BOLI CU TRANSMITERE SEXUAL

I. INTRODUCERE. O dat cu apariia revoluiei sexuale, n anii '60, o atenie deosebit, a fost acordat celor cinci boli clasice cu transmitere sexual (BTS): gonoreea, sifilisul, ancrul, limfogranulomatoza veneric i granulomatoza inghinal. Cu excepia virusului imunodeficienei umane (HIV), spectrul noilor" BTS s-a mrit prin recunoaterea naturii venerice a agenilor infecio; cu ajutorul tehnicilor sofisticate de epidemiologie i diagnostic. n pofida programelor de screening, prevenire i tratament, BTS rmn o problem major - pentru 1995 OMS a comunicat 333 milioane cazuri noi de BTS curabile. II. BOLI CU TRANSMITERE SEXUAL A. BTS bacteriene. Acest grup cuprinde: Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Calymmatobacterium granulomatis i Cardnerella vaginalis. 1. N. gonorrhoeae. Determinat de un diplococ gram negativ, gonoreea este pe al doilea loc n rndul bolilor transmisibile raportate n Statele Unite. Oamenii sunt singurele gazde naturale. Organismul microbian are predilecie pentru epiteliul columnar. Provoac la femei cervicite, uretrite, boal inflamatorie pelvic (BIP) i faringit acut. La brbai, provoac uretrite, prostatite i epididimite. Artrita gonococic diseminat apare att la brbai ct i la femei. La nou-nscut, oftalmia gonococic neonatal apare ca o consecin a infeciei materne. a. Epidemiologie. Dei n scdere dup 1975, n Statele Unite n 1995 s-au raportat 418.068 cazuri i se consider cel puin nc 400.000 cazuri neraportate. Peste 80% din cazurile raportate apar la grupul de vrst 15-29 ani. n programele anuale de screening n clinicile nespecializate n BTS, rata de depistare a gonoreei este de 2,7%. Transmiterea prin contact sexual de la brbat la femeie este posibil s determine infecie dup o singur expunere. Factorii de risc cuprind: Vrsta tnr Parteneri sexuali multipli Lipsa utilizrii contracepiei de barier Debut precoce al activitii sexuale b. Tablou clinic. N. gonorrhoeae are un timp de incubaie mic: 3-5 zile. La aproximativ 40-60% din femeile cu gonoree, debutul simptomelor apare la sfritul menstruaiei (n special n BIP gonococic), cuprinznd: Scurgere cervical purulent, ca cea din cervicita acut Dureri n abdomenul inferior, anorexie i febr, cum este caracteristic n BIP acut Disurie Abcese ale glandelor Bartholin Infecii ale altor regiuni: - Artrit - Septicemie - Faringit - Peri hepatit - Corioamniotit/endometrit 1

- Endocardit c. Diagnostic. Testele de diagnostic folosite de obicei cuprind: Culturi pe mediu Thayer-Martin (80-90% sensibilitate, cea mai bun metod) Colorarea Gram a secreiilor cervicale cutndu-se diplococi gram-negativi sau celule polimorfonucleare (sensibilitate 5070%; specificitate 97%) Testul Gonozyme, un test imunologic de faz solid pentru detectarea antigenelor gonococice (relativ insensibil) d. Tratament Consideraii Preocuparea major este eficacitatea maxim a dozei unice. Coexistena infeciei chlamidiale, care poate apare la mai mult de 45% din pacientele cu gonoree la unele populaii, trebuie s fie luat n consideraie. Ceftriaxon (250 mg pentru BIP, 125 mg pentru cervicit) administrat i.m. plus doxiciclin (100 mg oral de 2 ori pe zi) timp de 7 zile. Ceftriaxon are i avantajul de a fi eficace mpotriva sifilisului. Regim terapeutic alternativ: Ciprofloxacin, 500 mg p.o. Ofloxacin, 400 mg p.o. Spectinomicin, 2 g i.m. Pacientele cu BIP acut pot necesita spitalizare i antibiotice cu spectru larg e. Pacientele cu gonoree trebuie investigate i pentru alte BTS, incluznd HIV i hepatita B. Partenerul sexual trebuie de asemenea evaluat i tratat. Dac se respect tratamentul recomandat nu este necesar efectuarea de culturi de prob n caz de gonoree necomplicat. La femeile cu risc crescut de reinfecie trebuie refcut testarea dup 3-6 luni. 2. Haemophilicus ducreyi (ancrul moale). Una din bacteriile ce determin boal ulcerativ genital este Haemophilicus ducreyi; este un bacii mic, imobil, gram negativ, ce are un aspect caracteristic de nlnuire" n coloraia Gram a. Epidemiologie. Hemophilicus ducreyi este rar n Statele Unite, dar frecvent n restul lumii. n 1994 s-au raportat doar 773 cazuri; aceast BTS este regsit n special la brbai tineri care frecventeaz prostituatele. La femei trauma faciliteaz ptrunderea bacteriei n esuturile vulvare. Timpul de incubare este de 3-5 zile. Este recunoscut ca fiind cofactor pentru transmiterea HIV 10% din pacientele cu ancru moale pot fi coinfectate cu sifilis sau herpes b. Tablou clinic. Leziunea clasic de ancru este o ulceraie uoar sau un ancru moale cu o baz ulceroas superficial, necrotic nconjurat de un halou rou. Leziunea este dureroas i, n aproximativ 50% din cazuri, este nsoit de adenopatie inghinal inflamatorie. c. Diagnostic. Nu exist o metod comercial de cultur. Cele mai uzuale tehnici de diagnostic, ce arat nlnuirea" bacililor gram negativi sunt: Coloraia Gram a exsudatului din ancru Coloraia Gram a aspiratului din ganglionii inflamai d. Tratament. Tratamentul trebuie s implice i partenerul Azitromicin 1 g p.o. Ceftriaxon 250 mg i.m. 2

Eritromicin 500 mg p.o. de 4 ori de zi timp de 7 zile.

3. Calymmatobacterium granulomatis este un bacii gram negativ pleomorfic care este responsabil de leziunile granulomatoase i ulcerative ale tractului genital inferior, cunoscute i sub denumirea de granulomatoza inghinal. a. Epidemiologie. Aceast BTS este rar raportat n Statele Unite (3 cazuri n 1994). Dei cu transmitere predominant sexual, a fost presupus un rezervor intestinal de Calymmatobacterium granulomatis. Timpul de incubaie este de o lun. b. Tablou clinic Leziunea iniial este o ulceraie nedureroas, neregulat, cu o baz rozroietic. Faza secundar a bolii implic apariia unui esut de granulaie proliferativ, rou, cu formarea unei cicatrici. Adenopatia inghinal i abcesele supurative pot aprea secundar formrii de esut granulomatos. Leziunile avansate devin intens hipertrofice. Pot apare fistule n structurile adiacente: vagin, vezic urinar i rect. Poate apare elefantiazisul organelor genitale externe. A fost demonstrat diseminarea hematogen la distan. c. Diagnostic Coloraia Gram a leziunii arat celulele patognomonice - celule mononucleare cu incluzii chistice intracitoplasmatice ce conin organismele pleomorfice ca nite bacili. Incluziunile chistice se numesc corpii Donovan. Biopsiile tisulare demonstreaz existena corpilor Donovan n coloraia Wright sau Giemsa. d. Tratament. Tetraciclin (500 mg oral de 4 ori pe zi timp de 3 sptmni). n cazurile avansate poate fi necesar chirurgia de reconstrucie vulvar sau pelvic. 4. Vaginita bacterian (VB) este rezultatul nlocuirii lactobacililor care produc H202 cu bacterii cum este Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bateroides sp. i Mycoplasma sp. a. Epidemiologie. VB este cea mai frecvent cauz de secreie i miros vaginal, dar pn la 50% din femeile care ndeplinesc criteriile de diagnostic nu prezint simptome. Dei inclus n acest capitol, VB nu este considerat exclusiv BTS. A devenit din ce n ce mai mult asociat cu complicaii ale sarcinii b. Diagnostic. VB poate fi diagnosticat prin utilizarea criteriilor clinice sau a coloraiei Gram. Criteriile clinice necesit trei dintre urmtoarele condiii: Secreie omogen, cenuie, neinflamatorie care ader la pereii vaginului Examenul microscopic n ser fiziologic al secreiei vaginale relev celule scuamoase ale cror margini sunt ascunse de forme cocobacilare, cunoscute ca celule cheie" pH mai mare de 4,5 Miros de pete dup adugarea de soluie de KOH 10% (testul mirosului) c. Tratament. n lipsa sarcinii, doar femeile simptomatice necesit tratament. Metronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile Metronidazol gel, 0,75% aplicator unic intravaginal, de 2 ori pe zi, 5 zile Clindamicin crem, 2%, aplicator unic, intravaginal, la culcare, 7 zile B. BTS prin spirochete. Elementul dominant al acestui grup este Treponema pallidum, agentul sifilisului, o boal veneric cu transmitere sexual sau intrauterin (sifilis congenital). 3

Stadiile bolii cuprind sifilis primar, secundar i teriar. 1. Epidemiologie. Aproximativ 80.000 de cazuri noi sunt raportate anual n Statele Unite. Totui, s-a estimat c sunt de 4-10 ori mai multe cazuri noi, multe dintre ele aprnd la populaia masculin homosexual. Perioada de incubaie variaz ntre 10 i 90 de zile. 2. Tablou clinic a. Leziunea iniial a sifilisului primar este nedureroas, ulcerat, cu ancru dur, de obicei pe organele genitale externe, dei sunt depistate i leziuni pe vagin sau col. Leziunile primare se vindec n 2-6 sptmni. b. La pacienii netratai acest ancru este urmat dup 6 sptmni pn la 6 luni de un stadium secundar sau bacteriemic n care sunt afectate pielea i mucoasele. Apare eritemul maculopapulos al palmelor i plantelor. Apar, de asemenea, condiloma latum i limfadenopatie generalizat. Aceste leziuni se vindec de obicei n 2-6 sptmni. c. Aproximativ 33% din pacienii netratai progreseaz spre sifilis teriar cu afectare multipl organic. Endarterita duce la anevrism aortic i insuficien aortic, tabes al mduvei spinrii, atrofie optic i sifilis meningovascular. 3. Diagnostic. Examinarea n cmp ntunecat a probelor proaspete deceleaz spirochetele, n stadiul primar i secundar al bolii. Testele serologice sunt de ajutor n diagnosticul sifilisului la pacienii ce au trecut de stadiul primar. n stadiul primar, indivizii infectai nu au avut sufficient timp s-i dezvolte un rspuns imun care s fie depistabil serologic. Cele 2 tipuri de teste serologice sunt: a. Testele pentru anticorpi nespecifici tip reagin RPR (reagin plasmatic rapid) VDRL (Venerai Disease Research Laboratories) b. Testele specifice pentru anticorpi antitreponem care rmn pozitive toat viaa: FTA-ABS (testul absorbiei anticorpilor fluoresceni antitreponem) MHA-TP (test de microhemagiutinare pentru anticorpi la T. pallidum) 4. Tratament. Pacienii cu un istoric de contact sexual cu o persoan cu sifilis confirmat, cu o prob n cmp ntunecat pozitiv sau cu un test FTA-ABS pozitiv trebuie tratai. O cretere de 4 ori n testele cantitative antitreponem nseamn reinfecie i aceti pacieni trebuie tratai. Regimul terapeutic se bazeaz pe durata i severitatea bolii. Trebuie tratai i partenerii sexuali. a. Stadiul precoce al bolii - primar, secundar, sau latent iniial (cu durat mai mic de 1 an Benzatin-penicilin G 2,4 milioane uniti i.m. n doz unic Doxiciclin 100 mg p.o. de 2 ori pe zi sau tetraciclin 500 mg p.o. de 4 ori pe zi 2 sptmni la pacientele negravide cu alergie la penicilin b. Stadiul tardiv al bolii - latent tardiv sau teriar Benzatin-penicilin G 2,4 milioane uniti i.m. sptmnal 3 sptmni Doxiciclin 100 mg p.o. de 2 ori pe zi sau tetraciclin 500 mg p.o. de 4 ori pe zi 4 sptmni la pacientele negravide cu alergie la penicilin c. Neurosifilisul trebuie suspectat la acei pacieni HIV pozitivi, care nu rspund la tratamenti iniial, au un titru iniial mai mare de 1:32, au semne sau simptome neurologice sau oftalrr :-. sau sunt diagnosticai cu aortit sau gome. Diagnosticul este pus n baza examenului lichidului cefalorahidian i tratamentul indicat este penicilin G 12-24 milioane uniti i.v. rz fiecare 4 ore timp de 10-14 zile. d. Pacientele gravide alergice la penicilin trebuie s fac un test cutanat de sensibilitate urmat de desensibilizare la penicilin deoarece tetraciclin i doxiciclin sunt 4

contraindicai n sarcin i numai penicilina s-a dovedit eficace n a preveni infecia fetal. 5. Urmrire. Pacientele trebuie testate VDRL sau RPR la 3, 6 i 12 luni. Pacientele cu sifilis precoce trebuie s prezinte o scdere de 4 ori a titrului dup 3 luni de tratament. C. BTS prin chlamidii. Exist un spectru larg de boli cu transmitere sexual cauzate de acest gen de bacterii, obligatoriu intracelulare. Agentul patogen major este Chlamidia trachomatis. 1. Chlamidia trachomatis, serotipurile D, E, F, G, H, I, J, K este responsabil de uretrita acut, cervicit i BIP acut. Poate de asemenea s determine conjunctivit neonatal i pneumonie i endometrit. a. Epidemiologie. ntre 1984 i 1994 s-a observat o cretere dramatic a incidenei acestei BTS care a devenit principala BTS din SUA. n 1994 s-au raportat 448.984 cazuri. Deoarece infecia chlamidial nu este o boal care se raporteaz se estimeaz aproximativ 4 milioane cazuri noi pe an, din care majoritatea nu sunt raportate. Este frecvent asocierea C. trachomatis cu gonoreea. Chlamydia este frecvent identificat la femei ai cror parteneri au uretrit negonococic. Factorii de risc sunt similari cu cei pentru gonoree. b. Tablou clinic Numeroase femei sunt asimptomatice. La femeile simptomatice, se poate dovedi cervicit mucopurulent. Simptomele de uretrit i piurie i cultura urinar negativ la femeile active sexual sugereaz infecia chlamidian. Febra i durerea abdominal n etajul inferior sugereaz BIR Acestea pot fi mai insidioase i apar mai trziu comparativ cu BIP gonococic. c. Diagnostic. Testul ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) este cel mai bun i rapid test diagnostic. Testul are o sensibilitate de 90% i o specificitate de 97%. Este recomandat cercetarea tuturor femeilor tinere, active sexual. Recent, PCR (Polymerase Chain Reaction) a oferit o mai bun precizie n detectarea bolii. d. Tratamentul BIP este detaliat n Capitolul 23. Tratamentul pentru cazurile necomplicate de uretrit i cervicit includ: Doxiciclin, 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile Azitromicin, 1 g p.o. Ofloxacin, 300 mg p.o. de dou ori pe zi timp de 7 zile Eritromicin, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 7 zile e. Urmrire. Pacientele nu mai trebuie retestate pentru Chlamydia dac tratamentul s-a fcut cu doxiciclin, azitromicin sau ofloxacin. Pacientele tratate cu eritromicin trebuie retestate la 2-4 sptmni. Trebuie tratai i partenerii sexuali. La femeile cu risc crescut este indicat retestarea la 3-6 luni. f. Sechelele includ BIP, sarcin ectopic i sterilitate. 2. Chlamydia trachomatis, serotipurile L1, L2 i L3 sunt responsabile pentru lymphogranuloma venereum (limfogranulomatoz venerian), care produce o mare varietate de ulceraii i distrucii locale i regionale ale esuturilor genitale. a. Epidemiologie. ntlnit mai frecvent n rile tropicale, n Statele Unite sunt raportate mai puin de 500 cazuri pe an, cu majoritatea cazurilor noi gsite la brbai. Boala progreseaz prin stadiile primar, secundar i teriar. Timpul de incubaie este ntre 4 i 21 zile. b. Tablou clinic Cea mai frecvent manifestare la heterosexuali este limfadenopatia inghinal dureroas 5

unilateral. La femeie, boala poate apare ca o leziune la nivel vulvar, sub forma unei leziuni veziculare sau papuloase nedureroase care se vindec, n general, ntr-o sptmn. Stadiul secundar implic apariia adenopatiei inghinale, care apare la 2-4 sptmni de la vindecarea leziunilor primare. Ganglionii inghinali sunt mrii i pot crea o retracie liniar a pielii subinghinale, realiznd un an liniar, semnul anului". Urmeaz supuraia ganglionilor cu formarea unui traiect fistulos, nsoit de simptome generale de febr, mialgii i altralgii. La femeile i brbaii homosexuali se poate ntlni proctocolit sau afectare inflamatorie a esuturilor perirectale, care determin formarea de fistule. c. Diagnosticul este pus serologic sau prin excluderea altor cauze de limfadenopatie inghinal. Fixarea complementului este testul de elecie. Titrul fixrii complementului mai mare de 1:64 indic infecie activ. d. Tratament Doxiciclin, 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 21 zile Eritromicin, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 21 zile Sulfizoxazol, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 21 zile Reconstrucia chirurgical poate fi necesar pentru acele paciente cu distrucii tisulare considerabile n stadiul teriar. D. BTS virale. Principalele virusuri asociate cu BTS sunt HIV, papilomavirus uman (HPV), virusul herpes simplex (HSV) i molluscum contagiosum (MC). 1. Virusul imunodeficienei umane (HIV). Diagnosticat pentru prima dat n 1981, se crede c acest unic retrovirus este responsabil pentru deficienele severe n imunitatea mediat celular, ducnd la infecii oportuniste neobinuite, maligniti i, n final, moarte. Aceste boli cauzate de HIV sunt cunoscute ca sindrom de imunodeficien dobndit (SIDA). a. Epidemiologie. OMS estimeaz c pn n anul 2000 vor fi infectai cu HIV 40 milioane persoane Studii epidemiologice complete au demonstrat c populaiile cu risc sunt, predominant: brbaii homosexuali i bisexuali, cei ce folosesc abuziv droguri intravenoase, femeile heterosexuale al cror partener este infectat, primitorii de snge sau produse concentrate de snge infectate i nou-nscuii din mame infectate. n plus, populaia de culoare i hispanic este mai probabil HIV pozitiv comparativ cu populaia alb. Transmiterea este att orizontal, ct i vertical. Incubaia sau timpul de laten este ntre 2 luni i 5 ani. Prevalenta n populaia general este estimat la 22/100.000 locuitori. Brbaii sunt afectai mai frecvent ca femeile, dar prevalenta n rndul femeilor este n cretere. b. Tablou clinic. Aproximativ 80-90% din indivizii infectai sunt purttori asimptomatici. Timpul mediu ntre infecia cu HIV i apariia SIDA este de 10 ani, variind ntre cteva luni i mai mult de 12 ani. 10-20% din aceti purttori dezvolt boala simptomatic n fiecare an i, din acetia, 80-90% vor muri n urmtorii 2 ani de la debutul simptomelor. (1) Expunerea iniial la HIV determin un sindrom acut de tip mononucleozic la aproximativ 70% din pacieni. Perioada de incubaie normal este de 2-4 sptmni. Simptomele includ faringit febril, febr, transpiraii, mialgie, artralgie, cefalee i fotofobie. Limfadenopatia apare de obicei i se generalizeaz n a 2-a sptmn. 6

(2) Mai trziu, poate apare o form mai sever de boal. Simptomele sunt limfadenopatie generalizat, transpiraii nocturne, febr, diaree, pierderi n greutate i oboseal. Pot apare infecii cum sunt: herpes zoster i candidoz oral n 4-5 ani, 30% din cazuri progreseaz spre SIDA (3) SIDA este stadiul final n infecia HIV Se manifest prin alterri severe ale imunitii celulare (inversarea raportului limfocitelor T4-helper / T8-supresoare). Rezultatul este limfadenopatie, sarcom Kaposi, infecii oportuniste (n principal pneumonia cu Pneumocystis carinii), stare de ru, diaree, pierdere n greutate i moarte. c. Diagnostic Testarea serologic ELISA la persoanele cu risc detecteaz mai mult de 95% din pacient n primele 6 luni de infecie Un test ELISA pozitiv este confirmat de repetarea testului ELISA i apoi de testul Western blot, care este mult mai specific d. Tratament. ngrijirea adecvat implic: Anamnez i examen clinic amnunite, incluznd examen ginecologic i frotiu Papanicolau Evaluarea prezenei altor boii cum sunt BTS i TBC Identificarea pacientelor care necesit ngrijire medical imediat i terapie antiretroviral sau profilaxia infeciilor oportuniste Determinarea necesitii de testare a partenerului Adminisrarea vaccinurilor recomandate: - Pneumococic - Gripal - Hepatit B dac este susceptibil - Rujeol (dac este necesar) - Haemophilus /nf/uenzae B Evaluare psihosocial i comportamental Hemogram i numrul de limfocite CD4+ Numrul de limfocite CD4+ este cel mai bun indicator al evoluiei clinice i strategiile terapeutice se orienteaz pe acest lucru (n prezent se utilizeaz i concentraia virusului ca indicator al atitudinii terapeutice n.trad.). Pacienii cu numr CD4+ mai mare de 500/u.l nu sunt considerai de regul n imunodepresie clinic. Testul PPD trebuie fcut la toate pacientele HIV pozitive HIV poate determina anergie cutanat. O arie de induraie mai marp ue 5 mm la pacienii HIV pozitivi este considerat indicator de infecie TBC i trebuie instituit terapia preventiv cu izoniazid dup excluderea infeciei active TBC. Testele suplimentare includ radiografia toracopulmonar, biochimie seric, evaluarea anticorpilor la toxoplasm i hepatita B i C. Terapia antiretroviral poate ntrzia progresia ctre formele avansate de boal, dar nu este cert prelungirea supravieuirii pe termen lung. Zidovudina (AZT) 500-600 mg/zi a fost recomandat pentru pacienii asimpto-matici cu numr de limfocite CD4+ mai mic de 300, sau la pacienii simptomatici cu numr CD4+sub 500. Efectele adverse includ pancitopenie, pancreatit, neuropatie periferic, vom i cefalee. Profilaxia pneumoniei cu Pneumnocistyis carinii trebuie fcut la 7

pacienii cu CD4+ sub 200 sau cu infecie n antecedente, cu una din urmtoarele scheme: - Trimetoprim-sulfametoxazol zilnic, p.o. - Aerosoli cu pentamidin, 300 mg o dat pe lun Evaluare nutriional i recomandri dietetice e. Sarcina. Pacientele HlVpozitive trebuie evaluate dup cum a fost descris. Fr tratament, riscul transmiterii la ft este de 15-39%. Profilaxia cu AZT scade riscul transmiterii perinatale. 2. Virusul papiloma uman (HPV). Acest virus genital din familia ADN dublu catenar este responsabil de leziuni genitale mucocutanate, afectnd att brbaii, ct i femeile. Este de asemenea asociat cu cancere ale tractului genital inferior. a. Epidemiologie. Mai mult de 40 milioane aduli activi sexual n Statele Unite adpostesc aceste virusuri. Calea predominant de transmitere este prin contact sexual. Riscul contagiunii negilor la femeile al cror partener sexual are condiloame genitale evidente este de 60-85%. Timpul de incubaie variaz ntre 6 sptmni i 18 luni, cu o medie de 3 luni. Studii recente indic producerea i transmiterea la nou-nscut n timpul naterii vaginale, provocnd papilomatoz respiratorie neonatal i juvenil. Riscul este mic, ntlnindu-se la 1/1000 cazuri. Cile poteniale sunt transplacentar, intrapartum sau postnatal. Prezena infeciei HPV nu este indicaie pentru cezarian. Leziunile papilomavirale subclinice sau latente au fost asociate cu un risc crescut al leziunilor neoplazice preinvazive i invazive ale tractului genital inferior - HPV tip 6, 11, 42, 43 i 44 sunt considerai a fi oncovirusuri cu risc sczut - HPV tip 31, 33, 35, 51, 52 i 58 sunt oncovirusuri cu risc intermediar - HPV tip 16, 18, 45 i 56 sunt considerate a fi oncovirusuri cu risc crescut b. Tablou clinic. Leziunile cuprind negi anogenitali ntini (condiloma acuminatum) i leziuni displazice. Leziunile pot fi subclinice sau latente, i atunci nu pot fi vzute cu ochiul liber. Leziunile sunt frecvent multifocale ca distribuie. c. Diagnostic Inspecia direct descoper negii ntini. Natura lor este confirmat de biopsie Aproximativ 2-4% din frotiurile Papanicolau arat celula patognomonic - coilocitul (sau celula cu halou). Aceste celule scuamoase exfoliate au un nucleu ncreit, picnotic, nconjurat de o zon perinuclear clar sau halou. Frotiurile cu aceast modificare indic leziuni intraepiteliale scuamoase de grad redus. Colposcopia, inspecia mrit a esuturilor genitale inferioare dup colorarea cu o soluie slab de acid acetic este utilizat n detectarea leziunilor latente sau a leziunilor asociate precanceroase cauzate de HPV. Leziunile sunt plate, mici, se coloreaz n alb cu acid acetic, prezint puncte vasculare sau mozaicism. Histologic, aceste leziuni arat coilocitoz, acantoz i aipii nucleare variabile. Recent, tehnici de hibridizare a ADN au fost folosite nu numai s detecteze HPV, dar s specifice i tipul viral. Nu sunt utilizate de rutin. d. Tratamentul nu poate eradica virusul. (1) Pentru condiloamele genitale ntinse exist o varietate de modaliti de tratament acceptate, cuprinznd: Tehnici de distrugere chimic: 8

- Podofilin - Acid tricloracetic Crioterapie Electrocauterizare Vaporizare cu laser Creme cu 5-fluorouracil Interferon (2) Pentru situaiile precanceroase legate de HPV, modalitiile de tratament cuprind: Excizia zonei de transformare cu ajutorul electrodului cu ans Crioterapie Vaporizare cu laser Biopsie cervical Excizie chirurgical a leziunilor vulvare sau vaginale (3) Tratamentul infeciei latente cu HPV fr displazie nu este recomandat. 3. Virusul herpes simplex (HSV). HSV-2, care este un virus ADN dublu catenar, este agentul patogen genital dominant, dei HSV-1 apare n 13-15% din infeciile herpetice genitale. Aceste virusuri au afinitate pentru esuturile cutaneo-mucoase ale tractului genital inferior. Virusul este pstrat n ganglionii pelvici ca ntr-un rezervor latent pentru infecii herpetice genitale curente. Cel mai frecvent se produc leziuni veziculo-ulcerative genitale. Este responsabil pentru meningita neonatal cu risc crescut letal la copiii expulzai printr-un col cu infecie activ. HSV-Z a fost asociat cu cancerul cervical. a. Epidemiologie. Estimri ale prevalentei infeciilor genitale cu HSV sugereaz c 30 milioane de aduli activi sexual n Statele Unite sufer de aceast boal. Pn la 50% din cei afectai nu au cunotin de acest lucru. Modalitatea de transmitere predominant este contactul sexual. Timpul de incubaie este ntre 3 i 7 zile. b. Tablou clinic. Infeciile genitale herpetice primare dau tulburri att locale, ct i sistemice. Parestezia vulvar precede dezvoltarea multiplelor serii de leziuni veziculare. Leziunile primare devin n cteva zile ulceraii superficiale coalescente dureroase i pot dura 2-3 sptmni. Aceste leziuni pot fi nsoite de disurie sever cu retenie urinar, scurgere vaginal mucopurulent, adenopatie inghinal dureroas, mialgii generalizate i febr. Leziunile recurente sunt foarte asemntoare, dar mai puin severe ca intensitate, durat a bolii sau aspect al efectelor sistemice. Menstruaiile i stress-ul sunt asociate cu recurenele. Doar 60% din pacieni prezint simptome recurente. c. Diagnostic. Culturile herpetice obinute din lichidul vezicular sau din marginea leziunii ulcerative dau rezultatele cele mai bune. Dovada citologic a celulelor epiteliale multinucleate cu incluziuni intranucleare este de ajutor pentru diagnostic. d. Tratament Herpes primar. Acyclovir 200 mg p.o. de 5 ori pe zi timp de 7-10 zile pentru reducerea severitii i duratei simptomelor. Herpes recurent. Tratamentul este recomandat de regul doar pentru acei pacieni cu mai mult de ase recderi pe an. Dozele supresive de Acyclovir sunt de 400 mg p.o. de dou ori pe zi. Acyclovir topic nu are efect. 4. Molluscum contagiosum (MC) a. Epidemiologie. Molluscum contagiosum este moderat contagios. Este un poxvirus AND dublu catenar. Perioada de incubaie este de cteva sptmni. b. Tablou clinic. Virusul creeaz mici papule ombilicate (1-5 mm) n regiunea genital cutanat a indivizilor activi sexual. Poate afecta i pielea nongenital. 9

c. Diagnostic. Leziunea este ea nsi patognomonic pentru Molluscum contagiosum, dar diagnosticul poate fi confirmat de evidenierea histologic a papulei cu un dop hipercheratotic, aprnd dintr-un epiderm acantotic. La coloraia Wright apar intracitoplasmatic, corpusculi de molluscum. d. Tratament. Boala este de regul autolimitat, cu rezoluie spontan n 6-9 luni. Modalitile de reducere a duratei simptomelor indicate sunt excizia local, crioterapia, electrocauterizarea i vaporizarea cu laser. E. BTS prin protozoare. Trichomonas vaginalis determin cea mai cunoscut infecie cu protozoare transmis sexual. Acest organism produce o vulvovaginit acut. 1. Epidemiologie. Acest protozoar este transmis prin contact sexual. n Statele Unite aproximativ 2,5 milioane de infecii sunt determinate anual de acest organism. Aproape o treime din vizitele la cabinet pentru vulvovaginit infecioas sunt rezultatul infeciei cu Trichomonas vaginalis. 2. Tablou clinic a. T. vaginalis produce o secreie profuz, urt mirositoare, galben-verzuie, spumoas i cu vscozitate sczut b. Prurit vulvar c. Eritem vaginal i ocazional marmorare eritematoas ntins a colului, numit clasic colul cpun" d. Partenerul masculin este de regul asimptomatic. 3. Diagnostic a. pH-ul vaginal este ntre 5 i 6 b. Pe frotiuri proaspete apar paraziii mobili i un intens rspuns inflamator. Aceste organisme au de dou ori mrimea leucocitelor. c. Se pot obine culturi pentru Trichomonas, dar sunt rezervate pentru cazurile de rezisten cnd pot fi folosite testele antimicrobiene. 4. Tratament. Ambele scheme terapeutice au rate de vindecare peste 95%. a. Metronidazol, oral 2 g b. Metronidazol, 500 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile pentru cazuri recurente sau persistente c. Partenerii sexuali trebuie tratai pentru a preveni reinfecia. F. Ectoparazitoze. Acest grup de BTS cuprinde pediculoza pubian i scabia. 1. Pediculoza pubian (Phthirus pubis). Pduchele lat este o insect de aproximativ 1 mm lungime. Se limiteaz, n general, la regiunile vulvare cu pr. Deplasndu-se ncet, pduchele lat are 6 perechi de picioare, o pereche fiind adaptat s apuce foliculii piloi. i las oule (lindini) la baza foliculilor piloi. Dup 7 zile, din lindini apar nimfele i se dezvolt pn la stadiul adult n 2-3 sptmni. Perspectiva de via adult a unui pduche lat este de 30 zile. a. Epidemiologie. Pediculoza pubian este o BTS foarte contagioas. b. Tablou clinic. Simptomele prezente sunt un prurit vulvar intens, secundar unei sensibilizri alergice. c. Diagnostic. Identificarea pduchilor lai ataai foliculilor piloi se poate face inspectnd cu o lup prul regiunii pubiene. d. Tratament. Soluie de lindan 1% pe aria infectat timp de 4 minute i splare. Lindan este contraindicat n sarcin i lactaie 10

Permetrin crem, 1%; se maseaz aria infectat 10 minute. 2. Scabia (Sarcoptes scabiei). Aceast cpu are 0,4 mm lungime. Spre deosebire de pduchele lat, este relativ rapid n micri i poate fi gsit oriunde pe corp, unde sap un tunel de 5 mm lungime pentru a-i lsa oulele. Durata ei de via este de 30 de zile. a. Epidemiologie. Scabia poate fi transmis prin contact sexual dar i prin contact nesexual, cum ar fi mpritul hainelor sau patului. b. Prezentare clinic. Simptomul predominant este un prurit sever intermitent. Minile, pieptul, snii i fesele sunt cele mai afectate regiuni. c. Diagnostic. Cu o lup se pot observa frecvent tunele liniare. Lame microscopice preparate din raclajul leziunilor suspecte n ulei mineral, arat cpue adulte, ou i granule de fecale. d. Tratament. Este util dezinfectarea hainelor, patului i a locuinei suplimentar la: Permetrin crem, 5% aplicat de la gt n jos i splat dup 8-14 ore. Soluie Lindan, 1% aplicat de la gt n jos i splat dup 8 ore (nu se utilizeaz dup baie, n sarcin sau lactaie). Crotamiton, 10% pe timpul nopii timp de 2 nopi consecutive, i splat la 24 ore de la a doua aplicaie.

11