Les rgles du jene propratoire ont-elles volu ?

M.-J. Colas, MD, FRCPC, CSPQ Professeur titulaire, enseignement clinique Dpartement danesthsiologie Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke

Table des matires

Points essentiels ............................................................................................................... 3 Les rgles du jene propratoire ont-elles volu ? ........................................................... 4 1. La pneumopathie dinhalation........................................................................................ 4 1.1 Incidence et mortalit ............................................................................................ 4 1.2 Conditions essentielles lobtention dune pneumopathie dinhalation et situations cliniques la favorisant ........................................................................................... 5 1.3 Stratgies prventives ............................................................................................ 7 2. volution des rgles du jene ....................................................................................... 8 2.1 2.2 2.3 2.4 poque davant Mendelson ............................................................................... 8 poque de Mendelson........................................................................................ 8 poque aprs Mendelson : remise en question du jene strict ............................. 9 poque actuelle : libralisation plus audacieuse des rgles du jene .................. 10 2.4.1 Notions se rapportant la vidange gastrique des aliments ....................... 10 2.4.2 Les rgles du jene des socits amricaine et canadienne danesthsie .... 12 3. Application des rgles du jene par les anesthsiologistes............................................. 14 4. Risque inhrent la libralisation des rgles du jene.................................................... 15 5. Conclusion .......................................................................................................... 16

Tableau I : Principales tudes qui se sont intresses la pneumopathie dinhalation ....... 17 Tableau II : Les rgles du jene proposes par la Socit amricaine danesthsie ............ 18 Rfrences ...................................................................................................................... 19

Points essentiels

Plusieurs facteurs peuvent entraner une augmentation du risque de pneumopathie dinhalation (PI). Les rgles du jene ont pour objectif de minimiser ce risque. Les rgles du jene strict partir de minuit la veille dune chirurgie (interdiction de boire ou de manger), occasionnent des inconvnients. la fin des annes 1980, pour rduire ces inconvnients, les rgles du jene strict ont t libralises chez les patients qui ne prsentent pas de facteurs de risque classiques de PI et qui doivent subir une chirurgie programme avec anesthsie. La consommation de liquides clairs jusqu deux trois heures avant lanesthsie est alors encourage. Plusieurs publications ont confirm que cette pratique naugmente pas le risque de PI.

En 1999, lAmerican Society of Anesthesiologists (ASA), publie de nouvelles rgles du jene propratoire plus audacieuses. LASA supporte lingestion dun repas lger, jusqu six heures avant une anesthsie pour chirurgie programme, chez les patients sans aucun facteur de risque classiques de PI. Cette recommandation est fonde sur des opinions et sur lexprience clinique. Elle nest pas fortement appuye par des tudes scientifiques prouvant labsence daugmentation du risque de PI. Une tude comprenant un trs grand nombre de patients serait ncessaire pour confirmer cette hypothse, mais elle est difficilement ralisable.

Les rgles du jene propratoire ont-elles volu ?

Afin de minimiser le risque de pneumopathie dinhalation (PI), lanesthsiologiste value diligemment, avant toute procdure chirurgicale programme sous anesthsie, si son patient sest conform certaines rgles du jene. Dans ce document, quelques notions se rapportant la PI seront revues, pour ensuite discuter des inconvnients du jene prolong. Nous rviserons lvolution des rgles du jene et leurs applications dans la pratique quotidienne. Nous valuerons enfin si nous devons nous conformer aux dernires rgles des socits amricaine et canadienne danesthsie.

1. La pneumopathie dinhalation

1.1 Incidence et mortalit

Plusieurs tudes se sont intresses lincidence et la mortalit de la PI. Les rsultats des principales tudes sont rsums au tableau I. Ces tudes nous ont permis dobjectiver que lincidence de PI cliniquement significative est relativement basse. Elle varie de 0,5 6,4/ 10 000 anesthsies et est responsable denviron 0,2 dcs/ 10 000 anesthsies. Elle est plus frquente lors danesthsies pour chirurgies urgentes (alors que les rgles du jene ne sont pas applicables), chez des patients jeunes ou gs et lorsque nous rencontrons des difficults contrler les voies respiratoires [1-7].

tant donn que la morbidit et la mortalit de la PI sont faibles, pourquoi remettre en question les rgles du jene alors quelles semblent adquates pour assurer la scurit des patients ? Les rgles du jene strict ntaient-elles pas trop svres ? Les inconvnients du jene prolong sont les suivants : a) il rend souvent le patient inconfortable et insatisfait; b) il entrane un risque dhypovolmie, particulirement chez le jeune enfant [8, 9]; c) il entrane un risque dhypoglycmie, dont lincidence varie de 0 30% selon lge des enfants tudis et selon la dfinition de lhypoglycmie [10].

Ces inconvnients peuvent tre rsolus lorsque nous libralisons les rgles du jene. Ctait la tendance des dernires annes et cela a contribu humaniser les soins. Mais jusquo

devons-nous libraliser ces rgles tout en demeurant prudent, cest--dire en naugmentant pas le risque de PI ?

Malgr sa faible incidence, la PI nous intresse en raison de notre souci doffrir en toute scurit les meilleurs soins possibles, afin de conserver un taux de morbidit et de mortalit anesthsique le plus bas possible. La raret de la PI rsulte probablement du fait quil sagit dun vnement conditionnel squentiel dont nous nous proccupons. La PI peut survenir malgr une bonne conduite anesthsique chez des patients prsentant ou non des facteurs de risque. Examinons quelles sont les conditions essentielles lobtention dune PI et numrons quelques situations cliniques la favorisant.

1.2 Conditions essentielles lobtention dune pneumopathie dinhalation et situations cliniques la favorisant

Trois conditions sont essentielles pour entraner une PI : 1) Il doit y avoir un reflux du contenu gastrique vers lsophage suprieur. Cette condition semble favorise en prsence dun volume et/ou dune pression gastriques levs : estomac plein (ingestion rcente daliments, occlusion digestive), maladies ou conditions entranant un retard de la vidange gastrique (grossesse, administration dopiacs, diabte avec neuropathie secondaire, etc.) et vomissements. Cette condition est galement favorise par une pathologie entranant du reflux gastro-oesophagien.

Les facteurs physiques qui modifient les pressions thoraco-abdominales, tels que la toux et lobstruction des voies ariennes, semblent tre associs une augmentation de lincidence du reflux gastro-oesophagien [11]. Cela explique probablement lassociation entre la PI et le contrle difficile des voies ariennes. Lvaluation des facteurs de risque de PI nest pas simple. Dans une tude, Hardy nobserve pas de relation entre la survenue de reflux gastrooesophagien et le volume du rsidu gastrique, mme si ce volume excdait 0,4 ml/kg chez prs de la moiti des patients tudis [12].

2) Il doit y avoir un drglement des mcanismes de protection des voies ariennes. Il permet le passage du contenu gastrique vers les voies respiratoires, tel que rencontr chez un patient inconscient ou en prsence de maladies neurologiques ou neuromusculaires, qui entranent une coordination anormale de la respiration et de la dglutition. 3) Le matriel aspir doit possder des proprits physico-chimiques particulires. Les consquences de la PI dpendent de limportance du volume inhal, de son pH et de la prsence ou non de particules dans le produit inhal. La majorit des tudes visant tablir les facteurs de risque pour dvelopper une PI se sont intresses au volume et lacidit du produit inhal. Ces facteurs ont toujours t considrs trs importants et pourtant, le volume et le pH ncessaires pour produire une PI chez lhomme nont jamais t clairement tablis. Nous ne pouvons nous fonder que sur des donnes provenant dtudes animales. Malgr leur faible valeur scientifique, on a longtemps utilis comme points de rfrence les facteurs de risque traditionnels mis par Roberts, qui rsultent dtudes chez le singe nayant jamais t publies ! Les facteurs qui taient retenus malgr tout taient les suivants : pour tre considrs critiques, le pH du liquide inhal devait tre < 2,5 et son volume > 0,4 ml/kg. Ces facteurs de risque taient contests tant donn leur prsence chez de nombreux patients et la faible incidence de PI rencontre en clinique [13]. Une reconnaissance des facteurs de risque rels de PI est trs difficile.

Lobsit mrite que nous y portions une attention particulire. Les raisons voques pour la citer comme facteur de risque de PI ne sont pas bien documentes. On estimait que les patients obses possdaient un volume gastrique plus lev que les patients de poids normal. Cette affirmation a t conteste par Harter qui a dmontr que les patients obses, en tat de jene, possdent un volume gastrique moindre et un pH du contenu gastrique plus lev que les patients de poids normal. Selon son tude, lobsit est mme associe une augmentation de la vitesse de vidange gastrique [14]. On pourrait postuler que chez lobse, le risque de PI rsulte plutt dune difficult daccs aux voies respiratoires, facteur frquemment rencontr lors dune PI. Laugmentation de la pression intra-abdominale secondaire lobsit pourrait galement prdisposer la PI.

Depuis les dbuts de lanesthsie, une multitude de stratgies ont t dveloppes pour tenter de prvenir la PI, en modifiant les facteurs habituellement associs une augmentation du risque.

1.3 Stratgies prventives

Afin de vider lestomac avant linduction anesthsique, une aspiration de routine du contenu gastrique en pr-induction tait suggre et demeure, encore aujourdhui, une pratique essentielle en prsence dune occlusion digestive. Autrefois, des vomissements taient induits mcaniquement ou laide dApomorphine [15]. Les tubes ballonnets ont t invents de mme que les barbituriques et la succinylcholine, permettant linduction anesthsique par voie intraveineuse en squence rapide, avec pression cricodienne. La premire publication dcrivant la pression cricodienne (manuvre de Sellick) date du dbut des annes 1960 [16]. La manuvre de Sellick demeure une technique frquemment employe de nos jours pour tenter de diminuer le risque de PI chez certains patients quoique son efficacit ait t conteste, elle pouvait dans certains cas nuire la ventilation et lintubation du patient [17]. Chez le porc, elle peut diminuer le tonus du sphincter gastro-oesophagien [18]. Il y a eu controverse quant la position optimale du patient adopter au moment de linduction : la position proclive peut probablement diminuer le risque. Lintubation veille et le recours lanesthsie rgionale plutt que gnrale demeurent des options valables. Plusieurs recherches ont t ralises afin de trouver des mdicaments contribuant minimiser le risque de PI en diminuant le volume et/ou en augmentant le pH du liquide gastrique. Les principaux mdicaments tudis ont t : les anti-acides, les stimulants de la motilit gastro-intestinale, les antagonistes des rcepteurs H2 et les inhibiteurs de la pompe protons.

Le jene est depuis longtemps considr essentiel, accordant lestomac le temps ncessaire pour se vider, avant de procder lanesthsie. Examinons plus en dtail les vidences

cliniques et scientifiques ayant fait voluer les rgles du jene.

2. volution des rgles du jene

2.1 poque davant Mendelson

En 1833, William Beaumont tudie la physiologie de la digestion sur lestomac fistulis dAlexis St-Martin. Il dmontre que lestomac se vidange rapidement des liquides clairs alors quil peut prendre jusqu cinq heures avant que la nourriture solide se convertisse en chyme et quelle traverse le pylore [19]. Les fondements de nos proccupations de la PI lors

danesthsie gnrale semblent remonter au premier dcs anesthsique pdiatrique, rapport par Simpson en 1848 [20]. En 1858, Snow recommande que lopration soit faite lorsque le patient est prt prendre un autre repas [21]. En 1883, Joseph Lister recommande lingestion de liquides clairs jusqu deux trois heures avant la chirurgie. Il mentionne que mme sil est souhaitable que lestomac soit exempt de matires solides lorsquon administre du chloroforme, il est salutaire de donner aux patients une tasse de th ou un bouillon de buf deux heures au pralable [22]. En 1920, en Angleterre, les liquides clairs (th chinois, eau chaude sucre et bouillon de buf) taient donns aux patients trois heures avant la chirurgie [23].

2.2 poque de Mendelson

En 1946, Mendelson publie une tude rtrospective, mene entre 1932 et 1945. Il rapporte 66 PI / 44 016 grossesses (risque : 15/10 000 grossesses) [14]. cette poque, les accouchements se droulaient couramment sous anesthsie gnrale, alors que lther tait administr par masque. Mendelson propose certaines des bases actuelles de lanesthsie

obsttricale. Il suggre que lon a) nadministre pas daliments solides pendant le travail obsttrical et que lon donne des liquides par voie IV; b) ait recours plus souvent lanesthsie locale pour minimiser le risque inhrent lanesthsie gnrale; c) alcalinise le contenu gastrique et que lon vide lestomac en provoquant des vomissements avant de procder une anesthsie gnrale.

Mendelson a ralis des travaux sur des lapins pour tudier et dcrire la physiopathologie du syndrome daspiration qui porte son nom. Ces travaux ont soulev de lintrt pour la PI et on a vu apparatre dans la littrature des cas rapports de dcs.

 lpoque de Mendelson, tant donn les craintes accrues de PI, il semble que les rgles du jene propratoire strict partir de minuit (NPO : du latin Nihil Per Os) taient tablies de faon arbitraire. On ne sait toutefois pas prcisment do merge cette ide de restriction complte de liquides et solides partir de minuit. Cette pratique ne tenait pas compte de la diffrence physiologique de la vitesse de vidange gastrique des solides et des liquides. Les rgles du jene ont t resserres : on nautorisait plus la consommation de liquides clairs jusqu deux trois heures avant lanesthsie.

2.3 poque aprs Mendelson : remise en question du jene strict

Des tudes ont t menes pour valuer limpact de diffrentes consignes de jene. Ces tudes se sont surtout concentres sur les mesures des volumes et des pH gastriques, en assumant que si ces paramtres ne varient pas, ils ne modifient pas le risque de PI. Une multitude de publications, la fin des annes 1980, ont dmontr que le pH et le volume gastriques sont indpendants de la dure du jene liquide au-del de deux heures. Au-del de cette priode, la scrtion gastrique endogne est le principal dterminant du pH et du volume gastriques. Les tudes libralisant lingestion de liquides clairs avant une chirurgie ont t ralises chez des patients ne prsentant aucun facteur de risque daspiration, lexception dune tude ralise chez des patientes se prsentant pour des avortements du 1ier trimestre. Cette tude tait aussi en faveur de lingestion de liquides clairs jusqu 2 1/2 heures avant linduction anesthsique [24]. Les liquides clairs qui ont t les plus frquemment tudis sont les suivants : leau, les boissons gazeuses, le th, le caf et les jus de fruits clairs. En labsence de facteurs pathologiques, lingestion de la plupart des liquides peut mme augmenter la vitesse de vidange gastrique [25].

Au dbut des annes 1990, la lumire des rsultats obtenus par ces tudes, le dogme du jene complet depuis minuit avant lanesthsie tait remis en question [26-28]. Il tait dsormais admis que cette pratique devait tre abandonne. On libralise de nouveau lingestion de liquides clairs chez les patients sans facteur de risque et ce, jusqu deux trois heures avant une anesthsie. cette poque, il apparat prudent que les aliments solides ne soient pas consomms le jour de lintervention, avant lanesthsie.

2.4 poque actuelle : libralisation plus audacieuse des rgles du jene

Plus rcemment, nous avons assist une libralisation plus audacieuse des rgles du jene. Revoyons tout dabord certaines notions se rapportant la vidange gastrique des aliments pour ensuite rviser et critiquer les rgles actuelles du jene des socits amricaine et canadienne danesthsie.

2.4.1 Notions se rapportant la vidange gastrique des aliments

Les tudes sintressant la vidange gastrique daliments sont difficiles raliser pour diffrentes raisons. Lintubation gastro-duodnale est incommodante chez un patient veill. Elle peut modifier le temps de vidange gastrique et ne permet pas de diffrencier lvacuation des solides et des liquides. De plus, elle ne permet pas de dtecter la prsence de grosses particules alimentaires. Laspiration laveugle du liquide gastrique peut sous-estimer le

volume gastrique rel [29]. Les mthodes de mesure de la vidange gastrique ne sont pas simples. La scintigraphie, mthode de rfrence, prsente des difficults logistiques.

Labsorption de paractamol reflte surtout la phase initiale de vidange gastrique des liquides [30]. Lchographie haute rsolution est devenue populaire. Elle permet dvaluer le

volume et le contenu gastriques, de faon non invasive, en fournissant des valeurs comparables aux mesures ralises par mthode scintigraphique [31].

Ltude de la vidange gastrique des aliments nous a permis dapprendre une multitude de choses. Llimination des liquides est un processus exponentiel : le volume de liquide qui se vide par unit de temps est directement proportionnel au volume prsent dans lestomac. La vitesse de vidange gastrique est contrle par des facteurs neurohormonaux [32]. Elle dpend galement de la composition du contenu gastrique. La vidange dune solution neutre, isoosmolaire et ne contenant pas de calories est rapide : la moiti dun volume isotonique quitte lestomac en 12 minutes. Cette notion appuie la pratique libralisant la consommation de liquides clairs jusqu deux trois heures avant une anesthsie. Les solutions hypertoniques, ou celles qui contiennent des acides, des gras ou certains acides amins, retardent la vidange gastrique par leur action sur des rcepteurs spcifiques au niveau du petit intestin [33, 34]. Aprs avoir ingr des repas similaires, la vitesse de vidange gastrique varie beaucoup dune personne lautre [31, 35]. Ces informations expliquent notre rticence permettre aux

patients lingestion daliments solides en pranesthsie le jour de la chirurgie. Le lait maternel quitte lestomac plus rapidement que les formules de lait maternis, que lenfant soit n prmaturment ou terme [36, 37]. Cela explique enfin pourquoi plusieurs anesthsiologistes autorisent lingestion de lait maternel jusqu quatre heures avant une chirurgie plutt que six heures lorsquil sagit de lait maternis.

Quelques tudes ont t ralises dans le but de supporter la pratique autorisant la prise de solides le matin de lintervention, dont celles de Miller et de Soreide.

Miller value chez 25 patientes leffet de lingestion dun petit djeuner lger (une tranche de pain grill avec beurre et une tasse de th ou de caf avec lait) administr deux trois heures avant lanesthsie sur le pH et le volume gastriques par rapport un groupe contrle jenant depuis 22h00 la veille dune chirurgie [38]. Il conclut que lingestion dun petit djeuner ninfluence pas le pH et le volume gastriques. Cette tude est toutefois contestable : Certaines

laspiration gastrique a t ralise laveugle par une sonde de calibre 18.

particules solides peuvent ne pas avoir t retraces. Chez le tiers des patientes, aucun liquide gastrique na t aspir, indiquant que la technique daspiration tait probablement inadquate : normalement seulement 3% des patients jeun devraient avoir un estomac compltement vide [39]. Des particules solides ont t aspires chez une patiente et ce, quatre heures aprs lingestion du petit djeuner, ce qui nlimine pas le risque dinhalation de matires avec particules.

Soreide a valu la vitesse de la vidange gastrique chez des jeunes femmes en bonne sant [40]. Il a mesur le contenu gastrique par chographies sries, aprs ingestion dun petit djeuner constitu dune tranche de pain blanc, de confiture, de 150ml de caf noir, de 150ml de jus dorange sans pulpe et de paractamol (total : 120 gr, 350 kcal), le tout tant ingr en moins de dix minutes. Il a constat que toutes ses patientes ont eu le temps de vider leur estomac dans les quatre heures suivant la fin du repas. Par mesure de scurit, Soreide a suggr un jene de six heures aprs lingestion dun repas lger avant de procder une anesthsie. Cette tude a t ralise chez seulement huit patientes, qui ne subissaient pas de chirurgie, cest--dire non soumises une angoisse chirurgicale, facteur qui pourrait retarder la vidange gastrique.

2.4.2 Les rgles du jene des socits amricaine et canadienne danesthsie

En 1993, lAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) dlgue un groupe de travail le mandat dlaborer des lignes directrices en regard du jene propratoire et de lutilisation dagents pharmacologiques pour diminuer le risque de PI chez les patients subissant des chirurgies programmes. Les recommandations mises par ce groupe ont t acceptes par lASA en octobre 1998 et publies en 1999 [41]. Revoyons en dtail les faits saillants de cette publication. Les lignes directrices de lASA ne sont pas des normes de pratiques. Elles ont t mises pour assister le clinicien dans ses dcisions. Le fait de sy conformer, ne garantie pas un rsultat favorable (un estomac vide et une absence de PI). Les lignes directrices de lASA ne sappliquent pas aux femmes enceintes et aux patients prsentant des maladies concomitantes ou conditions pouvant altrer la vidange et/ou le volume gastriques. Elles sappliquent aux patients recevant une anesthsie gnrale, rgionale ou une sdation/analgsie.

Voici la procdure suivie par le groupe de travail : 1) La littrature pertinente a t rvise. On a recherch la relation entre le jene propratoire, la pharmacoprophylaxie de la PI et lvolution clinique. Les recherches

manuelles et lectroniques se sont concentres sur les publications des annes 1940 1996. Les vnements dintrt retenus taient la survenue de la PI et ses consquences. La

littrature tait le plus souvent insuffisante pour valuer la survenue de ces vnements : trop peu dtudes publies ont valu la relation entre une intervention et un changement de lincidence de PI. 2) Le groupe de travail a obtenu lopinion de 92 consultants (mdecins dans diffrentes spcialits, infirmiers et assistants) sur diffrents jenes propratoires et interventions pharmacologiques destins diminuer le risque de PI. Les consultants ont rvis et comment les propositions du groupe de travail. 3) Le groupe de travail a tenu un forum de discussions dans un congrs national pour recueillir des impressions et recommandations sur les lignes directrices proposes. 4) Le groupe est parvenu au consensus final expos ci-dessous. Le patient doit tre inform des politiques de jene telles que suggres au tableau II. Quoique non mentionn dans ce tableau, lASA laisse sous-entendre que si un patient a ingr des aliments gras ou des viandes, une priode minimale de jene de huit heures est suggre avant

de procder lanesthsie. La conformit aux consignes reues doit tre vrifie avant de procder lintervention. Lorsque les lignes directrices ne sont pas suivies, le praticien doit valuer les risques de procder ou non lanesthsie, en considrant le type et la quantit de liquides ou de solides consomms. gastro-intestinale, qui diminuent Lutilisation de mdicaments qui stimulent la motilit

la scrtion dacides gastriques, dantimtiques ou une

combinaison de ces mdicaments, nest pas recommande en routine pour rduire le risque de PI chez les patients sans facteur de risque apparent car il na pas t dmontr scientifiquement que cette pratique diminuait lincidence de PI chez ces patients.

Ainsi, lASA propose une nouveaut surprenante : la libralisation de lingestion daliments solides (consommation dun repas lger), et ce, jusqu six heures avant de procder une anesthsie pour chirurgie programme, chez un patient sans aucun de facteur de risque de PI.

En 2000, les lignes directrices de la Socit Canadienne dAnesthsie taient similaires celles de lASA [42].

Est-il vraiment ncessaire de permettre un patient la consommation dun repas lger jusqu six heures avant une chirurgie programme sous anesthsie ? Quel est le but rel vis en libralisant ce point les consignes de jene ? Les lignes directrices de lASA cet gard sont surtout fondes sur des opinions ; la littrature ntait en gnral pas suffisante pour valuer la relation entre le risque de permettre un petit djeuner lger six heures avant lanesthsie et une augmentation de lincidence de PI. Cela nest pas surprenant car la PI survient rarement et la mortalit qui en dcoule est encore plus rare. En estimant que le risque de dcs attribuable une PI est de lordre de 0,2 / 10 000 anesthsies, si nous voulions dmontrer de faon statistiquement significative que ce risque ne doublerait pas, en permettant aux patients de consommer un repas lger en propratoire, nous devrions raliser une tude comprenant plus de dix millions de patients (groupes indpendants, rsultats mesurs en proportions) [43].

Il est intressant de vrifier si les anesthsiologistes appliquent les recommandations mises par leur socit.

3. Application des rgles du jene par les anesthsiologistes

En 1996, Green publie les rsultats dune tude nationale amricaine, valuant les pratiques du jene prcdant une chirurgie programme : 57% des rpondants ont affirm avoir modifi leur politique de jene dans les trois dernires annes contre 39% qui ne lont pas encore modifie [44]. Cela a donc pris environ 50 ans afin que seulement 57% des anesthsiologistes

recommandent leurs patients un jene similaire celui qui tait prn avant lpoque de Mendelson. Il est tonnant de raliser que 19% des rpondants affirment quils administrent une mdication prophylactique de routine leurs patients subissant une chirurgie ambulatoire pour diminuer le risque de PI.

En 1999, Ferrari value les rgles du jene en pratique pdiatrique au Canada et aux U.S.A. Elle constate quil ny a pas de pratique uniforme se rapportant aux rgles du jene avant une chirurgie programme. Dans plusieurs centres, les rgles varient selon lge du patient. La majorit considre que lingestion de liquides clairs jusqu deux trois heures avant la chirurgie est acceptable et recommande un jene de quatre heures pour le lait maternel et de six heures pour les formules de lait maternis. Il y a une grande diversit quant la politique de jene solide, plusieurs interdisant les solides partir de minuit [45].

Enfin en 2000, Pandit ralise une tude nationale pour dterminer si les anesthsiologistes suivaient les lignes directrices mises de lASA [46]. Cette tude sintressait au jene

propratoire de patients subissant une chirurgie ambulatoire programme : seulement 62% des rpondants ont dclar avoir des politiques institutionnelles permettant la consommation de liquides clairs jusqu deux trois heures avant linduction anesthsique, 37% ne le permettent pas et 1% nont pas rpondu cette question. Ces rsultats sont similaires ceux obtenus par Green en 1996. En 2000, 79% des rpondants ne permettraient pas lajout de lait ou de crme dans le th ou le caf ; 68% des rpondants permettent le lait maternel jusqu quatre heures avant linduction ; seulement 35% des rpondants ont mis en place une politique autorisant la consommation dun petit djeuner lger jusqu six heures avant une induction anesthsique et ce, sans que lon rapporte de PI. Le jour de lintervention chirurgicale, si un patient consomme un petit djeuner lger six heures avant une anesthsie gnrale, 3% des rpondants annuleraient lintervention, 32% la retarderaient plus tard le mme jour et 65% procderaient lintervention sans dlais. On peut dsormais affirmer que plusieurs anesthsiologistes

amricains, mais non la majorit, ont dj modifi leurs rgles du jene prcdant une intervention lective avec anesthsie, en chirurgie ambulatoire, pour se conformer aux dernires recommandations de lASA [46]. Une telle libralisation des rgles est-elle exempte de risques ?

4. Risque inhrent la libralisation des rgles du jene

Le risque inhrent la libralisation des rgles du jene se rsume essentiellement la possibilit de faire face un patient ayant un estomac plein au moment de lanesthsie. Cela est dautant plus probable si : 1) le patient na pas bien suivi les consignes du jene qui lui ont t donnes (incomprhension de sa part, mauvaise communication ou confusion seme par lquipe de soins), il peut en effet avoir consomm un repas trop gras ou trop calorique, impliquant une vidange gastrique incomplte au moment de lintervention; 2) le programme opratoire est devanc; 3) les consignes de jene sont libralises chez des patients prsentant des facteurs de risque de PI. Dans tous ces cas, il pourrait y avoir une augmentation du risque de PI et lintervention pourrait tre retarde, voire annule.

5. Conclusion

Bien que la PI soit un vnement rare, sa prvention constitue une proccupation pour lanesthsiologiste. Les rgles du jene propratoire visant la prvenir ont volu. Avant lpoque de Mendelson, la consommation des liquides clairs jusqu deux trois heures avant lanesthsie tait permise. lpoque de Mendelson, le jene strict partir de minuit a t tabli et appliqu jusqu la fin des annes 1980. Au dbut des annes 1990, suite la publication de nombreuses tudes dmontrant une absence daugmentation du risque de PI, on autorise nouveau au patient sans facteur de risque de PI la consommation de liquides clairs jusqu deux trois heures avant lanesthsie. Au-del de cette libralisation, on tente actuellement de pousser la limite son maximum. La tendance actuelle, propos par lASA, est de permettre au patient sans facteur de risque de PI, la consommation dun repas lger jusqu six heures avant une chirurgie programme sous anesthsie. Cette recommandation est

fonde sur des opinions et lexprience clinique mais na pas fait lobjet dun nombre important dtudes supportant labsence de risque accru de PI lorsquelle est applique.

Il est certainement raisonnable de libraliser les consignes en regard de la consommation des liquides clairs mais doit-on aller au-del de cette limite ? Laspiration, quoique rare, peut survenir et peut tre fatale. Quel est lobjectif de libraliser ce point le jene, en permettant lingestion daliments solides le jour de la chirurgie ? Lingestion de liquides clairs a solutionn les problmes rsultant dun jene strict prolong. Est-il vraiment ncessaire de permettre davantage ? Le gain pondral et la croissance ne sont certainement pas des objectifs viss le jour de la chirurgie ! Est-il ncessaire de satisfaire les patients ce point en priode propratoire ?

Certains diront quil est possible que nous puissions nous conformer sans danger aux lignes directrices du jene de lASA, puisque nous navons pas lheure actuelle de donnes

pidmiologiques dmontrant un risque accrue de PI lorsquappliques. Le problme quant lapplicabilit de ces rgles rsulte du risque non ngligeable de faire face un patient ayant un estomac plein au moment de lanesthsie, si les rgles ne sont pas suivies la lettre.

Si les rgles du jene de lASA sont appliques, il faut sassurer : de bien slectionner les patients chez qui les consignes sont libralises (individualiser la pratique) et de vrifier avant de procder lanesthsie que les consignes ont t respectes. Lvaluation de limpact de cette nouvelle libralisation des rgles du jene sur lincidence de PI, demanderait une tude comportant un trs grand nombre de patients.

Nous devons tous tablir les rgles qui seront appliques dans nos dpartements respectifs en fonction des spcificits de notre milieu. Il faut viter de semer la confusion parmi les patients en leur expliquant clairement des rgles simples, ce qui risque dtre difficile si nous autorisons lingestion d'aliments solides le jour de la chirurgie. Selon les dcisions dpartementales, la liste spcifiant le type et la quantit de liquides et solides permis doit tre brve et prcise et faire lobjet dun document crit qui sera remis au patient.

Tableau I Principales tudes qui se sont intresses la pneumopathie dinhalation (PI) Premier auteur Incidence de et rfrence PI / anesthsies Tiret [1] 27/ 198 103 (1,4/ 10 000) 87/ 185 358 (4,7/ 10 000) Mortalit secondaire la PI / anesthsies 0,2/ 10 000 Facteurs de risque rapports

Olson [2]

0,2/ 10 000

. . . .

Bbs de moins dun an Personnes ges Chirurgies urgentes Trois fois plus frquente chez les patients dont lge se situait entre zro et neuf ans, comparativement aux 20-49 ans

Cohen [3]

Tiret [4] tude ralise chez des enfants de moins de 15 ans Kallar [5] 1,7/ 10 000 tude chez plus de 500 000 patients Leigh [6] 3/ 109 060 (0,5/ 10 000) Warner [7] 67/ 215 488 (3/ 10 000)

72/ 112 000 (6,4/ 10 000) 4/ 40 240 (0,9/ 10 000),

Difficults contrler les voies respiratoires

0,1/ 10 000

. Chirurgies urgentes (11 PI/ 10 000 anesthsies) . Curarisation inadquate . Difficults dintubation . Au moment de lextubation (36% des cas de PI)

Tableau II : Les rgles du jene proposes par la Socit amricaine danesthsie Matriel ingr Priode minimale de jene (heures) 1 Liquides clairs 2 Lait maternel Formules de lait maternis Lait dorigine non humaine 3 Repas lger 4 2 4 6 6 6

1 2

Ces priodes de jene sappliquent quel que soit lge du patient. Liquides clairs cits en exemple : eau, jus de fruits sans pulpe, boissons gazeuses, th clair et caf noir. Ces liquides ne doivent pas contenir dalcool.

tant donn que le lait dorigine non humaine est similaire aux solides en regard du temps requis pour quitter lestomac, la quantit consomme doit tre prise en considration au moment de dterminer la priode de jene approprie.

Un repas lger est constitu typiquement de pain grill et de liquides clairs. Les repas incluant des mets frits, graisseux ou de la viande, peuvent prolonger le temps de vidange gastrique. Le type et la quantit daliments ingrs doivent tre pris en considration au moment de dterminer la priode de jene approprie.

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