1.1.

INTRODUO
Estudo de caso realizado durante experincia de Estgio curricular supervisionado pela Professora Janaina Ouchi na Clnica Mdica da Santa Casa de Misericrdia de Sorocaba, desenvolvimento da sistematizao da assistncia de enfermagem, evidenciando as fisiopatologias apresentadas pelo paciente, utilizando-se das cinco fases do processo de Enfermagem, entre elas, a definio dos diagnsticos de Enfermagem a fim de que os problemas encontrados possam ser solucionados e/ou minimizados e a prescrio de enfermagem para orientar a assistncia.

2.0 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Relatar os resultados da atuao da equipe de Enfermagem, direcionada a utilizao da Sistematizao da assistncia de enfermagem na realizao da evoluo de enfermagem durante a assistncia de enfermagem.

2.2

OBJETIVO ESPECFICO
Desenvolver estudo de caso baseado na metodologia cientifica da

sistematizao da assistncia de enfermagem; Implementar o processo de Enfermagem e suas cinco fases que a investigao, diagnstico de enfermagem,

compreendem

planejamento, implementao da assistncia e avaliao da assistncia; Desenvolver uma assistncia de enfermagem planejada e

integral, conforme a necessidade de cada cliente, visando assim proporcionar segurana aos pacientes e melhorar a qualidade da assistncia prestada com maior credibilidade aos profissionais de enfermagem.

3.0

SISTEMATIZAO

DA

ASSISTNCIA

DE

ENFERMAGEM 3.1
Histrico de enfermagem Identificao: I.M.J, 77 anos de idade, sexo feminino, viva, me de 02(cinco) filhas, aposentada. Historia de molstia atual: A filha relata que a me te um mau-subto em casa, sendo encaminhada para atendimento mdico. Historia pregressa: A filha relata que a me no trabalhava, j faz tratamento de Diabetes Mellitus e hipertenso vrios anos, no fazia uso de insulina. No h relato de alergias a medicaes. Histrico atual: Ao exame fsico: Estado Geral: cliente consciente, orientada, afebril (T 36,7 C),

anictrica, emagrecida, pele ressecada e sensvel ao contato ttil, com boa aceitao alimentar, contactuando, acesso venoso perifrico em MSD ; Sistema neurolgico: abertura ocular espontnea, Glasgow 15. Higiene: necessita do auxilio da filha para se realizar a higiene

oral e corporal; Segmento cabea e pescoo: apresenta pupilas isocrica, foto

reagente, mucosa oral descorada, ausncia de dentes ( usa prtese ); Habito alimentar: dieta hipossdica para diabetico. Trax: simtrico, com boa expansibilidade. Sistema respiratrio: murmrios vesiculares presentes com

presena de estertores finos em base do pulmo direito e esquerdo, apresenta frequncia respiratria de 20 irpm. Sistema cardiovascular: apresenta frequncia cardaca de 82

btm, bulhas normofonticas e normorrtmicas, pulso perifrico palpvel, presso arterial 140/90 mmHg, perfuso perifrica preservada. Sistema gastrointestinal: abdome escavado, rudos hidroareos

diminudos, indolor a palpao;

6

Genitlia: higienizao adequada; Habito urinrio: presente hoje; Habito intestinal: presente hoje.

3.2

Diagnstico de enfermagem

Integridade da pele prejudicada evidenciada por rompimento da

estrutura da pele, relacionada circulao prejudicada, emagrecimento. Risco de infeco relacionado presena de procedimentos

invasivos (acesso venoso perifrico no MSD e ruptura da pele); Mobilidade fsica prejudicada evidenciada por dificuldade de

movimentao dos membros relacionada diminuio da massa muscular, e idade avanada; Risco de aspirao, relacionada ao reflexo de tosse diminudo; Nutrio desequilibrada: menos que as necessidades corporais; Risco de queda, relacionada a dificuldade de locomoo;

3.3

Prescrio de enfermagem
Aferir sinais vitais (Frequncia respiratria e Cardaca,

HORRIO: MANHA TARDE - NOITE

temperatura, presso arterial); M T N Avaliar peso dirio: M T N Manter o paciente em posio de Fowler com cabeceira elevada a

40. M T N Mudana de decbito 2/2 horas; M T N Avaliar e anotar o tempo de enchimento capilar dos MMII e MMSS

a cada 30 min. Comunicar ao enfermeiro se resultado superior a 3 s. M T N Realizar banho no leito 1 vez/ dia e sempre que houver sujidade

no corpo e persistncia de febre; M T N

7

Realizar massagem de conforto e hidratao com creme

hidratante; M T N Estimular deambulao; M T N Trocar diariamente o curativo do acesso venoso perifrico. Utilizar

lcool a 70% e ocluir com fita hipoalrgica. Atentar para o surgimento de sinais flogisticos e/ou disfuno orgnica; comunicar ao enfermeiro; M T N Realizar higiene oral da paciente com creme dental diludo em

agua filtrada de 4/4h e sempre detectar halitose e sujidades na cavidade oral; M T N N M T N N Administrar medicamentos conforme prescrio mdica; M T N Avaliar eficcia do medicamento administrado; M T N Promover Reduo de stress; M T N Promover educao para sade; M T N Preparar um programa de orientao para ser dado a famlia da Observar e anotar eliminaes fisiolgicas (aspecto, odor, Observar aceitao alimentar e ocorrncia de nusea ou vomito; Estimular autonomia e independncia; M T N Oferecer alimentao em pores pequenas e frequentes; M T

quantidade); M T N Realizar exame de glicemia capilar 6/6 h. Anotar e comunicar ao

enfermeiro qualquer alterao; M T N Atentar para qualquer alterao no padro hemodinmico; M T

paciente relacionado com a necessidade de um controle teraputico eficaz, no momento da alta da Clinica medica; (Enfermeiro)

3.4

Evoluo de enfermagem

Cliente consciente, orientada, Glasgow 15, descorada, contactuando, baixa estatura, local sem condies para aferio do peso, aparentemente apresenta-se abaixo do peso ideal correspondente estatura, couro cabeludo limpo e sem leses, cabea normoceflica sem deformidades, artria temporal palpvel, face simtrica, glbulos oculares alinhados, pupilas isocricas fotoreagentes, nariz simtrico e proporcional, mucosa nasal vermelha sem leses ou obstruo, lbios descorados e ressecados, lito cetnico pulso carotdeo palpvel, pele quente fina e ressecada, mobilidade e turgor

reduzidos, presena de hematomas ( trajeto de agulhas ) em MMSS, preenchimento capilar < 2 seg., mamas simtricas, pele lisa, colorao uniforme, sem salincias ou depresses, trax simtrico. com boa

expansibilidade , FR dentro dos padres de normalidade, Auscuta pulmonar: estertores finos em base de pulmo D e Pulmo E, BCNF 2T sem sopros audveis, abdome plano, flcido, RHA diminudos. Mantido cateter em acesso venoso perifrico em MSD salinizado para administrao de terapia medicamentosa. Genitlia sem anormalidades a inspeo. Eliminaes fisiolgicas presentes, pulso pedioso fino e fraco, unhas espessadas e estriadas.

3.5

Prognstico de enfermagem

A paciente tende a apresentar melhora no quadro aps terapia medicamentosa e dieta adequada; a restaurao da integridade da pele atravs de hidratao, controle da perfuso perifrica; apresentara otimizao da mobilidade fsica atravs da estimulao da deambulao; manuteno da higiene corporal e oral realizada pelo cuidador; diminuio do risco de

infeco devido ao fim da hospitalizao.

4.0

FISIOPATOLOGIA

Hipertenso A expresso hipertenso significa presso arterial elevada. Em raras ocasies, a presso arterial mdia pode aumentar em at duas vezes o valor normal, atingindo valores to altos quanto 200 mmHg. Em alguns pacientes, a causa da hipertenso a funo renal anormal, o que impede a excreo renal de gua e sal. Em outros casos, a hipertenso causada por: atividade neural simptica excessiva; secreo em demasia dos hormnios do crtex suprarenal, esses hormnios agindo sobre o rim para produzir reteno de sal e de gua; ou secreo excessiva de renina pelo rim. Contudo, cerca de 95% de todas as pessoas com hipertenso sofrem de hipertenso essencial, que significa hipertenso de causa desconhecida. Estudos recentes tem mostrado que vrios aspectos da funo renal esto anormais na hipertenso essencial, e que poderiam ser a causa dessa hipertenso. ( PLT- Fisiologia- 2009, pg. 244 )

Diabetes Mellitus

O diabetes Mellitus a doena que resulta da incapacidade do pncreas em secretar insulina. causada por degenerao ou inativao das clulas beta das ilhotas de Langerhans, mas o mecanismo bsico desses efeitos ainda desconhecido. Em algumas pessoas diabticas, em especial naqueles que apresentam o diabetes ainda muito jovem, a doena causada por herana de um dos genitores ( ou de outro ancestral mais distante ) de clulas beta com tendncia acentuada degenerao. Em outras pessoas, aparecem anticorpos contra as clulas beta, causando sua destruio, o que representa exemplo de uma doena autoimune. Em outras ainda, algumas vezes, podem aparecer anticorpos contra a prpria insulina que a destroem antes que ela possa atuar em outras partes do corpo; a quantidade de insulina secretada pode estar inteiramente normal, mas ela nunca atinge seu destino. ( PLT- Fisiologia- 2009, pg. 481 )

10

5.0

RESULTADOS

LABORATORIAIS

EXAMES

COMPLEMENTARES
Eco cardiograma: Ritmo regular. Cavidade cardaca: aumento discreto do trio esquerdo VE Com sinal de hipertrofia concntrica FS do VE Funo sistlica global preservada em repouso FD do VE alterao do relaxamento contrao seg. do VE sem evidencias de alteraes. Pericrdio normal. Arco artico prvio com dimetro normal, presena e sinal de hipertenso pulmonar moderada

6.0 TERAPIA MEDICAMENTOSA

1. lasix;

Diurtico; anti-hipertensivo; ( diurtico de ala- diurtico expoliados de

2.

Captopril 50;

Anti-hipertensivo; inibidor da ECA- enzima conversora da angiotensina; . 3. Dipirona 6/6 horas se dor ou febre;

Analgsico e antitrmico

4.

Insuluna Regular- conforme dextro;

um hormnio que controla o armazenamento e o metabolismo de carboidratos, protenas e gorduras; diminui a glicose sangunea.

5.

Inalao SF 10ml+ Berotec e Atrovente - essa combinao com do Atrovent com beta- 2-agonista, como fenoterol

uma medicao

(BEROTEC), no tratamento do broncoespasmo agudo associado asma, Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), que inclui bronquite crnica .
11

7.0

CONCLUSO
Hoje entendemos que o envelhecimento ativo, conduz ao

envelhecimento saudvel. Este novo conceito prioriza no s a parte fsica, mas tambm as atividades sociais, profissionais e afetivas do idoso, que precisa pertencer e interagir com a comunidade. Devemos acreditar no cuidado de forma mais humanstica, priorizando a ao de cuidar voltada para a pessoa o meio ambiente e no somente centrada em procedimentos, patologias e problemas. O objetivo fundamental na ateno sade do idoso de se conseguir a manuteno do seu bom estado de sade, com a finalidade de atingir o mximo de vida ativa na comunidade, junto famlia, com o maior grau possvel de autonomia, de independncia fsica, psquica e social. preciso o conhecimento de todos os passos necessrios para a efetivao da SAE. Sem isso, continuaremos realizando essa prtica sem fundamentao cientfica e sem relevncia.

12

REFERNCIAS

1.

FARIA, Jos Lopes de. PLT- Patologia Humana, Editora

Guanabara Koogan S.A- 4 edio- 2009. 2. GUYTON, Arthur C. PLT- Fisiologia Humana, Editora Guanabara Koogan S.A 6 edio 2009. 3. NANDA, internacional. Diagnstico de enfermagem da NANDA definies e classificaes 2009-2011. Artmed Editora S.A- edio 2010. 4. PORTO, Celmo Celeno; PORTO Arnaldo Lemos. PLT-

Semiologia e semiotcnica em enfermagem, Editora Guanabara Koogan S.A- 6 edio 2008. 5. VIANA, Dirce Laplaca; Silva Evandro de Sena. Guia de medicamentos e cuidados de enfermagem, Yendis Editora Ltda- 1 edio 2010.

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