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ACEPTO como medio de notificacin preferente la notificacin telemtica de acuerdo con lo establecido en el artculo 15 del Decreto 183/2003, de 24 de junio,
por el que se regula la informacin y atencin al ciudadano y la tramitacin del procedimiento administrativo por medios electrnicos (plataforma @Notifica de la Junta
de Andaluca) y autorizo a la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo a tramitar mi alta en el sistema Notific@ en caso de no disponer de usuario en
dicha plataforma.
PROGRAMA DE APOYO Y FOMENTO DEL TRABAJO AUTNOMO
CONVOCATORIA:
.................................... de ........... de ...................................... de ................ (BOJA n ........... de fecha ..............................................................)
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO: SEXO
VM
TIPO DE DOCUMENTO: NMERO DE DOCUMENTO: NACIONALIDAD:
DOMICILIO:
TIPO VA: 120%5(9,$180(52/(75$(6&$/(5$3,6238(57$
PROVINCIA: LOCALIDAD: C. POSTAL:
TELFONO FIJO TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO:
VM
TIPO DE DOCUMENTO: NMERO DE DOCUMENTO: NACIONALIDAD:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIN:
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (indicar slo si es distinto al anterior)
DOMICILIO:
PROVINCIA: LOCALIDAD: C. POSTAL:
TELFONO FIJO TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO
CONSEJERA DE ECONOMA, INNOVACIN CIENCIA<(03/(2
JUNTA DE ANDALUCIA
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Nm. 105 pgina 100 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
4 CRITERIOS DE SELECCIN AUTOBAREMO
3 TIPO DE SUBVENCIN SOLICITADA
a) Linea 1. Creacin de empleo en el trabajo autnomo.
Apoyo a las contrataciones indefinidas.
Apoyo a la contratacin de duracin determinada, para facilitar la conciliacin de la vida personal, laboral y familiar en el trabajo autnomo. (persona
trabajadora autnoma).
Apoyo a la contratacin de duracin determinada, para facilitar la conciliacin de la vida personal, laboral y familiar en el trabajo autnomo. (trabajador o
trabajadora por cuenta ajena, contratado por persona trabajadora autnoma)
b) Lnea 2. Consolidacin de empleo en el trabajo autnomo.
Transformaciones de contratos de duracin determinada en indefinida.
c) Lnea 3. Creacin de empresas de trabajo autnomo.
Personas que se establecen por primera vez como trabajador autnomo.
Personas que han capitalizado la prestacin por desempleo en su modalidad de pago nico.
e) Lnea 4. Consolidacin empresarial del trabajo autnomo.
Cooperacin empresarial destinada a la constitucin de una empresa.
Cooperacin empresarial, apoyando la colaboracin entre dos o ms personas trabajadoras autnomas.
Relevo generacional de las unidades econmicas de trabajo autnomo.
Innovacin empresarial.
Cohesin y competitividad en el trabajo autnomo.
d) Lnea 5. Fomento de la Innovacin en el trabajo autnomo.
Fomento de la innovacin en el trabajo autnomo.
e) Lnea 6. 3URPRFLyQGHOWUDEDMRDXWyQRPR
Difusin y sensibilizacin del trabajo autnomo.
Orientacin y asesoramiento empresarial para el trabajo autnomo.
Estudios de prospeccin del trabajo autnomo.
2. Actividad profesional o empresarial se encuadre dentro del mbito de alguno de los siguientes
sectores considerados como estratgicos
Proyectos de trabajo autnomo que se desarrolle en el sector industrial.
Servicios avanzados incluidos en los siguientes cdigos CNAE: 61, 62,63,71,72 y 74
Puntuacin Mxima
10
Puntos solicitante ..............
3. Pertenencia a alguno de los siguientes colectivos
Personas desempleadas.(Linea 3)
Personas mayores de 55 aos.(Lineas 2, 3 y 5)
Jvenes de hasta 35 aos.(Linea 2 y 5)
Personas desempleadas mayores de 55 aos.(Linea 5)
Parados de larga duracin. (Lineas 1, 3 y 5)
Sin prestacin y con cargas familiares. (Lineas 1, 3 y 5)
Pertenencia a alguno de los siguientes colectivos (Lineas 1, 2, 3 y 5)
Personas con discapacidad en un grado igual o superior al 33%
Victimas de violencia de gnero
Jvenes que se incorporen al mercado de trabajo procedentes de instituciones de proteccin y
reforma. (Excepto Lnea 2).
Victimas de actos terroristas, y/o sus familiares en primer grado de consanguinidad o afinidad
Puntuacin Mxima
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P
1. Cualificacin acadmica/Profesional
Estancias en el extranjero al objeto de perfeccionar su formacin acadmica (Lnea 5)
Mster o doctorado.(Lnea 5)
Licenciado, ingeniero, arquitecto o el ttulo de grado correspondiente u otros equivalentes (Lneas 1, 2, 3,
4, 5)
Diplomado, Ingeniero tcnico, arquitecto tcnico o el ttulo de grado correspondiente u otros equivalentes
(Lneas 1, 2, 3, 4, 5)
Formacin Profesional Grado Superior (Lineas 1, 2, 3, 4)
Formacin Profesional Grado Medio (Lneas 1, 2, 3, 4)
Educacin Secundaria Obligatoria.(Lneas 1, 2, 3, 4)
Experiencia profesional acreditada superior a cinco aos.(Lneas 1, 2, 3, 4)
Experiencia profesional acreditada de entre tres a cinco aos de duracin.(Lneas 1, 2, 3, 4)
Puntuacin Mxima
10
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5(9ERSO (Hoja de ) $QH[R,9)RUPXODULR,
Puntos solicitante Lnea 1 .................
Puntos solicitante Lnea 2 .................
Puntos solicitante Lnea 3 .................
Puntos solicitante Lnea 4 .................
Puntos solicitante Lnea 5 .................
Puntos solicitante Lnea 1 .................
Puntos solicitante Lnea 2 .................
Puntos solicitante Lnea 3 .................
Puntos solicitante Lnea 4 .................
Puntos solicitante Lnea 5 .................
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 101
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INFORMACIN ADICIONAL NECESARIA PARA LA PRIORIZACIN EN CASO DE EMPATE
(se cumplimentar este apartado con los datos que correspondan para la linea solicitada)
a) Linea 1. Creacin de empleo en el Trabajo Autnomo y Linea 2. Consolidacin de empleo en el trabajo autnomo.
Nmero de empleados con contratos indefinidos:..........................
Que la persona solicitante sea MUJER
Fecha de Alta en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos:................
Nota media de los estudios de ms nivel realizados.:................
b) Linea 3. Creacin de empresas en el trabajo autnomo
Nota media de los estudios de ms nivel realizados.:................
Que la persona solicitante sea MUJER
c) Linea 4. Consolidacin empresarial del trabajo autnomo Medida de cooperacin empresarial destinada a la constitucin de una empresa
y Linea 5. Fomento de la Innovacin en el Trabajo autnomo
Nota media de los estudios de ms nivel realizados.:................
Que la persona solicitante sea MUJER
d) Linea 6. Promocin del Trabajo autnomo y Lnea 4 Medidas de cooperacin empresarial, relevo generacional, innovacin empresarial y
competitividad en el trabajo autnomo:
Grado de afiliacin de trabajadores autnomos a la entidad solicitante:........................
l0
P
5. 8orvicios quo rosta a sus afi|iados/asociados (Lneas 6 y 4 .- todas las medidas EXCEPTO cooperacin-
constitucin empresa)
Asesoramiento relativo a temas fiscales, laborales, jurdicos, contables y de prevencin de riesgos
laborales
Asesoramiento bancario y financiero
Asesoramiento en imagen y comunicacin corporativa
Acceso a la informacin, noticias y publicaciones, tanto sectoriales como de contenido general para el
colectivo
Puntuacin Mxima
l0
Puntos so|icitanto......................
6. 6rado do afi|iacin(Lneas 6 y 4 .- todas las medidas EXCEPTO cooperacin- constitucin empresa)
Puntuacin Mxima
l0
Puntos so|icitanto......................
7. 8odos ormanonto (Lneas 6 y 4 .- todas las medidas EXCEPTO cooperacin- constitucin empresa)
Si tiene sede en ocho provincias.
Si tiene sede en cinco provincias.
Si tiene sede en cuatro provincias o menos.
Puntuacin Mxima
l0
Puntos so|icitanto......................
8. Critorios osocificos do| royocto rosontado(Lneas 6 y 4 .- todas las medidas EXCEPTO cooperacin- constitucin
empresa)
Puntuacin Mxima
l0
Puntos so|icitanto......................
Puntos so|icitanto......................
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$19ERSO (Hoja de ) $QH[R,9)RUPXODULR,
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Nm. 105 pgina 102 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
6 DATOS BANCARIOS
Cdigo entidad Cdigo Sucursal Dgito Control N Cuenta
Entidad: ................................................................................................................... ....................................................................................................................
Domicilio: .................................................................................................................... ...................................................................................................................
Provincia: .................................................................................................. Localidad: ....................................C. Postal: ............................
7 SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
/DSHUVRQDDEDMRILUPDQWH'(&/$5$ba,c VX crcsa rcscusab|||dad, cuc scu c|crtcs cuautcs datcs t|_urau cu |a rcscutc sc||c|tud, , cuc
0uu|c ccu |cs rccu|s|tcs c|_|dcs ara cbtcucr |a ccud|c|cu dc crscua}cut|dad bcuct|c|ar|a, , uc ccurcuctc a acrtar, cu c| trau|tc dc aud|cuc|a, |a
dccuucutac|cu c|_|da cu |as bascs rc_u|adcras, as| ccuc |a dccuucutac|cu acrcd|tat|.a dc |cs ucr|tcs a|c_adcs cu |cs cr|tcr|cs dc sc|ccc|cu.
lsti cu cscs|cu dc |a dccuucutac|cu c|_|da cu |as bascs rc_u|adcras, as| ccuc dc |a dccuucutac|cu acrcd|tat|.a dc |cs cr|tcr|cs dc sc|ccc|cu.
nc sc cucucutra |ucursa cu u|u_uua dc |as c|rcuustauc|as cuc rc||bcu cbtcucr |a ccud|c|cu dc crscua}cut|dad bcuct|c|ar|a, dc ccutcru|dad ccu |c
cstab|cc|dc cu |as bascs rc_u|adcras.
nc |D sc||c|tadc u| cbtcu|dc sub.cuc|cucs c a,udas ara |a u|sua t|ua||dad rc|ac|cuadas ccu |a sc||c|tud cuc sucrcu c| ccstc dc |a actuac|cu |uccut|.ada
lD sc||c|tadc ,}u cbtcu|dc ctras sub.cuc|cucs c a,udas ara |a u|sua t|ua||dad rc|ac|cuadas ccu |a sc||c|tud, rcccdcutcs dc cua|cscu|cra Adu|u|strac|cucs
lu rc|ac|cu ccu ctras sub.cuc|cucs c a,udas scuct|das a| rc_|ucu dc "u|u|u|s" dc cua|cu|cr uatura|cza c tcrua , t|ua||dad (uarcar sc|c uua cc|cu}:
nc |a sc||c|tadc u| cbtcu|dc sub.cuc|cucs c a,udas scuct|das a| rc_|ucu dc "u|u|u|s" dc cua|cu|cr uatura|cza c tcrua , t|ua||dad cu |cs u|t|ucs trcs
c,crc|c|cs t|sca|cs, cu |cs tcru|ucs cstab|cc|dcs cu c| art|cu|c 2 dc| Rc_|aucutc (0l} uuu. 1998}2006 dc |a 0cu|s|cu, dc 1b dc d|c|cubrc.
la sc||c|tadc ,}u cbtcu|dc ctras sub.cuc|cucs c a,udas scuct|das a| rc_|ucu dc "u|u|u|s" dc cua|cu|cr uatura|cza c tcrua , t|ua||dad cu |cs u|t|ucs
trcs c,crc|c|cs t|sca|cs, cu |cs tcru|ucs cstab|cc|dcs cu c| art|cu|c 2 dc| Rc_|aucutc (0l} uuu. 1998}2006 dc |a 0cu|s|cu, dc 1b dc d|c|cubrc
0tra}s (cscc|t|car
...........................................................................................................................................................................................................................
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curcs.
luadcdc
ldc:
ILM0/A. SR/A. TITULAR DE LA:
DIRECCIN GENERAL DE AUTNOMOS.
DELEGACIN TERRITORIAL DE LA CONSEJERIA DE ECONOMA, INNOVACIN, CIENCIA Y EMPLEO DE LA PROVINCIA DE ..................................................
SECRETARA GENERAL DE UNIVERSIDADES.
PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Economa,
Innovacin, Ciencia y Empleo informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se
adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen
como finalidad la gestin, concesin y pagos otorgados por el rgano competente. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los
derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito al Centro Directivo competente de la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia
y Empleo, c/ Albert Einstein, n 4. Edif. World Trade Center. Isla de la Cartuja. Sevilla 41092.
La presentacin de esta solicitud conllevar la autorizacin al rgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administracin
Tributaria, por la Tesorera General de la Seguridad social y por la Consejera de Hacienda y Administracin Pblica de la Junta de Andaluca, que sean requeridas
por la QRUPDWLYDUHJXODGRUDGHO3URJUDPDGH$SR\R\)RPHQWRGHO7UDEDMR$XWyQRPR, de acuerdo con el artculo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la
Hacienda Pblica de la Junta de Andaluca, aprobado por Decreto Legislativo 1/2010, de 2 de marzo.
En su supuesto de que la accin subvencionada est cofinanciada con Fondo Social Europeo, la presentacin de esta solicitud conllevar la aceptacin de su
inclusin en la lista de beneficiarios prevista en el artculo 7.2.d) del Reglamento (CE) 1828/2006 de la Comisin, publicada anualmente por la autoridad de gestin,
con los nombres de las operaciones y la cuanta pblica asignada a cada operacin.
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 103
PROGRAMA DE APOYO Y FOMENTO DEL TRABAJO AUTNOMO
FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIN/ REFORMULACIN Y PRESENTACIN DE DOCUMENTOS
CONVOCATORIA: .....
.................................... de ........... de ...................................... de ................ (BOJA n ........... de fecha ..............................................................)
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO: SEXO:
V M
TIPO DE DOCUMENTO: NMERO DE DOCUMENTO: NACIONALIDAD:
DOMICILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: C. POSTAL:
TELFONO FIJO TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO:
V M
TIPO DE DOCUMENTO: NMERO DE DOCUMENTO: NACIONALIDAD:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIN:
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (indicar slo si es distinto al anterior)
DOMICILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: C. POSTAL:
TELFONO FIJO TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO
2 CONSENTIMIENTO EXPRESO
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE/NIF
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE/NIF.
CONSENTIMIENTO EXPRESO SOBRE VIDA LABORAL
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta telemtica de mi Informe de Vida Laboral.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada de mi Informe de Vida Laboral.
CONSENTIMIENTO EXPRESO SOBRE ALTA EN LA SEGURIDAD SOCIAL
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta telemtica del Alta en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada de mi Alta en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos.
CONSENTIMIENTO EXPRESO SOBRE VIDA LABORAL DE EMPRESAS
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta telemtica del Informe de Vida Laboral de Empresas.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada de mi Informe de Vida Laboral de Empresas.
CDIGO IDENTIFICATIVO
UNIN EUROPEA
Fondo Social Europeo
0
3
IDENTIFICACIN DE LA SUBVENCIN SOLICITADA
a) Linea 1. Creacin de empleo en el trabajo autnomo.
Apoyo a las contrataciones indefinidas.
Apoyo a la contratacin de duracin determinada, para facilitar la conciliacin de la vida personal, laboral y familiar en el trabajo autnomo. (persona
trabajadora autnoma).
Apoyo a la contratacin de duracin determinada, para facilitar la conciliacin de la vida personal, laboral y familiar en el trabajo autnomo. (trabajador o
trabajadora por cuenta ajena, contratado por persona trabajadora autnoma)
b) Lnea 2. Consolidacin de empleo en el trabajo autnomo.
Transformaciones de contratos de duracin determinada en indefinida.
c) Lnea 3. Creacin de empresas de trabajo autnomo.
Personas que se establecen por primera vez como trabajador autnomo.
Personas que han capitalizado la prestacin por desempleo en su modalidad de pago nico.
e) Lnea 4. Consolidacin empresarial del trabajo autnomo.
Cooperacin empresarial destinada a la constitucin de una empresa.
Cooperacin empresarial, apoyando la colaboracin entre dos o ms personas trabajadoras autnomas.
Relevo generacional de las unidades econmicas de trabajo autnomo.
Innovacin empresarial.
Cohesin y competitividad en el trabajo autnomo.
d) Lnea 5. Fomento de la Innovacin en el trabajo autnomo.
Fomento de la innovacin en el trabajo autnomo.
e) Lnea 6. Promocin del trabajo autnomo.
Difusin y sensibilizacin del trabajo autnomo.
Orientacin y asesoramiento empresarial para el trabajo autnomo.
Estudios de prospeccin del trabajo autnomo.
4 ALEGACIONES/ACEPTACIN/ REFORMULACIN
Habindose publicado la propuesta provisional de resolucin de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ...................................................................................
................., efectuada mediante..............................de.............. de.............................................de.......................................(BOJA nmero.........................de.............
...............................), mi solicitud ha sido:
CONCEDIDA por el importe solicitado.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Por lo que,
4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
ACEPTO el importe de la subvencin propuesta sin modificar el presupuesto presentado
RENUNCIO a la solicitud
4.2 Formulo las siguientes alegaciones:
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 105
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Nm. 105 pgina 106 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
5 PRESENTACIN DE DOCUMENTACIN
Las personas o entidades beneficiarias provisionales debern presentar, en el plazo sealado para la fase de alegaciones, la siguiente documentacin (original, copia
autntica o copia autenticada), la cual deber ser acreditativa de los datos que se hayan consignado en su solicitud, tanto de los requisitos, en las declaraciones
responsables, como de los criterios de valoracin.
1) Lnea 1. Creacin de empleo en el trabajo autnomo.
a) Documentacin comn a ambas medidas:
DNI/ NIE / NIF delDSHUVRQD solicitante, para el caso que no haya prestado el consentimiento a la consulta de datos a travs del Sistema de Verificacin
de Datos de Identidad. Cuando pstD sea nacional de otro pas comunitario deber aportar copia autenticada del nmero de identificacin de extranjero y
adems, si es nacional de terceros pases copia autenticada del permiso de trabajo y residencia.
DNI/ NIE /NIF de lDsSHUVRQDV trabajadorDs por la que se solicita la ayuda. No ser necesario aportar este documento en el caso GHque ODSHUVRQD
WUDEDMDGRUDSDUDFX\Rcontrato se solicita subvencin autorice al rgano gestor a solicitarlos al organismo correspondiente, mediante la firma de la
autorizacin indicada en el apartado 9 del presente Anexo II debidamente cumplimentado.
Cuando todDs o algunD de lDsSHUVRQDV trabajadorDs por los que se solicita la subvencin sea nacional de otro pas comunitario deber aportar copia
DXWHQWLFDGDdel nmero de identificacin de extranjero y adems, si es nacional de terceros pases copia autenticada del permiso de trabajo y residencia.
Documentacin acreditativa del poder de representacin delDSHUVRQDTXHRVWHQWHOD representaFLyQ legal de la persona solicitante, en los casos que
as proceda.
Certificacin bancaria acreditativa de la titularidad de la cuenta, firmada por la persona solicitante y por la entidad bancaria.
Resolucin de Alta en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos delD SHUVRQDsolicitante, para aquellos casos que no haya prestado su
consentimiento a la consulta telemtica del Alta en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos.
Certificacin del Informe de Vida Laboral delDSHUVRQDsolicitante, debidamente actualizado, para aquellos casos que no haya prestado su
consentimiento a la consulta telemtica del Informe de Vida Laboral.
Certificacin del Informe de Vida Laboral de Empresas delDSHUVRQDsolicitante, debidamente actualizado, para aquellos casos que no haya
prestado suFRQVHQWLPLHQWRDODFRQVXOWDWHOHPiWLFDGHO,QIRUPHGH9LGD/DERUDOGH(PSUHVDV
Tarjeta de demanda de empleo de la persona o personas contratadas, a excepcin de las sustituciones por baja maternal cuando se formalice el contrato
con la misma persona que contrat para cubrir el riesgo durante el embarazo.
Comunicacin relativa a la formalizacin de la/s contratacin/es a incentivar a travs de los aplicativos Gescontrat@ o Contrat@.
Documentacin acreditativa de los criterios de seleccin establecidos en el anexo I del formulario de solicitud del Programa de Apoyo y Fomento del
Trabajo Autnomo.
La cualificacin acadmica/profesional delDSHUVRQD solicitante se acreditar mediante ttulo o certificacin acadmica/profesional.
La actividad empresarial o profesional delDSHUVRQD solicitante y el desarrollo de la actividad del solicitante en Zona de Especial
Atencin para el Empleo se acreditar mediante Declaracin Censal de Obligados Tributarios (modelo 036/037)
Para el supuesto de pertenencia algunos de los colectivos indicados, documentacin acreditativa emitida por la Administracin
competente en la materia.
b) Documentacin especfica para la medida de apoyo a las contrataciones por tiempo indefinidas ordinarias:
Formalizacin de la/s contratacin/es por tiempo indefinida ordinaria, mediante modelo normalizado por el Servicio de Empleo Pblico Estatal.
Certificacin del Informe de Vida Laboral delDSHUVRQD trabajadorD por cuyo contrato se solicita la subvencin. No ser necesario aportar este
GRFXPHQWRHQHOcaso que ODSHUVRQDtrabajadorD por cuyo contrato se solicita subvencin autorice al rgano gestor a solicitarlos al organismo
correspondiente, mediante la firma de la autorizacin indicada en el apartado 9 del presente Anexo II debidamente cumplimentado.
c) Documentacin especfica para la medida de apoyo a la contratacin de duracin determinada, para facilitar la conciliacin de la vida personal, laboral y familiar
cu el trabajo autnomo, de personas que por motivos de riesgo durante el embarazo, maternidad, incluido el supuesto de cesin inicial al otro progenitor de
d|c|c periodo de suspensin, adopcin, o acogimiento preadoptivo, precisen realizar la contratacin de una persona que les permita disfrutar de los
permisos correspondientes:
Formalizacin de la/s contratacin/es de duracin determinada, mediante modelo normalizado por el Servicio de Empleo Pblico Estatal.
Documentacin oficial acreditativa de la situacin de perceptor del subsidio por riesgo durante el embarazo, maternidad o asimilada.
Documentacin acreditativa de la cesin inicial al otro progenitor del periodo de maternidad.
Resolucin administrativa o judicial de adopcin o acogimiento preadoptivo.
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 107
Certificacin del Informe de Vida Laboral debidamente actualizado, para aquellos casos que no haya prestado su consentimiento a la consulta
telemtica del Informe de Vida Laboral.
Plan de viabilidad de la actividad proyectada, tcnica, econmica y financieramente favorable, suscrito por personal tcnico competente en la
realizacin de dichos planes, segn modelo anexo III del Programa de Apoyo y Fomento del Trabajo Autnomo.
La cualificacin acadmica/profesional delD SHUVRQDsolicitante se acreditar mediante ttulo o certificacin acadmica/profesional
La actividad empresarial o profesional delDSHUVRQD solicitante y el desarrollo de la actividad delDSHUVRQD en Zona de Especial
Atencin para el Empleo se acreditar mediante la Declaracin Censal de Obligados Tributarios (modelo 036/037)
Para el supuesto de pertenencia algunos de los colectivos indicados, la documentacin acreditativa emitida por la Administracin
competente en la materia.
b) Documentacin especfica para la medida de personas que se establezcan por primera vez como trabajador autnomo
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Nm. 105 pgina 108 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
DNI/ NIE / NIF delDSHUVRQD solicitante, para el caso que no haya prestado el consentimiento a la consulta de datos a travs del Sistema de Verificacin
de Datos de Identidad. Cuando pstD sea nacional de otro pas comunitario deber aportar copia autenticada del nmero de identificacin de extranjero y
adems, si es nacional de terceros pases copia autenticada del permiso de trabajo y residencia.
Documentacin acreditativa del poder de representacin de la persona solicitante
Certificacin del Informe de Vida Laboral, debidamente actualizado, de cada unD de lDs futurDs SHUVRQDVpromotorDs de la empresa. No ser
QHFHVDULRDSRUWDUeste documento en el caso que se autorice al rgano gestor a solicitarlos al organismo correspondiente, mediante la firma de la
autorizacin indicada en el apartado 8 del presente Anexo II debidamente cumplimentado.
Documentacin acreditativa de los criterios de seleccin establecidos en el anexo I del formulario de solicitud del Programa de Apoyo y Fomento del
Trabajo Autnomo.
La cualificacin acadmica/profesional de lDs futurDsSHUVRQDV promotorDs se acreditar mediante ttulo o certificacin
acadmica/profesional
La actividad de la empresa a constituir se acreditar mediante declaracin responsable delD SHUVRQDsolicitante.
El ejercicio de la actividad, de la empresa a constituir, en Zona de Especial Atencin para el Empleo se acreditar mediante declaracin
responsable delD SHUVRQDsolicitante.
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 109
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Nm. 105 pgina 110 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
Autorizo al rgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Pblicas los siguientes documentos o la informacin contenida en los mismos
disponibles en soporte electrnico:
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 111
Fdo: ..
ILM0/A. SR/A. TITULAR DE LA:
DIRECCIN GENERAL DE AUTNOMOS.
DELEGACIN TERRITORIAL DE LA CONSEJERIA DE ECONOMA, INNOVACIN, CIENCIA Y EMPLEO DE LA PROVINCIA DE .................................................
SECRETARA GENERAL DE UNIVERSIDADES.
PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Economa,
Innovacin, Ciencia y Empleo informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se
adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como
finalidad la gestin, concesin y pagos otorgados por el rgano competente.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito al Centro
Directivo competente de la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo, c/ Albert Einstein, n 4. Edif. World Trade Center. Isla de la Cartuja. Sevilla 41092.
NOTA De acuerdo con la regulacin en materia de subvenciones, la falta de presentacin en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicar
(salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administracin, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al
rgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditacin de requisitos para obtener la condicin de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.
b) Cuando se refiera a la acreditacin de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoracin, la no consideracin de tales criterios, con la consiguiente
modificacin de la valoracin obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pudiera incurrir
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$19ERSO (Hoja de ) $QH[R,9)RUPXODULR,,
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Nm. 105 pgina 112 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
( Hoja 1 de 12 ) ANEXO IV FORMULARIO III
PROGRAMA DE APOYO Y FOMENTO DEL TRABAJO AUTNOMO
Plan de Empresa
Nombre del Beneficiario:
Lugar y fecha de nacimiento:
Direccin:
Cdigo Postal y Municipio:
Telfono de contacto:
Tipo de Negocio:
UNIN EUROPEA
Fondo Social Europeo
CONSEJERA DE ECONOMA, INNOVACIN, CIENCIA Y EMPLEO
JUNTA DE ANDALUCIA
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 113
Resumen
Breve resumen de una pgina como mximo en el que se explique la idea de negocio y se destaquen los
aspectos ms relevantes del proyecto.
( Hoja 2 de 12 ) ANEXO IV FORMULARIO III
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Nm. 105 pgina 114 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
Persona emprendedora
Caractersticas personales
Puntos Fuertes Puntos Dbiles
Motivacin
Forma Jurdica
Breve presentacin del emprendedor
Explicacin de la motivacin y los objetivos personales del emprendedor
Exposicin de la forma jurdica elegida y la justificacin de la eleccin.
( Hoja 3 de 12 ) ANEXO IV FORMULARIO III
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 115
Plan de Marketing
Necesidades a cubrir
Pblico objetivo
El producto (o servicio)
Evolucin del mercado
Identificacin de la competencia
Plan de Marketing
Plan de produccin u operaciones
Describir cul es la necesidad que hemos detectado para poner en marcha nuestro proyecto.
Determinar a quin va dirigido nuestro producto.
Descripcin del producto (o servicio) con el que se va a satisfacer la necesidad del pblico objetivo.
Cuantificar el pblico objetivo en un mbito geogrfico concreto.
Conocer cul ser la competencia y presentar las ventajas de nuestro producto o servicio con respecto a la
competencia.
Establecer la comunicacin para dar a conocer nuestro producto (o servicio).
( Hoja 4 de 12 ) ANEXO IV FORMULARIO III
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Nm. 105 pgina 116 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
Plan de operaciones
Localizacin, instalacin y transporte
Compras
Costes
Describir con qu medios tcnicos, humanos y materiales cuenta el proyecto.
Cuantificar los costes de los apartados anteriores.
Identificar a los proveedores.
Describir la localizacin del local y explicar los motivos de la eleccin.
Describir las caractersticas fsicas del local.
( Hoja 5 de 12 ) ANEXO IV FORMULARIO III
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 117
Plan de Organizacin
Personal y definicin de puestos de trabajo. Organizacin y retribucin de los mismos.
Detallar el nmero de personas que trabajar en el negocio y determinar qu tareas realizar cada uno.
Definir cul ser la organizacin del negocio y la retribucin de los trabajadores.
( Hoja 6 de 12 ) ANEXO IV FORMULARIO III
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Nm. 105 pgina 118 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
El Plan Jurdico Fiscal
Especificar la forma jurdica que tendr el negocio y detallar los aspectos relativos a su constitucin.
( Hoja 7 de 12 ) ANEXO IV FORMULARIO III
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 119
El Plan Econmico Financiero
Plan Inicial de Inversiones
Concepto Importe %
Inmovilizado material
Edificios, locales, obras y terrenos #DIV/0!
Instalaciones #DIV/0!
Elementos de transporte #DIV/0!
Mobiliario y tiles de oficina #DIV/0!
Maquinaria y herramientas #DIV/0!
Existencias #DIV/0!
Equipos y aplicaciones informticas #DIV/0!
Inmovilizado intangible
Derechos de traspaso #DIV/0!
Marcas y patentes #DIV/0!
Depsitos y fianzas #DIV/0!
Estudios previos #DIV/0!
Gastos de constitucin (licncias, permisos,) #DIV/0!
Otros gastos #DIV/0!
Provisin de fondos / Tesoreria #DIV/0!
Total 0 #DIV/0!
Plan de Inversiones Iniciales
Plan de Financiacin Inicial
Concepto Importe %
Recursos Propios (Mnimo el 5 % de la inversin) #DIV/0!
Microcrdito #DIV/0!
Total
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Plan de Financiacin
( Hoja 8 de 12 ) ANEXO IV FORMULARIO III
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Nm. 105 pgina 120 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
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Nm. 105 pgina 122 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
Clculo del Punto de Equilibrio
Punto de Equilibrio = Ventas (Compras + Gastos Estructura + Gasto de personal + Impuestos + Gastos financieros + Otros)
Previsin del Balance a tres aos vista
( Hoja 11 de 12 ) ANEXO IV FORMULARIO III
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 123
Cuenta Ao 1 Ao 2 Ao 3 Cuenta Ao 1 Ao 2 Ao 3
Gastos de establecimiento Capital social
Gastos de constitucin Reserva Estatutaria
Reserva Legal
Derechos de traspaso Prdidas y ganancias
Aplicaciones informticas
Amortizacin acumulada
inmovilizado
Construcciones
Maquinaria
Otras instalaciones
Mobiliario
Deudas a largo plazo
con entidades de
crdito
Equipos de proceso
informacin
Proveedores
Elementos de transporte Efectos a pagar
Otros inmovilizados
Amortizacin acumulada
inmovilizado material
Existencias Proveedores
Anticipos proveedores Efectos a pagar
Clientes Acreedores
Efectos a cobrar Anticipos a clientes
Deudores varios
Remuneraciones
pendientes de pago
Hacienda Pblica deudora
Hacienda Pblica
Acreedora
Caja en efectivo
Organismos de
Seguridad Social
Bancos
Deudas a corto plazo
con entidades de
crdito
SUMA TOTAL ACTIVO 0 0 0
SUMA TOTAL
PASIVO
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EXIGIBLE A CORTO PLAZO CORRIENTE
Balance de situacin
Activo Pasivo
INMOVILIZADO NO EXIGIBLE
MATERIAL
INTANGIBLE
EXIGIBLE A LARGO PLAZO
( Hoja 12 de 12 ) ANEXO IV FORMULARIO III
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Nm. 105 pgina 124 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
352*5$0$'($32<2$/$(&2120$62&,$/
$32<2$/$,1&25325$&,1'(3(5621$662&,$675$%$-$'25$62'(75$%$-2(1
&223(5$7,9$6<62&,('$'(6/$%25$/(6
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
RAZN SOCIAL: 1IF:
DOCIMILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: KM. VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: C. POSTAL:
TELFONO: CORREO ELECTRNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
CARGO :
APELLIDOS Y NOMBRE DE OTRO REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
CARGO :
2 CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto copia autenticada del DNI/NIE.
3 AUTORIZACIN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRNICAS
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que, en su caso, proceda efectuar, se practiquen por medios electrnicos a
travs del Sistema de Notificacin Notific@ de la Junta de Andaluca en los trminos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero,
por el que se suprime la aportacin de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los
procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Andaluca y se establece la sede electrnica para la prctica de la notificacin
electrnica.
CONVOCATORIA/EJERCICIO: .......................
.......................... de ........... de ...................................... de ................ (BOJA n ........... de fecha ..............................................................)
ACEPTO como medio de notificacin preferente la notificacin telemtica de acuerdo con lo establecido en el artculo 15 del Decreto
183/2003, de 24 de junio, por el que se regula la informacin y atencin al ciudadano y la tramitacin del procedimiento administrativo por
medios electrnicos (plataforma @Notifica de la Junta de Andaluca) y autorizo a la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo a
tramitar mi alta en el sistema Notific@ en caso de no disponer de usuario en dicha plataforma.
UNIN EUROPEA
Fondo Social Europeo
0
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos* que obran en poder de la Administracin de la Junta de Andaluca o de sus
Agencias y autorizo al rgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la informacin contenida en los mismos de los
rganos donde se encuentren.
Documento
Consejera/Agencia emisora o a la que
se present
Fecha de emisin o presentacin
Procedimiento en el que se
emiti o por el que se present
1.......................................
2.......................................
3.......................................
4.......................................
5.......................................
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............................................
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..........................................
5.2 AUTORIZACIN DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES
Autorizo al rgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Pblicas los siguientes documentos o la informacin
contenida en los mismos disponibles en soporte electrnico:
Documento Administracin pblica Fecha de emisin / presentacin
Procedimiento en el que se
emiti o por el que se present
1.......................................
2.......................................
3.......................................
..................................................
..................................................
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............................................
............................................
............................................
..........................................
..........................................
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5.3 DOCUMENTACIN PRESENTADA
Presento la siguiente documentacin (original o copia autenticada):
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Nm. 105 pgina 126 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
6 SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presenta solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condicin de persona beneficiaria, y aporto junto con esta solicitud la documentacin
acreditativa exigida en las bases reguladoras.
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condicin de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, a requerimiento del rgano
instructor, la documentacin exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
Solicitadas
Fecha / Ao
Otras Administraciones / Entes pblicos o privados, nacionales o
internacionales
Importe
Minimis (en su
caso) (S/N)
.......................................
.......................................
.......................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
..........................
..........................
..........................
....................
....................
....................
Concedidas
Fecha / Ao
Otras Administraciones / Entes pblicos o privados, nacionales o
internacionales
Importe
Minimis (en su
caso) (S/N)
.......................................
.......................................
.......................................
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..........................
....................
....................
....................
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en la presente base reguladora, y dems normas vigentes de aplicacin.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicacin y SOLICITO la concesin de la subvencin por un importe
de ............................................................................................................................ ..................................................................... euros.
En ................................................. a .......... de ......................................................... de .......................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.: ..............................................................................................................
En su supuesto de que la accin subvencionada est cofinanciada con Fondo Social Europeo, la presentacin de esta solicitud conllevar la
aceptacin de su inclusin en la lista de beneficiarios prevista en el artculo 7.2.d) del Reglamento (CE) 1828/2006 de la Comisin, publicada
anualmente por la autoridad de gestin, con los nombres de las operaciones y la cuanta pblica asignada a cada operacin.
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los ltimos cinco aos.
NOTA De acuerdo con la regulacin en materia de subvenciones, la falta de presentacin en plazo de los documentos exigidos por la propuesta
provisional implicar.
a) Cuando se refiera a la acreditacin de requisitos para obtener la condicin de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.
b) Cuando se refiera a la acreditacin de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoracin, la no consideracin de tales criterios,
con la consiguiente modificacin de la valoracin obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pudiera incurrir
PROTECCION DE DATOS
En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera
de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este
documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se
le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestin, concesin y pagos otorgados por el rgano competente..
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un
escrito al Centro Directivo competente de la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo, c/ Albert Einstein, n 4. Edif. World Trade
Center. Isla de la Cartuja. Sevilla 41092.
La presentacin de esta solicitud conllevar la autorizacin al rgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de
Administracin Tributaria, por la Tesorera General de la Seguridad Social y por la Consejera de Hacienda y Administracin Pblica de la Junta de
Andaluca, que sean requeridas por la normativa reguladora del Programa de Apoyo a la Economa Social, de acuerdo con el artculo 120.2 del
Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pblica de la Junta de Andaluca, aprobado por Decreto Legislativo 1/2010, de 2 de marzo.
ILM0/A. SR/A. TITULAR DE LA:
DIRECCIN GENERAL DE ECONOMIA SOCIAL
DELEGACIN TERRITORIAL DE LA CONSEJERIA DE ECONOMA, INNOVACIN, CIENCIA Y EMPLEO DE LA PROVINCIA DE .................
'
$19ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 127
7
INCORPORACIN DE PERSONAS SOCIAS TRABAJADORAS O DE TRABAJO EN COOPERATIVAS Y SOCIEDADES
LABORALES
La finalidad de esta medida es incentivar la incorporacin como personas socias trabajadoras o de trabajo en cooperativas y sociedades laborales,
de personas desempleadas y de aquellas con contrato de trabajo temporal en la misma cooperativa o sociedad laboral en la que se integran como
socios.
REGISTRO DE SOCIOS, VIDA LABORAL Y DEMANDA DE EMPLEO
Nombre y apellidos Sexo Fecha de nacimiento D.N.I.
Meses completos Fecha Certificado
Tipo de beneficiario
Periodos de inscripcin en demanda de empleo
Alta
Baja
Nombre y apellidos Sexo Fecha de nacimiento D.N.I.
Meses completos Fecha Certificado
Tipo de beneficiario
Periodos de inscripcin en demanda de empleo
Alta
Baja
Nombre y apellidos Sexo Fecha de nacimiento D.N.I.
Meses completos Fecha Certificado
Tipo de beneficiario
Periodos de inscripcin en demanda de empleo
Alta
Baja
Nombre y apellidos Sexo Fecha de nacimiento D.N.I.
Meses completos Fecha Certificado
Tipo de beneficiario
Periodos de inscripcin en demanda de empleo
Alta
Baja
$19ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,
'
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 128 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
'
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 129
/DDFWLYLGDGVHGHVDUUROODHQ=RQDVGH(VSHFLDO$WHQFLyQSDUDHO(PSOHR
7LSRGH=RQDGH(VSHFLDO$WHQFLyQSDUDHO(PSOHR
7LSRORJtD7LSRORJtD
10.3 CoOHFWLYRVSUHIHUHQWHV
1RPEUH\DSHOOLGRV
&ROHFWLYRSUHIHUHQWHDOTXH
SHUWHQHFH
$19ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,
'
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 130 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
'
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 131
352*5$0$'($32<2$/$(&2120$62&,$/
&2175$7$&,1'(*(5(17(6<3(5621$/7e&1,&2(63(&,$/,=$'2
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
RAZN SOCIAL: 1IF:
DOCIMILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: KM. VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: C. POSTAL:
TELFONO: CORREO ELECTRNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
CARGO :
APELLIDOS Y NOMBRE DE OTRO REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
CARGO :
2 CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto copia autenticada del DNI/NIE.
3 AUTORIZACIN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRNICAS
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que, en su caso, proceda efectuar, se practiquen por medios electrnicos a
travs del Sistema de Notificacin Notific@ de la Junta de Andaluca en los trminos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero,
por el que se suprime la aportacin de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los
procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Andaluca y se establece la sede electrnica para la prctica de la notificacin
electrnica.
CONVOCATORIA/EJERCICIO: .......................
.......................... de ........... de ...................................... de ................ (BOJA n ........... de fecha ..............................................................)
ACEPTO como medio de notificacin preferente la notificacin telemtica de acuerdo con lo establecido en el artculo 15 del Decreto
183/2003, de 24 de junio, por el que se regula la informacin y atencin al ciudadano y la tramitacin del procedimiento administrativo por
medios electrnicos (plataforma @Notifica de la Junta de Andaluca) y autorizo a la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo a
tramitar mi alta en el sistema Notific@ en caso de no disponer de usuario en dicha plataforma
N REGISTRO, FECHA Y HORA CDIGO IDENTIFICATIVO
62/,&,78'
UNIN EUROPEA
Fondo Social Europeo
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos* que obran en poder de la Administracin de la Junta de Andaluca o de sus
Agencias y autorizo al rgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la informacin contenida en los mismos de los
rganos donde se encuentren.
Documento
Consejera/Agencia emisora o a la que
se present
Fecha de emisin o presentacin
Procedimiento en el que se
emiti o por el que se present
1.......................................
2.......................................
3.......................................
4.......................................
5.......................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
5.2 AUTORIZACIN DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES
Autorizo al rgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Pblicas los siguientes documentos o la informacin
contenida en los mismos disponibles en soporte electrnico:
Documento Administracin pblica Fecha de emisin / presentacin
Procedimiento en el que se
emiti o por el que se present
1.......................................
2.......................................
3.......................................
..................................................
..................................................
..................................................
............................................
............................................
............................................
..........................................
..........................................
..........................................
5.3 DOCUMENTACIN PRESENTADA
Presento la siguiente documentacin (original o copia autenticada):
0
'
5(VERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,,
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 133
6 SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presenta solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condicin de persona beneficiaria, y aporto junto con esta solicitud la documentacin
acreditativa exigida en las bases reguladoras.
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condicin de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, a requerimiento del rgano
instructor, la documentacin exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
Solicitadas
Fecha / Ao
Otras Administraciones / Entes pblicos o privados, nacionales o
internacionales
Importe
Minimis (en su
caso) (S/N)
.......................................
.......................................
.......................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
..........................
..........................
..........................
....................
....................
....................
Concedidas
Fecha / Ao
Otras Administraciones / Entes pblicos o privados, nacionales o
internacionales
Importe
Minimis (en su
caso) (S/N)
.......................................
.......................................
.......................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
..........................
..........................
..........................
....................
....................
....................
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en la presente base reguladora, y dems normas vigentes de aplicacin.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicacin y SOLICITO la concesin de la subvencin por un importe
de ............................................................................................................................ ..................................................................... euros.
En ................................................. a .......... de ......................................................... de .......................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.: ..............................................................................................................
En su supuesto de que la accin subvencionada est cofinanciada con Fondo Social Europeo, la presentacin de esta solicitud conllevar la
aceptacin de su inclusin en la lista de beneficiarios prevista en el artculo 7.2.d) del Reglamento (CE) 1828/2006 de la Comisin, publicada
anualmente por la autoridad de gestin, con los nombres de las operaciones y la cuanta pblica asignada a cada operacin.
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los ltimos cinco aos.
NOTA De acuerdo con la regulacin en materia de subvenciones, la falta de presentacin en plazo de los documentos exigidos por la propuesta
provisional implicar.
a) Cuando se refiera a la acreditacin de requisitos para obtener la condicin de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.
b) Cuando se refiera a la acreditacin de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoracin, la no consideracin de tales criterios,
con la consiguiente modificacin de la valoracin obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pudiera incurrir
PROTECCION DE DATOS
En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera
de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este
documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se
le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestin, concesin y pagos otorgados por el rgano competente..
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un
escrito al Centro Directivo competente de la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo, c/ Albert Einstein, n 4. Edif. World Trade
Center. Isla de la Cartuja. Sevilla 41092.
La presentacin de esta solicitud conllevar la autorizacin al rgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de
Administracin Tributaria, por la Tesorera General de la Seguridad Social y por la Consejera de Hacienda y Administracin Pblica de la Junta de
Andaluca, que sean requeridas por la normativa reguladora del Programa de Apoyo a la Economa Social, de acuerdo con el artculo 120.2 del
Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pblica de la Junta de Andaluca, aprobado por Decreto Legislativo 1/2010, de 2 de marzo.
ILM0/A. SR/A. TITULAR DE LA:
DIRECCIN GENERAL DE ECONOMIA SOCIAL
DELEGACIN TERRITORIAL DE LA CONSEJERIA DE ECONOMA, INNOVACIN, CIENCIA Y EMPLEO DE LA PROVINCIA DE .................
0
0
'
ANVERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,,
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 134 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
'
ANVERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,,
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 135
8.4 Situacin laboral previa de la persona contratada
8.5 Actuaciones en materia de responsabilidad social empresarial (RSE)
'
5(9ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,,
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 136 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
F0MN10 bL MPkNblMlN10 80ClAL
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
RAZN SOCIAL: 1IF:
DOCIMILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: KM. VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: C. POSTAL:
TELFONO: CORREO ELECTRNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
CARGO :
APELLIDOS Y NOMBRE DE OTRO REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
CARGO :
2 CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto copia autenticada del DNI/NIE.
3 AUTORIZACIN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRNICAS
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que, en su caso, proceda efectuar, se practiquen por medios electrnicos a
travs del Sistema de Notificacin Notific@ de la Junta de Andaluca en los trminos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero,
por el que se suprime la aportacin de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los
procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Andaluca y se establece la sede electrnica para la prctica de la notificacin
electrnica.
.......................... de ........... de ...................................... de ................ (BOJA n ........... de fecha ..............................................................)
ACEPTO como medio de notificacin preferente la notificacin telemtica de acuerdo con lo establecido en el artculo 15 del Decreto
183/2003, de 24 de junio, por el que se regula la informacin y atencin al ciudadano y la tramitacin del procedimiento administrativo por
medios electrnicos (plataforma @Notifica de la Junta de Andaluca) y autorizo a la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo a
tramitar mi alta en el sistema Notific@ en caso de no disponer de usuario en dicha plataforma.
UNIN EUROPEA
Fondo Social Europeo
N REGISTRO, FECHA Y HORA CDIGO IDENTIFICATIVO
CONVOCATORIA/EJERCICIO: .......................
Pk06kAMA b AP00 A LA C0N0MlA 80ClAL
80LlCl1ub
0
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos* que obran en poder de la Administracin de la Junta de Andaluca o de sus
Agencias y autorizo al rgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la informacin contenida en los mismos de los
rganos donde se encuentren.
Documento
Consejera/Agencia emisora o a la que
se present
Fecha de emisin o presentacin
Procedimiento en el que se
emiti o por el que se present
1.......................................
2.......................................
3.......................................
4.......................................
5.......................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
5.2 AUTORIZACIN DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES
Autorizo al rgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Pblicas los siguientes documentos o la informacin
contenida en los mismos disponibles en soporte electrnico:
Documento Administracin pblica Fecha de emisin / presentacin
Procedimiento en el que se
emiti o por el que se present
1.......................................
2.......................................
3.......................................
..................................................
..................................................
..................................................
............................................
............................................
............................................
..........................................
..........................................
..........................................
5.3 DOCUMENTACIN PRESENTADA
Presento la siguiente documentacin (original o copia autenticada):
'
5vERSO (Hoja 2 de 9) Anoxo 9. Formu|ario lll
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 138 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
6 SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presenta solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condicin de persona beneficiaria, y aporto junto con esta solicitud la documentacin
acreditativa exigida en las bases reguladoras.
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condicin de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, a requerimiento del rgano
instructor, la documentacin exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
Solicitadas
Fecha / Ao
Otras Administraciones / Entes pblicos o privados, nacionales o
internacionales
Importe
Minimis (en su
caso) (S/N)
.......................................
.......................................
.......................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
..........................
..........................
..........................
....................
....................
....................
Concedidas
Fecha / Ao
Otras Administraciones / Entes pblicos o privados, nacionales o
internacionales
Importe
Minimis (en su
caso) (S/N)
.......................................
.......................................
.......................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
..........................
..........................
..........................
....................
....................
....................
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en la presente base reguladora, y dems normas vigentes de aplicacin.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicacin y SOLICITO la concesin de la subvencin por un importe
de ............................................................................................................................ ..................................................................... euros.
En ................................................. a .......... de ......................................................... de .......................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.: ..............................................................................................................
En su supuesto de que la accin subvencionada est cofinanciada con Fondo Social Europeo, la presentacin de esta solicitud conllevar la
aceptacin de su inclusin en la lista de beneficiarios prevista en el artculo 7.2.d) del Reglamento (CE) 1828/2006 de la Comisin, publicada
anualmente por la autoridad de gestin, con los nombres de las operaciones y la cuanta pblica asignada a cada operacin.
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los ltimos cinco aos.
NOTA De acuerdo con la regulacin en materia de subvenciones, la falta de presentacin en plazo de los documentos exigidos por la propuesta
provisional implicar.
a) Cuando se refiera a la acreditacin de requisitos para obtener la condicin de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.
b) Cuando se refiera a la acreditacin de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoracin, la no consideracin de tales criterios,
con la consiguiente modificacin de la valoracin obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pudiera incurrir
PROTECCION DE DATOS
En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera
de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este
documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se
le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestin, concesin y pagos otorgados por el rgano competente..
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un
escrito al Centro Directivo competente de la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo, c/ Albert Einstein, n 4. Edif. World Trade
Center. Isla de la Cartuja. Sevilla 41092.
La presentacin de esta solicitud conllevar la autorizacin al rgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de
Administracin Tributaria, por la Tesorera General de la Seguridad Social y por la Consejera de Hacienda y Administracin Pblica de la Junta de
Andaluca, que sean requeridas por la normativa reguladora del Programa de Apoyo a la Economa Social, de acuerdo con el artculo 120.2 del
Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pblica de la Junta de Andaluca, aprobado por Decreto Legislativo 1/2010, de 2 de marzo.
ILM0/A. SR/A. TITULAR DE LA:
DIRECCIN GENERAL DE ECONOMIA SOCIAL
DELEGACIN TERRITORIAL DE LA CONSEJERIA DE ECONOMA, INNOVACIN, CIENCIA Y EMPLEO DE LA PROVINCIA DE .................
'
$1vERSO (Hoja 3 de 9) Anoxo 9. Formu|ario lll
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 139
7 TIPO DE ACCIN
La valoracin y el asesoramiento previo ante una iniciativa que suponga la constitucin de una nueva empresa de
economa social.
El acompaamiento, tutorizacin, incubacin, alojamiento, formacin y capacitacin necesarias para la puesta en marcha
de un proyecto empresarial de economa social.
El seguimiento y asesoramiento tcnico preciso para asegurar la continuidad de una empresa de economa social hasta, al
menos, dos aos despus de su constitucin.
La realizacin de planes de viabilidad o estudios econmicos-financieros de empresas de economa social que presenten
serios problemas de gestin, acumulacin de prdidas, disminucin del volumen de negocio, endeudamiento creciente,
minoracin en la capacidad de autofinanciacin, descapitalizacin, etc.
La intermediacin experta en los procesos de transformacin y de relevo generacional.
La elaboracin de manuales o guas prcticas para la constitucin de empresas de economa social, o para la
protocolizacin de proyectos promotores de este sector.
Cualquier otra actividad que contribuya de forma indubitada al cumplimiento de los objetivos de la lnea.
8 DESCRIPCIN DE LA ACTUACIN
8.1 Denominacin de la accin
8.2 Descripcin de la accin
8.3 Fases
Descripcin Importe
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
'
$1vERSO (Hoja 4 de 9) Anoxo 9. Formu|ario lll
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 140 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
9 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA ACTUACIN
'
5vERSO (Hoja 5 de 9) Anoxo 9. Formu|ario lll
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 141
10 PRESUPUESTO DETALLADO POR CONCEPTOS
Conceptos Importes
Gastos vinculados al diseo, produccin, ejecucin y presentacin de actividades y a la distribucin de resultados
Material de difusin y promocin; edicin e impresin de informes, catlogos, folletos, carteles, expositores, soportes
grficos y dems material informativo, as como los vinculados a la distribucin de resultados de estudios y trabajos
de investigacin.
Gastos de alquiler y arrendamiento de locales y equipos.
Adquisicin de mobiliario y enseres, instalaciones.
Sistemas para procesos de informacin y aplicaciones informticas.
Contratacin de servicios profesionales externos.
Gastos de personal, excepto las indemnizaciones por despido y jubilaciones anticipadas.
Se considerarn gastos de personal aquellos destinados a sufragar los costes salariales del personal encargado de la
ejecucin de la actuacin y los del personal que pudiera contratarse para aquel fin, incluyndose en los mismos, el
correspondiente prorrateo de pagas extraordinarias y las cotizaciones a la Seguridad Social.
Gastos de desplazamiento, manutencin y alojamiento de ponentes, personal tcnico y responsables de actividades.
Otros gastos directamente vinculados a la ejecucin de las acciones.
TOTAL
11 CALENDARIO DE EJECUCIN
Fecha de inicio:
Fecha de finalizacin:
12 FASES DE LA ACCIN A SUBCONTRATAR
Descripcin Importe
'
$1vERSO (Hoja 6 de 9) Anoxo 9. Formu|ario lll
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 142 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
13 CRITERIOS DE VALORACIN DE LA LNEA FOMENTO DEL EMPRENDIMIENTO SOCIAL
13.1 Resultados previstos (indicadores de resultados)
Descripcin del indicador Valor
............................................................................................................................... ................................................ ............................................
............................................................................................................................... ................................................ ............................................
............................................................................................................................... ................................................ ............................................
............................................................................................................................... ................................................ ............................................
............................................................................................................................... ................................................ ............................................
............................................................................................................................... ................................................ ............................................
13.2 Contenido innovador y grado de definicin
13.3 Incidencia en la creacin y mantenimiento del empleo
13.4 Alcance y repercusin de la accin
'
5vERSO (Hoja 7 de 9) Anoxo 9. Formu|ario lll
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 143
13.5 Nivel profesional y experiencia de las personas implicadas en el desarrollo de la accin
Nombre y apellidos: Nivel profesional:
Experiencia de las personas implicadas en la accin:
Nombre y apellidos: Nivel profesional:
Experiencia de las personas implicadas en la accin:
Nombre y apellidos: Nivel profesional:
Experiencia de las personas implicadas en la accin:
Nombre y apellidos: Nivel profesional:
Experiencia de las personas implicadas en la accin:
Nombre y apellidos: Nivel profesional:
Experiencia de las personas implicadas en la accin:
Nombre y apellidos: Nivel profesional:
Experiencia de las personas implicadas en la accin:
'
$1vERSO (Hoja 8 de 9) Anoxo 9. Formu|ario lll
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 144 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
13.6 Actuaciones en materia de responsabilidad social empresarial (RSE)
'
5(9ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,,,
0
0
0
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8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 145
352*5$0$'($32<2$/$(&2120$62&,$/
,17(5&223(5$&,1(035(6$5,$/(1/$(&2120$62&,$/
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
RAZN SOCIAL: 1IF:
DOCIMILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: KM. VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: C. POSTAL:
TELFONO: CORREO ELECTRNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
CARGO :
APELLIDOS Y NOMBRE DE OTRO REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
CARGO :
2 CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto copia autenticada del DNI/NIE.
3 AUTORIZACIN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRNICAS
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que, en su caso, proceda efectuar, se practiquen por medios electrnicos a
travs del Sistema de Notificacin Notific@ de la Junta de Andaluca en los trminos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero,
por el que se suprime la aportacin de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los
procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Andaluca y se establece la sede electrnica para la prctica de la notificacin
electrnica.
CONVOCATORIA/EJERCICIO: .......................
.......................... de ........... de ...................................... de ................ (BOJA n ........... de fecha ..............................................................)
ACEPTO como medio de notificacin preferente la notificacin telemtica de acuerdo con lo establecido en el artculo 15 del Decreto
183/2003, de 24 de junio, por el que se regula la informacin y atencin al ciudadano y la tramitacin del procedimiento administrativo por
medios electrnicos (plataforma @Notifica de la Junta de Andaluca) y autorizo a la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo a
tramitar mi alta en el sistema Notific@ en caso de no disponer de usuario en dicha plataforma.
UNIN EUROPEA
Fondo Social Europeo
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos* que obran en poder de la Administracin de la Junta de Andaluca o de sus
Agencias y autorizo al rgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la informacin contenida en los mismos de los
rganos donde se encuentren.
Documento
Consejera/Agencia emisora o a la que
se present
Fecha de emisin o presentacin
Procedimiento en el que se
emiti o por el que se present
1.......................................
2.......................................
3.......................................
4.......................................
5.......................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
5.2 AUTORIZACIN DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES
Autorizo al rgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Pblicas los siguientes documentos o la informacin
contenida en los mismos disponibles en soporte electrnico:
Documento Administracin pblica Fecha de emisin / presentacin
Procedimiento en el que se
emiti o por el que se present
1.......................................
2.......................................
3.......................................
..................................................
..................................................
..................................................
............................................
............................................
............................................
..........................................
..........................................
..........................................
5.3 DOCUMENTACIN PRESENTADA
Presento la siguiente documentacin (original o copia autenticada):
0
'
5(9ERSO (Hoja de ) AQH[R9)RUPXODULR,9
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 147
6 SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presenta solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condicin de persona beneficiaria, y aporto junto con esta solicitud la documentacin
acreditativa exigida en las bases reguladoras.
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condicin de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, a requerimiento del rgano
instructor, la documentacin exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
Solicitadas
Fecha / Ao
Otras Administraciones / Entes pblicos o privados, nacionales o
internacionales
Importe
Minimis (en su
caso) (S/N)
.......................................
.......................................
.......................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
..........................
..........................
..........................
....................
....................
....................
Concedidas
Fecha / Ao
Otras Administraciones / Entes pblicos o privados, nacionales o
internacionales
Importe
Minimis (en su
caso) (S/N)
.......................................
.......................................
.......................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
..........................
..........................
..........................
....................
....................
....................
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en la presente base reguladora, y dems normas vigentes de aplicacin.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicacin y SOLICITO la concesin de la subvencin por un importe
de ............................................................................................................................ ..................................................................... euros.
En ................................................. a .......... de ......................................................... de .......................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.: ..............................................................................................................
En su supuesto de que la accin subvencionada est cofinanciada con Fondo Social Europeo, la presentacin de esta solicitud conllevar la
aceptacin de su inclusin en la lista de beneficiarios prevista en el artculo 7.2.d) del Reglamento (CE) 1828/2006 de la Comisin, publicada
anualmente por la autoridad de gestin, con los nombres de las operaciones y la cuanta pblica asignada a cada operacin.
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los ltimos cinco aos.
NOTA De acuerdo con la regulacin en materia de subvenciones, la falta de presentacin en plazo de los documentos exigidos por la propuesta
provisional implicar.
a) Cuando se refiera a la acreditacin de requisitos para obtener la condicin de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.
b) Cuando se refiera a la acreditacin de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoracin, la no consideracin de tales criterios,
con la consiguiente modificacin de la valoracin obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pudiera incurrir
PROTECCION DE DATOS
En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera
de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este
documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se
le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestin, concesin y pagos otorgados por el rgano competente..
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un
escrito al Centro Directivo competente de la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo, c/ Albert Einstein, n 4. Edif. World Trade
Center. Isla de la Cartuja. Sevilla 41092.
La presentacin de esta solicitud conllevar la autorizacin al rgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de
Administracin Tributaria, por la Tesorera General de la Seguridad Social y por la Consejera de Hacienda y Administracin Pblica de la Junta de
Andaluca, que sean requeridas por la normativa reguladora del Programa de Apoyo a la Economa Social, de acuerdo con el artculo 120.2 del
Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pblica de la Junta de Andaluca, aprobado por Decreto Legislativo 1/2010, de 2 de marzo.
ILM0/A. SR/A. TITULAR DE LA:
DIRECCIN GENERAL DE ECONOMIA SOCIAL
DELEGACIN TERRITORIAL DE LA CONSEJERIA DE ECONOMA, INNOVACIN, CIENCIA Y EMPLEO DE LA PROVINCIA DE .................
0
0
'
$19ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,9
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 148 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
7 TIPO DE ACCIN
a)
Acuerdos de intercooperacin dirigidos al crecimiento empresarial mediante la implementacin de mecanismos conjuntos para la
compra de materiales, contratacin de servicios, elaboracin de nuevos productos, comercializacin o distribucin de productos y
servicios en mercados nacionales e internacionales, unificacin de servicios postventa, la puesta en marcha de programas de
investigacin, desarrollo e innovacin, la adquisicin de tecnologa, la puesta en comn de estructuras productivas y de gestin y el
empleo de nuevos instrumentos financieros, entre otros.
b)
Formacin de un grupo cooperativo, propio o impropio, en los trminos previstos en la Ley de Sociedades Cooperativas Andaluzas y
sus disposiciones reglamentarias, que dispongan de un plan de actuacin que contribuya al crecimiento y consolidacin empresarial
de sus integrantes, en los trminos previstos en el prrafo anterior.
c)
Primera integracin de una cooperativa o sociedad laboral en una sociedad cooperativa de segundo o ulterior grado, homognea o
heterognea ya constituida conforme a la Ley de Sociedades Cooperativas Andaluzas.
d)
Fusin de dos o varias entidades en una cooperativa o sociedad laboral, o constitucin de una nueva sociedad cooperativa de
segundo o ulterior grado, homognea o heterognea, en virtud de lo dispuesto en la Ley de Sociedades Cooperativas Andaluzas.
8
Para los tipos de accin a) y b), indquese las entidades que participan en los acuerdos
de intercooperacin o formacin de un grupo cooperativo
Tipo Denominacin de la entidad N personas socias Municipio de la sede social Provincia
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
0
0
'
$19ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,9
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 149
8
Para los tipos de accin a) y b), indquese las entidades que participan en los acuerdos
de intercooperacin o formacin de un grupo cooperativo (continuacin)
Tipo Denominacin de la entidad N personas socias Municipio de la sede social Provincia
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
0
0
'
5(9ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,9
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 150 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
9
Para el tipo de accin c), indquese los datos de la S.C.A. de 2 o ulterior grado en las que se va a realizar una primera
aportacin a capital social.
Denominacin: ............................................................................................................................................................................
Actividad principal:........................................................................................................................................................................
Fecha de constitucin: .................................................................................... Tiempo de funcionamiento: ....................... aos
Tipo: ...................................................... Grado: .................................................... C.I.F.: .....................................................
Provincia: ............................................... Municipio: .............................................. C.P.: ......................................................
Importe de la nica aportacin a capital social en cada S.C.A.:..................................................
10 Para el tipo de accin d), indquese lo siguiente:
10.1
Relacin de entidades que se fusionan en una cooperativa o sociedad laboral, o constitucin de una nueva sociedad
cooperativa de segundo o ulterior grado.
Tipo Denominacin de la entidad N personas socias Municipio de la sede social Provincia
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
........... ........................................................................ .......................... ....................................... ..................................
10.2 Descripcin de la entidad resultante
Razn social de la entidad resultante:...............................................................................................................................
Tipo de sociedad resultante:................................................................................................................................................
Municipio y provincia de la sede social
Actividad principal de la entidad que va a resultar de la fusin o de la constitucin:......
Describa a continuacin el proyecto de fusin o el proyecto de constitucin:
0
0
'
$19ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,9
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 151
11 DESCRIPCIN DE LA ACTUACIN
11.1 Denominacin de la accin
11.2 Descripcin de la accin
11.3 Fases
Descripcin Importe
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
............................................................................................................................... ................................................... ......................................
0
0
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5(9ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,9
0
0
0
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1
2
2
Nm. 105 pgina 152 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
Gastos de desplazamiento, manutencin y alojamiento del personal vinculado a la ejecucin del proyecto.
Gastos de alquiler y arrendamiento de locales y equipos.
Gastos de suministros (agua, gas, luz y similares).
Comunicaciones (telfono, internet, correo, mensajera y similares), material de oficina y publicaciones diversas.
Contratacin de servicios profesionales externos y asistencia tcnica.
Otros gastos directamente vinculados a la ejecucin del proyecto.
Total gastos de implementacin (c).....
TOTAL PRESUPUESTO....
13 CALENDARIO DE EJECUCIN (en su caso)
FechDGHinicio:
Fecha de finalizacin:
0
0
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$19ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,9
0
0
0
2
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1
2
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 153
'
5(9ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,9
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 154 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
'
$19ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,9
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 155
'
5(9ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,9
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 156 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
'
$19ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR,9
0
0
0
2
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1
2
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 157
68%9(1&,1(6
/1($'(/$68%9(1&,1
62/,&,78'
CDIGO IDENTIFICATIVO
UNIN EUROPEA
Fondo Social Europeo
3 ALEGACIONES/ACEPTACIN/REFORMULACIN/DOCUMENTACIN
3.2 Formulo las siguientes alegaciones:
3.3 (Slo en el supuesto de que el importe de la subvencin de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean
la reformulacin). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvencin otorgable, reformulo la solicitud de subvencin en los
siguientes trminos:
3.4 En relacin a la documentacin cuya aportacin es exigida por las bases reguladoras.
3.4.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos* que obran en poder de la Administracin de la Junta de Andaluca o de sus
Agencias y autorizo al rgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la informacin contenida en los mismos de los rganos
donde se encuentren.
Documento
Consejera/Agencia emisora o a la
que se present
Fecha de emisin o
presentacin
Procedimiento en el que se emiti
o por el que se present
1. .................................................
2. ...............................................
3. ...............................................
4. ...............................................
5. ...............................................
.......................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
....................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
3.4.2 Autorizo al rgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Pblicas los siguientes documentos o la informacin
contenida en los mismos disponibles en soporte electrnico:
Documento Administracin pblica
Fecha de emisin /
presentacin
Procedimiento en el que se emiti
o por el que se present
1....................................................
2..................................................
3..................................................
.......................................................
...................................................
...................................................
....................................
...................................
...................................
...............................................
.............................................
.............................................
'
5(9ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR9
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 159
'
$19ERSO (Hoja de ) $QH[R9)RUPXODULR9
0
0
0
2
8
1
2
2
Nm. 105 pgina 160 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
352*5$0$%(&$6'(,17(51$&,21$/,=$&,13$5$7,78/$'26683(5,25(6'()250$&,1352)(6,21$/
CONVOCATORIA/EJERCICIO: .......................
.......................... de ........... de ...................................... de ................ (BOJA n ........... de fecha ..............................................................)
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE: Fecha de nacimiento: SEXO
V M
DNI/NIE/NIF:
DOCIMILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: KM. VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: PAIS: C. POSTAL:
TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:
SITUACIN LABORAL :
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIN :
DOCIMILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: KM. VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: PAIS: C. POSTAL:
TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:
2 DATOS BANCARIOS
Cdigo entidad Cdigo Sucursal Dgito Control N Cuenta
Entidad: ...................................................................................................................... .........................................................................................
Domicilio: .................................................................................................................... ........................................................................................
Provincia: .................................... Localidad:........................................................................................................ C. Postal: ............................
3 AUTORIZACIN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRNICAS
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que, en su caso, proceda efectuar, se practiquen por medios electrnicos a
travs del Sistema de Notificacin Notific@ de la Junta de Andaluca en los trminos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero,
por el que se suprime la aportacin de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los
procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Andaluca y se establece la sede electrnica para la prctica de la notificacin
electrnica.
ACEPTO como medio de notificacin preferente la notificacin telemtica de acuerdo con lo establecido en el artculo 15 del Decreto
183/2003, de 24 de junio, por el que se regula la informacin y atencin al ciudadano y la tramitacin del procedimiento administrativo por
medios electrnicos (plataforma @Notifica de la Junta de Andaluca) y autorizo a la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo a
tramitar mi alta en el sistema Notific@ en caso de no disponer de usuario en dicha plataforma.
SOLICITUD%(&$5,26
UNIN EUROPEA
Fondo Social Europeo
ANVERSO (Hoja 1 de ) AQH[R9,)RUPXODULR,
N REGISTRO, FECHA Y HORA CDIGO IDENTIFICATIVO
CONSEJERA DE ECONOMA, INNOVACIN CIENCIA<(03/(2
JUNTA DE ANDALUCIA
0
0
0
2
8
1
2
2
31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 161
5(9(560 (Boja 2 do 3) Anoxo vl. Formu|ario l
4 TITULACIN
4.1 MRITOS
TITULACIN FECHA FINALIZACIN NOTA MEDIA
IDIOMA OTRA TITULACIN REGLADA
FORMACIN ADICIONAL
(Cursos comercio Exterior)
Ingls nivel %
Ingls nivel B1
Otro idioma nivel B1
,QJOpVnivel inferior B1
2WURLGLRPDQLYHOLQIHULRU%
Doctorado
Licenciado
Diplomado
20-50 horas
51-100 horas
Ms de 100 horas
4.2 DOCUMENTACIN PRESENTADA
Presento la siguiente documentacin (original o copia autenticada):
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Nm. 105 pgina 162 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
$19(562(Hoja 3 de 3) $QH[R9,)RUPXODULR,
5 SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
DECLARO responsablemente, que cumplo con los requisitos establecidos en las normas de aplicacin, estar en posesin de la
documentacin exigida en las bases reguladoras, as como el compromiso de aportarla en el trmite de audiencia que se indique al efecto o
en cualquier momento y de la veracidad de todos los datos reflejados en la solicitud.
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 163
BECAS DE FORMACIN EN MATERIA DE INTERNACIONALIZACIN
RECONOCIMIENTO COMO CENTRO COLABORADOR EN LA FORMACIN
CONVOCATORIA/EJERCICIO: .......................
.......................... de ........... de ...................................... de ................ (BOJA n ........... de fecha ..............................................................)
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE: Fecha de nacimiento: SEXO
V M
DNI/NIE/NIF:
DOCIMILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: KM. VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: PAIS: C. POSTAL:
TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:
SITUACIN LABORAL :
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIN :
DOCIMILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: KM. VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: PAIS: C. POSTAL:
TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:
2 AUTORIZACIN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRNICAS
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que, en su caso, proceda efectuar, se practiquen por medios electrnicos a
travs del Sistema de Notificacin Notific@ de la Junta de Andaluca en los trminos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero,
por el que se suprime la aportacin de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los
procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Andaluca y se establece la sede electrnica para la prctica de la notificacin
electrnica.
ACEPTO como medio de notificacin preferente la notificacin telemtica de acuerdo con lo establecido en el artculo 15 del Decreto
183/2003, de 24 de junio, por el que se regula la informacin y atencin al ciudadano y la tramitacin del procedimiento administrativo por
medios electrnicos (plataforma @Notifica de la Junta de Andaluca) y autorizo a la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo a
tramitar mi alta en el sistema Notific@ en caso de no disponer de usuario en dicha plataforma.
SOLICITU'&(1752&2/$%25$'25
UNIN EUROPEA
Fondo Social Europeo
CONSEJERA DE ECONOMA, INNOVACIN CIENCIA<(03/(2
JUNTA DE ANDALUCIA
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Nm. 105 pgina 164 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 31 de mayo 2013
kvk80 (Boja 2 do 2) Anoxo vl. Formu|ario ll
3 DETALLE DE LA COLABORACIN EN LA FORMACIN PROPUESTA
3.1 Descripcin de la actividad desarrollada por el Centro Colaborador:
3.2 Descripcin de su proyecto de internacionalizacin:
3.3 Descripcin de las actividades a desarrollar por la persona beneficiaria de la beca:
4 SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, SOLICITA
el reconocimiento como ENTIDAD COLABORADORA en la formacin y SE COMPROMETE a cumplir con las obligaciones establecidas en la norma
de aplicacin.
En ................................................. a .......... de ......................................................... de .......................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.: ..............................................................................................................
ILMO/A. SR/A TITULAR DE LA SECRETARIA GENERAL DE ECONOMA
PROTECCION DE DATOS
En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera
de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este
documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se
le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestin, concesin y pagos otorgados por el rgano competente.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un
escrito al Centro Directivo competente de la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo, c/ Albert Einstein, n 4. Edif. World Trade
Center. Isla de la Cartuja. Sevilla 41092.
La presentacin de esta solicitud conllevar la autorizacin al rgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de
Administracin Tributaria, por la Tesorera General de la Seguridad Social y por la Consejera de Hacienda y Administracin Pblica de la Junta de
Andaluca, que sean requeridas por la normativa reguladora del Programa Becas de Internacionalizacin para Titulados Superiores de Formacin
Profesional, de acuerdo con el artculo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pblica de la Junta de Andaluca, aprobado
por Decreto Legislativo 1/2010, de 2 de marzo.
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31 de mayo 2013 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca Nm. 105 pgina 165
FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIN/REFORMULACIN Y PRESENTACIN DE DOCUMENTOS: BECARIOS
........................................... de ........... de ...................................... de ................ (BOJA n ........... de fecha ..............................................................)
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE: Fecha de nacimiento: SEXO
V M
DNI/NIE/NIF:
DOCIMILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: KM. VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: PAIS: C. POSTAL:
TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:
SITUACIN LABORAL :
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIN :
DOCIMILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: KM. VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PROVINCIA: LOCALIDAD: PAIS: C. POSTAL:
TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:
2 ALEGACIONES/ACEPTACIN /REFORMULACIN/DOCUMENTACIN
Habindoseme notificado la propuesta provisional de resolucin de la Convocatoria del Programa de Becas de Internacionalizacin, mi solicitud ha sido:
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Por lo que,
Dentro del plazo concedido en la propuesta:
ACEPTO por el importe de la beca propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
2. Formulo las siguientes alegaciones:
ANVERSO (Hoja 1 dH) AQH[R 9,)RUPXODULR,,,
N REGISTRO, FECHA Y HORA
68%9(1&,1(6352*5$0$%(&$6'(,17(51$&,21$/,=$&,13$5$7,78/$'26
683(5,25(6'()250$&,1352)(6,21$/
62/,&,78'
CDIGO IDENTIFICATIVO
CONVOCATORIA/EJERCICIO: .......................
UNIN EUROPEA
Fondo Social Europeo
NOTA De acuerdo con la regulacin en materia de subvenciones, la falta de presentacin en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional
implicar (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administracin, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su
consentimiento expreso al rgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditacin de requisitos para obtener la condicin de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.
b) Cuando se refiera a la acreditacin de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoracin, la no consideracin de tales criterios, con la
consiguiente modificacin de la valoracin obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pudiera incurrir
PROTECCION DE DATOS
En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de
Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este
documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le
informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestin, concesin y pagos otorgados por el rgano competente. De
acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposici n dirigiendo un escrito al
Centro Directivo competente de la Consejera de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo, c/ Albert Einstein, n 4. Edif. World Trade Center. Isla de la
Cartuja. Sevilla 41092.
La presentacin de esta solicitud conllevar la autorizacin al rgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administracin
Tributaria, por la Tesorera General de la Seguridad Social y por la Consejera de Hacienda y Administracin Pblica de la Junta de Andaluca, que sean
requeridas por la normativa reguladora del Programa Becas de Internacionalizacin para Titulados Superiores de Formacin Profesional, de acuerdo con el
artculo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pblica de la Junta de Andaluca, aprobado por Decreto Legislativo 1/2010, de 2 de
marzo.
5(9(562(Hoja 2 de 2) $QH[R9,)RUPXODULR,,,
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2 AL6ACl0N8/ACP1ACl0N /kF0kMuLACl0N/b0CuMN1ACl0N
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