La tuberculosis se inicia en tiempos remotos de nuestra historia. En momias de Egipto se han identificado lesiones seas con mal de Pott.

A pesar de la tendencia mundial a declinar, contina siendo un problema de primera magnitud, especialmente en reas poco desarrolladas y de bajo standard de vida, como es el caso de Latinoamrica. Existe abundante evidencia para demostrar las relaciones entre tuberculosis y condiciones socioeconmicas: salario, vivienda, nutricin, trabajo y nivel de vida en general. De aqu que su control escapa ms all de los limites de la pura medicina. De la patogenesis slo se recordar brevemente la existencia de 2 grandes tipos de infeccin: a) P r i m o i n f e c c i n (tuberculosis del nio) , habitualmente una lesin benigna y sin tendencia destructiva, y b) R e i n f e c c i n (tuberculosis del adulto), sobre cuya patogenia existe abundante controversia. Se tiende hoy da a admitir ms bien que no se trata de nueva infeccin, sino una reactivacin del complejo primario, en que los bacilos de Koch podran permanecer en estado latente o en situacin de equilibrio inestable con respecto al husped. Hay numerosas publicaciones sobre este problema, cuya discusin nos llevara muy lejos del terreno prctico. Slo vale la pena recordar algunos conceptos fundamentales. R e s e r v o r i o : La fuente de infeccin es el hombre enfermo, preferentemente con lesiones pulmonares, y su atmsfera inmediata. El bacilo puede permanecer largo tiempo incorporado en las gotitas de saliva, y cuando sta se deseca, en el ncleo de las gotitas. En esta forma queda contenido en el polvo de una habitacin. La infeccin digestiva se adquiere fundamentalmente a partir de ciertos alimentos, particularmente leche sin pasterizar procedente de vacas tuberculosas. Las formas no pulmonares de tuberculosis no parecen constituir reservorio de importancia, salvo en condiciones excepcionales. V a s d e i n f e c c i n . La va respiratoria, en consecuencia, constituye la principal puerta de entrada del bacilo. En forma excepcional puede transmitirse por contacto directo con lesiones (patlogos, investigadores) . R e s i s t e n c i a . Se reconoce la existencia de condiciones biolgicas naturales o adquiridas que pueden interpretarse como resistencia, pero se ignora su naturaleza, cuanta y mecanismo que la rigen. Lurie ha demostrado en conejos que la resistencia natural es funcin de la constitucin gentica. Ruth Puffer ha demostrado en el hombre que existen factores de resistencia hereditaria, las cuales se traducen en lneas familiares. Se ha observado que la raza negra es en general menos resistente a la tuberculosis que la blanca; pero hay aqu numerosos y complejos factores envueltos (Diferentes condiciones socioeconmicas) . La resistencia adquirida parece guardar relacin con algunos factores como raza y herencia, edad, sexo, condiciones profesionales o ambientales. La exposicin prolongada a polvos de slice rebaja la resistencia pulmonar aparentemente, y ciertas enfermedades lean demostrado una accin favorable al desarrollo de la tuberculosis, prolongada o temporal, tales como diabetes, influenza y sarampin.

Desde un punto de vista epidemiolgico, interesa revisar todos aquellos factores evidentes y mensurables, que resulten tiles para apoyar razonables medidas de control. A ellos nos referimos en los captulos que siguen, sobre magnitud del dao y control de la tuberculosis. MAGNITUD DEL DAO Para intentar una evaluacin de tuberculosis en toda su magnitud es preciso tener presente que se trata de una enfermedad transmisible crnica, o sea, que rene caractersticas de una enfermedad que se propaga y, adems, opera a lo largo del tiempo. La medicin del dao, pues, resulta ms compleja que en las enfermedades agudas, al proyectar su efecto en sentido longitudinal. Para medir la magnitud del dao debe investigarse 3 factores: 1) Mortalidad, estudiando sus caractersticas; 2) Morbilidad, estudios (le prevalencia e incidencia, y 3) Infeccin tuberculosa. MORTALIDAD La mortalidad por tuberculosis debe ser analizada cuidadosamente, estudiando sus diversos atributos y la posicin relativa en comparacin con otras causas de muerte. T u b e r c u l o s i s y e d a d: Para apreciar mejor la gravedad del dao es importante ver en qu edades ocurren estas muertes. En Tabla N 2, se ve para el mismo pas, (Chile) lo siguiente: a) Entre los 15 y 54 aos de edad, por lo menos 1 de cada 7 defunciones se debi a tuberculosis, y ms de la sexta parte de las muertes ocurridas entre los 20 y 44 aos de edad; b) La tuberculosis tiene, pues, un lugar destacado entre las causas de muerte. Esta importancia aumenta si se considera que afecta a las edades ms productivas de la vida, y c) La tuberculosis aparece como la primera causa de muerte de las edades de mayor valor econmico para la comunidad. M o r t a l i d a d p o r e d a d e s: Lo anterior nos lleva a considerar la mortalidad tuberculosa por edad, que se muestra en Tabla N 3, la cual merece los siguientes comentarios: a) La edad influye en el riesgo de morir por tuberculosis; b) Las tasas ms bajas ocurren en la niez, destacndose el primer ao de vida. En la edad escolar las tasas aparecen, considerablemente bajas; c) Inmediatamente despus de la adolescencia, las tasas empiezan a subir para alcanzar sus mayores valores en las edades avanzadas, ascenso que es brusco y marcado en el grupo 20-24 aos;

d) Dentro de la edad adulta, el valor econmico de la vida es diferente. En los grupos de mayor productividad la tuberculosis contribuye a la muerte en proporcin mayor. En las edades avanzadas, a pesar de tener una mayor tasa, existen otras causas de muerte ms importante an (cardiovasculares, cncer, etc.) , y e) Estos hechos sugieren que el control debera preferir a los adultos menores de 45 aos. En los nios, dar relieve al uso de un medio de bajo costo y administracin simple: la vacunacin BCG. Esta lnea de accin significa concentrar los recursos en aquellas edades que contribuyen con el mayor porcentaje de las muertes por tuberculosis. M o r t a l i d a d p o r s e x o: En la Tabla N 3 se advierte lo siguiente: a) El hombre presenta mayor mortalidad por tuberculosis que la mujer; b) La diferencia se origina principalmente en la tasa ms alta del hombre mayor de 35 aos; c) La mortalidad femenina aparece mayor que la masculina entre la pubertad y los 25 aos, perodo que coincide con aqul de mxima actividad sexual (embarazo, parto, lactancia), y d) El programa sugerido anteriormente cubre a los adultos menores de 45 aos y favorece a la mujer. Coinciden as los objetivos de este programa con el de higiene materno-infantil. T e n d e n c i a d e l a m o r t a l i d a d: Se han publicado trabajos locales llamando la atencin sobre la baja de la mortalidad por tuberculosis en el rea referida, sin advertir que esta baja es parte de un fenmeno mundial, de oscura interpretacin, en que varios factores han operado en diversa proporcin. La Tabla N 4 nos muestra la declinacin de tuberculosis en algunos pases de varios continentes y se advierte que ninguno escapa a esta tendencia general. Las razones son obscuras y probablemente los siguientes factores han actuado en forma difcil de precisar: a) BCG; b) Antibiticos; c) Prdida de la virulencia del bacilo tuberculoso para la especie humana; y d) Mayor resistencia adquirida por la especie humana frente al bacilo tuberculoso. Los factores c) y d), pueden fundirse en uno solo, pero complejo y difcil de evaluar, que significa cambio substancial en las relaciones husped-agente. El descenso de la mortalidad por tuberculosis es un factor muy favorable a las medidas de control, que pueden acentuar o acelerar esa declinacin. LETALIDAD POR TUBERCULOSIS

Es importante conocer algunos factores fundamentales que afectan la letalidad, es decir, la probabilidad de morir que tienen los enfermos tuberculosos. L e t a l i d a d y E x t e n s i n l e s i o n a l: Antes de los modernos antibiticos, la letalidad estaba estrechamente ligada a la extensin lesional. Un estudio en Chile (1938-1945) , que consisti en observar 2.559 tuberculosos durante 7 aos despus del alta sanatorial, revel que el sptimo ao haba muerto el 11,0% de los enfermos con lesiones mnimas; el 32,2% de las formas moderadamente avanzadas y el 87,610 de las formas muy avanzadas (Tabla N' 5) . Se ve claramente que el diagnstico inicial es muy importante respecto al pronstico de sobrevida del enfermo. La extensin lesional sigue siendo muy importante en la Era de los antibiticos. Un trabajo de la Dra. Silverman, compara la letalidad de 2 grupos de enfermos: uno tratado con estreptomicina y P. A. S., ,el otro sin antibiticos (Vase Tabla NQ 6) . Se advierte en esa tabla que el efecto del tratamiento fue muy marcado en las formas mnimas, menos acentuado en las formas moderadamente avanzadas. En las formas muy avanzadas la letalidad se reduce a la mitad, en contraste con las formas mnimas donde la reduccin lleg a cero. De las Tablas Nos 5 y 6, ya discutidas, se extrae una conclusin definitiva: la importancia en tuberculosis del diagnstico precoz, porque mejora el pronstico, el tratamiento consigue mejores resultados y mejores expectativas de vida. Podemos agregar que el tratamiento temprano es siempre ms simple, ms barato y de fcil manejo. En cambio, en las formas avanzadas, el tratamiento es cada vez ms complejo y caro, con ms bajo rendimiento en cuanto a mejora (cama, ciruga, teraputica ms complicada, etc.). Los enfermos con lesiones mnimas ofrecen la posibilidad de tratamiento ambulatorio, que es siempre ms fcil y barato que la costosa administracin de hospitales y sanatorios. Letalidad y existencia de cavernas: Entre los muchos signos de severidad en la tuberculosis pulmonar, las lesiones cavitarias se destacan porque indican destruccin de parnquima pulmonar y agravan al pronstico. En la Tabla N 7, se comparan 2 grupos de enfermos, ambos clasificados como lesiones moderadamente avanzadas. La diferencia est en la existencia o no de lesiones cavitarias. Se ve que la letalidad a los 10 aos de observacin fue significativamente mayor en el grupo de enfermos con cavernas (33,0%) . L e t a l i d a d y t i p o p a t o g n i c o: En la Tabla. N 8, se comparan dos grupos de enfermos, segn tipo patognico de la tuberculosis: primoinfeccin y TBC de reinfeccin. Se advierte que la letalidad al cabo de 5 aos fue mucho mayor en las formas de reinfeccin, casi 4 veces superior a las formas de primoinfeccin (44 y 11,4%, respectivamente). MORBILIDAD El estudio de morbilidad en tuberculosis nos lleva a considerar en la misma forma que en sfilis, los conceptos de prevalencia e incidencia. P r e v a l e n c i a : Prevalencia tuberculosa es la proporcin de enfermos existentes en una comunidad, grupo o rea geogrfica en un momento dado. Incidencia es la tasa de casos nuevos

descubiertos en un perodo, por ejemplo, 1 ao. En resumen, la prevalencia es la suma de incidencia ms los casos antiguos acumulados, dada la condicin crnica de la tuberculosis. La pesquisa consiste en conocer la prevalencia. El conocimiento de la incidencia es un estudio ms difcil para los pases latinoamericanos, donde por el momento no se justificaran excesivos esfuerzos para su determinacin. Al igual que en sfilis, la pesquisa puede hacerse de dos maneras: a) Bsqueda masiva, y b) Pesquisa dirigida a determinados grupos. La bsqueda masiva se hace habitualmente a travs del examen de salud, que se practica en forma indiscriminada a la poblacin, por medio de catastro radiolgico. Se ha progresado mucho en las tcnicas, que hoy da son ms sencillas y baratas. La abreugrafa (fotofluorografa) consiste en tomar una fotografa de la imagen radioscpica. Su costo moderado y el elevado nmero de ellas que es posible hacer por da, la convierten en una tcnica de eleccin. Sin embargo, la bsqueda masiva exige examinar muchos miles de individuos para encontrar un relativo bajo nmero de casos activos, aun en zonas de alta prevalencia. En Asuncin, Paraguay, en 1953, se examinaron 3.158 escolares y 1.507 reclutas del ejrcito. En el primer grupo se encontraron 6 casos de tuberculosis activa y 4 en el segundo, o sea, una prevalencia de 0,2% (1 caso activo por cada 500 examinados). En 5 distritos rurales del mismo pas se examinaron 41.559 individuos, y se encontr un prevalencia de tuberculosis activa de 1,5%. En Puerto Rico se practica un gran nmero de fotofluorografas (346.811 en el ao fiscal 1953-54) , con elevado costo y muy bajo rendimiento. El nmero de casos activos pesquisados por este mtodo oscila alrededor de 1 %. En Chile, desde la aplicacin de la Ley de Medicina Preventiva, se tiene una abundante experiencia sobre prevalencia de tuberculosis en exmenes de salud. Esta prevalencia presenta variaciones segn los grupos de poblacin examinados, pero en todo caso aparece baja, como se ve en la Tabla N 9. En el resumen presentado en esta tabla, vale la pena destacar que las prevalencias ms altas (a-ce-f y g) corresponden a masa proletaria, y fluctan entre 2,9 y 5,3%. En cambio, entre escolares de clase social acomodada (h) la prevalencia fue de 0,5% y entre empleados del Gobierno y privados (b) , de 1,5%. La observacin de las tablas y datos anteriores nos permite formular dos conclusiones: 1) La pesquisa masiva es un mtodo de escaso rendimiento y alto costo. Por estas razones no parece aconsejable en Latinoamrica, y 2) La pesquisa masiva muestra que ciertos grupos de la poblacin presentan una prevalencia ms alta, porque la exposicin al riesgo es mayor en ellos. Por lo tanto, parece mucho ms inteligente hacer pesquisa dirigida a estos grupos de prevalencia mxima, lo cual hace el procedimiento ms barato y de mayor rendimiento.

P e s q u i s a d i r i g i d a : No es preciso saber mucho sobre epidemiologa de tuberculosis para imaginar en qu grupos de la poblacin esperamos encontrar una alta prevalencia. Basta recordar: a) que es una enfermedad transmisible crnica; b) asociada a edades de mayor susceptibilidad, y c) asociada a pobres condiciones socioeconmicas. En consecuencia, esperamos encontrar tuberculosis en: a) Contacto de casos conocidos; contactos de fallecidos recientes por tuberculosis; contactos de lactantes o nios tuberculino-positivos; b) En los grupos de edad 15-40 aos, de ambos sexos, con ligera predominancia de la mujer, y c) En la clase proletaria, que vive en condiciones de bajo salario, vivienda pobre y hacinada, subnutricin, bajo nivel cultural, etc. Este planteamiento tan simple, de buscar la tuberculosis all donde existe la mxima probabilidad de encontrarla, basado en el conocimiento de rasgos gruesos de su epidemiologa, desgraciadamente es ignorado por muchos en Latinoamrica. Se despilfarra dinero y esfuerzo en bsqueda masiva que, aparte de su bajo rendimiento en trminos de casos activos encontrados, se expone a perder una buena proporcin de esos casos respecto a accin til. Un programa de pesquisa ambiciosa, indiscriminada y extensa, opera sobre una gran masa de poblacin generalmente no preparada ni educada para recibir los beneficios de un programa de tuberculosis. Lo ambicioso del programa dilata y complica los procedimientos administrativos para tratar los casos encontrados, lo cual esteriliza una buena parte del esfuerzo si no existe una slida organizacin. No hay que olvidar que todo programa antituberculoso se condensa en 4 ejecuciones bsicas: Pesquisar, Tratar, Inmunizar y Educar. La distribucin de los recursos debe hacerse armnicamente entre esas 4 ejecuciones, de tal manera de ofrecer algo concreto a los casos pesquisados: facilidades de tratamiento, examen peridico de contactos, educacin, laboratorio, rehabilitacin, etc. . G r a d i e n t e d e l r i e s g o e n t r e c o n t a c t o s: Ruth Puffer demostr en forma clsica, antes de la incorporacin de antibiticos, el riesgo a que estn expuestos las diferentes categoras de contactos intrafamiliares de un caso, segn sea su parentesco y grado de asociacin I con l. A1 estudiar la prevalencia de tuberculosis entre cnyuges de un caso ndice, observ lo siguiente: Llama la atencin la incidencia ms alta entre hijas de pacientes tuberculosos que hijos, hecho que podra explicarse por mayor exposicin de la hija contacto con el padre o madre enfermos, mayor permanencia en el hogar, cuidado y atenciones prodigados al enfermo, etc. El estudio de tuberculosis intrafamiliar ha permitido esclarecer el rol de factores genticos presentes, adems del factor exposicin al riesgo. La demostracin ms brillante corresponde al trabajo de Hallman y Reisner en Nueva York. Estos autores estudiaron durante 5 aos las familias de 334 casos ndices de tuberculosis pulmonar que tenan hermanos gemelos. Al examinar al otro gemelo, segn fuese homo o heterozigoto y el resto de la familia, se pudo demostrar toda una gradiente de tuberculosis en los contactos en la forma que se resume: % Tuberculosis Gemelo homocigoto 87,3 Gemelo heterocigoto 25,6 Otros hermanos y hermanas 25,5 Padre-madre 16,9 Parentesco

Hermanastros y hermanastras Cnyuges

11,9 7,1

Se demuestra la combinacin de factores genticos y ambientales (exposicin al riesgo) . La incidencia de tuberculosis entre gemelos fraternos (heterozigotos) aparece igual que en el resto de los hermanos, pero entre gemelos verdaderos (homozigotos) la incidencia fue ms de 3 veces superior. Para resumir, en la relacin paciente-contacto intervienen varios factores que crean una gradiente de riesgo. Esta gradiente ofrece un considerable valor prctico a fin de establecer prioridades en el examen de contactos. Los factores en consideracin son los siguientes: a) Grado de extensin lesional del caso ndice; b) Parentesco y grado de asociacin entre caso ndice y contactos; c) Profesin del caso ndice y (le los contactos, y d) Factores ambientales asociados (hacinamiento, etc.). La evidencia reunida por Ruth Puffer y otros investigadores, sugiere que de acuerdo al parentesco con el caso ndice, la escala de riesgo en orden decreciente sera aproximadamente as: 1. Cnyuge o conviviente (unin libre) ; 2. Hermanos y hermanas; 3. Padre y madre; 4. Hermanastros y hermanastras, y 5. Otros parientes (colaterales, suegros, etc.) . Los hermanos gemelos verdaderos constituyen un caso especial de riesgo mximo, por el peso del factor gentico. Hasta aqu nos hemos referido exclusivamente a los contactos intrafamiliares. Pero debe considerarse todas aquellas situaciones de exposicin al riesgo en el trabajo, escuela, etc. Al respecto, merece citarse la interesante experiencia ocurrida en Copenhague durante la ltima guerra en una escuela de nias con 368 alumnas de 12-18 aos de edad. . INFECCION TUBERCULOSA Existen diversas tcnicas para investigar alergia tuberculosa. La tuberculina de Koch (O. T.) consiste en un extracto glicerinado de bacilos muertos por el calor, con sus productos metablicos. Seibert desarroll en 1934 el PrpD (Purified Protein Derivative), que parece reunir ventajas de potencia uniforme y mayor especificidad. Sin embargo, hay evidencia epidemiolgica que aconseja no abandonar la vieja tuberculina de Koch.

El mtodo standard consiste en la inyeccin intradrmica de tuberculina diluida (Reaccin de Mantoux), que debe leerse entre 48 y 72 horas despus. Se considera positiva un rea de enrojecimiento y edema de por lo menos 5 milmetros de dimetro. Trabajos recientes han demostrado que tanto la especificidad y la sensibilidad de la reaccin no son 100 por ciento; pero no existe otro mtodo mejor para investigar la infeccin tuberculosa en una comunidad. El PPD (Purified Protein Derivative) es, como la sigla lo indica, la fraccin proteica purificada del bacilo de Koch, responsable de la reaccin de tuberculina. Las dosis se expresan en unidades que corresponden a fracciones de miligramos de la substancia pura, como se indica: 5 unidades - 0,0001 mgr. 10 unidades - 0,0002 mgr. 50 unidades - 0,001 mgr. 100 unidades - 0,002 mgr. Las ventajas del PPD sobre la tuberculina vieja son fundamentalmente dos: a) El PPD representa un complejo purificado de protenas especficas, y b) Permite dosificar de una manera ms exacta la cantidad de antgeno inyectada. Una dosificacin exacta significa estandarizar la reaccin y efectuar comparaciones vlidas. La separacin de reactores y no reactores se.hace de acuerdo al dimetro del rea de induracin. Cuando se practica la reaccin en extensos grupos humanos la poblacin se distribuye segn una curva bimodal en que se concentran reactores y no reactores. Se ha convenido en considerar como no reactores a los individuos que presentan un rea de induracin de 4 mm o menos de dimetro. Segn datos computados por la oms en 33 paises, que comprenden alrededor de 190 mil reacciones de tuberculina, la distincin en muchos pases no aparece bien clara. Esto se debe a la existencia de situaciones intermedias debido . a sensibilidad disminuida en reactores y aumentada en no reactores. El aumento de la sensibilidad en no reactores se debe, segn varios estudios, a la accin de otros microorganismos saprfitos, probablemente microbacterios. De un modo general, la distincin es generalmente buena en pases de clima templado o subtropicales, y pobre en pases tropicales. Como un ejemplo prctico de hallazgos se cita la distribucin de tres grupos de individuos investigados por Salvador Daz y cols. en el rea rural de Chile (1956-58) , segn rea de induracin y edad. La reaccin de tuberculina tiene inters clnico, pero especialmente epidemiolgico. Clnicamente, sirve como elemento auxiliar de diagnstico en nios menores de 5 aos, cuando una reaccin positiva puede indicar infeccin actual. En epidemiologa, sirve como un medio barato y extremadamente valioso para medir el grado de infeccin y sus caractersticas en una comunidad. En Tabla N 13, se muestra la curva de tuberculina en reas urbanas y rurales de un pas latinoamericano. Ntese cmo la poblacin urbana excede aproximadamente en 50% la proporcin de reacciones positivas de la poblacin rural, a partir del grupo 20-24 aos, y que la edad escolar sufre una infeccin masiva. Lgicamente debe existir una relacin entre los 2 hechos: la infeccin de la edad escolar anticipa lo que va a ocurrir unos 5-10 aos despus. Deberia, por lo tanto,

protegerse a los nios urbanos entre 5-14 aos y los rurales hasta posiblemente 20 aos, contra la infeccin tuberculosa natural. Hay acuerdo que en estos pases est indicado el BCG, problema que se discute ms adelante. En resumen, all donde un programa de control se basa en principios epidemiolgicos y buenas prcticas administrativas, la reaccin de tuberculina sirve como medio fcil y barato para: a) Medir la infeccin en la comunidad; b) Describir sus caractersticas por edad, urbanas y rurales, etc.; c) Indicar la proximidad de una fuente bacilfera cuando un nio vira su reaccin de negativa a positiva, y d) Como fase previa, para determinar un programa de vacunacin BCG. Mortalidad, morbilidad e infeccin tuberculosa son 3 fenmenos estrechamente relacionados y sucesivamente cada uno contenido en el otro. Por lo tanto, en la dinmica de tuberculosis en la comunidad guardan un tamao relativo bajo condiciones naturales, salvo que factores muy poderosos vengan a alterar esta relacin. La declinacin tuberculosa se expresa primero en la mortalidad. La lucha epidemiolgica para extinguir reservorios de la infeccin lleva a una declinacin de la morbilidad, y ms tarde se asiste a una declinacin en la infeccin tuberculosa. Para evitar especulaciones, eludiremos discutir el futuro. Se advierte otro rasgo de importancia epidemiolgica: mientras el lactante y preescolar presentan un bajo ndice de infeccin, el escolar aparece sometido a una infeccin masiva, ya que la curva asciende en esa edad casi verticalmente para alcanzar un 50 por ciento en las reas urbanas. En las reas rurales este proceso de tuberculizacin es mas lento, porque el mismo nivel se alcanza alrededor de los 25 aos. Esta caracterstica tiene mucha importancia en Amrica Latina, porque la gran masa de susceptibles rurales constituye un riesgo potencial de enfermedad y muerte, por migracin de individuos hacia las grandes ciudades. Se ha comparado la tuberculosis con una hoguera que se alimenta de susceptibles rurales, una especie de "pira" muy buena para la combustin tuberculosa. Latinoamrica se encuentra en variadas etapas de industrializacin y est viviendo lo que Inglaterra experiment durante la revolucin industrial. Pases de economa agrcola se van transformando gradualmente en pases industrializados (Argentina, Brasil, Chile, etc.). Esto origina una fuerte migracin de campesinos jvenes hacia las ciudades, atrados por mejores salarios y medios de vida, pero mientras se ajusta la vida del pas a estas nuevas condiciones, se agudizan problemas de hacinamiento en los barrios industriales. All concurren una serie de factores propicios para la tuberculosis. Si relacionamos las curvas de tuberculina y mortalidad por tuberculosis segn edad, se recordar que la mortalidad presenta un ascenso brusco y marcado despus de los 20 aos para el hombre y despus de los 15 en la mujer. La curva de infeccin, en cambio, presenta un ascenso brusco en la edad escolar, en los grupos de edades 5-9 y 10-14 aos, lo cual est expresando que el nio en esta edad recibe un impacto masivo de infeccin tuberculosa. Es muy probable que ambos acontecimientos guarden estrecha relacin entre s: en la edad escolar ocurre una infeccin masiva seguida de viraje tuberculnico y alrededor de 10 aos ms tarde se refleja en forma de mortalidad elevada. Luego la prevencin de esa elevada mortalidad del adulto joven debe iniciarse en la edad escolar, reemplazando la infeccin natural por un organismo controlado como el BCG.

CONTROL DE LA TUBERCULOSIS O b j e t i v o : De un modo general, el objetivo que se persigue es eliminar la enfermedad como problema de salud de la comunidad. De un modo concreto, el objetivo es mantener al menos o acelerar la tendencia decreciente en la curva de mortalidad por tuberculosis, a travs de disminuir la letalidad, reducir la incidencia y prevenir el riesgo de enfermedad y muerte. B a s e s d e l p r o g r a m a : 1) En primer lugar, es preciso ubicar el problema en el conjunto, de tal manera que los recursos sean distribuidos en relacin a la escala de prioridades y se asigne a tuberculosis una proporcin justa; 2) Uso organizado y racional de los recursos, y 3) Dada la magnitud del problema y la limitacin de recursos, surge la obligacin de seleccionar ciertos grupos de la poblacin mayormente expuestos al riesgo y usar en forma discriminada los procedimientos de control. La informacin discutida en pginas anteriores indica que la poblacin tiene diferentes riesgos en cuanto se refiere a infeccin, enfermedad y muerte. En general, el riesgo de morir aparece ms elevado en reas de mayor densidad de poblacin: zonas urbanas y zonas industriales o mineras. El otro factor que pesa considerablemente es la edad: la mortalidad aparece ms alta en los menores de 2 aos y en los adultos jvenes de hasta 40 aos. Respecto a infeccin, el dao se concentra en la edad escolar en las zonas urbanas, mientras en las zonas rurales el proceso de tuberculizacin es ms lento y se prolonga hasta los 20-24 aos. Los siguientes ndices son relativamente fciles de conseguir para determinar la magnitud y caracteres del dao: 1) Poblacin: Nmero, distribucin por edades y geogrfica, y 2) Tuberculosis: Nmero de muertes, tasas de mortalidad, tasas de infeccin. Estudios de estas tasas por edad, distribucin geogrfica y tendencia en el tiempo. T c n i c a s d e c o n t r o l : El control se puede sintetizar en cuatro acciones: diagnosticar, tratar, inmunizar, educar. Podramos agregar rehabilitar. La pesquisa persigue descubrir un mnimo til de casos activos en la comunidad y debe llenar dos propsitos bsicos: a) Usar mtodos de mximo rendimiento, y b) Intentar diagnstico en etapas precoces de la enfermedad. Por lo tanto, debera concentrarse la bsqueda en los siguientes grupos: 1) Contactos de casos conocidos, especialmente de eliminadores importantes de bacilos. Se incluyen contactos de fallecidos y de nios con viraje de la reaccin de tuberculina: 2) Sospechosos, referidos o consultantes espontneos. Uno y dos han sido clsicamente las fuentes ms ricas de casos nuevos;

3) Examen de salud a las embarazadas, en coordinacin con programas de higiene maternoinfantil, y 4) Examen de salud del presunto sano, centrado en la poblacin que interesa controlar, para cumplir requisitos legales y estrictamente en la medida que le asigne una distribucin armnica de los recursos, a fin de cumplir los propsitos del programa. El tratamiento persigue cubrir tambin un mnimo til, que es muy difcil determinar, pero de manera general debe concentrarse a una proporcin de enfermos, cuyo control clnico y epidemiolgico influya sobre las tasas en la comunidad. Los medios teraputicos, si deben concentrarse a determinados grupos, han de preferir aquellos con mayor riesgo de morir, o sea, la tuberculosis primaria del menor de 2 aos y la tuberculosis de reinfeccin del adulto joven. El uso de antibiticos debe ser sistemtico y precoz, adaptando esquemas oficiales de tratamiento y complementando su uso con otras tcnicas que aceleren el tratamiento: hospitalizacin, colapso, ciruga. El uso de las camas es un problema que ha sido largamente discutido. La vieja frmula de disponer 1 cama por muerte de tuberculosis hoy resulta falaz y arbitraria, porque la dinmica de la enfermedad y la irrupcin de nuevos tratamientos rompe todo molde o frmula rgida. De un modo general las camas se dan a enfermos en que ha fracasado el tratamiento ambulatorio o ste es imposible, cuando existe posibilidad de recuperacin. En la prctica hay numerosos factores humanos por los cuales resulta inevitable inmovilizar un buen nmero de camas con casos crnicos irrecuperables, mientras pierden su oportunidad enfermos recuperables con lesiones mnimas o moderadamente avanzadas. La dificultad reside en que una cama llena varias finalidades, que son posibles de graduar, como lecho asistencial (tratamiento), lecho sanitario (aislamiento) y lecho social (indigencia). Tal vez se podran organizar los recursos al menos en dos grandes grupos de camas: 1) Camas activas, donde se concentran recursos para tratamientos de casos recuperables, y 2) Camas pasivas, con recursos mnimos para aislar enfermos crnicos de difcil recuperacin (barracones de madera con un mnimo de horas mdicas y otros recursos). La habitual desproporcin entre demanda y oferta de camas por tuberculosis en Latinoamrica a la luz de los modernos recursos teraputicos, plantea como nica solucin factible dar impulso al tratamiento ambulatorio. Una organizacin inteligente que integre los servicios de fisilogo, enfermera, trabajadora social y otros, puede conseguir grandes resultados a un costo moderado. Toda vez que se disponga de algunos recursos y dinero, el tratamiento ambulatorio tiene un rendimiento altsimo y debe ser preferido a las costosas inversiones en construccin de camas, cuyo manejo y sostenimiento resultan de lujo para nuestros pases. Otra vez insistimos que la dinmica actual de tuberculosis y el arsenal de antibiticos han modificado substancialmente la concepcin del problema. La tuberculosis ya dej de ser un problema de camas, en que todava muchos centran su control. Los progresos en la teraputica y en la ciruga pulmonar han llevado a la tuberculosis a una situacin comparable a las enfermedades transmisibles agudas. Cuando se llegue a vaciar el reservorio de la prevalencia la lucha se va a centrar en el control de la incidencia, siguiendo las lneas epidemiolgicas de cualquier enfermedad de evolucin aguda. Por lo tanto, de un punto de vista clnico y epidemiolgico resulta cada vez menos importante la cama hospitalaria, al mismo tiempo que adquiere mayor importancia el tratamiento ambulatorio.

Una etapa fundamental del tratamiento y que a menudo se descuida es la rehabilitacin, que mire los aspectos fsico, mental, social y emocional del paciente, de tal manera que se devuelva gradualmente a la comunidad un individuo ajustado al medio y con su capacidad ntegra de produccin. . La tendencia moderna trata de volcar los recursos de hospitales y dispensarios en la comunidad, mediante el trabajo en equipo de elementos de menor jerarqua y menor costo de colaboracin mdica para los siguientes propsitos: 1) Examen de tuberculina; 2) Pesquisa en escala importante (Abreu) ; 3) Tratamiento ambulatorio, domiciliario, y 4) Decidir qu enfermos van a Sanatorio. De un modo general, los objetivos de este esfuerzo son: a) Evitar que los individuos se infecten; b) Evitar que los infectados enfermen, y c) Evitar que los enfermos fallezcan. Los recursos tcnicos ms importantes y eficaces para cumplir estos propsitos son: Quimioterapia.

Historia de la tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias (fundamentalmente Mycobacterium tuberculosis) con gran variedad de cuadros clnicos dependiendo del rgano al que afecte.

La Miseria, de Cristbal Rojas (1886). El autor, aquejado de tuberculosis, refleja el aspecto social de la enfermedad, y su relacin con las condiciones de vida durante los ltimos aos del siglo XIX.

Consuncin, tisis, mal del rey o plaga blanca. De todos estos modos se ha conocido a latuberculosis a travs de la historia. La mentalidad etiopatognica incluy en el mismo concepto otras enfermedades causadas por el mismo microorganismo y que, durante la historia, recibieron nombres propios que an hoy se utilizan, como el mal de Pott, la tabes mesentrica o la escrfula. Es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que se tiene constancia. Aunque se estima una antigedad entre 15.000 y 20.000 aos, se acepta que elmicroorganismo que la origina evolucion de otros microorganismos ms primitivos dentro del propio gnero Mycobacterium.1 Se cree que en algn momento de la evolucin, alguna especie de micobacterias salt la barrera biolgica por presin selectiva, y pas a tener un reservorio en animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un primer espcimen delMycobacterium bovis, que es la aceptada por la mayora como la ms antigua de las especies que integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis (que incluye M. tuberculosis o bacilo de Koch, en honor a su descubridor, M. bovis, M. africanum y M. microti). El paso siguiente sera el paso del M. bovis a la especie humana, coincidiendo con la domesticacin de los animales por parte del hombre. Se han constatado indicios de su presencia en huesos humanos datados en elNeoltico, aunque no es posible conocer con exactitud su magnitud (incidencia y prevalencia) con anterioridad al siglo XIX. Se estima, no obstante, que el perodo de mayor extensin (por porcentaje de poblacin afectada) transcurri entre los ltimos aos del siglo XVIIIy los ltimos del XIX.2 Las denominaciones que recibe en las diferentes culturas: sosha (india), phythysis (griega), consumptione(latina) o chaky oncay, (inca) hacen en todos los casos referencia a "secar" o "consumir", debido al aspecto debilitado y caquctico de los afectados. Su alta tasa de mortalidad entre adultos de mediana edad y el surgimiento del romanticismo, como movimiento filosficoy cultural que primaba el sentimiento sobre la razn, se aliaron para idealizar a esta enfermedad como "la enfermedad de los artistas".

No es una bacteria. Es un bacilo y se le llama Basilo de Koch por quien lo descubri. el Dr. Roberto Koch. El descubrimiento de la Bacilo de la Tuberculosis fue por el Dr. Roberto Koch, el 24 de Marzo de 1882.

Un siglo despus un 24 de Marzo de 1992 se reconoce como el inicio del da mundial de la Tuberculosis, patrocinado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER), dando lugar esta celebracin cada ao.

En este evento se busca concientizar a la poblacin sobre las devastadoras consecuencias econmicas y de salud causadas por la Tuberculosis y su efecto en los pases en desarrollo y su impacto a nivel Mundial. Sntomas y diagnstico Los sntomas comunes de la tuberculosis pulmonar activa son tos productiva (a veces con sangre en el esputo), dolores torcicos, debilidad, prdida de peso, fiebre y sudores nocturnos. Son muchos los pases que siguen dependiendo de la baciloscopia del esputo para diagnosticar la tuberculosis. En esta tcnica, tcnicos de laboratorio debidamente capacitados examinan bajo el microscopio muestras de esputo para ver si contienen bacilos tuberculosos. De este modo se puede establecer el diagnstico de tuberculosis en un da; sin embargo, con esta tcnica no se detectan muchos casos de formas menos infecciosas de la enfermedad. El diagnstico de la tuberculosis multirresistente (vase ms adelante) y la infeccin por el VIH asociada con la tuberculosis es ms complejo. Actualmente se empieza a utilizar eficazmente en muchos pases una prueba nueva que en dos horas diagnostica la tuberculosis y la farmacorresistencia. En los nios es particularmente difcil diagnosticar esta enfermedad. Tratamiento La tuberculosis es una enfermedad que se puede tratar y curar. La forma activa que es sensible a los antibiticos se trata con una combinacin estndar de cuatro de estos medicamentos administrada durante seis meses junto con informacin, supervisin y apoyo del paciente por un agente sanitario o un voluntario capacitado. Si no se proporcionan supervisin y apoyo, el cumplimiento teraputico puede ser difcil y, como consecuencia, la infeccin puede propagarse. La gran mayora de los enfermos pueden curarse a condicin de que los medicamentos se tomen correctamente. Desde 1995, gracias a las estrategias DOTS y Alto a la Tuberculosis recomendadas por la OMS (vase ms adelante), se ha tratado con buenos resultados a ms de 51 millones de personas y se calcula que se habran salvado unos 20 millones de vidas.

CARACTERISTICAS MORFOLGICAS Y ESTRUCTURALES DE Mycobacterium tuberculosis.

Las mycobacterias en general pueden variar mucho en su morfologa, desde formas cocoides pequeas a largos filamentos, M. tuberculosis suele tener una morfologa caracterstica, bacilo delgado de forma recta o ligeramente curvada en frotis teidos, y su tamao suele ser de 1-4 micras de largo por 0,3-0,5 micras de ancho. Ocasionalmente, forma ramificaciones verdaderas que se observan en cultivos enriquecidos y en frotis de ganglios linfticos gaseosos.

Son bacilos no formadores de esporas, sin flagelos ni cpsula. La estructura celular de M. tuberculosis consta de una gruesa pared, separada de la membrana celular por el espacio periplsmico, con cuatro capas. La ms interna es el glicopptido o peptidoglicano con molculas de N-acetilglucosamina y cido-N-glucolilmurmico (en lugar del habitual N-acetilmurmico) con cortas cadenas de alanina. Esta capa es el esqueleto de la bacteria que le da forma y rigidez. Externamente, hay otras 3 capas compuestas, una por polmeros de arabinosa y galactosa, otra formada por cidos miclicos (que son cidos grasos derivados) y otra superficial formada por lpidos como los sulfolpidos, el cord factor,llamado as por su aparente asociacin con la forma acordonada con que se agrupan las mycobacterias virulentas, y los micsidos que son al igual que el anterior glicolpidos. No difiere del resto de las bacterias en cuanto al citoplasma y el ADN nuclear. Las mycobacterias son aerobios estrictos y no crecen en ausencia de oxgeno. La M. tuberculosis se desarrolla de forma adecuada en medios simples que contienen una fuente de carbono, una de nitrgeno e iones de metales esenciales entre ellos hierro y magnesio. Para su cultivo, se requiere un medio ms complejo que contenga una base de patata-huevo o una base de agar-suero. Los bacilos tuberculosos tienen un crecimiento muy lento incluso en condiciones ptimas y requiere de 10 a 20 das de incubacin a 37C. Aunque la proliferacin puede tener lugar a un pH que oscila entre 6 a 7.6 CMO SE CONTAGIA LA TUBERCULOSIS?

La Tuberculosis se contagia cuando una persona sana tiene contacto cercano diario con otra persona que tiene la enfermedad y no est en tratamiento. Por ejemplo, con personas con quienes se comparte mucho tiempo, tales como miembros de la familia, amigos, o compaeros de trabajo. Cuando la persona enferma tose o estornuda elimina las bacterias de la tuberculosis. Estas bacterias quedan suspendidas en el aire y pueden ser inhaladas por otra persona sana. La Tuberculosis no se contagia por compartir utensilios u otros elementos con una persona enferma, o por estrecharle la mano., el pH ptimo de
crecimiento es de 7.

Las mycobacterias son muy resistentes a la desecacin. El medio ambiente en el que se encuentran constituye un factor muy importante para su viabilidad. Por ejemplo, cuando se exponen a la luz solar directa, los bacilos tuberculosos de los cultivos son destruidos en 2 horas, pero si estos estn presentes en el esputo, pueden permanecer viables durante periodos ms largos.

Las mycobacterias son ms resistentes a la desinfeccin con productos qumicos que otros microorganismos no formadores de esporas, probablemente como consecuencia de su contenido en lpidos. Son sensibles al calor hmedo y son destruidos por las temperaturas de pasteurizacin. Publicado por karen Lrez en 20:13

Sntomas de la tuberculosis pulmonar La tuberculosis pulmonar es la manifestacin ms comn de la enfermedad. La transmisin se lleva a cabo por el aire, a travs de aerosoles expelidos por la tos, estornudo o por la propia habla. Se estima que una persona infectada, si no es tratada, puede contaminar a otras 15 en un intervalo de un ao. De acuerdo con las estadsticas, de estas quince, apenas una o dos desarrollan sntomas. Atencin: apenas los casos sintomticos son capaces de transmitir la enfermedad. Si usted entr en contacto con el bacilo, pero no desarroll enfermedad, no hay riesgo de transmisin de bacteria para otros. El cuadro tpico de tuberculosis pulmonar es de fiebre con sudores y escalofros nocturnos, dolor en el pecho, tos con expectoracin, por momentos con rayas de sangre, prdida del apetito, postracin y adelgazamiento que llega a 10 o 15 kg en algunas semanas. Por ser tambin una infeccin pulmonar, el cuadro puede recordarnos el de

una neumona. No obstante, mientras la neumona es una enfermedad ms aguda, que se desarrolla en horas/das, la tuberculosis es ms lenta, evolucionando en semanas. Algunos enfermos con tuberculosis slo buscan atencin mdica dos meses despus del inicio de los sntomas. Se debe pensar siempre en tuberculosis pulmonar en aquellos pacientes con cuadro de neumona arrastrada que no mejoran con antibiticos comunes (lea: NEUMONA | Sntomas y tratamiento). Sntomas de la tuberculosis extrapulmonar La tuberculosis en otros rganos tambin suele causar adelgazamiento, fiebre, sudores nocturnos, postracin, prdida del apetito, etc. La diferencia es que no hay sntomas respiratorios, como la tos, pero s sntomas especficos de la afeccin de cada rgano. Ejemplos: Sntomas de la tuberculosis pleural La tuberculosis extrapulmonar ms comn es la tuberculosis pleural, que, como dice el nombre, afecta la pleura, membrana que recubre los pulmones. Los sntomas ms comunes (adems de los descritos anteriormente) son dolor torxico unilateral y falta de aire, causado por el aparecimiento de derrame pleural, ms conocido como agua en la pleura. Sntomas de la tuberculosis ganglionar La tuberculosis ganglionar es una manifestacin comn en los pacientes seropositivos infectados por el bacilo de Koch. El cuadro tpico es de aumento de los linfonodos en la regin del cuello. Al principio, los ganglios tienen crecimiento lento y son indoloros; posteriormente, aumentan de volumen y tienden a agruparse, pudiendo crear fstulas (comunicaciones) hacia la piel.

Tuberculosis sea - columna vertebral

Sntomas de tuberculosis sea La tuberculosis sea suele afectar la columna vertebral, causando destruccin de las vrtebras. La tuberculosis de la columna tambin es llamada de Mal de Pott. La enfermedad progresa lentamente con sntomas de dolor leve/moderado en la espalda, que empeora progresivamente. Conforme la vrtebra se va destruyendo, la mdula puede ser afectada, causando intenso dolor y alteraciones neurolgicas, incluyendo parlisis de los miembros. Tuberculosis urinaria La tuberculosis urinaria tiene sntomas semejantes a la infeccin urinaria, no obstante, sin respuesta a los antibiticos y con urocultivo negativo. Si no es tratada a tiempo, puede llevar a deformaciones del sistema urinario e insuficiencia renal terminal. Tuberculosis cerebral Es la forma ms grave de tuberculosis, pudiendo evolucionar como una meningitis tuberculosa o con la formacin de tuberculomas cerebrales, especies de tumores en el sistema nervioso central. Tambin existe la tuberculosis de ojos, de intestinos, de piel, de corazn, de peritoneo, etc. Hablaremos de estas en otro momento para no extendernos demasiado.

Tratamiento de la tuberculosis Los enfermos que presentan sntomas de tuberculosis son tratados con un plan de cuatro antibiticos por al menos 6 meses: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol por 2 meses + Rifampicina y Isoniazida por 4 meses. El tratamiento de las formas latentes, esto es, pacientes asintomticos pero con PPD positivo, tal como se describi anteriormente, es realizado apenas

con la Isoniazida, tambin por un periodo de 6 de meses. El gran problema del control de la tuberculosis es el descuido antes del final de los 6 meses. Como los sntomas mejoran en poco tiempo y los efectos colaterales son comunes, muchos pacientes no completan el tiempo total del tratamiento, favoreciendo el surgimiento de cepas multirresistentes del bacilo de Koch. Los pacientes dejan de transmitir la tuberculosis despus de aproximadamente 15 das de tratamiento. No obstante, pueden volver a ser bacilferos (transmisores de bacilo) si no completan el curso de 6 meses de antibiticos. La tuberculosis no tratada lleva a la sepsis grave y a la muerte. Existe vacuna contra la tuberculosis? Existe una vacuna llamad de BCG, que forma parte del calendario nacional. Es administrada en la infancia y sirve para prevenir las formas ms graves de la enfermedad, como la tuberculosis diseminada y la meningitis tuberculosa. La vacuna, a pesar de disminuir la incidencia de la tuberculosis pulmonar no la evita por completo. Como es hecha a partir de bacterias vivas, no debe ser administrada en inmunosuprimidos.