You are on page 1of 5

Published in IVIS with the permission of the editor

Close window to return to IVIS

Cmo abordar

Decidir quin necesita soporte nutricional


Kathryn E. Michel, DVM, MS, DACVN
Departamento de Estudios Clnicos, Universidad de Pensilvania, 3900 Delancey Street, Filadelfia, PA 19104-6010, Estados Unidos

La doctora Michel obtuvo la licenciatura en Medicina Veterinaria en la Universidad de Tufts en 1983. Se traslad a la Universidad de Pensilvania para realizar una residencia en nutricin clnica, seguida de un Master y una beca postdoctoral en el Servicio de Soporte Nutricional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania. Es diplomada por el Colegio Americano de Nutricin y en la actualidad es Profesora Asociada de Nutricin y jefe de la Seccin de Medicina en Pensilvania. En investigacin, la doctora Michel se interesa por la evaluacin nutricional, las necesidades nutricionales de los animales de compaa en estado crtico y la modulacin de nutrientes en las enfermedades endocrinas y gastrointestinales.

Introduccin
La mayora de los pacientes hospitalizados no ingieren voluntariamente suficiente alimento para satisfacer las necesidades nutricionales mnimas (1). Suele percibirse que la falta de ingesta adecuada de alimentos, si bien no es deseable, no tendr un efecto grave sobre el pronstico clnico del paciente. Esto puede ser cierto para muchos pacientes, pero, cuanto ms grave sea la enfermedad y cuanto ms estresado desde el punto de vista metablico est el paciente, ms probable ser que se deteriore su estado nutricional, hasta el punto de que pueda sufrir complicaciones relacionadas con la nutricin, como el deterioro inmunitario o la mala cicatrizacin de heridas. Esto se debe a que el metabolismo de un animal enfermo o lesionado puede diferir de manera notable del correspondiente a un animal sano que simplemente est en ayunas. En el ltimo caso, el animal se adapta alterando su metabolismo para conservar las reservas energticas y las protenas endgenas. Hay que tener en cuenta que no existen "reservas de protenas" en el organismo; ms bien, todas las protenas existentes tienen alguna funcin. En el caso del animal enfermo o lesionado, no se producen estas mismas adaptaciones, pese a que se produzca una disminucin o a una falta total de ingesta de alimento, y, de hecho, incluso se acelera el catabolismo de protenas endgenas. Si bien a corto plazo esta "redistribucin" de aminocidos endgenos respaldar la sntesis de protenas vitales para la respuesta y recuperacin de la enfermedad subyacente,

si se sigue en este estado catablico, se acabarn produciendo complicaciones relacionadas con la nutricin (Figura 1). Tomarse unos pocos minutos para realizar una evaluacin nutricional de un paciente simplificar en gran medida el proceso de decidir si la ingesta voluntaria de ese paciente es adecuada y, si no lo es, si se debe abordar su inapetencia. Adems, para los pacientes que precisen alguna forma de alimentacin asistida, la evaluacin nutricional inicial contribuir en gran medida al proceso de eleccin de la mejor va de alimentacin y de la dieta adecuada, as como al desarrollo de un plan

Figura 1. Los pacientes metablicamente estresados experimentarn un catabolismo rpido de las protenas endgenas, lo que puede conllevar un agotamiento muscular y una hipoproteinemia complicada como puede verse en este paciente con peritonitis sptica. Vol 16 No 3 2006

WALTHAM Focus

17

Cmo abordar Decidir quin necesita soporte nutricional

Figura 2. rbol de decisin de la evaluacin nutricional.

Evaluacin nutricional

Ingestin voluntaria permitida

Ingestin voluntaria contraindicada

Recuento de caloras

Contraindicacin a corto plazo Por ejemplo, ayuno preoperatorio

Contraindicacin a largo plazo Por ejemplo, > tres das

Ingestin inadecuada

Ingestin adecuada

Volver a evaluar cuando se permita la ingestin

Evaluar la necesidad de soporte nutricional

Evaluar la necesidad de soporte nutricional

para controlar al paciente durante la alimentacin, ya que pueden evitarse los problemas o las complicaciones o, al menos, reconocerse pronto y abordarse rpidamente.

Evaluacin nutricional
La evaluacin nutricional consta de varias etapas. La primera es la determinacin del estado nutricional del paciente (Figura 2). Se trata de una evaluacin subjetiva basada en el historial mdico y la exploracin fsica. A continuacin, debe evaluarse la ingesta voluntaria de alimento. Una vez evaluados el estado nutricional del paciente y la ingesta de alimento, se deben considerar estos factores junto con la gravedad de la enfermedad actual del paciente, as como con la existencia o no de trastornos mdicos previos o simultneos. Entonces puede determinarse la necesidad y la urgencia de algn tipo de alimentacin asistida. La evaluacin nutricional ayudar a determinar qu va de alimentacin ser la ms rpida, ms eficaz y mejor tolerada por el paciente. La eleccin de la dieta se basa en cul de los problemas del paciente pueden y deben abordarse con la nutricin, as como el acceso al alimento disponible. Por ltimo, el proceso de la evaluacin nutricional permitir identificar los posibles problemas que puedan surgir, adems de planificar para evitarlos o predecirlos mediante un control apropiado.

desnutricin va a influir en el pronstico clnico. Hace aproximadamente 30 aos se desarroll para los humanos una tcnica conocida como evaluacin global subjetiva (EGS) para la evaluacin nutricional de los pacientes (2). Esta tcnica se dise con objeto de utilizar variables fsicas e histricas fcilmente asequibles para identificar a los pacientes desnutridos que estuvieran en situacin de mayor riesgo de complicaciones y que pudieran beneficiarse de una intervencin nutricional. La evaluacin implica determinar: Si ha habido restriccin en la asimilacin de nutrientes debido a una disminucin de la ingesta de alimentos, mala digestin o mala absorcin Si se observan efectos de desnutricin sobre la funcin de los rganos y la composicin corporal Si la enfermedad del paciente influye en sus necesidades nutricionales Para adaptar esta EGS a nuestros pacientes, debe evaluarse el historial en cinco reas: 1. prdida de peso 2. ingestin voluntaria de alimento 3. presencia de signos gastrointestinales persistentes 4. capacidad funcional del paciente (por ejemplo, intolerancia al ejercicio) 5. exigencias metablicas de la enfermedad subyacente del paciente. Suele ser difcil documentar un historial de prdida de peso, ya que a la mayora de los animales slo se les pesa cuando vienen al veterinario. Lo ideal sera pesar al paciente siempre en la misma escala. Es importante saber con qu rapidez se ha producido la prdida de peso. Por ejemplo, una prdida de

Determinacin del estado nutricional


El objetivo de la evaluacin nutricional no es simplemente diagnosticar la desnutricin. La evaluacin nutricional debe considerarse una herramienta de pronstico, antes que de diagnstico, porque el inters no es nicamente determinar si un paciente est desnutrido o no, sino tambin es saber si la

18

WALTHAM Focus

Vol 16 No 3 2006

Cmo abordar Decidir quin necesita soporte nutricional

peso a lo largo de dos meses, en general, no es tan grave como la misma cantidad de peso perdido en dos semanas, ya que es ms probable que una prdida rpida de peso implique un mayor porcentaje de catabolismo de tejido magro, en comparacin con una prdida de peso gradual. La exploracin fsica se centra en los cambios de la composicin corporal, especficamente en la prdida de los depsitos de grasa y de la masa muscular, en la presencia de edema o de ascitis, presencia de lesiones mucosas o cutneas y aspecto del pelaje del paciente. Se han desarrollado diversos sistemas excelentes de puntuacin de la condicin corporal. Sin embargo, estos sistemas no se aplican bien a muchos animales enfermos. El problema radica en que, cuanto ms estresado est un paciente desde el punto de vista fisiolgico, mayor ser el catabolismo que experimentar del tejido magro. Los sistemas de puntuacin actuales describen pacientes que se apartan del consumo excesivo o defectuoso de protenas y caloras con respecto al valor ptimo. Los pacientes enfermos o lesionados se presentarn a menudo con depsitos de grasa adecuados o incluso excesivos, al mismo tiempo que habrn experimentado un agotamiento muscular significativo. Estos pacientes estn en una situacin de riesgo grave de complicaciones relacionadas con la nutricin. Sin embargo, sin una exploracin meticulosa, que abarque la palpacin de la masa muscular esqueltica sobre las prominencias seas (como la escpula o la columna vertebral), es probable que estos pacientes sean errneamente clasificados como animales con sobrepeso o incluso obesos. Los resultados de la evaluacin fsica y de la anamnesis se utilizan para clasificar al paciente como: A. bien nutrido B. en el lmite o en situacin de riesgo de desnutricin C. con desnutricin. La unin de esta evaluacin con la enfermedad subyacente del paciente, su estado actual y el pronstico ayudar a tomar decisiones relativas sobre si se debe iniciar una alimentacin asistida.

Tabla 1. Estimacin de las necesidades energticas en reposo (NER)


NER = 70 (PC en kg)0,75 NER = 30 (PC en kg) + 70*
*si el paciente pesa entre 2 kg y 45 kg.

La mayora de los pacientes hospitalizados no consume mucha ms energa que su NER, ya que tienen sus movimientos limitados. Por consiguiente, si cubren al menos su NER, no perdern cantidades significativas de peso. Evidentemente si un paciente quiere consumir caloras por encima de su NER, habr que permitirlo. Sin embargo, empezar con esta cantidad de alimento debe reducir el despilfarro de alimento y tambin proporcionar un objetivo a alcanzar con los pacientes con prdida de apetito.

Determinacin de la necesidad de alimentacin asistida


Evidentemente los pacientes que tienen una desnutricin significativa en el momento de presentarse deben recibir soporte nutricional. Sin embargo, dado el estrs catablico asociado con una enfermedad significativa, tambin merecen atencin los pacientes que se prevean anorxicos o a quienes se haya prescrito nada por boca durante ms de tres das, en particular si su estado nutricional se considera en el lmite. La otra categora de paciente que debe considerarse para soporte nutricional es el animal con complicaciones clnicas significativas aadidas a su enfermedad primaria, como neumona por aspiracin o sepsis. Es mucho ms probable que esos pacientes experimenten una hospitalizacin prolongada, un mayor grado de estrs catablico y periodos de ingestin voluntaria subptima de alimento, y merecen atencin an cuando su estado nutricional fuera normal al comienzo de su enfermedad. En todos esos casos, la idea es empezar la alimentacin en cuanto el paciente se encuentre hemodinmicamente estabilizado, antes que "esperar y ver" en lo que se refiere a si el animal podra empezar a comer por s mismo.

Determinacin de la va de alimentacin
Mucha de la informacin recogida durante la evaluacin nutricional ayudar a elegir la mejor va de acceso para la alimentacin asistida. Otra informacin que podra evaluarse durante el proceso de toma de decisiones es la siguiente: 1. evaluacin de la funcin del tubo digestivo 2. evaluacin de otros sistemas que puedan afectar a la capacidad del paciente para tolerar nutrientes especficos 3. evaluacin de la capacidad del paciente para tolerar una sonda de alimentacin y la colocacin de la sonda 4. evaluacin del riesgo de aspiracin pulmonar del paciente 5. evaluacin de la capacidad para obtener un acceso vascular 6. evaluacin de la tolerancia del paciente a la fluidoterapia

Evaluacin de la ingestin voluntaria de alimento


Con objeto de poder evaluar si la ingestin de alimento de ese paciente es adecuada, hay que tener un objetivo calrico, seleccionar un alimento apropiado y redactar una pauta de alimentacin precisa para el paciente. De este modo, se dispondr de un recuento exacto de la cantidad de alimento que se ofrece al paciente y ser sencillo evaluar la ingestin de este ltimo en funcin de cunta cantidad del alimento se consume. Recomiendo utilizar una estimacin de las necesidades de energa en reposo (NER) como punto crtico (Tabla 1).

Vol 16 No 3 2006

WALTHAM Focus

19

Cmo abordar Decidir quin necesita soporte nutricional

Figura 3. rbol de decisin de la va de alimentacin asistida.

Paciente incapaz de comer/contraindicado

Tubo digestivo funcional?

SI

NO

Riesgo de aspiracin

Nutricin parenteral

Bajo

Alto

Soporte a corto plazo

Soporte a largo plazo

Riesgo con la anestesia

Sonda nasoesofgica

Sonda de esofagostoma o de gastrostoma

Bajo

Alto

Funcin gstrica

Sonda nasoyeyunal o nutricin parenteral

Normal

Anormal

Sonda de gastrostoma

Sonda transpilrica o de yeyunostoma quirrgica

La Figura 3 es un rbol de decisin que ilustra cmo deben tenerse en cuenta estos diversos factores para elegir la va ms segura y ms eficaz de alimentacin asistida.

Seleccin de la dieta para soporte nutricional enteral


La seleccin del tipo de frmula que debe utilizarse ha de basarse en: Cules de los problemas del paciente pueden y deben abordarse con la nutricin Las necesidades de nutrientes del paciente El tipo y la localizacin de la sonda de alimentacin El acceso a dietas especficas Factores de coste Los tipos de dietas disponibles para nutricin enteral pertenecen a tres categoras: En primer lugar, existen los alimentos compuestos para mascotas. Las ventajas de este tipo de alimento son su coste

relativamente bajo y su comodidad. El uso de alimentos para mascotas que se tienen normalmente a mano en el hospital significar no tener que ampliar el inventario. Los inconvenientes de los alimentos compuestos para mascotas son que la adicin de agua diluir la densidad calrica (necesitando de ese modo volmenes grandes), que no son particularmente cmodos de preparar y guardar, que obstruyen con facilidad las sondas (incluso las de calibre grueso, si no se utilizan adecuadamente) y que no son adecuados para la alimentacin yeyunal. En segundo lugar, existen las dietas enterales ms recientes formuladas especficamente para perros y gatos. Estas dietas son cmodas de usar, atravesarn sondas de dimetro pequeo, pueden utilizarse probablemente por cualquier va de alimentacin y contienen cantidades adecuadas de nutrientes esenciales, al menos sobre el papel. Estas dietas son relativamente caras en comparacin con los alimentos compuestos.

20

WALTHAM Focus

Vol 16 No 3 2006

Cmo abordar Decidir quin necesita soporte nutricional

En tercer lugar, hay muchos productos enterales formulados para humanos. stos productos tienen en gran medida las mismas ventajas que las dietas enterales veterinarias. Adems, hay un amplio espectro de frmulas que permiten una seleccin de dietas ms apropiada para la enfermedad de un paciente. Su principal desventaja es que no estn equilibradas para los pacientes veterinarios. Ser necesario aadir una serie de nutrientes a esos productos, incluyendo protenas, taurina, arginina y vitaminas del grupo B para su uso en gatos, y generalmente protenas y vitaminas del grupo B para su uso en perros.

Resumen
Si bien la mayora de los pacientes no necesitarn soporte nutricional, habr un subtipo que estar en situacin de riesgo de un peor pronstico clnico si no se corrige su ingesta insuficiente de alimentos. La realizacin de una evaluacin nutricional es un proceso rpido y sencillo que le permitir identificar qu pacientes estn en situacin de riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la nutricin y le ayudarn a seleccionar una va apropiada de alimentacin asistida y de dieta. La evaluacin nutricional debe incorporarse a la evaluacin diaria de todos los pacientes hospitalizados, ya que las indicaciones y la necesidad de una alimentacin asistida pueden cambiar durante todo el curso de la hospitalizacin de un paciente.

Bibliografa
Remillard RL, Darden DE, Michel KE, et al. An investigation of the relationship between caloric intake and outcome in hospitalized dogs. Vet Ther 2001; 2: 301-310. Detsky AS, Mclaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987; 11: 8-13. Hurley K, Michel KE. Nutritional support of the critical patient. BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care 1999, pp. 271-284. Michel KE. Preventing and managing complications of enteral nutritional support. Clin Tech in Small Anim Pract 2004; 19: 49-53. Michel E. Nutritional assessment. Textbook of Veterinary Internal Medicine, Elsevier, Philadelphia 2005; 6: 554-555.

Vol 16 No 3 2006

WALTHAM Focus

21

You might also like