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Curso de Fisioterapia

Ana Carolina Cssio Rodriguez

O TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAO TRANSTIBIAL TRAUMTICA

Rio de Janeiro 2007

ANA CAROLINA CSSIO RODRIGUEZ

O TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAO TRANSTIBIAL TRAUMTICA

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta. Orientador: Prof Ms. Othon Almeida.

Rio de Janeiro 2007

ANA CAROLINA CSSIO RODRIGUEZ

O TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAO TRANSTIBIAL TRAUMTICA

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2007.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.

Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Dedico este trabalho Igor Raposo, que mais que um paciente, se tornou um amigo. Portador de uma amputao transtibial bilateral traumtica, causada por um acidente de trem, em 2005, hoje dois anos depois, com 25 anos, reabilitado, trabalhando, possui a mesma alegria de sempre; ele a prova de que a vida uma luta diria. Me ensinou muitas coisas, principalmente a no desistir dos meus objetivos sem lutar, me inspirando a realizar este trabalho.

AGRADECIMENTOS

Agradeo s minhas supervisoras de estgio, por me ajudarem com seus conhecimentos e experincias nas minhas inmeras dvidas sobre o tema; ao meu orientador Othon, pois sem ele, no teria conseguido, aos meus amigos por entenderem que neste perodo me tornei um pouco chata e um pouco ausente, mas por um motivo muito relevante e aos meus pais que me apoiaram me dando foras para no desistir nos momentos em que achei que no conseguiria ir diante.

Um hoje vale por dois amanhs. - Francis Quarlis -

RESUMO

O presente projeto prope um estudo sobre amputaes transtibiais traumticas. Objetiva analisar os mtodos e formas de reabilitao de pacientes portadores dessas amputaes, atravs da fisioterapia pr-protetizao e ps-protetizao. A pesquisa foi feita atravs de livros, sites, contato com pacientes nas vrias fases de reabilitao e profissionais da rea. A amputao transtibial mais comum dentre todas as amputaes de membros inferiores, principalmente em indivduos jovens, vitimas de acidentes de trnsito, ou projteis de arma de fogo. O reingresso desses pacientes vida social e profissional so tarefas de responsabilidade da equipe de fisioterapia de consultrios e/ou centros de reabilitao, juntamente com a vontade prpria do paciente e o apoio familiar. Mdicos e psiclogos tambm atuam em conjunto na reabilitao dos amputados. Palavras-chave: amputao transtibial, reabilitao, paciente, pr-protetizao, psprotetizao

ABSTRACT

This project proposes a study of amputations transtibiais traumatic. Objective analyze the methods and forms of rehabilitation of patients carrying these amputations, through physiotherapy before prosthesis and after prosthesis. The research was done through books, sites, contact with patients in various stages of rehabilitation and professionals in the area. The amputation transtibial is more common among all amputations of the lower limbs, especially in young individuals, victims of traffic accidents, or projectiles of a firearm. The return of these patients to social life and professional duties are the responsibility of the team to the regular physiotherapy and / or centers for rehabilitation, along with the wishes of the patient and family support. Doctors and psychologists also worked together in the rehabilitation of amputees. Keywords: amputation transtibial, rehabilitation, patient, before prosthesis, after prosthesis.

SUMRIO

INTRODUO ................................................................................................................. 10 CAPTULO 1 HISTRIA DAS AMPUTAES.......................................................... 12 CAPTULO 2 TIPOS DE PRTESES............................................................................ 14 2.1 Prteses exoesquelticas .............................................................................................. 14 2.2 Prteses endoesquelticas ........................................................................................... 15 2.3 Tipos de encaixe ........................................................................................................... 15 2.4 Tipos de ps .................................................................................................................. 16 2.4.1 Ps no-articulados ..................................................................................................... 16 2.4.2 Ps articulados ............................................................................................................ 17 CAPTULO 3 ANATOMIA DO JOELHO E DA PERNA ........................................... 19 3.1 Joelho ............................................................................................................................ 19 3.1.1 Estruturas sseas ........................................................................................................ 19 3.1.2 Estruturas musculares ................................................................................................. 19 3.1.3 Meniscos..................................................................................................................... 19 3.1.4 Ligamentos ................................................................................................................. 20 3.1.5 Suprimento sangneo e inervao ............................................................................. 20 3.2 Perna ............................................................................................................................ 20 3.2.1 Estruturas sseas ........................................................................................................ 20 3.2.2 Estruturas musculares ................................................................................................. 21 3.2.3 Artrias e veias ........................................................................................................... 21 3.2.4 Inervao .................................................................................................................... 22 CAPTULO 4 BIOMECNICA DO JOELHO.............................................................. 23 4.1 Flexo............................................................................................................................ 23 4.2 Extenso........................................................................................................................ 24 4.3 Rotao axial ................................................................................................................ 24 CAPTULO 5 FASES DA MARCHA HUMANA .......................................................... 25 5.1 Ciclo da marcha........................................................................................................... 25 5.2 Funo do joelho durante a marcha .......................................................................... 25 5.3 Gasto energtico durante a marcha ........................................................................... 26 5.4 Fases da marcha .......................................................................................................... 26 5.4.1 Contato inicial ............................................................................................................ 26 5.4.2 Resposta carga ......................................................................................................... 26 5.4.3 Apoio mdio ............................................................................................................... 26 5.4.4 Apoio terminal............................................................................................................ 27 5.4.5 Pr-balano ................................................................................................................. 27 5.4.6 Balano inicial ........................................................................................................... 27 5.4.7 Mdio balano ............................................................................................................ 27 5.4.8 Balano final............................................................................................................... 28 CAPTULO 6 INCIDNCIA E ETIOLOGIA ............................................................... 29 CAPTULO 7 TIPOS DE CIRURGIAS ......................................................................... 30

CAPTULO 8 AVALIAO FISIOTERAPUTICA DO PACIENTE COM AMPUTAO TRANSTIBIAL TRAUMTICA ........................................................ 32 8.1 Anamnese ..................................................................................................................... 32 8.2 Exame fsico ................................................................................................................. 33 8.2.1 Membros superiores e membro inferior no amputado.............................................. 33 8.2.2 Avaliao da fora muscular ...................................................................................... 33 8.2.3 Avaliao da amplitude de movimento ...................................................................... 33 8.2.4 Avaliao do coto ....................................................................................................... 34 CAPTULO 9 O TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAO TRANSTIBIAL TRAUMTICA ........................................................ 37 9.1 Pr-protetizao........................................................................................................... 37 9.1.1 Cicatrizao ................................................................................................................ 37 9.1.2 Tratamento da dor e sensao fantasma ..................................................................... 38 9.1.3 Enfaixamento.............................................................................................................. 38 9.1.4 Posicionamento........................................................................................................... 39 9.1.5 Cinesioterapia ............................................................................................................. 40 9.2 Ps-protetizao........................................................................................................... 42 9.2.1 Avaliao da prtese................................................................................................... 42 9.2.2 Colocao e retirada da prtese .................................................................................. 43 9.2.3 Transferncias de sentado para de p e vice-versa .................................................... 43 9.2.4 Fase esttica................................................................................................................ 43 9.2.5 Fase dinmica ............................................................................................................. 44 9.2.6 Fase avanada ............................................................................................................. 44 9.2.7 Propriocepo ............................................................................................................. 45 CONCLUSO.................................................................................................................... 46 REFERNCIAS ................................................................................................................ 47 ANEXO............................................................................................................................... 49

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INTRODUO

O assunto a ser abordado ao longo deste estudo o tratamento fisioteraputico do paciente com amputao transtibial traumtica. Verifica-se o importante papel do fisioterapeuta no tratamento do paciente, e o que o trabalho destes profissionais podem oferecer de melhora na qualidade de vida e recuperao do paciente. Leva-se em considerao o tratamento pr e ps-protetizao, pois a plena reabilitao ocorre com o alcance da recuperao funcional do membro e a reintegrao do paciente sua vida social e profissional. O objetivo deste projeto analisar detalhadamente todas as etapas do tratamento fisioteraputico, mostrando as alteraes ocorridas a nvel anatmico e funcional do membro amputado. Para o desenvolvimento deste, foram utilizados para a pesquisa, livros, sites, consulta de profissionais da rea, e de pacientes nas vrias fases de reabilitao ps-amputao. A fim de uma maior compreenso sobre o contedo desenvolvido, dividiu-se a pesquisa em nove captulos. No primeiro abordado a histria das amputaes ao longo dos sculos, mostrando como as tcnicas cirrgicas e ps-cirrgicas se desenvolveram. No segundo captulo fala-se sobre os tipos de prteses para membros inferiores, os tipos de encaixe, os tipos de p, e quais so os mais adequados para o perfil do paciente amputado transtibial traumtico. No terceiro captulo explica-se a anatomia da perna, mostrando todas as estruturas que foram lesadas ou perdidas com a cirurgia, pois isso ir gerar conseqncias na reabilitao do paciente. E fala-se tambm da anatomia do joelho, importante articulao envolvida funcionalmente e que ser um dos pilares para a futura marcha; este captulo atua de introduo para o quarto captulo que ir tratar da biomecnica do joelho. A marcha do paciente amputado algo complexo que deve ser bem entendida pelo fisioterapeuta, para isso, anatomia, biomecnica e propriamente a anlise da marcha humana tratada no quinto captulo, foram itens escolhidos e explicados neste estudo. O sexto captulo ir tratar da incidncia e da etiologia das amputaes transtibiais traumticas, mostrando quem so os indivduos mais envolvidos e quais so as causas mais comuns. No stimo captulo ser estudado os tipos de cirurgias para amputao transtibial, como os cirurgies recuperam estruturas, e atuam para a formao de um membro residual o mais funcional possvel.

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Os ltimos captulos so destinados para avaliao e tratamento do paciente amputado respectivamente. Nele ser mostrada a relevncia de uma avaliao detalhada, e como ela deve ser realizada. Tratar de cada etapa da reabilitao deste paciente; pr-protetizao e ps-protetizao, mostrando que se for realizado o tratamento adequado, o indivduo com uma amputao transtibial traumtica tem plenas condies de retornar a vida e aos hbitos cotidianos realizados antes do trauma.

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CAPTULO I HISTRIA DAS AMPUTAES

As referncias mais antigas em relao s amputaes datam de 1500-1800 a.C. no manuscrito indiano (Rig-Veda) que relata a histria da rainha Vishpla que teria tido o membro inferior amputado durante uma batalha. (FERNANDES; 2007) Da era pr-crist at o sculo XV, h poucos relatos quanto ao desenvolvimento de novas tcnicas operatrias e nas tcnicas de protetizao. A Idade Mdia caracterizou-se por ser uma poca na qual houve grande perda de membros por doenas endmicas, punies graves e pelas guerras mais violentas, j que no sculo XIV iniciou-se o uso da artilharia, o que aumentou os efeitos mutilantes da guerra. (PEDRINELLI; 2004) Na Idade Mdia, as amputaes eram realizadas com guilhotinas enquanto a anestesia era provocada por ingesto de bebidas alcolicas. Tentava-se na poca cauterizar a regio amputada com leo ou ferro quente. Entretanto muitas vezes no havia solues para estancar tais hemorragias. Devido a isso, o prognstico desses pacientes era pior quanto mais proximal fosse o nvel das amputaes. (CARVALHO; 1999) A tcnica cirrgica para as amputaes s teve um avano com Ambrise Pare (15001590), cirurgio militar francs que descreveu locais preferenciais para amputaes e reintroduziu a ligadura de vasos. Acredita-se que seja ele o responsvel pela primeira amputao transfemoral bem sucedida. (FERNANDES; 2007) A amputao j foi a operao mais realizada na Europa; isso ocorreu durante o sculo XVIII e as indicaes usuais eram as leses arteriais graves e as fraturas expostas. J o sculo XIX caracterizado pela introduo das maiorias das tcnicas utilizadas at hoje. Nessa poca houve um importante desenvolvimento das tcnicas de anti-sepsia, anestesia e do uso de antibiticos. A partir da Segunda Guerra Mundial houve nova ateno especial e novas pesquisas para a melhoria das tcnicas de amputao e, por conseqncia, a melhor protetizao dos membros amputados. O objetivo nessa poca era obter um coto mais funcional e sem dor para melhor e mais rpida reabilitao do paciente amputado. Durante a dcada de 1960, iniciou-se uma mudana na mentalidade entre os cirurgies na tentativa de preservar um coto o mais longo e mais adaptvel s prteses, ou seja, um coto com maior brao-de-alvanca possvel para o menor gasto de energia durante a marcha e que no fosse globoso e nem frouxo na extremidade para melhor adaptao.

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A dcada de 1970 se caracterizou pela descoberta e o reconhecimento das vantagens funcionais da amputao abaixo do joelho comparando-as com as amputaes transfemorais. (PEDRINELLI; 2004) Como no poderia ser diferente, novas tcnicas cirrgicas, novos medicamentos e novos conceitos de reabilitao, aliados a um trabalho multidisciplinar, tambm evoluram e continuam em desenvolvimento, proporcionando dessa maneira uma melhora na qualidade de vida dos amputados, os quais nos dias de hoje, j so encontrados totalmente reintegrados vida social e profissional. (CARVALHO; 1999)

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CAPTULO II TIPOS DE PRTESES

Prteses so utenslios empregados para substituir alguma regio perdida, ou mal formada do nosso organismo. (CARVALHO, 1999) prudente diferenciar prtese de rtese. rtese todo aparelho destinado a suster todo ou parte do peso do corpo, corrigir deformidades, evitar deformidades, imobilizar ou limitar movimentos de parte ou de todo o membro. (Boccolini F.; 2000) So dois os grupos principais de tipos de prteses. As prteses endoesquelticas ou modulares e as exoesquelticas ou convencionais As prteses para amputaes transtibiais podem ser exoesquelticas ou

endoesquelticas. As exoesquelticas no so necessariamente, mais pesadas que as endoesquelticas, como geralmente citado. Os encaixes protticos so responsveis pelos locais de descarga de peso e pela suspenso da prtese. Em alguns casos, acessrios so unidos aos encaixes para auxiliar a suspenso da prtese ao corpo do paciente. Nos encaixes existem regies de presso e alvio. (CARVALHO; 1999) Anexo: 2.1

2.1 PRTESES EXOESQUELTICAS

Essas prteses possuem estrutura externa rgida, responsvel tanto pela sustentao do peso como pelo aspecto cosmtico. So prteses com resistncia muito alta, e que possuem peso reduzido, desde que confeccionadas de acordo com os critrios tcnicos prestabelecidos. Desvantagens das prteses convencionais: aspecto pouco natural da estrutura externa rgida, menos opes de componentes, dificuldades para mudanas de alinhamento e impossibilidade de intercmbio rpido de peas. (PEDRINELLI; 2004) As prteses exoesquelticas so confeccionadas com componentes de madeira ou plstico, que servem de conexo entre encaixe e p. Podem ser utilizadas para todos os tipos de amputaes, porm, para alguns nveis, preconiza-se o emprego de componentes modulares, como, por exemplo, em pacientes desarticulados de joelho e de quadril. (CARVALHO; 1999)

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2.2 PRTESES ENDOESQUELTICAS

As prteses endoesquelticas tambm so conhecidas como prteses modulares. A conexo entre encaixe e p prottico realizada por meio de tubos e componentes modulares, e o acabamento final, com espuma cosmtica, conforme as medidas do membro contra lateral amputao. Essas prteses podem ser utilizadas para todos os nveis de amputao, com exceo das amputaes parciais de p e de tornozelo. So consideradas superiores as convencionais sob o ponto de vista funcional e cosmtico, principalmente nas desarticulaes de joelho e de quadril e nas amputaes transfemorais. (CARVALHO; 1999) Graas ao sistema de fixao dos componentes com parafusos, possvel efetuar ajustes e mudanas de alinhamento, assim como trocas rpidas de componentes. Essas trocas tornam-se necessrias, por exemplo, na primeira protetizao de um paciente, que poder experimentar diferentes tipos de articulaes e joelhos. Da mesma forma, pode-se efetuar a troca de um encaixe, reaproveitando os demais componentes. (PEDRINELLI; 2004)

2.3 TIPOS DE ENCAIXE

O encaixe tem importncia fundamental para a qualidade final de uma prtese independentemente se esta convencional ou modular. Ela a ligao entre o coto e a parte distal da mesma, e erros de confeco no podem ser compensados pelo alinhamento ou componentes de ltima gerao. O encaixe deve satisfazer os seguintes requisitos bsicos: envolvimento preciso do coto, a no inibio da circulao sangnea, contato total e maior descarga distal possvel. (PEDRINELLI; 2004) Para cada nvel de amputao, encontramos diferentes tipos de encaixes. Os pontos de presso para fixao, descarga de peso e suspenso das prteses devem ser criteriosamente definidos e ajustados em cada caso para evitar ferimentos do prprio coto, formao de cintures de tecidos moles no bordo dos encaixes e movimentos de pistonamento entre o coto e o encaixe. Esses ajustes precisos definem o sucesso da protetizao e, consequentemente, da reabilitao. (CARVALHO; 1999) Os trs princpios de encaixes para prteses abaixo do joelho mais utilizados so: PTB, KBM e PTS. No encaixe PTB a descarga de peso feita sobre o tendo patelar, e o bordo proximal do encaixe termina ao nvel do centro do joelho. Na KBM a descarga de peso feita sobre o tendo patelar como no encaixe PTB, a patela encontra-se totalmente livre, e o bordo possui duas orelhas que envolvem os cndilos medial e lateral. O encaixe PTS envolve

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totalmente a patela, exercendo presso sobre o quadrceps; alm da suspenso supracondiliana, cria-se mais um ponto de fixao do encaixe entre o quadrceps e a musculatura de flexo. (PEDRINELLI; 2004) Anexo: figura 2.2

2.4 PS PROTTICOS

Os ps protticos so componentes de grande importncia, fundamentais para o bom alinhamento da prtese e responsveis pela boa qualidade da marcha. Os ps modernos possuem boa resposta dinmica, bom despreendimento energtico e excelente flexibilidade quando submetidos ao peso corporal. Na prescrio deve ser especificado o tipo de p desejado, considerando as variveis do paciente. (LIANZA; 2007) Vrios tipos de ps protticos so encontrados no mercado. A conexo dos ps s prteses exoesquelticas realizada por meio de um tornozelo de madeira, o qual faz a unio com a panturrilha. Para as prteses endoesquelticas, a ligao feita mediante adaptadores. (CARVALHO; 1999)

2.4.1 Ps no-articulados

Algumas verses so fabricadas para serem caladas por sapatos de salto alto ou baixo. Contudo, estes ps no so prontamente ajustveis, para a acomodao s alteraes no padro de marcha. (OSULLIVAN; 2005) Os ps no-articulados so compostos por materiais internos de diferentes densidades e caractersticas, os quais permitem durante o choque de calcneo e a fase de apoio, uma melhor harmonia. So indicados para todos os tipos de amputaes, exceto para as parciais de p. (CARVALHO; 1999)

2.4.1.1 P SACH (Solid Ankle-Cushion Heel)

um p prottico no articulado ao nvel do tornozelo, desenvolvido na Universidade de Berkeley, Califrnia, no incio dos anos de 1950. Ainda hoje, em razo da segurana que confere s prteses, o SACH o mais utilizado dos ps no articulados. (PEDRINELLI; 2004)

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Fabricado em material flexvel sinttico, no tem grande reposta dinmica, de boa resistncia e o calcanhar de material de densidade diferente do restante do p, podendo ser duro, mdio ou macio, de acordo com o peso do paciente. (LIANZA; 2007)

2.4.1.2 Ps Dinmicos

Por sua total flexibilidade, este p tem entre outras as seguintes propriedades: boa amortizao do choque no passo, transio dinmica da fase esttica para a fase de impulso, capacidade de absoro de desnveis do solo e adaptao a diferentes alturas do salto sem ter que efetuar correes no alinhamento da prtese. (OTTOBOCK; 2007) Indicado para pacientes ativos, de boa fora muscular e bom comprimento de coto, preferencialmente amputados transtibiais unilaterais. (PEDRINELLI; 2004)

2.4.2 Ps articulados 2.4.2.1 P articulado monoaxial

um p dotado de um ncleo central de madeira que ocupa os dois teros posteriores do p. revestido por uma camada de material plstico elstico similar a borracha. A poro anterior do p toda macia, tambm constituda por esse mesmo material plstico elstico. Dentro do ncleo central fica uma haste metlica ligada a uma articulao de um s eixo transversal (monoaxial). (PEDRINELLI; 2004) Permite a flexo plantar e dorsiflexo, bem como a ao de quebra dos dedos. Algumas verses podem ser ajustadas para a acomodao de sapatos com diversas alturas de saltos. No permite a movimentao mdio-lateral nem transversal. (OSULLIVAN, 2005) Esses ps proporcionam maior segurana durante a marcha dos pacientes, porm colaboram com o aumento do peso final das prteses. Eles podem ser utilizados tanto para prteses convencionais quanto para modulares. So contra-indicados para amputaes transtibiais, prteses de banho e prteses compostas por joelhos ativos, como, por exemplo, os policntricos hbridos. (CARVALHO; 1999)

2.4.2.2 P articulado multiaxial ou Greissinger

um p articulado universal, ou seja, no sentido ntero-posterior e mdio-lateral, graas engrenagem existente na parte interna medial e posterior. (LIANZA, 2007)

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Rene as vantagens do p articulado e do p dinmico. Suas principais caractersticas: calcanhar elstico para um contato suave e amortecido, batente dorsal gerando um momento de fora que estabiliza a articulao do joelho, e um antep flexvel para uma marcha harmnica, permite movimentos de prono supinao independentemente da sua posio. Alm disso, torna-se possvel um pequeno movimento de rotao no plano horizontal. Indicado para pacientes com um limite de peso de 85kgs, para um grau de atividade mdio. (OTTOBOCK; 2007)

2.4.2.3 Ps com resposta dinmica

Os ps acumuladores de energia ou ps com resposta dinmica fogem dos modelos tradicionais como os de tornozelo rgido-calcanhar amortecido, ou os de articulaes mono ou multiaxiais ou daqueles cujos anteps so adaptveis s irregularidades do piso, todos sem resposta dinmica. Alguns ps de resposta dinmica tm, associadas uma ou mais dessas caractersticas. Porm sua principal caracterstica serem desprovidos de articulao de tornozelo, compensando isso com a introduo de molas laminares anteriores ou posteriores. (PEDRINELLI; 2004) Indicados principalmente para pacientes com atividade mdia e alta, tm como caractersticas: bom amortecimento por meio do calcanhar, comportamento dinmico durante as fases de apoio, passagem dinmica durante as fases de apoio e de balano, compresso axial elstica, possibilidade de retirada do revestimento cosmtico (em alguns casos), e peso reduzido com alta estabilidade. (CARVALHO; 1999) Anexo: figura 2.3

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CAPTULO III ANATOMIA DA PERNA E JOELHO

importante conhecer as estruturas anatmicas da perna e do joelho, suas localizaes e funes, para que se compreenda o que foi perdido o que permanece integro e o que ter importante funo aps a amputao transtibial.

3.1 JOELHO 3.1.1 Estruturas sseas

A articulao do joelho a maior articulao sinovial do corpo. Ela consiste da articulao entre o fmur e a tbia, que de suporte de peso; da articulao entre a patela e o fmur, que permite que a trao do msculo quadrceps femoral seja direcionada anteriormente sobre o joelho para a tbia sem o desgaste do tendo. (DRAKE; 2005)

3.1.2 Estruturas musculares

Os dois principais grupos musculares que atuam sobre o joelho so os msculos isquiostibiais e o quadrceps femoral. Os msculos isquiostibiais incluem os msculos bceps femoral (cabea longa), semimembranoso e semitendinoso. O grupo muscular quadrceps femoral inclui os msculos reto femoral, vasto medial, vasto intermdio e vasto lateral. (KONIN; 2006)

3.1.3 Meniscos

Os meniscos tm importante funo, tornando mais congruentes as superfcies sseas que se articulam. Os meniscos funcionariam tambm como verdadeiros coxins cartilaginosos, absorvendo os choques produzidos na deambulao. O menisco medial est intimamente aderido cpsula articular e ao ligamento colateral tibial o que reduz sua mobilidade em relao ao menisco lateral. (FATTINI; 2003)

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3.1.4 Ligamentos

Os principais ligamentos associados articulao do joelho so o ligamento da patela, os ligamentos colaterais tibial (medial) e o fibular (lateral) e os ligamentos cruzados anterior e posterior. O ligamento da patela basicamente a continuao do tendo do quadrceps femoral inferior patela. Os ligamentos colaterais, em cada um dos lados da articulao, estabilizam o movimento em dobradia do joelho. O ligamento cruzado anterior impede o deslocamento anterior da tbia em relao ao fmur e o ligamento cruzado posterior restringe o deslocamento posterior. (DRAKE; 2005)

3.1.5 Suprimento sangneo e inervao

No joelho h uma anastomose genicular importante. Aproximadamente dez vasos esto envolvidos na anastomose: dois descendo de cima (o ramo descendente da artria circunflexa lateral e o ramo genicular descendente da artria femoral), trs ascendendo de baixo (a artria fibular circunflexa da artria tibial posterior e os ramos recorrentes tibiais anterior e posterior da artria tibial anterior), os restantes sendo ramos da artria popltea. Os cinco ramos da artria popltea envolvidos na anastomose so as artrias geniculares sperolateral e nfero-lateral, spero-medial e nfero-medial e mdia. A drenagem venosa da articulao ocorre por veias correspondentes que acompanham as artrias. (PALASTANGA; 2000) A articulao do joelho inervada por ramos dos nervos obturatrio, femoral, tibial e fibular comum. (DRAKE; 2005)

3.2 PERNA 3.2.1 Estruturas sseas

A tbia o maior osso medial da perna. Ela sustenta o peso do corpo. A tbia articulase em sua extremidade proximal com o fmur e a fbula e, em sua extremidade distal, com a fbula e osso tlus do tarso. A fbula paralela tbia, e consideravelmente menor. A extremidade proximal da fbula articula-se com o cndilo lateral da tbia logo abaixo da articulao do joelho. A extremidade lateral tem uma projeo denominada malolo lateral que se articula com o tlus do tarso. (TORTORA; 1997)

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A difise da tbia triangular em corte transversal e possui margens anterior, interssea e posterior, alm de superfcies medial, lateral e posterior. A extremidade distal da tbia tem o formato de uma caixa retangular com uma protuberncia no lado medial (o malolo medial). A fbula no est envolvida com o suporte de peso. A difise fibular, portanto, muito mais estreita do que a difise da tbia. Alm disso, exceto em suas extremidades, a fbula revestida por msculos. (DRAKE; 2005) A membrana interssea, estendida entre a tbia e a fbula, separa os msculos da perna em dois compartimentos anterior e posterior. (FATTINI; 2003)

3.2.2 Estruturas musculares

Os msculos da regio anterior da perna so o tibial anterior, o extensor longo do hlux, o extensor longo dos dedos e o fibular terceiro. Eles se original de osso, da fscia de revestimento, da membrana interssea e do septo intermuscular adjacente. (ORAHILLY; 1988) Somente dois msculos fazem parte da regio lateral da perna, os fibulares longo e curto. Na regio posterior da perna os msculos esto dispostos em duas camadas: a superficial compreende o trceps sural e o msculo plantar, a profunda inclui o poplteo, o flexor longo dos dedos, flexor longo do hlux e tibial posterior. O trceps sural est constitudo por dois msculos: o gastrocnmio e o sleo. (FATTINI; 2003) Gastrocnmio e plantar se originam na extremidade distal do fmur, de modo que tambm podem flexionar o joelho. (DRAKE; 2005)

3.2.3 Artrias e Veias

A artria popltea o principal suprimento sangneo para a perna e entra no compartimento posterior da perna a partir da fossa popltea atrs do joelho. Ela passa para o compartimento posterior da perna entre os msculos gastrocnmio e poplteo. Durante seu curso em direo inferior, e entra na regio profunda do compartimento posterior da perna, imediatamente se divide em uma artria tibial anterior e uma artria tibial posterior. Na perna, a artria tibial posterior supre os msculos adjacentes e os ossos, possuindo dois ramos principais, o ramo circunflexo fibular e a artria fibular. (DRAKE; 2005)

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O ramo circunflexo da fbula gira lateralmente ao redor do colo da fbula, a travs do sleo, e contribui para a anastomose em torno da juntura do joelho. A artria fibular geralmente do mesmo tamanho que a tibial posterior e continua, aproximadamente, a linha deste vaso. As veias tibiais posteriores so formadas pela unio das veias plantares medial e lateral. Drenam as estruturas adjacentes, recebem as veias fibulares e unem-se com as veias tibiais anteriores para formar as veias poplteas. Estas veias profundas drenam a maior parte do sangue da perna e do p. O sangue das veias superficiais atinge-as por intermdio das veias comunicantes. (ORAHILLY; 1988)

3.2.4 Inervao

O nervo associado ao compartimento posterior da perna o nervo tibial, um dos principais ramos do nervo isquitico que desce pelo compartimento posterior a partir da fossa popltea. Na perna, o nervo tibial da origem a ramos que suprem todos os msculos no compartimento posterior da perna, o nervo sural e o nervo calcneo sural medial. O nervo sural se origina na regio superior da perna entre as duas cabeas do msculo gastrocnmico. Ele supre a pele na superfcie pstero-lateral inferior da perna e face lateral do p at o quinto dedo. Os ramos calcneos mediais inervam a pele na superfcie medial e a face plantar do calcanhar. (DRAKE; 2005) O nervo tibial inerva o trceps sural, o plantar, o poplteo, flexor longo dos dedos, flexor longo do hlux, e o tibial posterior. Os msculos tibial anterior, extensor longo do hlux, extensor longo dos dedos e fibular terceiro, possuem inervao comum: todos so inervados pelo nervo fibular profundo. (FATTINI; 2003) O nervo fibular profundo um dos ramos terminais do nervo fibular comum. Ao nvel do colo da fbula, o fibular comum passa atravs de um arco fibroso na fscia do sleo, entre o sleo e o fibular longo, e divide-se nos nervos fibulares profundo e superficial. (ORAHILLY; 1988) O nervo fibular superficial desce pelo compartimento lateral profundamente ao msculo fibular longo e inerva os msculos fibulares longo e curto. (DRAKE; 2005)

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CAPTULO IV BIOMECNICA DO JOELHO

Os principais movimentos que ocorrem na articulao do joelho so flexo e extenso, juntamente com uma quantidade limitada de rotao ativa quando a articulao flexionada. Conseqentemente, considerada uma articulao de dobradia modificada. Ela difere de uma articulao de dobradia tpica, no somente em virtude da rotao que ocorre, mas tambm porque o eixo em torno do qual o movimento ocorre, juntamente com a rea de contato entre as superfcies articulares, move-se durante a extenso e flexo, para a frente e para trs, respectivamente. (PALASTANGA; 2000)

4.1 FLEXO

A funo do joelho complexa devido assimetria entre as articulaes medial e lateral e mecnica patelar na parte da frente. O joelho flexiona por aproximadamente 145 com a coxa fletida e 120 com a coxa hiperestendida. Essa diferena de amplitude devido relao comprimento-tenso no grupo muscular dos isquiostibiais. Quando comea a flexo, o fmur rola sobre a tbia com o cndilo medial rolando 10 e o cndilo lateral rolando 15. A patela move-se descendo uma distncia de quase o dobro de seu comprimento, entrando na incisura intercondilar do fmur. (HAMILL; 1999) Vrios msculos passam posteriores ao eixo de flexo e extenso do joelho, contribuindo para uma extenso varivel de flexo do joelho. Os msculos so o bceps da coxa, o semitendinoso, e o semimembranoso, o gastrocnmio, o plantar, o poplteo, o grcil e o sartrio. (SMITH; 1997) O movimento passivo do joelho permite ao calcanhar tocar na ndega, dando uma amplitude de movimento de 160. Normalmente, a flexo do joelho somente limitada pelo contato dos msculos da coxa e panturrilha. Se, no entanto, o movimento for detido antes que isso ocorra, pode ser decorrente da retrao dos msculos quadrceps ou encurtamento dos ligamentos capsulares. (PALASTANGA; 2000)

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4.2 EXTENSO

A extenso definida como o movimento que alonga a face posterior da perna da face posterior da coxa. No existe verdadeiramente o que se chama de extenso absoluta, pois na posio de referncia o membro inferior j est no seu estado de alongamento mximo. possvel, no entanto, efetuar, sobretudo passivamente, um movimento de extenso de 5 a 10 partir da posio de referncia; denomina-se este movimento de uma hiper-extenso. (KAPANDJI; 2001) O movimento de extenso acompanhado pela rotao externa que termina na ao de travamento no final da extenso e denominada de mecanismo de parafusar a articulao. Esse mecanismo o ponto em que os cndilos medial e lateral so travados para dentro formando a posio tensionada para a articulao do joelho, e ocorre durante os ltimos 20 de extenso. O mecanismo de parafusar move a tuberosidade tibial lateralmente e produz um desvio medial no joelho. (HAMILL; 1999) O quadrceps da coxa constitudo pelos msculos reto da coxa e trs vastos vasto lateral, medial e intermdio. Apenas o reto da coxa atua em mais de uma articulao. Contudo, todos os membros causam inequivocamente uma extenso potente do joelho, e tambm devido sua insero medial, tendem a causar rotao medial da tbia. (RASCH; 1991)

4.3 ROTAO AXIAL

A rotao da perna em torno do seu eixo longo somente pode ser efetuada com o joelho fletido. A rotao medial traz os dedos do p para voltar-se medialmente, em contraposio rotao lateral, que traz os dedos lateralmente. As amplitudes de rotao so ligeiramente influenciadas pelo grau de flexo do joelho, da a eficincia da parte apropriada dos msculos posteriores da coxa. Com o joelho em ngulo reto, a rotao ativa medial e lateral de 30 e 40, respectivamente. Essas amplitudes podem ser aumentadas para 35 e 50 se o movimento for efetuado passivamente. (PALASTANGA, 2000)

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CAPTULO V FASES DA MARCHA HUMANA

A deambulao pode ser definida em sentido amplo como um tipo de locomoo (do latim locus, lugar, mais movere, mover; neste caso, mover de um lugar para outro). Outros tipos de locomoo incluem rastejar ou usar uma cadeira de rodas. Nos humanos, um padro bpede de deambulao adquirido ainda na poca da lactncia. Com a prtica (treinamento), o sistema sensitivo-motor torna-se muito competente em gerar automaticamente um conjunto repetitivo de comandos de controle motor para permitir a um indivduo andar sem esforo consciente. (SMITH, 1997)

5.1 CICLO DA MARCHA

A maior unidade empregada na descrio da marcha denominada um ciclo da marcha. No ato normal de caminhar, um ciclo da marcha comea quando o calcanhar do membro de referncia contacta a superfcie de sustentao. O ciclo da marcha termina quando o calcanhar do mesmo membro contacta novamente o solo. Na marcha normal, a fase de apoio, que constitui 60% do ciclo da marcha, definida como o intervalo em que o p do membro de referncia est em apoio com o solo. A fase de balano que constitui 40% do ciclo da marcha aquela poro do ciclo em que o membro de referncia no contacta com o solo. O termo dupla sustentao refere-se aos dois intervalos num ciclo da marcha, em que o peso corporal est sendo transferido de um p para outro, e tanto o p direito quanto o esquerdo esto em apoio no solo ao mesmo tempo. (OSULLIVAN; 2005)

5.2 FUNO DO JOELHO DURANTE A MARCHA

Durante a marcha, o quadrceps femoral o principal estabilizador da articulao do joelho. Do incio ao final do balanceio, os msculos quadrceps femorais contraem-se concentricamente para estender ativamente o joelho. Os msculos quadrceps femorais ento contraem excentricamente para controlar a flexo do joelho na fase do toque do calcanhar, at o balanceio inicial. Os msculos isquiostibiais iniciam sua participao quando a velocidade da marcha aumentada, como na corrida, ou quando o indivduo sobe um degrau ou escada. (KONIN; 2006)

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5.3 GASTO ENERGTICO DA MARCHA

O gasto energtico avaliado mais precisamente pela mensurao da quantidade de consumo de oxignio, produo de dixido de carbono e ventilao pulmonar usada durante a deambulao. O gasto relativo da marcha pode ser estimado pela monitorizao da freqncia cardaca durante a deambulao. A freqncia cardaca est direta e linearmente relacionada ao consumo de oxignio durante o exerccio, podendo fornecer informaes acerca de como o sistema cardiovascular do paciente est se adaptando sobrecarga da deambulao. (OSULLIVAN; 2005)

5.4 FASES DA MARCHA 5.4.1 Contato inicial

O contato inicial com o solo ocorre tipicamente com o calcanhar na marcha no incapacitada. O quadril est maximamente flexionado a 30, o joelho est completamente estendido, e o tornozelo est em posio neutra. No joelho, a fora de reao do solo (FRS) cria um momento extensor, que contrabalanado pela atividade dos hamstrings. O p suportado em uma posio neutra pelos dorsiflexores do tornozelo. (DELISA; 2001)

5.4.2 Resposta carga

A finalidade principal da resposta carga prover aceitao do peso e amortecimento de choque enquanto mantendo progresso para a frente. O quadril estende-se e continuar a estender-se at dentro da fase do apoio terminal. Ao trmino da resposta ao carregamento, o p est em contato completo com o solo. (DELISA; 2001)

5.4.3 Apoio mdio

Durante o apoio mdio, o membro suporta o peso corporal completo medida que o membro contralateral balana para a frente. No joelho, a FRS move-se de uma posio posterior para anterior, eliminando similarmente a necessidade de ao do quadrceps. Ocorre extenso do joelho e ela restringida passivamente pela cpsula posterior e ligamentos do joelho e restringida tambm por ao excntrica do poplteo e gastrocnmio. No tornozelo, a

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FRS anterior ao tornozelo, assim produzindo um momento externo de dorsiflexo do tornozelo. (DELISA; 2001)

5.4.4 Apoio terminal

A progresso no apoio terminal avana o corpo para a frente do p em apoio estacionrio. A extenso passiva do quadril (10) e a extenso do joelho permitem a progresso do tronco para a frente, gerando um grande momento de flexo dorsal no tornozelo. (ROSE; 1998)

5.4.5 Pr-balano

O pr-balano a fase final do apoio (50-60% do ciclo da marcha). Durante esse intervalo de duplo apoio terminal, o peso corporal transferido para o membro contralateral. A ao crtica durante esse perodo o incio da flexo do joelho (normalmente 35-40%), contribuindo para a funo de desprendimento dos dedos e avano do membro. (ROSE; 1998)

5.4.6 Balano inicial

Durante o balano inicial, a coxa move-se 20 anteriormente, o joelho flexiona mais 30 (arco total de 60) e o tornozelo comea a flexo dorsal para conseguir o desprendimento do p. O momento do segmento da coxa e a ao complementar da cabea curta do msculo bceps da coxa so as foras primrias de flexo do joelho durante este intervalo. (ROSE; 1998)

5.4.7 Mdio balano

O mdio balano continua a atividade de avano do membro e passagem do p. A extenso do joelho e a flexo dorsal do tornozelo so eventos crticos para manter a passagem do p, enquanto avanam a tbia para posio vertical. A flexo plantar excessiva pode ser absorvida tanto pelo quadril quanto pelo joelho, para atingir a passagem do p. (ROSE; 1998)

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5.4.8 Balano terminal

Na fase de balano terminal o impulso previamente gerado tem que ser controlado para manter suficiente estabilidade antes da fase de aceitao de peso que est por chegar. Nas articulaes do quadril e joelho, forte contrao concntrica dos posteriores da coxa desacelera a flexo do quadril e flexiona a extenso do joelho. Os dorsiflexores do tornozelo permanecem ativos para assegurar uma posio neutra do tornozelo ao contato inicial. (DELISA; 2001)

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CAPTULO VI INCIDNCIA E ETIOLOGIA

As situaes que levam amputao traumtica afetam a populao de menor faixa etria e economicamente mais ativa. Os meios de transporte de alta velocidade so os principais agentes envolvidos nestes traumas, ressaltando-se os acidentes envolvendo motocicletas. Quedas (especialmente na construo civil), trauma direto de objetos com grande massa e acidentes com projteis de armas de fogo so outras formas de envolvimento da perna. (PEDRINELLI; 2004) No existem dados oficiais, no Brasil, respeito da incidncia das amputaes dos membros. Nos EUA, a incidncia estimada em 4,9 amputados por 1000, sendo que a incidncia quatro vezes maior para pessoas com mais de 65 anos, segundo a National Health Interview Survey. A maior causa so as vasculopatias (75% das causas em MMII) seguidas pelos traumas (20%) e tumores (5%). (FERNANDES; 2007)

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CAPTULO VII TIPOS DE CIRURGIAS

A nica indicao absoluta de amputao a leso arterial irreparvel. O conceito de irreparvel pode variar de acordo com os recursos do local onde o tratamento efetuado. Centros de referncia a politraumatismos contam com cirurgies vasculares e microcirurgies de planto que podem, em boa parte dos casos de trauma, restabelecer a perfuso em um membro com leso vascular. Evidentemente, existem traumatismos vasculares que esto alm das possibilidades tcnicas de reparao, como esmagamentos extensos e ferimentos por projteis de alta velocidade. Traumas com baixo prognstico de funcionalidade do membro podem ser indicao de amputao primria. Com tcnicas avanadas de reconstruo, mesmo traumatismos graves podem resultar na preservao do membro, mas a funcionalidade pode ficar to comprometida que a preservao do membro deixa de fazer sentido. A partir de 1990 foram criados escores que buscavam um ndice preditivo de funcionalidade de um membro gravemente traumatizado. O mais conhecido o MESS (Mangled Extremity Severity Score) aplicvel em traumas dos membros inferiores. (FERNANDES; 2007) Numa amputao traumtica, o cirurgio tenta salvar o mximo possvel de osso (em seu comprimento) e pele vivel. As articulaes proximais so preservadas, desde que seja propiciada uma cicatrizao adequada dos tecidos, sem complicaes secundrias (como a infeco). Usualmente a inciso ser deixada aberta, com a articulao proximal imobilizada, numa posio funcional, durante 5 a 9 dias, para impedir a infeco invasiva. A ocluso secundria tambm permite ao cirurgio modelar apropriadamente o membro residual para a reabilitao prottica. (O`SULLIVAN; 2005) Na cirurgia para amputao abaixo do joelho, todo tecido no vivel necrtico ou isqumico deve ser ressecado. Essa resseco deve ser em quantidade suficiente para promover boa cobertura ssea, evitando-se o excesso de tecido. O msculo trceps sural no deve ser seccionado atravs do seu ventre muscular; a seco deve preferencialmente acompanhar a fscia de revestimento. Os vasos que devem ser obrigatoriamente identificados e reparados so a artria e veias tibiais anteriores, artria e veias fibulares e artria e veias tibiais posteriores, veia safena magna, e veia safena parva. A artria tibial anterior deve ser duplamente ligada. As outras estruturas vasculares devem ser reparadas com ligadura simples. Os nervos que devem ser obrigatoriamente identificados e reparados so o nervo fibular superficial, o nervo safeno

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acompanhando a veia safena magna e o nervo sural seguindo a safena parva, o nervo fibular profundo, e o nervo tibial. Para minimizar a formao do neuroma, o nervo deve ser tracionado com discreta tenso e incisado em um ngulo reto na sua poro mais proximal. Os ossos so as estruturas que sustentaro os tecidos moles. Assim, devem ser seccionados para propiciar a forma e distribuio de cargas que melhor se adaptem a protetizao e ter suas bordas arredondadas com limas para que no atuem como instrumentos cortantes sobre o tecido vizinho. (PEDRINELLI, 2004) No procedimento cirrgico, a seco ssea realizada na face anterior da tbia deve ter uma angulao de aproximadamente 15 graus para no causar compresso dos tecidos. A fbula deve ser seccionada de 1,0 a 1,5 centmetros acima da tbia. Arestas ou salincias sseas devem ser evitadas. A musculatura posterior rebatida anteriormente para a formao do coxim. Nessa fase deve ser realizada a mioplastia, na qual os msculos antagonistas sero fixados aos agonistas, e tambm a miodese, em que a musculatura ser reinserida em um ponto sseo. Esses procedimentos melhoram o controle do coto, a propriocepo e a circulao local, alm de diminuir incmodos como a dor fantasma. (CARVALHO; 1999)

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CAPTULO VIII AVALIAO FISIOTERAPUTICA DO PACIENTE COM AMPUTAO TRANSTIBIAL TRAUMTICA

A avaliao de um paciente amputado tem como finalidade definir e mensurar as capacidades e as incapacidades durante as atividades simples e as mais complexas. Os pacientes que se apresentarem carregados ou sentados em cadeira de rodas empurrada por familiares estaro em piores condies fsicas, quando comparados aos que, no mnimo tocam suas prprias cadeiras. Para os que utilizarem muletas axilares, bengalas canadenses ou andadores, melhores condies cardiorrespiratrias e msculo-esquelticas sero encontradas durante a avaliao. (CARVALHO; 1999)

8.1 ANAMNESE

Na anamnese, so colhidos todos os dados pessoais do paciente, como nome, idade sexo, data de nascimento, estado civil, profisso, endereo e telefone. Deve-se tambm investigar a histria da amputao por meio de perguntas como: quando ocorreu a amputao? Qual foi a causa desta e em que hospital foi feita a cirurgia? importante questionar o paciente se ele apresenta outras patologias, como cardiopatia, dispnia, fratura, e se faz uso dirio de algum medicamento. Esses dados sero muito importantes durante toda a fase de reabilitao pr e ps-prottica. (PEDRINELLI, 2004) So valiosas as informaes sobre a situao domstica do paciente (inclusive qualquer constrangimento ou necessidade especial) no estabelecimento de um programa teraputico individualmente relevante. Os dados concernentes ao nvel de atividade prcirrgica e as prprias metas pessoais a longo prazo so obtidos atravs de entrevistas. So registrados o estado emocional aparente do indivduo e seu grau de ajustamento. Tem incio a explorao da adequao do paciente, e de seu desejo por uma prtese, tendo continuidade ao longo de todo perodo pr-prottico. Qualquer problema que possa afetar o programa e metas de reabilitao ser avaliado e documentado. (O`SULLIVAN; 2005)

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8.2 EXAME FSICO 8.2.1 Membros superiores e membro inferior no-amputado

No exame de membros superiores, a presena de leses e de deformidades, tanto quanto fora muscular e amplitude de movimentos das principais articulaes, deve ser checada, j que, para muitos pacientes, certas transferncias ou a necessidade do uso de meios auxiliares de locomoo dependem das boas condies dos membros superiores. Ao examinar o membro inferior contralateral amputao, deve-se realizar, alm de testes, a inspeo e a palpao do segmento abordado, como condies da pele, colorao do membro, pulsos arteriais, equilbrio e mobilidade, fora muscular e amplitude de movimento, presena de deformidades, e paresia, plegia, anestesia ou hipoestesia no membro avaliado. (CARVALHO; 1999) Anexo: Figura 8.1

8.2.2 Avaliao da Fora muscular

A fora muscular do coto, membro contralateral, membros superiores e tronco testada atravs da prova muscular manual e usada a escala de Kendalls de 0 a 100%, com o paciente em decbito dorsal, ventral e lateral direito e esquerdo. A avaliao da fora muscular importante porque nos mostra quais os grupos musculares apresentam dficit de fora e ajuda a determinar qual o nvel de potencial de habilidade para atividades como transferncias, guiar a cadeira de rodas e andar com ou sem prtese. (PEDRINELLI, 2004) Diante de uma amputao abaixo do joelho, h necessidade de boa quantidade de fora nos extensores e flexores dos joelhos, bem como nos extensores e abdutores do quadril, para a satisfao prottica deambulatria. (O`SULLIVAN; 2005)

8.2.3 Avaliao da amplitude de movimento

As estimativas gerais da amplitude geral de movimento so adequadas para a avaliao do membro no envolvido, mas so necessrias mensuraes goniomtricas especficas para o lado amputado. As medidas de flexo e extenso, e de abduo e aduo dos quadris, so tomadas no incio da fase ps-operatria amputao abaixo do joelho. So tomadas mensuraes da flexo e extenso do joelho, caso o curativo permita. A amplitude

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dos movimentos articulares monitorada ao longo de todo o perodo pr-prottico. (O`SULLIVAN; 2005) Anexo: figura 8.2

8.2.4 Avaliao do coto

O exame do membro residual, ou seja, do coto de amputao, ser um exame mais detalhado e complexo em virtude de ser resultado de um ato cirrgico. Sempre que possvel, devemos ter em mos as chapas radiogrficas do membro amputado para observar as condies em que se encontra o tecido sseo. (CARVALHO, 1999) Anexo: figura 8.3

8.2.4.1 Comprimento

Nas amputaes transtibiais longas e mdias, a medida feita a partir da tuberosidade anterior da tbia at a extremidade do coto. Se a amputao for curta, a medida feita a partir da borda inferior da patela at a extremidade. (PEDRINELLI; 2004) Anexo: figura 8.4

8.2.4.2 Circunferncia

Na avaliao inicial do paciente amputado destaca-se a observncia das medidas de circunmetria, que serviro de base para o controle evolutivo da estabilizao das dimenses do coto e para a determinao do momento de prescrio da prtese definitiva. (LIANZA; 2007) A circunferncia do coto a medida a partir do processo anatmico que foi feita na medida do comprimento do coto, marca-se de 5 em 5 cm com uma caneta e verifica-se a circunferncia com a fita mtrica. (PEDRINELLI; 2004) Anexo: figura 8.5

8.2.4.3 Cicatrizao

Quanto a inciso e a cicatrizao encontra-se locais clssicos conforme os nveis de amputao. Pode-se encontrar cicatrizaes fechadas ou abertas, com deiscncias de suturas, aderidas, invaginadas, livres ou retradas, inflamadas ou infectadas, com presena ou no de secrees, ou mesmo em locais no clssicos, como em algumas amputaes traumticas. (CARVALHO; 1999)

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Cicatrizes situadas sobre zonas preferenciais de apoio do peso corporal, retilneas e com formao de orelhas nas extremidades, aderidas a planos profundos, ou fechadas por tecido mal vascularizado (quelide, enxerto livre), toleram mal a compresso. (LIANZA; 2007) Anexo: figura 8.6

8.2.4.4 Edema

O edema est presente em todos os pacientes amputados nunca protetizados. Em determinados nveis, observamos maior ou menor aumento de volume. Os pacientes amputados transtibiais apresentam cotos bastante volumosos em relao aos outros nveis de amputao. Nos pacientes que j estiverem utilizando enfaixamentos para reduo do edema e modelao do coto, deve-se verificar principalmente a tcnica de enfaixamento e o tipo de faixa utilizada. (CARVALHO; 1999)

8.2.4.5 Coxim terminal

O coxim terminal pode ser definido como o revestimento msculo-cutneo da regio distal de um membro amputado. No coxim, geralmente encontrado procedimentos como mioplastia e miodese, onde, alm de proteo ssea, desenvolvem tambm funes ativas no controle e na suspenso da prtese, melhoram a propriocepo e o potencial de irrigao, e estimulam a circulao local. Para ser considerado bom, o coxim terminal deve ser firme, no podendo ser escasso, tampouco volumoso. (CARVALHO; 1999)

8.2.4.6 Neuroma

O processo de cicatrizao do nervo seccionado durante a amputao pode evoluir, ocasionalmente, com dor, melhor evidenciada atravs da percusso da extremidade do coto. Tal transtorno impe grande restrio utilizao efetiva da prtese pelo paciente, e os recursos habitualmente empregados na sua preveno ou resoluo tm sido bastante controvertidos. (LIANZA; 2007)

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8.2.4.7 Espculas sseas

As complicaes relacionadas com a proliferao ssea a partir da manipulao do peristeo da extremidade do coto devem ser levantadas e sua gravidade questionada, visando impedir que interfiram no processo de reabilitao, causando dor ao coto protetizado, se necessrio mediante resseco cirrgica. (LIANZA; 2007)

8.2.4.8 Sensibilidade

Sejam as sensaes subjetivas de desconforto, relacionadas com distrbios simpticos ou com presena de membro fantasma, ou dor fantasma, seja a diminuio da sensibilidade por leso neurolgica associada, tais alteraes exigem a considerao dos terapeutas desde a avaliao inicial, no sentido de, sempre que possvel eliminar o problema ou reduzi-lo. Anexo: figura 8.7

a) Sensao do membro fantasma

A sensao fantasma a sensao do membro que no est presente. Ela ocorre geralmente depois da cirurgia e freqentemente descrita como um formigamento, sensao de presso, ou algumas vezes, como um anestesiamento, a extremidade geralmente a mais sentida. Essa sensao pode desaparecer em um curto perodo de tempo ou a pessoa pode t-la para o resto da vida. Geralmente, ela no interfere na reabilitao prottica. O paciente deve ser esclarecido e entender que a sensao normal. (PEDRINELLI; 2004)

b) Dor fantasma

A dor fantasma ocorre menos freqentemente, e usualmente se caracteriza como uma sensao de cibra ou de constrio, uma dor penetrante, ou uma dor ardente. Alguns pacientes queixam-se de todas as trs manifestaes. A dor pode ser localizada ou difusa; pode ser contnua ou intermitente e deflagrada por algum estmulo externo. Pode diminuir com o tempo, ou pode tornar-se um estado permanente e freqentemente incapacitante. H pouca concordncia quanto causa da sensao ou dor fantasma. (O`SULLIVAN; 2005)

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CAPTULO IX O TRATAMENTO DO PACIENTE COM AMPUTAO TRANSTIBIAL TRAUMTICA

obrigao do fisioterapeuta e mdico fisiatra saber avaliar o paciente amputado, conduzir e orientar o tratamento de reabilitao, o tratamento pr-prottico, o treinamento prottico e finalmente liber-lo com grau mximo possvel de independncia em AVDs. (LIANZA; 2007) Quanto mais precoce o incio da reabilitao, maior o potencial de sucesso. Quanto maior o retardo, mais provavelmente haver o desenvolvimento de complicaes secundrias como contraturas articulares, debilitao geral e um estado psicolgico deprimido. O programa ps-operatrio pode ser dividido em duas fases: a fase pr-prottica, que o perodo decorrido entre a cirurgia e a aplicao de uma prtese definitiva, ou at que seja tomada a deciso de no utilizao da prtese, e a fase prottica, que tem incio com a entrega de um membro artificial permanente. (O`SULLIVAN; 2005)

9.1 PR-PROTETIZAO

A fase pr-prottica antes da adaptao da prtese definitiva pode tipicamente durar no amputado traumtico de extremidade inferior de 3 a 6 semanas. (DELISA; 2001)

9.1.1 Cicatrizao

Nessa fase, o principal a cicatrizao da ferida cirrgica sem qualquer intercorrncia. A viabilidade do coto como verdadeiro membro propulsor depender de tcnica cirrgica adequada. A cicatrizao ser preponderante no primeiro ms. Esse perodo no deve ser de imobilismo dos outros segmentos, incluindo a articulao do membro amputado. Na primeira semana so institudos exerccios isomtricos, com contrao muscular de 5 segundos seguida de igual perodo de relaxamento, durante dez repeties, duas vezes ao dia. importante a orientao precoce da contrao mioplstica no coto de amputao. Essa contrao muscular realizada atravs da co-contrao agonista-antagonista do seguimento fantasma aproveitando-se do engrama cerebral. Essa contrao mioplstica no coto de amputao,

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quando realizada adequadamente, servir de mecanismo de suspenso ativa da prtese. (PEDRINELLI; 2004)

9.1.2 Tratamento da dor e sensao fantasma

O tratamento da dor e sensao fantasma extremamente difcil. Inicialmente deve-se avaliar o coto e excluir outras causas de dor nesta regio como cicatriz aderente, presena de neuroma, insuficincia vascular, abscessos, osteomielite e, se presentes, devem ser tratados adequadamente. O encaixe da prtese tambm deve ser avaliado para se certificar que est adequado, pois, o tratamento no medicamentoso mais importante o uso da prtese por longos perodos. O tratamento no cirrgico pode ser iniciado com estimulao ttil e biofeedback. Outros mtodos usados so: percusso, vibrao, massagem, acupuntura, calor superficial, microondas, ultra-som e TENS. (FERNANDES; 2007) Analgsicos leves e no narcticos tm sido de limitado valor para alguns indivduos, e nenhum analgsico narctico especfico se mostrou efetivo. (O`SULLIVAN; 2005)

9.1.3 Enfaixamento

O enfaixamento tem por objetivo a preveno e a reduo do edema ps-operatrio, adequadamente dar forma ao coto e a acelerao do processo de cicatrizao, possibilitando adaptao mais precoce da prtese definitiva. (LIANZA; 2007) As tcnicas de enfaixamento devem ser realizadas sempre com bandagens elsticas. Os enfaixamentos devem ser realizados em oito de distal para proximal com maior presso distal, as paredes laterais devem ser regulares, no deve existir tecido descoberto e no deve causar desconforto ao paciente.

Tcnica Com o paciente sentado mantendo o coto semifletido, coloca-se a extremidade da faixa posteriormente abaixo da linha popltea. Com a faixa parcialmente esticada, tome-a distalmente sobre a extremidade do coto, levando-a at a face anterior na tuberosidade da tbia. Realiza-se uma volta ao redor do coto passando a faixa por sobre sua extremidade na face posterior. Ao final dessa volta, desa com a faixa diagonalmente sobrepondo

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metade da faixa sobre o primeiro enfaixamento e a outra metade sobre a regio distal do coto descoberta, com uma leve tenso elstica. Realiza-se novamente outra volta, cruzando a face posterior do coto e descendo na diagonal com a faixa cruzando a face anterior sobre o outro lado descoberto. Repete-se mais duas vezes o enfaixamento diagonal, sempre envolvendo a extremidade do coto. Assim que a extremidade distal estiver bem firme, realizam-se voltas pelo coto at a tuberosidade da tbia. Terminado o enfaixamento, efetua-se uma volta pela regio supracondiliana do fmur, retornando-a para o coto e fixando-a. Nessa volta pelo joelho, deve-se deixar a patela livre. Ao final do enfaixamento deve-se observar se no existe tecido fora da faixa, se as paredes esto regulares, se a presso distal maior que a proximal, se a articulao do joelho est livre e se o paciente est sentindo-se confortvel. (CARVALHO; 1999) Anexo: figura 9.1

9.1.4 Posicionamento

Uma das principais metas do incio do programa ps-operatrio a preveno de complicaes secundrias, como as contraturas de articulaes adjacentes. As contraturas podem surgir em decorrncia do desequilbrio muscular ou enrijecimento fascial, de um reflexo protetor de retirada (flexo de joelho), da perda de estimulao plantar em extenso, ou como resultado de algum posicionamento inadequado, como a posio sentada por longos perodos. Nos casos de amputao abaixo do joelho, h necessidade de uma amplitude de movimento integral nos quadris e joelho, particularmente em extenso. Enquanto na posio sentada, o paciente pode manter o joelho em extenso, empregando uma tala posterior, ou uma tbua fixada cadeira de rodas. (O`SULLIVAN; 2005) Quando deitados em decbito dorsal devem evitar colocar o travesseiro embaixo do joelho e, em decbito ventral, colocar travesseiro na extremidade do coto. (CARVALHO; 1999) Anexo: figura 9.2

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9.1.5 Cinesioterapia

A cinesioterapia dever ser iniciada no primeiro dia aps a amputao, de forma passiva no coto, objetivando-se a preveno das limitaes articulares, e de forma ativa, contra resistncia, nos demais membros e no tronco, concomitantemente se iniciar a cinesioterapia respiratria, complementando as medidas que visam a manuteno do condicionamento geral do paciente. No segundo dia ps-operatrio o paciente dever comear a reassumir o ortostatismo para restabelecer seu equilbrio e suas condies vasomotoras. No terceiro dia ps-operatrio tero incio os exerccios ativos do coto, que sero isomtricos at a retirada dos pontos. (LIANZA; 2007)

9.1.5.1 Exerccios para o coto transtibial a) Extenso de joelho

Os msculos extensores de joelho so bastante significativos em determinadas fases da marcha, como, por exemplo, no contato inicial e na fase de apoio. Sua fraqueza acarreta importantes defeitos de marcha com a prtese. Alongamento: Muitos pacientes apresentam encurtamento do msculo reto femoral, o qual pode estar associado flexo do quadril. Para se obter um melhor fortalecimento do quadrceps femoral, devemos manter esse msculo alongado. Em decbito ventral, o paciente deve procurar uma posio bem confortvel e relaxar. O terapeuta deve estabilizar o quadril com uma das mos apoiada sobre a pelve e com a outra sobre a face anterior do coto e realizar a flexo passiva do joelho at o paciente sentir o alongamento muscular. Fortalecimento: O paciente em decbito ventral deve manter o joelho do membro amputado semifletido apoiado sobre um rolo ou um travesseiro. Uma fora em extenso do joelho deve ser realizada contra resistncia adotada. Deve-se ter cuidado para que a patela no esteja em contato com o tablado, evitando, dessa forma, compresso e dor. Em decbito dorsal, o paciente pode deixar o joelho fletido sobre um rolo firme e, contra uma resistncia do terapeuta, deve realizar a extenso do joelho. O mesmo exerccio pode ser executado na posio sentada com a coxa apoiada e o coto de amputao pendente. (CARVALHO; 1999)

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b) Flexo de joelho

A musculatura flexora de joelho responsvel pela fase de balano durante a marcha. Como geralmente os amputados transtibiais apresentam como deformidade um coto fletido, devemos sempre alongar esse grupo muscular e orientar a postura desse membro. Alongamento: Em decbito ventral, o paciente deve procurar uma posio bem confortvel e relaxar. O terapeuta, por outro lado, deve estabilizar o quadril com uma das mos apoiada a pelve e com a outra sobre a face posterior do coto e exercer uma presso para estender o joelho. Deve-se, nesse alongamento, colocar um apoio sobre a coxa, deixando o joelho livre de apoio e presso. Fortalecimento: Os squiostibiais podero ser fortalecidos em decbito dorsal, com o paciente exercendo um movimento em flexo de joelho contra a resistncia de um rolo ou uma toalha, posicionada abaixo do coto. Em decbito ventral, o terapeuta pode exercer uma presso na face posterior do coto enquanto o paciente realiza a flexo do joelho. (CARVALHO; 1999) Anexo: figura 9.3

9.1.5.2 Exerccios para membros superiores, tronco e membro no amputado

Exerccios ativos e resistidos para o membro inferior no envolvido, tronco e membros superiores so iniciados imediatamente aps a cirurgia. H uma srie de abordagens que podem ser usadas para auxiliar o paciente na recuperao da fora e da coordenao. O paciente jovem e ativo com uma amputao traumtica, no perde usualmente grande parte da fora muscular. As tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptiva so particularmente valiosas, pois usam movimentos combinados e um envolvimento corporal total em padres apropriados. Tais exerccios podem ser iniciados, dentro da tolerncia do paciente, no incio do programa, desde que se tome o cuidado de impedir a sobrecarga ou traumatismo ao membro envolvido. (O`SULLIVAN; 2005)

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9.2 PS-PROTETIZAO

O perodo de tratamento de adaptao da prtese comea quando o membro residual est pronto para moldar e uma prescrio foi desenvolvida para uma prtese preparatria ou definitiva. Esse perodo continua at completar o treinamento no uso da prtese. (DELISA; 2001) Como em todo aprendizado, as noes de utilizao da prtese definitiva de membro inferior devem ser transmitidas progressivamente, promovendo-se, assim, o aperfeioamento dos movimentos que com ela sero executados. O objetivo principal a marcha, a qual ser de obteno relativamente fcil em vista da menor complexidade dos movimentos dos membros inferiores. (LIANZA; 2007)

9.2.1 Avaliao da prtese

No momento em que o paciente recebe sua prtese da oficina ortopdica, indispensvel a avaliao da mesma, conferindo se est de acordo com a prescrio, se a cosmese aceitvel, se o alinhamento est correto e se ajusta-se adequadamente ao coto. (LIANZA; 2007) O encaixe padro usado para o amputado transtibial mdio o encaixe com apoio no tendo patelar (patellar tendonbearing PTB) em contado total que sustenta peso sobre a superfcie inteira do membro residual, com mais sustentao de peso na rea do tendo patelar e dilatao tibial e sustentao reduzida de peso sobre as proeminncias sseas tais como a crista tibial, extremidade distal da tbia e a cabea da fbula. A seleo de um p prottico completa a prescrio da prtese transtibial. (DELISA; 2001) Os sapatos a serem usados podem ser com ou sem saltos, porm uma vez que a prtese alinhada com saltos de determinada altura, sempre os futuros sapatos devem ter a mesma altura de salto do primeiro, quando do alinhamento final da prtese. O paciente deve ser avaliado sentado; neste caso a flexo de joelho deve chegar pelo menos a 110, a coxa do lado da prtese deve estar no mesmo nvel do lado no amputado, se estiver mais elevada com os joelhos em 90 de flexo sinal de que a prtese est maior em comprimento. A avaliao com o paciente em p observa-se a postura, as curvaturas do dorso, presena ou no de bscula da pelve, se a coluna vertebral est alinhada, e se o calcanhar pisa por completo sobre o solo. (LIANZA; 2007)

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9.2.2 Colocao e retirada da prtese

Aps a colocao da prtese, o coto deve apresentar um contato total com o encaixe e um aumento de presso nos locais destinados descarga de peso. No devem existir movimentos de pistonamento entre o coto e o encaixe. Para a amputao transtibial, a colocao e retirada da prtese so realizadas de forma simples. O paciente deve realizar uma semiflexo do joelho na colocao, e uma flexo para realizar a retirada da prtese. Deve ser colocado sobre o coto uma meia de algodo, o encaixe flexvel, e posteriormente, outra meia sobre o encaixe flexvel. Finalmente, o conjunto deve ser introduzido dentro do encaixe rgido. Ateno deve ser dada para que o coto realmente esteja colocado corretamente dentro do encaixe. Se houver atrofia do coto, pode-se colocar algumas meias. A colocao de muitas, pode acarretar um aumento de presso nas reas de alvio do encaixe. (CARVALHO;1999) Anexo: figura 9.4

9.2.3 Transferncias de sentado para de p e vice-versa

Aps a correta colocao e ajuste da prtese, iniciamos o treinamento com uma cadeira posicionada entre as barras paralelas. O paciente deve ser treinado para realizar transferncias com independncia. Para as amputaes transtibiais geralmente no so encontrados problemas. (CARVALHO; 1999)

9.2.4 Fase esttica

Sempre que possvel, a prtese deve estar semi-acabada, ou seja, sem o acabamento esttico. Dessa forma pode-se modificar o alinhamento sem que isso prejudique a esttica da prtese. iniciada a postura ereta nas barras paralelas e um programa gradual para aumentar a tolerncia da pele prtese, com especial ateno nos pacientes amputados por trauma com enxertos no coto. A prtese removida a cada 15 ou 20 minutos para verificar a condio da pele, minimizando o perigo de abraso e a formao de bolhas no coto. medida que a capacidade de tolerncia presso e sustentao do peso melhora, o tempo de uso da prtese pode ser aumentado. O paciente orientado e auxiliado no aprendizado da postura bpede, na distribuio correta do peso entre a prtese e o membro inferior contra lateral, na explorao das sensaes do coto e com relao ao apoio e manuteno do equilbrio.

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A conscientizao postural feita, realizando exerccios em frente ao espelho, corrigindo-se atravs da observao de sua imagem. (PEDRINELLI, 2004) A transferncia de peso pode ser realizada no sentido latero-lateral, ntero-posterior e diagonal conforme o progresso do treinamento. Quando estiver realizando os movimentos com segurana, o trabalho de transferncia deve ser realizado sem apoio algum. Nas transferncias de peso entre calcneo e antep no sentido ntero-posterior e diagonal, o paciente deve iniciar com movimentos de pequena amplitude e, progressivamente ir aumentando. Pode-se utilizar um step para melhorar a descarga de peso e o equilbrio quando o paciente estiver apoiado sobre a prtese. Com um pequeno banquinho entre as barras paralelas, solicita-se a ele que coloque o membro so sobre o banquinho, realizando um movimento bem lento. Quando estiver realizando o exerccio de forma correta, solicita-se o apoio somente com o membro superior do lado no-amputado e, posteriormente, sem os dois apoios. (CARVALHO; 1999)

9.2.5 Fase dinmica

O principal objetivo da fase dinmica a integrao das diversas fases da marcha, realizando-a de forma natural e sem esforo. Nessa fase o paciente comea a caminhar nas barras paralelas. O programa de treinamento inicia-se nas barras paralelas com o apoio das mos, progredindo para um apoio e posteriormente sem apoios ou com algum meio auxiliar. A deambulao treinada, com o paciente caminhando para frente, para trs e para os lados, assim como volta de 180 em superfcie plana. O desempenho com os membros deve ser simtrico, ombros e plvis nivelados, controlando a lordose lombar, sustentando o peso igualmente entre a prtese e o membro inferior contralateral e mantendo passos iguais. O ritmo e a suavidade nos movimentos da prtese so controlados, porm, respeita-se o padro de deambulao de cada indivduo. (PEDRINELLI, 2004) Anexo: figura 9.5

9.2.6 Fase avanada

Aps um bom desempenho na superfcie plana, inicia-se o treinamento de outras atividades como subir e descer escadas, andar em um plano inclinado, andar sobre obstculos, andar em curvas e crculos, sentar-se e levantar-se de uma cadeira, cair e levantar-se do solo.

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Para subir uma escada o paciente inicia subindo com o p contralateral, transferindo todo o peso para o membro inferior e levando o p prottico para o mesmo degrau. Na amputao transtibial unilateral, o paciente consegue realizar a alternncia de passos em cada degrau. Para descer o paciente inicia descendo com o p prottico, transfere todo o peso para a prtese e em seguida desce com o p contralateral. Para subir rampas o paciente inicia com o p contralateral, e para descer inicia com o p prottico. Pode-se orient-lo a subir e descer a rampa deambulando de lado ou na diagonal da rampa, desde que tenha grandes dificuldades em subir e descer de frente. (PEDRINELLI; 2004)

9.2.7 Propriocepo

Pacientes jovens, que apresentam nvel de amputao mdio/distal, com fora muscular e amplitude articular normal, conseguem realizar atividades fsicas de maior intensidade e com maior equilbrio com a prtese. Os exerccios de propriocepo so orientados aps o domnio completo com a prtese das atividades gerais de independncia, quando o paciente j consegue explorar de forma completa as sensaes do coto e sentir a posio da prtese no espao sem que necessite olhar para os ps ou para a sua imagem no espelho. So realizados exerccios com bicicleta ergomtrica, jogos com bolas, cama elstica, cordas, bastes, degraus com diversas alturas, caminhadas em diversos solos, obstculos altos e baixos, etc. Aps vencer todas as etapas e sentir-se seguro para encarar a sua vida familiar, social e profissional, o paciente ser liberado com a prtese definitiva. (PEDRINELLI; 2004)

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CONCLUSO

Ao longo dessa pesquisa, pode-se concluir que o paciente com uma amputao transtibial causada por um trauma tem um timo prognstico funcional se comparado com outros nveis de amputao, ou outras causas, e que a fisioterapia de fundamental importncia na reabilitao deste paciente. Com um tratamento adequado possvel alcanar independncia e o retorno vida social e profissional. Conclui-se logo, que perder sofrer uma amputao nos dias de hoje, no implica em perda de uma vida ativa, e sim no recomeo de uma vida nova, com uma nova rotina, mas que pode ser to normal quanto a vida de uma pessoa com as duas pernas.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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ANEXOS

FIGURA 2.1 Ttulo: Prtese exoesqueltica, e endoesqueltica para amputao transtibial

Fonte: CARVALHO, Jos Andr. Amputaes de membros inferiores: Em busca da plena reabilitao. 1. ed. So Paulo: Manole, p. 6-89, 1999.

FIGURA 2.2 Titulo: Encaixe PTS e encaixe KBM

Fonte: CARVALHO, Jos Andr. Amputaes de membros inferiores: Em busca da plena reabilitao. 1. ed. So Paulo: Manole, p. 112-113, 1999.

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FIGURA 2.3 Ttulo: Ps protticos

Fonte: http://www.ottobock.com.br/pes.asp acesso em: 10 nov. 2007

FIGURA 8.1 Ttulo: Avaliao dos membros superiores e membro inferior no-amputado

Fonte: PEDRINELLI, Andr. Tratamento do paciente com amputao. 1. ed. So Paulo: Roca, p. 166, 2004.

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FIGURA 8.2 Ttulo: Avaliao da amplitude de movimento do coto

Fonte: PEDRINELLI, Andr. Tratamento do paciente com amputao. 1. ed. So Paulo: Roca, . 167, 2004.

FIGURA 8.3 Titulo: Imagem radiogrfica do coto transtibial

Fonte: PEDRINELLI, Andr. Tratamento do paciente com amputao. 1. ed. So Paulo: Roca, p. 127, 2004.

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FIGURA 8.4 Titulo: Avaliao do comprimento do coto

Fonte: PEDRINELLI, Andr. Tratamento do paciente com amputao. 1. ed. So Paulo: Roca, p. 171, 2004.

FIGURA 8.5 Ttulo: Avaliao da circunferncia do coto

Fonte: PEDRINELLI, Andr. Tratamento do paciente com amputao. 1. ed. So Paulo: Roca, p. 171, 2004.

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FIGURA 8.6 Titulo: Avaliao da cicatrizao do coto transtibial

Fonte: CARVALHO, Jos Andr. Amputaes de membros inferiores: Em busca da plena reabilitao. 1. ed. So Paulo: Manole, p. 24, 1999.

FIGURA 8.7 Titulo: Avaliao da sensibilidade

Fonte: PEDRINELLI, Andr. Tratamento do paciente com amputao. 1. ed. So Paulo: Roca, p. 170, 2004.

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FIGURA 9.1 Ttulo: Tcnica de enfaixamento do coto transtibial

Fonte: OSULLIVAN, Susan B. Fisioterapia Avaliao e Tratamento. 4. ed. So Paulo: Manole, p. 452, 1993.

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FIGURA: 9.2 Ttulo: Posicionamento do coto transtibial

Fonte: CARVALHO, Jos Andr. Amputaes de membros inferiores: Em busca da plena reabilitao. 1. ed. So Paulo: Manole, p.57, 1999.

FIGURA 9.3 Ttulo: Cinesioterapia para o fortalecimento do coto

Fonte: CARVALHO, Jos Andr. Amputaes de membros inferiores: Em busca da plena reabilitao. 1. ed. So Paulo: Manole, p.81-83, 1999.

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FIGURA 9.4 Ttulo: Colocao da prtese

Fonte: CARVALHO, Jos Andr. Amputaes de membros inferiores: Em busca da plena reabilitao. 1. ed. So Paulo: Manole, p. 136, 1999.

FIGURA 9.5 Ttulo: Marcha do amputado transtibial

Fonte: CARVALHO, Jos Andr. Amputaes de membros inferiores: Em busca da plena reabilitao. 1. ed. So Paulo: Manole, p. 158, 1999.

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