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TRASTORNOS DEL SUEO

1.- INTRODUCCIN Los trastornos del sueo son muy frecuentes en nios y adolescentes. En torno al 20-30% van a requerir algn tipo de intervencin. Cuando aparecen, del 25 al 84% tienden a persistir en la infancia temprana durante un periodo que puede alcanzar los 3 aos. Los trastornos del sueo en nios y adolescentes difieren de los que aparecen en adultos. Algunos son especficos de la infancia, mientras que otros ocurren a lo largo del desarrollo. En adolescentes es comn que aparezcan patrones irregulares del sueo o sueo insuficiente, generalmente debido a la adquisicin de hbitos inadecuados durante la etapa escolar. En ocasiones, son los padres los que se quejan en lugar del nio, siendo la percepcin de aquellos acerca del posible trastorno la parte principal del cuadro. A menudo, la queja tiene ms que ver con un problema que con un trastorno real, y va a variar de familia en familia y en funcin de aspectos culturales. Por ello, deber valorarse el contexto psicosocial en el que se encuentra el nio. Segn el DSM-IV, los trastornos del sueo se clasifican en Trastornos primarios del sueo (Insomnio Primario, Hipersomnia Primaria y Narcolepsia), Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental, Trastornos del sueo debido a consumo de sustancias, y Trastornos del sueo debidos a enfermedad mdica. Estas categoras describen bien los trastornos del sueo en adultos, si bien, son inadecuadas para categorizar los trastornos en nios, por lo que a efectos prcticos es ms recomendable clasificarlos en tres categoras: Insomnio, Hipersomnia diurna y Parasomnias. Los nios con Trastornos del Desarrollo, Sndrome de Down, ceguera o dao cerebral presentan riesgo elevado de padecer trastornos del sueo, as como otros trastornos psiquitricos comrbidos. Necesidades de sueo a lo largo del desarrollo Las necesidades de sueo varan a lo largo del desarrollo. Es importante conocer la cantidad de sueo normal en funcin de la edad, ya que en ocasiones las expectativas de sueo que consideran los padres difieren de las necesidades reales, por lo que pueden estar refiriendo un problema de insomnio cuando no lo hay:

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Edad Recin nacido 0-1 aos 1-3 aos 3-5 aos 6-12 aos 12 aos 19-22 aos 2.- TRASTORNOS DEL SUEO 2.1.- INSOMNIO

Duracin (horas) de sueo en 24h 14 16-20 12 11-12 10-11 9 8-8.5

El insomnio se divide en tres tipos: insomnio de conciliacin, insomnio de mantenimiento o despertares frecuentes, e insomnio de despertar precoz. Las distintas formas pueden aparecer de forma aislada o combinada, cosa que determinar tanto su posible etiologa como su tratamiento. Habr que tener en cuenta que las causas adems pueden variar en funcin de la edad del nio. Los nios ms pequeos (de lactantes hasta 2-3 aos) a menudo presentan problemas para conciliar el sueo en relacin con causas mdicas como clicos, otitis medias, reflujo gastroesofgico, o intolerancia a la lactosa. No obstante, en esta etapa la causa ms frecuente es de origen conductual. Debido a que la conciliacin del sueo es una conducta aprendida, puede que los nios aprendan modelos disfuncionales de conciliar el sueo, como dormirse en los brazos de la madre, de forma que cuando lo han de conciliar solos, o cuando se despiertan por la noche, les resulta difcil dormirse y demandan la atencin de los padres para dormirse de nuevo. Es importante determinar la cantidad de sueo total al da, ya que los padres pueden considerar que el nio debera dormir ms de lo que biolgicamente es necesario, de forma que al sumar el sueo diurno y nocturno, el nio no presenta ningn problema de insomnio. Los nios en edad escolar (5-12 aos) suelen ser el grupo con mayor eficiencia en el sueo, de forma que un problema de insomnio deber ser tenido en cuenta. Las causas psiquitricas ms comunes son los trastornos de ansiedad, la depresin, y el trastorno del ritmo circadiano. Las causas de origen conductual siguen siendo frecuentes en esta etapa. Los adolescentes, van a mostrar las mismas causas que los nios en etapa escolar, adems del uso de sustancias como cafena o drogas ilegales, presin

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social y acadmica, y otros trastornos psiquitricos como el trastorno bipolar, la esquizofrenia y el sndrome de retardo de fase. 2.2.- HIPERSOMNIA DIURNA La hipersomnia se define como una necesidad imperiosa de quedarse dormido. Hay que diferenciarla del cansancio, el cual tiene el mismo origen que la fatiga o la letargia, y puede tener como causa la depresin o factores endocrinolgicos, aunque de todos modos pueden coexistir. Los adolescentes y adultos suelen mostrar dificultad para iniciar y mantener la actividad motora, cada de parpados o dar cabezadas; sin embargo, los nios preescolares y escolares no suelen mostrar estos sntomas, sino ms bien hiperactividad, impulsividad y agresividad, as como alteracin en la concentracin e irritabilidad. Es por ello que a menudo es difcil identificarla, debido a que puede confundirse con trastornos del aprendizaje o TDAH. Asimismo, la hipersomnia per se va a producir dficit de atencin, hiperactividad, irritabilidad, abuso de sustancias, accidentes de trfico y rendimiento acadmico bajo. Las causas principales de hipersomnia diurna son la narcolepsia, el SAOS (Sndrome de la Apnea Obstructiva del Sueo), sueo insuficiente y alteracin en el ritmo circadiano. 2.2.1.- SAOS: aproximadamente el 2% de los nios presentan algn grado de obstruccin al flujo areo. Entre los 3 y los 8 aos, la causa ms comn es la hipertrofia adenoidea. Los adolescentes con obesidad o malformaciones

craneofaciales tambin presentan ms riesgo. El funcionamiento diurno en estos nios va a estar afectado, presentando somnolencia, irritabilidad, inestabilidad emocional y dificultad para mantener la atencin y concentracin, asociadas a rendimiento acadmico bajo. 2.2.2.- NARCOLEPSIA: la narcolepsia es un sndrome neurolgico cuyos sntomas son la hipersomnia diurna, cataplejia y ataques de sueo diurnos. Otros sntomas son la parlisis del sueo y las alucinaciones hipnaggicas. Los sntomas aparecen cuando el sueo REM se introduce en los periodos de despertar. El diagnstico se realiza a travs de la clnica y se confirma con la polisomnografa y el test de latencia mltiple del sueo (MSLT). 2.2.3.- TIEMPO DE SUEO INSUFICIENTE: uno de los motivos principales de la hipersomnia diurna es la inadecuada cantidad de sueo nocturno. Esto sucede especialmente en adolescentes, debido a que tienden a retrasar la hora de ir a la 178

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cama. Si unimos el retraso en el inicio del sueo con los horarios ms tempranos de inicio escolar, junto con un incremento en las demandas sociales y acadmicas, vemos establecido un patrn de deprivacin de sueo crnico, y consecuentemente una hipersomnia diurna. Generalmente suelen compensar los fines de semana durmiendo algunas horas ms. 2.3.- ALTERACIN DEL RITMO CIRCADIANO Las alteraciones en el ritmo circadiano son: el sndrome de retardo de fase y los patrones de sueo-despertar irregulares. El mayor riesgo lo tienen los nios con ceguera. El sndrome del retardo de fase es bastante comn en los adolescentes debido a un retraso normal en los ritmos circadianos. El inicio del sueo se da unas tres o cuatro horas ms tarde, y si se le permite dormir al paciente, la cantidad y calidad del sueo son normales. El problema se da cuando han de cumplir un horario, ya que entonces puede producirse una deprivacin importante de sueo y una hipersomnia diurna. Si se les permite dormir los fines de semana suele resolverse, y esto ser lo que nos har sospechar el sndrome. A menudo estos chicos presentan hbitos de sueo inadecuados, como ir a la cama para otras actividades como ver la televisin, leer, comer, jugar, etc. 2.4.- PARASOMNIAS Las parasomnias son fenmenos fisiolgicos indeseables que ocurren de forma recurrente durante el sueo. La etiologa parece deberse a un estado de disociacin en el que el sueo se introduce en el despertar, quedando el paciente atrapado entre el estado de sueo y despertar. Las parasomnias pueden aparecer como fenmeno primario o secundario a causas mdicas o psiquitricas. La causa mdica ms frecuente son las crisis comiciales nocturnas. Por ello, aunque no est justificado solicitar un EEG de rutina, s es recomendable en casos con caractersticas atpicas o persistentes y refractarios a tratamiento. Las ms comnmente vistas en la clnica son los Terrores nocturnos, el Somnambulismo y los Despertares confusos. Los despertares confusos son ms frecuentes en preescolares y nios pequeos, tpicamente duran ms tiempo que los terrores nocturnos y tienen menos descarga autonmica. Pueden ser precipitados por deprivacin de sueo, enfermedad mdica o estrs.

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Las pesadillas tambin son un tipo de parasomnia. Generalmente son normales en nios y adolescentes, si bien cuando producen repetidos despertares con importante distrs y repercusin en el sueo, de modo que el nio no puede volver a dormir solo, requerirn algn tipo de intervencin. Ocurren durante el sueo REM, fundamentalmente en la segunda mitad de la noche. Son frecuentes en edades preescolares y disminuyen en frecuencia a lo largo del desarrollo hacia la vida adulta. Aumentan con el estrs, deprivacin de sueo, fatiga y cambios en el lugar del sueo. Algunos frmacos, como los betabloqueantes, ATC, alcohol, barbitricos y benzodiacepinas pueden producir pesadillas. Los terrores nocturnos ocurren tpicamente durante el primer tercio de la noche, durante los estadios 3 y 4 del sueo. Suelen tener una duracin de uno a diez minutos. El nio parece aterrorizado, agitado, confuso y con descarga autonmica. Cuando el nio se despierta suele haber amnesia del episodio. A menudo aparecen entre los 3 y los 6 aos, aunque pueden verse a lo largo de toda la infancia de forma aislada. La prevalencia estimada es del 1-6%, y son ms comunes en nios que en nias. Se considera que son propios del desarrollo. Pueden aumentar por la deprivacin de sueo o por factores que fragmenten el sueo, como la fiebre o enfermedades mdicas. La edad de inicio suele estar entre los 4 y 12 aos, y suelen resolverse espontneamente en la adolescencia. Es importante realizar el diagnstico diferencial con crisis epilpticas durante el sueo o con episodios de apnea del sueo. El sonambulismo se caracteriza por episodios en los que el nio se levanta de la cama e inicia una actividad motora, deambula, estando dormido. La edad de aparicin est entorno a los 4-6 aos, si bien tiene un pico de prevalencia a los 12 aos, tendiendo a desaparecer alrededor de los 15 aos. Tienen una duracin de unos minutos a media hora, y ocurre en las tres primeras horas del sueo, durante los estadios 3 y 4. Generalmente resulta difcil despertarlos, y la coordinacin es pobre. Aunque es posible que vea, el riego de lesionarse es alto, ya que los nios ms pequeos tienden a ir hacia la luz o el ruido. En ocasiones realizan comportamientos inadecuados como orinar en un armario. Cuando est presente el habla, esta es incomprensible. En ocasiones vuelven a la cama y siguen durmiendo, habiendo normalmente amnesia del episodio. No suele haber ms de un episodio al mes, por ello, la psicoeducacin de los padres y las pautas de prevencin de dao, as como establecer horarios de sueo regulares, sern el tratamiento esencial. 180

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El trastorno tiende a persistir unos cinco aos en aproximadamente un tercio de los pacientes, por lo que un tratamiento psicofarmacolgico de forma continuada, siendo la frecuencia de los episodios menor de uno al mes, y sabiendo que al retirar el tratamiento reaparecen los episodios, no estara indicado a menos que sea un caso grave y con riesgo importante de lesin. Diferencias entre Terrores Nocturnos y Pesadillas
Terror Nocturno Estadio del sueo Recuerdo Movilidad Despertar Descarga Autonmica Vocalizacin NREM No Alta Difcil Incremento marcado Intensa Pesadilla REM Vvido Baja Fcil Incremento ligero Escasa

Caractersticas clnicas de los Terrores Nocturnos

Los episodios ocurren de forma temprana en la noche Confusin al despertar No hay recuerdo del episodio o es mnimo Riesgo de lesin Historia Familiar de terrores nocturnos o sonambulismo positiva Inicio en la infancia o adolescencia temprana Remisin en la adolescencia tarda

Existe una parasomnia denominada rhythmic movement disorder, la cual es una parasomnia estereotipada caracterizada por movimientos involuntarios y repetitivos conocidos como head banging y body rocking. Ocurren durante la transicin entre el sueo y vigilia, tanto en el inicio del sueo como al despertar. Estos movimientos son normales entre los 6 meses y los 5 aos. La persistencia en la adolescencia es rara, a menos que haya trastornos comrbidos como el retraso mental o el autismo.

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Trastornos del sueo ms comunes en nios y adolescentes

Trastorno Edad Prevalencia Sntomas Ronquidos, respiracin ruidosa, pausas en la respiracin, sudoracin nocturna, respiracin bucal Inicio del sueo tardo, dificultad para levantarse temprano, calidad del seo normal Catapleja, alucinaciones hipnaggicas, parlisis del sueo, ataques de sueo En el primer tercio de la noche, descarga autonmica con taquicardia, taquipnea, sudoracin, llanto inconsolable, amnesia del episodio Una o dos horas tras el inicio del sueo; duracin de minutos a media hora; confusin, incoherencia, dificultad para despertar, amnesia del episodio Evaluacin Polisomnografa completa; estudio cardiopulmonar; oximetra Tratamiento

SAOS

3-8 aos; adolescentes

1-2%

Adenoidectoma, CPAP

Sr. Retardo de fase

Adolescentes

5-10%

Historia detallada del sueo, diarios del sueo

Narcolepsia

Adolescentes

0,05%

Polisomnografa y MSLT

Cronoterapia, intervenciones conductuales, terapia lumnica, potencialmente melatonina Modafinilo o estimulantes para la hipersomnia diurna; ISRS o ATC para la catapleja Recomendaciones para padres, evitar deprivacin del sueo, benzodiacepinas para casos severos. Tranquilizar a los padres; dar medidas de seguridad ( cerrar ventanas y puertas con llave, alarma en la puerta del nio); benzodiacepinas para casos severos

Terrores nocturnos

3-6 aos

3%

Historia detallada del sueo, historia familiar, grabacin en video

Sonambulismo

4-8 aos

15-40% un nico episodio; 34% episodios semanales

Historia del sueo detallada; historia familiar, recogida en video

Trastorno del comportamiento asociado al inicio del sueo

Lactantes y nios pequeos

20-50% de 6 a 12 meses; 15-20% de 1 a 3 aos.

El inicio del sueo requiere la intervencin de los padres (dormirlos al brazo...)

Historia detallada del sueo con evaluacin de conductas de refuerzo de los padres, mtodos para dormirlos. Recogida en video

Intervenciones conductuales

CPAP: continuous positive airway pressure; MSLT: multiple sleep latency test 3.- EVALUACIN La evaluacin deber incluir una historia detallada que comprenda las caractersticas del sueo, horarios, comportamientos asociados al sueo, ambiente y trastornos relacionados con el sueo.

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La anamnesis incluir la historia mdica, del desarrollo y psiquitrica, para as realizar una adecuado diagnstico diferencial. La historia familia mdica, psiquitrica y del sueo tambin deber evaluarse. En el examen fsico deber estudiarse los factores de riesgo de SAOS, como micronagtia, hipertrofia amigdalar, desviacin del septum o anormalidades en el paladar y vula. El peso y la altura tambin sern factores de riesgo para el SAOS. Las pruebas complementarias debern solicitarse en funcin del caso.
Puntos clave en la evaluacin de los trastornos del sueo Tener en cuenta los trastornos del sueo en el diagnstico diferencial de los trastornos de conducta, afectivos y cognitivos. Descartar SAOS (preguntar por ronquidos, apneas y respiracin dificultosa) Al evaluar a pacientes con hipersomnia, descartar causas como narcolepsia (alucinaciones hipnaggicas, cataplejia y parlisis del sueo). Evaluacin de los horarios de sueo entre semana, fines de semana y vacaciones. Considerar el uso de un diario de sueo. Recordar que la principal causa de hipersomnia diurna es la falta de sueo. Evaluar rutinas de sueo asociadas al inicio del sueo en nios pequeos. Examen fsico, evaluando principalmente factores de riesgo de SAOS, como tamao amigdalar, desviacin del tabique nasal o anormalidades craneofaciales.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Evaluacin: primer escaln

Insomnio

Desde nacimiento/infancia temprana

Tras el desarrollo patrones sueo-vigilia

Inmadurez SNC: Prematuridad Trauma Procesos infecciosos Problemas tiroideos Otras enfermedades fsicas

Evaluar relacin madre-hijo: a) Factor primario b) Factor contribuyente

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Evaluacin: segundo escaln

1 ao 2-3 aos Resistencia a ir a dormir Ansiedad se separacin en relacin a miedos Trastornos del sueo adquiridos Descartar trastorno psiquitrico que tenga como sntoma el insomnio Evaluar: Factores biolgicos Factores psicolgicos Factores ambientales Descartar trastornos psiquitricos Evaluar relaciones con compaeros Y adaptacin escolar Evaluar: comportamiento, conducta general ajuste-adaptacin: escolar y social. Retrasos en los horarios escolares Actividades extraescolares Poca supervisin en los horarios de ir a la cama Trabajo temporal Ajuste escolar Relaciones con compaeros y padres Necesidad de rebelarse ante la autoridad

3 aos

3-5 aos

Ms de cinco aos

Adolescencia

4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL Diagnstico diferencial del insomnio

Causas mdicas Alergias/eczema Asma Reflujo gastroesofgico Migraas Trastornos neuromusculares Malformacin de Arnold Chiari Insuficiencia renal crnica Epilepsia Otitis Diabetes Anemia ferropnica Hipertiroidismo Hipotiroidismo Causas psiquitricas Trastornos de ansiedad Trastornos afectivos Trastornos comportamentales Trastorno por estrs postraumtico Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos psicticos Abuso de sustancias Trastorno reactivo de la vinculacin Trastorno obsesivo compulsivo Frmacos/sustancias Alcohol Antiepilpticos Antidepresivos Antipsicticos Litio Estimulantes Opioides Hipnticos Corticoesteroides Cafena Nicotina Teofilina Causas psicosociales Abuso Crianzas caticas TV/ordenador en el dormitorio Trastorno del sueo en los padres Mtodos inapropiados para dormir al nio Conflictos maritales Nacimiento de hermano en el hogar

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Diagnstico diferencial de las parasomnias

Pesadillas Terrores Nocturnos SAOS Narcolepsia Trastorno de pnico Pesadillas inducidas por frmacos (antidepresivos, cafena ) Pesadillas Alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas Crisis epilpticas durante el sueo SAOS Crisis epilpticas Deambulacin nocturna SAOS

Terrores Nocturnos

Sonambulismo

5.- TRATAMIENTO Aunque el insomnio puede constituir parte de la sintomatologa de una enfermedad psiquitrica, las causas en la etapa infanto-juvenil suelen estar en relacin con la interaccin padres-hijo, es decir, cmo reaccionan los padres hacia problemas del comportamiento transitorios que pueden pasar a cronificarse, por ejemplo en el caso de padres sobreprotectores. Es por ello que el primer paso va a ser la psicoeducacin de la familia y del nio, siendo a veces suficiente, ya que en ocasiones las expectativas de los padres en cuanto a las horas de sueo estn sobrestimadas. La higiene del sueo es importante en la mayora de casos, siendo el nico tratamiento en los trastornos del sueo de origen conductual y en el sueo insuficiente. El tratamiento, en general, va a ser fundamentalmente conductual, excepto en casos de patologa psiquitrica o cronificacin del trastorno, donde puede ser necesario el uso de frmacos. 1.- Tratamiento psicolgico y conductual: a) Reducir la implicacin de los padres en el inicio del sueo b) Consistencia c) Manejo de la ansiedad del nio y de los padres 2.- Adolescentes: a) Descartar trastorno psiquitrico b) Horarios de sueo y despertar c) Sueo durante el da d) HIGIENE DEL SUEO

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Higiene del sueo

NO No tomar: - Nicotina - Cafena - Alcohol No usar la cama para actividades que no sean dormir, como ver la televisin, comer, etc. S Hacer ejercicio regular, salvo unas horas antes de ir a la cama Ir a la cama a la misma hora

Desarrollar una rutina para ir a dormir

Frmacos en los Trastornos del sueo

Frmaco Flurazepam Insomnio Transitorio Zopiclona Flurazepam Insomnio Crnico Trazodona Diazepam Clonazepam Imipramina Comentario Usar mximo una semana, y despus retirar gradualmente Usar 1-2 semanas y retirar gradualmente Usar 1-2 semanas en combinacin con tratamiento no-farmacolgico, despus retirar gradualmente Usar en bajas dosis y en combinacin con otros tratamientos nofarmacolgicos. Intentar discontinuar peridica y gradualmente. Usar 1-2 semanas y despus retirar gradualmente Dosis bajas, durante 2-4 semanas.

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AEPNYA BIBLIOGRAFA

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1.- Cheng, K., Myers, K. Child and adolescent psychiatry. The essentials. Lippincott Williams &Wilkins, 2005. Pp 267-280. 2.- Dulcan, M., Martn, DR., Lake, M. Concise guide to Child and Adolescent Psychiatry. Third edition. American Psychiatric publishing Inc. 2003. 3.- Kutcher, SP. Child and adolescent psychopharmacology. W.B. Saunders Company. 1997. Pp 333-337. 4.- Lewis, M. Child and Adolescent Psychiatry: A comprehensive Textbook. 3rd edition. Williams and Wilkins, 2002. 5.- Martin, A., Scahill, L., Charney, DS., Leckman, J. Pediatric Psychopharmacology, 2002. 6.- Wiener, J., Dulcan, M. Tratado de Psiquiatra de la Infancia y la adolescencia. MASSON, 2006. Pp 733-748.

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