e uma posio do analista, aposta esta que foi inaugurada por Freud, posicionando-se de modo novo diante das demandas que lhes eram dirigidas.

II.1.2 O desejo e a tica na clnica do sujeito Por trs das queixas de sofrimento de seus pacientes, Freud se deparou com uma cena inconsciente, qual no cabia utilizar nenhum juzo de valor de bem e ou de mal, exigindo a instaurao de uma nova tica para o seu trabalho clnico. Assim, a clnica psicanaltica no se baseia nas significaes compartilhveis ou padronizaes humanas de sofrimento ou felicidade. Em seu Seminrio 790, Lacan ir diferenciar a tica estabelecida pelos fundamentos lgicos da Filosofia ocidental, na qual as Cincias Humanas esto baseadas quando tratam do indivduo ou do cidado com seu livre arbtrio, da tica que decorre da clnica psicanaltica. Ele expe que tal tica, elaborada por Aristteles, est
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Idem - Cincia e Verdade [1966] in: Op. Cit, 1998, p.878. Elia, L. Op. Cit., 2004, p. 17. 90 Lacan, J. O Seminrio A tica da psicanlise [1959-1960], livro 7, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1988.

42 referenciada em um Bem Supremo, que estabelece regras de convivncia e uma regncia moral no campo social. J na era crist, o ideal do Bem Supremo se alia, atravs da Igreja Catlica na sociedade romana, tica imposta pelo cristianismo, que preconiza a mxima amai-vos uns aos outros. A fuso das duas ticas impe sacrifcios ao corpo como meio de redeno de uma vida pecaminosa, dando um novo norte aos ideais de bom comportamento e convivncia em sociedade. Com Kant o Bem Supremo de Aristteles se torna um valor universal imbudo do conceito do bem e da razo prtica. A moral kantiana sendo puramente racional, funda-se sobre o imperativo categrico segundo o qual a mxima que regula a ao de cada homem possa valer como lei universal. As descobertas freudianas trouxeram tona questes cruciais no que diz respeito demanda de adequao social e de felicidade, consequentemente noo de cura que demandada, s quais a maioria das instituies de sade tenta corresponder. Freud revela em 1920, em seu texto Alm do Princpio de Prazer91, que a vida humana nem sempre estaria dirigida uma busca pelo prazer ou pela extino da tenso. Tal descoberta transformou sua prpria forma de entender o aparelho psquico, que at ento, para ele, era movido fundamentalmente por um princpio chamado de Princpio de Prazer. Freud se deparou com o fato de que parece haver no aparelho psquico uma fora avassaladora, que se inscreve em cada um de modo singular. A partir desta descoberta, a tica da Psicanlise no poderia ser a mesma tica que designa esta busca de bem-estar. Mais tarde em suas reflexes sobre os motivos da insatisfao na civilizao e a busca de felicidade dos homens, Freud92 levanta a hiptese de que os primeiros impulsos da vida humana so o da agressividade e do dio. Para ele o mandamento cristo amai o prximo como a ti mesmo vai contra o fundamento da vida humana. Freud revela que o sofrimento ou a constante insatisfao do homem civilizado decorre de suas prprias regras morais, no propondo nenhum outro ideal de felicidade, pois afirma que as pulses inconscientes no se submetem ordem do bem-estar, ou seja, no podem ser aniquiladas pelas formaes humanas, agrupamentos ou instituies como a escola, a igreja e outras. As pulses permanecem na vida mental devendo ser moldadas para a convivncia em sociedade ou pela exigncia da realidade, podendo

Freud, S. - Alm do Princpio do Prazer [1920] in: Obras Psicolgicas de Sigmund Freud Escritos sobre a Psicologia do Inconsciente, vol. 2, Rio de Janeiro: Ed. Imago, 2006, p. 180. 92 Idem Mal estar na cultura [1929-30] in: Op. Cit., vol. XXI, 1992.

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43 passar pelo processo de sublimao (satisfao da pulso por uma mudana de objeto e sem recalque). No caso de serem recalcadas, podem provocar constante mal-estar. Assim podemos presumir que h um mal-estar intrnseco a toda tentativa de convivncia entre os humanos. Tal reflexo importante ao pensarmos sobre a funo social da rede de ateno psicossocial: possvel que os servios de sade mental pblica cumpram com uma funo de adaptadores ou normatizadores sociais? Uma das primeiras elaboraes de Freud sobre as pulses e o funcionamento do aparelho psquico j aparecem no Projeto93 de 1895. Retomando este texto, Lacan94 elabora que o desejo, assim como todos os motivos morais, esto arraigados na experincia do que Freud chamou de Complexo do Prximo ou Nebenmensch. por causa do desamparo fundamental _ o sujeito j se constitui como dependente do Outro _ que a experincia de satisfao suspensa em apelo ao dom do Outro. Este Outro do qual o sujeito depende guarda tambm o que h de mais estranho e inatingvel da primeira experincia de satisfao. Essa experincia no perceptvel pela conscincia, mas sim experimentada no Inconsciente, instituindo uma marca e criando uma alucinao primordial a partir da qual todo pensamento e percepo da realidade tomam forma. Como ele identificou na Traumdeutung freudiana:
(...) Todo pensamento, por sua natureza, se exerce por vias inconscientes. Certamente no o princpio do prazer que o governa, mas o pensamento se produz num campo que, na qualidade de campo inconsciente, deve ser, de preferncia, situado como que submetido a ele. (...) o sujeito no recebe em sua conscincia outros sinais que no sejam prazer ou pena. (...) temos alguma apreenso desses processos de pensamento na medida em que produzem palavras.95

Nesta percepo da realidade, o outro semelhante ou o prximo passa a ser um referencial no qual o sujeito poder reconhecer algo de si, porm esse algo de si perdido e sua constituio o impelir a reencontrar. Estas revelaes alm de colocarem em xeque a noo de que o ser falante seguiria os desgnios de um bem-estar, destituem a noo de que ele estaria sob a regncia das leis da natureza ou do instinto. O sujeito do Inconsciente regido por um desejo que no tem inscrio biolgica ou cdigo da natureza.

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Idem Projeto para uma Psicologia Cientfica [1895] in: Op. Cit., vol I, 1976. Lacan, J. Op. Cit., 1988, p. 52. 95 Idem, ibidem, p. 44.

44 Em Pulses e Destino das Pulses96 Freud formula um dos conceitos fundamentais da Psicanlise chamado pulso (Trieb), revelando que a vida humana est regida por suas vicissitudes. Neste texto Freud conceitua-a como uma medida de exigncia de trabalho feita ao psiquismo em conseqncia de sua ligao com o corpo97. Em sua busca constante de satisfao, a pulso no tem um objeto prdeterminado a atingir, havendo como conseqncia o fato de que o modo de satisfao estritamente singular e, por conta disso, vemos mltiplas criaes humanas. O objeto perdido pelo qual o sujeito estar sempre em busca pode ser reencontrado em qualquer ponto da realidade, porm sempre de modo parcial porque, como j dito, no se trata de um objeto alguma vez possudo, mas sim de um vazio. Por causa da alienao do sujeito em relao ao Outro, vemos que o desejo que o move em direo ao objeto no livre, ou seja, o objeto varia, mas o modo como o sujeito tenta alcan-lo sempre efeito de sua relao com o Outro. Lacan98 afirma que toda pulso de morte e visa um esgotamento a um ponto de fuga no qual toda realidade (que sempre psquica) converge. Este ponto de fuga o gozo absoluto que visa pulverizar o sujeito com a morte. Somente o desejo pode barrar este gozo mortfero, que , por sua vez, regulado por uma Lei. Esta Lei inconsciente no uma proibio ao gozo, mas sim a regulao dele; s a partir dela que a realidade pode ser desejvel ou parcialmente encontrvel. Podemos presumir, ento, que sempre que h desejo h uma perda de gozo. Atravs do ensino lacaniano vemos que o sujeito est submetido s leis do significante, ou seja, o que barra o gozo uma Lei simblica. Doris Rinaldi99, analisando a perspectiva da tica da Psicanlise como sendo desvinculada da moral do poder ou do servio de bens, aponta que h um forte lao entre desejo e Lei na medida em que o campo de possibilidades do desejo delimitado simbolicamente, por referncia ao impossvel. A partir das reflexes da autora vemos que, no campo em que se estabelecem os laos sociais, o sujeito se estrutura em torno de um vazio, que est estritamente ligado ao desejo e os bens ou o Bem seriam tentativas sintomticas de tamponar tal vazio, dando-lhe forma. O lao social, ento, se funda antes na falta de objeto que na disputa dos bens. Esta falta fundamental, que singular, evidencia a
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Freud, S. Pulso e Destinos da Pulso [1915] in: Op. Cit,. vol 1, 2004. Idem, ibidem, p. 148. 98 Lacan, J. Op. Cit., 1988, p. 106. 99 Rinaldi, D. A tica da Diferena Um debate entre Psicanlise e Antropologia, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1996, p. 78.

45 particularidade do desejo de cada sujeito, molda a diferena que o constitui. Evidenciase novamente que a tica do desejo ope-se a qualquer forma de universalizao moral, de ideal de perfeio, bem-estar e completude a ser alcanado pela humanidade ou do estabelecimento de regras comuns a todos. na tica do desejo que se fundamenta a Psicanlise. Lacan define a constituio do Inconsciente em 1953 em seu escrito Funo e Campo da palavra e da Linguagem como o inconsciente do sujeito o discurso do Outro100. neste mesmo texto que ele passar a fundamentar sua tese de que o desejo do homem o desejo do Outro. Isto porque, em suas prprias palavras:
(...) o desejo do homem encontra seu sentido no desejo do outro, no porque o outro detm as chaves do objeto desejado, mas porque o primeiro objeto ser reconhecido pelo outro.

O fato de que o desejo do homem est diretamente articulado ao desejo do Outro por meio da estruturao operada pelo significante, que o Inconsciente, no significa dizer que o desejo est naquilo que pode ser articulado em palavras. O que pode ser articulvel dessa forma o que Lacan denominou de demanda e atravs do trabalho com ela, na clnica, que o desejo poder ser ouvido. A demanda est para alm e para aqum de si mesma, pois aponta sempre para outra coisa e nisto h um vazio que a Psicanlise no poder suturar. Ao falar da demanda de felicidade e de uma suposta promessa analtica em relao direo do tratamento, Lacan101 relembra a recomendao freudiana de que o analista deve se colocar frente ao demandante em posio contrria de parceiro do amor. Na relao analtica o analista se insere somente com o seu desejo como analisado, um desejo prevenido. O desejo do analista o de que a anlise se d, para isso no poder satisfazer ou prometer que a demanda ser satisfeita. A posio do analista ser a de fazer operar a hincia fundamental do sujeito, fazendo emergir o desejo que est por trs da demanda. Diante de tantas promessas de felicidade que podemos encontrar nos novos medicamentos, nas novas religies ou mesmo nos novos objetos de consumo impostos pelo capitalismo, a Psicanlise se coloca como avessa. Lacan adverte que imbuir a anlise de ser a garantia de que o sujeito ir encontrar o seu bem, alm de ser devaneio burgus, uma trapaa102. Ele re-situou as diretrizes de direo de uma anlise,
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Lacan, J. - Funo e campo da palavra e da linguagem [1953] in: Op. Cit., 1998, p. 300. Idem Op. Cit., 1988, p. 360 102 Idem, ibidem, p. 364.

46 criticando os psicanalistas de sua poca que, para alicerarem sua conduo clnica, criaram o conceito de ego autnomo (inato, livre dos conflitos da pessoa), sendo que a prpria Psicologia Geral j havia considerado este intento como insustentvel. Tais psicanalistas mantiveram uma expectativa de completude, fundada na noo de adequao da relao inicial entre me e beb e na busca de uma maturidade afetiva e sexual. Alm de ceder demanda social, a Psicanlise estava tentando promover uma normalizao psicolgica ou, nas palavras de Lacan, ela inclui o que podemos chamar de uma moralizao racionalizante.103 Os ps-freudianos colocaram o Inconsciente sobre o fundo de uma totalidade consistente e Lacan mostra que as manifestaes do Inconsciente aparecem, ao contrrio, num modo de tropeo, desfalecimento, rachadura, descontinuidade, de corte. Para Lacan104 a Psicanlise uma experincia que deve devolver a funo do desejo, para isso o analista dirige o tratamento e no o paciente. O analista tambm tem uma parte a pagar na relao analtica, que se articula sua quota em palavras, sua interpretao e excluso de sua pessoa. A pessoa do analista deve ficar disposio para os fenmenos de transferncia e seu juzo ntimo deve ficar fora do jogo. Assim, para analisarmos a insero da clnica psicanaltica estrita nas instituies de sade pblica, analisemos o que Lacan chama de funo de analista, assinalando a diferena entre esta funo e o sujeito que deseja ser psicanalista.

II. 2 - A CLNICA PSICANALTICA, A INSTITUIO E A PSICOSE

Toda e qualquer instituio ou formao humana tende a se estruturar de acordo com ideais sociais do que o bem, do que significa ser um homem sadio e de boa convivncia. Isto no diferente nas instituies de sade, bem como asilos e manicmios, pois apesar de terem a cincia mdica como saber que guia os comportamentos, tambm se estruturam sobre uma tica social, qual a Psicanlise faz contraponto. Alm dos pilares epistemolgicos da Medicina, segundo Foucault105, as casas de sade foram, por muito tempo, regidas pela tica religiosa, j que, antes do advento da Cincia Moderna, o saber era dominado pela Igreja Catlica. As antigas Santas Casas de

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Idem, ibidem, p. 362. Idem - A direo do tratamento e os princpios de seu poder [1958] in: Op. Cit., 1998, p. 593. 105 Foucault, M. Op. Cit., 2005, p. 102.

47 Misericrdia conservam, no s no nome, mas principalmente no seio de suas relaes, a hegemonia da tica do bem, o que faz com que na atualidade isto continue regendo o cotidiano da prtica em sade. uma via que tenta seguir em sentido contrrio ao da excluso do sujeito feita pela cincia, valorizando o que do humano, a alma. Este modo de lao social tenta fazer com que o paciente se submeta de bom grado ao saber mdico, no lhe restando nada mais a fazer a no ser calar-se em nome de um futuro bem estar. A dor do doente nomeada pela caridade do outro. Este ideal de fazer o bem dirige a instituio para uma tentativa de governar, de domar o gozo. Desta forma, elevar a alma no promove a emergncia do sujeito, pelo contrrio, cala a verdade do sujeito. Nos atuais servios substitutivos ao manicmio (CAPS), bem como nos hospitais psiquitricos pode restar algo desta tica humanitria, o que faz com que um psicanalista inserido em qualquer que seja o tipo de instituio tenha que lidar com a tica pela qual a instituio regida, sustentando uma diferena e respondendo por ela. Segundo Alfredo Zenoni106, preciso reconhecer a diferena entre as prticas institucionais e a prtica clnica proposta pela Psicanlise. A instituio antes de existir com fim teraputico, existe para acolher o sujeito, assisti-lo em seu momento de possvel passagem ao ato e degradao fsica que podem lev-lo morte. Talvez nesta fissura que pode levar degradao, a tica do Bem encontre lugar para edificar um servio. Para o autor, quando se constata que h uma clnica funcionando na instituio, preciso extrapolar a discusso entre a instituio e a prtica psicanaltica, como opostas, para propor uma terceira via. Zenoni prope, como uma terceira via, a prtica coletiva diferente da prtica da cura individual e do assistencialismo institucional.

II.2.I. A funo do analista e a tica do desejo nas instituies pblicas Freud entre 1912 e 1914 em seus Artigos sobre a tcnica107 nos ensina que o psicanalista s pode operar quando for instalada a transferncia. Eis mais um conceito fundamental da Psicanlise, que ser mais detalhadamente discutido no captulo quatro desta dissertao. A transferncia, como o amor que se dirige ao saber, a concretizao da demanda endereada a algum a quem se supe o saber ou o poder de
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Zenoni, A. Psicanlise e Instituio A Segunda Clnica de Lacan, in: Revista Abrecampos Revista de Sade Mental do Instituto Raul Soares, Ano n. 1, n. 0, 2000, p. 14-15 107 Referncia aos textos freudianos encontrados no vol. 12 das Obras Completas de Freud da Edio Standard Brasileira: A dinmica da transferncia, Recomendaes aos mdicos que exercem a psicanlise, Observaes sobre o amor transferencial, Sobre o incio do tratamento.

48 tratar do que se demanda. Vimos que desejo e demanda constituem-se a partir da relao do sujeito com o Outro e na transferncia, ambos os termos estaro dirigidos ao analista, moldados por esta relao. Durante seu ensino Lacan foi modificando o conceito de funo do analista, dependendo do momento de elaborao em que se encontrava. O que no se modificou foi sua referncia aos fundamentos ticos extrados das prprias experincias e recomendaes freudianas. Desde o incio de seu ensino Lacan conceitua a presena do analista como fundamental para encarnar e convergir o que se dirige como demanda de anlise. em seu Seminrio 11108 que podemos presumir que fica impossibilitada a noo de autoanlise, bem como a anlise de sujeitos que no esto sob o campo da transferncia. Neste mesmo seminrio Lacan elabora a noo da presena do analista, diferenciando-a da presena fsica ou intelectual, definindo-a como uma funo sem qualidades (assim como o prprio sujeito destitudo delas) primeiramente dizendo que
(...) o campo freudiano um campo que, por sua natureza se perde. aqui que a presena do psicanalista irredutvel, como testemunha desta perda. (...) uma perda seca que no salda nenhum ganho se no retomada na funo de pulsao.109

Mais adiante
(...) A presena do analista, pela vertente mesma em que aparece a vaidade de seu discurso, deve ser includa no conceito de inconsciente. Psicanalistas de hoje, temos que levar esta escria em conta em nossas operaes, como do caput mortuum da descoberta do inconsciente.110

Nestes trechos Lacan articula a funo do analista a um campo que se perde, que o Inconsciente. O termo escria, qual ele se refere como aquilo que temos que levar em conta, se articula quilo que os psicanalistas de sua poca deixaram de tomar em trabalho, os restos que no fazem parte da ordem do Eu forte. Deste modo, se a funo do analista uma funo includa no Inconsciente, a transferncia , ento, um movimento do prprio Inconsciente que se abre interpretao, mas acaba por tornar a se fechar como resistncia, numa certa pulsao temporal. Lacan111, no uso da Lingstica, diz que o modo dos significantes deslizarem na cadeia remonta o processo

Lacan, J. Op. Cit., 1996, p. 121. Idem, ibidem, p. 122 110 Idem, ibidem, p. 123. 111 Idem O Seminrio As formaes do Inconsciente [1957-58], livro 5, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, p. 41.
109

108

49 da metonmia. Assim, o movimento dos significantes ou o modus operandi do Inconsciente ir em busca de sentido que, ao ser encontrado, faz cessar esse deslizamento. A transferncia cessa o deslizamento, fecha o Inconsciente associao livre e a funo do analista, atravs de seu ato ou de sua interpretao, abre, faz voltar o deslizamento, intervindo com o no-sentido ou com a possibilidade de produo de um novo sentido. Para que isso acontea, a funo do analista no pode coincidir com nenhuma outra funo antes operada sobre o sujeito, a no ser aquilo que resta de incgnito em sua constituio: o objeto a. Com essa formulao Lacan introduz uma diferena entre a transferncia e a repetio, pois afirma que a relao analtica totalmente nova frente a todas as outras relaes anteriormente estabelecidas pelo sujeito. Ela causada pelo objeto a, que neste caso o agenciador da funo do analista. Entendamos aqui como objeto a, aquilo que se situa no limite do que no se pode simbolizar, o prprio objeto desde sempre perdido, operando na constituio do sujeito como causa de desejo. Isto porque o objeto a aquilo que resta da constituio do sujeito a partir do campo do Outro. Diante do enigma do desejo do Outro, este objeto se evidencia, situando-se tambm articulado angstia, pois traz tona a falta do Outro e do prprio sujeito. desta forma que o sujeito produz uma cena chamada fantasia fundamental, cujos elementos se encontram na frmula desenhada por Lacan como $a Esta frmula pode ser traduzida como sujeito barrado em conjuno/disjuno ao objeto a, que designa a posio do sujeito em todas as suas relaes com o Outro. a fantasia que sustenta o desejo, pois colocando-a em cena ou em ato que o sujeito encontra formas de responder falta do Outro. Tomando essas rpidas consideraes acerca do que Lacan passou dcadas para elaborar sobre o objeto a - e no nossa inteno nos aprofundar neste terreno neste momento - tentemos definir o que vem a ser a funo do analista, j que ela deve coincidir, na relao com o analisante, com o semblante deste objeto. No Seminrio 17 Lacan112, trata da funo do analista a partir do conceito de discurso. Este conceito no coincide com a funo da comunicao ou do uso da palavra, contudo a prpria linguagem formadora dele. Nas palavras de Lacan
O discurso pode existir sem palavras em certas relaes fundamentais, mas estas no poderiam se manter sem a linguagem. A linguagem instaura um certo nmero
Idem O Seminrio - O avesso da Psicanlise [1969-1970], livro 17, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1992, p. 11.
112

50
de relaes estveis no interior das quais se inscreve algo mais amplo que enunciaes efetivas. 113

Por no se tratar de um conjunto lgico de palavras encadeadas, o discurso no articulvel como um dilogo, mas articula-se na materialidade dos elementos que o compem, elementos estes situados em diferentes posies. O certo nmero de relaes estveis foi explicitado por Lacan em quatro esquemas quadrpodes, que, de modo enxuto, demonstram, como ele mesmo disse algo mais amplo que enunciaes efetivas. Tais esquemas representam cada qual um discurso ou um tipo de lao social. O matema do discurso formado de quatro elementos mnimos, a saber: o S1, que designa o significante mestre; o S2, que designa o saber ou a cadeia significante; o $, que designa o sujeito barrado e a, que designa o objeto a. Dependendo do lugar em que se situam estes elementos no esquema quadrpode, constitui-se um dos quatro tipos de discurso: o do mestre, o da histrica, o universitrio e o do analista. Os discursos so compostos pelos mesmos elementos j citados, mas eles so distribudos em quatro posies diferentes. Estas posies ou funes so: o agente do discurso, o Outro ou o trabalho, o produto ou o gozo, e a verdade. As funes, portanto, dispe-se da seguinte maneira:

_Agente ------------Verdade

_Outro/trabalho

Produto/gozo

Segundo Lacan114, o discurso do analista, que o que nos interessa neste momento, composto do seguinte modo:
Discurso do Analista __a S2 $__ S1

Como vemos, o agente do discurso do analista ou aquilo que pe o sujeito a trabalho o objeto a. O produto deste trabalho do sujeito um novo significante mestre. Do outro lado, o saber est no lugar da verdade, sendo aquilo que deve estar recalcado sob a funo do analista para dar espao verdade do sujeito. O S2 no lugar da verdade designa o valor da interpretao - entre o enigma e a citao.
113 114

Idem, ibidem. Idem Op. Cit., 1992, p. 27

51 Operar o objeto a como agente do discurso no algo intencional, por isso s possvel operar com seus efeitos, da mesma forma que o sujeito emerge do Real sem que o analista possa se prevenir quanto ao que vir. Disto decorre que o ato analtico s pode ser verificado a posteriori, o que no quer dizer que ele opera em funo do acaso, mas sim que o discurso do analista, mesmo no mais estrito e tradicional espao clnico, no opera o tempo todo, pois h outros discursos agenciando o lao social estabelecido. Porm, para que a anlise se d, o discurso do analista precisa ser hegemnico. Se a funo do analista um lugar vazio de sentido e de saber, o que a situa e define no pode confundir-se com o atendimento a uma demanda ou com um programa teraputico, ou com nenhum ideal de sade ou reabilitao social. Para fazer operar a funo do analista, portanto, preciso sustentar um Real, nico capaz de dar lugar ao Inconsciente. Isso nos possibilita pensar que no basta que haja uma inteno de ofertar um trabalho psicanaltico em um ambiente favorvel, preciso que se instaure um campo discursivo que favorea a emergncia e o trabalho do sujeito. Em outras palavras a funo do analista no equivalente a uma pessoa que sabe Psicanlise, como se poderia pensar. A noo da funo do analista re-situada por Lacan subsidia-nos pensar em dois aspectos particularmente importantes para a discusso nesta dissertao, na medida em que pensamos aqui esta funo no contexto das instituies pblicas e no trabalho com a psicose. Primeiramente a noo de que a funo do analista operada por um espao discursivo, em detrimento idia de que ela seria operada numa relao intersubjetiva. Voltando proposio de Zenoni115 de uma terceira via para a clnica institucional, o autor aponta que no h nada no discurso do analista que afirme que bastaria a prtica entre duas pessoas para que estivesse, assim, instaurado tal discurso. Em suas prprias palavras, isto quer dizer que o discurso do analista pode orientar uma prtica feita por muitos. Zenoni se refere prtica entre vrios que definida por Di Ciaccia116 como
(...) uma modalidade indita de trabalho clnico com crianas autistas e psicticas, desenvolvido por diversas pessoas em um contexto institucional preciso.

Tal prtica designa o que ocorre no cotidiano de alguns servios de sade mental na Europa, inspiradora de trabalhos no Brasil, nos quais a orientao do tratamento

Zenoni, A. Psicanlise e Instituio A Segunda Clnica de Lacan in: Op. Cit., 2000, p. 16. Di Ciaccia, A. A prtica entre vrios in: Alto, S. & Melo, M. - Psicanlise, Clnica e Instituio, Rio de Janeiro: Ed. Rios Ambiciosos/UERJ, 2004, p. 34.
116

115

52 psicanaltica. Este modo de constituir a clnica psicanaltica estruturou-se na exigncia do trabalho em instituies e pelo modo prprio de constituio de crianas psicticas (em muitos casos autistas) que, apesar de inseridas na linguagem, no se inserem no lao social, tal como estruturado nos quatro discursos, o que ser abordado mais adiante. Contudo no significa transformar esta prtica em um novo padro de clnica, pois, segundo Zenoni117, muitas vezes o prprio sujeito psictico monta uma instituio em torno de si mesmo ou seu modo de comparecer como sujeito requer um tratamento a dois, mesmo sabendo que no se trata de uma relao entre duas subjetividades. A prtica entre vrios um modo de operar a funo do analista no coletivo e quantas vezes ao dia forem necessrias, j que se trata de estar dentro de uma instituio. O outro aspecto importante relativo funo do analista o da posio de esvaziamento de saber prvio, que Zenoni118 traduz, na clnica institucional, para a posio de aprendizagem, pesquisa e questionamento. A clnica psicanaltica o lugar da produo do saber por parte do sujeito e no da aplicao de um saber por parte do psicanalista, ainda que o exerccio deste necessite de um construto terico que faa avanar a teoria. Carlo Vigan, que como Zenoni, vem realizando suas experincias psicanalticas em instituies europias, prope que a posio do analista na instituio a da construo do caso clnico. Segundo o autor, para que isso se realize preciso um trabalho coletivo, no qual saber do mestre substitudo pelo debate democrtico entre vrios saberes119. Ele prope tambm que o foco da discusso entre os tcnicos mude de dvidas sobre o diagnstico diferencial de cada caso para a discusso sobre qual o discurso vigente naquele momento, verificando o deslocamento do sujeito dentro de tal discurso. Para o autor a construo opera um corte transversal nas profisses da equipe, alarga as fronteiras profissionais e o lugar de cada um passa a ser fundado a partir do trabalho, ou seja, os lugares no se encontram prontos a serem aplicados. Vigan afirma que este corte ativa o desejo de ocupar um lugar para o sujeito (paciente) que no est referenciado a nenhum tcnico a priori. Tal lugar ser ocupado pelo tcnico a partir do desejo de se arriscar120. Deste modo, o coletivo tem a funo de motor desejante que lana novamente o desejo de cada membro da equipe ao trabalho, evitando a segregao das profisses.
117 118

Zenoni, A. Psicanlise e Instituio A Segunda Clnica de Lacan in: Op. Cit., 2000, p. 17 Idem, ibidem, p. 19. 119 Vigan, C. A construo do caso clnico em sade mental in: Revista Curinga, n. 13, Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanlise Sesso Minas Gerais, set. 2000, p. 54. 120 Idem, ibidem, p. 59.

53 No sem questionamentos que estas experincias contemporneas se realizam j que, segundo Di Ciaccia, Lacan jamais prope a utilizao pura e simples do dispositivo analtico, pois o discurso do analista, tal como elaborado no Seminrio 17 (um lao social), no pertinente criana autista, ao menos no que diz respeito colocao em marcha da cadeia de significantes, a que chamamos sujeito suposto saber121. Isto porque o sujeito psictico possui engodos prprios de sua estruturao que no se encaixam plenamente, como se encaixa o sujeito neurtico, dentro do discurso ou do lao social. Vimos que, no discurso, o sujeito barrado e, como veremos adiante, a barra que incide sobre o sujeito neurtico no incide da mesma forma no sujeito psictico, tornando-se uma questo para muitos psicanalistas o trabalho com o sujeito na psicose. Entretanto Lacan em sua Conferncia em Genebra sobre o Sintoma122 considera a possibilidade de submeter crianas autistas a anlise. Santos & Elia123, que relatam experincia semelhante de trabalho com psicticos (incluindo autistas) em instituio pblica no Rio de Janeiro, no vem motivos para diferenciar a clnica estrita desta nova prtica institucional, mesmo que seu dispositivo seja realizado de modo ampliado. Tais autores basearam seus argumentos recorrendo aos pilares estruturais da clnica psicanaltica para afirmar que o xito de tal possibilidade se deve ao fato de que a Psicanlise uma s, no se especializando em para crianas ou para psicticos. Segundo Zenoni124, mesmo a instituio tendo uma funo social que se diferencia da funo teraputica, a clnica que s vezes exige uma estrutura coletiva de resposta. Por isso o trabalho com o sujeito sempre uma aposta, depende de uma posio tica que possibilite a escuta para viabilizar a clnica. Na relao entre a Psicanlise e a instituio, aquele que se prope a sustentar a tica da Psicanlise no deixa de estar em seu lugar de sujeito, ou seja, ele est, como os outros tcnicos da equipe, no contexto das regncias discursivas presentes, comparecendo na construo histrica da qual faz parte. Entretanto dever ser um sujeito advertido que procura no colocar seu Eu ou seu julgamento moral como agenciador do trabalho.
Di Ciaccia, A. A prtica entre vrios in: Alto, S. & Lima, M. M.(orgs) Op. Cit., 2004, p. 43. Lacan, J. Conferencia em Genebra sobre el sntoma [1975] in: Intervenciones y Textos 2. Buenos Aires: Ed. Manantial, 1998, p. 12. 123 Santos, K. W. & Elia, L. Bem-dizer uma experincia in: Alto, S. & Lima, M. M. (orgs) - Op. Cit., 2004, p. 110. 124 Zenoni, A. Psicanlise e Instituio A Segunda Clnica de Lacan in: Op. Cit., 2000, p. 17 124 Idem, ibidem, p. 17.
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54 A existncia dos outros discursos - o do mestre, o da histrica, o universitrio alm do discurso do analista, faz parte de todas as possibilidades contingenciais de relaes humanas, cada qual estabelecendo um modo especfico de lao social. Clavreul125, elaborando uma extensa anlise na qual no iremos nos ater neste momento, localiza o discurso do mestre como aquele discurso regente nas instituies de sade. Alm disso, vimos que a tica que impera em tais instituies a tica do Bem, que insistir em sempre atender as demandas. O psicanalista, neste contexto institucional, tem o dever tico de colocar o sujeito a trabalho, para isto dever sustentar a diferena entre o que prope a tica do desejo e a tica do Bem, tentando fazer girar os discursos, para dar lugar a uma clnica que tem como ponto de partida o sujeito.

II. 2.2 A funo do analista e o sujeito na psicose No mbito do campo da sade mental pblica sempre importante atualizar a noo de que para a Psicanlise, a psicose no sinnimo de patologia, na medida em que, como vimos, Freud subverte a expectativa de um ideal de normalidade. A psicose um dos modos de constituio do sujeito, cuja estruturao depende de um mecanismo especfico que se d no momento lgico primordial desta constituio. A especificidade da constituio do sujeito resultar em determinada posio na sua relao com o Outro, estruturando ou uma neurose ou uma psicose ou uma perverso. Apesar de sabermos que a psicose no ocupa posio central na obra freudiana, foi a partir da extrao de importantes elaboraes de Freud na tentativa de diferenciar os mecanismos que ocorrem na psicose e na neurose, que Lacan reafirmou que essas estruturas no so intercambiveis entre si. Antes da anlise do Caso Schreber126 publicado em 1911, Freud integrava as psicoses, junto com a neurose, em um grupo classificado como neuropsicoses de defesa, que se distinguia do grupo das neuroses atuais (neurastenia e neurose de angstia). Acompanhando a anlise de Elia127, vemos que defesa era o termo que se articulava ao processo de recalque, primordial s neuropsicoses de defesa. At ento no havia a noo de Eu, nem uma teoria das pulses que pudesse dar conta da sua constituio. Este Eu era simplesmente uma massa ideacional consciente de foras psquicas que se oporiam sexualidade, cujo principal objetivo era o de conservar a vida. Em suma, o Eu
Clavreul, J. Op. Cit. , 1983, p. 167. Freud, S. - Notas Psicanalticas sobre um relato autobiogrfico de um caso de parania (dementia paranoides) [1911] in: Op Cit, vol XII, 1976. 127 Elia, L. - Corpo e Sexualidade em Freud e Lacan, Rio de Janeiro: Ed. Uap, 1995, p. 113-114.
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55 tinha a funo de defesa do aparelho psquico em relao s pulses sexuais, visando a autoconservao, sem contudo, haver uma teoria que explicasse sua constituio. Com o estabelecimento da teoria do narcisismo128, em 1914, Freud condensa em um s tempo a teoria constituio do Eu e o percurso de investimento das pulses sexuais. Segundo ele, o Eu se constitui no momento lgico de investimento das pulses localizado de modo eqidistante entre o auto-erotismo e a escolha dos objetos sexuais, chamado narcisismo. Neste momento as pulses sexuais so investidas no corpo prprio e o Eu atravs de uma nova ao psquica, torna-se um plo de investimento amoroso/sexual. a partir deste investimento narcsico que h possibilidade de investimento pulsional nos objetos externos. Nas psicoses o investimento em objetos externos no seria possvel (por isso no possvel a transferncia, na qual h investimento na figura do analista) porque o investimento pulsional est voltado para o Eu. Freud, ento, muda a nomenclatura empregada (ao que posteriormente chama de neuroses) de neuropsicoses de defesa para neuroses de transferncia, justamente por verificar que dependendo de onde o percurso lgico do investimento pulsional se fixou, isso ir possibilitar ou no a transferncia. A diferena entre as neuroses e psicoses neste momento de que nas primeiras, h o estabelecimento da transferncia e na segunda no h essa possibilidade. Se tomarmos retroativamente a teoria freudiana do Eu, vemos que foi somente depois da anlise do Caso Schreber, um caso de parania, em 1911, que Freud pde pensar em plos diferentes de investimento pulsional, sendo o Eu um destes plos. Neste momento, a importncia do reconhecimento do Eu para a concepo terica e diferenciao entre as estruturas clnicas - neurose ou psicose est no modo de investimento das pulses. somente em 1924, em dois textos seguidos, que Freud129 ir distinguir a constituio da neurose e da psicose a partir do mecanismo operado de modo diferente na constituio da neurose e da psicose. Em Neurose e Psicose ele distingue as duas estruturas a partir da diferena entre as instncias que se encontram em conflito. As instncias em questo, ele havia definido desde o texto O Eu e o Id130 em 1923, como
128 129

Freud, S. - guisa de Introduo ao Narcisismo [1914] in: Op. Cit., vol. 1, 2004, p. 98. Idem Neurose e Psicose e A perda da realidade na neurose e na psicose [1923-24] in: Obras Psicolgicas de Sigmund Freud Escritos sobre a Psicologia do Inconsciente, vol. 3, Rio de Janeiro: Ed. Imago, 2007. 130 Idem O Eu e o Id [1923] in: Op. Cit., vol 3, 2007.

56 sendo o Eu, o Id e o Supra-eu. Assim, a diferena entra a constituio de uma neurose e de uma psicose de que, a primeira seria o resultado de um conflito entre o Eu e o Id, ao passo que a psicose seria resultado do desfecho anlogo de um conflito nas relaes entre o Eu e o mundo externo. Em seguida, em A perda da realidade na neurose e na psicose, ele as distingue no mais a partir das instncias, mas sim a partir do processo diferenciado que leva resoluo do conflito. No bastaria mais explicar que tais estruturas se distinguiriam a partir da resoluo dada pelo Eu s exigncias feitas a ele (que na psicose o faria a se afastar da realidade) porque nos dois casos h perda de realidade. Freud, ento, se pergunta sobre o mecanismo especfico na psicose, anlogo ao recalque que produziria um recolhimento das cargas de investimento anteriormente enviadas pelo Eu em direo aos objetos. Para ele neurose e psicose so ambas a expresso da rebelio do Id contra o mundo externo resultando em perda de realidade, portanto a diferena s poderia estar no momento inicial da constituio e no no resultado final. Na neurose o mecanismo inicial para conter pulses no aceitas pelo Eu o recalque, j na psicose a fuga inicial seguida por uma fase ativa de reconstruo ou substituio do mundo, identificada por Freud131 desde o Caso Schreber como o delrio. Da a importncia do Caso Schreber para a teoria das psicoses, pois subverte a noo de que o delrio seria a prpria doena para a noo de que ele uma tentativa de cura. Freud132 mostra, ento, que tanto na neurose quanto na psicose h uma tentativa de substituio da realidade, contudo na neurose essa substituio se d parcialmente atravs mundo da fantasia, enquanto que na psicose ele substitudo completamente pelo delrio. Desde Freud, a psicose ensina a clnica da neurose, mas foi com Lacan que houve um verdadeiro avano neste sentido, dentro da Psicanlise. No Caso Schreber, para Freud um caso de parania, vemos que ele mesmo j diferencia o mecanismo que ocorre na parania do mecanismo de projeo, que ele elaborou sobre os casos de neurose. Lacan133, extraindo um termo utilizado por Freud em sua anlise do caso chamado Homem dos Lobos134 e analisando o caso Schreber, destaca o mecanismo especfico que opera na constituio psictica. Trata-se do que ele denominou de
131

Idem Notas Psicanalticas sobre um relato autobiogrfico de um caso de parania (dementia paranoides) [1911] in: Op Cit, vol XII, 1976. 132 Idem A perda da realidade na neurose e na psicose [1923-24] in: Op. Cit., vol. 3, 2007, p. 130. 133 Lacan, J. O Seminrio As Psicoses [1955-56], livro 3, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1997. 134 Freud, S. Histria de uma neurose infantil [1918(1914)] in: Op. Cit., vol XVII, 1976.

57 Verwerfung, mecanismo que opera de modo diverso operao do recalque na neurose, qual, por sua vez, Freud denominou Verdrngung. A Verwerfung produz a abolio de algo interno, no primeiro momento da constituio do sujeito, sendo que esse algo abolido posteriormente retorna de fora. Lacan retoma essa idia para criar o conceito de foracluso, que d nome ao mecanismo que faz retornar do real o que foi foracludo. O termo foracluso vem da jurisprudncia, designando algo que foi completamente banido, sem possibilidade de recuperao. Tomando o recalque como modelo, pela centralidade que lhe d Freud135, Lacan136 destaca sua articulao operao de castrao, o que d relevo noo de Complexo de dipo na estruturao inconsciente, tirando tal complexo de uma leitura cronolgica que o coloca como uma fase do desenvolvimento. Segundo Lacan, os mecanismos descritos por Freud ocorrem a partir de uma aceitao inicial (Bejahung) ou a insero na linguagem de o todo ser falante. Em seguida ocorrem trs desfechos diferentes: o recalque (Verdrngung), a foracluso (Verwerfung) e a renegao (Verleugnung), que constituem respectivamente a neurose, a psicose e a perverso. Lacan137, enfatizando a vertente simblica do Complexo de dipo, renomeou-o de metfora paterna. Tal operao o efeito da incidncia do significante Falo que viabiliza ao sujeito interpretar o desejo da me ou o que falta ao Outro, bem como ter acesso s regras compartilhveis do Simblico. Assim, por causa do significante Falo que h uma substituio (metfora) do Desejo da Me pelo Nome do Pai. Na psicose duas alteraes ocorrem neste ponto: a foracluso do Nome do Pai e ausncia da significao flica, tendo como primeira conseqncia o curto-circuito no acesso ao Simblico pelo sujeito psictico. Portanto, neste momento de seu ensino, Lacan concebe a noo de foracluso como uma falha na simbolizao pela no incidncia da funo paterna. Por causa disso a relao entre sujeito e Outro se estabelece sem uma barra, o que faz com que este Outro comparea para o sujeito vindo direto do real. A funo paterna uma funo que permite nomear e reconhecer os objetos, se essa funo no opera, o sujeito pode permanecer ligado ao objeto primordial, que a me. Por isso o psictico no poder estar no mesmo jogo de operaes que decorrem do recalque: metfora e metonmia. Tudo para ele faz sentido,

135 136

Idem Trs ensaios sobre a Teoria da Sexualidade [1905] in: Op. Cit., vol. VII, 1976. Lacan, J. De uma questo preliminar para todo tratamento possvel da psicose [1955-56] in: Op. Cit., 1998, p. 563. 137 Idem, ibidem.

58 pois no h o carter de ambigidade nos significantes, fazendo-o sofrer, ento, de uma certeza impregnante. O Falo o significante que designa a diferena sexual e a inscrio do significante flico no Inconsciente aquilo que permite a cada sujeito se orientar na ordem simblica, na ordem social. Por causa da ausncia do significante do enigma sobre a vida e o sexo, em muitos casos de psicose h idias delirantes ligadas sexualidade e ao corpo, bem como passagens ao ato e alguns tipos de disfunes corporais, sentimento de mortificao ou cadaverizao, podendo chegar ao suicdio. So tais casos que demandam uma instituio para tratamento em regime de internao, nos quais existem tcnicos por vinte e quatro horas para acompanh-los. Mas para Lacan138 nem todo psictico encontra-se confuso em seu lugar no mundo, pois o sujeito vai construindo seu prprio modo de lidar com a vida a partir do que Antonio Quinet139 chamou de bengalas imaginrias. Estas so dados da realidade ou aparentes funes sociais s quais o sujeito imita, tentando se encaixar nos papis (imaginariamente) aceitos socialmente. Isso possibilita supor que h muitos psicticos que nunca surtaram e, mais ainda, que a loucura ou, como denominou Freud140 uma catstrofe interna, no um acontecimento especfico da psicose. A diferena do que ocorre na psicose em relao neurose que quando o sujeito chamado a responder a partir do simblico, na neurose h recursos sintomticos aos quais ele ir recorrer. J o psictico se depara com o abismo da no significao flica, o que provoca um rompimento total para com a realidade. Lacan, em seu Seminrio 3, seguiu Freud atendo-se muito mais ao estudo da parania, estrutura clnica na qual o principal recurso que fornece uma sada para a ausncia do Nome do Pai o delrio. Lacan encontra no delrio o que ele chama de fenmenos de cdigo (neologismos ou frases estereotipadas e vazias de significao) assim como fenmenos de mensagem (voz atribuda ao Outro, ouvida no real ou uma intuio delirante), chamadas pela Psiquiatria de alucinaes verbais, s quais o psictico atribui valor de certeza. Frente s tentativas de reconstruo interna do mundo por parte do psictico, Lacan, no incio de seu ensino, situa o lugar do analista como a de secretrio ou

Idem Op. Cit., 1997, p. 285. Quinet, A. Teoria e Clnica da Psicose, Rio de Janeiro: Ed. Forense Universitria, 1997, p. 19. 140 Freud, S. - Notas Psicanalticas sobre um relato autobiogrfico de um caso de parania (dementia paranoides) [1911], in: Op Cit, vol XII, 1976.
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59 testemunho do alienado141, funo pela qual o analista deve sustentar a possibilidade de uma construo delirante. Todavia nem todo psictico constitui o delrio o que poderia excluir o analista da clnica com psicticos. Contudo, depois de 20 anos do Seminrio 3, o sintagma que melhor representa a construo clnica de Lacan a psicose isso diante do que um analista no deve recuar em nenhum caso142. Cristina Drumond143 coloca o automatismo mental em srie junto com o delrio, a fragmentao do corpo e a melancolia como alguns dos recursos usados pelo sujeito para tentar se curar e minimamente se estruturar. Lacan144 tomou a questo dos fenmenos elementares (automatismo mental, fenmenos que concernem ao corpo, eco do pensamento, as alucinaes e alteraes da linguagem, palavras impostas, etc.) como sinais de uma estrutura psictica, situando todos eles como relativos ao domnio da linguagem. Em todos estes fenmenos o significante aparece unido ao significado, no permitindo a ambigidade prpria da incidncia da falta ou do corte operado pelo Falo entre sujeito e Outro. no fenmeno elementar, como por exemplo na alucinao verbal, que o psictico atesta o comparecimento do Outro como vindo de fora ou do Real e a partir destes fenmenos que o analista poder operar a clnica. No segundo momento de seu ensino, no qual o Real e o gozo esto mais presentes em suas elaboraes, Lacan145 no privilegia mais a funo do Nome do Pai como o paradigma de estruturao, ainda que no a abandone. Ele no situa mais o sujeito na psicose como um deficitrio, pois o Nome do Pai passa a ser o significante que serve organizao especfica da neurose, ele apenas um dos operadores possveis na constituio do sujeito. Lacan usa o conceito de n borromeano para mostrar que, em quaisquer estruturas, os trs registros (Real, Simblico e Imaginrio) so amarrados por um quarto n que ele chamou de synthome. A partir desta nova perspectiva o sintoma neurtico considerado como envelope formal da produo inconsciente, falase dele no plural, so os sintomas, os sintominhas que o trabalho de anlise acaba por eliminar, quando segue seu curso. J o Sinthoma um meio de suplncia para a falta do Outro em todas as estruturas. Segundo Roberto Mazzuca146, Lacan vai substituir o Nome do Pai pelos Nomes
Lacan, J. Op. Cit., 1985, p. 235. Idem - Ouverture de la Section Clinique in: Op. Cit, 1977, p. 12. 143 Drumond, C. O desencadeamento da psicose in: Op. Cit., set. 2000, p. 134. 144 Lacan, J. Op. Cit., 1997, p. 102. 145 Idem O seminrio O Sinthoma, [1975-76], livro 23, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 2007, p. 91. 146 Mazzuca, R. et al, Os Nomes do Pai, in: Scilicet dos Nomes do Pai, Revista de textos preparatrios para o Congresso de Roma da Associao Mundial de Psicanlise, julho de 2006, p. 109.
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60 do Pai e com isso outras referncias podero funcionar como quarto n na psicose, assim como o Pai funciona para a neurose. Deste modo, nem o neurtico sabe como se estruturar e a funo do analista ser a de ajudar o sujeito a inventar uma suplncia para a falta. Isto no quer dizer que as estruturas clnicas passam a se dissolver em gradaes de resoluo desta suplncia, superando a necessidade de um diagnstico diferencial. O paradigma da clnica deixa de ser o recalque, o que faz com que a posio do analista seja a de se colocar como destinatrio e provocador do trabalho contnuo das invenes que permitem ao sujeito (seja ele neurtico ou psictico) constituir uma suplncia para lidar com a falta inerente sua constituio. Esta nova posio orienta a clnica para operar com o real do gozo; frente psicose o analista deixa de ser apenas testemunho do delrio para se colocar como destinatrio do trabalho, permitindo ao sujeito constituir um ponto de ancoragem para o gozo. Aqui cabe um outro aspecto da constituio do sujeito na neurose e na psicose, proposto por Lacan147 em sua apresentao sobre o Caso Schreber, em 1966. Trata-se da polaridade entre o sujeito do significante e do sujeito do gozo. Segundo Antonio Quinet148, esta noo no ser elevada condio de conceito por Lacan porque muito difcil sustent-la, j que diante do gozo o sujeito desaparece. Essa noo indica que, justamente pelo curto-circuito no qual o psictico se encontra em relao ao Simblico, muitas vezes confundido com a posio de objeto, ele se encontra submetido a um gozo mortfero do Outro. Henri Kaufmanner149 descreve o psictico como vtima real de um gozo de um Outro estranho, sem mediao. Em vez de questo, h uma resposta sobre o quem sou? antecipada, insuportvel para ele, que sua designao como objeto de gozo. Segundo o autor, o psictico se apresenta na clnica possuindo o objeto ali com ele, imersos numa experincia alucinatria; muitas vezes est tomado por um S1 (significante mestre) que no remete a outro significante e sim a um Real. Este Real a certeza, o fenmeno elementar, o Outro falando nele ou dele. Outra conseqncia da incidncia do significante paterno na constituio do sujeito neurtico que ele esvazia o corpo de gozo. Como vimos, este gozo perdido se exterioriza no objeto tambm perdido, fazendo o neurtico crer que ele se encontra no Outro, por isso se aliena na demanda. Na psicose e mais evidentemente no autismo, o

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Lacan, J. Apresentao das Memrias de um doente dos nervos [1966] in: Op. Cit., 2003, p. 221. Quinet, A. Teoria e Clnica da Psicose Rio de Janeiro: Ed. Forense Universitria, 1997 149 Kaufmanner, H. - Transferncia na Psicose in: Op. Cit., set. 2000, p. 115.

61 gozo permanece no Outro e no corpo e o psictico tem o objeto sua disposio no real, por isso no demanda. De acordo com Di Ciaccia150, no autismo h uma circularidade primria entre significante e gozo, designando uma colabao de S1 com o Real, impedindo, muitas vezes, o sujeito de ter acesso fala e aos demais recursos de linguagem. Este fato leva a alguns autores151 a no considerarem que haja sujeito no autismo, j que ele no se separou do objeto. Lacan152 na Conferncia de Genebra diz que os autistas no respondem, mas ouvem a si mesmos e ainda os classifica como muito verbosos. Di Ciaccia153 explicita que o autista est impedido da fala porque ela pura estrutura de gozo (saber) e ela no revela desconexo entre o sujeito e o Outro: ela real e expe o autista a um gozo mortfero, que retorna no Real de seu prprio corpo. O autista acredita no Um-sozinho fora da linguagem e toda fala dirigida criana pode ser traumtica. Ela se defende de tudo o que venha do Outro (tapando os ouvidos ou agredindo o emissor da fala). Nessa dificuldade que se fundamenta a prtica entre vrios, pois o Outro desses sujeitos no est plenamente constitudo, bem como o objeto e o prprio sujeito esto em curto-circuito. Frente a essa constituio a funo do analista a de tentar fragmentar ou furar o Outro, por isso esta funo pode se dividir entre vrios tcnicos. Para falar com o autista preciso posicionar-se como um outro no semelhante, capaz de revestir o semblante que, ao articular o Outro da fala com o Outro da linguagem, exclua o gozo excessivo. Posio esta que deixa de combinar Outro simblico e gozo para combinar os outros imaginrios (tcnicos) e Outro simblico, fazendo funcionar o Outro da fala. Para Kaufmanner154 na parania e na esquizofrenia a funo do analista de restabelecer a conexo entre esse sujeito de gozo, infinitizado na seqncia interminvel de S1 e o sujeito do significante. Tal funo o que Vigan155 chamou de construir escanses. O princpio tico freudiano de que o psicanalista dever se abster de qualquer saber prvio leva a outra proposio ao fazer operar a funo do analista: a de que no existe uma resposta pronta a nenhum modo de estruturao do Inconsciente, seja ela
Di Ciaccia, A. A prtica entre vrios in: Op. Cit., 2004, p.36. Referencia de Brunetto, A. aos trabalhos de Lefort, Robert & Lefort, Rosine. Brunetto, A. Ser ou no ser... um sujeito? Eis a questo do autista in: Alberti, S. (org) Autismo e Esquizofrenia na Clnica da Esquize, Rio de Janeiro: Ed. Rios Ambiciosos, 1999, p. 269. 152 Lacan, J. Conferencia em Genebra sobre el sntoma [1975] in: Op. Cit., 1998. 153 Di Ciaccia, A. A prtica entre vrios in: Op. Cit., 2005, p. 36. 154 Kaufmanner, H. Transferncia na psicose in: Op. Cit., set. 2000, p. 116. 155 Vigan, C. -A construo do caso clnico in: Op. Cit., set. 2000, p. 58.
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62 autista, neurtica ou psictica. O que deve haver sempre uma aposta do analista de que ali emergir um sujeito, j que, inclusive o autista, mesmo que no fale, est inserido na linguagem. Como vimos, o Inconsciente um campo que se perde e sua existncia precisa ser sustentada por um ato de desejo, ato que faz parte da funo do analista. Estruturalmente nada designa que este ato de desejo seja de modo mais ou menos intenso no mbito privado ou pblico, nem mais ou menos intenso frente neurose ou na psicose. Trazemos aqui o exemplo clnico de Brunetto156. A analista de um autista que, ao carregar o menino no colo, desesperada por ele estar com um profundo corte nos lbios, disse no sei o que fazer, obteve como resposta a aceitao pela primeira vez de sua presena por parte do garoto. Retirar seu saber da cena e apostar no sujeito conduzir a clnica a partir de uma inteira submisso, ainda que advertida, s posies do sujeito. O modo como esse sujeito ir advir far com que o manejo da transferncia tenha nuances prprias. o que abordaremos no captulo IV.

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Brunetto, A. Ser ou no ser... um sujeito? Eis a questo do autista in: Alberti, S. (org) Op. Cit. 1999, p. 271.

63 CAPTULO III QUESTES DA PRTICA CLNICA

Este captulo marcado pela experincia vivida na prtica clnica de uma instituio pblica de sade mental, o que impe a necessidade de utilizarmos, na escrita, duas conjugaes verbais, pois consideramos importante destacar a singularidade dessa experincia, conjugando nestes casos os verbos na primeira pessoa do singular, e no mais do plural. As elaboraes conjuntas com os demais membros da pesquisa, a partir dos textos pesquisados e com a orientadora seguem o padro dos captulos anteriores. Toda a dissertao parte de uma tentativa de elaborao das questes que emergiram no cotidiano do servio pblico de sade mental no qual estive inserida como pesquisadora, alm de fazer parte de seu quadro de funcionrios. As questes colhidas so especficas deste servio, tentando ampliar a discusso sobre a clnica na Reforma Psiquitrica Brasileira em diferentes regies do pas, a partir das discusses dentro do grupo de pesquisa nas quais estavam includas questes de outros servios. importante destacar o fato de que no se trata de uma anlise com balizas de padres de qualidade, na medida em que o mtodo psicanaltico, que baseia nossa prtica, parte da singularidade de cada caso. O servio em questo o Complexo Integrado de Ateno Psicossocial (CIAPS) Adauto Botelho de Cuiab-MT, no qual sou membro da equipe da Internao Masculina como servidora pblica estadual. Procuramos destacar aqui as especificidades sciohistricas, a constituio cultural, a localizao geogrfica, a funo legitimada dentro da rede de ateno psicossocial e a conduo do tratamento de seus pacientes. Lembrando, porm, que a discusso fomentada pelo grupo de pesquisa apontou para convergncias nas dificuldades pelas quais os servios da rede de ateno psicossocial atravessam e os avanos sofridos pelos mesmos a partir da Reforma Psiquitrica. Antes de entrar no Programa de Ps-Graduao em Pesquisa e Clnica em Psicanlise da UERJ, em 2005, eu j era trabalhava no CIAPS Adauto Botelho no Estado de Mato Grosso, de onde surgiram as indagaes iniciais a respeito do lugar da clnica na Reforma Psiquitrica Brasileira. Meu trabalho nesta instituio, como psicloga, mas j com o passo dado em direo minha formao como psicanalista, levou-me a interrogar o que pode um psicanalista na sade mental pblica. Por outro lado uma questo emergiu muito mais premente para mim e ela dizia respeito

64 dinmica institucional oferecida como tratamento aos pacientes internados. De que modo os tcnicos elaboram e aplicam as atividades realizadas junto aos pacientes? O que eu observava era a realizao de algumas oficinas, por um lado; medicaes prescritas, muitas vezes sem escuta, por outro. Alm disso, ficou evidente que havia muito pouca ou quase que nenhuma reflexo sobre a dimenso da clnica. A questo ento foi burilada para: o que de espao clnico h em uma instituio hospitalar psiquitrica no qual eu poderia, ento, me inserir a como psicanalista em formao? Posteriormente, outras questes foram acrescentadas, como por exemplo: qual a contribuio possvel da Psicanlise para que opere a dimenso da clnica nesta instituio? Explicitei, na introduo desta dissertao, o mtodo desta pesquisa, que segue o mesmo mtodo utilizado pela equipe de pesquisadores orientada pela Professora Doris Rinaldi157. A primeira indicao feita a todos os pesquisadores do grupo foi seguir o postulado freudiano de 1913: A psicanlise faz em seu favor a reivindicao de que, em sua execuo, tratamento e investigao coincidem158. Como j exposto anteriormente, todas as descobertas de Freud emergiram a partir do prprio imprevisto da clnica ou, seguindo o referencial lacaniano, do real desta experincia. do Real que emerge o sujeito e nele que o analista tambm opera a partir do Simblico. Deste modo, a prpria elaborao terica em Psicanlise depende de sua prtica clnica e o mtodo clnico o mesmo mtodo utilizado em uma pesquisa. na clnica que ocorre a produo de saber em Psicanlise. Por estas razes, foi imprescindvel que ns estivssemos inseridos na prtica clnica das instituies. Assim, no ano anterior minha insero como pesquisadora no CIAPS Adauto Botelho, estive inserida por dez meses na prtica clnica de um dos CAPS pesquisados, como citado anteriormente. O principal mtodo utilizado foi o da insero na clnica das instituies pesquisadas, o que se repetiu em meu retorno s atividades no CIAPS Adauto Botelho. A este mtodo foi acrescentada a realizao de entrevistas abertas com alguns profissionais e familiares vinculados ao CAPS no qual estive inserida em 2006 e, em 2007, ao CIAPS Adauto Botelho, que se dispuseram a colaborar com a pesquisa. Tais entrevistas poderiam ser gravadas ou no, dependendo da anuncia dos
Grupo de Pesquisa coordenado por Rinaldi, D. - Clnica do Sujeito e Ateno Psicossocial: novos dispositivos de cuidado no campo da sade mental II, Projeto de Pesquisa, 2006 (mimeo), cujos servios pesquisados enquanto estive no grupo foram: CAPSI Pequeno Hans, CAPS Clarice Lispector, CAPS Profeta Gentileza, CIAPS Adauto Botelho. 158 Freud, S. - Recomendaes aos mdicos que praticam a psicanlise [1913] in: Op. Cit., vol XII, 1976, p. 152.
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65 entrevistados, totalizando o nmero de oito entrevistados em cada instituio. A importncia das entrevistas se revelou no fato de que elas se tornaram um momento parte, tanto para mim quanto para o entrevistado; um momento distanciado das emergncias e das relaes cotidianas, muito propcio reflexo para cada um dos entrevistados. As entrevistas, portanto, viabilizaram a emergncia dos significantes pelas prprias palavras dos entrevistados. Levando em conta o contexto institucional, a implicao afetiva dos membros da equipe, bem como minha insero nestes grupos de relaes interpessoais, exigiu um certo distanciamento para propiciar tal emergncia de significantes, proporcionado pelas entrevistas. Como Relatrio Final, cada pesquisador do grupo de pesquisa redigiu um artigo sobre determinado tema de discusso e esses artigos foram compilados em um s relatrio159. Em Mato Grosso, a entrega do relatrio final ao Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Escola de Sade Pblica da Secretaria de Estado de Sade, que aprovou a realizao da pesquisa junto ao CIAPS Adauto Botelho, ficou condicionado entrega desta dissertao. Ainda em relao ao mtodo, no podemos deixar de enfatizar que ao falar de questes da prtica clnica que emergiram dentro do cotidiano institucional de um servio de sade mental, falo unicamente de meu lugar neste servio. Este lugar esteve, a princpio, munido de interrogaes, como por exemplo, neste servio, a clnica existe? Qual o lugar que ela ocupa aqui? De que clnica se trata?. Contudo, meu vnculo prvio como servidora pblica no CIAPS Adauto Botelho, fazia empuxo a que eu minhas questes se dissolvessem no cotidiano da instituio, no qual havia pouco ou quase nenhum espao para a reflexo sobre a clnica. O modo de trabalho desta instituio, at ento, no inclua articulaes terico-clnicas em seu cotidiano, fazendo com que eu corresse o risco de deixar de lado as questes da pesquisa, para tentar sobreviver convivncia junto aos colegas de trabalho. Inserir-se num campo institucional convoca tentativa de se encaixar no movimento do conjunto, no modo como os outros se colocam na engrenagem do diaa-dia. Foi preciso acertar o passo, pegar o ritmo, ser aceita pela equipe. Ganhando distanciamento, verifico nos textos de Sigmund Freud160 Psicologia das massas e
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Rinaldi, D. L. Relatrio Final da Pesquisa: Clnica do Sujeito e Ateno Psicossocial: novos dispositivos de cuidado no campo da sade mental II, 2007 (mimeo). 160 Freud, S. Psicologia de grupo de anlise do ego (1921), vol XVIII e Mal estar na cultura (1930), vol XXI, ambos os textos in: Obras Psicolgicas Completas, vol. XII, Edio Standard Brasileira, Rio de Janeiro, RJ: Ed. Imago, 1976.

66 anlise do ego de 1921 e Mal estar na cultura de 1930, que so intrnsecas ao agrupamento humano reaes que no necessariamente correspondem ao modo singular de reao de um a um dos sujeitos inseridos em tal agrupamento. Estas reaes so os chamados efeitos ou fenmenos de grupo. No primeiro texto Freud161 aponta que h um motivo muito forte que une o grupo (um ideal ou um lder) e no segundo texto162 mostra que a relao totalmente harmoniosa ou amorosa dentro de um grupo s pode existir na condio de haver um elemento externo a este grupo para onde a agressividade ser escoada. Assim, natural que a insero de um elemento novo em um agrupamento humano cause inmeras reaes tanto no grupo, quanto naquele que acaba de ser inserido. Nas palavras de Freud: Num grupo, todo sentimento e todo ato so contagiosos, e contagiosos em tal grau, que o indivduo prontamente sacrifica seu interesse pessoal ao interesse coletivo163. Tomando a anlise de Di Ciaccia164, se a instituio se forma como um agrupamento humano, na qual a articulao entre o mltiplo se d em torno do Um, podemos pensar que este empuxo homogeneizao mais um dos fenmenos de grupo. Acreditamos que, no trabalho em equipe, os efeitos de grupo s podem ser reconhecidos a partir do dispositivo da superviso, que ser discutido ao longo deste captulo. Uma outra indicao de Lacan165 para reduzir os efeitos nefastos do grupo, que ele chamou de cola imaginria, a transferncia de trabalho. Este tipo de transferncia faria obstculo s rivalidades entre os semelhantes que levam segregao, sendo um instrumento de trabalho entre pares que se escolhem entre si. Lacan distingue este tipo de transferncia daquela ( qual abordaremos em detalhes no prximo captulo) inscrita na clnica psicanaltica, que porta o germe da resistncia. Lacan ressalta a acepo simblica da transferncia de trabalho, sendo que seu registro imaginrio comparece como demanda dirigida ao saber. Como ocorre com qualquer servidor pblico, minha insero como membro da equipe no ocorreu como uma escolha de pares, como recomendado por Lacan, na medida em que eu me inseri na instituio atravs de concurso pblico. Porm, a escolha pela pesquisa nesta mesma instituio esteve e est articulada ao meu desejo
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Freud, S. - Psicologia de grupo de anlise do ego [1921] in: Op. Cit., vol XVIII, 1976, p. 120. Idem Mal estar na cultura [1930] in: Op. Cit., vol XXI, 1976, p. 136. 163 Idem Psicologia de grupo de anlise do ego [1921] in: Op. Cit., vol XVIII, 1976, p. 98. 164 Di Ciaccia, A. Da fundao do Um prtica feita por muitos in: Op. Cit., set. 2000, p. 61. 165 Lacan, J. - Ato de Fundao [1969] in: Outros Escritos, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 2003, p. 242.

67 pelo trabalho e pela clnica do sujeito. Assim, foi necessrio reforar constantemente meu lugar de pesquisadora (para alm de minha funo dentro da equipe), lugar a mais que eu estava tentando ocupar no espao institucional e que acabou abrindo posteriormente espao para que outros profissionais pudessem incluir tambm a pesquisa e a reflexo em seu modo de trabalho. Levando em conta, assim, meu lugar no CIAPS Adauto Botelho, ainda antes de falarmos das questes propriamente clnicas, considero imprescindvel situ-lo em seu contexto scio-histrico. Isto porque o processo da Reforma Psiquitrica Brasileira tem particularidades regionais, o que influencia no modo como cada servio se constituiu. Ressalto, contudo, que o ponto de partida de quaisquer anlises foi a clnica.

III. 1 A REDE DE ATENO PSICOSSOCIAL EM MATO GROSSO Em Mato Grosso, segundo Alice Bottaro Oliveira166 foi somente a partir da dcada de 30 que o Estado passou a contar com uma instituio destinada exclusivamente ao trato da loucura. Segundo a autora, essa providncia tardia ocorreu principalmente por causa da distncia do Estado de Mato Grosso dos grandes centros, sendo que at poucas dcadas atrs os meios de transporte e comunicao no Brasil eram ineficientes para amenizar tais distncias. A distribuio de recursos financeiros e tecnolgicos em um pas de extenso continental como o Brasil foi muito lenta e a concentrao do crescimento econmico acabou sendo maior na regio sudeste. em funo dessa diferena de contexto scio-histrico e pelo fato da via de produo de conhecimento ser quase que de mo nica (do litoral para o oeste do Brasil), que considero importante mostrar, de modo mais atento, como se constituiu a sade mental no Estado de Mato Grosso. Outro fator que torna importante abordar essa histria, mesmo que de modo sucinto, que o CIAPS Adauto Botelho uma instituio de referncia para todo esse Estado e no s para o municpio de Cuiab, onde se localiza. Foi na dcada de 30 que todo o Estado de Mato Grosso (que compreendia a regio que hoje constitui o Estado de Mato Grosso do Sul) passou a contar com apenas uma Enfermaria de Alienados da Santa Casa de Misericrdia de Cuiab, criada para evitar a fuga dos loucos167. No incio da dcada de 50 foi criada a Chcara dos

Oliveira, A.G. B. Superando o Manicmio? Desafios na construo da Reforma Psiquitrica, Cuiab: Ed. UFMT FAPEMAT, 2005, p. 70. 167 Idem, ibidem, p. 68.

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68 Loucos, s margens do Rio Coxip da Ponte em Cuiab, local onde atualmente se situa o CIAPS Adauto Botelho, mas somente em 1957 que foi construdo o Hospital Psiquitrico Adauto Botelho. O Hospital Adauto Botelho permaneceu por muito tempo como a nica unidade para tratamento em sade mental de Mato Grosso, at que em 1989 foi inaugurado o primeiro hospital psiquitrico privado de grande porte: o Instituto de Neuropsiquiatria, que cerca de dois anos depois chegou a ter 500 leitos, sendo 483 conveniados com o SUS. Em maro de 1991 o Hospital Adauto Botelho foi fechado para reformas, fato que levou o Hospital Neuropsiquitrico superlotao e colocou em evidncia a precariedade do servio ambulatorial da poca. Em 1993 o Hospital Adauto Botelho foi reinaugurado e o Hospital Neuropsiquitrico reduziu seu nmero de leitos at ser extinto em 2004. Alm do Adauto Botelho, Mato Grosso possui um outro Hospital Psiquitrico de carter filantrpico no municpio de Rondonpolis, no sul do Estado, chamado Paulo de Tarso, com aproximadamente 82 vagas. No momento de sua reabertura, o Adauto Botelho que era apenas um hospital, tornou-se o Complexo Integrado de Ateno Psicossocial Adauto Botelho

compreendendo, ento, vrias unidades em prdios diferentes. O prdio construdo na antiga Chcara dos Loucos, no bairro Cophema, possui atualmente o Pronto Atendimento com 8 vagas para homens, 5 para mulheres (internando tambm adolescentes), que permanecem em observao por em mdia 72 horas; a Ala Masculina para internao de homens em crise delirante e alucinatria, que dividido em Posto I (para os internos jovens em crise aguda com 35 vagas) e o Posto II (para os internos idosos ou cronificados, ou pacientes mais fragilizados com 20 vagas); a Ala Feminina para a internao de mulheres adultas, independentemente do diagnstico (25 vagas). No bairro Paiagus, do outro lado da cidade, o CIAPS Adauto Botelho possui outra ala de Internao Masculina com 40 vagas para os dependentes qumicos. J outra unidade do Adauto (Unidade II), situada no bairro Pascoal Ramos, est ligada ao sistema prisional, sendo subordinada Secretaria de Justia e Segurana Pblica para internao de rus presos com transtorno mental, com 28 vagas para homens. H tambm uma unidade de internao para crianas com debilidade mental em situao de abandono da famlia chamada Lar Doce Lar com 21 vagas, prximo ao centro da cidade, no bairro Bandeirantes. At 2007 tambm fazia parte do CIAPS um grande ambulatrio com a finalidade de atender a todo o Estado, porm no final desse ano, ele foi destitudo como servio estadual e os profissionais foram distribudos pelas

69 Policlnicas da capital. Tambm fazem parte deste complexo dois servios em vias de municipalizao: o CAPS Infanto-juvenil, localizado no Bairro Cophema e o CAPS Dr. Julio Mller para transtornos mentais, localizado no Bairro CPA IV. No perodo entre 2000 e 2002 iniciaram-se as inauguraes dos (atualmente) 33 CAPS em todo o Estado, sendo que 3 CAPS adultos esto na capital e dois nicos CAPS Infanto-juvenis (um para tratamento de lcool e drogas) tambm se localizam em Cuiab. Quatro dos CAPS do Estado so AD (para lcool e drogas), sendo dois situados na capital e os outros no interior. Uma das principais caractersticas da rede de sade mental em Mato Grosso que nela esto invertidos os papis dos CAPS e das unidades de internao. De acordo com a portaria 336/GM de 2002 do Ministrio da Sade168, em seu artigo 4, os CAPS devem ter soberania e ser a referncia territorial, cumprindo as funes de regular a rede assistencial no mbito de seu territrio, supervisionar unidades hospitalares psiquitricas no mbito de seu territrio, capacitar equipes de ateno bsica no mbito de seu territrio. Na realidade o prprio CIAPS Adauto Botelho, atravs de seu Pronto Atendimento (PA), quem desempenha tais funes, sendo porta de entrada e regulador na maioria dos casos de demanda psiquitrica do Estado. O CIAPS tambm fonte de profissionais aptos a capacitar a rede bsica de sade, alm de sua fiscalizao ser realizada pelo prprio Estado. Desta maneira, o Adauto Botelho legitimamente reconhecido tanto pela populao interna (servidores, familiares e pacientes), quanto pela sociedade em geral, como o carro-chefe da rede de sade mental pblica do Estado, ou, como disse um dos profissionais entrevistados, uma grande nave-me. H um paradoxo que surge a partir do fato do CIAPS Adauto Botelho ser um servio de referncia. Tal importncia para o Estado acaba adiando a responsabilidade tanto dos gestores municipais, quanto das entidades sociais e outras instncias estatais, como o sistema judicirio, por exemplo, na mudana do trato com a loucura ou com comportamentos no aceitos socialmente. O Adauto Botelho acaba representando uma promessa de tratamento efetivo em nvel hospitalar (em isolamento e/ou confinamento), em detrimento diretriz da Reforma Psiquitrica Brasileira de que os CAPS assumam para si a grande responsabilidade de re-incluir _ ou incluir pela primeira vez_ os usurios nas comunidades de onde vieram. A alta do usurio internado, bem como a continuidade do tratamento fora da internao acaba dependendo exclusivamente do

168

Ministrio da Sade Op. Cit., 2004, p. 31.

70 modo pelo qual a famlia, como clula social, toma para si (ou no toma) o caso, sem interveno de uma equipe especializada prxima ao seu domiclio. Este um dos aspectos que influenciam o modo de funcionamento da instituio, desde a admisso de um paciente at a alta e que ser melhor ilustrado a partir da discusso de sua clnica. Outra conseqncia desta hegemonia do hospital e do Estado na sade mental de Mato Grosso de que a marca institucional ou o estigma de um usurio do SUS como usurio de sade mental (ou como doente mental) pode at se iniciar com sua chegada no Adauto, mas dificilmente se apagar em sua alta. Muitas vezes ele procura um servio ambulatorial para qualquer outro tipo de tratamento e logo tratado como paciente do Adauto, muitas vezes tendo que recorrer ao P.A. do hospital psiquitrico para conseguir ser encaminhado para qualquer outro tipo de tratamento.

III. 2 POSSIBILIDADES DA CLNICA NA INTERNAO PSIQUITRICA

As questes trazidas aqui so relativas minha insero no contexto da Internao Masculina do CIAPS Adauto Botelho, porm as alas de internao e as unidades esto sempre em articulao e muito do que ocorre um uma unidade ou ala, ocorre tambm na outra. Assim espero poder contribuir para uma reflexo sobre a instituio em geral. Tambm importante esclarecer que a anlise das entrevistas e das questes emergidas na clnica, mesclam-se, no decorrer desta explanao, elaborao de minhas prprias questes iniciais e das demais questes que surgiram na convivncia com os colegas. Por isso preferimos expor as prprias palavras dos entrevistados somente nos momentos em que tais palavras explicitam ao mximo a discusso. Destaco aqui, inicialmente, que os tcnicos que compunham a equipe na Ala de Internao Masculina no ano de 2007 eram dois psiclogos (um deles sou eu), trs assistentes sociais, uma terapeuta ocupacional, uma arte-terapeuta, um mdico psiquiatra, um mdico clnico-geral (que atendia a demanda de todas as alas), uma fisioterapeuta (que tambm atendia a demanda de todas as alas), cinco enfermeiros e aproximadamente vinte tcnicos de enfermagem distribudos pelos diferentes turnos. Mesmo sendo questionados quanto sua eficcia teraputica, os hospitais psiquitricos continuam imprescindveis ao tratamento de vrias crises de grave sofrimento psquico. A internao psiquitrica uma questo permanente que concerne no s aos tcnicos das unidades de internao, mas tambm aos tcnicos dos CAPS de

71 todo o pas. Minha aposta foi a de que, mesmo neste contexto, chamado muitas vezes de anti-teraputico, seria possvel fazer emergir o sujeito e coloc-lo a trabalho, j que, como veremos, o teraputico no necessariamente est na direo do trabalho analtico. Uma questo reverbera todos os dias para aqueles que se preocupam com a finalidade e o manejo de uma internao psiquitrica: quais seriam os reais critrios clnicos para se efetuar esse tipo de internao? No CIAPS Adauto Botelho, em Mato Grosso, esta uma questo muito mais complexa que extrapola aes de mbito clnico, envolvendo questes principalmente jurdicas. A internao psiquitrica dada a manejos diversos que podem nem se aproximar do que lembraria uma necessidade clnica de internao. Nos

encaminhamentos e formas como as pessoas chegam at o Pronto Atendimento (PA) logo se nota uma abertura a todo o tipo de interpretao do que seria uma desorganizao subjetiva, ou uma ruptura de laos sociais. Alega-se o risco que um cidado corre, bem como sua famlia, ou mesmo, o risco que o cidado oferece sociedade, etc. Rapidamente possvel perceber que a internao psiquitrica ainda um ato que carrega consigo toda a histria da loucura. Diariamente, no Adauto Botelho, lidamos com aes judiciais de familiares junto a diversos juizados do Estado, no intuito de manter o familiar em internao permanente. Muitos mandados de internao so baseados na constituio de 1934, ignorando toda a legislao conquistada durante as dcadas que se seguiram. Assim, h inmeros casos de pacientes internados que no possuem indicao psiquitrica de internao ou outros que at possuem, mas o intuito da famlia livrar-se do incmodo de t-lo em casa para sempre. Os mdicos (ainda responsveis legalmente pelo ato de internar e assinar a alta) parecem se submeter idia de que diante de uma ordem judicial no h nada a ser feito, no podendo evitar que a internao acontea. O movimento da equipe multidisciplinar de que, o mais rpido possvel (e isso pode significar no mnimo quatro dias de internao entre PA e Ala Masculina), seja confeccionado um relatrio, assinado por vrios tcnicos da equipe, justificando a alta do paciente, para ser enviado ao juiz. Porm, o paciente s poder deixar a internao tambm com ordem judicial e, dependendo do juizado, h uma imensa lentido nos processos, o que faz com que o paciente s vezes aguarde por mais de 3 meses (em alta) dentro das dependncias do hospital. A diretoria do CIAPS tem feito vrios encontros com juzes de vrias comarcas da capital para mostrar o objetivo da instituio e suas instalaes, porm, a prpria

72 famlia mobiliza o sistema judicirio para que o Estado assuma o que eles no tm condies de (ou no querem) assumir: os cuidados dirios com este familiar. Dentre todas as perdas sofridas pelo familiar no aceito, uma das que mais indigna os tcnicos da equipe que muitas vezes a famlia continua recebendo o chamado benefcio (auxlio financeiro fornecido pelo Estado) do paciente, fato que leva o Servio Social a intervir neste recebimento, enquanto o hospital no consegue devolver este cidado para seu meio de origem. So problemas dessa gravidade que se sobrepem s questes do sofrimento psquico singular de cada paciente, sendo talvez uma das justificativas para a pouca ou quase nenhuma reflexo da equipe sobre a clnica. Por causa da citada inverso de responsabilidades entre hospital e CAPS em Mato Grosso, o Adauto Botelho vive constantemente pressionado pela sociedade a ter que dar uma resposta sobre o incmodo da loucura. Entretanto, em referncia ao que afirmou Foucault169 sobre o poder da Psiquiatria e sua funo de manter a ordem social, a ordem que impera nesta instituio no mais a Ordem Mdica. Ouvimos histrias de que a medicao era utilizada de modo massivo como instrumento de poder, assim como outras prticas teraputicas como a eletroconvulsoterapia. Atualmente a equipe multidiciplinar est cada vez mais empenhada em intervir em todos os procedimentos, evitando a manuteno do paciente na instituio desnecessariamente, evitando a conteno no leito, etc. Contudo, notrio o quanto os tcnicos se sentem impotentes diante da Ordem Judicial, o que fica evidente nas palavras de uma das tcnicas de nvel superior:
(...) Falando no tratamento que o hospital oferece, o hospital deveria funcionar como? Os pacientes deveriam ficar aqui por um tempo, at que pelo menos se tentasse ali fazer um tratamento. A tem uns pacientes que ficam e moram, tem outros que entram e no deveriam entrar, aqueles que so usurios de lcool, de drogas... no o lugar, a entra tambm a questo da Justia que toma o lugar que interfere bastante, por qu? Por que o juiz vai l e determina, o hospital obrigado a internar o paciente. A esse paciente fica aqui toma, a vaga do que deveria estar aqui por uma internao...sei l, espontnea mesmo ou que a famlia que quisesse internar, no tem vaga para ele porque a justia j tomou todas as vagas, at com paciente que s vezes no precisa, que no tem transtorno mental, que usurio de lcool, de drogas... Ento eu acho que hoje o hospital no est cumprindo a funo dele que deveria, em termos de tratamento, eu acho que no est cumprindo.

O fato de que a Ordem Judicial se sobrepe em inmeros casos de internao, revela que Reforma Psiquitrica ainda no provocou efeitos suficientes sobre a sociedade mato-grossense. Articulando a questo da lei com a Lei simblica elaborada
169

Foucault, M. Op. Cit, 2005, p. 86.

73 por Freud, preciso lembrar que a Psicanlise aponta que a linguagem enquanto Lei funda o sujeito e possibilita a instaurao do desejo. Quando a lei jurdica ou a moral tomam esse lugar, ocorre o recalque do desejo. Na clnica possvel fazer valer a Lei desejo, ou seja, possvel furar a lei da moral coercitiva, possibilitando que o sofrimento psquico seja ouvido pela via do sujeito. Como exemplo clnico, pude vivenciar uma experincia em que houve a reverso da sobreposio da lei jurdica sobre a Lei simblica que viabiliza o desejo. Trata-se do caso de L., 38 anos, divorciado, cuja famlia ouvi ao mesmo tempo em que o ouvia pela primeira vez. Era uma irm e um irmo, os dois bem mais velhos, que diziam que L. h muitos anos fazia tratamento para depresso e que tinha um relacionamento difcil com a me de sua filha. Na verdade, L. foi condenado priso preventiva a partir da nova lei conhecida como Maria da Penha (n.11340/2006 do Ministrio da Justia). Esta lei corresponde a uma demanda social de maior rigor frente violncia contra a mulher no Brasil, modificando totalmente os atos jurdicos pelo pas e aumentando o nmero de mandados de priso em nosso Estado. O nico modo que seu advogado encontrou para que ele no fosse preso, foi alegar que ele era portador de transtorno mental e que estava sob efeito de medicao, no ato criminoso, sendo enviado ao hospital psiquitrico e no ao presdio. Pela escuta de L., percebi que muito dificilmente se tratava de uma estruturao psictica e que a internao se devia a uma interveno da famlia, j que ele tinha agredido fisicamente a ex-mulher. Sustentando a hiptese diagnstica de neurose busquei uma forma de atend-lo em local reservado, com os limites da clnica aplicada neurose, tal como recomendou Freud170 em seus escritos tcnicos. L. tinha o comportamento infantilizado e se vitimizava quanto a tudo e todos, parecia identificado ao lugar designado pela famlia de doente mental. A manifestao de seu sofrimento psquico desde a adolescncia at a fase adulta tinha traos obsessivos, como por exemplo, o de cumprir com rituais criados por ele mesmo, aos quais ele atribuiu uma obrigao religiosa. Estes rituais s cessaram quando ele conheceu tal mulher, a me de sua filha, pela qual desenvolveu paixo arrebatadora, cime intenso, o que tornou a convivncia entre eles cada vez pior at chegar ao insuportvel e separao. Para L. este foi o incio de uma saga de psiquiatra em psiquiatra, usando muitas medicaes

Referncia aos textos freudianos encontrados no vol. XII das Obras Completas de Freud da Edio Standard Brasileira: A dinmica da transferncia, Recomendaes aos mdicos que exercem a psicanlise, Observaes sobre o amor transferencial, Sobre o incio do tratamento.

170

74 antidepressivas e ansiolticas. Nas poucas crises de angstia que teve, foi sobremedicado e recebeu o diagnstico de transtorno bipolar. A famlia passou a trat-lo como incapaz, buscando aposent-lo e L. parecia cada vez mais encaixar-se no lugar de doente mental, de quem se pode esperar qualquer atitude insensata. Durante a internao, importunava os tcnicos, reivindicava tratamento diferenciado, o que verificamos ser comum acontecer nas internaes de neurticos, por fatores de estrutura (modo demandante como se relaciona com o Outro, diferente do psictico). Percebi que era preciso operar em L. uma retificao subjetiva, para que ele pudesse lidar com os sinais da angstia, fazendo articular a isso um desejo. A partir da oferta de uma escuta diferenciada, L. substituiu suas queixas sobre o cotidiano da instituio, implicando-se em sua internao. Passou a falar dos pensamentos autodepreciativos que tinha todas as noites e associar aos seus pesadelos, falou de sua culpa por questes de seu passado, sobre as conseqncias de seu delito contra uma mulher que o levou a sofrer sanes da lei (para ele desnecessrias), bem como falou de seus planos para o futuro. O tempo de internao (trs meses), indicado como punio, tornou-se realmente um tempo de tratamento. Obviamente este tempo poderia ter sido maior em outro tipo de servio, como num ambulatrio, por exemplo, porm parecia que a Lei do desejo tinha realmente voltado a incidir sobre L., que deixou seu lugar infantilizado para colocar-se como homem. Homem no para aquela mulher somente, mas para talvez outra e para a vida. Este foi um caso em que atuei como tcnica de uma equipe, contudo a conduo clnica foi pouco ou em nada compartilhada. Tal paciente estava submetido a toda a rotina de cuidados da instituio (leito arrumado, higiene pessoal, medicao, alimentao, horrio de visita, etc.), mas nas poucas atividades teraputicas oferecidas durante o chamado horrio do ptio, ele no se inseria. O que eu ouvia por parte dos demais tcnicos em relao a este caso era que o paciente era rebelde, porm nenhuma interveno realizada tinha sido discutida, por no haver espao para a discusso da clnica na reunio de equipe. Acreditamos que no basta haver um espao institucional, como o caso da reunio de equipe, para reunies, preciso um direcionamento para colocar a clnica sob reflexo. Tal caso paradigmtico para situar o funcionamento da clnica neste momento desta instituio, bem como o posicionamento da equipe frente clnica. A falta de pactuao nas intervenes clnicas na equipe ocorre tambm em relao s oficinas teraputicas, cuja promoo e conduo ficam restritas a uma tcnica

75 da Terapia Ocupacional e duas da Arte-Terapia. Atualmente h oficina de msica, bonecos de jornal, sesses mensais de cinema, passeios em pontos tursticos, festa de aniversariantes do ms, dentre outras. Tais atividades fazem toda diferena no cotidiano da instituio, como descreve um dos tcnicos de nvel mdio em entrevista: eu estive de frias e quando cheguei esse muro aqui estava todo pintado. Os pacientes pintaram...e eu pensei: poxa!. Em seguida pergunto se ele participa das reunies semanais para dar idias e saber o que deve ser feito com cada paciente, ao que ele responde no...cheguei de participar uma vez daquelas reunies de quarta-feira...mas foi logo no incio. As atividades vm suscitando momentos mpares em que os pacientes se manifestam, contudo no h uma discusso permanente sobre elas, nem a implicao de todos os tcnicos em sua elaborao e execuo, nem clareza sobre uma abordagem a ser seguida. Na reunio semanal a tendncia de se tratar somente dos assuntos administrativos e no clnicos, algumas vezes aparece alguma questo clnica que logo se dissipa. Nas palavras de uma das tcnicas, sobre a direo clnica do tratamento no Adauto Botelho, percebemos a fragmentao das aes de cada membro da equipe:
(...) Acho que no servio substitutivo, no CAPS, pode at ser, mas na internao... muito opcional, so muitos pacientes e a gente no tem uma linha formada. At porque nunca se pensou nisso, cada um faz seu trabalho teraputico, a gente tenta proporcionar o melhor para o paciente, mas nunca foi direcionada uma linha.

A clnica nesta instituio sofre um obscurecimento que merece ser questionado, pois no percebemos a negligncia dos tcnicos, h muita disposio para o trabalho. Havendo uma apropriao das noes implantadas pela Reforma Psiquitrica, h um empenho de cada um em buscar a alta o mais rpido possvel (mdia de 15 dias), desde que haja condies de retorno ao lar e isto, em um hospital, implica em oferecer boas condutas teraputicas. Outro fato que tambm pode operar como obstculo clnica o nmero de demanda por internaes que ainda continua extrapolando a quantidade de leitos (j que ela difusa e provm de inmeras instncias da sociedade) e isso dificulta e pode at impossibilitar um bom trabalho. A idia de grande nave-me, j citada, que designa o Adauto Botelho como a grande referncia em sade mental em Mato Grosso, a meu ver, estende-se para design-lo como lugar seguro daquilo que foi rechaado pela sociedade. E isso , de modo bem ou mal, aceito e, na maioria das vezes, preservado pela equipe. Podemos pensar que um lugar importante para a sociedade: o lugar onde as

76 maluquices, os absurdos humanos so aceitos e possveis. Aqui cabe lembrar a crtica de Franco Basaglia171 chamada nova Psiquiatria. Coloca-se, no lugar da violncia, a tolerncia a partir da qual as relaes entre tcnicos e usurios permanecem como reprodutoras da excluso social do louco. Acreditamos que a internao psiquitrica deveria funcionar como uma interveno clnica avanando para alm do acolhimento dos absurdos humanos, para ser um lugar onde estes mesmos absurdos sejam trabalhados e conquistem um lugar fora da instituio. Este seria um trabalho, a um s tempo, com o singular do sujeito e com a incluso social da diferena. Citamos no segundo captulo a idia de Zenoni172, de que a instituio antes de existir com fim teraputico, existe para acolher o sujeito em seu momento de possvel passagem ao ato e degradao fsica que podem lev-lo a morrer. Porm acreditamos que seja possvel tomar o momento em que o sujeito chega ao extremo de seus sintomas ou fenmenos, como efeitos de sua estrutura, para realizar uma interveno, no sentido de uma mudana ou de uma retificao subjetiva. Mas como propor um trabalho como este, se dificilmente h o questionamento por parte dos tcnicos sobre o lugar da clnica em uma internao psiquitrica? Em que posio cada tcnico se coloca (e se v posicionado) frente sua funo na engrenagem da instituio? Apesar de eu no ser figura nova no cenrio institucional, nas primeiras semanas de meu retorno ao trabalho e com o incio da pesquisa, tive a impresso de ouvir um grande silncio por parte dos tcnicos. A partir das entrevistas individuais pude comear melhor ouvir os tcnicos, um a um. unnime para eles a vivncia cotidiana de um trabalho fragmentado. Fragmentado, no em termos de protocolo de ao dirio, mas sim no sentido do saber que se produz sobre cada caso de internao e sobre o saber que poderia se produzir sobre a finalidade da instituio. No Adauto Botelho os resqucios da cultura manicomial podem ser ilustrados por meio da entrevista com um dos tcnicos:
(...) Quando entrei aqui percebi que ningum parecia voltar a ateno ao paciente ou se voltar para o fato concreto de que ele estava aqui e, estando aqui, havia algo a ser feito em relao ao seu momento de vida, aos seus projetos, expresso mesmo do sofrimento que vinha carregado de sua histria. (...) Me parecia muito que eles (pacientes) queriam falar qualquer coisa porque ningum parava mesmo para ouvir. E um jeito de ser ouvido dizer que um p di, que quer comer antes da hora , onde as pessoas (tcnicos) paravam para ouvir.(...) Trabalhar num lugar assim

171 172

Basaglia, F. A instituio negada, Rio de Janeiro: Ed. Graal, 1991. Zenoni, A. Psicanlise e Instituio A Segunda Clnica de Lacan, in: Op. Cit., 2000, p. 14-15

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tambm traz dor para quem trabalha e as pessoas se defendem da maneira como podem.

Segundo Goffman173, as instituies totais, como ele denomina os hospitais psiquitricos, as prises e os conventos, so fechadas cultura externa, criando uma cultura interna especfica muito bem estruturada e extremamente coesa. H uma anulao do sujeito (tanto daquele que busca tratamento, quanto daquele que trabalha) em prol do funcionamento das regras institucionais. O peso da cultura institucional gera um silncio dos sujeitos em prol de que a instituio, como uma mquina, tenha sua engrenagem funcionando. H uma grande preocupao com a padronizao diria do trabalho para que haja um cumprimento do protocolo hospitalar. Tal protocolo guia as condutas de maneira que elas no dependam da autonomia de cada um: horrios a serem cumpridos (banho, alimentao, medicao, horrio para os pacientes sarem para o ptio e fumar, horrio para a visita, preenchimento de fichas, evoluo de pronturios, etc.). Diante de tantas atribuies, em grande parte mecnicas, possvel que muitos dos tcnicos prefiram ser annimos cumpridores do dever geral que lhe cabe para o funcionamento mnimo da instituio, ao invs de se dispor a uma reflexo constante sobre o sentido de sua ao diria junto aos pacientes internados. Percebi que o anonimato e a fragmentao das aes parecem ser conseqncias de uma resistncia ou tentativa de auto-proteo de cada um contra um possvel rechao do grupo de tcnicos, que j segue uma rotina de funcionamento e tende a se acomodar nela. A lgica da fragmentao, ento, poderia ser traduzida como: no questiono para no ser questionado, porque ao ser questionado, invado um sistema fechado de funcionamento e posso ser invadido, rechaado ou excludo da homogeneidade do grupo. Para alm do protocolo dirio de medicaes e cuidados bsicos h aqueles tcnicos que, de algum modo, querem fazer algo mais pelos pacientes. Porm, como j dito, no h uma conduo teraputica ou uma abordagem tcnica definida, ou mesmo um objetivo comum a ser desenvolvido. Quando, durante a entrevista, pergunto sobre a teraputica oferecida no hospital, o tcnico associa:
(...) Na psiquiatria voc tem que ter uma certa pacincia para lidar com os pacientes, eu sempre digo: s vezes voc entra no posto e v que tem que ter um diferencial a mais porque, assim, os pacientes entram no posto para pedir alguma coisa, ou um caf ou um cigarro, ou um papel e uma caneta para escrever...e a voc
173

Goffman, E. Manicmios, Prises e Conventos, So Paulo: Ed. Perspectiva, 1974, p. 173.

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fala para ele: agora no, vai para fora, vai para fora. Fico pensando que parece como...uns bichos de estimao que a gente tem em casa. (...) Tem que ter alguma coisa a mais, tem que (...) ter uma forma de lidar com essa situao, no s quando o paciente entra e voc tem que se controlar. Tem que pensar estou 12 horas aqui e vou fazer o melhor para os pacientes.

Fechado em seu setor, assoberbado em suas atividades da rea da Enfermagem, sem participao efetiva nas reunies, sem expor suas idias sobre suas habilidades com artesanato (que ele citou na entrevista logo em seguida), tal tcnico desconhece totalmente a conduo feita pelos psiclogos, terapeutas ocupacionais e arte-terapeutas. Alm de no saber como se dirigir aos pacientes, nem a quem perguntar sobre isso. Por no saber o que fazer, muitos tcnicos baseiam-se em suas crenas pessoais, seus gostos e motivaes e levam aos pacientes aquilo que acreditam que ir fazer bem aos mesmos. A exemplo disso, muitas discusses vm girando em torno da questo da religio como meio de cura, na medida em que membros da equipe que so evanglicos algumas vezes chegam a converter alguns pacientes, entendendo que o uso de lcool e outras drogas por parte de alguns usurios (que levam alguns pacientes a se reinternarem) so culpa do inimigo. Fui protagonista de uma situao delicada a esse respeito. Durante uma semana em especial, comecei a perceber que vrios pacientes simultaneamente mencionavam contedos religiosos muito ntidos, como referncias Bblia e a pastores e pregadores. Fiquei sabendo que, em todos os finais de semana, pastores de igrejas evanglicas compareciam no hospital para realizar sesses ou rituais de orao que chamavam a ateno de todos, no ptio interno, prximo s camas dos pacientes. Em reunio de equipe foi reafirmado pela diretoria o fato de que os pastores ou missionrios eram, j h algum tempo, proibidos de entrar no ptio interno, visto que era de consenso que tais sesses pioravam muito o quadro dos pacientes. O modo como a orao realizada evoca sesses de catarse ou hipnose, exacerbando o contedo fantstico da Bblia. A diretoria tinha regulado a entrada de tais religiosos para que eles comparecessem aos finais de semana e para que fizessem suas oraes somente no refeitrio, local de visitao aberta. Este ato da direo gerou grande polmica dentro da equipe, pois foi considerado um ato autoritrio por parte da diretoria, impeditivo da democracia e da elevao da alma. Os mesmos tcnicos, por algum motivo, no reconhecem os efeitos que as sesses tinham sobre os pacientes. A meu ver a ao da diretoria neste caso furou uma idia macia do que faz bem, possibilitando atravs da regulao deste gozo religioso, uma ordem desejante: participa da orao somente quem assim o desejar.

79 Outro modo de abordar os pacientes baseado em crenas ou sentimentos pessoais, que parece ser generalizado, o da maternagem, ou seja, a maioria dos tcnicos se posiciona em relao aos pacientes de modo que podemos a chamar de maternal. A resposta dos pacientes audvel ao, diariamente, sermos chamados de tia ou tio. Talvez isto se deva ao nmero de pacientes cronificados abandonados pelas famlias, que passaram a residir no Adauto Botelho, tornando-se totalmente dependentes da equipe de tcnicos. A relao entre os tcnicos antigos (principalmente da equipe de Enfermagem) e esses pacientes muito estreita, quase que familiar. nesta relao que vi a implicao de uma relao transferencial, porm os tcnicos esto engolidos pela transferncia sem fazer o manejo dela. Deste modo a relao deixa de ser clnica, no visa uma interveno, o que torna difcil construir ou discutir em equipe a direo clnica dos casos que atendemos, na medida em que as aes so baseadas na afetividade ou na simpatia/antipatia mtua entre tcnico e paciente. Essa e outras questes acabam fazendo emergir um impasse entre a tica do Bem e o trabalho com o sujeito do Inconsciente. H situaes nas quais a emergncia do sujeito se contrape ao direcionamento de ressocializao determinado pelo Ministrio da Sade. Cito o exemplo do caso em que eu e a outra psicloga (tambm psicanalista em formao) ficamos sabendo que o Servio Social estaria tentando mandar um dos pacientes para a Residncia Teraputica. Trata-se de um senhor, j com seus sessenta e poucos anos de idade dos quais passou boa parte no hospital psiquitrico que, segundo o Servio Social, melhorou e estava apto a conviver com outros numa casa, sem os cuidados hospitalares. De uns tempos para c ele comeou a juntar roupas sujas do hamper174, andando com a trouxa como se fosse uma sacolinha no ombro. Eu, que no sou responsvel pelos atendimentos aos pacientes do Posto II da Internao Masculina (mas sim do Posto I), fui chamada uma vez, de modo emergencial, para intervir nessa cena, j que o funcionrio da lavanderia precisava levar as roupas sujas que estavam com o paciente. Tentei me aproximar do Sr. C. ao que ele respondeu com agressividade, dizendo que eu no tinha nada a ver com isso. Em outro momento, a psicloga que responsvel pelo atendimento dele percebeu que toda vez que este paciente fazia a trouxa de roupas sujas, passava a falar, quando na maioria das vezes parecia estar ausente e permanecia calado e passivo. Para o Servio Social, ele estaria piorando porque no s passava a falar (xingar) como

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Nome do recipiente hospitalar onde se depositam roupas sujas.

80 tambm ficava arredio e rebelde s ordens institucionais, no podendo mais ser mandado para a Residncia Teraputica. Sob a perspectiva da Psicanlise podemos levantar a hiptese de que no era toa que toda vez em que era suscitada a possibilidade dele ir para a Residncia Teraputica, ele passasse a xingar e ficar arredio, a partir do apoio deste apndice de roupas sujas. Presumimos que, com ou sem trabalho clnico, algo no cotidiano da instituio causou a emergncia de um sujeito. Tal sujeito ao comparecer com seu desejo, parecia necessitar de uma sacolinha, da qual ele no podia se soltar, para poder elaborar um trabalho subjetivo de separar de si o objeto, presentificado-o ao seu lado. Fazer com que os internos cronificados deixem de morar no hospital para viver numa Residncia Teraputica um processo muito delicado. Muitas vezes os sujeitos no suportam essa alterao to radical em seu cotidiano e resistem, o que marca a diferena fundamental entre o bem almejado pela idia de humanizar e ressocializar e o lugar do sujeito do Inconsciente. Sr. C. fez valer seu desejo, mostrando o quo invasiva podia ser para ele a benevolncia do outro. Sob a perspectiva poltica, a direo da instituio a de continuar tentando lev-lo a viver na Residncia Teraputica, sob a perspectiva clnica, preciso poder trabalhar com ele que lugar ele tem nesta instituio e que lugar esta instituio tem para ele. A minha insistncia junto equipe, com as questes da pesquisa, fez com que alguns tcnicos fossem abrindo espao para que pudesse sim haver uma reflexo coletiva sobre o trabalho articulada a elaboraes tericas existentes. A maioria deles revelou, em entrevista, sentir falta de um momento para a construo coletiva de casos e percebeu que, questionar sua ao cotidiana instaurar um desejo de saber, possibilitando que essa construo acontea. Assim, muito recentemente, conseguimos instituir um momento para estudo da clnica da psicose, com a finalidade de pensarmos, juntos, nosso modo de conceber os casos. importante ressaltar que Mato Grosso no possui residncia em Psiquiatria ou sade mental. Os mdicos que trabalham no CIAPS fizeram residncia em outros Estados ou so clnicos gerais com formao em sade mental. A Associao Matogrossense de Psiquiatria s tem 23 membros e somente em 2005 foi a primeira turma de Mestrado em Enfermagem, possui como uma das linhas de pesquisa a sade mental. Somente de 2006 para c o CIAPS vem sendo utilizado como campo de estgio; faculdades particulares de Psicologia tm procurado semestralmente o CIAPS para insero de alunos, bem como os cursos para tcnicos de enfermagem.

81 A maioria dos tcnicos iniciou seus trabalhos no CIAPS Adauto Botelho sem qualquer experincia em sade mental. Alguns desses tcnicos que hoje se encontram no Adauto buscaram capacitao na rea na oportunidade em que houve uma especializao em sade mental, no ano de 2005, ministrada por uma parceria entre UFMT e Fiocruz, concluindo uma nica turma. Segundo uma das tcnicas que cursou tal especializao, seu contedo temtico no portava um enfoque clnico:
(...) No tinha uma direo porque no momento o que estava em alta era a questo da ressocializao do paciente em forma de oficinas teraputicas e atividades extramuro, que so as atividades externas que ns fazemos e no momento era esse o foco. (...) Ento era esse momento que a gente tava: tirar o paciente do hospital e colocar no servio substitutivo, ressocializar ele...

H cursos de extenso em Sade Mental Pblica em faculdades particulares e alguns cursos de capacitao oferecidos pelo prprio Estado aos servidores dos CAPS, mas no h uma sistematizao de produo de saber nessa rea ainda. Assim, poder instituir um momento para estudar a clnica da psicose, foi um salto de qualidade conquistado por toda equipe. No temos, contudo, uma superviso que, possa recolher os saberes produzidos, nem aparar as arestas dos efeitos de grupo, mas j considero um passo, um furo na totalidade da instituio em prol do desejo de saber. Talvez isto no fosse necessrio, talvez cada tcnico da equipe pudesse desenvolver sua escuta de modo singular, porm, durante o trabalho, estamos todos no coletivo conduzindo os mesmos casos. Nada melhor, ento, podermos juntos tirar os tapes do ouvido para poder escutar os pacientes. Como apontou Figueiredo o trabalho em equipe central nas aes clnicas inovadoras que pretendem ir alm do modelo de consulta mdico-psicoterpica
175

. Neste mesmo artigo a autora ressalta a importncia da superviso continuada para a

garantia do trabalho. Acreditamos que desta forma a equipe torna-se um poderoso instrumento de construo da clnica. Concluindo h, a meu ver, uma importante funo de um psicanalista em um hospital psiquitrico. a lembrar os colegas de equipe que nem a medicao, nem as tcnicas de conteno fsica devem ser usadas para calar o sujeito, mas sim devem ser instrumentos que possam ajud-lo a falar melhor. J em 1911, Freud176 mostrou que o delrio, para o psictico, uma construo que visa resolver o sofrimento e no se

Figueiredo, A. C. C. - Uma proposta da psicanlise para o trabalho em equipe na ateno psicossocial in: Op. Cit., 2005, p.45. 176 Freud, S. Notas Psicanalticas sobre um relato autobiogrfico de um caso de parania (dementia paranoides) [1911] in: Op Cit, vol XII, 1976.

175

82 constitui como a prpria doena, assim o trabalho com o delrio deve ser parte primordial do tratamento. Somente incluindo este trabalho clnico que posso pensar no engajamento deste hospital nas diretrizes da Reforma Psiquitrica Brasileira.

83 CAPTULO IV UMA NOVA POLTICA QUE PASSA PELA CLNICA

Neste ltimo captulo propomo-nos a tentar articular a discusso sobre a dimenso da clnica no campo da sade mental pblica, a partir de questes de interrogaes sobre essa dimenso suscitada no cotidiano pelos prprios agentes da Reforma Psiquitrica Brasileira aos fundamentos psicanalticos, buscando contribuir para esta discusso. Para tanto preciso levar em conta que a crtica ao modelo tradicional da clnica psiquitrica fez com que o movimento das polticas pblicas em prol da Reforma Psiquitrica Brasileira passasse, muitas vezes, pela averso idia de clnica. Apostando que o paradigma da clnica psiquitrica seria sinnimo de rotulao, medicalizao e segregao, muitas discusses colocadas pelos idealizadores da Reforma Psiquitrica colocaram a clnica em xeque, ou mesmo em segundo plano. Entendemos, diante de tudo o que foi discutido, que a clnica recusada pela Reforma Psiquitrica Brasileira aquela que considera somente o organismo e suas reaes qumicas sob a administrao de substncias qumicas, cuja radicalizao atualmente denominada pelos prprios psiquiatras engajados na reforma de reducionista. Alm de reducionista esta seria uma clnica descontextualizada das questes do coletivo, das polticas pblicas, enfim, da complexidade implicada nos casos de grave sofrimento psquico. A aposta feita nesta pesquisa a de que, diferente do que acontece na clnica tradicional, a descontextualizao no inerente clnica psicanaltica. Trata-se de uma aposta de nossa parte, seguindo o exemplo de vrios psicanalistas que trabalham em instituies pblicas, pois a histria da Psicanlise no Brasil, como vimos no captulo II, inclui um movimento de recusa de alguns psicanalistas em relao clnica estrita fora das circunscries do consultrio particular. De todo modo, os psicanalistas inseridos nas instituies pblicas vm mostrando grande implicao com as polticas pblicas brasileiras e novas possibilidades se abrem neste encontro entre a Psicanlise e as diretrizes da Reforma Psiquitrica Brasileira, para ambos os lados. Quanto resistncia clnica psicanaltica por parte dos tcnicos engajados na Reforma Psiquitrica, lembremos que, desde a poca em que Freud era convidado a falar sobre suas descobertas na clnica, causava estranhamento e desconfiana no meio cientfico, encontrava resistncias quanto s contribuies cientficas da Psicanlise. J em 1916, em sua conferncia Psicanlise e Psiquiatria, esclarecendo que no

84 pretendia convencer aos que eram resistentes s evidncias clnicas trazidas tona por seu mtodo, Freud disse franca e simplesmente que quem se ope Psicanlise no a Psiquiatria, mas os psiquiatras177. Fazendo um paralelo com este enunciado de Freud, quase um sculo depois, a resistncia insero e contribuio da Psicanlise no campo da sade mental pblica acabou se tornando doutrinria dentro do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, entretanto tal resistncia pode se atualizar ou no, em um a um dos profissionais. Muitas publicaes surgiram nas ltimas dcadas sobre as experincias de psicanalistas em instituies pblicas, contudo, h resistncias a esta interlocuo por parte dos prprios psicanalistas. Colocar-se nesta posio negar o que Freud178 mesmo imaginou para o progresso da Psicanlise em 1919, ctado no segundo captulo. Assim, para tentar sedimentar essa discusso, iniciamos por um ponto trazido tona por Lacan, que se articula ao fato de que, na clnica psicanaltica, as noes de pblico e privado no se localizam mais em uma oposio entre si supostamente natural. Diante do que foi elaborado nos captulos anteriores, possvel concluir que a tica da Psicanlise no exclui, de modo algum, a dimenso da poltica. Lacan em Funo e campo da palavra e da linguagem179, texto de 1953, exige um posicionamento poltico dos psicanalistas, afirmando que preciso estar implicado com as questes do coletivo e da poltica vigente, a ponto de alertar que quem no se interessa por isso no pode ser analista:
(...) que antes renuncie a isso, portanto quem no conseguir alcanar em seu horizonte a subjetividade de sua poca. Pois como poderia fazer de seu ser o eixo de tantas vidas quem nada soubesse da dialtica que o compromete com essas vidas num movimento simblico.

Neste texto Lacan180 demonstra que, a constituio do sujeito e a dialtica do desejo no so individuais, ou seja, esto sempre referenciadas no Outro. Ali mesmo ele anuncia pela primeira vez a tese que o orientar na releitura de Freud e apresenta o axioma: o Inconsciente estruturado como linguagem. Ele sublinha a linguagem em sua natureza histrica, enfatizando nela os traos fundamentais de uma cultura. Assim, o prprio Inconsciente porta os fundamentos da civilizao e se estrutura de modo

Freud, S. Conferncias Introdutrias sobre Psicanlise (parte III) Conferncia XVI - Psicanlise e Psiquiatria [1916] in: Op. Cit., vol. XVI, 1976, p. 301. 178 Idem - Linhas de Progresso na Terapia Psicanaltica [1919], in: Op. Cit., vol. XVII, 1976, p. 210. 179 Lacan, J. - Funo e campo da palavra e da linguagem [1953] in: Op. Cit., 1998, p. 322. 180 Idem, Ibidem.

177

85 poltico. Isto se evidencia no prprio texto e durante todo o ensino lacaniano a partir da afirmao o desejo do homem o desejo do Outro. Desta forma, as oposies individual/coletivo, pblico/privado, interno/externo se dissolvem, pois Lacan181 revela o carter transindividual do Inconsciente freudiano. Lacan utiliza uma figura, em seu dcimo seminrio182, que demonstra que, no Inconsciente, o interno e o externo se articulam em continuidade e no em oposio. Essa figura, que deve ser pensada como instrumento palpvel e no apenas um desenho, chamada Banda de Moebius; trata-se de um recurso da Topologia, rea do conhecimento qual Lacan recorreu diversas vezes. Para entender sua importncia preciso tentar percorrer um dos lados da superfcie da fita e ao final pode-se perceber que, por causa de uma toro, passa-se, sem sair do percurso, do lado de fora para o lado de dentro e assim sucessivamente.

A transindividualidade do Inconsciente evidencia tambm a dimenso poltica (no sentido etimolgico da noo grega de plis ou ligao com o pblico) ou social na formulao de uma demanda, causa principal da relao estabelecida na clnica, seja esta clnica exercida no servio pblico ou no consultrio particular. Fica a evidenciada uma certa insustentabilidade da noo de que no atendimento individual - to caro ao modelo tradicional de clnica - profissional e paciente estariam resguardados ou isolados da incidncia do social. A Psicanlise aponta para o complexo lao social implicado no ato clnico, fazendo com que as configuraes imaginrias de um consultrio particular hermeticamente isolado percam sua importncia, dando relevncia operao do real pelo simblico183. Estes so, portanto, os dois pontos de partida para uma troca de contribuies entre a Psicanlise e a sade mental pblica: o fato de que o Inconsciente no constitudo de modo individual e o fato de que a clnica estruturada a partir dos efeitos
Idem, Ibidem. Idem - O Seminrio - A angstia [1962-63], livro 10, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 2005, p.110. 183 Referncia designao que Lacan d prxis psicanaltica no Seminrio 11, na p. 14, sobre a prxis analtica, j citada no captulo II desta dissertao.
182 181

86 transindividuais do Inconsciente. A partir disso possvel concluir que a operao clnica na sade mental no pode ser simplificada numa relao entre cincia e doena (que prevalece na clnica reducionista) ou mesmo numa relao dual intersubjetiva (que prevalece na clnica da Psicologia, por exemplo). Na clnica da sade mental pblica, preciso levar em conta o que est em jogo nas relaes estabelecidas entre usurios, familiares, tcnicos e sociedade em geral, no somente na dimenso burocrtica dessas relaes (encaminhamentos, documentos, nmero de vagas, etc.). A partir de nossa insero nas instituies de sade mental pblica, percebemos que h algo estrutural nessas relaes que permanece como campo gerador das maiores possibilidades, mas tambm de grandes dificuldades encontradas no tratamento. O complexo lao social ou enlaamento estabelecido na clnica encontra articulao com o que Freud184 conceituou como transferncia, que o que pretendemos abordar mais especificamente aqui. A transferncia um conceito originado dentro da clnica psicanaltica, mas o prprio Freud185 demonstrou que ela se passa tambm fora do tratamento psicanaltico, ou seja, um fenmeno nodal do ser falante. Assim, este fenmeno pode ocorrer toda vez que se inicia um tratamento em sade mental: h uma demanda e uma suposio de saber dirigida a algum e a partir disto variadas possibilidades esto colocadas. Isto porque o campo dessas possibilidades est estruturado de acordo com a relao que o sujeito estabelece com o Outro. Estas possibilidades no so levadas em conta pela clnica reducionista, j que o que est em jogo nesta so os efeitos fsico-qumicos das medicaes administradas e no a relao entre sujeito e Outro. Tais possibilidades podem tornar-se um grande impasse para a realizao dos objetivos de ressocializao da clnica ampliada, j que, nem sempre o sujeito estar implicado em tal ressocializao, porque, como vimos, est antes implicado com os engodos de sua prpria estruturao inconsciente. Na clnica psicanaltica, a transferncia, ao mesmo tempo em que se constitui como seu sustentculo, representa um grande desafio e causa de grandes investimentos no percurso da formao dos psicanalistas. Houve uma trabalhosa elaborao deste fenmeno por parte de Freud justamente porque, em suas prprias

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Freud, S. - A dinmica da transferncia [1912] in: Op. Cit., vol. XII, 1976, p. 135-136. Idem, ibidem.

87 palavras as nicas dificuldades realmente srias que (os psicanalistas) tm de enfrentar residem no manejo da transferncia186. Pensando no servio pblico de sade mental, a emergncia do sujeito e o modo como ele responder ao que se oferece como possibilidade de tratamento dependem, por um lado, do modo como os profissionais ou os servios se posicionam diante da demanda de extino de sofrimento (ou inclusive da demanda de manuteno dele, como apontou Lacan187, em trecho citado no primeiro captulo). Por outro lado dependem tambm, em grande parte, do modo como se estruturou este sujeito se psictico ou neurtico e suas questes singulares na relao com o Outro e a implicao dele no tratamento em questo. Alm disso, a demanda de tratamento pode vir de outro lugar que no do prprio usurio da sade mental: da famlia, da sociedade e das instncias que a representam. O que dever ocorrer no encontro destas duas vias, uma da demanda e a outra da oferta de tratamento e manejo desta demanda, o que concerne clnica em sade mental pblica. Muitas das questes que surgem na tentativa de elaborao e prtica de um Projeto Teraputico, nas relaes do usurio com as instituies ou servios da rede e seu territrio, bem como com os chamados Tcnicos de Referncia, esto diretamente relacionadas ao conceito de transferncia. Neste sentido, a aposta neste trabalho de que a Psicanlise possa apontar, dentro da diversidade de saberes e prticas existentes no campo da ateno psicossocial, alguma direo para o manejo deste encontro a partir do conceito de transferncia, dando subsdios terico-metodolgicos para este trabalhoso manejo clnico. Da mesma forma que a Psicanlise possa, a partir dos novos dispositivos abertos por este campo de trabalho, avanar, como vem avanando, nas questes da transferncia na clnica da psicose e na clnica inserida nas instituies pblicas.

IV.1 A TRANSFERNCIA E O DESEJO DO ANALISTA

Para tratar aqui da contribuio da Psicanlise ao manejo clnico necessrio ao trabalho em sade mental, preciso que esmiucemos um pouco mais alguns conceitos. O percurso que faremos neste captulo deve seguir resumidamente os principais pontos da construo de dois conceitos fundamentais da prtica clnica psicanaltica: a

Idem - Observaes sobre o amor transferencial [1914] in: Op. Cit., vol XII, 1976, p. 208. Lacan, J. - Psicoanlisis y Medicina, in: Intervenciones y Textos 1, Buenos Aires/AR: Ed. Manancial, 2002, p. 91.
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88 transferncia e o desejo do analista, desde as elaboraes feitas por Freud, no incio do sculo XX, seguida dos passos avanados por Lacan dos anos 50 a 60, nos quais est includa a clnica da psicose. Quanto ao ensino lacaniano, no nos deteremos nas elaboraes finais sobre a clnica da psicose, consideradas por muitos como uma nova clnica dentro da prpria Psicanlise.

IV.1.1 A transferncia em Freud Freud, em um perodo pr-psicanaltico, tambm trabalhou dentro das instituies psiquitricas188. Um trecho exemplar encontrado em seu texto A dinmica da transferncia mostra sua observao sobre o tratamento conferido aos internados:
(...) as instituies em que doentes dos nervos so tratados de modo no analtico, podemos observar que a transferncia ocorre com a maior intensidade e sob as formas mais indignas, chegando a nada menos que servido mental e, ademais, apresentando o mais claro colorido ertico. 189

Podemos presumir que estas instituies, s quais Freud se referiu, eram os manicmios. Do incio do sculo para a atualidade, da realidade europia para a realidade brasileira, muitas diferenas e evolues so consideradas no tratamento oferecido aos doentes mentais. Atualmente, na rede de ateno psicossocial brasileira, os servios substitutivos portam a marca da abertura de novas possibilidades aos usurios de sade mental e aos seus familiares. Por conta disso, existe uma expectativa de que os usurios e familiares estabeleam novas relaes ou, de que as mesmas relaes sejam re-configuradas. De fato, se considerarmos o aspecto da ressocializao, possvel verificar que depois de quinze anos de Reforma, os usurios encontram novas possibilidades nos novos dispositivos de tratamento dos servios de sade mental. Mas se levamos em conta o Inconsciente, sabemos que as diversificaes cotidianas, que esto no mbito do imaginrio, no garantem que haja uma mudana estrutural nas relaes possveis de um sujeito. A clnica freudiana ensina que a transferncia um modo de relao especfico a ser manejado na clnica e podemos presumir que ela pode servir como referncia das relaes que o sujeito vem estabelecendo, devendo ser trabalhada, para alm da idia compartilhada do que seja socializar-se. As elaboraes de Freud190 sobre ela, mostram
188 189

o que vemos no atendimento de Freud ao caso de Emmy von N. em 1889, por exemplo. Freud, S. A dinmica da transferncia [1912] in: Op. Cit., vol XII, 1976, p. 136. 190 Idem - Observaes sobre o amor transferencial [1914] in: Op. Cit., vol XII, 1976.

89 que foi como um impasse que ele se deparou com a transferncia, elaborando, ento, um modo tambm especfico de lidar com esse impasse. Ele se apercebeu de que tal impasse, paradoxalmente, tem as mesmas origens que os afetos que impulsionam o tratamento. Assim, a transferncia , ao mesmo tempo, impasse ou dificuldade e mola propulsora do tratamento. Embora ocorra tambm fora do tratamento psicanaltico, na clnica o que ocorre entre seus partcipes depende de como se toma ou se maneja os seus fenmenos. Vemos que h diferenas fundamentais entre as noes de sujeito (para a Psicanlise) e cidado (para as Cincias Sociais que baseiam os preceitos da Reforma Psiquitrica Brasileira). Assim, presumimos que h tambm diferenas entre o manejo da relao estabelecida entre os usurios de sade mental e os tcnicos dos servios, na conduo da clnica ampliada e o manejo da transferncia na clnica psicanaltica. Por isso a aposta de que, na prtica cotidiana, os saberes possam ser articulados. Foi justamente por causa da emergncia do sujeito e dos impasses que isso causou clnica mdica que a Psicanlise nasceu. Dito de outro modo, a Psicanlise comeou a ser elaborada a partir de algo do paciente que insistia em atrapalhar ou surpreender o ento cientista Sigmund Freud, que seguia os passos ditados pela Medicina de sua poca. A partir de tais impasses, Freud precisou criar uma metodologia prpria para lidar com seus pacientes e chegou concluso de que a transferncia determinante da clnica, ou seja, Freud deu a ela o estatuto de condio fundamental para que o dispositivo clnico acontea. Em seus primeiros casos, Freud no tomava os efeitos da transferncia como uma questo relevante, pois ele trabalhava no com o mtodo psicanaltico, mas sim com o mtodo de Charcot, a hipnose. Com Josef Breuer, principal parceiro de Freud no tratamento da histeria, a relao transferencial se evidenciou quando sua paciente Anna O., da qual tratou entre os anos de 1880 e 1882, desenvolveu uma gravidez psicolgica, o que se faz saber na comunidade psicanaltica e que leva Breuer a mudar-se de cidade, engravidando em seguida sua prpria esposa191. No incio de sua obra192, Freud dava grande importncia s reaes do paciente frente figura do mdico, porm, com o mtodo hipntico o paciente permanecia em estado totalmente passivo s sugestes do mdico. Na hipnose no o prprio sujeito

Referncia ao caso de Anna O., escrito por Breuer e publicado no vol. II da Edio Standard das Obras Completas de Sigmund Freud, Editora Imago, 1976. 192 Freud, S. - Casos Clnicos - Caso 2 Srta. Emmy von N. in: Op. Cit., vol II., 1976.

191

90 quem trabalha, pois o que opera a sugesto dada pelo analista. Por indicao da prpria paciente Emmy von N., com a qual Freud relata fazer mais uso do mtodo catrtico que hipntico, que lhe pede para que no dirigisse sua fala ou lhe perguntasse sobre isso ou aquilo, deixando-lhe falar livremente, Freud substitui a hipnose pela nova tcnica193. A tcnica psicanaltica passa a se fundamentar na associao livre como regra fundamental, pela qual o paciente convidado a falar, fora do estado passivo de hipnose, o que lhe vier cabea, tentando no se preocupar com a tendncia de censura que pode lhe acometer a respeito de alguns pensamentos. Porm, algo acontece a que impede que este contedo seja recordado e exposto pela fala, mas que revela o Inconsciente de modo real e atual. a que Freud equivale a transferncia, que deveria ser um facilitador do trabalho da anlise resistncia mais poderosa a ele. Na clnica, podemos confirmar este fenmeno quando, a partir do momento em que o paciente fala do que ele considera mais caro a ele ou de uma questo que diz ser crucial, coisas estranhas comeam a acontecer. Ele pode faltar sesso, esquecer dela ou do horrio, iniciar um sintoma no corpo, demandar coisas ao analista, enfim, de modo inconsciente, a resistncia surge como obstculo ao prprio tratamento. A partir dessa descoberta Freud conclui que o trabalho exercido na anlise no ocorre somente atravs da recordao do contedo inconsciente por parte do analisante. A resistncia, que impede a recordao, deve fazer parte do tratamento, como um instrumento, pois surge a partir do prprio encontro entre mdico e paciente. Quando comeou a tratar dA dinmica da transferncia, em 1912, Freud demonstrou o quanto os fenmenos que surgem dela representam grandes dificuldades ao psicanalista, porm tentou mostrar que so essas mesmas dificuldades que prestam o inestimvel servio de tornar imediatos e manifestos os impulsos erticos ocultos e esquecidos do paciente194. No ano seguinte, em sua prxima publicao sobre o assunto, a transferncia deixa de ser mais um instrumento ao tratamento e passa a ser imprescindvel. Freud195 alerta para o fato de que no se deve interpretar sem a transferncia, ou seja, ela o nico meio de trabalho possvel ou sua condio fundamental. Neste momento de sua obra, ele divide a transferncia em positiva (a facilitadora do tratamento) e negativa (na qual o paciente coloca o analista no lugar de
Freud, S. Recordar, repetir, elaborar [1914] in: Op. Cit., vol. XII, 1976. Idem - A dinmica da transferncia, [1912] in: Op. Cit., vol XII, 1976. 195 Idem - Sobre o Incio do Tratamento (Novas Recomendaes Sobre a Tcnica da Psicanlise I) [1913] in: Op. Cit, vol XII 1976.
194 193

91 inimigo). No caso dos paranicos, que elegem um perseguidor que poder estar na figura do analista, Freud faz a ressalva de que enquanto houver a transferncia negativa (...) deixa de haver qualquer possibilidade de influncia ou cura 196. Em 1914, no texto Recordar, repetir e elaborar197, Freud diz que a transferncia uma atuao, uma forma de o paciente vivenciar sem saber o que deveria recordar. Surge a a idia de que a transferncia substitui os sintomas neurticos, fazendo com que Freud conceitue um novo tipo de neurose: a neurose de transferncia. o prprio analista, ento, quem se oferece para que essa substituio acontea e os problemas que o paciente trouxera no incio so substitudos por este novo problema, a partir da transferncia. A Freud aponta para uma questo que se faz atual na clnica: a transferncia como uma nova forma de satisfao, que discutiremos no prximo tpico deste captulo acerca da relao dos usurios com os servios de ateno psicossocial. Em seguida, Freud198 indica que a resposta ao amor devotado por parte do paciente ao analista deve ser a abstinncia da satisfao ou correspondncia deste amor. Na Conferncia XXVII Freud alerta para o fato de que o analista no dever conduzir a vida do paciente neurtico. Quanto aos psicticos, Freud se mostra pessimista quanto s possibilidades da anlise:
(...) Esses pacientes, paranicos, melanclicos, sofredores de demncia precoce, permanecem, de um modo geral, intocados e impenetrveis ao tratamento psicanaltico. Qual seria a razo? No falta de inteligncia. (...) Deparamos, aqui, com um fato que no compreendemos, e que, portanto, nos faz duvidarmos de que realmente compreendemos todos os fatores determinantes de nosso possvel xito em outras neuroses. 199

Nesta conferncia Freud aponta para o fato de que aqueles que sofrem de neuroses narcsicas no tm capacidade para a transferncia200. Neste caso as psicoses foram denominadas de neuroses narcsicas justamente porque so marcadas pelo no estabelecimento de relao com o mundo externo, ou seja, o sujeito no investe suas pulses seno em si mesmo. Ocorre uma fixao dos investimentos pulsionais em pontos muito primrios do percurso lgico das pulses, como o auto-erotismo e o narcisismo. O estabelecimento (ou no) da transferncia passa a ser instrumento para a
Idem - A dinmica da transferncia [1912] in: Op. Cit., vol XII, 1976, p. 142. Idem - Recordar, repetir e elaborar [1914] in: Op. Cit., vol. XII 1976, p. 196. 198 Idem - Observaes sobre o amor transferencial [1914-1915] in: Op. Cit., vol XII, 1976, p. 214. 199 Idem - Conferncias Introdutrias sobre a Psicanlise (Parte III) Conferncia XXVII - A transferncia [1916-1917] in: Op. Cit, vol XVI, 1976, p.511. 200 Idem, ibidem, p. 520.
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92 realizao de diagnstico diferencial. Mas importante ressaltar que ele considerou que os psicticos j empreenderam tentativas de recuperao, por sua prpria conta, que conduziram a resultados patolgicos201, ou seja, o delrio j um processo de tentativa de sada do conflito. No que diz respeito relao entre psicanalista e paciente Freud destaca em sua anlise das memrias de Schreber202 a relao transferencial existente entre este e seu mdico. Tal relao estaria no cerne de seus fenmenos psicticos. Estes apontamentos sobre a transferncia na clnica da psicose feitos por Freud so deixados de lado por ele mesmo e seus discpulos, que passam a centrar a questo das psicoses em torno da noo de narcisismo. Nas inmeras passagens em sua obra que fazem referncia psicose, l-se claramente que a clnica tal como construda para o tratamento das neuroses no pode ser aplicada psicose, ainda que, desde o incio de seu trabalho203 ele acredita poder superar a contra-indicao, mediante avanos necessrios clnica das psicoses. As possibilidades de realizao da clnica da psicose chegaram at ns por meio da aposta de Jacques Lacan, que iniciou esse desafio ouvindo, no discurso dos psicticos, importantes e especficos fenmenos de linguagem, como vemos em suas elaboraes iniciais no Seminrio 3204, propondo um lugar ao analista no acompanhamento da tentativa de sada do conflito na psicose.

IV.1.2 O avano lacaniano e a questo preliminar para o tratamento possvel das psicoses O avano feito por Lacan neste impasse em relao aos psicticos ocorreu, dentre outros fatos, a partir de sua escuta dentro das instituies nas quais trabalhava como psiquiatra. Influenciado por Clrambault, a quem atribua a clnica psiquitrica em sua melhor prtica, Lacan, desde sua tese de doutorado intitulada "Da psicose paranica em suas relaes com a personalidade"205, mais conhecida como O caso Aime, revelou que h um lugar para o analista frente construo delirante de um psictico. Para mostrar que este lugar possvel, foi necessrio a Lacan o resgate aos fundamentos da clnica psicanaltica, recolocando o lugar do analista como o lugar
Idem, ibidem, p. 520. Idem - Notas Psicanalticas sobre um relato autobiogrfico de um caso de parania (dementia paranoides) [1911] in: Op Cit, vol XII, 1976. 203 Idem Sobre a Psicoterapia [1904-1905] in: Op. Cit., vol. VII, 1976, p. 274. 204 Lacan, J. O Seminrio As psicoses [1955-56], livro 3, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1997. 205 Idem Op. Cit., 1987.
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93 vazio de significaes. Lacan revela que a transferncia vinha sendo tratada at ento pelos psicanalistas ps-freudianos como um afeto a mais entre outros, dirigido ao analista pelo analisante. A relao analtica, como vimos, era concebida por seus contemporneos como uma relao inter-subjetiva, na qual o que era trabalhado se relacionava s implicaes imaginarizadas desta relao. Para Lacan o conceito de transferncia no atribudo somente aos afetos devotados ao analista por parte do paciente206, ao qual corresponderia uma contratransferncia do lado do analista. Ele toma a transferncia como um campo no qual esto juntos analista e analisante, porm em posies dissimtricas e dspares. Dividir este fenmeno em transferncia e contratransferncia somente faz com que se escape de tratar a questo. Assim sendo, somente dentro do campo da transferncia que a interpretao pode operar, como recomendou Freud207, ou seja, somente neste campo que pode haver algum tipo de interveno. Assim, o analista no interpreta a transferncia como um fenmeno que provm do paciente, mas sim interpreta na transferncia, como um campo no qual est inserido. Lacan dedicou todo um Seminrio208 para falar do amor de transferncia produzido na relao analtica, mas foi no Seminrio 11209 que ele colocou a transferncia como um dos quatro conceitos fundamentais da Psicanlise. Desde o incio de seu ensino o pilar da lgica do que ele l em Freud a pressuposio da existncia de um Outro como prvio ao sujeito. Assim a prpria constituio do sujeito se d a partir da tentativa de responder ao desejo do Outro, suposto pelo sujeito. Segundo Lacan, quando o analista entra no circuito do desejo do sujeito neurtico, este lhe enderea uma demanda. Esta demanda comporta uma suposio de que h um sujeito que sabe a respeito da significao de seu enigma ou seu sofrimento. Esta suposio se dirige ao analista. A entra em jogo o que Lacan conceitua como Sujeito suposto Saber210, conceito que posteriormente situar como piv da transferncia. Deste modo, na anlise h somente um sujeito: o suposto saber, que no coincide nem com o analisante, nem com o analista, mas depende desse encontro. Levando em conta que esta suposio de um sujeito que sabe ou a demanda dirigida a algum ocorrem em quaisquer espaos, Lacan mostra que preciso que o analista se
Lacan, J. Op. Cit., 1996, p. 219. Freud, S. - Sobre o Incio do Tratamento (Novas Recomendaes Sobre a Tcnica da Psicanlise I) [1913] in: Op. Cit., vol.XII, 1976, p. 187. 208 Lacan, J. - O seminrio - A transferncia [1960-61], livro 8, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1992. 209 Idem Op. Cit., 1996. 210 Idem Op. Cit., 1992, p.262.
207 206

94 posicione de um modo especfico para que ocorra a um tratamento analtico e no mais uma relao a mais dentre todas as outras estabelecidas pelo sujeito. O amor devotado do sujeito para o analista segue o mesmo trilho do amor dirigido ao Outro. Se h Sujeito suposto Saber, o que ocorre transferncia, porque sua instalao, faz surgir o amor dirigido ao saber. Porm se h desejo de fazer disso um campo no qual o sujeito possa trabalhar suas questes (ou seja, desejo que a anlise se d por parte de quem se prope a ouvir) o analista no ir corresponder a essa demanda amorosa. Segundo Lacan, o amor dirigido ao saber se apresenta como um fechamento do inconsciente ao trabalho de anlise211, produz uma significao caracterizada como sendo a prpria resistncia. Como vimos, o sujeito se funda na hincia, ou falta-a-ser, ou mesmo na incompletude de sua relao com o Outro e isso que se atualizar na transferncia, esse engodo que a anlise dever visar. Essa falta-a-ser na qual o sujeito se constitui tambm funda o desejo. A transferncia vir tentar tamponar essa fissura, conseqentemente fazendo evaporar o desejo. O amor dirigido ao saber faz cessar o trilhamento do desejo e a funo do analista fazer com que a pulso a parada volte a se engatilhar. Desde 1953, no texto A direo da cura e os princpios do seu poder212 Lacan assinala que a transferncia se apresenta como algo novo (e no como um velho contedo reeditado) a partir da incluso do analista como uma novidade. Esta elaborao fica mais evidente em seu Seminrio 11, no qual ele aponta que a transferncia no se constitui da atualizao de algo que se tenha vivido no passado, mas sim da atualizao da realidade do Inconsciente. O analista possibilita para o analisante atualizar, na relao com ele, a via da pulso. Tal via inclui esse elemento novo, o analista, que a encaminha na experincia clnica como um dispositivo de tratamento: a presena do analista e de seu desejo. A partir dessas elaboraes Lacan aponta que a relao analtica diferente de todas as outras, visto que no se trata de uma relao intersubjetiva. Quando Freud recomenda abstinncia ao analista, no est com isso recomendando a abstinncia do desejo, mas sim que aquele que encarna a funo de analista abra mo de querer que o analisante se cure, ajudando-o bondosamente. Recomenda que ele abra mo de suas idias e seu juzo egico, no tomando partido por um dos termos do conflito inconsciente. Por isso ele deve estar em ateno flutuante
211 212

Lacan, J. - Op. Cit., 1996, p. 136. Idem - A direo do tratamento e os princpios de seu poder [1953], in: Op. Cit., 1998, p. 596

95 para deixar-se surpreender. A fissura sobre a qual o sujeito se constitui impe uma suspenso ao analista: no se deve suturar o conflito psquico com um rompante interpretativo, pois tentar suturar a fissura ou tamponar a falta, dando a ela significaes, no passaria de uma variante da sugesto ou do adestramento educativo. Quanto a isso, Freud declara que no trabalho com o Inconsciente a ambio educativa de to pouca utilidade quanto a ambio teraputica 213. Alm disso, o atendimento demanda de amor feita pelo sujeito refora e d sentido resistncia. Sustentar o trabalho analtico sem corresponder s demandas ou agressividades vindas do analisante depende de um desejo diferenciado, o desejo do analista. No Seminrio 11214 Lacan situa este desejo como aquilo que traz de volta o que da pulso desvia a demanda (que a transferncia) e o articula quilo em que cada psicanalista se referencia no desejo de Freud. Lacan, conceituando o desejo do analista a partir do que ele indica como formao de psicanalistas em sua Escola de Psicanlise, situa-o como um desejo que se depura do processo analtico, j que, segundo ele, o final de uma anlise produz um analista, pois o analista se autoriza de si mesmo 215. Portanto este desejo no mais o mesmo desejo decorrente da estruturao da neurose, que se articula ao sintoma, fantasia e a todas as manifestaes do Inconsciente. Trata-se de um novo desejo, que aparece aps todo o trabalho com a relao transferencial, ou seja, quando se resolve o que sustentava um analista e um analisante. Na clnica ele equivalente ao desejo de que a anlise acontea, presentificando um enigma ao analisante. O desejo do analista em ltima instncia o que opera a Psicanlise e o analista funciona como aquele que d garantias da existncia do Inconsciente, isto , o fato de que o analisante no fala em vo porque a associao livre possui uma causa. Para Lacan, desde o incio de seu ensino, tudo o que intervm suspendendo, destruindo ou interrompendo a continuidade do tratamento est do lado do analista. A resistncia se expressa quando o analista no se atm realidade do discurso, mas, a realidade factual, empurrando o analisante para o acting out, ou para a realizao da transferncia fora de sua presena. Quando nos remetemos clnica da psicose, preciso re-situar a funo do analista em causa nesta clnica, sem perder de vista a tica da Psicanlise. Para pensar o lugar do analista, relembramos junto com Quinet que a tica da Psicanlise nos mostra
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Freud, S. Recomendaes aos mdicos que exercem a Psicanlise [1912] in: Op. Cit, vol. XII, 1976, p. 158. 214 Lacan, J. Op. Cit., 1996, p. 123. 215 Idem Proposio de 9 de outubro de 1967 sobre o psicanalista da Escola in: Op. Cit., 2003, p. 257.

96 que quem ensina o sujeito da fala, e para ser ensinado, foi Freud dcil s histricas e Lacan aos loucos. 216 Mas como situar a psicose em relao instaurao da funo do Sujeito suposto Saber, inerente ao conceito de transferncia? A problemtica se encontra no fato de que, se a questo da neurose estar sempre s voltas sobre o que quer o Outro dele, na psicose a questo que concerne ao sofrimento psquico justamente o contrrio: o Outro sabe e diz o que quer dele, numa certeza delirante. frente a uma relao com um Outro coeso e no barrado, que o analista ir se posicionar na psicose. Quando Lacan introduziu em 1956 a questo preliminar concernente possibilidade de tratamento para a psicose, estava justamente se referindo manobra da transferncia. Ele se mostra ainda submetido ao impasse sobre a instaurao da transferncia na psicose, deixado por Freud:
Deixaremos esse ponto, por ora, essa questo preliminar a todo tratamento possvel das psicoses, que introduz, como vemos, a concepo a ser formada do manejo, nesse tratamento, da transferncia. Dizer o que podemos fazer nesse terreno seria prematuro, porque seria ir, agora, para- alm de Freud, e no se trata de superar Freud quando a psicanlise segundo Freud , como dissemos, voltou etapa anterior. Pelo menos, isso que nos afasta de qualquer outro objetivo seno o de restaurar o acesso ao que Freud descobriu. Pois usar a tcnica que ele instituiu fora da experincia a que ele se aplica to estpido quanto esfalfar-se nos remos quando o 217 barco est encalhado na areia.

Este incio do ensino lacaniano, marcado pela retomada da obra freudiana, passo a passo vai apontando direes para trilhar no tratamento das psicoses. Pensamos na terminologia no plural de psicoses, pelo fato de que h diferenas nos modos de estruturao psictica que constituem o autismo, a esquizofrenia e a parania. Como abordado no segundo captulo desta dissertao, o que situa estas trs modulaes clnicas dentro do enquadramento de uma mesma estruturao (a psictica) o mecanismo da Verwerfung, traduzido de Freud por Lacan como o mecanismo de foracluso. A partir da leitura de Lacan do Caso Schreber, relembramos que, frente ao abismo de significaes que assola o psictico, um dos recursos possveis na psicose, nos casos de parania, o delrio, como tentativa de cura. A partir disso que Lacan toma o delrio como ancoragem transferncia na psicose:

Quinet, A. Teoria e Clnica da Psicose, Rio de Janeiro: Ed. Forense Universitria, 1997, p. 155. Lacan, J. De uma questo preliminar para todo tratamento possvel da psicose, in: Op. Cit.,1998, p. 590.
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O delrio pode ser considerado como uma perturbao da relao com o outro, e ele est portanto ligado ao mecanismo transferencial. Mas, quis mostrar-lhes que ele se achara em todos os seus fenmenos, e creio mesmo poder dizer em sua dinmica, em referncia s funes e estrutura da fala. Tambm a, trata-se de liberar esse 218 mecanismo transferencial de no sei que confusas relaes de objeto.

A transferncia nestes casos dever ser tomada de modo especfico, como alertou logo no incio neste mesmo Seminrio:
(...) uma transferncia que no deve, sem dvida, ser tomada inteiramente no sentido em que entendemos comumente, mas alguma coisa dessa ordem ligada de 219 maneira singular queles que tiveram que cuidar dele (Schreber).

O fato de que o lugar do analista na transferncia deve ser vazio de significaes, no correspondendo demanda, independe da estruturao do analisante, se neurtica ou se psictica. No obstante, no decorrer do ensino lacaniano, o analista ter estatutos diferentes diante do psictico, de acordo com o modo que Lacan toma a constituio do sujeito na psicose. Ainda no Seminrio 3 Lacan adverte para o cuidado em se tomar pr-psicticos em anlise, ou seja, propor a regra fundamental, apontando para a ambigidade do significante, faz com que o psictico que nunca surtou perca as balizas imaginrias que o sustentam e surte. neste sentido que Lacan prope ao analista ser um secretrio do alienado220, ou seja, ser um testemunho junto ao psictico para a construo deste delrio, auxiliando-o a manejar o destino desta construo simblica. Para ser secretrio do alienado, o analista jamais poder ocupar o lugar de agenciador do objeto a, como na clnica das neuroses, pois isso traria conseqncias desastrosas. Isto porque, como vimos, a significao na psicose no marcada pelo engano, prprio da equivocidade do significante. Na psicose, a significao do delrio tomada como totalizante, est colada certeza. Com isso o delrio no tem abertura dimenso do enigma, por isso aquele que se prope a tratar do psictico no poder estar no lugar de semblante de objeto a. H um saber em jogo, mas este saber na psicose no suposto, certo. O saber no demandado ao Outro, pois o Outro j possuidor deste saber e submete o sujeito. A partir disso Maria Slvia Hanna prope o termo Sujeito certeza de Saber221 como

Lacan, J. Op. Cit. 1997, p. 349. Idem, ibidem, p. 41 220 Idem, ibidem, p. 235. 221 Hanna, M. S. G. F. A transferncia na psicose: uma questo, Tese de Doutorado em Teoria da Psicanlise UFRJ, dez. 2000, p. 142 (mimeo).
219

218

98 piv da transferncia na psicose, a partir do qual se articulam os fenmenos do amor e da sugesto. Tomemos tal proposta aplicada aos casos de parania, pois nos casos de esquizofrenia o sujeito encontra-se em perplexidade frente ao Outro. A importncia da indicao da autora que tal certeza inerente na parania no significa um impedimento maior ao tratamento psicanaltico do que o no querer saber de seu sintoma, inerente clnica da neurose. A certeza a partir do delrio que o psictico constri a de que ele mesmo objeto do gozo tirano do Outro. O real que invade o sujeito o impele a tentar integrar o estranho, isto que pertence ao sujeito, mas que ele no reconhece, porque vem de fora, na medida em que foi foracludo. Na sua posio de objeto do gozo do Outro, o psictico est submetido a uma significao que o ameaa e assim que ele pode se oferecer na relao transferencial. Aquele que se prope a tratar um psictico pode ser colocado por ele no lugar de seu perseguidor, daquele que sabe sobre ele e goza com isso e este lugar que deve ser evitado. Se a demanda uma das formulaes implicadas na transferncia de neurticos, como vimos, na psicose ela no formulada da mesma forma ou, na maioria das vezes, inexistente. preciso um trabalho ou um tempo a mais junto ao psictico para que haja a mnima busca de algo que faa mediatizar sua submisso ao gozo do Outro ou seu encontro com o real, encontro que ocorre, por exemplo, nos fenmenos elementares. Assim a possibilidade da tcnica analtica com psicticos deriva da possibilidade de colocar-se no lugar de aniquilador de tal gozo mortfero. Aqui cabe a elaborao de Sonia Alberti222 sobre a direo possvel ao tratamento de psicticos de que se o desejo barra o gozo, ento o desejo do analista pode barr-lo na transferncia. O desejo estar dirigido a fazer com que a presso exercida pelo gozo sem limites se transforme em causa de trabalho. Lacan indica, no final de seu ensino, que trabalhar na clnica a partir real do gozo o que possibilita o lugar do analista frente a outros modos de psicose nos quais o delrio no se constitui, como no autismo e na esquizofrenia. No caso do autismo, as ltimas experincias conhecidas de trabalho clnico mostraram a inviabilidade da relao transferencial em uma relao dual. Di Ciaccia223 aponta para o fato de que o fundamento da prtica entre vrios est baseado no modo de relao que os prprios sujeitos psicticos estabelecem com o Outro. Dito de outro modo um meio de ampliar
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Alberti, S. Apresentao in: Alberti, S. (org) Op. Cit., 1999, p. 10. Di Ciaccia, A. - A prtica entre vrios, in: Alto, S. & Melo, M. (orgs) Op. Cit., 2005, p. 41

99 o dispositivo tradicional, justamente para possibilitar a transferncia. Nos casos de autismo o Outro no est plenamente constitudo, bem como o objeto e o prprio sujeito esto em curto-circuito. Esse Outro no subjetivado aparece de fora, concreto e absoluto, o que faz com que, a dois, esse Outro seja intensificado. Por isso, preciso tentar fazer uma separao mnima entre ele e o objeto e, com isso, afastar-se minimamente do gozo mortfero do Outro. Em primeiro lugar tal relao exige que se permita a fragmentao do Outro atravs da diluio da transferncia entre vrios (prtica entre vrios). Em segundo lugar exige que se mantenha atento ao trabalho prprio do autista, sem qualquer proposio ou saber inicial, j que o saber, como vimos no captulo II correlato ao gozo. Santos & Elia224 referem que o modo de trabalho no coletivo o mais indicado para tratar o autismo, contrapondo a primazia do atendimento entre quatro paredes e entre duas pessoas. Os tcnicos dos servios, estando presentes concomitantemente, devem aceitar tornar-se parceiros dos autistas, para operar sobre o real partidas decisivas, a cada vez, com cada um. Essa parceria visa dar continuidade ao trabalho que o autista j havia comeado, tentando definir, a partir da condio significante, os objetos que ele usa (manipula, balana, quebra, monta e desmonta), fazendo com que essas manipulaes sejam metfora de sua posio subjetiva. Para Di Ciaccia225 a prtica entre vrios pode ser um dispositivo para a clnica todas as vezes que o gozo mortfero se apresente, como nos casos de bulimia, anorexia, toxicomania. Presumimos, portanto, a importncia de tal dispositivo para as reflexes do trabalho em equipe nos servios da rede de ateno psicossocial, mesmo que no atendam crianas autistas ou psicticas. importante destacar que a inteno nesta dissertao no a de trabalhar minuciosamente o conceito de transferncia especificamente aplicado clnica da psicose, mas sim a de podermos fazer uso deste conceito para elaborar questes relativas relao do usurio de sade mental pblica, seja ele neurtico ou psictico, com a rede de servios de sade mental. Nesta relao esto implicadas, alm da questo da transferncia na psicose, questes relativas transferncia voltada instituio ou Lei como um signo de saber, bem como a demanda formulada por um outro que no o sujeito da loucura. Estes pontos sero mais adiante abordados. A proposta aqui no perder de vista as incidncias da tica da Psicanlise no manejo transferencial feito nos servios de sade mental pblicos.
224 225

Santos, K. W. & Elia, L. Bem dizer uma experincia in: Op. Cit., 2005, p. 120. Idem, ibidem, p. 54.

100 IV.2 A RELAO DO USURIO COM A REDE DE SERVIOS EM SADE MENTAL

Nossa preocupao quanto relao do usurio com a rede de servios em sade mental se deve ao fato de que as prprias mudanas na assistncia, que propunham colocar o usurio como protagonista de seu tratamento, muitas vezes vm desconsiderando o que, dessa relao, diz respeito ao sujeito. Por isso importante situar o direcionamento tomado pelos servios a partir das diretrizes da Reforma Psiquitrica Brasileira para compreendermos em que ponto o sujeito acaba sendo excludo. A rede substitutiva de cuidados tem no combate excluso dos usurios de sade mental sua principal referncia. A Reforma Psiquitrica ao implantar polticas pblicas para realizar a chamada substituio ao manicmio, operou em duas vias, sendo a primeira voltada para a ampliao dos modos de ateno ao usurio de sade mental, ou seja, ampliao da clnica tradicional, criao de recursos e dispositivos alternativos que envolvam no somente o tratamento em si, mas tambm aspectos da vida social do usurio como esporte, lazer e cultura. Por isso mesmo a mudana de nomenclatura de sade mental para rede de ateno psicossocial. A segunda via de substituio constitui-se na ampliao geogrfica e de redistribuio das funes dos servios, ou seja, a responsabilidade pela ateno psicossocial passa a ser de diversos tipos de servios, em diversas localidades dentro dos municpios. Esta noo surgiu em contraposio lgica manicomial, que definiu que, na maior parte do Brasil, os hospitais psiquitricos ou colnias para loucos fossem construdos fora da cidade, fora do espao pblico. A partir dessa redistribuio o hospital psiquitrico ou a internao psiquitrica deixa de exercer o papel principal dentro da rede de ateno psicossocial. Mais ainda, toda a rede SUS convocada a acolher os usurios de sade mental em suas diferentes demandas e situaes, sendo elas relativas especificamente ao seu sofrimento psquico, ou no. O mesmo usurio de sade mental pode ser atendido, por causa de seu sofrimento psquico, em vrias modalidades de servio: desde os CAPS, at os hospitais gerais. H, deste modo, uma gama de diferentes ofertas de tratamento possveis e demandadas, dependendo do que se apresenta como manifestao de um sofrimento e dos cuidados que essa manifestao exige naquele determinado momento. Tais ofertas se configuram, alm da internao, como o atendimento multidisciplinar de alta complexidade (realizado nos CAPS), o

101 atendimento em ambulatrios, bem como o acompanhamento pelos tcnicos dos Programas Sade da Famlia (PSFs) e Programas de Agentes Comunitrios (PACs) e as campanhas e eventos sociais que levam a nova poltica de ateno psicossocial sociedade em geral. Segundo Pedro Gabriel Delgado226, no incio as mudanas implantadas pelas polticas pblicas tinham como principal intuito mudar a lgica de descontinuidade do tratamento que ocorria no ps-alta hospitalar. Este momento do tratamento, considerado hoje como de fundamental importncia para evitar o ciclo de reinternaes do usurio, no era tomado em sua importncia. O recm egresso do hospital tinha que esperar em mdia 60 dias para estar na presena de algum profissional de sade, nos ambulatrios. Alm disso, o tipo de tratamento oferecido nos ambulatrios exige que o usurio tenha autonomia e segurana para deambular, alm de exigir uma estrutura familiar que sustente a continuidade deste tratamento. Para a realidade de um usurio que acabou de sair de uma internao psiquitrica, que se constitui, muitas vezes, em um rompimento familiar, tais requisitos esto fragilizados. A proposta da Reforma Psiquitrica Brasileira passou a ser a de tornar a ateno psicossocial uma ao a ser realizada fora do hospital enquanto instituio fechada: no espao pblico, nos bairros, junto famlia e comunidade. Assim, iniciou-se uma rede de servios de base territorial. A noo de territrio utilizada no Brasil est referenciada na Psiquiatria Democrtica Italiana, bem como na Psiquiatria de Setor francesa e na Psiquiatria de Preventiva norte-americana. Na transposio das experincias italiana, francesa e norteamericana para o Brasil, foram deixados de lado os pontos nos quais tais experincias geraram crticas em seus pases de origem. Um dos exemplos que podemos citar a experincia norte-americana fundamentada na tese preventivista e de interveno social de Gerald Caplan227. Na anlise de Joel Birman e Jurandir Freire Costa a Psiquiatria Preventiva, implantada nos Estados Unidos, foi a grande norteadora das diretrizes da Organizao Mundial de Sade, que, por sua vez, lanou as diretrizes das Reformas Psiquitricas aos pases latino-americanos. Segundo os autores, o trabalho de Caplan fundamenta-se na Psicologia Behaviorista, incluindo noes do setor militar norteamericano pelas quais os indivduos devem se readaptar a situaes de crise e dificuldade, bem como est fundamentada nas noes de Sade Pblica e histria

Delgado, P. G. A Psiquiatria no territrio: construindo uma rede de ateno psicossocial in: FOCO - Informe Epidemiolgico Sade Coletiva, ano VI, n 16, 1997, p. 42. 227 Caplan, G. - Princpios de psiquiatria preventiva, Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1980.

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102 natural das doenas. A partir de tais bases tico-metodolgicas a sade e a doena mental so relacionadas adaptao ou desadaptao social228. Nas palavras de Delgado, a literatura norte-americana distingue os servios como sendo de base hospitalar e os de base comunitria. No Brasil, o termo comunitria faz lembrar inevitavelmente idias preventivistas: intervir na comunidade, identificar situaes de maior risco, prevenir o aparecimento de transtornos229. Por este motivo que o autor considera que o conceito de territrio, originado na Psiquiatria Democrtica italiana, mais prximo das diretrizes da Reforma Psiquitrica Brasileira. A noo de territrio tomada, no Brasil, para alm do campo da geografia, incluindo nela tudo o que est fora da noo instituio. De acordo com Delgado, a partir desta lgica, o territrio aquilo que se circunscreve, por meio de contornos subjetivos, a referncia cultural, familiar, mitolgica, socioeconmica de cada usurio de sade mental230. Para Delgado tal processo de mudana um desafio terico com grandes implicaes clnicas231. A partir disso percebemos em nossa prtica que as implicaes clnicas so inmeras e, muitas vezes, vm surtindo efeitos enviesados no que tange referncia e ao vnculo dos usurios junto aos servios. Os prprios tcnicos implicados, uns mais outros menos, no possvel desarranjo do processo de mudana, encontram dificuldades para lidar com a nova lgica e parecem buscar na literalidade da lei um norte para seguir. Assim a noo do territrio nem sempre praticada como o espao de referncia subjetiva dos usurios, perdendo-se dentro de uma noo geogrfica, de rea programtica. A rede de ateno psicossocial acaba, assim, por priorizar a distribuio de usurios de acordo com seus endereos domiciliares, no considerando o vnculo anterior estabelecido entre estes usurios e os servios e tcnicos aos quais estavam at ento referenciados. Vemos que esta problemtica no designa simplesmente a sada do usurio do manicmio para que ele seja tratado prximo sua casa, junto aos seus. Trata-se de algo mais complexo, como, para exemplificar aqui, trazemos a realidade mato-grossense. A destituio de alguns servios, como por exemplo, o ambulatrio de sade mental da capital, fez com que houvesse a redistribuio dos tcnicos (psiquiatras e psiclogos
Birman, J. & Costa, J. F. Organizao de Instituies para uma Psiquiatria Comunitria in: Amarante, P. (org) Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica, Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1998, p. 44. 229 Delgado, P. G. - A Psiquiatria no territrio: construindo uma rede de ateno psicossocial in: Op. Cit. , p. 42. 230 Idem, ibidem. 231 Idem, ibidem.
228

103 concentrados num s prdio) pelas chamadas Policlnicas do municpio de Cuiab, sendo porm que, nem sempre o bairro no qual determinado tcnico passou a exercer suas funes corresponde ao bairro no qual vive determinado usurio que tem transferncia estabelecida em relao a ele. Muitos usurios esto voltando a reinternarse com freqncia, aps um longo perodo de estabilizao, relatando estarem perdidos dentro da redistribuio da rede; perguntam pelos profissionais aos quais se referenciam, muitas vezes sem encontrar resposta. preciso relembrar aqui que a transferncia, tal como Freud232 a descreveu, se desenvolve como um dos modos de investimento das pulses, constituindo-se como a incluso na realidade psquica daquele novo campo de relaes estabelecidas. Desta forma a relao com os tcnicos dos servios passa a fazer parte dos problemas e solues encontrados pelos usurios. Nas neuroses, inclusive, a relao transferencial passa a ser o novo sintoma neurtico. Temos vrios exemplos da problemtica da transferncia na dinmica dos servios, sem que os tcnicos soubessem o que fazer com ela ou sequer pensassem que teriam que fazer alguma coisa. Em determinado momento da internao, o prprio paciente chama pelo nome da psicloga que o atende no CAPS ou ento, pacientes que, mesmo depois da alta hospitalar, no querem ser atendidos nos CAPS por no estabelecerem (apesar de tentarem) qualquer tipo de vnculo com os tcnicos do servio ou com as propostas teraputicas oferecidas. importante considerar que a transferncia no se estabelece a partir da mesma lgica instituda pela realidade dos servios. Como abordado anteriormente, ela se estabelece de acordo com a realidade psquica, como efeito do Inconsciente, que no necessariamente est em conformidade com a realidade vivida no cotidiano dos servios. No se trata aqui de endossar a opinio da Associao Brasileira de Psiquiatria233, que aponta a Reforma Psiquitrica Brasileira como causadora de desarranjos e de falta de assistncia. Trata-se de reforar sua prpria diretriz pela qual os tcnicos devem estar em constante questionamento de suas aes, levando em conta a singularidade dos casos e no ensurdecidos pela literalidade legal. A idia de territrio deve ser tomada de modo subjetivado, avaliada a partir de cada caso, pois ao seguir uma rigidez geogrfica ou demogrfica, ela somente estar trocando o problema da cronificao dos usurios de lugar: do hospital para um ciclo vicioso dentro da rede.

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Freud, S. - A dinmica da transferncia (1912) in: Op. Cit., 1976. Da qual temos notcia atravs do artigo de Frana, J. j citado.

104 Outro exemplo da premncia pela implicao dos tcnicos na singularidade dos casos e pelo manejo da transferncia a questo que surge a partir da homologao da portaria 189/02 MS234 que define os diagnsticos psiquitricos a serem atendidos pelos CAPS. Esta definio legal prvia tambm vai de encontro com a questo da relao estabelecida entre o usurio e o servio. Ainda utilizando o contexto mato-grossense como exemplo, a equipe do Hospital-Dia de Cuiab (recentemente extinto) se viu em apuros por no saber como continuar atendendo a uma paciente, que era egressa de internao psiquitrica, sendo que a partir do prprio tratamento ficou evidente que no se tratava de um sujeito psictico. Nem sempre uma desorganizao subjetiva ou um momento de grave sofrimento psquico est limitado a uma estrutura psictica, fato que faz com que muitos neurticos graves sejam internados. Por causa dos efeitos do tratamento, a usuria passou a poder responder melhor por suas prprias questes e a fez ressituar-se em sua relao com o mundo, fazendo com que o diagnstico psiquitrico de seu quadro fosse alterado. Este novo diagnstico no fazia parte da lista dos diagnsticos preconizados pelo Ministrio da Sade a serem atendidos nos hospitais-dia. De acordo com a lei, ela deveria ser encaminhada para o ambulatrio, porm havia a transferncia em jogo. Foi por causa da transferncia estabelecida com os tcnicos daquele servio que ela tinha podido restituir-se, reconhecer-se como sujeito de seu prprio tratamento e queria seguir tratando-se ali. Graas a vrias discusses em equipe, a usuria continuou no servio, at que foi trabalhada, aos poucos, sua nova vinculao a um servio ambulatorial por causa, desta vez, do fechamento das atividades do Hospital-Dia. Quando pensamos na clnica da rede de ateno psicossocial e na discusso de cada caso, a noo das polticas pblicas que se destaca a do chamado Projeto Teraputico. Relembrando a definio do instrutivo235 citado no primeiro captulo, que foi divulgado pela Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade, pela ocasio da publicao da Portaria GM 336/02, encontramos dois modos de entender o Projeto Teraputico. O primeiro modo diz respeito misso institucional do servio dentro do mbito de seu territrio. O outro modo se refere ao acompanhamento individual de cada usurio que se insere no servio, caracterizando-se, ento, como um projeto personalizado.
Ministrio da Sade, Op. Cit., 2004, p. 31. MS/AS/ASTEC rea Tcnica de Sade Mental, CAPS Nova Sistemtica de cadastramento, funcionamento e registro de dados epidemiolgicos Portarias 336/02 e 189/02, Perguntas & Respostas, 2002.
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105 Inmeras questes surgem a, pois, o que nossa pesquisa revelou, nas palavras de Cabral236, foi a prevalncia de um discurso burocrtico frente construo de tal Projeto Teraputico. H uma tendncia das equipes, independente do tipo de instituio, em constituir o Projeto Teraputico como um roteiro a ser apresentado aos usurios, voltado para as questes de cidadania e valorizao das habilidades. O que encontramos no CIAPS Adauto Botelho de Cuiab, por exemplo, que parece haver uma crena de que somente o fato do servio possuir um Projeto Teraputico torna-o engajado nas diretrizes da Reforma Psiquitrica. Tambm no se produz, no cotidiano desta instituio, um saber compartilhado sobre tal projeto, pois seu delineamento ainda est direcionado muito mais s questes legais do que propriamente teraputicas. Este modo de conceber o Projeto Teraputico torna-o esttico, invertendo a idia que embasou sua proposio que a de que ele deve ser redefinido a cada caso. Desta forma ele acaba no servindo, como deveria, a uma direo compartilhada de uma proposta de tratamento, mas sim uma proteo contra os imprevistos. Para tentar avanar nesta questo, podemos fazer uso aqui do que abordamos, no item anterior deste captulo, sobre a transferncia, para pensarmos as noes que embasam a construo de um Projeto Teraputico, levando em conta o papel crucial que a categoria de Tcnico de Referncia ganha neste contexto. H diferenas entre a clnica psicanaltica e a clnica puramente teraputica. A etimologia do termo terapia designa cuidado ou tratamento que visa o restabelecimento do bem-estar. Desde o incio de sua obra Freud237 colocou em questo o tratamento pela via da terapia, que, segundo ele, utiliza tcnicas conhecidas pela Medicina desde a Antiguidade: a sugesto e a persuaso. Ao discutirmos as estratgias imbudas no Projeto Teraputico, importante estar atento se, na tentativa de promover a cidadania dos usurios de sade mental, no estamos caminhando pela via da sugesto, visando a promoo do bem-estar. Encontramos uma importante recomendao freudiana quanto vontade de ajudar e fazer o bem ao paciente:
No , ento, nada mais que ambio natural que ele se esforce por transformar em especialmente excelente uma pessoa que ele lutou para livrar da neurose, e que determine altos propsitos para seus desejos. Mas novamente aqui o mdico deve
Cabral, L. H. Sobre o Projeto Teraputico na Sade Mental: contribuies da psicanlise para a clnica da psicose, Artigo integrante do Relatrio Final da pesquisa Clnica do Sujeito e Ateno Psicossocial: novos dispositivos de cuidado no campo da sade mental II, mimeo, 2007 237 Freud, S. O tratamento psquico ou anmico [1905] in: Op. Cit., 1976.
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controlar-se e guiar-se pelas capacidades do paciente em vez de por seus prprios desejos.238

importante nos questionarmos, enquanto tcnicos, se no estamos tentando tornar especialmente excelente uma pessoa a partir da aquisio de direitos, partindo da premissa de que a cidadania um bem e deve ser garantido universalmente. Neste caso, o Projeto Teraputico estaria visando a terapia (cura) atravs da cidadania. Em 1919, Freud recolocou essa questo:
Qualquer analista que, talvez pela grandeza do seu corao e por sua vontade de ajudar, estende ao paciente tudo o que um ser humano pode esperar receber de outro, comete o mesmo erro econmico de que so culpadas as nossas instituies no-analticas para pacientes nervosos. O nico propsito destas tornar tudo to agradvel quanto possvel para o paciente, de modo a este poder sentir-se bem ali e alegrar-se de novamente ali refugiar-se das provaes da vida. Ao faz-lo, no tentam dar-lhe mais fora para enfrentar a vida e mais capacidade para levar a cabo as suas verdadeiras incumbncias nela. No tratamento analtico, tudo isso deve ser evitado. No que diz respeito s suas relaes com o mdico, o paciente deve ser deixado com desejos insatisfeitos em abundncia. conveniente negarlhe precisamente aquelas satisfaes que mais intensamente deseja e que mais importunamente expressa.239

no campo da relao transferencial que verificamos a recomendao de abstinncia feita por Freud, pois se procuramos abrir espao para o trabalho do sujeito e seu modo de estar no mundo, importante no corresponder a uma expectativa de promoo imediata de bem-estar. Com Freud vemos que isso pode reforar uma acomodao, calar o sujeito ao invs de coloc-lo a trabalho. Trazendo esta recomendao ao servio pblico e levando em conta todas as questes socioeconmicas e culturais que tornam muitos usurios carentes, inclusive de formular qualquer demanda, preciso encontrar a dosagem certa para o manejo da transferncia. neste ponto que o fato de trabalhar em equipe pode ajudar a cada tcnico na construo e na conduo do caso, buscando tal dosagem em conjunto nas discusses. A sada contra uma posio burocrtica em relao ao Projeto Teraputico tambm poderia ser buscada na noo da Psicologia sobre o vnculo teraputico, utilizada em muitos estudos das chamadas Cincias Mdicas sobre a relao mdicopaciente240. Consideramos tal noo insuficiente, pois quando os tcnicos levam em conta que para uma boa conduo do Projeto Teraputico o usurio de sade mental
Idem Recomendaes aos mdicos que exercem a Psicanlise [1912] in: Op. Cit., 1976 Idem Linhas de Progresso na uma terapia analtica [1919] in: Op. Cit.,1976 240 Como exemplo de tais publicaes citamos o artigo de Carla Fernandes F. C. Marques e Srgio Luiz S. Arruda intitulado Autismo infantil e vnculo teraputico, encontrado na Revista Virtual da PEPSIC Campinas, 2007.
239 238

107 deve estabelecer um vnculo teraputico com o servio, no parecem estar a colocadas todas as conseqncias decorrentes de tal vnculo, inclusive os impasses em relao ao prprio tratamento. A partir da podemos situar a diferena da noo de vnculo teraputico para a noo psicanaltica de transferncia, que inclui a noo da resistncia. Para entendermos tal diferena na clnica citamos o caso de um usurio que foi internado compulsoriamente na Ala Masculina do Adauto Botelho porque ameaou de morte o marido da assistente social do CAPS de sua cidadezinha, por ter se apaixonado por ela. Isto fez com que tal marido, junto com os tcnicos do CAPS movessem uma ao judicial para que o usurio fosse internado, j que ele representava um risco para a sociedade. No corresponder demanda amorosa do paciente no significa recha-la ou incrimin-la, mas tom-la em trabalho. Este o desafio com o qual lida a clnica psicanaltica e com o qual os tcnicos de tal CAPS no souberam lidar, ocupando mais um leito do hospital. A Psicanlise, convocada a responder por seu modo de interveno no mbito do servio pblico, aponta sempre para o sujeito como ponto de onde devem partir todas as intervenes efetuadas, invertendo a noo de que as propostas de interveno devem estar prontas previamente em um projeto institudo. Reconhecer esta diferena entre a clnica ampliada proposta pela Reforma Psiquitrica Brasileira e a clnica psicanaltica , antes de supor impossibilidades no trabalho conjunto, recolocar sempre a discusso sobre a clnica e a funo do Projeto Teraputico. De acordo com Fernando Tenrio
(...) ateno psicossocial e clnica do sujeito no so a mesma coisa. Mas uma pode tornar a outra possvel desde que a primeira evite dois riscos: o de impor ao psictico ideais de funcionamento que so nossos e aos quais ele muitas vezes no pode corresponder, e o de acreditar que o bem-estar psicossocial torna menos relevante o trabalho subjetivo da palavra; e que a segunda reconhea os limites de qualquer prtica ligada palavra e a necessidade, em certos casos, prioridade, na psicose, de uma ajuda concreta e cotidiana ao viver.241

A vivncia cotidiana da tenso entre o sujeito e a burocracia nos servios interroga o possvel enrijecimento de modelos de atendimento. Acreditamos que uma das contribuies importantes que a Psicanlise pode oferecer discusso da lgica da rede de ateno psicossocial que se possa dar lugar ao real, ao imprevisto, emergncia do inesperado e importncia da transferncia na conduo dos casos.
Tenrio, F. Reforma Psiquitrica e Psicanlise: um trabalho necessrio in: Figueiredo, A. C. & Cavalcanti, M. T. (orgs) - A Reforma Psiquitrica e os desafios da desinstitucionalizao Contribuies III Conferncia Nacional de Sade Mental, Rio de Janeiro: IPUB/CUCA, 2001, p. 90.
241

108 Alm de dar lugar produtivo ao imprevisto, tomar o sujeito como ponto de partida para as intervenes, para os encaminhamentos, para o manejo ou para a conduo do caso, implica em colocar em relevo a relao viva existente entre os usurios e os tcnicos. Na prtica, dentro do Projeto Teraputico de cada usurio, so designados Tcnicos de Referncia que se incumbem da responsabilidade de ter em vista, a partir de cada interveno feita, a totalidade do andamento do caso. Mas nem sempre vemos que os Tcnicos de Referncia so aqueles eleitos pelo usurio na relao transferencial, dentre os tcnicos do servio. A se coloca novamente a necessidade de se levar em conta quem o usurio inconscientemente elegeu como sua prpria referncia de tratamento, pois a partir desta eleio, como piv do tratamento, que as intervenes do servio podero surtir efeito. neste sentido que reforamos aqui nossa indicao de que os servios de ateno psicossocial no devem se restringir a serem centros de convivncia e ressocializao. No entrecruzamento de questes consideradas como sendo de cunho poltico com aquelas de cunho clnico, poder-se-ia chegar a um ponto de discusso fundamental que deveria permear as aes dos tcnicos de ateno psicossocial: o que tratar um psictico? Qual a importncia do diagnstico diferencial para o tratamento no servio pblico? Qual o objetivo ou finalidade do tratamento? Como dar limite e no perpetuar a relao entre o usurio e a rede de ateno psicossocial? Isso possvel? Se pudermos ouvir as recomendaes de Freud, colocando a transferncia como o pilar da clnica, o sujeito passa a ter lugar na estratgia poltica de conduo dos casos e na relao entre unidades dentro da rede. Para isso preciso tomar o campo da transferncia para alm de uma conceituao terica, alm de tomar as leis como vivas, fazendo parte das discusses do cotidiano. Isto implica em inverter a noo aterradora de localizar no Outro, (no Ministrio da Sade, na instituio, na Ordem Jurdica ou na Ordem Mdica) a totalidade do saber. Implica, enfim, em viabilizar uma nova poltica que passe pela clnica.

109 CONSIDERAES FINAIS

Tentar localizar, dentro no processo de transformao das instituies pblicas de sade mental provocado pela Reforma Psiquitrica Brasileira, o lugar conferido clnica, levou-nos a percorrer vrios caminhos e formulaes tericas, dada a multiplicidade de influncias, saberes, prticas, propostas institucionais que compem tal processo. Questes novas emergiram neste percurso e tentamos enla-las s antigas questes que nos propusemos a pesquisar inicialmente. Uma das novas questes foi verificar que a possvel precariedade ou at a inexistncia da clnica que ocorre em muitos servios da rede de ateno psicossocial no se deve somente ao tipo de servio ou sua funo social (se um hospital psiquitrico ou se um centro de ateno psicossocial). Tal precariedade est muito mais articulada a uma mitificao ou modo burocrtico de tomar as diretrizes da Reforma Psiquitrica, sem a apropriao das mesmas por parte dos tcnicos no cotidiano da prtica clnica. A desinstitucionalizao tornou-se diretriz-lema das polticas pblicas implantadas, sendo, entretanto, que a excluso do sujeito ou a generalizao da manuteno da condio de especial ao usurio de sade mental pode se manter subjacente em vrias aes, primeira vista, inovadoras. Se a Reforma Psiquitrica no Brasil vem desconstruindo um tipo de assistncia profundamente arraigada que produzia, em vez de tratamento, a excluso de cidados de seu meio social, a Psicanlise vem propor a construo contnua de uma clnica que no tenha em seu cerne um outro tipo de excluso: a do sujeito e seu desejo. A excluso do sujeito j intrnseca clnica mdica tradicional como imperativo metodolgico imposto pela Cincia Moderna. E, como vimos, tal excluso independe do tipo de servio, na medida em que ela se encontra nas bases tico-metodolgicas que fundamentam tal clnica. Inmeras questes surgem da, pois, no h um modelo a ser seguido na construo de uma nova clnica e a proposta a de que ela esteja sempre em causa. A partir dessa reflexo possvel enxergar a internao psiquitrica fora de um juzo de valor, tomando-a a partir de seu cunho clnico ou como um dos modos de interveno clnica. Tambm possvel questionar o tipo de tratamento que vem sendo oferecido nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), j que no basta haver um Projeto Teraputico cheio de atividades a serem oferecidas aos usurios para que se garanta que haja nisso uma clnica.

110 Manter o funcionamento de uma clnica nos CAPS, bem como em toda a articulao da rede de ateno psicossocial, primar pela funo de tratamento dos servios, tomando cada caso em sua singularidade. Isto porque preciso que tais servios possuam a clareza de sua funo social, de um objetivo a ser repensado constantemente junto ao usurio. Esta constante reflexo possibilita que os servios no se tornem eternos centros de convivncia e ressocializao, nos quais a relao dos usurios para com o servio se estenderia infinitamente ou de modo difuso, reproduzindo ou repetindo as demais instituies da sociedade ou modos j existentes de laos intersubjetivos. Nossa aposta de que, a partir de uma clnica ativa, a rede de servios em sade mental deixa de correr o risco de se tornar um conjunto de instrumentos de captura ao usurio, para ser um tecido social que permita ao sujeito sua produo. Nossa pesquisa nos trouxe muito mais questes do que respostas, o que nos anima, a partir de nossa prpria indicao nesta dissertao - que a de permanecer sempre pesquisando e construindo a clnica - a seguir esta postura nos servios nos quais viermos a desempenhar nossas funes. A sistematizao de pesquisa que articula a experincia clnica e as formulaes tericas, sem perder os fundamentos que decorrem da causa freudiana, revelou sua importncia quando em nossa prpria prtica, aps dois anos inserida do Programa de Ps-Graduao em Pesquisa e Clnica em Psicanlise, sentimos a diferena de nosso trabalho no cotidiano. H sinais de colheita de bons frutos junto aos colegas da equipe e aos usurios do servio, grata surpresa para quem temia confrontar as rgidas estruturas institucionais, sem produzir nenhum resultado. Esperamos que a produo de saber no permanea reservada s produes acadmicas e que esta dissertao seja apenas uma das muitas sementes que vm sendo plantadas nos frteis terrenos da ateno psicossocial, estimulando a produo coletiva de um trabalho sobre o saber do paciente e no mais um saber sobre o paciente.

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