RELATO DE CASO/CASE REPORT

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(3):278-282, mai-jun, 2006

Tuberculose vertebral (doena de Pott) associada a abscesso de psoas: relato de dois casos e reviso da literatura
Spinal tuberculosis (Potts disease) associated to psoas abscess: report of two cases and a literature review
Fernando Crivelenti Vilar1, Fbio Fernandes Neves2, Jeov Keny Baima Colares1 e Benedito Antnio Lopes da Fonseca1

RESUMO A tuberculose uma das principais doenas infecciosas de acometimento mundial com 3,9 milhes de casos notificados no mundo, em 2002. A forma esqueltica pode corresponder a 3% do nmero total de casos, sendo 50% devido tuberculose vertebral. O abscesso de psoas uma entidade clnica rara com aproximadamente 12 casos relatados por ano na literatura mdica e tem no Mycobacterium tuberculosis, um dos seus agentes etiolgicos. O objetivo deste trabalho relatar dois casos de tuberculose vertebral associada a abscesso de psoas atendidos em nosso servio, bem como uma reviso da literatura. Palavras-chaves: doena de Pott. Tuberculose vertebral. Mycobacterium tuberculosis. Abscesso de psoas. ABSTRACT Tuberculosis is one of the most important infectious disease worldwide, with 3,9 million reported cases in the world in 2002. The skeletal form is responsible for 3% of the total number of cases, with 50% of these due to spinal tuberculosis. The psoas abscess is a rare clinical entity with approximately 12 cases per year described in the medical literature and has in the Mycobacterium tuberculosis, one of its etiologic agents. The objective of this work is to report two cases of spinal tuberculosis associated with psoas abscess attended at our service, as well as a review of the literature. Key-words: Potts disease. Spinal tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis. Psoas abscess. A tuberculose uma das principais causas de morte entre as doenas infecciosas, com cerca de 1,8 milhes de bitos anuais, segundo a Organizao Mundial de Sade. Em 2002, estimou-se a ocorrncia de 8,8 milhes de novos casos de tuberculose, sendo 40% desses, formas pulmonares bacilferas26. No Brasil, em 2001, ocorreram 5.421 bitos em decorrncia da tuberculose17. Dentre as diversas formas da doena, a msculoesqueltica corresponde a at 3%, sendo a tuberculose vertebral responsvel pela metade dos casos 25 . As complicaes neurolgicas associadas a esta forma da tuberculose so responsveis pela alta morbidade desta doena21. Esta forma de apresentao da tuberculose foi descrita inicialmente em 1779 por Percival Pott, que determinou a utilidade da drenagem de abscessos frios no tratamento da paraplegia decorrente do acometimento vertebral22. A tuberculose vertebral, tambm denominada doena de Pott, era muito mais comum na era pr-antibitica, quando o tratamento preconizado para tuberculose constava de ar fresco, repouso e boa nutrio. O local mais acometido a coluna torcica, seguida da coluna lombossacra e cervical com, respectivamente, 50%, 40% e 10% dos casos19. O abscesso de psoas, apesar de raro, uma patologia infecciosa importante devido a potencial ameaa vida. Sua incidncia foi estimada em aproximadamente 12 casos por ano no mundo em 1992. Esses nmeros tm aumentado devido melhoria das tcnicas de imagem para deteco (antes da TC, 70% dos diagnsticos eram feitos em necropsia)e pelo aumento da incidncia de tuberculose em pases desenvolvidos 20. No Brasil, no h dados a respeito de sua incidncia.

1. Diviso de Molstias Infecciosas do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP. 2. Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP. Endereo para correspondncia: Prof. Benedito Antonio Lopes da Fonseca. Depto de Clnica Mdica HC/FMRP/USP. Av. Bandeirantes 3900, Campus Universitrio, 14048-900 Ribeiro Preto, SP. e-mail: baldfons@fmrp.usp.br Recebido para publicao em 24/1/2005 Aceito em 31/3/2006

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RELATO DOS CASOS Caso 1. Paciente de 29 anos, sexo feminino, branca, do lar, natural e procedente de Ribeiro Preto, SP. Relatava surgimento de tumorao na coluna h 3 meses. Queixavase de dor local importante, que irradiava para membros inferiores. Apresentava febre vespertina ocasional h 6 meses. Perdeu 3 quilos no perodo. Tosse seca espordica, principalmente noturna. Negava etilismo, contato com pacientes portadores de tuberculose ou co-morbidades. Achados clnicos. Apresentava-se bastante emagrecida, sendo evidenciado abaulamento ao nvel da transio toracolombar, indolor e sem sinais flogsticos. Ausncia de dficits neurolgicos em membros inferiores. Presena de vrios gnglios axilares, inguinais e cervicais, pequenos, mveis, fibroelsticos e indolores. Exames complementares. A radiografia simples de trax e coluna mostrou velamento retculo-nodular difuso direita e fratura em corpos vertebrais de T11 e T12. A tomografia computadorizada (TC) mostrou corpos vertebrais de T10, T11 e T12 com reduo da altura e vrias reas de destruio ssea. O processo extendia-se para psoas esquerdo, com rea hipodensa medindo 12x4x3cm, com reforo ps-contraste. O ELISA para tuberculose foi positivo (Relao D.O./cut-off: 1,17) e a reao cutnea tuberculina mostrou halo de 18mm aps 72 horas. ELISA anti-HIV negativo. A anlise histopatolgica do material obtido por bipsia incisional evidenciou osteomielite crnica exudativa, com extensas reas de necrose. Pesquisa de bacilos lcoolcido resistentes (BAAR) negativa na colorao de ZiehlNeelsen. A cultura para micobactrias foi positiva, com isolamento de Mycobacterium tuberculosis. Evoluo clnica. Foi submetida cirurgia ortopdica com enxerto de osso ilaco e tratada com esquema I do Ministrio da Sade para tuberculose, com boa evoluo quanto marcha e mobilidade lombar, relatando apenas dor local ocasional. Caso 2. Paciente de 33 anos, sexo masculino, mulato, trabalhador braal, natural de Arapongas, PR e procedente de Santa Rosa do Viterbo, SP. Relatava estalo em regio de coluna lombar, durante exerccio profissional, apresentando dor lombar sbita, que irradiava para coxa direita h 18 meses. Evoluiu com paraparesia progressiva. O quadro melhorava parcialmente com antiinflamatrios. Informava tambm febre espordica, uma vez por semana, que baixava com dipirona. Perdeu 8kg no perodo. Etilismo social. Um companheiro de servio era portador de tuberculose pulmonar, mas o contato era ocasional. Apresentou pneumonia h 2 anos, que durou 2 meses e foi de resoluo espontnea. Achados clnicos. Observado edema ao nvel de L2-L3, porm sem dor palpao. Apresentava paraparesia. Exames complementares. Trax radiologicamente normal. Na radiografia de coluna, observava-se irregularidade de contornos das placas terminais de L2 e L3 e acentuada reduo do espao discal correspondente. Na tomografia computadorizada de

coluna evidenciaram-se leses osteolticas bem definidas, com contornos regulares e reforo irregular aps contraste. Extenso do processo para interior do canal vertebral (L2-L3) e para musculatura paravertebral com imagem sugestiva de abscesso, medindo 18x6x6cm em psoas esquerdo (Figura 1). A ressonncia nuclear magntica (RNM) evidenciou ainda adenomegalia retro-peritonial. A anlise histolgica de bipsia incisional revelou processo inflamatrio crnico granulomatoso, com clulas gigantes multinucleadas e necrose caseosa. No foram evidenciados BAAR na colorao de Ziehl-Neelsen. O ELISA para tuberculose foi positivo (Relao D.O./cut-off: 1,45). ELISA anti-HIV negativo. A cultura e a reao em cadeia da polimerase (PCR) para micobactrias no fragmento sseo foram negativas. Evoluo clnica. Foi submetido cirurgia ortopdica para debridamento e drenagem de psoas, bem como prescrito o esquema I para tratamento de tuberculose, recebendo alta do Ambulatrio de Infectologia, apresentando recuperao total da marcha.

Figura 1 - A: TC mostrando corte longitudinal na altura de L3 com destruio do corpo vertebral bem como abscesso de msculo psoas esquerda. B: RNM mostrando corte transversal, deixando claro o acometimento vertebral e de psoas.

DISCUSSO E REVISO DA LITERATURA A disseminao esqueltica da tuberculose muito mais comum em pacientes HIV-positivos 3, chegando a 60% dos casos 18 , devido imunossupresso associada a esses indivduos que permite uma disseminao da infeco pelo Mycobacterium tuberculosis e aumento na incidncia de

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tuberculose extrapulmonar7. Entretanto, seu diagnstico dificultado nestes pacientes, pois coexiste em meio a outras artrites infecciosas, doenas reumatolgicas e medulares, espondilites, que neles incidem com maior freqncia11 12. Trs tipos de envolvimento vertebral so relatados: paradiscal, anterior ou central. O primeiro responsvel por mais da metade dos casos, onde o microorganismo se implanta na metfise vertebral, erodindo a lmina terminal, levando ao estreitamento do espao discal. No acometimento anterior, a leso ocorre abaixo do ligamento longitudinal anterior, elevando o peristeo e causando desvascularizao. Esse processo responsvel pela formao de necrose ssea e abscessos. A leso central a pior, visto que acomete toda a vrtebra, levando mais freqentemente instabilidade da coluna2. A deformidade ciftica ocorre devido ao colapso das estruturas vertebrais anteriores. A perda de um corpo vertebral pode levar a 30-35o de desvio na coluna. Curvaturas maiores que estas evoluem com colapso da coluna em cerca de 90% dos casos, num perodo de at 18 meses23. Nos casos descritos nessa reviso, apenas no paciente 1 houve necessidade de interveno cirrgica com enxerto de ilaco para que no ocorresse tal complicao. J no paciente 2, apesar de apresentar sintomatologia neurolgica mais acentuada, o comprometimento sseo no justificava tal conduta. O acometimento neurolgico na Doena de Pott, que ocorre em 10 a 46% dos pacientes, determinado pela destruio ssea e/ou formao de abscessos frios, levando compresso e inflamao medular ou das razes, raramente acometendo tecido nervoso isoladamente1 10. O surgimento de abscessos paravertebrais na doena de Pott comum. A coluna cervical acometida mais freqentemente em crianas, sendo mais sintomtico nessa faixa etria, pois geralmente ocorre compresso do esfago e traquia. No trax, os abscessos podem invadir pulmes e pleura; na regio lombar, disseminar inferiormente, atravs da bainha do psoas ou do trgono femoral e na regio sacral, invadir o perneo ou glteo atravs do forame isquitico maior12. O abscesso de psoas, em particular, classificado em primrio e secundrio. O primrio, provavelmente originrio de disseminao hematognica para o msculo, mais comum em crianas e adultos menores de 30 anos, tendo no Staphylococcus aureus seu patgeno principal. J o secundrio, mais comum em adultos maiores de 50 anos, origina-se em stios de infeco adjacentes, sendo o trato gastrintestinal (Escherichia coli e outras enterobactrias) e a coluna (Mycobacterium tuberculosis) os stios primordiais de infeco4. O diagnstico clnico da doena de Pott pouco especfico. Sua apresentao depende muito da idade do paciente, localizao da infeco, estgio da doena e ausncia ou presena de abscesso12. Esse diagnstico deve ser considerado na presena de sintomas sistmicos como perda de peso, febre e astenia, com carter evolutivo crnico2. A dor vertebral de incio insidioso, opondo-se dor de incio agudo de um abscesso piognico12. O acometimento neurolgico aumenta o grau de suspeita clnica. O hemograma apresenta-se usualmente normal, com velocidade de hemossedimentao

aumentada e o teste cutneo com injeo de tuberculina (PPD) positivo em 86% dos casos12 13. Em pacientes HIV-positivos, o diagnstico diferencial mais abrangente, podendo representar outra infeco oportunista ou doena medular primria. Os exames complementares dependem do grau de imunodepresso, ocorrendo, por exemplo, anergia ao PPD em pacientes com imunodeficincia avanada 11 . A apresentao clnica dos casos relatados, ambos HIVnegativos, vai de encontro ao que visto na literatura: nossos pacientes apresentaram sintomas sistmicos crnicos (febre, perda de peso) alm de dor vertebral com evoluo insidiosa (trs meses no caso 1 e dezoito meses no caso 2). Os exames radiolgicos podem mostrar nveis variados de deformidade ssea, diminuio do espao intervertebral, deformidade ciftica e, freqentemente, abscessos frios nas adjacncias. O paciente 1 apresentava reduo da altura dos corpos vertebrais de T10 a T12 e abscesso de psoas esquerdo na TC. O paciente 2 apresentava reduo do espao discal de L2 L3 e tambm abscesso de psoas esquerdo, evidenciados tanto na TC quanto na RNM (Figura 1), que mostrava ainda adenomegalia retroperitonial. A TC e a RNM so os exames de eleio para investigao diagnstica. A primeira mais acessvel e quando mostra focos de calcificao dentro do abscesso patognomnica de tuberculose e pode ainda guiar aspirao percutnea6, pois permite uma melhor visualizao de tecido sseo em relao a RNM. O melhor exame para o diagnstico da doena de Pott a bipsia guiada por TC, encaminhando-se material para estudos microbiolgicos, moleculares (quando disponveis) e antomopatolgicos5. O exame macroscpico mostra tecido amarelado, semelhante a queijo (caseum). J a microscopia evidencia tecido de granulao, com formao de microabscessos. A presena de granuloma com necrose caseosa central e clulas gigantes do tipo Langherans so achados sugestivos, porm no patognomnicos de tuberculose vertebral2. A presena de BAAR auxilia no diagnstico histopatolgico, porm o diagnstico de certeza considerado quando h crescimento do Mycobacterium tuberculosis em cultura. O ELISA, ensaio imuno-enzimtico para deteco de anticorpos contra o Mycobacterium tuberculosis, depende do antgeno utilizado e da classe de imunoglobulinas procurada, possuindo valores de sensibilidade e de especificidade diferentes, dependendo do kit escolhido9 e do tipo de amostra, sendo considerado mtodo complementar. No caso da tuberculose vertebral, assim como em outras formas de tuberculose extrapulmonar, a sua relevncia ao diagnstico limitada. A PCR surgiu como importante ferramenta diagnstica para os casos paucibacilares, possuindo grande especificidade (80 a 100%) e boa sensibilidade (75%) em formas extrapulmonares14. Porm, devido possibilidade de falsos positivos e negativos, no se constitui em mtodo diagnstico definitivo, mantendo a demonstrao do Mycobacterium tuberculosis em cultura o padro ouro de diagnstico. Nos casos relatados, o paciente 1 teve seu diagnstico confirmado atravs de cultura, com a demonstrao do agente, no deixando dvidas quanto etiologia. J no paciente 2,

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no houve crescimento do agente em culturas e a reao de PCR foi negativa. Entretanto a TC, o exame antomopatolgico do material e o ELISA para tuberculose sugeriam fortemente o diagnstico. A prova teraputica com esquema I para tuberculose, com boa evoluo clnica, permitiu concluir que se tratava de um caso de tuberculose vertebral. O abscesso piognico o principal diagnstico diferencial da Doena de Pott, apesar de cursar de forma mais aguda, sendo freqente os sinais e sintomas de bacteremia. Outros diagnsticos diferenciais importantes so: actinomicose, nocardiose, sfilis terciria, micoses sistmicas, brucelose e neoplasias metastticas2, situaes que foram excludas na investigao dos pacientes descritos neste artigo. A base da terapia para a doena de Pott a quimioterapia antituberculosa com sucesso em mais de 90% dos casos24, deixando em segundo plano a abordagem cirrgica, que possui indicaes precisas e especficas. O Ministrio da Sade do Brasil orienta que seja institudo o mesmo tratamento da tuberculose pulmonar, ou seja, rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses, mantendose as duas primeiras por mais 4 meses (esquema I)16. Entretanto, alguns autores recomendam a adio de etambutol e/ou o prolongamento do tempo de tratamento para 9 ou at 12 meses15. A cirurgia pode ser indicada em 4 situaes clnicas18: a) Aspirao ou drenagem cirrgica dos abscessos frios paravertebrais que promove a regresso mais precoce do processo infeccioso, alm de descomprimir estruturas nobres; b) Debridamento mecnico do foco necrtico como uma tcnica mais conservadora, atuando apenas nos tecidos necrosados. prefervel em relao s tcnicas mais radicais, como a artrodese anterior; c) Nos casos de paraplegia de curta evoluo (menor que 6 meses), a descompresso das estruturas neurais e a estabilizao da coluna vertebral podem promover recuperao dos dficits neurolgicos. Nos casos de perda neurolgica por processo vascular, o prognstico mais sombrio: pode ser tentado um curso de 3-4 semanas com tuberculostticos, e indicar a cirurgia somente se no ocorrer melhora neurolgica 2; e d) Nos casos de cifose com instabilidade da coluna vertebral, ou grande angulao, indicada a fixao da coluna. No objetivo deste trabalho descrever tcnicas e abordagens cirrgicas. Nos casos apresentados, duas tcnicas foram utilizadas: no caso 1, pelo grau de comprometimento vertebral evidenciado nos exames radiolgicos, foi feita descompresso de estruturas neurais com estabilizao da coluna e enxerto de osso ilaco. No caso 2, foi realizado apenas debridamento mecnico do foco necrtico para descomprimir estruturas nobres. O esquema I para tuberculose foi administrado corretamente nos dois casos, o que contribuiu de forma decisiva para a boa evoluo clnica. Diante da pandemia de tuberculose e do nmero crescente de pacientes imunodeprimidos (AIDS, transplantes,

uso de imunodepressores e quimioterapia), fica cada dia mais comum o surgimento de formas extrapulmonares desta doena. A tuberculose vertebral bem como o abscesso de psoas devem estar presentes no diagnstico diferencial de pacientes com dor lombar crnica, acompanhada de febre e sndrome consuptiva. To logo confirmado o diagnstico, deve-se instituir o tratamento, pois dele resulta a boa evoluo da doena, diminuindo a mortalidade e a gravidade das seqelas neurolgicas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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