Faculdade de Medicina Universidade Federal do Cear Elaborado por Eduardo Rebouas Carvalho Hermano Alexandre Lima Rocha

ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
1 - ESTUDOS OBSERVACIONAIS

Nos Estudos Observacionais no existe nenhuma manipulao do fator de estudo. Podem ser subdivididos em descritivos e analticos. No entanto deve ser observado que estudos descritivos e analticos no podem ser vistos como mutuamente exclusivos. Por esta razo a preferncia aqui demonstrada em denominar estes estudos de predominantemente descritivos ou predominantemente analticos. De fato, mesmo em um relato de casos, hipteses so formuladas baseadas em comparaes (implcitas) com o que seria esperado. Nos estudos analticos, no entanto, as hipteses so geralmente declaradas na ocasio do planejamento do estudo e testadas atravs de testes estatsticos. As hipteses geralmente envolvem diferenas em um determinado evento (varivel dependente, ex. -freqncia de hipertenso arterial) entre diversos grupos de pessoas, cada grupo identificado por determinada caracterstica (varivel independente, ex. nvel scio econmico: alto, mdio, baixo).

Observacional,Predominantemente Descritivos: Descreve a ocorrncia de um evento (ex. doena) de acordo com diversas exposies ou caractersticas das pessoas (sexo ou gnero, idade, raa, nvel scio econmico), local (hospital, bairro, cidade, pas etc.) e tempo (ex. a deteco de aumento importante na freqncia de um evento em um determinado momento um dos critrios para diagnosticar epidemias). Os estudos descritivos so especialmente teis quando pouco conhecido sobre freqncia, histria natural ou determinantes de uma doena. Observacional, Predominantemente Analticos: Tem o objetivo bsico de avaliar (no apenas descrever) se a ocorrncia de um determinado evento diferente entre indivduos expostos e no expostos a um determinado fator ou de acordo com as caractersticas das pessoas. Estes so estudos realizados com o objetivo especfico de testar hipteses

1.1 - Estudos Ecolgicos

Nos Estudos Ecolgicos as medidas usadas representam caractersticas de grupos populacionais. Portanto a unidade de anlise a populao e no o indivduo. Um exemplo seria um estudo envolvendo diversas cidades brasileiras em que se procurasse correlacionar dados sobre mortalidade infantil a nvel de cada municpio com a renda per capita e ndice de analfabetismo do local no sentido de encontrar evidncias de que o nvel scio econmico um dos determinantes de mortalidade infantil.

A limitao principal do estudo ecolgico que a relao entre o fator de exposio e o evento pode no estar ocorrendo ao nvel do indivduo. Desta forma uma associao entre uma exposio e evento ao nvel da populao no permite afirmar que a exposio est mais presente naqueles que adquirem a doena - (falcia ecolgica). Estes estudos, no entanto, ajudam a identificar fatores que merecem uma investigao mais detalhada atravs de estudo com maior capacidade analtica. Por exemplo, a demonstrao de uma relao entre venda de cigarros per capita e mortalidade de doena cardiovascular (DCV) em estudos ecolgicos motivou o planejamento de estudos Caso-

Controle e Coorte que vierem a demonstrar de forma bem mais convincenteque o hbito de fumar um dos fatores determinantes de DCV, particularmentedoena coronariana e acidente vascular cerebral.
Os estudos de sries temporais, em que uma mesma rea ou populao estudada em momentos distintos do tempo, so classificados como um subtipo dos estudos ecolgicos. Nesse caso, cada unidade de tempo passaria a ser tratada como uma unidade ecolgica completa Vantagens 1 -Facilidade de execuo 2 -Baixo custo relativo 3 - Simplicidade Analtica 4 - Capacidade de gerar hipteses Desvantagens 1 - Baixo poder analtico 2 - Pouco desenvolvimento das tcnicas de anlise dos dados 3 - Vulnervel chamada "falcia ecolgica"

Estudos Transversais
Nos Estudos Transversais, cada indivduo avaliado para o fator de exposio e a doena em determinado momento. Muitas vezes o estudo transversal realizado apenas com objetivo descritivo sem nenhuma hiptese para ser avaliada. Alguns tm usado o termo levantamento para denominar estudos transversais realizados com essa finalidade. O estudo transversal pode ser usado como um estudo analtico, ou seja para avaliar hipteses de associaes entre exposio ou caractersticas e evento. No entanto limitaes existem quando se tenta concluir qual a natureza da relao entre exposio e evento nestas situaes. Essa limitao relaciona-se, principalmente, com o fato de que a exposio e a doena so avaliados ao mesmo tempo (transversalmente). Uma questo importante que pode ficar sem resposta sobre o que apareceu primeiro, o fator de exposio ou a doena. Um outro ponto que deve ser observado nestes estudos transversais a dificuldade em separar os casos novos da doena dos casos j presentes por algum tempo. Desta forma os estudos transversais iro refletir no apenas determinantes de doena mas, tambm, determinantes de sobrevida. Apesar das limitaes,os estudos transversais,pelo fato de incluir indivduos com e sem o evento e de poder avaliar associaes entre o evento e exposies ou caractersticas, podem ser considerados um passo adiante na identificao dos determinantes de doenas, quando comparados com relatos ou sries de casos. Em verdade, existem situaes em que os estudos transversais podem ser considerados estudos verdadeiramente analticos. Isto ocorre quando o fator de exposio no sofre influncia do tempo. Diversos exemplos sero encontrados entre aqueles fatores presentes desde o nascimento, como tipo sangneo, sexo (masculino, feminino) e sistema HLA. Como os estudos transversais descrevem o que ocorre com um determinado grupo e em um determinado momento, eles so importantes guias para tomadasde decises no setor de planejamento de sade.Para o profissional que lida diretamente com pacientes, os estudostransversais oferecem informaes da maior utilidade aochamar ateno para caractersticas ligadas com a freqncia deuma determinada doena na comunidade ou em determinado servio assistencial. Estes estudos, portanto, podem influenciar o raciocnio clnico e a tomada de decises na prtica mdica. Quando da escolha do desenho de pesquisa deve ser considerado que os estudos transversais, habitualmente, exigem menos recursos financeiros e podem ser realizados mais rapidamente do que os estudos de caso-controle ou coorte. Os estudos transversais tambm podem ser: - Comparados - 4835 indivduos de 20 a 74 anos foram selecionados aleatoriamente da populao adulta do Rio Grande do Sul para, em sua prpria residncia, responderem a um questionrio sobre hbitos alimentares e terem sua presso arterial medida. Os 4565 indivduos efetivamente estudados foram ento classificados como consumidores excessivos de sal ou no, e em hipertensos e no hipertensos. - No comparados - (estudo de prevalncia) 3101 moradores da fronteira sudeste do Rio Grande do Sul foram submetidos a investigao para determinar a prevalncia de soropositividade para hidatidose. Vantagens: 1 - Fceis, rpidos e baratos. 2 - Boa fonte de hipteses. Inconvenientes:

1 - Impossvel determinar o que ocorre primeiro (causa - efeito)

2 - Desconhecimento da ao dos fatores no passado.

3 - Impossibilidade de estabelecer uma prova causal.

1.4 - Estudos de Coorte

Conceito de coorte: Uma coorte um grupo de indivduos definido a partir de suas caractersticas pessoais (idade, sexo, etc.), nos quais se observa, mediante a exames repetidos, a apario de uma enfermidade (ou outro desfecho) determinada. No Estudos de Coorte Longitudinais, cada indivduo avaliado inicialmente para os fatores de exposio ou caracterstica. A avaliao ou determinao do evento ocorre em seguida. Um estudo de coorte voltado para estudar especificamente a relao entre o fumo e DCV poderia comear pela seleo de 3000 indivduos de acordo o hbito de fumar cigarros em ummomento em que no tivessem o diagnstico de DCV. Vamos dizer que foram selecionados 1500 fumantes e 1500 no fumantes. Em seguida estes indivduos seriam seguidos para detectar casos de DCY. importante observar, no entanto, que, embora a investigao em um estudo de coorte comece pela exposio e prossiga na direo da doena, o critrio para seleo pode no ser uma exposio especfica. Um outro ponto a ser observado que nem todo estudo de coorte prospectivo. Os estudos de coorte histrica, so tambm chamados retrospectivos ou no concorrentes, trata-se da reconstruo de coortes em algum ponto do passado, com a seleo e classificao de seus elementos no presente e com incio e fIm do acompanhamento no passado, antes do momento de realizao da pesquisa. Os Estudos de Coorte podem ser: - Comparados - 5209 moradores de Framingham, foram arrolados, classificados em diabticos e no diabticos e ento acompanhados para comparar a taxa de mortalidade entre os 2 grupos. - No comparados - (estudo de incidncia) 268 casos de Doena de Chagas, identifIcados em Bambu, MG, ao longo de 40 anos, foram seguidos para a anlise de sua sobrevivncia. Vantagens: 1 - O estudo pode ser planejado com exatido 2 - O risco de chegar a concluses falsas menor. 3 - Os expostos e os no expostos so conhecidos previamente, antes de saber os resultados. 4 - A medio do risco no influenciada pela presena da enfermidade. Inconvenientes: 1 - Dificuldade de ser reproduzido. 2 - Custo elevado. 3 - Dificuldade de manter a uniformidade do trabalho. 4 - Durao (vrios anos). 5 - A composio dos grupos vria (abandonos e entradas complementares) . 1.5 - Estudos de Caso Controle Nos estudos de caso-controle avalia-se inicialmente quem tem (caso) ou no (controle) o evento de interesse. Um estudo de caso-controle para estudar a relao entre fumo e cncer de pulmo poderia comear pela seleo de 80 casos de cncer de pulmo e 100 controles (sem cncer de pulmo). Em seguida, os casos e controles seriam questionados para determinar quais deles eram fumantes, o tempo de exposio e a mdia de cigarros/dia. Ento, seriam estabelecidas 4 categorias: a) fumantes com cncer, b) no fumantes com cncer, c) fumantes sem cncer e d) no fumantes sem cncer. Para, atravs de clculos estatsticos, podermos estabelecer uma associao entre a doena e a exposio passada ao fator de risco.
Os estudos de caso - controle so sempre, obviamente, estudos comparados. Exemplos:

1 - Todos os 107 casos de cncer de pulmo e uma amostra de 214 no casos foram selecionados do acompanhamento de uma coorte de 3916 trabalhadores de uma industria metalrgica sueca. O grau de exposio ao arsnico foi comparado nos 2 grupos. 2 - 1686 mulheres, em ps - menopausa, em 24 hospitais de 7 reas metropolitanas nos Estados Unidos e Canad de 1980 a 1986 foram comparadas com 2097 mulheres internadas nos mesmos hospitais, no mesmo perodo, apresentando outros cnceres ou outras condies clnicas. O fator em estudo era o uso prvio de estrgenos. Vantagens: 1 - Fcil de executar. 2 - Curta durao. 3 - Baixo custo. 4 - Fcil de repetir. 5 - Permite o acompanhamento de doenas raras. 6 - Permite a anlise de vrios fatores. Inconvenientes: 1 - Dificuldade para formar um grupo controle aceitvel. 2 - No caso de enfermidades raras, no podemos escolher os indivduos aleatoriamente, escolhemos os que existem.

3 - A documentao incompleta. 4 - No conveniente quando o diagnstico no preciso.