Introduccin a la afasia

Rafael A. Gonzlez Victoriano Fonoaudilogo Depto. Neurologa Neurociruga Hospital Clnico de la Universidad de Chile

2008

Introduccin a la afasia
Rafael Gonzlez V. Fonoaudilogo Profesor Asistente Depto. Neurologa-Neurociruga

Introduccin
Un sujeto que sufre una lesin en el hemisferio izquierdo y es diestro tiene una alta posibilidad de quedar con un trastorno de lenguaje que se denomina afasia. Este apunte tiene por objetivo entregar al alumno los conocimientos bsicos sobre: bases neurales del lenguaje y afasia

Habla, Lenguaje y Comunicacin

Se definen en forma breve los siguientes conceptos: Habla, Lenguaje y Comunicacin: Lenguaje: Es un complejo y dinmico sistema convencional de signos que es usado para pensar y comunicar. Est compuesto por 5 niveles: fonolgico, sintctico, morfolgico, lxico-semntico y pragmtico. Lenguaje oral: Lenguaje que se transmite en forma hablada puede ser a travs de la comprensin o expresin. Lenguaje escrito: Lenguaje que se transmite en forma escrita puede ser a travs de la lectura o la escritura. Habla: Es un acto motor que tiene por finalidad la produccin de sonidos significativos para la transmisin del lenguaje. Comunicacin: Un proceso intencional que tiene por propsito compartir informacin por medio de un sistema de smbolos. El intercambio de informacin puede ser verbal o no-verbal. Comunicacin verbal: Intercambio de informacin a travs de smbolos lingsticos que puede ser en forma oral o escrita. Comunicacin no-verbal: intercambio de informacin a travs de smbolos no lingsticos, tales como los gestos, el dibujo y expresin facial.

Bases neurolgicas del Lenguaje

Las funciones cerebrales superiores tales como el lenguaje dependen del trabajo concertado de todo un grupo de zonas corticales y estructuras subcorticales, cada una de las cuales aporta su propia contribucin al resultado final. La lesin de uno de los componentes del sistema funcional complejo alterar todo el sistema de forma especfica. Los componentes principales del lenguaje se encuentran en el hemisferio dominante (Izquierdo), en la zona perisilviana. Dominancia para el lenguaje: el 95% de los diestros tiene localizado el lenguaje en el hemisferio izquierdo y slo un 5% en el hemisferio derecho. En cambio en los zurdos, el 70% tiene representado el lenguaje en el hemisferio izquierdo, un 15% en el hemisferio derecho y un 15% en forma bilateral. El sexo es otra variable que influye en la representacin cerebral del lenguaje. Las mujeres tienen una representacin bilateral del lenguaje. En cambio los hombres tienen el lenguaje ms lateralizado. La incidencia de afasia es de dos a tres hombres por una mujer. Los sujetos con mayor escolaridad tienen el lenguaje ms lateralizado. La edad influye en la organizacin del lenguaje en el cerebro. Los pacientes de ms edad tienen con mayor frecuencia afasia de Wernicke. En cambio, los ms jvenes tienen afasia de Broca. Existe una diferencia de 12 aos promedio entre ambos tipos de afasia. Rafael Gonzlez, 2008

3 A continuacin se describen las diferentes zonas cerebrales que participan en el sistema funcional del lenguaje: Area de Broca (B): Se localiza en el lbulo frontal izquierdo al pie de la tercera circunvolucin, segn el mapa de Brodmann corresponde al rea 44 y 45. Las funciones de esta rea son: la formulacin verbal (morfosintaxis) que corresponde al lenguaje y la programacin motora para la articulacin que corresponde al habla. Area de Wernicke (W): Se localiza en el lbulo temporal izquierdo, rea 22 y 42 en el mapa de Brodmann. Las funciones de esta rea son comprensin auditiva y seleccin del lxico (relacin con el sistema semntico) ambos procesos forman parte del lenguaje. Circunvolucin Supramarginal (SM): se localiza en el lbulo parietal inferior, rea 40 en el mapa de Brodmann. Las funciones de esta regin son principalmente en el procesamiento fonolgico y en la escritura. Fascculo Arqueado: Conecta el rea de Wernicke con el rea de Broca. Es una conexin bidireccional. Es fundamental para la repeticin. Circunvolucin Angular (A): se localiza en el lbulo parietal izquierdo. En el mapa de Brodmann corresponde al rea 39.) rea terciaria que juega un importante rol en la integracin modal (visual, auditiva y tctil), en la lectura y escritura Fascculo Arqueado (FA): Une el rea de Wernicke con el rea de Broca (Bidireccional). Lbulo temporal: La memoria semntica se encuentra ubicada en regin lateral de los lbulos temporales de ambos hemisferios. En el mapa de Brodmmann correspondera a las reas 38, 20 y 21. Algunos autores mencionan tambin el rea 37. En cambio la recuperacin lxica se localiza en el lbulo temporal izquierdo. Areas Subcorticales: Las bases biolgicas del lenguaje no slo se encuentran en la corteza cerebral. Hay evidencia que estructuras subcorticales tales como el tlamo y ganglios bsales participan en el lenguaje. El tlamo podra jugar un rol importante en el monitoreo lxico-semntico y los ganglios bsales en la formulacin verbal. Para algunos investigadores esta participacin sera en forma indirecta. Cada una de estas reas corresponde a un cuello de botella, son zonas de convergencia reciben y envan informacin a diferentes puntos del cerebro. La formulacin o comprensin de una oracin se activan varias de estas zonas en forma simultneas. El funcionamiento del lenguaje en el cerebro implica tanto un procesamiento en paralelo como secuencial.

Fig. 1 Mapa de Brodmann. Cara lateral del cerebro.

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Fig.2 reas del lenguaje

Componentes que intervienen en el proceso de producir una oracin

Para formular una palabra, un sujeto piensa en un objeto, Posteriormente, accede al lxico con el propsito de seleccionar las palabras. El rea de Wernicke seria la encargada de esta funcin. En forma paralela se formula el enunciado ordenando las palabras en la forma adecuada y seleccionando los nexos. El rea de Broca sera la encargada de esta funcin. Se seleccionan los fonemas que componen cada una de las palabras de la oracin. La circunvolucin supramarginal sera importante para esta funcin. Acto seguido, esta informacin viaja hacia el rea de Broca a travs del fascculo arqueado. A continuacin, se inicia la programacin motora para determinar los msculos que van a participar, cuales se van a contraer, por cuanto tiempo y los que se van a relajar. Esto ocurre en la regin del rea de Broca. Acto seguido esta informacin es enviada al rea motora primaria (rea 4 en el mapa de Brodmann), baja hacia los pares craneales a travs del haz corticobulbar. Los pares craneales que participan en el habla son el V, VII, IX, X, XI y XII. Finalmente esta informacin llega a los msculos de los rganos fonoarticulatorios donde se llevan a cabo una serie de eventos que da como resultado la produccin hablada del enunciado. Se pueden reconocer tres grandes etapas: pensamiento (sistema semntico), lenguaje y habla.

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Afasia
La afasia es un trastorno de lenguaje adquirido; a consecuencia de un dao cerebral que por lo general compromete todas las modalidades, oral y escrita; cada una de las modalidades se puede comprometer cualitativa y cuantitativamente en forma diferente conformando grupos sindromticos, pudiendo coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo. Es habitual que los pacientes afsicos presenten dificutad en el lenguaje lecto-escrito. Estos trastornos se denominan alexia y agrafia. Se estima que aproximadamente 80.000 personas adquieren afasia cada ao y cerca de un millon tiene afasia parcial o completa en los Estados Unidos

Etiologa:
La afasia se puede producir por una de las siguientes causas: ACV, TEC, TU, Infecciones, Enfermedades degenerativas. El ACV es la causa ms frecuente de afasia. La frecuencia de afasia en pacientes con ACV agudo es de 21% a 38%. (Engelter et al., 2006). La afasia global es el tipo ms comn en el perodo agudo 25% a 32%. La incidencia de ACV en Chile segn el estudio PISCIS (Proyecto Investigacin de Stroke en Chile: Iquique Stroke Study) realizada en Iquique, encontr una tasa de 168,4 casos por 100000. Por lo tanto, se esperara a nivel nacional alrededor de 27.000 casos anuales. La estimacin de afasia sera de 5.670 (21%) a 10.260 (38%) casos por ao

Clasificacin de las afasias:

Las afasias se pueden clasificar en dos grandes grupos. Las afasias fluentes y las nofluentes. En el primer grupo, estn conservadas: la articulacin, la lnea meldica, longitud del enunciado y la forma gramatical. El paciente produce una gran cantidad de palabras por minuto. El contenido es pobre. En cambio las afasias no fluentes ocurre lo contrario, est alterada la articulacin, la lnea melodica es plana, los enunciados son breves, y practicamente no hay estructuras gramaticales. El paciente produce muy pocas palabras por minuto.

Afasias No-fluentes: Afasia de Broca, Afasia No-fluente Mixta, Afasia Global, Afasia Transcortical Motora
Afasia de Broca Topografa de la lesin: La lesin que habitualmente produce este tipo de afasia , es extensa implicando la regin frontal lateral izquierda, pre-rolndica y suprasilviana. Se extiende hacia la substancia blanca periventricular subcortical. Una lesin limitada slo al rea de Broca (pie de la tercera circunvolucin frontal), no produce una verdarera afasia de Broca. Este tipo de lesin trae como consecuencia una afasia leve y una Apraxia del Habla. Lenguaje: Discurso oral: Lenguaje automtico: Denominacin: Repeticin : Comprensin: Lectura: Oral: Comprensiva: Escritura: Trastornos asociados: Sistema motor: Sensibilidad: Campo Visual: Disfagia: Disartria: Apraxia del Habla: Apraxia Oral: Apraxia Ideomotora: Apraxia Constructiva:

No fluente, poco informativo, agramatismo Normal o alterado Alterada Alterada Levemente alterada (agramatismo receptivo) Alterada Levemente alterada Alterada

Hemiparesia usualmente severa Frecuentemente normal Normal Presente o ausente Presente Presente Presente Presente o ausente Presente o ausente Rafael Gonzlez, 2008

6 Agnosia visual: Acalculia: Anosognosia: Ausente Presente Ausente

Afasias Fluentes: Afasia de Wernicke, Afasia de Conduccin, Afasia Anmica, Afasia Transcortical Sensorial. Afasia de Wernicke:
Topografia de la lesin: lbulo temporal izquierdo (regin posterior de la primera circunvolucin temporal izquierda) Lenguaje: Discurso oral: Lenguaje automtico: Denominacin: Repeticin : Comprensin: Lectura: Oral: Comprensiva: Escritura: Trastornos asociados: Sistema motor: Sensibilidad: Campo Visual: Disfagia: Disartria: Apraxia del Habla: Apraxia Oral: Apraxia Ideomotora: Apraxia Constructiva: Agnosia Visual: Acalculia: Anosognosia:

Fluente, no informativo, jergafasia, logorrea. Moderadamente alterado Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada

Normal Normal Normal o alterado Ausente Ausente Ausente Ausente o presente Presente Presente Ausente Presente Usualmente presente

Los diferentes tipos de afasia se pueden producir tanto por dao cortical como por subcortical. Sin embargo, las lesiones subcorticales cuando producen afasia presentan adems como caractersticas gran variabilidad en los rendimientos, hipofona y hemiparesia severa. Aproximadamente slo el 60% a 80% de los pacientes afsicos pueden ser clasificados en uno de los sndromes descritos anteriormente. El 20% a 40% restante es inclasificable por una de las siguientes causas: dominancia cerebral atpica, dao cerebral bilateral, ms de una lesin en el hemisferio izquierdo, enfermedad neurolgica progresiva, historia de prolongado abuso de alcohol o drogas.

Pronstico:
El pronstico de la afasia depende de varias variables. De acuerdo a estas variables un paciente con buen pronstico debera tener las siguientes caractersticas: Edad: joven Escolaridad: 8 o ms aos de escolaridad Sexo: Mujer Lateralidad: Zurdo Deterioro cognitivo: Sin o leve Inteligencia (Previo): normal o superior Etiologa: TEC, (Si es un AVE mejor pronstico los de origen hemorrgicos que los isqumicos) Lesin: Lesin pequea, nica Estado mdico-neurolgico: Estable Rafael Gonzlez, 2008

7 Severidad: Leve Tratamiento Fonoaudiolgico: Desde la etapa aguda e intenso Tiempo de evolucin: Etapa aguda (1 mes de evolucin) Estado emocional: Estable Familia: Apoyo Medio ambiente: No institucionalizado (ambiente familiar)

Rehabilitacin
La persona con trastornos de Lenguaje de origen neurolgico no puede satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral. Esto compromete en forma significativa la calidad de vida del paciente, perdiendo la independencia. La rehabilitacin fonoaudiolgica es el medio por el cual estos sujetos pueden restablecer su comunicacin funcional y lograr as una mejor calidad de vida. Los objetivos generales de la rehabilitacin son por una parte que el paciente logre satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas en relacin al dao neurolgico con el propsito que tengan una mejora en la calidad de vida y por otra parte la adaptacin psicosocial del paciente y su familia con el fin de que puedan aceptar las limitaciones definitivas que slo podrn ser compensadas a travs de medios aumentativos y alternativos tales como la carpeta de comunicacin, el uso de gestos u otros medios.

Glosario
Acalculia: Trastorno adquirido para realizar operaciones matemticas a consecuencia de un dao cerebral. Agnosia : Defecto adquirido debido a un dao cerebral, caracterizado por falta en la habilidad para reconocer un estmulo a pesar de estar conservada la capacidad sensorial. Agrafia: Trastorno adquirido para expresarse a travs del lenguaje escrito a consecuencia de un dao cerebral. Agramatismo: Se trata de producciones verbales con ausencia de palabras y morfemas gramaticales obligatorios. Alexia: Trastorno adquirido para comprender el lenguaje escrito a consecuencia de un dao cerebral. Anomia: Incapacidad para evocar una palabra. Segn Benson hay tres tipos de anomia de naturaleza afsica: La anomia de produccin, la anomia de seleccin y la anomia semntica. Anosognosia: Falta de conciencia del defecto. Apraxia constructiva: Alteracin adquirida de la capacidad para construir, es decir, de juntar elementos en dos o tres planos del espacio. Apraxia del habla: Trastorno del habla adquirido que afecta la articulacin y la prosodia debido a un dao cerebral. Se altera la capacidad para programar espacial y temporalmente los movimientos de la musculatura del habla. Apraxia fonatoria: Incapacidad adquirida para iniciar la fonacin a consecuencia de un dao cerebral en ausencia de un trastorno neuromotor. Apraxia ideomotora: Alteracin adquirida de la capacidad para realizar gestos o manipular objetos de uso habitual por dao cerebral. Apraxia oral: Trastorno adquirido a consecuencia de un dao cerebral. Se puede considerar como un tipo de apraxia ideomotora, caracterizado por una incapacidad para realizar movimientos voluntarios bucolinguofaciales, con la conservacin de actividades automticas y reflejas. Circunloquio: Rodeo de palabras para expresar algo. Deficiencia atencional: Dificultad para focalizar y mantener la atencin en una actividad. Rafael Gonzlez, 2008

8 Deterioro cognitivo: Una baja en el rendimiento intelectual debido a un dao cerebral. Este deterioro se caracteriza por: precipitacin en la respuesta, disminucin en la flexibilidad de la respuesta, concretismo, dificultad con los conceptos abstractos, dificultad de automonitoreo, dificultad para anticipar los errores, deficiencia para focalizar y sostener la atencin. Disfagia: Alteracin para tragar slidos, semislidos y/o lquidos de origen neurolgico. Disartria: Es un trastorno motor del habla de origen neurolgico que est caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisin y/o incoordinacin de los movimientos de la musculatura del habla. Disintaxia: Se refiere a expresiones en las que aparecen errores en el uso de cdigos morfolgicos y sintcticos (sustituciones de las palabras de funcin, tiempos equivocados, etc.). Disprosodia: Alteracin en la acentuacin, ritmo y meloda del habla. Distorsin articulatoria: Los sonidos carecen de precisin, falta de fuerza, es posible reconocer la palabra. Ecolalia: Constituyen repeticiones automticas de palabras o frases producidas por el examinador. Estereotipia: Representa una forma mxima de reduccin. La nica produccin posible se reduce a uno o varios sonidos, o una o varias palabras automticamente expresadas en forma recurrente cuando el paciente intenta decir algo. Fatigabilidad: Dificultad que presentan algunos pacientes para mantener el rendimiento ptimo durante una actividad. Fonema: sonido abstracto, caracterizado por rasgos distintivos (llamados tambin pertinentes o relevantes) que lo relacionan con otros fonemas y al mismo tiempo lo diferencian de ellos. Es la unidad mnima en la que se puede dividir una lengua tiene significante pero no significado. Fonolgico: Sistema de sonidos de una lengua. Jergafasia: Discurso sin sentido. Se caracteriza por una articulacin normal, una prosodia aparentemente normal, un nmero de palabras por minuto que puede ser normal o aumentado (logorrea) y una abundante produccin parafsica (fonmica y/o verbal y/o neologstica). Las parafasias no permiten establecer el sentido del enunciado. Lentificacin: La informacin se procesa con demora. Lxico: perteneciente o relativo al vocabulario. Morfosintctico: Morfologa parte de la gramatica que trata la forma de las palabras. Sintaxis: parte de la Gramtica que estudia la ordenacin y relaciones mutuas de las palabras en la oracin y el enlace de unas oraciones con otras. Neologismo: Deformacin fonmica severa. Ms de la mitad de los sonidos producidos son ajenos a la palabra intentada. Parafasia fonmica: Deformacin fonmica moderada. Menos de la mitad de los sonidos producidos son ajenos a la palabra (Errores de adicin, omisin o inversin de una serie) Parafasia semntica: Producir una palabra relacionada semnticamente a la palabra intentada. Parafasia verbal: Producir una palabra inadecuada en el intento de decir una palabra determinada (La palabra inapropiada no tiene ninguna relacin con la intentada). Perseveracin: Se refiere a la repeticin inapropiada o recurrente de una respuesta dada con anterioridad despus que la actividad ha cambiado. Perseveracin verbal: Son repeticiones verbales sucesivas e inadecuadas de una actividad o respuesta previa. Perseveracin no verbal: Son repeticiones no verbales sucesivas e inadecuadas de una actividad o respuesta previa. Rafael Gonzlez, 2008

9 Pragmtica: Uso del lenguaje en el contexto. Precipitacin (impulsividad): Esta dificultad se manifiesta a travs de respuestas rpidas, indiscriminadas e inapropiadas dadas por el paciente frente a personas , eventos y situaciones. Prosodia: Se refiere a aspectos meldicos del habla que sealan caractersticas lingsticas y emocionales. Implica patrones de acentuacin, entonacin, velocidad y ritmo Sistema Semntico: (del griego semantikos, 'lo que tiene significado'), es el componente en el cual estn representados los significados de las palabras. Se corresponde con el componente de memoria semntica . De acuerdo con algunos tericos, el sistema semntico debera dividirse en un sistema semntico verbal en el que se representan los significados de las palabras y un sistema semntico no verbal en el que se almacenaran cosas como el conocimiento sobre objetos o sobre las personas.

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