Captulo VII. POLICITEMIA VERA Y OTROS PROCESOS MIELOPROLIFERATIVOS.

RECOPILACIN DE DATOS DE REVISIONES BIBLIOGRFICAS. ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE ESTAS ANEMIAS EN EL LABORATORIO DE BIOQUMICA Y HEMATOLOGA. AUTOMATIZACIN DE REGLAS DIAGNSTICAS EN LA BASE DE DATOS DEL ORDENADOR CENTRAL DEL SERVICIO DE ANLISIS CLNICOS. INFORMES HEMATOLGICOS.
Autores: J. I. A. Soler Daz, C. Mora Val, J. Martnez de la Cmara y Salmern, J. C. Latorre Martnez, M. Garrido Fernndez, R. Navarro Castell, G. Soriano Zaragoza, C. Garrido Soriano.

Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. Espaa.

http://www.a14.san.gva.es

Generalitat Valenciana.

Paisaje de la Montaa de Alicante.

655

Xavier Soler. Farmacutico y Pintor Alicantino [1923 - 1995].

DIRECCIONES ELECTRNICAS DE ATLAS DE HEMATOLOGA. SANGRE PERIFRICA Y MDULA.
http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame 1.htm http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm Hematologa en Internet: http://www.elmedico.net/hemat.html Revista Cubana de Medicina: http://www.infomed.sld.cu/revistas/

Hematologa. Imgenes: http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html Hematologa. Direcciones Electrnicas: http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIA S/hematologia.htm Atlas de Hematologa: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEI DX.html Manual Merck [en Castellano]: http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html

ndice Temtico. Captulo VII. Introduccin. I. Policitemia Vera. a. Etiologa. b. Manifestaciones Clnicas. c. Diagnstico. d. Complicaciones. 656

e. Tratamiento. II. Mielofibrosis Idioptica. a. Etiologa. b. Manifestaciones Clnicas. c. Diagnstico. d. Complicaciones. e. Tratamiento. III. Trombocitosis Esencial. a. Etiologa. b. Manifestaciones Clnicas. c. Diagnstico. d. Complicaciones. e. Tratamiento.

Captulo VII. Introduccin. La Policitemia Vera, la Mielofibrosis Idioptica, la Trombocitosis Esencial y la Leucemia Mieloide Crnica [LMC] suele reunirse bajo la denominacin comn de Procesos Mieloproliferativos Crnicos porque su Fisiopatologa Depende del Crecimiento Clonal Expansivo de una Clula Progenitora Hematopoytica Pluripotencial. Siendo el Resultado la Sobreproduccin de Uno o Varios Elementos Formes de la Sangre.

657

Estas Entidades pueden Transformarse en una Leucemia Aguda, de Forma Espontnea o como Consecuencia de un Tratamiento con Poder Mutgeno. Ahora bien, as como la Policitemia Vera, la Mielofibrosis Idioptica, la Trombocitosis Esencial y la LMC poseen Fenotipos caractersticos parecidos, la LMC es Genotpicamente Distinta de los otros tres procesos, porque slo ella se asocia a un Intercambio de Material Gentico entre los Brazos Largos de los Cromosomas 9 y 22 e Induce a la Formacin de una Protena de Fusin exclusiva, la bcr-abl. Adems, de acuerdo con su evolucin natural, es ms correcto considerar a la LMC como una Leucemia y queda excluida de las materias que se van a tratar en este Captulo. I. Policitemia Vera.

La Policitemia Vera [PV] es un Trastorno Clonal que afecta a la Clula Progenitora Hematopoytica Pluripotencial y que Produce un Aumento del Nmero de Hemates, Granulocitos y Plaquetas Fenotpicamente Normales, en Ausencia de Todo Estmulo Fisiolgico Conocido. La Policitemia Vera es el Proceso Mieloproliferativo Crnico ms frecuente, teniendo una Incidencia aproximada de 2 casos por cada 100.000 habitantes. No respeta a ningn grupo de edad adulta. Estn comprobadas la Transmisin Vertical y las Bases Genticas de este Proceso. Se ha observado un ligero predominio en los varones, pero las mujeres resultan ms afectadas durante su vida reproductora. a. Etiologa. Se Desconoce la Etiologa de la Policitemia Vera. Aunque en un pequeo grupo de Pacientes de Policitemia Vera no tratada se han registrado Alteraciones Cromosmicas No Aleatorias, como la 20q- y la Trisoma 8 9, no se han encontrado de forma constante Anomalas Genticas, ni Defectos Congnitos Especficos.

658

En los Pacientes con PV se ha detectado un procesamiento postranslacional alterado del Receptor de la Trombopoyetina, el Mpl. La intensidad de este defecto guarda relacin con la duracin de la enfermedad y con la esplenomegalia. Es un defecto especfico de la PV, pues no se encuentra en las Policitemias Secundarias, pero todava no se conoce bien el papel que desempea en la fisiopatologa del proceso. A diferencia de las Normales, los Progenitores proliferar in vitro en medios porque son muy sensibles al Insulina de Tipo 1. Clulas Progenitoras Eritroides Eritrocitarios de la PV pueden que no contienen Eritropoyetina Factor del Crecimiento afn a la

Ahora bien, esta alteracin fenotpica no es especfica de la PV y se ha detectado tambin en la Trombocitosis Esencial y en las Policitemias Secundarias. Los Progenitores Eritroides de la PV resisten ms a la Apoptosis inducida por la supresin de la Eritropoyetina gracias a la regulacin al alza del bcl-XL, una Protena Antiapopttica. Por otro lado, esos Progenitores no se multiplican con mayor rapidez que sus homlogos normales, pero se acumulan puesto que no se destruyen normalmente. Adems, los Progenitores Eritroides transformados de la PV, al igual que ocurre en otros Procesos Neoplsicos, presentan dominancia clonal e inhiben la proliferacin de los Progenitores Hematopoyticos Normales por algn proceso que desconocemos. En consecuencia, los elementos formes que circulan con la sangre representan solamente a la Progenie del Clon que ha experimentado la transformacin.

b. Manifestaciones Clnicas. Aunque el primer signo de la PV puede ser una Esplenomegalia Masiva, es ms frecuente que el proceso sea diagnosticado al descubrir una Cifra Elevada del Hematocrito o de la Hemoglobina, y a excepcin del Prurito que se Agrava con

659

el Agua, no hay ningn sntoma que permita distinguir a la Policitemia Vera [PV] de otras causas de Eritrocitosis. La Eritrocitosis Incontrolada puede producir Sntomas Neurolgicos, como Vrtigo, Cefalea, Acfenos y Trastornos Visuales. Tambin suele haber Hipertensin Sistlica y un Aumento de la Masa Eritrocitaria. En algunos Pacientes, la primera manifestacin clnica del a PV puede ser una Trombosis Venosa o Arterial.

Localizacin ms frecuente de la Trombosis Arterial Aguda a Nivel de Extremidades Inferiores.

Isquemia Arterial Aguda Postraumtica a nivel de Extremidades Inferiores [ms importante en el lado derecho] en un Recin Nacido.

660

Las Trombosis Venosas Intra abdominales son especialmente frecuentes y pueden ser catastrficas cuando afectan de forma brusca a las Venas Suprahepticas.

Hgado. Venas Suprahepticas.

Por eso, debe sospecharse una PV en todo Paciente afectado por el Sndrome de Budd Chiari. Tambin puede aparecer Isquemia de los Dedos. A veces se observa un Sangrado Fcil con los Roces, Epistaxis o Hemorragia Digestiva y, con frecuencia, los Pacientes con PV tienen un Metabolismo Basal Elevado. Este proceso puede complicarse tambin con Hiperuricemia, Gota Secundaria y Clculos de cido rico, as como con la Enfermedad Ulceropptica. Como es frecuente que la Primera Manifestacin de la PV sea una Eritrocitosis Aislada, y no se dispone de ningn Marcador Clonal de la enfermedad, la primera tarea del mdico debe ser distinguir esta forma de Eritrocitosis Clonal Autnoma de las dems Variantes de Eritrocitosis, la mayora de las cuales son remediables.
Causas de Eritrocitosis Absoluta. Hipoxia Intoxicacin por Monxido de Carbono Grandes Alturas. Enfermedades Pulmonares Tumores Hipernefroma Hepatoma Hemangioblasto Cerebeloso Adenoma Suprarrenal

661

Hemoglobinas con Gran Afinidad por el Oxgeno Sndrome de Apnea del Sueo Trastornos del Centro Respiratorio Hipoventilacion en Posicin Supina Cortocircuitos Cardacos de Derecha a Izquierda Enfermedades Renales. Quistes Renales Hidronefrosis Estenosis de la Arteria Renal Glomerulonefritis Focal Trasplante Renal Tratamiento con Eritropoyetina Recombinante Policitemia Vera

Feocromocitoma Meningioma Fibromioma Uterino

Familiares [con Funcin Normal de la Hemoglobina] Mutaciones del Receptor de la Eritropoyetina Dficit de Mutasa de 2,3-DPG Sndrome de Barter Administracin de Andrgenos.

Meningioma.

Quiste Renal Cortical Simple. Pieza Quirrgica.

662

La Eritropoyesis Normal est regulada Glucoprotena Hormonal, la Eritropoyetina.

por

una

En los Adultos, la Eritropoyetina se produce principalmente en los Riones y en menor cantidad en el Hgado, y Acta Estimulando la Proliferacin de los Progenitores Eritroides, manteniendo su supervivencia y favoreciendo su diferenciacin. Ya que Estimula la Supervivencia, la Eritropoyetina se Produce Continuamente y, lo mismo que la Masa Eritrocitaria, sus concentraciones son tambin constantes mientras la oxigenacin tisular sea suficiente. Los Niveles de Eritropoyetina y de la Masa Eritrocitaria son distintos de un individuo a otro, pero en los Adultos, ni la Edad ni el Sexo los alteran. La Produccin de Eritropoyetina est regulada a nivel de la Transcripcin Gentica. La Hipoxia es el nico Estmulo Fisiolgico que Incrementa el Nmero de Clulas Productoras de Eritropoyetina y, por tanto, la Produccin y el Metabolismo de la Eritropoyetina son Independientes de sus Niveles Plasmticos. Si el Hgado y los Riones No estn Enfermos, los Niveles Plasmticos de Eritropoyetina son paralelos a su Produccin y, por eso, el Anlisis de la Eritropoyetina en el plasma Sustituye al Anlisis de la Hipoxia Tisular. La Eritropoyetina es una Hormona Potente que acta a la escala de Picogramos [unidad de medida], y su Produccin est Regulada de forma muy Estricta. De ah que el Nivel de Eritropoyetina en el Plasma No Rebase los Lmites Normales mientras la Hemoglobina no Descienda por Debajo de los 10.5 g/dL. A partir de ah hay una Correlacin logartmico lineal inversa entre los Nivele de Eritropoyetina en Plasma y la Hemoglobina. En la Eritrocitosis, la Produccin de Eritropoyetina est Inhibida. Esta Inhibicin indica no slo el Aumento del Trasporte de Oxgeno a los Tejidos [que se produce consecutivamente al mayor Nmero de Hemates], sino tambin 663

a un Mecanismo Adicional de Retroalimentacin Negativa Sin Relacin con el Trasporte de Oxgeno, pero que est Relacionado con la Viscosidad de la Sangre y el Mayor Nmero de Precursores de los Hemates Capaces de Captar Eritropoyetina. La Suma de estos dos Mecanismos Explica el hecho paradjico de que muchos Pacientes con Eritrocitosis Hipxica debido a una Cardiopata Congnita Ciantica o una Enfermedad Pulmonar Obstructiva [EPOC] tengan un Nivel Normal de Eritropoyetina en el Plasma. La Concentracin Plasmtica de Eritropoyetina es un dato diagnstico til en los Pacientes con Eritrocitosis, porque unos Niveles Normales de esta Hormona Excluyen a la PV como causa de Eritrocitosis. c. Diagnstico. Cuando se encuentra una Cifra Elevada de Hemoglobina o del Hematocrito, es Importante Examinar Otros Anlisis Previos para saber el Tiempo que Dura esta Alteracin de Laboratorio. Como la Hemoglobina y el Hematocrito son dos Parmetros que se Alteran si se Modifica el Volumen del Plasma, y como el Hematocrito y la Masa Eritrocitaria No Mantienen una Relacin Lineal, es Preciso Medir la Masa Eritrocitaria para Distinguir la Eritrocitosis Absoluta de la Eritrocitosis Relativa Consecutiva nicamente a una Reduccin del Volumen del Plasma [la denominada Eritrocitosis Falsa o de Estrs o Sndrome de Geisbck]. La Determinacin de la Masa Eritrocitaria es Importante porque en la Policitemia Vera, a diferencia de los que ocurre en la Eritrocitosis dependiente de la Eritropoyetina, el Volumen Plasmtico suele estar Elevado, lo que no slo enmascara la verdadera importancia del Aumento de la Masa Eritrocitaria, sino muchas veces incluso su existencia. Efectivamente, hay un porcentaje considerable de Pacientes con Policitemia Vera que tienen un Hematocrito dentro de los Lmites Normales, especialmente cuando hay una Esplenomegalia Importante. Indudablemente, la falta de reconocimiento de este fenmeno explica que se hayan publicado muchos casos de Trombosis de la Vena Porta o de las Venas Suprahepticas 664

atribuidas a un Proceso Mieloproliferativo que fue calificado como poco evidente. La Masa Eritrocitaria se mide fcilmente con la Dilucin de un Istopo, es decir, marcando con Cr51 los Hemates del Paciente. Las extrapolaciones realizadas determinando directamente slo el Volumen Plasmtico son inaceptables. Adems, para ampliar el Periodo de Equilibrio de los Eritrocitos Marcados se deben hacer mediciones durante 90 minutos. Una vez que se ha confirmado la presencia de una Eritrocitosis Absoluta, hay que determinar su Causa. El hallazgo de un Nivel Elevado de Eritropoyetina en el plasma sugiere la existencia de un estado de Hipoxia como causa de la Eritropoyesis o una Produccin Autnoma de Eritropoyetina, en cuyo caso hay que estudiar la Funcin Respiratoria y efectuar una Tomografa Computarizada Abdominal [TAC Abdominal] para valorar la Anatoma Heptica y Renal. Los Valores Normales de Eritropoyetina no excluyen una Causa Hipxica de la Eritrocitosis. En la Policitemia Vera, a diferencia de la Eritropoyesis Hipxica, la Saturacin de Oxgeno de la Sangre Arterial [SaO2] es Normal [ 92%]. Sin embargo, una Saturacin Normal no excluye la presencia de una Hemoglobina con gran Afinidad por el Oxgeno como Causa de la Eritrocitosis, y es aqu donde cobra Importancia la Comparacin con las Cifras de Hemoglobina Anteriores y el Estudio de los Familiares. Como no existe un Marcador Clonal de la Policitemia Vera, se han propuesto unas Orientaciones Clnicas que permitan Definir la Enfermedad. En el cuadro siguiente se ofrece una versin modificada de las mismas. Ahora bien, estas normas no confirman la Clonalidad y, en algunos Pacientes, el proceso subyacente slo se manifestar con el paso del tiempo.

665

Pero la ambigedad del Diagnstico no debe ser un obstculo para iniciar el Tratamiento.
Masa Eritrocitaria Elevada. Saturacin Normal de Oxgeno en la Sangre Arterial. Esplenomegalia. Cuando no hay Esplenomegalia: Leucocitosis y Trombocitosis.

Otras Pruebas de Laboratorio que pueden ayudar a Establecer el Diagnstico son el Recuento de Hemates, el Volumen Corpuscular Medio (VCM) y la Distribucin de los Hemates segn su Tamao [RDWCV 16% Anisocitosis]. Slo hay tres Procesos que Producen Eritrocitosis Microctica: el Rasgo Talasemia , la Eritrocitosis Hipxica y la Policitemia Vera. Sin embargo en el Rasgo de Talasemia , el RDWCV es normal [1 15%], mientras que en la Eritrocitosis Hipxica y en la Policitemia Vera el RDWCV suele ser bastante amplio [Ancho de la Amplitud de Distribucin de los Hemates]. Es casi imposible examinar el Frotis Sanguneo correctamente confeccionado de un Paciente con Eritrocitosis, dada la gran abundancia de Hemates, pero no se han observado Alteraciones Morfolgicas de los Leucocitos ni de las Plaquetas en la Policitemia Vera. Sin embargo el Diagnstico se Confirma cuando estos Otros Elementos Formes de la Sangre estn tambin Aumentados. Muchos Pacientes tienen tambin una Concentracin Elevada de Fosfatasa Alcalina Leucocitaria, y lo mismo ocurre con el cido rico. A veces, el suero muestra una Elevacin del Nivel Srico de Vitamina B12 o de su Capacidad de Fijacin. La Mdula sea obtenida por Aspiracin o por Biopsia No Aporta Datos Especficos para el Diagnstico, y salvo que sea necesario comprobar la existencia de una Mielofibrosis o de

666

excluir algn otro proceso, no es necesario realizar esas tcnicas. Aunque el hallazgo de ciertas alteraciones citogenticas como la Trisoma 8 9 o la Delecin 20q en el contexto de una Expansin de la Masa Eritrocitaria apoya la Etiologa Clonal, en la Policitemia Vera no existe ninguna anomala citogentica especfica, y la ausencia de un Marcador Citogentico no excluye el diagnstico de este proceso.

d. Complicaciones. Las principales Complicaciones Clnicas de la Policitemia Vera Dependen Directamente del Aumento de la Viscosidad Sangunea consecutivo al Aumento de la Masa Eritrocitaria e, Indirectamente del mayor Recambio de los Hemates, los Leucocitos y las Plaquetas, lo que va seguido de un Aumento de la Produccin de cido rico e Histamina.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepag es/19333.htm

Esta ltima parece ser responsable de la Elevada Incidencia de la Enfermedad Ulceropptica y del Prurito que 667

acompaa a este proceso, aunque existen pocas pruebas fidedignas sobre ello. El Aumento Brusco y Masivo del Bazo es otro problema que puede asociarse a un Infarto Esplnico o a Caquexia Progresiva. En las Anemias con dependencia de las Transfusiones tambin puede aparecer Mielofibrosis y Metaplasia Mieloide, pero esto es poco frecuente cuando los Pacientes no han sido tratados con Radioterapia ni Quimioterapia Antineoplsica. En la Policitemia Vera se ha descrito la posible aparicin de una Leucemia Aguda No Linftica, pero la incidencia de Leucemia Aguda es escasa en los Pacientes que no han recibido Radiacin ni Quimioterapia Antineoplsica, y la aparicin de una Leucemia no depende de la duracin de la enfermedad.

Vista Microscpica de Leucemia Mielomonoctica Aguda. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/14 39.htm

668

Bastones de Auer, que slo se encuentran en las Leucemias Mieloides Agudas. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1441.htm

Leucemia Monoctica Aguda en la Piel. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/19 42.htm

La Eritromelalgia es un curioso Sndrome de Etiologa Desconocida que afecta principalmente a los Miembros Inferiores y que suele producir Eritema, Calor Local, Dolor del Miembro Afectado y, en ocasiones, Infartos en los Dedos.
ERITROMELALGIA. CRITERIOS DIAGNOSTICOS. MAYORES: EVOLUCIN POR CRISIS PAROXSTICAS. ENROJECIMIENTO. DOLOR DE TIPO URENTE. MENORES: DESENCADENAMIENTO DE LA CRISIS POR CALOR O EJERCICIO. MEJORA DEL DOLOR POR EL FRIO Y EL REPOSO. AUMENTO DEL CALOR LOCAL DURANTE LA CRISIS. SENSIBILIDAD AL CIDO ACETILSALICILICO.

DIANGOSTICO = 3 CRITERIOS MAYORES + 2 MENORES. http://www.medicadetarragona.es/aula/escalas/eritromelalgia.htm

669

Se observa con frecuencia variable en los Pacientes con Enfermedades Mieloproliferativas y suele Mejorar con los Salicilatos. Algunos de los Sntomas del Sistema Nervioso Central que se observa en los Pacientes con Policitemia Vera pueden corresponder a una variedad de Eritromelalgia. Si se abandona a su curso, la Eritrocitosis puede acabar produciendo Trombosis Intravascular capaz de Afectar a rganos Vitales, como el Hgado, el Corazn, el Cerebro o los Pulmones. Los Pacientes con Esplenomegalia Masiva estn ms predispuestos a sufrir Episodios Trombticos porque el Aumento del Volumen Plasmtico que realmente existe Enmascara el Verdadero Incremento de la Masa Eritrocitaria, tal y como se Calcula a partir del Valor Hematocrito o de la Concentracin de Hemoglobina. Un Nivel Normal de estos dos Parmetros en un Paciente con Policitemia Vera y Esplenomegalia Masiva indica que mientras no se demuestre lo contrario Existe una Masa Eritrocitaria Elevada. e. Tratamiento. La Policitemia Vera suele ser un Proceso Gradual que puede Variar a lo largo de decenios, y su tratamiento Mdico debe acomodarse al ritmo de la enfermedad. Es Imprescindible Mantener la Cifra de Hemoglobina en 14 g/dL en los Varones y en 12 g/dL en las Mujeres para Evitar las Complicaciones Trombticas asociadas al Aumento de la Masa Eritrocitaria. Al principio las Sangras Teraputicas sirven para Normalizar la Masa Eritrocitaria y Disminuir la Hiperviscosidad. Despus, las Sangras Peridicas permiten que la Masa Eritrocitaria se mantenga en los lmites normales y que aparezca un Dficit de Hierro que evitar la Reexpansin rpida de la Masa Eritrocitaria.

670

En la mayora de los Pacientes con Policitemia Vera, cuando se consigue ese Estado de Carencia de Hierro, slo se necesitan Sangras con Intervalos de Tres Meses. El Efecto de las Sangras y del Dficit de Hierro unidos al de la propia Enfermedad tienden a Elevar las Cifras de Plaquetas, pero la Trombocitosis no guarda relacin con las Trombosis de la Policitemia Vera, a diferencia de la estrecha correlacin que existe entre la Eritrocitosis y la Trombosis en esta enfermedad. En los Pacientes con Policitemia Vera es peligroso emplear los Efectos Tnicos de los Salicilatos contra las Trombosis, y slo debe usarse para combatir la Eritromelalgia. Tampoco est indicado el empleo sistemtico de Anticoagulantes Orales [TAO], y es difcil vigilar sus efectos porque el Anlisis de la Accin Anticoagulante en el Tubo de Ensayo y en el Plasma ofrece Resultados Falsamente Discordantes cuando se analiza la sangre de estos Pacientes para determinar el Tiempo de Protrombina [TP] o el Tiempo Parcial de Tromboplastina [APTT]. La Hiperuricemia Asintomtica no requiere Tratamiento, pero se debe administrar Alopurinol para evitar que el cido rico se eleve despus de administrar la Quimioterapia Antineoplsica que se emplea para disminuir la Esplenomegalia o el Prurito asociado a la Leucocitosis. En la Policitemia Vera puede ser un problema importante el Prurito Generalizado Rebelde a los Antihistamnicos, pero pueden obtenerse ciertos efectos paliativos usando Hidroxicarbamida, Interfern [IFN], y Psoralenos con Luz Ultravioleta A [PUVA].

671

La Trombocitosis Tratamiento.

Asintomtica

no

precisa

ningn

La Trombocitosis con Sntomas o la Esplenomegalia se pueden tratar con Hidroxicarbamida o con INF, aunque ambos frmacos pueden causar efectos secundarios importantes. La Anagrelida, un derivado de la Quinazolina, y los Antiagregantes Plaquetarios, que tambin Disminuyen la Cifra de Plaquetas, pueden mantener a raya la Trombocitosis. A veces, es necesario Reducir el Nmero de Plaquetas para combatir la Eritromelalgia si los Salicilatos son ineficaces o si la Trombocitosis se asocia a sntomas de tipo jaquecoso. Sin embargo, la Prioridad Teraputica ms importante es Reducir la Masa Eritrocitaria hasta normalizarla. En la Policitemia Vera, los Alquilantes y el P32 son Leucemgenos y debe evitarse su empleo. Si es preciso usar un frmaco citotxico, el mejor es la Hidroxicarbamida, aunque tambin es Leucemgena cuando se administra prolongadamente. La Quimioterapia debe emplearse durante el menor tiempo posible.

672

En algunos Pacientes la Esplenomegalia Masiva resistente a la Hidroxicarbamida o al INF y acompaada de una Prdida de Peso No Controlable, plantea la necesidad de una Esplenectoma. El Trasplante Alognico de Mdula sea puede ser eficaz en los Pacientes jvenes. Se espera que los Pacientes con Policitemia Vera sean personas tiles y vivan mucho tiempo cuando se tratan eficazmente, y las Sangras consiguen Reducir la Masa Eritrocitaria. La Quimioterapia Citotxica no est indicada nunca para Disminuir la Masa Eritrocitaria, salvo que sea imposible canalizar las venas. II. Mielofibrosis Idioptica.

La Mielofibrosis Idioptica [conocida tambin como Metaplasia Mieloide Agnognica o Mielofibrosis con Metaplasia Mieloide] es un Proceso Clonal de Etiologa Desconocida que tiene su origen en una Clula Progenitora Hematopoytica Pluripotencial y que se caracteriza por Fibrosis de la Mdula sea, Metaplasia Mieloide con Hematopoyesis Extramedular y Esplenomegalia. La Mielofibrosis Idioptica es rara. Dada la ausencia de un Marcador Clonal Especfico, es difcil establecer el Diagnstico de este proceso porque la Mielofibrosis y la Metaplasia Mieloide con Esplenomegalia se observan tambin en la Policitemia Vera y en la LMC [Leucemia Mieloide Crnica]. Adems, tambin se encuentra Mielofibrosis y Esplenomegalia en varios procesos benignos y malignos [ver siguiente cuadro], muchos de los cuales son sensibles a ciertos recursos especficos que son ineficaces en la Mielofibrosis Idioptica. Causas de Mielofibrosis.
Carcinomas con Metstasis Medulares Leucemia Mieloide Crnica

673

Infecciones Linfomas Enfermedad de Hodgkin Leucemias Mieloides Agudas Linfoides

Policitemia Vera Mielofibrosis Idioptica Mastocitosis Generalizada o Exposicin al Dixido de Torio [Thorotrast] Lupus Eritematoso Diseminado Osteodistrofia Renal.

Tricoleucemia Mieloma Mltiple

Lupus Eritematoso Diseminado. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/171 34.htm

A diferencia de otras Enfermedades Mieloproliferativas Crnicas y de la llamada Mielofibrosis Aguda o Maligna que pueden aparecer a cualquier edad, la Mielofibrosis Idioptica afecta principalmente a individuos en el sexto decenio de la vida o incluso ms tarde.

674

a. Etiologa. Se desconoce la Etiologa de la Mielofibrosis Idioptica. Aunque no son raras las Anomalas Cromosmicas No Aleatorias, como 20q-, 13q- y la Trisoma 1q, no se conoce ninguna alteracin citogentica que sea especfica de esta enfermedad. No existe relacin entre la intensidad de la Mielofibrosis y la magnitud de la Hematopoyesis Extramedular. Este proceso se asocia a Sobreproduccin de Colgeno de Tipo III, un hecho que ha sido atribuido al Factor de Crecimiento derivado de las Plaquetas o al factor de Crecimiento Transformador, aunque no se espera ninguna prueba que confirme esta presuncin en el futuro. Ms importancia tiene el hecho de que los Fibroblastos de la Mielofibrosis Idioptica no forman parte del Clon Neoplsico. b. Manifestaciones Clnicas. La Mielofibrosis Idioptica carece de sntomas o signos especficos. La mayora de los Pacientes se encuentran Asintomticos y el Diagnstico suele establecerse cuando se descubre el Aumento de Tamao del Bazo o unos Recuentos Sanguneos Anormales durante una exploracin sistemtica. En el Frotis Sanguneo aparecen los Rasgos Caractersticos de la Hematopoyesis Extramedular: Hemates en forma de Lgrima, Eritrocitos Nucleados, Mielocitos y Promielocitos.

675

http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hemopoyesis/mielo/ index.htm

Tambin Pueden haber Mieloblastos pero no tienen significacin pronstica. La Anemia, que siempre se encuentra, suele ser Leve [ 10 g/dL] al principio, pero los Recuentos de Leucocitos y Plaquetas son Normales o Altos, aunque pueden estar Descendidos. A veces, hay una ligera Hepatomegalia acompaando a la Esplenomegalia. Las Concentraciones de Lactodeshidrogenasa [LDH] y de Fosfatasa Alcalina en el suero pueden estar Elevadas. La Fosfatasa Alcalina Leucocitaria puede ser Baja, Normal o Alta. La Aspiracin de la Mdula sea puede resultar imposible debido a la Mielofibrosis, y en las Radiografas sea pueden encontrarse signos de Osteoesclerosis.

676

Cuando la Hematopoyesis Extramedular es exuberante pueden aparecer Ascitis, Hipertensin Pulmonar, Obstruccin Intestinal o Ureteral, Hipertensin Intracraneal, Taponamiento Cardaco, Compresin Medular o Ndulos Cutneos.

Ndulos Cutneos Difusos. http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/59327/lecciones/cap5/ indiceImg/INDICEDEFIGUAS/cap511th.html

El Aumento de Tamao del Bazo puede ser lo bastante rpido como para causar Infartos Esplnicos acompaados de Fiebre y de Dolor Torcico de Tipo Pleurtico. Pueden encontrarse Hiperuricemia y Gota Secundaria.

c. Diagnstico. Aunque el Cuadro Clnico que se ha descrito es caracterstico de la Mielofibrosis Idioptica, todos los hallazgos reseados pueden observarse tambin en la Policitemia Vera o en la LMC. En la Policitemia Vera, la Esplenomegalia Masiva habitualmente Enmascara la Eritrocitosis, y la aparicin de Trombos Intra-abdominales en la Mielofibrosis Idioptica es probable que corresponda a casos no diagnosticados de Policitemia Vera. Adems, hay otros muchos procesos cuyos signos o sntomas se superponen a los de la Mielofibrosis Idioptica pero que responden a unos tratamientos muy distintos.

677

Por lo tanto, la Mielofibrosis Idioptica se Diagnostica por Exclusin, y eso exige descartar los procesos que se enumeran en la anterior Tabla [Causas de Mielofibrosis]. Cuando en la Sangre perifrica se encuentran Hemates Nucleados o en forma de Lgrima, Mielocitos y Promielocitos se confirma la existencia de Hematopoyesis Extramedular. Y si existe Leucocitosis, Trombocitosis con Plaquetas Grandes y Abigarradas, as como Mieloblastos circulantes hay que sospechar que existe un Proceso Mieloproliferativo y no una Forma Secundaria de Mielofibrosis [ver anterior Tabla].

Extraccin de Mdula sea. Sangre Medular y Grumos de Mdula sea. http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/tecnica/extrmo.htm

Habitualmente, no se obtiene Mdula sea por Aspiracin debido al Aumento de la Reticulina Medular, pero la Biopsia de la Mdula sea descubre la Hipercelularidad Medular con Hiperplasia de las Tres lneas Celulares y especialmente Megacariocitos Aumentados, pero sin las tpicas alteraciones morfolgicas que distinguen a la Mielofibrosis Idioptica de los Otros Procesos Mieloproliferativos Crnicos.

678

Mitosis de un Megacariocito.

679

http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/mo/index.htm

La Esplenomegalia debida a Hematopoyesis Extramedular puede ser lo suficientemente masiva para provocar Hipertensin Portal y la formacin de Varices. En algunos Pacientes, el Cuadro Clnico est dominado por la Hematopoyesis Extramedular Exuberante. Un hallazgo curioso de la Mielofibrosis Idioptica es la aparicin de Alteraciones Inmunitarias, como la presencia de Inmunocomplejos, Anticuerpos Antinucleares, Factor Reumatoide o Positividad de la Prueba de Coombs. Se ignora si esto corresponde a una Reaccin de Husped frente al proceso morboso o si interviene en la patogenia del mismo. Los Anlisis Citogenticos de la Sangre y de la Mdula sea sirven para excluir la LMC y para establecer el Pronstico, porque el hallazgo de alteraciones complejas en el cariotipo de la Mielofibrosis Idioptica implica mal pronstico. d. Complicaciones. La Mielofibrosis Idioptica es un Proceso Crnico con una Supervivencia Media de slo 5 aos [lmites de 1 a 15 aos], es decir, mucho menor que el de la Policitemia Vera o la Trombocitosis Esencial. La evolucin espontnea de la Mielofibrosis Idioptica es inexorable hacia una Insuficiencia Medular, con Anemia que exige Transfusiones Repetidas y unas Organomegalias crecientes. Existe cierta predisposicin hacia las Infecciones de los Tejidos Profundos, especialmente del Pulmn. Igual que en la LMC, la Mielofibrosis Idioptica puede pasar desde la fase crnica a otra fase acelerada que se acompaa de sntomas generales y de Insuficiencia Progresiva de la Mdula sea.

680

Alrededor del 10% de los Pacientes presenta una forma agresiva de Leucemia Aguda, cuyo Tratamiento suele ser Ineficaz. Son factores importantes para el Pronstico de la Forma Acelerada de la Enfermedad, la Anemia, la Trombopenia, la Edad, presencia de Anomalas Citogenticas Complejas y la existencia de Sntomas Generales como Fiebre, Sudores Nocturnos o Adelgazamiento. Cualquier Anormalidad Citogentica No Aleatoria se asocia a una Duracin Abreviada de la Vida, y la aparicin de Muchas Alteraciones Citogenticas es un signo muy claro de la Aceleracin de la Enfermedad. e. Tratamiento. La Mielofibrosis Idioptica no tiene Tratamiento Especfico. La Anemia puede Agravarse si existe un Dficit de cido Flico o de Hierro y, en casos excepcionales ha sido eficaz el Tratamiento con Piridoxina. Sin embargo, es ms frecuente la Anemia debida a Eritropoyesis Ineficaz No Compensada por la Hematopoyesis Extramedular Hepatoesplnica. La eficacia de los Andrgenos y de la Eritropoyetina no son constantes. La Eritropoyetina puede Empeorar la Esplenomegalia. Estudiando el Secuestro Esplnico de los Hemates se puede confirmar la presencia de Hiperesplenismo, en cuyo caso est indicada la Esplenectoma. Esta intervencin tambin puede ser necesaria si la Esplenomegalia deteriora la alimentacin del Paciente, y debe realizarse antes de que se consolide la caquexia. En estos casos no debe temerse que la Esplenectoma produzca una Trombocitosis de Rebote, una Prdida de la Capacidad Hematopoytica o una Hepatomegalia Compensadora. Sin embargo, por razones no bien conocidas, la Esplenectoma Aumenta el Riesgo de Transformacin Blstica. 681

El Alopurinol puede evitar la Hiperuricemia excesiva, y se ha comprobado que la Hidroxicarbamida permite mantener a raya las Organomegalias. No se conoce bien el papel del Interfern, y sus efectos secundarios son ms acusados en las personas de edad afectadas por este proceso, pero se han observado casos de retroceso de la Mielofibrosis. Los Glucocorticoides se han empleado para dominar las Complicaciones Autoinmunitarias. En los Pacientes jvenes debe indicarse el Transplante Alognico de Mdula sea. III. Trombocitosis Esencial.

La Trombocitosis Esencial [tambin llamada: Trombocitemia Esencial, Trombocitosis Idioptica, Trombocitosis Primaria, Trombocitemia Hemorrgica] es una Enfermedad Clonal de Etiologa Desconocida que afecta a una Clula Progenitora Hematopoytica Pluripotencial y que se Manifiesta Clnicamente por la Formacin Excesiva de Plaquetas sin causa conocida. La Trombocitosis Esencial es un proceso poco frecuente, pero se desconoce su frecuencia exacta. No existen Marcadores Clonales que Distingan este Proceso de las Trombocitosis Reactivas No Clonales y mucho ms frecuentes.
Causas de Trombocitosis.

Anemia Ferropnica Hipoesplenismo Postesplenectoma Neoplasias Malignas Procesos del Colgeno vascular Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Mielofibrosis Idioptica Trombocitosis Esencial Leucemia Mieloide Crnica Anemia Sideroblstica Idioptica Mielodisplasias [Sndrome 5q-] Despus de Intervenciones Quirrgicas

682

Infecciones

De Rebote [Abandono del Consumo de Alcohol, Correccin del Dficit de Vitamina B12 o de Folato]

Hemlisis Hemorragias Policitemia Vera

Es poco frecuente que una Trombocitosis se Diagnostique por la Clnica, ya que las personas afectadas suelen estar Asintomticas. Por eso, la Trombocitosis Esencial fue considerada al principio como una enfermedad propia de los Ancianos y cuya considerable Morbilidad se deba a las Hemorragias y las Trombosis que produca. Sin embargo, desde que se producen Recuentos de Plaquetas Sistemticos a un mayor nmero de personas cada vez, se sabe que la Trombocitosis Esencial puede aparecer en los adultos de cualquier edad, y que muchas veces cursa sin sntomas ni trastornos de la Hemostasia. Hay un Predominio Inexplicable de este proceso en las Mujeres, frente a las Formas Reactivas de Trombocitosis donde no hay sesgo de sexos. Como no existe ningn Marcador Clonal de este proceso, se han propuesto algunos Criterios Clnicos para distinguir a la Trombocitosis Esencial de Otros Procesos Mieloproliferativos Crnicos que pueden cursar con Trombocitosis, pero cuyo Pronstico y tratamiento son distintos.
Criterios Propuestos para el Diagnstico Clnico de la Trombocitosis Esencial. Recuento de Plaquetas 500 000 / L Ausencia de causas Conocidas de una Trombocitosis Reactiva [ver cuadro anterior] Ausencia del Cromosoma Filadelfia y del Reordenamiento Gentico bcr-abl Masa Eritrocitaria Normal

683

Presencia de Hierro en la Mdula sea Ausencia de Mielofibrosis Ausencia de Mielodisplasia por la Clnica y los Anlisis Citogenticos Esplenomegalia

Estos Criterios No Confirman la Clonalidad; por lo tanto, slo son realmente tiles para Diagnosticar ciertos procesos, como la LMC, la Policitemia Vera o las Mielodisplasias que pueden estar enmascaradas y manifestarse como una Trombocitosis Esencial. Adems, al igual que en la Eritrocitosis Primaria, hay Formas Benignas y No Clonales de Trombocitosis (como la Sobreproduccin Hereditaria de Trombopoyetina) que no se diagnostican mucho porque no existen actualmente recursos diagnsticos para hacerlo.

a. Etiologa. La Megacariocitopoyesis y la Produccin de Plaquetas dependen de la Trombopoyetina y de su Receptor, el Mpl.

Serie Plaquetaria. Atlas de Citologa Hematolgica.

Medicina i Cirurgia de les Malalties de la Sang. Departament de Medicina. Universitat de Lleida. Espanya. Medicina y Ciruga de las Enfermedades de la Sangre. Departamento de Medicina. Universidad de Lrida. Espaa. http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/ppal.htm En la Mdula sea podemos encontrar diversos Elementos Celulares pertenecientes a la Serie Plaquetaria, desde el Promegacarioblasto hasta el Megacariocito Tromboformador.

En el siguiente Esquema se muestran las Caractersticas Morfolgicas de las Clulas que forman parte de la Lnea Megacarioctica.

684

El Promegacarioblasto, clula precursora del Megacarioblasto, no tiene identificacin morfolgica. Se trata de un Elemento Mononucleado de aspecto, muchas veces Pseudolinfoide, que precisa para su filiacin certera, de la Reaccin de Peroxidasa Plaquetar a nivel estructural o de Anticuerpos Monoclonales Especficos de esta lnea mieloide, como el CD 41. El Megacarioblasto es una clula de observacin infrecuente en la Mdula sea. Es el elemento de menor tamao de esta serie, de 6-24 m. El ncleo es nico, grande, ovalado o bilobulado, con cromatina laxa y numerosos nucleolos. El citoplasma es intensamente basfilo, agranular, sin vestigios de granulognesis y puede presentar algunas prolongaciones a modo de pseudpodos muy caractersticos. El Promegacariocito inicia ya la granulognesis en distintas reas de su citoplasma. Su tamao oscila entre 30 y 50 m. Es una clula fcilmente identificable en la Mdula sea por su gran tamao y por el aspecto caracterstico de su citoplasma, que posee bordes mal limitados y emite numerosas prolongaciones. El ncleo es multilobulado, con cromatina densa y sin nucleolos. En el citoplasma persiste una tonalidad basfila, cubierta zonalmente por numerosas granulaciones azurfilas. El Megacariocito posee como caractersticas ms destacables su gran tamao [80 o ms m] y su elevada ploida. Se distinguen dos tipos de megacariocitos: el Megacariocito Granular y el Maduro. El Granular tiene un ncleo multilobulado, de citoplasma de tonalidad rosada y es de gran tamao, de 16-56 m. Presentan membranas de demarcacin distribuidas de forma asimtrica y gran nmero de grnulos. Los Maduros, liberadores de plaquetas, poseen un extenso citoplasma que ha perdido todo resto de basofilia y est cubierto totalmente por granulacin azurfila. El ncleo, tambin multilobulado o segmentado, posee una cromatina condensada sin nucleolos. Los Grnulos Azurfilos se disponen especialmente en la periferia en cmulos de 10 a 12 unidades rodeados por una zona hialina citoplasmtica correspondiente a las membranas de demarcacin, claramente visibles a nivel estructural y que irn delimitando las futuras plaquetas. La ruptura y desprendimiento de los fragmentos citoplasmticos delimitados por las membranas de demarcacin dar origen a los trombocitos. Los megacariocitos

685

contienen gran cantidad de material PAS positivo en su citoplasma, as como Fosfatasa cida y Esterasas Inespecficas. Las Plaquetas, desprendidas del citoplasma de los Megacariocitos adultos, pasan a la Sangre Perifrica donde ejercen sus funciones en los mecanismos de coagulacin. Los Trombocitos son elementos formes, de la Sangre, de menor tamao [de 2 a 3 m] y estn desprovistos de ncleo, por lo que no se trata de verdaderas clulas, sino de fragmentos celulares. En los Frotis se observan con frecuencia en aglomerados, debido a su gran capacidad de agregacin. Su forma fisiolgica es Discoide, aspecto que se modifica con facilidad por las maniobras de extensin o centrifugacin, adquiriendo un aspecto redondeado y emitiendo finas prolongaciones. En las plaquetas se distinguen a nivel ptico y debido a la tendencia de agrupacin de sus organelas, dos Zonas claramente delimitadas: una Central, donde se disponen las granulaciones azurfilas y otras subestructuras, denominada crommero, y otra Zona Perifrica, hialina, incolora, denominada hialmero. Dado el pequeo tamao de las Plaquetas se comprende fcilmente que la informacin que podamos obtener de su consideracin morfolgica ptica sea muy precaria. Los grnulos especficos de las Plaquetas son los grnulos en ojo de buey, de identificacin exclusiva ultraestructural, tambin denominados grnulos alfa y que contiene tres tipos de protenas: a/ Factor Plaquetario 4, Factor Plaquetario de Crecimiento de Fibroblastos; b/ Fibringeno, Factor V y Factor VIII/ Von Willebran y c/ Otras Protenas como la Trombospondina, Fibronectina, Albmina, Alfa-1Antitripsina, Alfa-2-Macroglobulina. Un segundo tipo de grnulos, de identificacin asimismo submicroscpica, lo constituyen los Cuerpos Densos que contienen Calcio, Serotonina, ADP y ATP. Los Trombocitos contienen gran cantidad de enzimas de localizacin Lisosmica, tales como la Fosfatasa cida, Beta-Glucuronidasa, Arilsulfatasa y N-Acetil-Beta-Glucosaminidasa. Su cuanta en Glucgeno es tambin elevada. Los Trombocitos permanecen en la Sangre Perifrica durante 8-12 das, despus de los cuales se Destruyen en el Bazo por el Sistema Mononuclear Fagoctico. La identificacin de los elementos Megacariocticos maduros o semimaduros es muy sencilla por simples criterios morfolgicos; sin embargo; los precursores Megacariocticos [Promegacarioblastos] precisan de la Reaccin de la Peroxidasa Plaquetar a nivel ultraestructural y de la Deteccin de Glicoproteinas de superficie mediante los Anticuerpos Monoclonales CD 41, CD 42 o de Anticuerpos Dirigidos contra el Factor VIII o Plaquetar 4. En la mayora de los casos el primer marcador que aparece es la Peroxidasa Plaquetar que se anticipa a la presentacin de las membranas de demarcacin o los grnulos en ojo de buey, orgnulos slo detectables a nivel ultraestructural. A sta, le sigue la Glicoproteina IIIa [CD 61], la IIb/IIIa [CD 41] y la Ib [CD 42]. Todos estos Marcadores persisten a lo largo del eje madurativo Megacarioctico.

Igual que sucede con los Progenitores Precoces Eritroides y Mieloides, los Progenitores Precoces de los Megacariocitos necesitan Interleucina 3 [IL-3] y el Factor de Crecimiento de las Clulas Madre para proliferar al mximo.

686

Su desarrollo ulterior est favorecido por la IL-6 y la IL11. Sin embargo, la maduracin y la diferenciacin de los Megacariocitos requiere la presencia de Trombopoyetina. Los Megacariocitos son los nicos Progenitores que se multiplican por Endomitosis, y no por Mitosis de su Genoma.

Mitosis de un Megacariocito.

http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/mo/index.htm

Si falta la Trombopoyetina, se Deteriora la Multiplicacin Endomittica de los Megacariocitos y, por extensin, el desarrollo del citoplasma necesario para la formacin de las Plaquetas. La Trombopoyetina se produce en el Hgado y el Rin [como la Eritropoyetina], y existe una Correlacin Inversa entre las Cifras de Plaquetas y la Actividad Trombopoytica del Plasma. Los Niveles de Trombopoyetina estn parcialmente regulados, como los de la Eritropoyetina, por la magnitud de la Reserva de sus Clulas Progenitoras. A diferencia de la Eritropoyetina, pero lo mismo que los Factores Estimulantes de las Colonias de Granulocitos y de Granulocitos Macrfagos que actan sobre sus Homlogos Mieloides, la Trombopoyetina no slo estimula la proliferacin de sus Clulas Diana sino que tambin aumenta la reactividad de su producto final: las Plaquetas.

687

A parte de su papel en la Trombopoyesis, la Trombopoyetina Aumenta la Supervivencia de las Clulas Madre Hematopoyticas Pluripotenciales. El Carcter Clonal de la Trombocitosis Esencial se ha confirmado utilizando las Isoenzimas de la Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa en los Pacientes Homocigotos para este Gen, usando los polimorfismos del ADN ligados al Cromosoma X y detectando las Alteraciones Citogenticas No Aleatorias, pero Variables. La Clula Progenitora Hematopoytica Pluripotencial que se altera en este proceso puede variar: en algunos Pacientes, los Linfocitos contienen el mismo Marcador Clonal que los Megacariocitos, los Eritrocitos y las Clulas Mieloides, mientras que en otros no estn afectados los Linfocitos. En la Policitemia Vera se han observado hechos parecidos. Adems, se han descrito varias familias en las que la Trombocitosis Esencial era Hereditaria, en un caso con Carcter Autosmico Dominante. En otra familia, adems de la Trombocitosis Esencial, se encontraron casos individuales de Mielofibrosis Idioptica y de Policitemia Vera. b. Manifestaciones Clnicas. Muchas veces, la Trombocitosis Esencial se Diagnostica Casualmente por el Cuadro Clnico, al realizar un Recuento de Plaquetas en el curso del Estudio Sistemtico de un Paciente. En ocasiones, si se conocen las Cifras de Plaquetas que el Paciente tena con anterioridad, se descubrir que ya estaban Elevadas y que este dato pas desapercibido. No existen signos ni sntomas especficos de la Trombocitosis, pero los Pacientes tienen tendencia a las Hemorragias y a los Episodios de Trombosis, con Fcil Sangrado, provocados por los Roces en el primer caso, y por Oclusiones de la Microcirculacin en el segundo, y que se manifiestan por Eritromelalgia, Jaquecas o Accidentes Isqumicos Transitorios.

688

La Exploracin Fsica suele ser anodina salvo el hallazgo de una ligera Esplenomegalia. La Esplenomegalia Masiva es ms caracterstica de Otros Procesos Mieloproliferativos, sobre todo de la Policitemia Vera o de la Mielofibrosis Idioptica. Pocas veces existe Anemia. Es ms frecuente una ligera Leucocitosis Neutrfila. Lo ms destacado del Frotis Sanguneo es Elevado Nmero de Plaquetas y el Gran Tamao de alguna de ellas. La Puntuacin de la Fosfatasa Alcalina Leucocitaria puede ser Normal o Alta. La Gran Masa de Plaquetas Circulantes puede Impedir la Determinacin exacta del Potasio Srico debido a la Liberacin del Potasio que contienen las Plaquetas durante la Coagulacin de la sangre. La Hiperpotasemia es por tanto un Artefacto de Laboratorio [Falsa Hiperpotasemia] y no se acompaa de Alteraciones Electrocardiogrficas [Fibrilacin]. De igual modo las Determinaciones de Oxgeno Arterial pueden ser Inexactas, salvo si la Sangre se recoge en Hielo. Los Tiempos de Protrombina [TP] y Parcial de Tromboplastina [APTT] son Normales, pero puede haber alteraciones de la Funcin Plaquetaria en este proceso, y no hay ninguna prueba funcional de las Plaquetas que sirva para diagnosticar la posible aparicin de Hemorragias o de Trombosis de importancia clnica. El Elevado nmero de Plaquetas puede dejar oculto el material obtenido por Aspiracin de la Mdula sea, pero la Biopsia Medular suele revelar Hiperplasia e Hipertrofia de los Megacariocitos, as como un Incremento Global de la Celularidad Medular. Tambin puede estar Aumentada la Reticulina de la Mdula sea, pero si es intensa, debe pensarse en otro proceso. La Ausencia de Hierro Tingible carece de explicacin, porque el Dficit Aislado de Hierro puede producir Trombocitosis 689

y la Falta de Hierro en la Mdula sea es un dato propio de la Policitemia Vera. Aunque se han detectado Alteraciones Citogenticas No Aleatorias en la Trombocitosis Esencial, ninguna de esas anormalidades es un hallazgo constante de este proceso ni afecta tampoco a los Cromosomas 1 y 3, donde se encuentran localizados los Genes de la Trombopoyetina y de su Receptor Mpl. c. Diagnstico. Se observa Trombocitosis en varios Procesos [ver Tabla: Causas de Trombocitosis] en los que la Produccin de Citocinas se encuentra Aumentada. Por eso, cuando se encuentra una Cifra Elevada de Plaquetas, el primer deber es averiguar si depende de otro proceso. Es Indispensable un Estudio Citogentico para saber si la Trombocitosis se debe a una LMC o a un Proceso Mielodisplsico, como el Sndrome 5q-. Como puede haber una Translocacin bcr-abl sin que exista Cromosoma Filadelfia, en todos los Pacientes con Trombocitosis y un Estudio Citogentico Normal, debe realizarse un Anlisis con la Reaccin en Cadena de la Polimerasa [PCR RCP] para Detectar la Expresin del bcr-abl. La Anemia y los Sideroblastos en Anillo no son datos propios de la Trombocitosis Esencial, sino de la Anemia Rebelde Sideroblstica Idioptica, en la que tambin puede haber Trombocitosis. Cuando hay Esplenomegalia Masiva debe sospecharse un Proceso Mieloproliferativo, en cuyo caso es imprescindible Determinar la Masa Eritrocitaria porque una Esplenomegalia Importante puede Encubrir la Presencia de Eritrocitosis. Lo que aparentemente es una Trombocitosis Esencial puede evolucionar hacia una Policitemia Vera, descubrindose entonces la verdadera naturaleza del Proceso Mieloproliferativo Subyacente.

690

d. Complicaciones. Quiz no haya otro Proceso en la Prctica Clnica que haya Provocado Ms Actuaciones Mdicas Inadecuadas por parte de un mdico perspicaz por lo dems, que la Trombocitosis, especialmente si el Recuento de Plaquetas es Mayor de 1.000.000/L. Generalmente se supone que una Cifra Elevada de Plaquetas tiene que Producir stasis Vascular y Trombosis; sin embargo, ningn Estudio Clnico Comparativo ha podido establecer jams estas asociaciones. Al contrario, los Recuentos muy Elevados de Plaquetas se Asocian principalmente a Hemorragias, mientras que las Cifras < 1.000.000/L se acompaan con frecuencia de Trombosis. Esto no quiere decir que un Recuento Elevado de Plaquetas no pueda causar sntomas en un Paciente con Trombocitosis Esencial, sino que la Atencin hay que Dirigirla al Paciente y No a la Cifra de Plaquetas. Por ejemplo, uno de los Problemas Neurolgicos ms llamativos de la Trombocitosis Esencial es el relacionado con las Jaquecas que, sin embargo, slo mejoran cuando se consigue disminuir el Nmero de Plaquetas. Otros sntomas, como los dependientes de la Eritromelalgia, slo responden a los Inhibidores de la Ciclooxigenasa, como el cido Acetilsalicilico, sin que sea necesario Reducir el Nmero de Plaquetas. Y otros, incluso, pueden depender de la Accin Conjunta de un Sistema Vascular Aterosclertico y de una Cifra Elevada de Plaquetas, o bien no tener ni siquiera relacin alguna con las Plaquetas, cualquiera que sea su Nmero [Recuento]. Se han logrado avances que permiten distinguir la Trombocitosis Esencial de la Policitemia Vera y que ayudan a precisar las nuevas causas de la Hipercoagulabilidad [como el Factor V de Leiden], lo cual ha dejado casi obsoleta la Bibliografa Antigua sobre la Trombocitosis.

691

e. Tratamiento. El hallazgo de un Recuento de Plaquetas Elevado en un Paciente sin Sntomas no exige ningn Tratamiento y, antes de aplicar cualquier medida teraputica a un Paciente con Trombocitosis, hay que intentar aclarar si los sntomas se deben o no al Elevado Nmero de Plaquetas. Nunca se ha probado la eficacia de la Plasmafresis y de la Quimioterapia Citotxica y, por tanto, no pueden recomendarse. Adems, los Pacientes con Trombocitosis Esencial que se tratan con Hidroxicarbamida, P32 o Alquilantes quedan expuestos al riesgo de aparicin de una Leucemia Aguda, sin que exista prueba alguna sobre las ventajas de esos Tratamientos. Si se considera necesario Disminuir la Cifra de Plaquetas porque los Salicilatos resultan ineficaces para combatir los Sntomas Neurolgicos, las Plaquetas pueden Descender utilizando INF o Anagrelida [un Derivado de la Quinazolina], pero ninguno de ellos tiene una eficacia constante ni carece tampoco de efectos secundarios importantes. Las Hemorragias asociadas a la Trombocitosis mejoran con el cido Epsilon-Aminocaproico, que puede administrarse profilcticamente antes y despus de una intervencin de ciruga programada. A mediada que se obtiene ms experiencia clnica, es evidente que la Trombocitosis Esencial es un Proceso Ms Benigno de lo que anteriormente se pensaba, y que es ms probable que la evolucin hacia una Leucemia Aguda sea una consecuencia de los tratamientos anteriores que una complicacin de la propia enfermedad. Cuando el mdico debe tratar a un Paciente con Trombocitosis, su primera obligacin es la de no hacer dao. Es tan importante saber lo que hay que hacer como lo que nunca se debe hacer.

692

Consultas y Sugerencias: jisolerdi@telefonica.net: J. I. A. Soler Daz. jorge@uritolab.com: Jorge Martnez de la Cmara y Salmern.

Volver al Inicio del Captulo VII.

Fin.

693